Гипербилирубинемия новорожденных. Лечение желтухи у новорожденных. Гипербилирубинемия на фоне преобладания в крови прямого билирубина

Типы желтухи у новорожденных

Желтуха у новорожденных, которая вызывает пожелтение кожи и глаз, вызвана накоплением билирубина в крови (гипербилирубинемия). В утробе плод получает питательные вещества и избавляется от продуктов побочной деятельности, например от билирубина, через пуповину. После рождения органы ребенка должны исполнять эту функцию.

У новорожденных может развиться желтуха от накопления билирубина по слегка различным причинам.

Физиологическая желтуха

Физиологическая желтуха развивается в течение 1-5 дней после рождения из-за того, что органы ребенка не в состоянии эффективно избавляться от излишнего билирубина. Факт того, будет этот тип желтухи заметен или нет зависит от того, насколько высокий уровень билирубина в крови.

Если желтуха протекает в заметной форме, пожелтение кожи и глаз проявляется примерно в первые 24 часа после рождения и может усиливаться до трех-четырех дней. Чаще всего, уровень билирубина в крови постепенно понижается, а желтизна пропадает или проходит сама по себе в течение недели и при этом не возникает осложнений.

Недоношенные дети, чьи органы не полностью развиты, не могут эффективно избавляться от билирубина, как это делают дети, которых выносили полный срок, в результате чего появляется заметное пожелтение, которое соотносят с развитием желтухи.

Желтуха при кормлении грудью

Желтуха при кормлении грудью может быть вызвана легким обезвоживанием, в результате которого продляется и усиливается физиологическая желтуха. Обезвоживание способствует развитию желтухи, потому что из-за обезвоживания организму ребенка труднее выводить билирубин из организма. Желтуха при кормлении грудью может развиться, когда ребенок не получает достаточного количества жидкости, чаще всего это происходит из-за большого промежутка между кормлениями. При каждом приеме пищи у матери обычно вырабатывается от 14.17 г до 21.26 г молозива перед тем, как пойдет молоко. Большинству детей каждые 4 часа необходимо от 28.35 г до 42.52 г жидкости. Если кормить детей грудью каждые 4 часа или реже (как это обычно происходит с детьми, которых выращивают на искусственном питании) постепенно столкнуться с обезвоживанием, а уровень билирубина в крови увеличится или останется на том достаточно высоком уровне.

Если ребенка кормить грудью регулярно, то вероятность развития желтухи намного ниже. Американская академия педиатров рекомендует, чтоб матери кормили ребенка грудью 8-12 раз в день. Если признаки желтухи проявляются очень сильно, то можете кормить ребенка каждые 2 часа.

Частые кормления повышают выработку молозива (а также молока, в состав которого входит молозиво), в результате чего ребенок получает достаточное количество питательных веществ и жидкости, позволяющей ему избавиться от излишнего билирубина. Если Вы будете добавлять в молоко воду или сахар, то не снизите уровень билирубина в крови ребенка.

Желтуха от грудного молока

После физиологической желтухи или желтухи при кормлении грудью, или после выздоровления после обоих видов желтухи (обычно к 5-7 дню от рождения), у детей, которых кормят грудью, уровень билирубина может снова увеличиться в течении второй недели (10-14 дней), Этот тип желтухи скорее всего связан с тем, каким образом определенные компоненты в грудном молоке влияют на уменьшение билирубина в крови ребенка.

Обычно, желтуха от грудного молока постепенно проходит, хотя у большинства детей сохраняются легкие симптомы желтухи на протяжении всего периода кормления грудью. Уровень билирубина редко поднимается до опасного уровня, а чаще всего профессионалы рекомендуют продолжать практику частого кормления грудью. Иногда проводят анализ уровня билирубина в крови, чтобы убедится, что уровень билирубина находится на приемлемом уровне.

Чаще всего билирубин не вызывает проблем, но время от времени уровень билирубина в крови новорожденных поднимается до уровня, который может составлять опасность. Когда это происходит, пожелтение на коже и глазах ребенка (желтуха) становятся более заметными, и ребенок может стать раздражительным и пассивным, при этом ребенок будет громко кричать. Родители должны немедленно сообщить об этих симптомах своему доктору.

В редких случаях чрезмерное накопление билирубина в крови ребенка может привести к повреждению мозга (билирубиновая энцефалопатия), что в свою очередь может привести к потере слуха, развитию умственной отсталости и проблемам с поведением.

Субстратом для цепной реакции до билирубинового глюкуронида наряду с билирубином является и глюкоза. Она необходима как в качестве прямого источника, так и в качестве энергетического источника АТФ. Согласно новым исследованиям, внутриутробное снабжение энергией протекает главным образом за счет углеводного обмена. После перерезки пуповины соотношения резко меняются. Наступает резкое понижение содержания глюкозы в крови до очень низких цифр. При повышенной активности обмена углеводов резервы быстро истощаются. Одновременно наступает увеличение содержания зстерифицированных жирных кислот, которые в период послеродовой недостаточности питания в большей степени используются в качестве источника энергии. Этот дефицит глюкозы может оказывать отрицательное действие на образование билирубинового глюкуронида. Глюкоза необходима и для образования глютатиона, который оказывает предохраняющее действие в отношении эритроцитов. Исследования Schellong, Rochol и др. у докошенных детей показывают, что наиболее высокое содержание билирубина наблюдается при самом низком содержании сахара в крови. У недоношенных детей, у которых гипогликемия нормальное явление, гипербилирубинемия вообще наблюдается значительно чаще и выражена значительно сильнее. Назначение перорально 40% раствора глюкозы по 4,8 г на кг веса, распределенных на 8 порций, и инвертированного сахара уменьшают тяжесть гипербилирубинемии. В этом аспекте необходимы дальнейшие исследования. Продолжительная недостаточность питания в период новорожденности плохо отражается на углеводном обмене и на связывании глюкуроновой кислоты с глюкуронилтрансферазой. При позднем начале вскармливания новорожденного также может увеличиться содержание билирубина в крови. Наиболее вероятный механизм такого состояния - гипогликемия и дегидратация.

Представляют интерес экспериментальные исследования, которые показывают, что некоторые стероидные соединения (гидрокортизон, эстриол, прегнандпол) являются ингибиторами глюкуронилтрансферазы. Учитывая то, что стероидные гормоны могут проходить через плаценту в плод и оказывать угнетающее действие на глюкуронилтрансферазу, этот феномен угнетения может иметь известное значение в патологии новорожденного в тех случаях, когда, помимо всего прочего, существует и недостаточное образование глюкуроновых соединений билирубина. С другой стороны, билирубин выводится в виде глюкуронида приблизительно только в 75%. Кроме этого, существуют и другие соединения билирубина, такие как сульфат билирубина и др.

В последнее время считают, что у некоторых детей, находящихся на естественном вскармливании, желтуха развивается чаще, чем у искусственно вскармливаемых (описано в статье Желтуха от материнского молока при гипербилирубинемии). Большая частота гипербилирубинемии у естественно вскармливаемых детей объясняется наличием в материнском молоке прегнандиола, который ингибирует связывание билирубина. Желтуха у таких детей продолжается 4-6-8 кед и более и не отражается на общем состоянии. Билирубин - непрямого типа, часто содержание его в крови выше 170 мкмоль/л (10 мг%). Моча не содержит желчных пигментов, испражнения нормального цвета. Наши наблюдения показывают, что желтуха проходит быстро, если ребенка переводят на смешанное вскармливание или в течение 1-2 дней дают молоко другой женщины. Такая ингибирующая желтуха, обусловленная материнским молоком, описана у нас Г. Панчевым. О двух подобных наблюдениях сообщают В. А. Таболин и сотр. По Olievre существует корреляция между ингибиторной активностью и концентрацией жирных кислот. Семейная переходная билирубинемия с показателями билирубина 430-1000 мкмоль/л (25-60 мг%) и угрожающей опасностью развития ядерной желтухи, не связана с материнским молоком. Сыворотка таких матерей в конце беременности угнетает действие глюкуронилтранферазы. Чешские авторы считают, что повышенное содержание эстрогенов значительно понижает уровень билирубина. У новорожденных с высоким уровнем эстрогенов гормональный кризис наблюдается в два раза чаще.

