Дифтерия - книги - доктор комаровский. Стадии развития дифтерии гортани. Развитие дифтерии у детей

Синонимами термина «дифтерия гортани» (diphtheria laryngis) являются «дифтерийный круп», или «истинный круп». Дифтерией гортани чаще всего заболевают дети младшего возраста, хотя заболевание может наблюдаться у детей старшего возраста, а также у взрослых.

Дифтерия гортани часто встречается в комбинации с дифтерией глотки, носа, поэтому это состояние называется нисходящим крупом. Изолированная дифтерия гортани (первичный круп) бывает реже.

Этиология

Возбудителем заболевания является палочка дифтерии, открытая Г. Клебсом в 1883 г. и выделенная в чистой культуре Леффлером в 1884 г.

Заражение преимущественно происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным дифтерией, выздоравливающим или здоровым бациллоносителем, реже — посредством предметов или продуктов питания (молоко).

Клиническая картина дифтерии характеризуется развитием острого стеноза гортани, в патогенезе которого можно выделить следующие факторы: образование фибринозных пленок (налетов) в полости гортани; отек слизистой оболочки гортани; спазм внутренних мышц гортани.

Дифтерия гортани протекает с постепенным развитием симптоматики, позволяющей выделить 3 стадии заболевания: I — дисфоническая, или крупозного кашля; II — стенотическая; III — асфиксическая.

Первая стадия, соответствующая катаральным изменениям, характеризуется появлением симптомов общей интоксикации, высокой температуры тела. Появляется и постепенно усиливается кашель, который становится лающим. Изменяется голос, появляется охриплость и даже афония. Кашель становится хриплым, а со временем беззвучным. Голосовые расстройства объясняются тем, что голосовые складки покрыты фибринозными пленками. Эта стадия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

На фоне афонии и малозвучного кашля появляется затрудненное дыхание, что соответствует II стадии. Эта стадия обусловлена уменьшением просвета гортани из-за наличия пленок и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани в результате раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином. Появляется инспираторная одышка, сопровождающаяся втягиванием податливых мест грудной клетки. С увеличением тяжести стеноза гортани у больного нарастает тревога, он мечется, покрывается потом, его кожные покровы становятся бледными, появляется акроцианоз, пульс учащается, дыхание становится шумным.

Следующая стадия — асфиксическая — соответствует переходу стеноза в терминальную стадию. Больной становится вялым, сонным, дыхание значительно учащается, пульс — нитевидный с выпадением отдельных пульсовых волн. На этом фоне может наступить смерть. Чем младше ребенок, тем тяжелее течение заболевания.

Диагноз

Диагноз ставят на основании постепенного нарастания стеноза гортани, часто дифтерия гортани сочетается с дифтерией глотки; при фарингоскопии в горле выявляются налеты. Правильный диагноз помогает поставить ларингоскопия — на слизистой оболочке гортани определяется тяжело снимающаяся пленка; при этом слизистая оболочка кровоточит (рис. 137). Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков из носа, глотки и гортани.

Рис. 137. Дифтерия гортани

При постановке диагноза дифтерию нужно дифференцировать прежде всего с острым ларинготрахеитом на фоне ОРВИ.
При возникновении подозрений на дифтерию больного необходимо изолировать и госпитализировать в инфекционную больницу.

Лечение

Лечение дифтерии гортани предусматривает как можно более раннее внутримышечное введение сыворотки в дозе, соответствующей тяжести течения заболевания. При токсической форме дифтерии назначают продолжительный постельный режим. Обязательным является строгий контроль состояния сердечно-сосудистой системы. Для устранения спазма мышц гортани внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Назначают аскорбиновую кислоту, комплекс витаминов группы В. Улучшают состояние больного щелочные ингаляции, способствующие отхождению дифтерийных пленок. Для борьбы с вторичной инфекцией назначают антибиотики.
В случае перехода стеноза гортани из стадии неполной компенсации в декомпенсированную выполняют трахеостомию.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Болезнь дифтерия известна с древних времен: ее первые названия — «язва глотки» и «египетская язва». Позже болезнь была более детально описана, но до выявления возбудителя летальность все равно превышала 60-70%, причем особенно тяжело заболевание протекало у детей. Сейчас уже созданы противодифтерийные сыворотки и вакцины, что позволило значительно снизить заболеваемость во всем мире. Но все-таки дифтерия гортани, хоть и редко, но диагностируется у взрослых и детей, и требует проведения срочного лечения.

Особенности дифтерии

Прочие названия заболевания — гортанный дифтерийный круп, острый первичный дифтерийный ларингит. Дифтерия гортани считается очень тяжелой формой общей патологии, может сочетаться с другими проявлениями инфекции (с дифтерией носа, зева) или же протекает изолированно. Преимущественно, заболевание диагностируется у пациентов до 7 лет, но иногда обнаруживается у взрослых и у детей старшего возраста.

Возбудитель болезни — грамположительные бактерии Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, или коринебактерия), которые после проникновения в организм вызывают местное фибринозное воспаление слизистой оболочки, а также способствуют развитию общей тяжелой интоксикации.

Если на ранней стадии болезни катаральные изменения не отличаются от таковых при обычном ларингите, что способствует ошибкам диагностики, то вскоре на гортани появляются язвы с пленками желто-зеленого цвета. На поверхности пленок присутствует огромное количество болезнетворных микробов — источников дифтерии, а сами пленки спаяны со слизистой оболочкой дыхательных путей и голосовых связок. После отторжения пленок может наблюдаться некротическое поражение гортани.

У детей и взрослых восприимчивость к коринебактериям различна: если у человека в крови присутствуют специфические антитела, то он может не испытывать симптомы патологии, но становится ее носителем. Коринебактерии могут приводить к развитию пяти видов носительства у человека:

• преходящее (выявляемое однократно);
• короткое (до 14 дней);
• средней длительности (15-30 дней);
• затяжное (до полугода);
• хроническое (более полугода).

Причины заболевания

Дифтерия гортани, как уже было отмечено, у людей вызвана бациллами Леффлера, или коринебактериями. Возбудитель попадает к здоровому человеку воздушно-капельным путем, причем в детском возрасте или для ослабленных людей достаточно одного непродолжительного контакта. Вспышки дифтерии в наше время прекратились, но опасность по инфицированию людей все еще составляют бактерионосители (больные или здоровые), особенно, с хронической формой носительства. Они выделяют в воздух большое количество возбудителей, поэтому могут инфицировать людей, находящихся с ними в одном помещении. Изредка дифтерия передается через ранки на коже (контактный путь), через предметы гигиены, быта.

Факторами риска, ослабляющими организм и усиливающими опасность заражения дифтерией, являются:

• иммунодефициты;
• стрессы;
• авитаминозы;
• наличие хронических инфекций;
• системные болезни (диабет, онкология и т. д.).

После внедрения в организм бациллы чаще всего вызывают дифтерию носа или зева, и только затем, вследствие нисходящей инфекции, патология охватывает гортань. Намного реже дифтерия гортани встречается после того, как человек перенес ангину и выздоровел.

Симптоматика болезни

Инкубационный период патологии — 2-10 дней. Коварство болезни состоит в том, что ее первые признаки ничем не отличаются от таковых при ОРВИ, ларингите или простуде. Обычно человек ощущает недомогание, у него немного повышается температуры тела, лицо несколько бледнеет, горло краснеет. Чаще всего появляется насморк, поэтому большинство людей и даже медицинских работников принимают эти признаки за клинику банального инфекционного заболевания.

Через 1-3 дня состояние больного редко ухудшается. Симптомы дифтерии гортани становятся следующими:

• температура тела выше 38-39 градусов;
• изменение голоса (снижение тембра, шипящие, клокочущие звуки, дисфония);
• появление кашля — сухого, лающего;
• шумы, хрипы в дыхании, одышка;
• разбитость, утомляемость, вялость больного.

Клиника патологии обычно развивается стадийно. В своем течении дифтерия гортани может проходить такие стадии, при отсутствии лечения приводящие к летальному исходу:

1. Стадия дисфонии и крупозного кашля (от пары часов до 3-4 суток). В начале развития кашель является сухим, приступообразным, вызывает изменения голоса, а к моменту возникновения отека гортани голос может вообще отсутствовать.
2. Стадия стеноза гортани. Приступы инспираторной одышки, периодически возникающее удушье могут наблюдаться все чаще и чаще. Лицо больного становится бледным, землистым, синеет носогубный треугольник (явления гипоксии), дыхание неровное, поверхностное. Дети могут лежать на кровати, запрокинув голову, наблюдается апатия, иногда сменяющаяся сильным беспокойством. Конечности больного холодеют, тело покрывается холодным потом. Научитесь оказывать первую помощь при стенозе гортани
3. Стадия асфиксии, или терминальная стадия. Отек гортани и голосовых связок может приводить к полному перекрытию голосовой щели, что еще более усугубляется ларингоспазмом (патологическим сокращением мышц гортани). Гипоксия достигает высокой степени, наблюдаются изменения, порой необратимые, в деятельности сердца, сосудов, легких, внутренних органов, головного мозга. Чаще всего на данной стадии даже проводимое лечение оказывается неэффективным, а человек умирает.

