Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Введение
Проблема психических расстройств – одна из важнейших проблем в современном мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) число людей, страдающих психическими расстройствами, составляет в среднем 200-300 миллионов, и оно постоянно растёт. Таким образом, перед психологами встаёт проблема исследования ненормального поведения и отличия его от нормы. И в этом поможет такая наука как психиатрия.
Понятие психического заболевания
Однако, несмотря на все наши самообвинения, нам, возможно, предстоит столкнуться с одним из самых замечательных последствий глобализации под руководством США. Мы много лет занимались грандиозным проектом американизации понимания мира психического здоровья и болезней.
Мы действительно можем продвигаться вперед в гомогенизации того, как мир сошел с ума. Эта неприятная возможность проистекает из недавних исследований свободной группы антропологов и межкультурных психиатров. Плавая против биомедицинских течений того времени, они утверждали, что психические заболевания не являются дискретными сущностями, такими как вирус полиомиелита с их собственными естественными историями. Эти исследователи собрали внушительное количество доказательств, свидетельствующих о том, что психические болезни никогда не были такими же во всем мире, но неизбежно вызваны и сформированы духом определенных времен и мест.
Психиатрия – наука о распознавании, лечении и предупреждении психических расстройств. В наши дни их важнейшими признаками считают социальную дезадаптацию, неадекватность переживаний и поведения, субъективно тягостное душевное состояние – страдание, неспособность к личностному росту и некоторые другие столь же расплывчатые характеристики. В специальных руководствах и учебниках подчеркивается, что в основе этих личностных и социальных феноменов должны лежать не просто те или иные общественные или личные коллизии, а проявления, не свойственные норме и оцениваемые как психические расстройства.
В некоторых культурах Юго-Восточной Азии люди, как известно, переживают то, что называется амок, эпизод убийственной ярости, сопровождаемый амнезией; мужчины в регионе также страдают от коро, что характеризуется изнурительной уверенностью в том, что их гениталии втягиваются в их тела.
Разнообразие, которое можно найти в разных культурах, можно увидеть и во времени. Паралич истерической ноги, поразивший тысячи женщин среднего класса в конце 19-го века, не только дает нам висцеральное понимание ограничений, установленных на социальных ролях женщин в то время, но также можно увидеть с этого расстояния как сама социальная роль - беспокойные бессознательные умы определенного класса женщин, говорящие о идиоме бедствия своего времени.
Понятие «психические расстройства»
Психические болезни являются следствием сложных и многообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов.
П.Б. Ганнушкин - один из основоположников советской психиатрии - писал: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы... Головной мозг является только главной ареной, на которой разыгрывается и развертывается все действие...».
Мы могли бы подумать о том, что культура имеет «репертуар симптомов» - целый ряд физических симптомов, доступных бессознательному для физического выражения психологического конфликта, - писал в своей книге Эдвард Шортер, медицинский историк из Университета Торонто Паралич: подъем и падение «истерического»симптома. В некоторые эпохи, судороги, внезапная неспособность говорить или страшная боль в ногах могут заметно вырисовываться в репертуаре. В другие эпохи пациенты могут проявлять главным образом такие симптомы, как боль в животе, ложные оценки массы тела и ослабление слабости в качестве метафор для передачи психического стресса.
Психическое расстройство - нарушение или аномалия психической деятельности. Оно основывается на морфологическом и/или функциональном изменении головного мозга, нарушении отражательной деятельности, вследствие чего происходит изменение приспособления человека к внешней окружающей природной и социальной среде. По своей сущности это биологическое (патобиологическое) явление, в происхождении которого играют роль также социальные факторы и условия. Современные психиатрические классификации избегают термина «психическая болезнь» (заболевание), ибо рамки нарушений психики, приводящих к расстройствам адаптации, изменениям привычных форм поведения и осознания действительности, значительно шире, чем понятие болезни. Поэтому принято более широкое понятие« психическое расстройство», которое включает практически все возможные виды психической патологии.
