Классификация раковых опухолей. Основные виды классификации образований

Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высокодифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из соединительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быстрее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:

Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;

N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;

М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:

G (grade) - степень злокачественности;

Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей.

Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты:

Т o - признаки первичной опухоли отсутствуют;

T is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;

T 1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;

Т 2 - опухоль занимает половину окружности кишки;

Т 3 - опухоль занимает более 2 / 3 или всю окружность кишки, суживая просвет;

Т 4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градацию осуществляют по размерам опухоли (в см); для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на его отделы (кардия, тело, выходной отдел) и т.д. Особой оговорки требует стадия рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит не прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды. Таким образом, на этой стадии злокачественная опухоль лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать гематогенного или лимфогенного метастазирования. Перечисленные особенности рака in situ определяют более благоприятные результаты лечения подобных злокачественных новообразований.

N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:

N x - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);

N o - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;

N 1 - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка);

N 2 - метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка);

N 3 - метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).

Градации N o и N x - общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N 1 -N 3 - различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).

Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение наличия определённого типа регионарных метастазов можно только на основании гистологического исследования послеоперационного (или аутопсийного) материала.

М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

М 0 - отдалённых метастазов нет;

М. i - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).

G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:

G 1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);

G 2 - опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);

G 3 - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).

Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:

P 1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;

Р 2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;

Р 3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);

Р 4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

В соответствии с представленной классификацией диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки - T 2 N 1 M 0 P 2 .Классификация очень удобна, так как детально характеризует все стороны злокачественного процесса. В то же время она не даёт обобщённых данных о тяжести процесса, возможности излечения от заболевания. Для этого применяют клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация

При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с отдалёнными метастазами.

Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Их отличия мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани . из которой они возникли:

• рак (карцинома) - злокачественная опухоль из эпителиальной ткани . Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани . фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.

  Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме . мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

  Кровь - это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки . Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия . гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта?).

  Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.

• саркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома - злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

1. T (tumor, опухоль) - величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) - наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов. Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) - степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) - степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта). Теперь по порядку и подробнее.

1. T (tumor) - опухоль.
   Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

Например, для рака толстой кишки:

• T o - признаки первичной опухоли отсутствуют.
• T is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
• T 1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
• T 2 - опухоль занимает половину окружности кишки.
• T 3 - опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
• T 4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

Степень прорастания стенки органа и TNM.
Обозначения (сверху вниз):
слизистая - подслизистая -
мышечный слой - подсерозный слой -
серозная оболочка - окружающие органы.

Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

Этапы развития рака.
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
патологический рост - рак “in situ” - рак с инфильтрирующим ростом.

Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия - нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия - патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

Стадии дисплазии эпителия:
нормальная клетка - гиперплазия -
легкая дисплазия - рак “in situ” (тяжелая дисплазия) -
рак (инвазивный).

• N (nodes) - узлы (лимфоузлы).

  Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

  Например, для рака желудка:

  • N x - нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
  • N o - в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
  • N 1 - метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
  • N 2 - метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
  • N 3 - метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.
  Итак, градации N o и N x - общие для всех локализаций, N 1 – N 3 - различны.
• M (metastasis).
  Характеризует наличие отдаленных метастазов .
  • M o - отдаленных метастазов нет.
  • M 1 - есть хотя бы один отдаленный метастаз.

  Дополнительные параметры классификации TNM:

• G (gradus) - степень злокачественности.
  Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
  • G 1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
  • G 2 - средней злокачественности (низкодифференцированные).
  • G 3 - высокой степени злокачественности (недифференцированные).
• P (penetration) - проникновение.
  Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .
  • P 1 - в пределах слизистой.
  • P 2 - прорастает в подслизистую.
  • P 3 - прорастает в мышечный слой (до серозного).
  • P 4 - прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания .

• 1-я стадия . опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
• 2-я стадия . опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 3-я стадия . опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
• 4-я стадия . прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше . а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.

Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

• Т - размер и распространение первичной опухоли;
• N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
• М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
2. В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
3. После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

• Т - первичная опухоль:
• Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
• ТО - первичная опухоль не определяется;
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
• T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
• N - регионарные лимфатические узлы:
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

• Легкие - PUL
• Костный мозг - MAR
• Кости - OSS
• Плевра - PLE
• Печень - HEP
• Брюшина - PER
  Головной мозг - BRA
• Надпочечники - ADR
• Лимфоузлы - LYM
• Кожа - SKI
  Другие - ОТН

Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:

• рТ - первичная опухоль:
• рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
• рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
• pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
• pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
• pN - регионарные лимфатические узлы:
• pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
• pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
• pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

• рМ - отдаленные метастазы:
• рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
• рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
  рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка - G

Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 - высокая степень дифференцировки;
• G2 - средняя степень дифференцировки;
  G3 - низкая степень дифференцировки;
• G4 - недифференцированные опухоли.

Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.

Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).

Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.

Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

• Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
• L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
• L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
• Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
• Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
• V0 - инвазии венозных сосудов нет;
• V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
• V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:

• С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
• С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
• СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
• С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.

Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:

• Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
• R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
• R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
• R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:

• 0 стадия - carcinoma in situ;
• 1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
• II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.

Петрозаводский государственный университет Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM Составители Бахлаев И.Е., доцент Толпинский А.П., профессор Петрозаводск, 1999 ВВЕДЕНИЕ Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и, той же локализации в группы, однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В основу классификации по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс подлежащих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых, несмещаемых. Все эти критерии являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований: деление их на 4 стадии и разработанная специальным комитетом Международного Противоракового Союза (МПРС) так называемая система TNM. Стадию злокачественных новообразований устанавливают исходя из полученных при обследовании данных о распространенности опухолевого процесса и обозначают римскими цифрами I, II, III, IV, отражающими как размеры опухоли, так и распространение опухоли в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывают на отсутствие ("а") или наличие ("б") регионарных и отдаленных метастазов. Система TNM (5-е издание опубликовано в 1997 г., в России - в 1998 г.), принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли, м - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3, М0, Ml Патологическая классификация (посТxирургическая, патогистологическая классификация), обозначается pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения и дополнительных сведений при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. После определения Т, N ,М и/или рТ, рN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена символом G (1-4), отражающим степень дифференцировки опухоли. Содержание 1. Классификация по стадиям 2. Клиническая классификация TNM 3. Анатомические области и локализации 4. TNM клиническая классификация 5. pTNM патологическая классификация 6. Гистопатологическая дифференцировка 7. Классификации по органам Литература КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ Рак губы Стадия I. Ограниченная опухоль или язва до 1 см диаметром в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером до 2 см, занимающая не более половины красной каймы губ; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии одиночного смещаемого метастаза в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях ограниченно смещаемых метастазов. Стадия IV. а) Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей ее толщи и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах; б) опухоль любого диаметра с метастазами. Рак языка Стадия I. Опухоль слизистой оболочки или подслизистого слоя до 1. см в диаметре, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль до 2 см в диаметре, не распространяющаяся за среднюю линию языка, без метастазов; б) таких же размеров опухоль, но с наличием единичных смещаемых регионарных метастазов. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, переходящая за среднюю линию языка, на дно полости рта, без метастазов; б) то же с наличием множественных смещаемых или одиночных несмещаемых метастазов. Стадия IV. а) Опухоль поражает большую часть языка, распространяется на соседние мягкие ткани и на кость челюсти, с множественными ограниченно смещаемыми или одиночными несмещаемыми метастазами; б)опухоль тех же размеров с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами. Рак гортани Стадия I. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани. Стадия II. Опухоль или язва занимает почти целиком какойлибо один отдел гортани, но не выходит за его пределы, подвижность гортани сохранена, на шее определяется с одной стороны смещаемый метастаз. Стадия III. Опухоль переходит на подлежащие ткани гортани, вызывает неподвижность соответствующей ее половины, имеются единичные или множественные подвижные метастатические узлы на шее с одной или с двух сторон. Стадия IV. Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, инфильтрирующая подлежащие ткани, прорастающая в соседние органы с инфильтрацией подлежащих тканей. Рак щитовидной железы Стадия I. Ограниченная опухоль в пределах щитовидной железы. Стадия II. Опухоль таких же размеров с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы. Стадия III. Опухоль прорастает в капсулу железы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак кожи Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов. Стадия II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на соседние ткани. В ближайших лимфатических узлах может быть один не большой подвижный метастаз. Стадия III. а) Значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза. Стадия IV. а) Опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов. Меланома кожи Стадия I. Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая пигментная, прорастающая только кожу без подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами. Стадия II. а) Пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) такие же опухоли, как при стадии Па, но с поражением регионарных лимфатических узлов. Стадия III. а) Различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие в подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образованийсателлитов (лимфогенная диссеминация) или наличие отдаленных метастазов. Рак молочной железы Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см), расположена в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без метастазов. Стадия II. Опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, с переходом из ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаянности с кожей, без метастазов; б) опухоль того же или меньших размеров с поражением одиночных лимфатических узлов первого этапа. Стадия III. а) Опухоли более 5 см в диаметре, с прорастанием (изъязвлением) кожи, проникновением в подлежащие фасциальномышечные слои, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами; в) опухоли любого размера с метастазами в надключичных лимфатических узлах с выявленными парастернальными метастазами. Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже, опухоли любого размера, прорастающие грудную стенку, опухоли с отдаленными метастазами. Рак легкого Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо или перибронхиальным ростом, а такие небольшая опухоль мелких или мельчайших бронхов без поражения плевры, без метастазов. Стадия II.. Опухоль таких же или больших размеров, но без поражения плевры при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль, прорастающая плевру, врастающая в один из соседних органов, при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами. Рак пищевода Стадия I. Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слой. Опухоль не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют. Стадия II. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются мнонественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах. Рак желудка Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистем слое желудка без регионарных метастазов. Стадия II. Опухоль, прорастающая мышечный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, с одиночными регионарными метастазами. Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. Рак ободочной кишки Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слой кишечной стенки при отсутствии метастазов. Стадия II. а) Опухоль большего размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов. Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Рак прямой кишки Стадия I. Небольшая, четко ограниченная подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя, не выходящая за пределы, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва занимает до половины окружности прямой кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными подвижными регионарными метастазами. Стадия III . а) Опухоль занимает более полуокружности прямой кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими органами и тканями; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с регионарными или отдаленными метастазами. Аденокарцинома почки Стадия I. Опухоль не выходит за пределы капсули почки. Стадия II. Поражение сосудистой ножки или околопочечной клетчатки. Стадия III. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов. Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов. Рак мочевого пузыря Стадия I. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря. Стадия II. Опухоль инфильтрирует внутренний мышечный слой. Стадия III. Опухоль прорастает все стенки мочевого пузыря; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV, Опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак яичка Стадия I. Опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его. Стадия II. Опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к деформации и увеличению яичка. Стадия III. Опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль распространяется за пределы яичка и его придатка, прорастает мошонку и/или семенной канатик; имеются отдаленные метастазы. Рак предстательной железы Стадия I. Опухоль занимает менее половины предстательной железы, не прорастая ее капсулу, метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль занимает половину предстательной железы, не вызывает ее увеличения или деформации, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей величины с одиночными удалимыми метастазами в регионарных лимфоузлах. Стадия III. а) Опухоль занимает всю предстательную железу или опухоль любых размеров прорастает капсулу, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными удалимыми регионарными метастазами. Стадия IV. а) Опухоль предстательной железы прорастает окружающие ткани и органы, метастазы отсутствуют; б) опухоль той не степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль любой величины при наличии отдаленных метастазов. Рак шейки матки Стадия I. а) Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см при диаметре не более 1 см; б) опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 0,3 см, регионарные метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах верхних 2/3 или распространяется на тело матки, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон. Регионарные метастазы не определяются. Стадия III. а) Опухоль распространяется на ниинюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарных метастазов нет; б) опухоль распространяется с одной или обеих сторон на параметральную клетчатку до стенок таза, имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза. Стадия IV. а) Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени распространения с регионарными метастазами, любого распространения опухоль с отдаленными метастазами. Рак тела матки Стадия I. Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Имеет три варианта: а) опухоль ограничена эндометрием, б) инвазия в миометрий до 1 см, в) инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки. Стадия II. Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия III. Имеет два варианта: а) рак с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедшей на стенку таза; б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения. близлежащих органов. Стадия IV. Имеет два варианта: а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку; б) рак тела матки с отдаленными метастазами. Рак яичников Стадия I. Опухоль в пределах одного яичника. Стадия II. Поражены оба яичника, матка, маточные трубы. Стадия III. Кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, метастазы в регионарных лимфоузлах, в сальнике, определяется асцит. Стадия IV. В процесс вовлекаются соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине метастаза в отдаленные лимфатические узлы, сальник; асцит, кахексия. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Система TNM принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли; N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 М0, Ml Эффективность системы - в "кратности обозначения" степени распространения злокачественной опухоли. Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две классификации: а) Клиническая классификация применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов. б) Патологическая классификация (постxирургическая, патогисто-логическая классификация), обозначаемая рТNМ, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии или резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для, патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (рN0) или оценить высшую границу рN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно ваяна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это такие распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей T категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно Т2(m) или Т2 (5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение Т NМ категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ Локализация злокачественных опухолей в этой классификации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 2-е издание ВОЗ, 1990). Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению: Правила классификации с методами определения T, N и М. Анатомическая область с ее частями (если имеются). Определение регионарных лимфатических узлов. TNM Клиническая классификация рТ N М Патологическая классификация G Гистопатологическая дифференцировка. Группировка по стадиям TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Во всех случаях используются следующие общие принципы: Т - Первичная опухоль Tx Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным T0 Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) T 1, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N - Регионарные лимфатические узлы Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