На активность энзимов и уровень билирубина влияет и ряд других факторов (объем плазмы, количество и состав экстраваскулярной жидкости, эксикоз , гипоксия, нарушение водного равновесия, инфекции и т. д.). Содержание альбумина в сыворотке крови также имеет значение. Чем более недоношен ребенок, тем содержание альбумина в сыворотке крови меньше. В этих случаях непрямой билирубин не может связываться с альбумином и создается повышенная возможность перехода его в экстрацеллюлярное пространство. Транспорт его к печени затрудняется. Для транспорта имеет значение и у-протеин, находящийся в цитоплазме печеночных клеток. У новорожденного он содержится в значительно меньших количествах, чем у взрослых и достигает нормальных показателей только к концу неонатального периода. Кроме этого, изменения рН крови у недоношенных детей в сторону ацидоза препятствуют осуществлению этой связи.

По Marti us, высокие степени гипербилирубинемии наблюдаются при осложненных родах, приводящих к гипоксии и асфиксии. Он говорит о так наз. желтухе при нагрузке. У новорожденных с кислородной недостаточностью чаще могут наблюдаться гипербилирубинемии, так как при гипоксии может быть нарушена энзимная регуляция связывания билирубина.

В последние годы обращают внимание на связь между гипербилирубинемией и гипертрофическим стенозом привратника. Речь идет о гипербилирубинемии с увеличением непрямого билирубина, который после пилорото-мии полностью исчезает. Механизм этой гипербилирубинемии остается невыясненным. Результаты биопсии печени показывают, что нет ни застоя желчи, ни паренхиматозного изменения печени, а холангиография во время операции показывает наличие нормальных экстрагепатальных желчных путей и свободного пассажа контрастной материи через двенадцатиперстную кишку. Допускается, что существует пониженная активность глюкуронил-трансферазы и выдвигаются следующие предположения: 1. Генетическая энзимная недостаточность. Ею трудно объяснить быстрое исчезновение желтухи после пилоротомии. 2. Функциональная недостаточность печени, связанная с недоеданием и недостаточностью глюкозы. 3. Постгепатальное препятствие исключается, так как желтуха обусловлена непрямым билирубином. 4. Допускается наличие желчной субстанции, которая ингибирует связывание. Для желтухи при стенозе привратника имеет значение, с одной стороны, гипогликемия (недостаточная резорбция) и, с другой стороны, обезвоживание, приводящее к ухудшению связывания и выведения билирубина.

Гипербилирубинемия у новорожденных наблюдается и при высокой закупорке тонкой кишки: атрезия двенадцатиперстной кишки , анулярная поджелудочная железа и атрезия тонкого кишечника . Чаще такая обтурация наблюдается у детей с признаками болезни Дауна. Новорожденным с наличием непроходимости кишечника угрожает развитие тяжелой желтухи и ядерной желтухи тем более, что они находятся в шоковом состоянии с аноксемией мозга и с обильными рвотами теряют большое количество жидкостей. В этих случаях прежде всего обращают внимание на желтуху и только потом на основное заболевание. Причина этих форм гипербилирубинемии не выяснена. И здесь существуют те же предположения, что и пригипербилирубинемии вследствие гипертрофического стеноза привратника.

Гипербилирубинемия с тяжелой неонатальной желтухой, связанной с врожденной энзимной аномалией эритроцитов, вопрос, изучением которого занимаются последние годы. Речь идет о недостаточности энзима глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и отсутствии пируваткиназы, лежащей в основе неустойчивости редуцирующегося глютатиона. В этих случаях содержание его понижено. Такое понижение содержания редуцирующегося глютатиона связано и с уменьшением его обезвреживающего действия в отношении токсических воздействий на эритроциты. В. Нечаев сообщает о подобных наблюдениях у новорожденных. При наличии этого энзимного дефекта синтетический, растворимый в воде витамин К, сульфаниламиды, фенацетин, хлоромицетин, ПАСК, нафталин и др. вызывают явления гемолиза с высокой гипербилирубинемией, гемолитической анемией, с внутриклеточными включениями и даже ядерную желтуху. Энзимный дефект передается по наследству доминантно и связан с половым гормоном X. У мальчиков энзимный дефект представлен в полной форме, а девочки могут быть носителями дефекта в неполной форме, без клинических явлений. В этих случаях у них существует пониженная активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или неустойчивость редуцирующегося глютатиона. Девочки, передающие этот энзимный дефект, видимо здоровы. Гетерозиготные женщины имеют 2 популяции эритроцитов: с нормальной и с сильно пониженной энзимной активностью. Fessas, Doxiades, Valaes считают, что при высоких степенях гипербилирубинемии и тяжелой форме желтухи с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может существовать и другой генетический фактор, который наследуется независимо от энзимной недостаточности. Врожденная недостаточность гексокиназы или другого энзима углеводного обмена у некоторых новорожденных может вызвать гемолитическую желтуху. В порядке исключения тяжелые гемолитические кризы с гипербилирубинемией и желтухой, напоминающей ядерную желтуху при гемолитической болезни, могут наблюдаться еще в период новорожденности при наследственной микросфероцитной анемии. Для нее характерны микросфероцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов.

К врожденной энзимопатии углеводного обмена, сопровождающейся желтухой и гипербилирубинемией еще в первые дни после рождения, относится галактоземия. Впервые у нас на галактоземию обратили внимание Б. Братанов и 3. Станчев. При галактоземии увеличивается содержание не только непрямого билирубина, но и прямого.

Гипербилирубинемия в связи с гепатоцеллюлярным поражением наблюдается при бактериальных (сепсис , листериоз) и вирусных инфекциях (простой герпес , Коксаки , эпидемический и сывороточный гепатит, цитомегалия и др.).

Совсем недавно сообщалось, что при больших и диффузных гематомах и кефалогематомах развиваются тяжелые формы гипербилирубинемии в результате распада эритроцитов в гематоме. Билирубинемия здесь непрямого типа и нередко выше 340 мкмоль/л (20 мг%), что требует обменной трансфузии.

A. Weiland, Н. Zanger первыми сообщили о гипербилирубинемии у новорожденных, причем преимущественно доношенных, после вакуум-экстракции. При использовании этого метода, с одной стороны, образование вакуума под пелотом вызывает выхождение эритроцитов из кровеносных сосудов, с другой - внутриутробная асфиксия еще больше увеличивает гипербилирубинемию. Самый высокий уровень билирубина после вакуум-экстракции наблюдается обыкновенно на 4-й и 5-й день после рождения. И здесь имеет значение резорбция образовавшейся гематомы.

Гипербилирубинемии, обусловленные врожденным частичным или полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, относятся к синдрому Жильбера и Криглера-Найяра . При синдроме Криглера-Найяра еще сразу после рождения новорожденного существует сильно выраженная желтуха с показателями непрямого билирубина 260-340 мкмоль/л и более. Желчные пигменты в моче отсутствуют. Продолжительность жизни эритроцитов при этих гипербилирубинемиях не укорочена в отличие от конституциональных гемолитических форм. Быстро проведенная обменная трансфузия может предупредить наступление ядерной желтухи. Мы не наблюдали этого синдрома. В Европе имеются сообщения о единичных случаях. Заболевание аутосомно-рецессивное.

