Наркоз общий и местный чем отличается. Анестезия и наркоз: Как они работают и стоит ли их бояться. Выбор метода обезболивания

Каждый слышал про местный наркоз и общий, но не каждый знает значение этих слов. Это средство защиты пациента от болевых ощущений при проведении медицинских процедур, при которых без наркоза возможен болевой шок. В медицине широко применяется местная и общая анестезия — утрата чувствительности после применения специальных препаратов. Какой наркоз лучше применять и какая бывает анестезия, разберем подробнее.

Разработкой методов обезболивания занимается специальная отрасль медицинской науки — анестезиология. Врачи этой специальности контролируют состояние пациента во время наркоза. В наше время существует множество препаратов, использующихся, для временной потери чувствительности.

Виды анестезии и способы введения

Общий наркоз сопровождается полной утратой сознания пациентом. Применяется при длительных тяжелых операциях. Местный наркоз выполняется при небольших вмешательствах.

Отличие между ними лежит как в способах введения препаратов, так и в эффекте, оказываемом на организм человека. Способы введения препаратов:

Для достижения анальгезии не обязательно использовать один препарат. Определение вида общего наркоза обусловлено видом операции. Часто используют комбинированный наркоз, когда один препарат применяется для быстрого достижения состояния необходимой анальгезии, а в дальнейшем применяют другой препарат для поддержания обезболивания.

Помимо средства для анестезии, иногда требуются другие медицинские препараты. В частности, ингаляционная эндотрахеальная общая анестезия, требующая расслабления дыхательной мускулатуры, для чего пациенту вводятся лекарственные вещества из группы миорелаксантов.

В случаях, когда используется местный наркоз, можно обойтись без дополнительных препаратов. Вещество, используемое для обезболивания отдельной области, вводится поверхностно. Введение не требует специальной подготовки, за исключением обработки места инъекции антисептиком.

В последнее время выпускаются растворы анестетиков в виде аэрозоля, что позволяет широко применять их в спортивной медицине. Подобная форма выпуска препаратов позволяет быстро обезболить место повреждения.

Как действует местный наркоз

При некоторых вмешательствах применяется местный наркоз или местная анестезия для обезболивания небольшой области при проведении медицинских процедур.

Как правило, ее используют во время малых операций, широко применяется в стоматологии.

Суть метода заключается в угнетении чувствительности периферических нервных волокон. Это могут быть кожные болевые рецепторы, тогда кожа в месте проведения обкалывается раствором анестетика.

В качестве местного наркоза можно рассматривать проводниковую анестезию. В этом случае препарат вводят по ходу крупного нервного пучка, отвечающего за чувствительность в данной области. Сюда же относят спинномозговую анестезию, когда препарат вводится в спинной мозг, и пациент теряет чувствительность ниже места введения. Это широко используется при кесаревом сечении и называется .

Несомненным преимуществом перед общим наркозом является простота проведения. Это позволяет врачу любой специальности, не обязательно анестезиологу, провести обезболивание. Обычно при небольших вмешательствах хирург сам производит инъекцию анестетика в необходимой ему области. Пациент чувствует боль только в момент самого укола, что обусловлено использованием тонкой иглы.

В современной медицине все чаще операции проводятся под местной анестезией. Это возможно благодаря развитию медицинских технологий, позволяющих проводить даже значительные операции через небольшой доступ.

Противопоказания и побочные эффекты местной анестезии не могут сравниться с таковыми для общей анестезии. Но, к сожалению, негативные последствия возможны. Препараты для местной анестезии могут обладать токсическим эффектом, воздействуя на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Иногда, выражение местный наркоз вызывает у пациента негативные ассоциации. Врачам приходится прибегать к седативным средствам, чтобы успокоить пациента.

Стадии обезболивания

Общий наркоз дает возможность вводить пациента в состояние полной утраты всех видов чувствительности. Его использование позволило открыть новую главу в хирургии. Общая анестезия — это средство защиты пациента от последствий травмы, которой является любое хирургическое вмешательство.

Как делается общий наркоз

Угнетение центральной нервной системы приводит к утрате пациентом сознания. Когда для операции используется общий наркоз, требуется участие анестезиолога. Необходимо поддерживать определенную стадию наркоза, чтобы была возможность вывести пациента из этого состояния. Существует понятие глубины наркоза. Данное понятие отражает стадию, в которой в данный момент пребывает пациент. Выделяют следующие стадии:

• I — стадия анальгезии;
• II — стадия возбуждения;
• III — стадия хирургического наркоза:
• IV — агональная стадия.

Общая анестезия третьей стадии, в свою очередь, подразделяется на следующие уровни:

• 1-й уровень (III) — поверхностный наркоз;
• 2-й уровень (III) — легкий;
• 3-й уровень (III) — глубокий;
• 4-й уровень (III) — сверхглубокий.

Задача анестезиолога — довести пациента до III стадии, но не допустить ее перехода в IV.

Препараты, которые могут быть использованы для анестезии, различаются выраженностью этих стадий. В годы Великой Отечественной войны при небольших операциях использовали внутривенное введение этилового спирта, который характеризуется продолжительной стадией возбуждения и короткой хирургической стадией.

В настоящие время используются комбинации препаратов, что позволяет быстро довести пациента до стадии хирургического наркоза и поддерживать ее длительное время. Примером вводного наркоза служит внутривенное введение оксибутирата натрия, после чего проводят интубацию и используют ингаляционный наркоз, поскольку концентрацию газообразных веществ легче контролировать. В анестезиологии нашли применение благородные газы гелий и ксенон.

Во время пребывания пациента в состоянии сна, необходим четкий контроль над его жизненными показателями: пульсом, артериальным давлением, оксигенацией.

К недостаткам общего наркоза можно отнести его тяжесть для организма и избыточную силу угнетения. Пациент после оперативного вмешательства в обязательном порядке переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под постоянным наблюдением в течение суток.

