Пункция перикарда: характеристика, методики выполнения и возможные осложнения. Осложнения при пункции перикарда. Восстановление после пункции

Пункция перикарда – диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемоперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.

В ходе пункции перикарда существует вероятность повреждения плевры с развитием гемо- или пневмоторакса , которые устраняются плевральной пункцией или дренированием плевральной полости. Для исключения инфицирования полости перикарда или плевры требуются надлежащие асептические условия при проведении пункции перикарда, антибиотикопрофилактика, контроль за дренажом. Внезапная смерть вследствие пункции перикарда может наступить у пациентов в терминальном состоянии или при форсированной аспирации экссудата.

Стоимость пункции перикарда в Москве

Данная процедура осуществляется в специализированных центрах и кардиологических отделениях крупных многопрофильных столичных клиник. Имеет доступную стоимость. Цена пункции перикарда в Москве определяется организационно-правовым статусом медицинской организации. В государственных больницах цены, как правило, более доступны, чем в частных клиниках. Кроме того, на стоимость манипуляции влияет необходимость проведения перикардиоцентеза. При установке катетера для длительного дренирования перикардиальной полости цена пункции перикарда в Москве может повышаться.

Существуют строгие показания к пункции перикарда. Любые вмешательства в сердечную область рискованны, поэтому такая процедура проводится при угрожающих жизни состояниях. Медицине известны как лечебные, так и диагностические цели пункции околосердечной сумки.

Человеческое сердце непрерывно поддерживает движение крови по артериям и венам. Главную роль в осуществлении этой функции играет сердечная мышца (миокард), выполняющая ритмические сокращения.

Се́рдце - фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам

Благодаря этим сокращениям кровь из транспортируется в легкие для обогащения кислородом и во все ткани организма. Кроме того, сердце как насос непрерывно выкачивает уже использованную кровь из органов и вновь отправляет ее к альвеолам легких.

Правая и левая части сердца функционально различны – одна часть участвует в оксигенации крови, другая доставляет кровь с кислородом ко всем участкам организма.

Сердце не просто свободно находится среди других органов грудной полости – оно покрыто соединительнотканной сумкой, перикардом. Перикард образует полость между своей серозной оболочкой и мышечной оболочкой сердца, куда вырабатывает незначительное количество жидкости для предотвращения трения тканей.

Некоторые заболевания приводят к воспалению листков перикарда, из-за чего серозные клетки начинают выделять гораздо больше жидкости. Аналогичный процесс происходит из-за травмы грудной клетки с повреждением околосердечной сумки, однако при этом полость перикарда заполняется кровью. Все это приводит к нарушению сократительной способности сердца.

Жизненные показания к пункции перикарда

Жизненные показания – это определенные критические состояния организма, требующие незамедлительной врачебной помощи. Единственным жизненным показанием к проведению пункции перикарда является тампонада сердца.

При проведении пункции перикарда необходимо учитывать показания и противопоказания

Тампонада сердца – это нарушение сократительной работы сердца, обусловленное накоплением избыточного объема жидкости в околосердечной сумке.

Такое состояние может привести к смерти, если своевременно не оказать человеку врачебную помощь.

При тампонаде сердца в перикарде скапливается выпот, экссудат, гной или . Скопление в околосердечной сумке крови врачи называют гемоперикардом. Если образовалась жидкость без участия воспаления, то это так называемый гидроперикард.

Тампонада сердца возникает в ряде случаев:

• Огнестрельные ранения или колотые раны груди.
• Тупая травма грудной клетки при автомобильной аварии.
• Случайная перфорация перикарда в процессе лечебно-диагностических процедур.
• Проколы, сделанные при центральной венозной катетеризации.
• Рак, который распространился на ткани околосердечной сумки.
• Нарушение целостности аневризмы аорты.
• Перикардит.
• Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание.
• Воздействие радиации высокого уровня.
• Гипотиреоз.
• Сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Инфекции, влияющие на сердце.

Во всех этих случаях пункция перикарда носит характер ургентной помощи. Зачастую процедуру необходимо провести в первые минуты после возникновения тампонады только для того, чтобы доставить пациента живым в больницу.

Лечебно-диагностические показания к пункции перикарда

Во многих случая пункция перикарда выполняет двойную функцию – устраняет физическую преграду для сокращения сердца и диагностирует заболевание. Распространенным показанием в этом случае является перикардит.

Перикардит – это воспаление листков околосердечной сумки. Патология сопровождается избыточным выделением жидкости в полость перикарда, что может привести к описанной выше тампонаде сердце.

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард

Собственно тампонада и является лечебным показанием к пункции перикарда. Диагностическое показание связано с необходимостью лабораторного исследования экссудата (жидкости). Часто носит одновременно лечебный и диагностический характер.

