Диагноз предраковое состояние. Предраковые состояния шейки матки: симптомы, лечение. Предрак в гинекологии

Сегодня мы с вами поговорим о предраковых состояниях шейки матки. Процессы, которые предшествуют развитию раковой опухоли, называют дисплазией. Для них характерной чертой является атипия слизистых шейки матки. Обратите внимание на то, что предраковое состояние шейки матки еще не является онкологией, но болезнь требует немедленного медицинского вмешательства. Ведь если терапия полностью отсутствует, высока вероятность трансформирования заболевания в рак.

Чтобы более подробно разобраться с данным вопросом, предлагаем немного обсудить вопросы онкологии, дисплазии, эрозии и так далее. Чем это грозит женщине, как лечить и к кому обращаться с проблемами?

Онкология

Итак, как называется предраковое состояние шейки матки? Уже ранее упоминалось, что для обозначения данной патологии есть специальный медицинский термин - дисплазия. Что же ждет пациентку при бездействии? Конечно, рак. Что это такое и каковы последствия? Об этом пойдет речь в данном разделе статьи.

Онкология в наше время - это одно из самых страшных и распространенных заболеваний. Несмотря на то что на дворе 21 век, лекарство до сих пор найти так и не смогли. Злокачественные новообразования (раковые опухоли) могут образовываться абсолютно в любых тканях и органах, следовательно, и проявления могут быть самыми разными. Залог эффективной терапии - это диагностирование на ранних сроках и назначение необходимого лечения. От этих двух пунктов зависит дальнейшая жизнь пациента.

Отметим, что есть ряд признаков, которые могут указывать на начало развития онкологии, которые люди всегда игнорируют. К ним относятся:

• боли в желудке (они не всегда говорят о гастрите или эрозии - возможно, именно так проявляет себя раковая опухоль);
• беспричинная потеря веса;
• желтуха;
• кашель;
• отдышка;
• затрудненное глотание пищи;
• жжение в груди;
• отек лица;
• увеличенные лимфоузлы;
• синяки, которые образовались беспричинно;
• слабость;
• проблема с эрекцией;
• боль в спине;
• болезненность груди;
• повреждения кожи, которые долго не заживают;
• лихорадка;
• изменения слизистой рта;
• плохое состояние ногтей;
• кровотечения между менструациями;
• опухание частей тела;
• судороги;
• нарушения памяти;
• нарушения координации;
• онемение конечностей и так далее.

Если вы заметили наличие данных симптомов, то стоит срочно обращаться в больницу. Только при ранней диагностике прогнозы положительны. В этом разделе вы узнали о признаках наличия раковых новообразований в разных тканях и частях тела. Теперь более подробно остановимся на раке шейки матки.

Рак шейки матки

Итак, поговрим о злокачественных опухолях женских половых органов. По данным статистики, рак шейки матки находится на четвертом месте среди онкологии у женщин. Данное заболевание самостоятельно распознать достаточно трудно, как правило, оно выявляется совершено случайно на приеме у гинеколога.

В год выявляется порядка 600 тысяч случаев заболеваний данного вида. Обратите внимание на то, что латиноамериканские женщины более подвержены образованию злокачественных опухолей в области женских половых органов. Если рассматривать частоту случаев относительно возраста пациенток, то девушки младше 25 лет очень редко страдают данным недугом. В зоне риска женщины от тридцати пяти лет и старше.

Смертность от заболевания небольшая, что связано с частым осмотром пациенток и исследованием клеток на наличие изменений. Ведь раковые опухоли не образуются из здоровых тканей и клеток. Образованию злокачественной опухоли предшествуют предраковые состояния шейки матки. Если вовремя обнаружить их и начать лечение, то онкологии можно избежать. Очень важно отметить и то, что опухоли часто образуются из рубцов и кондилом после родов. На развитие рака в данном случае уходит до пятнадцати лет.

Дисплазия

Предраковое состояния шейки матки - это целый комплекс факторов, который предрасполагает к развитию онкологии. Для этого нужны определенные условия, тогда образуются патологии, способные трансформироваться в рак. Всего выделяют несколько таких болезней:

• дисплазию;
• эритроплакию;
• лейкоплакию;
• аденоматоз.

Сейчас мы поговорим об одном из возможных предраковых состояний - дисплазии шейки матки. Причины развития заболевания:

• начало половой жизни в 14-15 лет;
• частая смена половых партнеров;
• беременность до 20 лет;
• беременность после 28 лет;
• аборты;
• воспалительные процессы (трихомониаз);
• курение;
• прием контрацептивных средств в течение продолжительного времени;
• пониженный иммунитет;
• наследственная предрасположенность.

Дисплазия у женщин как форма предракового состояния встречается наиболее часто. Это изменение слизистых оболочек шейки матки и влагалища. Всего выделяют три степени заболевания. Для удобства восприятия информацию о них мы поместили в таблицу.

Все меры по лечению заболевания должен принимать лечащий врач. Иногда терапия вовсе не проводится. Например, у юной нерожавшей девушки недуг может пройти самостоятельно (при условии, что речь идет о первой или второй степени дисплазии).

В процессе лечения необходимо обращать внимание сразу на два аспекта:

• удаление пораженного участка;
• восстановительное лечение.

Терапия зависит от множества факторов: возраст, степень заболевания, наличие в анамнезе родов и так далее. Обо всем этом мы поговорим немного позже.

Эрозия шейки матки

Предраковое состояние матки сопровождается изменением слизистых оболочек. Сейчас хочется уделить внимание одному из самых распространенных заболеваний, которое может привести к образованию злокачественной опухоли. Речь пойдет об эрозии, которая является доброкачественным патологическим процессом, протекающим в шейке матки.

Причинами могут служить:

• заболевания половых органов;
• аборт;
• ранние роды;
• поздние роды;
• разрыв шейки во время родов;
• нарушения менструального цикла.

Всем женщинам, особенно в период от 25 до 40 лет, стоит взять за правило посещение гинеколога минимум 1 раз в шесть месяцев. Почему мы выделили именно этот возраст? Все просто, ведь именно в это время женщина наиболее активна во всех смыслах этого слова. Развивается заболевание бессимптомно. Чем раньше врач заметит проблему, тем лучше прогноз для женщины, ведь доброкачественная опухоль может перерасти в злокачественную.

Риски

Вы узнали немного о том, что представляет собой предраковое состояние шейки матки и что это значит для женщины. Теперь немного поговорим о факторах риска. Первое и самое главное, что стоит запомнить девушкам: ВПЧ относится к наиболее важным факторам. Для тех девушек, которые незнакомы с данным сокращением, внесем немного ясности. ВПЧ - это вирус папилломы. Стоит знать, что это не один, а несколько десятков всевозможных вирусов, которые при проникновении в организм человека способны провоцировать множество патологий.

Однако ВПЧ - это не единственный фактор, к списку можно отнести и другие:

• наличие нескольких половых партнеров (особенно если у мужчин есть воспалительные заболевания);
• вредные привычки (курение, наркотики, алкоголь);
• слабый иммунитет;
• бесконтрольный прием оральной контрацепции.

Патогенез

Сейчас коротко расскажем о патогенезе дисплазии. Как известно, покрывающий шейку матки эпителий состоит из нескольких слоев . Формирование заболевания может происходить по двум направлениям:

1) плоскоклеточная метаплазия резервных клеток;

2) нарушение физиологических преобразований эпителия.

Дисплазия может иметь четыре формы:

• легкая (поражение наиболее глубоких слоев эпителия);
• умеренная (к легкой форме добавляется поражение нижней половины эпителия);
• тяжелая (эту форму называют преинвазивным раком, дифференцирование клеток происходит только в верхнем слое);
• макроскопическая дисплазия (эктопия, эктропион, лейкоплакия).

Симптомы

Симптомы предракового состояния шейки матки почти всегда отсутствуют. Болезнь развивается бессмптомно, первые признаки женщина может заметить только при запущенной болезни. К таким симптомам предракового состояния шейки матки можно отнести боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения после сексуального контакта, до и после месячных. Еще раз напоминаем: чтобы избежать рака шейки матки, необходимо посещать гинеколога минимум раз в полгода. Обследование должно подразумевать:

• опрос;
• инструментальное исследование;
• лабораторное исследование;
• клиническое обследование.

