Гиперандрогения у детей. Гиперандрогения у женщин: причины, симптомы, лечение. Чем опасна гиперандрогения у женщин. Индекс свободных андрогенов, норма у женщин

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Синдром гиперандрогении у женщин – это эндокринная патология, которая развивается вследствие чрезмерной активности в организме андрогенов (мужских половых гормонов). Это отклонение встречается так же часто, как и патология щитовидной железы. Существует много факторов, которые могут спровоцировать это заболевание:

Синдром Кушинга (повышение уровня гормонов в коре надпочечников);
Болезни щитовидной железы;
Гормонопродуцирующие опухоли яичников;
Болезнь Френкеля (разросшаяся строма яичников);
Действие гормональных препаратов;
Болезни печени, которые перешли в хроническую форму;
Наличие синдрома гиперандрогении у ближайших родственников;
Поликистоз яичников;
Доброкачественная опухоль гипофиза (пролактинома), которая производит гормон (пролактин), отвечающий за развитие груди и выработку молока;
Избыточная выработка андрогенов надпочечниками.

Различают 3 вида гиперандрогении: смешанную, надпочечниковую и яичниковую. Также гиперандрогению делят на первичную (нарушение функционирования коры надпочечников или яичников) и вторичную (сбои в работе гипоталамуса и гипофиза), врождённую и приобретённую.

Клиническая картина недуга может быть ярко и слабовыраженной. Основные симптомы:

Акне – заболевание кожи, вызванное воспалением сальных желёз. Оно является одним из факторов зарождения и развития синдрома гиперандрогении. Эта болезнь характерна для пубертатного этапа развития, потому признаки акне (красные болезненные угри, чёрные точки, комедоны) наблюдаются у большинства подростков. Если такие воспаления на коже не проходят даже во взрослом возрасте, следует пройти обследование на гиперандрогению, которая, в свою очередь, может быть следствием поликистоза яичников. В некоторых случаях акне сопутствует себорея (чрезмерная активность сальных желез на определённых участках кожи), которую могут вызвать андрогены.
Алопецией называют стремительное облысение. При андрогенной алопеции происходит изменение волосяной структуры. Сначала волосы становятся очень тонкими и бесцветными, а затем начинается выпадение. Этот признак говорит о том, что гиперандрогения прогрессирует уже долгое время.
Гирсутизм – появление избыточного количества жёстких и тёмных волос на лице, руках, груди. Это заболевание почти всегда сопровождается бесплодием и скудными менструациями.

Вирильный синдром. Вирилизация – это редкая патология, при которой у женщины проявляются исключительно мужские черты. Причинами вирильного синдрома могут быть новообразование на надпочечниках, адренобластома и гиперплазия яичников. При вирилизации наблюдаются следующие симптомы:

Нерегулярные менструации, аменорея;
Повышенное либидо;
Акне;
Изменение тембра голоса;
Увеличение мышечной массы;
Увеличение и набухание клитора;
Лишний вес в верхней части тела;
Алопеция (облысение в области пробора);
Рост волос вокруг сосков, на животе, щеках.

Есть также симптомы, которые встречаются гораздо реже:

Артериальная гипертония;
Ожирение;
Сахарный диабет 2-го типа;
Чувствительность рецепторов клеток к мужским гормонам.

Синдром гиперандрогении может возникнуть в любом возрасте. Девушки, страдающие этой болезнью, предрасположены к депрессиям, переутомлению и простудам. Признаки патологии могут быть вызваны также недостатком эстрогенов (женских половых гормонов) и нехваткой белка, который регулирует активность андрогенов.

Диагностика

Многие неопытные врачи диагностируют гиперандрогению только при условии большого количества андрогенов в организме. По этой причине женщины с гиперандрогенией, у которых уровень андрогенов в норме, не получают своевременного лечения. Вследствие этого признаки болезни становятся более ярко выраженными, у пациентки ухудшается самочувствие. В большинстве случаев синдром гиперандрогении возникает при умеренном количестве андрогенов.

При диагностике используют: лабораторные исследование генов, анализ на концентрацию дегидроэпиандростерон сульфата и инструментальные методы обследования (УЗИ, сцинтиграфия, КТ, МРТ), составляют анамнез (когда впервые появились симптомы, какие лекарства принимала женщина в последнее время). Проводят клинический осмотр пациентки: высыпания на коже, чрезмерный рост волос, огрубение голосового тембра, структура волос на теле и гинекологический осмотр (размер клитора и половых губ). Вместе с тем специалисты определяют уровень тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Но далеко не всем женщинам необходимо исследование гормонального фона. При таких симптомах, как акне и себорея, уровень мужских половых гормонов обычно не превышает норму, потому стандартных процедур будет вполне достаточно.

Гирсутизм является более точным диагностическим показателем повышенной активности мужских гормонов, чем высокий уровень тестостерона в крови. Второй показатель может быть в норме при том, что признаки заболевания давно проявились.

Одним из важнейших диагностических критериев считается андрогенная алопеция. Важен тот факт, что сначала волосы выпадают на висках, а затем на теменной области.

Лечение и профилактика

Лечение женщине назначается с учётом формы гиперандрогении и причин, которые её вызвали. Если заболевание спровоцировали опухоли надпочечников и яичников, необходимо удалить их хирургическим путём. Если же причиной послужили не опухоли, а сбои в функционировании гипофиза и гипоталамуса, то терапия будет зависеть от цели, которой хочет достигнуть женщина при лечении. Такими целями могут быть устранение симптомов и признаков болезни и восстановление фертильности. В случае неправильной работы названных участков мозга у женщины появляется лишний вес, потому его нормализация – это главный этап лечения. Для этого нужно отрегулировать рацион, заняться спортом.

Если женщина не планирует ребёнка, но хочет избавиться от неэстетичных проявлений гиперандрогении, ей назначаются антиандрогенные оральные контрацептивы (Диане – 35).

В случае, если заболевание возникло вследствие отсутствия фермента, который трансформирует мужские половые гормоны в глюкокортикоиды, назначают такие препараты, как Метипред и Дексаметазон.

При нарушении репродуктивной функции, которое связано с яичниковой или надпочечниковой гиперандрогенией, женщине назначаются препараты, которые заставляют яйцеклетку выйти из яичника (Кломифен).

Если препараты не помогли полностью избавиться от недуга, применяются хирургические способы. Самый популярный из них – лапароскопия. Она осуществляется путём введения в брюшную полость специального приспособления, которое выводит изображение на экран. После этого делается второй разрез, через который с помощью хирургических инструментов на яичники наносят своеобразные «зарубки», чтобы яйцеклетка смогла свободно выйти.

Чтобы предотвратить болезнь, следует несколько раз в год посещать гинеколога, следить за колебаниями веса, придерживаться правильного питания, отказаться от вредных привычек, вовремя лечить болезни печени и щитовидной железы, избегать стрессовых ситуаций.

