Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

• 1. Определение
• 2. Причины острого живота
• 3. Симптомы острого живота
• 4. Диагностика острого живота
• 5. Прогноз

1. Определение

Острый живот -- симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

2. Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии, травматологии, абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением, которое может сопровождать внематочную беременность, апоплексию яичника, травму живота, перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери.

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника, некрозе миоматозного узла, перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз, гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете, гемохроматоз, повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда, плеврите и плевропневмонии.

3. Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе. Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока - безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

острый живот диагностика боль

4. Диагностика острого живота

I. Анамнез

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:

А. Локализация боли (см. табл. 1). Заболевания некоторых внутренних органов сопровождаются болью вполне определенной локализации. Возникновение боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины (например, при остром холецистите и аппендиците). Поэтому в первую очередь следует предположить заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, сбивая врача с толку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика боли в области живота в зависимости от ее локализации

Б. Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, ее часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

В. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов. Боль, возникающую при остром холецистите, многие отождествляют с желчной коликой. Это неверно - при остром холецистите боль постоянная и неослабевающая.

2. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтериит). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость, осложнившаяся инфарктом кишечника).

Г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве хирургических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния (классический пример - прободение язвы двенадцатиперстной кишки). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе, продолжающиеся годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного.

Д. Интенсивность боли. Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается. Боль, возникающая при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость, бывает настолько сильной, что заставляет обращаться к врачу даже самых терпеливых больных. Почти все больные интуитивно верно оценивают собственное состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на вновь появившиеся болезненные ощущения в животе даже у внешне здорового человека.

Е. Возникновение боли. При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, перекрут хорошо кровоснабжаемого органа) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больной охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях - аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости - болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Ж. Рвота. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимость или желудочно-ободочный свищ. Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска.

З.Другие данные

1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встречается у детей до 2 лет; аппендицит - у больных не старше 50 лет. Холециститом чаще болеют молодые женщины. В то же время нельзя забывать о возможных исключениях из этих правил.

2. Лекарственный анамнез

а. Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить прободную язву. Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин и азатиоприн иногда способствуют развитию панкреатита. Сульфаниламиды и барбитураты могут вызвать приступ острой перемежающейся порфирии.

б. Лекарственные средства, облегчающие боль. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность боли. При перитоните уменьшить боль препаратами из “домашней аптечки” практически невозможно.

3.Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчнокаменной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые приступы. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Обязательно выясняют, какие операции перенес больной. Существенное значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения. Во время экстирпации матки могла быть проведена аппендэктомия.

II.Физикальное исследование

Физикальное исследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований - лишь 10-15% такой информации.

А.Общее состояние и основные физиологические показатели

1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Внимательно посмотрите на больного - действительно ли он страдает или же с комфортом расположился в постели, смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, - тоже важный диагностический признак. При панкреатите больной стремится принять “позу эмбриона” - спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль ослабевает, поскольку расслабляются поясничные мышцы, затронутые воспалительным процессом. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление воспаленного аппендикса на правую поясничную мышцу. При разлитом перитоните любой этиологии больные лежат неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль.

3. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих бета-адреноблокаторы, тахикардии может не быть. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования (если нет обезвоживания) - признак ухудшения состояния.

4. Причина тахипноэ при боли в животе - уменьшение дыхательного объема. Поверхностное учащенное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный объем дыхания. Тахипноэ и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу, возникающему при сепсисе.

5. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. Измерение температуры в полости рта допустимо, но менее надежно. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен. На ранней стадии многих тяжелых заболеваний органов брюшной полости (например, холецистит, аппендицит) лихорадки нет. Если у больного с подозрением на холецистит или аппендицит в первые несколько часов заболевания температура поднимается до 39-40°C, диагноз следует пересмотреть. Сочетание высокой лихорадки (39,5-40,5°C) с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости. Ознобы в сочетании с высокой лихорадкой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева и назначают антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь окончательного диагноза. Нужно выяснить, не принимал ли больной жаропонижающие средства, которые маскируют лихорадку. У обезвоженных и пожилых больных температурная реакция на воспаление тоже может отсутствовать. Гипотермия при сепсисе - прогностически неблагоприятный признак.

Б. Исследование живота. Искусству исследования живота при острой боли лучше всего учиться у опытного врача. Игнорирование болезненных ощущений может рассердить больного, затруднить общение с ним и в конечном счете осложнить первичный осмотр и последующее наблюдение. Особенно осторожным надо быть при обследовании детей. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеются клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз (например, свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме при прободной язве желудка), необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства (пример: боль в правом подреберье - желчнокаменная болезнь, подтвержденная УЗИ, - операция в течение 24-48 ч после поступления в клинику). Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в определенной последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. Рубцы и их локализация. При обнаружении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость. По расположению рубца можно сделать заключение о характере перенесенной операции и тем самым ускорить дифференциальный диагноз.

