Рефлюкс у новорожденных симптомы. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей (гэрб). Лечение гэрб у детей

Организм человека, а особенно ребенка - сложный механизм, в котором все органы и системы взаимодействуют друг с другом, обеспечивая слаженную работу. Нарушения функциональности какого-либо из них могут спровоцировать патологические процессы в других органах, с которыми он взаимодействует. Примером такого состояния является рефлюкс. Он может быть как физиологическим явлением, так и наносить серьезный вред организму. В данной статье разберем симптомы и лечение рефлюкса у ребенка.

Что такое рефлюкс

Рефлюкс - это состояние, при котором наблюдается передвижение содержимого полых органов в обратном направлении. При некоторых физиологических процессах такие состояния могут проявляться в пределах нормы, не принося человеку вреда. Но в других случаях данные патологии способны развить серьезные заболевания.

Рефлюксы условно подразделяют на несколько групп, в зависимости от органов, в которых они проявляются. К ним относятся:

• рефлюксы верхних отделов желудочного тракта;
• мочевыделительной системы;
• желчного пузыря, печени, поджелудочной железы;
• женской половой системы;
• гастральный.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс (эзофагит) - одна из наиболее распространенных патологий пищеварительной системы. При этом происходит обратный заброс содержимого желудка вместе с желудочной кислотой в пищевод. При постоянном контакте с ней в органе появляются раздражения и воспаления, которые могут приводить к образованию язв. Данное состояние, особенно у детей до года, когда пищеварительная система несовершенна, может быть физиологического характера. В более старшем возрасте рефлюкс способен привести к серьезным последствиям и быть признаком опасных заболеваний.

У маленьких детей пищевод короткий, а клапан, который не позволяет пище проходить обратно из желудка, развит пока слабо. По этой причине возникают срыгивания. Рефлюкс-эзофагит способствует выведению воздуха, который попадает к малышу в процессе кормления. Также срыгивания защищают ребенка от переедания. Данные процессы могут наблюдаться до тех пор, пока пищеварительная система полностью не сформируется. Как правило, это происходит к первому году жизни. Если состояние ребенка находится в пределах нормы, наличие рефлюкса не должно беспокоить родителей, но при появлении настораживающих симптомов рекомендуется обратиться к педиатру. Если диагностируют рефлюкс-эзофагит, симптомы и причины у детей должен указывать специалист.

Формы и степени патологии

Специалисты выделяют четыре стадии развития заболевания.

1. На первой стадии симптоматика выражена слабо. При этом происходит контакт пищевода с желудочной кислотой, что провоцирует отечность органа, покраснение и раздражения. Могут появиться небольшие единичные язвочки.
2. На второй стадии начинают проявляться симптомы рефлюкса у ребенка - изжога, жжение в грудной клетке, боль после еды. Данная стадия обусловлена возникновением язв до 6 мм, которые могут сливаться друг с другом, поражая слизистую пищевода. Ребенок чувствует сильный дискомфорт и становится капризным.
3. Третья стадия проявляется выраженной симптоматикой. Язвы занимают около 70 % слизистой пищевода. Наблюдается дискомфорт при глотании, жжение и боль в области желудка.
4. Четвертая стадия очень опасна, так как может спровоцировать раковую опухоль. Ребенок чувствует постоянную боль, жжение, а глотание затруднено. Язвы поражают более 75 % площади пищевода.

Выделяют две основные формы рефлюкса:

• Острая. В этом случае эзофагит больше является симптомом, нежели отдельным заболеванием. Возникает на фоне имеющихся болезней пищеварительной системы. При этом наблюдается болезненность ребенка, проблемы при глотании по причине боли и дискомфорта, повышение температуры тела, усиленное выделение слюны.
• Хроническая. Данная форма является осложнением при других заболеваниях пищеварительной системы. Проявляется икотой, болью и жжением, затруднением дыхания. Такая форма может развиться самостоятельно от неправильного питания.

Виды патологии

Выделяют следующие виды рефлюкса:

1. Катаральный. Происходит раздражение слизистой пищевода по причине воздействия на него желудочного сока. Язвенные проявления не наблюдаются.
2. Отечная. Слизистый слой отекает, происходит сужение стенок пищевода.
3. Эсфолиативный. От слизистой отделяется фибрин, что провоцирует сильный кашель, боли и кровотечения.
4. Псевдомембранозный. Патологическое состояние, при котором в пищеводе образуются пленки из фибрина. Наблюдаются тошнота и рвота с частицами серо-желтой пленки.
5. Язвенный. Самый опасный вид, требующий хирургического лечения. Характеризуется язвенным поражением органа.

Причины

Причины возникновения физиологического рефлюкса у маленьких детей связаны с недоразвитой пищеварительной системой. Также существуют определенные врожденные аномалии, которые способны увеличить вероятность появления патологических состояний. К ним относятся:

• рождение раньше срока;
• перенесенная гипоксия плода;
• врожденные аномалии в пищеварительной системе;
• родовые травмы позвоночника в шейном отделе;
• воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта;
• неправильный образ жизни мамы во время беременности;
• паралич диафрагмы;
• нарушения нервной системы.

Также развитию рефлюкса могут способствовать следующие причины:

• непереносимость лактозы;
• аллергическая реакция, возникающая в большинстве случаев на белок коровьего молока;
• сниженный иммунитет;
• неправильное питание мамы при грудном вскармливании;
• такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как гастрит, язва, нарушения стула;
• неправильный режим питания ребенка;
• искусственное вскармливание;
• прием некоторых лекарственных препаратов, например "Теофиллина", "Супрастина".
• стрессы и эмоциональные нагрузки;

Очень частой причиной проявления рефлюкса-эзофагита является переедание малыша, когда содержимое желудка начинает мешать нормальному функционированию пищеварительной системы, давя на сфинктер пищевода.

Симптомы

При рефлюксе-эзофигите симптомы и причины взаимосвязаны друг с другом. Но часто в диагностировании патологии у детей возникают трудности, так как некоторые проявления схожи с симптоматикой других заболеваний.

Возможными признаками развития рефлюкса будут являться следующие:

• частые срыгивания, а иногда и рвота;
• плохой набор веса;
• икота;
• отрыжки;
• нарушения стула;
• боли в желудке;
• изжога;
• газообразование;
• беспокойство и капризность ребенка, частый плач;
• бывает, что выброс содержимого желудка попадает в дыхательные пути, что провоцирует кашель, особенно ночью. Хриплый плач и отиты также могут быть последствием рефлюкса.
• при попадании желудочной кислоты в бронхи может возникнуть бронхит и пневмония;
• при запущенных стадиях наблюдается отставание в развитии и неврологические проблемы.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся комплексно и включают в себя:

• анализ мочи и крови;
• эндоскопическое исследование;
• рентгенологическое обследование;
• исследование суточного уровня pH;
• манометрическое исследование.

Лечение

При обнаружении симптомов рефлюкса-эзофагита у детей лечение назначает врач исходя из результатов анализов и стадии развития болезни. Зачастую применяются лекарственные средства ("Омепразол", "Мотилиум", "Ренни" и другие, согласно возрасту). Также при симптомах рефлюкса у детей огромную роль в лечении играет режим питания и диета. Детям грудного возраста назначаются специальные адаптированные смеси.

Малыша необходимо кормить часто, но небольшими порциями, после чего некоторое время подержать его в вертикальном положении. Нельзя перекармливать ребенка. Питание должно быть комфортной температуры. После принятия пищи не рекомендуется ложиться.

Если вышеперечисленные методы лечения не дают результата, а ситуация усугубляется, врач может принять решение о хирургическом вмешательстве.

Важно помнить, что нельзя заниматься самолечением. Лекарственные препараты должен назначать только врач, согласно возрасту ребенка и степени тяжести заболевания.

и его классификация

Данная патология проявляется обратным забросом мочи в почки и мочеточники. Рефлюкс почек встречается нечасто и наблюдается в основном у детей. Это довольно опасное заболевание, так как в запущенных стадиях способно привести к серьезным осложнениям. К ним относятся мочекаменная болезнь и почечная недостаточность.

Рефлюкс почек принято разделять на два вида, в зависимости от локализации.

1. Почечно-лоханочный рефлюкс. При этом содержимое лоханки попадает в почку.
2. Пузырно-мочеточниковый (или рефлюкс мочевого пузыря). Происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Также патологию классифицируют в зависимости от течения болезни:

• Активная форма. Выброс мочи обратно в мочеточники происходит во время мочеиспускания.
• Пассивная. Моча поступает в почку независимо от процесса опорожнения мочевого пузыря.
• Смешанная форма. Включает в себя проявления как пассивной, так и активной форм.

Рефлюкс может быть двусторонним и односторонним и вызывать нарушения работы почек. Выделяют следующие степени нарушений:

1. При первой почка теряет функциональность примерно на 30 %;
2. Вторая степень характеризуется подавлением функций на 60 %;
3. При третьей стадии функциональность снижается более чем на 65 %, что является опасным состоянием.

Причины

До настоящего времени все причины возникновения данной патологии не изучены. Предполагается, что основным фактором при этом являются врожденные пороки развития при первичном рефлюксе и осложнения после перенесенных заболеваний - при вторичном.

Рассмотрим основные причины:

• патологии сфинктеров уретры;
• удвоение мочеточника;
• нарушения строения почек и мочеточников;
• выпячивание мочевого пузыря;
• аномальная форма устья;
• неправильное расположение устья.

Также спровоцировать развитие патологии способны:

• гиперактивный мочевой пузырь;
• фимоз;
• цистит;
• стеноз мочевого пузыря;
• уретрит;
• операции на органах мочеполовой системы;
• аденома предстательной железы;
• ОРВИ, грипп.

Симптомы

Очень часто не удается своевременно распознать заболевание, тем более если оно коснулось маленького ребенка. При рефлюксе почек у детей симптомы довольно размыты, ведь ребенок не всегда может указать на возникший дискомфорт и недомогание. Родителям нужно внимательно следить за любыми изменениями у малыша.

При рефлюксе у детей могут наблюдаться следующие признаки:

• повышение температуры тела;
• потемнение мочи;
• примесь крови или пены в моче;
• сильная жажда;
• общее недомогание, слабость, капризность;
• отеки;
• рвота;
• потеря аппетита;
• колики;
• боли во время мочеиспускания и некоторое время после него;
• боли в области живота;
• давление в области поясницы;
• чувство распирания и боли в области почек;
• также может слышаться запах ацетона в моче.

У более взрослых детей можно наблюдать повышение артериального давления.

К симптомам рефлюкса мочевого у ребенка более старшего возраста может добавиться отказ от похода в туалет, так как при этом чувствуется сильное жжение.

Диагностика

Если наблюдаются у детей симптомы рефлюкса мочевого пузыря или почек, нужно как можно скорее обратиться к врачу, который назначит необходимое исследование. Сюда могут входить:

• сбор анамнеза и пальпация;
• анализы мочи и крови;
• ультразвуковое исследование;
• урофлоуметрия;
• нефросцинтиграфия.

