Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Для женщины регулярность менструаций имеет огромное значение. Любые отклонения, задержки, раннее наступление месячных всегда вызывают тревогу.
В норме длится от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней); продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней; величина кровопотери в менструальные дни 40-60 мл (в среднем 50 мл).
Очень часто те или иные нарушениях менструальной функции женщины связывают с патологией матки или придатков. Однако, это далеко не так. Расстройства менструальной функции нужно рассматривать как результат заболевания всего организма .
Они возникают при повреждении одного или нескольких звеньев репродуктивной системы. Нормальный менструальный цикл является результатом нейрогормональных взаимоотношений между ЦНС, гипоталамусом, гипофизом, яичниками и маткой. Нарушения в любом из этих звеньев может привести к нарушению менструальной функции (НМФ).
Причины нарушений менструальной функции могут быть различными:
- наследственные и генетические факторы,
- острые и хронические генитальные заболевания,
- острые и хронические соматические заболевания,
- эндокринные заболевания,
- инфекции,
- интоксикации,
- травмы,
- аномалии развития половых органов,
- нарушения питания (ожирение, кахексия),
- заболевания центральной нервной системы,
- стрессы,
- психические расстройства,
- неблагоприятные факторы внешней среды (радиация, нарушения экологии, профессиональные вредности)
Классификация нарушений менструальной функции
Терминология
- гиперменорея
– обильные менструации, наступающие в срок,
- полименорея
– длительные (более 7 дней) менструации;
- пройоменорея
– укорочение длительности менструального цикла меньше 21 дня;
- метроррагии
– ациклические кровотечения и межменструальные кровотечения;
- гипоменорея
– скудные менструации, наступающие в срок;
- опсоменорея
– редкие менструации с промежутками от 36 дней до 3 мес.;
- аменорея
– отсутствие менструации в течение 6 мес. и более;
- альгодисменорея — болезненные менструации.
Для выяснения причин нарушения менструальной функции используют целую систему диагностических тестов.
(Пока оценок нет)
Менструация – это неотъемлемый аспект жизни всех женщин и девочек. Менструальный цикл начинается примерно с 10 лет и продолжается в течение 30-40 лет. За это время у 70 % женщин возникают какие-либо нарушения в функционировании этой системы. Но мало кто знает, почему происходят нарушения менструального цикла. Какие присутствуют симптомы патологии, и в чем заключается профилактика и лечение НМЦ?
Менструация: норма и патология
Менструальный цикл состоит из трех фаз:
Такой процесс дает возможность женщине зачать ребенка. Цикл контролируется гипофизом, яичниками, маткой и нервной системой. Длительность цикла составляет от 28 до 35 дней. Возможны отклонения от этого периода на несколько дней и даже неделю. Чаще всего это является нормой.
Нарушение менструального цикла в гинекологии характеризуется:
- задержкой месячных более, чем на 10 дней;
- слишком коротким циклом (менее 21 дня);
- обильными кровотечениями более 7 дней;
- нерегулярностью цикла;
- болезненностью.
Важно при наличии одного из этих симптомов, обращаться за помощью к врачу, чтобы установить причины отклонения и вовремя начать лечение.
Некоторые из заболеваний, вызывающих у женщин нарушение месячного цикла, могут привести к бесплодию или даже развитию раковых опухолей.
Виды НМЦ
Существует такая классификация нарушений менструального цикла:
Особенности НМЦ в юном возрасте
Менструации начинаются у девочек в возрасте 10-14 лет. Постоянный менструальный цикл устанавливается примерно в течение года. У подростков он составляет от 20 до 40 дней. Менструации в это время не обильные и длятся 3-7 дней. Тревогу должны вызывать слишком большие кровотечения во время менструации, сильная боль, отсутствие месячных более полгода. С такими симптомами необходимо обратится к врачу.
Эти нарушения происходят у девочек во время полового созревания, так как репродуктивная система в этот период особо чувствительна к влиянию неблагоприятных факторов. Наиболее распространенные причины НМЦ у подростков это:
- плохое питание;
- стрессы;
- булимия и анорексия;
- инфекционные и простудные заболевания.
Виды НМЦ, встречающиеся у девочек:
- Олигоменорея.
- Метроррагии.
- Меноррагии.
Заболевания, которые являются причиной нарушений месячного цикла у девочек-подростков:
Причины нарушений и методы диагностики
На функционирование системы менструаций могут повлиять такие факторы:
Нарушение менструального цикла может быть симптомом многих болезней, к ним относятся:
Это довольно серьезные заболевания, поэтому при появлении НМЦ необходимо обратиться к врачу-гинекологу для установления диагноза.
Для установления причины НМЦ для начала врач собирает данные анамнеза у пациента. Тут важны все подробности:
После опроса пациентки проводится гинекологический осмотр для выявления отклонений во внутренних и внешних половых органах. Также врач осматривает грудь и проверяет, не увеличена ли печень и щитовидка.
Из анализов могут назначить:
- общий и биохимический анализ крови и мочи;
- мазок из влагалища;
- анализ уровня гормонов в крови;
- коагулограмму (анализ на свертываемость крови).
Чтобы установить точный диагноз, используют методы функциональной диагностики:
- рентгенографию;
- УЗИ органов малого таза или других органов (в зависимости от конкретного случая);
- гистероскопию;
- компьютерная томограмму;
- МРТ.
Основываясь на всех этих данный, врач поставит диагноз и назначит лечение. Если причины НМЦ заключаются не в гинекологии, то потребуется консультация других специалистов, например: эндокринолога, психиатра или терапевта.
Начало правильному пониманию менструальной функции как совокупности периодически повторяющихся (циклических) функциональных изменений, протекающих в организме женщины, было положено Д. О. Оттом. Он первый сформулировал «закон периодичности волнообразных колебаний напряженности жизненных процессов в организме женщин».
Как известно, периодическое появление менструаций тесно связано с теми циклическими процессами, которые совершаются в яичнике и сводятся в конечном итоге к созреванию примордиальных фолликулов и переходу их в граафовы фолликулы, к лопанью граафова фолликула и последующему развитию желтого тела. Своевременность и периодичность происходящих в яичнике процессов обусловливают нормальный менструальный цикл как в смысле времени наступления менструации, так и в смысле ее продолжительности и количества теряемой крови.
Принимая во внимание, что вышеописанные процессы сопровождаются выделением в кровь эстрогенных гормонов и гормона желтого тела, в вопросах регуляции менструальных циклов основное значение придавалось гормональной регуляции.
В последнее время доказано, что в регуляции овариального и связанного с ним менструального цикла большая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарным механизмам, а также факторам внешней среды, оказывающим влияние на эти механизмы опосредованно через кору головного мозга.