Побочные эффекты и противопоказания

Не вызывает сомнений то, что наркоз вреден для организма. Воздействие сильнодействующих препаратов на нервную систему человека может вызвать тяжелые осложнения.

Этим обусловлены , а именно, патология внутренних органов в состоянии декомпенсации, нарушение сердечного ритма, головные боли, нарушения эндокринной системы, детский возраст, алкогольное и наркотическое опьянения и многие другие.

Противопоказания не всегда являются абсолютными. Делать общее обезболивание в детском возрасте допустимо в случае неотложного состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. Недопустимость обезболивания в алкогольном и наркотическом опьянении обусловлена устойчивостью пациента к наркозу, что ведет к необходимости увеличения дозы препарата.

Угнетение нервной системы может вызвать повреждение во многих органах. Это обусловлено нарушением их иннервации и функционирования. К побочным эффектам, связанным с органами дыхания, относят утрату пациентом возможности к самостоятельному дыханию, реакцией на препарат, ведущий к спазму воздухоносных путей, изменение газового состава крови.

Сердечно-сосудистая система может ответить на наркоз повышением или понижением артериального давления. Возможны аритмии различного типа, может быть спровоцирован инфаркт миокарда. Введение пациента в состояние наркоза вызывает дисбаланс в системе гомеостаза, что может привести к гормональным сбоям, нарушениям в системе терморегуляции.

Последствия общего наркоза в детском возрасте могут быть тяжелее, но нет однозначных доказательств влияния анестетиков в раннем детском возрасте на развитие нервной системы. Поэтому во всех случаях оказания хирургической помощи детям рекомендовано местное обезболивание.

Местный наркоз – это способ обезболивания, при котором анестетик вводится в нерв, иннервирующий место предполагаемой операции, или же им обкалываются ткани. Метод может использоваться в стоматологии, травматологии, гинекологии и других медицинских отраслях.

Чаще всего, локальную анестезию делают в стоматологии. С ее помощью можно проводить даже сложные стоматологические операции, во время которых пациенту совсем не больно.

Местная анестезия чаще всего используется в стоматологии

Кроме лечения зубов, местный наркоз можно делать при таких операциях:

• при выскабливании матки;
• при кесаревом сечении;
• при удалении аппендицита при беременности;
• при операциях на носе;
• при офтальмологических оперативных вмешательствах.

Местный наркоз при выскабливании

При выскабливании полости матки, которое проводится в лечебных или диагностических целях, может использоваться локальный наркоз. Выскабливание проводится с использованием местной анестезии чаще у пациенток пожилого возраста, которым противопоказано использование общего наркоза.

Во время выскабливания, анестетик вводят парацервикально. При таком обезболивании во время выскабливания женщине не больно. Она может только чувствовать, что врач что-то делает. Кроме ощущения дискомфорта, при таком выскабливании с использованием местной анестезии, женщина не ощущает ничего.

Местный наркоз используется при выскабливании матки

После такой операции, пациентки «отходят» не долго, уже через 2-4 часа они могут идти домой. Сколько времени будет держаться эффект обезболивания зависит от дозы препарата и особенностей организма. Введенный анестетик действует на слизистую оболочку матки, эндометрий. При выскабливании гинеколог отделяет функциональный эндометрий от стенок матки, и так как анестетик там уже подействовал, пациентке совсем не больно.

Местная анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении местная анестезия может использоваться только при наличии противопоказаний к другим видам наркоза. По сравнению с ними, она не дает полного обезболивания. Женщине может быть больно во время извлечения плода акушером.

Но все же, если других возможностей обезболивания нет, местная анестезия применяется при кесаревом сечении. Врач инфильтрационно и поэтапно обкалывает анестетиком ткани, которые собирается разрезать при выполнении кесарева сечения. Как правило, операция кесарева сечения длится менее 40 минут. Действия местной анестезии достаточно для операции такой продолжительности. Сколько вводить препарата решать будет анестезиолог, оценивая состояние роженицы. Такой вид обезболивания практически не опасен и не вреден для женщины и малыша. Насколько он будет эффективен, зависит от опытности и умений анестезиолога.

Во время кесарева сечения местной анестезией обезболивают нижнюю часть тела

При кесаревом сечении очень важно знать, какие анестетики можно использовать. Важно сделать пробу на аллергию, чтобы не допустить развитие анафилактического шока.

Отходить после такой анестезии женщина будет не долго. Уже через несколько часов она сможет взять на руки своего новорожденного малыша.

Удаление аппендицита при беременности

Воспаление аппендикса – частая хирургическая патология во время беременности. Матка, увеличиваясь, сдавливает кишечник и может провоцировать воспаление аппендикса.

Главной проблемой операций в период беременности является выбор способа обезболивания. Общий и спинальный наркоз – вредны и опасны для плода. Значит, единственным не вредным методом является проведение операции под местной анестезией.

Беременной женщине нужно успокоиться перед операцией и перестать бояться, так как при страхе в крови повышается уровень адреналина, и анестетики становятся не эффективными. Перед введением препарата необходимо сделать пробу на аллергию. После этого, если проба отрицательная, место предполагаемого разреза послойно обкалывается анестетиком. Если женщина чувствует онемение в месте уколов, это значит, что обезболивание подействовало.

Местный наркоз во время операции беременным является самым безопасным вариантом анестезии

При беременности местное обезболивание является единственным доступным методом анестезии. Но при оперативном вмешательстве с такой анестезией пациентке может быть немного больно. После начала операции, при жалобах женщины на боль, анестезиолог может добавить количество анестетика. Но при беременности есть строгие правила, в которых прописано, сколько можно вводить препарата. В случае превышения этих норм, местный наркоз может стать вредным для плода.

При правильной дозировке, последствий для малыша быть не должно. Концентрация анестетика в крови минимальна и не является вредной для плода. Другие оперативные вмешательства при беременности также должны проводиться с использованием местного обезболивания.