Понятие «психические расстройства»
В любую конкретную эпоху те, кто служат психически больным врачам или шаманам или священникам, неосторожно помогают выбрать, какие симптомы будут признаны законными. Поскольку на беспокойный ум влияли целители различных религиозных и научных убеждений, формы безумия из одного места и времени часто выглядят значительно отличными от форм безумия в другом.
На протяжении более чем одного поколения мы на Западе агрессивно распространяем наши современные знания о психических заболеваниях по всему миру. Мы сделали это во имя науки, полагая, что наши подходы раскрывают биологическую основу психических страданий и рассеивают донаучные мифы и вредную стигму. В настоящее время есть веские доказательства того, что в процессе обучения остальному миру думать так же, как мы, мы также экспортируем наш западный «репертуар симптомов». То есть мы меняли не только лечение, но и выражение психических заболеваний в других культурах.
Психические нарушения почти всегда сопряжены с «чрезвычайными» по силе раздражениями, действующими на нервную систему. При этом форма патологической реакции головного мозга на эти воздействия определяется прежде всего их особенностями и местом приложения, а также типом высшей нервной деятельности данного субъекта. Форма и содержание всех психических заболеваний определяются взаимодействием этих двух факторов: характером болезнетворных влияний внешней среды (биологических, механических, социальных) и особенностями «почвы», т.е. строения и функций данной нервной системы, на которую они действуют.
Действительно, горстка психических расстройств - депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и анорексия среди них - теперь, по-видимому, распространяются по культурам со скоростью заразных болезней. Эти кластеры симптомов становятся лингва-франкой человеческих страданий, заменяя местные формы психических заболеваний.
В отличие от американской анорексии, большинство его пациентов не преднамеренно диете и не выражали страх стать жирными. Жалобы пациентов с Ли обычно были соматическими - чаще всего они жаловались на раздутые желудки. Ли пытался понять эту коренную форму анорексии и в то же время выяснить, почему болезнь остается такой редкой.
Причины психических болезней многообразны. Среди них можно выделить следующие:
· патологическая наследственность. Четко установленные ныне наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть психических болезней. Клинический опыт и специальные исследования свидетельствуют о несомненном значении наследственного фактора при шизофрении. Однако установлено, что при болезни одного родителя дети заболевают шизофренией в 16% случаев, при болезни обоих родителей число больных детей возрастает вдвое;
Поскольку он был посреди публикации своего вывода о том, что отказ от пищи имел особое выражение и значение в Гонконге, общественное понимание анорексии внезапно изменилось. Смерть привлекла внимание средств массовой информации и была отмечена в местных газетах. «Анорексия сделала все ее кожу и кости: школьница падает на землю мертвецов», - читал один заголовок в китайской газете. «Разбавитель, чем желтый цветок, книга по снижению веса, найденная в школьной сумке, школьница падает на улицу», - сообщается другая китайская газета.
Пытаясь объяснить, что случилось с Шарлин, местные репортеры часто просто копировали из американских диагностических пособий. Эксперты по психическому здоровью, указанные в газетах и журналах в Гонконге, уверенно сообщили, что анорексия в Гонконге была тем же самым беспорядком, который появился в Соединенных Штатах и Европе. После смерти Шарлин передача знаний о природе анорексии шла только одним способом: с Запада на Восток.