Синдром Жильбера известен как простая холемия и чаще всего является семейным заболеванием. Желтуха, как правило, появляется после периода новорожденности. В этих случаях желчные пигменты в моче отсутствуют и печеночные пробы нормальны. Заболевание аутосомно-доминантное.

Гипербилирубинемии, обусловленные препятствием оттока связанного билирубина (атрезия экстра- или интрагепатальных желчных путей, врожденные пороки развития общего желчного протока и пр.), рассмотрены в соответствующем разделе. При синдроме Dubin - Johnson и Rotor нет ферментативных нарушений, а существуют аномалии транспорта билирубина. В крови увеличено содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Считатют, что в этих случаях замедляется транспорт связанного билирубина от печеночной клетки в желчные пути. Увеличение содержания непрямого билирубина объясняют тем, что в связи со стазом в печеночной клетке часть постоянно поступающего билирубина не может превратиться в глюкуронид. Проявления обоих синдромов наблюдаются в более позднем детском возрасте. Желтушность варьирует, и содержание билирубина в крови составляет 68-170 мкмоль/л. Испражнения нормально окрашены. Состояние больных мало нарушено.

Наконец следует отметить, что любая желтуха, появляющаяся в первые 24 ч после рождения, сильно выраженная и продолжительная, а так же и абнормальный, быстро повышающийся уровень билирубина - признаки патологического состояния.

Каждая гипербилирубинемия непрямого типа при уровне билирубина выше 340 мкмоль/л в сыворотке крови может быть причиной ядерной желтухи. В начале билирубиновой энцефалопатии дети апатичны и гипотоничны, вяло сосут. Рефлексы еще сохранены, но легко исчерпываются. Спонтанные движения медленные и редкие. Хватательный рефлекс все еще сохраняется. Эти начальные поражения мозга исчезают при своевременно проведенной обменной трансфузии.

В следующей стадии наблюдаются нарушения координации и явления раздражения. Характерны дистонии скелетной мускулатуры и кататония конечностей с опистотонусом. Дети иногда вскрикивают, на короткое время становятся очень неспокойными и снова становятся вялыми и апатичными. В конце наблюдаются приступы цианоза и асфиксии до комы. Рефлексы исчезают и ребенок не реагирует на внешние раздражения.

Лечение гипербилирубинемии . Тяжелые формы гипербилирубинемии у новорожденных при уровне сывороточного билирубина выше 310-340 мкмоль/л могут быть устранены только с помощью обменного переливания крови. Дополнительно можно назначить преднизон по 2 мг на кг веса. Лечение гуман-альбумином также результативно.

В последние годы у недоношенных и доношенных детей при высокой гипербилирубинемии с успехом применяется фототерапия. Облучение проводится специальными лампами. Детей укладывают в инкубатор голыми на живот. Для защиты глаз одевают темные очки или плотную повязку для предупреждения поражения сетчатки и роговицы. В нашей клинике облучение проводится венгерской лампой «Медикор». Дети облучаются 3 ч и отдыхают 1 ч. Во время кормления облучение прекращают. Облучение начинают еще в первые дни после рождения и продолжают до тех пор, пока содержание билирубина в сыворотке станет ниже 140 мкмоль/л, в среднем 1-4-5 дней. Во время облучения ребенка постоянно поворачивают. Опыт показывает, что благодаря фототерапии число детей, нуждающихся в обменном переливании крови, значительно уменьшается. В качестве побочных явлений наблюдаются преходящие высыпания на коже, иногда поносы, беспокойство. Этот метод введен Cremer. Дневной свет также может оказать известное влияние.

Фенобарбитал является новым средством лечения и особенно профилактики гипербилирубинемии. Он индуцирует синтез микросомальных энзимов (глюкуронилтрансфераза) эндоплазматического ретикулума в печеночных клетках, но повышает и выведение билирубина путем увеличения количества желчи. Барбитураты понижают уровень билирубина в сыворотке и таким образом в значительной степени и число обменных трансфузий. Фенобарбитал показан прежде всего у недоношенных и доношенных детей с высокими показателями билирубина даже и при АВО-несовместимости (профилактически),угрожающей ребенку развитием ядерной желтухи. Доза 5-10 мг на кг веса через рот в продолжение 3-5 дней. Некоторые авторы сообщают об очень хороших результатах лечения недоношенных детей путем внутримышечного введения люминала в дозе 10 мг на кг веса в продолжение только 2 дней. Наши наблюдения подтверждают это. При двухдневном лечении избегают и побочных явлений: сонливости, трудностей при кормлении, угнетения дыхания и временного понижения диуреза.

Назначение фенобарбитала перорально дает неудовлетворительные результаты из-за плохой резорбции.

Как правило, желтуха у появившихся на свет младенцев на протяжении первых трёх суток жизни является «пограничным состоянием», то есть носит физиологический характер и не требует принятия мер. Опасность заболевания заключается в вероятности развития патологической желтухи (билирубиновой энцефалопатии), так как в этот период уровень непрямого (свободного) билирубина в кровяной сыворотке возрастает.

Ядерная желтуха – явление, отмечающееся лишь на этапе новорожденности, которое в будущем может привести к ДЦП (детский церебральный паралич) или к ярко выраженной умственной отсталости. Билирубин токсичен, а степень влияния вредных веществ зависит от его количества в ткани мозга и от длительности гипербилирубинемии. Поэтому врач, под наблюдением которого находится ваш ребенок, должен сразу определить индивидуальную предельную концентрацию билирубина у младенца с желтухой, чтобы предвидеть возможное увеличение его количества.

Билирубин у новорожденных: норма

Всего выделяют около 50 болезней, симптомом которой является пожелтение кожи. У взрослых окрашивание кожных покровов происходит в том случае, если концентрация билирубина составляет больше 34 мкмоль/л, а у младенцев уровень общего билирубина зависит от срока беременности: у доношенных- от 70 мкмоль/л, у недоношенных – 50 мкмоль/л.

Желтуха у новорожденных: причины желтушки

Желтуха (иктеричность) характеризуется желтой пигментацией верхних слоев кожи и склер (белковых оболочек глаз), что происходит из-за повышенного процента билирубина в крови (гипербилирубинемией).

Черты билирубинового обмена у детей

Итак, повышенный выброс билирубина у младенцев связан с деструкцией плодового (фетального) гемоглобина. Во время родов происходит выброс огромного количества гемоглобина в кровь ребенка, а печень новорожденного не способна к его связыванию (конъюгации). В норме процесс связывания билирубина активизируется за временной промежуток от нескольких часов до пары дней после родов. Конъюгирующая система усиливает свою интенсивность постепенно, достигая естественного уровня к 3-4 неделе.

Билирубиновый обмен – процесс, который постоянно протекает в теле любого человека. Формируется билирубин в результате процесса разрушения гемоглобина в стареющих эритроцитах. В здоровом организме каждые сутки образуется примерно 80-85% билирубина, при этом 15-20% синтезируется в печени и костном мозге. После того, как эритроциты достигают предела своего естественного срока существования, а это около 120 суток, начинается выброс гемоглобина, от которого на сначала открепляется глобин, а затем из гема (оставшаяся часть небелкового происхождения) путём биохимических реакций формируется непрямой (свободны) билирубин, который по своим свойствам является жирорастворимым.

