Лечение болезни гиршпрунга, операция дюамеля. Болезнь Гиршпрунга. Лечение

Декомпрессия

Как только установлен диагноз аганглиоза, необходимо сразу начинать активное лечение, которое заключается в лаваже толстой кишки, наложении кишечного свища или первичном радикальном вмешательстве. Откладывать лечение не следует, ибо это может лишь способствовать присоединению энтероколита, который самым неблагоприятным образом отражается на результатах лечения.

Лаваж толстой кишки — это не просто клизма, а повторное механическое ее промывание, осуществляемое несколько раз в день через трубку с большим просветом и боковыми отверстиями. Поскольку для этих целей используется большое количество жидкости, то лучше всего применять физиологический раствор, дабы избежать электролитных нарушений. Цель процедур — декомпрессия кишечника с минимальным при этом вмешательством в кислотно-основное состояние.

Лаваж стал применяться в Европе несколько десятилетий тому назад в качестве альтернативы колостомии. Лечение проводилось в основном в стационаре и продолжалось длительно, вплоть до радикального оперативного вмешательства. Хотя лично я не являюсь сторонником такого подхода, однако другими специалистами подобная тактика применяется в редких случаях и в определенных обстоятельствах, а именно: когда поздно устанавливается диагноз и предполагается радикальная операция, при значительном расширении проксимального отдела толстой кишки, а также если родители ребенка достаточно «надежны» и могут осуществлять эти процедуры самостоятельно и эффективно.

Лаваж используется при наличии короткого аганглионарного сегмента, когда планируется одноэтапное хирургическое лечение. У детей с длинным сегментом лаваж не показан. Все хирурги, занимающиеся лечением детей с болезнью Гиршпрунга, должны быть знакомы с техникой лаважа, тем более, что эта методика применяется в лечении энтероколита.

Более часто в качестве первого этапа лечения применяются колостомия или илеостомия, которые обладают рядом преимуществ перед длительно проводимым лаважем. Во-первых, при этом сразу устраняется кишечная обструкция. Во-вторых, вторично расширенная, но исходно неизмененная кишка, уменьшается в размерах, а соответственно, снижается разница диаметров приводящего сегмента и зоны аганглиоза, что обеспечивает наилучшие условия при проведении реконструктивной операции. В-третьих, улучшается состояние питания ребенка, а домашний уход за ним значительно упрощается и менее травматичен, чем при проведении длительного лаважа. И, наконец, что особенно важно, снижается риск развития энтероколита, который крайне неблагоприятно влияет на результаты лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

Выбор места для наложения кишечного свища определяется прежде всего рентгенологической картиной. Если на ирригограммах четко видна характерная переходная зона, то решение упрощается. В такой ситуации для наложения колостомы требуется небольшой разрез брюшной стенки над переходной зоной. Результаты биопсии, взятой на операции из участков выше и ниже этой зоны, обычно подтверждают рентгенологические данные.

Если же на ирригограммах переходная зона четко не определяется, необходимо произвести более широкую лапаротомию, позволяющую взять биопсийный материал на любом уровне. В подобной ситуации, встречающейся достаточно редко, предпочтителен продольный срединный разрез, так как он позволяет при необходимости создать стому в любом квадранте живота и, кроме того, может быть использован при втором этапе хирургического лечения.

В обычных и наиболее частых случаях, когда аганглионарная зона располагается, согласно рентгенологическим данным, в области ректосигмоида, делают небольшой разрез брюшной стенки в левом нижнем квадранте с разделением мышц. Уровень наложения стомы определяется данными ревизии и экспресс-исследования замороженных срезов. Этот разрез (с расширением его) может быть использован и при втором этапе оперативного лечения.

Место наложения стомы зависит также от того, какое лечение планируется — двух- или трехэтапное. В то время как некоторые опытные хирурги предпочитают трехэтапное вмешательство, большинство применяет в настоящее время двухэтапное оперативное лечение, накладывая стому в области гистологически подтвержденной переходной зоны. При таком подходе отмечается наименьшая частота осложнений и летальных исходов, но, с другой стороны, хирург всегда должен быть готов при необходимости, связанной с техническими проблемами, возникшими во время второго этапа (что бывает редко), наложить проксимальную стому.