Причины перикардита:

• Идиопатические заболевания.
• Инфекции вирусной и бактериальной природы.
• Системные аутоиммунные и воспалительные расстройства.
• Метаболические расстройства – почечная недостаточность, гипотиреоз.
• Сердечно-сосудистые расстройства – последствия инфаркта, синдром Дресслера и диссекция аорты.
• Другие причины – ятрогенные, онкологические, наркотические.

Диагностические показания

Диагностические показания сводятся к необходимости подтвердить наличие жидкости или крови в перикарде, а также взять пробу экссудата для лабораторного исследования. В таких случаях пункция перикарда проводится по методу Ларрея или Марфана, так как это самые безопасные и менее травматичные способы.

Таким образом, пункция перикарда дает возможность врачам одновременно подтвердить заболевание и облегчить состояние человека.

Из данного видео вы сможете больше узнать о пункции перикарда:

Пункцией перикарда называют сложную хирургическую манипуляцию, при которой специальной иглой прокалывают перикардиальную полость и удаляют избыток ее содержимого. Какие показания существуют к проведению пункции?

1 Показания

Пункция перикарда может проводится как с лечебной целью (в большинстве случаев именно эта цель и преследуется), либо с диагностической (чаще при гнойно-воспалительных процессах в околосердечной сумке, с целью выявить возбудителя заболевания). Диагностический прокол выполняется обычно планово. А лечебная же пункция иногда выполняется экстренно, в ситуациях жизнеугрожающих, и от того, насколько четко сработает врач и произведет манипуляцию, зависит жизнь человека. Пункция перикарда с лечебной целью выполняется при:

• скоплении в перикардиальной полости излишнего количества воздуха,
• избыточном скоплении между листками перикарда жидкости, крови, гноя.

Когда может наблюдаться состояние, когда сердце буквально «тонет» в содержимом околосердечной сумке?

Все причины, приводящие к избыточному накоплению жидкого содержимого или воздуха в околосердечной полости, могут привести к крайне тяжелому состоянию — сердечной тампонаде.

2 Техника проведения

Пункция перикарда выполняется кардиохирургами, или специально обученными хирургами. Техникой проведения пункции должен владеть каждый врач, поскольку никто не застрахован от экстренных ситуаций.
Для проведения манипуляции необходим соответствующий инструментарий: специальная пункционная игла, шприцы, салфетки, перевязочный материал. Весь инструментарий обязательно должен быть стерильным, во избежание заноса инфекции во время проведения прокола.

Выполнять пункцию лучше всего под УЗИ-контролем, но такая возможность есть не всегда. От начала процедуры до ее конца необходимо наблюдение за артериальным давлением, а также ЭКГ-контроль. Перед процедурой пациенту делают рентген и определяют точное расположение сердца. Поскольку в некоторых ситуациях в стандартных точках проведения пункции может располагаться сердце, а повреждение миокарда грозит летальным исходом.

Необходимо обезболить место пункции, введя подкожно анестетик (обычно промедол). Пациент располагается на спине, грудная клетка приподнята. Врач находит точки пункции: между мечевидным отростком и реберной дугой слева, на уровне восьмого-десятого ребра, либо непосредственно под мечевидным отростком. Пункционную иглу врач вводит под углом около 30″ и медленно продвигает ее к сердцу, параллельно (может использоваться троакар) вводится обезболивающее средство — новокаинамид.

По мере продвижения иглы, врач почувствует первое препятствие — при проколе диафрагмы, а вскоре второе — при проколе самого перикарда. При попадании иглы в перикард в шприц поступает его содержимое, для этого нужно совершать аспирационные поршневые движения шприцем, иногда жидкость удаляют самотеком. Часть полученного содержимого помещают в стерильные пробирки и забирают на микробиологическое исследование и биохимический анализ.

3 Осложнения

Уже при проведении прокола полости перикарда, либо после манипуляции могут возникнуть опасные осложнения, которые связаны с нарушениями манипуляционной техники или особенностями организма пациента. К осложнениям относят:

• прокол миокарда или сердечных камер,
• повреждение легких или желудка,
• развитие аритмии при проведении процедуры,
• занос инфекции.

Пункция перикарда — сложная и травматическая манипуляция. Во избежание развития осложнений, необходимо очень точно выполнять ее технику, продвигать иглу следует плавно, следить, чтобы весь необходимый инструментарий был стерилен.

Правильно проведенная манипуляция, в лечебных целях или экстренно, при тампонаде, практически сразу облегчает самочувствие пациента и улучшает сердечную деятельность.