Известно, что условия внешней среды, например климатические условия, общие условия жизни и питания, оказывают большое влияние на сроки полового созревания женского организма и функцию желез внутренней секреции (в частности, яичников). Хорошо также известно, что функция эндокринных желез, яичника и в особенности гипофиза тесно связана с состоянием нервной системы и высшим ее отделом - корой больших полушарий. Достаточно, например, вспомнить о так называемой «аменорее военного Бремени», возникшей у женщин на почве психогенной травмы. Только что сказанное заставило изменить взгляд на эндокринные железы как на такую замкнутую систему, которая недоступна для внешних влияний, и считать их связанными с функцией организма как органического целого.
Поэтому и расстройства менструаций должны нами расцениваться как результат заболевания целостного организма.
Этиологические факторы расстройства менструального цикла могут быть весьма различны. Часто они вызываются различными гинекологическими заболеваниями, однако нужно иметь в виду, что нередко расстройства менструального цикла бывают связаны с заболеваниями, непосредственно не относящимися к половым органам. Нарушения менструальной функции могут возникнуть на почве острых и хронических инфекций, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний крови, на почве заболеваний эндокринных желез, на почве заболеваний нервной системы. Наконец, могут быть вызваны некоторыми общими условиями жизни (война, связанные с ней переживания и нарушения питания).
Как известно, менструации у здоровых женщин появляются каждые 3-4 недели, продолжаются 3-5 дней, не вызывая нарушений общего состояния организма. Такой тип менструаций называют нормальной менструацией. При расстройствах менструального цикла могут наблюдаться следующие отклонения:
1) слишком малое количество крови при менструации - скудная (гипоменорея); если при этом увеличиваются и интервалы между менструациями, то говорят об олигоменорее;
2) отсутствие менструаций - аменорея;
3) уменьшение промежутков между менструациями, частые менструации - полименорея;
4) чрезмерно сильная менструация с сохранением обычного интервала между месячными или длящаяся больше обычного числа дней - меноррагия;
5) болезненная менструация - .
Иногда в периоде полового созревания приходится наблюдать очень обильные кровотечения у девушек, что может привести к развитию резкой анемии. Причиной этих так называемых ювенильных кровотечений являются функциональные расстройства желез внутренней секреции на почве таких заболеваний, как гипертиреоз, заболевания с нарушением обмена веществ (ожирение и др.).
К расстройствам менструации относят также случаи слишком раннего наступления месячных (menstruatio praecox), что обусловливается преждевременным половым созреванием. Так, например, описаны случаи наступления месячных у девочек 9-10 лет и даже ранее; в таких случаях наблюдается и раннее появление вторичных половых признаков (появление волосистости на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение размеров таза, развитие наружных половых органов и молочных желез).
Этиология преждевременного полового созревания не всегда ясна. Описано немало случаев, когда подобная аномалия наблюдалась у девочек, страдающих опухолями яичников (чаще всего тератомами), а также опухолями гипофиза, надпочечников и т. д. То, что именно эти опухоли являлись причиной преждевременных менструаций, доказывается тем, что в ряде случаев удаление их вело к прекращению менструаций, к уменьшению молочных желез и даже к исчезновению волосистости на лобке.
В противоположность слишком раннему наступлению менструаций наблюдаются случаи, когда менструация появляется слишком поздно (на 20-21-м году), так называемая запоздавшая менструация (menstruatio tarda).
Такое запаздывание менструации свидетельствует о позднем половом созревании, о позднем начале функционирования яичников.
Нередко в таких случаях наблюдаются признаки выраженного инфантилизма.
Первичная аменорея обычно бывает обусловлена анатомическими дефектами и тяжелыми заболеваниями, поэтому наряду с гинекологическим обследованием ребенка, как правило, необходимо также тщательное эндокринологическое, ауксоло-гическое и генетическое исследование. При вторичной олиго- или аменорее причина нарушения менструального цикла бывает не столь серьезна и оно часто имеет функциональный характер.
Диагноз первичной или вторичной аменореи ставят в зависимости от того, в каком возрасте произошли изменения (до ППС или после наступления менархе), повлекшие нарушение менструального цикла, насколько серьезна была причина, вызвавшая эти изменения, и как долго она длилась.
В зависимости от особенностей клинической картины различают:
Нарушение регулярности и длительности менструаций
Первичная аменорея: отсутствие менструаций до 15-летнего возраста.
Вторичная аменорея: отсутствие менструаций в течение более 4-6 мес.
Олигоменорея: длительность менструально-
го цикла более 35 дней.
Полименорея: длительность менструального
цикла менее 25 дней.
Изменение интенсивности кровотечения
Гиперменорея (меноррагия).
Гипоменорея.
Ювенильные кровотечения.
Болезненные менструации (альгоменорея)
Дисменорея (увеличение длительности мен-
струации, объема кровопотери и болезненность менструации).
Альгоменорея.
Первичная аменорея
Первичная аменорея в большинстве случаев является проявлением тяжелого фонового заболевания, которое обычно характеризуется нарушением развития, инфантилизмом, карликовым ростом, гирсутизмом или гермафродитизмом. Под «первичной аменореей», т.е. отсутствием менструации до 15-летнего возраста, понимают задержку менархе в возрастном диапазоне, соответствующем двойному среднему квадратичному отклонению от возрастной медианы менархе в норме.
Однако часто врачи не выжидают до исполнения девочке 15 лет и начинают обследовать ее уже в 13- или 14-летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созревания.
Классификация первичной аменореи
Известно много причин первичной аменореи. Они затрагивают различные органы и отличаются своими патофизиологическими механизмами. Наиболее частой причиной являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, далее в порядке убывания частоты следуют заболевания яичников и анатомические дефекты. Разработано несколько классификаций первичной аменореи, отличающихся своей целью и принципами, положенными в их основу. Приводим классификацию, учитывающую патофизиологические механизмы первичной аменореи:
Гипоталамо-гипофизарная аменорея (50%)
Обратимая форма:
Задержка полового развития (pubertas tarda).
Нервная анорексия (anorexia nervosa).
Аменорея спортсменок. Врожденные пороки развития:
Изолированная недостаточность гонадоли-берина и аносмия (синдром Каллманна).
Парциальная или тотальная гипофизарная недостаточность.
Опухоли и другие поражения гипофиза и ЦНС (42-45%)
Аденома гипофиза (пролактинома, смешан-
ная опухоль).
Синдром пустого турецкого седла.
Повреждение при внутричерепных хирургических вмешательствах.
Опухоли ЦНС (краниофарингиома и др.).
Гиперандрогения и вирилизация (около 20%)
Синдром поликистозных яичников.
Адреногенитальный синдром (АГС):
Врожденный АГС (классическая форма);
АГС с поздним началом (постпубертатная форма).
Опухоли надпочечников и яичников.
