История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии.

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций уходят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства об использовании обезболивающих средств еще в XV в. до н. э. Применялись настойки мандраго­ры, белладонны, опия. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавливанию нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако пере­численные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эф­фекта, и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в., особенно после получения в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771 г.) и закиси азота (Пристли, 1772 г.), а также обстоятельного изучения физико-химических свойств диэтилового эфира (Фарадей, 1818 г.).

Первая публичная демонстра­ция эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному Джильберту Эбботу под эфирным усыплением. Наркотизировал больного американский дантист Уильям Мортон. Дата 16 октября 1846 г, считается днем рождения современной анестезиологии.

В 1847 г. в качестве наркотического вещества англичанин Джеймс Симпсон впервые применил хлороформ, и т. к. при его применении наркоз на­ступает намного быстрее, чем при использовании эфира, он быстро завоевал популярность среди хирургов и на долгое время вытеснил эфир. Джон Сноу впервые применил хлороформ для обезболивания родов у королевы Англии Виктории, когда она рожала восьмого ребенка.

В середине 40-х гг. XIX в. началось широкое клиническое эксперименти­рование с закисью азота, чье болеутоляющее действие открыл Дэви в 1798 г. В январе 1845 г. Уэллс публично демонстрировал наркоз закисью азота при экстракции зуба, но неудачно: адекватной анестезии достигнуто не было. При­чиной неудачи ретроспективно можно признать само свойство закиси азота: для достаточной глубины наркоза она требует чрезвычайно высоких концентраций во вдыхаемой смеси, которые приводят к асфиксии. Решение было найдено в 1868 г. Эндрюсом: он стал сочетать закись азота с кислородом.

В июне 1847 г. Пирогов применил ректальный наркоз эфиром при родах. Он же пытался вводить эфир внутривенно, но это оказался очень опасный вид анестезии. В 1902 г. фармаколог Н.П. Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонол, впервые примененный в клинике в 1909 г. СП. Федоровым (русский наркоз). В 1913 г. впервые для наркоза были ис­пользованы барбитураты, а широкое применение барбитуровый наркоз полу­чил с 1932 г. с включением в клинический арсенал гексенала и с 1934 г. тиопен-тала натрия.

В 1942 г. канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике. Новые препараты сделали наркоз более совершенным, управляемым и безопасным. Вставшая проблема искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была успешно решена, что в свою очередь расширило горизонты оперативной хирургии: привело к созданию ле­гочной и кардиохирургии,трансплантологии.

Следующим этапом в развитии обезболивания стало создание аппарата искусственного кровообращения, позволившего оперировать на «сухом» от­крытом сердце.

В 1949 г. французы Ла-бори и Ютепар ввели понятие гибернации и гипотермии.Они сыграли большую роль для развития концепции потенцированного наркоза (термин введен Лабори в 1951 г.) - сочетание различных ненаркоти­ческих препаратов (нейролептиков, транквилизаторов) с общими анестетиками для достижения адекватного обезболивания при небольших дозах последнего, и послужили основой для применения нового перспективного метода общего обезболивания - нейролептаналгезии (сочетания нейролептика и наркотиче­ского анальгетика), предложенного де Кастри и Мунделером в 1959 г.

С 1957 г. начата подготовка анестезиологов в клиниках Москвы, Ленин­града, Киева, Минска. Открываются кафедры анестезиологии при военно-медицинской академии и институтах усовершенствования врачей. Большой вклад в развитие советской анестезиологии внесли такие ученые, как Куприя­нов, Бакулев, Жоров, Мешалкин, Петровский, Григорьев, Аничков, Дарбинян, Бунятян и мн. др. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее раз­вития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали дости­жения физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания, оказались очень важными при решении задач по обеспечению безопасности больных при проведении операций. Рас­ширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств. В частности, новыми для того времени были: сукцинилхолин (1947 г.), галотан (фторотан) (1956 г.), виадрил (1955 г.), препараты для НЛА (1959 г.), метоксиф-луран (1959 г.), натрия оксибутират и бензодиазепин (диазепам) (1960 г.), эпон-тол (1961 г.), валиум (1963 г.), пропанидид (1964 г.), кетамин (1965 г.), этомидат и энфлюран (1970 г.), рогипнол (1975 г.), пропофол (1976 г.), изофлюран (1981 г.), дормикум (1982 г.), анексат (1987 г.), десфлюран (1996 г.), рекофол (аналог пропофола) (1999 г.).

