Аспириновая астма. Аспириновая триада. Все об аспириновой астме

Индивидуальная непереносимость лекарственных средств – это не редкость, а довольно распространенное явление. Как показывает практика, практически каждый человек страдает от аллергии на какое-либо вещество, однако далеко не все пациенты владеют информацией о таких особенностях своего организма. Одним из довольно опасных патологических состояний, связанных с индивидуальной непереносимостью является так называемая аспириновая астма. Классическим симптомом данного нарушения считается аспириновая триада, обсудим на www.сайт лечение данного патологического состояния, а также народные средства которые могут применяться для его коррекции.

Аспириновая астма является особенным вариантом бронхиальной астмы, которая во многом провоцируется противовоспалительными нестероидными препаратами (среди них и аспирин). Такой недуг характеризуется довольно-таки специфическими проявлениями, которые формируют аспириновую триаду.

Среди таких симптомов находятся приступы удушья, которые имеют разную степень выраженности, и воспалительное поражение слизистых оболочек носа, при котором на них формируются полипы (такое нарушение носит наименование полипозного риносинусита). Кстати, удушье и вызывает тот самый аспирин.

Кроме того у пациентов фиксируется индивидуальная непереносимость противовоспалительных лекарственных средств в анамнезе либо недавно диагностированная.

Таким образом, понятие аспириновая триада включает бронхиальную астму, непереносимость аспирина и полипы в носу.

Как корректируется аспириновая триада, лечение аспириновой астмы какое?

Терапия аспириновой астмы осуществляется примерно так же, как и коррекция обычной разновидности данного недуга. Однако пациентам с таким диагнозом ни в коем случае не стоит принимать НВПС – нестероидные противовоспалительные лекарства (аспирин и его аналоги). Все меры коррекции аспириновой триады подразумевают использование веществ двух групп: профилактических либо средств скорой помощи.

Препаратами выбора обычно становятся ингаляционные медикаменты, ведь они обеспечивают быстрое и эффективное попадание активного вещества непосредственно внутрь дыхательных путей. Лекарства при этом не способны оказывать нежелательное воздействие на прочие органы и ткани.

Из профилактических средств предпочтение отдают ингаляционным глюкокортикоидам, которые могут быть представлены Беклометазоном (Кленил, Беклазон Эко и пр.), Мометазоном (Асманекс), Будесонидом (Пульмикорт, Буденит Стери-Неб, Пульмикорт Турбухалер) и пр.

Если ингаляционные медикаменты не дают положительного эффекта, прибегают к использованию системных глюкокортикоидов. Пациентам могут выписывать ингаляционные b2-агонисты с продолжительным действием, метилксантины либо антилейкотриеновые средства.

В качестве средств скорой помощи используют быстродействующие b2-агонисты и пероральные глюкокортикоиды. Также для достижения быстрого купирующего эффекта при приступе могут применять кислородотерапию, антихолинергические медикаменты, а в особенно тяжелых случаях – адреналин.

Для успешной коррекции аспириновой триады пациенту необходимо придерживаться диетического питания. Ему стоит отказаться от приема в пищу консервов и продуктов длительного хранения. Также не стоит есть гастрономические изделия, представленные бужениной, колбасой, ветчиной и пр. В меню не должно быть фруктов, которые богаты природными салицилатами. Среди них яблоки, виноград, малина, сливы и др. Нельзя есть орехи (миндаль) и некоторые овощи (помидоры, артишок, перец и огурцы). Пациентам с таким диагнозом не стоит пить пиво, в их рационе не должно быть продуктов с тартразином (краситель Е102) и прочими пищевыми красителями, некоторыми ароматизаторами, консервантами и антиоксидантами.

Неплохой эффект дает проведение процедур физиотерапии: внутриносового , терапии лазером либо магнитотерапии.

В ряде случаев пациентам с аспириновой триадой проводят оперативное вмешательство по устранению полипов из носовой полости.

Как народной медициной лечится аспириновая триада, народные средства какие эффективны?

Целесообразность лечения народными средствами нужно обязательно обсудить с лечащим врачом.
Так для устранения полипов в носу специалисты народной медицины советуют закладывать в нос турунды, пропитанные раствором настойки прополиса. Также можно дышать над парами, которые образуются при нагревании прополиса.

Есть данные целителей, что положительного эффекта можно добиться при использовании мумие. Его нужно растворять в молоке, воде либо соке (овощном либо фруктовом). Суточная доза составляет примерно 0,2-0,25гр мумие, этот объем нужно разделять на два приема.

Для лечения полипов в носу также можно использовать качественный мед. Его советуют применять в концентрированном виде – для смазывания слизистых носа, либо в виде раствора – для закапываний.

Еще для достижения терапевтического эффекта можно использовать чеснок. Очистите десять средних зубков и залейте их половинкой стакана молока. Разместите емкость на огне, доведите средство до кипения и проварите его в течение трех-четырех минут. Принимайте такое лекарство раз на день незадолго до ночного отдыха.

Еще вы можете использовать эвкалиптовое масло. Просто накапайте несколько капелек такого вещества на бумажное полотенце и разместите его ночью в изголовье кровати.

Стоит отметить, что доктора редко отзываются положительно о целесообразности терапии аспириновой триады народными средствами. Поэтому при развитии такого заболевания лучше полностью положиться на опыт и советы квалифицированного врача. Однако, выбор за вами, уважаемый читатель!

Многими авторами бронхиальная астма рассматривается как семейство заболеваний, объединенных общим признаком - приступами экспираторного диспноэ. Выделение в рамках этого семейства клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы имеет большое значение в осознании патогенеза и разработке методов дифференциальной диагностики и лечения.

Специалистами признан особый вариант бронхиальной астмы - аспириновая бронхиальная астма, или астматическая триада, - сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух (полипозного риносинусита), непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В статье рассмотрены некоторые вопросы патогенеза, клиническая картина и принципы лечения астматической триады.

Астматическая триада (AT) - одна из наиболее сложных и трудноразрешимых проблем современной аллергологии. Распространенность заболевания среди взрослых пациентов с бронхиальной астмой (БА) составляет от 1 до 35%. Данные противоречивы в связи с отсутствием унифицированных диагностических подходов.

Категория больных с так называемой поздней, тяжелой, гормонозависимой бронхиальной астмой в 40% случаев представлена больными астматической триадой. Частота аспирин-индуцированного бронхоспазма среди детей с бронхиальной астмой варьирует от 14 до 35%. Другие авторы считают, что дети болеют астматической триадой редко. Так, анализ 620 историй болезни детей с бронхиальной астмой выявил типичную клиническую картину у 0,3% пациентов.

Историческая справка

Ацетилсалициловая кислота (АК) синтезирована в 1853 г. Ч. Ф. Герхардтом, но введена в практику и применяется под названием "аспирин" только с 1899 г. В настоящее время производство аспирина исчисляется десятками тысяч тонн в год, препарат является самым распространенным лекарственным средством.

После внедрения в практику появились данные о побочном действии аспирина. Уже в 1903 г. Dr. Frank, а в 1905 г. Barnet описали клинические случаи ларинго - и бронхоспазма у больных в ответ на прием препарата. В 1909 г. Francis установил зависимость между непереносимостью аспирина и полипозным ринитом (ПР), a Widal и соавторы в 1922 г. выявили связь между повышенной чувствительностью к аспирину, бронхиальной астмы и полипозного ринита.

Сочетание непереносимости аспирина, рецидивирующего полипоза носа и бронхиальной астмы было выделено в дальнейшем под различными названиями: "аспириновая астма" (van Leewen, 1928), астматическая триада (Snyder, Siega, 1967; Samter, Beers, 1968). В нашей стране астматическая триада описана Н. В. Адриановой (1970).