Осложнения болезни

Самое тяжелое осложнение — быстрый стеноз гортани с развитием острой дыхательной недостаточности и летальный исход. Кроме того, в зависимости от работы иммунной системы, инфицирующей дозы, токсичности данного штамма возбудителя и прочих факторов могут наблюдаться разнообразные варианты течения дифтерии гортани. Специалисты считают, что более тяжелые формы патологии создают объединения коринебактерий с другими микробами (чаще — кокковой группы). Дифтерия гортани способна осложняться такими патологиями и состояниями:

• паралич диафрагмы;
• токсические изменения в головном мозге, надпочечниках;
• кровоизлияния в легкие, лимфоузлы;
• тромбозы сосудов;
• миокардит;
• полиневрит;
• пневмония;
• абсцессы гортани и легких;
• нефроз.

В основном, все указанные последствия наблюдаются при высокотоксичных формах дифтерии гортани, а также при отсутствии быстрых мер по лечению заболевания и введению противодифтерийного анатоксина.

Правила диагностики

Более скорая диагностика болезни, как правило, возможна при ее сочетании с дифтерией зева (дифтерийной ангиной). Врач в этом случае во время проведения фарингоскопии отмечает отек, покраснение горла, появление серо-белого налета на миндалинах, который через короткий промежуток времени преобразуется в специфичные грязно-серые или зеленоватые дифтерийные пленки. Отличительная их черта — крепкая спаянность со слизистой оболочкой и то, что после удаления пленки оставляют язвы и точечные геморрагии.

Аналогичные процессы протекают в области гортани, но для их выявления специалист должен провести ларингоскопию — осмотр гортани и голосовых связок в гортанные зеркала. В тяжелых случаях патология распространяется на трахею, приводя к возникновению аналогичных явлений. Почти всегда в гортани заметен отек слизистой оболочки, более выраженный у маленьких пациентов. Нередко отек скрывает истинную картину язв и дифтерийных пленок в гортани.

Обычно визуальная картина не оставляет сомнений в постановке диагноза. Но на начальной стадии, когда симптомы дифтерии не явные, требуется выполнение анализа. Проводят бакисследование мазка из глотки, носа, гортани, либо анализируют содержимое пленок после их отделения. Но еще до получения результатов анализа следует начать противодифтерийное лечение, если о необходимости такового свидетельствует обнаруженная клиника болезни.

Методы лечения

Как можно раньше при выявлении дифтерии гортани больному следует ввести противодифтерийную сыворотку, содержащую специфический анатоксин. Если анализ мазка еще не готов, но предварительный диагноз является достаточно убедительным, то до введения данного лекарства проводят десенсибилизирующую терапию.

Обычно, если форма болезни локальная, а токсические процессы протекают умеренно, уже через несколько часов наступает значительное улучшение состояния больного. Хотя постановка инъекции с сывороткой и обеспечивает доставку готового анатоксина в организм, при тяжелых формах патологии токсические компоненты коринебактерий успевают нарушить работу нервной системы и сердца с разнообразными осложнениями.

Также при дифтерии гортани следует организовать достаточный уход за больным в стационаре: обеспечивается постельный режим, щадящая диета. Из прочих медикаментов и процедур назначаются:

• витамины группы В, витамин С в уколах;
• щелочные ингаляции для горла, а также ингаляции с масляными препаратами;
• полоскание глотки растворами борной кислоты, перекиси водорода, марганцовки;
• орошение горла раствором Фурацилина;
• отхаркивающие препараты;
• антигистаминные средства;
• лекарства для поддержки дыхательной деятельности;
• инстилляции в гортань Трипсина, Химотрипсина на физрастворе;
• барбитураты в малых дозах против рефлекторного спазмирования гортани;
• препараты для поддержки сердечно-сосудистой деятельности;
• при вторичной инфекции — антибиотики в комбинации с глюкокортикостероидами;
• масочная кислородная терапия;
• удаление слизи и пленок из гортани при помощи прямой ларингоскопии.

Если у больного наблюдаются выраженные нарушения дыхания, не дожидаясь декомпенсированной стадии истинного крупа, проводят интубацию трахеи, при ее неэффективности в течение 2-3 суток — трахеостомию. Обязательно ознакомьтесь с методами профилактики ларинготрахеита у детей

Особенности лечения патологии у детей и беременных

Дифтерия всегда лечится только в стационаре, особенно, если речь идет о будущей маме или ребенке. Любому пациенту с дифтерией следует вводить специфическую сыворотку до 3 раз в день до наступления улучшения (обычно препарат вводят 1-2 суток). У указанных категорий больных крайне важно раннее применение сыворотки, так как она может нейтрализовать только те токсины, что циркулируют в крови, но не те, что уже зафиксировались клетками. Соответственно, болезнь при позднем реагировании может привести к тяжелым последствиям у маленьких пациентов и станет угрозой для жизни плода.

Выжидание с постановкой сыворотки у беременных возможно только при незначительных местных проявлениях дифтерии в сочетании с отсутствием результатов анализа мазка из гортани, носа, глотки. До момента уточнения диагноза женщина должна находиться в стационаре под неусыпным контролем врача. Обязательно для лечения детей и беременных применяются антибиотики пенициллиновой группы, антигистаминные средства для предотвращения отека и вторичного инфицирования. Местная терапия выполняется аналогичным образом, как и для остальных категорий больных с дифтерией гортани. Выписку из стационара проводят при легких формах — через 2-3 недели, при токсических формах — через 1-2 месяца.

Прогноз и профилактика

Прогноз у детей до 3 лет очень серьезен: даже при проведении правильного лечения токсические формы дифтерии и молниеносные отечные формы часто приводят к смерти или тяжелым инвалидизирующим осложнениям. Осторожным остается прогноз при гипертоксических формах патологии у взрослых и подростков, а также при комбинации дифтерии гортани и скарлатины, кори. Во всех остальных случаях раннее обращение за медицинской помощью гарантирует полное выздоровление.

Для профилактики болезни важно выявлять больных и здоровых носителей, тем самым устранять возможные очаги инфицирования людей. Также следует проводить вакцинацию детей от дифтерии и повышать общую сопротивляемость организма малышей.

И в заключении в следующем видео Елена Малышева расскажет как справляться с дифтерией. Как не умереть от удушья? Почему лучше прививаются в детстве? Как защититься от дифтерии?

Поражение может быть первигным - при первичной локализации процесса в гортани; вториг- ным - при распространении дифтерийного воспаления из зева или носа. В зависимости от распространенности процесса различают локализованные формы (дифтерийный ларингит) и распространенные (ларинготрахеит или ларинготрахеоброн- хит). Поражение гортани может быть также изолированным либо комбинированным (сочетанное поражение гортани с дифтерией зева).
Дифтерия гортани первичная и изолированная встречается редко. Вторичная дифтерия гортани наблюдается преимущественно у детей младшего возраста и взрослых при распространении налетов из зева и носоглотки (при позднем введении АПДС или отсутствии специфической терапии).
В течении дифтерии гортани выделяют два периода: дисфонический и стеноти- ческий.
Дисфонигеский период (катаральный, продромальный, стадия крупозного кашля).
Заболевание начинается постепенно на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Общее состояние и самочувствие больного почти не нарушены.
Ведущими клиническими проявлениями являются сухой, грубый, «лающий» кашель и осиплый голос. Слизистые оболочки зева, носа и конъюнктивы при первичной дифтерии гортани чистые, без налетов. Катаральные явления отсутствуют, нарушений дыхания нет. При проведении ларингоскопии выявляют отек и гиперемию надгортанника. Длительность дисфонического периода 1-3 дня; она пропорциональна возрасту больного: чем младше ребенок, тем короче данный период. Явления дисфонии постепенно нарастают и к концу дисфонического периода кашель и голос теряют звучность, появляется шумное, затрудненное дыхание. Заболевание переходит в следующий период - стенотический.
Стенотигеский период характеризуется наличием у больного шумного, затрудненного вдоха вследствие стеноза гортани (за счет фибринозных налетов, рефлекторного спазма мышц гортани и отека слизистой оболочки) на фоне афонии (беззвучный голос и беззвучный, «старческий» кашель). Афония при дифтерии гортани стойкая, сохраняется в дальнейшем на протяжении всего стенотического периода. Одновременно с афонией в течение 2-3 дней развивается стеноз, который без проведения специфического лечения неуклонно прогрессирует.
Дифтерию гортани, протекающую с признаками стеноза, называют крупом. Различают четыре степени стеноза гортани:

1. степень стеноза характеризуется появлением затрудненного дыхания с шумным, удлиненным вдохом только при волнении, беспокойстве или физической нагрузке. В покое и во время сна дыхание свободное. Состояние больного нарушено незначительно, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Длительность - от 18 до 24 ч.
2. степень стеноза - дыхание постоянно шумное и учащенное даже в покое и во время сна, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (инспира- торная одышка), нерезким втяжением податливых мест грудной клетки (над-, подключичных областей, яремной ямки, межреберных промежутков) и эпи- гастрия. Появляются симптомы кислородной недостаточности - периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия. Длительность - 8-12 ч.
3. степень стеноза характеризуется очень шумным, затрудненным дыханием, слышным на расстоянии, с удлиненным вдохом. Выражено втяже- ние всех податливых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (включая грудино-ключично-сосцевидную мышцу - симптом Бейо) и нарастанием явлений кислородной недостаточности (ребенок беспокоится, мечется: выражен цианоз носогубного треугольника и акроциа- ноз). В дальнейшем появляется ложное успокоение больного, холодный липкий пот. Прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность: пульс частый, аритмичный, с выпадением пульсовой волны на вдохе («парадоксальный пульс»). Длительность - 3-5 ч.
4. степень стеноза (асфиксиче- ская стадия). Ребенок становится вялым, адинамичным; цвет кожи бледно-серый, развивается общий цианоз, гипотония мышц. Сознание затемнено или отсутствует, возможны судороги. Зрачки расширены, отсутствует реакция на инъекции, отмечается гипотермия, дыхание частое или редкое, поверхностное, аритмичное. Пульс нитевидный; непроизвольное отхождение кала и мочи. Длительность - 20-40 мин. Смерть больного наступает в результате асфиксии.

При введении АПДС в ранние сроки болезни - (в дисфонический период или при стенозе I степени) прогрессирования симптомов не происходит. Уже через 12-18 4 после введения АПДС наблюдается постепенное уменьшение явлений стеноза, дыхание становится свободным,

ребенок успокаивается, постепенно исчезают втяжения податливых мест грудной клетки. Кашель становится мягким, влажным. Голос более длительное время остается беззвучным и осиплым (нормализуется лишь через 4-6 дней после исчезновения стеноза).
Наиболее частым осложнением при дифтерии гортани является пневмония. Токсические осложнения (нефроз, миокардит, полинейропатии) при изолированном поражении дыхательных путей не наблюдаются. Они могут возникать только при комбинированных формах (дифтерия гортани в сочетании с дифтерией зева).
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы дифтерии гортани. Легкая форма - дифтерия гортани без признаков стеноза, среднетяжелая - дифтерия гортани с признаками стеноза I степени, тяжелая - дифтерия гортани с признаками стеноза II-IV степени.
Дифтерия носа. Первигное поражение носа дифтерийной природы чаще возникает у детей раннего возраста, преимущественно у неиривитых; вторигное вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки носа отмечается в любом возрасте.
Типигная дифтерия носа (первичная локализация) начинается постепенно. Температура тела остается нормальной или умеренно повышается. Ведущим признаком при поражении носа является затруднение носового дыхания и сосания (у детей грудного возраста), появление серозных, а затем серозно-слизистых выделений из носа, чаще из одной половины. Через 3-4 дня в процесс вовлекается слизистая оболочка другой половины носа. При осмотре на носовой перегородке можно обнаружить пленки, язвочки, корочки. При риноскопии выявляют набухание и гиперемию слизистой оболочки. На носовой перегородке обнаруживают белесоватый пленчатый налет, плотно спаянный со слизистой оболочкой (при пленчатой форме). Пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа, придаточные пазухи (распространенная форма). Возможно появление отека носа, подкожной клетчатки в области придаточных пазух (при токсической форме), а также распространение процесса в носоглотку и гортань.
Тяжесть клинических проявлений дифтерии носа при вторичной локализации зависит от места первичной локализации и характера патологического процесса. В случаях первичного поражения зева, гортани с последующим переходом дифтерийного процесса на слизистую оболочку носа наблюдается ухудшение общего состояния больных.
Атипигные формы (катаральная и катарально-язвенная) очень трудны для диагностики. Возникают чаще у детей старшего возраста, характеризуются затяжным течением, длительным выделением токсигенных штаммов коринебакте- рий. Клинически проявляются преимущественным поражением одной половины носа, выделениями серозного характера (при катаральной форме) и серозносукровичного (при катарально-язвенной форме). На коже в преддверии носа и верхней губы возникают мацерация, трещины, корочки.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание вызывающее воспаление верхних дыхательных путей. Оно проявляется интоксикацией и появлением плотных белесых фибринозных пленок на пораженных участках. Поэтому до конца XIX века болезнь называлась дифтерит, в переводе с латыни – «пленка».

При дифтерии в 95% случаев поражается глотка. Различают также дифтерию носа, глаз, половых органов, кожи.
Заболевание вызывается дифтерийной палочкой (палочка Клебса-Лёффлера). Особую опасность представляет не сама бактерия , а токсин , который она выделяет. Этот яд считается одним из самых опасных. Если лечение начато несвоевременно, то он поражает нервную систему, сердце и почки. Тяжелые отравления бактериальным токсином могут стать причиной смерти больных.

Заразиться дифтерией можно воздушно-капельным путем или через предметы, на которые попали бактерии. Восприимчивость к дифтерии относительно невысокая – заболевает 30% контактировавших людей.

Дифтерия была известна еще до нашей эры, тогда ее называли «сирийской язвой» или «петлей удавленника». Она вызывала крупные эпидемии, во время которых заболевали преимущественно дети. Смертность тогда достигала 70-90%. Ситуация резко изменилась в 1920 году, после введения массовой вакцинации. Благодаря прививке из сыворотки крови иммунизированных лошадей, удалось сократить смертность до 1 %.

Последняя эпидемия на территории бывшего СССР произошла в 90-х, когда переболели десятки тысяч людей. Медики понадеялись на эффективность вакцинации и недостаточно внимания уделяли изоляции больных и обследованию лиц, находившихся с ними в контакте. В связи с этим вспышка растянулась на 5 с лишним лет. В развитых странах, где большинство населения вакцинировано, уровень заболеваемости составляет 2 случая на 100 000 человек.

Сегодня дифтерия встречается нечасто. Поэтому не каждый врач видел больных дифтерией. Это усложняет постановку диагноза.

Возбудитель дифтерии

Возбудитель болезни – коринебактерия дифтерии . Это довольно крупные палочки, которые имеют форму слегка изогнутой булавы. При исследовании под микроскопом обнаруживается характерная картина: бактерии располагаются парами, под углом друг к другу, в виде латинской V.

Генетический материал содержится в двухцепочной молекуле ДНК. Бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо выдерживают замораживание. В каплях высохшей слизи сохраняют свою жизнедеятельность до 2-х недель, в воде и молоке до 20 дней. Бактерии чувствительны к дезинфицирующим растворам: 10% перекись убивает их за 10 минут, 60° спирт за 1 минуту, при нагревании до 60 градусов гибнут через 10 минут. Для борьбы с дифтерийной палочкой эффективны и хлорсодержащие препараты.

Заражение дифтерией происходит от больного или бактерионосителя, не имеющего проявлений болезни. Бактерии попадают на слизистую глотки воздушно-капельным путем, с каплями слюны или слизи больного. Можно заразиться и через загрязненные предметы обихода и продукты, при тесном физическом контакте.

Входными воротами для инфекции являются: слизистая глотки, носа, половых органов, конъюнктива глаза, повреждения кожи. Бактерии дифтерии размножаются в месте проникновения, что обуславливает разные формы болезни: дифтерия зева, гортани, глаза носа, кожи. Чаще всего коринобактерии селятся на слизистой оболочке миндалин и мягкого неба.

Свойства дифтерийной палочки.

Бактерии имеют пили – особые ворсинки для прикрепления к клеткам тела. Прикрепившись, бактерии начинают активно размножаться, но не проникают в кровяное русло. Такая колонизация вызывает местный воспалительный процесс – отек и повышение температуры. На этом этапе в кровь попадает токсин.

Свойства дифтерийного токсина:

• обеспечивает связывание бактерии с клетками эпителия;
• вызывает гибель клеток слизистой оболочки и кожи;
• нарушает синтез белков в клетке, приводя к ее гибели. Особо восприимчивы к нему клетки сердца, почек и нервных корешков;
• разрушает соединительную ткань, нарушая стенки сосудов. Это приводит к выделению жидкой части крови сквозь их стенки;
• приводит к разрушению миелиновой оболочки нервов.