· воздействие различных злоупотреблений на развивающийся мозг плода во внутриутробном периоде. Обычно результатом таких воздействий оказываются различные варианты умственной отсталости;
· острые или хронические отравления и инфекционные болезни. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым может привести к возникновению алкогольных психозов. Психические нарушения, в том числе психозы, вызываются также употреблением наркотических средств – гашиша, морфия и др. Психические расстройства могут развиваться при отравлении промышленными ядами (ртуть, пестициды, инсектициды, тетраэтилсвинец и др.), а также при неправильном применении некоторых лекарственных препаратов (атропина, акрихина и др.);
Западные идеи не просто затмевали понимание анорексии в Гонконге; они также, возможно, изменили выражение самой болезни. Поскольку широкая общественность и специалисты в области психического здоровья в регионе пришли к пониманию американского диагноза анорексии, презентация болезни в популяции пациентов Ли, по-видимому, трансформировалась в более вирулентный американский стандарт. Это увеличение вызвало еще ряд публикаций в средствах массовой информации. Дети, такие же молодые, как 10 голодающих, как «Похищение болезней», объявили заголовок в одной ежедневной газете.
· самоотравление организма продуктами нарушенного обмена веществ (аутоинтоксикация), вырабатывающимися в организме при нарушениях деятельности его органов и систем. Таковы психические расстройства при диабете, раке и некоторых других заболеваниях. Некоторые ученые полагают, что аутоинтоксикация имеет значение в возникновении шизофрении;
В отличие от ранних пациентов Ли, эти женщины чаще всего ссылались на жирную фобию как на одну из самых важных причин их само-голодания. Новые пациенты, по-видимому, все чаще согласуют свой опыт анорексии с западной версией заболевания. То, что упускают, Ли и другие предложили, - это глубокое понимание того, как ожидания и убеждения страдальца определяют их страдания. «Культура формирует то, как общая психопатология будет частично или полностью переведена в конкретную психопатологию», - говорит Ли. Когда есть культурная атмосфера, в которой профессионалы, медики, школы, врачи, психологи все признают, поддерживают и обсуждают и рекламируют расстройства пищевого поведения, тогда люди могут быть вызваны для осознанного или бессознательного выбора патологии пищевого расстройства как способа выражения этот конфликт.
· черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение или ранение головного мозга), нарушение мозгового кровообращения в результате атеросклероза сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг;
· тяжкие психические травмы, которые могут быть внезапными, острыми, шоковыми и длительными, хроническими. Обычно затяжная психическая травматизация касается наиболее тяжелых для данной личности сторон (чести, достоинства, социального престижа и т.д.). Острая травма чаще связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью самого заболевшего или его близких.
Проблема становится особенно тревожной в период глобализации, когда репертуар симптомов может легко пересекать границы. Обучаясь в Англии и Соединенных Штатах, Ли знает лучше, чем большинство локомотивных сил за западными идеями о психическом здоровье и болезни. Специалисты по охране психического здоровья на Западе и, в частности, в Соединенных Штатах, создают официальные категории психических заболеваний и пропагандируют их в диагностическом руководстве, которое стало всемирным стандартом. Американские исследователи и институты управляют большинством ведущих научных журналов и принимают лучшие конференции в области психологии и психиатрии.
Для развития и возникновения психических болезней необходимо наличие определенных условий, например ослабление организма вследствие соматических болезней, отравлений, вынужденной бессонницы, психических потрясений. Особенности внешней и внутренней среды организма в зависимости от конкретных обстоятельств могут или способствовать, или препятствовать развитию психической болезни. Эти же условия влияют на клинические явления и особенности течения возникшего психического заболевания.
Западные фармацевтические компании получают большие суммы за исследования и тратят миллиарды маркетинговых препаратов на психические заболевания. Кроме того, обученные в западных странах травматологи часто спешат туда, где нападают войны или стихийные бедствия, чтобы доставить «психологическую первую помощь», принося с собой их предположения о том, как ум нарушается ужасными событиями и как его лучше всего исцелить. Взятые вместе, это безжалостно, что Ли видит мало шансов остановиться.
«По мере того как западные категории болезней завоевали доминирующее положение, микрокультуры, которые формируют болезни отдельных пациентов, отбрасываются», - говорит Ли. «Ток стал слишком сильным». Может ли анорексия так быстро стать частью репертуара симптомов Гонконга без импорта западного шаблона болезни?