Название синдрома "аспириновая бронхиальная астма" - определенная дань истории. Очевидно, что непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - маркер данного варианта бронхиальной астмы. Аспирин известен с начала XX в., а описание назального полипоза встречается в летописях Древнего Египта.

Метаболизм ацетилсалициловой кислоты

Степень всасывания терапевтической дозы ацетилсалициловой кислоты после приема внутрь в ЖКТ равна 100%, биодоступность - 50-68%, и она сильно варьирует у разных испытуемых.

У женщин ацетилсалициловая кислота элиминируется медленнее, чем у мужчин, в связи с более низким содержанием фермента аспирин-эстеразы. Скорость экскреции зависит от рН мочи. Остаток ацетилсалициловой кислоты в системном кровотоке ковалентно связывается со многими белками: циклооксигеназой, альбумином, эстеразой плазмы, гемоглобином, мембранными белками, - необратимо блокирует синтез простагландинов. Этим процессом и обусловлены основные эффекты ацетилсалициловой кислоты: противовоспалительный, жаропонижающий, обезболивающий.

Специальных исследований по изучению частоты встречаемости побочных реакций на аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства не проводилось, однако считается, что в общей популяции этот показатель варьирует от 0,2 до 50% (разброс данных, видимо, связан с различным контингентом обследованных и разными диагностическими подходами).

Распространенность побочных реакций на аспирин в детской практике остается неясной. Описана высокая летальность (до 60%) от некроза печени и энцефалопатии (синдрома Рея) у детей, принимающих аспирин при вирусных инфекциях.

Причины астматической триады

Причины возникновения астматической триады довольно разнообразны, важным является тот факт, что приступы удушья у пациентов с астматической триадой, помимо аспирина, могут провоцировать нестероидные противовоспалительные средства разных химических групп: полициклические (индометацин, толметин), жирные (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота) и эноловые кислоты (пироксикам).

Показано, что 3,3% пациентов способны реагировать на нимесулид - нестероидные противовоспалительные средства нового поколения. Описаны тяжелые приступы удушья в ответ на быстрое введение сукцинированных стероидов (например, гидрокортизона гемисукцината). У 10-30% пациентов с астматической триадой отмечена непереносимость желтого красителя тартразина, используемого в пищевых продуктах и лекарствах. На сегодняшний день очевидным и доказанным является то, что:

• астматическая триада - полипозный риносинусит, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, собственно бронхиальная астма - не случайное, а патогенетически взаимосвязанное сочетание;
• непереносимость нестероидных противовоспалительных средств в большинстве случаев не является истинной лекарственной аллергией. Данное положение подтверждается:

  1. отсутствием аллерген-специфических IgE и IgG в сыворотке крови пациента, а также отрицательными кожными пробами с нестероидными противовоспалительными средствами и их метаболитами в реакции пассивного переноса.

  2. развитием назобронхиальных симптомов не только на аспирин, но и на ряд препаратов, химически отличных от ацетилсалициловой кислоты (АК).

До настоящего времени этиология и патогенез астматической триады остаются неясными. Благодаря исследованиям последних лет предложены довольно доказательные концепции, которые раскрывают различные аспекты патогенетической сущности астматической триады и лежат в основе некоторых методов лечения данного заболевания: циклооксигеназная, лейкотриеновая и вирусная теории.

Уместно рассмотреть метаболизм арахидоновой кислоты, которая является центральным медиаторным звеном воспаления (рис). Воздействие на клетку токсинов, аллергенов, вирусов, продуктов иммунных реакций активирует фермент фосфолипазу А2 с последующим высвобождением из клеточной мембраны арахидоновой кислоты. Ее дальнейший метаболизм идет либо по циклооксигеназному, либо по липоксигеназному пути.

Циклооксигеназный путь развития астматической триады

Циклооксигеназный путь . Ферменты циклооксигеназа-1 и 2 метаболизируют арахидоновую кислоту с образованием простагландинов, простациклина и тромбоксана. Простагландины ПГD2, ПГF2a и тромбоксан ТрА2 - мощные провоспалительные медиаторы, обладающие бронхоспастической активностью, усиливающие хемокинез и хемотаксис гранулоцитов, активирующие и агрегирующие клетки, вызывающие их дегрануляцию, повышающие проницаемость сосудов, увеличивающие секрецию бронхиальной слизи.

Простациклин ПГI2 обладает как про -, так и противовоспалительными свойствами: повышает сосудистую проницаемость, расширяет сосуды, увеличивает секрецию бронхиальных желез, но обладает антихемотаксическим и антиагрегантным эффектом, тормозит дегрануляцию клеток, способствует накоплению цАМФ, обладает бронхорасширяющим действием, уменьшает продукцию лейкотриенов (ЛТ) и реактивность бронхов.

ПГЕ2 обладает многими противовоспалительными свойствами: вызывает бронходилатацию, уменьшает секрецию бронхиальных желез, тормозит дегрануляцию клеток, оказывает антихемотаксическое и антиагрегантное действие, контролирует пролиферацию Т-лимфоцитов и продукцию цитокинов, подавляет образование свободных радикалов в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах. Образуясь в эпителии бронхов, гладкомышечных клетках бронхов, макрофагах, фибробластах и лимфоцитах, ПГЕ2 повышает сосудистую проницаемость, вызывает лихорадку и боль.

Таким образом, метаболиты циклооксигеназного пути осуществляют двунаправленную регуляцию тонуса гладких мышц бронхов и сосудов, хемотаксиса и дегрануляции гранулоцитов, фагоцитоза, секреторной активности бронхиальных желез.

То, что приступы бронхиальной астмы у больных астматической триадой провоцирует не только аспирин, но и некоторые другие фармакологические агенты, различные по химической структуре, делает маловероятным предположение об иммунологической перекрестной реактивности. Все эти соединения обладают одной особенностью - подавляют циклооксигеназу, являясь специфическими ингибиторами этого фермента в дыхательном тракте.

Липоксигеназный путь развития астматической триады

Липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты . Первый фермент метаболизма арахидоновой кислоты с образованием лейкотриенов и липоксинов - это 5-липоксигеназа (5-ЛОГ), а ключевым ферментом для образования лейкотриенов является ЛТС4-синтаза. В результате каталитического превращения арахидоновой кислоты образуется так называемое медленно действующее вещество анафилаксии, которое включает ЛТС4, ЛТD4 и ЛТЕ4. Цистеиниловые лейкотриены (цис-ЛТ) вызывают сильный бронхоспазм и усиливают секрецию бронхиальных желез. ЛTD4 оказывает в 5-20 раз более сильный спастический эффект, чем ЛТС4.

Во многих тканях человека (например, в назальных полипах) при взаимодействии "клетка - клетка" в результате межклеточного контакта между инфильтрирующими лейкоцитами и резидентными клетками тканей продуцируются противовоспалительные медиаторы липоксины. Липоксины подавляют основные звенья воспалительного ответа: хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, трансмиграцию лейкоцитов.

Таким образом, продукты липоксигеназного пути метаболизма осуществляют двунаправленную регуляцию тонуса гладких мышц бронхов и сосудов: цистеиниловые лейкотриены обладают провоспалительными свойствами, а липоксины - противовоспалительными.

Согласно циклооксигеназной гипотезе простаноиды могут тормозить синтез лейкотриенов. Подавление аспирином активности циклооксигеназы ведет к "переключению" метаболизма арахидоновой кислоты в направлении липоксигеназного пути. Эта гипотеза объясняет сверхпродукцию цистеиниловых лейкотриенов у пациентов с астматической триадой. В литературе, однако, имеются сведения о том, что продукция простаноидов у больных астматической триадой и пациентов с бронхиальной астмой, толерантных к аспирину, не различается.