Народные методы лечения

Народные способы не помогут полностью вылечить синдром гиперандрогении у женщин, но они очень хороши как вспомогательное средство. Вот несколько самых действенных рецептов:

Настойка из базилика. Добавьте 2 столовые ложки в стакан кипятка, потом снова прокипятите смесь, ещё 10 минут продержите её на медленном огне. После этого остудите отвар, процедите. Принимать нужно 2–3 раза в день по 100 мл.
Настой боровой матки. Сперва нужно просушить примерно 50 г листьев растения. После этого раскрошите их, смешайте с 500 мл водки. Залейте смесь в ёмкость, оставьте на месяц. На настойку не должен попадать свет. Принимать нужно не меньше 4-х раз в день по 35 капель.
Настойка из солодки. Одну столовую ложку солодки добавьте ёмкость с кипятком (200 мл). Оставьте настой на час, а затем процедите. Весь настой нужно выпивать натощак с утра.
Травяной сбор из красной щетки, пустырника, рябины, крапивы, коры калины, ромашки, пастушьей сумки. Все эти травы измельчите с помощью блендера, перемешайте. 2 столовые ложки смеси добавьте в 500 мл кипятка, оставьте настаиваться на 7–8 часов. Выпить настойку нужно за один день. Употреблять сбор необходимо 2–3 месяца.
Настойка из красной щетки. Одну столовую ложку очищенного растения добавьте в ёмкость с кипятком (200 мл). Оставьте отвар настаиваться (на один час), потом процедите, остудите. Принимать настой нужно не менее трёх раз в день за полчаса до еды.
Сбор из красной щетки и левзеи. Измельчите травы, смешайте их. Затем одну чайную ложку смеси высыпьте в воду (один стакан). Принимайте настой 3–4 раза в день за полчаса до еды.

Обратите внимание, что употребление красной щетки при гипертонии категорически противопоказано. Кроме этого любое самостоятельное лечение, в том числе и народными методами без консультации с врачом может нанести серьезный вред здоровью.

Гиперандрогения – это патология, при которой гормональный фон женщины претерпевает значительные изменения. Происходит выработка слишком большого количества гормона андроген, который считается мужским. В организме женщины данный гормон выполняетмножество необходимых функций, однако его чрезмерное количество приводит к неприятным последствиям, лечение которых обязательно.

Вырабатываются андрогены у женщин адипоцитами, надпочечниками и яичниками. Данные половые гормоны напрямую влияют на процесс полового созревания у женщин, появление волосяного покрова в области гениталий и подмышками. Андрогены регулируют работу печени, почек, а также влияют на мышечный рост и репродуктивную систему. Они необходимы зрелым женщинам, поскольку синтезируют эстроген, поддерживают на достаточном уровне либидо и укрепляют ткани костей.

Что это такое?

Гиперандрогения у женщин – собирательный термин, который включает в себя целый ряд синдромов и заболеваний, сопровождающихся абсолютным или относительным повышением концентрации мужских половых гормонов в крови женщины.

Причины возникновения

Можно выделить следующие главные причины данного синдрома:

наличие опухолей надпочечников;
неправильная выработка особого фермента, синтезирующего андрогены, в результате чего происходит их чрезмерное накопление в организме;
патологии щитовидной железы (гипотериоз), опухоли гипофиза;
заболевания и сбои в работе яичников, провоцирующие излишнюю выработку андрогенов;
ожирение в детском возрасте;
длительный прием стероидов во время профессиональных занятий силовыми видами спорта;
генетическая предрасположенность.

При нарушениях работы яичников, увеличении коры надпочечников, гиперчувствительности клеток кожи к воздействию тестостерона, опухолях половых и щитовидных желез возможно развитие патологии и в детском возрасте.

Врожденная гиперандрогения иногда не позволяет с точностью установить пол родившегося ребенка. У девочки могут отмечаться большие половые губы, увеличенный до размеров пениса клитор. Внешний вид внутренних половых органов соответствует норме.

Одной из разновидностей адреногенитального синдрома является сольтеряющая форма. Заболевание носит наследственный характер и обычно выявляется в первые месяцы жизни ребенка. В результате неудовлетворительной работы надпочечников у девочек появляется рвота, диарея, судороги.

В старшем возрасте гиперандрогения вызывает избыточный рост волос по всему телу, задержку формирования молочных желез и появление первых месячных.

Классификация

В зависимости от уровня мужских половых гормонов в крови выделяют гиперандрогению:

абсолютную (концентрация их превышает нормальные значения);
относительную (уровень андрогенов находится в пределах нормы, однако они усиленно метаболизируются в более активные формы либо же чувствительность к ним органов-мишеней значительно повышена).

В большинстве случаев причиной гиперандрогении является синдром поликистозных яичников. Также она имеет место при:

адреногенитальном синдроме;
синдроме галактореи-аменореи;
новообразованиях надпочечников или яичников;
гипофункции щитовидной железы;
синдроме Иценко-Кушинга и некоторых других патологических состояниях.
приеме женщиной анаболических стероидов, препаратов мужских половых гормонов и циклоспорина.

В зависимости от происхождения выделяют 3 формы этой патологии:

овариальную (яичниковую);
надпочечниковую;
смешанную.

Если корень проблемы находится именно в этих органах (яичниках или коре надпочечников), гиперандрогению называют первичной. В случае патологии гипофиза, обусловливающей нарушения регуляции синтеза андрогенов, ее расценивают как вторичную. Кроме того, это состояние может передаваться по наследству либо же развиваться в течение жизни женщины (то есть являться приобретенным).

Симптомы гиперандрогении

Среди всех симптомов гиперандрогении у женщин преобладают следующие:

Гирсутизм – избыточный рост волос у женщин, так называемое оволосение по мужскому типу, является самым частым признаком гиперандрогении. О нем можно говорить при появлении волос на животе по срединной линии, на лице, груди. Вместе с тем на голове возможны залысины.
Следует различать этот симптом от гипертрихоза – избыточный рост волос, не зависимый от андрогенов, который может быть как врожденным, так и приобретенным (при различных заболеваниях, например при порфириях). Надо также обращать внимание на расовую принадлежность пациентки – так у эскимосок и женщин выходцев из среднеазиатских стран оволосение более выражено, нежели у женщин в Европе или Северной Америке.
Сыпь на лице, акне, признаки шелушения. Часто такие дефекты на лице бывают в период подросткового возраста на фоне гормональной перестройки организма. При гиперандрогении у женщин косметические дефекты на лице длятся гораздо дольше, при этом ни лосьоны, ни кремы от этой проблемы не спасают.
Опсоолигоменорея (укороченные и разделенные длительным промежутком месячные), аменорея (отсутствие месячных) и бесплодие – чаще всего данный симптом встречается при поликистозе яичников, сопровождающимся гиперандрогенией.
Избыточный вес. Лишний вес у женщин становится частой причиной гормонального сбоя, при котором нарушается менструальный цикл.
Атрофия мышц конечностей, мышц живота, остеопароз, атрофия кожи – наиболее характерно для синдрома Кушинга (или Иценко-Кушинга в русскоязычной литературе).
Повышенный риск инфицирования. В результате гормонального сбоя нарушается функционирование многих органов и систем, что разрушительно сказывается на иммунитете, увеличивая риск попадания и развития инфекций.
Нарушение толерантности к глюкозе – преимущественно при поражении надпочечников, часто так же и при патологии со стороны яичников.
Формирование наружных половых органов промежуточного типа (гипертрофия клитора, мочеполовой синус, частичное сращение больших половых губ) – выявляется сразу после рождения или в раннем детском периоде; чаще при врожденной гиперплазии коры надпочечников.
Артериальная гипертония, гипертрофия миокарда, ретинопатия (невосполительное повреждение сетчатки глаза).
Депрессия, сонливость, повышенная утомляемость – связано кроме всего с тем, что нарушается секреция глюкокортикоидов надпочечников.