Дефект 5а-редуктазы.
Частичный дефект андрогенных рецепторов.
Истинный гермафродитизм (hermaphroditi-smus verus).
Овариальная недостаточность (12-15%)
Дисгенезия гонад, обусловленная хромосомными аберрациями (синдром Ульриха- Тернера, синдром Суайера, мозаицизм.
Дисгенезия гонад, обусловленная другими причинами.
Кастрация (овариэктомия, облучение, химиотерапия).
Аутоиммунные заболевания.
Галактоземия.
Аменорея при обменно-эндокринных нарушениях
Гипертиреоз.
Ожирение.
Анатомические дефекты (пороки развития)
Атрезия девственной плевы.
Агенезия матки и влагалища (синдром
МРКХ).
Диагностика первичной аменореи
Для клинических целей диагностика, основан ная на патофизиологической классификации, лс гична и рациональна, однако нередко связана выполнением неоправданно большого количеств
дорогостоящих исследований (определение концентрации гормонов в крови, УЗИ, КТ, МРТ). Рациональная диагностика должна быть целенаправленной и основываться на анамнезе и ведущих симптомах заболевания. Это позволяет с самого начала ограничить диапазон диагностического поиска.
Тактика при нормальном физическом развитии девочки и своевременном начале периода полового созревания
При осмотре в этих случаях следует определить стадию полового созревания по Таннеру и выяснить, наступило ли менархе. При аменорее следует осмотреть пациентку, уточнить анамнестические данные и выполнить УЗИ.
Причиной первичной аменореи обычно бывают анатомические изменения матки и влагалища, наиболее частыми из которых являются:
Атрезия девственной плевы;
Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ);
Полная резистентность к андрогенным гормонам (синдром тестикулярной феминизации).
Атрезия девственной плевы
Девочки с атрезией девственной плевы жалуются на нарастающие боли внизу живота, повторяющиеся в соответствии с циклическими изменениями эндометрия. При осмотре выявляют выбухание растянутой девственной плевы, на сонограммах отмечается картина, характерная для гематокольпоса и гематометры (рис. 5-19- 5-21).
Лечение заключается в полном иссечении девственной плевы, эвакуации скопившейся во влагалище и полости матки крови с последующим их промыванием. При осмотре верхней трети влагалища следует обратить внимание на то, нет ли вагинального аденоза. Если после иссечения девственной плевы вагинальный аденоз не исчезает, что наблюдается довольно часто, то в дальнейшем прибегают к вапоризации С0 2 -лазером или криодеструкции.
Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ)
Этот порок развития не вызывает у девочек болезненных ощущений и часто выявляется случайно при первом врачебном обследовании новорожденной девочки, в детском возрасте педиатром или в более старшем возрасте после первой
Рис. 5-19. Атрезия девственной плевы у 7-дневной девочки.
попытки вступить в половой контакт. При осмотре отмечается слишком маленькое расстояние между наружным отверстием уретры и входом во влагалище (meatus hymenalis), что видно на рис. 5-22. При УЗИ отмечается отсутствие матки в типичном месте и небольшое смещение яичников в краниальном направлении. Как правило, для порока характерны нормальный процесс полового созревания (стадия Р5, В5 по Тан-неру), отсутствие meatus hymenalis и матки (с. 21). Дополнительное обследование, в частности пель-вископия, обычно не требуется, и к нему прибегают лишь в исключительных случаях. Аге-незия матки и влагалища часто сочетается с пороками развития мочевых путей, поэтому в план обследования пациенток следует включить УЗ И почек, а при необходимости - также экскреторную урографию.
Лечение порока хирургическое и заключается в формировании влагалища после завершения ППС.
Рис. 5-20. Атрезия девственной плевы у девушки 15 лет 6 мес с периодическими, нарастающими по интенсивности болями внизу живота, о - осмотр вульвы: отмечается выбухание девственной плевы; б - на трансабдоминальной сонограмме (продольный срез) при полном мочевом пузыре отчетливо видны массивный гематокольпос и гематометра; е - при рассечении девственной плевы вытекло значительное количество скопившейся крови, Операция: обильное промывание влагалища, иссечение девственной плевы до «физиологического» размера, кольпоскопия для исключения вагинального аденоза.
Рис. 5-21 Протяженная глубокая (более 3 см) атрезия влагалища у 14-летней девушки. На МРТ отчетливо видны гематокольпос и гематометра, а также промежуток между глубокой порцией влагалища и наружными половыми органами. Выполнено пластическое устранение дефекта перемещенным лоскутом,
Рис. 5-22. Синдром МРКХ. а - девушка 16 лет 8 мес с первичной аменореей: женский тип телосложения, широкий таз, соответствующее возрасту половое развитие (развитие молочных желез и оволосение лобка соответствуют стадиям В5 и Р5 по Таннеру) свидетельствуют о нормальной функции эндокринных желез и делают излишними гормональные исследования; б - осмотр вульвы: относительно широкое наружное отверстие уретры, на месте девственной плевы видна небольшая площадка плотной ткани.
Рис. 5-23. Девушка 17 лет 3 мес с синдромом тестикулярной феминизации: развитие молочных желез не завершено, другие клинические признаки отчетливо выражены.
Рис. 5-24. Девушка 16 лет 6 мес с синдромом тестикулярной феминизации. При пельвископии в брюшной полости обнаружены яички с придатками, которые были удалены.
Синдром тестикулярной феминизации
(полная резистентность к андрогенным гормонам)
(рис. 5-23 и 5-24)
Для синдрома тестикулярной феминизации характерны генотип 46,XY и нарушение взаимодействия андрогенных гормонов с рецепторами, причиной которого обычно бывает мутация гена, кодирующего эти рецепторы. Поэтому тестостерон частично или полностью утрачивает свое действие (см. гл. 7). К клиническим проявлениям синдрома тестикулярной феминизации относятся: первичная аменорея, нормальное развитие молочных желез, нормальные размеры тела, редкое оволосение (или его отсутствие) лобка и подмышечных впадин, наличие влагалища, длина которого может быть нормальной. Концентрация тестостерона и гонадотропинов находится в нормальном диапазоне. Большинство девушек с этим синдромом обращаются к врачу в связи с отсутствием менархе или невозможностью полового акта. Характерным для этих пациенток является отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, пальпируемые в паху яички или рубцы после операции по поводу паховой грыжи.
Лечение аналогично лечению при синдроме МРКХ. Кроме того, при синдроме тестикулярной феминизации яички, расположенные в брюшной полости, подлежат удалению в связи с высоким риском их злокачественного перерождения (5%). Операцию выполняют эндоскопически не ранее 18-20 лет, когда полностью завершается процесс полового созревания.