б.Вздутие живота. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Локальное выпячивание живота часто бывает обусловлено объемным образованием. Наконец, следует выяснить, чем вызвано вздутие живота - скоплением жидкости (асцит) или газа.

2. Следующий этап - аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Определяют характер кишечных шумов.

а. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие в течение нескольких минут свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните, осложняющем аппендицит, дивертикулит и т. п., кишечные шумы бывают нормальными.

б. Усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости.

в. Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. Тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. Тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. Смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. Исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

С помощью перкуссии можно диагностировать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или “случайно” толкнуть кровать, больной немедленно пожалуется на боль. По пути в рентгенологическое отделение следует обратить внимание на реакцию больного при переезде каталки через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина-Блюмберга, которые часто дают ложноположительные результаты.

4. Пальпация - завершающий этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми. Это особенно важно при осмотре детей, в противном случае ребенок будет сопротивляться прикосновению.

а. Чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с больным. Самую болезненную область исследуют в последнюю очередь.

б. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности.

в. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота - симптом перитонита. Его легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично относительно белой линии.

г. Исследование живота завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С помощью глубокой пальпации методически исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

д.“Доскообразный” живот - классический признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм. Иногда бывает трудно отличить истинную ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В таких случаях больного просят согнуть ноги в коленях и прижать их к животу - это помогает ему расслабиться. В некоторых случаях отличить истинную ригидность от произвольной защитной реакции позволяет введение небольшой дозы морфина.

5.Другие симптомы

а. Симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья. Симптом часто бывает положительным при остром холецистите, но не является патогномоничным для этого заболевания.

б. Симптом Ровзинга: появление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации (или перкуссии) левой подвздошной области. Положительный симптом характерен для аппендицита, но может наблюдаться и при других заболеваниях.

в. Симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците и других воспалительных заболеваниях, затрагивающих поясничные мышцы, - паранефрите, псоас-абсцессе, забрюшинной гематоме, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью. Тот же симптом, наблюдаемый при разгибании левой ноги, характерен для паранефрита, прободения дивертикула и рака сигмовидной кишки.

г. Симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами; поворот голеней внутрь или наружу вызывает боль. Возникновение боли обусловлено воспалительным процессом, вовлекающим внутреннюю запирательную мышцу либо локализованным рядом с ней (тазовый абсцесс, аппендицит, сальпингит).

д. Симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга. Симптом был впервые описан при повреждении селезенки. Боль, вызванная скоплением жидкости в поддиафрагмальном пространстве, иррадиирует в плечо и шею.

6. Иногда над очагом воспаления наблюдается повышенная кожная чувствительность. Это интересный биологический феномен, но диагностического значения он не имеет.

В. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли в животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.

1. Мужчинам проводят:

а. Осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала.

б. Осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж.

2. Женщинам проводят:

а. Бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников. Односторонняя болезненность или объемное образование - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков.

б. Ректовагинальное исследование позволяет выявить тазовый абсцесс и ретроградные метастазы в параректальные лимфоузлы (нередко - при бессимптомных злокачественных опухолях органов брюшной полости). Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз.

в. Осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев).

г. Осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж (бедренные грыжи у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин).

3. При пальцевом ректальном исследовании, которое проводят и мужчинам, и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода. Кал (если имеется) исследуют на скрытую кровь. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).

III. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи, так же как и данные радиологических исследований, сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. “Лечить нужно больного, а не его анализ крови или рентгеновский снимок”. К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относятся:

А. Анализ мочи - доступный и недорогой метод выявления заболеваний почек и мочевых путей. Гематурия подтверждает диагноз мочекаменной болезни. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Все эти исследования можно быстро провести с помощью тест-полосок.

Б. Общий анализ крови. Подсчет лейкоцитов в крови помогает установить, связана ли боль в животе с воспалительным процессом. Для воспаления характерен лейкоцитоз, хотя существует много исключений. Так, при аппендиците количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. Поэтому следует определить лейкоцитарную формулу, особенно в тех случаях, когда общее количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, чем лейкоцитоз. Общий анализ крови позволяет не только выявить анемию (по снижению абсолютного уровня гемоглобина и гематокрита), но и установить ее тип (по морфологии эритроцитов).

В. Активность амилазы и липазы сыворотки. Диагноз острого панкреатита всегда является клиническим. Повышение активности амилазы и липазы подтверждает диагноз. Однако следует помнить, что повышение активности амилазы - неспецифический признак, который наблюдается при многих других заболеваниях (механическая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, прободная язва, внематочная беременность). Поскольку амилаза выводится почками, при почечной недостаточности ее активность в сыворотке тоже повышается. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3-х суток. Поэтому для подтверждения диагноза целесообразно определять также активность липазы. Отметим, что прирост активности обоих ферментов не коррелирует с тяжестью панкреатита. Более того, при хроническом панкреатите, сопровождающемся некрозом железы, активность амилазы и липазы может не изменяться. Если активность амилазы крови превышает 2000 ед/л, следует заподозрить калькулезный панкреатит.

