Болезнь желудка гэрб лечение. Гастроэзофагеальный рефлюкс – симптомы и лечение. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рефлюксная болезнь желудка – это хроническая патология, при которой происходит спонтанный заброс содержимого начальных отделов толстого кишечника и желудка в нижние отделы пищеводной трубки с последующим развитием воспаления в слизистых оболочках пищеводных стенок. В медицине патология обозначается аббревиатурой ГЭРБ и расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Патология склонна к частым рецидивам, периоды обострения могут провоцироваться нарушением назначенного врачом режима, стрессовыми факторами и другими причинами, провоцирующими нарушение пищеварительного процесса.

Лечение рефлюксной болезни может быть как консервативным, так и хирургическим. Операция требуется обычно в случаях, когда медикаментозная коррекция не дает желаемого результата, и больному в течение длительного периода не удается достичь стабильной ремиссии. До сих пор не все понимают опасность ГЭРБ, поэтому многие игнорируют назначенное специалистом лечение и не соблюдают лечебную диету. Это может привести к тяжелым осложнениям, например, язвенной болезни или эзофагиту 3-4 степени. Чтобы не допустить таких опасных для жизни последствий, важно знать симптомы патологии и своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение.

Основным фактором развития рефлюксной болезни желудка у пациентов любого возраста является недостаточный тонус мышечных волокон, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, отделяющий полость органа от желудка. На фоне этого снижается способность слизистых оболочек пищевода противостоять вредному воздействию кислот и компонентов желчи, содержащихся в содержимом желудка и кишечника. Моторика стенок пищеводной трубки нарушается, что также негативно влияет на очистительную функцию и препятствует самопроизвольному выведению раздражающих агентов из полости пищевода.

Еще одним фактором, который может влиять на эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, является повышение внутрибрюшного давления – силы, с которой органы и жидкость, циркулирующая в брюшинном пространстве, давят на дно брюшины и ее стенки. Давление может быть повышено во время беременности или физических нагрузок, а также у лиц, страдающих избыточным весом. Профессиональным фактором нарушения нормального внутрибрюшного давления является деятельность, связанная с работой в наклонном положении, поэтому в группу риска по развитию ГЭРБ входят садовники, уборщицы, кладовщики, грузчики и т.д.

К другим причинам, способным спровоцировать заболевания, относятся:

• длительная табачная зависимость (более 3 лет);
• состояние хронического стресса, связанного с профессиональной или социально-бытовой обстановкой;
• несоблюдение принципов здорового питания (злоупотребление специями, алкоголем, жареными блюдами);
• прием препаратов, повышающих концентрацию дофамина в периферических сосудах («Первитин», «Фенамин»).

Обратите внимание! Риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни увеличивается у людей старше 40 лет. В более молодом возрасте частота диагностирования патологии составляет около 21,9 %.

Клиника заболевания и характерные симптомы

ГЭРБ относится к заболеваниям со смешанной симптоматикой, поэтому многие больные воспринимают начальные проявления патологии за симптомы других болезней. Типичные признаки рефлюксной болезни желудка почти всегда проявляются после принятия пищи: интервал между ухудшением самочувствия и едой может составлять от 5 до 30 минут. Симптоматика часто проявляется кислой отрыжкой с неприятным запахом, а также изжогой.

Характерным признаком поражения пищевода является тупая или жгучая боль в области солнечного сплетения или за грудиной. Характер ее может меняться в зависимости от количества рефлюктанта и наличия в нем различных примесей и частиц. Возможная иррадиация болезненных ощущений в шею, межлопаточное пространство, нижнюю челюстную дугу. Некоторые пациенты описывают возникновение болевого синдрома в левой половине грудины, но такая иррадиация считается наименее типичной.

Другие признаки, входящие в симптомокомплекс ГЭРБ, перечислены в таблице.

Обратите внимание! У больных с различными формами рефлюксной болезни желудка отмечаются частые рецидивы синуситов (воспалений придаточных пазух носа) и острого воспаления лимфоидной ткани глоточного кольца. Если данные патологии возникают чаще 1-2 раз в год, необходимо пройти комплексное обследование и исключить возможные патологии желудка и пищевода.

Диагностика рефлюксной болезни: какие обследования нужно пройти?

Основными методами диагностирования ГЭРБ являются эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода. Эндоскопия позволяет обнаружить язвы и эрозийные дефекты, оценить внешний вид и состояние слизистой, ее цвет, толщину, структуру. Во время эндоскопии хорошо заметны признаки воспалительного и дистрофического процесса. Рентген необходим, чтобы выявить грыжевые выпячивания в той части пищеводной трубки, где она переходит в диафрагму, а также патологическое сужение пищевода, приводящее к существенному уменьшению пищеводного просвета (такое состояние в медицине называют стриктурой пищевода).

Если рентгенография и эндоскопия не позволяют составить полную клиническую картину заболевания, больному могут быть назначены дополнительные обследования, например, эзофагоманометрия, позволяющая оценить перистальтику стенок пищевода, или суточное исследование различных рефлюксов пищевода, к которым относятся газовый, кислотный, щелочной рефлюксы. Одновременно с этим проводится суточный мониторинг показателей кислотно-щелочной среды и их связь с различными факторами: приемом конкретных лекарств, употреблением пищи и напитков, физической нагрузкой.

Если комплексная диагностика выявила признаки ГЭРБ, больному придется соблюдать специальную диету и режим. Для коррекции состояния также применяется медикаментозное лечение, при неэффективности которого больному будет назначено хирургическое лечение.

Как питаться при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Коррекция питания при ГЭРБ необходима для снижения нагрузки на стенки пищевода, устранения негативных последствий агрессивного воздействия желудочного содержимого и купирования воспалительного процесса. Диета больного, у которого диагностирована ГЭРБ, должна соответствовать правилам и нормам здорового и диетического питания, при этом из рациона человека полностью исключается определенные продукты. Важно, чтобы человек получал достаточное количество витаминов, минералов и питательных компонентов, поэтому лучше придерживаться персональной диеты, составленной лечащим врачом.

К основным принципам питания при рефлюксной болезни желудка, рекомендованным для всех категорий пациентов, можно отнести следующие рекомендации:

• готовить пищу нужно без использования масла, специй и приправ;
• разрешенными способами термической обработки продуктов являются отваривание, запекание на пару и в духовке и тушение;
• в сутки рекомендуется принимать пищу 5-6 раз (в некоторых случаях врач может рекомендовать очень частое питание малыми порциями – до 10 раз в день с интервалом в 1-2 часа).

Большое значение имеет и соблюдение температурного режима: все блюда должны иметь комфортную для употребления температуру, не быть слишком горячими или холодными. В период обострения рекомендуется готовить пищу, имеющую кашицеобразную или пюреобразную консистенцию.

Какие продукты есть нельзя?

Больным с рефлюксной болезнью желудка нельзя употреблять продукты, которые могут повлиять на уровень кислотности желудочной среды, вызвать повышенное газообразование или негативно повлиять на состояние слизистых оболочек желудка и пищевода. Под запретом находятся любые газированные напитки, включая пиво и квас, алкогольные напитки, маринады с добавлением яблочного и столового уксуса. Консервы допускаются в небольшом количестве, но только в том случае, если они не содержат уксусной или лимонной кислоты. При выборе мяса предпочтение лучше отдать нежирным сортам: телятине, говяжьей вырезке, индейке, крольчатине. Очень полезна при заболеваниях желудка баранина, а также ягненок. При хронических проблемах с пищеварением лучше выбирать мясо, которое легко переваривается, например, перепелов.

Из рациона больного также следует полностью исключить:

• колбасную продукцию;
• апельсины, лимоны и другие виды цитрусов;
• продукты на основе какао-масла или какао-бобов (шоколад);
• перец;
• свежий репчатый лук (разрешается только в тушеном или отварном виде);
• чеснок;
• щавель;
• кофе и крепкий чай.

Важно! Одним из основных принципов терапии ГЭРБ является поддержание оптимального веса, поэтому тучным людям необходимо придерживаться индивидуального плана питания, составленного совместно с эндокринологом или диетологом.

Как лечить рефлюксную болезнь: препараты

Лечение ГЭРБ направлено на поддержание моторной функции кишечника и желудка, а также нормализацию секреторной активности желудочно-кишечного тракта. Основной группой лекарственных препаратов, используемых для консервативной терапии гастроэзофагеальной болезни, являются ингибиторы протонной помпы. Это лекарства, которые используются для терапии кислотозависимых заболеваний желудка и пищевода за счет снижения синтеза соляной кислоты. Препараты данной группы, а также их дозировка для лечения ГЭРБ, представлены в таблице ниже.

Препараты из группы ингибиторов протонного насоса необходимо принимать строго в соответствии с назначениями врача или официальной инструкцией. При длительном применении возможно появление тяжелых побочных эффектов со стороны дыхательной системы (бронхоспазм), органов зрения и костно-мышечного аппарата. У пожилых пациентов может потребоваться коррекция режима дозирования из-за высокого риска развития системных осложнений.

Препараты от изжоги

Для борьбы с основным признаком ГЭРБ – изжогой – используются препараты из группы антацидов: «Ренни », «Гевискон », «Маалокс ». Хорошим терапевтическим действием обладает «Алмагель »: он не только устраняет изжогу, но и обволакивает стенки желудка и пищевода, защищая их от разъедающего действия соляной кислоты и ускоряя заживление эрозийных дефектов.

В состав комплексной терапии также могут включаться лекарства, стимулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Препаратом выбора в большинстве случаев становятся таблетки «Домперидон » из группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов. Они эффективно справляются с рвотой и тошнотой, а также функциональными диспепсическими явлениями, которые могут входить в симптомокомплекс рефлюксной болезни желудка.

Дозировка для взрослых больных составляет 30 мг в день (3 таблетки), которые необходимо разделить на 2-3 приема. Метаболиты действующего вещества выводятся из организма почками, поэтому больными с различными формами почечной недостаточности требуется коррекция дозы – не более 10-20 мг в день.

В качестве вспомогательных компонентов больному могут быть назначены витаминные препараты (витамины группы B). Они положительно влияют на состояние и структуру гладких мышечных волокон, из которых состоят стенки органов ЖКТ, и оказывают стимулирующее действием на их перистальтику. Витамины данной группы также способствуют быстрому заживлению и восстановлению поврежденных слизистых оболочек.

Образ жизни больных с ГЭРБ

Так как одним из провоцирующих факторов развития рефлюксной болезни желудка являются вредные привычки, важно, чтобы больной смог максимально ограничить употребление или вдыхание токсичных веществ и паров. Это относится, в первую очередь, к курильщикам и пациентам с различными формами алкогольной зависимости. Если больной будет игнорировать предупреждения специалистов и продолжит вести нездоровый образ жизни, шансы на благоприятный прогноз выздоровления и дальнейшей жизни будут минимальными. Такие люди должны знать, что именно спиртные напитки и табачный дым в 19 % случаев приводят к внезапному обострению заболевания и развитию эзофагита 3-4 степени, когда единственным методом лечения является оперативное вмешательство.

Спортсменам, у которых диагностирована ГЭРБ, придется скорректировать уровень нагрузки, так как повышение внутрибрюшного давления может вызвать рецидив заболевания. Это же относится и к тем, чей труд предполагает системную физическую нагрузку (особенно наклоны вперед). С целью снижения нагрузки на органы брюшины, а также ее стенки, не рекомендуется носить тесную одежду, тугие ремни и пояса.