Создание стомы в области переходной зоны обладает рядом преимуществ. Уровень наложения свища определяется данными экстренного исследования замороженных срезов, которые в последующем подтверждаются обычным гистологическим исследованием. За время между первым и вторым этапом хирургического вмешательства клиническое течение позволяет убедиться в нормальной функции выведенной кишки. Максимально сохраняется длина кишечника и упрощается последующее вмешательство, по сравнению с той ситуацией, когда оно проводится при наличии проксимальной стомы.

Сводятся также к минимуму проблемы, связанные с изменениями кожи вокруг свища. И, что наиболее важно, уменьшается возможность развития осложнений, связанных с ошибками в определении локализации переходной зоны по данным замороженных срезов во время второй операции, ибо после наложения проксимальной стомы переходная зона перестает быть столь очевидной клинически, как это было изначально, до создания проксимального кишечного свища.

Что же касается вида стомы (петлевая или концевая), то эта проблема не решается столь однозначно, как предыдущие. В любом случае, выведенная кишка должна быть тщательно подшита ко всем слоям брюшной стенки, что позволяет избежать пролапса, который у детей возникает намного чаще, чем у взрослых. Мы используем главным образом петлевую колостомию, поскольку она облегчает промывание кишечника (через стому и прямую кишку) и позволяет осуществлять эту процедуру более тщательно, по сравнению с концевой стомой. Кроме того, данный вид колостомии требует меньше времени для ее наложения и реже осложняется пролапсом. Мы стараемся не медлить с наложением кишечного свища. Хирурги, пользующиеся концевой колостомией, считают, что она более выгодна в косметическом отношении, а, кроме того, во время второй операции легче выделять кишку в области малого таза (до мобилизации проксимального сегмента), когда она не связана с проксимальным отделом.

Концевая стома имеет преимущества у больных с небольшой по протяженности переходной зоной и у более старших детей со значительным расширением проксимального отдела толстой кишки. В этих случаях необходимо во время операции использовать специальные приемы для уменьшения размеров стомы с целью предотвращения пролапса, ибо диаметр кишки после ее выведения постепенно уменьшается и наружное отверстие свища может оказаться слишком большим.

Радикальные операции

За последние 40— 50 лет было предложено очень много разнообразных методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга и их модификаций. Здесь мы коснемся только тех из них, которые применяются в настоящее время. Успешность (или неудача) проведения вмешательства зависит от того, удастся ли хирургу поместить нормальную кишку, имеющую нервные ганглии, достаточно низко — в 1 см от анального отверстия. И хотя в настоящее время отмечается значительное улучшение результатов лечения болезни Гиршпрунга, однако ни одна из применяющихся операций не обходится без осложнений. Результаты всех трех основных радикальных видов вмешательств примерно одинаковы.

Операция Свенсона была первым вмешательством, предполагавшим резекцию аганглионарного сегмента. Главной особенностью данного метода является тщательное выделение стенки тазового отдела прямой кишки с последующим ее выворачиванием и наложением косого двухрядного анастомоза между низведенной кишкой и дистальным сегментом прямой кишки. Анастомоз затем погружается вовнутрь. Это вмешательство давало хорошие результаты, использовалось хирургами во всех уголках мира и при любых формах болезни Гиршпрунга, включая тотальный аганглиоз толстой кишки.

Результаты операции Свенсона (за 4 десятилетия) были очень четко документированы при комплексном анализе большой межнациональной серии наблюдений.

Схематическое изображение (боковая проекция) трех основных хирургических вмешательств, используемых при болезни Гиршпрунга. Эволюция каждого из них показана в направлении слева направо. Незаштрихованная прямая кишка является аганглионарной. Заштрихованная низведенная кишка содержит ганглиозные клетки.
A, Операция Стейта (State) была прототипом передней резекции расширенного ректосигмоида, при этом оставался слишком длинный аганглионарный сегмент. При операции Свенсона, благодаря косому анастомозу, ганглиозные клетки располагались сзади в 1 см от анального отверстия.
B, При операции Дюамеля ушитая прямая кишка представляла собой широкую слепую петлю, в которой могла образовываться фекалома, что приводило к частичной обструкции. В модификации Мартина слепая петля ликвидируется, благодаря иссечению перегородки и созданию анастомоза между прямой и низведенной кишкой. Кишка, стенка которой содержит ганглиозные клетки, располагается сзади в 1 см от анального отверстия.
C, При операции Соаве полнослойная толстая кишка, содержащая ганглиозные клетки, протаскивается через демукозированный ректальный цилиндр. Выведенный за пределы анального отверстия избыток толстой кишки через несколько недель отсекается и создается отсроченный анастомоз. В модификации Болея накладывается первичный анастомоз в 1 см от анального отверстия. На этом уровне по всей окружности имеются ганглиозные клетки.