IV. Инструментальные исследования

Женщинам рентгенологические и изотопные исследования проводят только после исключения беременности.

А. Рентгенологические исследования

1. Обзорная рентгенография. Направляя больно нтгенография. Направляя больного на дорогостоящее рентгенологическое исследование, врач должен быть уверен в том, что его результат повлияет на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряжением мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии столь мала, что ее проведение не оправдано. В частности, на рентгенограмме можно обнаружить лишь 10% желчных камней. Если обзорная рентгенография необходима, делают четыре снимка (для выявления механической кишечной непроходимости и свободного газа в брюшной полости):

а. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, оценить размеры сердца, обнаружить в грудной полости свободный газ (разрыв диафрагмы) или полые органы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), выявить медиальное смещение газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

б. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть распределение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), обнаружить заполненные жидкостью петли кишечника, уплотнение мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат достаточно кальция) и лишь 10% желчных камней. Можно увидеть обызвествление поджелудочной железы - признак хронического панкреатита. Очаг обызвествления в правой подвздошной области вместе с соответствующими жалобами и данными физикального исследования свидетельствует об остром аппендиците. Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, который может возникнуть при желчнокаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве - кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И наконец, снимок позволяет обнаружить патологию позвоночника и таза.

в. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механической кишечной непроходимости уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли имеют разную высоту.

г. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 мин, чтобы весь свободный газ, находящийся в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой. Метод позволяет обнаружить даже небольшое количество газа, поскольку в норме поддиафрагмальное пространство его не содержит. Наличие свободного газа в брюшной полости само по себе не является показанием к операции: необходимо установить его источник.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости.

а. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием амидотризоатом (Гастрографин) или бариевой взвесью применяют при подозрении на перфорацию пищевода, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, когда другие методы диагностики оказываются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

б. Ирригоскопию применяют для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не проникает в аппендикс или заполняет его не полностью. Ирригоскопия имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение - например, при инвагинации кишечника, завороте сигмовидной кишки. Назначая исследование, нужно иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике (даже в следовых количествах) помешает проведению КТ и ангиографии.

Б. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При остром панкреатите быстрое в/в введение контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. У травматологических больных со стабильной гемодинамикой КТ более информативна, чем перитонеальный лаваж. В детской травматологии КТ - метод выбора при травмах живота. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование или диагностическую операцию.

В. Холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты (HIDA - 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой или PIPIDA - параизопропилиминодиуксусной кислотой) обладает примерно 98% чувствительностью и высокоспецифична при остром холецистите. Неизмененный желчный пузырь на сцинтиграмме не виден. В/в введение морфина во время исследования снижает частоту ложноположительных результатов. Больным с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Фракция выброса ниже 50% характерна для дискинезии желчных путей. Значительной части таких больных помогает холецистэктомия.

Г. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

Д. УЗИ - метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни, позволяющий выявить камни желчного пузыря и желчных протоков. В некоторых сложных случаях УЗИ, особенно в сочетании с цветным допплеровским исследованием, оказывает существенную помощь в диагностике аппендицита. Наличие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования и утолщение слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномоничный признак) свидетельствуют об остром аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени и поджелудочной железы. В последнее время все шире используют ректальное и влагалищное УЗИ. При раке желудка с помощью эндоскопического УЗИ можно определить стадию заболевания.

Е. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.

Ж.Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом - его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проводимой в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

5. Прогноз

Нет однозначного прогноза по рассматриваемому состоянию, так как это зависит от многих факторов:

· как быстро больной был доставлен в лечебное учреждение;

· насколько быстро был поставлен диагноз и проведено хирургическое лечение;

· возраст больного;

· имеющиеся в анамнезе заболевания хронического характера.

Если больной не принимал до приезда врача пищи, жидкости, лекарственных препаратов и обращение за профессиональной медицинской помощью было оперативным, то прогнозы будут благоприятными.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Симптомы острого живота в гинекологии - синдрома, развивающегося в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота. Опасность внематочной беременности. Перекрут ножки опухолей придатков матки.

презентация , добавлен 09.06.2015


Повреждения и острые заболевания брюшной полости, при которых требуется срочная хирургическая помощь. Основные клинические признаки острого живота. Наиболее важные симптомы раздражения брюшины. Симптомы, возникающие при воспалении париетальной брюшины.

презентация , добавлен 25.11.2013


Симптоматика острой патологии органов брюшной полости. Определение синдрома "острый живот". Основные типы боли в животе (висцеральная, соматическая, отраженная). Причины острой боли в животе. Клиническое обследование, дифференциальная диагностика.

презентация , добавлен 19.03.2014


Исследование понятия синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях. Анализ тактики и стратегии поведения врача при наличии у пациента острой абдоминальной боли. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

реферат , добавлен 08.09.2015


Классификация заболеваний, объединенных понятием "острый живот". Клиническая картина, сестринский уход, симптомы и лечение острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободения язвы, желудочно-кишечного кровотечения. Этапы сестринского процесса.

презентация , добавлен 04.12.2016


Понятие острый живот. Его этиология и патогенез. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Сбор анамнеза и физикальное обследование. Характеристика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

курсовая работа , добавлен 12.03.2015


Проблема "острого живота" во время беременности. Хирургические причины "острого живота" во время беременности. Этиологические факторы и клинические симптомы острого панкреатита. Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных.

презентация , добавлен 27.04.2016


Предпосылки появления болей в различных отделах живота, их характер при соответствующих заболеваниях внутренних органов. Возможные симптомокомплексы и заболевания: острый живот и острый аппендицит. Особенности протекания аппендицита у беременных.

реферат , добавлен 17.07.2009


Острый живот при кровотечениях в брюшную полость, внематочная беременность, апоплексия яичников и перфорация матки как его основные причины. Классификация внематочной беременности, ее причины и типы прерывания. Клиническая картина, патогенез и лечение.

презентация , добавлен 20.10.2013


Симптомы острого живота при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Методы первичного исследования. Клиника гнойных перитонитов. Симптомы острого холецистита. Классификация острого панкреатита. Лабораторно-инструментальная диагностика.

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.

По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.

Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?

Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что неудовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается теми же причинами, что и прежде.

Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства, подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.

Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Что провоцирует Острый живот

Дифференциальную диагностику острого живота на догоспитальном этапе можно считать завершенной после исключения патологических состояний, способных симулировать отдельные его симптомы. Поскольку синдром острого живота не включает патогномоничных признаков, перечень таких состояний достаточно обширен. Он включает заболевания и повреждения головного и спинного мозга, позвоночника и пограничных нервных стволов; заболевания и повреждения грудной стенки, диафрагмы и органов пищеварения; последствия подкожных повреждений брюшной стенки; почечные, печеночные и другие колики органного происхождения; свинцовые колики и тяжелые пищевые интоксикации; кризы при ряде инфекционных, эндокринных, гематологических и других системных заболеваний.

Дифференциальная диагностика с этими состояниями важна, поскольку результаты её могут решающим образом сказаться на лечебно-эвакуационной тактике. Госпитализация больных с некоторыми из перечисленных заболеваний в хирургический стационар может оказаться не только бесполезной, но и вредной. Помимо упущенного времени для оказания терапевтической помощи больным, не нуждающимся в неотложном хирургическом лечении, выполнение напрасной лапаротомии, допустим, при травмах груди или позвоночника, при тяжелых системных заболеваниях, способно нанести дополнительный вред их здоровью, усугубить развитие основного патологического процесса.

Для того, чтобы данный этап догоспитальной дифференциальной диагностики привести к определенной системе, нужен рациональный алгоритм получения и оценки информации. Прежде всего, следует собрать дополнительные анамнестические сведения о существующих хронических или перенесенных заболеваниях и травмах. Затем, исходя из этих данных, уточ-

нить характер некоторых жалоб и провести дополнительные физикальные или общие неврологические исследования, не требующие специальной аппаратуры и участия специалистов. В пределах дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний органо-структурных образований груди и живота можно пользоваться удачной таблицей сопоставления синдромов, предложенной Н.Н. Самариным (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома

Абдоминальный синдром

Плевролегочный синдром

Сердечный синдром

Жалобы и анамнез

Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос.

Острое начало, часто без лихорадки.

Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании.

Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку. Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку.

Объективное исследование

Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом.

Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага.

Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе. Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки.

Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации. От давления боль не изменяется.

Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригидности, олигурия, замедление пульса.

Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически измененной нижней надчревной артерии у пожилых людей. Разрывы наблюдаются при небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное уплотнение, а иногда - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность таких гематом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение вместе с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных шумов в других отделах живота.

Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кризах, обусловленных диффузными (системными) заболеваниями терапевтического профиля. В случае сомнений на догоспитальном этапе могут помочь лишь данные анамнеза. Если же сомнения сохраняются, показана госпитализация в отделение желательно многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией специалиста.

Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминального синдрома, необходимо помнить, что при любом из перечисленных заболеваний или повреждений не исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического вмешательства. Поэтому следует продолжать наблюдение и проводить консервативное этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.

Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях - недавно определившийся раздел неотложной диагностики. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозологических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хирург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководствовался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпидемиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране изначально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирургической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности вопросов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструктивно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости стала локальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдельных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться некоторые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьезных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они возникают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах подвздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болезни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой недели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следует заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её периоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизентерии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрывами увеличенной селезенки у больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живота, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной работы с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поста-

вить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показания и выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформлено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекционными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результатами лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционно-хирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убедительно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирургической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов данного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспоримые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

Завершая главу о догоспитальной диагностике острого живота, не хотелось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасающего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каждом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабаритных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полученные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок полых органов, сегментарном или диффузном переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцессов, а также - об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссудат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.

Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосуществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увеличения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрастать. Тогда УЗИ-диагностика станет, возможно, столь же естественным компонентом первичного врачебного осмотра, как ныне - стетоскоп.

Симптомы Острого живота

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, главного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекомендациям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столетия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомментировать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительного, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обнаженной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверхностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым перерождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вследствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявляться настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слегка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми пальцами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхностям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наиболее достоверного из физикальных методов идентификации области вероятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктивно-воспалительного очага, значительно возрастает.

Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволяющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выявить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании детей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие естественного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и червеобразный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живота может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование выполняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелинового или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинктер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внутренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ранних стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы небольшой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта симптом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую кишку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при первичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опасных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемления грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностических и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницистам, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хирург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностические затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в процессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старательно переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики частных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппендицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кровоизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество использованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнительные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результаты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вследствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпанит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополосатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, создавая покой воспаленному органу, сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем кишечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, развивается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также способствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на основании перемещения при этом границ тупости позволяет установить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может создаваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Считается, что опытный клиницист способен установить таким образом скопление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкуторное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может означать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распространенному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум

плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной деструкции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается решением альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения тактическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой решения служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвешивать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке математических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбираются показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индивидуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умозрительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике синдрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при наличии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэтому расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания программ дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консультантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой исходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершенствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболеваний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота уместен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догоспитальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создается однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном направлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

Диагностика Острого живота

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

Больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной полости;

Больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

Больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

Больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прошлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объективные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «острый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах. Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соответственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуации усложняется.

Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и особенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она выразилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первич-

ной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяются новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имеющих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагностической информации.

Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспитальной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь явственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопустимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе.

Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издаваться, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания переводной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатическим центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных публичных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при изложении вопросов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратиться к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.

Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагностики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выражаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, местное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздражением. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспалительном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых структур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков классического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клиническим опытом и «тактильным талантом».

Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Первой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить положение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она обретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключение по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристике этой боли, не следует.

Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его развития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюшины может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к сочетанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата органов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антиперистальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитонита, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсический характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метаболизма подкорковых нервных центров.

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмотря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой острой кишечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.

Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать подробному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, расстройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагностику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздражения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живота. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно выделяется с целью решения принципиального вопроса о необходимости незамедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувшийся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, способен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактивности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно располагающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное сокращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологическую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к аналогии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроизвольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгодном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.

О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-деструктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её подвижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтверждение в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспитальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При распространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизводится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно оттесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита, при распространенном перитоните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсированный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больному суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в поперечном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усиливающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соответствующей периодичности сокращения диафрагмы.

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

31.07.2018

В Санкт-Петербурге СПИД-Центр в партнерстве с Городским центром по лечению гемофилии и при поддержке Общества больных гемофилией Санкт-Петербурга запустил пилотный информационно-диагностический проект для пациентов с гемофилией, инфицированных гепатитом С.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Острый живот это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это собирательное понятие. Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больного органа.

Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна для спастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастает постепенно, то можно думать о воспалительном процессе. Когда боль появилась внезапно, как удар , то это значит, что произошла внутрибрюшная катастрофа. Прорыв язвы желудка или кишечника, гнойника, внутри брюшное кровотечение, закупорка сосудов селезенки, почки.

Причины возникновения острого живота.

Боль в животе появляется при нарушении кровоснабжения, спазмах мышц внутренних органов, растяжении стенок полых органов, при воспалительном процессе в тканях. Боль в верхней правой части живота появляется при поражении печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, правой почки. При поражении желчевыводящих путей характерно распространение боли в правое плечо.

Острый живот при болях в верхней левой части живота возникает при заболеваниях желудка, селезенки, поджелудочной железы, ободочной кишки, левой почки и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Острый живот при болях в правом нижнем отделе живота бывает связан с развитием аппендицита, возникает при поражении подвздошной, слепой и ободочной кишок, при заболеваниях правой почки и половых органов. Острый живот при болях в левом нижнем отделе живота вызывается заболеваниями поперечно ободочной и сигмовидной кишок, поражением левой почки и болезнями внутренних половых органов.

Симптомы острого живота.

Внезапно появляется постоянная или схваткообразная боль в каком либо одном месте или во всем животе. Если она очень сильная, способен развиться шок. Довольно часто появляются и рвота, иногда уже в первые минуты заболевания. Случается мучительная упорная икота.

Когда возникает запор и перестают отходить кишечные газы, можно думать о развитии непроходимости кишечника. Реже в этом случае отмечают жидкий стул. При прощупывании живота определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При прослушивании живота доступно выявить ослабление движений кишечника.

Первая неотложная помощь при остром животе.

При явлениях острого живота больного нужно немедленно госпитализировать в хирургическое отделение лечебницы. Пациенту запрещают есть, пить, на живот кладут пузырь со льдом. До госпитализации и уточнения диагноза ни в коем случае нельзя использовать обезболивающие и антибактериальные средства, давать слабительные препараты или делать клизмы. В некоторых случаях при транспортировке больным вводят желудочный зонд, например при частой рвоте в результате кишечной непроходимости.

При низком артериальном давлении в результате кровотечения внутривенно переливают кровезамещающие растворы, вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 % сульфокамфокаина). Во многих случаях производят экстренную операцию. При тяжелом состоянии проводят предварительную подготовку больного к операции. Иногда (при обильном кровотечении) оперируют сразу, одновременно проводя реанимацию.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Рассматриваемое явление является признаком катастрофического состояния брюшной полости, которое требует немедленного вмешательства хирурга. Существует три главных симптома, по которым можно распознать острый живот: боль в животе, нарушения перистальтики, напряжение мышц передней стенки брюшины.

Наиболее оптимальное время оказания первой помощи, при котором риск развития обострений минимальный – не более 6 часов после появления первого симптома.

Причины острого живота – при каких заболеваниях возникает синдром острого живота?

Острая боль в животе может быть спровоцирована массой разнообразных заболеваний:

• Воспалением аппендикса . Болевые ощущения изначально возникают в районе желудка, постепенно распространяясь на живот. Больной не может определить точку локализации боли либо указывает на околопупочный участок. Пальпация провоцирует приступ боли в правом боку, спазм мышц. Стихание боли – неблагоприятный симптом, который свидетельствует о развитии гангренозных процессов.
• Острой кишечной непроходимостью . Подобное состояние может развиться на фоне механических и динамических (спайки, спазмы, парезы) факторов. Боль носит внезапный, схваткообразный характер. Болевые ощущения могут различаться в зависимости от указанных факторов.
• Ущемленной грыжей . В том случае, если указанная патология – последствие хирургического вмешательства, боль будет сосредотачиваться в районе послеоперационного рубца. Болевой синдром при остальных видах грыж может быть различным: он способен распространяться на околопупочную зону, низ живота, и даже бедра.
• Прободной язвой . Боль при рассматриваемом недуге настолько нестерпимая, что человеку сложно дышать, — это вынуждает его пребывать в одном положении длительное время. Болевые ощущения могут присутствовать в зоне позвоночника, лопатки, ключицы, в правом плече.
• Острым гастритом . Может быть спровоцирован неадекватным рационом питания, либо стрессовой ситуацией. Боли по своей природе – тупые, периодические, сосредоточены в районе солнечного сплетения.
• Обострением язвенной болезни . Болевой синдром может распространяться на поясницу, грудную клетку, низ живота. Зачастую же болит над пупком, либо в правом боку.
• Хроническим энтеритом в период обострения . Причиной указанной патологии могут послужить инфицирование кишечника либо лямблиоз. Боль в надпупочной области может давать о себе знать сразу после приема пищи, либо не зависимо от данного процесса.
• Острым колитом . Пальпация живота в зоне толстого кишечника болезненная. Боли не сильные, периодические, и распространяются на весь живот.
• Печеночной коликой . Подобное состояние возникает вследствие перекрытия камнем желчных протоков либо шейки желчного пузыря. Боль носит нарастающий характер и с правого бока распространяется на правую верхнюю половину тела: подреберье, ключицу, лопатку, шею, плечо, поясницу. Указанное негативное явление может продолжаться несколько суток.
• В этой ситуации страдает левый бок живота, поясница. Боль имеет нарастающую, сверлящую природу.
• Острым дивертикулитом . Являет собой патологию тонкого кишечника, в ходе которой больного беспокоит нестерпимая боль в области живота, справа от пупка.
• Почечной коликой, наличием камней в мочеточниках. Человеку проблематично определить точное место локализации боли: она присутствует в пояснице, внизу живота, отдает в промежность и бедра.
• Инфарктом миокарда . В некоторых случаях могут иметь место болезненные ощущение в зоне солнечного сплетения.
• Правосторонней пневмонией . На фоне раздражения брюшной полости имеются жалобы на боли в правой части живота, выше пупка.
• Воспалительными явлениями в плевре . Кашель, чихание, глубокие вдохи сопровождаются болями в надпупочной зоне.
• Кишечными инфекциями: острой дизентерией, сальмонеллезом . Боли при подобных заболеваниях острые, приступообразные, зачастую распространяются по всему животу.
• Болезнями женских репродуктивных органов: воспалениями внутренних половых органов, разрывами яичников, внематочной беременностью . Боль интенсивная, регулярная, локализируется в нижней части живота. Может охватывать поясницу, бедра, отдавать в промежность.
• Воспалениями простаты . Боль сосредотачивается в области паха, и распространяется на поясницу, бедра, прямую кишку. При наличии проблем со стулом боль сильная, пульсирующая, резкая.

Многие из описанных выше заболеваний не связаны с патологией брюшины, и являются симуляторами клиники острого живота.

Симптомы и признаки острого живота – дифференциальная диагностика острого живота и ложного острого живота

Неотъемлемыми признаками рассматриваемого патологического состояния являются боли в животе, нарушения перистальтики кишечника, а также напряжение мышц передней стенки брюшины.

При тех или иных недугах указанная клиническая картина может дополняться другими проявлениями.

У маленьких и пожилых пациентов болевые ощущения не столь ярко выражены, что связанно с интоксикацией организма.

Более детально характер болевых ощущений при конкретном заболевании был описан в предыдущем разделе.

Видео: Симптомы острого живота

Для постановки предварительного диагноза необходимо видеть общую картину: острые боли в животе могут быть спровоцированы состояниями, которые не связаны с патологией брюшины. В этом случае, говорят о ложном остром животе.

1. Симптоматика острого живота

1)При :

• Учащение сердцебиение.
• Повышение температуры тела: не выше 38 С.
• Сухость во рту, образование «густого» налета на языке.
• Тошнота, а в редких случаях также рвота.

Основополагающим признаком острой кишечной непроходимости является болевой синдром. Если причиной данного недуга служит новообразование, гельминты, боль не постоянная и неинтенсивная. При перекручивании кишечника, сдавливании его спайками больной постоянно стонет от сильной боли.

Кроме того, общую картину дополняют следующие симптомы:

• Потеря аппетита, тошнота.
• Проблемы, связанные с отхождением газов и стула.
• Налет на языке.

Симптоматика при ущемленной грыже и остром дивертикулите практически идентична симптоматике, что при острой кишечной непроходимости. Но в первом случае клиническая картина дополняется тахикардией. А во втором случае в фекалиях больного присутствует кровь.

2)При прободной язве:

• Затвердение мышц живота. В силу втянутости брюшины ее невозможно прощупать.
• Рвота через пару часов практически после каждого приема пищи. После еды больной жалуется на чувство тяжести в животе, которое исчезает после рвоты.
• Изжога и отрыжка.
• Запоры и метеоризм.

При обострении язвенной болезни больного беспокоят регулярная изжога и рвота. Состояние заметно ухудшается при физической активности.

3)При обострении хронического энтерита:

• Метеоризм.
• Отсутствие аппетита.
• Усиленная ломкость ногтей.
• Пересыхание кожи.
• Кровоточивость десен.

4)При остром колите:

• Зуд в анальном отверстии.
• Чувство тяжести в животе.
• Метеоризм.

5)При печеночной колике:

• Регулярная тошнота.
• Рвота с содержанием желчи.
• Пожелтение кожных покровов, глазных яблок.
• Повышение температуры тела.

6)При остром панкреатите:

• Метеоризм.
• Обильная рвота, которую проблемно остановить.
• Жидкий стул.

7)При воспалении простаты:

• Частые позывы к мочеиспусканию, которые сопровождаются режущей болью.
• Упадок сил.
• Боли при дефекации.
• Повышение температуры тела.

8)При женских заболеваниях:

• Нетипичные влагалищные выделения. При воспалительных процессах в матке, яичниках они имеют светло-коричневый окрас и резкий, неприятный запах. Внутрибрюшные кровотечения сопровождаются кровянистыми выделениями.
• Тошнота и рвота.
• Головокружение.
• Повышение температуры тела.
• Утрата аппетита.
• Потеря сознания (при внематочной беременности).

2. Симптоматика ложного острого живота

1)При инфаркте миокарда:

• Резкие сбои сердечного ритма и артериального давления.
• Тошнота/рвота.

2)При правосторонней пневмонии:

• Повышение температуры тела выше отметки 38С.
• Слабая дыхательная активность в пораженном участке легкого при прослушивании.
• Одышка.

3)При кишечных инфекциях:

• Нарушения стула, частые позывы к опорожнению.
• Наличие слизи, кровяных прожилок, гноя в стуле. При сальмонеллезе фекалии имеют зеленый окрас.
• Рвота.

4)При мононуклеозе:

• Ангина, образование налета на гландах.
• Повышение температуры тела.
• Ломота в мышцах.
• Увеличение лимфоузлов.
• Изменение окраса мочи.

5)При почечной колике и камнях в мочеточнике:

• Постоянная тошнота, которая иногда сопровождается рвотой.
• Метеоризм.
• Частые позывы к опорожнению, мочеиспусканию.
• Ухудшение состояния при физической активности.
• Невозможность находиться длительное время в одном положении.
• Повышение температуры тела.
• Чувство тревоги, страха и т.п.

У ребенка болит живот — Школа доктора Комаровского

Первая доврачебная помощь при подозрении на острый живот у взрослого или ребенка

Существует несколько несложных правил, которые нужно выполнять до приезда скорой помощи при возникновении рассматриваемого патологического состояния:

1. Позвонить в 03 и максимально точно описать клиническую картину.
2. Обеспечить больному покой. Для этого ему следует принять горизонтальное положение.
3. На живот приложить холод. Это может быть пакетик со льдом, грелка с холодной водой и т.д. Через каждые 15 минут нужно делать 5-минутные перерывы и обновлять холод.
4. Принять спазмолитики, если болевые ощущения нестерпимые. Если больной способен справиться с болью, с указанной группой медикаментов лучше обождать: прием любых лекарственных средств может смазать симптоматику.
5. Уложить человека на живот, повернув его голову набок при потере сознания.
6. Непрямой массаж сердца+исскусственное дыхание в случае остановки сердца.