Лечение

Если обнаружились симптомы рефлюкса почек у детей, лечение должно начаться как можно скорее, ведь заболевание может приводить к опасным последствиям.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение симптомов и причин болезни. Для этого назначается особая диета, антибактериальные препараты, физиопроцедуры. Для полного опорожнения мочевого пузыря применяется катетер.

При появлении симптомов рефлюкса у детей, связанного с мочеполовой системой, диета должна включать в себя ограничение потребления соли, отказ от жирной, копченой, кислой еды. Алкоголь и другие раздражающие напитки запрещены.

Если обнаружились патологии развития органов или долгое время нет эффекта от консервативного лечения, целесообразно хирургическое вмешательство.

Заключение

Если у ребенка диагностировали рефлюкс, своевременное лечение дает положительные результаты. Родителям при первых же подозрительных проявлениях необходимо обратиться к врачу, который назначит оптимальную терапию. Нельзя пренебрегать назначениями доктора, так как последствия рефлюксов могут быть очень опасными. Выявление симптомов и лечение рефлюкса у ребенка должен проводить специалист.

Заброс содержимого желудка в пищевод у детей встречается не так уж и редко. Но, к сожалению, он не всегда вовремя диагностируется - по причине неоднозначности симптомов и трудности при обследовании ребенка.

Пищеводно-желудочный рефлюкс может возникнуть у ребенка в любом возрасте. А вот его проявления зависят от возраста ребенка и могут принимать несколько «масок». Синонимы этой болезни - рефлюкс-эзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Проявления и симптомы

У детей первого года жизни проявления рефлюкса могут напоминать заболевания дыхательной системы - у ребенка может появиться кашель (или периодические покашливания), приступы удушья, нарушение звучания голоса. Причем эти симптомы по времени могут появляться независимо от рвоты и срыгиваний, которые возникают при рефлюксе, а также могут быть единственным проявлением рефлюкса (без рвоты и срыгиваний, что и затрудняет диагностику).

Также рефлюкс может «маскироваться» как заболевание ЛОР-органов. Проявления дискомфорта при глотании, а затем различные поперхивания и покашливания, особенно у маленького ребенка, который сам не может четко описать симптомы, могут стать причиной для обследования у ЛОР-врача, длительного лечения аденоидов и аллергических заболеваний дыхательных путей, которое, однако, не приведет к уменьшению или исчезновению беспокоящих ребенка симптомов.

По мере взросления ребенка рефлюкс чаще проявляется уже типичными «пищеводными» проявлениями. Это тупые, ноющие боли за грудиной и чуть ниже её (в верхней части живота), которые появляются после принятия пищи и уменьшаются через 1,5-2 часа после еды, а также нарушение глотания, отрыжка (кислым содержимым, воздухом или съеденной пищей), изжога (или, как её описывают дети, ощущение «печки» или «жжения» в груди), тошнота и рвота. У ребенка может появиться симптом «мокрой подушки», когда во время сна, особенно если он наступает вскоре после еды, у ребенка намокает подушка. Это следствие заброса желудочного содержимого в пищевод и полость рта, откуда оно во время сна и попадает на подушку.

Что характерно, у маленьких детей, даже в том случае, если сам рефлюкс у них подтвержден, его истинную причину найти удается далеко не всегда. В подавляющем большинстве случаев причиной гастроэзофагеального рефлюкса является нарушение координации отделов вегетативной нервной системы, которое а) требует наблюдения у врача-невролога и б) имеет тенденцию к нормализации по мере взросления ребенка.

Здесь стоит обратить внимание не столько на патологию нервной системы, сколько на провоцирующий рефлюкс стрессовый фактор. Известно, что дети, которые испытывают значительные нервные перегрузки (а это не только конфликтные ситуации, но и повышенная загрузка ребенка в секциях), значительно чаще имеют проблемы с работой ЖКТ, и рефлюкс у них встречается чаще.

Также обратному забросу содержимого из желудка в пищевод способствуют:

Снижение тонуса сфинктера пищевода, роль которого - перекрывать просвет между пищеводом и желудком. Окончательное становление работы сфинктеров ЖКТ у ребенка происходит к 5-7-летнему возрасту. При этом у детей в возрасте от 5 до 13 лет кислотность желудка выше по сравнению со взрослыми, поэтому заброс содержимого желудка в пищевод для них более опасен в плане поражения пищевода.

Воспалительные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке с последующим нарушением сократительной функции этих органов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Через диафрагму в норме из грудной полости в брюшную проникает только нижняя часть пищевода. При грыже через отверстие, предназначенное для пищевода, обратно из брюшной полости в грудную могут проходить и нижняя часть пищевода, и желудок, и даже часть кишечника. Это заболевание диагностируется с помощью ФГС (фиброгастроскопии) и требует хирургического лечения.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса

Здесь главными для врача (а чтобы ребенок дошел до врача - то сначала и для родителей) будут:

Внимательный расспрос и наблюдение за ребенком - когда и после каких факторов (прием пищи, горизонтальное положение тела, наклоны, упражнения на пресс) появляются неприятные симптомы - покашливание, отрыжка, рвота, срыгивания, приступы удушья,

Уменьшение этих симптомов после нормализации диеты (прием пищи небольшими порциями, исключение какао, шоколада, газообразующих продуктов - хлеба, макарон, кондитерских изделий),

УЗИ желудка при подозрении на рефлюкс проводится по специальной методике (в частности, в ДГКБ № 9) - в горизонтальном и вертикальном положении тела ребенка, натощак и после того, как ребенок выпьет определенное количество воды). Зачастую для того, чтобы определить, есть у ребенка рефлюкс или нет, достаточно проведения такого УЗИ желудка. Но учитывая то, что причиной рефлюкса могут быть серьезные заболевания ЖКТ, в том числе воспалительные процессы в желудке и 12-перстной кишке, их деформации и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, врач может рекомендовать проведение ребенку ФГС. ФГС назначается при рефлюксе после начала медикаментозного лечения, при его неэффективности в течение 1-2 месяцев, а также при появлении симптомов воспаления в пищеводе и желудке (появление болей и изжоги). ФГС позволяет оценить изменения слизистой оболочки пищевода и желудка, наличие эрозий, язв, работу сфинктера между пищеводом и желудком, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса должно быть только комплексным, обязательно наблюдать такого ребенка и у гастроэнтеролога, и у невролога.

Принципы лечения:

* Создание благоприятной психоэмоциональной обстановки - исключить все возможные стрессовые факторы, повышенные нервные и физические нагрузки, соблюдать режим дня, исключить поздний вечерний отход ко сну с поздним ужином и перекусами перед сном. В то же время ребенок, страдающий рефлюксом, должен заниматься спортом (исключение здесь - те виды спорта, где есть значительная нагрузка на пресс, так как при этом происходит повышение давления в брюшной полости и создаются условия для обратного заброса пищи из желудка в пищевод).

* Диета. Питание должно быть дробным, частым - 5-6 раз в день и небольшими порциями. Для того, что поддержать работу сфинктера между желудком и пищеводом, следует исключить те продукты, которые снижают его тонус: шоколад, какао, кофе, специи, острые и жирные блюда, кондитерские изделия. Ребенку не стоит давать избыточное количество хлеба и макаронных изделий, так как они приводят не только к лишнему весу, провоцирующему рефлюкс, но и создают избыточное количество газа в кишечнике, что также может спровоцировать развитие рефлюкса. И после еды в течение 2 часов лучше не ложиться спать - это требование, конечно, сложно выполнять с маленькими детьми после обеда. Значит обед для них должен быть необильным, а после него должна быть небольшая прогулка или время для спокойных игр или чтения (сидя).

* Лечение положением. Практически все знают, что маленького ребенка после кормления нужно подержать «столбиком» для того, чтобы он не срыгнул. При рефлюксе головной конец кровати у ребенка до 1 года стоит поднять на 60 градусов - за счет поднятия матраса или всей кровати с одной стороны, а не за счет увеличения высоты подушек. Ребенку старше 1 года при наличии рефлюкса головной конец кровати врачи рекомендуют поднять на 20 градусов.

* Медикаментозная терапия при рефлюксной болезни направлена на:

Нормализацию сократительной функции пищевода и желудка,

Нормализацию кислотности желудка и восстановление слизистой пищевода.

* Из средств, нормализующих сократительную функцию желудочно-кишечного тракта, сегодня наиболее часто используются прокинетики . Эти препараты усиливают моторику начальных отделов желудочно-кишечного тракта, в которые попадает пища из пищевода, в результате чего пища быстрее проходит через желудок.

Самым известным препаратом, который обычно назначается детям, является мотилиум. Он имеет минимум побочных эффектов. Другой препарат - метоклопрамид (или церукал) у детей раннего возраста может вызывать нежелательные побочные реакции, поэтому детям в настоящее время он не назначается. Принимать мотилиум нужно за 30-60 минут до еды, и через 2 недели на фоне диеты необходимо оценить эффективность такого лечения.

У детей до года и чуть старше вместо мотилиума (или вместе с ним) для предупреждения рефлюкса можно использовать густую антирефлюксную смесь (из тех лечебных смесей, которые используются при искусственном вскармливании). Такая смесь также дается ребенку ДО еды.

Для уменьшения кислотности желудочного содержимого при рефлюксе у детей применяют антациды, нейтрализующие кислоту, находящуюся в просвете желудка - альмагель, фосфалюгель. Препараты назначаются через 60-90 мин. после еды.

При выраженных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и особенно при появлении симптомов воспаления пищевода - эзофагита - необходимо назначение более серьезной, антисекреторной терапии. Это блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы - то есть те препараты, которые обычно используются в лечении язвенной болезни и назначать их, безусловно, должен врач. И желательно после ФГС.

Один из современных препаратов, который сейчас используется для предупреждения рефлюкса - это гевискон. Гевискон - это препарат на основе альгинатов. Впервые альгиновая кислота (от лат. alga - морская трава, водоросль) была открыта английским химиком T. Stanford в 1881 г. при получении йода из морских водорослей. Затем было обнаружено интересное свойство альгинатов образовывать вязкие растворы и гели, в том числе и в кислой желудочной среде. Именно такой густой гель, который образуется при принятии гевискона после приема пищи на её поверхности в желудке, не дает этой пище проникнуть обратно в пищевод. Тем самым предупреждается развитие рефлюкса.

Необходимо отметить, что все препараты, которые используются при лечении рефлюксной болезни, назначаются временно, обязательно на фоне диеты, лечения положением, умеренных занятий спортом и лечения неврологической патологии, если она есть.

При длительном безуспешном лечении рефлюкса родителям все же стоит сделать ребенку ФГС, если это исследование не было сделано ранее, так как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не может быть излечена никакими медикаментами, а главное осложнение рефлюкса - эзофагит - заболевание достаточно неприятное и может привести к нежелательным последствиям в будущем.