Применение местного обезболивания при других оперативных вмешательствах

Кроме вышеуказанных случаев, данный вид анестезии широко используется в таких ситуациях:

1. Во время коррекции зрения лазером. При этом в глаза закапывают анестетик. Операция по восстановлению зрения длится около получаса. Действия анестетика вполне достаточно для этого периода времени. При коррекции зрения преимущество отдают именно этому виду обезболивания, так как перед его применением не нужна сложная подготовка больного.
2. При исправлении перегородки носа. Перед введением анестетика в нос, проводят пробу на аллергию. Анестетик вводят под слизистую носовой перегородки. Также им обкалывают некоторые места носа, где будут производиться разрезы. Во время такого вмешательства на носу, пациенту не больно. Нос отходит уже через час после окончания процедуры.

Противопоказания к использованию этого вида обезболивания

Этот вид анестезии является самым безопасным для человека. Он редко вызывает после себя осложнения и последствия. Есть состояния человека, при которых его использование запрещено. Ниже представлены основные противопоказания, при которых применение местной анестезии запрещено, и может привести к последствиям:

1. Аллергия на анестетики. Если у человека, хоть раз в жизни была аллергическая реакция после введения анестетика, его использование запрещено навсегда. У таких людей перед любым обезболиванием необходимо делать аллергопробу.
2. Простуда. Во время простуды запрещено проведение любых оперативных вмешательств. Даже если у человека просто заложенность носа и незначительный насморк — операцию нужно откладывать. Провести ее можно сразу после полного выздоровления.
3. Лапароскопия. При данном виде хирургического вмешательства обязательным является использование эндотрахеального наркоза.

Локальная анестезия – метод, широко применяемый в анестезиологии. Перед тем как ввести препарат, всегда нужно делать пробу на аллергию к нему. Сколько вводить препарата конкретному пациенту решает врач перед оперативным вмешательством. Действуют анестетики локально, и их можно использовать при беременности.

Местный наркоз - это временная потеря болевых ощущений на определенном участке тела. При данном виде анестезии пациент находится в сознании, но не ощущает никакой боли. Используется местный наркоз при проведении несложных и недолгих по времени операций, а также при наличии противопоказаний к проведению

Местный наркоз: виды

Местный наркоз: противопоказания

1. Аллергия на лекарственные средства, применяемые при местной анестезии.
2. Наличие гнойных образований на месте пункции.
3. Шоковое состояние.
4. Гипотония.
5. В некоторых случаях ожирение и деформации позвоночника.

Местный наркоз: осложнения

1. Поражение нервной системы человека, которое сопровождается сонливостью, звоном в ушах и головокружением. Иногда могут наблюдаться судороги.
2. Аллергические реакции в виде проявления на теле больного высыпаний, сопровождающихся зудом. В тяжелых ситуациях возможен анафилактический шок.
3. Понижение артериального давления, которое может привести к сердечно-сосудистому коллапсу.
4. Появление брадикардии, которая может привести к остановке сердца.

На заметку: одним из самых популярных видов общей анестезии является эндотрахеальный наркоз, который выполняется путем подачи наркотического вещества и кислорода через трубку, введенную напрямую в трахею без вовлечения в данный процесс полости носа и рта.

Абсолютно все знают, что анестезия (наркоз) имеет свои последствия, оказывает влияние на организм, далеко не положительное, но и без нее при определенных обстоятельствах обойтись нельзя.

Но вот действительно ли действие наркоза всегда негативно сказывается на здоровье. Либо же опасно что-то определенное, к примеру – неправильно рассчитанное и введенное количество вещества, не совсем понятно.

Для того чтобы в этом разобраться, нужно понимать, что представляет из себя анестезия.

Что это такое?

Согласно определению, анестезия, это снижение чувствительности тела человека в целом либо же отдельного его участка к внешнему воздействию, вплоть до полной потери контроля и осознания происходящего. А по-простому, это утрата способности чувствовать боль на какое-то время, как и осознавать окружающую действительность.

Само название происходит от греческого слова «ἀναισθησία», что в буквальном переводе означает – «без чувств».

Какой бывает анестезия?

В мире существует достаточно большое количество методик классификации анестезирующих процессов, большинство из которых понятны лишь узкому кругу специалистов.

Наиболее широко принятая, «упрощенная» классификация, разделяет наркоз на такие группы:

1. Местный.
2. Общий.
3. Ингаляционный.

Местный наркоз

К основным типам анестезии с местным эффектом относятся:

• Аппликационный – это поверхностный наркоз, наносимый на определенный участок кожи или слизистой сверху, при этом используемый препарат проникает в ткань, «отупляет» нервные окончания, приводя к почти полной потере чувствительности – применяется достаточно широко, например, при лечении зубов и в урологии.
• Инфильтрационный – при этом типе обезболивания делается инъекция, приводящая к полной блокаде нервной деятельности в отдельном участке тела, соответственно, к потере в ней чувствительности.
• Проводниковый – в этом случае, анестезирующее средство вводится в параневральную область, что влечет блокирование передачи импульса по волокну ствола крупного нерва, такой вид наркоза врачи-анестезиологи используют при операционных вмешательствах на щитовидной железе, и для обезболивания при гинекологических оперативных манипуляциях.
• Спинномозговой или спинальный – препарат при таком способе наркоза вводится в спинномозговую жидкость, внутрь позвоночного столба и блокирование чувствительности происходит на уровне корней нервных ответвлений, применяется данный тип наркоза при некоторых видах операций на ногах и позвоночнике.
• Эпидуральный – лекарственный препарат также вводится внутрь позвоночного столба, но при помощи катетера и в эпидуральную зону, обезболивание возникает за счет блокирования передачи импульсов спинным мозгом, достаточно часто используется в качестве дополнения к общему наркозу и при необходимости в акушерской практике.