Под действием токсина ткань пропитывается жидкостью, содержащей большое количество фибриногена, что является причиной отека. Фермент из отмерших клеток свертывает растворимый фибриноген и превращает его в фибрин. Из волокон фибрина формируется плотная серо-белая пленка с жемчужным отливом, которая несколько возвышается над поверхностью. Пленка с трудом снимается, под ней образуется кровоточащая поверхность – результат некроза клеток слизистой.

Дифтерийный токсин распространяется с током лимфы, вызывая поражение лимфатических узлов. Он достигает сердца, почек, надпочечников, нервных клеток и связывается с ними. Если в течение нескольких часов больной получает противодифтерийную сыворотку, то поражение органов удается остановить.

Считается, что течение болезни зависит от действия токсина. Если он вырабатывается в больших количествах, то у больного возникают тяжелая токсическая форма болезни с разнообразными осложнениями. К счастью, изменения обратимы. Правильно подобранное лечение может полностью восстановить работу пораженных органов.

Причины дифтерии

Источник инфекции:

• Больной: начиная с последних дней инкубационного периода и до того момента, как он перестает выделять бактерии;
• Бактерионоситель. У него на слизистой глотки обитают бактерии, но организм не чувствителен к токсину и болезнь не развивается.

Восприимчивость к дифтерии относительно невысокая. Из 100 контактировавших с больным заражаются 15-20 человек. В основном это люди со сниженным иммунитетом и непривитые. У привитых, переболевших и перенесших носительство риск инфицироваться меньше.

Дети до года практически не болеют дифтерией, их защищает врожденный иммунитет, доставшийся им от матери. Однако в возрасте 1-5 лет дети становятся очень восприимчивы, и тяжело переносят дифтерию.

В группе риска :

• учащиеся школ-интернатов;
• воспитанники детских домов;
• новобранцы;
• люди, находящиеся на лечении в психоневрологических стационарах;
• беженцы;
• непривитые дети и взрослые.

Причины вспышек дифтерии – несоблюдение гигиенических правил, высокая скученность, снижение иммунитета, неполноценное питание, недостаточное медицинское обслуживание.

Контролировать болезнь удается с помощью массовой вакцинации . Необоснованные отводы от прививок приводят к подъему заболеваемости и появлению тяжелых форм дифтерии.

Сезонность дифтерии. Сейчас от дифтерии страдают в большей мере взрослые. Случаи дифтерии среди них регистрируют на протяжении всего года. У детей подъем заболеваемости отмечают в осенне-зимний период.

Виды дифтерии

В зависимости, от того куда проникли бактерии, могут возникнуть различные формы дифтерии. Воспаление слизистой глотни, носа, конъюнктивы глаза, половых органов, раневой поверхности, пупочной ранки у новорожденных.

Классификация форм дифтерии

1. Дифтерия ротоглотки
   1. Локализованная форма – бактерии размножаются на небных миндалинах. Эта форма болезни развивается у 70-80% заболевших. Она в свою очередь имеет несколько подвидов.
      • Катаральная. Небные миндалины отечные, слегка покрасневшие, но следов пленок нет. В этом случае токсина выделяется мало и он не вызывает отравления (интоксикации) организма.
      • Островчатая . Пленки имеют вид отдельных островков жемчужной окраски. Они расположены на выпуклой поверхности воспаленных миндалин.
      • Пленчатая . Поверхность миндалин покрыта плотными белесыми пленками.
   2. Распространенная форма . 10-15 % заболевших. Бактерии могут распространиться на твердое небо, язычок. Интоксикация сильно выражена. Высок риск осложнений.
   3. Токсическая форма (I, II и III степени) до 20% случаев болезни. От остальных форм она отличается массированным поступлением токсина в кровь. Болезнь протекает тяжело и может закончиться летально. Пленки полностью покрывают миндалины и соседние участки глотки. Возникает отек подкожной клетчатки шеи, значительно сужается просвет зева, изменяется голос.
   4. Гипертоксическая форма. Встречается редко. Высокая концентрация токсина в подавляющем большинстве случаев приводит к смерти.
2. Дифтерийный круп :
   • дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный) – острое сужение гортани, вызванное скоплением жидкости в области голосовых связок и отеком слизистой оболочки гортани.
   • дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый) – сужение гортани и просвета трахеи;
   • дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп) – бактерии вызывают поражение эпителия дыхательной системы.
3. Дифтерия других локализаций:
   • дифтерия носа;
   • дифтерия глаз;
   • дифтерия кожи;
   • дифтерия половых органов.
4. Комбинированные формы дифтерии

На месте проникновения инфекции развивается первичный очаг. Впоследствии бактерии разносятся на другие участки тела. Таким образом, возникает комбинированное поражение зева и глаза, гортани и половых органов.

Симптомы дифтерии ротоглотки

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Общая интоксикация	Результат воздействия экзотоксина на нервную систему.	Слабость , головная боль, снижение аппетита , вялость сонливость.	Больной становится вялым и апатичным уже в конце инкубационного периода.
Умеренное повышение температуры до 38 градусов	Лихорадка – защитная реакция иммунитета на попадание в организм бактерий. Дифтерийный токсин с током крови достигают гипоталамуса, где находятся центры терморегуляции. Здесь включаются механизмы, обеспечивающие подъем температуры	Озноб постепенно переходит в чувство жара. Температура повышается с первых часов болезни и держится 7-14 дней.	Кожа горячая на ощупь, на лице незначительный румянец.
Незначительная боль в горле	Дифтерийная палочка вызывает отек и некроз слизистой оболочки миндалин. Боль выражена меньше, чем при ангине . Это связано с тем, что токсин повреждает нервные окончания в горле, делая их менее чувствительными.	Незначительная боль в горле, затруднения при глотании. Боль в горле появляется в первые часы болезни.	Миндалины незначительно увеличены и слегка гиперемированы.
Пленки на миндалинах	Бактерии размножаются на поверхности миндалин, вызывая гибель клеток. Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к отеку и увеличению миндалин. На 2-3 день болезни формируется пленка из фибрина. Это защитная реакция организма, призванная остановить размножение бактерий – ограничить их белковым «саркофагом».	Ощущается умеренная боль в горле при глотании.	Миндалины слегка покрасневшие и увеличенные. На их поверхности появляется сетка фибрина похожая на паутину. Со временем образуются бляшки серо-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью. Могут появиться пленки . Если их удалить, то оголяется эрозированная кровоточащая поверхность. Через сутки том же месте появляется новая пленка.
Лимфаденит	Дифтерийный токсин распространяется по лимфатическим сосудам и вызывает увеличение лимфатических узлов.	Региональные лимфатические узлы незначительно увеличены и безболезненны.	Увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
Отсутствие насморка	Бактерии не размножаются в слизистой носа. Это характерный признак, который отличает легкие формы дифтерии от ОРВИ .	Носовое дыхание не затруднено.	Выделений из носа нет.

Симптомы дифтерии при распространенной форме

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Интоксикация	Токсин угнетает центральный и периферический отделы нервной системы.	Вялость сонливость, слабость, апатия	Больной вялый, апатичный, отказывается от еды
Пленки на миндалинах и окружающих участках	Бактерии колонизируют значительный участок мягкого неба.	Более выражена боль в горле.	Налеты распространяются на небные дужки и язычок. Изо рта исходит сладковатый приторный запах.
Увеличение лимфатических узлов	Лимфоузлы отфильтровывают из лимфы токсин. Увеличение лимфоузла связано с активной выработкой лимфоцитов для борьбы с инфекцией.	Лимфоузлы достигают размеров крупного боба. При прощупывании или движениях головы появляются неприятные ощущения Развивается на 2-й день болезни.	Незначительная припухлость шеи под мочками ушей.