В зависимости от клинического течения и морфологической характеристики опухоли делят на доброкачественные и злокачест­венные.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным экспан­сивным ростом, четким отграничением от окружающих тканей (нали­чие капсулы), морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли и, как правило, не угрожают жизни больного.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инвазивным ростом, морфологическим атипизмом, способностью к метастазированию и, как правило, угрожают жизни больного.

Особое значение для практической деятельности онкологической службы имеет г и с т о г е н е т и ч е с к а я классификация опухолей, определяющая ткань, из которой развилось новообразо­вание: эпителий, соединительная, гемопоэтическая ткань, эндоте­лий,ткани нервной системы, АПУД-системы, эмбриональные островки, трофобластические опухоли, гамартомы. Каждый приведенный морфо­логический субстрат может поражаться доброкачественной и зло­качественной опухолью. Исключение составляет гемопоэтическая ткань, которая поражается заболеваниями только злокачественного характера.

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1. Папиллома - опухоль из плоского эпителия

2. Аденома - опухоль из железистого эпителия

Папилломы и аденомы, выступающие в просвет полого органа (на ножке или широком основании) называют соответственно папилляр­ными или аденоматозными полипами.

Злокачественные (cancer - рак, краб)

1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.

Злокачественные (саркома)

1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондро­саркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.

III. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

1. Системные гемобластозы (злокачественные)

1.1. Острый лейкоз; 1.2. Хронический лейкоз.

2. Опухоли (саркомы)

2.1. Лимфогранулематоз; 2.2. Лимфосаркома; 2.3. Плазмоцитома;

2.4. Ретикулосаркома; 2.5. Злокачественные лимфомы.

IV. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ

Доброкачественные

1. Гемангиома;

2. Лимфангиома;

3. Доброкачественная синовиома;

4. Локализованная мезотелиома.

Злокачественные

1. Гемангиосаркома;

2. Лимфангиосаркома;

3. Злокачественная синовиома;

4. Диффузная мезотелиома.

V. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

1. Нейрофиброма; 2. Невринома; 3. Ганглионеврома; 4. Олиго­дендроглиома; 5. Астроцитома; 6. Менингиома.

Злокачественные

1. Нейрофибросаркома; 2. Злокачественная невринома; 3. Ганг­лионейробластома; 4. Симпатоганглиома; 5. Астробластома; 6. Ме­дуллобластома; 7. Спонгиобластома; 8. Эпиндимобластома; Менин­гиальная саркома.

VI. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК АПУД - СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)

АПУД-система - это функционально-активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму.

Доброкачественные

1. Аденомы эндокринных желез; 2. Карциноиды; 3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4. Тимомы.

Злокачественные

1. Мелкоклеточный рак легкого; 2. Медуллярный рак щитовидной железы; 3. Меланома; 4. Карциноид злокачественный.

VII. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТРОВКОВ (ЗАЧАТКОВ, ОСТАТКОВ)

Доброкачественные

1. Тератома - опухоль, сотоящая из тканей, свойственных по­раженному органу, а также содержит компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2. Дермоидная киста.

Злокачественные

1. Тератобластома; 2. Опухоль Вильмса (нефробластома).

VIII. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Пузырный занос

Злокачественные:

Хорионэпителиома

IX. ГЕМАРТОМЫ (ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ) - опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные невусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В целях унификации учета, анализа распространенности и час­тоты онкологических заболеваний, а также определения эффектив­ности онкологической службы все больные делятся на 6 клинических групп.

Группа Iа - больные с подоэрением на злокачественное забо­левание. Больные данной группы подлежат углубленному обследова­нию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.

Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями и добро­качественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат дис­пансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, оп­ределяется интенсивность и эффективность работы каждого специа­листа и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.

Группа II - больные со злокачественными заболеваниями, под­лежащие специальным методам лечения (гемобластозы).

Группа IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежа­щие радикальному лечению.

Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злока­чественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.

Группа IV - больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симпто­матическое лечение.

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Все больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всестороннему обследованию, включая лабораторные и специальные методы исследования. При постановке диагноза тщательно анализи­руются жалобы, анамнез и объективные данные.

Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их осуществляется в каждой области медицины самостоятельно, поэтому и изложение этих раз­делов производится в соответствующих руководствах или учебниках онкологии. Вместе с тем имеются общие принципы постановки диаг­ноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных.

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под­твержден цитологическим или патоморфологическим исследованием. Без гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.

Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссиминации. Морфологическое исследование ме­ланомы производят после радикального ее иссечения.

2. При всех злокачественных опухолях выставляются два диаг­ноза:

Клинический диагноз, базирующийся на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополни­тельных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;

Патоморфологический (постхирургический, патогистологичес­кий) диагноз, базирующийся на данных, полученных до начала ле­чения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указывается локализация, характер и стадия заболевания.

Существующая клинико-морфологическая классификация предус­матривает деление больных со злокачественными новообразованиями, в зависимости от степени распространенности процесса, на 4 ста­дии, обозначенными римскими цифрами I,II,III,IV.

В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, поэтому данная классификация называется международной, она при­нята в большинстве стран мира.

Символ T (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:

Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью известных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;

Тis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиаль­ный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).

Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной тка­ни;

Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы по­раженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;

Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.

ТХ - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.

Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфа­тических узлов, имеет 5 вариантов.

NX - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;

N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;

N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;

N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, распо­лагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.

Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных мета­стазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.

Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению лег­ких, в портальной системе - печени.

Символ М имеет три значения:

МХ - недостаточно данных для установления вероятности отда­ленных метастазов;

МО - признаков отдаленных метастазов нет;

М1 - имеются единичные или множественные отдаленные мета­стазы.

Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совер­шенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.

I стадия - маленькая или небольшая опухоль, невыходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных мета­стазов. По системе ТNМ к первой стадии относятся: Т1-2 N0 М0 (Т1 N0 М0; Т2 N0 М0).

II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе ТNМ к второй стадии отно­сятся: Т1-2 N1 М0 (Т1 N1 М0; Т2 N1 М0).

III стадия- опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По ситеме ТNМ к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 М0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 М0; Т1 N3 М0; Т2 N2 М0; Т2 N3 М0; Т3 N0 М0; Т3 N1 М0; Т3 N2 М0; Т3 N3 М0).

IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

По системе ТNМ к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 Т0-3 М0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1

N0 М1; Т1 N1 М1; Т1 N2 М1; Т1 N3 М1; Т2 N0 М1; Т2 N1 М1; Т2 N2 М1; Т2 N3 М1; Т3 N0 М1; Т3 N1 М1; Т3 N2 М1; Т3 N3 М1; Т4 N0 М0; Т4 N1 М0; Т4 N2 М0; Т4 N3 М0; Т4 N0 М1; Т4 N1 М1; Т4 N2 М1; Т4 N3 М1).

Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка ТNМ по стадиям может несколько отличаться.

Следует иметь ввиду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболеванию - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, во-втором - очень большая.

4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNМ, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.

При наличии множественных синхронных опухолей стадия опре­деляется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опу­холей.

ИСХОДЫ И ОПАСНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

1. Разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вследствие этого снижение или выпадение соответствующей функции.

2. Распространение (диссиминация) опухоли и поражение жиз­ненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.).

3. Интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфи­цирования - образование эндотоксинов.

4. Истощение вследствие угнетения ферментных систем и кон­куренции в использовании пластических и энергетических субст­ратов.

5. Кровотечения, обусловленные аррозией сосудов.

6. Тромбэмболии, связанные с нарушением реологических свой-

ств крови и гиперкоагуляцией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В зависимости от поставленной цели лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение - это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Оценка результатов радикального лечения опухоли производится сразу после окончания его (клиническая оценка), а затем по отдаленным результатам (биологическая оценка - Б.Е.Петерсон, 1980). Условно отдаленные результаты определяются пятилетним сроком жизни после лечения.

Паллиативное лечение - это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль, что обеспечивает продление жизни. Приме­няется в тех случаях, когда радикальное излечение недостижимо.

Симптоматическое лечение - это терапия больных с IV стадией заболевания, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных для жизни больного осложнений.

Методы лечения онкологических больных:

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия.

3. Химиотерапия.

4. Гормональная терапия.

5. Вспомогательная терапия.

6. Сочетанная терапия.

7. Комбинированное лечение.

8. Комплексное лечение.

Оперативное лечение опухолей

Виды оперативных вмешательств, применяемых при лечении онко­логических больных:

1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинирован­ные).

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.

Типовая радикальная операция предусматривает удаление пора­женного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет­чаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция предусматривает, наряду с типовой радикальной операцией, удаление лимфатических узлов третьего порядка (N3- лимфаденэктомия).

Комбинированная радикальная операция выполняется в тех слу­чаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органов, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.

Принцип определения объема хирургического вмешательства при радикальных операциях может быть сформулирован только с учетом характера роста и степени анаплазии:

При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию;

При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию;

При маленьких инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию;

При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б.Е.Петерсон, 1980).

Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В этих случаях удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной опера­ции, что обеспечивает продолжение жизни.

Симптоматические операции применяются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место выраженное нарушение функции органа или осложнения, угрожающие жизни больного, но которые могут быть устранены оперативным путем.

Реабилитационные операции выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Они могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по-поводу онкологических заболеваний необходимо соблюдать, наряду с асептикой и антисептикой, прин­ципы областики и антибластики.

Абластика - система мероприятий, направленная на предуп­реждение имплантационных метастазов, рассеивания опухолевых клеток в абласти операционной раны.

Абластика включает следующие мероприятия:

Тщательное отграничение зоны манипуляции от окружающих тканей, повторная смена операционного белья;

Применение лазерного или электроскальпеля;

Однократное использование тупферов, салфеток, шариков;

Повторная смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов;

Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределы до начала мобилизации;

Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей соответственно границам анатомической зоны единым блоком с ре­гионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.

Антибластика - система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми элементами, которые могут попасть в рану во время операции и создание условий, препятствующих развитию импла­тационных метастазов.

Антибластика включает следующие мероприятия:

Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифи­ческой);

Предоперационная лучевая и/или химиотерапия;

Создание условий, препятствующих адгезии раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в брюшную (грудную) полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны 96о этиловым спиртом;

Интраоперационное применение цитостатиков (в полость, ин­фильтрация тканей, подлежащих удалению);

Лучевое воздействие (- излучение, изотопы) и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лазером).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ.

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.

Дистанционные методы лучевой терапии - это статическое или подвижное облучение с помощью гамма-установок, содержащих в ка­честве излучателя кобальт-60,бетатрона или линейного ускорителя.

Контактные методы лучевой терапии (метод избирательного на­копления изотопа) - внутриполостное, радиохирургическое и ап­пликационное облучение, а также близкофокусная рентгенотерапия.

Рентгенотерапия может быть статической и подвижной (рота­ционная, маятникообразная, тангенциальная).

Сочетанные методы лучевой терапии - это применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.

Режимы облучения

1. Одномоментное облучение - необходимая доза проводится за один сеанс (применяется редко).

2. Непрерывное - облучение путем контактного метода (внутри­полостное, внутритканевое и аппликационное).