Общий

В целом влияние общего вида обезболивания на человека заключается в следующем:

1. Полное обратимое угнетение всей деятельности центральной нервной системы.
2. Потеря памяти и осознания происходящего.
3. Полное «бесчувствие» тела.
4. Расслабление всех мышечных волокон в теле.

Общая форма обезболивания может быть:

• Мононаркозной – используется только один препарат.
• Смешанный – применяется два и более родственных средства.
• Комбинированный – врачи используют одновременно несколько видов препаратов из разных групп.

Ингаляционный

По способу, которым осуществляется воздействие на организм, это обезболивание может быть:

1. Масочным.
2. Эндотрахеальным.
3. Эндобронхиальным.

Достаточно часто используется и как самостоятельная форма анестезии, и как дополняющая общее обезболивание.

Какие лекарства используются?

Некоторые препараты, которыми пользуются анестезиологи, могут выпускаться в разных формах и применяться для разного обезболивающего воздействия на организм.

Для местного наркоза

При применении обезболивания, оказывающего только местное, поверхностное воздействие, врачи, как правило, используют:

• лидокаин;
• камистад;
• тетракаин;
• проксиметакаин;
• инокаин;
• ксилокаин.

Препараты применяются выпускаемые в виде:

1. Аэрозолей.
2. Мазей.
3. Гелей.
4. Спреев.

При выборе инфильтрационного способа воздействия на организм используются:

• новокаин;
• ультракаин;
• лидокаин.

При осуществлении как проводниковой, так и спинальной анестезии, выбираются следующие препараты:

1. Прокаин.
2. Бупивакаин.
3. Тетракаин.
4. Лидокаин.

Для того, что бы человек оказался под эпидуральным наркозом, применяют:

• ропивакаин;
• бупивакаин;
• лидокаин.

Общего

Для общего внутривенного обезболивания тела человека анестезиологи обычно используют:

1. Гексенал.
2. Кетамин.
3. Фентанил.
4. Оксибутират натрия.
5. Дроперидол.
6. Седуксен.
7. Реланиум.
8. Пропанидид.
9. Виадрил.
10. Тиопентал натрия.

Этот способ отличается очень быстрым действием на организм, но и столь же быстро прекращают свое влияние, в среднем, любой такой препарат держит в бессознательном состоянии от 20 до 30 минут.

Ингаляционного

Для такого вида анестезии существует много препаратов, а еще больше их смесей, составы и соотношения в которых находятся на усмотрении доктора.

Наиболее часто врачи используют следующие средства и их смеси:

• закись азота;
• хлороформ;
• ксенон;
• пропофол;
• фторотан.

Возможные последствия и осложнения после наркоза

Самое частое осложнение при анестезии, это её передозировка, которая, к сожалению, не всегда бывает заметна, в ходе медицинских манипуляций, но почти всегда приводит к печальным последствиям, проявляющимся после операционного лечения, во время реабилитации организма.

Потенциальный вред, нанесенный здоровью, находится в прямой зависимости от того, каким методом был введен наркоз и какой препарат или их сочетания были использованы.

После местного наркоза

Несмотря на то что для местной анестезии практически всегда дозировка основывается на вопросе врача – больно или нет, к примеру, при лечении зубов, вред организму такой способ наносит минимальный, по сравнению с другими методами обезболивания.

Последствиями аппликации поверхностного применения анестезирующих средств являются:

1. Отек.
2. Аллергическая реакция.
3. Легкое головокружение.
4. Ощущение тошноты.

Подобные симптомы могут прийти как вследствие превышения порога индивидуальной переносимости, так и в результате повышенной чувствительности к используемому препарату, аллергии на него.

Такие же последствия могут наступить и при применении инфильтрационного метода анестезии. Оба этих способа отличаются очень щадящим влиянием и на нервную ткань, и на организм в целом, поэтому спектр применения именно этих способов избавить от боли при какой-либо процедуре очень широк – от косметологии до не особо сложных небольших операций, к примеру, удаления бородавок.

При проводниковом и спинальном местном наркозе все достаточно сложно и опасно. Среди возможных последствий неправильно рассчитанной дозы или же, неверно введенного препарата, наиболее частыми являются следующие:

• поперечный миелит;
• нейропатия;
• частичный или полный паралич крупного нерва;
• спинномозговой менингит;
• синдром «передних рогов» спинного мозга;
• судороги.

В случае если пациенту делается эпидуральный вид наркоза, ошибка анестезиолога может привести к таким осложнениям, как:

1. Паралич.
2. Эпидуральная гематома.
3. Приступы спазматических болей в пояснице.
4. Потеря или снижение чувствительности в целом.

При проведении местного обезболивания этот вид введения препарата в позвоночник наиболее рискован и опасен для больного человека.

Общего

Вред после внутривенной общей анестезии может проявиться спустя достаточно долгое время после проведения врачебных действий. К наиболее частым проблемам, возникающим после применения такого типа обезболивания относятся:

• разрушение зубов;
• общее падение активности центральной нервной системы, некая амебность в реакциях и поведении;
• судороги ног;
• появление перебоев в дыхании, его остановок и храпа во сне;
• нарушения сердечной деятельности;
• отупение, резкое падение интеллекта и мыслительных способностей;
• отмирание части мозговых клеток.

К самым тяжелым последствиям применения такого вида наркоза относится то, когда пациент не просыпается после операции, впадает в кому, которая может продлиться неопределенное количество времени, или же умирает из-за остановки сердца.

Ингаляционного

К последствиям подачи обезболивающих препаратов в легкие относится достаточно много патологий, но наиболее часто встречаются такие:

1. Невозможность после операции возвращения к самостоятельному механическому дыханию, в силу разных причин – от того, что мозг «забыл» как это делать, до того, что мышечная ткань онемела и «перемерзла» и просто не подчиняется слабым после «забытья» нервным сигналам.
2. Аритмия.
3. Тахикардия.
4. Брадикардия.
5. Частичный мышечный паралич.
6. Острые спазматические периодические боли в сердце.
7. Внезапные остановки дыхания, спазмы горла или же судороги в легких.