Тактика при задержке полового развития
При задержке телархе, начало которого должно соответствовать костному возрасту 12,5 года, признаки его появляются лишь после 14 лет. Этот возраст соответствует верхней границе диапазона, равного 2,5 среднего квадратичного отклонения от возрастной медианы.
Клинически различают две формы задержки полового развития: конституциональную и иди-опатическую.
Конституциональная форма задержки полового развития
При конституциональной форме речь идет о длительной задержке соматического и психического развития, при которой переход от детства к
пубертатному периоду затягивается. Девочки с этой формой нарушения имеют меньшие размеры тела по сравнению со сверстницами, а костный возраст у них по сравнению с хронологическим задерживается. Динамика концентрации гормонов коррелирует не с хронологическим, а с костным возрастом. Лечение при этой форме не требуется. Прогноз благоприятный.
Идиопатическая форма задержки полового развития
При этой форме развитие девочек до 12-13-летнего возраста происходит как у их сверстниц, однако после этого возраста подросткового скачка роста и появления телархе не происходит или они сильно запаздывают. При идиопатической форме речь идет о задержке начала полового созревания и растягивании во времени всех его стадий. Девочки с этой формой нарушения вначале имеют меньшие размеры тела, чем их сверстницы, однако в дальнейшем из-за позднего окостенения зон роста они опережают в росте своих сверстниц. В хронологическом анамнезе у них отмечается отчетливый перелом. При осмотре обнаруживают первые признаки эстрогени-зации в виде появления шеечной слизи. При УЗИ матка уменьшена в размерах по сравнению с возрастной нормой, однако эндометрий идентифицируется. Стимуляционная проба с прогестероном положительная. При ЗПР возможна семейная предрасположенность (часто выясняется, что ЗПР наблюдалась и у матери девочки). С другой стороны, ЗПР наблюдают и при нервной анорексии и булимии, а также у девочек, интенсивно занимающихся спортом, особенно если начало этих занятий пришлось на препу-бертатный период. Однако следует отметить, что задержка менархе в основном наблюдается при занятиях теми видами спорта, которые, помимо интенсивных нагрузок, требуют соблюдения жесткого режима, в том числе режима питания (спортивная и ритмическая гимнастика, бег на длинные дистанции), а также при занятиях балетом. Четких различий в клинической картине ЗПР, обусловленной указанными причинами, нет.
Тактика при инфантилизме (отсутствие полового развития)
При инфантилизме признаки полового развития отсутствуют до 15-16-летнего возраста, что
бывает обусловлено недостаточной стимуляцией или отсутствием стимуляции функции яичников. Для уточнения характера нарушений необходимы дополнительные исследования:
Определение уровня эстрадиола, пролактина, ТТГ, ИПФР-1 и белка, связывающего ИПФР, в крови;
Проба с гонадолиберином (определение базаль-ного уровня ФСГ и ЛГ и их уровня через 25 и 40 мин после внутривенного введения 25 мкг гонадолиберина);
Рентгенография черепа, при необходимости КТ и хромосомный анализ.
Причиной инфантилизма могут быть:
Первичная овариальная недостаточность при «чистой» и генетически обусловленной (хромосомные аберрации) дисгенезии гонад;
Овариальная недостаточность после лучевой и химиотерапии.
Первичная овариальная недостаточность
Для инфантилизма характерно значительное снижение концентрации эстрадиола (менее 15 пг/мл) и повышение концентрации ФСГ (более 25 мЕД/мл) в сыворотке крови. Низкий уровень эстрадиола обусловлен недостаточным его синтезом из-за отсутствия фолликулов и приводит к половому инфантилизму и отсутствию полового развития. Существуют различные клинические формы первичной овариальной недостаточности. Наиболее многочисленную группу представляют пациентки с дисгенезией гонад, обусловленной аномальным набором хромосом (отсутствие X-или Y-хромосомы). Однако дисгенезия гонад наблюдается также при полном женском наборе хромосом.
Чистая дисгенезия гонад
(с нормальными половыми хромосомами)
Чистая дисгенезия гонад встречается как при хромосомном наборе 46,ХХ (редко), так и при 46,XY. Кроме того, возможны также смешанные асимметричные дисгенезии (45,X/46,XY).
Пациентки с чистой дисгенезией гонад, которая встречается с частотой 1:8000, имеют карио-тип 46,XY. Причиной этой формы дисгенезии является точковая мутация гена, кодирующего рецептор ФСГ (хромосома 2, аутосомно-рецес-сивный тип наследования). В большинстве слу-чаев речь идет о полной овариальной недоста-
точности, а о раннем функциональном истощении яичников.
К основным признакам чистой (мужской) дисгенезии гонад (синдром Суайера, рис. 5-25) относятся:
Кариотип 46,XY;
Первичная аменорея;
Половой инфантилизм;
Повышенный уровень гонадотропинов в крови (ФСГ более 25 мЕД/мл);
Нормальный или высокий рост.
При мозаичных формах дисгенезии с кариоти-пом 45,X и 46,XY отмечается малый рост и вирилизация гениталий. У некоторых девочек в ППС происходит гипертрофия клитора. Особенностью заболевания является частое развитие в дисгене-тичных яичниках гонадобластомы и дисгерм и номы (рис. 5-26). Поэтому после установления диагноза яичники подлежат как можно ранней экстирпации.
Синдром Ульриха-Тернера (рис. 5-27)
Наиболее яркими клиническими признаками синдрома Ульриха-Тернера являются половой инфантилизм, малый рост, который обычно колеблется от 135 до 152 см, задержка костного возраста. Иногда наблюдаются также крыловидная складка (птеригий) на шее, бочкообразная грудная клетка, низко расположенная граница роста волос на затылке, вальгусная деформация локтевого сустава, дисплазия ногтей, пороки развития почек и сердца. Помимо случаев с типичной клинической картиной, встречаются также малосимптомные варианты заболевания. Наиболее частыми признаками, указывающими на синдром Ульриха-Тернера, являются первичная аменорея, отсутствие телархе, малый рост, короткая шея, низкая граница роста волос на затылке (табл. 5-2). У новорожденных с синдромом Ульриха-Тернера при гистологическом исследовании яичников обнаруживают широкий спектр изменений - от нормального строения с примордиальными фолликулами до соединительнотканного перерождения яичников, которые имеют форму тяжа. Поэтому развитие овариальной недостаточности объясняется быстрым регрессированием фолликулов, а не первичным отсутствием зародышевых клеток.
В основе заболевания лежит моносомия по X-хромосоме (утрата Y- или одной Х-хромосомы, синдром Х0). Существенное значение в диагностики имеет хромосомный анализ.
