Причины и клиническая картина делирия. Методы лечения и прогноз. Чем обусловлено возникновение функциональных психозов старческого возраста? Лечение и диагностика

10.1. Что такое старческий возраст Старение - длительный процесс с отсутствием четко очерченных границ: не бывает так, что сегодня человек еще не старый, а завтра уже перешел в разряд стариков. Другое дело - возрастная периодизация с учетом паспортного возраста. Здесь

Старческий делирий – это один из часто встречающихся симптомов слабоумия. Он характеризуется тревожным состоянием, вызываемым слабыми галлюцинациями.

Делирий может наблюдаться у больных, находящихся в стационаре с любым диагнозом, он развивается в 20-30% случаях. Послеоперационный делирий (после открытых операций на сердце) патология возникает у трети пациентов, после переломов шейки бедра – у половины. Реже всего заболевание диагностируется у пациентов, находящихся в доме престарелых (1-2%).

Как развивается старческий делирий

Развивается старческий делирий преимущественно после 65 лет в связи со старением организма, изношенностью органов и сосудов. В основе развития патологического состояния лежат возрастные атрофические необратимые процессы, происходящие в головном мозгу. Спусковым механизмом к старту заболевания может быть наследственность, нейроинфекции, травмы, особенно черепно-мозговые, тяжелые соматические расстройства, алкоголизм, злоупотребление лекарственными средствами, табаком, наркотиками, плохие условия жизни, неудовлетворительная экологическая обстановка.

Нередко делирий развивается после сильного стресса. Первоначально распознать заболевание довольно сложно. Больные жалуются на ночные кошмары, и родственники стараются просто помочь пожилому человеку наладить сон. Если быть внимательнее к больному, то можно заметить и другие симптомы. Человек перестает логично мыслить, критически относиться к тому, что его тревожит.

К сожалению, старческий делирий полностью меняет жизнь в худшую сторону не только самого больного, но и его родственников. Иметь дома человека с таким диагнозом – это огромная ответственность, тяжелые заботы и немалые расходы.

Симптомы и виды заболевания

На ранней стадии заподозрить заболевания позволяет наличие предвестников. Обычно к вечеру больной становится тревожнее, он с трудом засыпает, его часто мучает бессонница. Человек начинает путать события, он может рассказывать, что к нему приходили знакомые, которые отрицают эти факты или рассказывать истории из своей молодости, которых никогда не было.

Со стороны это выглядит, как будто пожилому человеку что-то приснилось, или он просто забыл, события своей жизни, перепутал. А ведь это первые симптомы и если начать лечение, то можно отсрочить явные проявления болезни.

Старческий делирий, который является проявлением слабоумия, характеризуется также утратой приобретенных за всю жизнь навыков, знаний. Различают три формы заболевания:

1. Гиперактивная.
2. Гипоактивная.
3. Смешанная.

Чаще всего (у половины пациентов) встречается смешанная форма делирия, прогноз у нее неблагоприятный. Ухудшается состояние человека к вечеру и в ночное время, в дневное время дееспособность может восстанавливаться. А в целом, течение болезни часто непредсказуемо.

Наши пансионаты:

У пациентов с гиперактивной формой (15-21%) повышена психомоторика, наблюдается дрожание рук, расширение зрачков, сердцебиение, повышенная потливость, страх, тревога, сухость во рту, кошмарные сны. Часто бывает непроизвольное мочеиспускание и дефекация, отмечается непереносимость света и звука, дезориентация в пространстве. Такое поведение представляет угрозу: больной может сломать бедро, совершить суицид, может развиться сердечнососудистый коллапс. Начинается и заканчивается приступ внезапно, продолжается несколько часов или дней, помнить этот период больной будет фрагментами или почти ничего не будет помнить. Если человека не выведут из приступа, то оно может погибнуть. За такими пациентами крайне трудно ухаживать, поскольку симптоматика меняется несколько раз на протяжении суток.

Синдром делирия при гипоактивной форме характеризуется стертой клинической картиной, отмечаются депрессии, плохая концентрация внимания, неспособность мыслить критически. У таких больных часто возникает общее истощение организма и . Психомоторными расстройствами не страдает только 4-14% больных. При тяжелом течении наблюдается помрачение сознания, когда больные начинают выполнять монотонные действия, связанные с прошлой работой (шьют, набирают текст, пишут, убираются, крутят руль и так далее). В этот период никакой контакт с ними невозможен. В глубокой стадии болезни человек не реагирует на внешние раздражители, бредит, издает странные звуки, взгляд постоянно устремлен в пространство.

Лечение и диагностика

С возрастом поражения кровеносных сосудов только ухудшаются ( , ), поэтому сосудистый делирий, к сожалению, невозможно вылечить. Общеоздоровительные процедуры, правильный образ жизни, отказ от вредных привычек и некоторые препараты улучшающие обменные процессы в клетках головного , помогают поддерживать состояние больного.

Во время приступа применяются симптоматические препараты: транквилизаторы, снижающие возбуждение, группы В, глюкоза. Главное – вывести больного из приступа. Поскольку приступ может начаться внезапно, больных с делирием оставлять одних нельзя. При возникновении галлюцинаций они могут стать агрессивны или, наоборот, впасть в депрессию. Нередко в таком состоянии больные кончали жизнь самоубийством, оказывали серьезное сопротивление людям, которые хотели им помочь.

В случае со старческим делирием основной упор делается на правильном уходе. Эта категория больных очень тяжелая и чтобы ухаживать за ними и находить контакт, нужны профессиональные навыки и практический опыт. Опасно оставлять их без присмотра и в то же время жить с ними очень сложно, особенно если в семье есть дети.

Обеспечить хороший уход могут в . Квалифицированный персонал, который знает, как обращаться с пациентами, у которых делирий, сможет круглосуточно присматривать за больным. В случае развития приступа будет вовремя оказана помощь. Диетическое питание, размеренный спокойный ритм жизни в пансионате, благоприятно влияют на пожилого человека, и не позволяют заболеванию быстро прогрессировать.

Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, наиболее часто встречается в терапевтических и хирургических отделениях, где эти больные могут составлять от 10% до 30% всех пациентов, преобладая в отделениях интенсивной терапии и ожоговых центрах. У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10–40% развивается во время пребывания там. Делирий также часто встречается у детей или, наоборот, в пожилом возрасте, а также у лиц с органической мозговой патологией в анамнезе. У детей делирий может проявляться необъяснимыми изменениями поведения, истинная причина которых становится очевидной лишь при тщательном обследовании состояния когнитивных функций .

!!! ЗАПОМНИТЕ: Изменения психического состояния могут выступать как наиболее заметные индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых делирий часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца.

Для 25% больных делирий завершается летальным исходом в течение 3-4 месяцев, лишь отчасти вследствие основного заболевания (повышенный риск возникновения эпилептического статуса, сердечно-сосудистых осложнений).

!!! ЗАПОМНИТЕ: Делирий - неотложное состояние, при котором необходимы экстренная помощь и немедленное и полное медицинское обследование, направленное на выявление причины делирия.

ЭТИОЛОГИЯ

Делирий можно расценивать как общий синдром различных поражений головного мозга.

Делирий вызывается целым рядом факторов, которые могут взаимодействовать и потенциировать друг друга :
индивидуальные особенности: возраст, предшествующий когнитивный дефицит, сочетание с тяжелыми болезнями, предшествующие эпизоды делирия, преморбидные особенности личности
органическая неполноценность мозговых структур
действие токсических агентов, включая не психоактивные фармакологические
лечение множеством лекарств
употребление психоактивных препаратов или алкоголя
прием особых препаратов, которые могут вызвать проблемы: бензодиазепины, холинолитики, наркотики
ситуативные факторы: непривычная обстановка, темная повязка на глазах после операции на катаракте и т.д.
личностные факторы: чрезмерный страх перед медицинскими и хирургическими вмешательствами и т.д.
факторы операционного периода: течение послеоперационного периода, тип операции, неотложность операции
стрессовые факторы общего порядка: послеоперационная боль, гипоксия, ишемия, кровопотеря, бессонница, нарушение баланса электролитов, инфекция, гипертермия

КЛИНИКА

Продромальные явления (как правило, могут предшествовать началу острой симптоматики) :
беспокойство, тревога в течение дня, повышенная чувствительность к звуку и свету
короткие периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями, от которых больные просыпаются в холодном поту
при засыпании в состоянии дремоты нередко возникают галлюцинации: перед глазами появляются образы умерших родственников, фигура в чёрном и т.п. -гипнагогические галлюцинации

!!! ЗАПОМНИТЕ: Основной симптом делирия - нарушение сознания.

Нарушение аллопсихической ориентации и восприятия. Пациент теряет способность ориентироваться в окружающей реальности, неспособен отличить ее от сновидений, ночных кошмаров, становящихся особенно яркими, и часто имеющих место иллюзий и галлюцинаций (обычно несистематизированных и не слуховых, а зрительных, обонятельных, осязательных); зрительные галлюцинации устрашающего, чаще зооптического характера, которые могут стимулироваться надавливанием на глазные яблоки; галлюцинированию предшествуют иллюзии и парейдолии, а также визуализированное воображение; больному трудно правильно узнавать окружающих, наблюдается повышенная отвлекаемость на внешние раздражители. Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

Нарушение когнитивных функций. Основным нарушением в когнитивной сфере считаются патологические изменения внимания. Мышление становится бессвязным, замедленным и более конкретным, утрачиваются высшие мыслительные функции, абстрактное мышление. Речь односложная, отрывистая, в ней находят отражение страх и связанные с ним ложные восприятия. Пациенты высказывают бредовые идеи, чаще отношения и преследования. Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия. Люцидные интервалы, в которых больной сохраняет ориентировку в окружающей действительности, длятся от нескольких минут до нескольких часов.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия.

Двигательная сфера. Характерны внезапные колебания моторики от гиподинамии до выраженного возбуждения. Поведение больного соответствует переживаемому им страху и содержанию галлюцинаций. Характерные внезапные колебания поведения от психомоторной заторможённости до психомоторного возбуждения.
Вегетативная дисфункция. Обычными являются вегетативные нарушения - игра вазомоторов, потливость, резкие колебания сердечного ритма, тошнота, рвота, повышение температуры. Утрачивается нормальный ритм сна и бодрствования.

Эмоциональная сфера: доминирующим аффектом являются страх, тревога, обусловленные устрашающим содержанием обманов восприятия, нередко побуждающим больного к опасным действиям, чаще связанным с попытками бегства от воображаемой угрозы.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Аффективные нарушения являются типичными, но не специфичными для делирия.

Нарушения памяти. Нарушения памяти проявляются в нарушении непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти. После выхода из делирия сохраняются лишь частичные воспоминания, напоминающие ночные кошмары.

!!! Ввиду широкого спектра симптоматики клиническая картина делирия может быть очень разнообразной, и потому часто ошибочно диагностируются - в зависимости от преобладающего синдрома и характера его развития - деменция или функциональные психические расстройства.

ТЕЧЕНИЕ и ПРОГНОЗ: Для делирия типичны острое начало (иногда внезапное, но часто развивающееся на протяжении нескольких часов или дней), флюктуирующее течение (симптоматика имеет тенденцию нарастать и ослабляться на протяжении каждых суток, причем ухудшение обычно отмечается ночью) и преходящий характер (в большинстве случаев делирий купируется в течение нескольких дней или недель). Часто клиническая картина включает также продромальную стадию (см. выше). Делирий обратим при своевременном внимании к этиологическим факторам. Течение без терапии может сопровождаться как спонтанным выходом, так и дальнейшим прогрессированием в состояние деменции или другого органического мозгового синдрома.

ДИАГНОЗ

Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям (МКБ-10) :
нарушение сознания , сопровождающееся неясностью восприятия окружающего, снижением концентрации и переключаемости внимания, нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности
нарушение непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти
наличие по меньшей мере одного из следующих нарушений психомоторики :
1. быстрая, непредсказуемая смена гиподинамии и гиперактивности
2. замедленная реакция
3. замедление или убыстрение речи
4. повышенная готовность к тревожным и паническим реакциям
нарушение ритма сна и бодрствования , проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих признаков:
1. нарушения сна, доходящие до полной бессонницы, или противоположный нормальному ритм сна и бодрствования,
2. нарастание симптоматики в ночное время,
3. кошмарные сны, которые после пробуждения могут продолжаться в виде иллюзий или галлюцинаций;
внезапное начало и колебания выраженности симптоматики в течение суток
объективные данные о наличии церебральной или иной патологии (не обусловленной психоактивными веществами), которая может вызывать симптоматику

Метод диагностики спутанности - CAM (Confusion Assessment Method) - содержит операционализацию ключевых элементов DSM–III–R и обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя диагностировать делирий.

Диагноз делирия устанавливается при наличии (1) + (2) + одного из признаков (3) или (4) :

(1) Острое начало и волнообразное течение (данные о внезапном изменении психического состояния пациента по сравнению с базисным статусом, причем тяжесть состояния изменяется в течение суток)
(2) Нарушения внимания (пациенту трудно сосредоточить внимание, например, он легко отвлекается или теряет нить беседы при общении)
(3) Дезорганизация мышления (у пациента отмечается дезорганизованное или бессвязное мышление, что проявляется непоследовательными или неуместными высказываниями в процессе разговора, а также нечетким или алогичным ходом мыслей)
(4) Изменение уровня сознания (уровень сознания пациента оценивается как отличающийся от нормального; например, отмечается гиперактивация сознания или повышенный уровень бодрствования, признаки летаргии или сонливости, ступора или комы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими психическими расстройствами, при этом установление точного диагноза еще более осложнено тем, что делирий часто сочетается с другой патологией.

Примерно в двух третях случаев делирий развивается на фоне деменции , но эти два расстройства, как правило, можно разграничить. В отличие от деменции, делирий развивается более остро, его продолжительность короче (обычно менее месяца). Для деменции нехарактерны свойственные делирию частые колебания состояния в течение суток. В отличие от делирия, при деменции в начальных стадиях сохранны ориентировка, внимание, восприятие, свойственный возрасту ритм сна и бодрствования; в меньшей степени выражена возбудимость. Содержание мышления при делирии дезорганизовано, тогда как при деменции скорее обеднено. При делирии страдает лишь кратковременная память, при деменции же нарушены и кратко-, и долговременная. Делирий может развиваться и на фоне деменции, этот случай известен как обнубилированная деменция.

Делирий необходимо отличать от вечерней спутанности - данный термин обычно употребляется для обозначения относительно легких колебаний психического состояния, наблюдаемых при деменции (хотя взаимоотношения между вечерней спутанностью и делирием еще предстоит прояснить).

При шизофрении , в отличие от делирия, обычно сохранны сознание и ориентировка. Нарушения восприятия при шизофрении в большей степени касаются слуховых обманов, они более постоянны и систематизированы, чем при делирии. В случаях кратковременных реактивных психозов отсутствует свойственная делирию глобальность когнитивных нарушений. От симулятивного поведения делирий позволяют отличить обнаружение волевого контроля симптоматики и данные ЭЭГ (при делирии часто отмечается диффузное замедление фоновой активности ЭЭГ).

Клиническая картина делирия может напоминать таковую при функциональных психических расстройствах . Эмоциональные и поведенческие нарушения при делирии легко спутать с реакциями адаптации , особенно у пациентов, которые перенесли тяжелую психическую травму или больны раком.