В психиатрии классификация пытается внести определенную систему в огромное разнообразие явлений, встречающихся в клинической практике. Ее цель заключается в том, чтобы, выделив группы больных со сходными клиническими признаками, обеспечить тем самым возможность планировать соответствующее лечение и прогнозировать вероятный исход заболевания. В основе большинства классификационных систем лежат такие диагностические категории, как шизофрения и аффективные расстройства. Диагностика - это процесс отнесения расстройства к какой-либо диагностической категории. Среди психиатров преобладает мнение, что в психиатрии классификация играет существенно важную роль, однако не все разделяют этот взгляд.
Многие современные специалисты в области психического здоровья и исследователи полагают, что научное положение наших наркотиков, наши категории болезней и наши теории ума внесли это поле вне влияния бесконечных изменений культурных тенденций и убеждений. В конце концов, теперь у нас есть машины, которые могут буквально наблюдать за умом на работе. Предполагается, что эти замечательные научные достижения позволили современным практикующим избегать слепых пятен и культурных предубеждений их предшественников.
Современные специалисты по психическому здоровью часто оглядываются на предыдущие поколения психиатров и психологов с тонко завуалированной жалостью, задаваясь вопросом, как они могли быть сметены культурными течениями своего времени. Уверенные заявления врачей викторианской эпохи относительно эпидемии истерических женщин теперь отвергаются как культурные артефакты. Точно так же болезни, обнаруженные только в других культурах, часто рассматриваются как карнавальные боковые лучи. Можно найти еще в американском диагностическом руководстве под заголовком «синдромы, связанные с культурой».
В терапии принципы классификации относительно просты. Большинство заболеваний могут быть классифицированы на основе этиологии (например, пневмококковая или вирусная пневмония) либо структурной патологии (долевая пневмония или бронхопневмония). К некоторым соматическим состояниям (таким как мигрень или невралгия тройничного нерва) подобный подход пока еще неприменим, поэтому их классифицируют исключительно на основании симптомов. Психические расстройства в основном тяготеют ко второй группе. Соматическая этиология некоторых из них (таких как фенилкетонурия, болезнь Дауна или прогрессивный паралич) бесспорна, но большинство психических расстройств могут быть классифицированы только на основе симптоматики.
Учитывая их внимание, они могут также быть помечены как «Психиатрическая экзотика: две биты Гандера». И логически следует, что если эти беспорядки не затронуты культурой, то они, безусловно, универсальны для людей повсюду. Современная наука начала раскрывать эти причины. Однако, какой бы ни был спусковой механизм, больной человек и окружающие его люди неизменно полагаются на культурные убеждения и истории, чтобы понять, что происходит. Эти истории, независимо от того, рассказывают ли они о владении духом, потерях спермы или истощении серотонина, предсказывают и определяют ход болезни драматическими и часто противоречивыми способами.
Данная глава начинается с краткого обсуждения понятия психического заболевания. Далее в общих чертах излагаются основные принципы, на которых базируется большинство классификационных систем, и раскрывается система, используемая в этой книге. Рассматриваются также определенные спорные моменты; это, во-первых, вопрос о возражениях против использования в психиатрии вообще классификации как таковой, во-вторых, проблема классификации по категориям в противовес бескатегорийной классификации. Затем приводится краткая информация о способах достижения большего согласия между психиатрами в вопросах диагностики; в этой связи дается описание отдельных систем классификации, включая основные международные системы. Завершается глава руководством по классификации, предназначенным для использования в повседневной клинической практике.
В конце концов, что кросс-культурные психиатры и антропологи должны сказать нам, состоит в том, что все психические заболевания, включая депрессию, ПД и даже шизофрению, могут быть в какой-то мере подвержены влиянию культурных убеждений и ожиданий сегодня как паралич истерической ноги или пары или зара или любого другого психического заболевания, когда-либо пережитого в истории человеческого безумия. Это не означает, что эти болезни и связанная с ними боль не являются реальными, или что страдальцы намеренно формируют свои симптомы, чтобы соответствовать определенной культурной нише.
Понятие психического заболевания
В обыденной речи слово «болезнь» употребляется в широком смысле. В психиатрической практике термин «психическое заболевание» также не имеет достаточно точного значения. На удивление сложно дать удовлетворительное определение указанному понятию. В повседневной клинической практике данное обстоятельство не играет большой роли, за исключением тех случаев, когда это касается некоторых спорных правовых вопросов, таких как принудительная госпитализация. В судебной психиатрии определение психического заболевания имеет важное значение, когда решаются вопросы о том, в состоянии ли данное лицо участвовать в судебном процессе, об уголовной ответственности и т. п.
Не требуется объяснять, почему понятие психического заболевания не столь важно в обыденной практике. Психиатр не имеет непосредственного отношения к понятию такого уровня обобщенности. Он больше заинтересован в том, чтобы разобраться в широком диапазоне разнообразных явлений, встречающихся в психиатрии, и таким образом обеспечить возможность составить рациональный план лечения и предсказать исход заболевания. Оказывается, что для этого лучше всего начать с исходных данных (симптомов и признаков) и сгруппировать их в синдромы, т. е. в констелляции симптомов, часто наблюдающихся в сочетании и дающих основания для рационального лечения и для прогноза. Обыкновенно психиатр в своей работе идет от частного к общему, а не наоборот.
Тем не менее понятие психического заболевания представляет интерес с теоретической точки зрения и, как было замечено выше, имеет юридическое значение. В связи с этим здесь будут приведены основные доводы.
Попытки определить содержание понятия психического заболевания предпринимались многократно, но без особого успеха. Обычный подход к решению этой проблемы заключается в изучении понятия заболевания в соматической медицине и в поисках аналогий с психическими заболеваниями. В соматической медицине проводится различие между терминами «заболевание» (disease) и «болезнь» (illness 7). Первое понятие относится к объективной физической патологии, второе - к субъективному ощущению недомогания или ограничения функции. Иногда человек при наличии заболевания не чувствует себя больным, как, например, при достаточно хорошо контролируемом диабете; или же, напротив, при отсутствии заболевания он может расценивать свое состояние как болезненное (например, при потере конечности в результате травмы). Однако это различие не имеет существенного значения в приложении к психическим нарушениям, поскольку последние чаще всего не сопровождаются явной физической патологией. Большинство психических расстройств целесообразно рассматривать как болезни.
7 При переводе терминов «disease» и «illness» встретились определенные трудности, так как в русском языке нет вполне идентичных понятий: оба слова можно перевести как «болезнь» или как «заболевание», что, по сути, одно и то же. В разделе «Понятие психического заболевания» для перевода термина «disease» использовалось слово «заболевание», а для «illness» - «болезнь». - Ред.
Продолжая аналогию с терапией, психическую болезнь можно, применив три различных подхода, определить следующим образом: как отсутствие здоровья; как наличие страдания; как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу.
Болезнь любого типа может быть определена (в соответствии с первым подходом) как отсутствие здоровья. Это смещает акцент в проблеме, но не решает ее, потому что дать дефиницию понятия «здоровье» еще труднее. Например, Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка». Как справедливо заметил Lewis (1953b), «определение едва ли может быть более всеобъемлющим или более лишенным смысла». Было предложено много других определений здоровья, однако все они равно неудовлетворительны (см.: Wootton 1959).
Второй подход связан с определением болезни через наличие страдания. Это идущее из древности представление обладает некоторой практической ценностью, поскольку выделяет группу людей, имеющих повод обратиться к врачу. Однако у такого определения есть серьезный изъян: оно приложимо далеко не ко всем, кого обычно считают больными в обыденной жизни. Например, при маниакальном синдроме человек может чувствовать себя необычайно хорошо и не ощущать страдания, тогда как окружающие практически единодушно признают его психически больным.
