Гирсутизм: Обычная клиническая проблема или признак серьёзного заболевания?

Резюме

Гирсутизм клиническое состояние часто встречающееся в клинической практике. Этиология и возраст пациентов широко варьирует. Причинами гирсутизма могут быть как банальные заболевания и патологические состояния (воздействие медикаментов, курение, идиопатические и ожирение) так и сложные комплексные заболевания (синдром Кушинга, злокачественные новообразования, врожденная гиперплазия надпочечников, синдром инсулинорезистентности, гиперпролактинемия, синдром поликистоза яичников и гипертрихоз).

Гирсутизм может появиться как в детстве так и у лиц старшего возраста. К гирсутизму могут привести многие медикаментозные средства (оральные контрацептивы, L-тироксин, даназол и диазоксид ), курение табака, некоторые синдромы (поликистоз яичников, ожирение, инсулинорезистентность, гиперпролактинемия, гипертрихоз, врожденная гиперплазия надпочечников и идиопатичексий), некоторые опухоли (надпочечниковые и яичниковые). Наиболее часто встречающиеся случаи гирсутизма – синдром поликистоза яичников и идиопатический гирсутизм.

Причиной постепенного начала проявлений гирсутизма могут быть гиперпролактинемия, синдром инсулинорезистентности, гипертекоз (hyperthecosis), синдром поликистоза яичников и идиопатический гирсутизм. О синдроме Кушинга, опухоли и врожденной надпочечниковой гиперплазии можно думать в том случае, если наблюдается стремительное начало заболевания.

Введение

Гирсутизм – избыточный рост волос на женском теле в андроген - зависимых зонах. Эти зоны включают губы, подбородок, грудь, живот, спину, бедра. В норме волосяной покров в этих областях скуден.

Гирсутизм отличается от гипертихоза тем, что при последнем усиление роста волос не ограничивается андроген -зависимыми областями. С одной стороны, гипертрихоз может быть, побочным эффектом действия обычных лекарственных средств, включая фенитоин, пеницилламин, L-тиоксин и другие, или с другой стороны являться результатом системных заболеваний, таких как гипотиреоидизм и мальабсорбция. В зависимости от количества волос Гирсутизм может классифицироваться от I (hirsutism) до IV степени (вирилизация). Самая важная детерминанта в создании диагноза – изменение в форме и интенсивности роста волос. В настоящее время разработана система оценки гирсутизма при помощи видеооборудования и программного обеспечения. Цифровыми методами фиксируется развитие волос, которое демонстрирует существенную разницу в форме волос и скорости роста у гирсутных и не гирсутных женщин.

Гирсутизм - одна из наиболее распространенных жалоб у женщин во сем мире. В большинстве случаев в основе жалоб лежат косметические соображения. При оценке выраженности гирсутизма нужно иметь в виду этнические различия. Большинство Американок и женщин Азиатского происхождения имеют незначительное оволосение, тогда как средиземноморские женщины отличаются умеренным ростом волос. В статье обсуждается диагноз, этиология и оценка гирсутизма и рассматриваются важнейшие причины этого состояния.

Патогенез гирсутизма

Гирсутизм обычно возникает вследствие воздействия андрогенов на волосяные фолликулы. Количество секретируемых андрогенов, превращение андрогенов в конечные продукты на периферии, количество свободных андрогенов в циркулирующей крови, уровень метаболического клиренса и чувствительность волосяных фолликулов – все эти факторы влияют на патологию.

Андрогены продуцируются яичниками и надпочечниками. Тестостерон имеет обычно яичниковое происхождение, тогда как дегидроэпиандростерона сульфат (dehydroepiandrosterone - DHEA) секретируется надпочечниками, а андростендион продуцируется и яичниками и надпочечниками. DHEA-сульфат имеет меньшее клиническое значение, так как превращается в андростендион и позднее в тестостерон.

Таким образом, в большинстве случаев, патологический гирсутизм зависит от уровня андростендиона и тестостерона. Большие количества андрогенов связываются со специфическими белками плазмы, включая глобулин связывающий половой гормон (sex hormone-binding globulin - SHBG), кортизол - связывающий глобулин и альбумин. Повышенные уровни эстрогенов приводят к увеличению SHBG.

При гирсутизме уменьшение SHBG и доступность андрогенов сравнивается с таковой у мужчин.

Может возрастать и периферическая конверсия тестостерона в 5-альфа дегидротестостерон - alpha-dihydrotestosterone DHT), которая контролируется 5-альфа редуктазой. Этот феномен может объяснить повышенную чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам. DHT в конечном счете превращается в 3-альфа и 3-бета-андростендиол и подобные глюкурониды в клетках мишенях. Это привело к нескольким клиническим исследованиям посвященным измерению уровня 3-альфа-андростедиол глюкуронида у волосатых и не волосатых женщин; между этими 2 группами были обнаружены существенные различия.

Гирсутизм так же может вызываться гиперпродукцией андрогенов яичниками и надпочечниками. Интерпретация гиперандрогении сейчас более точна благодаря гормональной оценке гирсутизма. Для гормональной оценки гирсутизма определяется концентрация тестостерона, андростендиона, DHEA, DHEA-sufate, и SHBG в сыворотке крови (T/SHBG + A/100 and T/SHBG + A/100 + DHEAS/100). Этот индекс демонстрирует хорошую корреляцию с гирсутизмом особенно в тех случаях, когда уровень гормонов повышен минимально. Иногда, отмечается перепроизводство тестостерона в органах –мишенях несмотря на то, что сывороточные андрогены находятся в пределах нормы.

Причины гирсутизма

Общие
К общим причинам гирсутизма и гиперандрогенемии (экзогенной и эндогенной) относят повышенную чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам, и идиопатический гирсутизм у подростков, причиной гиперандрогенемии может быть преждевременное половое созревание, с или без гирсутизма. При идиопатическом гирсутизме, уровень андрогенов нормальный и патология может оказываться скрытой. Эпидемиологические исследования показали, что наиболее частые причины гирсутизма - поликистоз яичников и идиопатический гирсутизм.

Другие причины включают ожирение, инсулинорезистентность, гиперпролактинемию, гиперплазию надпочечников (иногда позднее начало), некоторые медикаменты (даназол и оральные контрацептивы), курение, гипертрихоз, яичниковые и надпочечниковые опухоли (Таблица 1).

Вирилизм характеризуется ожирением андроидного типа, угрями, фронтальным облысением и хрипотой с или без менструальных нарушений.

Курение
Частота абортов, частота ранней менопаузы, ожирения, дисфонии, гормональных нарушений, и частоты гирсутизма сравнивались у курильщиков и не курильщиков (таблица 1).

Таблица 1. Этиология гирсутизма

*Данные из Medina E, Arteaga P, Pizarro L, Ahumada M. Effects of cigarette smoking in women. Rev Med Chil. 1990; 118:253-258
**Данные из Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res. 1994;25:311-314.
***Данные из
****Данные из Glasow A, Breidert M, Haidan A, Anderegg U, Kelly PA, Bornstein SR. Functional aspects of the effect of prolactin (PRL) on adrenal steroidogenesis and distribution of the PRL receptor in the human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3103-3111.
*****Данные из Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril. 1981;36:326-332.

Синдромы и метаболические нарушения вызывающие эндогенную гиперандрогенемию
характерные находки при синдроме поликистоза яичников - надпочечниково-андрогенная гиперфункция, инсулинорезистентность, угри, бесплодие, дисфункциональные маточные кровотечения и гирсутизм. Ожирение наблюдается только у 40% пациентов. Повышенная концентрация лютеинизирующего гормона (LH) и увеличение соотношения сывороточный LH: фолликулстимулирующий гормон (FSH) – результат повышенной гипоталамической секреции гонадотропин – релизинг гормона. И что менее вероятно, первичной надпочечниковой недостаточности.

Это результат нарушения регуляции секреции андрогенов и повышения внутрияичникового содержания андрогенов. Последствием этого является фолликулярная атрезия яичников, задержка созревания, поликистоз яичников и ановуляция. Гиперинсулинемия – фактор способствующий яичниковому гипергонадизму независимо от гиперпродукции LH.

Сывороточный уровень 3-альфа-андростендиол глюкуронида, так же как и других коньюгатов C19 сульфата и глюкуронида, возрастает, отражая периферическое действие андрогенов. Повышены надпочечниковые андрогены, DHEA-сульфат, 11-бета-гидрооксиандростендиол и уровень инсулина натощак.

Эндогенная стимуляция метапироном (metyrapone) приводит к чрезмерной выработке тестостерона. В других исследованиях продемонстрировано возрастание яичниковой секреции 17-OH прогестерона и надпочечниковой дельта-4-17,20-лиазной активности, что свидетельствует о легкой яичниковой и адренальной гиперандрогеновой активности.

У женщин с ожирением, продукция тестостерона, DHT и 3 альфа-андростендиола возрастает примерно вдвое. Уровень SHBG снижается и показатели метаболического клиренса возрастают примерно в 2 –3 раза по сравнению с женщинами без ожирения. Уровень андрогенов в плазме у женщин без ожирения не возрастает и отсутствуют менструальные нарушения, гирсутизм и вирилизм. У гирсутных лиц с ожирением, тем не менее повышается коэффициент метаболического клиренса и наблюдается повышение уровня андрогенов в плазме. Инсулинорезистентность в общем связана с ожирением, гирсутизмом и гиперандрогенией у женщин. Потемнение кожных зон, acanthosis nigricans – являются проявлением этого состояния.