• Кушать и пить.
• Принимать какие-либо медицинские препараты, кроме тех, что были указаны выше.
• Прогревать болезненный участок.
• Ставить клизму либо принимать слабительные средства.

Видео: Правильные действия при острых болях в животе

Скорая и неотложная медицинская помощь при подозрении на острый живот – обследование и лечение

Обследование пациента включает несколько мероприятий.

1. Опрос больного — либо его родственников

• Характер болевых ощущений: острая либо нарастающая боль; место локализации; наличие/отсутствие связи с приемом пищи.
• Периодичность и характер стула. Важным моментом является окрас каловых масс.

2. Пальпация и выслушивание живота

3. Измерение пульса и артериального давления

4. Ректальное исследования

Маленьким пациентам лучше предварительно дать успокоительные средства с целью исключения напряжения мышц передней стенки живота.

5. Рентгенография органов брюшной полости

При пребывании пациента в тяжелом состоянии подобную процедуру осуществляют в горизонтальном положении.

При необходимости доктор назначает специализированые рентгенологические обследования.

6. УЗИ брюшины

Актуально при подозрении на острую урологическую либо гинекологическую патологию.

При экстра-ситуациях в срочном порядке производят диагностическую лапароскопию.

• При диагностировании острого живота пациента оформляют в хирургическое отделение.
• При ложном остром животе больного переводят в терапевтическое либо гастроэнтерологическое отделение.

Дальнейшие действия специалистов будут определяться состоянием больного:

1. Противошоковые мероприятия в течение 2-3 часов в качестве предоперационной подготовки, — при тяжелом состоянии. Пациента помещают в отдел интенсивной терапии. При установке точного диагноза с целью купирования боли разрешается принимать спазмолитики.
(Пока оценок нет)

Острый живот - собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения. Возникает при остром аппендиците, перитоните, внутрибрюшном кровотечении, острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, непроходимости кишечника.

Симптомы

Основные симптомы острого живота - это внезапная боль в животе, изменения перистальтики кишечника, нарушающие опорожнение, сильное напряжение передней брюшной стенки, рвота с примесью желчи и крови, иногда высокая температура и симптомы внутреннего кровотечения (шок).

Причины возникновения

Основные заболевания, формирующие причины сильной боли в животе:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Непроходимость кишечника - перекрут или сращение.
• Желчнокаменная и мочекаменная болезни, характеризующиеся образованием камней.
• Острое воспаление органов брюшной полости, например, поджелудочной железы или аппендикса.
• Внематочная беременность.

Заболевания органов брюшной полости могут возникнуть не только при различных воспалительных процессах при проникновении в организм инфекции, но и при закрытых или открытых травмах живота. При разрыве печени, селезенки или кишок повышается вероятность инфекции и шока, возникает угроза для жизни человека.

Диагностика

Человек, оказывающий первую помощь, опираясь на основные симптомы, может предположить наличие у пациента болезни органов брюшной полости или травмы живота. Характерные симптомы острого живота и их характеристика перечислены ниже.

Боль

Повреждение какого органа явилось причиной возникновения боли, обычно установить невозможно, т.к. боль иррадиирует в близлежащие области.

Шок

Проявления шока - это бледно-серого цвета холодная кожа, холодный пот, выступающий на носу и лбу, частый пульс, беспокойство, «пустой» отсутствующий взгляд.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки

При пальпации передней брюшной стенки независимо от воли человека сильно напрягаются мышцы живота, передняя брюшная стенка становится очень твердой.

Тяжелое дыхание

Меняется тип дыхания. Дыхание, осуществляемое брюшными мышцами, как бы останавливается во избежание боли; у больного появляется грудное дыхание.

Первая помощь

Оказание первой помощи человеку с признаками острого живота крайне затруднено. Особенно при наличии внутреннего кровотечения. При симптомах шока и отсутствии сквозного ранения можно предположить наличие сильного внутреннего кровотечения.

Существует немного мер, которые можно применять при острой боли в животе, за исключением сквозного ранения передней брюшной стенки. При оказании помощи необходимо:

• Положить пациента на землю, под колени подложить свернутое одеяло, а под голову - подушку.
• Лечить шок.
• Если больной находится без сознания, то рекомендуется положить его на бок.

При разрыве внутренних органов, во время несчастных случаев пострадавший может истечь кровью, например, при разрыве печени или селезенки человек может потерять до 4 литров крови.

При открытых травмах живота возможно выпадение кишок. Не следует пытаться вернуть их на место. Необходимо наложить на рану стерильную повязку.