Прим.ред.: Напоминаем, что наш материал носит информационный характер, упомянутые лекарственные средства должны быть назначены врачом. При возникновении симптомов заболевания необходимо обратиться за консультацией к специалистам!

Рефлюкс у новорожденных считается естественным процессом, вполне объяснимым с точки зрения физиологии, который в подавляющем большинстве случаев успешно лечится коррекцией питания. Но в медицине еще существует такое понятие, как рефлюксная болезнь. Поскольку оба эти состояния похожи друг на друга, необходимо вооружиться знаниями, чтобы понимать разницу между ними.

Рефлюкс - норма?

Гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется обратным забросом желудочного содержимого в пищевод, а в некоторых случаях в ротовую полость. У грудных детей такое содержимое представлено полуствороженным молоком или адаптированной смесью, в зависимости от того, чем ребенок питается. Так как из желудка могут попадать в пищевод некоторые кислоты, рефлюкс иногда называют кислотным.

Согласно статистике 50% детей до 3-месячного возраста срыгивают от 1 до 4 раз в сутки. Кульминация срыгиваний по частоте приходится на 4-й месяц жизни. А достигнув полугодия, подобных эксцессов становится все меньше и меньше, полностью исчезая к 1─1,5 годам.

Если срыгивания нечастые, ребенок ест достаточно по объему и нормально прибавляет в весе, хорошо себя чувствует, - принято говорить о «неосложненном» рефлюксе, который не требует особого лечения. Как же он возникает?

Все дело в строении желудочно-кишечного тракта. У новорожденного пищевод короче, чем у взрослого человека, а первоначальный объем желудка не превышает 30 мл. Сам желудок пока располагается горизонтально, а мышца, находящаяся на границе с пищеводом (сфинктер), развита слабо. Все эти факторы в совокупности способствуют тому, что порция молока, попавшая во время приема пищи, часто и почти беспрепятственно выходит обратно при активных движениях после еды либо при горизонтальном положении.

Во время еды пища продвигается по пищеводу благодаря процессу перистальтики - особые мышцы, сжимаясь и разжимаясь, создают своеобразную волну, проталкивая еду к желудку. Достигнув нижнего отдела пищевода, еда встречается с очередным препятствием - пищеводным сфинктером. Он напоминает мышечное кольцо, ворота, через которые содержимое проходит дальше в желудок. Как только порция еды прошла «таможню», сфинктер плотно смыкается, чтобы предотвратить обратный заброс. Слабость мышечного кольца может быть в любом возрасте, но у маленьких детей она происходит гораздо чаще.

На фоне слабого сфинктера практически все младенцы срыгивают небольшое количество молочка через 20─30 минут после принятия пищи

Связан ли плач ребенка с рефлюксом? Нет никаких данных о том, что срыгивания вызывают боль. Дискомфорт - да. Однако проблемы с засыпанием и повышенная раздражительность не рассматриваются как клинические симптомы рефлюкса. Поэтому ищите причину плача в других областях: возможно, ребенку нужно поменять подгузник, покормить его или просто приласкать.

Симптомы рефлюксной болезни

Когда же рефлюкс перестает быть безобидным и начинают говорить о гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ)? В том случае, когда желудочная кислота слишком часто попадает в пищевод, что приводит к его раздражению или повреждению. Симптомы ГЭРБ:

• частые и обильные срыгивания, нередко они фонтанируют;
• ребенок плачет, отказывается от еды;
• малыш выгибает шею и спину, стремясь таким образом принять менее болезненное положение (синдром Сандифера);
• плохая прибавка в весе;
• кашель, не являющийся следствием инфекционного заболевания.

Причины возникновения

Предпосылками для развития ГЭРБ становятся не только ослабление антирефлюксного механизма, заброса кислот (соляной и желчных) и пепсина в пищевод, но и различные аномалии, встречающиеся в детском возрасте:

• Пилоростеноз - патологическое сужение привратника желудка, из-за чего движение пищи затруднено; сопровождается рвотами.
• Пилороспазм - временное сокращение привратника, также задерживающее эвакуацию пищи.
• Диафрагмальная грыжа - смещение нижнего отдела пищевода в грудную полость через отверстие диафрагмы.

Срыгивания не всегда безобидны. Общее состояние ребенка и частота рефлюксных проявлений подскажут, когда настало время обследоваться, чтобы найти истинную причину таких состояний

Диагностика

Нет необходимости диагностировать каким-то особым образом неосложненный рефлюкс. Для педиатра, а также для родителей он и так очевиден, расценивается как вариант нормы и не вызывает беспокойств.

Если же имеются серьезные подозрения на гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь, ребенок направляется на консультацию к детскому гастроэнтерологу. На приеме у врача собирается подробный анамнез и проводится общий физикальный осмотр. Далее на усмотрение доктора могут быть сделаны следующие обследования:

1. Рентгенологическое исследование . В желудочно-кишечный тракт вводится контрастное вещество (барий), а затем на экране монитора наблюдают за его движением по пищеварительному тракту.
2. Эндоскопия . Благодаря данному исследованию можно оценить состояние и цвет слизистой оболочки, есть ли отеки на складках пищевода или кардиального сфинктера, эрозирована ли поверхность. Если есть показания, берется биопсия.
3. Сфинктероманометрия . Обследование, позволяющее оценить тонус нижнего пищеводного сфинктера.
4. Проба pH . Проводится суточный мониторинг кислотности, благодаря которому видно, сколько эпизодов рефлюкса происходит за сутки и с какой длительностью. Для этого на 24 часа в пищевод вводится зонд со специальным датчиком на конце, который и проводит измерения уровня кислотности.
5. Исследование полостей желудка . Проверяется, нет ли в органах ЖКТ чего-либо, что мешает продвижению пищи и ее своевременной эвакуации.

Лечение

Лечение простых случаев, основной симптом которых небольшие регулярные срыгивания, зачастую ограничивается коррекцией образа жизни малыша:

• экспериментируют с исключением из рациона коровьего молока;
• ограждают малыша от вдыхания табачного дыма, раздражающего дыхательные пути и провоцирующего кашель;
• добавляют в пищу специальные загустители;
• пересматривают рацион кормящей матери.

Принципы «безопасного» кормления

Первое, на что обращают внимание при срыгиваниях, - это стиль питания. Возможно ли, что заботливая мама пытается «хорошо и сытно» покормить свое чадо даже вопреки его воле? Так, к сожалению, бывает.

Поэтому первое правило : кормим небольшими объемами, но чаще. На практике это означает, что ребенка необходимо забрать от груди на 4─5 минут раньше обычного или сразу же, как только кроха начал отвлекаться. Если же основа питания - адаптированные смеси, тогда объем отдельной порции уменьшают на 10─20 мл, сколько порекомендует педиатр.

Если ребенок уже получает прикорм, но все равно рефлюкс дает о себе знать, диета будет заключаться в упоре на белковую и углеводную пищу маленькими порциями. Соки и помидоры исключаются из рациона

Второе правило : отсутствие резких движений и вертикальное положение полчаса после кормления. Всем известное ношение столбиком просто необходимо в первые 4 месяца жизни, если вы хотите максимально сократить частоту срыгиваний. Не обязательно ходить 30 минут по комнате, можно присесть в удобное кресло, в то время как младенец спокойно усыпает у вас на плече в полувертикальном положении.

Только лишь эти два шага в 85% случаев позволяют сократить рефлюксные проявления. Но бывает, что нужны изменения другого плана.

Диетическое питание

Согласно исследованиям у 15─36% детей, которым был поставлен диагноз гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, имелась непереносимость молочного коровьего белка.

Коррекция питания состоит в исключении из рациона матери, кормящей грудью, молочных продуктов. Эксперимент проводят на протяжении 3 недель. Если за это время состояние малыша улучшилось, говорят о непереносимости молочного белка и диету сохраняют до достижения ребенком 1 года.

В случае когда малыш находится на искусственном вскармливании, подбирается безмолочная смесь на основе гидролизата белка: «НутрилонПепти», «Фрисопеп», «Нутрилак пептиди СЦТ».

Загустители

На сегодняшний день в диетотерапии большую роль играет применение так называемых антирефлюксных смесей. Это специальная продукция для детей раннего возраста с повышенной вязкостью, благодаря чему пища дольше задерживается в желудке. В детском питании используют два вида загустителя:

• Перевариваемые (крахмал кукурузный, рисовый, картофельный).
• Неперевариваемые (камеди).

Камедь рожкового дерева и другие неперевариваемые загустители оказывают не только антирефлюксный, но и слабительный эффект. Как неперевариваемый полисахарид, камедь достигает толстой кишки в неизмененном виде и становится субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. По сравнению с крахмалами, у камеди антирефлюксный эффект более выражен. Представители лечебных смесей: «Хумана Антирефлюкс», «Нутрилак АР антирефлюксный», «Нутрилон Антирефлюкс», «Фрисовом». Эти же смеси рекомендуют детям, склонным к запорам и кишечным коликам.

Если есть необходимость использовать смеси с загустителями, лучше остановить выбор на тех, что в составе имеют камедь

Смеси, в которых в качестве загустителя используется крахмал, считаются более мягкими по действию. Эффект от их применения заметен после месячного приема. Представители: «Сэмпер Лемолак», «Нан антирефлюкс».

А если новорожденный на грудном вскармливании? Не стоит от него отказываться. Молоко сцеживается, и в него добавляется загуститель, приобретенный в аптеке, согласно рекомендациям от производителя и врача.

Следует учесть, что соску на бутылочке придется поменять: дырочка должна быть достаточно широкой, чтобы пропускать густую смесь. Подойдет соска «для каш».

Внимание! Все загустители, использующиеся для коррекции питания детей до 3 месяцев, особенно склонных к аллергии, должны назначаться только доктором. Они практически не используются в качестве единственного лечебного компонента и не рекомендуются детям, у которых уже развился эзофагит (воспаление или повреждение слизистой оболочки пищевода).

Медикаментозное лечение

В случае когда все вышеперечисленные меры оказываются неэффективными, разрабатывается стратегия лечения лекарственными препаратами разных фармакологических групп. В ознакомительных целях приведем примеры таких препаратов:

1. Ингибиторы протонного насоса. Такие средства, как омепразол, пантопразол, блокируют последнюю стадию образования соляной кислоты, тем самым уменьшая ее выработку. Как правило, омепразол является золотым стандартом в лечении ГЭРБ у детей начиная с 2-х летнего возраста.
2. Антациды. Цель антацидных препаратов также заключается в нейтрализации соляной кислоты. В педиатрической практике используют Фосфалюгель, Маалокс, которые, кроме главной их функции, действуют восстанавливающе на поврежденную слизистую.
3. Блокаторы H-2 гистаминов (ранитидин, фамотидин). Лечение детей до года редко включает прием этих препаратов.
4. Прокинетики (домперидон). Усиливают моторику желудка, тем самым способствуя быстрейшему его опорожнению и укреплению сфинктера.