Состояние инсулинорезистентности может быть разделено на прецепторную, рецепторную и пострецепторную стадии. Метаболический синдром X характеризуется гиперинсулинизмом, гипергликемией, гиперлипопротеинемией, гипертензией, гирсутизмом и синдромом поликистоза яичников. Поэтому, он может быть назван синдромом 5H. Это пострецепторное расстройство. Нарушение утилизации инсулина (печень и мышцы) и патологический первичный секреторный ответ приводит к нарушениям регуляции сахара крови (глюкокиназы и GLUT-2), которые связаны с гиперинсулинизмом.

Гиперинсулинизм является причиной яичникового гипеандрогенизма вследствие воздействия на тека клеточные рецепторы через инсулиноподобный фактор роста –1, что снижает уровень SHBG с последующим возрастанием уровня свободного тестостерона в плазме.

При тяжелых синдромах инсулинорезистентности, таких как гиперинсулинемия типа A (редкое заболевание), повышенное количество инсулина прямо стимулирует яичники, что вызывает гиперпродукцию андрогенов и формируется поликистоз яичников.

Гипепролактинемия одно из наиболее частых эндокринных нарушений. Пролактин имеет рецепторы ко всем трём слоям коры надпочечников. Стимуляция пролактином вызывает повышение уровня кортизола в сыворотке крови, альдостерона и DHEA-сульфата. Эффект DHEA-сульфата на гирсутизм очень слаб. Гирсутизм по видимому специфически связан с синдромом поликистоза яичников и чaсто связан с гипепролактинемией.

Врожденная надпочечниковая гиперплазия - редкая причина гирсутизма. Это в основном заболевание детского возраста; тем не менее могут наблюдаться и поздние проявление заболевания. Характерные проявления - тяжелый гирсутизм, вирилизм, малый рост, семейные проявления и регулярные менструации. Среди гирсутных женщин, распространенность этого состояния отмечена у 0% - 30%. Патология чаще связана с дефицитом 21-гидроксилазы. При классических формах отмечается повышение 17-гидроксипрогестерона и андростендиона, а стимуляция адренокортикотропного гормона (АКТГ) детерминирует патологию при поздних формах. В некоторых исследованиях выявлена избыточная реакция на АКТГ.

Изредка наблюдается вирилизация и гирсутизм вызванные овариальным стромальным гипертекозом. Гипертекотические овариальные тека клетки секретируют большие количества тестостерона и DHT. Периферический прогестерон и 17-альфа-гидропрогестерон так же возрастают. Уровни FSH и LH нормальные или снижены, отсутствует ответ LH на гормональные стимулы. Тем не менее, секреция биоактивного LH увеличивается. При патологии гиперинсулинемия и инсулинорезистентность наблюдаются существенно чаще и этот феномен играет важную роль в стимуляции яичникового адренального синтеза. Механизм стимуляции вероятно реализуется через инсулиноподобные рецепторы фактора роста - 1 в яичниках.

Андроген – секретирующие опухоли яичников вызывают стремительную прогрессивную вирилизацию и гирсутизм. Они редки и обычно наблюдаются у пожилых женщин. Иногда, тем не менее, они могут появиться и у лиц младшего возраста. Эти опухоли чаще всего стромального типа (sex-cord stromal type); наиболее часты из них клеточные опухоли Sertoli-Leydig и жировые клеточные опухоли, но так же могут наблюдаться и гранулезные клеточные опухоли.[ Тестостерон в сыворотке во всех случаях превышает 1.5 нг/мл. Тем не менее, высокие уровни сывороточного тестостерона не патогномоничная находка при опухолях яичников. Катетеризация яичниковых вен демонстрирует существенное изолированное повышение тестостерона. В том случае, если яичниковый венозный тестостерон превышает 20 нг/мл, это обычно свидетельствует об опухоли.

Надпочечниковые опухоли, которые приводят к гирсутизму и вирилизации – редки. Аденомы надпочечников секретируют тестостерон, тогда как карциномы надпочечников секретируют тестостерон, DHEA-сульфат и кортизол. Эти данные очень существенны при опухолевых процессах. В особенности в тех случаях, когда отмечается изолированное одностороннее повышение вышеупомянутых гормонов в сыворотке крови во время манипуляций на венах. Дексаметазоновый тест не демонстрирует супрессии андрогенов и кортизола при неопластических событиях.[ 28 ]

Лекарственные препараты вызывающие экзогенную гиперандрогенемию

Можно думать о том, что некоторые медикаменты вызывают гирсутизм. Оральные контрацептивы и даназол в течение значительного времени считаются этиологическими факторами. Оральные контрацептивы часто используются женщинами во всем мире. Такие побочные эффекты оральных контрацептивов, как гирсутизм и гипертензия особенно часто наблюдаются у женщин среднего возраста. Даназол применяется при эндометриозе с еще с 1976 года. Побочные эффекты отмечаются у 85% пациентов. Главному побочными эффектами являются прибавка в весе, отеки и уменьшение объёма груди, жирная кожа, гирсутизм и снижение тембра голоса. L-Тироксиновая терапия, которая применяется при эндемических поражениях щитовидной железы, может привести к гирсутизму и привести к снижению SHBG, транскортина, эстрадиола, уровня DHEA-сульфата. . Диазоксид может так же вызывать гирсутизм индуцируя активность 5 - альфа-редуктазы (Таблица 2).

Идиопатическая гиперандрогенемия
Регулярная овуляция и нормальный уровень андрогенов обнаруживаются при идиопатическом гирсутизме, но все же могут наблюдаться некоторые яичниковые и надпочечниковые стероидогенетические нарушения. Кроме то, экзогенный альфа -1-24 АКТГ приводит к повышению плазменного андростендиона, DHEA и кортизола в большей степени, чем у не гирсутных лиц.

Исследование пациента с гирсутизмом

Как говорилось ранее, первым шагом к диагнозу является определение природы гирсутизма. У пациента необходимо выяснить анамнез относительно лекарственной терапии (оральные контрацептивы, даназол и другие), а так же курения. Прекращение курения или отказ от медикаментов, которые приводят к гирсутизму может быть простым, но эффективным методом лечения для некоторых пациентов. Трудность заключается в том, что не всегда легко определить, когда применение медикаментов или курение действительно являются причинами гирсутизма. Диагноз может быть считаться точным, если явления гирсутизма регрессируют после отмены причастных медикаментов.

Вирилизация, быстрое развитие
Некоторые симптомы указывают на наличие адреналовой и яичниковой патологии, большинство из них опухолевого происхождения. Опухолевое образование может пальпироваться в брюшной полости, если масса опухоли достаточно велика. Повышенный уровень тестостерона в сыворотке крови и увеличение концентрации DHEA-сульфата - серьёзное доказательство опухолевого процесса в надпочечниках. Опухоль надпочечников может продуцировать тестостерон. В то время, как карцинома надпочечников может продуцировать не только тестостерон, но и DHEA-сульфат. Назначение дексаметазона обычно снижает уровень DHEA-сульфата, кортизола и экскрецию 17-кетостероидов при не опухолевых процессах, но снижается при опухолях.

Магниторезонансное исследование (Magnetic resonance imaging -MRI) и компьютерная томография (computed tomography - CT) области надпочечников полезна при диагностике. Аденомы надпочечников обычно меньше, чем карциномы. При поражениях в четыре сантиметра и больше должны исключаться злокачественные новообразования (в особенности у молодых пациентов).

Надпочечниковые опухоли различаются по их гормональной активности. В одном из исследований, надпочечниковые опухоли были разделены по гормональному статусу: 85% были не функционирующие, у 9.2% был синдром Кушинга (Cushing), у 4.2% были феохромоцитомы и у 1.6% были альдостерономы.

Cиндром Кушинга может быть частью дифференциального диагноза. Поэтому нужно обращать внимание на симптомы включающие лунообразное лицо, гипергликемию, стрии, «горб бизона» и типичное распределение жира в области бедер. Диагноз синдрома Кушинга включает исследование уровня АКТГ, тест супрессии с дексаметазоном и ответ AКТГ на кортикотропин -релизинг гормон. При синдроме Кушинга надпочечниковой этиологии, уровень АКТГ всегда низок, ответ AКТГ на назначение корткотропин - релизинг гормона выражен. Назначение 1 мг дексаметазона не снижает уровня кортизола.

Вирилизация, быстрое развитие и надпочечниковая опухоль
Надпочечниковая андроген -секретирующая яичниковая опухоль редка, но может наблюдаться в поздние периоды жизни. К ним относятся клеточные опухоли Sertoli-Leydig, гранулезные тека клеточные опухоли и жировые клеточные опухоли. Сывороточный тестостерон часто повышен, но уровень DHEA-сульфата низок.

Уровень тестостерона обычно выше, чем 1.5 - 2 нг/мл. Пациенты обычно страдают ожирением, а если они находятся в пременструальном периоде, могут отмечаться нерегулярные менструации. Для диагностики яичниковой патологии может использоваться вагинальная ультрасонография. Как это ранее отмечалось, показатели овариального венозного уровня тестостерона могут демонстрировать изолированное увеличение. Тем не менее, обычно диагноз устанавливается при патологическом исследовании материала полученного хирургическим путем.

Вирилизация, ускоренное развитие и детство
Гирсутизм и вирилизм, которые начинаются в раннем детстве, наводят на мысль о возможности врожденной гиперплазии надпочечников. Иногда клинические симптомы могут быть отсрочены, что получило название поздних проявлений надпочечниковой гиперплазии.

Уровень сывороточного тестостерона DHEA-сульфата низок. Патология обычно связана с дефицитом 21-гидроксилазы. Хотя патология стероидогенетического пути снижает синтез кортикостероидов и повышает синтез 17-гидропрогестерона и андростендиона, назначение АКТГ приводит к избыточной реакции со стороны сывороточного 17-альфа-гидропрогестерона.

Гирсутизм, постепенное течение и галакторрея
Случаи гирсутизма с галакторреей обычно связаны с гипепролактинемией и нерегулярными месячными. В том случае, если уровень пролактина высок, гиперпролактинемия, которая обычное наблюдается при этом расстройстве обосновывает эту патологию.

Гиперпролактинемия может быть ассоциирована с различными состояниями, как физиологическими так и не психологическими. Некоторые медикаменты (фенотиазины, бензодиазепины и другие) так же как и пролактинома, гипотиреоидизм и идиопатическая гипепролактинемия являются не физиологическими, тогда как лактация и стресс представляют собой физиологические причины.

Гирсутизм, Постепенное течение, Ожирение и повышенное выделение LH
Постепенное начало гирсутизма связанное с ожирением ассоциированным с отягощенным семейным анамнезом, свидетельствует о синдроме поликистоза яичников. Это очень частое заболевание. При таком сценарии, сывороточное соотношение LH:FSH обычно выше 2. Тазовая ультрасонография обычно выявляет поликистоз яичников. Не поддающиеся визуализации состояния могут быть подтверждены изменениями в яичниковой ткани.

Гирсутизм, постепенное течение, Ожирение, acanthosis nigricans, гиперлипидемия и непереносимость глюкозы
Состояние инсулинорезистентности обычно связано с ожирением и acanthosis nigricans может быть обнаружен при исследовании кожи. Тяжелые наследственные синдромы очень редкие.

Инсулинорезистентность и синдром поликистоза яичников часто сочетаются. Другие лабораторные и клинические особенности помогают в диагнозе синдрома 5H, который так же называют синдромом X или метаболическим синдромом. В этом случае, если уровень инсулина высок, это приводит к патологии.

Гирсутизм, постепенное лечение, избыточный выброс тестостерона, избыточный выброс прогестерона и нормальное LH
Овариальный стромальный гипертрихоз редкий синдром, характеризующийся синтезом текальными клетками яичников большого количества тестостерона, DHT и прогестерона. Сывороточный уровень LH – нормальный или низок, тогда как биологически активная фракция общего LH - высока. Отсутствие реакции LH на гормональные стимулы – другая особенность этого состояния.

Гирсутизм, постепенное течение, регулярные месячные и нормальные лабораторные показатели
Идиопатический гирсутизм очень частый синдром ведущий к гирсутизму у женщин. Несмотря на то, что результаты большинства лабораторных исследований выглядят нормальными, некоторые анализы могут сигнализировать о патологии. Например при метапироновом тесте могут наблюдаться высокий уровень сывороточного тестостерона. Уровень 17-OH прогестерона и надпочечниковой дельта-4-17,20-лиазной активности высоки, что свидетельствует о легкой яичниковой и нaдпочечниковой активности.

Таблицы

Таблица 2. Медикаменты ведущие к гирсутизму

Таблица 3. Клиническое течение, лабораторные особенности и различные состояния ведущие к гирсутизму

Библиография

1. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol. 1981;140:815-830.
2. Gruber DM, Berger UE, Sator MO, Horak F, Huber JC. Computerized assessment of facial hair growth. Fertil Steril. 1999;72:737-739.
3. Breckwoldt M, Zahradnik HP, Wieacker P. Hirsutism, its pathogenesis. Hum Reprod. 1989;4:601-604.
4. Falsetti L, Rosina B, De Fusco D. Serum levels of 3alpha-androstanediol glucuronide in hirsute and non hirsute women. Eur J Endocrinol. 1998;138:421-424.
5. Cibula D, Hill M, Starka L. The best correlation of the new index of hyperandrogenism with the grade of increased body hair. Eur J Endocrinol. 2000;143:405-408.
6. Ruutiainen K, Erkkola R, Kaihola HL, Santti R, Irjala K. The grade of hirsutism correlated to serum androgen levels and hormonal indices. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64:629-633.
7. Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res. 1994;25:311-314.
8. Medina E, Arteaga P, Pizarro L, Ahumada M. Effects of cigarette smoking in women. Rev Med Chil. 1990;118:253-258.
9. Arthur LS, Selvakumar R, Seshadri MS, Seshadri L. Hyperinsulinemia in polycystic ovary disease. J Reprod Med. 1999;44:783-787.
10. Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol. 1992;167:1807-1812.
11. Moore A, Magee F, Cunningham S, Culliton M, McKenna TJ. Adrenal abnormalities in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol. 1983;18:391-399.
12. Escobar-Morreale HF, Serrano-Gotarredona J, Garcia-Robles R, Sancho J, Varela C. Mild adrenal and ovarian steroidogenic abnormalities in hirsute women without hyperandrogenemia: does idiopathic hirsutism exist? Metabolism. 1997;46:902-907.
13. Samojlik E, Kirschner MA, Silber D, Schneider G, Ertel NH. Elevated production and metabolic clearance rates of androgens in morbidly obese women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;59:949-954.
14. Grasinger CC, Wild RA, Parker IJ. Vulvar acanthosis nigricans: a marker for insulin resistance in hirsute women. Fertil Steril. 1993;59:583-586.
15. Hrnciar J. . Vnitr Lek. 1995;41:92-98.
16. Oki T, Douchi T, Mori A, et al. . Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992;44:387-390.
17. Glasow A, Breidert M, Haidan A, Anderegg U, Kelly PA, Bornstein SR. Functional aspects of the effect of prolactin (PRL) on adrenal steroidogenesis and distribution of the PRL receptor in the human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3103-3111.
18. Buvat J, Buvat-Herbaut M, Marcolin G, et al. A double blind controlled study of the hormonal and clinical effects of bromocriptine in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:119-124.
19. Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril. 1981;36:326-332.
20. Nagamani M, Osuampke C, Kelver ME. Increased bioactive luteinizing hormone levels and bio/immuno ratio in women with hyperthecosis of the ovaries: possible role of hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1685-1689.
21. Nagamani M, Van Dinh T, Kelver ME. Hyperinsulinemia in hyperthecosis of the ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:384-389.
22. Nagamani M, Stuart CA. Specific binding sites for insulin-like growth factor I in the ovarian stroma of women with polycystic ovarian disease and stromal hyperthecosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1992-1997.
23. Marcondes JA, Nery M, Mendonca BB, et al. A virilizing Leydig cell tumor of the ovary associated with stromal hyperplasia under gonadotropin control. J Endocrinol Invest. 1997;20:685-689.
24. Moltz L, Pickartz H, Sorensen R, Schwartz U, Hammerstein J. Ovarian and adrenal vein steroids in seven patients with androgen-secreting ovarian neoplasms: selective catheterization findings. Fertil Steril. 1984;42:585-593.
25. Meldrum DR, Abraham GE. Peripheral and ovarian venous concentrations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors. Obstet Gynecol. 1979;53:36-43.
26. Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, Haak HR, van de Velde CJ. Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med. 1994;331:968-973.
27. Burdova M, Belikovova H, Tomsova Z. . Ceska Gynekol. 1994;59:62-63.
28. Barbieri RL, Evans S, Kistner RW. Danazol in the treatment of endometriosis: analysis of 100 cases with a 4-year follow-up. Fertil Steril. 1982;37:737-746.
29. Kologlu S, Baskal N, Kologlu LB, Laleli Y, Tuccar E. Hirsutism due to the treatment with L-thyroxine in patients with thyroid pathology. Presse Med. 1987;16:398-389.
30. Turpin G, Heshmati HM, Wright F, Scherrer H, de Gennes JL. . Presse Med. 1987;16:398-399.
31. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:637-644.
32. Friedman CI, Schmidt GE, Kim MH, Powell J. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:44-49.
33. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med. 1985;313:224-231.
34. Chetkowski RJ, De Fazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ. The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;58:595-598.
35. Hrnciar J. . Vnitr Lek. 1995;41:92-98.

Гиперпролактинемический гипогонадизм (синдром гиперпролактинемии) – это нейроэндокринная патология, обусловленная гиперсекрецией (гормона передней доли гипофиза). При данном состоянии развивается ряд соматических и гормональных расстройств.

Синдром гиперпролактинемии выявляется у 0,07% мужчин и 0,5% женщин; он относится к наиболее часто диагностируемым гипоталамо-гипофизарным нарушениям.

Обратите внимание: именно эта патология обнаруживается у 70% пациенток, страдающих .

Повышение уровня пролактина бывает физиологическим (во время вынашивания и вскармливания ребенка) и патологическим. В некоторых случаях гиперпролактинемия протекает бессимптомно, и выявляется только в ходе лабораторных биохимических исследований.

Лечением расстройства занимаются специалисты-эндокринологи, а также андрологии и гинекологи.

Почему и как возникает гиперпролактинемический гипогонадизм?

Патология может быть первичной (самостоятельной) или протекать параллельно с другими нарушениями со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. Нейроэндокринное расстройство также бывает симптоматическим.

Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм имеет место при аденомах гипофиза (пролактиномах). В некоторых случаях диагностируется идиопатическая форма, никак не связанная с новообразованиями. Причина ее возникновения в настоящее время не установлена.

Гипоталамо-гипофизарные нарушения, которые могут сопровождаться гиперпролактинемией:

• болезнь Иценко-Кушинга;
• опухоли (гормонально неактивные);
• лимфоцитарный гипофизит;
• акромегалия;
• синдром пустого турецкого седла;
• краниофарингиома (доброкачественное новообразование).

Обратите внимание: гиперпролактинемический гипогонадизм часто сочетается с хронической интракраниальной гипертензией ().

К причинам симптоматической гиперпролактинемии относятся:

• хроническое ;
• (дефицит гормонов щитовидной железы);
• длительный прием некоторых фармакологических средств ( , Аминазина и др.).

Вне зависимости от этиологии данного нейроэндокринного расстройства, основным фактором его развития является отсутствие или существенное снижение действия дофамина. В норме этот нейромедиатор блокирует избыточную секрецию пролактина. Нарушить этот процесс способны эндогенные гормоны и лекарственные средства, что наблюдается при симптоматическом гиперпролактинемическом гипогонадизме.

При первичной форме вначале развивается гиперплазия клеток, отвечающих за синтез пролактина, а с течением времени формируется доброкачественная опухоль гипофиза.

Как проявляется синдром?

При патологии имеет место целый комплекс обменных, репродуктивных, психических (личностных) и сексуальных нарушений.

Клинические признаки патологии у женщин:

Избыток пролактина у женщин тормозит высвобождение гонадолиберина, лютеинизирующего и фолликостимулирующего гормонов. На этом фоне развивается дисфункция яичников, характеризующаяся недостатком эстрогенов и избытком андрогенов.

Обратите внимание: пролактин способен существенно ускорять биотрансформацию углеводов в липиды, что способствует ожирению.

Если синдром развивается у пациенток еще до начала , диагностируется недоразвитие наружных половых органов и матки . У женщин фертильного возраста выявляется дисменорея. Отсутствие ведет к бесплодию нейроэндокринного генеза.

Выраженность галактореи (объем истечения) варьирует от нескольких капель при механической стимуляции молочных желез, до обильного спонтанного выделения секрета.

Причиной макромастии (как правило – двусторонней) становится ранняя жировая инволюция молочных желез.

Гирсутизм проявляется появлением волос в нетипичных для женщин зонах – по белой линии живота, вокруг сосков и на лице.

Характерные нарушения у мужчин:

• эректильная дисфункция ();
• (увеличение грудных желез);
• галакторея;

Высокий уровень пролактина в крови у мужчин подавляет продуцирование основного мужского полового гормона – тестостерона и его трансформацию в дигидротестостерон. Подавляется секреторная функция тестикул, что ведет к серьезному нарушению процесса образования сперматозоидов. Анализ показывает снижение количества или полное отсутствие жизнеспособных половых клеток в эякуляте.

Если гиперпролактинемический гипогонадизм развился в допубертатном периоде, у мальчиков отмечается недоразвитие половых органов. Весьма характерна задержка появления (или отсутствие) вторичных половых признаков, а при гиперпролактинемии в зрелом возрасте имеет место их регресс.

Если причиной появления синдрома становится пролактинома, у пациентов появляются нарушения обмена веществ и неврологические симптомы . Опухоль может сдавливать перекрест зрительных нервов; как следствие падает острота зрения, и сужаются поля зрения. Рост аденомы способен спровоцировать отек зрительного нерва, гидроцефалию или повышение внутричерепного давления. Компрессия задней доли гипофиза пролактиномой вызывает . Прорастание новообразования в клиновидную пазуху проявляется истечением спинномозговой жидкости из носовых ходов.

Важно: к числу частых жалоб пациентов с пролактиномой гипофиза относятся цефалгии ( различной интенсивности).

Часто встречающимися метаболическими осложнениями гиперпролактинемического гипогонадизма являются инсулинорезистентный и (патология, характеризующаяся изменением структуры костной ткани).

Пациенты с данной нейроэндокринопатией склонны к . Они часто жалуются на повышенную утомляемость, нарушения сна и ухудшение способности к запоминанию.

Диагностика

Одна из важнейших задач диагностики – это выявление этиологических факторов.

В ходе комплексного обследования больного неоднократно определяют уровень пролактина в сыворотке крови. Диагностическим критерием считается повышение показателя в 3 и более образцах (превышение нормы возможно в сотни раз). Умеренная гиперпролактинемия фиксируется, например, при снижении функции щитовидной железы. Цифры меньше 200 нг/мл позволяют заподозрить идиопатическую разновидность синдрома или развитие микроаденомы, а свыше 200 нг/мл – макроаденому.

К аппаратным методам обследования относятся рентгенография черепа, и . Наиболее информативна томография гипоталамо-гипофизарной области.

Параллельно исследуется состояние органов репродуктивной системы и щитовидной железы (проводится и анализ гормональных показателей). У пациентов мужского пола обязательно оцениваются показатели спермограммы.

Для выявления остеопороза применяется денситометрия – разновидность рентгенологического исследования, позволяющая сделать выводы об изменениях структуры костной ткани.

Методы лечения

Врачебная тактика напрямую зависит от выявленного этиологического фактора. Если причиной нейроэндокринного нарушения стал прием лекарственных средств, их отменяют или, по крайней мере, снижают дозировку . Когда гиперпролактинемия обусловлена гипотиреозом, показана терапия препаратами гормонов щитовидной железы.

Гиперсекреция пролактина подавляется агонистами дофамина. При лечении мужчин нередко параллельно назначаются андрогены и хорионический гонадотропин.

Пролактиномы лечат медикаментозно или с применением радиотерапии. При неэффективности консервативных методик прибегают к хирургическому вмешательству. В ходе операции аденома гипофиза удаляется трансназальным доступом (через носовые ходы).

Важно: у женщин в 30-35% случаев наступает спонтанная ремиссия после родов или в климактерическом периоде.

Прогноз на выздоровления благоприятный. Как правило, медикаментозное лечение с применением дофаминомиметиков позволяет устранить проявления гиперпролактинемии и нормализовать репродуктивную функцию.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

Пролактин - гормон, принимающий очень важное участие во многих процессах, происходящих в организме, обеспечивая, в частности, нормальное функционирование репродуктивной системы. Этот гормон вырабатывается лактотрофами - клетками передней доли гипофиза.

Обычно уровень пролактина в крови повышается во время беременности и грудного вскармливания, что и приводит к выработке молока. Как только женщина перестает кормить ребенка, уровень пролактина снижается до нормы. Если же женщина не беременна или период лактации (грудного вскармливания) давно закончился, а уровень пролактина до сих пор повышен, то имеет смысл говорить о гиперпролактинемии .

Гиперпролактинемия - это повышение уровня гормона пролактина в крови. Пролактин наряду с лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим (ФСГ) гормонами вырабатываются в эндокринной железе гипофиза. Гипофиз является своеобразным «дирижером» эндокринной системы, регулируя деятельность различных желез внутренней секреции - щитовидной железы, надпочечников, яичников и яичек, путем выработки соответствующих гормонов.

Пациент может предъявлять большое количество разнообразных жалоб: увеличение массы тела, быструю утомляемость, сухость кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, появление одышки, склонность к запорам. Вы с трудом встаете утром, жизнь становиться безрадостной, все протекает как в «замедленном» кино. При нарастании симптомов недостаточной функции щитовидной железы появляется одутловатость и бледность лица, оно становиться похожим на восковую маску. Больные отмечают выраженную зябкость, огрубевает голос, появляется склонность к редкому сокращению сердца (брадикардия - пульс не более 40-50 ударов в минуту). Крайне опасным при длительно не леченном гипотиреозе является наступление гипотиреоидной комы, которая сопровождается крайне высокой смертностью.

Пациент должен помнить, что каждый из изложенных клинических признаков в отдельности не означает, что возникли проблемы с «работой» щитовидной железы. Однако резкое усиление признака или сочетание нескольких симптомов должно насторожить и побудить Вас обратиться к врачу-эндокринологу.

СИМПТОМАТИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Одним из симптомов, которые должны насторожить женщину, является нарушение менструального цикла (редкие менструации или полное их отсутствие - аменорея), поскольку повышенный уровень пролактина нарушает синтез фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), регулирующих менструальный цикл.

Повышение уровня пролактина является одной из частых причин бесплодия и наиболее частой причиной гормональных форм бесплодия у женщин. Также пациентки могут испытывать головные боли, в некоторых случаях может наблюдаться снижение полового влечения, нарушение овуляции, выделение молозива или молока из молочных желез (галакторея). Такие нарушения, как гирсутизм (оволосение), гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов) и акне встречаются у 20-25% пациенток с гиперпролактинемией.

В мужском организме избыток пролактина приводит к уменьшению уровня тестостерона в крови, в результате чего снижается интерес к половой жизни (либидо), развивается импотенция и бесплодие.

ПРИЧИНЫ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Существует множество факторов, приводящих к повышению уровня пролактина. Выделяют физиологическую и патологическую гиперпролактинемию .

В физиологических условиях стимуляция высвобождения пролактина наблюдается во время сна, стресса, физической нагрузки, полового акта (у женщин), раздражения сосков, приема белковой пищи. Секреция пролактина может стимулироваться физическими нагрузками (бегом или ездой на велосипеде), но только тогда, когда достигается анаэробный порог. Пролактин часто называется стрессовым гормоном, однако концентрация пролактина повышается, когда стрессогенные факторы сопровождаются системными признаками, например, гипотонией или обмороком.

Патологическая гиперпролактинемия вызывается опухолями гипофиза (микро- и макропролактиномами), различными заболеваниями (первичный гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, синдром поликистозных яичников и др.). Патологическая гиперпролактинемия может быть первичной и вторичной.

Первичная гиперпролатинемия наблюдается при:

• при нарушении синтеза пролактинингибирующего фактора гипоталамусом;
• при наличии артериовенозных анастомозов в области гипоталамуса;
• при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы;
• при воспалительном поражении гипофиза и гипоталамуса;
• при травматическом поражении ножки гипофиза (во время операции);
• при пролактинсинтезирующих опухолях гипофиза;
• при пролактиномах (микро- и макроаденомы гипофиза);
• при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии;
• при синдроме «пустого» турецкого седла;

Вторичная гиперпролактинемия наблюдается при:

• при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе;
• при заболеваниях почек, печени, гипернефроме почки, раке легких, раке шейки матки;
• при климактерическом, предменструальном синдромах, синдроме поликистозных яичников;
• при гиперандрогении;
• после операций, травм, при поражении грудной клетки вирусом Варицелла-Зостера;
• после частых выскабливаний полости стенок матки, ручном обследовании стенок полости матки;
• при применении антидепрессантов, резерпина, морфина, контрацептивных препаратов (нон-овлона, ригевидона, тризистона).

Уровень пролактина может повышаться при приеме некоторых лекарственных препаратов в больших дозах: нейролептиков, антидепрессантов, гипотензивных средств, простагландинов, эстрогенов и пероральных контрацептивов.

Следует отметить, что довольно часто повышенный уровень пролактина встречается и при отсутствии видимой причины. В этом случае говорят об идиопатической форме гиперпролактинемии. Ее причина кроется в повышенной функции клеток гипофиза, количество которых при этом остается нормальным или увеличивается крайне незначительно.

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Ведущим методом в обследовании больных с гиперпролактинемией принадлежит гормональному обследованию - определению пролактина в крови. Забор крови производится из вены, в утренние часы, между 5-м и 8-м днями менструального цикла. Перед забором крови женщина должна хорошо отдохнуть и воздержаться от половых контактов. Диагностика гиперпролактинемии включает в себя:

• определение уровня пролактина и других гормонов в плазме крови;
• краниограмму (рентгеновский снимок головы);
• рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию головы;
• исследование глазного дна и полей зрения.

Как правило, при повышенном уровне гормона необходимы повторные определения (не менее 3-х). Это связано с возможностью временного повышения уровня пролактина, которое не говорит о наличии какого-либо заболевания. При уровне пролактина примерно до 2500 мМе/л, как правило, наблюдается, функциональная гиперпролактинемия, при которой не определяются изменения в области турецкого седла (в котором расположен гипофиз), пробы с метоклопрамидом и тиролиберином положительны. Эти пробы помогают определить наличие или отсутствие опухолей (пролактином). При функциональной гиперпролактинемии часто встречаются такие заболевания, как поликистоз яичников, гирсутизм и другие проявления гиперандрогении, нарушения жирового обмена, наружный генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания гениталий и спаечный процесс в малом тазу.

Диагноз гиперпролактинемии может быть поставлен при двукратном обнаружении повышенного уровня пролактина. Для большинства лабораторий верхняя граница нормы гормона - 500 мМЕ/л или 25 нг/мл. Уровень пролактина в какой-то степени может указать на причину гиперпролактинемии: при уровне пролактина, превышающем 200 нг/мл (4000 мЕд/л), обычно имеется макроаденома гипофиза; при уровне пролактина менее 200 нг/мл (4000 мЕд/л) наиболее вероятные диагнозы - микроаденома гипофиза или идиопатическая гиперпролактинемия.

Помимо определения уровня пролактина, необходимо обязательно проверить функцию щитовидной железы , а также определить уровень других гормонов.

Для диагностики органической гиперпролактинемии следует также сделать краниограмму - рентгеновский снимок черепа в 2 проекциях - для визуализации турецкого седла. У 20% больных на краниограмме определяется увеличенное седло, «двойное» дно, расширение входа в турецкое седло, что является признаками наличия пролактиномы (макроаденомы) гипофиза. В тех случаях, когда на краниограмме изменения отсутствуют, рекомендуется проведение рентгеновской компьютерной томографии для выявления микропролактином гипофиза размером менее 10 мм, или магнитно-резонансной томографии. Последние два метода обладают значительно большей точностью и информативностью.

Если подтверждается наличие макроаденомы, проводится обследование глазного дна и полей зрения для выявления распространения опухоли за пределы турецкого седла - на перекрест зрительных нервов.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Учитывая множественность причин гиперпролактинемии , лечение этой серьезной проблемы должно осуществляться комплексно: наряду с традиционными медикаментозными, хирургическими, лучевыми методами необходимо включить в программу лечения препараты, способствующие укреплению иммунной системы, эффективные противовоспалительные гомеопатические, антигомотоксикологические, витаминные, биостимулирующие препараты.

Необходимо составлять индивидуальную программу лечения, подобранную с учетом результатов обследований конкретного пациента.

У взрослых есть два типа волос: пушковые и терминальные. Третий тип волос — лануго — имеет место только у плода и новорожденного. Пушковые волосы являются непигментированными, мягкими и покрывают все тело. Терминальный волос является пигментированным, толстым и покрывает скальп, подмышечные зоны и лобковую зону.

имеет 3 стадии роста:

• анаген (фаза роста);
• катаген (фаза инволюции, волосы перестают расти и выходят из волосяных фолликулов;
• телоген (фаза отдыха, предшествует потере волос).

Андрогены отвечают за конверсию пушковых волос в терминальные в пубертатном периоде, следствием чего является появление лобкового и аксилярного оволосения. Аномальное увеличение терминальных волос может происходить вследствие гиперпродукции андрогенов или роста активности фермента 5а-редуктазы, которая конвертирует тестостерон в более активный андроген дигидротестостерон (ДГТ), который является основным стимулятором развития терминальных волос.

Гирсутизм

Гирсутизм — это рост терминальных волос в андрогенчувствительных зонах женщины — на лице, груди, спине, нижней части живота и внутренней поверхности бедер. Часто рост лобковых волос происходит по мужскому типу и имеет ромбовидную форму, в отличие от треугольной формы чисто женского лобкового оволосения.

Основными причинами гирсутизма являются:

• рост действия экзогенных ;
• увеличение яичниковой или надпочечниковой продукции андрогенов;
• повышение чувствительности органов-мишеней к действию андрогенов вследствие повышения активности 5а-редуктазы.

Модуляторами действия андрогенов в организме могут быть ферменты и белки:

1) глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Этот модулятор связывает циркулирующие андрогены, уменьшает уровень циркулирующих, свободных андрогенов; только свободные андрогены достигают клеток-мишеней;

2) 5а-редуктаза — энзим, конвертирует андрогены в дигидротестостерон.

Вирилизация — развитие мужских черт: снижение тембра голоса, фронтальное облысение, рост мышечной массы, клиторомегалия, атрофия молочных желез и приобретения мужских контуров тела.

Исследование причин гирсутизма и вирилизма у женщин является сложным процессом и требует понимания процессов пубертатного развития, функции надпочечников, яичников, особого внимания к изменению синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и эстрогенов.

Дифференциальная диагностика причин гирсутизма

• Синдром поликистозных яичников
• Гиперплазия надпочечников с началом во взрослом возрасте
• Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников
• Гиперпролактинемия
• Влияние экзогенных андрогенов
• Идиопатические

Нормальный синтез андрогенов

Надпочечники состоят из двух компонентов: коры, которая отвечает за синтез глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов, и мозгового вещества, участвующего в синтезе катехоламинов. Кора надпочечников имеет три слоя. Внешний слой, гранулезно продуцирует альдостерон и регулируется ренин-ангиотензиновую систему. Эта зона не имеет фермента 17а-гидроксилазы и, следовательно, кортизол и андрогены в ней не синтезируются. Между внутренними слоями, продуцирующими кортизол и андрогены, не образуются альдостерон вследствие отсутствия фермента альдостерон-синтазы. Эти два внутренних слоя коры надпочечников регулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

Указанный гормон регулирует конверсию холестерола в прегненолон путем гидроксилирования и расщепления косвенного цепи. Прегненолон конвертируется в прогестерон и, наконец, — в альдостерон или кортизол или шунтируется для продукции половых стероидов.

В надпочечниках андрогены синтезируются с их предшественником — 17а-гидроксипрегненолоном, который конвертируется в дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭАС), андростендион и, наконец — в тестостерон. ДГЭА и ДГЭАС является крупнейшей группой надпочечников андрогенов; другие андрогены в них синтезируются в незначительном количестве.

В яичниках клетки внутренней тека-оболочки фолликулов (тека-клетки) стимулируются лютеинизирующим гормоном к продукции андростендиона и тестостерона. Андростендион и тестостерон в дальнейшем ароматизируются в гранулезных клетках в эстрон и эстрадиол, соответственно, в ответ на действие ФСГ. Итак, повышение соотношения ЛГ / ФСГ может привести к увеличению синтеза андрогенов.

Патологическая продукция андрогенов

Повышение продукции андрогенов может быть следствием как надпочечниковых, так и яичниковых расстройств. Учитывая, что синтез стероидных гормонов корой надпочечников стимулируется АКТГ недифференцированным путем, повышение уровня АКТГ приводит к росту продукции стероидных гормонов, в том числе андрогенов. При наличии энзимного дефекта, ближайший к дефекту предшественник аккумулируется и шунтирует на другой путь развития. Так, энзимный блок синтезируя как кортизол, так и альдостерон, приводит к росту продукции андрогенов.

В яичниках роста ЛГ или соотношение ЛГ / ФСГ также приводит к чрезмерной продукции андрогенов. Независимо от причины, повышение продукции андрогенов приводит к гирсутизму и может способствовать развитию вирилизма.

Заболевания надпочечников

Заболевания надпочечников, которые могут повлечь вирилизации у женщин, разделяют на 2 группы: ненеопластические и неопластические заболевания. Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников могут быть представлены аденомами или карциномами (раком). Аденомы надпочечников обычно вызывают чрезмерную продукцию глюкокортикоидов, вирилизирующие последствия редки. могут более быстро прогрессировать и вызывать значительное повышение уровня глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенных стероидов.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга характеризуется избыточной продукцией кортизола. Учитывая, что промежуточными продуктами синтеза кортизола являются андрогены, синдром Кушинга может сопровождаться сопутствующим гиперандрогенным состоянием. Причинами развития синдрома Кушинга могут быть аденомы гипофиза, эктопическая продукция АКТГ, опухоли надпочечников.

При синдроме Кушинга, вызванном развитием аденомы гипофиза, имеет место гиперсекреция АКТГ. Паранеопластический синдром, например негипофизарные АКТГ-продуцирующие опухоли, также приводит к росту уровня АКТГ. Опухоли надпочечников обычно сопровождаются снижением уровня АКТГ вследствие отрицательной обратной связи с повышением уровня надпочечников стероидных гормонов. Все три причины приводят к чрезмерной продукции глюкокортикоидов — глюкокортикоидного эксцесса, что и вызывает развитие синдрома Кушинга, а также гирсутизм, акне, нерегулярные менструальные кровотечения вследствие гиперпродукции андрогенов надпочечниками.

При подозрении на синдром Кушинга диагноз подтверждают с помощью ночного дексаметазонового супрессорного теста. Если имеет место нормальная отрицательная обратная связь от экзогенного стероидного гормона, надпочечники должны уменьшить гормональную продукцию в ответ на дексаметазон. Уровень кортизола в плазме крови измеряют следующее утро. Если уровень кортизола <5 мг / дл, диагноз синдрома Кушинга исключается. Уровень кортизола > 10 мг / дл считается диагностическим, тогда как значение в пределах 5-10 мг / дл — неопределенными. Для подтверждения диагноза оценивают уровень свободного кортизола в 24-часовой количества мочи.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это комплекс дефицитов энзимов, включенных в стероидогенез. Наиболее частым нарушением является дефицит 21а-гидроксилазы. Энзимный блок на этом уровне приводит к накоплению 17а-гидроксипрогестерона (17-ОГП), который шунтирует в круг синтеза андрогенов.

Пациентки с врожденной гиперплазией коры надпочечников не синтезируют кортизол или минералокортикоиды, что проявляется адреналовой недостаточностью и потерей натрия при рождении. Новорожденные женского пола имеют неопределенные гениталии вследствие избытка продукции андрогенов. При более мягкой форме гиперплазии коры надпочечников с началом во взрослом возрасте степень дефицита может варьировать и часто имеют место лишь признаки мягкой вирилизации или нерегулярность ритма менструаций.

Другие типы врожденной гиперплазии коры надпочечников, которые ассоциируются с вирилизацией, включают дефицит 11р-гидроксилазы и 3р-гидроксистероид-дегидрогеназы (3р- ГСД). Пациентки с дефицитом 11р-гидроксилазы имеют сходные симптомы избыточной продукции андрогенов — предшественники аккумулируются и шунтируются на синтез андростендиона и тестостерона.

Пациентки с дефицитом 3Р-ГСД аккумулируют ДГЭА вследствие невозможного преобразования прегненолона в прогестерон, или ДГЭА уменьшает синтез андрогенов. ДГЭА и ДГЭАС имеют мягкое андрогенное действие. В случае присутствия этого дефекта у гонадного стероидогенеза у мужчин имеет место феминизация, а у женщин — гирсутизм и вирилизация. Все пациентки имеют нарушенный синтез кортизола и различные степени избытка или дефицита минералокортикоидов, в зависимости от локализации энзимного блока.

При подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников, определяют уровень 17-ОГП, так как дефицит 21а-гидроксилазы является наиболее частым. Если 17-ОГП повышен (> 200 нг / дл), диагноз подтверждают тестом со стимуляцией АКТГ. Препарат АКТГ (кортрозин) вводят в / в и через 1 ч измеряют уровень 17-ОГП. Значительный рост уровня 17-ОГП свидетельствует о врожденной гиперплазии коры надпочечников, несколько ниже значения могут свидетельствовать о врожденной гиперплазией коры надпочечников с более поздним началом во взрослом возрасте или гетерозиготности по дефициту 21а-гидроксилазы.

Функциональные расстройства яичников

Заболевания яичников, которые могут повлечь вирилизацию, разделяют на ненеопластические и неопластические. Ненеопластические поражения включают поликистозные яичники, тека-лютеиновые кисты, стромальную гиперплазию и стромальный гипертекоз. Неопластические заболевания варьируют и часто приводят к быстрому началу вирилизации.

Ненеопластические заболевания яичников

Синдром поликистозных яичников

Во время беременности может развиваться лютеома — доброкачественная опухоль, которая растет в ответ на стимуляцию ХГЧ. Эта опухоль может вызывать значительное повышение уровня тестостерона и андростендиона и, соответственно, вирилизации у 65% плодов женского пола. Эти изменения исчезают после родов.

Другие опухоли яичников

Избыточный синтез андрогенов может иметь место и при других опухолях яичников — цистаденоме, опухоли Крукенберга. Эти опухоли не секретируют андрогены, но стимулируют пролиферацию прилегающей стромы яичников, что, в свою очередь, может привести к избыточной секреции андрогенов.

Медикаментозные препараты и экзогенные гормоны

Значительное количество медикаментозных препаратов может влиять на уровень циркулирующего ГСПГ, циркулирующий тестостерон, оставляя небольшое количество «свободного» тестостерона для взаимодействий на клеточном уровне. Андрогены и кортикостероиды уменьшают уровень ГСПГ, освобождая большее количество «свободного» тестостерона в циркуляции. Пациентки, которые получают анаболические стероиды, даназол или тестостерон, часто имеют гирсутизм и вирилизации. Такие препараты, как миноксидил, фенитоин, диазоксид, циклоспорин могут вызывать гирсутизм, не влияя на синтез андрогенов.

Идиопатический гирсутизм

Существуют национальные, семейные и расовые различия степени оволосения тела. Гирсутизм считается идиопатическим при отсутствии патологии яичников и надпочечников, при экзогенном воздействии андрогенов или употреблении определенных медикаментозных препаратов.

Пациентки могут иметь увеличенную продукцию андрогенов, хотя многие из них имеют нормальный уровень циркулирующих андрогенов. В этих случаях может иметь место рост периферической продукции андрогенов вследствие повышения активности 5а-редуктазы на уровне кожи и волосяных фолликулов.

Клиническая манифестация . Пациенток опрашивают относительно начала, прогрессирования и симптомов гирсутизма и вирилизации, выясняют пубертатный, менструальный и репродуктивный, а также семейный (генетические нарушения, включая гиперплазию надпочечников) анамнез, наличие приема медикаментов, которые влияют на уровень ГСПГ или изменяют внутреннюю андрогенную активностью.

Объективное обследование включает оценку типа роста волос (лицо, грудь, спина, живот, внутренние поверхности бедер), а также оценку наличия фронтального облысения, контуров тела. Оценку выраженности гирсутизма проводят по шкале Ферримана-Голуэе.

Обследование молочной железы может выявить атрофические изменения. При гинекологическом исследовании оценивают линию роста лобковых волос, величину клитора, размеры яичников. Проявляют кушингоидные черты, наличие акантоза (утолщенной, бархатной гиперпигментации в аксиллярной зоне и на шее), что может быть проявлением СПКЯ.

Диагностика . Лабораторные исследования включают определение уровня свободного тестостерона, 17-ОГП, ДГЭАС и пролактина. Повышение уровня 17-ОГП (измеряют утром) позволяет заподозрить врожденную гиперплазию надпочечников. Повышение уровня свободного тестостерона подтверждает чрезмерную продукцию андрогенов, сопроводительное повышения ДГЭАС свидетельствует о поражении надпочечников.

Увеличение уровня ДГЭАС> 700 мкг / дл подозрительно относительно возможной опухоли надпочечников. Наличие опухоли надпочечников определяют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Выполняют тест с АКТГ и оценивают содержание кортизола в 24-часовом анализе мочи для диагностики синдрома Кушинга.

Если уровень ДГЭАС является нормальным или несколько повышенным, подозревают поражения яичников и с целью исключения опухоли яичников выполняют ультрасонографию или компьютерную томографию. Повышение соотношения ЛГ / ФСГ> 3: 1 свидетельствует о СПКЯ. Быстрое начало вирилизации и уровень > 200 нг / дл может свидетельствовать о наличии андрогенсекретирующей опухоли яичника.

Для подтверждения генеза чрезмерной продукции андрогенов используют магнитно-резонансную томографию и селективный анализ венозной крови для выявления локализации поражения. У женщин с гирсутизмом и нормальным уровнем свободного тестостерона определяют активность 5а-редуктазы для выявления роли увеличенной периферической энзимной активности в развитии гирсутизма.

Лечение . Существуют различные варианты лечения гирсутизма в зависимости от причины и выраженности клинических проявлений. Супрессия действия надпочечниковых андрогенов при отсутствии опухоли надпочечников может быть достигнута назначением глюкокортикоидов (преднизон, преднизолон). Финастерид ингибирует энзим 5а-редуктазу, что уменьшает периферическую конверсию тестостерона в дигидротестостерон. Антиандрогены (ципротерон-ацетат (андрокур), спиронолактон) могут быть эффективными. В случае опухолей яичников выполняют хирургическое лечение.

Яичниковые ненеопластические заболевания, сопровождающиеся увеличением продукции андрогенов, подлежат супрессии путем применения комбинированных оральных контрацептивов, что приводит к супрессии выделения ЛГ и ФСГ, а также росту ГСПГ.

Наиболее эффективным является Диане-35, который как гестагенный компонент содержит ципротерон-ацетат с антиандрогенными свойствами. Гестагены также могут быть применены у пациенток с противопоказаниями к эстрогенной терапии. Прогестины уменьшают уровень ЛГ и, следовательно, продукцию андрогенов (андрокур и др.). Кроме того, растет катаболизм тестостерона, что ведет к уменьшению его уровня.

С целью супрессии ЛГ и ФСГ могут быть применены агонисты ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелин т.п.). Длительное применение агонистов ГнРГ может привести к гипоэстрогенному состоянию и потребовать заместительной эстрогенной терапии.

Пациенткам с медикаментознозависимым гирсутизмом рекомендуют прекратить прием андрогенстимулирующих препаратов. Симптоматическая терапия включает депиляцию, электролизис, сбривание волос и другие косметические процедуры. Сбривание волос не увеличивает его рост и сопровождается меньшим риском фолликулита и образования рубцов.

Гирсутизм является распространенной клинической проблемой и характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах. Хотя гирсутизм зачастую рассматривается как эстетическая проблема, он может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов. В статье освещаются этиология, патогенез, клиника гирсутизма, обсуждаются вопросы диагностики и терапии.

Ключевые слова: гирсутизм, женщины, гиперандрогения.

Hirsutism: Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis, Treatment
E.E. Grodnitskaya, M.A. Kurtser
Center for Family Planning and Reproduction, Moscow Healthcare Department

Hirsutism is a common clinical problem characterized by the excessive growth of terminal hair in the androgen-dependent areas. Although hirsutism is frequently considered to be of aesthetic concern, it may be a symptom of the diseases associated with the excessive production or activity of androgens. The paper describes the etiology, pathogenesis, clinical picture of hirsutism and discusses the matters of its diagnosis and therapy.

Key words: hirsutism, women, hyperandrogenism.

Гирсутизм характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах и встречается у 5-15% женщин . Хотя гирсутизм зачастую рассматривается как эстетическая проблема, он может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов, а также предиктором низкого качества жизни у женщин, страдающих этими заболеваниями . В то время как не у всех женщин с гиперандрогенией выявляется гирсутизм, у 80-90% гирсутных пациенток диагностируются заболевания, входящие в синдром гиперандрогении, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), синдром HAIRAN (гиперандрогенемия, резистентность к инсулину, acanthosis nigricans), андрогенпродуцирующие опухоли . Вместе с тем гирсутизм может развиваться и в отсутствие гиперандрогенемии («идиопатический гирсутизм») . Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, который характеризуется избыточным ростом волос, не ограничивающимся андрогензависимыми зонами (гиперандрогенемия не является его причиной, хотя может усиливать) .

На теле человека имеется около 50 млн волосяных фолликулов, из которых 100-150 тыс. находятся на голове, а остальные - на лице и теле. Волосяных фолликулов лишены лишь ступни, ладони и губы. У человека структурно выделяют три типа волосяного покрова. Зародышевые волосы (лануго) - мягкие, тонкие, густо покрывают тело плода и исчезают на 1-4-м мес жизни ребенка. Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0,03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его и покрывают большую часть тела. Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин. Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозгового слоя, расположенного внутри). Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя .

Каждый волосяной фолликул с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2-6 лет, в то время как для волос кожи тела - от 3-6 мес. Продолжительность же фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2-3 нед и 3-4 мес соответственно. Половые стероиды, а также некоторые другие факторы могут прямо или опосредованно влиять на сосочки дермы и регулировать рост волос. При этом андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле. Под их воздействием волосяные фолликулы пушковых волос некоторых зон кожи тела могут начать давать рост терминальным волосам. Кроме того, андрогены пролонгируют фазу анаген волос тела и сокращают ее для волос кожи головы .

Большинство циркулирующего в крови общего тестостерона образует прочную высокоаффинную связь с сексстероидсвязывающим глобулином (СССГ). Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон. Таким образом, циркулирующий СССГ способен модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов. Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию СССГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее .

Кожа является одним из основных мест образования тестостерона у женщин, у которых 50% этого гормона формируется путем периферической конверсии 17-кетостероидов, таких как дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион при участии ферментов 3р-гидроксистероиддегидрогеназы и 17р-гидроксистероиддегидрогеназы. Зарубежные авторы описали некоторые нарушения в периферическом метаболизме андрогенов, одним из которых является усиление активности 17р-гидроксистероиддегидрогеназы, что приводит к увеличению трансформации андростендиона в более активный тестостерон.

Клиническая манифестация гирсутизма определяется наличием андрогенчувствительных волосяных фолликулов, число которых генетически детерминировано, примерно одинаково у мужчин и женщин и варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов, но и активностью фермента 5а-редуктазы, которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон . Андрогеновый рецептор является ядерным рецептором, способным стимулировать транскрипцию андрогенрегулируемых генов при взаимодействии с ним тестостерона или дигидротестостерона. Его чувствительность к андрогенам может быть генетически детерминирована и зависит от длины высокополиморфной зоны, состоящей из различного числа повторов тринуклеотидов CAG в 1 экзоне. В нескольких исследованиях было показано, что укорочение ее длины ассоциировано с гирсутизмом. Активность 5а-редуктазы увеличивается при воздействии факторов роста и андрогенов, в то время как эстрадиол и прогестерон способны ингибировать ее в коже лобковой области и гениталий .

Гиперпролактинемия ассоциирована с гирсутизмом, а у некоторых женщин с СПКЯ отмечается умеренное увеличение уровня пролактина. Предполагается, что пролактин может увеличивать продукцию адреналовых андрогенов за счет ингибирования активности 3р-гидроксистероиддегидрогеназы, а также непосредственно воздействовать на волосяные фолликулы, за счет присутствия в них его рецепторов .

Гирсутизм также может развиваться у женщин с гипотиреозом за счет снижения уровня СССГ, продукцию которого печенью стимулируют тиреоидные гормоны. Кроме того, гипотиреоз зачастую сопровождается гипепролактинемией, которая, как было описано выше, также способствует развитию гирсутизма .

Гиперкортицизм является редкой причиной гирсутизма: в том случае, если он связан с увеличением синтеза адреналовых андрогенов, что может наблюдаться при карциноме надпочечника; а также при гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) - АКТГ-зависимой форме синдрома (болезни Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированном синдроме, крайне редко при эктопической продукции кортикотропин-рилизинг гормона) .

Другой редкой причиной гирсутизма является акромегалия. Гормон роста может способствовать росту волос за счет непосредственного влияния на пилосебоцейный комплекс, а также за счет регуляции продукции инсулиноподобного фактора роста, который, как было показано в исследованиях in vitro, может усиливать активность 5а-редуктазы .

Прием некоторых медикаментов, таких как анаболические стероиды и комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие гестагены с андрогенной активностью (левоноргестрел), может приводить к развитию гирсутизма.

Общепринятый в настоящее время метод оценки гирсутизма основан на модификации метода, впервые описанного Ферриманом и Голлвеем в 1961 г. Метод представляет собой 4-балльную оценку роста волос в 9 андрогензависимых зонах (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя и нижняя части живота и спины, плечи и бедра). Оценка 0 баллов при этом характеризует отсутствие роста терминальных волос в исследуемой зоне; оценка 1 балл - их минимальное количество; 2 балла - количество волос большее, чем минимальное, но меньшее, чем количество волос у мужчин; 3 балла - количество волос, характерное для мужчин с невыраженным ростом волос; 4 балла - оволосение, характерное для мужчин. Также предложен ряд других методик, основанных на визуальном методе оценки гирсутизма, которые однако не получили широкого распространения. Недостатком визуальных методов оценки гирсутизма является их субъективный характер, вследствие чего они демонстрируют значительную вариабельность в оценках разных исследователей, так же как и в оценках одного исследователя, сделанных в разное время. В большинстве популяций оценка >6-8 балов по шкале Ферримана-Голлвея характеризует гирсутизм, за исключением монголоидной расы, у представительниц которой оценка >2 баллов говорит о его наличии .

Определение биохимической гиперандрогении должно быть основано на исследовании уровней общего тестостерона, СССГ и дегидроэпиандростерон-сульфата. Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона, СССГ, альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и СССГ по формуле, предложенной A. Vermeulen . На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона и СССГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайн-калькулятора: http://issam.ch/freetesto.htm . Утренняя концентрация 17-гидрксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН. Кроме того, в схему обследования необходимо включать определение уровней тиреотропного гормона и пролактина, а также тесты, исключающие акромегалию и гиперкортицизм при наличии клинической картины, характерной для этих состояний .

Активный периферический метаболит тестостерона дигидротестостерон продуцируется внутриклеточно, имеет короткое время полужизни и его определение в периферической крови неинформативно. Однако 3а-андростандиол глюкуронид - глюкуронидный конъюгат 3а-андростандиола (основного метаболита дигидротестостерона), обладает значительно большим временем полужизни и присутствует в сыворотке крови в количествах, достаточных для рутинного измерения. Тем не менее уровень 3а-андростандиол глюкуронида не указывает на источник избытка андрогенов, не является предиктором эффективности терапии, а у 20% женщин с идиопатическим гирсутизмом его уровень находится в пределах референсных значений, вследствие чего рутинное определение его уровня не может быть рекомендовано для диагностики гирсутизма .

Эндокринологическое общество не рекомендует определять уровни андрогенов при легкой форме изолированного гирсутизма (8-15 баллов по шкале Ферримана-Голлвея) в связи с тем, что вероятность наличия заболевания, которое бы требовало изменения предполагаемой тактики ведения пациентки, крайне мала . Однако не все ученые согласны с этими рекомендациями из-за того, что не наблюдается корреляции между выраженностью гирсутизма и уровнем андрогенов в крови .

Согласно рекомендациям Эндокринологического общества, лечение гирсутизма назначают в случаях его значимости для пациентки. При этом возможно использование двух методов терапевтического воздействия: косметического, который включает депиляцию и топическое воздействие препаратов, и системной медикаментозной терапии. В клинической практике зачастую используется комбинация этих методов. Эндокринологическое общество рекомендует использовать КОК, а также андрогены у большинства пациенток для лечения значимого для них гирсутизма. При этом антиандрогены не следует назначать фертильным женщинам до тех пор, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов. Ввиду того что цикл роста волоса длится около 6 мес, этот срок является минимальным для оценки эффективности терапии гирсутизма. В случае неэффективности монотерапии КОК через 6 мес после ее начала возможно дополнительное применение антиандрогена .

КОК снижают овариальную продукцию андрогенов за счет подавления продукции лютеинизирующего гормона. Кроме того, эти препараты увеличивают продукцию СССГ печенью, снижают продукцию андрогенов надпочечниками, препятствуют связыванию андрогенов с их рецепторами. Большинство прогестинов, входящих в состав в КОК, являются дериватами тестостерона и обладают некоторой андрогенной активностью. Некоторые прогестины, в том числе ципротерона ацетат и дроспиренон, не являются производными тестостерона и действуют как антагонисты андрогеновых рецепторов. При этом дроспиренон обладает менее выраженной антиандрогенной активностью (3 мг дроспиренона эквивалентны 1 мг ципротерона ацетата) .

К антиандрогенам, применяемым для лечения гирсутизма, относятся ципротерона ацетат, спиронолактон, финастерид, флутамид. Ципротерона ацетат ингибирует андрогеновые рецепторы и в меньшей степени - активность 5а-редуктазы. Препарат можно назначать в суточной дозе 2 мг в составе КОК, содержащего 35 мг этинилэстрадиола, а также в более высоких дозах (10-100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5-го по 15-й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20-50 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла или КОК. Спиронолактон является антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов и активности 5а-редуктазы и используется для лечения гирсутизма в суточной дозе 100-200 мг (в два приема). Монотерапия спиронолактоном может сопровождаться нарушениями менструального цикла. Финастерид ингибирует активность 5а-редуктазы и применяется в терапии гирсутизма в суточных дозах 2,5-5 мг. Флутамид является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов, эффективен в отношении гирсутизма в суточных дозах 250-500 мг. Ввиду его гепатотоксичности Эндокринологическое общество не рекомендует флутамид в качестве первой линии терапии, а в случае его назначения рекомендуется наименьшая эффективная суточная доза .

Глюкокортикоиды применялись для лечения гирсутизма ввиду их способности снижать продукцию адреналовых андрогенов за счет подавления секреции АКТГ. Однако глюкокортикои ды достоверно значимо менее эффективны в отношении лечения гирсутизма по сравнению с антиандрогенами, в том числе у женщин с неклассической формой ВДКН. Кроме того, даже малые дозы глюкокортикоидов могут подавлять ответ надпочечников на стресс . Эндокринологическое общество рекомендует использовать глюкокортикоиды а терапии гирсутизма только при неклассической форме ВДКН в случае неэффективности КОК или антиандрогенов, побочных эффектах последних или при планировании беременности .

Аналоги гонадотропинрилизинг гормона вследствие снижения секреции гонадотропинов (так называемая «медикаментозная кастрация») подавляют продукцию овариальных андрогенов и применяются для лечения гирсутизма. Однако эти препараты дороги, не влияют на продукцию надпочечниковых андрогенов и могут требовать терапии эстрогенами для предотвращения потери костной массы. Эндокринологическое общество рекомендует применять эти препараты только у пациенток с выраженной овариальной гиперандрогенией, например при стромальном текоматозе .

Инсулинсенситайзеры, такие как метформин и тиазолидиндионы, увеличивают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают уровни циркулирующих андрогенов посредством снижения уровня инсулина и, возможно, за счет прямого действия на стероидогенез. Инсулинсенситайзеры достоверно значимо уменьшают рост волос в андрогензависимых зонах, однако менее эффективны по сравнению с антиандрогенами и не рекомендуются Эндокринологическим обществом для терапии гирсутизма .

Косметические методы лечения могут использоваться при умеренно выраженном гирсутизме или как дополнение к фармакотерапии. К механическим методам относятся фотоэпиляция и электролиз, действие которых направлено на повреждение волосяного фолликула. К препаратам, оказывающим топическое воздействие, относится эфлорнитин. Эндокринологическое общество рекомендует для пациенток, отдавших предпочтение косметическим методам, фотоэпиляцию, при этом для более быстрого достижения эффекта ее можно комбинировать с местной терапией эфлорнитином. Пациенткам с гиперандрогенемией рекомендуется сочетать косметические методы с системной медикаментозной терапией .

Литература

1. Azziz R, Carmina E., Sawaya M. E. Idiopathic hirsutism // Endocr. Rev. - 2000. - Vol. 21, № 4. - Р. 347-362.
2. Azziz R., Sanchez L.A., Knochenhauer E.S. et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, № 2. - Р. 453-462.
3. Guyatt G., Weaver B., Cronin L. et al. Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome, a self-administered questionnaire, was validated // J. Clin. Epidemiol. - 2004. - Vol. 57, № 2. - Р. 1279-1287.
4. Lobo R. What should be diagnostic approach for hirsute patients? // Presented at the 8th Annual Meeting of Androgen Excess & PCOS Society. Munich, September 11-12, 2010. - Р. 13.
5. Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann D.A. et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin.
Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93, № 4. - Р. 1105-1120.
6. Paparodis R., Dunaif A. The hirsute woman: challenges in evaluation and management // Endocr. Pract. - 2011. -Vol. 17, № 5. - Р. 807-818.
7. Vermeulen A., VerdonckL., Kaufman J. M. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84, № 10. - Р. 3666-3672.
8. Yildiz B.O., Bolour S., Woods K. et al. Visually scoring hirsutism // Hum. Reprod. Update. - 2010. - Vol. 16, № 1. - Р. 51-64.