Послеоперационная летальность за последние 20 лет составила 1%, причем этот показатель был значительно более высоким в тех случаях, когда вмешательство производилось у детей в возрасте до 4 месяцев. Несостоятельность анастомоза отмечалась в 6% наблюдений, что заставляло многих хирургов дополнять оперативное лечение защитной колостомией, способствовавшей уменьшению числа осложнений. Поздние стенозы в зоне анастомоза возникли у 8% больных, а недержание кала (значительное, но временное) было в 13% наблюдений.

Послеоперационный энтероколит отмечен у 39% пациентов, что вынудило в 7% случаев произвести вторичную сфинктеротомию. Осложнений со стороны мочевого пузыря или эвакуаторной функции мочевой системы не отмечено. При обследовании через 20 лет после операции у 90% пациентов функция кишечника была нормальной. Подобные результаты (правда, не столь хорошие) получены и большой группой детских хирургов, представлявших Хирургическую Секцию Американской Академии Педиатрии.

Операция Дюамеля позволяет избежать выделения прямой кишки и, кроме того, может быть произведена в младшем возрасте. Оригинальное вмешательство Дюамеля предполагает наложение анастомоза между низводимой (нормальной) кишкой, имеющей ганглии, и прямой кишкой, в непосредственной близости к анальному отверстию. Для устранения растяжения нефункционирующей культи прямой кишки скапливающимися в ней каловыми массами Мартин предложил свою модификацию, дополнив операцию Дюамеля проксимальным анастомозом между прямой кишкой и низведенной. Перегородка после этого разрушается раздавливающим зажимом. В результате прямая кишка становится широкой, при этом задняя ее стенка содержит ганглии, в то время как передняя остается такой же, как и до операции. При модификации Мартина, благодаря проксимальному анастомозу, исключается растяжение слепого сегмента прямой кишки. В настоящее время для наложения анастомоза и разделения перегородки обычно используются сшивающие аппараты.

Операция Дюамеля, дополненная описанной модификацией, стала широко применяться при всех формах болезни Гиршпрунга, с хорошими результатами. Она особенно эффективна в тех случаях, когда переходная зона расположена в области тонкой кишки. По данным как отдельных хирургов, так и сводной статистики, выявлена низкая летальность и невысокая частота несостоятельности анастомоза и стенозов. В общем, результаты применения операции Дюамеля, пожалуй, лучше, чем при использовании других, альтернативных вмешательств.

Третий, широко распространенный метод радикального хирургического лечения болезни Гиршпрунга — операция эндоректального низведения, впервые описанная Соаве и затем модифицированная Болеем. Главная особенность этого вмешательства — интрамуральное субмукозное выделение прямой кишки до уровня менее, чем 1 см, над анальным отверстием. После удаления ректальной слизистой нормальная кишка низводится на промежность.

Согласно описанию Соаве, избыточно выведенная кишка остается инвагинированной через анальное отверстие в течение 2— 3 недель. За это время спонтанно «создается» аутоанастомоз. Отсроченная ампутация избыточно выведенной кишки производится без наложения анастомоза. Этот метод позволяет избежать несостоятельности анастомоза, но может сопровождаться функциональным стенозом и ранним развитием энтероколита, что иногда представляет серьезную проблему, не говоря уже об отрицательной стороне вмешательства с эстетической точки зрения. Добавление Болеем к данной операции первичного анастомоза в 1 см от анального отверстия увеличило популярность этого вмешательства, которое в последующем стало применяться не только при болезни Гиршпрунга, но и при язвенном колите, а также семейном или множественном полипозе.