Во время ночного сна пациентам с нарушенным гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендуется принимать полулежачее положение, подложив под голову несколько подушек. Это необходимо, чтобы снизить нагрузку на органы брюшинного пространства и обеспечить нормальную моторику пищевода и желудка.

Если лечение не помогает

В этом случае больному показано хирургическое вмешательство. Одним из наиболее популярных и эффективных методов оперативного лечения ГЭРБ является использование магнитных колец, которые фиксируются в нижней части пищеводной трубки и не позволяют содержимому желудка проникать в полость пищевода. Этот метод не настолько травматичен, как операция фундопликации, но и он не может гарантировать полного выздоровления, поэтому некоторым больным приходится пожизненно принимать препараты из группы блокаторов протонного насоса.

Рефлюксная болезнь желудка – тяжелая хроническая патология, которую ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно. Перед приемом любых лекарственных препаратов необходимо провести комплексную диагностику и исключить возможность злокачественных образований желудка и пищевода, которые часто имеют симптоматику, похожую на проявления заболеваний органов пищеварения.

Дисфункция пищевода, вызывающая нарушения кислотного баланса, оказывает негативное влияние не только на верхние отделы ЖКТ. Информация о нетипичных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) поможет избрать адекватную терапевтическую тактику и предупредить развитие осложнений.

Рефлюкс представляет собой физиологический акт попадания содержимого желудка либо затекания желудочного сока в нижний отдел пищевода. Порция жидкости или пищевой кашицы, попавшей не по назначению, называется рефлюксом. Это явление провоцирует избыточное давление, создаваемое в желудке пищевыми массами и (или) газами.

В нормальных физиологических условиях желудочное содержимое надежно удерживает особый мышечный клапан на границе с пищеводом, так называемый нижний пищеводный сфинктер (НПС). Тонус НПС регулируется колебаниями кислотности желудочного сока: ощелачивание способствует его раскрытию и наоборот.
Основными причинами рефлюкса и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выступают:

• ослабление моторных функций пищевода;
• низкий мышечный тонус НПС;
• избыточное внутрибрюшное давление;
• нарушения желудочной перистальтики;
• повышенная кислотность желудочного сока.

Эти обстоятельства вызывают продолжительное «закисление» пищевода, особенно его нижнего отдела, и поражения слизистой. Чувство постоянной изжоги или регулярно повторяющиеся ее приступы позволяют предположить развитие ГЭРБ.

Симптомы патологии

Недостаточность НПС является первопричиной возникновения болезненных симптомов ГЭРБ: как типичных (изжога, отрыжка и поражения пищеводных стенок), явно связанных с пищеварительным трактом, так и нетипичных, связанных с нарушениями дыхательных функций - так называемые легочные симптомы ГЭРБ.

Изжога

Слизистые оболочки пищевода и желудка, хотя называются одинаково, имеют совершенно разную структуру и назначение. Попадание кислого желудочного сока на пищеводные стенки не является физиологической нормой. Напротив, оно становится резким травмирующим фактором, приводя к ожогу.

Чувство жжения в грудине - изжога - классический симптом ГЭРБ, свидетельство стойкого поражения пищеводных стенок, и чем оно обширнее, тем сильнее и длительнее приступы изжоги. В отдельных случаях течение ГЭРБ не вызывает воспалительных изменений пищеводной слизистой. Решающее значение имеет кислотность рефлюкса.

Длительное раздражение стенок пищевода, вызывающее постоянную изжогу, - тревожный симптом ГЭРБ. В перспективе оно может привести к образованию язвенных поражений, постепенному истончению пищеводных стенок и к их перфорации (разрыву). В таких случаях срочная операция - единственный шанс спасти жизнь человека.

Отрыжка

Нередко расстройства функции НПС сопровождаются выбросом из пищевода желудочных газов. Такое явление происходит при закрытой гортани и называется отрыжкой. Объем газового рефлюкса намного больше, чем жидкого, как и создаваемое им давление в желудке. Газовый рефлюкс способен вызвать раскрытие верхнего пищеводного сфинктера, достичь гортани и даже ротовой полости. Это вызывает появление симптомов ГЭРБ, на первый взгляд не имеющих отношения к пищеварительной системе.

В случае рефлюкса желудочного содержимого отрыжка имеет выраженный кислый вкус. При забросе рефлюкса из двенадцатиперстной кишки горький привкус отрыжки обусловлен присутствием желчных кислот и трипсина (секрета поджелудочной железы).

Желчный рефлюкс - свидетельство недостаточности нижнего клапана желудка (привратника), отделяющего двенадцатиперстную кишку от желудка, а также заболеваний желчевыводящих путей.

Изжога и хроническая отрыжка - типичные, но не единственные симптомы ГЭРБ. Приспособительной реакцией организма на длительное раздражение слизистой становится перерождение тканей пищеводных стенок: их утолщение, образование рубцов, приводящее к сужению просвета пищевода, клеточная метаплазия.

Нарушения проходимости пищевода

Следствием воспалительных процессов является рубцевание тканей и сужение (стриктура) пищевода, что затрудняет продвижение пищевых масс, вызывает расстройства глотания (дисфагию). С течением времени передвижение пищевого комка начинает вызывать дискомфорт и боль при глотании (одинофагию).

Причинами одинофагии, помимо ГЭРБ, могут также являться:

• эзофагит инфекционной природы (грибковые или вирусные поражения);
• опухоли пищевода;
• химические травмы пищеводных стенок.

В отдельных случаях развивается непроходимость пищевода, приводящая к летальному исходу от голодания.

Образование дивертикул

В отдельных случаях над местом сужения пищевода образуется местное расширение, где начинает скапливаться пища. Чем больше объем накопленной пищевой массы, тем больше расширяется пищевод и растягиваются его стенки. Часть стенки, состоящей из подслизистой и слизистой ткани, выпячивается в виде грыжи - дивертикулы.

Которая имеет тонкий мышечный слой, иногда полностью отсутствущий. Чаще всего дивертикулы образуются на задней стенке пищевода. В выпяченной части стенки накапливается пища и развивается воспалительный процесс, который сопровождают болевые ощущения, неприятный запах изо рта и периодические срыгивания. В случае разрыва дивертикула содержимое попадает в окружающие его ткани, грудную полость, приводя к трагическим последствиям.

Пищевод Барретта

Перерождение (метаплазия) клеток является защитной реакцией организма на регулярное поражение верхнего слоя слизистой пищевода. Чаще всего страдает нижняя треть пищеводной трубки.

Образовавшиеся в результате регенерации (восстановления) клетки слизистой не идентичны прежним клеткам, типичным для этого вида ткани. Они так и называются - атипичные клетки. Наличие таких клеток - симптом пищевода Барретта, первый шаг к возникновению злокачественных образований, таких, как аденокарцинома пищевода или желудка.

Застойные явления в желудке: причина и следствие ГЭРБ

Нарушения пищеварения в желудке вызываются расстройствами его моторной деятельности. В зависимости от характера этих расстройств освобождение желудка от пищевой массы может замедляться либо ускоряться.

Причины замедления эвакуации пищи и застойных явлений в желудке:

1. спазм привратника, вызванный нарушениями нервной регуляции его мышц;
2. спазм привратника, вызванный рефлекторными раздражениями из других органов;
3. органические изменения привратника (наличие язвы, рубцов, опухоли, сдавливаний);
4. повышение кислотности желудочного сока;
5. расслабление желудка (атония).

Застой пищевых масс вызывает их бактериальное разложение. Скопление газов и продуктов распада раздражает слизистую оболочку желудка, вызывая изжогу, чувство тяжести и распирания, явления рефлюкса. Аномально быстрое насыщение, вздутие живота, зловонная отрыжка, тошнота - желудочные симптомы ГЭРБ.

Перистальтика желудка зависит от характера пищи, ее температуры, консистенции, наличия в ней раздражающих слизистые оболочки компонентов. К примеру, жирные кислоты и жир снижают интенсивность перистальтических волн, приводя к понижению тонуса желудка.

Ахалазия

Недостаточное расслабление (стойкий спазм НПС) является хроническим заболеванием - ахалазией. Она также приводит к нарушениям проходимости пищевода и расширению определенных его участков. Прогрессирующая ахалазия приводит к развитию воспаления пищеводной слизистой (эзофагиту) и изжоге. Изжога в данном случае связана не с ГЭР, а с образованием молочной кислоты в результате разложения пищи, заблокированной в пищеводе.

Парадоксальным образом и недостаточное, и чрезмерное расслабление НПС вызывает сходные симптомы:

• изжогу;
• тухлую отрыжку;
• боли за грудиной;
• тошноту;
• дискомфорт в подложечной области;
• усиление слюноотделения.

Повышенное слюноотделение

Повышение слюноотделения (гиперсаливацию) могут вызвать воспалительные процессы в ротовой полости. Но чаще она наблюдается при рефлекторных раздражениях особых секреторных нервов продуктами рефлюкса, является спутником воспалительных процессов органов ЖКТ, особенно органов брюшной полости.

Избыточное слюноотделение оказывает влияние на образование болюса (комка пищи) и его пропитку слюнной слизью. Патологическое увеличение количества слюны нейтрализует кислую реакцию желудочного сока, снижает интенсивность желудочного пищеварения, стимулирует развитие процессов брожения, гниения и дополнительно осложняет течение ГЭРБ.

Сходные клинические симптомы: сложности диагностики

Грудная боль при нарушениях проходимости пищевода появляется примерно в половине случаев. Она связана со спазмами мышечного слоя пищевода или давлением объемных пищевых комков в его расширенной части. Порой болевые ощущения локализуются между лопатками, имитируя стенокардию. Иногда иррадиация боли происходит также в нижнюю челюсть и шею. Отличие грудных болей, связанных с ГЭРБ, от сердечных в том, что они зависят от положения тела, приема еды и копируются содой или щелочной минеральной водой.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает из-за дефицита кровоснабжения главной сердечной мышцы - миокарда. Одним из основных симптомов являются одышка и боли в груди различной интенсивности и локализации. Общая иннервация органов грудной клетки объясняет сходный характер болей при ГЭРБ и ИБС, затрудняет дифференциальную диагностику, выбор терапевтической схемы и мер профилактики.

Течение ГЭРБ может сопровождаться симптомами, на первый взгляд не связанными с ЖКТ. Хронический (так называемый желудочный) кашель, дискомфорт при вдохе, сухие хрипы в легких, одышка и другие нарушения дыхания - проявление эзофаготрахеобронхиального (для простоты назовем его кашлевым) рефлекса, вызванного попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути.

Дополнительная информация! Вагусные рецепторы «реагируют» на раздражитель только при наличии воспалительных изменений слизистой, поэтому кашлевой рефлекс и приступы удушья не стимулируются физиологическим рефлюксом.

Для установления причины кашля и определения методики лечения ключевое значение имеет полнота анамнеза. На сегодняшний день известны две основные причины возникновения кашлевого рефлекса:

1. Раздражение желудочным содержимым особых (вагусных) рецепторов, расположенных в нижнем отделе пищевода. Кашель подобной этиологии предшествует появлению «классических» симптомов ГЭРБ, он сухой, длительный (до нескольких лет) и очень осложняет течение ОРВИ.
2. Раздражение рецепторов гортани, трахеи и бронхов при попадании на них микрочастиц рефлюкса (микроаспирация). В этом случае типичные симптомы ГЭРБ возникают чаще и предшествуют дыхательным расстройствам. В результате раздражения слизистых появляются признаки воспаления гортани, поражения голосовых связок: охриплость, слабость голоса, фальцет.

Немедленно к врачу

Поводом для визита к врачу является регулярные приступы изжоги, боли, зловонная отрыжка, длительный кашель невыясненной природы, частые пневмонии.

А также кашель, рвота с кровью, прогрессирующая слабость, потеря веса, каловые массы черного цвета.

Доброкачественную природу симптомов способен оценить только квалифицированный специалист.

Обратите внимание! Нарушения функций иммунной системы иногда провоцируют развитие эозинофильного эзофагита, схожего по симптоматике с ГЭРБ. В этих условиях терапия с использованием препаратов, регулирующих секрецию, становится неэффективной.

Положительную динамику заболевания вызывают гормональные противоаллергические средства и строгая диета.

Лечение

Диагностика ГЭРБ предполагает проведение антирефлюксной терапии. Наиболее информативным и чувствительным методом диагностики является суточная pH-метрия.

Основные направления медикаментозной терапии ГЭРБ:

• восстановление моторики пищевода (способности самоочищения);
• снижение кислотности рефлюкса;
• защита слизистой пищевода (противовоспалительная терапия);
• снижение количества и длительности рефлюксов.

Препараты под названием блокаторы гистаминовых H 2 — рецепторов предназначены не для профилактики явления рефлюкса, а для снижения кислотности пищевой массы в момент ее заброса в пищевод. До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) они были основным средством лечения ГЭРБ.

Наиболее используемыми блокаторами являются циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин. Эффективность препаратов снижает их избирательное воздействие на один вид рецепторов, в то время как продукция кислоты стимулируется тремя их разновидностями.

Внимание! Резкая отмена блокаторов может спровоцировать «отдачу» - скачок кислотности.

Прокинетики - это препараты, стимулирующие моторику пищевода и желудка. Домперидон, цизаприд, метоклопрамид более эффективны в начальной стадии заболевания, особенно в комбинации с блокаторами.

Продолжительное и эффективное подавление кислотности желудка обеспечивают ИПП, поэтому они являются основой терапевтической схемы: это рабепразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол (нексиум). Схема приема и дозировка зависит от набора и выраженности симптомов, но первый суточный прием показан за полчаса до еды. Препараты этой группы сохраняют длительную терапевтическую концентрацию в крови, а максимальный лечебный эффект достигается на 2-3 день приема.

Функцию защиты слизистых выполняют антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель), предназначенные для быстрого снятия неприятных симптомов ГЭРБ в случае нарушения диеты или избыточных физических нагрузок, для купирования эпизодических приступов изжоги.

Для снижения частоты и длительности симптомов ГЭРБ широко используют препараты альгиновой кислоты - альгинаты. Реагируя с кислотой желудка, альгинаты образуют гелеобразную вязкую массу, делающую рефлюкс невозможным. Она обволакивает стенки желудка и имеет нейтральную реакцию. Один из самых популярных препаратов этой группы - «Гевискон форте».

Когда медикаментозные методы лечения не приносят результата, а также в случае развития осложнений, опасных для жизни пациента, применяются хирургические методы лечения - фундопликация желудка (лапароскопическая или открытая), а также устранение анатомических дефектов в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как причины ГЭРБ.

Профилактика

Профилактика ГЭРБ, как и ее лечение, носит длительный характер и требует комплексного подхода. Длительная ремиссия заболевания возможна лишь при неукоснительном соблюдении диеты и кардинальной перемене стиля жизни: необходимы полный отказ от курения, разумные физические нагрузки. Похудение снижает риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Показана высокобелковая диета и минимальное (около 45 г в день) потребление жиров. Продукты, раздражающие слизистую желудка и стимулирующие кислотность, необходимо исключить из рациона. Это алкоголь, пряности, шоколад, кофе, газированные напитки, кислые фрукты.

Принимать пищу следует небольшими порциями и не позднее, чем за 2 ч до сна.

Тесная неудобная одежда, чрезмерная физическая активность после еды затрудняют моторику ЖКТ, снижают функцию НПС как одного из регуляторов баланса пищеварительной системы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ (в сокращении) является патологией системы пищеварения, при которой частое обратное продвижение желудочного содержимого приводит к раздражению стенок пищевода. При этом возможно развитие воспалительного процесса (эзофагита) в случае длительного отсутствия должного лечения. Основные симптомы ГЭРБ – появление отрыжки с кислым привкусом и изжога.

При обращении к гастроэнтерологу проводится тщательная диагностика. Терапия заболевания производится в зависимости от степени развития патологии с применением препаратов, понижающих кислотность желудочных соков, а также защищающих пищевод от воздействия кислой среды. В зависимости от основных симптомов ГЭРБ и лечение назначается соответствующее. Немаловажное значение при выполнении терапии имеет поддержание определённой диеты.

Рефлюкс как физиологический или патологический процесс

Обратный заброс желудочного содержимого оказывает раздражающее воздействие на слизистые пищевода. Вследствие этого развивается воспалительный процесс. Для предотвращения такого развития в организме предусмотрены защитные механизмы:

1. Наличие круговой мышцы – гастроэзофагеального сфинктера. Он выполняет функцию обратного клапана. Его сокращение приводит к тому, что просвет в пищеводе сужается, и обратное поступление пищи становится невозможным.
2. Стенки пищевода покрыты слизистой оболочкой, устойчивой к воздействию соляной кислоты.
3. Пищевод «наделен» способностью к самоочищению от остатков пищи.

Эти механизмы предотвращают возможность раздражения слизистой при физиологическом проявлении рефлюкса. При этом возникают следующие признаки:

• обратный выброс происходит чаще всего после еды;
• сопутствующие симптомы отсутствуют;
• суточная частота рефлюксов незначительная;
• ночью обратные забросы пищи происходят редко.

В этом случае протекает гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита, то есть сильного раздражения, а тем более воспаления не происходит. При нарушении механизмов защиты развивается патологическое течение болезни. Признаками ГЭРБ при этом являются следующие факторы:

• рефлюксы проявляются вне прямой зависимости от приёма пищи;
• обратные забросы возникают часто и имеют значительную длительность;
• их проявление возможно и в ночные часы;
• появляются клинические симптомы;
• в слизистой оболочке пищевода развивается воспалительный процесс.

В этом случае довольно часто возникает гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

Классификация

Нормальная кислотность в пищеводе составляет от шести до семи единиц. При обратном забросе уровень pH может опуститься. Появление таких рефлюксов называют кислыми. Если уровень кислотности находится в пределах от 7,0 до 4,0, то в этом случае речь идёт о слабокислом обратном забросе. При значении pH, достигающем значения ниже четырёх единиц, говорят о кислом сверхрефлюксе.

При забросе в пищевод не только желудочного, но и кишечного содержимого кислотность может увеличиваться. Показатель pH при этом становится выше значения 7,0. Это щелочной рефлюкс. В содержимое заброса включены жёлчные пигменты, а также лизолецитин.

Причины

Причины возникновения рефлюксов, следующие:

1. Повышение внутрибрюшного давления. Такое проявление происходит при наличии избыточного веса или ожирении, метеоризме или запорах, возникновении асцита (скопления жидкости в брюшине). Следует иметь в виду, что к повышению внутрибрюшного давления приводит и беременность.
2. Диафрагмальная грыжа. При ГПОД (грыже пищеводного отверстия диафрагмы) органы из брюшины смещаются в область грудной клетки. Такая патология встречается довольно часто у людей, достигших 50-летнего возраста.
3. Снижение клиренса (показатель, указывающий на скорость очищения тканей) пищевода. Может развиться из-за снижения нейтрализующего воздействия слюны.
4. Недостаточность кардии желудка. Эта патология проявляется вследствие неполного закрытия клапана.
5. Частое употребление кофеиносодержащих напитков. Это не только кофе, но и чай или кока-кола.
6. Употребление в больших количествах спиртосодержащих напитков.
7. Приём некоторых медикаментозных средств. Среди них Верапамил (используется при нарушениях сердечной деятельности), Папаверин (широко применяется при мышечных спазмах), Теофиллин (назначается при астме или язвенных болезнях).
8. Язва 12-перстной кишки.
9. Частые стрессы и нервное напряжение.

Диагностируется также ГЭРБ при беременности. В этот период из-за роста матки повышается внутрибрюшное давление, что способствует появлению обратных забросов пищи.

Следует помнить, что выяснение этиологии ГЭРБ довольно непростой процесс. Достаточно сложно для незнающего человека прояснить механизм зарождения патологии – её патогенез.

На развитие болезни оказывают также влияние привычки, которые связаны с потреблением еды. Немаловажное значение имеет и характер питания. Быстрое поглощение еды в большом количестве приводит к излишнему заглатыванию воздуха. Из-за этого повышается внутрижелудочное давление, нижний сфинктер расслабляется и происходит обратный заброс пищи. Постоянное употребление жирных, жареных мясных и мучных изделий, сдобренных в обилии приправами, приводит к медленному перевариванию пищевого кома. Развиваются процессы гниения, что приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Последствия, к которым приводит патология

При отсутствии своевременного лечения патология может иметь довольно неприятные последствия. Часто встречаются следующие осложнения ГЭРБ:

• проявляются стриктуры (сужение) пищевода;
• возникают эрозии и язвы;
• появляются кровотечения.

При развитии ГЭРБ осложнения могут оказаться и более грозные. Так, при формировании пищевода Баретта в слизистой пищевода происходит замещение плоского многослойного эпителия на цилиндрический, который присущ желудочным поверхностным слоям. Такая метаплазия (стойкое замещение) значительно повышает риск появления раковых опухолей. Возможно развитие аденокарциномы пищевода. В этом случае зачастую необходима хирургия, использующая эзофагеальное стентирование.

Как проявляется болезнь

Начинать лечение и тем окончательно избавиться от ГЭРБ, необходимо, как только возможно быстро. В противном случае заболевание приводит к нежелательным последствиям.

При развитии ГЭРБ возможны симптомы:

• частое проявление изжоги;
• кашель в сопровождении осипшего голоса;
• боли в груди (они могут проявляться при употреблении грубой пищи);
• кровотечения пищевода (возникают при возникновении эрозий и язв);
• дисфагия;
• развиваются стриктуры.

При ГЭРБ возможна изжога, которая зачастую указывает на гастрит с повышенной кислотностью.

Если возникают небольшие кровотечения, то они обнаруживаются в кале, который становится чёрного цвета. При сильно выраженных проявлениях кровь может выходить через рот. В некоторых случаях у пациентов возникают рвотные позывы, обильное выделение слюны, ощущение давления в груди. При этом болевые ощущения могу отдавать в спину, руку, шею или плечо.

Маски при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть как типичными, так и атипичными. Основными симптомами является изжога, проявляющаяся из-за кислой отрыжки. При этом жжение за грудиной может носить постоянный характер. Возможно её проявление только из-за определённого положения тела, например, при наклонах или в положении лёжа.

Помимо пищеводных симптомов существуют и признаки внепищеводного характера. Распознать правильно их зачастую довольно сложно. В некоторых случаях все симптомы указывают совсем на другую проблему, например, бронхиальную астму. Внепищеводные проявления ГЭРБ можно условно разделить на четыре группы. Такое деление зависит от того, какие органы подвержены воздействию рефлюксата. К таким проявлениям относятся оториноларингологические и бронхолёгочные, кардиальные и стоматологические синдромы.