Самый страшный вред, который может причинить ошибка при применении такого вида анестезии, это остановка сердца, как во время операции, так после нее.

Видео: наркоз и его последствия.

Что говорят врачи?

Любой врач-анестезиолог перед оперативным вмешательством обязательно очень долго и дотошно беседует с пациентом, к несчастью, больные люди часто не относятся к этому серьезно, буквально отмахиваясь от доктора, как от надоедающей мухи.

Однако, врач разговаривает с пациентом далеко не просто так, целью беседы является выявление возможных побочных эффектов или же какой-либо непереносимости к определенным компонентам, применяемым при анестезии.

Поэтому самое первое, о чем всегда говорят доктора, это то, что нужно быть максимально внимательным и предельно искренним в беседе с анестезиологом, так как во многом от этого разговора зависит то, проснется больной или же – нет.

Также при беседе с пациентом, анестезиологи буквально собирают, как пазл, весь анамнез жизни, чтобы выяснить, проводились ли раньше какие-либо вмешательства под наркозом, что человек ощущал. Если больной не может сказать, что ему вкалывали, то врач выспрашивает подробности заболевания, чтобы определить это самостоятельно.

Поэтому второе, что посоветует врач, вспомнить максимально подробно все детали того, о чем спрашивает анестезиолог, ведь в медицинской карте далеко не все бывает отражено. К примеру. Достаточно часто возникают ситуации, когда человеку удаляли зуб, а его потом несколько дней тошнило.

Это, как правило, говорит о непереносимости лидокаина, но в карте больного такой информации нет. Или же, в детстве человек перенес воспаление среднего уха, а к врачам при этом никто не обращался – это также исключит применение ряда препаратов.

Поэтому единственное, что советуют врачи, помимо того, что не стоит накручивать себя перед предстоящей операцией и анестезией, это – быть предельно внимательным и откровенным с анестезиологом, от действий которого зависит половина успеха операции. А его действия, в свою очередь, зависят от той информации, которой он владеет. Значит, чем больше доктор знает о больном, тем больших негативных последствий анестезии можно избежать.

Местная анестезия – наука, изучающая методы защиты организма от воздействия оперативной травмы, с помощью воздействия на периферические структуры нервной системы. При этом нервные волокна, проводящие болевые (ноцицептивные) импульсы, могут быть блокированы как непосредственно в области операции (терминальная, инфильтрационная анестезия), так и на пути к спинному мозгу – регионарная анестезия (проводниковая, эпидуральная и спинальная анестезия), на уровне корешков спинного мозга. Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном. Блокаду болевых импульсов могут вызвать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:

• Холод (поверхностное замораживание с использованием хлорэтила).
• Электроаналгезия.
• Электроакупунктура.

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) – состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин «наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. При этом главным является устранение реакции на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. Кроме того, понятие «общая анестезия» является более емким, поскольку включает и комбинированные методы.

История развития местной и общей анестезии

Открытию в начале XIX в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Среди многочисленных открытий того периода было изучение в 1824 г. Хикманом наркотического эффекта закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа, он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно».

Развитие местного обезболивания подтолкнуло введение в медицинскую практику шприца (Вуд, Правец, 1845) и открытие местноанестезирующего свойства кокаина. В 1905 г. Эйнгор, изучил химическую структуру кокаина и синтезировал новокаин. В 1923 –1928 гг. А. В. Вишневский создал оригинальный метод местного обезболивания новокаином, который приобрел широкое распространение в России и за рубежом. После того как был синтезирован новокаин, который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность использования инфильтрационного и проводникового обезболивания существенно возросла. Быстро накапливающийся опыт показал, что под местным обезболивание можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В. Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течении многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации. В 20–30-х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций отечественных и зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохраняются и по сегодняшний день. 16 октября 1846 года. В этот день в главной больнице Массачусетса зубной врач William P. Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург John C. Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли. В ходе операции больной был без сознания, не реагировал на боль, а после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Warren и произнес свою знаменитую фразу: Джентльмены, это не трюк!

Положительный опыт участия анестезиологов в оказании реанимационной помощи был на столько убедительным, что Министерство здравоохранения 19 августа 1969 г. издало приказ № 605 «Об улучшении анестезиолого- реанимационной службы в стране», в соответствии, с которым анестезиологические отделения были преобразованы в отделения анестезиологии и реанимации, а анестезиологи стали анестезиологами- реаниматологами.

Виды и методы проведения местной и общей анестезии.

Виды местной анестезии:
а) поверхностная (терминальная),
б) инфильтрационная,
в) регионарная (проводниковая). стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная, ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия),
г) новокаиновые блокады.

1. Терминальная анестезия. Наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и Пиромекаин. Предназначены для некоторых операций на слизистых оболочках и проведение некоторых диагностических процедур, например в офтальмологии, оториноларингологии, при исследовании ЖКТ. Раствор анестетика наносят на слизистые путем смазывания, закапывания, и распыления. В последние годы при проведении терминальной анестезии предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным препаратам амидной группы, в частности лидокаину, тримекаину, используя при этом 5% 10% растворы.

2. Местная инфильтрационная анестезия. Метод инфильтрационной анестезии, способом ползучего инфильтрата, с использованием 0,25% раствора новокаина или тримекаина, получил широкое распространение в хирургической практике, последние 60-70 лет. Этот способ был разработан в начале XX века. Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожно жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, не смотря на большой объем препарата.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия должна применяться в гнойной хирургии крайне осторожно (по строгим показаниям) в виду нарушений норм асептики!, а в онкологической практике, норм абластики!

Использование низко концентрированных растворов анестетика применяют 0,25%-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200–400 мл раствора (до 1 г. сухого вещества).

Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам, необходимо инфильтрировать ткани, – образуя ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза, таким образом, болезненным является только первое введение. Послойность, когда кожа под воздействием анестетика становится похожа на «лимонную корочку», затем препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы и т. д. Важно учитывать, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

3. Проводниковая анестезия или (региональная). Проводниковой называют региональную, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному сплетению. Региональная анестезия технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует точного знания анатомо- топографического расположения нервного проводника и хороших практических навыков. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивокаин.

Используются небольшие их объемы, достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина тримекаин – 1-2% растворы, для бупивокаина 0,5- 0,75%). Максимальная однократная доза для данных анестетиков с добавлением адреналина (1:200 000 и не более, во избежание некроза ткани) – 1000 мг, без адреналина – 600. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знаний расположения нервных стволов. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения (опасность общих токсических реакций).

Большую роль в современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. Наиболее распространены следующие комбинации:

Регионарная проводниковая анестезия + внутривенная седативная терапия.
(Седация)
Перидуральная анестезия + эндотрахиальный наркоз.

Влияние на центральную нервную систему: Фармакодинамический наркоз (эффект достигается действием фармакологических веществ).

По способу введения препаратов:
Ингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахиальный ингаляционный наркоз. Неингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

По количеству используемых препаратов:
Мононаркоз – использование одного наркотического средства.
Смешанный наркоз – одновременное использование двух и более наркотических препаратов.
Комбинированный наркоз – использование различных наркотических средств в зависимости от необходимости (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).

По применению на разных этапах операции:
Вводный – кратковременный, без фазы возбуждения, используется с целью сокращения времени засыпания и с целью экономии наркотического вещества.
Поддерживающий (основной) применяется на протяжении всей операции.
Базисный – поверхностный, при котором вводят препараты, уменьшающие расход основного средства.

Виды и методы общей анестезии

На сегодняшний день существуют следующие виды общей анестезии.
Ингаляционный (при вдыхании через лицевую маску), (эндотрахиальный с применением мышечных релаксантов или нет);
Неингаляционный – внутривенный (через внутривенный катетер);
Комбинированный.

Под общей анестезией следует подразумевать целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой или хирургическим заболеванием.

Масочный или ингаляционный вид общей анестезии – наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм газообразных наркотических веществ. Собственно ингаляционным можно назвать только тот метод, когда больной вдыхает средства при сохранении спонтанного (самостоятельного) дыхания. Поступление ингаляционных анестетиков в кровь их распределение в тканях зависит от состояния легких и от кровообращения в целом.

При этом принято различать две фазы легочную и циркуляторную. Особое значение имеет свойство анестетика растворяться в крови. От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. Как видно из статистических данных, самый низкий коэффициент растворимости у циклопропана и закиси азота, по этому они в минимальном количестве поглощаются кровью и быстро дают наркотический эффект, пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэффициентом растворимости (метоксифлюран, диэтиловый эфир, хлороформ и др.) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличением периода пробуждения.

Особенности техники масочной общей анестезии и клиническое течение во многом определяются фармакодинамикой применяемых средств. Ингаляционные анестетики в зависимости от физического состояния разделяют на две группы – жидкие и газообразные. В эту группу входят эфир, хлороформ, фторотан, метоксифлуран, этран, трихлорэтилен.

Эндотрахеальный метод общей анестезии. Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте в 1847 г. Н. И. Пирогов. Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа.

В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии. Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона)

2. Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного. 3.

Применение мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков.

К недостаткам эндотрахеального метода можно отнести его относительную сложность.

Мышечные релаксанты (курареподобные вещества) применяют для расслабления мускулатуры при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину анестезии, для проведения ИВЛ, для снятия судорожного состояния (гипертонуса) и пр. Следует помнить о том, что введение миорелоксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению самостоятельного (спонтанного) дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Исследования физиологии нервно-мышечной проводимости и фармакологии нервно-мышечных блокаторов в последнее десятилетие показали, что воздействие идет двумя путями (блокада концевой пластинки холинорецепторов вследствие связывания их мышечными релаксантами деполяризующего действия Франсуа Ж. И др., 1984), релаксантами однофазного действия (тубокурарин, панкуроний и др.). Применение миорелоксантов двухфазного действия (происходит стойкая антидеполяризация потенциала клеточных мембран двигательного нерва, препарат дитилин и листенон, миорелаксин и др.). Препараты обладают длительным действием (до 30-40 мин). Антагонистом этой группы является прозерин.

Неингаляционные (внутривенные) методы общей анестезии. Традиционно под другими способами принято понимать внутривенный (наиболее распространенный), а также ректальный, внутримышечный, и пероральный. Успешно применяют в настоящее время не медикаментозные электростимуляционные методы анестезии – центральная электростимуляционная анестезия, электроиглоанальгезия (регионарная), атаралгезия, центральная анальгезия, нейролептанальгезия. Эта тенденция обусловлена как практическими соображениями (снижение токсичности наркоза для больных и персонала операционных), так и важной теоритической предпосылкой – достижением эффективной и безопасной для больного общей анестезии путем сочетанного применения различных ее компонентов с избирательным действием.

Есть основание предполагать, что в ближайшие годы перечисленные группы средств пополнятся новыми препаратами.

Среди существующих средств, барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии, классическими представителями являются – тиопентал-натрия (пентотал), гексенал (натрия эвипан), используют для вводной и общей анестезии, эндоскопических исследованиях. Небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия (Пропанидид, сомбревин, применяется с1964 г.). Натрия оксибутерат (ГОМК), используется внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь, в моноанестезии в терапевтической практике.

Препараты, использующиеся для местной и общей анестезии

Препараты, использующиеся для местной анестезии. Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем: обладая липоидотропностью , молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:

• сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами (кокаин, дикаин, новокаин).
• амиды ксилидинового рода (лидокаи, тримекаин, пиромекаин).