Синдром гиперандрогении может быть связан с некоторыми заболеваниями. Итак, среди причин повышенного уровня андрогенов можно выделить:

Синдром гиперандрогении может быть связан с синдромом Кушинга. Причина развития данной патологии кроется в надпочечниках в результате избыточной выработки глюкокортикоидов. Среди симптомов данного заболевания можно выделить: округлое лицо, увеличенная шея, отложение жира в области живота. Могут наблюдаться сбои менструального цикла, бесплодие, эмоциональные расстройства, сахарный диабет, остеопороз.
Синдром Штейна-Левенталя. При этом синдроме в яичниках образуются кисты, но не те, которые требуют немедленного оперирования, а временные. Характерным явлением для синдрома поликистоза яичников является увеличение яичника перед менструацией и уменьшение его после того, как месячные пройдут. При данном синдроме наблюдается отсутствие овуляции, бесплодие, повышенное оволосение, избыточный вес. Происходит нарушение выработки инсулина, в результате чего у больных может развиться сахарный диабет.
Возрастная гиперплазия яичников. Наблюдается в достаточно зрелом возрасте у женщин в результате нарушения баланса между эстрадиолом и эстроном. Проявляется в виде гипертонии, сахарного диабета, избыточного веса, онкологии матки.

При гиперандрогении практически невозможно забеременеть в связи с отсутствием овуляции. Но все же иногда женщине удается зачать ребенка, но выносить его, к сожалению, становится невозможно. У женщины на фоне гиперандрогении случается выкидыш или происходит замирание плода в материнском утробе.

Гиперандрогения у беременных женщин

Гиперандрогения при беременности становится одной из самых распространенных причин развития самопроизвольного аборта, который чаще всего происходит на ранних сроках. Если это заболевание выявлено уже после зачатия и вынашивания ребенка, определить, когда оно точно возникло достаточно трудно. В данном случае врачей мало интересуют причины развития гиперандрогении, поскольку нужно предпринять все меры для сохранения беременности.

Признаки патологии у женщин в положении ничем не отличаются от симптомов, которые наблюдают в любое другое время. Невынашивание беременности в большинстве случаев связано с тем, что плодное яйцо не способно хорошо прикрепиться к стенке матки из-за гормонального дисбаланса в организме. В результате даже при незначительном негативном внешнем воздействии происходит выкидыш. Он почти всегда сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, тянущими болями внизу живота. Также такая беременность характеризуется не столь выраженным токсикозом, который присутствует у большинства женщин в первом триместре.

Осложнения

Спектр возможно осложнений при всех описанных выше заболеваниях крайне велик. Можно отметить только некоторые, самые важные:

Метастазирования злокачественных опухолей – осложнение, более характерное для опухолей надпочечников.
При врожденной патологии возможны аномалии развития, самые распространенные из них — аномалии развития половых органов.
Осложнения со стороны других систем органов, которые подвергаются негативному влиянию изменения гормонального фона при патологии надпочечников, гипофиза и яичников: хроническая почечная недостаточность, патология щитовидной железы и т.д.

Этим простым перечислением список далеко не окончен, что говорит в пользу своевременного обращения к врачу, дабы предвосхитить их наступление. Только своевременная диагностика и квалифицированное лечение способствуют достижению положительных результатов.

Гирсутизм

Диагностика

Диагностика гиперандрогении у женщин в условиях клинической лаборатории:

Определяется количество кетостероидов-17 в урине;
Определение основного гормонального уровня. Выясняют, каково количество пролактина, свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и уровня ФСГ в плазме крови. Забор материала производится утром, натощак. Из-за постоянного изменения гормонального фона, больным гиперандрогенией пробу делают трижды, с промежутками между процедурами 30 минут, затем все три порции крови смешивают. Дегидроэпиандростерона сульфат, в количестве более 800 мкг%, говорит о наличии андрогенсекретирующей опухоли надпочечников;
Берут маркер на определение ХГ (в случае, когда признаки гиперандрогении есть, но основной уровень андрогенов остается нормальным).

Исследование инструментальное: больную с подозрением на гиперандрогению направляют на МРТ, КТ, внутривлагалищное УЗИ (для визуализации опухолевых образований).

Лечение гиперандрогении

Выбор лечения гиперандрогении во многом зависит от фонового заболевания, которое явилось причиной развития этого патологического состояния, а также от тяжести течения заболевания и выраженности лабораторных признаков гиперандрогении.

В связи с этим, ведение пациентов и определение тактики лечения должно быть преимущественно индивидуальным, с учетом всех особенностей каждой конкретной пациентки. Во многих ситуациях лечение гиперандрогении подразумевает проведение целого комплекса лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного направления.

нормализация массы тела;
регулярные занятия спортом (хорошо подойдут ходьба, бег, аэробика и плавание);
специальная гипокалорийная диета (объем потраченных калорий должен быть больше приобретенных).

Медикаментозная терапия:

агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (снижение выработки андрогенов и эстрогенов яичниками);
эстроген-гестагенные препараты (стимуляция образования женских гормонов);
антиандрогены (подавление избыточного выделения андрогенов как надпочечниками, так и яичниками);
препараты с высоким содержанием гормона яичников (прогестерона).

Лечение сопутствующих патологий:

заболевания щитовидной железы и печени;
СПЯ (синдром поликистозных яичников), когда избыточная выработка мужских половых гормонов сопровождается отсутствием овуляции;
АГС (адреногенитальный синдром).

Хирургическое вмешательство:

удаление гормонопродуцирующих опухолей.

Косметологические виды коррекции:

обесцвечивание нежелательных волос;
в домашних условиях - выщипывание и бритье;
в салоне красоты - депиляция, электролиз, удаление волос с помощью воска или лазера.

Синдром поликистоза яичников, являющийся самой распространенной причиной яичниковой гиперандрогении, во многих случаях хорошо поддается консервативному лечению с применением целого спектра гормональных препаратов.

При синдроме Кушинга с признаками гиперандрогении у пациенток, страдающих онкологическими патологиями надпочечников, единственным эффективным методом лечения является хирургический.

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников следует начинать еще в стадии внутриутробного развития ребенка, так как данная патология приводит к развитию тяжелой степени гиперандрогении.

В ситуации, когда гиперандрогения у пациентки является симптомом андрогенсекретирующей опухоли яичника, единственным действенным вариантом лечения является сочетание оперативной, лучевой и химиопрофилактической терапии.

Лечение женщин, страдающих гиперандрогенией в постменопаузальном периоде, заключается в назначении Климена по общепринятой схеме, обладающего выраженным антиандрогенным эффектом.

Меры профилактики

Профилактика заключается в следующем:

регулярное (2-3 раза в год) посещение гинеколога;
минимизация повышенных нагрузок (как психоэмоциональных, так и физических);
отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
сбалансированное и рациональное питание: отдайте предпочтение продуктам, богатым клетчаткой, и откажитесь от жареной и острой пищи, а также консервации;
своевременное лечение заболеваний печени, щитовидной железы и надпочечников.

Можно ли зачать и выносить здорового ребенка с таким диагнозом? Да, вполне. Но с учетом повышенного риска выкидыша, сделать это непросто. Если о проблеме вы узнали на этапе планирования беременности, следует сначала нормализовать гормональный фон. В том случае, когда диагноз был поставлен уже «по факту», тактику дальнейшей терапии (которая, заметим, не всегда является необходимой) определит лечащий врач, а вам останется только безоговорочно выполнять все его рекомендации.

Для девушки-подростка проблема гиперандрогении нередко является настоящей психологической катастрофой. Это обусловлено не только значительным изменением внешности, потерей женственности, но и проблемами с менструальной функцией, деторождением. Задачи врача-эндокринолога - правильная диагностика проявлений данного синдрома, а также определение его причин; это, в свою очередь, способствует назначению адекватного лечения (как правило, долговременного), что помогает справиться с косметическими проявлениями СГА, восстановить регулярные месячные, преодолеть нарушения фертильности, психологический дискомфорт, значительно улучшить качество жизни пациентки.

Физиология синтеза андрогенов в организме женщины и их биологические эффекты . Андрогены принадлежат к семейству так называемых С19-стероидов, соединений, содержащих в молекуле 19 атомов углерода.