Один из факторов, контролирующих активность 5-ЛОГ, - скорость синтеза. Обнаружен также полиморфизм в последовательности гена 5-ЛОГ. Этот полиморфизм значительно изменяет скорость транскрипции и синтеза 5-ЛОГ. В дальнейшем при клиническом исследовании оказалось, что у больных со сниженной скоростью транскрипции 5-ЛОГ (а вследствие этого и лейкотриенов) цистеиниловые лейкотриены не являются главной причиной бронхиальной астмы, лечение этих больных ингибиторами 5-ЛОГ безуспешно.

Между тем у 35% больных астматической триадой отмечен высокий процент аллелей с вариабельным числом повторяющихся мотивов, усиливающих транскрипцию, однако при этом связи генетических вариантов 5-ЛОГ с заболеваемостью астматической триадой не обнаружены. Такие данные обычны при исследовании генетической предрасположенности к многофакторным заболеваниям, связанным с неменделевской наследственностью и запускаемым неизвестными факторами.

Вирусный путь развития астматической триады

С позиции вирусной концепции астматическая триада рассматривается как персистирующая вирусная инфекция дыхательных путей. На это положение указывает то, что заболевание в большинстве случаев начинается после ОРВИ. Высказано предположение, что в ответ на вирус после первичного контакта вырабатываются цитотоксические лимфоциты, активность которых в физиологических условиях угнетается ПГЕ2. Вирус способен индуцировать развитие аутоиммунного воспаления, о чем свидетельствуют наличие у больных астматической триадой антител к ДНК, тканевым антигенам и увеличение уровня IgG4.

Еще одним возможным механизмом формирования астматической триады может быть первичное поражение респираторного эпителия. В 1994-2000 гг. многочисленные исследования бронхиальных и назальных биоптатов у больных астматической триадой продемонстрировали наличие персистирующего воспаления дыхательных путей с эозинофилией, эпителиальной деструкцией, продукцией цитокинов и нарушением регуляции экспрессии молекул адгезии.

Показано, что в основе гиперреактивности бронхов у больных астматической триадой лежит хронический эозинофильный воспалительный процесс. Таким образом, тканевая эозинофилия в дыхательных путях и полипах является ключевым вопросом, который требует ответа для осознания патогенеза астматической триады.

Симптомы астматической триады

Оценивая возможность развития полипозного процесса, необходимо учитывать индивидуальные особенности организма и факторы внешней среды:

• специфическую тканевую реактивность, обусловленную состоянием вегетативной нервной системы, особенно ее парасимпатического отдела, а также нарушением нейроэндокринной регуляции;
• факторы внешней среды: неинфекционные аллергены (аэроаллергены) - пыльцевые, пылевые, лекарственные, производственные; инфекционные агенты;
• вирусы, грибы, бактерии;
• механические и физические воздействия - раздражение слизистых оболочек табачным дымом, производственной пылью.

Астматическую триаду отличают тяжелое течение, ранняя инвалидизация пациентов трудоспособного возраста, резистентность к противоастматической терапии. Осложнения в виде астматического статуса у больных астматической триадой встречаются чаще, чем у пациентов с другими клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы. Собственно бронхиальная астма при астматической триаде характеризуется торпидным течением, а ведение больных требует применения глюкокортикостероидных препаратов в возрастающих дозах. У части пациентов удается установить сенсибилизацию к неинфекционным аллергенам.

В клинической практике может наблюдаться необычная реакция больных на оперативное удаление полипов в виде обострения бронхиальной астмы. Непереносимость нестероидных противовоспалительных средств существенно утяжеляет течение заболевания, может быть причиной развития астматического статуса и внезапной смерти больного, а также резко ограничивает возможности общей терапии сопутствующих заболеваний, что подчас создает критическое положение, препятствуя медицинскому вмешательству по жизненным показаниям.

Непереносимость аспирина представляет собой уникальную картину: в течение часа, следующего за приемом терапевтической дозы препарата, у больных астматической триадой развивается выраженный астматический приступ, необычный по продолжительности и нечувствительный к стандартной терапии. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на нестероидные противовоспалительные средства могут быть астматический статус, потеря сознания, шок.

В классическом варианте симптомы астматической триады развиваются в течение длительного времени, иногда на протяжении нескольких лет, с определенной последовательностью: ринит в 20-25% случаев постепенно переходит в полипозный риносинусит (ПРС) с экссудацией в придаточные пазухи носа. Полипозный риносинусит, как правило, не поддается традиционной терапии. Больным неоднократно проводится хирургическое лечение.

По нашим данным, из 273 пациентов с астматической триадой у 37% была проведена неоднократная (более 3 раз) полипотомия, у 38% больных полипозным риносинуситом был осложнен гнойным гайморитом. Отмечено, что в типичных случаях полипозный риносинусит или бронхиальная астма существует до появления непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, однако полный клинический синдром астматической триады развивается не у всех больных. Злоупотребление или длительный прием аспирина не является обязательным условием развития астматической триады.

Анализ данных катамнеза 273 больных астматической триадой позволяет предположить, что факторами риска развития полной клинической картины астматической триады у больных аллергией являются:

• особенности аллергического ринита (АР), характеризующегося затруднением носового дыхания, гипо - или аносмией в сочетании с эозинофилией крови;
• прием нестероидных противовоспалительных средств больными полипозным риносинуситом или бронхиальной астмой в сочетании с полипозным риносинуситом;
• частые оперативные вмешательства по поводу полипозного процесса верхних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой;
• хронические бактериальные, грибковые и внутриклеточные инфекции дыхательных путей, трудно поддающиеся стандартной терапии, на фоне лечения кортикостероидами способствуют развитию клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности.

Лечение астматической триады

Несмотря на то что астматическая триада известна уже около 80 лет, ее диагностика и лечение остаются нерешенной проблемой трех клинических разделов: аллергологии-иммунологии, пульмонологии и оториноларингологии. Лечение астматической триады до настоящего времени не имеет унифицированной концепции, большинство авторов сводит ее терапию к контролю собственно бронхиальной астмы, лечению хронического полипозного риносинусита либо предлагают метод десенситизации аспирином, считая его универсальным. Основные принципы лечения астматической триады:

1. элиминационные мероприятия: исключение контакта с нестероидными противовоспалительными средствами, природными салицилатами, причинно-значимыми аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми);
2. лечение заболеваний носа и околоносовых пазух:
   - консервативное: местная терапия для лечения аллергического ринита, полипозного риносинусита;
   - хирургическое;
3. медикаментозное лечение бронхиальной астмы: индивидуальный подбор базисной и скоропомощной терапии для лечения собственно бронхиальной астмы; антагонисты лейкотриенов;
4. своевременное лечение инфекционного процесса бактериальной, вирусной, грибковой этиологии;
5. десенситизация аспирином.

Обязательное условие эффективного лечения и профилактики астматической триады - элиминация нестероидных противовоспалительных средств. В связи с наличием субклинических форм непереносимости нестероидных противовоспалительных средств больных необходимо предупредить о недопустимости приема этих препаратов и источников природных салицилатов. Пациентам рекомендуется ограничить также контакт с аэроаллергенами, спорами грибов, инфекционными агентами.

В связи с тем что непереносимость нестероидных противовоспалительных средств существенно утяжеляет течение заболевания и может быть причиной развития астматического статуса и внезапной смерти больного, основные лечебные мероприятия врача должны быть направлены на предупреждение перехода бронхиальной астмы и полипозного риносинусита в астматическую триаду. По нашим данным, вероятность развития полной клинической картины астматической триады у этих больных превышает 63%.

Несомненно, что оптимальным методом снижения заболеваемости астматической триадой является ранняя диагностика начальных стадий астматической триады. Пациенты из группы риска должны обследоваться аллергологом и наблюдаться оториноларингологом.

Определение астмы и ринита как различных проявлений одного и того же заболевания улучшает диагностику и лечение этих характерных состояний, поскольку слабый кашель, а также снижение серийных показателей пиковой скорости воздушного потока могут быть первыми признаками начала астмы у больных с аллергическим ринитом.