Препараты, уменьшающие кислотность желудка, подбирает врач

Упорные срыгивания приводят к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Очень часто восстановить подобные потери получается лишь в стационаре путем введения инфузионных растворов.

Все лекарственные препараты имеют ряд побочных действий, а также ограничения по возрасту. Поэтому их назначение должно быть полностью оправданным. Врач учитывает все нюансы и решает, какие группы лекарств подойдут лучше всего.

Повод вызвать «скорую помощь»

Рефлюкс, осложненный эзофагитом, обязательно должен быть пролечен. Если у новорожденного появился один или несколько нижеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь за помощью:

• ребенок стремительно теряет массу тела;
• ежедневные , которому менее 3 месяцев, приводят к голоданию малыша;
• категорический отказ от питья и еды в течение дня;
• кровь в рвотных массах или стуле, сильная диарея;
• состояние малыша чрезмерно угнетено, заторможено;
• развивается пневмония.

Итак, сам по себе рефлюкс, или, как говорят в народе, срыгивания, в младенческом возрасте не должны пугать родителей, поскольку объяснимы с точки зрения физиологии и анатомии. Сложности возникают при частых рвотах, когда кислоты в пищеводе становится настолько много, что она способна вызывать повреждения слизистой - а это связано с изжогой и болью для малыша. Тогда говорят о рефлюксной болезни.

С другой стороны, патологические срыгивания - повод пройти тщательное обследование, дабы исключить наличие сопутствующих серьезных заболеваний. О том, что настало время для обследования, подскажет родительская интуиция и участковый педиатр.

Рефлюкс у детей – специфическая патология, при которой содержимое желудка начинает перемещаться обратно в пищевод. Именно рефлюкс является основной причиной срыгивания и частой рвоты.

Основной причиной нарушения является дисфункция нижнего сфинктера, если этот орган сжимается и разжимается несвоевременно, существует повышенная вероятность того, что поступившая пища будет передаваться выше в пищевод.

Провоцирующие факторы

Развитие рефлюкса

Специалисты уверяют, что рефлюкс у грудничков чаще всего развивается из-за чрезмерного количества пищи в желудке.

Необходимо понимать, что у новорожденных детей мышцы всех органов, в том числе желудка и пищевода, являются слишком слабыми, они просто не справляются со своими функциями.

Если желудок будет переполненным, он всеми возможными способами постарается избавиться от лишних продуктов, начнет передавать их обратно в пищевод. Еще одной распространенной причиной рефлюксов у малышей является аллергия на определенные продукты питания или уменьшение диаметра пищеводного отверстия.

У детей более зрелого возраста патология часто возникает из-за таких нарушений:

• острый или хронический гастрит;
• недостаточность кардиального сфинктера;
• проблемы с нервной системой;
• грыжа пищеводного отверстия;
• присутствие лишнего веса;
• паралич диафрагмы;
• язва желудка.

Специалисты также предупреждают родителей, спровоцировать желудочно-пищеводный рефлюкс способно и чрезмерное употребление различных сладостей – конфеты, шоколад, булочки, варенье, пастила, а также продуктов с большим содержанием жира.

Результаты чрезмерного употребления сладкого могут быть плачевными

Симптоматика болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь всегда сопровождается одинаковыми признаками, вне зависимости от того, с какой формой и степенью патологии столкнулся пациент. В международной медицине сегодня медики выделяют две формы этого заболевания.

Острая – недуг сопровождается повышением температуры тела, появлением болезненных ощущений в области груди и повышенным слюноотделением. При этой форме пациент испытывает сильный дискомфорт при проглатывании пищи и чувство жжения в пищеводе.

Хроническая. Если не лечить рефлюкс вовремя, он перейдет в хроническую форму. Вылечить заболевание на подобном этапе невозможно, оно повлечет за собой не только возникновение болезненных ощущений, но и спровоцирует трудности с дыханием и станет причиной постоянных рвотных позывов.

Боль в животе у ребенка при рефлюксе

Дополнительно рефлюкс у детей и взрослых часто бывает катаральным и эрозивным. При катаральной форме воспаление возникает только на поверхности слизистых оболочек, но при этом не разрушает мягкие ткани.

При эрозивной же форме на слизистой пищевода формируются небольшие эрозивные поражения, провоцирующие дегенеративный процесс. При эрозивном рефлюксе симптоматика будет ярко выраженной, пациент будет испытывать дискомфорт и болезненные ощущения большую часть времени.

Рефлюкс у детей и взрослых имеет 1, 2 и 3 степень, в зависимости от того, какое количество слизистых тканей поражено язвенными новообразованиями.

Проявление рефлюкса у детей

Врачи предупреждают, чтобы лечение болезни было удачным, начинать бороться с ней нужно на начальном этапе. Именно поэтому каждые родители должны знать признаки рефлюкса у детей:

• срыгивание;
• малыши 3–5 лет жалуются на появление горького привкуса во рту;
• возникновение жжения и покалывания в области груди;
• небольшая задержка в развитии.

Но на начальном этапе болезненные ощущения и дискомфорт будут возникать только после приема пищи.

Диагностика болезни у малышей

Если симптоматика рефлюкса у грудничков, который осложнен эзофагитом, не проходит в течение 5–7 дней, но при этом усиливается, рекомендуется немедленно записаться на обследование к врачу.

Чтобы точно выявить клиническую картину, медик не только проведет сбор анамнеза и физический осмотр маленького пациента, но также назначит пройти обследования и сдать анализы.

Рентген – его проводят с применением сульфата бария – специального контрастного вещества.

Эзофагогастродуоденоскопия – популярный вид эндоскопического обследования, он дает медику возможность визуально оценить состояние пищевода и полостей желудка.

Проба на ph – этот анализ является довольно неприятным, так как его проводят при помощи трубочки с зондом, на конце которого находится крошечная камера.

Лишь после того, как медик будет уверен в том, что ребенок столкнулся с рефлюксом-эзофагидом, родители смогут заниматься подбором лечения.

Когда требуется вмешательство врачей?

Опасность рефлюкса у детей заключается в том, что многие родители путают это заболевание с другими нарушениями и начинают самолечение в домашних условиях.

Из-за таких неразумных действий болезнь начинает развиваться, а состояние малыша только усугубляется. Специалисты предупреждают, чтобы избежать осложнений, ребенка нужно показать врачу, после диагностики специалист подберет оптимальную методику лечения.

Особенно важно сделать это при появлении таких симптомов:

• ребенок жалуется на трудности с глотанием пищи;
• каловые массы приобрели темный оттенок;
• в рвоте присутствуют прожилки крови;
• продолжительная икота;
• у малыша повысилась температура и не падает более 3 суток.

При обнаружении симптомов нужно обратиться к врачу

Особенно родителей должен насторожить тот фактор, если малыш ест, но при этом постепенно теряет вес.

Причины рефлюкса у грудничков

Врачи отмечают, что рефлюкс у новорожденных чаще всего возникает из-за изначальных анатомических нарушений в районе пищевода или желудка, а также он может стать последствием дисфункции вегетативной нервной регуляции.

Среди распространенных причин детского рефлюкса медики выделяют следующие симптомы:

• Проблемы с формированием пищеварительного тракта.
• Если родители неправильно держат ложку или кормят малыша в ненадлежащем положении, пища внутрь желудка будет поступать с большим количеством воздуха, вызывая при этом аэрофагию.
• Перекармливание.
• Приобретенные патологии пищеварительной системы.

Причины болезни у детей дошкольного возраста

Гастрит как одна из причин проявления рефлюкса

Рефлюкс у детей после 6–7 лет часто развивается при появлении гастродуоденальных патологий, как гастрит, язва или недоразвитость сфинктера.

Чтобы точно выявить, что стало причиной заболевания и подобрать грамотную методику лечения, потребуется записаться к специалисту и пройти обследование. Как показывает практика, довольно часто кислотный рефлюкс возникает из-за чрезмерного употребления продуктов, расслабляющих нижний сфинктер – всевозможные сладости и продукты с большим содержанием жира.

Лечение рефлюкса

Методика лечения будет подбираться в зависимости от формы и стадии рефлюкса. Чаще всего в качестве основной терапии выбирается прием современных медицинских препаратов, но если болезнь будет запущена, единственным выходом станет хирургическое вмешательство. Для борьбы с рефлюксом чаще всего назначаются препараты нескольких фармацевтических групп.

Антисекреторные средства – их основное предназначение – снижение кислоты в желудочном соке, но также они помогают уменьшить изжогу и снять раздражение со стенок пищевода.

Популярными и действенными препаратами этой категории считаются Омепразол и Фамотидин. Важно помнить, что лекарства являются очень активными, поэтому подбирать их дозировку и длительность курса лечения должен только медик.

Прокинектики увеличивают тонус сфинктерного пищевода. Чаще всего для лечения малышей врачи назначают Домидон и Мотилиум.

Гистаминовые нейтрализаторы уменьшают процент выработки желудочного сока.

Антациды нейтрализуют действие соляной кислоты в желудочном соке, особенно при избытке вещества. Медикаменты этой группы назначаются только тем малышам, чей возраст более 4 лет. Известные медикаменты – Ренни, Маалокс и Алмагель.

Необходимо понимать, что все эти средства могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому лечение нужно проводить очень осторожно.

Методика профилактики патологии

Предотвратить рефлюкс у грудных детей и избавить малыша от неприятных последствий поможет соблюдение таких мер:

• Чтобы малыш не был голодным, его лучше 5–6 раз в день, но порции при этом должны быть маленькими.
• Прежде чем приступать к кормлению, грудничка нужно положить на животик минут на 5, это способствует отхождению газов.
• Ребенка нужно кормить только в сидячем положении, а в горизонтальном – запрещено.
• Чтобы пища правильно распределялась и усваивалась, во время кормления малышу нужно ослабить пеленание.
• После того как ребенок поест, его нужно подержать в вертикальном положении около 20 минут, это поможет поглощенному воздуху выйти наружу.

Один из методов профилактики болезни, улаживание ребенка на живот перед кормлением

Если же у малыша обнаружена начальная стадия рефлюкса, кормить его рекомендуется только густой пищей. Несмотря на то что профилактика детского рефлюкса не представляет собой ничего сложного, она действительно является очень эффективной и помогает предотвратить возникновение недуга.

Особенности хирургического вмешательства

Оперативное лечение назначается очень редко, врачи прибегают к нему только в тех случаях, когда медикаментозное лечение является малоэффективным и не приносит улучшений в течение длительного времени.

