Кафедра хирургических болезней фпк и ппс с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии. Флегмона желудка - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота Лечение флегмоны желудка

Флегмона желудка относится к редким и малоизвестным для практических врачей заболеваниям. Флегмона желудка встречается у больных в любом возрасте, но чаще она возникает у мужчин в 20—40 лет, занимающихся физическим трудом. Причиной флегмоны желудка является инфекция в сочетании с механическими и химическими факторами, повреждающими слизистую оболочку желудка.

Определенное значение в возникновении флегмон желудка имеет иммунологическое состояние, организма. Сенсибилизирующим фактором при флегмоне желудка могут быть перенесенные инфекционные заболевания — грипп, скарлатина, рожистое воспаление, ангина и др. (Н. Ф. Манькин, 1938; М. Д. Моисеенко, 1958). Гнойно-аллергический характер заболевания подтверждается экспериментальными исследованиями (А. Л. Гуща, С. И. Миньков, 1975). Факторами, способствующими возникновению флегмоны желудка, являются: травма слизистой рыбьими костями, оболочкой семян, инородными острыми телами, ожог слизистой кислотой и щелочами. Предрасполагающими факторами являются: ахилический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка (М. А. Элькин, 1981).

В основу классификации флегмоны желудка большинство авторов берет патологоанатомические изменения, их распространенность, продолжительность течения болезни, что соответствует и клиническим проявлениям (М. А. Элькин, А. Л. Гуща и соав.).

Первичная флегмона желудка:

• острая (ограниченная или тотальная);
• флегмона с подострым течением; в) хроническая.

Вторичная флегмона:

• острая;
• подострая;
• хроническая.

Первичная флегмона возникает вследствие внедрения в стенку желудка патогенных микробов из его просвета.

Вторичная флегмона является следствием метастазирования инфекции из гнойного очага любой локализации.

При флегмоне желудок увеличен в объеме, имеет тестоватую консистенцию, стенка утолщена до 3 мм. Серозная оболочка имеет розовато-красный цвет, местами с желтоватым оттенком (участки гнойного распада). Краснота имеет резко ограниченные границы, напоминает рожистое воспаление. Наиболее резкие изменения локализуются в подслизистом слое и в меньшей степени в мышечной оболочке. В подслизистом слое может наступить расплавление на ограниченных участках, что на разрезе дает картину сот, наполненных гноем (М. Д. Моисеенко, 1958). В слизистой оболочке выраженных изменений не возникает. В ней наблюдаются утолщение и набухание складок слизистой, гиперемия ее, точечные кровоизлияния. По ходу сосудов и межмышечным пространством гной распространяется к серозному покрову.

Флегмонрзные изменения чаще возникают в пилорическом отделе желудка. Реже наблюдается изолированное воспаление в теле или кардиальном отделе желудка или всего желудка. В брюшной полости обнаруживается, как правило, гнойная или серозно-гнойная жидкость буроватого цвета, указывающая на раннее развитие перитонита.

При флегмоне желудка наступают дегенеративные изменения в печени и особенно в почках, вплоть до образования в них гнойников.

Определение

Флегмона является диффузным воспалительным процессом с образованием экссудата или гноя. Это является результатом острого гнойного воспаления, которые могут вызывать бактериальные инфекции. Флегмона редкое заболевание. Поражает чаще мужчин.

В зависимости от появления она бывает первичной (идиопатической), вторичной и метастатической. Первичная флегмона наступает без предшествующего желудочного или иного заболевания; вторичная - как флегмонозное гнойное заболевание при язве желудка, раке или туберкулезе желудка. Метастатическая флегмона появляется при острых септических заболеваниях, как брюшной тиф, ангина, сепсис и др.

Причины

Этиопатогенез первичной флегмоны желудка не выяснен. Вероятнее всего инфекция ведет свое начало от желудка. При вторичной желудочной флегмоне первичный процесс, несомненно, играет определяющую роль.

В качестве предрасполагающих факторов считают, что играют роль поражения слизистой оболочки, ахилия, пониженная устойчивость организма. Чаще всего выявляют следующих возбудителей инфекции - стрептококков, стафилококков и кишечную палочку.

Острый флегмонозный гнойный процесс начинается в подслизистой, охватывает всю слизистую оболочку и затем распространяется на всю стенку желудка. Слизистая оболочка становится отекшей, гиперемированной и вшей. Стенка желудка утолщается и уплотняется. Серозная оболочка сильно гиперемирована (erysipelas ventirculi), усеяна петехиями и местами фибринозными. При разрезе серозной оболочки обильно истекает мутный гнойный экссудат. Регионарные лимфатические узлы отекшие, увеличенные. Рано развивается сначала местный, серозно-пурулентный перитонит.

Симптомы

Заболевание начинается внезапно, ознобом, температурой (39-40°), учащением пульса и умеренными болями в подложечной области, которые позднее становятся более сильными.

Наступают тошнота и частые рвоты, а также и понос. В содержимом из желудка можно обнаружить примесь гноя. Заболевание может начаться диффузной болью в области живота, которая дополнительно концентрируется в подложечной области, где устанавливают защитное напряжение, сначала ограниченное, а затем распространяющееся по всей брюшной области.

Число лейкоцитов значительно возрастает (20 000-40 000). Устанавливаются сдвиг влево, ускорение РОЭ и другие характерные для тяжелого гнойного процесса отклонения от нормы.

Диффузная флегмона желудка всегда приводит к гнойному перитониту, клиническая картина которого, в конечном счете, выступает на первый план. Ограниченные формы встречаются реже. Их симптоматика более легкая.

Различают острые, хронические и переходные формы течения заболевания.

Диагностика

Поставить диагноз нелегко. Обычно больных направляют на операции с другими диагнозами (покрытая перфорация желудка, острый холецистит, острый панкреатит и др.). Диагноз трудно ставят и во время операции, он даже и невозможен, если не иметь в виду флегмону желудка. Диагностировать хроническую флегмону желудка так же трудно. Обычно диагностическим методом является рентгеновское исследование, однако симптоматика его не имеет патогностических опорных точек. Рентгеновское изображение напоминает картину скиррозного рака желудка. Разграничение можно провести только на основании данных гистологического исследования.

Для интраоперативного уточнения диагноза иногда необходима биопсия.

Конечной стадией хронической желудочной флегмоны является воспалительный пластический линит (linitis plastica).

Профилактика

При локальных и начальных диффузных флегмонах, как и при абсцессах, возможно провести радикальное хирургическое лечение. Методом выбора в таких случаях является резекция желудка. При диффузной флегмоне, охватившей весь желудок, радикальная операция возможна только ценой тотальной гастрэктомии, которая у этих больных, находящихся вообще в тяжелом состоянии, связана с очень большим риском.

Если местная находка или общее состояние организма не позволяет проведения резекции желудка, рекомендуется инфильтрировать желудок со стороны малой и большой кривизны смесью новокаин-пенициллина. При наличии участков некроза и при отсутствии возможности радикальной операции показан дренаж наружу в сочетании с тампонадой. Большой сальник можно при необходимости использовать для тампонирования прободного отверстия.

Массивное применение антибиотиков и адекватная реанимация, естественно, входят в комплекс лечебных средств и мер.

Ввиду редкости заболевания флегмоной желудка и отсутствия сколько-нибудь характерных симптомов распознавание очень трудно, часто врачи просто забывают о существовании этой болезни.

Однако надо отметить некоторые клинические признаки, наличие которых должно врача натолкнуть на мысль об этом заболевании. В случаях острого живота неясной этиологии, с медленно нарастающими перитонеальными явлениями, в сочетании с симптомами частичной кишечной непроходимости, при повышенной температуре и умеренном лейкоцитозе (а иногда и значительном), нужно вспомнить о флегмоне кишечника, при которой обращает на себя внимание необычное сочетание частичной кишечной непроходимости с перитонеальными, (ограниченной ригидностью брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, повышенной температурой, изменениями крови). Вот это-то, кажущееся противоречие в клинической картине и должно наводить врача на мысль о возможности флегмоны кишечника, при которой воспалительный инфильтрат и отек какой-либо кишечной петли ведет к прекращению ее перистальтики, что вызывает динамическую непроходимость кишечника наряду с признаками ограниченного перитонита.

У двух оперированных нами больных с флегмоной тонкого кишечника выступали явления кишечной непроходимости на фоне ограниченного перитонита.

У одного из них были непрерывные обильные рвоты с желудочным содержимым и примесью желчи (после которых наступало облегчение), отмечались вздутие в области надчревья и видимая перистальтика желудка после каждой пальпации живота. Имелись явления высокой кишечной непроходимости, сочетающиеся с признаками ограниченного перитонита — ригидностью брюшной стенки, болезненностью в эпигастрии и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.

При операции когда была обнаружена флегмона тонкой кишки на 40 см дистальнее (plica duodenojejunalis) перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.

У второго больного имелись симптомы непроходимости тонкого кишечника с видимой перистальтикой, вздутием живота и перитонеальными явлениями (ограниченной ригидностью брюшной стенки, болезненностью при пальпации, повышенной температурой и умеренным лейкоцитозом).

Флегмона желудка и кишечника — сравнительно редкое и трудно распознаваемое заболевание. В большинстве случаев диагноз ставится лишь при чревосечении и то только опытным хирургом.

Причины возникновения флегмона желудка и кишечника

Одной из причин возникновения служит внедрение инфекции в кишечную стенку из полости кишечника. Иной раз это заболевание является следствием осложнения какой-нибудь инфекции (чаще ангины, гнойных процессов, гриппа). Во многих случаях причина этого заболевания остается для нас неизвестной.

Субъективные данные при флегмоне желудка и кишечника

Основным субъективным симптомом являются боли, вначале постоянного характера, постепенно нарастающие в течение нескольких дней и доходящие до очень острых.

С течением времени (ввиду возникновения непроходимости) на фоне этих постоянных болей появляются приступообразные их усиления. Локализация болей различна, но чаще наблюдается в эпигастрии или в правой подвздошной области.

Вторичные признаки флегмоны желудка и кишечника

При поражении начальной части тощей кишки обычно появляются упорные обильные рвоты, иногда с примесью желчи (однако это бывает далеко не во всех случаях). Почти всегда наблюдается и газов, особенно в более позднем периоде болезни, когда развивается непроходимость. При флегмоне желудка отмечаются боли во время еды и даже питья. Могут присоединиться и дисфагические явления.

Объективные данные при заболевании флегмона желудка и кишечника

Типичная клиническая картина этого заболевания пока не разработана вследствие редкости его. Общее состояние больных в начальном периоде заболевания может оказаться удовлетворительным, но затем быстро становится тяжелым.

• Больные обычно беспокойны, из-за сильных болей в животе часто меняют положение.
• Отмечаются черты абдоминального синдрома — лицо бледно, с желтушным или землистым оттенком, глаза тусклые, вид безучастный или страдальческий.
• Язык обложен, сухой, но может оставаться и влажным.
• Пульс учащен, плохого наполнения, обгоняет температуру.
• Температура повышена, иногда значительно — до 38-39°, но может оставаться и нормальной.
• Брюшная стенка ригидна и болезненна чаще в эпигастрии или в правой подвздошной области (соответственно тем отделам кишечника, которые поражаются флегмонозным процессом).
• Симптом Щеткина — Блюмберга обычно положителен.
• Могут наблюдаться клинические признаки частичной непроходимости кишечника -изолированная вздутая кишечная петля (симптом Валя), видимая кишечная перистальтика, рвота, задержка стула и газов.
• В отдельных случаях может прощупываться воспаленная инфильтрированная кишечная петля в виде подвижной болезненной цилиндрической опухоли, как при инвагинации.

При флегмоне желудка — инфильтрат в эпигастрии.