Большое значение в лечении астматической триады имеют восстановление барьерной функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и снижение активности аллергического воспаления. Следовательно, контроль аллергического ринита - важный этап профилактики полипозного риносинусита. Выбор тактики лечения полипозного риносинусита (хирургического либо консервативного метода) должен осуществляться коллегиально и только совместно с аллергологом.

Прогноз астматической триады

Прогноз и тяжесть течения астматической триады определяются многими факторами, важнейший из которых - наличие очагов хронической инфекции.По данным ряда авторов, лечение астматической триады проводится в соответствии с рекомендациями клинических руководств по лечению других форм бронхиальной астмы. Основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных препаратов.

На фоне элиминационных мероприятий, санации очагов хронической инфекции пациентам назначают фармакотерапию, которая должна быть направлена на стабилизацию мембран клеток-мишеней аллергии, блокаду рецепторов к медиаторам аллергии, стимуляцию B2-адренергических рецепторов и создание бронхорасширяющего эффекта.

В соответствии с патогенезом астматической триады для лечения заболевания рекомендован прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов. В качестве патогенетически оправданного и эффективного лечения ряд авторов по-прежнему рекомендуют метод десенситизации аспирином.

Очевидно, что оптимальный метод снижения заболеваемости астматической триадой состоит в ранней диагностике начальных стадий астматической триады и предупреждении развития полной картины заболевания. Астматическая триада - финал одного из трех основных проявлений: полипозный риносинусит, собственно бронхиальная астма и непереносимости нестероидных противовоспалительных средств. В связи с этим лечебная тактика должна предусматривать поэтапный, комплексный подход и, при необходимости, возможность ее изменения в соответствии с состоянием больного.

Аспириновая триада - что это такое? Ответ на этот вопрос знают не многие пациенты, однако практически все врачи могут с легкостью дать определение данному термину.

Основная информация

Аспириновая триада - что это? Специалисты утверждают, что этим термином обозначают непереносимость аспирина, а также возникшие на фоне его приема последствия.

Классическая аспириновая триада включает в себя не только непереносимость вещества, но и бронхиальную астму, и полипы носа.

Немного статистики

Наверняка каждый человек принимал таблетки «Аспирин». Это давно известное, а также привычное обезболивающее и жаропонижающее средство. Однако свойства могут вносить существенные изменения в структуру крови. В итоге прием безобидного препарата от боли может обернуться для пациента опасным состоянием.

Аспириновая триада является разновидностью бронхиальной астмы. На сегодняшний день в 40% случаев болезни бронхов протекают с интенсивными При этом практически все они связаны с приемом лекарственных средств.

Характер заболевания и его причины

В отличие от аллергических реакций, аспириновая триада носит совершенно иной характер. Такое заболевания никак не связано с выработкой гистаминов. Его развитие провоцируется патологическими превращениями тромбоцитов и лейкоцитов. Кстати, похожие реакции возникают не только после приема ацетилсалициловой кислоты, но и после употребления продуктов, которые содержат в себе салицилаты в большом количестве.

Нельзя не отметить и то, что аспириновая триада может развиться вследствие употребления следующих лекарств:

• «Ибупрофена»;
• «Пироксикама»;
• «Кетопрофена»;
• «Индометацина»;
• «Диклофенака»;
• «Толметина».

Именно поэтому перед назначением подобных средств врачи обязаны спросить у пациента, есть ли у него какие-либо аллергические реакции на

Другие причины

Аспириновая триада, лечение которой будет описано ниже, иногда носит наследственный характер. В связи с этим родственникам тех, у кого наблюдается асприновая астма, следует быть крайне осторожными при приеме указанных лекарств.

Кстати, более всех к рассматриваемому заболеванию предрасположены представительницы слабого пола в возрасте 30-50 лет.

Симптомы болезни

Как известно, обусловленная обычной аллергической реакцией с увеличенным образованием гистаминов, протекает гораздо легче, чем аспириновая триада. Изучив множество случаев и симптомы этого патологического состояния, специалисты обозначили ее триадой Фернана-Видаля. Основными признаками этой болезни являются:

• затрудненное дыхание;
• риносинусит;
• удушье;
• острая реакция на ПВС нестероидного типа.

В том случае, если аспириновая астма проявляется в двух типах или одном (то есть отсутствует какой-либо из признаков), то ее называют астматической неразвернутой триадой.

Признаки на начальном этапе и в остром периоде

В самом начале развития такое заболевание довольно сильно напоминает насморк. При этом его длительность может значительно превышать сроки обычной простуды.

Что касается симптомов аспириновой астмы, протекающей в остром периоде, то здесь присутствют следующие признаки:

• кашель;
• покраснение лица;
• ринит;
• приступы удушья;
• боль в животе;
• повышение температуры;
• отек и покраснение слизистых глаз;
• отек Квинке;
• расстройство функций ЖКТ (например, рвота, диарея, тошнота).

Аспириновая триада: лечение, диета

В лечении рассматриваемого заболевания, как и в терапии любой другой аллергии, крайне важно исключить контакт с агрессивными веществами, которые провоцируют приступы удушья. В связи с этим пациенту со склонностью к аспириновой триаде запрещено принимать любые нестероидные противовоспалительные средства, а также гемисукцинат гидрокортизона.

Многие специалисты утверждают, что препарат «Парацетамол» также вызывает неприятные симптомы. Поэтому в качестве обезболивающего средства при аспириновой триаде его следует назначать с особой осторожностью.

Одним из важных моментов в терапии рассматриваемой болезни является корректировка рациона питания больного. Диета при аспириновой триаде запрещает употреблять следующие продукты: орехи, овощи и фрукты, в состав которых входят салицилаты в высоких дозах. К таким ингредиентам относят все разновидности цитрусовых, виноград, яблоки, сливу, малину, персики, черную смородину, клубнику, ежевику, огурцы, дыню, помидоры, артишоки, перец, миндаль и прочее.

Нельзя не отметить и то, что для устранения уже проявившейся аспириновой триады (ее симптомов) пациентам нередко назначают ингаляционные препараты. В качестве них используют глюкокортикостероиды. Кстати, такие средства, но только в виде капель, применяют для терапии аллергического ринита.

Если аспириновая триада протекает очень тяжело, то пациенту назначают те же глюкокортикостероиды, но только для системного лечения.

Подведем итоги

Теперь вы знаете, что такое аспириновая астма, как она проявляется. Лечение этого заболевания тоже было описано выше.

Следует особо отметить, что при аспириновой триаде человеку требуется незамедлительная медицинская помощь, в противном случае приступы удушья могут привести к летальному исходу.

Аспириновая астма – одна из разновидностей бронхиальной астмы, она возникает при применении препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты и других противовоспалительных обезболивающих препаратов. У данной формы существуют свои диагностические критерии, стоит разобрать, в каких случаях возникает данное заболевание, какими симптомами оно обычно проявляет себя, какие бывают методы лечения.

Что это такое?

Аспириновая бронхиальная астма – не самая распространенная разновидность данной патологии. Она развивается из-за воздействия ацетилсалициловой кислоты на организм, при этом предсказать возможную повышенную восприимчивость к данному веществу довольно сложно.

По статистике большинство заболевших – женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Есть интересные данные относительно передаваемой по наследству предрасположенности к бронхиальной астме. Согласно проведенным исследованиям, предрасположенность к аспириновой бронхиальной астме передается по материнской линии примерно в 10 раз чаще, чем по отцовской. При этом мать чаще передает дефектные гены дочерям, чем сыновьям. В целом, случаи аспириновой формы составляют больше 20 – 40 процентов от всех случаев астмы, в разных источниках приводится разная информация.