Первые попытки производить операции под местным обезболиванием де­лались очень давно, но о них сохранилось мало сведений. Для местного обезбо­ливания применялись химические и физические средства. Египтяне употребля­ли жир крокодила как средство, уменьшающее чувствительность кожи. Также широко применялись различные пасты с примесью мандрагоры, белены, си­нильной кислоты. В средние века при проведении различных операций для обезболивания начали прибегать к физическим методам, из которых наиболь­шее распространение получили сдавление нервов и охлаждение. Метод сдавле-ния нервных стволов большого распространения не получил ввиду незначи­тельности эффекта в сравнении с вредными последствиями. Большого развития достиг метод охлаждения, основанный на крайней чувствительности нервной ткани к холоду. В 1850 гг. было введено охлаждение эфиром, а с 1867 г. - ох­лаждение хлорэтилом, которое используется и по настоящее время. В XX в. при ампутациях конечностей широко использовалось охлаждение льдом. Начиная с 1846 г., параллельно с изучением применения общего обезболивания шла раз­работка методов выключения чувствительности только в оперируемом участке (местная анестезия). В 1886 г. А.И. Лукашевич провел операцию на пальцах кисти под проводнико­вой кокаиновой анестезией. В 1888 г. опыт был повторен Оберстом. В 1908 г. Биром было впервые произведено внутривенное местное обезболивание под жгутом. Однако недостаточное знание дозировок кокаина стало причиной от­равления ряда больных. Первое сообщение о смерти больного после кокаино­вой анестезии было сделано в 1890 г.

Дальнейшая история местной анестезии развивается в двух основных направлениях: 1) нахождение новых методов ме­стной анестезии одновременно с развитием ее определенных принципов; 2) на­хождение новых местноанестезирующих средств.

В конце XIX в. родились два основных метода местной анестезии - метод инфильтрационной анестезии и метод областной (проводниковой) анестезии. В 1902 г. было предложено прибавлять к растворам местных анестетиков адре­налин, благодаря чему удлинялось действие анестезии, и можно было пользо­ваться более слабыми растворами.

После внедрения Эйхорном в хирургиче­скую практику малотоксичного новокаина (1904), местная анестезия получила очень широкое распространение. В течение 36 лет новокаин был единственным анестетиком в мире для местного обезболивания.

Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значи­тельно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено более сложной техникой его выполнения. Поначалу широкое распространение полу­чила только сакральная анестезия, при которой местный анестетик вводился в крестцовый отдел эпидурального пространства. Однако развитие техники ане­стезии и появление новых, более безопасных препаратов позволило расширить показания к применению методов регионарной анестезии и в частности, эпиду-ральной. В 1920 г. испанец Пажес сообщил о новом методе - сегментарной анестезии, под которой он выполнял самые различные вмешательства, включая холецистэктомию и даже гастрэктомию. Спустя 10 лет итальянец Долиотти со­общил о 100 случаях перидуральной анестезии (1930 г.). В СССР основным методом местной анестезии стала инфильтрационная анестезия, являющаяся наиболее простой и доступной. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационной анестезии.

В 1942 г. для клинического использования был предложен лидокаин, в 1948 г. - тримекаин, в 1953 г. - прилокаин, в 1957 г. - мепивакаин и бупива-каин, а в 1976 г. - артикаин.

В Республике Беларусь большой вклад в развитие анестезиологии внесли такие врачи-ученые, как И.З. Клявзуник," А.А. Плавинский, Ф.Б. Каган, И.И. Канус, О.Т. Прасмыцкий, В.В. Курек, А.В. Марочков.

Анестезиология - раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.