Препараты использующиеся в общей анестезии. Эфир (диэтиловый эфир) – относится к алифатическому ряду. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с точкой кипения 35ºС. Под влиянием света и воздуха разлагается на токсические альдегиды и пероксиды, поэтому должен храниться в посуде из темного стекла плотно закрытым. Легко воспламеняется, пары его взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую и терапевтическую активность, при концентрации 0,2–0,4 г/л развивается стадия анальгезии, а при 1,8-2 г/л наступает передозировка. Он оказывает стимулирующее влияние на симпатико- адреналовую систему, уменьшает минутный объем сердца, повышает артериальное давление, раздражает слизистые и этим самым повышает секрецию слюнных желез. Раздражает слизистую желудка, может вызвать тошноту, рвоту в послеоперационном периоде, способствует развитию пареза и при этом снижается функция печени.

Хлороформ (трихлорметан) – бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 59– 62º С. Под действием света и воздуха разлагается, и образуются галогеносодержащие кислоты и фосген. Хранят так же, как эфир. Хлороформ в 4– 5 раз сильнее эфира, а широта его терапевтического действия мала, в связи, с чем возможна его быстрая передозировка. При 1,2– 1,5 об.% наступает общая анестезия, а при 1,6 об.% может наступить остановка сердечной деятельности. (вследствие токсического действия на миокард). Повышает тонус парасимпатического отдела нервной вегетативной системы, не раздражает слизистые, не взрывоопасен, угнетает сосудистый и дыхательный центры, гепатотоксичен, способствует образованию некрозов в клетках печени. В результате токсического влияния на почки и печень – хлороформ не получил широкого распространения в анестезиологической практике.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 4–5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Он представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2º С. Разлагается под действием света, хранится со стабилизатором. Фторотан вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не взрывоопасен, не раздражает слизистые, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, расслабляет поперечнополосатую мускулатуру, не вызывает ларинго и бронхоспазма. При длительной анестезии угнетает дыхание, репрессивно действует на сократительную функцию миокарда, снижает артериальное давление, нарушает ритм сердца, угнетает функцию печени и почек, снижает тонус мускулатуры. Общая анестезия (фторотан + эфир) имеет название, как азеотропной, а также возможно использование фторотана с закисью азота.

Метоксифлуран (пентран, ингалан) – галогенсодержащий анестетик – представляет собой бесцветную, летучую жидкость, смесь (4 об.%) с воздухом при температуре 60º С воспламеняется. При обычной комнатной температуре не взрывоопасен. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, стабилизирует гемодинамику, не вызывает раздражения слизистых, снижает рефлекторную возбудимость со стороны гортани, не снижает артериальное давление, обладает сосудорасширяющим действием. Однако токсически действует на печень, почки.

Этран (энфлюран) – фторированный эфир – дает мощный наркотический эффект, стабилизирует показатели гемодинамики, не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхания, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств.

Трихлорэтилен (трилен, ротилан) – наркотическая мощность в 5–10 раз выше, чем у эфира. Разлагается с образованием ядовитого вещества (фосген) поэтому его нельзя применять в полузакрытом контуре. Нашел применение при небольших оперативных вмешательствах, не раздражает слизистые, угнетает гортанные рефлексы, стимулирует блуждающий нерв, уменьшает дыхательный объем, в больших концентрациях вызывает нарушение ритма сердца.

Закись азота – наименее токсичный общий анестетик. Представляет бесцветный газ, не воспламеняется, пациенты быстро вводятся в наркоз и быстро пробуждаются, не оказывает токсического влияния на паренхиматозные органы, не раздражает слизистые дыхательных путей, не вызывает гиперсекреции. При углублении наркоза возникает опасность гипоксии, таким образом, моноанестезия закисью азота показана при малотравматичных операциях и манипуляциях.

Циклопропан (триметилен) – бесцветный горючий газ, обладает мощным наркотическим эффектом, в7-10 раз сильнее закиси азота, выделяется из организма через легкие. Обладает высокой наркотической активностью, не раздражает слизистых, минимально влияет на печень и почки, быстрое наступление анестезии и быстрое пробуждение, вызывает миорелаксацию.

Подготовка пациента к местной общей анестезии

Задачи: а) оценка общего состояния, б) выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией, в) оценка клинических и лабораторных данных, г) определение степени риска операции и наркоза (выбор метода анестезии), д) определение характера необходимой премедикации.

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотерапевтической беседы.

Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, медсестра-анестезист уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящей операцией и общей анестезией: наличие повышенной кровоточивости, аллергических реакций, зубные протезы, ранее перенесенные операции, наличие беременности и т. д.

Накануне операции анестезиолог и сестра-анестезист посещают больного для беседы и с целью уточнения, каких либо спорных вопросов, разъясняют больному, какое анестезиологическое пособие должно быть оказано, риск данного пособия и т. д. Вечером перед операцией больной получает снотворное и седативные средства, (фенобарбитал, люминал, седуксен в таблетках, если у пациента есть болевой синдром назначают, болеутоляющие).

Премедикация. Введение медикаментозных средств непосредственно перед операцией, с целью снижения частоты интра и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач:

• снижение эмоционального возбуждения.
• нейровегетативная стабилизация.
• создание оптимальных условий для действия анестетиков.
• профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии.
• уменьшение секреции желез.

Основные препараты для премедикации, используют следующие группы фармакологических веществ:

• Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тозепам).
• Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняет тревогу и потенцируют действие анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.
• Нейролептики (аминазин, дроперидол).
• Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).
• Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков. ∙ Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Стадии эфирного наркоза

Из предложенных классификаций клинического течения эфирной анестезии наиболее широкое распространение получила классификация Гведела. В нашей стране эта классификация несколько видоизменена И. С. Жоровым (1959), который предложил выделить вместо агональной стадии стадию пробуждения.

Первая стадия – анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается в среднем 3-8 мин, после чего наступает потеря сознания. Для этой стадии характерно постепенное затемнение сознания: потеря ориентации, больной неправильно отвечает на вопросы, речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или несколько расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, неравномерны, артериальное давление несколько повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность ослаблена, что позволяет в это время выполнять кратковременные оперативные вмешательства (рауш-наркоз).