У детей данное заболевание обычно встречается не так часто, однако такая вероятность существует. В целом, в большинстве случаев наличие данного заболевания определяется только при начале лечения с помощью обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

Для аспириновой астмы характерна триада симптомов, если она раскрывается не полностью, говорят о неполной триаде. Данная триада является одним из основных диагностических критериев данного заболевания, если она отсутствует, об аспириновой астме говорить нельзя в большинстве случаев. К триаде обычно относят следующие признаки:

• воспалительный процесс на слизистой оболочке носа, обычно приводит к возникновению ринита разных видов;
• приступы осложненного дыхания, удушья;
• выявление непереносимости аспирина и других противовоспалительных обезболивающих нестероидных препаратов.

Важно! В некоторых случаях симптоматика данного заболевания маскируется под аллергические реакции.

Патогенез при данном заболевании представляет собой довольно сложный процесс, существует несколько теорий, почему некоторые люди становятся слишком чувствительны к ацетилсалициловой кислоте. Формирование аспириновой астмы связано с обменными процессами в организме.

Если триада аспириновой астмы отсутствует, причина возникновения симптомов может быть в другом. В целом при возникновении признаков бронхиальной астмы нужно провести полноценное обследование, которое поможет точно установить причину.

Основной симптом данного заболевания – одышка, сильный кашель, переходящий в удушье, как у любой разновидности астмы. Чем дальше, тем тяжелее становятся симптомы, особенно если их основная причина, прием ацетилсалициловой кислоты, не прекращается.

Данное заболевание в большинстве случаев начинает развиваться с воспалительного процесса в носоглотке. Обычно он представляет собой ринит, очень часто с образованием полипов на слизистой носа. Также при данной форме астмы заболевшие могут отметить следующее:

• недавно приходилось принимать обезболивающие противовоспалительные нестероидные препараты, симптомы начинают усиливаться с приемом аспирина и других лекарств;
• перед астмой был период, напоминающий обычную простуду, предастма;
• порой все вышеперечисленные симптомы сопровождаются появлением высыпаний на коже, обычно они представляют собой сыпь вроде крапивницы;
• обычно возникает экспираторная одышка, когда выдыхать становится тяжелее, чем вдыхать.

При возникновении подобных симптомов нужно обязательно обратиться к врачу. Стоит отметить, что данными признаками могут сопровождаться другие виды астмы, поэтому перед началом лечения требуется полноценная диагностика.

Важно! Если не лечить астму, приступы удушья могут стать слишком интенсивными, привести к потере сознания и даже летальному исходу.

Кто лечит

При возникновении приступов астмы и признаков данного заболевания можно обратиться к отоларингологу или напрямую к пульмонологу. Возможно, потребуется консультация аллерголога и других специалистов.

Большинство разновидностей данной патологии нельзя полностью вылечить, поскольку они зависят от внутренних процессов организма, повлиять на которые крайне сложно. Однако избегая раздражителей, приема противовоспалительных препаратов, подобрав подходящее лечение, чтобы купировать приступы, можно привести заболевание к стойкой ремиссии.

Лечение аспириновой астмы

Лечение данного заболевания обычно комплексное, оно включает в себя несколько различных методов. Их обязательно нужно сочетать, чтобы добиться наиболее выраженного результата:

1. Диета. В некоторых продуктах содержится ацетилсалициловая кислота, поэтому их советуют убрать из рациона. К таким продуктам обычно относят консервы, различные мясные полуфабрикаты, многие цитрусовые, в том числе мандарины, многие разновидности орехов и ягод, некоторые овощи. Также нельзя употреблять пиво, советуют избегать употребления продуктов, содержащих краситель тартразин.
2. Десенситизация при аспириновой астме. Данный метод применяют, если по показаниям нельзя полностью исключать противовоспалительные препараты. Данный метод основан на том, что невосприимчивость к аспирину растет, если принимать повышенные дозы в течение 24 – 72 часов после приступа.
3. Различные препараты. Они помогают снимать последствия приступов. Обычно применяются различные средства против ринита, для купирования самой астмы используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст и другие препараты, снижающие продукцию лейкотриенов.

При образовании полипов в носу может потребоваться их хирургическое удаление. В целом, план лечения может изменяться в зависимости от показаний. Терапию астмы можно проходить исключительно под контролем врача.

Антибиотики при данном заболевании обычно не назначаются, они могут быть использованы, если из-за ринита развилась какая-либо инфекция дыхательных путей и носоглотки. Применение подобных лекарств не запрещено при данной разновидности астмы.

Чем сбить температуру при аспириновой астме? Во время простудных заболеваний тяжело обойтись без обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Если нужно сбить температуру, можно обойтись более простыми средствами: например, холодными компрессами, приемом жидкостей, обычной воды, в больших количествах.

Если при заболевании невозможно обойтись без противовоспалительных средств данного ряда, то желательно обратиться к методу десенситизации. При наличии показаний его всегда стараются осуществить.

Какие обезболивающие можно?

Поскольку большинство обезболивающих препаратов при данном заболевании оказывается под запретом, подобрать подходящее лекарство становится сложно. В большинстве случаев, если обойтись без аспирина и подобных препаратов невозможно, требуется десенситизация.

Обычно разрешены гормональные обезболивающие, на основе стероидов. Однако стоит учитывать, что подобные препараты обычно могут применяться исключительно по рецепту. В целом, при аспириновой астме нужно соблюдать осторожность при подборе препаратов против жара и боли. В ряде случаев при приеме обезболивающих средств назначают антигистаминные препараты, помогающие сгладить симптомы аспириновой астмы.

Можно ли колоть лидокаин?

Исследования показывают, что лидокаин не ухудшает состояние больных с астмой аспириновой формы. Поэтому его можно применять в качестве обезболивающего. Однако стоит отметить, что нужно четко соблюдать дозировку, перед началом лечения нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Аспириновая бронхиальная астма – это заболевание, имеющее четко очерченную клиническую симптоматику, отличную от клинической картины всех других клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы без непереносимости ацетилсалициловой кислоты (НБА).

Основным признаком заболевания является наличие непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) , что проявляется приступами удушья, часто сочетается с рецидивирующей полипозной риносинусопатией и тогда обозначается как «астматическая триада».

Особенности клинического течения аспириновой бронхиальной астмы.

Аспириновая бронхиальная астма (АсБА) составляет 10-30% среди различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, причем женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Клинические проявления АсБА начинаются задолго до появления первых признаков дискомфорта со стороны дыхательной системы. Наиболее ранним проявлением этого заболевания является нарушение функции эндокринной и иммунной системы . При этом у женщин наблюдаются различные нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, раннее наступление менопаузы. У каждого шестого больного выявляется различная патология щитовидной железы. Больные отмечают снижение резистентности к вирусным инфекциям. Кроме того, имеются изменения со стороны центральной нервной системы: повышенная эмоциональная реакция на повторяющиеся стрессы в повседневной жизни, ощущения постоянной тревоги и внутренней напряженности, склонность к меланхолической депрессии. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу, часто наблюдается раннее начало варикозной болезни нижних конечностей. На этом фоне у большинства больных появляется патология верхних дыхательных путей: вазомоторный или неатопический ринит, а также полипозная риносинусопатия.

Первые клинические проявления заболевания со стороны дыхательной системы наблюдается, как правило, в период гормональных перестроек. приступы удушья появляются в третьем-четвертом десятилетиях жизни у женщин или в четвертом-пятом десятилетии у мужчин, а у детей как правило, в препубертатном периодах жизни. Незадолго до появления первых приступов удушья больные отмечают очень короткие предастмы, когда в клинической картине доминируют проявления хронического астматического бронхита и признаки измененной реактивности бронхов. Больные отмечают связь возникновения приступов кашля с вдыханием резких запахов, с физической нагрузкой, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели. Провоцирующим фактором первого приступа удушья лишь у 28% больных АсБА является прием ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов.