Симптомы токсической дифтерии

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Сильная интоксикация	Обильное выделение токсина и поступление его в кровь в больших количествах вызывает сильное отравление бактериальным ядом.	Сильная слабость, разбитость, головокружение, озноб и ломота.	С первых часов заболевания больной лежит, практически неподвижно, отказывается от еды.
Значительное повышение температуры, свыше 39 градусов	Высокая концентрация токсина в крови вызывает сильную лихорадку.	Лихорадка и чувство жара. Температура резко повышается в первые часы болезни.	Покраснение кожи лица и шеи, блеск глаз, ярко красные сухие потрескавшиеся губы.
Обширные пленки в горле	Отложения фибрина на участках пораженных бактериями.	Боль в горле. Чувство заложенности и затруднения дыхания из-за отека слизистой и сужения просвета глотки. Уже в первые сутки болезни человек не может принимать пищу и глотать жидкость. Налеты сохраняются 5-7 дней.	Пленки покрывают обширные участки от твердого неба до глотки. Пленка имеет грязно-серый цвет иногда с бурыми кровяными пятнами.
Сильный отек слизистой ротоглотки	Токсин поражает стенки сосудов, через них просачивается экссудат, который пропитывает межклеточное пространство.	Боль при глотании при открывании рта, при прощупывании лимфоузлов и при разговоре.	Миндалины значительно увеличены в размерах. Они могут смыкаться, ущемляя малый язычок. Отек имеет четкие границы. Пораженный участок возвышается под прямым углом над здоровой слизистой.
Гнусавость голоса	Изменение голоса связаны с отеком голосовых связок, слизистой глотки и носа.	Голос изменен. Есть незначительные прозрачные выделения из носа.	При осмотре носа видна отечная слизистая без пленок.
Отек подкожной клетчатки шеи	Поражение сосудов вызывает токсический отек подкожной клетчатки.	Движения шеей и повороты головы затруднены, вызывают боль. Есть ощущение нехватки воздуха.	Сильный пастообразный отек начинается от нижней челюсти и может опуститься ниже ключиц до грудины. Отек мягкий, имеет тестообразную консистенцию. На вторые сутки отек становится плотным.
Увеличение и воспаление шейных лимфатических узлов	Скопление токсина вызывает воспаление лимфоидной ткани.	Лимфоузлы очень болезненные, достигают размера вишни. Зачастую поражение одностороннее.	В отечной клетчатке шеи, твердые лимфатические узлы прощупываются, как «камушки в подушке».

Симптомы гипертоксической дифтерии

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Интоксикация	Сильное отравление организма дифтерийным токсином. Особенно страдают нервная и сердечно-сосудистая системы.	Болезнь начинается остро, через несколько часов после заражения состояние резко ухудшается. Ломота, боль в суставах, головокружение, тошнота, слабость.	Бледность, вялость, нарушение реакции на происходящее, бред, эйфория.
Температура	Лихорадка – защитная реакция организма, направленная на борьбу с бактериями.	Резкий подъем температуры до 39-40 градусов. У некоторых больных на 3-й день температура самостоятельно падает до 35 градусов, что связано с нарушением механизма терморегуляции.	Кожа у больного гиперемирована или наоборот отмечается резкая бледность.
Коллапс	Нарушение иннервации сердца и сосудов приводит к нарушению кровообращения важнейших органов.	Артериальное давление снижено, сердце сокращается слабо пульс нитевидный. Развивается в первые часы болезни.	Дыхание поверхностное, на коже выступает холодный пот, зрачки расширены.
Судороги	Нарушение кровообращения мозга и отек его отдельных участков приводит к повышению судорожной активности.	Судороги скелетных мышц и неконтролируемые сокращения внутренних органов. Это приводит к непроизвольному отхождению мочи и кала.	Приступы судорог, которые могут закончиться потерей сознания.
Повреждения кровеносных сосудов	Повреждения соединительной ткани стенок сосудов приводят к подкожным кровоизлияниям, наружным и внутренним кровотечениям.	Кровоточивость десен, носовые кровотечения , кал с примесью крови .	Синюшность и кровоточивость зева и кожи.
Отек подкожной клетчатки	Жидкость выходит через стенки сосудов и скапливается в подкожной клетчатке шеи.	Отек вызывает сужение верхних дыхательных путей и удушье. Больной испытывает страх смерти. Развивается на 2-3 день.	Отек распространяется вниз по шее до грудины. А также на спину, подбородок и лицо.
Болевой синдром	Боли вызваны воспалением лимфатических узлов и глубокими эрозиями на слизистой ротоглотки.	Больной испытывает боль в горле, при прощупывании лимфоузла, болезненность при разговоре, при открывании рта.	Больной вздрагивает от боли при попытке прощупать лимфатические узлы.
Инфекционно-токсический шок	Нарушения в работе важнейших систем организма, вызванные высоким содержанием токсина в крови.	Спутанность сознания, снижение давления ниже 90 мм рт ст., нитевидный пульс. Тошнота и рвота .	На коже мелкая красная сыпь , похожая на солнечный ожог. Локализируется преимущественно на ладонях и стопах.
Дифтерийные пленки	Дифтерийная палочка колонизирует обширные участки, поэтому пленки могут спускаться в гортань и обнаруживаться на слизистой оболочке носа.	Плотные серые пленки могут быть довольно обширными и оставаться на горле до 2-х недель.	После удаления пленка не размазывается по шпателю и тонет в воде. Наблюдается гнусавость голоса, выделения из носа с частицами пленок и примесью крови. Изо рта больного исходит специфический гнилостный запах.

Симптомы дифтерийного крупа или дифтерии гортани

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Катаральная стадия продолжается от несколько часов (у детей) до 7 дней (у взрослых)
Умеренная интоксикация	Размножение бактерий сопровождается выделением екзотоксина.	Слабость, ломота в теле, головная боль. В отличие от ложного крупа при гриппе, дифтерийный круп развивается медленно.	Температура тела повышается до 38 градусов
Воспаление и отек голосовых связок	Токсин вызывает скопление жидкости в слизистой оболочке гортани	Осиплость голоса, лающий кашель .	Грубый лающий кашель.
Стенотическая стадия (сужение гортани) продолжительность 2-3 суток
Отек гортани	Скопление жидкости в межклеточном пространстве.	Ощущение нехватки воздуха, чувство страха.	Голос переходит на шепот; кашель становится беззвучным.
Асфиксия	Сужение гортани нарушает поступление воздуха в легкие. Развивается кислородное голодание.	Беспокойство, чувство нехватки воздуха.	Синюшность слизистых оболочек и бледность кожи.
Затруднение дыхания	Для улучшения подачи кислорода в легкие в работу включаются все дыхательные мышцы.	Вдох дается с трудом. На шее, над ключицами и между ребер появляются ямки, втягивается грудина. Работа дыхательных мышц хорошо видна у детей.	При вдохе слышен клокочущий звук. Он возникает при прохождении воздуха через узкую щель в гортани.
Нарушения сердечного ритма	Нехватка кислорода и действие токсина приводят к тахикардии. Сердце бьется в ускоренном темпе, чтобы компенсировать недостаток кислорода в крови.	Учащенное сердцебиение.	Ускоренный пульс, который слабо прощупывается.
Асфиксическая стадия за несколько часов может привести к летальному исходу
Синюшный или бледно-серый оттенок кожи и слизистых оболочек	При кислородном голодании в крови высокое содержание восстановленного гемоглобина.	Страх смерти, острая нехватка воздуха.	Цианотичный оттенок наиболее заметен на слизистых оболочках, кончике носа и носогубном треугольнике.
Поверхностное учащенное дыхание	Защитная реакция организма на угнетение дыхательного центра в продолговатом мозгу.	Больной не может сделать глубокий вдох.	Дыхание становится поверхностным, частым, но более ритмичным.
Снижение кровяного давления нитевидный пульс	Нехватка кислорода угнетает деятельность сердца. Оно сокращается слабо, подавая в сосуды недостаточно крови.	Слабое сердцебиение, потеря сознания	Зрачки расширены, нарушена реакция на происходящее.
Помутнение или потеря сознания, судороги.	Гипоксия мозга приводит к необратимым нарушениям на разных его участках. Это может проявляться судорогами, а без экстренной помощи привести к летальному исходу.	Неконтролируемые сокращения мышц. Потеря сознания.	Быстрые ритмичные сокращения отдельных групп мышц, потеря сознания.

Дифтерия иных локализаций

Дифтерия глаз 0,3%

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Интоксикация и подъем температуры	Дифтерийная палочка проникла в организм через конъюнктиву или попала из ротовой полости. Бактерии размножаются в месте проникновения, а их токсин разносится по организму.	При локальном поражении глаза интоксикация умеренно выражена. При комбинированной форме (поражение глаз и зева) температура повышается до 39 градусов, возникает головокружение и ломота в теле.	Больной вялый, отказывается от еды, кожа бледная, глаза слезятся.
Отек век	Дифтерийный токсин повреждает стенки сосудов и приводит к отеку пораженного участка.	Зуд в глазах, жжение слезоточивость. Появляется на 1-3 день болезни.	Веки отечные, плотные, покрасневшие. В большинстве случаев поражение одностороннее. Через 3 дня отек на веках размягчается.
Пленки на конъюнктиве	Бактерии стимулируют выход жидкости богатой белком, из которой формируются сероватые фибриновые пленки.	Затуманивание зрения. Ощущение инородного тела в глазу при отрыве пленки.	Пленки легко отделяются, под ними обнаруживается незначительно кровоточащая слизистая. В тяжелых случаях образуются безболезненные язвы. Впоследствии они рубцуются и могут деформировать веки.
Волдыри на веках	Через мелкие повреждения бактерии проникают в веки, вызывая выпотевание жидкой части крови под кожу.	Безболезненные пузыри на наружной поверхности век.	Волдыри наполнены прозрачной сероватой жидкостью. Через 1-2 суток на их месте образуются язвы, которые при рубцевании могут вызвать деформацию век.
Поражение роговицы	Бактерии проникают в роговицу, взывая появление язв.	Слезоточивость, боль в глазу, нарушение зрения. Развивается на 4-5 день болезни.	На роговице заметны эрозии и кровоизлияния.
Гнойные выделения из глаз	Гной появляется когда в борьбу с бактериями включаются лейкоциты.	Появляются при отхождении пленок на 3-4 день.	Скопления гноя в углах глаз и на ресницах.