Эта форма билирубина, попадая в кровяное русло, соединяется с альбуминами (белками), после чего перемещается к печени, клетки которой (гепатоциты) захватывают его молекулу, и превращает в другую форму, которая связана с ферментами. В этом состоянии билирубин водорастворим, и именуется «прямой» или «связанный». Следующая станция билирубина после печени – кишечник, при этом происходит смена цвета стула (он становится тёмным). Небольшой процент связанного (прямого) билирубина смешивается с общим током крови и выходит из организма через почки, после чего моча приобретает оттенок, близкий к желтому. В целом, билирубин – это пигмент, имеющий две фракции: свободную (признак – ярко-желтый оттенок) и связанную (серо-желтый цвет).

При рождении ребенка экскреторная функция печени достаточно снижена, так как сама экскреторная система не достигла зрелости: желчных капилляров мало, они крайне узкие. Элиминирующая способность экскреторной системы печени младенца достигает зрелости к завершению первого месяца жизни. Кишечный обмен веществ у детей своеобразен. Он способствует возврату части связанного билирубина в кровь, чем сохраняет гипербилирубинемию. У младенцев от 80 до 90% билирубина находится в свободной (непрямой) фракции.

Разновидность желтухи

В зависимости от соотношения фракций билирубина в крови выделяют:

• непрямую (неконъюгированную) гипербилирубинемию, когда концентрация билирубина составляет более 85% от общего количества;
• прямую (конъюгированную) гипербилирубинемию (в этом случае содержание билирубина больше 15%)

Физиологическая желтуха

Такие варианты повышенного билирубина у младенца называются — неконъюгированные (непрямые) билирубинемии.

Транзиторная (или физиологическая) желтуха – появляется у младенцев в первые дни жизни, при том именно желтушность кожи встречается у 60% доношенных и 80% недоношенных детей. Желтый оттенок кожа дает на второй-третий день, когда непрямой билирубин достигает концентрации, равной 51-60 мкмоль/л у доношенных детей и 85-103 мкмоль/л у недоношенных. Во время перенесения физиологической желтухи проявляются такие особенности обмена веществ:

• резкий выброс эритроцитов при родах;
• высокий уровень фетального гемоглобина;
• быстрая деструкция гемоглобина в послеродовой период;
• недостаток связующих ферментов печени.

Базовые клинические характеристики физиологической желтухи:

• возникает спустя 48 часов с момента появления на свет (в некоторых случаях – на вторые сутки);
• увеличение процентного содержания билирубина (не доходит до предельных значений, то есть не может вызвать ядерную желтуху);
• общее состояние ребенка удовлетворительно.

Выделяют две фазы физиологической желтухи. Первая фаза длится 5 дней. В этот период уровень свободного билирубина стремительно возрастает. Во время второй фазы концентрации непрямого билирубина постепенно снижаются до 50 мкмоль/л и меньше, что является нормой. Это происходит к 11-14дню жизни, иногда длится до 1 месяца. Это зависит от физиологических особенностей ребенка и от типа вскармливания. Следует помнить, что грудное молоко может стать причиной задержки пожелтения кожных покровов.

При физиологической желтухе первым делом изменяет цвет лицо и шея, а затем туловище и конечности. Сходит же желтый пигмент в противоположном направлении: конечности, туловище, лицо. Если физиологическая желтуха усиливается, и срок ее продлевается, что это может свидетельствовать о нехватке материнского молока (желтуха грудного вскармливания) или же о воздействии некоторых свойств молока (желтуха грудного молока). Первый тип желтухи проявляется, если процесс грудного вскармливания организован неправильно, в большей степени из-за недостатка грудного молока. Первые несколько дней младенцы, которые питаются исключительно грудным молоком, как правило, получают меньше молока и жидкости, чем в тех случаях, когда питание основана на заменителях грудного молока.

На 4-5 сутки жизни концентрация билирубина наиболее высокая. Профилактические меры и лечение должны основываться на совместном пребывании в палате и прикладывание к груди «по сигналу» ребенка, а не по расписанию. Желтуху от материнского молока нельзя считать патологией. Она связана с реакцией детского организма на жиры, находящиеся в грудном молоке. Её основные характеристики:

• если ребенок не чувствует недостатка в молоке матери, то желтуха появляется и резко усиливается (на 3-7 сутки жизни);
• концентрация билирубрина в кровяной сыворотке выше 12% (184 мкмоль/л), но не более 360 мкмоль/л; случаев ядерной желтухи не наблюдается;
• если прекратить грудное вскармливание (на 24-28 ч), то это ожжет стать причиной резкого снижения концентрации билирубина и к пассивности желтухи;
• если ребенок все ее питается грудным молоком, то желтуха продлится 4-6 недель, а потом пойдет на спад; к 12-16 неделе количество билирубина в крови нормализуется.

Характер гипербилирубинемии, связанной с молоком матери, доброкачественен, поэтому кормление грудью нельзя прекращать.

Помимо физиологической желтухи, существует и патологическая, которая связана с высокими концентрациями общего и непрямого билирубина. Это ведет к осложнениям в виде ядерной желтухи. Как правило, патологическая желтуха проявляет себя одним или несколькими признаками:

• патология уже заложена при рождении или возникает в первые сутки послеродового периода;
• влечет за собой разрушение эритроцитов крови, спленомеглию, бледность кожных покровов;
• у недоношенных детей длится больше 2 недель, у доношенных – неделю;
• волнообразное нарастание желтизны кожи и слизистых оболочек;
• концентрация непрямого билирубина больше 220 мкмоль/л;
• предельный процент прямого билирубина превышает 25 мкмоль/л.

Гемолитическая анемия у детей, которая связана с избытком билирубина из-за усиленного распада эритроцитов, — результат несовместимости плода и материнского организма (групповой или Rh). Несовпадение групп крови может быть такова: у ребенка вторая или третья группа, а у матери первая. Аналогичная ситуация возникает при несовместимости по антигену Rh: резус-положительная кровь ребенка и отрицательный резус-фактор в материнской крови.

К плоду проникают материнские антитела, которые выработаны к одному из этих показателей в предыдущую беременность. Поэтому во время беременности проводятся процессы иммунопрофилактики, благодаря чему уменьшилось количество детей с осложнениями гемолитической болезни, связанной с резус-конфликтом. В первые сутки после родов, при наличии гемолитического заболевания, желтуха проявляет свои симптомы, при этом наблюдается падение гемоглобина, а печень становится гипертрофированной. Гемолитическая болезнь увеличивает опасность возникновения ядерной желтухи (при разности резус-факторов – 2-3 суток, а при несовместимости по группе крови – 3-4 суток).

Симптомы гемолитической желтухи

Как проявляется гемолитическая желтуха?

• заторможенная реакция, вялость, сонливость;
• сосательный рефлекс угнетён;
• раздражительность, монотонный крик;
• мышечная гипертония;
• судороги, брадикардия, остановка дыхательных процессов, резкий крик, кома (на последних стадиях).

Последствия гемолитической желтухи

Ядерная желтуха приводит к неврологическим проблемам, умственной отсталости, задержки развития моторики, ДЦП, падению зрения, инвалидности.

Желтуха, которая является последствием гемолиза, может проявиться при обострении некоторых врожденных инфекционных заболеваний, таких как краснуха, герпес, сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз, а также может сигнализировать о развитии неонатального сепсиса. В более редких случаях, в этот период выявляются могут выделяться семейные заболевания: болезнь Минковского-Шоффара, гемоглобинопатии, эритроцитарные энзимопатии. Наряду с ними стоят и негемолитические факторы, которые влияют на продукцию билирубина. Это, например, синдром заглоченной крови, кефалогематомы, другие массивные кровоизлияния, неонатальная полицитемия (когда в венозной крови концентрация гематокрита, то есть того объема крови, который содержит эритроциты, превышает 70%).