Анальгезия - обратимое угнетение болевой чувствительности.

Анестезия - обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики - лекарственные препараты, вызывающие анестезию. Вы­деляются общие анестетики (вызывают общую анестезию) и местные анестети­ки (вызывают местную анестезию). Анальгетики (ненаркотические и наркоти­ческие (наркотики) вызывают анальгезию.

Общая анестезия (наркоз) - обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических и химико-фармакологических средств, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компоненты современной общей анестезии: торможение психиче­ского восприятия (сон), блокада болевых (афферентных) импульсов (анальге­зия), торможение вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двига­тельной активности (миорелаксация), управление газообменом, управление кровообращением, управление метаболизмом. Эти общие компоненты анесте­зии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиоло­гическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными час­тями при всех операциях.

Вводный наркоз - это период от начала общей анестезии до достиже­ния хирургической стадии наркоза.

Поддерживающий наркоз - это период хирургической стадии наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и эффективной зашиты физиологических систем организма больного от воздействия хирургического вмешательства.

Анестезиолог - врач-специалист, обеспечивающий адекватное обезбо­ливание, мониторинг жизненно-важных функций и поддерживающий жизнедеятельность организма во время оперативных и диагностических вмеша­тельств.

предоперационный период и группы анестезиологического риска

В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить вы­бор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хи­рургом-оператором и больным).

«Господа, это не мистификация!» — такими словами Джон Коллинз Уоррен предварил 16 октября 1846 г. в Бостоне первое безболезненное хирургическое вмешательство. Зубной врач Уильям Мортон, предварительно усыпил больного эфиром. Новый метод быстро приобрел популярность, хотя незнание о побочных эффектах наркоза время от времени приводило к неприятным происшествиям.

Одурманивающее действие

Врачи с древнейших времен искали способ смягчить страдания больного при операции. Быстрота была для хирурга настоятельной необходимостью, иначе пациент умирал от болевого шока. В Средние века к носу больного подносили губку, пропитанную настоем опиума, белены или мандрагоры. Врачи использовали для анестезии также алкоголь, гашиш, холод и жар. а также затягивание оперируемого члена полоской ткани. В XIX в. делались также попытки гипноза или «месмеризации».

Эфирный наркоз

Однако лишь эфирный наркоз дат возможность безболезненных и продолжительных операций. К экспериментам с этим новым видом наркоза Уильяма Мортона подтолкнули экстракции зубов, которые в 1844 г. проводил его друт Хорас Уэллс, давая пациентам вдыхать пары «веселящего газа» (закиси азота). Эфирный наркоз быт окончательно признан через три недели посте первой демонстрации. На этот раз в переполненном зале Бостонского госпиталя молодой пациентке было безболезненно ампутирована нога. В конце того же года эфир впервые применил и знаменитый английский хирург Роберт Листон.

Столько, сколько нужно — чем меньше, тем лучше

Наркоз, для которого американский профессор анатомии Оливер Венделл Холмс ввел название «анестезия», быстро получил широкое распространение во всем мире. Со временем воздействие отдельных анестезирующих веществ и методов было тщательно изучено, так что современный наркоз подбирается с учетом конкретного пациента и его болезни — в минимальных необходимых дозах, чтобы избежать лишней нагрузки на организм. При небольших вмешательствах анестезиологи, не жстая злоупотреблять химическими средствами, иногда пробуют альтернативные методы обезболивания, такие как гипноз или акупунктура.

• 1799 г.: сэр Хамфри Дэви доказал наркотизирующее действие веселящего газа.
• Около 1832 г.: Сэмюэл Гатри и Юстус фон Либих независимо друг от друга открывают хлороформ.
• 1885 г.: Уильям Стюарт Холстед успешно провел первую проводниковую анестезию.
• 1898 г.: Август Вир провел первую спинномозговую анестезию с помощью кокаина.

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций уходят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства о применении обезболивающих средств еще в XV веке до нашей эры. Применялись настойки мандрагоры, белладонны, опия. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавливанию нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эффекта, и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII века, особенно после получения в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771 г.) и закиси азота (Пристли, 1772 г.), а также обстоятельного изучения физико-химических свойств диэтилового эфира (Фарадей, 1818 г.).