Респираторными проблемами, вызванными обратным рефлюксом, являются бронхиальная астма, хронический кашель и рецидивирующие пневмонии. Кардиальный синдром проявляется болями за грудиной, нарушением ритмов сердца. Кроме того, возможно развитие таких заболеваний, как фарингит или ларингит. Из-за частого появления отрыжек с кислым вкусом могут портиться зубы.

У пациентов, которые страдают бронхиальной астмой, в большинстве случаев диагностируют гастроэзофагеальный рефлюкс. При этом у четверти пациентов применение препаратов для снижения выработки кислоты приводит к улучшению состояния, ухудшение которого произошло, вроде бы, из-за астмы.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ выполняется при помощи следующих способов и процедур:

1. Для постановки предварительного диагноза бывает достаточно типичных симптомов. Однако для подтверждения правильности такого определения проводится специальный тест. Выполняется назначение таких препаратов, как Омепразол или Пантопразол. Это ингибиторы протоновой помпы, которые принимают в течение двух недель в стандартных дозах. При эффективности лечения диагноз подтверждается.
2. Суточный внутрипищеводный мониторинг pH. Такой способ диагностирования является основным для подтверждения диагноза. Он позволяет определить не только длительность рефлюксов и их количество в течение суток, но и общее время, в течение которого pH ниже показателя 4,0.
3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Обследование позволяет визуально оценить состояние желудочно-кишечного тракта.
4. Хромоэндоскопия. Проводится для выявления участков, подверженных метаплазии.
5. ЭКГ. Исследование выявляет нарушения функционирования сердца.
6. УЗИ позволяет выявить патологии органов пищеварения или сердца.
7. Рентгенография используется для выявления патологий дыхательных органов, диафрагмальной грыжи или сужения пищевода.
8. Сдача анализов включает ОАК (общий анализ крови), исследование на сахар. Необходимо также определение печёночной пробы и сдача кала. После того как расшифровывается анализ крови, появляется возможность сделать заключение о наличии воспаления.
9. Выполнение теста на наличие бактерии Хеликобактер пилори. При её определении назначается терапия, направленная на уничтожение микроорганизма.

Это самые эффективные методы диагностического обследования. Они позволяют выявить, в том числе, и недостаточность кардии.

Дифференциальная диагностика включает не только вышеперечисленные методы исследования, но и сбор анамнеза и детальный осмотр пациента.

Лечение

При выявлении ГЭРБ лечение патологии должно начинаться с того, что коренным образом надо изменить образ жизни. Для выполнения такого требования и ответа на вопрос, как вылечить ГЭРБ, необходимо:

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса проводится в соответствии с двумя основными принципами. Необходимо быстро купировать основные симптомы болезни, а затем создать необходимые условия для предотвращения не только осложнений, но и рецидивов. Зачастую пациенты задаются вопросом, можно ли вылечить ГЭРБ у взрослых полностью и навсегда. При своевременном диагностировании болезни прогноз на излечение благоприятный. Терапия патологии обычно продолжается не более восьми недель. Однако в некоторых случаях при осложнениях она занимает до полугода времени. ГЭРБ без эзофагита зачастую поддаётся терапии при помощи средств народной медицины, которые имеют доказанные лечебные свойства. Для более быстрого прохождения этапа излечения требуется строгая диета.

После постановки диагноза «ГЭРБ» используется общепринятая стратегия терапии. Гастроэнтерологом назначаются антисекреторные препараты. Это как ингибиторы протонной помпы, подавляющие продукцию слизистой оболочкой соляной кислоты (Рабепразол, Омепразол, Эзомепразол или Пантопразол), так и блокаторы гистаминовых рецепторов (например, Фамотидин).

В случае обратного заброса в просвет пищевода жёлчи схема лечения предусматривает использование Урсофалька (урсодезоксихолевая кислота) и прокинетиков для стимуляции продвижения пищевого кома по системе пищеварения (Домперидон). Выбор препарата, а также назначение доз и длительности приёма выполняется лечащим врачом в зависимости от особенностей протекания болезни, возраста и сопутствующих проявлений. Это позволяет вылечить ГЭРБ достаточно быстро.

В зависимости от того, какие проявляются симптомы, и лечение может быть скорректировано. Для кратковременного применения с целью купирования неприятных симптомов отрыжки и изжоги применяются антациды, нейтрализующие чрезмерную кислотность путём химической реакции. Препарат Гевискон Форте используется в количестве двух чайных ложечек через полчаса после приёма пищи, а также перед сном. Фосфалюгель назначают максимально по два пакетика трижды в день после еды.

Следует иметь в виду, что решение о том, как лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь принимает лечащий врач. Самостоятельное назначение препаратов, в особенности при обострении ГЭРБ, может нанести серьёзный вред здоровью.

В тех случаях, когда консервативная терапия не даёт должного эффекта (от 5 до 10% случаев), а также при ГПОД либо из-за развития осложнений, выполняется хирургическое лечение ГЭРБ. Могут быть использованы гастрокардиопексия, радиочастотная абляция или лапароскопическая фундопликация. Для хирургического лечения ГЭРБ могут использоваться и другие современные методики.

Вести здоровый образ жизни – в этом заложена основа профилактики ГЭРБ. В этом же заключается ответ на вопрос, как жить с такой патологией.

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью объединяют ряд состояний, при которых происходит заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Попадание столь агрессивного кислого содержимого на слизистую пищевода может привести к ее воспалению и отеку. Данное состояние носит название эзофагита , причем у некоторых пациентов это происходит без видимого изменения состояния слизистой. Забрасываемое в пищевод содержимое желудка содержит соляную кислоту и пепсин, фермент, вырабатываемый слизистой желудка для расщепления и переваривания белков. Эта жидкость может также содержать желчь, попадающую в просвет желудка из двенадцатиперстной кишки при рефлюксе (патологическое, обратное нормальному перемещению пищи, забрасывание). Среди трех указанных компонентов желудочного "сока" наиболее агрессивным и повреждающим для слизистой пищевода является соляная кислота.

ГЭРБ - состояние хроническое. Это обусловлено тем, что как только оно появляется у человека, сразу приобретает постоянный характер и приследует пациента всю оставщуюся жизнь с эпизодами возобновления и затухания. Хронический вариант течения еще подтверждается возобновлением состояния спустя несколько месяцев после окончания лечения, несмотря на его регулярный характер. В большинстве случаев пациентам приходится придерживаться рекомендаций по поводу медикаментозного лечения все оставшуюся жизнь, хотя есть категория пациентов, у которых ГЭРБ носит эпизодический характер и отсутствуют явления выраженного эзофагита. Таким пациентам гастроэнтерологи рекомендуют выполнять назначения в период обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В принципе рефлюкс кислотного содержимого желудка в пищевод происходит и в норме. Так одно из клинических исследований выявило, что частота заброса желудочного сока в пищевод практически одинакова у здоровых людей и пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако было обнаружено, что попавшее в пищевод содержимое у пациентов с ГЭРБ содержит большее количество и концентрацию соляной кислоты, по сравнению со здоровыми людьми, и эта кислота дольше задерживается в просвете пищевода. Кроме того, известно о существовании различных защитных механизмов против гастроэзофагеального рефлюкса. Среди них следует выделить действие гравитации, согласно которой в дневное время присходит перемещение жидкости в направлении из пищевода в желудок, что затрудняет задержку и скопление в пищеводе агрессивного содержимого.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и изжога (видео-анимация)

Второй механизм - постоянное глотание слюны, что воссоздает своего рода проточный вариант перемещения жидкостей по направлению в желудок. Третий механизм защиты подразумевает, что благодаря содержанию в слюне бикарбонатов происходит нейтрализация тех малых количеств желудочного кислого содержимого все же попадающего в пищевод. Но следует напомнить, что действие этих защитных механизмов распространяется только на дневное время суток, когда человек большую часть времени находится в вертикальном положении. Ночью, во время сна, эти факторы несколько теряют свою защитную силу, поскольку человек переходит из вертикального положения в горизонтальное. Это приводит к тому, что у заброшенной в пищевод жидкости из желудка возникают предпосылки для более длительного пребывания там, что соответственно делает более вероятным повреждение слизистой оболочки пищевода.

Ряд состояний человека делает его более восприимчивым к повреждающему действию желудочного сока. Например, при повышенный уровень гормонов неблагоприятно отражается на запирательной функции эзофагогастрального (между пищеводом и желудком) сфинктера, как результат больший заброс желудочного содержимого. Плюс сказывается положительное давление плода на желудок, что приводит к повышению давления в его просвете, также способствующее перемещению желудочного сока в пищевод. Также существуют такие заболевания, например склеродермия или любая другая патология соединительной ткани, которые приводят к поражению мышечного слоя пищевода и соответственно ослаблению функции его нижнего клапана. Это опять таки ведет в усилению заброса кислотного содержимого вверх в пищевод и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рис.1 Механизм развития рефлюксной болезни

Какие причины приводят к развитию гастроэзофагельного рефлюкса?

Причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни различны. Причем у одного пациента их может быть сразу несколько. У основной массы пациентов с ГЭРБ, ведущей причиной ее развития является выработка избыточных количеств желудочного сока и соляной кислоты. Однако для отдельной категории больных такое состояние не причиняет неудобств и избыточные количества вырабатываемой соляной кислоты не имеют существенного влияниями. Среди факторов, которые в той или иной степени оказывают предрасполагающее влияние на развитие состояния, характеризующегося гастроэзофагеальным рефлюксом выделяют следующие: нарушение активности нижнего сфинктера пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода и нарушение эвакуации пищи из желудка.

Нарушение запирательной функции нижнего сфинктера пищевода

Активность нижнего пищеводного сфинктера считается ключевым защитным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод. Пищевод представляет собой полый орган, стенка которого содержит большое количество мышечных волокон. Сокращение мышечного слоя пищевода (иначе говоря перистальтика) позволяет перемещать пищу (пищевой комок) из глотки в желудок. В нескольких местах скопление мышечной ткани в стенке пищевода формирует специальные мышечные жомы, или иначе мышечные сфинктеры, чаще расположенные на участках перехода одного отдела пищеварительного тракта в другой. Нижний сфинктер пищевода как раз и расположен в месте перехода пищевода в желудок. Это образование постоянно находится в сомкнутом состоянии и лишь при прохождении через сфинктер пищи, он на несколько секунд расслабляется, пропуская пищевой комок, и снова закрывается. Именно постоянное нахождение сфинктера в состоянии тонуса предупреждает заброс агрессивного желудочного содержимого.

Существует несколько различных нарушений деятельности нижнего пищеводного жома, среди которых наиболее встречаемыми являются ненормально слабое (неполное) закрытие сфинктера и так называемые преходящие (периодические) патологические расслабления сфинктера в течение длительного (до нескольких минут) времени. Первое создает условия для постоянного заброса желудочного сока в пищевод. Второе нарушение приводит к увеличению времени воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода, и, как правило, при нем отсутствует правильное соотношение взаимодействия глотательных движений и работы сфинктера. Такие преходящие нарушения связаны с переполнением желудка пищей.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи)

Пока что до конца не известен механизм формирования гастроэзофагеального рефлюкса при наличии у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что основная масса пациентов с ГЭРБ имеет диагностированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы . Однако ее наличие еще не гарантирует, что у больного обязательно возникнет рефлюксная болезнь.