Операция эндоректального низведения дает хорошие результаты. Частота несостоятельности невысока и при использовании модификации Болея составляет 6%. Среди пациентов, которым накладывается первичный анастомоз, стеноз возникает в 9% наблюдений, а энтероколит — всего в 2%.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Порядок операции при болезни Гиршпрунга по Дюамелю - Баирову . Операцию в три этапа производят две бригады хирургов. Первый этап - три хирурга, а второй и третий - по два хирурга (всего 4 человека). Как правило, хирург производит первый и второй этапы операции, а основной ассистент помогает на первом этапе операции и затем сам на третьем этапе превращается в оперирующего хирурга.

К операционному столу должны быть прикреплены подколенные держатели, по размеру соответствующие возрасту ребенка. Под таз подкладывают небольшой валик. Особенностью является обработка кожных покровов ребенка перед операцией. Обрабатывают раствором йода не только переднюю брюшную стенку, но и промежность, ягодицы и бедра. После обработки промежности раствором йода обязательно обрабатывают ее повторно спиртом, для того чтобы избежать ожога. Каждую ногу заворачивают стерильными простынями, если нет специальных стерильных бахил, и укладывают ребенка на стерильную простыню. Сверху накрывают стерильной простыней, как обычно при лапаротомии. В мочевой пузырь вставляют катетер.

Первый этап . Левым парамедиальным разрезом вскрывают брюшную полость. После вскрытия брюшной стенки подают влажную пеленку, которой хирург отграничивает петли тонкой кишки от нисходящей. Хирург в рану выводит нисходящий отдел толстой кишки и сигмовидную ободочную кишку. Нисходящий отдел, особенно селезеночный угол, как правило, фиксирован спайками. Для их рассечения хирургу подают пинцет и препаровочные ножницы. Лигируют только крупные сосуды. Более рыхлые спайки разъединяют влажными тупферами.

Хирург измеряет размеры расширенного и суженного участков толстой кишки и выбирает протяженность кишки, которая подлежит удалению. Она включает всю зону аганглиоза и около 10- 12 см расширенной кишки. Сестра подает ассистенту влажные салфетки, которыми он берет и приподнимает кишку, а хирургу последовательно по два зажима Бильрота и препаровочные ножницы, которыми хирург пережимает и пересекает питающие сосуды участка кишки, подлежащего удалению. Всего для мобилизации потребуется около 6-7 пар зажимов Бильрота в зависимости от анатомического варианта ветвления сосудов. Хирургу легче производить этот этап операции, если с другой стороны брыжейки есть дополнительный подсвет. Тогда сосуды видны отчетливо. Пересеченные концы сосудов, расположенные ближе к удаляемой кишке, перевязывают отдельными шелковыми или капроновыми (№ 3-4) лигатурами, а остающиеся концы правильнее прошить и перевязать. При мобилизации кишки хирург постоянно следит за пульсацией сосудов на фрагменте кишки, который остается, а затем изучает возможность низведения мобилизованного участка толстой кишки до анального отверстия, без натяжения оставшейся брыжейки. Когда он убедится, что так называемый здоровый участок толстой кишки можно свободно дотянуть до анального отверстия, он на круглой игле накладывает цветной шов - метку на то место кишки, где она должна быть пересечена после низведения. Шелковую лигатуру № 3-4 можно обработать бриллиантовым зеленым.

С помощью препаровочных ножниц хирург надсекает париетальную брюшину слепа от прямой кишки. В левую руку хирурга сестра подает влажную салфетку, с помощью которой он подтягивает сигмовидную ободочную кишку кверху, а в правую руку - влажные препаровочные тупферы, с помощью которых довольно легко создают туннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера. Как только туннель создан, сестра подает хирургу салфетку для тампонады образованной полости с гемостатической целью.