Справедливо полагают, что обезболивание с научными обоснованиями пришло к нам в середине XIX века. 30 мая 1842 года Лонг впервые применил эфирный наркоз при операции удаления опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 году. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена16 октября 1846 года . В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному Джильберту Эбботу под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист Уильям Мортон.Дата 16 октября 1846 г. считается днем рождения современной анестезиологии.

С необычайной быстротой весть об открытии обезболивания обошла весь свет. В Англии 19 декабря 1846 года под эфирным наркозомоперировал Листон , вскоре наркоз стали применять Симпсон и Сноу. С появлением эфира все другие средства обезболивания, применявшиеся веками, были оставлены.

В 1847 году в качестве наркотического вещества англичанинДжемс Симпсон впервыеприменил хлороформ , и т.к. при применении хлороформа наркоз наступает намного быстрее, чем при применении эфира, он быстро завоевал популярность среди хирургов и на долгое время вытеснил эфир.Джон Сноу впервые применил хлороформ для обезболивания родов у королевы Англии Виктории при рождении ею восьмого ребенка. Против хлороформного и эфирного обезболивания в акушерстве выступила церковь. В поисках аргументов Симпсон объявил бога первым наркотизатором, указав, что при сотворении Евы из ребра Адама Бог усыпил последнего . Впоследствии, однако, значительная частота осложнений вследствие токсичности постепенно привела к отказу от хлороформного наркоза.

В середине 40-х годов XIX века началось также широкое клиническоеэкспериментирование с закисью азота , чье болеутоляющее действие открылДэви в 1798 году. В январе 1845 года Уэллс публично демонстрировал наркоз закисью азота при экстракции зуба, но неудачно: адекватной анестезии достигнуто не было. Причиной неудачи ретроспективно можно признать само свойство закиси азота: для достаточной глубины наркоза она требует чрезвычайно высоких концентраций во вдыхаемой смеси, которые приводят к асфиксии. Решение было найдено в1868 году Эндрюсом :он стал сочетать закись азота с кислородом.

Опыт применения наркотических веществ через дыхательные пути имел ряд недостатков в виде удушья, возбуждения. Это заставило искать иные пути введения. В июне 1847 года Пирогов применилректальный наркоз эфиром при родах .Он же пытался вводить эфир внутривенно, но это оказался очень опасный вид анестезии .В 1902 году фармаколог Н.П. Кравков предложил для внутривенного наркозагедонол ,впервые примененный вклинике в 1909 году С.П. Федоровым (русский наркоз). В 1913 году впервые для наркоза были использованы барбитураты , а широкое применение барбитуровый наркоз получил с 1932 года с включением в клинический арсенал гексенала.

В годы Великой Отечественной войны получил распространение внутривенный алкогольный наркоз, однако в послевоенные годы от него отказались из-за сложной техники введения и частых осложнений.

Новую эпоху в анестезиологии открыло применение натуральных препаратов кураре и их синтетических аналогов, расслабляющих скелетную мускулатуру. В 1942 году канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике. Новые препараты сделали наркоз более совершенным, управляемым и безопасным. Вставшая проблема искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была успешно решена, и это в свою очередь расширило горизонты оперативной хирургии: привело к созданию, по сути, легочной и кардиохирургии, трансплантологии.

Следующим этапом в развитии обезболивания стало создание аппарата искусственного кровообращения, позволившего оперировать на “сухом” открытом сердце.

Устранение боли при больших операциях оказалось недостаточным для сохранения жизнедеятельности организма. Перед анестезиологией была поставлена задача создания условий для нормализации нарушенных функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ. В 1949 г. французы Лабори и Ютепар ввели понятие гиберпации и гипотермии.