Возможны различные варианты хромосомных аберраций (табл. 5-3). Особую форму синдрома представляет тернеровский мозаицизм, при котором наряду с клетками с кариотипом 46,Х встречаются также клетки с кариотипом 46,ХХ. Чем больше клеток с кариотипом 46,XX, тем менее выражены клинические проявления синдрома. В отдельных случаях функция яичников может сохраниться в течение всего ППС, описаны даже случаи беременности у пациенток с синдромом Ульриха-Тернера.
Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Нунан (встречается очень редко), для которого характерны нормальный кариотип XX,
Рис. 5-25. Дисгенезия гонад при кариотипе 46.XY (синдром Су-айера).
о-девушка 15 лет 7 мес без признаков полового созревания (стадия В1, Р4 по Таннеру), рост нормальный; б - во время операции под маточной трубой обнаружено перитонизированное опухолевидное образование, которое при гистологическом исследовании оказалось гонадобластомой, Слева видна воронка маточной трубы с фимбриями, справа - уплощенная гипертрофированная матка.
клинические признаки, напоминающие синдром Ульриха-Тернера, а также недостаточность гормона роста, иногда - развитие краниофаринги-омы.
Овариальная недостаточность после химио-и лучевой терапии
Сочетанная химиотерапия циклофосфамидом, адриамицином, метотрексатом и 5-фторурацилом в зависимости от дозы препаратов в течение 2-3 мес приводит к повреждению паренхимы яичников, уменьшению количества примордиальных
Рис. 5-26. Девушка 16 лет 6 мес с дисгенезией гонад при кариотипе 46.XY и дисгерминомой, а - на сонограммах видна солидная опухоль, Принимая во внимание генетический пол ребенка и сонографическую картину, заподозрили злокачественный характер опухоли; б - во время операции под маточной трубой обнаружена опухоль, которая при исследовании имела строение, напоминающее яичник. Диагноз: дисгерминома T1N1M0. Была выполнена также контролатеральная аднексэктомия, гомолатеральная лимфаденэктомия до уровня почечной ножки, Дополнительно проведена вначале химиотерапия, а затем лучевая терапия.
Таблица 5-2. Частота отдельных симптомов при синдроме Ульри-ха-Тернера
Таблица 5-3. Хромосомные аномалии при синдроме Ульриха-Тернера
Симптом | Частота, % |
Первичная аменорея | |
Отсутствие развития молочных желез | |
Малый рост | |
Короткая шея | |
Низкая граница роста волос на затылке | |
Гипо- или дисплазия ногтей | |
Пигментные невусы | |
Широкая грудная клетка | |
Вальгусная деформация локтевых суставов | |
Снижение слуха | |
Короткая IV пястная кость | |
Крыловидные складки на шее | |
Пороки развития почек и мочевых путей | |
Лимфедема | |
Высокое нёбо | |
Артериальная гипертензия | |
Эпикант | |
Снижение зрения | |
Пороки развития сердца(например, аортальный стеноз) | |
Пороки развития позвоночника |
|
Рис. 5-27. Синдром Ульриха-Тернера. а - девочка 14 лет 3 мес с типичными симптомами: карликовый рост, крыловидные кожные складки на шее, инфантилизм; б- 15-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера и первичной аменореей. Длина тела 143 см, других характерных признаков синдрома нет. Уровень ФСГ в крови 66 мЕД/мл, эстрадиола - 33 пг/мл. Костный возраст 13,5 года, Ложное развитие молочных желез; в - 19-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера: инфантилизм и карликовый рост,
фолликулов и нарушению биосинтеза гормонов. У 30-70% пациенток при этом развивается ова-риальная недостаточность. Восстановление вегетативной и генеративной функции яичников происходит редко. После монохимиотерапии длительностью 1 мес еще можно рассчитывать на восстановление функции, однако после комбинированной химиотерапии эта функция утрачивается необратимо. После лучевой терапии в очаговой дозе 5-13 Гр происходит частичная утрата функции яичников, после облучения в дозе более 20 Гр функция утрачивается полностью.
Возможности лечения. Для защиты яичников от повреждения перед проведением лучевой терапии в дозе более 10 Гр можно выполнить ла-паротомию и переместить яичники за тело матки, зафиксировав их к крестцово-маточным связкам, а если предполагается облучение вблизи срединной линии, то сместить их латераль-нее, с тем чтобы они оказались прикрытыми свинцовой пластинкой с «окном» в центре для прохождения лучей. Таким образом удается сохранить функцию яичников более чем у 50%
пациенток. Перед проведением полихимиотерапии алкилирующими препаратами в некоторых клиниках удаляют яичники и подвергают их глубокому замораживанию, чтобы в дальнейшем, после завершения терапии, реимплантировать пациентке.
Тактика при карликовом росте (длина тела менее 135 см)
Причинами карликового роста, нередко сочетающегося с овариальной недостаточностью, бывают опухоли ЦНС (краниофарингиома, опухоли гипофиза или турецкого седла), перенесенный энцефалит, черепно-мозговая травма (сотрясение или ушиб головного мозга), хромосомные аномалии (синдром Ульриха-Тернера), гипофизар-ная недостаточность (после родовой травмы, особенно у детей, родившихся в тазовом предлежании или перенесших во время родов гипоксию, приведшую к гипопитуитаризму), а также изолированная гормональная недостаточность. Для установления диагноза необходимо:
Определить концентрацию ФСГ, ИПФР-1, бел
ка, связывающего ИПФР-3, и гормона роста
после введения инсулина (гипогликемическая
проба с инсулином);
Комбинированный тест стимуляции гипофиза;
Провести хромосомный анализ;
Получить рентгеновские снимки области турецкого седла, при необходимости выполнить КТ или МРТ.
Тактика при гермафродитизме,
сочетающемся с вирилизацией
и другими признаками гиперандрогении
Проявления вирилизации у девушек колеблются от гипертрофии клитора до персистенции уро-генитального синуса и гермафродитизма. По клас-сификации Прадера различают 5 вариантов. Гениталии промежуточного типа, или вирильный синдром, распознаются сразу после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, детей с этим синдромом следует тщательно обследовать для уточнения причины и проведения лечения (см. также гл. 7).
К менее выраженным симптомам гиперандрогении относятся:
Преждевременное пубархе (преждевременное адренархе);
Гирсутизм (появление длинных волос на участках тела, на которых они обычно растут у мужчин, например на подбородке, щеках, верхней губе, в области грудины, вокруг сосков, а также нечеткая граница роста волос на лобке); оволосение на руках и ногах обусловлено не андрогенами;
Угри, себорея;
Малый рост, опережение костного возраста.
Вирилизация у девочек
Вирилизацию и гениталии промежуточного типа обычно диагностируют и лечат в раннем детском возрасте при обязательном осмотре новорожденных, а также при дальнейших профилактических осмотрах. Иногда вирилизацию выявляют лишь после завершения ППС у девушек с женским типом гениталий. Причинами этих изменений бывают:
гиперандрогения
у лиц с женским набором хро
мосом;
Частичная или полная резистентность к андро-генным гормонам у лиц с мужским набором хромосом;
истинный гермафродитизм (наличие у индивидуума как яичек, так и яичников, см. также гл. 7).