Дифтерия носа 0,5%

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Выделения из носа	Размножение бактерий сопровождается отторжением поверхностного слоя слизистой оболочки носа и выделением экссудата.	Заложенность, которая не проходит после использования сосудосуживающих капель.	Отделяемое первые сутки прозрачное слизистое. В дельнейшем, оно становится серозным или гнойным с примесью крови.
В большинстве случаев поражение одностороннее	Коринебактерии дифтерии размножаются в месте проникновения в слизистую.	Заложенность одной ноздри.	Одна сторона носа отечна и гиперемирована. Может показаться, что в носу инородное тело. Кожа лица бледная.
Трещины кожи носового хода и верхней губы	Выделения из носа раздражают кожу, вызывая появление трещин.	Больной ощущает жжение и зуд. Появляются кровоточивые трещины. За ночь на них может появляться белый налет.	Отверстия носового хода покрыты буровато-серыми чешуйками. После их удаления остаются небольшие кровоточащие ранки.
Белые пленки на слизистой оболочке носа	Пленки образуются из фибрина, при взаимодействии плазмы крови с поврежденными клетками.	Пленки могут отделяться и выходить наружу.	В носу образуются плотные белые пленки, которые прочно соединены с кожей.

Дифтерия половых органов и кожи 0,2%

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Отек половых органов	В большинстве случаев дифтерия половых органов развивается при дифтерии зева, но может быть и изолированное поражение.	Незначительный зуд, боли при мочеиспускании , когда моча попадает на пораженную слизистую.	Отек, кожа и слизистая оболочка сильно гиперемированы (темно-красные с синюшным оттенком). Отек плотный, твердый. Развивается на 1-3 день болезни.
Язвы, покрытые пленками	Размножение бактерий вызывает гибель клеток слизистой. На их месте образуются сначала светло-серый или желтоватый налет, который потом превращается в плотные пленки.	Умеренная болезненность	Язвенные элементы от 2-3 мм до крупных глубоких язв с неправильными краями. После удаления пленок обнажается кровоточивая поверхность.
Выделения из влагалища	Поражается слизистая оболочка влагалища. Воспаление сопровождается выделением влагалищной жидкости.	Обильные желтовато-бурые выделения из влагалища.	Серозно-кровянистые выделения со зловонным запахом.
Увеличение паховых лимфоузлов	Лимфатические узлы реагируют на воспаление и присутствие коринобактерий дифтерии и их токсина.	Паховые лимфоузлы увеличены, при прощупывании, наклонах и приседаниях возникает боль.	Лимфоузлы увеличены до 2-3 см.

Дифтерия раневых поверхностей 0,1%

Симптом	Механизм развития	Ощущения больного	Внешние проявления
Повышение температуры	Защитная реакция на размножение бактерий и выделение токсина.	Слабость, ломота в теле.	Блеск глаз, румянец на щеках.
Отек раны	Повреждение соединительной ткани сосудов приводит к тому, что плазма крови выходит в ткани.	Рана становится более болезненной.	Вокруг раны усиливается отек и покраснение.
Появление налетов и пленок	Под воздействием ферментов пораженных клеток образуется фибриновые волокна.	Первые 2-3 дня на ране появляется бело-желтый налет, который постепенно превращается в плотную пленку и покрывает все большие участки раны.	Из раны обильно отходит прозрачная кровянистая жидкость. Отдельные участки раны покрыты грязно-серыми пленками.

В каком периоде больной опасен для окружающих (заразен)?

Больной опасен для окружающих в таких случаях:

• в последние дни инкубационного периода, когда еще нет признаков болезни;
• на протяжении всего периода болезни, до исчезновения клинических симптомов;
• на протяжении 2-3 недель после выздоровления;
• в ряде случаев такое бактерионосительство может длиться до 3-х месяцев после выздоровления.

Как можно заразиться дифтерией?

Больной человек любой формой дифтерии опасен для окружающих. Бактерии распространяются с каплями слюны и слизи при разговоре. Заразиться можно и контактно-бытовым путем, когда бактерии попадают через грязные руки на предметы обихода (посуду, полотенца, постельное белье, игрушки). Больной или носитель может заразить людей через пищевые продукты, особенно молочные продукты и изделия с кремом.

Как определить, заразен ли больной?

Если есть симптомы болезни, то он опасен для окружающих в эпидемическом плане. О дифтерии свидетельствуют:

• осиплость голоса
• лающий или беззвучный кашель
• бурые корочки и трещины по краю ноздрей или на верхней губе
• отек шеи
• белесые пленки на миндалинах

При катаральной форме дифтерии этих признаков может не быть, однако больной опасен для окружающих в эпидемическом плане.

Единственный достоверный способ определить, заразен ли человек – сдать мазки с зева и носа. Если в результате бактериологического исследования не выявлены бактерии дифтерии, то человек не заразен и может вернуться в коллектив. Анализ необходимо сдать двукратно с интервалом в 2-3 дня.

Госпитализация и уход за больным дифтерией.

Больного дифтерией госпитализируют в инфекционное отделение стационара. Как правило, в больнице он пробудет 4 недели. Это необходимо для того, чтобы врачи имели возможность постоянно наблюдать за ним и корректировать лечение. Это поможет предотвратить серьезные осложнения.

Помните! Успех лечения зависит от того насколько быстро больному введут противодифтерийную сыворотку. А это можно сделать только в условиях стационара. Опоздание на несколько часов в разы увеличивает риск развития осложнений.

Что необходимо делать до госпитализации?

• Больного изолируют в отдельной комнате. Он должен соблюдать постельный режим и, по возможности, не покидать свою комнату.
• Человек, который ухаживает за больным, должен надевать марлевую маску.
• Больному выделяют личную посуду, которую после каждого использования кипятят в 2% содовом растворе 15 минут после закипания.
• Нательное и постельное белье также кипятят в содовом растворе или замачивают в 1% растворе хлорамина на протяжении часа.
• Предметы обихода и игрушки обрабатывают 0,5% раствором хлорамина.
• В помещении 2 раза в день проводят влажную уборку с 0,5% раствором хлорамина или 0,2% осветленным раствором хлорной извести.
• Помещение проветривают каждые 2 часа по 10-15 минут. Если есть возможность, то лучше оставить форточку открытой.

Мероприятия относительно контактных лиц .

Для того чтобы исключить распространение инфекции, обследуют всех, кто контактировал с больным. За ними наблюдают на протяжении 7 дней:

• берут мазки с носа и зева - однократно;
• осматривают слизистые горла и носа;
• измеряют температуру.

Контактировавших детей отстраняют от посещения детского коллектива сроком на 7 дней.

Лечение дифтерии

Противодифтерийная сыворотка

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка является мерой первой помощи и единственным эффективным средством лечения всех форм дифтерии.

Для производства сыворотки используют кровь лошадей, которым ввели дифтерийный анатоксин. В крови животных вырабатывается дифтерийный антитоксин, обезвреживающий токсины бактерий. Сыворотку крови очищают, обрабатывают ферментами , после чего она пригодна для введения человеку.

Перед введением обязательно проводят пробу, для определения переносимости лошадиного белка. Для этого небольшое количество вещества вводят внутрикожно и наблюдают за реакцией. Появление на коже отека и покраснения говорит о непереносимости.

Способ введения. Противодифтерийную сыворотку вводят внутримышечно или подкожно от 10 000 до 120 000 МЕ. При токсических формах допускается внутривенное введение. Доза препарата зависит от формы болезни и состояния больного.

Механизм действия противодифтерийной сыворотки. Антитоксин связывает и обезвреживает токсин, циркулирующий в крови. Однако если дифтерийный токсин уже связался с клетками и вызвал их повреждение, то сыворотка не оказывает нейтрализующего действия. Поэтому чем раньше введена сыворотка, тем эффективнее лечение.

Наиболее эффективна она в первые трое суток болезни. Антитоксическое лечение дифтерии обязательно дополняют приемом антибиотиков.