Часто возникают трудности при дифференциации делирия от депрессии , особенно у женщин и у пациентов с гипоактивными и летаргическими проявлениями делирия. Большинство симптомов большого депрессивного расстройства (например, психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают расстройства настроения. К тому же когнитивные нарушения при депрессии обычно больше напоминают картину деменции («депрессивная псевдодеменция»), чем делирия.

Гиперактивность в клинической картине делирия напоминает сходные нарушения, наблюдаемые при тревожных расстройствах , ажитированной депрессии и маниакальном состоянии .

Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что развитие делирия может быть спровоцировано обезвоживанием, возникающим вследствие нарушения водного обмена у пациентов с тяжелой депрессией, которые не в состоянии самостоятельно следить за своевременным употреблением жидкости.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Постановка точного диагноза делирия очень важна, так как ошибочное установление диагноза депрессии приводит к задержке в оказании адекватной помощи и к назначению антидепрессантов, большинство из которых обладают антихолинергическими свойствами и могут способствовать утяжелению картины делирия.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия определяется обнаружением и воздействием на этиологические факторы с одновременным воздействием на специфические симптомы делирия .

Важно избегать как недостатка, так и избытка внешних раздражителей . Предпочтительно пребывание пациента в тихой одноместной палате с мягким приглушённым светом для облегчения ориентации больного. Многие вспомогательные мероприятия, например, внимание к шуму, освещению и подвижности – отражают основные требования к хорошей терапевтической среде, защищают от развития делирия и должны стандартно применяться во всех лечебных заведениях. Другие задачи, специфически обусловленные симптомами делирия, например, помощь пациентам в восстановлении ориентировки, должны быть особо детализированы в лечебных планах. Уже доказано, что медицинские сестры, обученные ведению пациентов с делирием, улучшают результат лечения, так как снижают факторы риска, лучше распознают это состояние и способствуют стандартизации лечения.

Члены семей или ухаживающий персонал могут ответить на вопросы о том, каково было психическое состояние пациента до болезни, и содействовать усилиям по успокоению пациента и восстановлению его ориентировки.

Разъяснение особенностей делирия членам семьи важно потому, что ухаживающий персонал, будучи огорченным и слабо информированным, могут вызвать у пациента дистресс. Делирий может предвещать собой терминальную стадию болезни, и пациент может остаться в памяти у любящих родственников как «сумасшедший» или беспокойный, если им все тактично не объяснить. Поскольку симптомы делирия порой к моменту выписки пациента из больницы могут еще не полностью исчезнуть, то решающая роль в планировании и отслеживании ухода принадлежит родственникам.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение делирия требует тщательного соблюдения равновесия между эффективным воздействием на симптомы и возможными побочными эффектами .

Использование психотропных средств усложняет текущую оценку психического статуса , может нарушить способность пациента к пониманию и к сотрудничеству по лечению, и связано с увеличением риска падений. Поэтому важно уточнить показания к назначению лекарств при лечении делирия : какая задача является первичной – смягчить проявления делирия или сдерживать неправильное поведение?

Седативные компоненты могут уменьшить возбуждение, но могут и утяжелить когнитивные нарушения. Незначительная часть пациентов нуждается в седации в целях защиты их самих. В меньшей степени медикаментозная терапия бывает нужна в случаях, когда делирий выявляется при скрининговом обследовании, но слишком мало исследований об эффективности фармакологической профилактики в популяциях высокого риска.

Антипсихотические препараты

Антипсихотики являются краеугольным камнем фармакологического лечения. Нейролептики ослабляют целый ряд симптомов, равно эффективны у пациентов гипо- и гиперактивного клинического типа, и обычно улучшают когнитивные функции. Начало их действия быстрое, улучшение обычно проявляется в течение часов или дней, и таким образом наступает раньше, чем окажется излеченной патология, лежащая в основе делирия.