Гиперандрогения у девочек
АГС (более чем в 50% случаев, см. также с. 152);
Опухоли коркового вещества надпочечников. Иногда опухоли коркового вещества надпочечников, продуцирующие андрогены, могут стать причиной гиперандрогении и вирилизации. Характерным для таких опухолей, помимо клинических симптомов, является также повышенный уровень ДГЭАС (более 5-7 мкг/мл) и тестостерона в сыворотке крови; важное диагностическое значение имеет также УЗИ и КТ.
Истинный гермафродитизм (см. также га. 7)
При истинном гермафродитизме, который встречается довольно редко, больные имеют ка-риотип 46,ХХ или 46,XY, однако фенотип при этом бывает преимущественно женский. Диагноз можно поставить лишь на основе хромосомного анализа и гистологического исследования ткани яичек (яичников), полученной путем биопсии. Особенно велико значение хромосомного анализа. При мужском наборе хромосом всегда следует выяснить локализацию яичек. Ткани, иссекаемые во время операции по поводу паховой грыжи, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Для обнаружения и удаления яичек прибегают к диагностической пельвископии, реже - лапаротомии.
Нарушения овариально-менструального цикла (НОМЦ) являются, пожалуй, самой частой причиной обращения к гинекологу. Причем предъявлять такие жалобы могут пациентки в возрасте от пубертата до преклимактерического периода – то есть в течение всей потенциально репродуктивной фазы жизни.
Какой цикл считается нормальным?
Внешнее проявление естественного овариально-менструального цикла – менструации, которые возникают со свойственной каждой женщине периодичностью и длятся чаще всего 3-6 дней. В это время происходит отторжение всего разросшегося функционального слоя эндометрия (слизистой оболочки матки). Вместе с кровью его обрывки выходят через приоткрывающийся цервикальный канал во влагалище и затем наружу. Естественному очищению полости матки способствуют перистальтические сокращения ее стенок, что может доставлять определенный физический дискомфорт.
Зияющие после отторжения тканей сосуды быстро закрываются, образовавшийся тотальный дефект слизистой оболочки регенерирует. Поэтому нормальная менструация не сопровождается значительной кровопотерей и не приводит к развитию анемии, выраженной астении и потере трудоспособности. Средний объем кровопотери составляет до 150 мл, в выделениях при этом нет сгустков крови.
Но менструальный цикл – это не только этап обновления эндометрия. В норме он включает также фолликулярную фазу с созреванием яйцеклетки в яичнике, и последующую секреторную фазу с разрастанием эндометрия и его подготовкой к потенциально возможной имплантации плодного яйца. У здоровой женщины репродуктивного возраста бывают и ановуляторные циклы, что не считается патологией. Они в норме не приводят к изменению продолжительности или характера менструаций и не влияют на длительность межменструального промежутка. В такие циклы женщина не фертильна, то есть наступление беременности у нее невозможно.
Менструации начинаются в период полового созревания. Их появление свидетельствует о готовности репродуктивной системы к зачатию. Первая менструация (менархе) отмечается в возрасте 9-15 лет, чаще всего в промежутке между 12 и 14 годами. Это зависит от многих факторов, основными из которых является наследственность, национальная принадлежность, общее состояние здоровья, достаточность питания девочки.
Завершение репродуктивного периода характеризуется наступлением – полного и окончательного прекращения менструаций. Этому предшествует климактерический период, который в норме наступает в среднем в 46-50 лет.
Механизм развития НОМЦ
Овариально-менструальный цикл в женском организме является эндокриннозависимым процессом. Поэтому основная причина его нарушений – дисгормональные расстройства. Они могут первично возникать на разных уровнях, в том числе с вовлечением вроде бы не относящихся к репродуктивной системе желез внутренней секреции. На этом основана классификация нарушений менструального цикла. Согласно ей, выделяют:
- Центральные нарушения с поражением высших центров нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. В патологический процесс могут вовлекаться корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные и только гипофизарные структуры.
- Нарушения на уровне периферических структур, то есть собственно органов репродуктивной системы. Могут быть яичникового и маточного генеза.
- Нарушения, связанные с дисфункцией других желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы).
- Нарушения, обусловленные генетическими и хромосомными аномалиями с врожденными гипер- или гипоплазиями органов, нарушением процесса секреции ключевых биологически активных веществ и расстройством так называемой обратной связи между периферическими органами и нейроэндокринными структурами.
Сбои на любом уровне в итоге все равно будут проявляться различными типами НОМЦ. Ведь гормональный дисбаланс приводит к изменению работы яичников, даже если они не имеют структурных аномалий. Закономерным следствием этого является нарушение секреции основных половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). А их основной мишенью является функциональный слой слизистой оболочки матки, именно он отторгается с кровью при завершении очередного цикла. Поэтому-то любые дисгормональные изменения в организме могут приводить к нарушению характера и регулярности менструаций.
Эндокринная патология – основная причина менструальной дисфункции. Лишь в достаточно небольшом проценте случаев она не обусловлена гормональными расстройствами. Нарушения менструального цикла могут быть вызваны, к примеру, выраженными изменениями эндометрия. А иногда диагностируется ложная аменорея, когда менструальная кровь и отторгающийся эндометрий не имеют возможности выходить естественным путем вследствие атрезии влагалища или полного заращения его выхода девственной плевой.
Причины дисфункций
Причин для появления менструальной дисфункции достаточно много. Причем у женщины могут выявляться одновременно несколько этиологических факторов, приводящих к функциональным сбоям на различных уровнях.
Наиболее вероятные из них:
- Разнообразные по типу аденомы гипофиза (ацидофильная, базофильная, хромофобная), которые могут быть гормонально активными или приводить к сдавливанию и атрофии аденогипофиза. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
- Прием препаратов, оказывающих влияние на синтез и обмен дофамина и норадреналина в мозговых структурах, что приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относят резерпин, ингибиторы МАО, типичные и атипичные нейролептики, антидепрессанты различных групп, метоклопрамид, производные фенотиазина и ряд других лекарственных средств.
- Аденомы надпочечников и другие опухоли, продуцирующие андрогены и кортизол. Адреногенитальный синдром вследствие врожденной гиперплазии надпочечниковой ткани.
- Некоторые психические расстройства, сопровождающиеся нарушением центральной нейроэндокринной регуляции. Это могут быть депрессивные состояния средней и тяжелой степени различного генеза, эндогенные заболевания (шизофрения) в стадии обострения, нервная анорексия, реактивные расстройства, нарушения адаптации при хроническом стрессе.