1. Показания:
a. Устранение тампонады сердца
b. Получение перикардиального выпота с диагностической целью

2. Противопоказания:
а. Нарушения системы гемостаза (тромбоциты <50х103/мкл, протромбиновый индекс>1.3)
b. Состояние после операции аорто-коронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов

3. Анестезия:
1 % раствор лидокаина

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. Длинная 7.5 см игла 16 или 18 калибра
d. Тефлоновый катетер 16 калибра

E. 30 мл шприц
f. ЭКГ монитор
g. Стерильный зажим "аллигатор"
h. 0.035 "J""-образный проводник
i. Безопасная бритва j. Скальпель и лезвие

5. Положение больного:
Лежа на спине с головным концом кровати, приподнятым на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в необходимом для аспирации месте

6. Техника:
a. Обработайте антисептическим раствором и отграничьте салфетками участок кожи в области мечевидного отростка грудины.
b. Определите точку введения иглы на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка (рис. 3.3.).

Рис. 3.3

c. Введите 1% раствор лидокаина с помощью иглы 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку этой области, обязательно подтягивая поршень к себе перед введением анестетика.
d. Введите длинную (7.5 см) иглу 25 калибра, присоединенную к шприцу, через анестезированную кожу в точке на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка.
e. Для мониторирования ЭКГ присоедините провод грудного отведения электрокардиографа к игле с помощью зажима типа "аллигатор".
f. Продвиньте иглу вглубь грудной клетки под углом 45° к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживайте разрежение в шприце (рис 3.4.).

Рис. 3.4

g. Появление на ЭКГ негативных комплексов QRS свидетельствует о контакте иглы с эпикардом (рис. 3-5.).

Рис. 3.5

h. Продвиньте иглу на несколько сантиметров глубже через эпикард в полость перикарда. При аспирации может быть получена кровь без сгустков или выпот. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом. В этом случае верните иглу в полость перикарда, о чем будет свидетельствовать исчезновение подъема ST.
i. Полностью аспирируйте жидкое содержимое полости перикарда.

J. Для постоянного дренирования может быть использован мягкий тефлоновый катетер 16 калибра, который устанавливается по методике Seldinger:
. Вставьте "J""-образный проводник через иглу в полость перикарда.
. Удалите иглу, оставив проводник.
. Расширьте разрез кожи до 0.3 см с помощью
скальпеля.
. Проведите катетер по проводнику в полость перикарда (рис.3.6.).

Рис. 3.6

. Удалите проводник и подсоедините катетер к закрытой дренажной системе.
. Фиксируйте катетер на коже швами.

7. Осложнения и их ведение
a. Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии
. Тщательный мониторинг жизненных функций
. Может понадобиться проведение экстренной от крытой торакотомии

B. Воздушная эмболия
. Попытайтесь удалить воздух путем аспирации через катетер
. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начинайте реанимационные мероприятия. Срочная консультация торакального хирурга.
. При стабильной гемодинамике поместите пациента на левый бок в положение Тренделенбурга для того, чтобы воздух оказался запертым в правом желудочке. Рентгенологическое исследование грудной клетки в этом положении позволяет обнаружить воздух в полости желудочка (при скоплении его в значительном количестве) и может быть использовано для динамического контроля.
. Воздух постепенно исчезнет.

C. Нарушения ритма сердца
. При нестабильной гемодинамике— удалите иглу.
. Может потребоваться антиаритмическая фармакотерапия или электроимпульсная терапия.

D. Гемоторакс или пневмоторакс
. Мониторинг с помощью повторных рентгенологических исследований грудной клетки
. При значительной выраженности— дренирование плевральной полости.

E. Инфекция
. Не следует оставлять катетер более чем на 48 часов
. Адекватная антибиотикотерапия

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.

Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.

Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова

Показания:

· Гнойный перикардит.

· Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца

· Получение перикардиального выпота с диагностической целью.

Противопоказания:

· Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.

Оснащение:

2. Анестетик.

3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.

4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.

5. Длинная игла (7,5см).

6. Шприц 20 мл.

7. ЭКГ-монитор.

8. Стерильный зажим «аллигатор».

9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.

10. Антибиотик для введения в полость перикарда.

11. Стерильные перчатки.

Анестезия:

1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина

Положение:

Лежа на спине, с приподнятым на 30° головным концом кровати.

Техника выполнения:

Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.

1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.

2. Обезбольте место пункции.

3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».

4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.

5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.

Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда

по Ларрею по Ларрею

6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.

7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.

8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.

9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.

10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.

Возможные ошибки и осложнения:

Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.

1. При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.

2. Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.

3. Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.

10.2. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Часто общим хирургам приходится иметь дело с повреждениями и заболеваниями грудной клетки, когда возникает необходимость пункции и дренирования плевральной полости. Эти процедуры достаточно ответственные, в то же время своевременное и правильное выполнение их является важной задачей, и позволяет спасти жизнь пациента.

Показания:

С лечебной целью:

· спонтанный пневмоторакс;

· гемопневмоторакс при закрытых травмах грудной клетки;

· напряженный пневмоторакс;

· острый пиопневмоторакс;

· пиоторакс;

· плеврит различной этиологии.