В физиологических условиях вся ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, как известно, работает в циркадном ритме с активацией с 5-6 ч до 10ч утра и значительным уменьшением секреции гормонов в вечернее время. В таком ритме синтезируются в норме и надпочечниковые андрогены. Известно, что клетки сетчатой зоны коры надпочечников также имеют рецепторы к пролактину, ЛГ, которые также могут стимулировать синтез надпочечниковых.

В яичниках синтез андрогенов стимулирует лютеинизирующий гормон (ЛГ), продуцирующийся в передней доле гипофиза. Ритм секреции ЛГ повторяет пульсирующий характер секреции гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ). При этом в фолликулиновой фазе пульсовые выбросы происходят чаще, что стимулирует выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а в лютеиновую фазу пульсовой ритм урежается, преобладает секреция ЛГ. В лютеиновой фазе секреция ЛГ несколько снижается. Ось гипоталамус-гипофиз-яичники в организме женщины функционирует в циклическом режиме, что определяет циклические процессы в эндометрии и длительность менструального цикла.

Большую роль играет периферическая конверсия стероидов с незначительной андрогенной активностью (дегидроэпиандростерон, андро-стендион) в активные андрогены, которые влияют на органы и ткани-мишени. Это происходит в печени, мышцах, подкожно-жировой клетчатке, клетки которой содержат целый ряд ферментов, способных трансформировать андрогены.

Транспорт андрогенов осуществляется в связанном состоянии, посредством ГСПГ. Этот белок синтезируется в печени. Концентрация ГСПГ повышается под действием эстрогенов, а сами андрогены его продукцию снижают. Повышают продукцию ГСПГ тиреоидные гормоны, тогда как их недостаток снижает выработку ГСПГ. Относительное повышение доли свободного тестостерона над связанным из-за снижения продукции ГСПГ может быть одной из причин развития СГА.

При повышении продукции андрогенов в надпочечниках или яичниках, активизации их периферической конверсии, нарушениях процессов транспорта андрогенов в организме женщины возникают изменения, обусловленные специфическим действием андрогенов на различные органы и ткани, некоторые виды обмена веществ. Этот симптомокомплекс называется синдромом гиперандрогении .

На этапе сбора анамнеза, физикального обследования врач должен правильно оценить проявления синдрома гиперандрогении у женщины, их выраженность и длительность.

Проявлениями синдрома гиперандрогении у женщины могут быть следующие симптомы:

гиперандрогенная дермопатия;
гирсутизм;
жирная себорея;
вульгарные угри;
андроидная алопеция;
андроидный морфотип (маскулинизация телосложения);
гипоплазия (недоразвитие) молочных желез;
нарушения менструального цикла;
нарушения фертильности (бесплодие);
гипоплазия матки;
поликистоз яичников;
барифония (снижение тембра голоса);
вирилизация наружных гениталий.

Гирсутизмом называют рост терминальных (концевых) волос в андроген-зависимых областях на теле женщины. Степень гирсутизма традиционно оценивают по шкале Ferriman & Gallway. Согласно этой шкале на теле женщины выделяют 9 областей, рост волос на которых стимулируется андрогенами, а также две индифферентные зоны (предплечья и голени), на которых рост волос определяется различными другими факторами (конституциональными, наследственными), в меньшей степени андрогенами.

На каждой из областей рост волос оценивается по 5-балльной шкале: от 0 баллов, когда волос на данной зоне нет, до 4 баллов, когда рост волос в данной зоне максимально выражен. Необходимо подчеркнуть, что проводится оценка степени выраженности только терминальных (концевых) волос, которые отличаются от пушковых пигментированностью, завитостью, большей толщиной.

Сумма баллов, полученная при сложении со всех 11 областей, называется общим гирсутным числом, максимальное значение которого может составлять 44 балла. Из этого числа необходимо вычесть сумму баллов, полученных при сложении баллов оволосения предплечий и голеней (индифферентное число). Остаток составляет истинное гирсутное число (максимум 36 баллов). Значение общего гирсутного числа до 7 баллов является вариантом нормы (пограничное оволосение), 8-12 баллов расценивается как легкий гирсутизм (1-й степени), 13-25 баллов - гирсутизм средней степени выраженности (2-й степени), 26 баллов и более характеризуют тяжелый (3-й степени) гирсутизм. Величина индифферентного числа позволяет ориентировочно оценить роль негормональных факторов в развитии гирсутизма у данной пациентки.

Жирная себорея и вульгарные угри (акне) - изменения кожи, связанные со стимуляцией андрогенами функции сальных желез с последующим присоединением инфекции и нагноением. Волосяной покров кожи головы у пациенток с синдромом гиперандрогении может выглядеть «сальным», на коже головы могут быть жирные желтоватые корочки (перхоть), пациентка жалуется на необходимость часто мыть волосы.

Акне локализуются обычно в тех областях, где локализуется большое количество сальных желез - лоб, нос, подбородок (Т-зона лица), грудь, плечи, верхняя часть спины.

Андроидная алопеция - поражение волосяных фолликулов кожи головы вследствие специфического действия андрогенов. Показано, что в коже головы андрогены (прежде всего дигидротестостерон) вызывают спазм сосудов, ухудшение трофики волосяных луковиц, что со временем приводит к выпадению волос.

Для андроидной алопеции характерно диффузное прорежение волос в определенной последовательности: сначала прорежаются волосы в лобной, затем в теменной области. Стадии андроидной алопеции оцениваются по классификации Е. Ludwig. При длительной тяжелой гиперандрогении у пациентки может сформироваться характерная «плешь».

Андроидный морфотип - появление в чертах фигуры женщины или девушки пропорций, характерных для лиц мужского пола, с сужением таза и расширением плечевого пояса. Андрогены оказывают анаболическое действие на развитие мускулатуры, а с другой стороны, специфически действуют на кости таза, способствуя формированию узкого таза. Эти изменения появляются при выраженной и длительной гиперандрогении, дебют которой приходится на пубертатный период, когда формируется скелет.

Недоразвитие молочных желез и гипоплазия матки - симптомы, связанные с угнетающим воздействием андрогенов на ткань молочных желез и миометрий. Если первый симптом врач может оценить визуально как недостаточное для женщины развитие молочной железы, то для констатации второго необходимо провести ультразвуковое исследование с измерением ширины, длины и толщины матки.

Нарушение менструального цикла - увеличение продолжительности менструального цикла более 42 дней (опсоменорея), скудные непродолжительные менструации (олигоменорея). В некоторых случаях нарушения могут усугубляться вплоть до развития вторичной аменореи, когда спонтанные менструации отсутствуют у женщины репродуктивного возраста более 6 мес.

Андрогены оказывают многосторонние неблагоприятные эффекты на гормональную функцию системы гипоталамус-гипофиз-яичники: торможение секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), увеличение и потеря циклической секреции ЛГ. Со временем изменяется морфологическая структура яичников: утолщается белочная оболочка и строма яичника под действием постоянных стимулирующих влияний ЛГ, за счет чего яичники увеличиваются в размере, сами становясь дополнительным источником синтеза андрогенов. Формируется поликистоз, который является следствием атрезии неовулировавших фолликулов и усугубляет гиперандрогению.

Хроническая ановуляция приводит к бесплодию . Различают первичное бесплодие, когда у женщины не наступает беременность после года. Вторичное бесплодие - бесплодие у женщины, ранее имевшей беременность. Нарушения менструальной и репродуктивной функций являются значительными факторами психологического неблагополучия для большинства женщин.

Симптомом тяжелой гиперандрогении является барифония - снижение тембра голоса вследствие специфического воздействия андрогенов на хрящи гортани, их увеличения (ларингомегалии) и изменения конфигурации.

Оценка степени вирилизации гениталий проводится по классификации Прадера.