Нарушение процесса соединения билирубина может быть следствием заболеваний, передающихся по наследству (например, синдромы Криглера-Найяра и Жильбера). При первом синдроме желтуха проявляет себя на 2-3 дне жизни и прогрессирует к 5-8 дню (содержание непрямого билирубина больше 340 мкмоль/л). Опасность заключается в растущем риске развития ядерной желтухи. Что касается синдрома Жильбера, то желтуха проявляет себя практически незаметно (8-120 мкмоль/л), не ухудшая общего состояния и не приводя к патологической желтухе. Признаки могут наблюдаться, начиная со вторых суток жизни, а также на любом этапе жизни вплоть до 10 лет. Интенсивность при этом нестабильна и может изменяться с течением времени.

Прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия

Это состояние у младенцев является следствием сбоев в функционировании печени и желчного пузыря, что может объясняться спецификой желчных путей и печени у новорожденного. Прямая гипербилирубинемия может возникать как проявление заболеваний гепатобилиарной системы, а также иметь внепеченочное происхождение, то есть быть следствием соединения некоторых аномальных черт перинатального периода.

Вне зависимости от того, то повлияло на развитие гипербилирубинемии, в основе механизма лежит неонатальный холестаз, то есть сокращение количества поступаемой в двенадцатиперстную кишку желчи и собирание ее в желчных протоках и пузыре, что приводит к прямому поступлению билирубина в кровь. При холестазе не происходит блокирование желчных путей. При холестазе у новорожденных наблюдается нормальное функционирование печени.

Холестаз – следствие желтухи, которое возникает у новорожденных при активной работе печени по выведению билирубина и накоплению его в желчном пузыре и протоках. За счет сбоев в функционировании печени и органов желчеобразования, желтуха усиливается, проявляя себя зеленоватым оттенком, гипертрофированной печенью, обесцвечиванием (ахолией) стула, мочей темного цвета.

Этот синдром может также подтверждаться лабораторными методами. Во-первых, увеличивается содержание холестерина и других веществ в биохимическом анализе крови. Во-вторых, содержание прямого билирубина увеличивается на 15-20% от общего количества. Постановка окончательного диагноза производится только после исключения аномалии гепатобилиарной системы.

Возможные причины неонатального гепатита:

Возбудителем неонатального гепатита могут быть и другие бактерии. Как правило, это заболевание считается проявлением гениральнованной инфекции. Самая распространенная форма неонатального гепатит – гепатит В. Этот вирус можно предупредить, если вовремя провести вакцинацию детей, которые родились от матерей-носителей.

Характерные симптомы:

• снижение аппетита;
• незначительное увеличение веса;
• вспучивание живота;
• отсутствие энергии;
• геморрагический синдром;
• повышение температуры тела;
• малокровие;
• лейкоцитоз;
• тромоцитопения;
• повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов)
• нейтрофилез с переходом к миелоцитам в лейкоцитарной формуле.

Гепатитам также свойственно:

• гипертрофированный размер печени;
• увеличенные концентрации аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспарагинаминотрасферазы (АСТ), то есть печеночных фракций (определяется биохимическим анализом крови);
• повышение щелочной фосфатазы;
• изменение оттенка кожных покровов до зеленовато-серого.

Наличие этих признаков – свидетельство неонатального гепатита.

Билиарная атрезия (атрезия желчных путей)

Атрезия желчных путей – главный фактор, обуславливающий печеночную недостаточность в детей в раннем возрасте. Если желчный пузырь и протоки отсутствуют, то билирубин скапливается в печеночных клетках, нарушая функционирование печени и проникая в кровь. Признак атрезии желчных путей – интенсивно развивающаяся желтуха. Этот диагноз в наше время считается основным показателем для пересадки печени.

Другие причины механической желтухи – аномалии развития желчевыводящих протоков (вне- и внутрипочечная атрезия желчных ходов, нарушения в анатомическом строении желчного пузыря, поликистоз, артериопеченочная дисплазия, некоторые наследственные заболевания). Данное заболевание также может быть обусловлено образовавшейся опухолью, которая сдавливает желчные протоки с внешней части, или иными образованиями в брюшной полости. При врожденной желчнокаменной болезни часто встречается обтурация желчного протока. В период новорожденности, могут проявляться и семейные разновидности холестаза.

Итак, желтуха – первый признак аномалии развития при билиарной атрезии. Желтуха динамично развивается, при этом влечет за собой зуд, который становится причиной раздражительности у детей. Печень постепенно увеличивается в размерах, стул становится частично или полностью обесцвечивается.

Желтуха новорожденного: лечение

Схема лечения гипербилирубинемии:

1. Ликвидировать первопричины, по которым произошло патологическое увеличение концентрации билирубина в крови;
2. Предотвратить дальнейшее возрастание количества билирубина;
3. Использовать соответствующие методы, основными из которых являются фототерапия и заменное переливание крови; остальные способы считаются малоэффективными.

Как правило, курс лечения данного заболевания назначается и проводится в роддоме, однако каждый специалист в сфере медицины должен быть вооружен информацией об этих способах лечения.

Операция заменного переливания крови

Гемоличическая болезнь у младенцев, которая стала следствием резус-конфликта или несовместимостью по группе крови, — показание к переливанию крови. На данный вердикт также влияет совокупность таких факторов:

• сбор анамнеза;
• изучение итогов анализа крови на антитела;
• исследование того, как проявляет себя болезнь при концентрации билирубина, выходящей за пределы 17 мкмоль/л в час.
• ситуация, при которой концентрация билирубина ниже 110 г/литр (в пуповинной крови).

Лампа для новорожденных: фототерапия при лечении желтухи

Неонатальная желтуха лечится методом фототерапии уже на протяжении 30 лет. За все это время не было никаких побочных эффектов. Впервые этот способ уменьшения проявлений желтухи, связанный с использованием естественного (солнечного) света и искусственного освещения, появляется в 1958 году. С этого момента фототерапия становится главным методом лечения желтухи у младенцев, который активно используется во всем мире. Изначально билирубин в непрямой его фракции – достаточно токсичное для головного мозга вещество. Под влиянием света опасный жирорастворимый билирубин превращается в водорастворимый, который не угрожает здоровью.

Чем больший процент поверхности тела находится под действием освещения, тем меньше токсинов остается. Поэтому во время процедуры ребенок должен быть обнаженный, но не должен мерзнуть (для поддержания нужной температуры используются кувезы). Воздействие синей фракции освещение может негативно сказаться на зрении и репродуктивной функции в будущем, поэтому глаза и половые органы должны быть прикрыты. Процедура фототерапии длится от одних до нескольких суток.

Её длительность зависит от того, как быстро снижается уровень билирубина. Фототерапия проводится в том случае, если уровень токсичности непрямого билирубина стремительно повышается. Данный метод противопоказан, если желтуха носит обтурационный характер, а также при болезнях печени.

Лечение желтушки новорожденных методом инфузионной терапии

Так как непрямой билирубин в своей жирорастворимой фракции имеет токсическое действие, то простым введением растворов на основе глюкозы его концентрацию снизить невозможно. Инъекционное введение раствора в организм новорожденного возможно при наличии таких показаний:

• рвота, срыгивание;
• потеря жидкости как следствие фототерапии;
• сепсис, гастроэнтерит и другие состояния, требующие инфузионной терапии.

Неактуальные методы лечения:

1. Индукция печёночных ферментов с использованием фенобарбитала

Сейчас лечение желтухи фенобарбиталом не назначается.

1. Методы, направленные на уменьшение печеночно-кишечной циркуляции билирубина.

Лекарственных препаратов, которые могли бы снизить кишечно-печеночную циркуляцию, не существует. В литературы нередко описываются различные опыты, связанные с изучением препаратов для улучшения кишечно-печеночной циркуляции. К ним причисляют агар, холестерамин, активированный уголь, эссенциале-форте и другие, однако научных обоснований и доказательств их эффективности нет.