Специалисты уверяют, что операция при рефлюксе чаще всего проходит без каких-либо осложнений, ее основная задача – восстановление анатомической функции пищевода. Но необходимо помнить, что процесс в любом случае является довольно рискованным, поэтому прежде, чем согласиться на такое решение, нужно хорошенько все обдумать.

Детский рефлюкс – довольно неприятный и опасный недуг. Именно поэтому родители должны постоянно наблюдать за своим малышом, а в случае частого срыгивания и рвоты немедленно проконсультироваться с опытным педиатром.

Видео: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Важно знать! Эффективное средство от гастрита и язвы желудка существует! Чтобы вылечиться за 1 неделю, достаточно просто…

Заболевания пищеварительной системы настигают не только взрослых, но и детей. Иногда они могут появляться из-за нездорового питания, а иногда и из-за особенностей самого организма. Одной из таких болезней считается рефлюкс эзофагит у детей: симптомы и лечение этой болезни детально будут рассмотрены в этой статье.

Другие ее названия - гастроэзофагеальный рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), желудочно-пищеводный рефлюкс, кислотный рефлюкс. У детей это заболевание может развиваться даже до года.

Рефлюкс эзофагит: что такое у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой воспалительный процесс, который происходит из-за выброса содержимого желудка в пищевод. Для переваривания пищи организм использует соляную кислоту. Если слизистая оболочка желудка выдерживает такой уровень кислотности, то слизистая пищевода при воздействии соляной кислоты начинает травмироваться.

Когда пища попадает в пищевод, то он мягкими волнообразными движениями своих стенок перенаправляет ее в желудок. Между пищеводом и желудком имеется нижний пищеводный сфинктер. Он представляет собой мышечное кольцо, которое должно вовремя открываться для ввода пищи в желудок.

Еще одна функция нижнего пищевого сфинктера – это своевременное закрытие этого отверстия. Когда сфинктер плохо закрыт, то в пищевод попадают желудочные соки и кислоты вместе с перевариваемой пищей.

Рефлюкс эзофагит может появляться и у здоровых детей. Этот процесс может быть кратковременным, поэтому малыш даже не почувствует никаких негативных симптомов.

Если такая ситуация неоднократно повторяется и вызывает у малыша плохое самочувствие, то с этой проблемой необходимо бороться уже с врачебной помощью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

Если у взрослых симптоматика этого заболевания достаточно похожа, то у детей разного возраста рефлюкс эзофагит может проявляться совсем по-разному. За изменением поведения крохи и его здоровьем должны наблюдать родители, так как определить наличие этого заболевания помогут симптомы.

Симптоматика такого заболевания, как рефлюкс эзофагит у ребенка до 5 лет следующая:

• неприятный горьковато-кислый вкус или запах во рту ребенка;
• рвота;
• отсутствие аппетита, так как боли появляются после каждого приема пищи;
• снижение веса ребенка;
• боль по центру грудной клетки;
• затрудненное дыхание (это симптом ярко проявляется у детей с астмой).

Симптоматику такого заболевания как гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка старшего возраста и подростков определить намного проще, так как дети сами могут охарактеризовать свою боль или дискомфорт.

Зачастую ГЭРБ в этом возрасте проявляется в виде :

Детки до года могут капризничать, отказываться от пищи, часто икать после еды, показывать или гладить грудину. Усиливаться боль может даже во время сна. Малыш может ощущать болезненность или жжение сразу после приема пищи, если его после кормления сразу укладывают спать.

Рефлюкс эзофагит у ребенка: доктор Комаровский

Доктор Комаровский считает гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничка, а также у детей до года обычным физиологическим явлением. В этом возрасте организм малыша еще полноценно не сформировал дистальный отдел пищевода, который и задерживал бы содержимое желудка. Кроме того, в этом возрасте объем желудка относительно небольшой, а его форма круглая. Все это провоцирует срыгивания и рвоту после еды. Такая симптоматика происходит спонтанно и резко.

Со временем, когда в рацион вводится твердая пища, такие реакции организма должны прекратиться. Антирефлюксный барьер полностью развивается, что предотвращает попадания желудочного содержимого в пищевод.

У детей старшего возраста это заболевание может развиваться по разным причинам:

1. Из-за чрезмерного и частого потребления еды. Родители могут перекармливать малыша, а иногда и он сам приучает себя к большим объемам пищи.
2. Избыточная выработка соляной кислоты. Также по этой причине может развиваться пиролоспазм и гастростаз.
3. После приема пищи малыш сразу принимает горизонтальное положение.
4. Повышение внутрижелудочного давления. Это может происходить по причине ношения тугой одежды, пояса или употребления большого количества газированных напитков.

Все вышеперечисленные причины провоцируют у детей разную симптоматику.

Доктор Комаровский отмечает, что особенное внимание родителям нужно уделить симптомам, которые проявляются по утрам и сразу после приема пищи .

При эзофагеальном желудочном рефлюксе у детей могут появляться:

• запоры;
• икота;
• кашель сразу после пробуждения;
• отрыжка после приема пищи;
• горький запах изо рта;
• храп во время сна;
• ухудшение зубной эмали;
• изжога;
• боль за грудиной;
• срыгивания.

Отдельное внимание стоит уделить внепищевым симптомам рефлюкса. В некоторых случаях эта болезнь может вызывать частые отиты, ларингиты и фарингиты.

Важно ! Боль при этом заболевании начинает усиливаться при горизонтальном положении. У подростков эту болезнь могут спутать с сердечной стенокардией. Но паниковать не стоит, так как после приема антацидов боль в грудине должна пройти.

Назначение препаратов, которые снижают секрецию желудочного сока, должен проводить только врач гастроэнтеролог или педиатр . Самолечение в этом вопросе может только ухудшить ситуацию. Врач назначает точную дозировку препарата, учитывая возраст ребенка и стадию развития заболевания.

Рефлюкс эзофагит у детей 1 года

Принцип появления рефлюкса у детей до года основывается на недоразвитии пищевого сфинктера, поэтому пища быстро перенаправляется в обратную сторону по пищеводу. С возрастом этот участок полностью формируется, что приводит к уменьшению частоты срыгивания после кормления.

Учеными были проведены исследования, которые определили:

Эта статистика помогает понять частоту и вероятность развития рефлюкса в этом возрасте. Если кислотный рефлюкс имеет неосложненную форму, то у младенцев до трех месяцев в сутки проходит минимум одно срыгивание. Когда такая симптоматика не проходит у детей после года, или она наоборот учащается, то малыша нужно показать врачу педиатру.

Симптоматика рефлюкса у годовалых детей:

• выгибание спины или шеи от боли;
• фонтанная рвота;
• небольшая прибавка в весе;
• отказ от кормления;
• плач после и перед едой.

Если рефлюкс был диагностирован на ранних стадиях, то вылечить такое заболевание можно и консервативными методами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: лечение

Если диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как лечить и что предпринять? В случае, если рефлюкс неосложненный, то малыша можно вылечить и простым изменением режима питания. Для этого врачи рекомендуют принять следующие меры:

Это четыре рекомендации, которые помогут желудку быстрее переработать пищу, не раздражая слизистую оболочку пищевода. Часто родители не понимают как отказ от молока может повлиять на развитие рефлюкса, ведь детки до года еще находятся на грудном вскармливании.

Дело в том, что в молоке содержится белок, который некоторые дети не переваривают. Это состояние называют диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией.

Важно ! Часто у детей до года сохраняется это заболевание, поэтому кормящим мамам нужно прекратить потребление молочных и соевых продуктов. Если после года сохраняется непереносимость молочного белка, то диету стоит продлить. В таком случае ребенка лучше показать врачу.

Загустители пищи

Эти вещества помогают сделать консистенцию еды более плотной, поэтому ребенку проще быстрее насытиться. За счет густой консистенции пища не будет быстро перетекать из желудка в пищевод.

В качестве таких веществ используют: кукурузный, картофельный и рисовый крахмал, муку рожкового дерева. Американские ученые определили, что в пищу ребенка, которому от 0 до 3 месяцев, можно вводить не больше 1 столовой ложки загустителя на 30 мл жидкости.

Добавлять загуститель в сцеженное материнское молоко нужно по такой же схеме, но при этом дырочку в бутылочку нужно проделать больше, чтобы ребенку было проще сосать еду.

Нюансы положения тела малыша в момент кормления

Чтобы жидкая пища не возвращалась с желудка в пищевод, кормить ребенка нужно в вертикальном положении. Кроме того, после приема пищи кроху нужно носить на руках, чтобы голова лежала на плече родителя. В таком положении ребенок должен пребывать в состоянии физического и эмоционального покоя. Нельзя перекармливать малыша, так как его желудок еще маленький по объему.

Важно ! Как только малыш начинает уперто терять интерес к еде, нужно прекращать кормление.

Если консервативные методы лечения не помогают, то врач может назначить медикаментозное лечение. Оно основывается на препаратах, которые снижают кислотность желудочного сока.

Выделяют четыре основных принципа консервативного лечения данного заболевания, а именно:

• здоровое и умеренное питание (питаться не реже 5 раза в день, не кушать за 3 часа до сна, пить больше воды, уменьшить потребление сладкой и жирной пищи);
• снижение выработки желудочного сока за счет приема адсорбентов и антацидов («Гавискон »);
• прием прокинетиков, которые стимулируют моторно-эвакуаторную функцию желудка, («Церукал »);
• назначение препаратов, снижающих негативное действие кислоты на пищевод («Ранитидин », «Фанитидин »).

Не всегда все указанные препараты могут помочь ребенку, ведь иногда они способны вызывать и побочные эффекты. Самостоятельно давать ребенку указанные препараты противопоказано.

Полезное видео: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

В каких случаях необходимо срочно обращаться к педиатру или гастроэнтерологу?

Если у детей старшей возрастной группы можно подробно спросить об особенностях боли, то дети от 1 до 3 лет зачастую не могут сказать о своем состоянии.

Родителям необходимо запомнить ряд симптомов, которые должны насторожить, а именно:

• часто повторяющиеся пневмонии у ребенка;
• задержка в весе, или снижение веса;
• длительный плач малыша, который не прекращается даже через 1-2 часа;
• малыш наотрез отказывается от любого приема пищи и воды;
• фонтанные срыгивания пищи у детей до 3 месяцев;
• сильная раздражительность в поведении;
• стул с кровяными прожилками;
• частая диарея;
• повторяющаяся рвота.

Такие осложнения являются следствием запущенного эзофагеального рефлюкса, поэтому лучше обращаться за помощью к детскому врачу сразу после малейшего изменения в поведении ребенка. Конечно, речь идет о стойком изменении аппетита малыша, снижении или остановки в весе, частой рвоте, общей слабости организма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, симптомы которой описаны выше, – это состояние, которое до определенного возраста ребенка может быть нормой.

При своевременной диагностике излечить такое воспаление пищевода можно даже без медикаментозной помощи. Главное – это вовремя заметить изменения в поведении малыша.