Для I степени характерна только гипертрофия клитора. Эта степень вирилизации может возникнуть у взрослых девушек и женщин, например при андроген-продуцирующих опухолях. Для II степени характерно помимо гипертрофии клитора отсутствие малых половых губ, наличие воронкообразного отверстия на промежности, куда открываются уретра и влагалище (урогенитальный синус). При вирилизации III степени большие половые губы напоминают мошонку (складчатые, пигментированные), клитор пенисообразный, имеется общее отверстие влагалища и уретры в виде урогенитального синуса. IV и Vстепени вирилизации наружных гениталий характеризуются еще большей маскулинизацией: клитор практически неотличим от пениса, большие половые губы неотличимы от мошонки (однако отсутствуют яички), единое отверстие урогенитального синуса у основания или на дорсальной поверхности пенисообразного клитора, визуально напоминающее гипоспадию.

При вирилизации наружных гениталий III-Vстепеней новорожденную девочку зачастую принимают за мальчика. И поэтому обнаружение у новорожденного двустороннего крипторхизма, гипоспадии является показанием к определению кариотипа и исключению наиболее частой патологии, приводящей к врожденной дисфункции коры надпочечников.

Степень выраженности проявлений гиперандрогении определяется сроком дебюта, длительностью, выраженностью избытка андрогенов, что определяется нозологией заболевания. Клиническая оценка должна сопровождаться лабораторной диагностикой и дифференциальной диагностикой заболеваний, сопровождающихся повышением продукции или метаболизма андрогенов. С учетом основного механизма патогенеза, который играет роль в возникновении синдрома гиперандрогении, выделяют следующие формы.

Для СГА, обусловленного андроген-продуцирующими опухолями, характерно агрессивное течение с быстрым развитием почти всех проявлений гиперандрогении в их крайней степени - выраженного гирсутизма, угревой сыпи, жирной себореи, аменореи, гипертрофии клитора, барифонии, уменьшения молочных желез, формирования андроидного морфотипа. Визуализирующие методы (УЗИ, КТ, МРТ) в большинстве случаев позволяют выявить опухоль в надпочечниках ил и в яичниках. Следует отметить, что яичниковые опухоли иногда имеют смешанную секрецию андрогенов и эстрогенов, в этом случае на фоне симптомов вирилизации могут быть нарушения менструального цикла по типу метрорагий, возникает не уменьшение, а увеличение размеров матки в связи с развитием миомы. В целом различий в клиническом течении СГА при опухолях надпочечников и яичников не отмечается.

Наконец, существуют определенные УЗ-критерии СПКЯ, которые также были согласованы в рамках Консенсуса в 2003 году. Дополнительными критериями являются субкапсулярное расположение кист (в виде ожерелья), увеличение эхогенности стромы. Обследование должно проводиться на «чистом» фоне (исключить прием комбинированных контрацептивных препаратов в течение как минимум 2 мес), предпочтительно трансвагинальным доступом, на 3-5-й день менструального цикла (можно стимулированного). Для вторичного поликистоза при ВГКН более характерен диффузный тип поликистоза, нормальный объем яичников (или асимметричное увеличение), иногда возможно обнаружение признаков овуляции. Однако эти различия также нельзя считать определяющими, они дают лишь ориентировочное представление.

Существование стромаяьного текоматоза как самостоятельной нозологической единицы поддерживается не всеми авторами. Морфологически заболевание характеризуется появлением в строме яичников скоплений эпителиоподобных клеток, не связанных с фолликулами и обладающих высокой функциональной активностью ферментов, участвующих в стероидогенезе. Клиническая картина во многом идентична СПКЯ, но характеризуется более выраженными проявлениями СГА и метаболического синдрома (ожирение, черный акантоз, дислипидемия), нормальным соотношением ЛГ/ФСГ, резистентностью к стимуляции овуляции кломифеном (Кпостилбегитом) в процессе лечения.

Транспортная гиперандрогения обусловлена снижением продукции ГСПГ (например, при первичном гипотиреозе, гиперинсулинемии, гиперкортизолизме различной этиологии, повышении продукции гормона роста) и относительным преобладанием свободной фракции тестостерона над связанной. Наиболее частым и классическим вариантом транспортной гиперандрогении является первичный гипотиреоз. И поэтому исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) является обязательным в дифференциальной диагностике причины СГА.

Ятрогенная гиперандрогения развивается при приеме женщиной препаратов, оказывающих андрогенное действие. К ним относятся анаболические стероиды и препараты андрогенов, которые могут назначаться под «маркой» спортивных биодобавок. Андрогенным свойством обладают некоторые гестагены - производные С19-стероидов: норэтистерон, линестренол, а также антигонадотропный препарат даназол. Некоторые препараты способны усиливать рост волос и называются трихогенами. При длительном лечении этими препаратами может наблюдаться усиление роста волос, в том числе в андроген-зависимых зонах. Основные группы трихогенов следующие:

противотуберкулезные препараты (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол);
глюкокортикоидные препараты (особенно принимаемые длительно в больших дозах);
транквилизаторы;
седативные препараты;
противосудорожные препараты (Финлепсин);
антибиотики циклоспорины;
интерферон.

Гиперандрогения при системных заболеваниях системы гипоталамус-гипофиз обусловлена активацией андроген-продуцирующих желез в результате усиления продукции тропных гормонов гипофиза.

При гипоталамическом синдроме (нейроэндокринной форме) нарушается пульсовая секреция ЛГ, возникает его гиперпродукция, что стимулирует стероидогенез в клетках теки и стромы яичников. При гипрепролактинемии наблюдается повышение уровня ДЭА и ДЭА-сульфата и развитие симптомов гиперандрогении. При акромегалии уровень андрогенов может повышаться за счет гонадотропной дисфункции с относительным преобладанием ЛГ, а также увеличения уровня ИФР-1 и инсулина, развития инсулинорезистентности, уменьшения продукции ГСПГ. Помимо перечисленных заболеваний, синдром гиперандрогении может развиваться при нервной анорексии, шизофрении, некоторых генетических синдромах с инсулинорезистентностью. Таким образом, данная группа заболеваний, приводящих к гиперандрогении, достаточно разнородна.

Патогенетические механизмы развития гиперандрогении необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Пубертатный период является критической, но важной фазой развития человека. Качество репродуктивной функции, прогноз фертильности, социальная адаптация, соматическое здоровье у взрослого поколения во многом зависят от полноценности и благополучия течения периода пубертата.

Гиперандрогенией обозначается состояние, которое развивается вследствие избытка мужских половых гормонов. В женском организме гиперандрогения проявляется ростом волос на лице и теле по мужскому типу, угревой сыпью, себореей, выпадением волос, огрубением голоса, гипертрофией клитора, маскулинизацией фенотипа . Источником мужских половых гормонов (андрогенов) в организме женщины являются надпочечники и яичники. Кроме того, андрогены образуются в результате периферического метаболизма в печени, мышцах, коже и жировой ткани.

Основным андрогеном надпочечников является дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С); в яичниках вырабатываются тестостерон и андростендион. В физиологических условиях андрогены выполняют роль анаболических факторов.

Синдром гиперандрогении представляет собой достаточно обширную группу эндокринных заболеваний, которые возникают в силу весьма разнообразных патогенетических механизмов, но объединяются по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме. Наиболее широко распространены следующие гиперандрогенные состояния:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):
а) первичный (синдром Штейна-Левенталя);
б) вторичный (в рамках нейроэндокринной формы так называемого гипоталамического синдрома, при синдроме гиперпролактинемии, на фоне первичного гипотиреоза).
Идиопатический гирсутизм.
Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Стромальный текоматоз яичников.
Вирилизирующие опухоли.
Другие более редкие варианты.