3. Фракционное облучение производится с помощью дистанционной гамма-терапии и рентгенотерапии. Метод предусматривает разделе­ние суммарной курсовой дозы облучения (по радикальной программе - 60 Гр на опухоль и 55-60 Гр на зоны регионарного метастази­рования) на мелкие фракции (2 Гр в сутки), укрупненные фракции (4 Гр в сутки) или крупные фракции (5-6 Гр в сутки). Облучение проводится с интервалом 2-3 дня.

4. Метод расщепленного курса дистанционной гамма-терапии. Метод предусматривает разделение лечебной курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с перерывом в 3-4 недели. Это позволяет увеличить общую курсовую дозу облучения на 10-15 Гр.

При лучевой терапии определение курсовой лечебной дозы бази­руется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорцио­нальна митотической активности и обратно пропорциональна диффе­ренцированности клеток".

Злокачественные опухоли по чувствительности к ионизирующему излучению делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

I группа - опухоли высокочувствительные: гематосаркомы, се­миномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференци­рованный рак.

II группа - радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

III группа - опухоли со средней чувствительностью: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

IV группа - опухоли с низкой чувствительностью: адено­карциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфо-, хондро-, остеосаркомы.

V группа - опухоли с очень низкой чувствительностью: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).

В настоящее время в химиотерапии в основном используются два механизма воздействия на опухоль: прямое повреждение и замед­ление времени генерации опухолевых клеток.

Классификация противоопухолевых препаратов

1. Алкилирующие соединения - взаимодействуют с другими ве­ществами путем реакции алкилирования, т.е. замещение водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию под­вергаются микро- и макромолекулы, однако главное в противо­опухолевом эффекте - это взаимодействие их с ДНК. К этой группе относятся: эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, сарколизин, тио­фосфамид (ТиоТЭФ) и др.

2. Антиметаболиты - блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат-антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин - анта­гонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина.

3. Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез нуклеи­новых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин,адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.

4. Препараты растительного происхождения - вызывают денату­рацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин, винбластин, винкристин, этопозид, тенипозид.

5. Ферменты. К этой группе относятся - аспарагиназа (крас­нитин), используемая при лейкозах, клетки которых не синтезируют аспарагина, потребности их удовлетворяются за счет аспарагина, имеющегося в крови. Введение аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

6. Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия - комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссиминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в частности в качестве послеоперационной адъювантной (дополни­тельной) терапии.

Виды химиотерапии

1. Системная - общее лекарственное воздействие путем введения препаратов внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно.

2. Регионарная - лекарственное воздействие на определенную область путем изолированной перфузии или эндолимфатическая инфузия.

3. Локальная - лекарственное воздействие путем введения в полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно), интратекально (в ликворное пространство), интравезикально (в мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам

1. Опухоли высокочувствительные - частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60-90% больных. К этой группе отно­сятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные - частота ремиссии наблюдается у 30-60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной железы и предстательной железы, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбрионная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли отсительно резистентные - частота ремиссии нахо­дится в пределах 20-30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается у небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щито­видной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хро­ническте лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей,остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжитнльная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).

Следует подчеркнуть, что даже эффективная химиотерапия чаще всего приводит только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности опухоли к цитостатикам.

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков по клиническим проявлениям весьма разнообразны. Однако токсическое действие при системном их применении проявляется прежде всего в активно пролиферирующей ткани: костный мозг, лимфатическая система, эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Больным с огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.

Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

1.1. Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, фле­биты, тромбофлебиты, циститы, серозиты, нейропатии и др.

1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота,рвота, диарея), алопеция (облысение), аминорея.

1.3. Системные специфические осложнения: невриты,полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит, цирроз печени, панкреатиты, дистрофия миокарда, цистит, гломерулонефрит и т.д.

II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

2.1. Иммунодепрессия: различные виды интеркурентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

2.2. Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

III. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика: лихорадка,отек лица, гортани, одышка, выраженная миелодепрессия, независимая от дозы, тахикардия, обморочные состояния.

IV. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами - усиление ток­сичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Некоторые злокачественные новообразования способны изменять свой рост и развитие под действием определенных гормонов. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые".

Наибольшее практическое значение имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Исключение составляют глюкокортикоиды, которые оказывают поло­жительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе и особенно при злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя не только гормоны, но и вещества не гормональной природы, блокирующие действие некоторых гормонов.

Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде зло­качественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение при первично-распростра­ненных и диссиминированных формах опухолей, а также при реци­дивах и метастазах. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии.

Принцип назначения гормонов заключается в определении инди­видуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак предстательной железы, рак молочной железы), как правило, чувствительны к экстрагенам; гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) - к андрогенам. В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняются косвенно-действующие оперативные вмешательства - кастрация.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Под вспомогательной терапией злокачественных опухолей пони­мают различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение заболевания, но они могут усиливать действие лучевой, химиогормональной терапии или повышать устойчивость организма.

К вспомогательным методам относятся: стимуляция естественной и иммунологической резистентности организма, коррекция метабо­лизма, гипертермия, гипергликемия, стабилизация реакций пе­рикисного окисления липидов и т.д.