С диагностической целью:

· цитологическое и бактериологическое исследование плеврального выпота.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Антисептик для санации плевральной полости (диоксидин и др.).

3. Анестетик.

4. Стерильные марлевые шарики.

5. Стерильные перчатки.

6. Шприц 20 мл.

7. Иглы № 15, 18 и 22.

8. Кран или резиновая трубка с канюлей.

9. Пинцет.

11. Электроотсос или вакуум-отсос.

12. Бактерицидный пластырь.

Анестезия:

0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.

Положение:

Сидя, положив руки перед собой на столик или сложив руки на груди.

Техника выполнения:

1. Точку пункции плевральной полости определите на основании многоосевой рентгеноскопии.

2. При пневмотораксе пункцию производите во II межреберье по среднеключичной линии.

3. При наличии серозного выпота, гноя или крови пунктируйте в VII или VIII межреберье по средней или задней аксиллярной линии, или в V – VI межреберье по передней аксиллярной линии.

4. Наденьте стерильные перчатки, обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.

5. Обезбольте кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы.

6. Присоедините шприц к игле с краном или к резиновой трубке с канюлей и произведите пункцию по верхнему краю ребра, продвигайте иглу, создавая разрежение в шприце.

7. Проникновение в плевральную полость ощущается как « провал в пустоту».

8. При появлении плеврального содержимого в шприце иглу не смещайте.

9. При большом количестве воздуха или плеврального выпота к крану или к трубке присоедините вакуум-отсос или произведите аспирацию шприцом 20 мл.

10. Если аспирация содержимого плевральной полости производится шприцом, то при наполнении шприца закройте кран или наложите зажим на дренажную трубку. Снимите шприц и освободите от содержимого, затем вновь подсоедините шприц и откройте систему.

11. После окончания аспирации плевральную полость санируйте антисептиком и введите антибиотик широкого спектра действия.

12. На место пункции наложите асептическую повязку.

Осложнения и их устранение:

Повреждение межреберных сосудов иногда дает значительное кровотечение в грудную полость, поэтому необходимо наблюдение за гемодинамикой пациента. Если появляются общие симптомы кровотечения, повторите плевральную пункцию. При значительном кровотечении необходима торакотомия и лигирование кровоточащего сосуда.

При повреждении легкого в шприце появится геморрагическое отделяемое с пузырьками воздуха. Необходимо сменить направление иглы.

Если при манипуляции допущено попадание воздуха в плевральную полость и образовался значительный пневмоторакс, необходима пункция или дренирование плевральной полости во II межреберье.

При проколах в более низких межреберных промежутках возможно проникновение иглы сквозь диафрагму в органы брюшной полости (печень, селезенка). При этом, создавая разрежение в шприце, получите кровь – в этом случае необходимо изменить место пункции. Необходимо динамическое наблюдение за больным. Кровотечение может остановиться спонтанно, однако при появлении общих симптомов кровотечения выполните УЗИ брюшной полости, возможно, понадобится лапароскопия или лапаротомия.

Если при эвакуации плеврального экссудата появляется кашель с кровавой или серозно-пенистой мокротой, головокружение, сильная боль в груди или примесь крови в вытекаемой жидкости, необходимо прекратить манипуляцию и проводить симптоматическую терапию.

При быстрой эвакуации значительного количества экссудата, особенно если эвакуация осуществляется электроотсосом, может произойти внезапное смещение органов средостения в прежнее положение, что приводит к серьезным расстройствам циркуляции крови – коллапс, обморок, выраженная одышка и острая сердечная недостаточность. Развитие указанных осложнений требует проведения симптоматической терапии.

Быстрая эвакуация содержимого плевральной полости может привести к разрыву поверхностных сосудов, расположенных под плеврой или к разрыву сосудистых сращений. В этом случае возникает клиника внутреннего кровотечения. Следите за гемодинамическими показателями. Проводите гемодинамическую терапию. Возможно, понадобится операция.

Внезапное понижение внутриплеврального давления может привести к разрыву сдавленного легкого, особенно в тех местах, которые вследствие наличия патологического очага имеют наименьшую сопротивляемость (поверхностно расположенные каверны, бронхопневмонические очаги). В этих случаях инфицируется плевральная полость. Может произойти разрыв внутрикавернозных сосудов, приводящий к массивному легочному кровотечению. Необходима срочная бронхоскопия, возможно экстренная операция.

Основным правилом, позволяющим избежать указанных в пп. 5,6,7,8 осложнений, является медленное удаление значительного количества экссудата, без форсированной аспирации. Необходимо выпускать 1000 мл в течение 20 мин. Не следует выпускать за один раз более 1500 мл. А у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой жидкости не должен превышать 1000 мл.