В большинстве случаев причины формирования этих заболеваний достаточно подробно изучены и имеются специфические эффективные методы их коррекции. И тем не менее интерес ученых и клиницистов самых различных специальностей к проблеме гиперандрогении не иссякает. Причем объектом непрестанного и наиболее пристального внимания, особенно на протяжении последнего десятилетия, служит СПКЯ, называемый иначе синдромом гиперандрогенной дисфункции поликистозных яичников .

Клиника гиперандрогении состоит из немногочисленных симптомов (всего около десяти признаков), но, в зависимости от тяжести процесса, общий облик больных может существенно различаться. Рассматриваются 4 основных клинических проявления гиперандрогении: акне, жирная себорея, гирсутизм, андрогенное поредение волос. Подобные дермопатии являются первыми и порой единственными ранними диагностическими признаками синдрома гиперандрогении, которые в дальнейшем могут привести к серьезным нарушениям фертильности у женщин репродуктивного возраста .

Гирсутизм — это не только признак гиперандрогении, наиболее яркий и «броский», когда речь идет о врачебной диагностике, но и фактор, более всего травмирующий психику пациентки. Шкала Ферримана-Голлвея позволяет в течение минуты оценить в баллах степень тяжести гирсутизма. По шкале легко подсчитывается показатель так называемого гормонального числа (четырехбалльная оценка в девяти андроген-зависимых зонах). Оно отражает андрогенную насыщенность пациентки, как правило, намного точнее, чем показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови. Хорошо известно, что последний, даже при выраженной патологии, может оставаться в пределах референтной нормы (за счет снижения уровня биологически неактивной фракции гормона, связанной с транспортным белком ТЭСГ), тогда как результат визуальной скрининг-диагностики по гормональному числу Ферримана-Голлвея заслуживает большего доверия, поскольку уже неоднократно была показана прямая корреляция величины данного маркера с концентрацией свободных андрогенов. Именно свободная фракция тестостерона и определяет тяжесть процесса, поэтому на практике гормональный балл оценки гирсутизма вполне может рассматриваться в качестве надежного «зеркала» гиперандрогении .

Андрогенная алопеция — надежный диагностический маркер вирильных вариантов гиперандрогении. Как и другие типы эндокринного облысения, она носит диффузный, а не очаговый (гнездный) характер. Но в отличие от облысения при других заболеваниях желез внутренней секреции (первичном гипотиреозе, полигландулярной недостаточности, пангипопитуитаризме и др.), андрогенной алопеции присуща определенная динамика. Как правило, она манифестируется выпадением волос в височных областях (битемпоральная алопеция с формированием симптомов «височных залысин»), а затем распространяется на теменную область (париетальная алопеция, «плешивость») .

Частота гиперандрогенных состояний в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 1,4 до 3% .

Некоторые исследователи отмечают, что гипертрихоз может быть обусловлен побочным действием отдельных препаратов, таких как фенитоин, пеницилламин, диазоксид, миноксидил, циклоспорин, глюкокортикоиды и пр. Наряду с этим, избыточный рост волос по мужскому типу, т. е. гирсутизм, часто обнаруживается при осмотре девушек с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи и маточных кровотечений, у больных с гипоталамическим синдромом периода полового созревания, с нарушением функции щитовидной железы, ожирением, сахарным диабетом, дисменореей, нервной анорексией. Симптомы гиперандрогении иногда наблюдаются и у больных с патологией печени и желчевыводящих путей, с дефицитом витаминов, минералов и микроэлементов, порфирией и дерматомиозитом, с хроническими заболеваниями почек и дыхательной системы, в том числе на фоне туберкулезной интоксикации .

Гиперандрогения подростков требует от врача особого умения разобраться в истинных причинах и назначить наиболее рациональный способ их устранения. Трудности диагностики связаны с тем, что функция яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза тесно переплетены друг с другом, и поражение любого из этих отделов нейроэндокринной регуляции женского организма не может не оказывать влияния на состояние других ее звеньев и в итоге — на функционирование репродуктивной системы в целом.

Синдром гиперандрогении может возникнуть на фоне функционального или органического расстройства гипоталамо-гипофизарной системы, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, гиперплазии или опухолей надпочечников, дисфункции печени. В связи с этим различают гипоталамо-гипофизарный (идиопатический), яичниковый и надпочечниковый типы гиперандрогении.

Важно помнить, что повышение уровня активных андрогенов может возникнуть как результат генетических мутаций, но проявиться к периоду полового созревания. Кроме того, повышение уровня этих гормонов может оказаться следствием неполноценности развития центральных и периферических звеньев репродуктивной системы. Наряду с этим гиперандрогения может явиться отражением прогрессирующего роста гормонпродуцирующих клеток яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамических структур, а может быть проявлением повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам и их активным метаболитам. Нельзя забывать, что нередко единственной причиной гиперандрогенных проявлений может оказаться нарушение механизмов, обеспечивающих связывание эстрадиола и тестостерона с белковыми соединениями, транспортирующими и нейтрализующими половые стероиды (глобулины и альбумины, связывающие половые гормоны).

В ряде случаев повышенный рост волос может появиться в 6-8 лет, т. е. в период адренархе, когда происходит физиологическое увеличение содержания 17-гидроксипрогестерона, ДЭА и его сульфата, а затем и андростендиона при достаточно стабильном уровне тестостерона. Повышение андрогенпродуцирующей активности у девочек 6-8 лет совпадает с увеличением общего объема яичников за счет возрастания массы стромальных и тека-клеточных их компонентов. Следует отметить, что адренархе опережает повышение гонадотропинов примерно на 2 года и не связано ни с повышением чувствительности гонадотрофов к гонадотропин-рилизинг гормону (ГнРГ), ни с увеличением амплитуды и частоты ночных выбросов ЛГ. Важно отметить, что адренархе в норме не проявляется половым оволосением, а создает предпосылки к появлению роста волос вначале на лобке, а затем в подмышечных областях .

Преждевременное адренархе может служить первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома. Основными составляющими этого синдрома у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин являются гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения, гипертензия. В детстве при ПА нередко выявляются нарастающие признаки инсулинорезистентности и гиперинсулинизма. Выраженность этих признаков, как правило, не зависит от массы тела. Особый вид инсулинорезистентности имеет место при метаболическом синдроме, включающем ожирение, избыток андрогенов, аменорею, поликистоз яичников и папиллярно-пигментную дистрофию кожи в области шеи, подмышек и кожных складок (acanthosis nigricans) .

Выраженную вирилизацию могут вызвать андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (синдром Кушинга, обусловленный аденомой или раком надпочечника) или яичников (андробластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома).

Появление или усугубление гирсутизма, особенно у больных с олигоменореей и аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией. Повышенная секреция пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомой гипофиза, как правило, существенно увеличено содержание ДЭА и ДЭА-сульфата при умеренной тестостеронемии.

В основе гиперандрогении у больных с нарушением функции щитовидной железы лежит существенное уменьшение продукции глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС). Вследствие снижения уровня ГСПС возрастает скорость превращения андростендиона в тестостерон.

Эффективность проводимого лечения гиперандрогении во многом обусловлена правильным диагностическим скринингом и выбором метода лечения. Базовый диагностический поиск должен включать: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, триглицериды, глюкоза), исследование гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, 17ОН-прогестерон, тестостерон общ. и своб., ДГЭА-С, кортизол), УЗИ органов малого таза. Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов. При выявлении патологии больных ведут совместно гинеколог, эндокринолог, дерматолог.