Обследование на предмет развития гипербилирубинемии у новорожденного должно быть проведено тщательно, особенно в том случае, когда усиливается желтизна или бледность кожи, оттенок желтушности модифицируется, общее состояние ухудшается.

Уход за ребенком с желтухой

На третьи сутки, когда ребенка выписывают из поликлиники, рекомендуется провести осмотр в домашних условиях. Первый такой осмотр нужно сделать тогда, когда ребенок достигнет возраста 5 суток, а последующие – до 10 суток жизни, так как до этого периода новорожденному угрожает окрашивание мозга билирубином. Более того, в это время младенец наиболее подвержен разнообразным заболеваниям, которые содержат симптомы гипербилирубинемии. Это, например, холестаз, гепатит и другие состояние, которые требуют немедленного обращения к специалисту. Осматривать ребенка может проводить медсестра, после чего все результаты должны быть сообщены врачу, которые ведет вашего ребенка. Это необходимо для того, чтобы наблюдение за ребенком на первом периоде его жизни было рациональным и обоснованным.

На какие вопросы необходимо дать ответы:

1. Дата первого проявления желтухи.
2. Характеристики общего состояния ребенка.
3. Оттенок кожных покровов.
4. Изменение размеров печени и селезенки.
5. Цвет мочи и кала.
6. Наличие геморрагических явлений.

В медицинской карте ребенка должна регулярно отмечаться динамика общего состояния ребенка во время каждого посещения (5, 7 и 10 дни). Другие моменты, которые следует зафиксировать, — тип вскармливания, наличие срыгиваний и их характер, оттенки мочи и кала, состояние печени и селезенки.

В амбулаторных условиях оценку содержания билирубина проводят с помощью шкалы Камера (при физиологической желтухе). Кожные покровы динамично окрашиваются сверху вниз (уменьшение же желтушности проходит наоборот: снизу вверх). Выделяют такие зоны окрашивания:

• 1 зона (лицо и шея) – 100 мкмоль/л;
• 2 зона(лицо, шея, туловище до линии пупка) – 150 мкмоль/л;
• 3 зона (лицо, шея, туловище полностью до голеней) – 200 мкмоль/л;
• 4 зона (тело полностью, кроме стоп и ладоней) – 250 мкмоль/л;
• 5 зона (все тело, включая ладони и стопы) – более 250 мкмоль/л.

Желтизна в 4 и 5 зонах – подозрительный фактор, особенно если он проявляет себя до 10-х суток жизни, когда состояние может усугубиться билирубиновой энцефалопатией. Измерение качественных признаков желтухи с использованием шкалы Крамера рекомендуется проводить во время каждого посещения. Это позволит лучше отслеживать характер течения болезни: если динамика процесса уменьшается, то все идет правильно, а если нарастает – необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Оценка степени окрашивания кожных покровов проводится при естественном освещении, при этом ребенок должен быть раздет, а врач будет осуществлять легкое нажатие на кожу.

Медицинская карточка ребенка должны быть заполнена примерно так:

«Возраст ребенка – 6 дней (3-й осмотр в домашних условиях»). Желтуха началась на втором дне жизни. Общее самочувствие в норме, пассивности у ребенка не наблюдается. Просыпается после разворачивания, сразу потягивается и принимает позу эмбриона. Питается исключительно грудным молоком, кормление осуществляется по сигналу ребенка. Прикладывание к груди не вызывает нареканий, срыгивание происходит редко, не нарастая с течением времени. Общий фон кожи имеет розовый оттенок, поверх него – желтоватый пигмент. Не прогрессирует. Согласно шкале Крамера – 2 зона. Печень увеличилась на 0.5 см, край нетвердый, селезенка не прощупывается. Стул желтовато-зеленоватый, выделяется регулярно, после каждого кормления. Моча светлая. Таким образом, протекание желтухи у ребенка удовлетворительно».

Такое описание предоставляет полную информацию о ребенке, дает возможность выбрать правильную тактику его ведения и лечения.

Транскутанный способ измерения уровня билирубина

Этот метод – альтернатива шкале Крамера. В его основе лежит вычисление билирубинового индекса. Он был создан и включен в медицинскую методологию на базе наблюдений за изменением цвета кожи и увеличении концентрации билирубина. Для этого были изобретены специальные неинвазивные приспособления, которые служат для выявления билирубина через кожу (транскутанным способом).

Между уровнем билирубина в коже и в крови существует прямая зависимость. Цвет билирубина – ярко-желтый, при этом цвет кожи меняется в зависимости от колебаний концентрации билирубина в сыворотке крови. Так как стандартное значение содержания билирубина в коже не может быть определено, то приспособления для определения этого показателя показывают результат в условных единицах, которые именуют «транскутанным билирубиновым индексом».

Преимущества данного способа:

• этот метод лёгок в применении и доступен;
• прибор имеет небольшой размер;
• измерения возможны в больших количествах как медицинским работником, так и родителями;
• метод является безболезненным для ребенка, вне зависимости от различных показателей (масса тела, возраст);
• дает возможность держать под контролем протекание болезни, следить за ее динамикой;
• прибор можно использовать в домашних условиях.

Обратите внимание!

Методом транскутанной билирубинометрии можно отследить содержание билирубина в дерме, но не в крови. Именно поэтому этот способ позволяет лишь наблюдать за динамикой протекния гипербилирубинемии.

Показания для госпитализации:

• общее состояние ребенка ухудшилось;
• количество билирубина в литре сыворотке превышает 200 мкмоль и не уменьшается;
• нарастание билирубина по шкале Крамера (до 3-й зоны) после 7-10 суток;
• прямой билирубин составляет больше 20% от общего уровня;
• гипертрофированная печень и селезенка;
• обесцвечивание каловых масс;
• темный цвет мочи.

Итак, наблюдение за желтухой у новорожденных осложнено такими аспектами, как повышенная динамика ничем не осложненных форм, при которых необходимы лишь вскармливание и минимальный уход, без приема медикаментов. Также это, безусловно, угроза получить осложнения, если вовремя не выявить патологический характер гипербилирубинемии, что требует предельной ответственности врача при подтверждении диагноза и назначении курса лечения.

Для того, чтобы вовремя заметить угрожающие здоровью симптомы, нужно следовать четкому плану действий, установленному в ходе мировой медицинской практики. Это позволит предупредить развитие билирубиновой энцефалопатии, которая появляется при появлении осложнений в ходе непрямой гипербилирубинемии, независимо от ее характера, а также поставить верный диагноз и план лечения. Следование правильному алгоритму наблюдения дает возможность избежать большого количество ненужных и вредных вмешательств (инфузий и лечения медикаментами), а также госпитализации, которая становится преградой в общении матери и ребенка.

Желтуха – окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек глаз, полости рта, наблюдается у 40-70 % доношенных и почти 100 % недоношенных новорожденных детей. Ведущей причиной развития желтухи является гипербилирубинемия. Визуально желтуха проявляется при уровне билирубина более 85 мкмоль/л – у доношенных, более 120 мкмоль/л – у недоношенных детей.

По генезу желтухи делятся на 4 группы: коньюгационные, гемолитические, паренхиматозные, механические. Дифференциальная диагностика между ними проводится по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных (табл.).

Гипербилирубинемия считается патологической и требует лабораторного обследования и терапии при наличии следующих признаков:

1) желтуха имеется при рождении или появляется в первые сутки, или на второй неделе жизни;

2) длительность желтухи более 10 дней у доношенных и более 14 дней у недоношенных детей;

3) волнообразное течение;

4) темп прироста непрямого билирубина (НБ) более 5 мкмоль/л в час или 85 мкмоль/л/сут;

5) уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или 85 мкмоль/л – в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л на 2-е сутки жизни, максимальная величина НБ в любые сутки жизни превышает 205 мкмоль/л;

6) уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.