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под сочетанной терапией понимают комбинацию воздействий внутри одного из методов лечения. Так, сочетанное воздействие широко применяется при химиотерапии, когда назначают одновре­менно или последовательно два, три препарата. Аналогичное лече­ние применяют при гормоно- и лучевой терапии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комбинированным лечением понимают любую комбинацию двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная, оперативно-лучевая и др.), которые применяются одновременно или последовательно.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комплексным лечением понимают комбинацию трех и более принципиально разных методов лечения, включая различные методы вспомогательной терапии. Этот метод наиболее часто применяется при лечении злокачественных опухолей.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Профилактика злокачественный новообразований базируется на эпидемиологических данных. Так, для большинства европейских стран наиболее частыми факторами развития рака являются:

1. Питание 35%

2. Курение 30%

3. Нарушение функции половых органов 10%

4. Солнечная радиация, ультрафиолет 5%

5. Загрязнение окружающей среды 4%

6. Профессиональные вредности 4%

7. Ионизирующие излучения 3.5%

8. Алкоголь 2.5%

9. Наследственные факторы 2.3%

10. Причины не установлены 3.7%

В условиях Республики Беларусь загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, а также ионизирующее излучение и алкоголь несомненно имеют более весомое значение.

При всех перечисленных факторах развития рака огромное значение имеет психо-эмоциональное состояние, как фон, на кото­ром реализуются канцерогены. Особое значение имеет хронический эмоциональный стресс, поскольку отрицательные эмоции снижают естественную резистентность организма, а с другой стороны, сте­роидные гормоны, уровень которых резко повышается при стрессе, воздействуя через рецепторы, находящиеся в цитоплазме, оказывают влияние на степень метилирования ДНК, поэтому они могут дерепрессировать "молчащие" онкогены.

Исходя из изложенного, реальные пути профилактики рака можно представить следующим образом.

1. Коррекция психо-эмоционального состояния.

2. Рациональное питание.

3. Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов.

4. Режим труда и отдыха.

5. Коррекция механизмов реактивности и резистентности орга­низма.

6. Лечение предраковых заболеваний.

1. Психо-эмоциональные факторы в патогенезе рака.

По данным психологов, психоневрологов, психотерапевтов, для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС), в том числе регуляторных ее механизмов, необходимо сбалансиро­ванное поступление различных раздражителей. Установлено, что оптимальным вариантом, обеспечивающим стабильное функциониро­вание адаптивных реакций, в том числе иммунной системы, является следующее соотношение раздражителей: эмоционально-нейтральных должно поступать в ЦНС около 60%; эмоционально-положительных - 35% и только 5% эмоционально-отрицательных.

Стресс отрицательно сказывается на всех органах в тех случа­ях, когда он весьма интенсивный или достаточно продолжительный.

Следовательно, и острый, и хронический стресс может вызывать дезорганизацию регулирующей функции ЦНС. Однако хронический стресс, несмотря даже на небольшую силу, всегда оказывает более тяжелое воздействие, вплоть до истощения.

2. Питание играет важную роль в развитии злокачественных новообразований и не только желудочно-кишечного тракта. При этом факторы питания могут обладать как негативным, так и позитивным эффектом. Факторы питания являются не столько инициаторами кан­церогенеза,сколько формируют в организме функциональный предрак-канкрофилию - сумма метаболических нарушений, повышающих веро­ятность злокачественной трансформации клетки.

Конкретные факторы питания в патогенезе новообразований.

2.1. Экологическая чистота продуктов потребления не вызывает сомнений, поскольку содержание в пище ПАУ, афлотоксинов и других химических веществ несомненно отразится на частоте канцерогене­за.

2.2. Важную роль в формировании канкрофилии играет регуляр­ность питания, так как это отражается на функции желез пищеварительного тракта, на особенностях экскреторной и инкре­торной функции целого ряда отделов желудочно-кишечного тракта. Особую опасность представляет прием очень горячей пищи и тороп­ливая еда.

2.3. Способ приготовления пищи оказывает весьма значительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на формирование модифицирующих условий канцерогенеза. Жареная пища содержит ряд весьма сильных экстрактивных веществ, а повторно жареная - может содержать канцерогены типа ПАУ. Копчености всегда содержат в большем или меньшем количестве химические канцерогены.

2.4. Существенное значение в канцерогенезе имеет рацион питания, который включает следующие компоненты.

2.4.1. Сбалансированность потребляемых пищевых продуктов, поскольку известно, что избыток в диете любого из основных инградиентов пищи (белков, жиров, углеводов) неминуемо приводит к канкрофилии.

2.4.2. Разумное ограничение калорийности в соответствии с потребностями, в том числе возрастными. При избыточной массе тела увеличивается риск развития рака толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной и предстательной желез.

2.4.3. Жиры, особенно животного происхождения, угнетают де­токсикационную функцию ряда ферментов. Повышение в крови кон­центрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола, инсулина ухудшает функционирование системы репарации ДНК, формирует условия, способствующие воз­никновению рака. Поэтому необходимо сократить потребление жиров, особенно животного происхождения, так как и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что имеются достаточно веские доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой рака молочной железы и толстой кишки. Реального профилактического эффекта можно достигнуть при снижении в диете жиров (по калорийности) до 25-30%.

2.4.4. Возможно чаще менять рацион, поскольку однообразное питание приводит к целому ряду метаболических нарушений.

2.4.5 Данные эпидемиологических и экспериментальных исследо­ваний свидетельствуют, что имеется обратнопропорциональная за­висимость между количеством потребляемой растительной пищи и частотой ряда онкологических заболеваний. Так, капуста и другие овощи содержат индолы, которые являются ингибиторами канцеро­генов, способных вызывать рак молочной железы; фрукты, ягоды содержат естественные кумарины - ингибиторы различных канце­рогенов; фрукты, особенно цитрусовые, овощи, богатые бета-каротином (естественный предшественник витамина А, содержащийся в большом количестве в моркови), а также все продукты, содер­жащие витамины С,Е,В снижают вероятность развития рака пищевода, гортани, желудка, легких, мочевого пузыря. Витамины С и Е, по-видимому, способны ингибировать синтез эндогенных нитросое­динений.

3. Роль канцерогенов в развитии опухолевого процесса извест­на, поэтому естественной задачей всего государства, санитарно-гигиенической службы, экологов, всего медицинского персонала является - оградить членов общества от действия канцерогенов или уменьшить их патогенный эффект. Универсальных методов устранения или ограничения отрицательного действия канцерогенов не су­ществует.

Так, механические факторы канцерогенеза имеют особое значение для женщин и, в частности, травматические повреждения молочной железы. В связи с этим необходимо категорически выступать против таких видов женского спорта, когда создается реальная опасность повторных травм молочной железы: бокс, кикс-бокс, самбо и т.д.

Из физических канцерогенов особое значение имеют ультра­фиолетовое облучение, поскольку оно универсально и радиоактивное излучение, поскольку оно наиболее опасно. За исключением ката­строф, связанных с ядерным распадом, действие данных факторов вполне управляемо.

УФО представляет опасность в летние месяцы, когда люди стремятся загареть, находятся длительное время с открытым телом под прямыми солнечными лучами.

Радиоактивное и рентгеновское излучения опасны как профес­сиональные вредности, поэтому разработка и внедрение технологий, уменьшающих лучевую нагрузку - это главное направление в уменьшении патогенного влияния данного канцерогена.

канцерогенами окружающей среды и микроклимата помещений имеет место при курении, работе двигателей внутреннего сгорания, неблагоприятных бытовых фак­торах и экологически грязных производствах. По данным ВОЗ, то­бачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет огромную опасность для здоровья людей. Установлены причинно-следственные связи между курением и раком легкого. Более того, курение увеличивает опасность развития рака губы, гортани, пи­щевода, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Дым, образующийся на кухне вследствие подгарания пищи обга­рания плиты, сковородок и т.д., обладает канцерогенным эффектом. При недостаточной вентиляции помещения создаются условия для накопления в воздухе различных токсических веществ.

Следовательно, борьба с курением, устранение неблагоприятных факторов быта - это реальные пути профилактики рака.

Весьма опасная ситуация возникает при загрязнении окружающей среды выхлопными газами двигателей внутреннего сгарания, осо­бенно при работе неотрегулированных или изношенных моторов. Контроль за данным видом загрязнения лежит на санитарной службе и ГАИ.

Экологически грязные производства существенно увеличивают в окружающей среде содержание канцерогенов, поэтому обязанность санитарной службы, технологов, экологов следить за проекти­рованием производств, местом их расположения, а также контроли­ровать их работу.

4. Режим труда и отдыха в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития опухоли:

Перегрузки: физические, психические;

Ночные дежурства;

Пассивный отдых;

Избыточная солнечная радиация.

Факторы, понижающие вероятность развития опухоли:

Труд в радость;

Чередование умственного и физического труда;

Активный отдых;

Наличие "хобби".

5. Резистентность организма в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития новообразований:

Врожденная или приобретенная иммунологическая недоста­точность;

Снижение естественной резистентности вследствие гиповита­минозов, хронической интоксикации, истощения.

Следовательно, при нарушении устойчивости организма стиму­ляция механизмов неспецифической защиты (анаболиты, витамины, биостимуляторы) и иммунокомпетентной системы (интерферон, ин­терлейкин-2, тималин, левомизол и др.) несомненно уменьшит опасность развития злокачественных новообразований.

6. Рак, как правило, не возникает на неизмененной почве, этому предшествуют различные патологические состояния, сопро­вождающиеся активной пролиферацией клеток (предрак). На осно­вании этого было сформулировано медицинское направление профилактики злокачественных новообразований - оздоровление больных с предраковыми заболеваниями. Указанную функцию выпол­няют врачи всех специальностей путем выявления предраковых заболеваний в условиях поликлиники, больницы, профосмотров. Эти больные берутся на учет, проводится их целенаправленное лечение.

Приведенная система профилактики позволяет утверждать, что потенциальные возможности предупреждения развития опухолей достаточно значительные, однако ее эффективность зависит от социальных условий и образа жизни самого человека.