Лечение гиперандрогенных состояний является трудной задачей. Применение только косметических мероприятий, особенно при тяжелых формах заболевания, приводит к кратковременному клиническому эффекту и исключительно редко к излечению. Сложные патогенетические варианты и этиологические факторы требуют индивидуального подхода к выбору метода лечения.

У больных с преимущественно центральными механизмами формирования гиперандрогении наиболее эффективно применение препаратов, оказывающих регулирующее и корригирующее действие на функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Лечение следует начинать с ликвидации метаболических нарушений. Важно выполнение профилактических мероприятий, направленных на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение набора избыточной массы тела. Сокращение в рационе продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и насыщенных жиров приводит к нормализации углеводного и липидного обменов, а также к снижению уровня андрогенов. Общее количество жиров в сутки не должно превышать 30%. Положительный эффект оказывает включение в рацион свежих фруктов (абрикосы, киви), сухофруктов (урюк, куряга), свежих овощей (репа, брюква). Борьба с гиподинамией и поддержание нормальных росто-весовых соотношений с помощью регулярных физических упражнений — второй важный фактор профилактики инсулинорезистентности и немедикаментозной борьбы с проявлениями гиперандрогении. Благоприятное действие физических нагрузок проявляется спустя месяц от их начала. Важным моментом является соблюдение продолжительности сна в ночное время суток не менее 8 ч и исключение умственных и физических нагрузок в вечерние часы.

У больных с предрасположенностью к инсулинорезистентности, так же как при выявлении патологического уровня инсулина и гипергликемии, положительный клинический эффект оказывают препараты, способные повышать чувствительность тканей к инсулину. Использование с этой целью бигуанидов (метформин, буформин и др.) значительно улучшает чувствительность тканей к данному гормону.

Устранение автономной продукции гормонов опухолями ЦНС, яичников или надпочечников возможно хирургическим путем. Желательно направлять девочек на плановую операцию на яичниках и надпочечниках в стационары, имеющих опыт эндоскопического оперативного вмешательства.

Клиновидную резекцию поликистозных яичников у девочек-подростков производить нецелесообразно, так как уменьшение объема клеток, продуцирующих андрогены, лишь временно устраняет гиперандрогению. Клиновидная резекция, демедуляция или каутеризация яичников у девушек возможны при неэффективности лечения в конце пубертатного периода, т. е. в возрасте 18 лет и старше, при желании иметь беременность .

При выявлении первичного гипотиреоза, как причины гиперандрогении, оправданным является назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Антагонист альдостерона — спиронолактон (Верошпирон) — обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижая активность цитохрома Р450с17. Кроме того, спиронолактон подавляет активность фермента 5alpha;-редуктазы, способствует снижению массы тела. Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма.

В последние годы в клинической практике используется новый аналог спиронолактона — дроспиренон. Дроспиренон является производным 17alpha;-спиролактона, фармакологические свойства которого представляют уникальную комбинацию прогестагенного, антиминералокортикоидного и антиандрогенного эффектов без эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активности . Дроспиренон в составе комбинированного контрацептива Ярина обеспечивает антиандрогенный эффект при сохранении всей гаммы эффектов современных контрацептивов. Препарат Ярина, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, относится к комбинированным монофазным низкодозированным гормональным контрацептивам. Антиандрогенная активность Ярины реализуется так же, как и у других КОК, т. е. связана с антигонадотропным эффектом эстроген-гестагенной комбинации .

Для устранения гиперандрогении широко используется препарат Диане-35. В каждой таблетке монофазного препарата с контрацептивным эффектом содержится 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетат. Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез ГСПС в клетках печени, снижает секрецию тестостерона и андростендиона яичниками и секрецию ДЭА и андростендиона надпочечниками. Ципротерон ацетат обладает выраженными антиандрогенными свойствами. Для усиления центрального и периферического действия у больных с гирсутизмом при яичниковых формах гиперандрогении предлагается комбинировать Диане-35 с препаратом Андрокур-10, содержащим в каждой таблетке 10 мг ципротерона ацетата и назначаемым с 1 по 15 дни цикла приема Диане-35 .

Среди производных 19-нортестостерона на сегодняшний день существует прогестаген, обладающий антиандрогенной активностью — диеногест (входит в состав КОК Жанин). С точки зрения антиандрогенного эффекта важно, что диеногест, в отличие от <классических> производных 19-нортестостерона (норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел), не связывается в крови с транспортным белком, переносящим эндогенный тестостерон (ГСПС) .

Клиническим антиандрогенным эффектом обладают также КОК, содержащие в качестве гестагенного компонента «классические» 19-норстероиды (например, дезогестрел, входящий в состав КОК Марвелон, Мерсилон, Регулон, Новинет и Три-Мерси). Выраженное антигонадотропное действие КОК, содержащих дезогестрел, проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов яичника .

В последние годы для усиления блокирующего действия КОК рекомендуются пролонгированные 63-дневные схемы применения препаратов, с возможным продлением на срок до 9-12 месяцев. Пациентки начинают прием КОК в 1-й день менструального цикла и продолжают прием без перерыва в течение 63 дней, т. е. 3 упаковки подряд.

Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2-3 месяца от начала приема КОК последнего поколения, но заметное замедление роста волос в гормонально зависимых областях тела отмечается лишь через 12 месяцев.

Г.Н. Мансурова, Л.М. Тухватуллина

Казанская государственная медицинская академия

Литература:

1. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. СПб., 2000.

2. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: руководство для врачей. 4-е издание, переработанное, дополненное. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. 340 с.

3. Крейгхилл М. Детская гинекология // Педиатрия / ред. Греф Д.М., 1997. С.457-481.

4. Мазитова Л.П. Современные аспекты патогенеза и подходы к терапии акне у подростков. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008. №1,С.53-58.

5. Манушарова Р.А. Гиперандрогенные состояния и инулинорезистентность. // Лечащий врач. 2003. №10.

6. Острейкова Л. И. Возможности применения нового низкодозированного контрацептива «Жанин» // Гинекология. 2002. Т. 4. № 4, С.22-26.

7. Прилепская В. Н. Контрацептивные гормоны в терапии и профилактике гинекологических заболеваний. В кн.: Практическая гинекология, под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. М.: МЕДпрессинформ, 2006; 465-82.

8. Прилепская В. Н., Назарова М. Н. Гормональная контрацепция. В кн.: Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпрессинформ, 2004; 381-470.

9. Уварова Е.В. Патогенетические аспекты и современные возможности коррекции гиперандрогенных проявлений у девочек-подростков. // Леч. врач.2008. №3, С.89-75.

10. Шилин Д. Е. Синдром изолированного пубархе у девочек: новый взгляд на старую проблему. Материалы республиканского совещания — семинара главных детских эндокринологов субъектов РФ. Смоленск, 1999. — С.112-126.

11. Boschitsch E, Skarabis H, Wuttke W, Heithecker R. The acceptability of a novel oral contraceptive containing drospirenone and its effect on well-being. // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000; 5 (3): 34-40.

12. Fuhrmann U., Krattenmacher R., Slater E. P., Fritzmeier K. H. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potencial. Contraception. 1996; 54: 243-51.

13. Guido M., Romualdi D., Giuliani M. et al. Drospirenone for the treatment of hirsute women with polycystic ovary syndrome: a clinical, endocrinological, metabolic pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (6): 2817-23.

14. Shulman L. P. Safety and efficacy of a new oral contraceptive containing drospirenone // J Reprod Med. 2002; 47 (Suppl. 11): 981-4.

15. Thorneycroft I. H. Evolution of progestins. Focus on the novel progestin drosperinone // J Reprod Med. 2002; 47 (Suppl. 11): 975-80.

16. Van Vloten W. A., Van Haselen C. W., Van Zuuren E. J. et al. The effect of two combined oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate on acne and seborrhea. Cutis. 2002; 69 (Suppl. 4): 2-15.