Медикаментозное лечение дифтерии

Группа препаратов	Механизм лечебного действия	Представители	Способ применения
Антибиотики	Антибиотики нарушают синтез белка в клетках бактерий. Они останавливают размножение дифтерийной палочки, а в высоких концентрациях вызывают ее гибель.	Азитромицин	Принимают за час до еды 1 раз в день. Необходим 5-тидневный курс: 1-й день 0,5 г, остальные дни по 0,25 г.
		Кларитромицин	По 500 мг 2 раза в сутки, курсом 7-14 дней.
		Эритромицин Препарат выбора для лечения больных дифтерией.	14-тидневный курс: по 0,25 г 4 раза в день за 1 час до еды.
Дезинтоксикационные растворы	Препараты стимулируют функции печени направленные на очищение крови от токсина. Ускоряют выведение мочи.	Ацесоль	Вводят внутривенно капельно на протяжении дня из расчета 7% от массы тела.
		5% раствор глюкозы	300-1000 мл раствора вводят внутривенно 1 раз в день.
Витамины группы В	Для нормализации функций нервной системы, профилактики невритов и параличей	В1, В6, В12,	Инъекции витаминов делают внутримышечно ежедневно или через день.
		Фолиевая кислота	По 1-2 таблетки 3 раза в сутки после еды.
Ноотропы	Улучшают питание мозга и передачу импульсов между нервными клетками. Повышают устойчивость нервной системы к действию токсина.	Ноотропил, пирацетам, луцетам	По 100-200 мг 3-4 раза в день. Курс лечения 2 недели.
Глюкокортикостероиды	Предотвращают атаку иммунных клеток на поврежденные токсином нервные волокна, что является профилактикой поздних параличей. Также эффективно устраняют отек гортани при крупе.	Преднизолон	Вводят внутривенно капельно. Возможно сочетание с противодифтерийной сывороткой.
Десенсибилизирующие средства	Снижает аллергию на дифтерийный токсин, уменьшает воспаление.	Кларитин	По 1 таблетке 1 раз в сутки.
		Эбастин	По 1-2 таблетки 1 раз в день после еды.

Для облегчения состояния больных дополнительно назначают:

• Ингаляции с гидрокортизоном при нарушении дыхания (по 125 мг на одну процедуру) или ингаляции влажным кислородом
• Полоскание горла дезинфицирующими растворами : 0,02% фурацилина, 0,01% марганцовки, раствор соды с солью (по чайной ложке каждого компонента на стакан воды).

Питание при дифтерии (диета)

При дифтерии рекомендовано придерживаться диеты №2. Питание должно быть полноценным и калорийным. При приготовлении пищи необходимо учитывать, что больному тяжело глотать. Блюда должны быть теплыми, полужидкой консистенции, желательно протертые.

Рекомендованные блюда и продукты

• Супы на слабом мясном или рыбном бульоне с протертыми овощами и крупами.
• Хлеб вчерашний или подсушенный. Хорошо пропеченные пироги с мясом, капустой, повидлом, не чаще 2-х раз в неделю.
• Мясо – нежирные сорта, очищенные от сухожилий. Предпочтительно изделия из фарша, вареные или жареные без корочки, сосиски.
• Крупы каши на воде или с добавлением молока.
• Молочные продукты : творог, сыр, кисломолочные продукты. Сливки и сметану желательно добавлять в блюда.
• Овощи : вареные, тушеные, запеченные в виде котлет, спелые помидоры, мелкорубленая зелень.
• Кондитерские изделия : варенье, пастила, зефир, карамель.
• Масло сливочное и растительное.
• Яйца вареные (не вкрутую), в омлете или жареные без корочки.
• Теплое питье. До 2,5 литров жидкости.

Исключить из рациона

• Супы молочные, супы с горохом или фасолью.
• Хлеб свежий, изделия из сдобного или слоеного теста.
• Мясо утки, гуся, жирные сорта мяса, консервы, копчености.
• Рыбу жирную, копченую, соленую.
• Крупы : бобовые, перловую, ячневую, кукурузную.
• Овощи сырые, маринованные, соленые. А также чеснок, грибы, редис, редька, сладкий перец.
• Кондитерские изделия шоколадные или с кремом.
• Жир кулинарный, сало.

Нужен ли постельный режим при дифтерии?

Постельный режим соблюдают при любой форме дифтерии. Это профилактика развития осложнений со стороны сердца – миокардитов. Минимальная продолжительность 14 дней. При тяжелых формах необходим строгий постельный режим до 6 недель.

Можно ли лечить дифтерию дома?

Больные дифтерией лечатся только в стационаре в инфекционном отделении. При дифтерии с тяжелым гипертоксическим течением или дифтерийном крупе лечение проводят в отделении реанимации.

Последствия дифтерии

Осложнения дифтерии возникают примерно в 10% случаев:

Миокардит – воспаление мышцы сердца. Проявляется нарушениями сердечного ритма, трепетанием предсердий, тахикардией , падением артериального давления. Миокардит – самая частая причина летальных исходов дифтерии. Под действием дифтерийного токсина в клетках сердца скапливаются жиры – развивается жировая дегенерация.
Сроки возникновения: с первой по шестую неделю после начала болезни. Миокардит после дифтерии преимущественно развивается у женщин.

Поражение нервной системы. Токсин повреждает миелиновую оболочку нервов, вызывая потерю чувствительности и нарушение двигательной функции. Мышцы, которые иннервируются данным нервом, перестают сокращаться, развивается парез. Осложнения со стороны нервной системы могут развиться и в первые дни болезни, и через 3 месяца после выздоровления.

1. Ранние осложнения могут проявиться на протяжении первых 2-х недель:
   • Парез мягкого неба и гортани – нарушения глотания осиплость голоса, поперхивания во время еды, когда пища выливается через нос;
   • Паралич мышц глаза – глазные яблоки двигаются нескоординировано;
   • Неврит лицевого нерва – вызывает несимметричность лица;
   • Паралич диафрагмы и дыхательных мышц – остановка дыхания;
   • Поражения блуждающего нерва – тахикардия, остановка сердца в связи с нарушением его иннервации;
   • Паралич шейной мускулатуры – больные не могут держать голову, она качается из стороны в сторону.
2. Поздние осложнения (поздние дифтерийные параличи) – с момента заболевания проходит от 4-х недель до 3-х месяцев. Их развитие связывают с атакой иммунитета на поврежденные клетки нервных волокон.
   • Параличи конечностей – слабость и атрофия мышц, двигательные расстройства, изменение походки;
   • Дифтерийная полиневропатия – угасание глубоких рефлексов, снижение чувствительности, особенно на кистях и стопах.

Токсический нефроз – поражения почечной ткани дифтерийным токсином. Отмирание почечных канальцев развивается только при токсической форме в первые дни болезни. Сопровождается уменьшением количества отделяемой мочи и сильнейшими отеками, одышкой и скоплением жидкости в брюшной полости.

Инфекционно-токсический шок – нарушение всех жизненно-важных функций организма, вызванное высоким содержанием бактериального токсина. Проявления: падение давления, тахикардия, беспокойство, помутнение сознания, нарушение дыхания, уменьшение выделения мочи, бледная мраморная кожа, покрытая холодным потом. Может появиться в первые сутки болезни при обширных поражениях.

Пневмония – воспаление легких вызвано поражением токсином и присоединением вторичной инфекции. Осложнение появляется на 2-14-й день заболевания и сопровождается ухудшением состояния, сильной слабостью, одышкой , приступами кашля.

Профилактика дифтерии

Самый эффективный способ профилактики – это прививка против дифтерии, введение дифтерийного анатоксина. Он входит в состав различных комбинированных вакцин против коклюша , столбняка и дифтерии:

• АКДС (Россия)
• Инфанрикс (Бельгия)
• Д.Т.Вакс (Франция)
• Тетракок (Франция)

В вакцинах содержится модифицированный бактериальный токсин. Попадая в организм, он провоцирует выработку защитного антитоксина. Поэтому если вдруг заражение произойдет, то токсин бактерий не сможет причинить вред организму – антитоксин обезвредит его.

Вакцина доказала свою эффективность. Массовая вакцинация против дифтерии проводится уже около 100 лет. Прививки позволили избежать эпидемий и свести заболеваемость к единичным случаям.

Правильно проведенная вакцинация обеспечивает иммунитет на 10 лет. Считается, что вакцина не на 100% защищает от заражения. Но если уж инфицирование произошло, то болезнь будет протекать в легкой форме и токсин не вызовет осложнений.

Схема вакцинации. Вакцинация проводится с 3-хмесячного возраста. Согласно национальному календарю профилактических прививок РФ, детям вводят АКДС в возрасте 3, 4 с половиной, 6 и 18 месяцев. Ревакцинацию вакциной АДС проводят в 7 и 14 лет. Далее каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

Побочные явления . По разным данным частота местных и общих побочных реакций после АКДС колеблется от 10 до 50%. Однако, тяжелые реакции, в виде анафилактического шока, отмечаются очень редко. В большинстве случаев возникает уплотнение месте инъекции и подъем температуры. Этих явлений можно избежать, приняв перед прививкой антигистаминное средство (Фенистил).

Другие меры профилактики дифтерии направлены на предупреждение распространения инфекции:

• изоляция больных;
• дезинфекция в квартире больного;
• обследование всех, кто с ним контактировал;
• наблюдение над переболевшими, для исключения носительства;
• выявление и лечение носителей дифтерийной палочки;
• наблюдение и мазки с миндалин у больных ангиной.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Можно ли повторно заболеть дифтерией?

Повторные заболевания дифтерией возможны. Эта болезнь не оставляет после себя стойкого иммунитета.

После дифтерии в крови высок титр антител, которые защищают от повторного заражения. Но постепенно их уровень снижается. В среднем повторная дифтерия может произойти через 10 лет. Однако во второй раз заболевание протекает намного легче. Это связано с тем, что организм быстрее и эффективнее вырабатывает антитоксин.

Какова длительность протекания дифтерии, сроки выздоровления?

Длительность протекания дифтерии зависит от формы заболевания.

• Симптомы дифтерии зева при правильном лечении исчезают через 6-8 дней, но терапию продолжают минимум 2 недели.
• Проявления распространенной дифтерии сохраняются 10-14 дней.
• При наличии осложнений выздоровление может затянуться на 3-4 месяца.

Как выглядят больные с дифтерией?

В 95% случаев возникает дифтерия зева. Первые 1-2 суток ее тяжело распознать – течение болезни проминает ОРВИ. Характерная картина дифтерии проявляется на 2-3-й день болезни:

• выражена интоксикация: слабость, повышение температуры, блеск глаз, покраснение губ, румянец на щеках;
• на миндалинах появляется сероватый налет или отдельные круглые бляшки, выступающие над слизистой, которые через 3 дня превращаются в плотные пленки. Они плотно спаяны со слизистой оболочкой рта;
• миндалины значительно увеличены, гиперемированы;
• выражен отек мягкого неба и язычка.

Благодаря вакцинации, дифтерия в большинстве случаев протекает в легкой форме. Однако в 10% случаев возникают осложнения. Поэтому очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью.

Дифтерия представляет собой инфекционное заболевание, которое характеризуется интоксикацией и воспалительным процессом с образованием фибринозных налетов на миндалинах, в глотке, реже в гортани, трахее, бронхах и других органах. Считается, что данная патология чаще встречается в детском возрасте, но также дифтерией болеют и взрослые, как правило, не привитые от нее. Тяжелее заболевание протекает у детей первых лет жизни и у лиц после 40 лет.

В прошлом, до получения противодифтерийной сыворотки, эта болезнь уносила много жизней. И только в результате разработки методов профилактики и лечения дифтерии удалось снизить заболеваемость данной патологией во всех странах мира. Однако в последние годы отмечается некоторая отрицательная тенденция в этой проблеме, так как несмотря на вакцинацию, участились случаи болезни с высокой летальностью.

Причины болезни

Возбудителем данной патологии является дифтерийная палочка. Источником инфекции может быть как больной человек, так и реконвалесцент (недавно переболевший) или бактерионоситель. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем (при разговоре, чихании, кашле). Однако в связи с высокой устойчивостью возбудителя дифтерии в окружающей среде его проникновение в организм может происходить и контактным путем (через посуду, белье, игрушки). Причем человек становится опасным в плане распространения инфекции в последние дни инкубационного периода и продолжает таким оставаться в течение всей болезни до полного излечения.

Клинические проявления

Причина болезни - микроорганизм Corynebacterium diphtheriae.

Период от инфицирования до появления первых симптомов болезни обычно составляет от 2 до 10 дней. В большинстве случаев при дифтерии поражается именно зев и глотка. Заболевание начинается остро, но его клиническое течение и тяжесть могут варьировать в достаточно широких пределах. Это зависит от патогенности и вирулентности возбудителя, состояния иммунной системы организма заболевшего, его возраста, а также – от наличия или отсутствия специфического иммунитета. Основными клиническими формами болезни являются:

• локализованная (поражение только глотки и миндалин);
• распространенная (вовлечение в патологический процесс гортани, трахеи, бронхов и т. д.);
• токсическая.

Кроме того, по характеру изменений в глотке выделяют катаральную, островчатую, пленчатую и геморрагическую формы дифтерии. Причем легкое течение болезни с преобладанием местных симптомов обычно наблюдается у привитых, а тяжелое – с выраженной интоксикацией и воспалением – у лиц с отсутствием специфического иммунитета.

1. Для катаральной формы дифтерии характерны невыраженные местные симптомы с небольшой гиперемией, отеком миндалин и небных дужек без лихорадки и признаков интоксикации. Нередко такой вариант болезни принимается за обычную или обострение . Распознать истинный патологический процесс можно только посредством бактериологического исследования.
2. При островчатой форме на поверхности гиперемированных миндалин появляются сероватые островки фибринозных налетов. У таких больных повышается температура до 38 градусов, появляется слабость, недомогание, могут увеличиваться лимфоузлы.
3. Дифтерия с образованием пленок характеризуется более глубоким поражением тканей. При этом миндалины увеличиваются, их поверхность покрывается плотными беловато-серыми пленками, спаянными с окружающими тканями, которые трудно снимаются и оставляют после себя кровоточащую поверхность.
4. Токсическая форма дифтерии сопровождается выраженными явлениями интоксикации (лихорадкой, головной болью, ознобом, отсутствием аппетита), резкой бледностью, отеком глотки и подкожной клетчатки шеи, увеличением лимфатических узлов. Отек глотки и налеты могут распространяться не твердое и мягкое небо, корень языка. Больные отмечают боль и нарушение глотания, слюнотечение, сладковатый запах изо рта. Нередко у них затрудняется дыхание, голос становится гнусавым. Отек мягких тканей может быть настолько выраженным, что миндалины и мягкое небо смыкаются между собой, практически не оставляя просвета. Причем на шее он может доходить до ключиц, а иногда и ниже. При тяжелом течении и дальнейшем прогрессировании болезни у пациентов нарушается сознание, появляется бред, многократная рвота, судороги, гемодинамические расстройства. Такое течение дифтерии через 2-3 суток заканчивается летальным исходом.
5. Геморрагическая форма встречается крайне редко и характеризуется присоединением к токсической дифтерии геморрагического синдрома. Налеты в глотке и на миндалинах пропитываются кровью, у больных появляются различного рода кровотечения (носовые, кишечные, маточные). Как правило, такой вариант болезни, даже несмотря на правильное лечение, приводит к смерти.

Осложнения

Осложнения чаще возникают при токсической форме дифтерии, так как связаны со специфическим действием токсинов. Наиболее распространенными среди них являются:

• стеноз гортани и асфиксия (чаще возникают у детей до 3 лет или при тяжелом течении у взрослых);
• поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит);
• поражение нервной системы (периферические парезы и параличи, косоглазие, паралич мягкого неба);
• вовлечение в патологический процесс почек (нефротический синдром);

При благоприятном исходе болезни утраченные функции восстанавливаются через несколько месяцев.

Принципы диагностики

Диагноз «дифтерия» выставляется на основании клинических данных и результатов бактериологического исследования. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с ложно-пленочными, герпетическими ангинами, скарлатиной и др.

Причем при всех видах ангин в медицинских учреждениях берутся мазки из зева для выявления в них коринебактерии дифтерии. Ее обнаружение служит поводом для проведения лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Лечение

Уменьшить интоксикацию помогут инфузии плазмозамещающих растворов.

Лечение дифтерии проводится в условиях инфекционного стационара, основным его методом является введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредки. Оно направлено на нейтрализацию циркулирующих в крови токсинов и должно назначаться как можно раньше, так как токсины, связанные с клетками, уже не могут быть обезврежены. Доза вводимого препарата рассчитывается в соответствии с тяжестью процесса.

При необходимости назначается:

• детоксикационная терапия (введение плазмозамещающих растворов);
• кортикостероиды;
• метаболики;
• витамины.

При угрозе отека гортани проводится превентивная интубация трахеи или трахеотомия.

Следует отметить, что после перенесенной дифтерии часть пациентов остаются бактерионосителями и представляют опасность для окружающих. Абсолютно здоровыми и незаразными таких лиц можно считать после троекратного отрицательного результата исследования мазков из носа и зева.

Заключение

Дифтерия – опасная и тяжелая инфекционная патология. Профилактика ее крайне важна, так как случаи заражения все же случаются и в настоящее время. Именно поэтому все дети должны вакцинироваться против дифтерии согласно действующему календарю прививок. Это поможет предупредить болезнь и возможные осложнения после нее.

Врач-педиатр Е. О. Комаровский говорит о дифтерии:

О дифтерии в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (с 32:15 мин.):