Нейролептики превосходят бензодиазепины при лечении делирия, вызванного причинами, иными чем алкогольная абстиненция или седативные гипнотики.
Хлорпромазин, дроперидол и галоперидол имеют сходную эффективность, но галоперидол предпочтительней, потому что он имеет меньше активных метаболитов, ограниченный холинолитический эффект, менее выраженные седативный и гипотензивный эффекты, и может вводиться разными путями.
Хотя использование сильнодействующих антипсихотических препаратов типа галоперидола сопряжено с повышенным риском развития экстрапирамидных эффектов, выявленная в исследованиях фактическая их частота невелика. Кроме того, внутривенное применение галоперидола представляется менее опасным в плане развития экстрапирамидных расстройств у пациентов с делирием.

Дроперидол более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации.

Пимозид является мощным антагонистом кальция и может оказаться подходящим при лечении делирия, сопровождающегося гиперкальциемией.

Доза антипсихотических препаратов определяется путями введения, возрастом пациента, выраженностью возбуждения, риском развития у пациента побочных эффектов и условиями, в которых проводится терапия. Низкая доза галоперидола при пероральном приеме (1-10 мг/сутки) вызывает редукцию симптоматики у большинства пациентов.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Для снятия возбуждения назначают нейролептики (препараты выбора), лишённые чрезмерного седативного действия, риска развития артериальной гипотензии, побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Среди нейролептиков препарат выбора - галоперидол; начальная доза варьирует от 2 до 10 мг в/м; эту дозу повторно вводят через каждый час, если больной остаётся возбуждённым. Как только больной успокоится, следует переходить на приём галоперидола внутрь. Для достижения одинакового терапевтического эффекта дозу препаратов, принимаемых внутрь, увеличивают в 1,5 раза по сравнению с дозой, вводимой парентерально. В большинстве случаев для достижения эффекта достаточно 10–60 мг галоперидола в сутки.

Бензодиазепины

Бензодиазепины являются препаратом первого выбора при делирии, ассоциированном с судорогами, они также являются полезным дополнением к лечению для пациентов, которые не переносят антипсихотических препаратов, поскольку позволяют снизить дозы последних. Терапевтические задачи лечения этими препаратами достаточно ясны, поскольку с увеличением их доз нарастает анксиолитическое, седативное и гипнотическое действие. Бензодиазепины могут как защищать против делирия, так и быть фактором риска его развития; этим подчеркивается необходимость обдуманного их использования у пациентов с зависимостью от алкоголя или бензодиазепинов.

Лоразепам имеет ряд преимуществ благодаря его седативным свойствам, быстрому началу действия, короткой продолжительности действия, низким риском кумуляции, отсутствию больших активных метаболитов; его биодоступность более предсказуема при внутримышечном введении. Необходимо применять низкие его дозы у пожилых пациентов, у лиц с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающий усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид). Рекомендованные верхние пределы доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа. Введение достаточных начальных доз снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств).

!!! ЗАПОМНИТЕ: Бензодиазепины не рекомендуют назначать днём: их седативный эффект может усилить дезориентацию больного. Однако при печёночной недостаточности предпочтительны именно бензодиазепины, так как вероятность развития печёночной комы при их применении меньше, чем при применении других лекарственных средств.

– психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени – частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение – лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

• Алкогольный
• Наркотический
• Травматический
• Послеоперационный
• Инфекционный
• Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия , воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии . Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией , однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Иногда делирий приходится дифференцировать с адаптационными реакциями на тяжелую травмирующую ситуацию или на сообщение о неизлечимой болезни. Нередко возникают трудности при различении стертых форм делирия и депрессивного расстройства. Определяющими критериями при постановке диагноза депрессия становятся стертое начало, преобладание аффективных нарушений, отсутствие иллюзий и галлюцинаций. Начальный этап делирия и периоды возбуждения в разгар болезни порой напоминают ажитированную депрессию, тревожное расстройство или маниакальную фазу биполярного аффективного расстройства . Дифференциальную диагностику проводят с учетом наличия или отсутствия галлюцинаций и люцидных промежутков, характера когнитивных нарушений и других симптомов.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию , вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.