Не найдя широкого применения, они сыграли большую роль для развития концепции потенцированного наркоза (термин введен Лабори в 1951 году). Потенцирование – сочетание различных ненаркотических препаратов (нейролептиков, транквилизаторов) с общими анестетиками для достижения адекватного обезболивания при небольших дозах последнего, и послужили основой для применения нового перспективного метода общего обезболивания –нейролептаналгезии (сочетания нейролептика и наркотического анальгетика),предложенной де Кастри и Мунделером в 1959 году .

Как видно из исторической справки, хотя анестезиологическое пособие проводилось с давних времен, но настоящее признание, как научно обоснованной медицинской дисциплины, пришло лишь в 30 гг. XX века. В США совет анестезиологов создан в 1937 г. В 1935 г. был введен экзамен по анестезиологии в Англии.

В 50 гг. для большинства хирургов СССР стало очевидно, что безопасность проведения оперативных вмешательств во многом зависит от анестезиологического их обеспечения. Это явилось очень важным фактором, стимулировавшим становление и развитие отечественной анестезиологии. Возник вопрос об официальном признании анестезиологии в качестве клинической дисциплины, а анестезиолога – специалистом особого профиля.

В СССР этот вопрос впервые конкретно был обсужден в 1952 г. на Vпленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. Как было сказано в заключительном слове: ” Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая развилась из хирургии”.

С 1957 г. начата подготовка анестезиологов в клиниках Москвы, Ленинграда, Киева, Минска. Открываются кафедры анестезиологии при военно-медицинской академии и институтах усовершенствования врачей. Большой вклад в развитие советской анестезиологии внесли такие ученые, как Куприянов, Бакулев, Жоров, Мешалкин, Петровский, Григорьев, Аничков, Дарбинян, Бунятян и многие другие. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания оказались очень важными при решении задач по обеспечению безопасности больных при проведении операций. Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств. В частности, новыми для того времени были: фторотан (1956 г.), виадрил (1955 г.), препараты для НЛА (1959 г.), метоксифлуран (1959 г.), натрия оксибутират (1960 г.), пропанидид (1964 г.), кетамин (1965 г.), этомидат (1970 г.).

Подготовка больного к наркозу

Предоперационный период – это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.

Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание. Она начинается с личного контакта врача-анестезиолога с больным. Предварительно анестезиологу следует ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он должен выяснить сам лично.

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным за несколько дней до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: перенесенные заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и перенесенные инфаркты миокарда, гипертоническая болезнь), а также регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует выяснить переносимость лекарственных препаратов (аллергологический анамнез).

Врач, проводящий анестезию, должен быть хорошо осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени. В число обязательных методов обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, свертываемость крови (коагулограмма). В обязательном порядке должна быть определена группа крови и Rh-принадлежность больного. Производят также электрокардиографию. Применение ингаляционного наркоза заставляет уделять особое внимание исследованию функционального состояния дыхательной системы: производят спирографию, определяют пробы Штанге: время, на которое больной может задержать дыхание на вдохе и выдохе. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В экстренных случаях подготовка проводится в ограниченном объеме, что диктуется экстренностью оперативного вмешательства.

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимо участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие успокоительных средств. Однако не все анестезиологи одинаково убедительно могут общаться с больными. Состояние тревоги у больного перед операцией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочечников, повышением обмена веществ, в связи с чем затрудняется проведение анестезии и повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому всем больным перед операцией назначается премедикация. Ее проводят с учетом особенностей психоэмоционального состояния больного, его реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей самой операции, и ее продолжительности, а также возраста, конституции и анамнеза жизни.

В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. В экстренных случаях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью толстого зонда. Невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как регургитация желудочного содержимого с последующей его аспирацией в дыхательные пути, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей. Относительным противопоказанием для введения зонда является недавняя операция на пищеводе или желудке. При наличии у больного зубных протезов их обязательно извлекают.

Все мероприятия предоперационной подготовки направлены в основном на то, чтобы

уменьшить опасность операции и анестезиологического пособия, облегчив адекватную переносимость операционной травмы;

снизить вероятность возможных интра - и послеоперационных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход операции;

ускорить процесс выздоровления.