Из лабораторных данных главное значение имеет исследование крови. В крови наблюдается лейкоцитоз и нарастание процента нейтрофилов, РОЭ повышено (до 37 мм в 1 час). В моче характерных изменений нет.

На самых ранних стадиях заболевания, диагностика которых стала возможна только после внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования, можно ограничиться консервативным лечением: массивная антибиотикотерапия, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, диета, строгое динамическое наблюдение.

Оперативное лечение флегмоны желудка показано при прогрессирующих формах заболевания, а также при неэффективном консервативном лечении локальных форм флегмоны желудка. Следует отметить, что при вторичных флегмонах желудка необходимо активно лечить и основное заболевание и чем раньше будет произведена операция, тем лучшим исход заболевания врачи вправе ожидать. Но оперативное лечение при флегмонах желудка очень трудное и требует от хирургов высокой квалификации.

Наиболее типичными операциями при флегмоне желудка являются: резекция желудка в пределах здоровых тканей, гастростомия, дренирование брюшной полости. Выбор объема операции зависит от общего состояния больного, степени развития процесса, типа процесса (ограниченность, прогрессирование), наличия осложнений.

Оптимальной считается операция — резекция желудка, которая может производиться при отсутствии осложнений, относительно удовлетворительном состоянии больного. Но даже при этой радикальной операции необходимо помнить, что отечность тканей, гнойное поражение стенки желудка требует от хирурга высокой квалификации и, кроме того, необходимого соответствующего технического обеспечения.

В условиях перитонита, распространенности процесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде производится массивная антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей, плазмы и цельной крови, применение иммунных препаратов, перитонеальный диализ, сердечная и симптоматическая терапия.

Необходимо с первых дней активно бороться с парезом желудочно-кишечного тракта. Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный перитонит, сепсис, гнойную интоксикацию, вторичные кровотечения, которые могут привести к смерти больного.

Прогноз зависит от ряда факторов, таких, как состояние организма и возраст больного, распространенность и быстрота развития заболевания, степень гнойной интоксикации, наличие осложнений и, наконец, своевременность установления диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка неблагоприятный и летальность все еще высока.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Страница 47 из 67

Воспалительный процесс в стенке желудка встречается очень редко и по отношению к общему числу заболеваний желудка составляет 1: 10 000. До 1948 г. по сборной статистике насчитывалось 360 больных с флегмоной желудка (Н. К. Кудрявцева). К 1958 году М. Д. Моисеенко сообщает, что им собрано из литературных источников 627 случаев заболевания. Правильный диагноз поставить трудно, так как заболевание мало знакомо врачам.
По данным Я. А. Элькина (1940), правильный диагноз был поставлен у 1 больного из 20, по данным Э. Ф. Ротермель (1932), у 2 из 300, по данным М. Д. Моисеенко (1954), у 10 больных из 39 и т. д.
Лапаротомия, которая производится по поводу перитонита, позволяет иногда диагностировать флегмону желудка, если хирург помнит о существовании такой патологии. Обнаружив во время операции перитонит и не найдя его первоисточника, хирург должен внимательно осмотреть желудок. При флегмоне стенка желудка утолщена, отечна, малоэластична; серозный покров желудка гиперемирован; сам желудок расширен и вокруг имеется обильное количество серозно-гнойного экссудата.
Так как симптомов патогномоничных для диагноза флегмоны желудка нет, возможно ошибочное диагностирование этого заболевания вместо перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесса печени, острого панкреатита, острого холецистита и поддиафрагмального абсцесса. У больных с флегмоной желудка в начале заболевания отмечаются небольшие боли в подложечной области. Иногда сразу возникают острые боли в эпигастральной области, а затем интенсивность их быстро нарастает. Они усиливаются при глотании. Больных беспокоит мучительная жажда, икота, тошнота и рвота, которая легко возникает при проглатывании воды или пищи. Рвота может быть желчью или кофейной гущей: иногда в рвотных массах может быть гной. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, определяется легкое напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации поджелудочной области. У некоторых больных можно прощупать поперечно идущий болезненный тяж. Температура 38-40° с резким ознобом. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту. Количество лейкоцитов достигает 20 000-40 000. Иногда больные себя лучше чувствуют в положении сидя или стоя, а из-за усиления болен лежать они не могут. Общее состояние всегда тяжелое.
И. И. Неймарк (1963) выделяет характерные признаки для флегмоны желудка: гной в рвотных массах или большое число лейкоцитов, усиление болей в горизонтальном и уменьшение их в вертикальном положении, резкое усиление болей после приема пищи и воды, сильная жажда и гнилостный запах изо рта.
В качестве диагностического приема рекомендуется рентгенологическое исследование желудка с приемом бария, хотя из-за тяжелого общего состояния больных редко производится. Так, по М. Ф. Манькину (1952), из 350 больных с флегмоной желудка рентгеноскопию желудка произвели только 25; при наличии дефекта наполнения у всех был поставлен диагноз опухоли желудка.
При осмотре таких больных обращает внимание несоответствие между общим тяжелым септическим состоянием и отсутствием больших изменений со стороны живота.
Флегмонозный гастрит может принять характер диффузного воспалительного процесса с отеком слизистой и всех слоев желудка. У одних больных процесс заканчивается образованием абсцесса, у других - некрозом стенки желудка. Флегмона желудка может развиться метастатическим путем при сепсисе, гриппе, тифе и других заболеваниях или как осложнение заболеваний самого желудка (язва, рак, химический или термический ожог), травматических повреждений, в результате зондирования, после гастростомии, гастротомии и резекции желудка, а также вследствие внедрения в стенку желудка инородных тел.
Мы наблюдали в 1960 г. больную X., 45 лет, которая накануне заболевания ела уху из костистой рыбы. На второй день к утру больная стала жаловаться на боли и чувство распирания в подложечной области, тошноту, рвоту и плохое самочувствие. Заболеваний желудка в прошлом не отмечает.
При осмотре определялась резкая болезненность и напряжение верхних сегментов прямых мышц живота с иррадиацией под мечевидный отросток и к пупку. Частый пульс, 96 ударов в минуту, хорошего наполнения. Лейкоцитов 11200.
Температура 37,8°. Диагноз до операции: ограниченный перитонит верхней половины живота. Разрезом от мечевидного отростка до пупка вскрыта брюшная полость. В ней обнаружен серозный мутный выпот. В теле желудка на границе верхней и средней трети выявлено ограниченное флегмонозное воспаление передней стенки желудка величиной 6X4 см. Этот участок передней стенки ушит погружными швами в направлении продольной оси желудка с подтягиванием к швам свободного куска большого сальника. К месту швов подведена тонкая резиновая трубка для лечения антибиотиками. У больной после операции образовался большой плотный внутрибрюшной инфильтрат, который постепенно рассосался под влиянием рентгенотерапии и лечения антибиотиками. Больная выздоровела.
В таких случаях швы легко прорезаются и перитонит может прогрессировать.
А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова (1954), С. М. Микиргумов (1957), получили хороший результат при лечении флегмон желудка дренированием с введением тампонов в брюшную полость и комбинированной терапией антибиотиками, вводили местно (через дренаж) и внутримышечно.
В. А. Белявский (1954), В. Н. Шарин(1948), С. С. Добротин (1960) и другие рекомендуют, если позволяет состояние больного, производить при флегмоне резекцию желудка в пределах здоровых тканей, так как она предупреждает образование рубцовых деформаций желудка или перерождение в будущем в злокачественную опухоль. У тяжелобольных предпочтительно ограничиться консервативной терапией после вскрытия брюшной полости и установления диагноза, обколоть антибиотиками стенку желудка, область вокруг очага и сам очаг, вставить тампоны и дренаж в брюшную полость для введения антибиотиков (Д. Л. Ротенберг, 1953; А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова, 1954).
Имеются отдельные попытки при установлении диагноза «флегмона желудка» лечить больных только антибиотиками (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1951), однако консервативная терапия является опасной для больного.