Рис.2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Нижний сфинктер пищевода обычно расположен как раз в месте перехода пищевода в желудок из грудной клетки в брюшную полость, через диафрагмальное отверстие. Диафрагма именно то мышечное образование, которое разделяет грудную клетку от области живота. При возникновении хиатальной грыжи происходит перемещение верхней части желудка через несостоятельную слаборазвитую диафрагму в грудную клетку. С этим перемещением происходит смещение и нижнего сфинктера пищевода, который теперь уже не находится в тесном контакте с диафрагмой. Соответственно разобщается их совместная работа по предотвращению заброса желудочного содержимого в пищевод. Они работают раздельно, а это является определяющим фактором к развитию гастроэзофагеальному рефлюкса. Возникает своего рода разделение одного мощного барьера на два изолированных и более слабых, что существенно увеличивает вероятность появления заброса желудочных масс.

Вторым моментом, который также может способствовать развитию ГЭРБ при диафрагмальной пищеводной грыже, является формирование своего рода грыжевого мешочка, ограниченного с одной стороны сфинктером пищевода, а с другой стороны сдавлением перемещенного в грудную клетку желудка диафрагмой (см. рисунок). При этом он превращается в своеобразную ловушку для желудочного содержимого. В результате разобщенной непоследовательной работы пищеводного сфинктера и сфинктера диафрагмы, возможен заброс желудочного сока из этого мешочка в пищевод, что ведет развитию рефлюкс-эзофагита.

Существует также третий механизм, который тоже считается немаловажным в плане развития рефлюкса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При обычном строении пищевод переходит в желудок под определенным углом, формируя при этом своеобразную створку. Она является дополнительным барьером. При возникновении грыжи этот угол, а соответственно и защитная створка исчезают.

Нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода

Как было сказано ранее, существование глотательных движений и перемещение по пищеводу слюны является одним из защитных механизмом, который позволяет пассивно удалять физиологически (возникшую в нормальных условиях) заброшенную в пищевод кислоту. Во время глотания формируется волна последовательных сокращений мышечного слоя пищевода, посредством которых, пищевой комок или слюна перемещается из верхних отделов пищевода в нижние, и далее в желудок. Эти мышечные сокращения носят название перистальтики.

Нарушение этих перистальтических движений ведет к нарушению полноценной эвакуации (удалению) заброшенной кислоты обратно в желудок. Выделяют два типа нарушения перистальтики. При первом типе перистальтические движения затухают раньше, чем пищевой комок или слюна достигают желудка. При втором варианте перистальтика является слишком слабой, для того чтобы выполнять адекватное перемещение пищи по пищеводу. В итоге оба этих нарушения являются важным предрасполагающим фактором к развитию выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существуют данные о неблагоприятном влиянии курения на перистальтику пищевода. Так, например, ученые выявили снижение силы и интенсивности перистальтических движений в течение минимум 6 часов после выкуренной сигареты.

Нарушение эвакуации пищи из желудка

Наиболее часто в течение дня развитие рефлюкса возникает после приема пищи. Этот рефлюкс появляется из-за преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода, вызванного перерастяжением (дистензией) переполненного пищей желудка. Приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ были выявлены нарушения эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Соответственно, чем больше пища находится в желудке, тем больше вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и развития рефлюкс-эзофагита.

Какие симптомы встречаются при рефлюкс эзофагите?

К признакам гастроэзофагеального рефлюкса относят прежде всего изжогу, отрыжку (регургитация - обратный заброс) и тошноту . Остальные симтомы, встречающиеся при этом заболевании, расцениваются как осложнения.

Изжога

При поступлении кислого желудочного содержимого в пищевод происходит раздражение нервных волокон, расположенных в слизистой. Это раздражение формирует своеобразный болевой импульс, похожий на ощущение жжения в пищеводе. Он как раз и носит название изжога. Иногда изжога может быть достаточно интенсивной, и характеризуется острой болью в грудной клетке, как правило, за грудиной, или в верхних отделах живота. В такой ситуации врачам приходится ее дифференцировать с болями, возникающими при сердечной патологии, например при стенокардии напряжения .

Поскольку появление гастроэзофагеального рефлюкса характерно после приема пищи, это время является наиболее типичным для возникновения изжоги. Особенно часто изжога возникает, когда пациент после приема пищи принимает горизонтальное положение, что увеличивает время пребывания кислоты в пищеводе. Бывает так, что некоторые пациенты просыпаются из-за болей, вызванных изжогой в ночное время.

Отрыжка (регургитация - обратный заброс)

Отрыжка представляет собой появление в ротовой полости содержимого желудка, возникшего там в результате рефлюкса. У большей массы пациентов при рефлюксе заброс происходит до уровня нижних отделов пищевода, и содержимое находится в них в малых количествах. Однако, при забросе большего количества желудочного содержимого, иногда даже вместе с пищей, рефлюкс достигает верхних отделов пищевода и ротовой полости.

В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, представляющий собой мышечное кольцо, сходное по своей функции с нижним сфинктером пищевода. Он также предотвращает заброс содержимого в глотку и ротовую полость. Но иногда при нарушении координации перистальтических волн в пищеводе, этот мышечный жом срабатывает неправильно и малые количества рефлюксной жидкости все же попадают в выше расположенные отделы. В результате вкусовые рецепторы ротовой полости распознают кислую среду содержимого, имеющего характерный кислый вкус. Иногда при выраженном забросе в ротовой полости появляется значительное количество заброшенной жидкости, возможно даже с примесью пищевых масс. Такое состояние обычно возникает при комбинации причин, вызывающих гастроэзофагеальный рефлюкс и при уже выраженных нарушениях.

Тошнота

Тошнота не совсем характерный для ГЭРБ симптом. Однако у некоторых пациентов она может быть достаточно частым и выраженным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Появление выраженной тошноты может привести к возникновению рвоты. Такие симптомы как необъяснимая тошнота и рвота, являются важными условиями, требующими проведения дообследования на предмет выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Какие осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни бывают?

Язвы пищевода

Кислое желудочное содержимое, попадая в пищевод, вызывает повреждение его слизистой оболочки, выстилающей внутренний просвет. Организм отвечает на это повреждение воспалительной реакцией в виде эзофагита. Основная цель любого воспаления состоит в том, чтобы нейтрализовать разрушающий агент и дать начало процессу заживления ткани. Если повреждающее действие будет слишком выраженным, то возможно образование язвы или язвенного дефекта слизистой пищевода. Она представляет собой локальное (в определенном месте) повреждение и разрушение слизистой, возникшее в результате воспаления. Однако возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса вглубь стенки пищевода, в итоге этот язвенный дефект достигает и повреждает стенки сосудов, кровоснабжающих пищевод. Это чревато развитием довольно грозного осложнения язвообразования - язвенного кровотечения.

Иногда степень этого кровотечения бывает очень серьезной и может потребовать проведения следующих мероприятий:

• переливания крови ,
• выполнения эндоскопической остановки кровотечения (в просвет пищевода через рот вводят гастродуоденоскоп, позволяющий выявить место этого кровотечения, его интенсивность и провести лечебные мероприятия по его остановке), или
• даже хирургической операции.

Формирование стриктур

Язвы пищевода иногда заживают с формированием рубцов (фиброз, фиброзный процесс, стриктура). С течением времени из-за постоянного язвообразования и последующего рубцового процесса происходит сужение просвета пищевода, которое носит название стриктуры. В результате сужения просвета нарушается проходимость пищевода для пищи, а это влечет за собой ряд неприятных последствий. Возникает необходимость эндоскопического удаления застрявшей пищи, расширения просвета пищевода и т.д. Это создает значительный дискомфорт пациенту. Единственным способом предотвращения формирования стриктуры пищевода является профилактика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса.

Пищевод Барретта

Продолжительный и/или выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к изменению строения клеток слизистой, в результате чего клетки теряют нормальный характер деления и это деление приобретает злокачественный характер. Это состояние упоминается в клинической медицине как пищевод Баррета, является предраковым и возникает приблизительно у 10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Тип рака пищевода , непосредственно связанный с пищеводом Барретта носит название аденокарциномы. Правда до сих пор не вполне понятно, почему у одних пациентов с рефлюксом рак возникает, а у других нет.
Диагноз пищевода Барретта обычно подтверждается эндоскопически и с помощью микроскопической оценки строения клеток слизистой пищевода. Для этого выполняется биопсия слизистой, что позволяет увидеть предраковые изменения и подобрать необходимое профилактическое лечение, которое не позволит данному состоянию перейти в рак. Пациентам с пищеводом Баррета эта процедура выполняется регулярно для оценки динамики процесса изменений в слизистой. Безусловно, основным направлением этой профилактики является подбор терапии, необходимой для подавления эффектов гастроэзофагеального рефлюкса. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения пищевода Баррета является хирургический. Однако в последнее время оценивается эффективность эндоскопических методов удаления патологически измененной слизистой. Для получения полной информации о данном заболевании Вы можете прочесть статью Пищевод Барретта .

Кашель и бронхиальная астма

С нижним отделом пищевода соседствует большое количество нервов. Так, например, часть из них при стимуляции желудочным содержимым, заброшенным в пищевод, приводят к появлению болевых ощущений или изжоги. Раздражение других нервов может приводить к развитию кашля. Таким образом, обратный заброс желудочного содержимого может провоцировать кашель без попадания в глотку или ротовую полость. При раздражении нервов, иннервирующих бронхи, может возникать сокращение просвета мелких бронхов и развитие приступа .

Бывает так, что ГЭРБ является причиной необъяснимого кашля. Также гастроэзофагеальный рефлюкс может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у пациента уже страдающего этим заболеванием. Сам механизм раздражающего действия рефлюкса пока до конца не изучен, но то, что он предрасполагает к развитию хронического кашля и астмы является фактом.

Воспалительные явления глотки и гортани

Они часто возникают в результате заброса содержимого желудка за верхний пищеводный сфинктер, в глотку (зев) или гортань. Это приводит к постоянному раздражению слизистой этих органов и появлению признаков воспаления, проявляющихся ангиной и хрипотой. Однако найти причинно-следственную связь данных состояний с ГЭРБ бывает крайне сложно из-за многочисленности других факторов, вызывающих и осиплость голоса (хрипоту).

Воспаление и инфекция легких

Попадание рефлюксной жидкости в гортань, не исключает попадания ее незначительных количеств в дыхательные пути легких. Такой процесс носит название аспирации и может привести к развитию кашля и удушья. Неблагоприятное воздействие аспирационных масс на слизистую трахеи и бронхов приводит к появлению воспалительных процессов в дыхательных путях и развитию пневмонии. Аспирационная пневмония один из самых грозных видов пневмонии , поскольку очень часто протекает с развитием быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и требует немедленного лечения в условиях больницы. Также это обусловлено высокой вероятностью присоединения инфекции вследствие значительной заселенности желудочно-кишечного тракта различными микроорганизмами. Когда происходят постоянные эпизоды аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути, особенно, когда они не проявляются клинически, происходит медленно прогрессирующее склерозирование легочной ткани (легочный фиброз ), который часто выявляется при рентгенологическом исследовании. Самое неприятное, что эпизод аспирации может приходиться на ночное время суток, когда не работают или слабо выражены механизмы пассивной защиты легких от попадания в них различных патологических масс (кашлевой рефлекс или расслабление верхнего сфинктера пищевода).

Скопление патологической жидкости в пазухах и среднем ухе

Глотка соединяется с различными окологлоточными полостными образованиями. К ним относят полость среднего уха, пазухи носа (верхнечелюстная, лобная). В верхнем своем отделе глотка посредством Евстахиевых труб соединяется с полостями среднего уха. В нормальных условиях в этих полостях выделяется некоторое количество слизистого секрета, увлажняющего поверхность слизистой. В месте отхождения этих труб от глотки, слизистая глотки содержит значительное количество лимфатической ткани или так называемых аденоидов. Попадание на слизистую агрессивного желудочного содержимого приводит к и их увеличению. В результате такого увеличения аденоиды перекрывают отверстие Евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с глоткой, и это вызывает накопление патологической жидкости в полости среднего уха. То же самое происходит и с полостями пазух. Такое состояние вызывает ощущение дискомфорта и заложенности в пазухах и ушах. Чаще патологическое скопление жидкости в среднем ухе и пазухах выявляется у детей, нежели у взрослых.

Как проводится диагностика рефлюкс эзофагита?

Симптомы и эффективность терапевтического лечения

Заподозрить существование гастроэзофагеального рефлюкса можно довольно просто, основной жалобой пациентов является изжога. Она описывается больным как ощущение жжения за грудиной или верхних отделах живота, и появляется после приема пищи, а также в ночное время при переходе человека в горизонтальное положение. Для купирования изжоги сами больные или по рекомендации врачей принимают препараты, снижающие выработку соляной кислоты. Это несколько снижает интенсивность неприятных ощущений при изжоге, что также можно расценивать как диагностический критерий, говорящий о наличии ГЭРБ. Такой подход к лечению рефлюксной болезни абсолютно неправильный, несмотря на высокую эффективность используемой терапии при купировании изжоги.

В этой ситуации проводимое "вслепую" лечение, не позволяет полностью выявить причину гастроэзофагеального рефлюкса, и что еще более опасно, можно пропустить такое состояние как язвообразование, а также не выявить ее причину. Например, оно может быть обусловлено инфекцией, называемой Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori), или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофена ), провоцирующий язвообразование. Такие находки несколько меняют тактику лечения, проводимого при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Эзофагогастродуоденоскопия (Эндоскопия )

(ЭГДС, также называемая среди населения гастроскопией) один из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС представляет собой введение в просвет желудочно-кишечного тракта специальной гибкой оптической системы, которая носит название гастродуоденоскопа. По мере продвижения, с ее помощью производится осмотр слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также оценивается ряд других параметров.

Пищевод, у большинства пациентов с клиническими проявления желудочно-пищеводного рефлюкса, при эндоскопии выглядит нормальным. Однако, иногда слизистая оболочка пищевода кажется воспаленной. Это состояние называется эзофагитом . Кроме того, при выявлении эрозий (поверхностные дефекты слизистой пищевода) или язв (более глубокие дефекты слизистой) можно с большой уверенностью говорить о наличии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС позволяет выявить осложненное течение данного заболевания, например наличие язв, стриктур пищевода или пищевода Баррета. При таких находках необходимо дополнять исследование проведением биопсии слизистой.

Эзофагогастродуоденоскопия также позволяет диагностировать и отдифференцировать от ГЭРБ другую патологию желудочно-кишечного тракта, например раковые новообразования желудка или двенадцатиперстной кишки.

Рис.3 Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой желудка

Биопсия

Биопсия слизистой пищевода, которая производится в процессе выполнения эзофагогастродуоденоскопии, является довольно информативной методикой, оценивающей строение слизистой и выявляющей повреждение этой оболочки. Однако ее ценность при выявлении эзофагита не столь значима. Чаще она используется для исключения или подтверждения онкологической патологии пищевода, желудка или 12-перстной кишки. Биопсия при ЭГДС - единственный способ подтверждения диагноза "пищевод Баррета".

Рентгенологическое исследование

Часто перед проведением гастроскопии раньше выполняли рентгенологическое исследование состояния пищевода при ГЭРБ. При выполнении этого исследования пациентам предлагали выпить рентгенконтрастный препарат (бариевую смесь), который заполняет просвет желудочно-кишечного тракта, и по полученной картине оценивали состояние внутренних стенок пищеварительного тракта, а также его функциональное состояние. Недостатком рентгенконтрастного исследования является невозможность с его помощью утвердительно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Оно позволяет лишь выявить осложнения данной патологии, такие как язвообразование, стриктуры или косвенные признаки, которые могли бы указать на возможность появления рефлюкса, например, нарушение эвакуации пищи из желудка. Поэтому рентгенологическое исследование является широкоиспользуемым методом дообследования этих пациентов.

Осмотр полости рта, глотки и гортани

Как было описано выше, течение ГЭРБ может осложняться появлением воспалительных явлений ротоглотки и гортани, что заставляет пациентов первично обращаться к ЛОР - врачу (оториноларингологу) с жалобами на кашель, осиплость голоса, хрипоту, частые ангины. Оториноларинголог при осмотре выявляет эти воспалительные явления. Несмотря на то, что чаще они являются причиной респираторной инфекции, нельзя забывать о гастроэзофагеалном рефлюксе, как одной из возможных причин инфекции ротоглотки и верхних дыхательных путей. При неэффективности назначенного лор-врачом лечения нужно задуматься об рефлюксном характере воспаления и своевременно перенаправить больного к гастроэнтерологу.

(pH - метрия )

Исследование кислотности желудочного сока или pH - метрия считается "золотым стандартом" в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как было уже было сказано, появление заброса желудочного содержимого в пищевод возможно и у здоровых людей. Однако у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом часто выявляют повышенную кислотность желудочного сока. Пациентов с ГЭРБ можно отдифференцировать от здорового человека по времени сохранения этой повышенной кислотности в просвете пищевода. Определение времени нахождения желудочного содержимого возможно благодаря проведению исследования, которое носит название 24 - часовой пищеводной pH-метрии. На время этого исследования в просвете пищевода размещается специальный катетер, на кончике которого расположен специальный датчик, измеряющий уровень кислотности. Другой конец этого катетера подсоединяется к прибору-регистратору, осуществляющему запись изменений уровня кислотности во времени (чаще это 20-24 часа).

Иногда возникают проблемы с интерпретацией полученных данных, поскольку бывает так, что у пациентов, имеющих клинические проявления ГЭРБ, отсутствует повышенная кислотность или, наоборот, при отсутствии клинической картины заболевания, определяется повышенная кислотопродукция. Такая ситуация требует проведения сравнительного анализа изменения кислотности с клиническими проявлениями и учет эффективности от проводимой медикаментозной терапии. Так при соответствии приступов изжоги с повышением кислотности, зарегистрированной при pH-метрии, можно с уверенностью утверждать о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

pH-метрию можно также использовать для оценки эффективности проводимого лечения. При неудовлетворительных результатах лечения это позволит провести коррекцию назначенной терапии или же искать другую причину появления симптоматики заболевания. Так известно, что приблизительно 10-20% пациентов не отвечают улучшением в ответ на проводимую терапию. Это требует дополнительного диагностического поиска. Иногда отсутствие эффекта от проводимого лечения вызвано запущенными формами заболевания, при которых необходимо решение вопроса о хирургической коррекции данной патологии.

Существует ситуации, когда пациенты с клиническими проявлениями, но отсутствием подтвержденного гастроэзофагеального рефлюкса, хорошо реагируют на проводимое лечение, при этом возникает эффект плацебо (улучшение состояния при несуществующей патологии - психологический эффект мнимого улучшения). Особенно важно выявить такую категорию пациентов с помощью исследования желудочной кислотности перед планированием хирургического лечения, поскольку оно вряд ли будет эффективным.
Относительно недавно в клинической практике появился новый метод длительного (до 48 часов) измерения кислотности, который представляет собой размещение в просвете нижнего отдела пищевода специальной беспроводной капсулы, так называемая капсульная pH-метрия. Капсула производит регистрацию уровня кислоты в пищеводе и передачу этой информации на приемник, носимый пациентом на поясе. После намеченного периода исследования информация с приемника загружается в компьютер и анализируется врачом-исследователем.

Безусловно, этот метод исследования имеет огромные преимущества перед катетерной pH-метрией, в основном связанные с отсутствием дискомфорта, вызываемого расположенным в носу и глотке катетером. К тому же это благоприятно отражается на обычном ритме жизни человека. Еще одним преимуществом является более длительный период регистрации, позволяющий более достоверно выявить изменения кислотности.

Однако, при использовании капсульной pH-метрии есть несколько нерешенных проблем, например иногда возникают проблемы, связанные с ранним откреплением и миграцией капсулы по пищеварительному тракту или отсутствием эффективной передачи информации на приемник. Редко возникают неприятные ощущения, и даже боли при глотании. Решение этих технологических проблем, однозначно, сделает это исследование ключевым в диагностике заболеваний, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом и повышенной желудочной кислотностью.

Исследование моторики (перистальтики) пищевода

Исследование моторики мышечного слоя пищевода, позволяет оценить, насколько хорошо работают мышцы пищевода, в частности мышцы нижнего пищеводного сфинктера. Для этого в просвет пищевода устанавливают катетер, регистрирующий давление, оказываемое сокращением сфинктера на датчик, расположенный на конце катетера. Регистрация производится в состоянии покоя и при глотке жидкости. Это позволяет оценить функцию пищеводного жома в покое и при воссоздании перистальтической активности (период сокращения).

Во-первых, такая оценка выявляет, обусловленные неправильной функцией пищеводного сфинктера, клинически напоминающие симптомы при ГЭРБ и не отвечающие на проводимое лечение. Во-вторых, на основании результатов этого исследования хирурги определяют показания к выбору того или иного метода оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Исследование эвакуаторной функции желудка

Исследование эвакуаторной функции желудка - исследование, позволяющее оценить насколько своевременно обработанная пища поступает из желудка в 12-перстную кишку. Нарушения эвакуации регистрируется приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ. При проведении этого исследования пациенту дают принять пищу, помеченную радиоактивным, но абсолютно безвредным для организма человека, веществом и регистрируют показания с помощью специальной сметной камеры, в которую помещают пациента. Эта камера фиксирует, насколько быстро происходит эвакуация пищевого помеченного радиофармпрепаратом комка из желудка. Полученная в ходе этого исследования информация позволить скоррегировать назначенное лечение, путем назначения препаратов, улучшающих эвакуацию пищи или же спланировать ход оперативного вмешательства с учетом выявленных нарушений.

Признаки тошноты, рвоты и регургитации (обратного заброса) чаще бывают либо при нарушении эвакуации, либо при гастроэзофагеальном рефлюксе. И именно оценка функции эвакуации позволит отличить эти два нарушения друг от друга.

Как проводится лечение рефлюкс эзофагита?

Изменение образа жизни

Одним из самых простых и довольно эффективных способов лечения ГЭРБ считается изменение образа жизни, борьба с плохими привычками, особенно связанных с питанием.

Как было упомянуто ранее заброс желудочного сока в пищевод происходит значительно чаще в ночное время суток, чем днем. Это обусловлено режимом сна-бодрствования, иныче говоря переходом человека в горизонтальное положение на время сна. Такой переход считается предрасполагающим фактором развития гастроэзофагеального рефлюкса. К тому же отсутствие пассивного поступления заброшенного содержимого обратно в желудок предполагает более длительное его пребывание в пищеводе. Скорректировать такое состояние можно приняв возвышенное положение верхней половины туловища, например подложив подушку.

Принятие возвышенного положения тела рекомендуется всем пациентам с симптомами рефлюкса, однако у ряда пациентов заброс происходит в дневное время суток и для них изменение положения тела неэффективно. Дополнительной мерой может быть изменение стороны, на которой спит человек, так при наличии симптомов рефлюкса предпочтительнее спать на левой стороне, что чисто анатомически снижает возможность заброса в пищевод.

Также необходимо изменить режим приема пищи, ее частоту и характер. Питание должно быть дробным, помалу через небольшие промежутки времени и в небольших количествах. необходимо избегать приема пищи в вечернее и ночное время суток, то есть накануне сна.

Ряд пищевых продуктов влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера, приводя к его расслаблению и тем самым предрасполагая к развитию рефлюкса. К таким продуктам относят:

• шоколад,
• мяту,
• алкоголь , и
• напитки, содержащие кофеин .

Сюда же относят жирные продукты, которые должны быть полностью исключены, а также такой фактор, как курение , уменьшающие сократительную активность пищеводного жома.

Важно исключить продукты, провоцирующие избыточное образование соляной кислоты желудком. Наиболее типичными представителями этих продуктов являются пряности, продукты, содержащие кислоту (например, зеленое яблоко или соки цитрусовых), газированные напитки и томатный сок.

Относительно новым подходом в лечении ГЭРБ является использование жевательной резинки. Ее жевание позволяет стимулировать выработку больших количеств слюны, богатой бикарбонатом натрия и перистальтику за счет перемещения ее по пищеводу. Важно знать, что ее использование должно находиться в четкой взаимосвязи с режимом питания (приниматься после пищи).

Препараты, нейтрализующие кислоту

Несмотря на использовании новых современных препаратов, подавляющих выработку желудком соляной кислоты, применение веществ, нейтрализующих кислоту, остается актуальным. Основным предназначением этих препаратов при ГЭРБ, является нейтрализация избытка соляной кислоты. Единственным их недостатком считается малая продолжительность действия, поскольку через час после их применения происходит повторное накопление желудочного сока. Лучшим способом использования нейтрализаторов кислоты будет прием их приблизительно через час после еды или при появлении начальных признаков рефлюкса (изжога).
В состав различных нейтрализующих кислоту желудочного сока препаратов входят кальций, алюминий и магний. По преимущественному нахождению какого-то из этих веществ в составе они делятся на подгруппы.

При использовании веществ на основе кальция (обычно это карбонат кальция ), в отличие от других нейтрализующих кислоту препаратов, помимо положительного влияния, происходит стимуляция выработки гастрина (gastrin) желудком и двенадцатиперстной кишкой. А гастрин в свою очередь является гормоном, который отвечает за выработку желудком соляной кислоты. Поэтому при использвании кальцийсодержащих препаратов возникает своего рода замкнутый круг. Из-за этого эффекта препараты данной группы используются в практике все реже и реже.

Использование алюминийсодержащих и магнийсодержащих препаратов также сопровождается побочными эффектами. В первом случае при приеме препаратов у пациентов появляется склонность к запорам , при употреблении препаратов группы магния - диареи . Поэтому при появлении того или другого состояния рекомендуют взаимную замену этих препаратов друг другом.

Блокаторы гистаминовых рецепторов (антагонисты гистамина)

Из-за того, что препараты, нейтрализующие соляную кислоту, обладают непродолжительным действием, чаще используются препараты, подавляющие выделение соляной кислоты желудком. Первым, использованным с этой целью препаратом, стал блокатор гистаминовых рецепторов тагамет (Tagamet). Гистамин - основное вещество, ответственное за выработку желудком кислоты. Вырабатываемый стенками желудка гистамин, как стимулятор воздействует на клетки (точнее их гистаминовые рецепторы), производящие соляную кислоту желудочного сока. При блокировке этих рецепторов выключается выработка желудком кислоты. Чаще антагонисты гистаминовых рецепторов упоминаются как H2 - блокаторы, поскольку преимущественно "выключают" H2-гистаминовые рецепторы. При ГЭРБ препараты этого класса обычно рекомендуют принимать на ночь для подавления кислотности в ночное время или же за 30 минут до еды, поскольку сразу после еды возникает избыточное кислотообразование. В настоящее время наиболее используемыми блокаторами H2-рецепторов являются тагамет (Tagamet), ранитидин (Zantac), низатидин (Axid) и фамотидин (Pepcid).

Блокаторы протонного насоса (ингибиторы протонной помпы)

Второй группой лекарственным препаратов, разработанных для борьбы с состояниями с избыточным кислотообразованием, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, стали ингибиторы протоновой помпы, например омепразол (Prilosec). Основным механизмом действия этих препаратов является блокировка протонового насоса, осуществляющего поступление в клетку, вырабатывающую соляную кислоту протонов водорода (H+), необходимого для ее образования. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они выключают как базальную (нестимулированную, постоянную), так и стимулированную (возникающую на пищевой раздражитель) секрецию соляной кислоты. H2-рецепторы блокируют лишь стимулированную секрецию. Такой механизм позволяет прекратить выработку желудочного сока на более продолжительное время и селективно (выборочно) выработку именно соляной кислоты.

Обычно ингибиторы протонной помпы назначают при отсутствии эффектов от блокаторов гистаминовых рецепторов или при осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюскной болезни (эрозии, язвы, стриктуры и пищевод Баррета). Вот основные из этих препаратов - омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Aciphex), пантопразол (Protonix) и эсомепразол (Nexium). Последний состоит из комбинации омепразола и бикарбоната натрия (Zegerid). Обычно их назначают за час до приема пищи, это как раз то время, когда их концентрации в крови достигают своих пиковых значений.

Стимуляторы перистальтической активности

Механизмом стимуляции этих препаратов является стимуляция мышечного слоя желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку. Наиболее используемым препаратом из этой группы считается метоклопрамид (Reglan). Метоклопрамид увеличивает перистальтику пищевода и стимулирует сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера. Однако этот эффект носит временных характер, поэтому использование этого препарата наиболее эффективно за 30 минут до приема пищи, что позволит увеличить тонус нижнего сфинктера на время нахождения пищи в желудке, а это уменьшит возможность заброса желудочного содержимого и его количество в пищевод.

Когда показано хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

В некоторых ситуациях описанные ранее группы медикаментозных препаратов теряют свою эффективность. Например, несмотря на подавление кислотности и исчезновение изжоги, может происходит регургитация желудочного содержимого в глотку и верхние дыхательные пути с развитием соответствующих осложнений. К тому же бывает так, что на приобретение медикаментозных препаратов тратятся значительные финансовые средства, и иногда экономически и грамотнее потратить их на выполнение операции, чем лечиться терапевтически. Бывает также, что данная патология вообще не поддается медикаментозному лечению. В такой ситуации появляется необходимость оперативного лечения ГЭРБ.

Рис.4 Этап выделения дна желудка при лапароскопической фундопликации

Хирургическая операция, выполняемая с целью предотвращения обратного заброса (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод, носит название фундопликации и называется также антирефлюксной операцией. В ходе этой операции из части желудка, называемой дном (с латинского fundus - дно, plica - складка), вокруг нижней части пищевода формируется подобие складки или муфты, окутывающей его и образующей своего рода искусственный клапан. Эта операция выполняется через открытый доступ путем лапаротомии или за счет использования лапароскопической технологии. При выполнении операции манипуляции на нижнем отделе пищевода и желудке, а также остальных органах брюшной полости производятся через небольшие чрезкожные доступы. Главным преимуществом данной процедуры является отсутствие необходимости в большой травматичной операции.

Рис.5 Окончательный вид пищеводно-желудочного перехода после операции фундопликации

Хирургическое лечение давно доказало свою высокую эффективность в лечении клинических проявлений и осложнений ГЭРБ. Так, приблизительно 80% прооперированных пациентов имеют хорошие результаты и отсутствие повторения признаков заболевания в течение 10 лет после оперативного вмешательства. Остальным приходится продолжать прием препаратов, и до конца еще не понятно, вызвано это повторным развитием рефлюкса или обусловлено проявлениями какой то другой патологии.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (видео)

Безусловно, эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ, в основном связанных с отсутствием необходимости в оперативном лечении и госпитализации. Однако до конца еще не определено, насколько эти процедуры эффективны и долгосрочны, а это требуют проведения дальнейших клинических исследований.

Рис.6 Лапароскопическая фундопликация

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические методы лечения данной патологии появились сравнительно недавно. Существует три основных типа эндоскопических вмешательств на пищеводе при гастроэзофагеальном рефлюксе. Первый представляет собой наложение циркулярного вша на нижний отдел пищевода в области нахождения его сфинктера, в результате чего он несколько сживается и восстанавливает свою запирательную функцию. При втором типе вмешательств производят намеренное повреждение сфинктера пищевода радиочастотными волнами, что приводит к его рубцеванию и сужению просвета. Данная процедура носит название радиочастотной аблации. Третья категория эндоскопических операций на пищеводе представляет собой проведение инъекций материалов, чаще полимерного строения, в область расположения сфинктера, которые вызывали его сдавление и уменьшение просвета, и соответственно заброс желудочного содержимого.

Какие вопросы диагностики и лечения рефлюкс эзофагита остаются нерешенными?

Механизм изжоги и повреждения слизистой

Одной из нерешенных проблем в диагностике и лечении ГЭРБ остается причина несоответствия появления рефлюкса, изжоги и повреждения слизистой пищевода.

• Почему не каждый из эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса сопровождается появлением изжоги?
• Почему у одних пациентов с определенной степенью рефлюкса изжога возникает, а у других с той же степенью заброса этих проявлений нет?
• Почему изжога возникает в пищеводе без видимых признаков повреждения слизистой или эзофагита?
• Почему у ряда пациентов при выраженном повреждении слизистой интенсивность изжоги ниже, чем у пациентов без повреждения слизистой?
• Чем больше обусловлено появление изжоги, эзофагитом или же проникновением кислоты через расширенные межклеточные пространства слизистой?

Современная медицина обладает достаточным количеством знаний, чтобы подтвердить взаимосвязь между рефлюксом и повреждением слизистой, и о механизмах провоцирующих появление изжоги. Однако разработка проблемы причин формирования изжоги остается актуальной и в будущем позволит разработать новые направления в лечении этого состояния.

Одна из достаточно интересных теорий происхождения изжоги предполагает, что при рефлюксе происходит раздражение нервных окончаний расположенных непосредственно под слизистой оболочкой и не связано с воспалением. В другой теории высказывается мнение о появлении болей, являющихся эквивалентом изжоги при чрезмерном патологическом сокращении мышц нижнего отдела пищевода в ответ на раздражение слизистой желудочным соком, точнее это сокращение носит длительнонеобратимый характер.

Лечение состояния, называемого пищеводом Баррета

Известно, что 10 % пациентов с ГЭРБ имеют признаки пищевода Барретта. Таким пациентам обычно рекомендуют регулярно проводить гастродуоденоскопию из-за настороженности в плане возможного развития рака пищевода . Однако ряд исследователей считает, что проведение столь частых эндоскопических исследований нецелесообразно, и значительно увеличивает расходы на лечение. Еще одно исследование подтвердило, что рак пищевода чаще развивается у пациентов с частыми и длительными эпизодами изжоги, соответственно лишь эта категория пациентов должна быть подвергнута регулярным обследованиям.

Ряд авторов считает, что только ранее (своевременное) и радикальное устранение гастроэзофагеального рефлюкса при пищеводе Баррета позволит предотвратить прогрессирование до рака. Дополнительно ведется оценка новых эндоскопических методов разрушения измененной при пищеводе Баррета слизистой, например лазерное удаление или электрокаутеризация (прижигание).
Новым направлением диагностики состояния слизистой пищевода при этой патологии и прогнозирования возможного развития рака является ДНК-диагностика измененных клеток слизистой.

Безусловно ведущим методом лечения ранних раковых изменений слизистой пищевода остается хирургическое лечение, чаще это хирургическое удаление части пищевода или эзофагэктомия. Остальные методы, такие как фотодинамическая терапия или эндоскопическое иссечение слизистой, находятся на этапе клинических исследований.

Одним из самых распространенных хронических недугов ЖКТ является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Данная патология диагностирована примерно у четверти населения планеты, и с каждым годом количество заболевших растет. Виной тому в первую очередь образ жизни современного человека, сопряженный со стрессами и вредными привычками, а также плохая экология.

Суть заболевания

По сути, говоря о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), имеют в виду рефлюкс-эзофагит. Речь идет о практически синонимических понятиях. Просто ГЭРБ – более новый и полный термин, охватывающий некоторые дополнительные формы недуга. Так, если рефлюкс-эзофагит предусматривает обязательное наличие эрозийных повреждений на слизистой пищевода, то одной из разновидностей патологии, рассматриваемой в данной статье, является гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита, не характеризующийся подобными образованиями на стенках трубчатого органа.

Упоминая в медицинских документах аббревиатуру ГЭРБ, подразумевают целый комплекс симптомов, возникающих вследствие рефлюкса – то есть, заброса содержимого желудка в нижние отделы пищевода.

Под воздействием кислоты, а в некоторых случаях и желчи, слизистая данного органа травмируется, что ведет к образованию на ней различной степени повреждений.

Классификация недуга

Согласно современной классификации, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь делится на три типа.

• Неэрозивная форма. Встречается чаще всего и является наиболее мягкой. Не предполагает наличия эрозийных поражений на стенках слизистой пищевода. Как и остальные формы ГЭРБ, является хроническим заболеванием, но лечению поддается лучше (а вот диагностике – хуже). Шансы получить долговременную ремиссию достаточно велики. Неэрозивной ГЭРБ страдают преимущественно мужчины в возрасте старше 40 лет. Фактически речь идет о 1 стадии патологии, отсутствие лечения которой неизбежно приводит к усугублению ситуации и более серьезным повреждениям стенок трубчатого органа.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом – это 2 форма болезни, предполагающая патологические образования на слизистой пищевода эрозивного типа. Иногда на данной стадии ситуация усугубляется еще и наличием язв.
• – третья стадия заболевания. Считается предраковой формой. Характеризуется метаплазией плоского эпителия пищевода, возникающей вследствие эзофагита. Пациенты, игнорирующие лечение ГЭРБ на 1 и, тем более на 2 стадии, имеют высокие шансы получить данное тяжелое осложнение.

С точки зрения серьезности поражения слизистой пищевода в результате рефлюкса, составлена классификация по степеням болезни:

• нулевая степень – эрозии отсутствуют (ГЭРБ без эзофагита);
• 1 степень – эрозий немного, они находятся в разных местах и не сливаются между собой;
• 2 степень – эрозии сливаются в некоторых местах, но площадь, охваченная ими, все еще не существенная;
• 3 степень – пищевод серьезно поражен эрозиями, ими занята слизистая всего дистального отдела;
• 4 степень – пищевод Баррета.

Причины заболевания

Причинами ГЭРБ, о какой бы степени по приведенной выше классификации ни шла речь, могут являться:

• повышенное внутрибрюшное давление, зачастую возникающее у лиц с лишним весом, асцитом, метеоризмом либо у беременных;
• грыжа пищевода, встречающаяся у многих пожилых людей;
• ослабление тонуса сфинктера, соединяющего пищевод с желудком;
• неправильное питание (избыток жирной, острой, жареной и другой тяжелой еды);
• злоупотребление алкоголем, кофе, крепким чаем, газированными напитками;
• гастрит;
• язва желудка или 12-перстной кишки;
• вялая работа слюнных желез;
• курение.

Симптоматическая картина

Существует мнение, что ГЭРБ без симптомов – это обычное явление. Специалисты подтверждают данный факт, но только если имеется в виду ранняя стадия заболевания. Да и то, определенные признаки все-таки зачастую имеют место. Далее, симптоматическая картина становится все более отчетливой, а жизнь человека менее качественной. Больного мучают:

• изжога;
• кислый привкус во рту;
• отрыжка кислотой или без вкуса;
• острая боль в горле;
• трудности при глотании (вплоть до боли);
• ощущение сдавливания за грудиной после употребления «тяжелой» еды или алкоголя;
• першение в горле;
• сухой кашель, донимающий по ночам;
• позывы к рвоте;
• тошнота;
• боль за грудиной, иррадиирущая в другие части тела (в шею, плечо, руку).

Симптомы обостряются, как правило, после еды (особенно обильной и нездоровой) или физических нагрузок, а также в горизонтальном положении тела, когда желудочному соку попасть в пищевод проще всего.

Следует отметить, что некоторые из вышеперечисленных признаков могут время от времени появляться и у здоровых людей. Их провоцируют неправильное питание или, к примеру, алкоголь. Если это происходит реже двух раз в неделю, беспокоиться, в принципе, не стоит. Хотя провериться на всякий случай не мешало бы – возможно, имеет место все же 1 (согласно общепринятой классификации) стадия ГЭРБ.

Диагностика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь входит в компетенцию врача-гастроэнтеролога. Именно к нему на прием и следует записаться, если возникли подозрения и необходима диагностика. Доктор проведет с пациентом беседу, в ходе которой расспросит о тревожащих симптомах и о других имеющихся заболеваниях. Далее, назначит обследование. Обычными методами диагностики в данном случае являются:

• тест с использованием ингибитора протонной помпы;
• внутрипищевой рН мониторинг;
• анализы крови, мочи, кала;
• тест на Helicobacter pylori, которая часто становится причиной гастритов, язв.

Если известно, что пациент длительное время страдает ГЭРБ с эзофагитом и появились крайне тревожные симптомы (потеря веса, сильные боли, кашель с кровью), ему могут назначить фиброэзофагогастродуоденоскопию, которая поможет выявить рак или предраковое состояние, если они имеются. Таким больным нередко делают и хромоэндоскопию пищевода.

В качестве дополнительных мер людям с диагнозом ГЭРБ часто назначают ЭКГ, УЗИ сердца и органов ЖКТ; а еще консультации таких специалистов, как хирург, пульмонолог, кардиолог, лор. Необходимость в этом возникает, если имеются основания предполагать, что рефлюкс-эзофагит спровоцировал развитие других заболеваний.

Лечение и перспективы

Всех без исключения пациентов интересует, можно ли вылечить ГЭРБ полностью. Это сложный вопрос, не имеющий однозначного ответа. С одной стороны, заболевание относится к хроническим, что делает диагноз пожизненным. Но с другой – надежда все же есть.

Если удалось обнаружить недуг в зародыше и имеет место всего лишь ГЭРБ 1 степени, то при адекватной схеме лечения достаточно высоки шансы добиться вечной ремиссии. И тогда болезнь будет считаться хронической лишь формально. Если же диагностирован ГЭРБ с эзофагитом, то все гораздо сложнее. Но вероятность максимально долгой ремиссии остается и в этом случае. Главное, выполнять все рекомендации лечащего врача и вести здоровый образ жизни. Многие прилежные пациенты забывают о неприятных симптомах если не навсегда, то на целые десятилетия.

Согласно мнению специалистов, бороться с недугом лучше всего в период обострения ГЭРБ. «Спящая» болезнь хуже реагирует на терапию.

Из медикаментов при ГЭРБ назначают, как правило, антисекреторные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики (если в пищевод помимо желудочного сока попадает и желчь), а также антациды, купирующие симптомы.

Возможно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лечение и народными методами. Но оно должно носить вспомогательный, а не основной характер. Доктор может посоветовать больному принимать отвары льняного семени или корня алтея, сок картофеля или корня сельдерея, масла шиповника или облепихи, а также молочные коктейли.

В случае диагностирования ГЭРБ, хирургическим лечение бывает редко. Операцию могут назначить, если консервативная терапия длительное время не дает результатов, возникли серьезные осложнения либо патология крайне запущена. К примеру, хирургия обычно показана при пищеводе Баррета, так как вылечить болезнь на этой стадии обычным приемом медикаментов уже не представляется возможным.

Лечение народными средствами

При терапии ГЭРБ также используются лекарственные растения, которые нормализуют уровень кислотности желудочного сока, а также снимают воспаление пищевода. Несколько эффективных рецептов:

• Настойка золототысячника – противовоспалительное средство, помогающее восстановить поврежденные стенки пищевода. Нужно залить ст/л сухого сырья в 0.5 л кипятка, после чего герметично закрыть, хорошенько укутать полотенцем. Настой должен настаиваться в течение получаса. Пить два раза в день по четверти стакана.
• Зеленый напиток – это овощной напиток, нормализующий пищеварение, а также восстанавливающий силы. Для его приготовления нужно измельчить морковь, огурец, листья редиса и помидор. Все положить в блендер, добавить перец, соль (по вкусу). Пить один раз в день по стакану.
• Отвар из подорожника – понадобятся 6 ст/л сухих листьев подорожника, которые перемешиваются с 4 ст/л зверобоя и ст/л цветков ромашки. Все это заваривается в литре кипятка и варится на медленном огне 15 минут. Далее, отвар снимается с плиты, настаивается 30 минут, процеживается через марлю. Употребляется по ст/л 3 раза в день.

Диета и образ жизни

Пациенты с диагнозом ГЭРБ при лечении обязательно должны придерживаться специальной диеты и здорового образа жизни. Им придется сказать «нет» алкоголю, курению, кофе, газировке, жирной, острой, копченой, соленой, кислой, пряной и другой «тяжелой» пище. В рационе желательны протертые каши и супы, нежирные мясо, рыба, молочные продукты. Блюда следует готовить на пару, запекать или варить.

Крайне не рекомендуется лежать после трапезы, поглощать большой объем еды за один присест (идеально питаться 6 раз в сутки по чуть-чуть), носить тесную одежду, спать в горизонтальном положении, делать физические упражнения, заключающиеся в наклонах. Если имеются лишние килограммы, от них желательно избавиться.

Многое из вышеперечисленного является профилактикой ГЭРБ и должно быть взято на вооружение здоровыми людьми. Как известно, болезнь легче предотвратить, чем вылечить, поэтому нужно приложить максимум усилий, чтобы не допустить развития патологии. Правильное питание, отказ от вредных привычек существенно снижают риск заработать недуг. Следует помнить, что осложнения ГЭРБ может иметь серьезнейшие. Это обструктивный бронхит, и бронхиальная астма, и даже онкологические поражения пищевода. Не стоит рисковать своим здоровьем ради сомнительных удовольствий. Ведь жизнь одна, и ГЭРБ способна стать для нее по-настоящему опасной.