Ургентная терапия гипербилирубинемии наиболее часто бывает необходима при гемолитических, реже – коньюгационных желтухах, при которых повышается уровень НБ, провоцируя развитие билирубиновой энцефалопатии (БЭ).

Факторы риска развития БЭ:

Недоношенность, незрелость;

Поражения ЦНС (кровоизлияние в мозг и его оболочки, судороги любого генеза, нейроинфекции);

Гипоксия и тяжелая асфиксия, особенно осложненные гиперкапнией;

Гипотермия, голодание;

Метаболические сдвиги (гипоальбуминемия, гиперосмолярность, ацидоз, гипо- и гипергликемия, эндотоксинемия);

Назначение лекарственных препаратов, конкурирующих с НБ за место прочного связывания с альбумином (фуросемид, метициллин, оксациллин, цефалотин, индометацин и др.).

При наличии факторов риска поражения мозга новорожденного ребенка лечение необходимо проводить при более низких цифрах НБ.

Терапия гипербилирубинемии, в зависимости от тяжести, проводится консервативно (фототерапия, инфузионная терапия) или оперативно (общее заменное переливание крови, плазмаферез, гемосорбция и др.).

Новорожденный ребенок должен быть согрет (температура не ниже 36,6С), накормлен (гипогликемия способствует повышенному гемолизу эритроцитов). У ребенка из группы риска на гипербилирубинемию сразу после рождения необходимо вывести меконий (1 г мекония содержит 1 мг свободного билирубина).

Фототерапия способствует увеличению экскреции билирубина из организма со стулом и мочой. Уровни билирубина, при которых показано проведение фототерапии, приведены в табл. 2. Источник света располагают на 45-50 см над ребенком, облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Длина волны 440-460 нм. Необходимо защищать глаза ребенка темными очками, а половые органы – фотонепроницаемой бумагой. Фототерапию можно проводить непрерывно, облучая ребенка сверху и снизу (“Билибланкет” - фотоодеяло или фотоматрац).

Противопоказания к фототерапии:

тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

прямой билирубин более 34 мкмоль/л;

эритропорфирия.

Фототерапия более эффективна при сочетании с инфузионной, т.к. ускоряется выведение фотоизомеров билирубина.

Объем инфузионной терапии составляет в первый день – 50 мл/кг, далее добавляется ежедневно по 20 мл/кг, к 5 дню – объем до 150 мл/кг. С 4-го дня жизни из объема инфузионной терапии вычитается количество получаемого молока. При проведении фототерапии добавляется 30 мл/кг.

Со 2-ых суток жизни на каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы добавляется 1 мл 10 % раствора глюконата кальция, 13 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 1 мл 7,5 % раствора хлорида калия. При доказанной гипоальбуминемии (менее 40 г/л) показано вливание альбумина. Скорость инфузии 3-5 капель в минуту. Лекарственные препараты назначаются с целью стабилизации мембран эритроцитов, адсорбции НБ и его выведения. Рекомендуются витамин Е (10-15 мг/кг в сутки в/м или per os), АТФ (1 % 1,0 мл в/в в растворе 5 % глюкозы, активированный уголь, агар-агар (0,4-0,5 г 3 раза в день), магния сульфат (12,5 % по 1 ч. л. 3 раза в день), сорбит (10 % раствор по 1 ч. л. 3 раза в день), аллохол (1/2 драже 3 раза в день), фенобарбитал (5-8 мг/кг в сутки).

Оперативные методы лечения гипербилирубинемий – заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез, гемосорбция.

Показания к ЗПК:

почасовой прирост НБ более 6 мкмоль/л;

уровень гемоглобина менее 100 г/л, нормобластоз;

уровень НБ в сыворотке крови в 1-е сутки – более 170 мкмоль/л, 2-е – 255 мкмоль/л, 3-и – 306-340 мкмоль/л (шкала Полачека).

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную. При конфликте по системе АВО переливают эритромассу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1. Если имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН развивается по групповым антигенам, значит, для переливания используется кровь 0 (I) группы. При конфликте по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую “конфликтного” фактора. Объем крови для ЗПК равен 2-м объемам циркулирующей крови (ОЦК), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей крови (ОЦК у новорожденных в среднем 85-90 мл/кг). Для ЗПК используется кровь не более 3-х суток хранения, перед использованием кровь подогревают до 33-35С.

Перед ЗПК опорожняют желудок ребенка, проводят очистительную клизму, оставляют пробы крови на билирубин до ЗПК и после; с профилактической целью назначают антибактериальные препараты.

Методика проведения операции ЗПК подробно изложена в “Неонатологии” Н.П. Шабалова (т II, стр. 121).

Осложнения ЗПК:

1. - тромбоз, эмболия;

Перфорация сосудов;

Аритмии сердца, острая сердечная недостаточность;

Язвенно-некротический энтероколит;

4. - геморрагический синдром;5. - метаболические (гипогликемия, гипокальциемия и др.);

Трансфузионные;

Инфекционные.

Гипербилирубинемия – это патологическое изменение сыворотки крови, проявляющееся в повышении концентрации билирубина, возникающее как следствие усиленного распада гемоглобина.

Причины гипербилирубинемии

Синдром гипербилирубинемии развивается чаще всего по одному из двух главных патогенетических механизмов. Первый механизм запускается процессом избыточного синтеза билирубина, который наблюдается при остром одномоментном массивном разрушении эритроцитарных клеток крови. Согласно второй этиопатогенетической теории развития гипербилирубинемии, существует ряд патологических состояний организма, сопровождающихся нарушением метаболических превращений билирубина в печени и элиминации продуктов его распада.

Таким образом, повышение той или иной билирубиновой фракции позволяет предположить этиопатогенетические факторы развития гипербилирубинемии.

В основу этиопатогенетической классификации всех форм гипербилирубинемии положен принцип определения билирубиновой фракции, за счет которой увеличен показатель общего сывороточного билирубина. Так, конъюгационная гипербилирубинемия проявляется повышенной концентрацией прямой билирубиновой фракции, спровоцированной нарушением элиминации билирубина из организма. Для развития данного типа патологических изменений необходимо наличие у пациента каких-либо органических изменений структуры гепато-билиарной системы (наличие конкрементов в просвете желчных путей, диффузные и узловые поражения паренхимы печени), продолжительный прием лекарственных средств группы гормонального ряда.

В ситуации, когда в организме происходит усиленный гемолиз эритроцитарных кровяных клеток, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина, устанавливается заключение «гипербилирубинемия неконъюгированного типа». Данные изменения чаще всего наблюдаются в практике неонатологов при гемолитических анемиях периода новорожденности, а у взрослой категории пациентов этот тип гипербилирубинемии провоцируется токсическим влиянием ядовитых веществ.

Симптомы гипербилирубинемии

Самым распространенными проявлениями повышения показателя билирубина в крови является повреждение кожных покровов в виде изменения окраски кожи на лимонно-желтый оттенок. Однако первично поражаются все слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы и глазных белков, которые приобретают ярко выраженный желтый цвет. Вышеперечисленные симптомы имеют место только лишь при значительном увеличении билирубина. В ситуации, когда гипербилирубинемия у пациента спровоцирована патологией печени и органов билиарной системы, помимо изменения окраски кожных покровов больной отмечает выраженный зуд измененной кожи, особенно в ночное время.