Минувшая осень была отмечена многосерийной телепремьерой - исторической драмой «Адмирал», повествующей о последних годах жизни «Верховного правителя России» Александра Колчака. Те, кто уже видел эту, снятую с нешуточным голливудским размахом, картину, наверняка помнит эпизод, в котором соратнику Колчака, белому генералу Каппелю ампутируют обмороженные ступни, чтобы предотвратить распространение гангрены. Глухая крестьянская изба: ни хирургических инструментов, ни медикаментов. Стакан мутного самогона - чтобы хоть как-то перетерпеть адскую боль, и всё! Думаю, не я один в этот момент инстинктивно вжимался в кресло в полумраке стереозала (я смотрел "Адмирала" в кинотеатре за год до выхода телеверсии): зрелище, согласитесь, не для впечатлительных зрителей! А между тем уже тогда, в 20-е годы прошлого столетия (именно в это время разворачиваются драматические события фильма) медицина располагала вполне эффективными средствами для анестезии. Основные вехи тысячелетнего поиска действенных методов обезболивания - в этой статье, которой мы открываем новую, историческую, рубрику нашей газеты.

До потери сознания…
Можно только вообразить, что испытывал больной, скажем, в Средние века, независимо от достатка и социального положения, оказавшись в крепких руках врача-костоправа или под безжалостным ножом хирурга. Операции немногим отличалась от рядовой пытки. Говорят, в одной из старинных больниц Лондона до сих пор висит колокол, в который били, чтобы заглушить крики оперируемого.

Впрочем, некоторые средства (не всегда эффективные и безопасные), способные уменьшить страдания больного, были известны ещё на заре человечества. Например, сохранился древнеегипетский манускрипт, датируемый примерно 1500 годом до н.э. (он известен как медицинский папирус Эберса), в котором описывается обезболивающее действие отваров опиума и мандрагоры.

Болеутоляющие свойства «человекоподобного растения» (так называл мандрагору Пифагор) использовали также древние греки и римляне. Так, в «Илиаде» Гомера есть стихи о том, как Патрокл, удалив стрелу из тела раненого героя, присыпал рану горьким, истёртым корнем, «который ему совершенно боль утолил; и кровь унялася, и язва иссохла». В Китае для анестезии использовали индийскую коноплю: её измельчали в порошок и смешивали с вином.

В Египте и Сирии при обряде обрезания применялся метод сдавливания сосудов на шее, что вызывало временную потерю сознания, сон (поэтому шейные артерии и получили название «сонных»). А знаменитый персидский врачеватель Авиценна для местного обезболивания применял охлаждение - снег и лёд. Широко использовался также «универсальный» метод лечения - кровопускание до состояния обморока.

И хотя к началу XII века собрание Болонского университета насчитывало около 150 рецептов обезболивающих средств, пациента перед операцией нередко попросту били по голове специальным деревянным молотком-киянкой, чтобы вызвать потерю сознания. Это, кстати, требовало немалой сноровки: нужно было точно рассчитать силу и место удара, иначе пациент мог просто умереть.

В XV веке в Европе применялся «напиток проклятия», содержавший скополамин: им «оглушали» приговорённых к казни преступников. Знаменитый хирург и естествоиспытатель Парацельс при операциях использовал «сладкий купорос», как тогда называли этиловый эфир.

В России при вправлении грыжи в качестве обезболивания часто прибегали к табачным клизмам, и, разумеется, применялся крепкий алкоголь. Этот народный метод «притупления сознания» часто применялся и в походных условиях, на полях сражений, когда под рукой военного хирурга никаких других обезболивающих попросту не оказывалось.

Внимание, газы!
В апреле 1799 года химик из Бристола Хэмфри Дэви открывает необычное действие на организм закиси азота. Многочисленные опыты, проведённые Дэви сначала на себе, а затем на друзьях и коллегах, показали: «веселящий газ» (как назвал закись азота сам Дэви) вызывает у испытуемых кратковременное чувство эйфории и беспричинного веселья. «Опьянённые газом» добровольцы выделывают замысловатые па, болтают без умолку, смеются, и, что особенно важно - временно утрачивают чувствительность к боли.