Вторая стадия – возбуждения – начинается сразу же после потери сознания и продолжается 1-5 мин, что зависит от индивидуальных особенностей больного, а также квалификации анестезиолога. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохраняется, отмечаются непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Дыхание учащено, аритмично, артериальное давление повышено.

Третья стадия – хирургическая (стадия «наркозного сна») – наступает через 12-20 мин после начала общей анестезии, когда по мере насыщения организма эфиром происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Зрачок расширяется, но (сохраняется живая реакция на свет).

Четвертая стадия – пробуждения – наступает после отключения эфира и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке. Пробуждение проходит медленно и, зависимости от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Хирургическая стадия имеет четыре уровня глубины.

Показания и противопоказания к проведению местной и общей анестезии

Абсолютным противопоказанием к проведению проводниковой и плексусной анестезии считается наличие загрязнения тканей в зоне блокады, тяжелые гиповолемические состояния, аллергические реакции на анестетик.

Наряду с отмеченными выше методами региональной анестезии для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая) обычно сопровождаются образованием гематом в области перелома. Введение в нее 20-30 мл 1% или 2% раствора новокаина уже через 2-3 мин. приводит к чуству «онемения» в месте травмы. Блокаду межреберных нервов проводят на уровне реберных углов и по задней или подмышечной линиям. Тонкую иглу длинной 3-5 см вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью натянутую кожу отпускают, а иглу перемещают к нижнему краю ребра. Достигнув последнего, иглу дополнительно продвигают на глубинно 3-4 мм и после аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят 3-5 мл 0,5-1% раствора анестетика.

Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

Местная анестезия показана во всех случаях отсутствия противопоказаний к ее проведению и когда имеются противопоказания ко всем видам общей анестезии.

Общая анестезия показана в следующих случаях:

• при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
• больным с так называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации.
• большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости.
• больным, подвергшимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом.
• при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.).
• в случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации.
• при операции на голове, лицевом скелете, шее.
• при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных).
• при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.).
• при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.

Осложнения местной и общей анестезии

Осложнения местной анестезии. Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная - не является исключением. Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику. Эти осложнения были связаны с недостаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков. Тем не менее, риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

В силу механизма действия центральной сегментарной блокады, артериальная гипотензия является её неотъемлемым и предвиденным компонентом. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и выполнением ряда профилактических мероприяний. Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30%) встречается и у 9 %, оперированных и в условиях ЭА. Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно- сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия).

Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднамеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме. Аналогичное осложнение, обусловленное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназначенной для ЭА.

Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

Эпидуральная гематома. При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение комъютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром конского хвоста связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появлении парестезий во время введения иглы небходимо изменить её положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

Головная боль после спинальной анестезии, описанная ещё A. Bier, возникает по данным разных авторов с частотой от 1 до 15%. Она встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение. Головная боль возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС.

Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей является размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей.

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

• строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;
• неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;
• использование только одноразовых наборов;
• введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;
• использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;
• использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;
• строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Выполнение любого метода региональной анестезии допустимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Осложнения общей анестезии. При проведении современной комбинированной анестезии, осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 мин наркоза (период индукции), во время пробуждения больного и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, рекураризация. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого, брыжейки, бронхиолоспазмом, действием миорелоксантов, передозировкой препаратов, угнетающих ц.н.с. (морфин, барбитураты и т.д.), неврологическими осложнениями (повышением внутричерепного давления) и т.д. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, пыли натронной извести, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии).

Неадекватное восстановление самостоятельного дыхания отмечается после проведения общей анестезии на фоне тотальной миоплегии и связано с передозировкой миорелоксантов или общих анестетиков, гипервентиляцией, гипокалиемией, обширной хирургической травмой, общим тяжелым состоянием больного. Рекураризация - остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Как правило, это осложнение появляется при недостаточной дозировке прозерина, после применения анти- деполяризирующих релаксантов.

Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина - для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у больного, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания больного при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов.

Судороги - признак перевозбуждения ц.н.с. - могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит). Мышечные боли наблюдаются при использовании с целью миоплегии деполяризующих релаксантов (дитилина) после кратковременной общей анестезии. При спонтанной и искусственной вентиляции легких возможна аспирация или нагнетание жидкости в трахею в результате регургитации содержимого желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости, обильном желудочно-кишечном кровотечении. Рвота часто развивается при проведении неадекватной премедикации, повышенной чувствительности некоторых больных к препаратам морфия, тяжелой интубации трахеи у неадекватно анестезированного больного. Имеется категория больных, у которых рвота наступает без каких-либо видимых причин.

Особенности местной и общей анестезии у детей

Особенности местной анестезии. Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в детской медицинской практике, а местные анестетики - одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-хирурга это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.

Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.

Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4- х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов.

Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской хирургии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения.

Особенности общей анестезии обусловлены анатомо-физиологическими и психологическими особенностями детского организма. В возрасте до 3 лет показаны наиболее щадящие методы вводного наркоза, которые, как и премедикация, проводятся у всех детей в возрасте до 12 лет в знакомой им обстановке, как правило, в палате. В операционную ребенка доставляют уже в состоянии наркотического сна.

При А. о. у детей могут быть использованы все наркотические вещества, однако следует помнить, что наркотическая широта их у ребенка сужается и, следовательно, возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания. В детском возрасте система терморегуляции весьма несовершенна, поэтому за 1-2 ч операции даже у детей старшего возраста температура тела может снизиться на 2-4°.

К числу специфических осложнений А. о., наблюдающихся у детей, относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении во время операции адекватных условий искусственной вентиляции легких, коррекции водно-электролитных нарушений, правильном выборе размера интубационной трубки (без герметизирующих манжеток) и поддержании температурного режима на операционном столе с помощью согревающего матраца.