Гинекологи утверждают, что в большинстве случаев дополнительно обнаруживается эрозия. Гинеколог при обнаружении эрозии шейки матки обязан отправить пациентку на анализ ПАП.

Боль

Как уже упоминалось ранее, один из симптомов дисплазии - это боль. Где же ее девушка ощущает? В области шейки матки. Все женщины должны знать, что здоровье половой системы зависит от множества факторов, которые оказывают прямое влияние на репродуктивную функцию.

Болевые ощущения могут иметь разные характер, степень и причину. Иногда боль резкая, иногда приступообразная, может быть и тянущая. Некоторые испытывают дискомфорт во время близости, другие во время критических дней и так далее. Запомните, боль - это сигнал организма о том, что пора посетить гинеколога. Каждый случай должен изучаться врачом детально, ведь необходимо выяснить причину болезни и провести необходимую терапию.

Диагностика

Сейчас мы поговорим о том, можно ли вылечить предраковое состояние шейки матки, и подробнее остановимся на способах диагностики. Конечно, предрак излечим. Диагностика проводится несколькими методами:

• кольпоскопия;
• биопсия;
• выскабливание.

Первый метод применяют для визуальной оценки участка. Под биопсией понимается забор фрагмента пораженной ткани для исследования. Процедура проводится в процессе кольпоскопии, материал забирается диаметром до трех миллиметров. Если при кольпоскопии изменения не обнаружены, то следует предполагать, что патология локализована в канале шейки матки. Для исследования берется анализ специальной кюреткой. Процедура безболезненная и длится несколько минут.

Обследование

Прежде чем рассматривать лечение предракового состояния шейки матки, необходимо сказать, что именно нужно обследовать и как. Врач обязательно должен опросить пациентку и осмотреть на гинекологическом кресле влагалище и его преддверие.

Для диагностики необходимо провести:

• бимануальное исследование влагалища;
• микробиологическое исследование выделений;
• бактериоскопическое исследование выделений;
• цитологическое исследование выделений;
• визуальный осмотр шейки матки.

Только при всех перечисленных методах возможна ранняя диагностика, которая поможет пациентке избежать рака.

Лечение

Сейчас о том, как лечится предраковое состояние шейки матки. Всего используется два подхода:

• медикаментозный;
• немедикаментозный.

Медикаментозное лечение подразумевает использование лекарственных препаратов типа «Солковагина» и «Ваготила», которые основаны на кислотах (органических и неорганических). Препараты обладают избирательным коагулирующим воздействием на эпителий. Средство при правильном использовании позволяет устранить очаг инфекции, при этом рубцы не образуются.

Немедикаментозное лечение включает в себя:

• лазерное воздействие на очаг;
• криодеструкцию;
• операцию.

К какому врачу идти?

Все вопросы, касающиеся женского здоровья, решает гинеколог. Можно записаться к нему на консультацию, при необходимости уже сам гинеколог может отправить вас на обследование к более узкому специалисту - гинекологу-онкологу. Данный специалист занимается лечением заболеваний половой системы женщин. Гинеколог-онколог обладает всеми необходимыми знаниями в области лечения и профилактики опухолей женских половых органов.

Профилактика рака шейки матки

Предракового состояния шейки матки, симптомы и лечение которого мы рассматриваем в данной статье, возможно избежать, придерживаясь некоторых правил. Женщина должна отказаться от всех вредных привычек, беспорядочная половая жизнь также недопустима. Оральные контрацептивы должны назначаться строго лечащим врачом. Кроме этого, необходимо один раз в шесть месяцев посещать гинеколога, проходить вакцинации и скрининг. Все это поможет сохранить ваше женское здоровье.

5.1. ПРИНЦИПЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Более 100 лет тому назад термин «предрак» предложил французский ученый - дерматолог Дюбрейль (N. Dubreuilh). Этим термином обозначаются процессы, которые предшествуют развитию опухоли, но не всегда развитие таких процессов заканчивается образованием последней. Кроме того, S.C. Becks в 1933 г. предложено деление предраковых состояний на облигатные и факультативные. Кроме понятия «предрак» специалистам различных областей медицины известно понятие фоновых предопухолевых заболеваний. Степень атипии, обнаруженная в цитологическом или гистологическом препарате, определяет принадлежность предопухолевого состояния к той или иной категории.

При предопухолевой патологии всех уровней отмечается серьезное нарушение процессов ороговения и отмечены факты развития раковой опухоли, разве что с меньшей частотой. Признаки атипии в глубоких слоях покровного эпителия замечены при всех предопухолевых заболеваниях. Это подтверждают данные ультрамикроскопического и гистохимического исследования.

Основоположник отечественной школы онкологии Н.Н. Петров расценивал процессы, обозначаемые термином «предрак», как дис- трофические изменения эпителия, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, в других случаях переходят в рак, что, как правило, бывает связано с продолжающимся действием канцерогенного фактора. В любом случае, по современным представлениям, развитие рака - многоступенчатый и часто довольно длительный процесс.

Предопухолевые изменения могут существовать долгое время без заметной динамики, или демонстрировать рост без признаков про- грессирования, когда наблюдается количественное увеличение без усиления явлений анаплазии, обусловливающей в конечном итоге озлокачествление. Прекращение действия канцерогена может предотвратить процесс озлокачествления, даже когда данному заболева-

нию по пути к раковому перерождению осталось претерпеть незначительную трансформацию. По выражению В.С. Шапота (1975): «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак».

В настоящее время в клинической практике определены нозологические формы, предшествующие раку, с большим или меньшим онкологическим риском, подлежащие диспансерному наблюдению. Эти заболевания известны как предраковые и нуждаются в лечении и/или диспансерном наблюдении с целью профилактики злокачественного перерождения. Если возможно, предопухолевую патологию излечивают радикально. При склонности к хроническому течению предопухолевого процесса его подвергают постоянному наблюдению с применением возможного профилактического лечения.

Считается, что любой опухоли предшествуют предопухолевые изменения, которые достаточно часто не фиксируются по причине обращения больного к врачу только после развития новообразования. Считается, что случаи бурного роста опухоли на фоне кажущегося полного здоровья, без признаков предопухолевого заболевания также имеют кратковременные этапы развития предраковых изменений. Следует учесть, что представления о происходящих изменениях еще очень неполные, в частности, редкие случаи резорбции развившейся опухоли еще совершенно не имеют объяснения и не зависят от лечения современными способами.

Известно, что чем интенсивнее пролиферация, выходящая за рамки функционально детерминированных гиперпластических про- цессов, сопровождающихся патологическими изменениями клеточных структур, и чем больше выражены повреждения процессов деления, тем выше вероятность развития рака. Предраковые заболевания в зависимости от частоты перехода в рак клиницисты делят на облигатные, при которых рак возникает всегда или в большинстве случаев, и факультативные, на почве которых рак развивается зна- чительно реже.

Выявление выраженной атипии заставляют предпринимать более радикальные способы лечения предопухолевой патологии, чаще всего это хирургическое лечение, целью которого является удаление всего патологически измененного участка ткани. Нередко эти заболевания имеют хронический характер и нуждаются в повторных курсах лечения и динамическом наблюдении. Для исключения малигнизации при первичном обращении и в процессе лечения и наблюдения

проводится цитологическое и гистологическое исследование, при необходимости его делают неоднократно (рецидив, остаточные изменения, подозрение на перерождение).

Организационные проблемы в отечественной клинической практике заставляют врачей общей лечебной сети различать факультативные и облигатные предраки, так как облигатные предраки подлежат учету и лечению у онкологов. Факультативные предраки подлежат лечению и диспансерному наблюдению у врачей соответствующей специальности. Больные с хроническими факультативными предраковыми заболеваниями внутренних органов нуждаются в периодическом обследовании и консервативном лечении. Например, больные страдающие язвенной болезнью, находятся под наблюдением терапевтов; лица, страдающие факультативным предраком мочеполовой системы, ЛОР-органов, женской половой сферы и т.д., наблюдаются у соответствующих специалистов. При обострении хронических предопухолевых заболеваний они подлежат госпитализации, проведению обследования и консервативного лечения.

Морфологические явления, соответствующие пролиферативным процессам, следующие.

АКАНТОЗ - характеризуется утолщением эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации клеток базального и шиповатого слоев. В результате этого процесса появляются такие первичные элементы, как лихенизация или при более глубоком процессе - узелок.

ПАРАКЕРАТОЗ характеризуется неполным ороговением поверхностных клеток шиповатого слоя, при этом в них сохраняются уплощенные вытянутые ядра. Фаза образования кератогиалина и элеидина выпадает, это приводит к отсутствию блестящего и зернистого слоев. Из клеток рогового слоя исчезает кератин. При данном процессе наблюдается выраженное шелушение эпидермиса. Под образующимися чешуйками, легко отторгающимися, проявляются такие первичные элементы повреждения покровного эпителия, как пятна, лихенизации, вегетации, узлы и узелки.

ДИСКЕРАТОЗ - является также следствием неправильного ороговения. Он характеризуется образованием избыточного количества кератина в каждой отдельной эпителиальной клетке. Последние становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме, называемой «тельца Дарье». В последствии эти крупные клетки превращаются в гомогенные ацидофильные образования со следа-

ми мелких пикнотических ядер. Дискератоз типичен при старении. Агрессивный, злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака.

ГИПЕРКЕРАТОЗ - чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Он может образоваться в результате избыточного образования кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия (хроническое раздражение или нарушение обменного характера).

ПАПИЛЛОМАТОЗ - представляет собой разрастание сосочкового слоя слизистой оболочки, сопровождающееся врастанием его в эпителий. Папилломатоз наблюдается при хронической травме слизистой оболочки нёба протезом или при других хронических травмах.

Ранние, клинически улавливаемые предраковые изменения не имеют ярко выраженных признаков, часто не сопровождаются какими-либо субъективными расстройствами. Известно, что зоны покровного эпителия области головы и шеи устойчивы к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций и обладают повышенной регенераторной способностью в связи с особенностями локализации и выполняемой функции. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболевания.

5.2. ПРЕДОПУХОЛЕВАЯ ПАТОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Для области головы и шеи предопухолевые заболевания особенно демонстративны, так как почти все они являются визуальными, т.е. диагностируются при визуальном и общем клиническом осмотре. С появлением эндоскопической техники предопухолевая патология покровного эпителия полых органов также стала более доступной. В практике отделений опухолей головы и шеи эндоскопическая техника используется для осмотра носо- и гортаноглотки, гортани, полости носа, придаточных пазух.

Решающая роль в диагностике предопухолевой патологии головы и шеи отводится врачу «первого контакта» - стоматологу, оториноларингологу, терапевту. Внимательный осмотр с хорошим освещением кожных покровов, красной каймы губ, всех отделов полости рта,

при необходимости с использованием увеличения (лупа), а также пальпация области шеи должны входить в обязательный комплекс обследования каждого пациента во время поликлинического приема. Это позволяет вовремя выявить предраковые состояния визуальных локализаций. Во всех указанных органах поверхностные изменения относятся к визуальным.

Во всех случаях когда имеется выраженный гиперпластический процесс, сопровождающий то или иное заболевание слизистой полости рта или губ, возникает проблема гистологического исследования и адекватного лечения. Существует правило, если гиперпластический процесс слизистой оболочки полости рта или красной каймы нижней губы не поддается консервативному лечению в течение 10-14 дней, то необходимо морфологическое исследование.

Предраковые заболевания слизистой оболочки челюстно-лицевой области наблюдаются чаще у мужчин, преимущественно после 60-летнего возраста. Развитию предраковых состояний сопровождающихся, как правило, активным делением клеток способствуют различные длительно воздействующие экзогенные или эндогенные канцерогенные факторы, провоцирующие хроническое воспаление. Возможны дискомплексация клеток шиповатого слоя и клеточная атипия. Переход в рак может происходить без субъективных и объ- ективных клинических симптомов.

В области головы и шеи имеется три вида покровного эпителия. Практически любое визуально определяемое повреждение каждого из них должно заставить врача предпринять обследование больного для исключения опухолевой патологии. Должны настораживать отклонения тканей от нормального строения, изменение цвета, рельефа, расположение очага поражения по отношению к поверхности окружающих тканей, а также нарушение целостности эпителия с образованием эрозии или язвы. Очаг поражения изменяется в процессе формирования, под воздействием лечебных мероприятий, а при факультативном предраке, если исключить воздействие фактора провоцирующего процессы дискератоза (коррекция протеза, острого края зуба, исключение курения и проч.), возможен его самопроизвольный регресс.

Кожа лица, головы и шеи почти вся бывает открытой и, следовательно, подвергается инсоляции, и другим воздействиям физических, метеорологических и бытовых химических факторов. Развитие предраковых и раковых заболеваний кожи связано с канцерогенным

воздействием ультрафиолетового излучения, химических агентов, ионизирующего излучения. Защита открытых частей тела - лица, рук, ног - от солнца имеет особое значение при работе на открытом воздухе (поля, стройка, другие производства).

В результате специфической вирусной инфекции также развиваются некоторые предраки. Особенно часто в очагах поверхностного дискератоза обнаруживают вирус папилломы человека штаммов: HVP-16, HVP-31-35, HVP-51-54 и др. При гистологическом изучении предраковых изменений кожи обнаруживают воспалительные и гиперпластические процессы.

Актинический кератоз, сенильный кератоз наиболее частое заболевание кожи, свойственное в большей степени мужчинам после 60 лет, в основном блондинам с голубыми глазами. Озлокачествление наступает спустя годы после появления образования, примерно в соотношении 1:1000, в целом, рак таких локализаций протекает благоприятно, метастазирует редко.

Слизистая оболочка полости рта устойчива к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций, обладает повышенной регенераторной способностью. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболевания, как правило, являющиеся фоновыми для воздействия опухолевых заболеваний. Врачам общей лечебной сети необходимо знание клиники, принципов диагностики и лечения предопухолевой патологии.

Если при остром течении процесса преобладают альтеративные и экссудативные изменения, то при хронических воспалительных процессах - пролиферативные. Эти процессы приводят к нарушениям процессов ороговения и представляют собой особую опасность в отношении опухолевого перерождения. Предрак слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани часто возникает в результате воздействия горячей и острой пищи, некоторых химических веществ. Особенно вредны вещества, сопровождающие процесс курения в сочетании с кумулятивным действием алкоголя. Основой профилактики рака слизистой оболочки полости рта является санация полости рта: лечение кариозных зубов, хронического тонзиллита, поддерживающих инфекцию, отказ от курения, избыточного упо- требления алкоголя и других вредных привычек.

Красная кайма губ, имея черты и кожи и слизистой оболочки, обладает и своими особенностями морфологического строения. В

развитии предрака губы имеют значение внешние неблагоприятные климатические воздействия, такие как систематическое обветрива- ние, солнечные ожоги, обморожение, а также термическое и канцерогенное воздействие веществ, сопутствующих курению. Здесь возникают некоторые предопухолевые заболевания, не имеющие аналогов ни на коже, ни на слизистой оболочке полости рта, по клинико-морфологической картине не укладывающиеся в типичную картину предракового продуктивного дискератоза этих локализаций.

Поэтому предопухолевые изменения губ были выделены в отдельные формы предраков красной каймы. Актинический хейлит - заболевание, сходное по механизму возникновения и развитию с сенильным кератозом, а также - бородавчатый (узелковый) предрак и ограниченный предраковый гиперкератоз. К этой группе относят также абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

Лейкоплакия - заболевание, характеризующееся избыточным ороговением слизистой оболочки полости рта или красной каймы, преимущественно нижней губы. В полости рта наиболее частая локализация - на щеках вдоль линии проекции смыкания зубов, на твердом нёбе, вблизи углов рта. Проявляется в виде бляшек белого цвета, покрытых мягкими чешуйками. Клинически выделяют несколько форм лейкоплакии: плоскую, веррукозную и эрозивную, которые представляют собой несколько ступеней одного процесса, когда по мере усиления процессов ороговения на поверхности лейкоплакии возникает избыток белесых наложений с мелкопапилломатозной поверхностью, затем либо от прикусывания, либо от травмы пищевым комком на этих местах обнажается эрозивная поверхность. Лейкоплакия характерна для людей в возрасте 50-70 лет, более часто отмечается у мужчин, особенно курящих. Типично обнаружение вируса папилломы человека штаммов HVP-11 и HVP-16. Рак на фоне лейкоплакии развивается в 7-13% случаев и имеет склонность к частому и раннему метастазированию.

Причинами хронической травмы и воспаления, следовательно, фонового предракового процесса, могут быть острые края, укороченные границы съемного протеза, заостренные гнутые и литые кламмеры, острые края искусственных зубов, а также стертые металлические коронки, длинные широкие коронки, большая изношенность металлических протезов, разнородные металлы и др. Поверхности, подвергающиеся длительной механической травме, представляют собой длительно незаживающую, болезненную язву с уплотненным дном.

Кератоакантома - опухоль эпителиальной природы. Различают типичную и атипичную формы. Типичная форма имеет диаметр менее 2 см с центральным углублением - псевдоязвой, заполненной роговыми массами. По периферии отмечается отечность и валикообразное утолщение эпителия, имеются телеангиоэктазии. Болезнь имеет характерные этапы развития: период роста, стабилизации и инволюции. Каждый из этапов длится около 3-4 нед. Атипичные кератоакантомы имеют множество различных форм. Основное отличие - больший размер и отсутствие тенденции к спонтанной инволюции или затяжное развитие процесса. В 20% случаев кератоакантома трансформируется в рак (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Кератоакантома кожи наружного носа

Болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и внутридермальную эпителиому Ядассона по международной классификации относят к внутриэпидермальному раку - cancer in situ. Болезнь Боуэна связывают с воздействием солнечного излучения. Проявляется она в виде одиночного или множественных очагов на коже любого участка тела, слизистых или красной кайме губ. Вначале это участок гиперемии кожи округлой или неправильной формы. Затем по мере разрастания участок приподнимается над здоровой поверхностью, появляются признаки гиперкератоза, бородавчатые разрастания по периферии,

мокнутие, корочки. Болезнь Боуэна может оставаться поверхностным раком или трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Эритроплазия Кейра - заболевание, типичное для женских и мужских половых органов (головки полового члена, половых губ и влагалища у женщин), но описано и на слизистой оболочке полости рта. Также представляет собой поверхностный рак. Клинически это участок слизистой с бархатистой или блестящей поверхностью, позже могут появляться корки и эрозии. Погружной рост отмечается в 30% случаев.

Внутридермальная эпителиома Ядассона проявляется изменениями в мальпигиевом слое эпидермиса в виде резко ограниченных опухолевых островков, расположенных в шиповидном слое выше базальной мембраны. Сохраняется четкая граница эпидермиса и соединительнотканного слоев кожи. Эти изменения по клиническим проявлениям сходны и потому их следует дифференцировать от поверхностной формы базальноклеточного рака кожи.

Одним из важнейших патогенетических факторов развития предопухолевых изменений слизистой оболочки полости рта являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Они являются причиной снижения резистентности слизистой оболочки полости рта к внешним раздражителям. Сахарный диабет, нарушения обмена холестерина, наследственная предрасположенность к возникновению нарушений в процессах ороговения играют определенную роль в патогенезе этих заболеваний.

Фоновые заболевания - самая многочисленная группа заболеваний, на фоне которых могут возникнуть предопухолевые сначала факультативные или облигатные заболевания покровного эпителия, а затем и рак. В эту группу отнесен рядом авторов, кроме приведенных в таблице, и ряд других заболеваний. Прежде всего это касается собственно хейлитов: эксфолиативного, гландулярного и контактного. Сюда же иногда относят симптоматические хейлиты: атопический или экзематозный, макрохейлит - симптом Мелькерссона-Розенталя, саркоидоз и рожистое воспаление. При гистологическом исследовании при всех описанных заболеваниях определяются гипер- и паракератоз, акантоз; в соединительноткан- ном слое отмечаются лимфоидно-клеточная инфильтрация, расширение сосудов.

В группе факультативных предраков наблюдаются ороговение слизистой оболочки, воспаление в строме. Наибольшее значение в

генезе придается гиперплазии клеток, отличающейся от регенерации тем, что она выходит за пределы физиологической потребности и приобретает характер дисплазии. Из трех стадий дисплазии - силь- ной, средней и слабой - первая представляет собой обратимый процесс, характеризующийся уже некоторыми признаками морфологической анаплазии, вторая приближается к опухоли, а третья иногда не отличается от нее. Все эти клинические признаки должны вызвать онкологическую настороженность.

При устранении причин, провоцировавших появление предопухолевого заболевания любого характера, и при адекватном лечении очаговые изменения подвергаются обратному развитию и исчезают. У больных предраковым заболеванием следует выяснять наиболее вероятный источник канцерогенного воздействия и, по возможности, исключить его, а также необходимо выявить наследственно обусловленные обстоятельства возможного развития рака. Считается, что в основе большинства предраковых заболеваний лежат нейротрофические изменения слизистой, возникающие под влиянием хронической травмы, курения, хронического воспаления. Появление уплотнения и усиление процессов ороговения являются признаками возможного озлокачествления.

Частота осмотров и характер лечения больных с факультативным предраком зависит от заболевания. В начальном периоде заболева- ния консервативное лечение осуществляется стоматологом, которое заключается в устранении раздражающих моментов - снятие острых краев зубов, коронок, пломб, коррекция и замена протезов и др. Категорически запрещается курение, прием горячей, острой пищи. Назначаются также внутримышечные инъекции растворов витаминов группы В. Большое значение имеет нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта. При болях, ощущении жжения рекомендуется санация полости рта, антисептические полоскания, местное применение кератопластических веществ, масляных растворов витаминов А, Е.

Ввиду особой опасности больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. Основной метод лечения облигатных предопухолевых заболеваний - хирургический, с обязательной подготовкой полости рта к операции. В короткие сроки осуществляются санация полости рта, лечение кариеса и его осложнений, лечение патологии пародонта, устранение очагов хронической инфекции, интоксикации и др.

В начальных стадиях опухолевого процесса диагностика бывает чрезвычайно затруднена, поэтому при отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 нед на фоне проводимого консервативного лечения больной должен быть направлен к хирургу-онкологу, который решает вопрос о возможности радикального лечения (хирургическое иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное лечение и др.) с обязательным морфологическим изучением операционного материала (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Озлокачествление веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки щеки

Ранняя диагностика, безусловно, влияет на результаты лечения. Активное целенаправленное лечение предопухолевых и фоновых процессов снижает риск развития малигнизации почти у всех больных. Исключение составляют хронические фоновые заболевания, такие как красная волчанка, красный плоский лишай, которые требуют постоянного специфического лечения и превентивной терапии очагов, подозрительных в отношении погружного роста. Лечение доклинически выявленных злокачественных опухолей приводит к достижению 5-летних полных ремиссий более чем у 90% больных.

До сих пор также неясно, что такое предрак. По смыслу и значению предрак должен отвечать двум критериям: всегда предшествовать раку и превращаться в рак неизбежно, т.е. во всех случаях. Иначе это не предрак.

Если предрак соответствует этим двум критериям, то его значение понятно всякому: диагностика предрака и его ликвидация должны предотвращать рак. Это единственный путь уменьшения числа больных раком. В настоящее время это крайне необходимо, т.к. стандартные методы лечения рака – хирургический, лучевой и лекарственный – позволяют удалить и уничтожить лишь часть раковых клеток, но не все, т.е. продлить жизнь пациента.

Согласно теории Р. Вирхова, в основе любой болезни лежит патология клетки или клеток. Клетка – наименьшая единица жизни, подвержена заболеваниям. Отсюда не будет ошибкой, если употреблять выражение «больная клетка».

Рак в широком смысле – это популяция злокачественных клеток из любой ткани, клетки которой обладают зловещими свойствами – инвазии и метастазирования. Процесс образования рака в виде схемы можно представить так1:

1 По такой же схеме образуется незлокачественная опухоль.

Нормальная

«клетка-мишень»1

> Раковая клетка

> Рак (клон или популяция раковых клеток)

Из схемы видно, что рак – это конечный результат болезни клетки- мишени. Но сам рак возникает из раковой клетки вследствие ее неограниченного деления. Из схемы следует также, что если есть предрак, то его место должно быть между клеткой-мишенью и раковой клеткой. То, что может быть на этом месте, и должно быть предраком. Назовем это пока «кое-что», о чем узнаем из последующего изложения.

Еще Аристотель писал: «Чтобы познать какую-либо вещь, нужно знать ее возникновение и развитие». Для нас это означает выяснение того, как нормальная клетка-мишень превращается в раковую клетку, т.е. нам необходимо обратиться к канцерогенезу. Однако прежде следует привести некоторые сведения о клетке и ее свойствах.

Жизнь клетки и ее свойства определяются генотипом. Каждый ген через свой продукт – белок, создает какое-то свойство клетки. Все свойства клетки – это ее фенотип. Генотип клетки нарушается от воздействия на клетку канцерогена – химического, физического или биологического – вирус. В таком случае изменяется и фенотип клетки: изменяются или исчезают прежние свойства, появляются новые. Свойства раковых клеток: способность к инвазии и метастазированию – главные причины трудностей для излечения от рака. Таким образом, клетка-мишень может стать опухолевой лишь после воздействия на ее генотип канцерогена.

В настоящее время выяснено, что генетическими нарушениями, в результате которых клетка-мишень превращается в раковую клетку, могут быть: 1) дерепрессия в ней ряда фетальных генов – эпимутации и 2) изменения в генах- супрессорах, репарации ДНК, в генах клеточного цикла, апоптоза и иммунного ответа в клетке – эпимутации и мутации.

Хотя картина генных причин еще неполная, но уже сейчас имеющиеся знания могут быть использованы в практике.

1 «Клетка-мишень» – это клетка ткани, подвергшаяся воздействию канцерогена.

Основным методом для выявления эпимутаций в клетке является метил- специфическая полимеразная цепная реакция (МС–ПЦР), для выявления мутаций полимеразная цепная реакция методом молекулярных колоний (ПЦР– ММК). Такие методы позволяют выявить раковой клетки по изменениям в их генах в материале биопсии, а также в образцах из биологических жидкостей от пациента – плазма крови и др.

Канцерогенез – это процесс превращения нормальной клетки в опухолевую. В него могут вовлекаться только незрелые клетки ткани и чаще тогда, когда они находятся в стадии деления. Есть два пути канцерогенеза: 1) «де ново»

– из клетки-мишени нормальной ткани и 2) «на почве» («на фоне») – из клетки- мишени, измененной тем или иным воздействием ткани; в измененной ткани больше пул делящихся клеток, чем в нормальной ткани.

В эксперименте доказано, что канцерогенез в ткани любого органа состоит из двух стадий: 1-я – инициации и 2-я – промоции. Эти стадии вначале были открыты И. Бирнблумом (1947, 1956), Г.П. Руш, Б.Е. Клайн (1950) и др. на коже мышей, а затем подтверждены на различных тканях других органов и других животных.

(J. Berenblum, P. Shubik,1947)

Примечания:

1) для индукции опухоли необходимо соблюдение последовательности воздействий – канцероген, затем промотор;

1 Эти стадии имеют место при любом типе канцерогенеза. По ним возникает и незлокачественная опухолевая клетка.

2) инициация обратима и может осуществляться в считанные часы или дни;

3) промоция обратима, но требует длительного и повторного воздействия агента;

4) позднее при исследовании на генетическом уровне было показано включение различных генов на стадиях канцерогенеза (H. Land, I.F. Parada, R.A. Weinberg, 1983).

Концепция канцерогенеза будет более понятной из примера опыта на животных.

Опыт на коже мышей. Однократно смазывают участок кожи подпороговой, т.е. минимальной дозой канцерогена, которая сама по себе не приводит к возникновению опухоли. Через некоторое время – от недели до нескольких месяцев, это же место на коже начинают смазывать не канцерогенным веществом

– кротоновым маслом, которое также само по себе не вызывает рака. Это смазывание производят в течение определенного минимального периода, равного нескольким неделям. В результате на коже образуются множественные папилломы и рак.

Примечания:

1) в опыте в качестве промотора применено кротоновое масло – неспецифический раздражитель, вызывая раздражение ткани, приводит к выраженной пролиферации клеток этой ткани;

2) если в качестве промотора применяется канцероген, то опухоли возникают в более ранние сроки, чем от неспецифического раздражителя.

Стадия инициации вызывается только специфическим раздражителем, т.е. канцерогеном, поэтому его называют инициатором. Период времени от первого воздействия канцерогена на ткань до появления видимой глазом опухоли называется латентным. Стадия промоции может быть вызвана как канцерогеном – его неспецифической частью свойств, так и различными неспецифическими раздражителями. Раздражитель, вызывающий стадию промоции, назы вается промотором. Роль промотора двоякая: усиление пролиферации «дремлющих» опухолевых клеток или усиление пролиферации незрелых клеток исходной ткани.

В 1-й стадии воздействие канцерогена вызывает в клетке-мишени нарушения генотипа, т.е. опухолевый генотип, а затем и опухолевый фенотип, т.е. клетка становится опухолевой. Она осуществляет не менее одного цикла деления, и эти клетки остаются в ткани в таком состоянии – как бы «дремлют»; для их активации необходимо воздействие промотора. На этом канцерогенез заканчивается. Это стадия «дремлющих» опухолевых клеток.

Во 2-й стадии лишь под воздействием промотора, даже не канцерогенного характера, например, кротонового масла, происходит активация «дремлющих» опухолевых клеток и их пролифереция, ведущая к образованию видимой глазом опухоли. Из этих данных И. Бирнблум сделал вывод, что «дремлющие» опухолевые клетки являются предраком.

Однако позднее рядом авторов (В.В. Худолей, 1985; Я.Г. Эренпрейс, 1986-1987; И.Ф. Сейц, 1986) в сущность стадий были внесены дополнения: клетка-мишень не сразу становится опухолевой. В 1-й стадии в клетке под воздействием канцерогена возникают эпигенетические изменения – опухолевый генотип. Это состояние сохраняется после прекращения действия канцерогена, но изменение признаков инициации возможно, клетка еще сохраняет нормальный фенотип, т.е. это предраковая клетка. Она не менее одного раза делится, и образовавшиеся клетки остаются до того момента, пока на них не подействует промотор. Это стадия инициированных клеток (Я.Г. Эренпрейс, 1986).

Во 2-й стадии под воздействием промотора инициированные клетки, т.е. предраковые, приобретают опухолевый фенотип, т.е. превращаются в раковые клетки. На этом канцерогенез заканчивается. После этого раковые клетки неограниченно делятся, образуя опухоль. При числе клеток 108-109 в опухоли она различается невооруженным глазом.

Из анализа сущности стадий следует, что в 1-й стадии клетка-мишень вначале становится предраковой, а во 2-й стадии – стадии промоции, приобретая опухолевый фенотип, превращается в раковую. Итак, «кое-что» – это инициированная клетка или клетки в ткани, т.е. предрак (1-я стадия – стадия инициированных клеток). В связи с этим в схему образования рака между «клеткой-мишенью» и раковой клеткой необходимо добавить недостающий этап –

Этап предраковой клетки:

Нормальная «клетка-мишень»

> Предраковая клетка(-и)

> Раковая >

Клетка(-и)

Рак (клон или популяция раковых

Оценка опытов на мышах И. Бирнблумом (1947, 1956) проводилась по конечному результату, т.е. по образованию рака. Отсюда логично вытекал вывод: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка.

Однако, в опытах:

1) не изучалось состояние клеток в промежутке между однократным смазыванием кожи канцерогеном и действием промотора. Это причина того, что этап предраковой клетки оказался незамеченным;

2) предраковая клетка имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип. Поэтому морфологическими методами ее нельзя отличить от нормальной клетки ткани. Для этого необходима ПЦР – метод, который был разработан лишь в 1983 г.

Отсюда следует, что предрак сегодня – это предраковая клетка, а определение: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка, теперь не точно.

Таким образом, за столь длительный период времени – от предложения термина «предрак» по настоящее время, многие ученые пытались выяснить, что же такое предрак, но достичь этой цели им так и не удалось. Главная причина в том, что предрак искали в отрыве от канцерогенеза. В основе такого подхода лежал принцип: если в каком-либо местном изменении ткани, например, лейкоплакия, возникает рак, то такое изменение и есть предрак. На этом и с учетом степени атипии клеток ткани – А, В, С (Т. Венкеи и Я. Шугар, 1962) созданы классификации «предраковых заболеваний» – кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ проф. А.Л. Машкиллейсоном (1970) и «Комитетом по изучению опухолей головы и шеи» (1977), а также другими авторами. Но это ошибочный подход.

В настоящее время всякое местное изменение ткани не считают предраковым заболеванием и обозначают его термином «фоновый процесс».

В онкологии пока существуют два критерия предрака: очаг дисплазии III степени, возникающий в каком-либо участке фонового процесса и выявляемый морфологическими методами, и предраковая клетка. Но дисплазия III степени по некоторым признакам не отвечает критериям предрака. Это ясно из характеристик дисплазии:

Она трактуется по-разному – очаг незрелых клеток или очаг незрелых клеток с атипией клеток и структуры ткани;

По морфологии – это самое близкое к раку изменение клеток и нередко дисплазия III степени превращается в рак;

Обнаруживается она в ткани морфологическими методами, но ими нельзя определить генотип ее клеток;

В каждом конкретном случае ее судьба неизвестна: превращение в рак или регресс;

Очаг дисплазии III степени в качестве предрака рекомендуют использовать для любой ткани. Возникает вопрос: если очаг дисплазии III степени – это предрак, тогда почему никто не говорит, что ее клетки – предраковые?

Н.А. Краевский и соавторы (1993) пишут: «Патологоанатом видит под микроскопом или нормальную клетку, или клетку опухоли, а при картине, которую считают предраком, он не имеет четырех морфологических данных для выяснения его подлинной сущности». Каков генотип клеток дисплазии III степени – пока не ясно. Для этого клетки дисплазии необходимо исследовать с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами. Ясно, что без опухолевого генотипа клеток очага дисплазии III степени ее нельзя считать предраком.

Новый подход к ответу на вопрос, что такое предрак, возник с открытием стадий канцерогенеза. Из анализа стадий, предрак – это инициированная клетка

В той или иной ткани. Его характеристики отвечают тем двум критериям предрака, о которых мы сказали в начале этого раздела.

В этапах канцерогенеза участвует не ткань, а только клетка этой ткани. Если она имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип, – это предраковая клетка. Важно и то, что в любой ткани предрак – это предраковая клетка данного типа клетки. Отсюда: есть предрак, но нет предраковых заболеваний. (А.И. Рукавишников, 1994, 1999).

О связи предрака с 1-й стадией – стадией инициации, раньше нас сказал проф. В.М. Дильман (1986). Он подчеркивал: 1) «наличие стадии инициации можно трактовать как состояние биологического предрака, так как в этот период клетка уже генетически отличается от нормальной, но еще не является раковой»;

2) «…после действия инициирующего агента на клетку, она уже не является нормальной, так как фаза инициации, по-преимуществу, необратима. Но эта клетка не является и злокачественной, поскольку вне промоции опухолевый процесс не проявляется. Следовательно, клетка, претерпевшая изменения под влиянием инициирующего агента, уже является предраковой» (цит. по: И.Ф. Сейц, 1986).

Итак, предраковая клетка имеет дефектный генотип, но нормальный фенотип. В норме в организме такая клетка должна уничтожаться апоптозом, т.е. самоубийством, как дефектная, и клетками иммунной системы, как чужеродная.

Акад. В.П. Скулачев (2002) об этом пишет так: «Предраковые клетки уничтожают сами себя с помощью апоптоза. В половине случаев рак появляется тогда, когда?ломается? ген wt53, кодирующий белок р53, который?следит? за поломками ДНК. При их обнаружении он посылает предраковой клетке с измененным генетическим материалом сигнал?покончить жизнь самоубийст- вом?».

Иммунные клетки организма – цитотоксические Т-лимфоциты «распознают и уничтожают чужеродные предраковые клетки». «Но если вдруг изменения в генетическом аппарате клетки зашли слишком далеко и происходит

Сбой в иммунной системе, предраковая «клетка перерождается в раковую клетку».

Очаг предраковых клеток в ткани в условиях эксперимента (1-я стадия инициации) сходен с очагом дисплазии III степени, выявляемым морфологическими методами в ткани от пациента. И тот, и другой в самом начале процесса представляет небольшую группу или узелок из клеток в ткани размером 1-2 мм в диаметре. Заманчиво выяснить, не окажутся ли они идентичными по генотипу и фенотипу своих клеток. Такое предположение можно проверить с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР в таких клетках материала биопсии из подозрительных мест в области фонового процесса. В случае совпадения генотипов и фенотипов их клеток можно сделать вывод: предрак в эксперименте есть то же, что очаг дисплазии III степени из предраковых клеток, но в условиях макроорганизма. Пока мы не встретили работ, в которых бы клетки дисплазии III степени из фонового процесса от пациента, были проверены методами ПЦР–ММК и МС–ПЦР.

А.В. Лихтенштейн, Г.И. Потапова (2005) пишут, что «устоявшаяся к настоящему времени практика выявления и уничтожения уже существующего рака – это момент, когда?битва? в значительной степени проиграна. С этой точки зрения, значительно, более благодарной мишенью для терапевтических воздей- ствий является предшествующий раку массив мутантных клеток, не обладаю- щих еще всеми свойствами злокачественности». Такие мутантные клетки – не что иное, как предраковые клетки, – Прим. – А.Р.

В онкологии до сих пор используются термины: облигатный и факультативный предрак. Они вошли в монографии и во все учебники, в которых есть раздел онкологии.

При этом под предраком понимают измененную ткань в целом, а не очаг дисплазии Ш степени и не предраковую клетку в ткани. Термин «облигатный» означает, что эта измененная ткань во всех случаях превращается в рак, а «фа культативный» – не всегда. Эти представления о предраке, а также и термины его обозначающие, не соответствуют уровню знаний о предраке и поэтому должны быть исключены из медицинской литературы.

Поиск предраковой клетки и рака в подозрительных местах в области фонового процесса проводится на материале фрагмента ткани из этих мест, взятого при биопсии. Любой фоновый процесс на коже или слизистой оболочке, или в других местах тела и предраковая клетка в ткани – это онкопатология, и такой пациент относится к 1б клинической группе диспансерного наблюдения у врача-онколога.

На наш взгляд, для пациентов с фоновым процессом и предраком в каждом крупном городе должен быть организован предраковый центр. В таком центре, должны быть организованы: ПЦР-лаборатория, лаборатория культуры клеток, лаборатория стволовых клеток и др.

При наличии предракового центра вклад врача-стоматолога или врача другого профиля поликлиник в отношении пациентов с фоновым процессом и предраком, будет сведен к решению двух задач: 1) диагностировать клиническими методами фоновый процесс у пациента и направить его в предраковый центр. В отсутствие предракового центра, пациента необходимо направлять к специалисту в онкологический диспансер. В нем врачом-онкологом будет сделана биопсия из подозрительных мест в области фонового процесса и материал исследован морфологическими методами, а в будущем ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами.

Для лечения пациента с фоновым процессом и предраком на слизистой оболочке и коже применяются два метода: криодеструкция жидким азотом и иссечение. Иссеченный материал направляют на исследование в патогистологическую лабораторию. Такое лечение должно выполняться в условиях онкологического учреждения. Это уже закреплено в лечебно-диагностической тактике врача-стоматолога выпускника в «Программе по хирургической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских учебных заведений. М., 1996 г.»:

Лечебно-диагностическая тактика врача-стоматолога выпускника

Термин предраковое заболевание характеризует изменения в тканях какого-либо органа, которые в различной степени могут привести к развитию онкологического процесса с последующим перерождением в рак (злокачественное новообразование). Частота перехода в рак такой патологии зависит от ее локализации, длительности течения и фоновых процессов в тканях.

Механизм развития и причины

Все клетки организма имеют различную интенсивность деления (пролиферация). Чем более высокоорганизованная ткань и специфичней ее клетки, тем реже они делятся. К примеру, клетки нервной ткани, миокарда (мышца сердца) в течение жизни человека не делятся вообще. Клетки эпителиальной ткани, печени, соединительной ткани, красного костного мозга являются менее специфичными и находятся в состоянии активного деления. Основой предракового заболевания является нарушение регуляции процесса деления клеток с усилением их пролиферации. Такое неконтролируемое деление рано или поздно может привести к изменению их генетического материала вследствие ошибочной передаче хромосом и ДНК, дочерним клеткам и приобретение ими злокачественных свойств, которые предопределяют начало онкологического процесса .

Причины предраковых заболеваний

Существует несколько основных видов причин, приводящих к неконтролируемому делению или длительному повреждению клеток, которые провоцируют развитие предракового заболевания, к ним относятся:

• Специфическая инфекция - чаще всего такой инфекцией являются вирусы, которые встраиваются в геном клетки, меняют ее генетический материал и приводят к усилению деления (вирус Эпштейна-Барр).
• Длительное (хроническое) воспаление - вызывает значительное повышение различных биологически активных соединений в области воспалительного процесса, которые могут повлиять на митотическую активность (способность к делению) клеток.
• Повреждение клеток, вызванное различными факторами - хронический инфекционный процесс, воздействие различных канцерогенных соединений или ионизирующего излучения.
• Гормональные нарушения в организме - некоторые гормоны оказывают регулятивное влияние на процесс деления клеток.
• Наследственная предрасположенность - дефектные гены, отвечающие за пролиферацию тканей, передаются по наследству.

К более быстрому развитию предракового заболевания приводит воздействие сразу нескольких причинных факторов.

Основные виды

В зависимости от органа, в котором локализуется и развивается предраковое заболевание, различают такие их основные виды:

Также встречаются такие патологические процессы в полости рта и легких, которые в своей основе представляют собой хронический воспалительный процесс. В зависимости от вероятности перерождения такого патологического процесса в рак, выделяют факультативные (перерождаются редко) и облигатные (практически всегда переходят в раковую опухоль) предраковые заболевания.

Постановка врачом диагноза облигатного предопухолевого патологического процесса, требует незамедлительного начала его адекватного этиотропного лечения. Оно в большинстве случаев основывается на удалении такого образования.

Профилактика раковых заболеваний в первую очередь основывается на периодическом обследовании на предмет выявления предопухолевых патологических процессов. При этом врач внимательно осматривает кожу и видимые слизистые оболочки (визуальные формы патологии), затем проводится флюорографическое исследование органов грудной клетки (выявление воспалительного или другого патологического процесса в легких), клинический анализ крови для определния изменений в ней, указывающих на возможный воспалительный или онкологический процесс в организме (анемия, значительное повышение СОЭ). Женщинам для исключения онкологической патологии матки, ее шейки и влагалища, важно проходить профилактический осмотр у врача гинеколога. Такое обследование для его достаточной эффективности необходимо проходить не реже 1-го раза в год.

Эффективное лечение онкологических заболеваний заключается в его раннем начале, еще до развития и увеличения количества чужеродных злокачественных клеток. Это возможно на этапе предрака.

Предраковые заболевания (состояния) – это изменения в тканях, которые приводят к появлению опухоли . Подобные процессы довольно широко распространены и требуют своевременной диагностики, ведь болезнь на стадии предопухолевых процессов легче предупредить, чем вылечить развившийся рак.

Считается, что предраковое состояние может носить как врожденный характер, так и приобретенный. Причиной могут быть генетические аномалии, неблагоприятные внешние факторы, канцерогены химического происхождения, вирусы, длительные воспалительные процессы. Как правило, любая опухоль проходит стадию предрака, ведь в здоровых тканях нет предпосылок для роста опухоли. С другой стороны, известны случаи неопластического роста de novo, то есть в структурно неизмененной ткани, но вероятнее всего, у таких пациентов просто не удалось зафиксировать стадию предрака, поскольку опухоль образовалась и выросла стремительно.

Обычно предраковые состояния фиксируются на слизистой оболочке, в железистых органах, покровных тканях, то есть там, где растет собственно рак (эпителиальная опухоль), в то время как для соединительнотканных структур, мышц, костей, головного мозга или сердца они не очень характерны. Это вполне объяснимо: интенсивно обновляющиеся клетки кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, шейки и тела матки имеют более тесный контакт со всевозможными канцерогенами, а сам процесс непрерывного размножения клеток может дать сбой, и на каком-то этапе появится мутация, которая станет причиной рака.

типичный ряд трансформаций здоровой ткани в опухолевую

Для большинства эпителиальных злокачественных опухолей определены наиболее характерные предопухолевые изменения, но все же часть новообразований возникает вопреки известным этапам канцерогенеза, что значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Виды предопухолевых процессов

Предрак – это, прежде всего, структурные изменения ткани, отражающие нарушение созревания клеток, а клинические проявления часто либо отсутствуют, либо столь неспецифичны, что не вызывают серьезного беспокойства. Обычно предопухолевый процесс выявляется в связи с другими заболеваниями, например, хронический гастрит или эрозия шейки матки.

С точки зрения прогноза и риска озлокачествления имеющихся изменений, принято выделять облигатный и факультативный предрак, а также фоновые состояния. Часто понятия фонового и предракового процесса отождествляют, но все же они имеют несколько разное клиническое значение. Мы попробуем разобраться, чем они отличаются и насколько опасны.

Облигатный предрак – это изменение, которое рано или поздно так или иначе станет раком. Обычно его причины кроются во врожденных дефектах или генетических аномалиях (диффузный семейный полипоз). В других случаях, облигатный предрак может возникать и без наследственного фактора, например, аденоматозные полипы в желудке или тяжелая дисплазия шейки матки на фоне хронического воспаления или вирусной инфекции.

Факультативный предрак не всегда переходит в злокачественную опухоль, он может существовать годами и так и не переродиться в рак, но длительность такого процесса прямо пропорциональна риску злокачественной трансформации. К факультативному предраку относят такие распространенные процессы, как хронический атрофический гастрит, папилломы слизистых оболочек, псевдоэрозию шейки матки, мастопатию.

Фоновые процессы не совсем верно отождествлять с предраком. Если предрак – это уже имеющиеся структурные нарушения, отражающие нарушение созревания клеток, то фоновые состояния – это лишь неблагоприятные условия, которые, в свою очередь, могут привести к предраку. Обычно канцерогенез складывается из развития фоновых изменений, которые со временем превращаются в предрак, переходящий в злокачественную опухоль.

К фоновым процессам можно отнести:

• Хроническое воспаление;
• Эрозию;
• Рубцовые изменения;
• Лейкоплакию;
• Атрофию;
• Метаплазию;
• Некоторые виды полипов.

Хроническое воспаление – один из самых частых фоновых процессов . С возрастом число больных с воспалительным процессом той или иной локализации возрастает. Сложно кого-то удивить хроническим гастритом, бронхитом или холециститом, редкая женщина не слышала о гиперплазии эндометрия или мастопатии. Каждое такое состояние при кажущейся относительной безобидности и возможности многолетнего малосимптомного течения требует онкологической настороженности и постоянного контроля.

Фоновым процессом считают лейкоплакию, при которой отмечается избыточное ороговение плоского эпителия кожи или появление ороговения на слизистых оболочках (шейка матки, губы, язык, гортань).

Атрофия , сопутствующая многим воспалительным процессам, возникающая в зоне рубцов, хронических инфекционных поражений также может быть расценена как условие для роста рака.

Метаплазия характеризует переход одного вида эпителия в другой, например, когда в желудке появляются участки кишечного строения и, наоборот, в кишечнике – желудочного.

Метапластические очаги многослойного плоского эпителия в канале шейки матки, бронхах, мочевом пузыре имеют довольно высокую вероятность опухолевой трансформации.

Особого внимания заслуживают и доброкачественные опухоли, особенно, железистого строения . Опасность представляют аденомы слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Аденома построена из эпителиальных клеток, которые интенсивно размножаются и приобретают признаки атипии. При постоянном травмировании агрессивным желудочным соком, кишечным содержимым, мочой степень атипии нарастает и грозит перерасти в рак. Аденомы эндометрия или испытывают влияние гормонов, поэтому их дисбаланс способствует росту опухоли и увеличению риска . Такие «предраковые опухоли» должны быть объектом пристального внимания врачей, а своевременное их удаление позволяет предупредить рак.

Полип – широко распространенное изменение, особенно часто возникающее в желудочно-кишечном тракте и половых органах у женщин. Он представляет собой очаг разрастания ткани под влиянием воспалительного процесса, хронической инфекции, гормональной перестройки. Известно несколько разновидностей полипов, но не каждый из них является истинным предраком.

Гиперпластические полипы в желудке, возникающие в ответ на хроническое воспаление или рецидивирующую хроническую язву, скорее являются ответной реакцией на повреждение и отражают регенерацию слизистой оболочки. Такие полипы не считаются предраком, поскольку не несут признаков атипических изменений. В противоположность им, аденоматозные полипы можно расценивать как предопухолевый процесс.

Аденоматозный полип по строению напоминает железистую опухоль – аденому, склонен к быстрому росту, клетки его наделены чертами атипии, а, значит, в какой-то момент это образование способно стать раком. Единственно правильным действием при аденоматозном полипе считается его полное иссечение вместе с питающей сосудистой ножкой.

От общего – к частному

Теоретически, в любой части организма можно встретить то или иное предопухолевое изменение при соответствующих неблагоприятных условиях, но отдельные органы заслуживают особого внимания. Наиболее часто предраковые процессы встречаются в гинекологической практике и при патологии желудочно-кишечного тракта. Остановимся на них подробнее.

Предрак в гинекологии

Предраковые процессы в гинекологии широко распространены и составляют очень серьезную проблему, ведь обнаруживаются они чаще всего у молодых женщин репродуктивного возраста. Более того, многие пациентки еще не успели обзавестись потомством, а предрак может поставить этот вопрос под угрозу, не говоря уже о вероятности смертельно опасной патологии.

К предраковым состояниям женских органов относят:

1. Псевдоэрозию;
2. Лейкоплакию;
3. Эритроплакию;
4. Дисплазию;
5. Рубцовые изменения.

Псевдоэрозия – один из самых частых видов патологии шейки матки, диагностируемый у подавляющего большинства молодых женщин. В народе ее чаще называют просто эрозией, но правильнее употреблять термин «псевдоэрозия» или «эндоцервикоз». При истинной эрозии на поверхности шейки матки образуется дефект эпителия, который быстро «закрывается» новым слоем клеток и исчезает. Псевдоэрозия – процесс дисгормональный, означающий развитие в наружной части шейки вместо нормального многослойного плоского эпителия цилиндрического, свойственного шеечному каналу.

Течение псевдоэрозии осложняется хроническим воспалением (цервицитом), возникающим в ответ на выделение слизи железистым эпителием. Немалая роль принадлежит и хронической инфекции, как банальной, так и передающейся половым путем. Гормональный дисбаланс, цервицит и инфицирование не дают возможности нормальной регенерации. Псевдоэрозия может существовать годами, а в определенный момент в каком-то участке возникнет дисплазия и рак.

Лейкоплакия – это появление очагов ороговения на поверхности шейки матки, которые выглядят в виде белых пятен. Это состояние более свойственно женщинам зрелого и пожилого возраста.

Эритроплакия – редкое изменение, обычно у пожилых пациенток, сопровождающееся истончением поверхностного слоя шейки, сквозь который «просвечиваются» многочисленные сосуды. Как лейко-, так и эритроплакия чреваты злокачественной трансформацией.

Рубцы на шейке матки возникают как следствие частых внутриматочных манипуляций (абортов, выскабливаний), многократных «прижиганий» псевдоэрозии, хронических цервицитов. При правильном отношении к своему здоровью, женщина сама может приложить усилия, чтобы их избежать, исключив, по крайней мере, аборты. Что касается «прижиганий» псевдоэрозии, то грамотный гинеколог не посоветует его делать молодым девушкам и женщинам, а предпочтение отдаст консервативному лечению или, при необходимости, использованию электроножа как наиболее малотравматичного инструмента.

Действительно предраковым состоянием шейки матки по праву считают дисплазию, представляющую наибольшую опасность в отношении озлокачествления. Дисплазия сопутствует поражению шеечного эпителия папилломавирусом (особенно, высокоонкогенными штаммами 16, 18), обнаруживается в участках регенерации псевдоэрозии, при хронических цервицитах.

Дисплазия – это нарушение, прежде всего, дифференцировки клеток эпителиального пласта, покрывающего шейку снаружи. В таких участках обнаруживают атипию клеток, ядра которых становятся большими, гиперхромными (темноокрашенными), могут отмечаться патологические митозы, нарушения размеров и структуры клеточных элементов.

В зависимости от объема поражения, выделяют легкую степень дисплазии, когда изменения затрагивают треть толщины многослойного эпителия, среднюю степень, при которой поражена половина или 2/3 покровного слоя, и тяжелую степень, распространяющуюся на всю толщу эпителиального пласта.

Тяжелая степень дисплазии шейки матки расценивается как неинвазивная карцинома («рак на месте»), когда опухоль уже есть, но еще не выходит за пределы наружного слоя. Диагностика и лечение дисплазии на этой стадии может помочь избежать прорастания раковых клеток вглубь с развитием инвазивного рака.

Симптомы предраковых изменений шейки матки малочисленны и могут отсутствовать совсем. Псевдоэрозия может сопровождаться патологическими выделениями кровянистого или слизистого характера, болями, а дисплазия на фоне вирусного поражения нередко бессимптомна. В этой связи женщине не следует пренебрегать ежегодными посещениями врача, чтобы вовремя обнаружить проблему.

К предопухолевым изменениям тела матки относят и диффузную гиперплазию, которые поражают женщин зрелого и пожилого возраста и проявляются маточными кровотечениями. С этими изменениями борются путем выскабливания полости матки.

Видео: о предраковых заболеваниях у женщин

Предопухолевые процессы желудочно-кишечного тракта

Другой излюбленной локализацией предопухолевых изменений является желудочно-кишечный тракт, подверженный контакту с канцерогенами, травмированию и воспалению. Наиболее часто обнаруживаются полипы желудка и кишечника, атрофический гастрит на фоне хеликобактерной инфекции, наследственные заболевания кишечника.

Аденоматозные и собственно железистые опухоли (аденомы) имеют высокий риск малигнизации, особенно, если превышают в размерах 2 см. Эти образования всегда требуют хирургического удаления, наблюдение в таких случаях неуместно, но при нерадикальном удалении есть риск повторного роста (рецидива). Диффузный полипоз может стать поводом к удалению значительной части или всего желудка целиком.

Тщательного контроля, радикального лечения и последующего постоянного наблюдения требуют аденоматозные полипы и аденомы кишечника, семейный полипоз, хронические колиты и трещины анального канала.

Диффузный семейный полипоз, поражающий близких кровных родственников, практически со 100-процентной вероятностью переходит в , и тогда единственно возможным способом избежать опухоли становится удаление всего органа. Единичные полипы толстой кишки, обычно диагностируемые у лиц пожилого возраста на фоне колита, также подлежат немедленному удалению.

Видео: лекция о предраковых заболеваниях ЖКТ

Ротовая полость

Ротовая полость, хоть и встречает первой всевозможные агрессивные факторы, в меньшей степени подвержена раку, ведь употребляемая пища надолго в ней не задерживается. Обычно поражение слизистой оболочки , щеки, отмечается у курильщиков, которые обращаются к специалисту при появлении лейкоплакии, хронических незаживающих язв или эрозий. Другой причиной предраковых процессов этой локализации может стать ношение зубных протезов, неправильно подобранных или установленных, и наличие кариозных зубов.

предраковые изменения полости рта (слева направо): лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия

Таким образом, предопухолевые процессы – это тот этап развития заболевания, при котором активные действия врачей помогают избежать рака в последующем, поэтому визит к специалисту на этой стадии – залог успешной профилактики опухоли.

Видео: о предраковых заболеваниях кожи