Приступ удушья, связанный с непереносимостью аспирина, имеет уникальную клиническую картину. В передах часа после его приема у больных развивается выраженное затруднение дыхания, сопровождаемое ринореей, слезотечением, покраснением верхней половины туловища, чаще всего головы и шеи. У некоторых больных приступу удушья могут сопутствовать гипотония, гиперсаливация, тошнота, рвота, а также боли в эпигастральной области. Все эти реакции очень опасны, так как развиваются почти молниеносно и могут привести к потере сознания, шоку и даже к летальному исходу.

Сразу после появления первых приступов удушья заболевание приобретает тяжелое прогрессирующее течение , несмотря на отсутствие приемов АСК и НПВС, и в течение 5 лет возникает зависимость от глюкокортикоидных гормонов. При этом клинические проявления астматического синдрома у больных АсБА также имеет отличительные особенности: быстро исчезает сезонность и четкая очерченность приступов удушья, возникает чувство постоянной заложенности в груди и снижается эффективность обычных бронхолитических средств. Тяжелое обострение заболевания наблюдается более 4 раз в год, при чем большинство больных аспириновой астмой реагируют на широкий спектр внешних воздействий:

Контакт с различными аллергенами

Вдыхание холодного воздуха или резких запахов

Изменение метеорологических условий

Прием лекарственных препаратов, не относящихся к группе НПВС

Употребление пищевых продуктов, содержащих естественные салицилаты

Различные психоэмоциональные переживания.

У 22% женщин отмечается связь обострений бронхиальной астмы со второй фазой менструального цикла.

На фоне ОРВИ, острых бактериальных инфекций или во время обострения хронических воспалительных заболеваний (хронический бронхит, хронический гайморит, хронический холецистит и пр.)

Таким образом, клинические проявления астматического синдрома у больных АсБА связаны с нарушением сосудистого тонуса и повышением проницаемости сосудов как в верхних (вазомоторный или неатопический ринит), так и в нижних дыхательных путях (выраженные обструктивные нарушения вентиляционной способности легких с частичной обратимостью обструкции на уровне дистальных отделов бронхиального дерева).

У больных аспириноврй астмой, как правило, выявляется и патология желудочно-кишечного тракта (хроническая гастрит, язвенная болезнь, болезнь Жильбера, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), нарушения углеводного обмена со склонностью к гипергликемии, изменения в системе кроветворения (снижение лимфопоэза, эритропоэза, гранулоцитопоэза с усилением эозинофилопоэза и мегакариоцитопоэза).

Таблица 1.особенности состояния различных функциональных

систем организма больных аспириновой и неаспириновой бронхиальной астмы.

Группы Системы	АсБА
Нервная 1. Центральная нервная 2. Вегетативная	Повышенная тревожность и внутренняя напряжен-ность. Склонность к меланхолической депрессии. Первично изменённая реактивность бронхов вследствие дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы	Склонность к истероидным и неврастеническим реакциям Вторичные изменения чувствительности и реактивности бронхов вследствие нарушений функции вегетативной нервной системы
Эндокринная 1. Надпочечники 2. Яичники 3.Поджелудочная железа	Раннее развитие недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников Раннее развитие овариальной недостаточности. Признаки раннего старения организма Нарушение углеводного обмена вследствие недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы	Позднее развитие недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников Редкие дизовариальные нарушения вследствие дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении. Без особенностей
Иммунная	Первичное ослабление клеточно-опосредованного иммунитета(снижение активности Тх1)	Повышение активности Тх2 и гиперреактивность гуморального звена иммунитета
Сердечно-сосудистая	Ранние нарушения периферического кровообращения с понижением сосудистого сопротивления и повышением проницаемости сосудов	Повышение периферического сосудистого сопротивления
Пищеварительная	Снижение ферментативной способности и повышение белково-синтезирующей функции печени Снижение сопротивляемости гастродуоденальных слизистых оболочек, возможно, за счёт нарушений микроциркуляции	Нарушение функции гепатобилиарной системы в связи с ранее перенесенными гепатотоксическими воздействиями. Повышение роли агрессивных факторов в развитии гастродуоденальных яз
Кроветворная	Нарушение регуляции кроветворения с понижением пролиферации стволовых клеток в направлении эритропоэза и гранулоцитопоэза. Усиление эозинофилопоэза и мегакариоцитопоэза
Дыхательная 1. ЛОР-органы 2. Бронхо-лёгочный аппарат	Характерны вазомоторная риносинусопатия и/ или полипозный риносинуит отёчного типа Раннее развитие выраженных обструктивных нарушений вентиляционной способности лёгких с частичной обратимостью обструкции после ингаляции β-адреномиметика на уровне дистальных отделов бронхиального дерева вследствие выраженных нарушений микроциркуляции в лёгких	Характерна гипертрофия небных миндалин и лимфоидной ткани по задней стенке глотки с формированием хронического тонзиллита и фарингита Различной степени выраженности обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких, как правило, с полной обратимостью обструкции на уровне дистальных отделов бронхиального дерева после ингаляции β-адреномиметика

Патогенез аспириновой бронхиальной астмы

Проведенные на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова фундаментальные иследования продукции мелатонина, оксида азота, функционального состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и функции внешнего дыхания в сопоставлении с результатами клинико-лабораторного обследования больных аспириновой бронхиальной астмой позволили обосновать гипотезу о ведущей роли гормона мелатонина (МТ) в патогенезе этого заболевания.

МТ образуется в шишковидной железе – эпифизе, расположенной между большим мозгом и мозжечком в борозде между передними буграми четверохолмия. Главными секреторными элементами железы являются пинеалоциты.

Источником синтеза МТ является триптофан , который поступает в пинеалоциты из сосудистого русла и превращается сначала в 5-гидрокситрептофан, а затем в серотонин (5-НТ), из которого образуется мелатонин.

Раннее считалось, что эпифиз является основным местом синтеза МТ в организме. Однако комплексные исследования (биохимические, иммуногистохимические, радиоиммунологические) позволили обнаружить многочисленные внеэпифизарные источники этого гормона в других органах, тканях и клетках, обладающих необходимым для этого ферментативным аппаратом. Так, показано, что мелатонин образуется в сетчатке, хрусталике, яичниках, костном мозге, энтерохромаффинных клетках кишечника, в эндотелии сосудов, а также в лимфоцитах, макрофагах и тромбоцитах. Установлено, что клетки, продуцирующие МТ, входят в состав диффузной нейроэндокринной системы организма, так называемой АПУД-системы, которая является важнейшей системой реагирования, контроля и защиты организма и играет важную роль в обеспечении гемостаза.

Мелатонин не только является центральным эндогенным синхронизатором биологических ритмов, но и участвует в регуляции различных звеньев системы гемостаза, а также окислительно-восстановительных процессов в организме, регулирует активность NO-синтазы и нейтрализует свободные радикалы, образующиеся в процессе синтеза и метаболизма оксида азота.

Тромбоциты у больных АсБА постоянно находятся в активированном состоянии. В этих условиях может увеличиваться концентрация кальция в цитоплазме и усиливаться метаболизм фосфолипидов мембраны, что приводит к агрегации кровяных пластинок, сопровождающейся реакцией освобождения и образования широкого спектра биологически активных веществ. Это влечет за собой целый каскад реакций и, в конечном итоге, развитие бронхоспазма, вазоспазма, отека слизистой дистальных бронхов, интерстициального отека легких и формирование бронхообтурационного синдрома и нарушений вентиляционно-перфузионных отношений.

Снижение продукции мелатонина у больных АсБА определяет характерное для них быстрое развитие зависимости от глюкокортикоидных гормонов. Нарушение рецепции к мелатонину не только в мелатонин-продуцирующих клетках, но и в апудоцитах эндокринных желез, в частности, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и в пинеалоцитах самого эпифиза у больных АСБА ведет к нарушению эпифизарного контроля регуляции ГГНС.

Таким образом, снижение у больных АсБА базистной продукции мелатонина и нарушение рецепции клеток к МТ приводит к развитию патологических изменений на органном и системном уровнях. При этом у больных АсБА нарушение деятельности всех функциональных систем организма наступает задолго до развития астматического синдрома, что в значительной мере определяет особую его тяжесть, а также быстрое прогрессирование заболевания и формирование зависимости от глюкокортикоидных гормонов. Кроме того, следствием низкой продукции МТ у больных АсБА является усиление процессов пероксидации липидов и избыточное образование реактивных радикалов кислорода, отмена ингибирующего влияния МТ на активность 5-липоксигеназы, NO-синтазы и агрегацию тромбоцитов, в результате чего происходит активация этих клеток, увеличивается продукция лейкотриенов и оксида азота. следствием этих процессов является нарушение микроциркуляции в легких и развитие бронхообтурационного синдрома даже у тех больных, которые не принимают аспирин и другие НПВС. Снижение базисной продукции МТ ведет также к недостаточному образованию его метаболита – эндогенной ацетилсалициловой кислоты, что, в свою очередь, лежит в основе повышенной к ней чувствительности мелатонин-продуцирующих клеток, и, в частности, тромбоцитов. В результате минимальные дозы аспирина подавляют активность СОХ-1, что ведет к шунтированию уже нарушенного метаболизма арахидоновой кислоты в сторону большего образования лейкотриенов и развитию тяжелых астматических состояний у больных АсБА.

Диагностика аспириновой астмы

Диагностика аспириновой астмы представляет собой:

тщательный сбор анамнеза;

проведение лабораторных (анализ крови и мокроты) исследований;

инструментальных исследований (исследование функции внешнего дыхания, рентгенография придаточных пазух носа).

Анализ полученных данных необходимо проводить с учетом дифференциально-диагностических критериев аспириновой и неаспириновой астмы.

Для исключения гиперчувствительности к производным пиразолона (анальгин, бутадион, бенетазон и др) используют определение IgE с помощью радиоаллергосорбентного и иммуноферментного анализов.

Для подтверждения диагноза аспириновой астмы возможно проведение провокационного перорального теста с ацетилсалициловой кислотой (ППТА) . Его начинают после выявления отрицательной реакции на аспирин-плацебо, в качестве которого применяют 0,64г белой глины. Первая доза АСК составляет 10 мг, в последующие дни она увеличивается до 20,40,80,160,320,640 мг. ежедневно проводится провокационная проба только с одной дозой АСК, учитывая возможность эффекта кумуляции и отсроченных реакций после приема данного препарата. Через 30,60 и 120 мин после приема соответствующей дозы АСК проводится контроль субъективных и физикальных данных и показателей ФВД. ППТА считают положительным, а дозу АСК пороговой при снижении Sgaw на 25% или ОФВ1 на 15% и более от исходного уровня. Субъективные критерии положительной реакции: ощущение удушья, затруднение дыхания, ринорея и слезотечение.

В последние годы многие исследователи отдают предпочтение ингаляционным и назальным провокационным тестам с раствором аспирина . При бронхиальном ингаляционном тесте доза аспирина увеличивается каждые 30 мин, а вся проба длится в течение нескольких часов. Для назальных провокаций препарат вводится в нижнюю носовую раковину, водится в течение 30 мин под контролем передней риноманометрии.

Лечение аспириновой астмы

Лечение должно быть комплексным и соответствовать тем целям, которые изложены в Международном консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GSAM, 1993):

Добиться установления контроля над симптомами бронхиальной астмы

Предупреждать обострения бронхиальной астмы.

Поддерживать функциональное состояние органов дыхания на максимально близком к нормальным величинам уровне

Поддерживать нормальный уровень активности больных, включая возможность выполнения физических нагрузок.

Устранить отрицательное влияние лекарства на больных

Предотвратить развитие необратимой обструкции воздухоносных путей

Предотвратить смерть от бронхиальной астмы

Для достижения этих целей и успешного лечения больных АсБА необходимо учитывать следующие принципы терапии этого заболевания:

Элиминационная терапия с исключением лекарственных препаратов из группы НПВС и продуктов, содержащих АСК.

Заместительная или стимулирующая терапия, направленная на повышение уровня мелатонина в организме больного

Антиоксидантная терапия

Улучшение микроциркуляции в легких и других органах и тканях.

Противовоспалительная терапия, направленная на стабилизацию клеточных мембран и снижение продукции лейкотриенов.

Иммуномодулирующая терапия, направленная на повышение активности Т1-хелперного звена иммунитета.

Лечение больных АсБА в фазе затихающего обострения или ремиссии заболевания

Больные АА должны исключить приём медикаментозных препаратов, относящихся к группе НПВС и обладающих перекрёстной реакцией с ацетилсалициловой кислотой: 1) ингибиторы СОХ1 и СОХ2, вызывающие неблагоприятные реакции даже при использовании в малых дозах (пироксикам, индометацин, сулиндак, толметин, ибупрофен, напроксен содиум, фенопрофен, меклофенамат, мефенамовая кислота, флубипрофен, дифлунизал, кетопрофен, диклофенак, кеторалак, этодолак, набуметон, оксапрозин ); 2) слабые ингибиторы СОХ1 и СОХ2 (ацетаминофен, салсалат );3) относительные ингибиторы СОХ2 и слабые ингибиторы СОХ1, которые только при приёме в высоких дозах могут вызывать неблагоприятные реакции у больных АА (нимесулид, мелоксикам ).

В настоящее время разработаны селективные ингибиторы циклооксигеназы (СОХ2), которые теоретически не вызывают перекрестных реакций с ацетилсалициловой кислотой (целекоксиб, рофекоксиб ).

Безопасными для больных аспириновой астмой являются содиум салицилат, салициламид, холин магнезиум трисалицилат, декстропропоксифен, бензидамин, хлороквин, азапропазон . Эти препараты не ингибируют активность циклооксигеназ или являются слабыми ингибиторами СОХ2.

Кроме того, больные должны помнить о необходимости ограничить приём пищевых продуктов, содержащих салицилаты (яблок, абрикосов, грейпфрутов, винограда, лимонов, персиков, слив, чернослива, чёрной смородины, вишни, ежевики, малины, земляники, клубники, клюквы, крыжовника, огурцов, томатов, картофеля, редиса, репы, миндальных орехов, изюма, зимней зелени, напитков из корнеплодов, мятных конфет и кондитерских изделий с добавками зелени ). Что же касается желтого красителя тартразина, используемого для окрашивания пищевых продуктов и кондитерских изделий, то, по последним данным, он не ингибирует циклооксигеназу. Редкие реакции непереносимости тартразина больными АА опосредованы иммуноглобулинами Е и могут быть расценены как реакции гиперчувствительности немедленного типа.

До недавнего времени одним из методов патогенетической терапии аспириновой астмы являлась десенситизация (ДС) ацетилсалициловой ксилотой с целью снижения чувствительности к этому препарату.

Существует несколько схем десенситизации:

Согласно первой схеме больной принимает аспирин в возрастающих дозах 30, 60, 100, 320 и 650 мг в один день с 2 часовыми интервалами.

Двухдневная схема предусматривает 3 часовые интервалы между приёмами АСК. В первый день больной принимает 30,60, 100 мг аспирина, на второй 150, 320,650 мг, в последующие дни сохраняют приём поддерживающей дозы аспирина – 320 мг ежедневно.

Проведение десенситизации по этим двум схемам показано только больным с низкой чувствительностью к АСК (пороговая доза≥160 мг) или с изолированной вазомоторной риносинусопатией. Для больных с высокой чувствительностью к АСК (пороговая доза ≤40мг) нами разработана схема постепенной десенситизации малыми дозами аспирина в комбинации с ультрафиолетовым облучением аутокрови. Лечение всегда начинают с приёма дозы аспирина, которая в 2 раза меньше пороговой. Затем в течение суток с интервалами в 3 часа дозу несколько увеличивают под контролем показателей функции внешнего дыхания каждый час после приёма АСК. В последующие дни дозу аспирина постепенно увеличивают в зависимости от индивидуальной переносимости и показателей функции внешнего дыхания. Затем наступает период, когда больному назначают пороговую дозу АСК 3 раза в день. Начало эффекта десенситизации характеризуется снижением исходных значений бронхиального сопротивления и повышением удельной проводимости бронхов при отсутствии ухудшения этих показателей в ответ на каждый приём пороговой дозы АСК в течение дня. В этот период больной может быть выписан из стационара с последующим еженедельным наблюдением в амбулаторных условиях.

Стойкое сохранение указанных выше критериев в течение месяца следует рассматривать как окончательный эффект десенситизации . После этого больной переходит на поддерживающий приём одной пороговой дозы АСК в день. При длительном приёме аспирина (более 1/2 года) может наступить период, когда происходит привыкание к обычной дозе АСК. В этом случае наступает обострение заболевания. Поэтому в период хорошего самочувствия больного и при наличии вышеперечисленных критериев эффективности лечения мы рекомендуем увеличивать дозу аспирина на 510 мг под контролем показателей функции внешнего дыхания.

Больным с высокой чувствительностью к АСК рекомендуется перед десенситизацией проводить курс ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК), после которого происходит повышение порога чувствительности к аспирину в 2-3 раза. Курс АУФОК состоит из 5 сеансов, при этом интервал между первыми тремя сеансами составляет 3-5 дней, между остальными – 7-8 дней. Лечение АУФОК проводят больным аспириновой астмой в фазу ремиссии или затихающего обострения заболевания.

Противопоказаниями к проведению десенситизации аспирином являются:

1)высокая чувствительность бронхиального дерева к НПВС (пороговая доза менее 20 мг);

2)обострение бронхиальной астмы;

3)тяжелое течение бронхиальной астмы с выраженными побочными явлениями от длительной гормональной терапии;

4) развитие анафилактоидных реакций на приём аспирина;

5)беременность;

6)склонность к кровоточивости;

7)язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки.

Таким образом, применение десенситизации аспирином ограничивается большим объёмом противопоказаний, необходимостью длительного индивидуального подбора дозы в условиях стационара с последующей периодической её коррекцией, а также возможностью развития различных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и выраженного обострения бронхиальной астмы в процессе лечения.

В последние годы для лечения больных аспириновой астмой используются блокаторы 5-липоксигеназы (зилеутон) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст). Показано, что лечение больных АА препаратами, изменяющими продукцию лейкотриенов, у большинства, но не у всех больных, предотвращает развитие бронхиальной обструкции и риноконъюнктивита при приёме АСК.

Постоянное использование этих препаратов способствует уменьшению ночных симптомов астмы и улучшению качества жизни больных АА. Однако в случае их отмены приступы удушья рецидивируют, при этом увеличивается в крови содержание лейкотриенов, уровень которых превосходит исходный до лечения.

Базисная терапия аспириновой астмы осуществляется препаратами, обеспечивающими коррекцию содержания мелатонина в организме больного.

Известно, что этим свойством обладают препараты эпифиза – эпиталамин и эпифамин – пептидные биорегуляторы направленного (органотропного) действия, получившие широкое применение в эндокринологии, онкологии и геронтологии. Показано, что они не только увеличивают синтез и секрецию мелатонина в организме, но и обладают мощным антиоксидантным действием, способствуют восстановлению нарушенных циркадных ритмов организма, нормализуют функцию передней доли гипофиза и содержание гонадотропных гормонов, устраняют дисбаланс в системе иммунитета, усиливают экспрессию рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, нормализуют жировой и углеводный обмен, а также моторную функцию желчевыводящих путей, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию и устраняют нарушения водно-электролитного баланса.

Известно также, что пептидные биорегуляторы – цитомедины обладают способностью регулировать процессы синтеза белка и участвуют в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций. При этом цитомедины взаимодействуют с мембранными рецепторами, что ведёт к их транслокации в клетку и высвобождению интерцитомединов. Последние, связываясь с рецепторными образованиями клеточных ультраструктур, создают оптимальные условия для жизнедеятельности клетки.

Можно полагать, что клиническая эффективность пептидных биорегуляторов эпиталамина и эпифамина у больных АА обусловлена не только повышением продукции мелатонина и участием его в регуляции межклеточных и межсистемных взаимоотношений, но и влиянием самих эпифизарных пептидов непосредственно на клеточные мембраны, что ведёт к нормализации функции мембрано-рецепторного аппарата тромбоцитов и других мелатонин-продуцирующих клеток ДНИЭС у больных АА.

Эпиталамин представляет собой комплекс водорастворимых пептидов с молекулярной массой до 10 кДа, выделенных из эпифиза крупного рогатого скота.

Одним из ключевых механизмов действия эпиталамина является его стимулирующее влияние на синтез и секрецию эпифизом мелатонина, который, в свою очередь, регулирует функцию нейроэндокринной и иммунной систем. Установлено, что под влиянием эпиталамина усиливается экспрессия рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, а также восстанавливается нормальное соотношение субпопуляций лимфоцитов у больных со вторичными иммунодефицитами,

что позволило использовать его для профилактики и лечения злокачественных новообразований. Препарат замедляет возрастные изменения в иммунной и репродуктивной системах, нормализует циркадные ритмы, процессы обучения и памяти. Эпиталамин обладает антиоксидантным действием, оказывает положительное влияние на показатели водно-электролитного баланса, периферическую гемодинамику и реологические свойства крови, способствуя снижению тромбообразования.

Эпифамин получен из эпифиза крупного рогатого скота и свиней, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов и по механизму действия аналогичен эпиталамину. Эпифамин выпускается в виде таблеток и капсул по 10 мг, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

Лечение больных аспириновой астмой пептидными биорегуляторами рекомендуется начинать в фазу затихающего обострения заболевания на фоне приема базисных противоастматических препаратов, дозы которых до окончания терапии не следует изменять.

Эпиталамин вводят внутримышечно по 10 мг ежедневно в утренние часы в течение 10 дней (100 мг на курс лечения). Содержимое флакона растворяют непосредственно перед применением в 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия, воды для инъекций или в 0,5% растворе новокаина.

Эпифамин принимают за 10-15 минут до завтрака и до обеда (2 раза

в сутки только в первую половину дня!) по 2 таблетки (каждая по 10 мг) в течение 10 дней (400 мг на курс лечения).

После курса терапии пептидами эпифиза в зависимости от изменения состояния больные могут постепенно снижать дозы противоастматических препаратов. Появление первых признаков дыхательного дискомфорта, требующего увеличения дозы базисных противоастматических средств, является показанием к повторному назначению курса эпиталамина или эпифамина, однако не ранее, чем через 4 месяца после окончания лечения эпиталамином и через 5-6 месяцев лечения эпифамином.

Противопоказанием к проведению лечения препаратами эпифиза могут являться аутоиммунные заболевания и диэнцефальный синдром.

Самостоятельной проблемой у больных аспириновой астмой является лечение полипозных риносинуситов. До настоящего времени практическим врачам не рекомендовалось прибегать к операции полипэктомии у больных АА. Однако применение пептидов эпифиза за месяц до планируемого оперативного вмешательства обеспечивает его успешное проведение и профилактику обострения бронхиальной астмы.

Таким образом, патогенетический подход к терапии заболевания открывает новые возможности для достижения существенного улучшения деятельности всех функциональных систем организма и тем самым обеспечивает успешную медицинскую и социальную реабилитацию больных АА.