Используя третий подход, определяют психическую болезнь через ее отношение к патологическому процессу. Некоторые авторы, занимающие крайнюю позицию, в частности Szasz (1960), придерживаются того мнения, что болезнь может быть определена только с точки зрения физической патологии. А так как при большинстве психических расстройств явной физической патологии не обнаруживается, то в соответствии с таким взглядом их нельзя признать болезнями. Szasz идет дальше, утверждая, что многие психические болезни поэтому не входят в сферу компетенции врачей. Аргумент такого рода может оказаться состоятельным лишь при крайне суженном представлении о патологии, что противоречит имеющимся данным. Так, результаты соответствующих генетических и биохимических исследований позволяют предполагать, что шизофрения и депрессивные расстройства, по-видимому, имеют физическую основу, хотя и не в форме макроструктурной патологии (см.; см.).
Психическую болезнь можно также определить с точки зрения психопатологии. Такого мнения придерживался Lewis (1953b), который утверждал, что болезнь может характеризоваться «явным нарушением как частных функций, так и общей продуктивности». В психиатрии к указанным функциям относят восприятие, память, когнитивные способности, эмоции и ряд других психических функций. Нарушение механизмов восприятия проявляется в виде иллюзии или галлюцинации.
Некоторые авторы (Lewis 1953b; Wootton 1959) решительно предостерегали против определения психической болезни лишь с точки зрения социальноаномального поведения. Часто приводится тот аргумент, что нужно, мол, быть психически больным, чтобы совершить особо жестокое убийство или извращенный половой акт (часто в этом контексте используется слово «больной»). Но хотя такое асоциальное поведение может быть чрезвычайно странным, попытку приравнять его к психическому заболеванию никак нельзя признать оправданной. Более того, если делать вывод о наличии психической болезни, основываясь исключительно на социально-аномальном поведении, можно в результате прийти к политическим злоупотреблениям. Например, противники политической системы могут быть заключены в психиатрические лечебницы просто потому, что они не согласны с властями.
Из вышеприведенных примеров видно, что дать удовлетворительное определение понятия психической болезни очень нелегко. Как уже упоминалось, в большинстве случаев в такой дефиниции нет необходимости, но закон требует от психиатров диагностировать наличие или отсутствие «психической болезни» в связи с принудительной госпитализацией или с определенными судебными процедурами. Столкнувшись с такой задачей, психиатры чаще всего начинают с отграничения психического дефекта и изменений личности от психической болезни, что объясняется в следующем разделе. Как правило, для определения психической болезни они прямо или косвенно обращаются к концепции Lewis о психических функциях; диагноз психической болезни ставится ими при выявлении бреда, галлюцинаций, резко выраженных колебаний настроения или других значительных нарушений психических функций. На практике большинство психиатров распределяют психические нарушения по диагностическим категориям, таким как шизофрения, аффективные расстройства, органические психические состояния и др.; в соответствии с принятой традицией эти диагностические категории объединяют под рубрикой «психическая болезнь». Проблемы могут возникнуть с определенными аномалиями в поведении, к каким относятся, например, отклонения от нормы в отношении сексуального предпочтения, злоупотребление наркотиками и т. п. По причинам, изложенным выше, такие отклонения в поведении обычно не рассматриваются как психическая болезнь, несмотря на то, что они считаются достаточными основаниями для врачебного вмешательства.
Понятие психической болезни отличается чрезвычайной сложностью, и за недостатком места здесь можно лишь в общих чертах обрисовать несколько связанных с этим проблем. Читателям, желающим получить более подробную информацию, следует обратиться к работам Lewis (1953b), Wootton (1959), Farrell (1979) и Häfner (1987), а также к книге Roth и Kroll (1987).