Подберите бесплатно врача-гастроэнтеролога в вашем городе онлайн:

Под желудочно-пищеводным (гастроэзофагеальным) рефлюксом понимают обратный заброс съеденной пищи и желудочной кислоты в пищевод. В силу несформировавшейся системы пищеварения у грудных детей это явление встречается постоянно и опасности здоровью малыша не несет. Пика состояние достигает в 4-х месячном возрасте, постепенно угасая к 6-7-му месяцу от рождения и полностью исчезая к 1-1,5 годам.

У новорожденного ребёнка пищевод анатомически короткий, а клапан, перекрывающий ход пище обратно из желудка, развит слабо. Это приводит к частым срыгиваниям молоком или адаптированной смесью, в зависимости от типа кормления.

Гастроэзофагеальный рефлюкс – естественный физиологический процесс у грудных детей, способствующий выведению воздуха, попавшего в желудок во время еды. Небольшой размер желудка у новорожденных также ведет к возникновению срыгиваний. Процесс не должен вызывать беспокойства у родителей, пока состояние малыша находится в пределах нормы.

Причины рефлюкса

Физиологический рефлюкс у детей возникает из-за неразвитой системы пищеварения и лежачего положения малыша после еды. Переедание и длительный приём ребёнком противовоспалительных медикаментов только усугубляет проявления данного состояния. Проявления желудочно-пищеводного рефлюкса особо болезненны во время активных движений, поворотов и наклонов, поэтому так важно соблюдать покой после еды.

Причины формирования у детей патологической рефлюксной болезни включают:

• врожденные аномалии пищеварительной системы;
• попадание желчи в желудок из-за деформаций желчного пузыря;
• грыжу диафрагмы;
• наличие аллергии;
• лактазную недостаточность;
• рождение раньше срока;
• повреждение позвоночника в шейном отделе.

Виды рефлюкса

По степени сложности выделяют:

1. Неосложненный рефлюкс – естественное состояние для организма ребёнка, проходящее с возрастом и по мере формирования органов пищеварения. Частота срыгиваний при нем 1-4 раза в сутки, малыш стабилен в весе и не страдает его самочувствие.
2. Осложненный рефлюкс, приводящий к эзофагиту (воспалению пищевода) или рефлюксной болезни, требует лечения. Заподозрить начало заболевания можно по частой рвоте, похудению, отказу от еды, вынужденному положению спины и шеи. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс проявляется также кашлем при отсутствии инфекций дыхательных путей.

По преимущественному содержимому, забрасываемому в пищевод, выделяют рефлюксы:

1. Щелочной, при котором идет заброс веществ из желудка и кишечника с примесью желчи и лизолецитина, кислотность в этом случае превышает 7%.
2. Кислый – способствует попаданию в пищевод соляной кислоты, понижая его кислотность до 4%.
3. Низкокислый – приводит к кислотности от 4 до 7%.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Помимо изжоги и срыгиваний рефлюкс у ребёнка часто маскируется под симптомы заболеваний других органов и систем:

1. Нарушения со стороны пищеварения: рвота, боли в верхней части желудка, запоры.
2. Воспаление дыхательной системы. Заброс желудочного содержимого иногда не ограничивается пищеводом и проходит дальше в глотку, попадая оттуда в дыхательные пути. Это вызывает:

• Кашель, преимущественно в ночное время, першение в горле, хриплый плач у грудничков.
• Отиты (воспаления уха).
• Хроническую пневмонию, бронхиальную астму неинфекционного характера.

1. Заболевания зубов. Вызывается это тем, что кислый желудочный сок разъедает зубную эмаль, приводя к быстрому развитию кариеса и порче зубов.
2. Нарушения со стороны сердечнососудистой системы: аритмия, боли за грудиной в области сердца.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Неосложненный тип состояния не нуждается в лечении медикаментами, достаточно откорректировать диету и привычки кормления ребёнка.

1. Давать пищу малышу чаще, но меньшими порциями.
2. При аллергии исключить из рациона новорожденных и кормящей матери белки коровьего молока. Использовать для кормления специальные смеси, не имеющие в составе молочных белков, такие как Фрисопеп, Нутрилон Пепти. Эффект чаще достигается через три недели следования данной диете.
3. Добавлять в рацион загустители или использовать готовые антирефлюксные смеси. В их состав входят вещества, тормозящие обратное поступление еды в пищевод. Этот вид питания включает в состав камедь рожкового дерева или крахмал (картофельный, кукурузный). Смеси, где загустителем выступает камедь – Нутрилак, Хумана Антирефлюкс, Фрисовом, Нутрилон; загуститель крахмал присутствует в детском питании марок NAN и Сэмпер Лемолак. Если младенец находится на грудном вскармливании, в сцеженное молоко добавляют загуститель, купить который можно в аптеке. Детям старше 2-х месяцев разрешается давать перед кормлением чайную ложку рисовой каши без молока, что способствует загущению съеденной пищи.
4. После кормления обеспечить малышу пребывание в вертикальном положении минимум 20 минут. Для грудных детей подойдет ношение столбиком сразу после еды.

При отсутствии эффекта от таких мер понадобится применение лекарственных средств.

• Для нейтрализации желудочной кислоты и ослабления ее вреда на слизистую оболочку пищевода используют антациды (Маалокс, Фосфалюгель), энзимы (Протоникс).
• Для ускорения пищеварения и укрепления пищеводного сфинктера разработаны препараты Реглан, Пропульсид.
• Устранению проявлений изжоги у младенца способствует приём альгинатов.
• Снижение выработки желудочной кислоты вызывают ингибиторы протонной помпы (Омепразол).
• Блокаторы Н-2 гистамина (Пепсид, Зантак).

Если такое лечение не принесло заметных улучшений и состояние отягощено наличием дивертикулов или грыж пищевода, возникнет необходимость в хирургическом вмешательстве. Данная операция носит название фундопликация и заключается в формировании нового желудочно-пищеводного сфинктера. Пищевод удлиняется и соединяется с входом в желудок специальным мышечным кольцом. Процедура позволяет свести на нет приступы патологического рефлюкса.

Определить целесообразность хирургической операции помогут следующие методы диагностики:

• Рентген с барием позволяет проанализировать работу верхнего отдела пищеварительной системы.
• 24-часовой pH-мониторинг заключается в помещении тонкой трубки в пищевод для исследования кислотности и степени серьезности срыгиваний.
• Эндоскопия пищевода и желудка позволяет определить наличие язв, эрозий, отёка слизистой оболочки органов.

• Сфинктероманометрия предоставляет данные о работе органа, соединяющего пищевод с желудком. Изучается степень закрытия сфинктера после приёма пищи, что напрямую связано с эпизодами рефлюкса.
• Изотопное исследование позволяет определить движение пищи по верхней части пищеварительной системы у ребёнка.

Если осложненный желудочно-пищеводный рефлюкс начнет прогрессировать, есть опасность осложнений в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Также существуют более серьезные, и даже угрожающие жизни последствия этого заболевания, такие как:

• невозможность принимать пищу из-за боли и дискомфорта, что приведет к потере массы тела и авитаминозу;
• эрозийные повреждения пищевода, его патологическое сужение, эзофагит (воспаление);
• попадание пищи в дыхательные пути, что способно вызвать удушье;
• кровоточивость и перфорация органа;
• перерождение клеток слизистой пищевода, что создает предпосылки к онкологическим заболеваниям.

В большинстве случаев гастроэзофагеальный рефлюкс у ребёнка до года не вызывает беспокойства у врачей, и нет необходимости его лечить, так как он бесследно проходит с возрастом. Если состояние продолжает повторяться у детей старше полутора лет, даже с уменьшением числа эпизодов, целесообразна консультация врача с последующим обследованием.

Патология пищевода в течение последних лет привлекает повышенное внимание детских гастроэнтерологов и хирургов. Это происходит в связи с тем, что обратный заброс (рефлюкс) кислого содержимого желудка в пищевод вызывает серьезные изменения в слизистой и приводит к воспалительным процессам разной тяжести (эзофагиту). При этом осложняется течение многих заболеваний, если такие имеются. Рефлюкс-эзофагит у детей значительно ухудшает качество жизни и доставляет немало проблем родителям. На сегодняшний день он является одной из самых популярных и распространенных болезней пищевода.

Анатомия, ее роль в развитии рефлюкса

Давление в брюшной полости значительно выше, чем в грудной. В норме содержимое желудка не может попасть в пищевод, т. к. мышечный сфинктер (жом, мышечное кольцо) в нижней части пищевода, находясь в сомкнутом состоянии, препятствует этому. Проходить может только пищевой комок или жидкость при глотании. Поступления пищи в обратном направлении в норме не происходит за счет крепко сжатого пищеводного сфинктера. Иногда у здорового ребенка возникает кратковременный рефлюкс: это происходит 1–2 раза в день, продолжается короткое время и считается нормой.

Заболевание у новорожденных

Рефлюкс-эзофагит у ребенка возникает в силу анатомического строения органов пищеварения у детей.

У грудничков кардиальный отдел желудка развит недостаточно из-за несовершенства нервно-мышечного аппарата, что приводит к функциональной неполноценности. Это проявляется частыми срыгиваниями воздухом и содержимого желудка после кормления. Рефлюкс в этом возрасте считается нормой при условии, что ребенок нормально развивается и набирает вес. Образование сфинктеров начинается с четырех месяцев. К десяти месяцам рефлюкс прекращается. На втором году жизни рефлюксов у ребенка быть не должно. Их появление свидетельствует о патологии одного из отделов системы пищеварения.

Существует мнение, что рефлюкс у новорожденных передается генетически: в одних семьях отрыжки - обычное явление, во многих его нет или наблюдается очень редко.

Причины развития рефлюкса

У детей после года рефлюкс развивается за счет недостаточности кардии пищевода, когда сфинктер пищевода зияет частично или полностью. Это происходит при гастродуодените, язвенной болезни: из-за спазмов и гипертонуса желудка повышается внутрижелудочное давление и снижается в целом подвижность пищеварительного тракта.

Причиной нарушенной моторики могут стать:

• нарушение анатомии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод и др.);
• нарушение регуляции пищевода вегетативной нервной системой (стрессы, укачивание в транспорте);
• ожирение;
• сахарный диабет, когда беспокоит сухость во рту и мало слюны: слюна, имеющая щелочную реакцию, частично «гасит» кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка и препятствует развитию рефлюкс-эзофагита;
• болезни органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь желудка).

Факторы, приводящие к развитию заболевания

Развитию рефлюкс-эзофагита способствуют:

• Многие продукты питания (шоколад, цитрусовые, помидоры), которые расслабляют мышцы пищеводно-желудочного перехода и приводят к появлению частых рефлюксов.
• Лекарственные препараты, расслабляюще действующие на мышцы пищевода (нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин, некоторые снотворные, седативные, слабительные, гормоны, простагландины и др.).
• Нарушение режима питания - переедание или редкий прием пищи в больших количествах одномоментно, обильная еда перед сном.

Клинические стадии воспаления пищевода

Рефлюкс-эзофагит является той патологией, которая трудно распознается у детей. Невозможность рассказать жалобы, наличие симптомов, характерных не только для рефлюкс-эзофагита, но и связанных с другими органами и системами, невозможность обследования в полном объеме значительно затрудняют диагностику.

Заболевание протекает в четыре стадии.

• На первой стадии, когда воспалительный процесс в слизистой поверхностный, симптомов практически не бывает.
• Вторая стадия может сопровождаться образованием эрозий в слизистой пищевода, и тогда клинически это проявляется жжением за грудиной, тяжестью и болью в эпигастрии после еды, изжогой. Другие диспептические симптомы, которые появляются при рефлюксе на этой стадии: отрыжка, икота, тошнота, рвота, затрудненное глотание.
• На третьей стадии возникают язвенные поражения слизистой. Это сопровождается выраженной симптоматикой: у ребенка нарушается глотание, появляется сильная боль и жжение за грудиной, ребенок отказывается от еды.
• При четвертой стадии происходит поражение слизистой по всей протяженности пищевода, могут образовываться сливающиеся язвы, охватывающие большее 75% площади, состояние ребенка тяжелое, все симптомы ярко выражены и беспокоят постоянно, независимо от кормления. Это самая опасная стадия, так как может осложняться стенозом пищевода, развитием онкологических заболеваний.

Выявляется заболевание со второй стадии, когда появляются характерные симптомы. На третьей и четвертой стадии требуется хирургическое лечение.

Характерные симптомы рефлюкс-эзофагита

С момента возникновения рефлюкса и последующего развития эзофагита, у ребенка появляется разнообразная симптоматика, которую важно вовремя заметить, чтобы предотвратить дальнейшие тяжелые осложнения. Самые частые из них:

• Изжога - характерное проявление рефлюкса. Она возникает независимо от приема пищи и при любой физической нагрузке.
• Боли, жжение в верхней части живота во время или после еды приводят к тому, что ребенок перестает есть, становится беспокойным, плаксивым. Эти боли усиливаются в положении сидя или лежа, при различных движениях или небольших физических нагрузках.
• Со временем появляется неприятный запах изо рта даже при наличии здоровых зубов. Впоследствии молочные зубы у ребенка рано разрушаются.
• Замедление роста при частых срыгиваниях.

Другие проявления заболевания

Рефлюкс-эзофагит, помимо характерных симптомов, проявляется внепищеводными проявлениями. К ним относятся: ночной кашель, рефлюксный отит, ларингит, фарингит.

По статистике у 70% детей с данной патологией есть проявления бронхиальной астмы, развивающиеся из-за микроаспирации содержимого желудка. Позднее вечернее обильное кормление может спровоцировать рефлюкс и развитие приступа удушья у ребенка.

В связи с этим требует пристального внимания:

• появившийся кашель, воспаление уха, не связанные с инфекцией;
• изменившийся тембр голоса у ребенка;
• разрушение молочных зубов раньше сроков их смены;
• нарушение глотания;
• резкая потеря веса;
• длительно непрекращающаяся икота;
• кал и рвотные массы черного цвета или наличие в них следов крови;
• изменение в поведении ребенка: агрессия или отсутствие интереса к игрушкам;
• проблемы с кишечником: запоры, поносы, метеоризм.

Лечение недуга

Поскольку у грудничков рефлюкс до определенного возраста считается нормой и к 10 месяцам проходит самостоятельно, когда завершается развитие пищеварительного тракта, лечение в этом возрастном периоде не требуется. Только в случае отставания в физическом развитии, потере веса или при отсутствии набора веса, тревожных симптомах и изменении поведения необходимо начинать лечение.

Соблюдение режима

И у грудничков, и у детей более старшего возраста лечение нужно начинать с соблюдения пищевого режима. Его правила включают:

• прием еды небольшими порциями;
• вертикальное положение ребенка в течение некоторого времени после кормления для исключения рефлюкса;
• отказ от любой физической активности и нагрузок после еды;
• ранний ужин - за несколько часов до сна;
• отказ от сдавливающей тесной одежды, поясов.

Детям более старшего возраста рекомендуется использовать жевательные резинки при изжоге: их применение вызывает образование большого количества слюны, которая имеет щелочную реакцию и помогает «погасить» кислоту при рефлюксе желудочного содержимого в желудок. Но при длительном жевании резинки натощак в течение 15-20 минут происходит активная выработка желудочного сока, что приводит к негативным последствиям.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия назначается узкими специалистами на начальных стадиях (первой и второй) с незначительно выраженными симптомами, которые еще можно откорректировать приемом медикаментов. Назначения проводятся после исследований и с учетом особенностей пациента. Используются следующие группы препаратов:

• ИПП-ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантапразол) - они блокируют образование соляной кислоты. Омепразол является «золотым стандартом» в лечении рефлюкса у детей с двухлетнего возраста.
• Блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) - снижают кислотность желудочного сока, механизм их действия отличается от ИПП, у детей до года не применяются.
• Антациды: цель их применения - нейтрализация соляной кислоты, восстановление поврежденной слизистой (Фосфалюгель, Маалокс, Гавискон).
• Прокинетики (Домперидон, Координакс, Мотилиум, Цизаприд) - усиливают сокращения мышц желудка, повышают тонус пищеводного сфинктера, способствуя быстрейшему опорожнению желудка, уменьшая рефлюкс.
• Ферментные препараты способствуют лучшему перевариванию пищи.
• Препараты для борьбы с метеоризмом (Меликон).

Прием этих препаратов относится к симптоматической терапии, они не устраняют причину болезни.

При частых и обильных срыгиваниях у ребенка происходит обезвоживание и нарушение водно - электролитного баланса. В таких случаях лечение проводится в стационарных условиях с использованием инфузионных растворов.

Все без исключения лекарственные препараты имеют побочные действия и противопоказания. Поэтому лечение ребенка должно проводится только специалистом и быть полностью оправданным.

Хирургическое лечение

Третья и четвертая стадия рефлюкс-эзофагита требует хирургического вмешательства. Показаниями к оперативному лечению являются:

• неэффективность длительного медикаментозного лечения (если лечение длится безрезультатно несколько месяцев или лет);
• сильный болевой синдром, некупирующийся лекарственными препаратами;
• глубокие повреждения слизистой (множественные эрозии, язвы), занимающие большую протяженность органа;
• аспирационный синдром;
• тяжелая обструкция дыхательных путей как осложнение эзофагита.

Соблюдение режима кормления ребенка является главным правилом профилактики рефлюкс-эзофагита. При правильном питании и своевременном обращении к педиатру, если возникли малейшие подозрения на заболевание пищеварительного тракта у ребенка, можно избежать развития рефлюкс-эзофагита и его тяжелых осложнений.

А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, МАПО, Санкт-Петербург

Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимается развитие широкого спектра поражений пищевода, а также экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Она развивается вне зависимости от того, возникают ли морфологические изменения в пищеводе или нет. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь - наиболее часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология. Частота ее в популяции составляет 2–4 %. При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ это заболевание обнаруживают в 6–12 % случаев.

С точки зрения общей патологии, рефлюкс как таковой представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном это нормальное явление, наблюдаемое у человека, и при этом не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов гастроэзофагального рефлюкса, редкими эпизодами рефлюксов во время сна. Помимо физиологического гастроэзофагального рефлюкса при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический гастроэзофагальный рефлюкс, который наблюдается при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического гастроэзофагального рефлюкса характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек.

Патология желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме (БА) встречается весьма часто. При этом патологический гастроэзофагальный рефлюкс, рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osler в 1892 г. Дальнейшие исследования положили начало детальному изучению проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Было выявлено снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одного из проявлений гастроэзофагального рефлюкса), что позже было подтверждено экспериментально. Необходимо подчеркнуть, что ранее проблема взаимосвязи между гастроэзофагальным рефлюксом и респираторными расстройствами рассматривалась лишь в связи с легочной аспирацией. В последнее время доказана ведущая роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии кардиореспираторных симптомов, которые включают в себя: рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм, рефлекторное центральное апноэ и рефлекторную брадикардию.

ГЭР впервые описан Quinke в 1879 году. И, несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает гастроэзофагальный рефлюкс. Среди них: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, бронхиальная астма, хроническая пневмония, фиброз легких и многие другие.

Основными причинами патологического гастроэзофагального рефлюкса, решающего фактора в развитии гастроэзофагальной рефлюксной болезни, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического гастроэзофагального рефлюкса.

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС, или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1–3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и «клиренс пищевода», т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажную роль среди антирефлюксных механизмов играет так называемая «тканевая резистентность» слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый Cl-/HСO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Гастроэзофагальный рефлюкс - это обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушение антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее, и требуют соответствующей коррекции.

В ротоглотке соседствуют начальные отделы респираторного и гастроинтестинального трактов. Движение пищи и секрета в этом смежном пространстве требует согласованного нейромускулярного контроля, чтобы предотвратить попадание химуса в трахеобронхиальное дерево. Поэтому одной из причин поражения респираторного тракта может также являться аспирация содержимого ротовой полости во время акта глотания (поперхивание на фоне бульбарных расстройств и др.). Процесс микроаспирации в результате патологического гастроэзофагального рефлюкса может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, легочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ.

Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.

Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов: антихолинергических веществ, кофеина, блокаторов b-адренорецепторов, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), опиатов и пищевых продуктов (алкоголя, шоколада, кофе, жиров, пряностей, никотина).

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Высказана оригинальная гипотеза о причинах реализации стойкого гастроэзофагального рефлюкса. Данный феномен рассматривается с точки зрения эволюционной физиологии, и гастроэзофагальный рефлюкс отождествляется с таким филогенетически древним приспособительным механизмом, как руминация. Повреждение демпинговых механизмов вследствие родовой травмы приводит к появлению функций, не свойственных человеку как биологическому виду и носящих патологический характер. Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника, у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги 1-го шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже - деформации. Указанные изменения обычно сочетаются с различными формами функциональных нарушений пищеварительного тракта и проявляются дискинезией пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, кардиоспазмами, перегибом желудка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, дискинезией тонкой и ободочной кишки. У 2/3 больных выявляются сочетанные формы функциональных нарушений: различные типы дискинезии тонкой кишки с гастроэзофагальным рефлюксом и стойким пилороспазмом.

Таблица №2. Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см., снижение тонуса НПС.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень. Язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.

Одним из грозных осложнений хронического гепатита, цирроза печени, тромбоза селезеночной вены и некоторых редких заболеваний (болезнь Брилла-Симмерса, синдром Бадда-Киари) является портальная гипертензия, в основе которой лежит нарушение оттока крови из системы воротной вены. В результате происходит расширение вен пищевода, которые выбухают в просвет в виде стволов и узлов, объединенных мелкими сосудистыми сплетениями. Постоянный венозный застой вызывает нарушение трофики слизистой оболочки и всей стенки пищевода, приводит к ее атрофии и дилятации пищевода и возникновению гастроэзофагальных рефлюксов. Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта присуще и отдельным формам системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников. Чаще изменения пищевода возникают при системной склеродермии. Их частота составляет 50–84 %. Ведущим патогенетическим механизмом поражения пищевода при данном заболевании является снижение его двигательной функции. На ранних стадиях это обусловлено вазомоторными расстройствами, в дальнейшем - атрофией мышц. Прежде всего нарушается перистальтика, а затем - мышечный тонус.

Достаточно типичным проявлением бывает гастроэзофагальный рефлюкс и при муковисцидозе. Это обусловлено рядом факторов:

• нарушением функций желудка: замедление опорожнения желудка, повышение продукции HCl и нарушение моторной функции;
• респираторными нарушениями: вторичное повышение внутрибрюшного давления во время приступов кашля;
• физиотерапией: постуральный дренаж может стимулировать гастроэзофагальный рефлюкс у отдельных пациентов.

При синдроме Sandifer I, который встречается у детей моложе 6 месяцев, гастроэзофагальный рефлюкс сочетается с кратковременными тоническими сокращениями верхних конечностей с напряжением мышц шеи и наклоном головы (I тип) или когда гастроэзофагальный рефлюкс вызван наличием диафрагмальной грыжи (II тип). Эти явления наблюдаются обычно после приема пищи. Специфическая эпилептическая активность на ЭЭГ отсутствует. При этом лечение гастроэзофагального рефлюкса вызывает улучшение.

Как уже указывалось ранее, одним из наиболее грозных осложнений гастроэзофагального рефлюкса является микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути. Легочная аспирация, вызванная гастроэзофагальными рефлюксами, в ряде случаев может быть причиной пневмонии, абсцесса легких и синдрома внезапной детской смерти, в основе которого часто лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм. Кроме того, отмечена взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и рефлекторным бронхоспазмом, который реализуется в связи повышенным влиянием блуждающего нерва.

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера, перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при гастроэзофагальном рефлюксе. При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля в данном случае играет роль вовлечение специфических фарингеальных рецепторов.

Микроаспирация - один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. Однако документально подтвердить это довольно сложно. Информативным методом выявления микроаспирации оказалось радиоизотопное сканирование. По мнению ряда авторов, наиболее значимым в формировании ГЭР-индуцированной астмы является рефлекторный механизм развития приступов удушья. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя бронхоконстрикторный эффект (см. рисунок).

При использовании пищеводной рН-метрии было продемонстрировано увеличение частоты гастроэзофагальных рефлюксов, влекущее за собой приступы удушья у пациентов с бронхиальной астмой. Отмечено значительное снижение насыщения крови кислородом и объема форсированного выдоха за 1 секунду у пациентов с бронхиальной астмой при орошении дистальной части пищевода слабым раствором HCl, а при орошение дистальной части пищевода раствором кислоты отмечено повышение сопротивления дыхательных путей. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья. Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Ряд авторов высказывают предположение о наличии специфических рецепторов повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемых ноцицепторов. Эта теория, вероятно, может объяснить, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья. Возникающий в результате гастроэзофагального рефлюкса кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов. Однако кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма следующий: эзофагальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна-ядро вагуса-эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.

Патологический гастроэзофагальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой, по данным различных авторов, выявляется в 25–80 % случаев (в зависимости от критериев, использованных для выявления рефлюкса), при значительно меньшей выявляемости в контрольной группе. Чаще гастроэзофагальный рефлюкс выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ночное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода (из-за положения ребенка на спине, уменьшения количества слюны и числа глотательных движений) и обусловливает реализацию бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма. Согласно исследованиям S.Orenstein, помимо бронхоспазма гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной ларингоспазма с последующим развитием апноэ, стридора и синдрома внезапной детской смерти. Данный феномен наблюдается чаще у детей раннего возраста. Ларингоспазм, как правило, развивается внезапно, блокируя проникновение воздуха в дыхательные пути. Это проявляется обструктивным апноэ, при котором ток воздуха в легкие прекращен, несмотря на продолжающиеся попытки дыхания. При неполном ларингоспазме воздух поступает в дыхательные пути, и резистентность суженной гортани реализуется в виде стридора. У детей раннего возраста кроме рефлекторно-обструктивного апноэ, вызванного гастро-эзофагальным рефлюксом, наблюдается и рефлекторное центральное апноэ. Соотношение центрального механизма возникновения апноэ у младенцев с состоянием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта говорит о том, что во время кормления детей при сосании и глотании происходит задержка дыхания, которая может достигнуть патологической длительности. Афферентная импульсация с ларингеальных и назофарингеальных рецепторов верхнего гортанного нерва, граничащих с орофарингсом, может вызвать сочетанное с глотанием центральное апноэ.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами. С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития гастроэзофагального рефлюкса, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального давления и снижение внутригрудного давления). Так, например, абдоминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление понижается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые гастроэзофагальным рефлюксом, могут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Клиническая картина гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем присоединяются такие симптомы, как чувство горечи во рту, изжога, боли за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали. Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

К так называемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. В 40–80 % случаев гастроэзофагальная рефлюксная болезнь регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой. Особенностью течения гастроэзофагальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В ряде случаев пациенты указывают, что усиление проявлений патологии ЖКТ предшествует обострению бронхиальной астмы. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку и т. д.), а затем и развитие приступа удушья. Особое внимание следует уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для гастроэзофагальной рефлюксной болезни, к числу которых относят хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит и др. Тщательный расспрос пациента, анализ анамнестических данных позволяют выбрать правильную тактику диагностики и лечения.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в клино- и ортоположении, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности введение щелочных и кислых растворов с целью оценки интенсивности рефлюкса и степени компенсации антирефлюксных механизмов. Также в диагностике гастроэзофагальногом рефлюкса у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В то же время получение нормальных рентгенограмм наличия рефлюкса полностью не исключает. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.

«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка. В настоящее время применяется компьютеризированное измерение тонуса НПС. Манометрическим признаком гастроэзофагального рефлюкса служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений, неправильная форма сократительного комплекса). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса - менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов гастроэзофагального рефлюкса в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Наличие нескольких датчиков (3–5) позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюкс-индуцированной легочной патологии. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования, например оценкой функции внешнего дыхания, полисомнографией. Информативным методом выявления гастроэзофагальных рефлюксов также является сцинтиграфия пищевода. Для проведения тестирования используют коллоид сульфата технеция. Тест считается чувствительным и специфичным. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Рентгенография пищевода фиксирует заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию (так называемая «степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Основные принципы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита включают :

• рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;
• назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию (антациды, адсорбенты);
• назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков);
• использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода.

Первый этап лечебных мероприятий - это постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45–60°. Этот угол наклона может поддерживаться использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

При отсутствии эффекта от постуральной терапии больным рекомендуется диетическая коррекция. Согласно мнению исследователей, целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. Этого можно достигнуть добавлением коагулянтов, таких как препарат рожкового дерева «Нестаргель» в молочную смесь. Данный препарат имеет огромные преимущества перед добавлением каш, так как лишен пищевой ценности и таким образом можно избежать нежелательного добавления калорий. Родителей необходимо предупреждать, что «Нестаргель» бывает причиной частого студнеобразного стула, наличие которого может сделать необходимой временную отмену препарата.

Клейковина рожкового дерева (камедь) - это гель, образующий комплекс углеводов (галактоманнан). Ее приготавливают из семян белой акации, которая растет в ряде средиземноморских стран. Клейковина акации, в отличие от каш и рисовых отваров, обладает слабительным эффектом, обусловленным волокнистой структурой. Она также не имеет пищевой ценности, поскольку не гидролизуется ферментами ЖКТ.

В последние годы разработаны готовые детские питательные смеси, включающая клейковину рожкового дерева (камедь) - «Фрисовом» и «Нутрилон» и др., а также «Сэмпер», содержащая амилопектин. Так, например, «Фрисовом» - готовая к употреблению смесь, содержащая 6 г клейковины рожкового дерева на 1 литр. Эффект от применения «Фрисовома» у детей с гастроэзофагальными рефлюксами, по нашим данным, отмечается на 10–14 день. Кроме того, целесообразно рекомендовать частое дробное питание малыми порциями.

Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять очищение последнего от сгущенного материала рефлюкса. Для детей старшего возраста общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5–6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3–4 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих гастроэзофагальные рефлюксы (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, а после еды походить в течение получаса. Безусловную пользу приносит отказ больных от сигарет и алкоголя, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая, что развитию гастроэзофагальных рефлюксов способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь «Гевискон». Он назначается по 10 мл после кормления и на ночь. В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает, как плот, на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от аспирируемого агрессивного содержимого желудка.

Детский «Гевискон» пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении. Также из препаратов этой группы особое внимание заслуживают «Маалокс» и «Фосфалюгель» (1–2 пакета 2–3 раза в сутки, для детей старшего возраста). Высокой эффективностью при лечении гастроэзофагальных рефлюксов обладает «Смекта» (по 1 пакетику 1–3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40–60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.

Цель антисекреторной терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов («Ранитидин», «Фамотидин»). Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65–75 % случаев при проведении 8-недельного курса терапии. «Ранитидин» (150 мг) и «Фамотидин» (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20:00). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Na+, K+-АТФазы омепразол («Лосек»), превосходит другие препараты. Ингибируя протонный насос, «Лосек» обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.»Лосек» обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 недель и на ночь. В ряде случаев возникает необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего возраста: «Ранитидин» («Зантак») и/или «Фамотидин» в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые 6 часов, причем последняя доза на ночь.

Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, причем как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении «Церукала», особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1мг/кг 3–4 раза в сутки мы наблюдали экстрапирамидные реакции. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза.

Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - «Мотилиум». Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние «Мотилиума» при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. «Мотилиум» назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют его эффект.

Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом и гастроэзофагальных рефлюксов в частности, является цизаприд («Препульсид», «Координакс»). В основе фармакологического действия препарата лежит стимуляция выброса ацетилхолина из пресинаптических мембран на уровне мезэнтериального нервного сплетения кишечника, что усиливает кинетику пищеварительного тракта. Младенцам и детям раннего возраста «Цизаприд» назначается в среднем 0,2 мг/кг за прием 3–4 раза в день. Детям старшего возраста препарат назначается в суточной дозе 15–40 мг в 2–4 приема.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение гастроэзофагальных рефлюксов, учитывая их многокомпонентность, крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения рефлюкса в каждом конкретном случае и тщательный подбор различных методов лечения.