Что такое гиперандрогения?

Гиперандрогения у женщин ее проявления и последствия фото

Гиперандрогения – это патологическое состояние, которое наиболее часто приводит женщин к аменорее (полное отсутствие менструации) и бесплодию. Фолликулы яичников у женщин окружены клеточными слоями, а избыток андрогенов препятствует фолликулярному росту, как следствие возникает фолликулярная атрезия (заращивание фолликулов). Кроме того, при избыточном количестве мужских гормонов развивается фиброз яичниковой капсулы, что приводит в свою очередь к поликистозу (множество кист на яичниках).

Для усвоения механизма развития гиперандрогении у женщин, следует запомнить:

Гипоталамус – это центральный регуляционный отдел в мозге головы, который контролирует обменные процессы в организме человека; отвечает за функциональность эндокринных и половых желез. Является местом взаимодействия двух важных систем, таких как нервная и гормональная;
Гипофиз – это главная эндокринная железа, которая находится в стволе мозга головы. Отвечает за деятельность системы гормонального обмена под руководством гипоталамуса;
Нарушения центрального генеза – это регуляционные нарушения в головном мозге, появляются от неправильной работы гипофиза и гипоталамуса;
Надпочечники – это две маленькие эндокринные железы, которые расположены над почками. Они состоят из двух слоев – внутреннего мозгового и внешнего коркового;
Проба на определение источника гиперандрогении, с применением дексаметазона – посредством введения данного препарата определяется уровень андрогенов в крови у женщин

Поражение яичников и как с ними бороться

Гиперандрогения яичникового генеза обнаруживается у 4-5% женщин в возрасте репродукции. Многообразие причин не дает возможности точно определить обусловленность его возникновения, однако выделено ключевое звено патогенеза синдрома – это основные и второстепенные регулятивные сбои в работе гипоталамо –гипофизарной системы. Данные сбои вызывают чрезмерное стимулирование выработки ЛГ или приводят к увеличенному отношению гонадотропных гормонов ЛГ/ФСГ.

Сравнительно большое, либо избыточное количество ЛГ приводит к гиперплазии соединительнотканной белочной оболочки яичников, наружного и гранулезного слоя фолликулов. Из-за этого количество яичниковых андрогенов возрастает, становятся видны признаки маскулинизации. Недостаточная выработка ФСГ приводит к тому, что фолликулы не вызревают, у женщины начинается анновуляця, требующяя лечения.

Причины являются сильные нагрузки и избыток мужских гормонов

Ученые –медики предполагают, что возникает яичниковая гиперандрогения вследствие:

относительного или безусловного избытка ЛГ, возникшего из-за неправильного функционирования аденогипофиза или гипоталамуса;
чрезмерного синтезирования мужских половых стероидных гормонов корой надпочечников в препубертатный период;
накопления лишнего жира в предпубертатном возрасте. Считается, что ожирение является главенствующим фактором риска, так как преимущественно в жире андрогены превращаются в эстрогены;
инсулинорезистентности и гиперинсулинемии;
вследствие нарушенного генеза стероидов в женских яичниках. У части пациентов наблюдается интенсивная выработка 17альфа-гидроксилазы, энзима, превращающего 17-гидроксипрегненолон в DHEA и 17-гидроксипрогестерон в стероидный гормон андростендион;
первичного гипотериоза

Поликистоз яичников у женщин может появится при неклассической врожденной гиперплазии надпочечников.

К иным причинам гиперандрогении можно причислить андрогенсекретирующие новообразования на яичниках (требующие оперативного лечения), гипертекоз и лейдигому.

Симптомами является чрезмерное оволосенение кожных покровов

Симптомы гиперандрогении могут быть основными:

активное оволосение у женщины конечностей и других частей тела (живота, молочных желез). Волосы начинают расти на щеках– этот тип оволосения называется гирсутизмом;
залысины на голове (алопеция);
на лице появляются дефекты, в виде угрей, прыщей, шелушения и различных воспалений (лечение у косметолога не дает результатов);
развивается остеопороз, наблюдается мышечная атрофия;

Синдром гиперандрогении у женщин имеет второстепенные проявления (в зависимости от стадии и причин возникновения болезни):

повышение уровня глюкозы в крови (диабет второго типа);
резкий набор лишнего веса (ожирение, которое нужно лечить);
формирование половых органов у женщин по промежуточному типу;
женщина никогда не менструирует или цикл разделен значительными интервалами;
бесплодие или невынашивание плода, если возникает гиперандрогения при беременности (для благополучного вынашивания плода организму женщины необходимы женские гормоны в определенном количестве, а при гиперандрогении они практически не вырабатываются);
приступы артериальной гипертонии

Женщины, болеющие гиперандрогенией, часто простужаются, склонны к депрессивным состояниям, быстрой утомляемости. Возраст пациентки не важен – гиперандрогенией можно заболеть в абсолютно любой возрастной период жизни, начиная в самого рождения.

Диагностика заключается в осмотре врача, выявлении причин заболевания

В начале обследования женщины, доктор прежде всего старается исключить заболевания, которые являться сопровождающими: , печеночные болезни, половую дифференцировку, синдром Кушинга, опухолевые андрогенсекретирующие образования на надпочечниках.

Диагностика гиперандрогении у женщин в условиях клинической лаборатории:

Определение основного гормонального уровня. Выясняют, каково количество пролактина, свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и уровня ФСГ в плазме крови. Забор материала производится утром, натощак. Из-за постоянного изменения гормонального фона, больным гиперандрогенией пробу делают трижды, с промежутками между процедурами 30 минут, затем все три порции крови смешивают. Дегидроэпиандростерона сульфат, в количестве более 800 мкг%, говорит о наличии андрогенсекретирующей опухоли надпочечников;
Определяется количество кетостероидов-17 в урине;
Берут маркер на определение ХГ (в случае, когда признаки гиперандрогении есть, но основной уровень андрогенов остается нормальным).

Исследование инструментальное: больную с подозрением на гиперандрогению направляют на МРТ, КТ, внутривлагалищное УЗИ (для визуализации опухолевых образований).

Лечение производится различными препаратами в зависимости от формы и пожеланий женщины

Зависит от личных желаний женщины, заболевшей гиперандрогенией:

если в будущем предполагаются дети, то лечение проводится кломифеном;
если женщина не планирует восстанавливать фертильные функции, то ей прописывают лечение гормонами (пероральные контрацептивы). При высоком содержании ЛГ (уже через два месяца приема препаратов) уровни андростендиона и тестостерона возвращаются к нормальным;
если женщине противопоказаны контрацептивные препараты, то ей назначается для лечения спироноланктон. Курс лечения – полгода.
опухоли на яичниках удаляют оперативно

Надпочечниковая форма в 95% является врожденной, ее лечение должно точным и качественным

Надпочечниковая гиперандрогения чаще бывает врожденной. Маскулинная симптоматика в данном случае проявляется рано. Первые месячные у женщин появляются очень поздно, а в дальнейшем могут или стать очень редкими, или вовсе прекратится. При надпочечниковой гиперандрогении у всех пациентов отмечается обильная угревая сыпь на спине и груди, локальная пигментация кожи.

У женщин отмечается гипоплазия молочных желез, фигура развивается по типу мужской (таз-узкий, плечи- широкие). При надпочечниковой гиперандрогении клитор женщины несколько гипертрофируется, матка становится меньшего размера, однако при этом яичники остаются нормального размера.

Диагностика и лечение гиперандрогении у женщин требуют максимальной точности. При гиперандрогении надпочечникового генеза рекомендуется лечение глюкокортикоидными лекарственными препаратами, с целью поддержания гормонального уровня в норме.