Подготовку к пересечению сигмовидной ободочной кишки на границе перехода в прямую хирурги производят двумя основными способами: или между двух лигатур (шелк № 4-5, капрон № 3), или между скобками предварительно прошитой кишки с помощью аппарата УКЛ-40 либо УКБ. Во всех случаях соблюдают следующие два правила: расстояние между лигатурами или скобками должно быть около 1,5 см, и предварительно на прямую кишку по боковым поверхностям должны быть наложены две шелковые (капроновые № 2-3) лигатуры-держалки, которые необходимы при погружении культи прямой кишки. Дополнительно отграничивают область пересечения сигмовидной ободочной и прямой кишок салфетками. Подают хирургу скальпель либо электронож, а ассистенту - тупфер с 3 % раствором йода, которым он обрабатывает слизистую оболочку кишок после пересечения их. На свободный пересеченный проксимальный конец сигмовидной кишки натягивают палец от резиновой перчатки и плотно фиксируют его к кишке шелковой лигатурой (№ 5-6). Некоторые хирурги для прочности прошивают и только тогда перевязывают образовавшийся «колпачок». Культю прямой кишки погружают двухрядным швом (капрон № 3). Нити последнего ряда не срезают и берут на держалки.

Операцию также осуществляют одномоментно, выделяя в ее ходе два этапа - брюшной и промежностный.

Первый этап : Брюшную полость вскрывают левым парамедианным разрезом от пупка до лона. Сигмовидную кишку мобилизуют по методике, изложенной выше, затем у места перехода в прямую ее перевязывают прочной шелковой лигатурой. В параректальную клетчатку вводят 15-20 мл 0,25% раствора новокаина. Слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину (5-6 см) и тупым путем образуют тоннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера. На прямую кишку дистальнее ранее наложенной лигатуры накладывают швы-держалки, над которыми кишку прошивают аппаратом УКЛ или УКБ и пересекают, отступя проксимально на 1 см. На культю прямой кишки накладывают один ряд погружных капроновых швов, которые временно не отсекают, а используют их как держалки для последующих манипуляций. Свободный конец пересеченной сигмовидной кишки обрабатывают 3% йодной настойкой и закрывают стерильным резиновым колпачком, который фиксируют лигатурой.

Второй этап . Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают 3% йодной настойкой и этиловым спиртом, сфинктер растягивают пальцами. На кожу у правого и левого краев заднего прохода симметрично накладывают два шва, потягивая за которые расширяют анус. По нижней полуокружности анального отверстия, отступя в глубину на 1 -1,5 см от слизисто-кожного перехода, отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5-2 см, и на этом уровне рассекают все слои прямой кишки. Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захватывают культю сигмовидной кишки, и низводят ее на промежность (проведение кишки со стороны брюшной полости контролирует ассистент, обращая внимание на правильное положение брыжеечного края). Подлежащие удалению зону аганглиоза и расширенную часть кишки резецируют соответственно контрольным швам, а затем заднюю полуокружность низведенной кишки сшивают через все слои с краем раны у анального отверстия. Свободную переднюю полуокружность сшивают редкими швами с задней стенкой мобилизованной част прямой кишки. На сформированную таким образом «шпору» накладывают раздавливающий зажим конструкции Баирова, положение которого контролируют со стороны брюшной полости (концы зажима должны быть расположены близко к дну культи прямой кишки). Через прокол кожи между копчиком и анальным отверстием в параректальное пространство вводят резиновый дренаж для опорожнения гематомы.

Вторая бригада хирургов в это время заканчивает операцию со стороны брюшной полости. Культю прямой кишки фиксируют несколькими швами к свободному краю низведенной кишки. Париетальный листок тазовой брюшины подшивают к серозной оболочке по окружности сигмовидной кишки и к остаткам ее брыжейки. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Отличия данной модификации от классической методики оперирования при лечении болезни Гиршпрунга в том, что, во-первых, для ушивания культи прямой кишки применяют аппараты УКЛ и УКБ, значительно облегчающие действия хирурга; во-вторых, разрез и отслойку слизистой оболочки со стороны анального отверстия производят не по краю слизисто-кожного перехода, а отступя вглубь, что предупреждает нередкую ошибку - повреждение сфинктера; в-третьих, используют зажим оригинальной конструкции, значительно более удобный, чем кохеровские зажимы.

Операция Дюамеля исключает необходимость мобилизации передней стенки прямой кишки и предусматривает наложение боко-иннервации тазовых органов полностью не исключается; сохраняя в значительной мере упрощает операцию, уменьшает риск повреждения вогоанатомоза задней ее стенки с низведенной кишкой.

Это в знается часть кишки, пораженная аганглиозом; на месте анастомоза нередко образуется стенозирующий «парус», требующий повторной операции.

Предложенные модификации операции Дюамеля тазовых образований, в чем нельзя не видеть несомненных преимуществ операции Дюамеля. Тем не менее опасность нарушения [Баиров Г. А., 1968; Grob М., 1959, и др.] в значительной мере усовершенствовали ее, и в настоящее время данный тип операции имеет наибольшее распространение среди хирургов. Операция Соаве лишена многих недостатков, присущих методам Свенсона и Дюамеля.

Благодаря сохранению серозно-мышечного слоя кишку низводят через естественный аноректальный канал, оставляя в неприкосновенности топографоанатомические взаимоотношения органов и тканей, их кровоснабжение и иннервацию.

Другое важное преимущество операции Соаве — бесшовный анастомоз, исключающий возможность его несостоятельности. Однако к недостаткам операции Соаве относят трудности демукозации ректосигмоидного отдела, которая при болезни Гиршпрунга обусловлена выраженным склерозом подслизистого слоя.

В недалеком прошлом, когда шла острая дискуссия о достоинствах и недостатках той или иной методики, некоторые хирурги (и мы в том числе) старались найти определенный компромисс в дифференцированном подходе к выбору операции. Накоплен уже достаточный опыт, который показывает, что четкие и конкретные критерии назвать практически невозможно.

Во всяком случае мы в настоящее время не рискуем утверждать, в каких именно ситуациях больше показана операция Свенсона, а в каких — Дюамеля или Соаве. Каждый метод высокоэффективен в руках того, кто им хорошо владеет и постоянно его совершенствует.

И, тем не менее при прочих равных условиях метод Соаве не может не подкупать своей физиологичностью, щадящим отношением к окружающим органам и тканям, меньшим опосредованно-отрицательным влиянием на них. Укажем только на один из ряда положительных моментов.

У девочек, оперированных обычными приемами мобилизации ректосигмоидного отдела (операции типа Свенсона и Дюамеля), при релапаротомии по различным поводам мы видели резко деформированные, запаянные, измененные трубы и яичники, что далеко не безразлично для будущей женщины.

И, наоборот, у оперированных методом демукозации придатки совершенно не подвержены вторичным изменениям.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина

Электростимуляцию целесообразно назначать через 1 1/2—2 мес после операции, реализовав программу первого этапа реабилитации. В случае необходимости процедуры повторяют с интервалом 4—6 мес. Одновременно назначают тренировочные клизмы по схеме, применявшейся на первом этапе. Закреплению полученных положительных результатов лечения способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях типа Железноводск, Трускавец. Считаем: необходимым еще раз подчеркнуть,…

Лечебно-воспитательный процесс призван создать у ребенка положительный эмоциональный фон, вселить уверенность в благоприятных результатах лечения. Организующая роль в этом вопросе принадлежит лечащему врачу, от которого родители, воспитатели дошкольных учреждений и школьные педагоги должны получить соответствующие рекомендации. В частности, для ребенка или подростка, посещающего школу, очень важно создать условия, чтобы он в любое время мог беспрепятственно…

После того как анастомоз окрепнет, прекратятся жидкие выделения из прямой кишки, переходят к выработке рефлекса на дефекацию. Основным методом является регулярный режим опорожнения, которого иногда приходится добиваться с помощью тренировочных клизм. Их ставят в одно и то же время, лучше утром после завтрака, чередуя теплые и прохладные, в течение 15—20 дней. Через 1 1/2—2 мес…

Страница 17 из 22

Методом выбора операции в настоящее время может быть только одномоментная резекция аганглионарной ректосигмоидальной зоны. Лишь в отдельных случаях у очень ослабленных больных, когда настойчиво и правильно проводимая консервативная терапия не облегчает страдания больного, может быть оправдано предварительное наложение колостомы.
Мы пользуемся резекцией сигмовидной кишки по методу Дюамеля.

Техника операции.

Больного укладывают на операционном столе как для обычной нижнесрединной лапаротомии с тем отличием, что ноги находятся на подставке (рис. 23). Для постоянного отведения мочи во время операции больному предварительно вводят резиновый катетер.

Рис. 23. Положение больного на операционном столе.

Срединным нижним разрезом на 2 см выше пупка у детей младшего возраста, от лобка до пупка - у детей старшего возраста, вскрывают брюшную полость. Расширенную удлиненную сигмовидную кишку выводят в рану, петли кишечника отодвигают кверху при помощи двух марлевых салфеток. Производят мобилизацию дистального отдела сигмовидной кишки с сохранением кровоснабжения той ее части, которая будет низведена (рис. 24). На границе мобилизованного участка делают метку раствором бриллиантовой зелени, а стенку кишки прошивают шелковой ниткой на границе пульсирующих сосудов. Часть сигмовидной кишки, которая будет низведена, должна свободно достигать правой паховой складки. Затем надсекают тазовую брюшину лирообразным разрезом по задней и боковой полуокружности прямой кишки, и клетчатку между крестцом и прямой кишкой расслаивают пальцем, отодвигая кишку кпереди (следует помнить о возможности повреждения мочеточников). Туннель обычно доходит до m. levator ani (рис. 25).

Рис. 25. Отслоение задней стенки прямой кишки от крестца.

Рис. 24. Этап мобилизации сигмовидной кишки.
У первых 8 больных мы старались сохранить а. гесtalis superior. Однако в последующем ее пересекали, так как сохранение этой артерии при большом диаметре сигмовидной кишки в известной мере препятствует ее низведению.

Рис. 26. Наложение аппарата УКЛ-60 на прямую кишку.
Длинными ножницами в сагиттальном направлении тупо разделяют m. levator ani. Незначительное кровотечение останавливают марлевым тампоном, введенным в туннель. На боковые стенки прямой кишки справа и слева на 1-1,5 см ниже переходной складки брюшины накладывают держалки. Сигмовидную кишку один помощник подтягивает кверху с тракцией к головному концу стола. Одновременно второй ассистент при помощи ранее наложенных держалок подтягивает прямую кишку, которую как можно ниже пересекают в тазу с применением аппарата УКЛ-60 (рис. 26). Дополнительно на культю прямой кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов.

Рис. 27. Этап ушивания брюшно-промежностной части прямой кишки (культя ушита наглухо) .
Культю сигмовидной кишки, которая в дальнейшем будет резецирована, ушивают наглухо узловыми шелковыми швами (четыре пары ниток не отсекают, и они служат держалками для проведения сигмовидной кишки по туннелю на промежность; рис. 27). Больного переводят в положение для промежностной операции, подняв ноги с помощью подставок. Вторая бригада хирургов в этот момент начинает операцию со стороны промежности. Просвет культи кишки (ампулу ее) обрабатывают 2% раствором хлорамина, а затем смазывают настойкой йода. Операционное поле обрабатывают по Филончикову.
Мы, в отличие от оригинальной методики Дюамеля, сфинктер прямой кишки не растягиваем. На месте перехода кожи в слизистую оболочку (соответственно расположению цифр 3, 6 и 9 на циферблате), накладываем держалки, которые ассистент разводит в стороны. По задней полуокружности ануса делают разрез на границе слизистой и кожи до держалок. Частично острым, частично тупым путем отсепаровывают заднюю стенку прямой кишки с сохранением ее сфинктеров (рис. 28). Пальцем раздвигают надсеченную ш. levator ani, и раневой канал, сделанный на промежности, соединяют с туннелем в брюшной полости.


Рис. 28. Мобилизация задней стенки прямой кишки со стороны промежности.
В брюшную полость со стороны промежности вводят корнцанг. Захватывают им держалки и сигмовидную кишку низводят на промежность до ранее сделанной метки - границы пульсирующих сосудов. Производят ампутацию свисающей части сигмовидной кишки. Брыжеечную полуокружность сигмовидной кишки (на месте прямой кишки) подшивают к коже. На переднюю стенку сигмовидной и заднюю стенку прямой кишок накладывают 2 зажима Кохера в виде перевернутой латинской буквы «V» (рис. 29) или зажим Г. А. Баирова. В сигмовидную кишку (промежностную часть) вводят тампон с мазью Вишневского и резиновую трубку, туннель позади сигмовидной кишки «припудривают» антибиотиками в порошке. Культю прямой кишки прикрывают передней стенкой сигмовидной кишки.


Рис. 29. Положение зажимов, наложенных на заднюю стенку прямой кишки и переднюю стенку низведенной сигмовидной кишки.

Рис. 30. Положение толстого кишечника после операции по Дюамелю.
Целость тазовой брюшины восстанавливают, подшивая ее к сигмовидной кишке. Переднюю брюшную стенку зашивают наглухо. На рис. 30 представлено схематически положение толстого кишечника после операции по методу Дюамеля.
Для ускорения проведения операции удобнее всего включать вторую бригаду хирургов для промежностной операции после того, как мобилизована сигмовидная кишка. Описанная нами техника несколько отличается от классического описания методики Дюамеля, которую мы начали применять с 1961 г. Как мы уже указывали, технические трудности заставили нас ее несколько видоизменить.
Для промежностного этапа операции по методу Дюамеля больному на операционном столе необходимо придать «гинекологическое» положение. Наш отечественный универсальный операционный стол ОСУ-1 пригоден для таких операций только у детей старше 8 лет.


Рис. 31. Общий вид приставки к операционному столу.
Ширина операционного стола значительно больше расстояния между разведенными бедрами маленького ребенка, поэтому использовать подколенники, чтобы придать необходимое положение, не представляется возможным. Последнее обстоятельство побудило нас сделать приставку для стола (рис. 31), которой мы пользовались при 27 операциях.
Значительное время, затрачиваемое на ушивание культи прямой кишки, а также большие технические трудности, возникшие при ушивании ее у детей первых лет жизни в связи с глубокой и узкой операционной раной, натолкнули нас на мысль заменить ручной шов (культи прямой кишки) механическим швом. Для этой цели (начиная с 6-й операции) мы использовали отечественный аппарат УКЛ-60. Применение механического шва упростило технику операции и сделало ее более асептичной.
От растяжения анального сфинктера во время операции, как предусматривается в оригинальной методике Дюамеля, мы впоследствии отказались. Растяжение анального жома ведет к временной потере тонуса мышцы, сжимающей задний проход и во время отсепаровки кишки трудно ориентироваться в расположении мышцы. Вот почему возникает опасность нарушения анатомической целостности анального жома. При нерастянутом жоме кишки мышца, сжимающая анальное отверстие, сохраняет свой тонус и хорошо ощущается пальцем. Чтобы лучше пальпировать сфинктер прямой кишки, мы просим наркотизатора сделать наркоз более поверхностным и несколько минут (1-2) не вводить миорелаксантов. При этих условиях нам легко удается избежать повреждения анального жома. Мы также рекомендуем производить разрез на промежности не по границе перехода кожи в слизистую (как предусматривается классической методикой Дюамеля), а отступя 1,0-1,5 см вглубь от переходной складки. При этом меньше вероятности повредить целость сфинктера, а слизистая прямой кишки значительно легче отсепаровывается.
В литературе есть указания, что после растяжения анального сфинктера при операциях по поводу полипов прямой кишки у некоторых больных развивается слабость его с последующим недержанием кала и газов. Нам кажется, что эта опасность в значительной степени преувеличена.
Нами по вышеописанной методике оперировано 52 больных, страдающих болезнью Фавалли-Гиршспрунга. Из них мальчиков 42, девочек 10. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 6 месяцев до 1 года - 7 больных, от 1 года до 2 лет - 10, от 2 до 3 лет- 7, от 3 до 5 лет - 12, от 5 до 8 лет - 10 и от 8 до 12 лет- 6 больных. 48 операций выполнено под интубационным эфирнокислородным наркозом с применением релаксантов (листенон), 4 - под масочным эфирно-кислородным наркозом.
Первые операции длились 2 часа - 1 час 45 минут. Усовершенствовав технику операции, мы сократили длительность ее до 1 часа.
Во время операции мы прибегали к капельному и струйному переливанию 5% раствора глюкозы, крови, физиологического раствора, учитывая кровопотерю больного и его общее состояние. Это является одной из лучших мер профилактики шока. Катетер, введенный в мочевой пузырь, извлекается после завершения операции на операционном столе.