Повышение концентрации билирубина и продуктов его метаболического превращения оказывает токсическое влияние на структуры центральной нервной системы, в связи с чем, практически в 100% случаев гипербилирубинемия сопровождается симптомами астеновегетативного симптомокомплекса в виде повышенной утомляемости, невозможности выполнения привычной физической активности, сонливости, а в тяжелых случаях даже различных степенях нарушения сознания.

Больные с печеночным вариантом гипербилирубинемии помимо патогномоничных жалоб, свидетельствующих в пользу повышения концентрации билирубина, отмечают постоянное присутствие симптомов основного фонового заболевания печени – тяжесть и дискомфорт в проекции правого подреберья, ощущение горького привкуса в ротовой полости, постоянная изжога и тошнота, а в период обострения неукротимая рвота.

Подпеченочный вариант гипербилирубинемии также имеет характерные клинические черты в виде выраженного астено-невротического синдрома, характерного изменения стула, который меняет не только окраску, но и консистенцию в сторону жидкой, с присутствием большого количества жира.

Все клинические и патоморфологические варианты гипербилирубинемии сопровождаются типичным потемнением мочи и посветлением кала, которые в большей степени наблюдаются при печеночном и подпеченочном типе гипербилирубинемии.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Период новорожденности является критическим в отношении развития признаков доброкачественных форм гипербилирубинемии, которые провоцируются генетическими энзимопатиями. В связи с тем, что повышение концентрации билирубина у новорожденного ребенка не сопровождается структурными изменениями и функциональными нарушениями печени, а также у ребенка полностью отсутствуют клинические проявления холестаза и гемолиза, данные изменения трактуются как «функциональная гипербилирубинемия».

МКБ-10 классифицирует все наследственные формы функциональной гипербилирубинемии на несколько вариантов.

Отдельную категорию гипербилирубинемии составляет так называемый «физиологический вариант», который наблюдается у всех детей в периоде новорожденности и не вызывает болезненных ощущений и патологических изменений состояния здоровья. Несмотря на благоприятное транзиторное течение, все дети, находящиеся в периоде новорожденности подлежат контролю показателей билирубина, для чего в настоящее время применяется современный анализатор гипербилирубинемии, позволяющий в кратчайшие сроки определить уровень различных фракций билирубина. Проведение скринингового обследования детей позволяет исключить возможность развития тяжелой степени гипербилирубинемии, которая в большинстве случаев провоцирует возникновение энцефалопатических проявлений.

Дебют клинических проявлений гипербилирубинемии приходится на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, и самостоятельно нивелируются не более чем через месяц. Для этой формы гипербилирубинемии характерно постепенное желтушное прокрашивание кожных покровов, начиная от головы и заканчивая нижними конечностями. Симптомы так называемой ядерной желтухи проявляются только в случае критического повышения концентрации билирубина, результатом чего является развитие признаков поражения структур центральной нервной системы.

Настораживающими симптомами, свидетельствующими о прогрессировании гипербилирубинемии, является немотивируемая вялость и апатия ребенка, снижение интереса к кормлению и вялый акт сосания. Присоединение ригидности затылочных мышц и опистотонуса свидетельствует в пользу развития тяжелого поражения оболочек головного мозга, которое при отсутствии неотложного медикаментозного вмешательства приводит к летальному исходу. Симптомами необратимого поражения центральной нервной системы новорожденного ребенка является глубокая степень нарушения сознания в виде отсутствия реакции на световой, болевой и температурный раздражители.

Благоприятное течение гипербилирубинемии, наблюдающееся у большинства здоровых доношенных детей, развивается как следствие несовершенства ферментативных систем, не позволяющих быстро осуществлять элиминацию продуктов распада фетального гемоглобина. В настоящее время практикующие педиатры отмечают еще одну особенность течения гипербилирубинемии у новорожденных детей, заключающуюся в прогрессирующем увеличении показателя билирубина после кормления грудью. Однако, несмотря на данную закономерность, гипербилирубинемия не является показанием для прерывания грудного вскармливания.

В ситуации, когда высокие показатели билирубина в крови у новорожденного ребенка не сопровождаются тяжелым расстройством здоровья, применение каких-либо лечебных мероприятий считается необоснованным. Значительная концентрация билирубина хорошо поддается лечению методом ультрафиолетовых ванн, способствующих скорейшему выведению билирубина. Критическое повышение содержания билирубина, превышающее 120 мкмоль/л, является абсолютным показанием для применения заменного переливания крови.

Последние научные наблюдения отмечают значительный рост заболеваемости гипербилирубинемией у детей с родовыми травмами, сопровождающимися развитием кефалогематом. Повышенная концентрация билирубина в этой ситуации развивается в результате массивного разрушения эритроцитов, находящихся в составе гематомы. Данная форма гипербилирубинемии сопровождается высокой концентрацией непрямой фракции и подлежит коррекции с помощью заменного переливания эритроцитарной массы.

Лечение гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия относится к категории патологических состояний, лечение которых должно быть этиологически обоснованным, то есть залогом выздоровления является устранение фонового заболевания.

В ситуации, когда проявления гипербилирубинемии развиваются у человека впервые, необходимо проводить его полное обследование и лечение в условиях стационара гастроэнтерологического профиля. Лишь доброкачественная гипербилирубинемия не нуждается в медикаментозной коррекции и в большинстве случаев нивелируется при соблюдении пациентом основных рекомендаций по коррекции пищевого поведения. Помимо коррекции питания пациентам с гипербилирубинемией, обусловленной патологией гепатобилиарной системы необходимо исключить факт влияния физических и психоэмоциональных перегрузок организма.

Медикаментозное лечение гипербилирубинемии любой клинической формы разделяется на следующие категории: этиопатогенетическое, симптоматическое и профилактическое.

В связи с тем, что продукты метаболического превращения билирубина оказывают токсическое влияние на все структуры человеческого организма, особенно центральную нервную систему, первоочередно необходимо проводить адекватную дезинтоксикационную терапию с применением лекарственных средств группы антиоксидантов (Цистамин в суточной дозе 0,2 г, Токоферол по 50 мг в сутки перорально). В ситуации, когда у пациента наблюдается критическая концентрация билирубина и имеются признаки токсического поражения головного мозга в виде признаков энцефалопатии, необходимо проводить парентеральную дезинтоксикационную терапию в виде сочетания Инсулина дозе 4 ЕД подкожно с 40 мл 40% раствора Глюкозы внутривенно.

Ели диагностируется иммунновоспалительный вариант гипербилирубинемии, возникающий в результате массивного диффузного повреждения печеночной паренхимы, целесообразно применение краткого курса глюкокортикостероидной терапии (Преднизолон в суточной дозе 30 мг перорально в течение двух недель). В связи с тем, что паренхиматозная гипербилирубинемия в большинстве случаев сопровождается тяжелыми геморрагическими осложнениями, всем пациентам этой категории рекомендуется в профилактических целях применять Викасол в суточной дозе 0,015 г перорально или внутримышечно.

Для облегчения , который часто сопровождает холестатический вариант желтухи, используются средства наружного применения – обтирание камфорным спиртом и уксусные ванны. С целью снижения концентрации желчных кислот в сыворотке крови следует применять лекарственные препараты, действие которых направлено на связывание желчных кислот в тонком отделе кишечника (Холестирамин в суточной дозе 2 г). Кроме того, хорошим эффектом обладает метод дуоденального зондирования и применение желчегонных препаратов (Холосас в суточной дозе 15 мл перорально), при условии отсутствия признаков механического типа желтухи. В ситуации, когда возникновение повышенной концентрации билирубина наблюдается как результат механической обтурации просвета желчных путей, единственным вариантом лечения является хирургическое устранение дефекта (холецистэктомия лапароскопическим доступом).