Удаление левой доли печени последствия. Последствия и осложнения хирургического лечения. Подготовка к операции

Выполняют ли радикальные операции при раке печени? Виды хирургических вмешательств. Резекция. Хирургическая тактика в зависимости от стадии злокачественной опухоли. Прогноз, пятилетняя выживаемость. Есть ли шансы на ремиссию? Интервенционная хирургия. Паллиативные вмешательства. Лечение в частной клинике в Москве.

Хирургическое удаление опухоли - единственный радикальный метод лечения . Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

• резекция - удаление части органа;
• трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям .

Резекция печени

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

• Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
• Очаг относительно небольшого размера.
• Нет в лимфатических узлах и других органах.
• Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз - означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

• Класс A - когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
• Класс B - легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
• Класс C - тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

• Печень - орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
• Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
• Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В Европейской клинике работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Трансплантация печени

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Хирургическая тактика в зависимости от стадии

Резектабельная опухоль I–II стадии . К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

• Радиочастотная аблация - процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
• Химиоэмболизация - введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
• Интраартериальное введение химиопрепаратов . Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют , .

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного .

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и , можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Операции при метастазах рака в печень

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В Европейской клинике проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Сколько живут после операции при раке печени?

Рак печени - злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

В Европейской клинике хирургические вмешательства при раке печени проводит кандидат медицинских наук, ведущий онколог клиники Андрей Львович Пылёв. Мы знаем, как помочь .

Онкологические недуги – это настоящий бич нашего общества. Они поражают людей разного возраста и разных социальных слоев, их нельзя предусмотреть и предотвратить. К счастью, уровень развития современной медицины позволяет справиться с этой страшной болезнью, но одним из главных условий при этом является своевременная диагностика. Именно поэтому каждому человеку нудно иметь информацию о том, как проявляются онкологические заболевания. Сегодня мы поговорим об одном из таких недугов – раке печени.

Если рак печени, симптомы какие?

К сожалению, проявления этой болезни на начальном этапе развития весьма незначительны. В то же время недуг очень быстро прогрессирует, поэтому его частенько обнаруживают лишь на поздних стадиях. Большинство пациентов обращаются к доктору где-то через три месяца после появления самых первых симптомов онкологии печени. При этом самыми распространенными жалобами являются:

Боли, локализирующиеся в зоне правого подреберья;
- понижение аппетита и некоторое уменьшение массы тела;
- появление выраженной слабости и вялости, а также довольно быструю утомляемость;
- живот увеличивает своим размеры;
- увеличение температурных показателей;
- возникновение носовых кровотечений;
- появление желтушности на кожных покровах;
- возникновение рвоты, тошноты и прочих диспепсических явлений.

Если у пациента обнаруживают первичный рак печени, то в девяноста процентах случаев у него наблюдается гепатомегалия (так именуют увеличение этого органа). При этом нижняя часть печени может увеличиться до десяти сантиметров, ее верхняя зона может доходить до четвертого ребра. Данная ситуация приводит и к увеличению объемов грудной клетки.

Какое когда рак печени течение болезни?

Течение болезни приводит к увеличению всей описанной симптоматики. Рак приводит к тому, что со временем печень легко прощупывается при пальпации. Пациент сам может прощупать низ органа на уровне пупка, а иногда и ниже. Пальпация при этом сопровождается незначителшьной болезненностью. Развитие процессов приводит к тому, что печень становится бугристой и более плотной. Кроме того может определиться изолированный опухолевый узел.

По мере сдавливания образованием желчных протоков, начинает развиваться желтуха. Со временем у больного нарастает симптоматика печеночной недостаточности, что выражается в процессах общей интоксикации тела. Опухолевые клетки иногда начинают синтез гормоноподобных веществ, что чревато эндокринными расстройствами. Иногда в брюшине больного начинает скапливаться жидкость, такое явление носит наименование асцит.

Вылечит ли рак печени операция?

Терапия рака печени осуществляется исключительно оперативными методами, ведь вероятность полного излечения возможна лишь при резекции опухоли. При этом оперативное вмешательство может проводиться только в крупных клиниках, так как оно является достаточно травматичным и трудным. Если у больного диагностируют злокачественную опухоль, а также метастазы, осуществляют резекцию печени, удаляя те ткани, которые поразила опухоль. Иногда устраняют лишь долю органа, а иногда – половинку. Такое оперативное вмешательство неопасно, ведь орган имеет свойство восстанавливаться. Примерно через полгода размеры печени становятся практически прежними, а пациент полностью здоров…

Такие методы коррекции, как химиотерапия, либо лучевая терапия, в большей части случаев не используются, ведь онкологическое поражение данного органа не чувствительно ни к одному из разработанных на сегодняшний день противоопухолевых средств, также он не реагирует и на облучение.

В том случае, если опухоль не поддается удалению, например, ввиду неудачного расположения около крупных сосудов либо особенно крупного размера, доктор может прибегнуть к восстановительной терапии, которая направлена на облегчение состояния больного и продление срока его жизни. Пациенту обеспечивают максимально комфортные условия, а именно – полноценное питание, витаминную поддержку, введение особых питательных компонентов внутривенно, а также применение обезболивающих составов.

В крупных научных центрах могут прибегнуть к введению препаратов химиотерапии непосредственно внутрь крупных сосудов, расположенных около опухоли. Такие меры помогают несколько уменьшить размеры образования, оказывая минимум влияния на весь организм. В некоторых случаях такая терапия приводит к излечению, в других ситуациях она продлевает жизнь.

Прогноз при злокачественных образованиях в печени

Для больных у которых диагностирован рак печени выживаемость зависит от множества факторов. К таким можно отнести - размер и количество опухолевых узлов, а также от наличие метастаз в самой печени. Важную роль играет объем оперативного вмешательства, качественные характеристики опухоли (наличие либо отсутствие капсулы, прорастание в сосуды печени), а также наличие в анамнезе вирусного гепатита либо цирроза.

Так при одиночных опухолевых узлах могут выжить пятьдесят процентов пациентов, если количество узлов достигает двух – тридцать-тридцать пять процентов. В том случае, если диагностируют три опухолевых узла, выздоровление наступает в двенадцати-восемнадцати процентах случаев. При этом приведенная статистика основывается на пациентах, выживших в течение пяти лет после оперативного вмешательства.

При своевременном обращении за докторской помощью вероятность благоприятного исхода заметно увеличивается.

Среди железистых органов, печень имеет самые большие размеры. Этот орган выполняет функцию кроветворения, желчеобразования, метаболизма веществ и фильтрования. Из кишечного тракта, по кровеносному руслу, в печень поступают все питательные элементы, которые синтезируются и усваиваются организмом. То есть, в железе происходит обмен веществ и выведение продуктов распада.

Нарушение механизма работы печени, возникает при ее заболеваниях и повреждении тканей. Одним из серьезных патологических процессов, нарушающих функцию железы и приводящих организм к необратимым последствиям, считается рак печени. Возникновение опухоли в печеночной ткани может быть результатом инфекционных болезней, глистных инвазий, отравления, врожденных или наследственных аномалий, а также метастазирования из первичных новообразований в других органах. Как правило, развитие рака в легких, костях, щитовидной железе, простате, яичниках, почках и молочных железах предполагает устремление раковых клеток в печень. Такая ситуация, наблюдается в поздних стадиях онкологического процесса. В случае поражения печеночной ткани раком, состояние больных сразу ухудшается. Клиническая картина раковой печени, уже на первых стадиях, приводит к интоксикации организма. Отсутствие аппетита у больного, влечет к недостаточному поступлению необходимых питательных веществ, что нарушает обменные процессы и приводит к понижению веса тела. Пациента постоянно тошнит до рвотных позывов. Стул выражается признаками диареи или запора. Ощущение боли в правом подреберье, сначала имеет тупой и непостоянный характер. Со временем, боль усиливается, независимо от времени суток, приема еды, физических нагрузок и положения тела. В следствии опухолевого процесса в железе, происходит дисфункция желчевыделения, приводящая к застою желчи и пожелтению кожных покровов у больного. Результатом нарушения водно – солевого обмена, является повышение проницаемости сосудов и накопление жидкости в брюшной полости – асцит. Нередко, наличие опухоли в печени можно выявить пальпаторно и с помощью дополнительной диагностики.

Лечение пораженной печени

Во многих случаях болезни печени, лечение осуществляется медикаментозными препаратами, диетой и восстанавливающими процедурами. Хирургическое вмешательство, при патологиях печени, показано в тяжелых случаях, так как, такие операции, считаются сложной манипуляцией, особенно трансплантация органа.

Развивающаяся опухоль печени, удаление требует не всегда. В зависимости от гистологической структуры новообразования или стадии развития, показана противоопухолевая терапия и хирургическое вмешательство. К цитостатическим методам относят химиотерапию и облучение рака радиоактивными частицами. Перед назначением лечения, чтобы изучить морфологию новообразования в печени, проводят биопсию. Такая мини операция проводится визуализированным методом. Под местной анестезией, больному вводят специальную иглу в печеночный орган, контролируют прохождение инструмента на компьютерном экране и осуществляют забор материала. Операция проводится опытным хирургом гепатологом. Для исследования накопившейся жидкости в брюшном пространстве (асцит), которая является признаком наличия опухоли или другого патологического процесса в печени, проводят пункцию брюшного отдела. Такая операция протекает под местным обезболиванием и специальным оборудованием. Пункционный материал исследуют для определения его морфологии. Также, пунктирование брюшной полости проводят с целью откачивания жидкости.

После проведения биопсии и пункции, место прокола обрабатывают стерильным материалом и при необходимости, накладывают шов.

Если патология печени подразумевает оперативное вмешательство, то в этом случае, речь идет об удалении опухоли доброкачественного или злокачественного характера. Такие операции имеют названия: гепатэктопия с трансплантацией (удаление органа и замена его на донорский), гемигепатэктопия (частичная резекция печени), сегментарная резекция (удаление печеночных сегментов). Частичная резекция печеночной ткани выполняется по периферии органа, по краю доли и поперечно. Объем гемигепатэктомии зависит от очага поражения железы, а также задействования соседних органов. Например, при вовлечении в опухолевой процесс поджелудочной железы, удаляется ее хвост вместе со левой долей печени.

Согласно медицинским исследованиям, печеночная паренхима способна регенерироваться. Оставшаяся после операции, часть печени, может разрастаться и функция органа восстанавливается. Такой процесс может наблюдаться даже после удаления злокачественной опухоли печени в пределах здоровых тканей.

Проведение хирургического вмешательства при печеночных патологиях, выражается двумя методами: малоинвазивным (лапароскопический) и открытый (лапаротомический). При диагностировании доброкачественной опухоли незначительного размера или другой патологии, операция проводится через надрез кожи, с помощью лапароскопа, под контролем видеонаблюдения. В современное время, используется робот да Винче В случае злокачественного процесса, резекцию железы выполняют при открытом вмешательстве и общей анестезией.

Если лечение сводится к трансплантации печени, то больной проходит тщательную подготовку к операции и длительный период реабилитации. Время проведения операции по удалению органа и пересадкой донорской печени, имеет продолжительный период, около двадцати часов. В ходе оперативного вмешательства, хирург вскрывает брюшную полость, проводит гемостаз крупных и мелких сосудов и подготавливает печень к частичной или полной резекции. Особенно важным этапом в операции, является восстановление анатомической структуры печени, то есть, ее кровоснабжение, желчные протоки и связки. После частичного удаления органа или его трансплантации, мышечные фасции, подкожную клетчатку и брюшную стенку зашивают, с последующим наложением стерильной повязки.

Послеоперационный период очень важен для дальнейшего прогноза. Пациент постоянно находится под контролем медицинского персонала и получает необходимую реабилитационную помощь. Нормальными послеоперационными симптомами, являются: боль, тошнота, вздутие живота, нарушение акта дефекации и сильная слабость пациента. Осложнениями после хирургического вмешательства, могут быть: полная дисфункция печени, кровотечение, тромбообразование, закупорка желчных протоков, присоединение инфекции и кома.

В случае удаления злокачественной опухоли печени, необходимо быть готовым к рецидивам, которые при таком заболевании, часто наблюдаются. В этом случае, после операции, пациенту назначают курсы химиотерапии.

Показанием к оперативному вмешательству могут быть и другие патологии печеночной железы:

• Цирроз печени – деформация печеночных клеток, при которой паренхима органа теряет здоровые клетки, а на их месте образуются соединительнотканные рубцы и узлы. Такая патология возникает в результате заражения глистными колониями, инфекционными и вирусными микроорганизмами, а также, в следствие уменьшения тромбоцитов (нарушение свертываемости крови), отравлений токсическими веществами и медикаментами, злоупотребления алкогольными напитками и вредной пищей. Симптоматикой цирроза, считается болевые ощущения в правом верхнем углу брюшной полости, тошнота, пожелтение склеры глаз и кожи, асцит, наличие звездочной сосудистой сетки в области пупка, потеря веса тела, отеки лица и конечностей. После выявления цирроза и установления причины его возникновения, лечение не всегда заканчивается положительным результатом, поэтому больному проводят трансплантацию печени.
• Воспаление печеночной железы (гепатит) – развивается в следствие внедрения вирусной инфекции. В зависимости от ее разновидности, выделяют гепатит А, В и С. Как правило, эта патология носит хронический характер течения и приводит к нарушению многих систем организма, а также к возникновению онкологического процесса. Клиника гепатита зависит от его разновидности, но общими симптомами, являются желтизна тела и интоксикация (гипертермия, диарея, тошнота, рвота и слабость). Форму гепатита определяют с помощью анализов крови и мочи. Лечение болезни зависит от ее стадии и возраста больного. В тяжелых случаях, прибегают к оперативному вмешательству, с удалением печеночной ткани.
• Современная медицина научилась предотвращать возникновение гепатита, посредством прививания детей и взрослых.
• Абсцесс или киста в печеночной железе – развивается по причине инфекционных возбудителей, попадающих в орган с кровью. Развитие такого патологического процесса выражается наличием образования в железе. Киста печени часто имеет полость. В которой собирается слизь, глисты кровь, желчь или гной. Наличие гноя указывает на развитие абсцесса, при котором, наблюдается гипертермия, озноб, иктерус (желтушность кожных покровов). Развитие кисты в печени, длительное время может протекать бессимптомно. Такой период может наблюдаться при эхинококкозе (инвазия печени ленточными червями). Именно в железу устремляются личинки, которые попадают в организм при несоблюдении гигиены. Растущее в печени образование, нарушает функцию органа, пережимает нервные окончания, сосуды и протоки. В результате этого, ощущается колющая боль, желтуха, и тошнота. Когда киста достигает больших размеров, то печень увеличивается и отчетливо выступает под реберными дугами. Иногда, она озлокачествляется, что приводит к раковой опухоли, с соответствующими признаками болезни. В случае, самопроизвольного вскрытия кисты, у больного развивается перитонит. Лечение кисты и абсцесса печени проводят с помощью противоглистных и антибактериальных средств, а также хирургическим вмешательством.
• Ожирение печени (жировой гепатоз) – увеличение печеночной паренхимы, которая деформируется и вызывает функциональные сбои в работе органа и осложнения в других системах. Жировой гепатоз возникает в результате отсутствия режима питания, злоупотребления газированными и алкогольными напитками, употребления большого количества сладких продуктов, копченых, жирных и соленых. Такая патология часто сопровождает больных сахарным диабетом, наркоманов, алкоголиков и тучных людей. При жировом гепатозе тяжелой степени, проводят частичную гепатэктомию (удаление участков печени).

Возникновение злокачественного процесса в печени может наблюдаться при отравлении организма токсическими веществами, а также при длительном употреблении гормональных препаратов. Развитие атипичного деления клеток печеночной паренхимы может возникнуть после операций на органе или перенесенных травм. Некротизированные ткани железы неспособны участвовать в обменных процессах и под действием предрасполагающих факторов, перерождаются в рак печени.

Послеоперационный период является важным компонентом лечения больных с патологией печени. Его течение зависит от характера патологического процесса, объема оперативного вмешательства и наличия осложнений во время операции и после нее.

Л.М. Парамонова (1997) делит послеоперационный период на три части: ранний послеоперационный период — от момента операции до 3 сут; отсрочено ранний послеоперационный период - от 4 до 10 сут; поздний послеоперационный период - от 10 сут до выписки больного из стационара.

Наибольшее значение имеет ранний послеоперационный период, когда пациент находится в реанимации. В это время необходимо проводить активную терапию, направленную на поддержание важнейших функций организма и стабилизацию гомеостаза. Целесообразно осуществлять гемодилюцию с форсированным диурезом в течение 2-3 сут. Цель этого мероприятия, помимо детоксикации организма, - получить возможность судить о функции почек, так как одним из первых признаков развивающейся печеночной недостаточности бывает снижение суточного диуреза и появление шлаков в сыворотке крови.

Необходимо обеспечить больному введение каждые сутки 3-5 л жидкости, в состав которой входит раствор Рингера-Локка, полиионная смесь и 5% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина.

При этом следует в динамике контролировать показатели крови. Их изменение может свидетельствовать как о некомпенсированной кровопотере, так и о возникновении послеоперационного кровотечения. В этот период тщательно следят за количеством и качеством отделяемого по дренажам. При адекватном гемостазе во время операции количество геморрагического отделяемого по дренажам не должно превышать 200-300 мл/сут.

Контролируют также свертывающую систему крови, поскольку в послеоперационном периоде, особенно при большой операционной кровопотере и переливании значительных количеств крови во время операции возможно развитие фибринолиза, требующее срочных мероприятий. Для улучшения реологических свойств крови назначают декстран (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе до 500 мл.

В состав инфузата обязательно вводят комплекс витаминов В и С и белковые препараты в виде нативной или замороженной плазмы и альбумина. Последние необходимы для коррекции фазы катаболизма, неизбежно наступающей в первые сутки после оперативного вмешательства и характеризующейся усиленным распадом белка. Для форсирования диуреза вводят больным фуросемид (лазикс) и маннитол.

После больших резекций печени больным показано введение нандролона (ретаболила), а также глюкокортикоидов (преднизолон или гидрокортизон до 200-300 мг).

Невозмещенная кровопотеря восполняется переливаниями крови соответствующей группы по данным гематокрита и показателям красной крови.

Для борьбы с возможной инфекцией и для профилактики печеночной недостаточности больным назначают антибиотики, лучше из группы цефалоспоринов. М. Reifferscheid утверждал, что введение пациентам тетрациклина предупреждает развитие печеночной недостаточности.

Одновременно пациенты получают гепатопротекторы - фосфолипиды (эссенциале), адеметионин (гептрал), поливитамины - витогепат.

Больным необходимо обеспечить полноценное обезболивание после операции и поддержку сердечно-сосудистой системы, что достигается назначением обезболивающих и сердечных средств.

С момента перевода пациента в палату интенсивной терапии необходимо проводить профилактику возможных расстройств со стороны органов дыхания. Особенно часто после обширных правосторонних гемигепатэктомий развивается реактивный плеврит. По данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), он встретился у 20,8% пациентов после резекций печени. По сведениям А.П. Кошеля (1995), реактивный плеврит наблюдался у 16,2% оперированных.

При наличии жидкости в плевральной полости необходимо осуществлять периодически (через 1-2 сут) пункции с эвакуацией экссудата. В отношении возникновения плеврита имеются разработки из той же клиники, которые свидетельствуют о возникновении плеврита вследствие нарушений лимфоотока от печени после обширных резекций. Отмечено также, что реактивный плеврит развивается значительно чаще при поддиафрагмальных скоплениях жидкости и недостаточном дренировании после обширных резекций.

Изучение присасывающего действия диафрагмы, проведенное Н.И. Казанцевым (1998), показало, что для эффективного преодоления его после обширных резекций печени (особенно правосторонних гемигепатэктомий) необходимо обеспечить в послеоперационном периоде активную аспирацию по дренажам с отрицательным давлением не менее 150 мм вод. ст. Для более эффективного дренирования после обширных правосторонних резекций печени Б.И. Альперович и А.Т. Резников предложили после этих операций осуществлять дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе резецированного XII ребра,

В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявить и пролечить возникшие послеоперационные осложнения. Последние возникают, по данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), у 30,5% больных после резекций печени, а по данным нашей клиники - у 35%. Из них специфические осложнения отмечены у 25% пациентов и неспецифические - у 10%. Из специфических осложнений у 14,9% оперированных отмечено образование остаточной полости в зоне операции. В.А. Вишневский и соавт. (2003) зафиксировали это осложнение у 9,3% оперированных. В то же время развитие гнойных осложнений (нагноений остаточной полости) отмечено также у 9,3% оперированных.

Для профилактики нагноения содержимого остаточной полости следует продолжить лечение антибиотиками и антисептиками до 10 сут после операции. Остаточная полость опорожняется пункциями с последующим введением антибиотиков. Развитие гнойников в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве зарегистрировано А.П. Кошелем только у 6 больных (3,6%).

После резекций печени встречается секвестрация печеночной ткани. Это осложнение развивается при недостаточном питании остающихся после резекции участков печени. Бывает оно вследствие недоучета кровоснабжения остающихся участков печени. Большинство авторов отмечают, что это осложнение встречается чаще после атипичных, неанатомических резекций печени. В клинике на 399 радикальных и паллиативных резекций печени секвестрация наблюдалась только у 6 больных (менее 2%).

Клинически это осложнение проявляется в виде повышения температуры и появлении болей в зоне вмешательства с увеличением отделяемого по дренажам. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз. В случае возникновения секвестрации следует расширить рану брюшной стенки и удалить секвестр, что способствует быстрейшему выздоровлению больного.

Во время этого периода продолжается инфузионная терапия и рекомендовано рациональное питание с большим количеством белковых ингредиентов. Больного следует активизировать, что позволяет избежать вероятных легочных осложнений.

В третьем периоде послеоперационного течения при отсутствии осложнений начинают успешно проходить процессы реабилитации. Объем терапии в этот период может быть максимально сокращен.
Таким образом, активное ведение послеоперационного периода после обширных резекций печени позволяет добиться успеха оперативного вмешательства с минимальным шансом развития послеоперационных гнойных и других осложнений операции.

Оперативное вмешательство на печени чревато развитием серьезных и порой опасных для жизни больного осложнений. Они зависят как от технических дефектов производившегося вмешательства, так и от особенностей его и патологического процесса. Принято различать специфические для данного органа осложнения и неспецифические, то есть общие для различных оперативных вмешательств. Кроме того, среди специфических осложнений принято выделять осложнения общие для большинства вмешательств на этом органе и частные, характерные для определенного заболевания или операции.

Неспецифические осложнения при очаговых заболеваниях печени не имеют каких-либо особенностей, их лечат и предупреждают по общим правилам. Особенности осложнений, характерных для отдельных заболеваний, и операций при них освещены в разделах, посвященных этим заболеваниям.

Среди специфических осложнений операций на печени наиболее характерны осложнения резекций этого органа как операции наибольшего объема и травматичности. Чаще всего во время операций резекции печени наблюдаются шок и кровотечение; встречаются как специфические, так и неспецифические осложнения.

По данным А.П. Кошеля (1993), анализировавшего осложнения после резекций печени, специфические были у 25% оперированных, а неспецифические — у 10,5%. В послеоперационном периоде наблюдались остаточные полости, послеоперационный плеврит, секвестрация, желчные перитониты, печеночная недостаточность и абсцессы брюшной полости.

Интраоперационные осложнения

Шок при резекции печени - опасное осложнение, угрожающее жизни больного. Обширное вмешательство с повреждением большого количества вегетативных нервных окончаний, сочетающееся с массивной кровопотерей, способствует развитию шока.

Изучением и лечением шока при резекциях печени занимались И.Л. Брегадзе (1963), Б.С. Гудимов (1965), М. Reifferscheid (1957) и др. Многие исследователи называют это состояние тяжелыми кардиоваскулярными расстройствами, развивающимися во время резекции, особенно массивной. Нам представляется, что это все же травматический операционный шок, в первую очередь зависящий от недостаточности анестезии, углубляемый острой массивной кровопотерей. По нашим наблюдениям, особенно часто острые гемодинамические расстройства развиваются в момент манипуляций в зонах глиссоновых ворот органа и нижней полой вены, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Исследования, проведенные в нашей клинике, позволили установить, что наибольшие падения центрального венозного давления при резекциях печени, даже в условиях совершенного наркоза, имеют место при манипуляциях в зонах глиссоновых и кавальных ворот, при смещении и перекруте нижней полой вены. О последнем факторе, вызывающем серьезные гемодинамические расстройства из-за рефлекторных влияний и нарушений притока крови к сердцу сообщали B.C. Шапкин (1964), Т. Tung (1962), О. Schweizer, H. Howlend (1960).

Среди оперированных нами больных двое погибли на операционном столе от шока. Эти осложнения встретились в первые годы нашей работы и зависели в первом случае от явного несовершенства анестезии (местная анестезия с переходом на масочный наркоз), во втором - от недоучета топографии сердца и сосудов при горбе IV степени со значительным кифозом и деформацией грудной клетки и органов брюшной полости (больной погиб до начала резекции печени).

По сборной статистике Б.С. Гудимова (1965), при 131 резекции печени смертельный шок наблюдался у 10 больных (7,6%). В работе же Ю.А. Головченко (1974) это осложнение вообще не упоминается. С совершенствованием анестезиологической службы и трансфузиологии это осложнение перестало встречаться и в клинике за последние 30 лет не наблюдалось. Этому, кроме совершенного обезболивания, способствовали более бережное обращение с тканями. Особенно в шокогенных зонах ворот, и адекватное кровезамешение во время операционного действия.

Самое грозное осложнение операции резекции печени - кровотечение. М.М. Кузнецов и Ю.Р. Пенский (1894) писали, что «традиционный страх неудержимого кровотечения из такого хрупкого органа, каким является печень, удерживает хирургов от проникновения в глубь этого органа». Сейчас страх преодолен, но кровотечение до сих пор остается самым серьезным осложнением резекции печени. При этом следует заметить, что массивные кровотечения наблюдают как при атипичных, так и, особенно, при анатомических резекциях печени. Это и понятно, так как в последнем случае чаще повреждаются магистральные сосуды ворот.

Проблема гемостаза при резекции печени не может считаться окончательно решенной, это предмет исследования хирургов-гепатологов. Кровотечение во время резекции печени может наблюдаться из крупных сосудов глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена), из ткани печени (главным образом крупные ветви воротной вены) и нижней полой вены. Частота массивных кровотечений при резекциях и их объем довольно вариабельны.

Р.Н. Лебедева и Ю.Р. Астрожников (1972) справедливо замечают, что массивные кровотечения могут иметь место при любом способе резекции печени. По данным Ю.А. Головченко (1974), на 105 резекций печени массивные кровотечения во время операции наблюдались у 11 больных. У 4 человек такие кровотечения привели к смерти. При 56 анатомических резекциях кровотечение возникло у 7 человек (12,5%).

При 59 условно анатомических и атипичных резекциях операции осложнились массивными кровотечениями у 4 больных (8,2%). Из них погиб один. Величина кровопотери может быть значительной - до 4 000 мл и более. Описана массивная резекция печени, потребовавшая переливания 13,5 л крови . У больных клиники на 347 радикальных резекций печени массивное кровотечение наблюдалось 23 раза (около 9,7%). При этом только у троих больных кровотечение во время операции было угрожающим.

В одном случае это была обширная гемангиома правой половины печени. Во втором - во время правой расширенной гемигепатэктомии на значительном протяжении была повреждена нижняя полая вена. Больная погибла от кровотечения на операционном столе. У третьей больной во время расширенной правой гемигепатэктомии по поводу рака также была повреждена нижняя полая вена. Больная погибла от воздушной эмболии, несмотря на то что кровотечение было остановлено путем наложения сосудистого шва на стенку вены.

Столь редкое, к счастью, осложнение в клинике наблюдалось всего однажды, вероятно, из-за того, что наша методика резекции печени осуществляется с наложением печеночных швов и зияние крупных вен во время операции практически исключается. При использовании разработанной методики значительные кровотечения имели место у двух больных во время правых гемигепатэктомии по поводу огромной гемангиомы и рака печени. В обоих случаях больные после операции поправились.

Попытки остановить массивное кровотечение при резекции печени привели к ряду манипуляций, имеющих целью временное выключение печени из кровообращения (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, канюлирование нижней полой вены, портокавальное шунтирование с полным выключением печени из кровообращения).

Чаще всего пользуются пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки [Шапкин B.C., 1970; Tung Т., 1962]. Иногда этот прием сочетают с гипотермией, продлевающей сроки выключения печени из кровообращения. Т. Тунг вообще сделал пережатие связки элементом своей методики резекции печени. Мы использовали этот метод борьбы с кровотечением не более 5 раз. В.А. Вишневский (1994) использовал для реинфузии излившейся во время резекции печени крови американский аппарат «Гемонетикс» и положительно оценивает этот метод борьбы с кровопотерей. Ведутся разработки по оперативным вмешательствам на печени с искусственным кровообращением.

Мероприятия, применяемые для предупреждения кровотечений во время операции: предварительный турникет на элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и нижнюю полую вену, временное выключение печени из кровообращения, перевязка магистральных сосудов глиссоновой триады и печеночных вен в воротах органа, применение печеночных швов и изолированной лигатуры сосудов в плоскости разреза или только лигатуры сосудов, перевязка печеночных вен через ткань печени у места их впадения в нижнюю полую вену.

Многие исследователи указывают на возможности развития фибринолитического кровотечения во время резекции. Особенно часто это осложнение развивается после операций, сопровождающихся массивной кровопотерей. Из осложнений по причине нарушения свертывающей системы крови на первом месте стоит фибринолиз и связанные с ним кровотечения после операции. Во время операций в нашей клинике этих осложнений не наблюдали.

По данным литературы, такое осложнение чаще всего развивается при опухолях печени, а в нашей клинике - после резекции печени по поводу аденомы. С этим осложнением удалось справиться путем переливаний фибриногена, аминокапроновой кислоты, крови и введения гепарина.

Послеоперационные осложнения

Из послеоперационных осложнений наиболее характерны печеночная недостаточность, гемобилия, послеоперационный плеврит, образование остаточных полостей, гнойники брюшной полости, желчный перитонит и секвестрация печеночной ткани. Частота и значение этих осложнений неоднозначны.

Гемобилия - кровотечение через желчные пути, редкое осложнение резекции печени. Она наблюдается еще при травмах, когда гематома дренируется в желчные пути. Среди больных клиники гемобилия встретилась трижды (около 1,3%). Из трех больных двое погибли. Распознавание гемобилии складывается из факта наличия травмы (внешней или операционной) и симптомов внутреннего кровотечения, сочетающихся с признаками печеночной колики. При свертывании крови в желчных путях развивается желтуха.

Естественно, этот симптом развивается, если больной раньше не погибает от кровопотери.

Рекомендуемые некоторыми авторами сканирование и ангиография печени с целью диагностики гемобилии носят скорее характер теоретических гипотез. Эти методы применялись лишь в случаях, когда кровотечение не носило профузного характера. Лечение гемобилии заключается в переливании крови, аминокапроновой кислоты, фибриногена.

При безрезультатности этой терапии показано оперативное лечение. Его цель - лигатура кровоточащего сосуда в гематоме печени или на его протяжении. Т. Tung прибегал к перевязке печеночной артерии и даже к резекции доли печени, в которой расположен кровоточащий сосуд. Обязательно дренирование желчных путей для эвакуации сгустков и санации протоков.

Обычные послеоперационные кровотечения встречаются после резекции печени нечасто. Их развитие связано с прорезыванием лигатур, наложенных во время операции на крупные сосуды. Ю.А. Головченко (1974) наблюдал массивное кровотечение после операции у одного больного, в нашей клинике после резекции печени массивных кровотечений не было. После паллиативной резекции одна больная погибла от внутреннего кровотечения.

Желчные перитониты имеют в основе своей желчеистечение из неперевязанных протоков в культе печени. В литературе описаны вялотекущие желчные перитониты, зависящие либо от недостаточного зхолестаза во время операции, либо от секвестрации больших участков печени в послеоперационном периоде. Желчный перитонит часто ведет к гибели больного. B.C. Семенов (1954) потерял от желчного перитонита 5 больных из 18 оперированных. У Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой (1974) 7 из 38 погибли от этого осложнения.

Т. Tung (1962) наблюдал смертельный перитонит у 3 из 222 человек, перенесших резекцию печени. Ю.А. Головченко (1974) зарегистрировал желчный перитонит у 6 больных из 105 после резекции печени. Из них 4 погибли. Еще А.В. Мельников (1956) отметил, что пересеченные во время операции желчные протоки сокращаются и желчеистечения из них во время операции не бывает. Через сутки-двое после операции появляется секреция желчи, и она начинает изливаться в брюшную полость из культи печени.

В.А. Журавлев (1970) предложил вводить в протоки во время операции синьку с целью визуализации поврежденных и неперевязанных протоков. B.C. Шапкин и В.А. Журавлев (1964, 1970) охотно используют декомпрессию желчных путей как профилактику желчеистечений в брюшную полость после резекций печени. Когда брюшная стенка после операции зашита наглухо, желчеистечение ведет к развитию перитонита.

Несмотря на надежность методики резекции печени, применяемой в клинике, Б.И. Альперович считает необходимым обязательное дренирование брюшной полости после резекции печени путем подведения к месту резекции силиконовых дренажей или сигаретных марлевых тампонов. Исключением могут быть только случаи небольших резекций (сегментов, долей) при абсолютно надежном гемо- и желчестазе. В пользу справедливости этого положения свидетельствует тот факт, что в клинике ни один больной после резекции печени не погиб от перитонита. Кроме того, в последние годы успешно используют методы активной аспирации из брюшной полости в послеоперационном периоде.

Желчеистечение из раны после резекции печени встречается нередко. Среди оперированных в клинике больных оно наблюдалось у И человек (около 3%). Обычно оно бывает необильным и прекращается самопроизвольно к 7-10-му дню после операции. Только у 4 больных сформировались желчные свищи (около 1,7%). Ю.А. Головченко (1974) наблюдал формирование желчных свищей у 2 больных из 165.

Надежная профилактика желчного перитонита после резекции печени - адекватное дренирование брюшной полости. У13 больных после операции наблюдались желчно-гнойные свищи, но у большинства больных они самопроизвольно закрылись после достаточного дренирования.

Секвестрация печеночной ткани после резекции печени - серьезное послеоперационное осложнение, которое может вызвать печеночную недостаточность или развитие гнойных осложнений. Секвестрация, по мнению большинства авторов, может иметь двоякое происхождение: является следствием либо недостатка питания, либо гнойного холангита.

Ряд исследователей описывают это осложнение резекции печени и связывают его с перевязкой сосудов в «опасных» зонах печени, а также с ошибками хирурга, когда во время управляемой анатомической резекции перевязывают ошибочно магистральные сосуды остающихся отделов органа [Веронский Г.И., 1972; Журавлев В. А., 1970]. При этом некрозы долей и половин печени встречаются редко и приводят обычно к гибели больных (Веронский Г.И., 1972).

Имеются сообщения и об успешных исходах обширных омертвений печени . Небольшие ограниченные некрозы (краевые) почти всегда имеют место при резекциях печени [Фэгэрэшану И., 1976]. Среди пациентов клиники секвестрация наблюдалась у 6 больных после радикальных резекций (2,6%).

Клиника секвестраций довольно характерна - они протекают по типу вялотекущего гнойника в зоне культи печени. Для скорейшего излечения следует раскрыть рану и удалить секвестрированные участки. В нашей клинике после удаления секвестров все больные поправились. Для профилактики секвестрации Refferscheid (1975) рекомендует введение тетрациклина. Лучшая профилактика секвестрации - резекция в пределах анатомических образований печени с тщательным контролем достаточности кровоснабжения остающихся отделов.

Одним из наиболее частых осложнений резекции печени бывает образование остаточных полостей. Они служат основой для последующего инфицирования и развития абсцессов брюшной полости. Этот факт объясняется тем, что после обширных резекций печени в поддиафрагмальном пространстве остаются полости, в которых скапливается экссудат, а при недостаточном дренировании - кровь и желчь. Среди оперированных в клинике 347 больных, которым осуществлена резекция печени, у 24 (14,9%) наблюдали остаточные полости, а у 6 (2,6%) - абсцессы брюшной полости.

Исследования, проведенные в клинике по изучению остаточных полостей и разработке активного и эффективного дренирования, значительно сократили количество этих осложнений. После опорожнения остаточных полостей все больные поправились. Лучший способ предупреждения этого осложнения - рациональное и адекватное дренирование брюшной полости после резекции печени.

Достаточно частое осложнение после правосторонних, особенно обширных резекций печени - правосторонний плеврит. Это осложнение объясняется особенностями лимфооттока от правой половины органа. Среди оперированных в клинике больных это осложнение наблюдалось у 41 человека (16,2%).

Лечение плеврита пункциями и быстрая ликвидация остаточной полости ведут к исчезновению плеврита. Все больные, имевшие это осложнение, поправились.

Самое грозное осложнение резекции печени - печеночная недостаточность. Встречается оно довольно часто и является главной причиной гибели больных после резекции печени.

После обширных по объему резекций печени печеночная недостаточность встречается чаще. Выключение значительных отделов печени вследствие операции, интоксикация, операционная кровопотеря предрасполагают к развитию печеночной недостаточности. Недостаточность печени всегда сопутствует резекции ее ткани, но всегда в разной степени. Это выражается и гипертермией после операции, и уменьшением диуреза, и изменениями биохимических показателей. Несмотря на активное лечение, острая печеночная недостаточность в ряде случаев ведет к гибели больных.

По сборной статистике Ю.Л. Головченко (1974) на 671 резекцию печени печеночная недостаточность с летальным исходом была у 31 человека (4,6%). Среди радикально оперированных 490 больных клиники острая печеночная недостаточность у 4, хроническая - у 1 больного закончились летальным исходом. У 4 больных с этим осложнением удалось успешно справиться. У Т. Тунга (1962) из 222 больных 7 человек погибло от этого осложнения, а О. Schweizer a.W. Howland (1960) потеряли 5 больных из 53, которым была сделана гемигепатэктомия.

Клиника и лечение острой печеночной недостаточности блестяще освещены в монографии Э.И. Гальперина, М.И. Семендяевой и Е.А. Неклюдовой (1978). Наши многолетние наблюдения позволяют утверждать, что компенсаторная способность печеночной ткани велика Даже значительная потеря печеночной паренхимы, если она компенсируется в первые три недели после операции, как правило, ведет в дальнейшем к хорошей компенсации печеночных функций.

Мы пришли к убеждению, что при очаговых поражениях печени вероятность и тяжесть развития печеночной недостаточности в значительной степени зависят от функциональных возможностей остающихся после резекции отделов печени. В этой связи становится понятной важность предоперационной подготовки и активное ведение послеоперационного периода с целью предупреждения развития печеночной недостаточности. Лечение уже развившейся тяжелой недостаточности печени, к сожалению, в большинстве случаев бесперспективно.

В развитии осложнений после резекции печени играют роль возраст больного, характер основного и сопутствующих заболеваний, объем операции и интраоперационной кровопотери, способ дренирования.

В основе профилактики послеоперационных осложнений лежат тщательный отбор больных на операцию, предоперационная подготовка, щадящая оперативная техника, адекватное анестезиологическое и трансфузиологическое обеспечение во время вмешательства, применение новых технологий во время операции и активное ведение раннего послеоперационного периода.