В 1800 году выходит в свет книга Дэви «Исследования, касающиеся окиси азота», в которой автор впервые предлагает использовать «веселящий газ» в качестве анальгезии при хирургических манипуляциях. Вскоре двадцатипятилетний Хэмфри Дэви становится членом Королевского общества Великобритании, а позже избирается его президентом. Но, несмотря на признание, официальная медицина, по сути, проигнорировала открытие талантливого учёного. Зато «веселящий газ» быстро оказывается в арсенале бродячих артистов, иллюзионистов и гастролирующих лекторов-демонстраторов.

На одном из таких представлений (четыре десятилетия спустя - в декабре 1844 года) в небольшом американском городке Хартфорде в числе почтенной публики находился молодой дантист Хорас Уэллс с супругой. Врач не сводил глаз со сцены, на которой заезжий лектор Гарднер К. Кольтон демонстрировал достижения современной научной мысли (научно-популярные «дивертисменты» были обычным делом по тем временам). Особый интерес у Уэллса вызвали эксперименты с «веселящим газом». Газ подавался в резиновых мешках с мундштуками. Вдохнув газ, смельчаки из зала тут же начинали вести себя неадекватно - громко смеялись, танцевали, размахивали руками… А один из добровольцев, надышавшись «веселящим газом», пришёл в такое возбуждение, что случайно упал и сильно - в кровь! - расшиб голень. Но даже не заметил этого - зритель находился под действием местной анестезии.

Уже на следующий день Хорас Уэллс упросил популярного гастролёра продать ему один из таких мешков с газом «для благородных целей науки». И вот 11 декабря 1844 года ассистент Уэллса Джон Риггс удалил патрону «зуб мудрости». Операция прошла абсолютно безболезненно, так как Уэллс предварительно надышался из «чудо-ингалятора» Кольтона. Так состоялось первое, вошедшее в анналы, применение наркоза на основе закиси азота. Уэллс почувствовал себя на пороге большого открытия. Воодушевлённый дантист переезжает в Бостон, где начинает активно пропагандировать новый метод анестезии.

После серии удачных экспериментов он договаривается о выступлении в одной из главных больниц Бостона - перед коллегией авторитетных хирургов и студентов-медиков. Однако когда началась операция, пациент, у которого Уэллс удалял зуб, внезапно закричал (выяснилось позже - просто от страха). Этого оказалось достаточно для того, чтобы медики осмеяли коллегу. Неудачливый врач тяжело переживал провал. Заболев серьёзным нервным расстройством, 24 января 1848 года он покончил жизнь самоубийством.

На кладбище в Нью-Йорке и теперь можно найти скромный монумент с надписью «Гораций Хорас Уэллс, изобретатель анестезии». Говорят, что перед тем, как перерезать себе вены, он надышался парами хлороформа. Новое средство для анестезии стремительно набирало популярность...

От «летеона» до хлороформа
Среди тех, кто в 1845 году присутствовал на злополучном выступлении Хораса Уэллса, был дантист Уильям Мортон. Он вскоре выяснил, что для анестезии эффективнее использовать диэтиловый эфир. Триумф был совсем близок. И вот 16 октября 1846 года в Массачусетской общей больнице Уильям Мортон и хирург Джон Уоррен провели операцию по удалению сосудистой опухоли подчелюстной области у молодого художника Эдварда Эббота. Спустя пять минут после того, как Эббот начал вдыхать пары эфира из аппарата Мортона, он «впал в бесчувственное состояние» и уснул. Обезболивание оказалось эффективным, а этот день, 16 октября, сейчас отмечается как Международный день анестезиолога.

Уильям Мортон не был альтруистом и поспешил получить патент на якобы изобретённый им газ «летеон» (в древнегреческой мифологии Лета - река забвения). Впрочем, эта хитрость ему не помогла. Довольно быстро выяснилось, что главный компонент «летеона» - обычный эфир, а он под патент не попадал. В Америке и Европе врачи начали широко использовать медицинский эфир для анестезии. Уильям Мортон так и не разбогател, зато ему досталась настоящая слава одного из «отцов-основателей» современной анестезии.