- Гипо- или гипертиреоз различного генеза.
- (Штейна-Левенталя).
- Подавление функции яичников и нарушения обратной связи между ними и гипоталамо-гипофизарной системой после длительного приема КОК и их резкой отмены.
- и синдром преждевременного истощения гонад. Они могут иметь и ятрогенный генез – например, вследствие повторного участия женщины в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий со стимуляцией гиперовуляции.
- Резкие не физиологичные изменения гормонального фона, что может быть вызвано самопроизвольным или медицинским абортом, приемом препаратов для быстрого подавления лактации.
- Пороки и аномалии развития матки, в том числе обусловленные хромосомными заболеваниями.
- Последствия перенесенных хирургических вмешательств на яичниках и матке, проведенной лучевой и химиотерапии, воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Это могут быть значительное уменьшение объема функционирующей яичниковой ткани, внутриматочные синехии вплоть до развития атрезии полости матки, удаление гонад и матки.
- . Причем клиническое значение могут иметь не только злокачественные, но и крупные доброкачественные новообразования с вторичной атрофией яичниковой ткани.
Нарушение менструального цикла после 40 лет в большинстве случаев обусловлено нарастающими возрастными изменениями репродуктивной системы. Их причиной является естественное истощение фолликулярного запаса яичников с нарастанием числа ановуляторных циклов, прогрессирующей гипоэстрогенией и угасанием репродуктивной функции. Эти изменения становятся наиболее явными в передклимактерический период, когда цикл становится все более нерегулярным со склонностью к и присоединением психовегетативных расстройств.
Нарушение менструации у девочек пубертатного возраста чаще всего обусловлено неравномерным созреванием гипоталамо-гипофизарной и яичниковой систем. Но не стоит забывать, что именно в этот период могут дебютировать клинические проявления некоторых врожденных синдромов, хромосомных заболеваний и аномалий развития внутренних органов репродуктивной системы.
Кроме того, у девочек-подростков нередко встречаются нарушения пищевого поведения с формированием алиментарного дефицита ключевых нутриентов и особенно жиров. Это приводит к выраженному снижению синтеза стероидных (в том числе половых) гормонов, что проявляется чаще всего вторичной аменореей.
Возможные проявления НОМЦ
По наличию предшествующего периода нормальных менструаций все возможные нарушения можно подразделить на первичные и вторичные.
Симптомы нарушений менструального цикла могут включать:
- Изменение продолжительности межменструального периода. Возможны пройоменорея (при длительности цикла менее 21 дня) и опсоменорея (его удлинение свыше 35 дней).
- Задержка очередной менструации при отсутствии предшествующих нарушений цикла.
- Отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев () у женщины репродуктивного возраста.
- Изменение объема менструальной кровопотери. Возможно, как его увеличение (гиперменорея), так и уменьшение (). При чрезмерной потере крови говорят о менометроррагии.
- Изменение продолжительности самой менструации в сторону укорочения () или удлинения (полименорея).
- Появление межменструальных кровянистых выделений, которые могут быть различными по интенсивности – от мажущих до профузных. При ациклических обильных маточных кровотечениях используют термин «метроррагия».
- Клинически значимый локальный болевой синдром в период менструации, что называют альгоменореей.
- Появление общих экстрагенитальных симптомов, сопровождающих менструацию. К ним относят головные боли различного характера, колебания артериального давления, тошноту и изменение аппетита, другие вегетативно обусловленные проявления. Такое состояние обозначают как , а при ее сочетании с болевым синдромом говорят об альгодисменорее.
Гиперменструальный синдром с полигиперменореей и/или ациклическими дисфункциональными маточными кровотечениями обычно является причиной развития хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Ее симптомы нередко и становятся поводом для обращения к врачу. При этом женщину беспокоят повышенная утомляемость, сердцебиение, общая слабость, склонность к снижению артериального давления, возможны обморочные состояния. Ухудшается состояние кожи, волос и ногтей, не исключено снижение продуктивности умственной деятельности вплоть до развития умеренных когнитивных расстройств.
У многих женщин репродуктивного возраста также отмечается бесплодие – отсутствие естественного зачатия в течение 1 года незащищенной регулярной половой жизни. Оно обусловлено выраженными нарушениями выделения доминантного фолликула в одном из яичников, процесса созревания в нем яйцеклетки и отсутствием спонтанной овуляции.
Важно понимать, что при наличии ановуляторных циклов женщина может самостоятельно и не предъявлять особых жалоб на нарушение менструации, хотя при прицельном опросе в большинстве случаев выявляются различные симптомы. При этом пациентка обычно считает свойственное ей удлинение менструального цикла своей индивидуальной особенностью, а не патологическим признаком.
Особенности нарушений менструации в разных возрастных группах
Ювенильный период
НОМЦ у подростков может протекать по типу или со склонностью к так называемым ювенильным (пубертатным) кровотечениям. Характер нарушений зависит от этиологии и имеющихся дисгормональных расстройств. Возможно позднее менархе или развитие первичной аменореи. О ней говорят, если менструация не начинается к 15-летнему возрасту.
Ювенильные кровотечения возникают в ановуляторных циклах вследствие нарушений гормонального статуса при атрезии фолликула. Они обычно чередуются с неравномерными периодами , нередко сочетаются с нарушением оволосения, недостаточностью или избыточностью массы тела. В качестве провоцирующего фактора при этом могут выступать нервно-эмоциональное перенапряжение, резкая смена климатического и временного пояса, нарушение цикла сон-бодрствование.
Репродуктивный период
В репродуктивном возрасте нарушения цикла могут проявляться сбоем цикличности, задержкой очередной менструации с последующим кровотечением. При этом следует отличать физиологические изменения от патологических. В норме временное исчезновение менструаций может быть обусловлено наступлением беременности, послеродовым периодом и на фоне грудного вскармливания. Кроме того, изменение цикла и характера менструальных выделений происходит на фоне применения гормональной контрацепции и после установки внутриматочных спиралей.
Удлинение цикла чаще всего обусловлено персистенцией фолликула. При этом не происходит овуляции созревшей яйцеклетки. Она гибнет, а фолликул продолжает увеличиваться в размерах с формированием различных размеров. При этом гормональный фон соответствует 1 фазе цикла с гиперэстрогенией, что приводит к прогрессирующему разрастанию эндометрия. Задержка менструации при этом может достигать 6-8 недель, после чего возникает метроррагия. Такие маточные кровотечения относят к дисфункциональным. Еще одна причина их развития – недостаточность лютеиновой фазы. При этом кровотечения возникают в овуляторный период, они обычно не обильные, но затяжные.
Изменения в яичниках в течение типичного менструального цикла
Возможны также нарушения менструации после аборта. Он может быть самопроизвольным (со спонтанным прерыванием беременности на ранних сроках) или медицинским с использованием различных методик удаления плодного яйца/эмбриона. При этом обычно отмечается удлинение последующего цикла, а восстановление менструальной функции ожидается в течение 3 месяцев. Если же аборт сопровождался осложнениями, не исключен затяжной реабилитационный период с ациклическими кровянистыми выделениями, альгодисменореей.
Пременопаузальный период и менопауза
Чаще всего сбои нормального цикла менструации встречается в пременопаузальном возрасте. Угасание репродуктивной функции нередко сопровождается значительным нарастанием ановуляторных циклов, склонностью к задержкам и кровотечениям на фоне атрезии фолликула, потерей цикличности изменений и развитием так называемого .
Возобновление маточных кровянистых выделений в менопаузе – крайне тревожный признак. Ведь восстановление репродуктивной функции уже невозможно, а кровомазание и кровотечение в этот период обычно свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли.
Возможность беременности
Беременность при нарушении менструального цикла возможна. Но вероятность ее наступления зависит от выраженности дисгормональных расстройств, полноценности развития матки и многих других факторов. Во многих случаях нарушения менструации сопровождаются бесплодием. И не всегда его удается устранить консервативными методами, нередко наступление беременности возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. А иногда женщина не может зачать и самостоятельно выносить ребенка. В этом случае ей предлагаются услуги суррогатной матери и донорские программы.
Кроме того, не следует забывать, что эндокринные нарушения нередко приводят к неполноценности функционального слоя эндометрия и тем самым затрудняют нормальную имплантацию плодного яйца. Это вкупе с недостаточной продукцией прогестерона и ХГЧ существенно повышает риск прерывания беременности на очень ранних и ранних сроках. При этом женщина может не подозревать о зачатии, расценивая наступившую задержку менструации как очередную дисфункцию.
Предшествующие менструальные дисфункции считают фактором, потенциально осложняющим течение беременности. Такие женщины требуют особого внимания. Нередко для пролонгации беременности им требуется прием определенных гормональных препаратов. По данным статистики, у ряда женщин после родов нарушение менструального цикла самостоятельно корректируется (о сроках восстановления месячных, в нашей статье по ). И последующие беременности у них могут наступать уже без особых затруднений.
Обследование
В большинстве случаев НОМЦ имеют благоприятный прогноз, так как обусловлены не опасными для жизни женщины изменениями. Но не следует забывать, что до 10% случаев приходится на онкогинекологические заболевания различной локализации. Поэтому диагностика такого состояния требует тщательного обследования для установления истинной причины менструальной дисфункции, определения характера и выраженности имеющихся изменений. Именно такая тактика позволит подобрать оптимальную корректирующую терапию или своевременно провести радикальное лечение.
Базовое обследование должно включать:
- Тщательный сбор акушерско-гинекологического анамнеза с уточнением времени появления жалоб, возможной связи с какими-либо факторами, факта уже имевшихся ранее нарушений менструации, возраста менархе (первой менструации) вероятности зачатия. Обязательно выясняют перенесенные заболевания и операции, количество и давность абортов и родов, течение и исход предшествующих беременностей. Важны также факт приема любых препаратов, характер .
- Гинекологический осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальная пальпация органов малого таза. При этом могут быть выявлены структурные изменения видимой слизистой оболочки (дефекты, разрастания, деформации, изменения цвета, отечность), варикозная трансформация поверхностных вен, изменение контуров, размера, положения и консистенции матки и придатков. Оценивают также характер выделений из влагалища и из цервикального канала.
- Взятие мазков со стенок влагалища, губок цервикального канала, уретры на основные урогенитальные инфекции (ЗППП), степень чистоты.
- Мазок на онкоцитологию с шейки матки, что особенно актуально при наличии на ней патологических очагов.
- Исключение беременности. Для этого проводят мочевой экспресс-тест или определяют уровень ХГЧ в крови.
- Определение эндокринного статуса. Необходимо оценить уровень основных гормонов, регулирующих работу яичников и менструальный цикл. К ним относят эстроген, прогестерон, гормоны гипофиза – ЛГ (лютеинизирующий), ФСГ (фолликулостимулирующий), пролактин. Во многих случаях целесообразно также определять показатели работы щитовидной железы и надпочечников, ведь нарушения функционирования этих желез отражаются и на работе яичников.
- УЗИ органов малого таза. Чаще всего используют трансвагинальный и абдоминальный датчики. Этого достаточно для полноценного осмотра матки и ее шейки, придатков, параметральной клетчатки, сосудов и регионарных лимфатических узлов. При сохраненной девственной плеве вместо вагинального при необходимости применяют ректальный датчик. УЗИ является самым доступным и при этом вполне информативным методом визуализации внутренних органов.
- Гистологическое исследование эндометрия, получаемого путем раздельного диагностического выскабливания шейки и полости матки. Это показано в основном при гиперменструальном синдроме и метроррагиях.
При наличии показаний на 2 этапе обследования используются высокотехнологичные диагностические методики (КТ, МРТ, ПЭТ и другие). Чаще всего их назначают при подозрении на онкогинекологическую патологию.
Принципы лечения
Лечение нарушений менструации включает несколько направлений:
- Остановка кровотечения. С этой целью могут быть использованы гормональные препараты, средства, влияющие на свертываемость крови и сократимость матки, а иногда и выскабливание.
- Коррекция имеющихся гормональных нарушений, что является профилактикой повторных менструальных расстройств. Схема лечения при этом подбирается индивидуально, на основании эндокринного профиля пациентки.
- Решение вопроса о целесообразности хирургического лечения для устранения основного причинного фактора или коррекции имеющихся аномалий развития.
- При необходимости – меры, направленные на стимуляцию развития матки и активацию работы яичников. Широко используются различные физиотерапевтические методики, циклическая витаминотерапия, фитотерапия.
- Коррекция сопутствующих расстройств (психовегетативных расстройств, анемического синдрома и др.).
- Коррекция получаемой терапии по поводу основного заболевания. Например, при приеме психотропных средств может быть рекомендована их замена на более современные, узконаправленные по действию препараты. Конечно, окончательное решение о коррекции терапии принимается не гинекологом, а лечащим врачом (например, психиатром, неврологом).
- При желании зачатия – комплексное лечение бесплодия с использованием консервативных и при необходимости хирургических (эндоскопических) методик, своевременное принятие решения о целесообразности использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Нарушения менструального цикла – очень распространенная проблема. И ее актуальность не снижается, несмотря на достижения современной медицины. К счастью, достаточно многие формы таких расстройств поддаются коррекции. И при своевременном обращении женщины к врачу нередко удается избегать осложнений, сохранять пациенткам высокое качество жизни и даже справляться с сопутствующим .