Другим её «отцом» можно считать шотландского хирурга Джеймса Янга Симпсона. В ноябре 1847 года он впервые применил хлороформ во время родов в качестве средства для наркоза. Однако против использования наркоза при родах выступили церковники. Они ссылались на Библию, в которой говорилось, что Ева (а значит, и все женщины) должна рожать в муках. Научные доводы в расчёт не принимались, но опытный акушер также прибег к Священному Писанию и в качестве контраргумента привёл 21-й стих второй главы книги Бытия. Там, по сути, говорится о первой в мире хирургической операции: Творец, прежде чем вырезать у Адама ребро для сотворения Евы, погрузил его в глубокий сон, то есть прибегнул к наркозу. Этот довод и разрешил спор.

После смерти Джеймса Симпсона в 1870 году благодарные пациентки выложили живыми цветами весь путь от дома доктора до Вестминстерского аббатства, где его захоронили. В 1853 году английский акушер Джон Сноу применил хлороформ в качестве общего наркоза во время родов у королевы Виктории. Хлороформ оказался действеннее эфира: он и усыплял быстрее, а для его применения не требовалось специальных аппаратов - марля, смоченная в хлороформе, могла заменить маску. И хотя довольно быстро выяснилось, что высокая токсичность этого вещества способна вызвать у пациентов серьёзные осложнения, хлороформ ещё полстолетия широко использовался в хирургии.

После смерти Джона Сноу место ведущего английского врача-анестезиолога занял Джозеф Томас Кловер, приложивший немало сил для того, чтобы усовершенствовать процесс анестезии и сделать его более безопасным. Так, в 1877 году он создал и испытал первый компактный «портативный регулируемый эфирный ингалятор», который позднее был модифицирован и широко применялся вплоть до Второй мировой войны.

Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезболивание считали невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли, выдавая её за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии. В середине и конце XIX века произошёл ряд переломных событий, способствовавших бурному развитию анестезиологии - науки об обезболивании.

Возникновение анестезиологии

Открытие дурманящего действия газов

В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав её «веселящим газом».

В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.

Первая операция под наркозом

В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причём пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В дальнейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, проводимого в Бостоне Г. Уэллсом, пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.

Следует отметить, что самую первую операцию под наркозом (эфирным) ещё в 1842 г. выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.

Дата рождения анестезиологии

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров диэтилового эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать диэтиловый эфир при экстракции зубов.

16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (!) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считают датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечают как день анестезиолога.

Первый наркоз в России

7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А.М. Филомафитский и Н.И. Пирогов.

Н.И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения диэтилового эфира (в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принадлежат слова: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847).

Развитие наркоза

Введение новых веществ для ингаляционного наркоза

В 1847 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон применил хлороформный наркоз.

В 1895 г. стали применять хлорэтиловый наркоз. В 1922 г. появились этилен и ацетилен.

В 1934 г. для наркоза был применён циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь).

В 1956 г. вошёл в анестезиологическую практику галотан, в 1959 г. - метоксифлуран.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяют галотан, изофлуран, энфлуран.

Открытие препаратов для внутривенного наркоза

В 1902 г. В.К. Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом. В 1926 г. на смену гедоналу пришёл авертин.

В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован перноктон - первое наркотическое средство барбитурового ряда.

В 1934 г. открыт тиопентал натрий - барбитурат, до сих пор широко используемый в анестезиологии.

В 60-х годах появились оксибат натрия и кетамин, также применяемые до сих пор.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (метогекситал, пропофол).

Возникновение эндотрахеального наркоза

Важным достижением в анестезиологии стало использование искусственного дыхания, в чём основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Во время операций для релаксации (расслабления) мышц стали применять курареподобные вещества, что связано с именем Г. Грифиттса (1942).

Создание аппаратов для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.

С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начали с успехом применять в России, и уже в 1948 г. вышла монография М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии».