Хроническая сердечная недостаточность: симптомы и лечение. Что такое хроническая сердечная недостаточность и почему она возникает. Дополнительные и вспомогательные препараты

И хроническая сердечная недостаточность. Так, хронической называют состояние, когда сердечная мышца частично теряет способность обеспечивать нормальный отток крови. ХСН может поражать людей всех возрастов, а при развитии даёт осложнения вплоть до внезапной смерти. Именно поэтому важно вовремя диагностировать и начать лечить заболевание.

Особенности заболевания

Чаще всего ХСН встречается у женщин, особенного пожилого возраста. Возрастные особенности сказываются на лечении: пожилым людям назначают другие группы лекарств, нежели детям.

• У женщин сердечная недостаточность возникает из-за , а у мужчин - из-за ишемической болезни.
• Наиболее частая причина появления хронической сердечной недостаточности у детей — врождённые патологии сердечной мышцы.

Следующий наглядный видеосюжет расскажет вам о том, как у человека появляется хроническая сердечная недостаточность:

Степени

Основная классификация степеней разделяет хроническую сердечную недостаточность на стадии:

• Начальную. Выявляется только на эхокардиографию.
• Выраженную. Движение крови нарушается в одном из кругов кровообр.
• Тяжёлую. Движение крови нарушается в обоих кругах.
• Конечную. Движение крови тяжёлые, сердечная мышца и органы-мишени вроде головного мозга подвергаются серьёзным изменениям.

Также синдром хронической сердечной недостаточности распределяют по функциональным классам:

• Первый. Основные признаки - одышка и снижение выносливости.
• Второй. Физическая активность ограничена слабо, при нагрузке проявляется утомляемость и одышка.
• Третий. Во время физической нагрузки у пациента ярко проявляются симптомы ХСН.
• Четвёртый. Пациент не может выполнить какие-либо упражнения без неприятных симптомов, которые проявляются и в покое, но слабо.

Также разделяют несколько видов хронической сердечной недостаточности в зависимости от локализации кровяного застоя:

1. правожелудочковая - застой в малом кругу;
2. левожелудочковая - застой в большом кругу;
3. бивентрикулярная - застой в обоих кругах;

О причинах возникновения хронической сердечно-сосудистой недостаточности 1, 2, 3 степени читайте далее.

Хроническая сердечная недостаточность (схематическое изображение)

Причины возникновения

Механизм возникновения ХСН связан с повреждением сердечной мышцы или невозможностью выполнять её нормальную работу, то есть перекачку крови по сосудам. Это может возникать вследствие:

• Ишемической болезни сердца.
• Инфаркта миокарда в анамнезе.
• Артериальной гипертензии.
• Кардиомиопатии, в том числе послеродовой.
• Чрезмерным приёмом лекарственных средств, в особенности противоопухолевых.
• Сахарного диабета.
• Заболеваний щитовидной железы.
• Заболеваний надпочечников.
• Ожирения.
• Кахексии (истощения организма).
• Большого дефицита витаминов и других необходимых элементов вроде селена.
• Амилоидоза (отложения амилоида в органах).
• Саркоидоза (плотные узелки, которые сдавливают нормальные участки органов).
• Почечной недостаточности.
• Мерцательной аритмии.
• Блокады сердца.
• Сухого, выпотного, констриктивного или слипчатого перикардита.

Также частыми причинами, особенно у младенцев, являются врождённые и приобретённые пороки сердца.

Даже относительно здоровый человек может получить ХСН. Врачи выделяют факторы риска вроде:

1. нарушения жирового обмена;
2. сахарный диабет;
3. ожирение;
4. вредные привычки ( , );

Люди, ведущие малоактивный и нездоровый образ жизни, также входят в группу риска.

О том, какие признаки имеет хроническая сердечная недостаточность, читайте далее.

Симптомы

Симптоматика хронической сердечной недостаточности зависит от конкретного отдела сердца, не справляющегося с работой. Чаще всего ХСН проявляется:

1. одышкой;
2. повышенной утомляемостью;
3. учащённым сердцебиением;
4. периферическими отёками: начинается с отёчности ног, которая постепенно поднимается на бёдра, поясницу и выше;
5. ортопноэ.

Часто у больных наблюдается кашель, сухой или с незначительной мокротой. С развитием заболевания в мокроте могут появляться примеси крови.

Более подробно про симптомы, диагностику и лечение хронической сердечной недостаточности расскажет следующее видео:

Диагностика

Поскольку симптоматика хронической сердечной недостаточности выражена ярко, ранняя её диагностика не представляет сложностей. Как и в случае с другими заболеваниями, диагностирование начинается со сбора анамнеза жалоб и жизни. Если врач выявляет признаки ХСН и возможные на то причины, он проводит физикальный осмотр кожи на предмет отёков, а также слушает сердце для выявления шумов.

Чтобы подтвердить диагноз, пациенту назначают:

• Биохимические и клинические анализы крови, мочи. Помогают выявить сопутствующие нарушения и осложнения ХСН.
• Анализ на гормоны щитовидной железы для определения патологий органов.
• Коагулограмму. Выявляет повышенную свертываемость крови.
• Анализ крови на BNP и proBNP, выявляющий ХСН и её причины.
• ЭКГ для оценки ритмичности сердцебиения, обнаружения нарушений сердечного ритма.
• Фонокардиограмму. Помогает обнаружить систолический и диастолический шум в сердце.
• Рентген груди. Оценивает структуры и размеры сердца и лёгких, наличие жидкости в плевральной полости.
• Эхокардиографию. Оценивает размеры сердечной мышцы, толщину стенок и другие характеристики.
• МРТ для получения точного изображения сердца.
• Эндомиокардиальную биопсию. Назначается в крайнем случае для уточнения причины ХСН.

Часто пациентам назначают консультации у других специалистов, например, у терапевта и кардиохирурга.

Лечение

Хроническая сердечная недостаточность требует полного пересмотра образа жизни. Больному показаны:

• Диетическое питание с низким содержанием соли и жидкости. Нужно следить, чтобы в еде было достаточно калорий, белка и витаминов, при этом она не должна быть жирной.
• Контроль массы тела.
• Физические нагрузки согласно рекомендациям врача.
• Психологическая помощь в случае стрессовых ситуаций.

Больной должен постоянно консультироваться у лечащего врача по поводу физических нагрузок.

Медикаментозным

Обычно больному выписывают такие препараты при лечении хронической сердечной недостаточности:

• АПФ, замедляющие развитие ХСН, защищающие сердце и органы-мишени.
• Антагонист рецепторов к ангиотензину, если пациент не переносит АПФ.
• Диуретические препараты для вывода лишних солей и жидкости.
• Сердечные гликозиды, если у пациента наблюдается мерцательная аритмия.
• Статины, если у пациента есть ишемическая болезнь. Снижают образования липидов в печени.
• Антикоагулянты, если у больного наблюдается мерцательная аритмия или есть риск развития тромбоэмболии.
• Нитраты для улучшения кровотока.
• Антагонисты кальция для купирования гипертензии.

Также могут назначаться дополнительные лекарственные препараты в зависимости от состояния пациента.

Более подробно о медикаментозном и других методах лечения хронической сердечной недостаточности расскажет специалист в следующем видео:

Операция

Операция показана при тяжёлых аритмиях, угрожающих жизни пациента. Наиболее распространённая операция - аортокоронарное шунтирование. В результате операции создаётся дополнительный путь для движения крови от аорты к сосудам. Также часто выполняется маммарное-шунтирование - создания дополнительного пути от грудной артерии к сосудам.

Пациенту могут назначаться:

• Коррекция клапанных пороков хирургическим путем, если имеется выраженный стеноз или недостаточность сердечной мышцы.
• Трансплантация сердца, если оно не поддаётся медикаментозному лечению.
• Искусственные желудочки сердца, внедряющиеся внутрь. Желудочки соединяются с аккумуляторами, располагающимися на поясе больного.

Другие, если есть

Часто пациентам назначается электрофизическая терапия, заключающаяся в:

• Постановке электрокардиостимуляторов, создающих и передающих электрический импульс сердцу.
• Ресинхронизирующей терапии, то есть постановке электрокардиостимуляторов, передающих электроимпульс правому предсердию и желудочкам.
• В постановке кардиовертера-дефибриллятора, не только передающего электроимпульс, но и наносящий сильный разряд, если возникает угрожающая жизни аритмия.

Профилактика заболевания

Профилактика хронической формы сердечной недостаточности может быть первичной и вторичной. К первичной относятся средства, направленные на предупреждение заболевания у людей с высоким риском. К таковым можно отнести:

• Умеренные физические нагрузки и лечебную физкультуру.
• Диеты с высоким содержанием витаминов и рыбы, отказом от жиров.
• Отказ от вредных привычек вроде распития алкоголя или курения.
• Нормализацию массы тела.

Вторичные профилактические меры проводятся в тех случаях, когда у пациента уже есть заболевания сердечно-сосудистой системы или сердечная недостаточность, которая может перетечь в хроническую форму. Для этого:

• Принимают препараты, нормализующие давление.
• Принимают препараты, защищающие внутренние органы.
• Улучшают кровоток артерий.
• Лечат нарушения ритмы сердца.
• Купируют заболевания.

Своевременная профилактика помогает не только предотвратить появление ХСН, но и повысить качество жизни больных, уменьшить число госпитализаций. А теперь давайте узнаем, какие осложнения хронической сердечной недостаточности возможны.

Осложнения

Если не лечить ХСН, заболевание может осложниться:

1. нарушениями проводимости сердечной мышцы;
2. увеличением размеров сердечной мышцы;
3. тромбоэмболией;
4. сердечной кахексией;
5. печеночной недостаточностью;
6. Осложнения хронической сердечной недостаточности;

Наиболее страшное осложнение - внезапная смерть.

Примечательно, что сердечная недостаточность распространяется с высокой скоростью. Если 10 лет назад в России болело всего 4% населения, то сегодня цифра увеличилась до 8%.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от тяжести ХСН:

• С 1 классом ХСН в течение 5 лет выживает до 80% больных;
• со 2 классом — 60%
• с 3-4 классом — меньше 29%.

Здоровья вам и вашим семьям!

Основными принципами лечения больных СН являются: своевремен-ность, комплексность, необходимая продолжительность и последовательность лечения, строгий индивидуальный выбор методов и средств лечения.

Комплекс лечебных средств включает:

1) Двигательный режим

2) Диетотерапию

3) Медикаментозную терапию

Оперативное лечение предполагает лечение основного заболевания:

Постоянная бивентрикулярная синхронизирующая электростимуляция синхронизация сердца (ПЭКС)

Имлантация кардиовертетера -дефибриллятора (ИКД)

Комбинированное использование ИКД и ПЭКС

Реваскуляризация миокарда

Протезирование клапанов, пластика, стентирование, шунтирование

Двигательный режим

Активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию миокарда, активизирует окислительно-восстановительные процессы в организме.Физическая нагрузка при СН должна строго отвечать клиническому течению заболевания и функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы. Больным с хронической СН показаны следующие режимы:

При СН и 1-й стадии - свободный. Ходьба: прогулка с переменным темпом ходьбы, подъемы по лестнице до 2-3 этажа, экскурсии, облегченная трудотерапия. Рекомендуется утренняя и лечебная гимнастика. Физическая нагрузка не должна быть интенсивной и продолжительной.

При СН-2А стадии рекомендуется свободно-ограниченный режим. Этот режим включает самообслуживание и элементы трудотерапии. Рекомендуется дозированная ходьба, утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика. Упражнения выполняются в медленном темпе - не более 20 минут. Нетяжелый физический труд не запрещается, но рабочий день должен быть сокращен и следует предоставить дополнительный день отдыха. Такой режим показан и некоторым больным с 2Б стадией.

При СН 2Б и 3 стадии рекомендуется полупостельный, при ухудшении состояния больного - постельный режим. Прием пищи и туалет осуществляется больным самостоятельно. Рекомендуется утренняя гигиеничнеская и лечебная гимнастика - не более 6-10 упражнений, медленно, под контролем субъективного состояния больного, частоты пульса, дыхания, динамики АД. Сложные упражнения противопоказаны.

Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии больных СН сводятся к следующему:

Пища должна быть сниженной калорийности (1900-2500 ккал/сут).

Уменьшение массы тела больных, особенно при ожирении, облегчает работу сердца. Калорийность пищи при постельном режиме должна составлять 25-30 ккал на 1 кг соответствующей массы тела больного. Очень резко снижать калорийность пищи не рекомендуется, так как при этом будут расходоваться собственные белки тканей организма больного.

Пища должна быть легкоусвояемой, качественно полноценной, содержать в необходимом количестве белки, жиры, углеводы и минеральные соли. Больные должны получать не менее 70-80 г белков, из них 50 г животного происхождения. Рекомендуется творог, молоко, кефир и прочие молочные продукты, отваренные нежирные сорта рыбы и мяса и др. Следует ограничить употребление жиров. Полезно есть растительное масло, содействующее оттоку желчи из печени в кишечник и стимулирующее его функцию.

Важны в питании продукты, которые содержат углеводы - главный источник энергии в организме, а также необходимые для нормального функционирования головного мозга, мышц, сердца, печени и других органов и тканей. Рекомендуются каши, овощные супы и фрукты. При СН следует ограничить употребление поваренной соли.

Необходимо ограничивать употребление жидкости. Количество жидкости, выпитой больным за сутки, должна превышать на 200-300 мл суточный диурез так как часть жидкости выходит из организма с потом, через кишечник и во время дыхания. При СН 2А стадии больной должен употреблять за сутки приблизительно 1-1,2 л, при 2Б-3 стадии - 800-1300 мл жидкости. При подсчете количества жидкости следует учитывать всю жидкость, употребленную больным с пищей (молоко, супы, компоты и др.).

Пища, которую употребляет больной на СН, должна содержать достаточное количество витаминов, механически щадящая пища.

Прием пищи должн быть дробным, 4-5 раз, а при тяжелой СН - до 6-7 раз в сутки маленькими порциями.

Медикаментозное лечение включает:

1) Средства лечения основного заболевания

1. Диуретики (фуросемид, верошпирон)

   Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон)

4) Ингибиторы АПФ (лизиноприл, меркаптоприл)

5) β- адреноблокаторы

6) Сердечные гликозиды(дигоксин)

7) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (вальсартан, кандесартан)

8) Средства метаболитной терапии, которые улучшают обменные процессы в миокарде и других органах и тканях.

9) Ивабрадин (замедляет ЧСС путем селективного и специфического ингибирования f каналов синусового узла сердца; контролирует спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла)

Сердечные гликозиды (СГ)

1. Повышают сократительную функцию миокарда, оказывая положительный инотропный эффект;

2. Уменьшают частоту сердечных сокращений - отрицательный хронотропный эффект;

3. Замедляют проводимость - отрицательный дромотропный эффект;

4. Повышают возбудимость - положительный батмотропный эффект.

Лечение СГ надо начинать при 2А и даже 1 стадии СН.

Больным с СН 2Б и 3 стадиями проводят продолжительную терапию СГ, часто всю жизнь, выбирая оптимальную дозу для поддерживающего лечения.

Улучшая кровоснабжение сердца, обменные процессы в нем, СГ могут устранять аритмии. Особенно эффективны СГ при мерцательной тахиаритмии они замедляют и урежают сердечные сокращения.

СГ обладают способностью кумулировать, поэтому при проведении гликозидотерапии необходим строгий контроль за состоянием больного, частотой и ритмом пульса, суточным диурезом.

Препарат и доза СГ должны выбираться строго индивидуально.

Мочегонные средства (диуретики) занимают значительное место в лечении больных СН. Действие многих из них сводится к угнетению обратного всасывания натрия в почках, повышению выделения его из организма с мочой, что способствует увеличению диуреза. В данное время используют следующие мочегонные:

1. Производные сульфаниламидов (диакарб)

2. Производные бензотиадиазина - дихлотиазид (гипотиазид) цикло-метиазид (новидрекс). Препараты умеренного действия. Действие его начинается через 3-4 часа после перорального приема, длится 15-16 часов. Необходим контроль за уровнем сахара в крови, так как препарат может способствовать его повышению.

3. Хлорталидон (гигротон). Препарат оказывает продолжительное мочегонное действие так как медленно выводится почками. Эффект начинается через 2-4 часа после приема препарата и длится более суток.

4. Бринальдикс (клопамид). Оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Назначают по 10-15 мг утром или в два приема 3-4-дневными повторными курсами. Диуретический эффект наступает через 1-5 часов и более.

Фуросемид (лазикс). Сильный диуретик.Внутривенное введение препарата используется при острой СН, а также при отсутствии эффекта от применения его внутрь. Применяется в сочетании с калием. Диуретический эффект не ослабевает даже при продолжительном применении препарата.

6. Этакриновая кислота (урегит). Обладает антигипертензивным действием. При продолжительном применении могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота, понос.

7. Производные птеридина - триамптерен. Активный диуретик. Увеличивает выделение натрия, но задерживает калий в организме, в связи с чем получил название калийсберегающего.

8. Триампур композитум - комбинированный препарат, содержащий в таблетке 25 мг триамтерену и 12,5 мг гипотиазида. Применяется по 1-2 таблетке 2 раза в день.

9. Антиальдостеронный препарат – спиронолактон (альдактон, верошпирон). Оказывает содействие выделению натрия и накоплению калия. Чаще применяется в комбинации с другими мочегонными – гипотиазидом, лазиксом, урегитом для усиления их действия и сохранения калия в организме.

10. Растительные мочегонные. При СН, главным образом, на начальных стадиях, как мочегонные средства используются экстракты, отвары и настои некоторых растений: листья толокнянки («медвежьи ушки»), корень солодки гладкой, плоды можжевельника, корень петрушки кудрявой, хвощ полевой, лист ортосифона, любисток врачебный и др. Используются и смеси из нескольких растений.

Ивабрадин показан:

Для лечения с табильной стенокардии в комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора и х ронической сердечной недостаточности у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд./мин).

V .Материалы активизации студентов при изложении лекции:

1. Каковы нормальные показатели ЧДД и ЧСС?

2. Каковы причины изменения гемодинамики и развития СН?

3. Кто может назвать основные направления лечения СН, основные группы препаратов, применяемых для лечения СН и их представителей, известных вам из курса фармакологии?

4. Какие из известных Вам инструментальных методов помогут в уточнении диагноза СН?

VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции :

Учебное помещение: лекционная аудитория кафедры,

Оборудование,

таблицы, рисунки, кодограммы

методические разработки, материалы электронной библиотеки ОНМедУ.

Сердечная недостаточность (лечение и препараты для этого, профилактика) — это важный и большой раздел и кардиологии, и фармацевтики. С этим недугом борются ученые всего мира, но и сейчас количество людей, имеющих такое заболевание, исчисляется десятками миллионов. Однако наука движется вперед, и с каждым годом совершенствуются препараты, позволяя давать хороший прогноз по лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные принципы лечения

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, сердечную недостаточность следует считать синдромом, при котором в результате сердечно-сосудистого заболевания снижается насосная функция сердца, что ведет к дисбалансу между кровяной потребностью организма и реальной возможностью сердца. Не затрагивая очень сложный патогенез сердечной недостаточности, можно выделить основные патологии, которые проявляет этот синдром в организме человека: заболевание сердечно-сосудистой системы, уменьшение объема сердечного выброса, задержка натрия и избыток жидкости в организме.

Общепризнанными являются следующие задачи, которые должно решить лечение сердечной недостаточности: остановка болезни путем защиты сердца и других органов, которые подвергаются воздействию патологии; сокращение количества рецидивов, повышение прогноза выздоровления, предотвращение стадийного развития недостаточности, устранение симптомов заболевания, повышение трудоспособности и других жизненных возможностей.

Немедикаментозный способ лечения

Сердечная недостаточность должна лечиться без использования лекарственных препаратов. Рациональное питание, оптимальный распорядок дня, дозирование нагрузок и лечебная гимнастика, психологические тренинги, санаторный отдых, народные методы лечения и некоторые другие методики — вот основа терапии.

В рационе питания необходимо предусмотреть ограничение потребления поваренной соли и жидкости. Суточное потребление хлорида натрия (соли) должно быть не более 3 г при начальных стадиях заболевания, не более 1,8 г при более тяжелых формах. Питье жидкости ограничивается 1,5 л (в любом виде), а для 2 и 3 стадий — 750 мл.

Физическая профилактика должна стать обязательной составляющей лечения. Спокойная ходьба или велосипедная прогулка рекомендуются 5 раз в неделю по 30 мин с постоянным контролем пульса. Важное условие — свежий воздух.

В части полного исключения физических нагрузок следует соблюдать осторожность. Такое действие возможно только при тяжелых формах заболевания. В целом полное отсутствие нагрузок ведет к структурным изменениям в тканях мышц, что может отрицательно сказаться в последующем. Умеренные дозированные физические упражнения снижают уровень нейрогормонов, увеличивают эффективность медикаментозной терапии, повышают общий тонус организма.

Принципы медикаментозной терапии

Когда развивается сердечная недостаточность, лечение препаратами медикаментозного характера становится основным направлением кардиологии.

Назначение такого лечения должно основываться на точном диагнозе и после проверки индивидуальной чувствительности больного организма.

В целом терапия использует лекарство при сердечной недостаточности двух типов: основные и дополнительные препараты в виде таблеток.

Основные лекарственные средства

Их можно подразделить на 6 основных видов:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
2. Бета-адреноблокаторы.
3. Антагонисты альдостерона.
4. Сердечные гликозиды.

Дополнительные лекарства при сердечной недостаточности назначаются исходя из индивидуальных особенностей больного для повышения эффективности лечения.

Препараты ИАПФ.

Препараты-ингибиторы ИАПФ назначаются всем больным с сердечной недостаточностью на любой стадии. Длительный опыт использования получен на препаратах типа эналаприла и каптоприла. Более новые рекомендуемые средства — фозиноприл, лизиноприл, периндоприл. Эти лекарства можно назначать даже при наличии сопутствующей гипертонии. Начинается лечение с минимальной дозировки с частотой приема 1 раз в день, с постепенным увеличением до оптимальных доз.

Эффективность применения ИАПФ основана на том, что они являются препаратом двойного действия. Во-первых, они оказывают немедленное воздействие, блокируя активные нейрогормоны. Во-вторых, лекарство способно действовать с отсрочкой для постепенной блокады тканевых нейрогормонов.

Аналогичным по важности средством борьбы с сердечной недостаточностью являются бета-адреноблокаторы (БАБ). Этот препарат способен значительно замедлять недостаточность на любой стадии, оказывая воздействие на негативные свойства катехоламинов и другие процессы. Наибольший эффект достигается совместным применением ИАПФ и БАБ. При этом БАБ является достаточно сильным препаратом, и начинать следует с самой минимальной дозировки раз в неделю.

Антагонисты альдостерона.

Важное место в комплексном лечении сердечной недостаточности занимают препараты для преодоления гипергидратации и гипомагниемии, являющиеся калийсберегающими средствами. К ним относятся антагонисты альдостерона. Такие таблетки, как спиронолактон в дозах до 50 мг/сут, хорошо сочетаются с ИАПФ и БАБ, а при индивидуальном использовании доза увеличивается до 100-200 мг/сут. Для тяжелой стадии болезни рекомендуется эплеренон, который можно назначать при одновременном проявлении сахарного диабета. Сердце благосклонно реагирует на комплексное лечение из ИАПФ, БАБ и антагонистов.

Блокаторы рецепторов ангиотензина.

Практика комплексного лечения под эгидой ВОЗ показывает эффективность применения блокаторов рецепторов, которые предупреждают перерастание болезни в более тяжелую стадию. Наиболее часто используется кандесартан. Успешное блокирование недостаточности, даже при наличии сахарного диабета и нефропатии, достигается назначением таблеток лосартана и валсартана. Помимо основной функции, они используются для профилактики декомпенсации сердечной деятельности.

Диуретики являются эффективным средством борьбы с задержкой натрия и избытком воды в организме. Их назначают при любой стадии сердечной недостаточности, лечение которых требует снятие отеков. Диуретики по нацеленности воздействия подразделяются на несколько групп. В зоне проксимальных канальцев действуют ингибиторы карбоангидразы. Яркий представитель — препарат типа ацетазоламида. Кортикальная зона находится под влиянием тиазидных диуретиков.

К ним относятся следующие средства: гипотиазид, индрапамид, хлорталидон. Свою зону обслуживают петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, торасемид. К калийсберегающим средствам, воздействующим в области дистальных канальцев, причисляются конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерон) диуретики. Наибольшее и универсальное использование получили препараты тиазидной и петлевой групп.

Диуретики назначаются совместно с ИАПФ, и главная их функция — дегидратация организма. Они обеспечивают две фазы воздействия: активную во время застоя жидкости и поддерживающую эуволюмического состояния после компенсации. Введение препаратов должно обеспечить при активной фазе превышение выделения мочи над выпиваемой жидкостью на 1-2 л в сутки.

Лечение начинается с минимальных доз лекарств, с постепенным нарастанием количества и переходом на сочетание разных диуретиков. Так, назначение торасемида начинается с дозы 5-10 мг с постепенным увеличением до 100-200 мг.

Сердечные гликозиды.

Основную борьбу с симптомами сердечной недостаточности ведут с помощью сердечных гликозидов, действующих по инотропному, хронотропному и нейромодуляторному механизму. Чаще всего назначается дигоксин, обладающий оптимальными характеристиками и сочетающийся с другими препаратами. Находят применение также строфантин и коргликон.

Дополнительные средства

В качестве дополнительных препаратов для лечения сердечной недостаточности находят использование периферийные вазодилататоры (дигидропиридины, гидралазины), статины, непрямые антикоагулянты, антиаритмические лекарства (амиодарон), антиагреганты и некоторые другие. Их задача — помочь избавиться от побочных воздействий с учетом индивидуальных особенностей пациента. Такая помощь особенно нужна при наличии ишемической болезни, гипертензии, диабетов и других сопутствующих заболеваний. Так, при наличии мерцательной аритмии эффективно назначение антиритмика — дигоксина.

Сердечная недостаточность — это опасный синдром, указывающий на функциональные нарушения работы сердца. Такое заболевание не должно оставаться без внимания и требует своевременной оптимальной терапии. Назначение комплексного медикаментозного лечения должно основываться на точной диагностике с применением современных методов исследования.

1poserdcu.ru

Основные причины сердечной недостаточности

Основными причинами сердечной недостаточности являются:

• ишемическая болезнь сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда;
• также причиной возникновения сердечной недостаточности может быть длительно существующая и нелеченная АГ;
• пороки сердца (врожденные и приобретенные);
• ещё одна причина сердечной недостаточности — кардиомиопатия (патология сердца врожденная или приобретенная, вызванная воспалительными заболеваниями сердца, злоупотреблением алкоголем и т. д.).

Лечение хронической сердечной недостаточности медицинскими препаратами

Для лечения хронической сердечной недостаточности существуют высокоэффективные лекарственные средства, которые могут помочь больному. Но подбор препаратов при сердечной недостаточности может сделать только врач-кардиолог на основании осмотра и данных объективного и инструментального обследования больного. В зависимости от течения и выраженности хронической сердечной недостаточности происходит постоянная коррекция лечения: подбор препаратов и их доз. Этого может быть вполне достаточно, чтобы обеспечить нормальное качество жизни и улучшить прогноз. Но некоторым пациентам с хронической сердечной недостаточности только лекарственная терапия может оказаться недостаточной. Сегодня существуют современные методы лечения этой патологии: наружная интенсивная контрпульсация, ударно-волновая терапия, хирургические вмешательства.

Впервые возникшая тяжелая одышка или удушье - это серьезный симптом начала или обострения ряда сердечнососудистых заболеваний.

Сердечная астма - приступ удушья, вызванный слабостью левого желудочка.

При обострении хронической сердечной недостаточности возможна чрезвычайно опасная ситуация из-за того, что сердце не в состоянии проталкивать кровь. В результате происходит застой крови в легочных артериях, и жидкость выходит из сосудов, скапливаясь в тканях и полостях тела. У больного возникает удушье в покое, сердцебиение, кашель, кровохаркание, поднимается или снижается АД, учащается пульс до 100 - 130 уд./мин, частота дыхания - 30-40 в минуту (норма 18-20). Так начинается сердечная астма, а при клокотании в груди - даже отек легких. Эта крайне тяжелая и опасная ситуация приводит к развитию острого кислородного голодания организма. В этом случае необходимо срочно вызвать «Скорую помощь», так как только врачи скорой медицинской помощи и кардиореанимации смогут оказать своевременную и квалифицированную помощь.

Ингибиторы АПФ: расширяют периферические сосуды, облегчая работу сердца, улучшают погноз — Капотен, Моноприл, Фозикард, Престариум, Эналаприл, Рамиприл.

Бета-адреноблокаторы: Беталок-Зок, Эгилок, Корвитол, Конкор, Небилет — замедляют ритм сердца, и оно начинает работает экономнее. При длительном приеме улучшают его функцию.

Увеличивают количество выделяемой мочи, помогая избавиться от избытка жидкости и натрия — Гипотиазид, Индапамид, Арифон, Фуросемид, Диувер.

Сердечные гликозиды: замедляют ритм сердца, усиливают его сократимость — Дигоксин и др.

Первая неотложная помощь при сердечной недостаточности

При оказании первой неотложной помощи при сердечной недостаточности нужно предпринять следующие действия:

1. Срочно вызвать «Скорую помощь».

2. Положение тела - сидя с опущенными ногами (20% крови не притекает от ног, что способствует разгрузке левого желудочка).

3. Обязателен контроль АД. При высоком АД 170-200/100-110 мм рт. ст. необходимо срочно принять гипотензивные средства: нифедипин 0,01-0,02 мг (разжевать) или клофелин 0,075 мг.

4. Принять 1-2 таблетки фуросемида (40-80 мг).

5. При удовлетворительном АД (120-130/80 и выше) надо обязательно принять нитроглицерин (1 таблетку под язык) или нитроспрей. При неэффективности - повторить прием нитроглицерина через 5-7 минут.

Однако надо учесть, что есть и другие болезни, которые могут начинаться с одышки или удушья: бронхиальная астма, воспаление легких, тромбоэмболия легочной артерии (тромб в легочных сосудах), пневмоторакс (воздух в плевральной полости при травмах грудной клетки), выпотной плеврит (большое количество жидкости в полости плевры - до 1 - 1,5 л). Уточнить диагноз и оказать адекватную неотложную помощь может только врач!

med-pomosh.com

Симптомы сердечной недостаточности хронического типа

Среди основных признаков заболевания выделяются следующие:

• одышка, вначале появляется только во время физических нагрузок, потом может беспокоить в состоянии покоя;
• пациент начинает жаловаться на сильную усталость, не может в полной мере выполнять прежние объемы работы, ему тяжело дается физическая работа и спорт;
• из-за одышки и плохого насыщения тканей кровью и кислородом отмечается тахикардия;
• появление отеков, которые начинают двигаться снизу-вверх, поражая сначала стопы, а затем перемещаясь к брюшной области;
• появление кашля, который сначала имеет сухую природу, но постепенно начинает выделяться мокрота, в тяжелых случаях со следами крови;
• в горизонтальном положении пациент постоянно нуждается в поддержании определенной формы, которая предусматривает приподнятое положение головы.

Внимание! Симптомы хронической сердечной недостаточности не проявляют себя с большой интенсивностью на начальных этапах болезни. Это значительно затрудняет диагностику, и многие пациенты уже приходят к врачу с серьезными нарушениями.

Лечение при хронической сердечной недостаточности

Как только пациенту был поставлен диагноз, ему необходимо начинать незамедлительно лечение, которое состоит не только из назначения лекарственных средств.

1. С первого дня необходимо ограничить соль, употребляя не более 3 г в сутки. При этом питьевой режим предусматривает потребление 1-1,5 л чистой воды за сутки. При хронической сердечной недостаточности следует потреблять калорийную, но легкоусвояемую пищу. Любой продукт должен быть богат на белок и витамины.
2. Также обязательно взвешиваться ежедневно. Это позволит увидеть, насколько сильно задерживается жидкость в организме. Если за 1-3 суток пациент прибавляет от 2 кг в весе, следует сразу обратиться к кардиологу. При отсутствии терапии состояние больного может резко ухудшиться, понадобится госпитализация.
3. Следует максимально ограничить физические нагрузки. При этом для некоторых пациентов, с учетом причины ХСН, может быть подобран индивидуальный план возможных тренировок. Он обычно включает в себя ходьбу, плавание и езду на велосипеде. При этом строго запрещено поднимать железо и долгое время выполнять упражнения в статической форме.
4. В квартире следует поддерживать оптимальную влажность и температуру воздуха. Обязательно исключаются поездки в высокогорье и даже короткое пребывание в местах, где недостаточное количество кислорода.
5. При необходимости продолжительного перелета или езды следует каждые 30 минут делать гимнастику или просто разминаться, пройдясь по салону.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Каптоприл

Традиционное лекарственное средство, которое принимают при любом типе сердечной недостаточности. Лечение следует начинать с минимально разрешенной дозы, которая составляет 6,25 мг действующего компонента. Такое количество Каптоприла следует принимать три раза в сутки через час после еды. Постепенно дозировка медикамента должна быть доведена до 25-50 мг основного компонента также трижды в сутки. На количество Каптоприла оказывают влияние степень выраженности хронической недостаточности и переносимость препарата.

Эналаприл

Также наиболее часто назначаемое лекарственное средство при проблемах с сердцем. Эналаприл принимают два раза в день. На первых этапах терапии не следует превышать дозу в 2,5 мг утром и вечером. Для поддержания сердечной функции количество Эналаприла постепенно доводят до 10 мг утром и вечером. При сниженной функции почек следует проводить корректировку лекарственного препарата.

Внимание! Прием данных лекарственных средств осуществляется длительное время. Решение об отмене конкретного медикамента или изменения дозы может принять только кардиолог.

Бета-блокаторы при ХСН

Ацебутолол

Лекарственный препарат усиливающий функцию сердечной мышцы. Выпускается в форме капсул в 200 и 400 мг действующего вещества, которые нельзя жевать и делить. Терапия с использованием Ацебутолола продолжается длительное время. Принимается препарат один раз в сутки, желательно делать это в утреннее время, чтобы обеспечить необходимую стимуляцию сердцу. Лечение начинают с дозы в 200 мг, постепенно ее требуется довести до 1200 мг, что обеспечит хорошую работу всего организма. Принимают препарат до еды. Выводится Ацебутолол почти полностью через печень, поэтому при ее патологиях следует корректировать дозу.

Бисопролол

Традиционное лекарственное средство, применяемое для лечения хронической сердечной недостаточности у многих пациентов. Принимать лекарственное средство следует до завтрака один раз. Дозировка с учетом сложности заболевания может составить от 2,5 до 10 мг активного вещества. Даже при тяжелых течениях хронической сердечной недостаточности нельзя превышать максимальную дозу в 10 мг, делить ее на несколько приемов также запрещено. Выводится Бисопролол через почки, что следует учитывать при проблемах с их работой.

Внимание! Бета-блокаторы следует принимать в одно время с ингибиторами АПФ. Это значительно усиливает воздействие двух групп препаратов и позволяет достичь максимальный терапевтический эффект.

Антагонисты рецепторов к альдостерону

Верошпирон

Выпускается лекарственный препарат в форме капсул. Верошпирон принимают на фоне возникшей отечности из-за наличия хронической сердечной недостаточности. При такой патологии пациенту рекомендуется принимать 0,1-0,2 г активного вещества, которое следует разделить на три приема. В такой дозе медикамент принимается пять суток, после чего следует перейти на поддерживающее лечение. В таком случае доза Верошпирона за сутки обычно составляет 25 мг. Строго запрещено превышать количество основного компонента в 200 мг.

Альдактон

Медицинское средство выпускается в форме таблеток для перорального использования. При отечности на фоне сердечной недостаточности пациентам рекомендуется принимать 100 мг активного вещества в первые пять дней лечения, после чего с учетом степени тяжести состояния пациента специалист подбирает поддерживающую дозу. Она может быть равна 25 или 200 мг действующего вещества в сутки. Продолжительность терапии подбирается индивидуально.

Внимание! Антагонисты рецепторов к альдостерону принимаются в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками. Это позволяет быстрее достичь результат и снять повышенную отечность.

Сердечные гликозиды при ХСН

Дигоксин

Медицинский препарат, выпускающийся в форме таблеток и инъекций. Конкретная форма Дигоксина подбирается с учетом степени тяжести состояния. При использовании раствора для внутримышечных инъекций пациенту вводится 0,75-1,25 мг действующего компонента за 1-1,5 суток. При более пассивном лечении необходимо вводить 0,5-0,75 мг действующего вещества в 3 инъекции в течение нескольких суток, обычно 3-5. Поддерживающая терапия определяется для каждого пациента с учетом скорости снятия тяжелого состояния и реакции на оказываемое лечение.

При назначении Дигоксина в форме таблеток следует пить препарат по 0,025 г до 4 раз в сутки. По такой схеме лечение длится в течение 3 дней. После этого необходимо перейти на поддерживающую дозировку в 1-2 таблетки за 24 часа. Продолжительность терапии подбирается индивидуально.

Видео — Симптомы сердечной недостаточности

Новодигал

Принимается лекарственный препарат после еды. Рекомендованная доза составляет 0,02 г основного компонента три раза в сутки в течение двух дней. При необходимости дозировку можно скорректировать до 0,3 мг Новодигала ежедневно в течение 4 суток. Для быстрого снятия приступа хронической сердечной недостаточности следует ввести пациенту медикамент внутривенно в дозировке 2-4 ампулы в течение трех суток, после чего больной переводится на таблетки.

Внимание! Лекарственные препараты относятся к растительным, что обеспечивает хорошую усвояемость активного вещества и малое количество побочных эффектов у больных.

Стоимость лекарственных средств

Внимание! Точную стоимость на приведенные препараты следует узнавать у своего лечащего врача или фармацевта.

Народные средства при ХСН

Отвар из овса

Для приготовления домашнего медикамента следует взять 100 мл очищенных зерен овса, тщательно промойте их и залейте 500 мл холодной воды. Смесь доводится до кипения и убирается с плиты. После этого в воду необходимо добавить 1/3 часть стакана очищенных и измельченных корней девясила, берутся только свежие корневища.

Тщательно размешав отвар, его снова ставят на плиту и опять доводят до кипения. Настаивают медикамент под плотной крышкой в течение трех часов. Гущу обязательно убирают через марлю и добавляют в отвар две столовые ложки натурального меда. Использовать отвар из овса следует по 100 мл трижды в сутки за 15-20 минут до основного приема пищи. Терапия длится в течение 2 недель.

Плоды боярышника

Такое лечение не только значительно укрепляет сердечную мышцу, но также позволяет устранить боль и тяжесть в груди. Для приготовления лекарственного средства следует взять 500 г плодов боярышника, важно следить, чтобы они были созревшими. Боярышник промывают и заливают 1 л холодной воды.

Плоды готовятся с момента закипания примерно 20 минут в эмалированной кастрюле. После этого рекомендуется процедить отвар через марлю и добавить в него 2/3 стакана сахара и такое же количество натурального меда. Компоненты доводятся до однородности и принимаются по 30 мл ежедневно за 30 минут до еды. Терапия длится на протяжении 30 дней. Отвар обязательно хранят в холодном месте.

Внимание! При использовании народных средств при лечении хронической сердечной недостаточности следует предварительно уточнять безопасность их применения у кардиолога.

Как только у пациента отметились первые признаки хронической сердечной недостаточности, необходимо срочно обратиться к кардиологу для подтверждения поставленного диагноза. Ранняя диагностика ослабления сердечной функции значительно продлевает жизнь пациенту. При этом в обязательном порядке следует придерживаться правильного питания, отказаться от вредных привычек и снизить физическую активность.

med-explorer.ru

Диуретические (мочегонные) средства в лечении хронической сердечной недостаточности

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее известных проявлений хронической сердечной недостаточности. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью. Однако при этом необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло, доставлена в почки, должна профильтроваться, и лишь затем диуретики в канальцах должны блокировать ее реабсорбцию. Только при выполнении этих условий разовьется положительный диурез и начнется дегидратация.
Следовательно, диуретики выполняют роль лишь одного из элементов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.
Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

• Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с хронической сердечной недостаточностью. Диуретики не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.
• Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК).
• Лечение мочегонными начинается с применения препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного.
• Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид. урегит, буметанид).
• Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.
• Рекомендуемые дозы:

• Гипотиазида — стартовая — 25 мг, максимальная — 75-100 мг
• Фуросемида — стартовая -20-40 мг, максимальная -до 500 мг
• Урегита- стартовая — 25-50 мг, максимальная — до 250 мг
• Буметанида — стартовая — 0.5-1,0 мг, максимальная — до 10 мг.

Два самых сильных современных диуретика — петлевой торасемид (дозы от 5-10 мг до 100-200 мг) и тиазидный — метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг).
Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

• «Петлевые» диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) — самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации <5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
• Эти два класса диуретиков применяются для дегидратации при хронической сердечной недостаточности; терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую.
• В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.
• В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
• Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности представляется следующим:

I ФК — не лечить мочегонными
II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными
II ФК (застой) — тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах

• ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
• ФК петлевые + тиазидные (следует при возможности использовать метолазон) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.
Рефрактерность бывает ранняя (так называемое «торможение эффекта») и поздняя.
Ранняя развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (при профузном диурезе). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или альдактона.
Поздняя рефрактерность, развивающаяся спустя недели постоянной диуретической терапии, связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и в их комбинация с иАПФ.
При рефрактерном отечном синдроме существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

• Применение диуретиков только на фоне иАПФ и альдактона. Это главное условие успеха.
• Введение больших (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная доза) доз диуретиков только внутривенно.
• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АД сис. более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы — лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД — допамин (2-5 мкг/мин).
• Применение диуретиков с альбумином или плазмой.
• При гипотонии — комбинация со стероидами.
• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.
• Использование механических способов удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез) проводится лишь по витальным показаниям.
• Изолированная ультрафильтрация — эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения хронической сердечной недостаточности, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации.
Гликозиды имеют три основных механизма действия — положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Дигоксин у больных с хронической сердечной недостаточностью всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (¼ — ½ таблетки).
При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положительного инотропного действия.
При синусовом ритме дигоксин — лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.
Предикторами успеха лечения гликозидами больных с хронической сердечной недостаточностью является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология сердечной недостаточности. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронар­ной недостаточности.

Антагонисты альдостерона (альдактон)

При обострении явлений декомпенсации альдактон используется в высоких дозах (150-300 мг или 6-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема — утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. После этого доза альдактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

• увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и немного, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;
• показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения хронической сердечной недостаточности больных с выраженной декомпенсацией III -IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз альдактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью .
Из основных побочных реакций альдактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10%), импотенция (до 2%), нарушения менструального цикла у женщин (до 2%). Это связано с неселективностью действия препарата на рецепторы альдостерона. Несмотря на это, альдактон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - кардиально обусловленное нарушение (насосной) функции с соответствующими симптомами, заключающееся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови.
Таким образом, это диспропорция между состоянием кровообращения и обменом вешеств, которая нарастает с увеличением активности жизненных процессов; патофизиологическое состояние, при котором нарушение функции сердца не позволяет ему поддерживать уровень кровообращения, необходимый для метаболизма в тканях.
С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Казалось бы мелочь: раньше синдром, теперь болезнь.
Это трудно было бы себе представить, если бы не появились данные о том, что ХСН четко ассоциируется с поломом конкретных генов, а это уже «тянет» на нозологию.

Для хронической сердечной недостаточности характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

Эпидемиология. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%.
Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных.
Число больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН.
За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз.
Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.
В США насчитывается более 2,5 млн больных с ХСН, ежегодно умирает около 200 тыс. пациентов, 5-летняя выживаемость после появления признаков ХСН составляет 50%.

Причины. ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако основными тремя являются следующие наднозологические формы: ИБС, артериальные гипертензии и сердечные пороки.

ИБС. Из существующей классификации особенно часто острый инфаркт миокарда (ОИМ) и ишемическая кардиомиопатия (ИКМП - нозологическая единица, введенная в клиническую практику МКБ-10) приводят к развитию ХСН.

Механизмы возникновения и прогрессирования ХСН вследствие ОИМ обусловлены изменением геометрии и локальной сократимости миокарда, названным термином «ремоделирование левого желудочка» (ЛЖ), при ИКМП имеет место снижение тотальной сократимости миокарда, названное термином «гибернация («спячка») миокарда».

Артериальные гипертензии. Вне зависимости от этиологии гипертензии происходит структурная перестройка миокарда, имеющая специфическое название - «гипертоническое сердце». Механизм ХСН в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ.

Сердечные пороки. Для России до настоящего времени характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных ревматических пороков.

Несколько слов необходимо сказать о дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) как о причине ХСН.
ДКМП - заболевание достаточно редкое, неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.

Установление причины ХСН необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного больного.
Принципиальная «новизна» современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной (пропульсивной) способности сердца.
Важными факторами на пути развития и прогрессировать ХСН являются снижение сердечного выброса (у большинства больных), задержка натрия и избыточной жидкости в организме.

С точки зрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы - норадреналин и адреналин и ренин-ангиотензин- альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы - ангиотензин II (А-11) и альдостерон, а также система натрийуретических факторов.

Проблема заключается в том, что «запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым физиологическим процессом.
Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию.
Последняя сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). При повреждении сердца ударный объем желудочка будет уменьшаться, а конечно-диастолический объем и давление в этой камере расти.
Это увеличивает конечно-диастолическое растяжение мышечных волокон, что приводит к большему систолическому их укорочению (закон Старлинга).
Механизм Стерлинга помогает сохранить СВ, но результирующий хронический подъем диастолического давления будет передаваться на предсердия, легочные вены или вены большого круга кровообращения. Увеличивающееся капиллярное давление сопровождается транссудацией жидкости с развитием отеков. Уменьшенный СВ, особенно при снижении АД, активизирует САС, симулирующую сокращения миокарда, частоту сердечных сокращений, венозный тонус, а уменьшение перфузии почек ведет к снижению скорости гломерулярной фильтрации, обратному всасыванию воды и хлорида натрия, активации РААС.
Гипоксия тканей при ХСН является не только результирующим звеном патогенеза, но и фактором, имеющим непосредственное провоцирующее действие на остальные ведущие его компоненты - снижение насосной способности сердца, преднагрузку, после-нагрузку и ритм сердца. Гипоксия является сложным мультикомпонентным, многоступенчатым процессом. Прямые первичные эффекты гипоксии направлены на мишени, локализованные на самых различных уровнях: организменном, системном, клеточном и субклеточном. На субклеточном уровне гипоксия инициирует развитие апоптоза [Бойцов С.А.. 1995].

Результатом описанных процессов является увеличение периферического сосудистого сопротивления и ОЦК с соответствующим ростом постнагрузки и преднагрузки.

Классификация ХСН.

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца, предполагающая выделение четырех функциональных классов по способности больных переносить физические нагрузки.
Эта классификация рекомендована к использованию ВОЗ.

Принцип, заложенный в ее основу, - оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

Выделено четыре функциональных класса (ФК) ХСН.
I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Проще всего определить ФК у пациентов можно по дистанции 6-минутной ходьбы.
Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в клинических исследованиях.
Состояние пациентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м - средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, - тяжелой декомпенсации.

Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма.
Это особенно значимо при оценке динамики состояния больных.

Клинические проявления. У большинства больных первично развивается недостаточность левого сердца. Наиболее частой жалобой является инспираторная одышка, вначале связанная с физической нагрузкой и прогрессирующая до ортопноэ, пароксизмальной постуральной, до одышки в покое. Характерны жалобы на непродуктивный кашель, никтурию. Больные с ХСН отмечают слабость, утомляемость, которые являются результатом уменьшенного кровоснабжения скелетных мышц и ЦНС.

При правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на боль в правом подреберье из-за застоя в печени, потерю аппетита, тошноту из-за отека кишки или уменьшенной гастроинтестинальной перфузии, периферические отеки.

При осмотре можно отметить, что часть больных, даже с выраженной ХСН, в покое выглядят хорошо, у других одышка появляется при разговоре или минимальной активности; больные с длительным и тяжелым течением выглядят кахексичными, цианотичными.
У части больных находят тахикардию, артериальную гипотензию, падение пульсового давления, холодные конечности, потливость (признаки активации САС).
При обследовании сердца выявляется сердечный толчок, расширенный или приподнимающий верхушечный толчок (дилатация или гипертрофия желудочков), ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа.

При левожелудочковой недостаточности выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы (застойный бронхит), крепитация в базальных отделах легких, может определяться тупость в базальных отделах (гидроторакс). При правожелудочковой СН выявляются набухшие яремные вены, увеличение печени; небольшое надавливание на нее может увеличить набухание яремных вен - положительный гепатоюгулярный рефлекс.
Асцит и анасарка появляются у части больных.

Диагностика ХСН.
остановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек);
2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке.
В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.
Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарной недостаточности.
По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.

В сомнительных случаях подтверждением диагноза СН может служить положительный ответ на терапию, в частности, на применение диуретиков.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.
Также по мере необходимости возможно определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ.

Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артерио-венозной фистулы.

Повышение уровня креатинина у больного ХСН может быть:
связано с первичной патологией почек;
следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ, СД, пожилой возраст);
следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка);
связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАЛФ.

При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов.
Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД - состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз.

Эхокардиография. Это визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности.
ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ.
Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории свой.
Это связано с популяционными особенностями населения, оборудованием, методами подсчета и т. д.
В литературе «нормальный» уровень варьирует от величины ФВ > 50% (MONICA, V-HeFT-I) до величины > 35% (SOLVD).

В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ > 45%, подсчитанный методом 2-мерной ЭхоКГ no Simpson.
Методы оценки тяжести ХСН. Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей каждого практического врача.
С этой точки зрения необходим единый универсальный критерий состояния больного с ХСН.
Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны ли и успешны ли наши терапевтические мероприятия.

Проведенные исследования доказали и тот факт, что определение ФК в известной степени предопределяет и возможный прогноз заболевания. Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантность к физическим нагрузкам.
Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т. п.); динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии); оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Прогноз. Годичная смертность больных ХСН I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) составляет около 10%, при II ФК - 20%, при III ФК - 40%, при IV ФК - более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Лечение ХСН.
Целями лечения ХСН являются устранение или минимизация клинических симптомов ХСН - повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков; защита органов-мишеней - сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры; улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни уменьшение количества госпитализаций.
Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы
Диета. Главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени - жидкости.
При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки.
Ограничения по употреблению соли для больных ХСН 1 ФК - менее 3 г в сут, для больных II-III ФК - 1,2-1,8 г в сут, для IV ФК - менее 1 г в сут.

Физическая реабилитация. Варианты - ходьба или велотренажер по 20-30 мин в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75-80% от максимальной для пациента ЧСС).

Медикаментозное лечение ХСН.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, СГ, b-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).

Дополнительная группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа): антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к А-Н, БКК последнего поколения.

Вспомогательные препараты: применение их диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреuанты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины.

Несмотря на большой выбор лекарственных средств в лечении больных недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов).

В то же время сегодня на уровне поликлинического звена основная группа препаратов для лечения ХСН не всегда занимает ведущие позиции, порой отдается предпочтение препаратам второй и третьей групп.

Ниже приведена характеристика препаратов основной группы.

Ингибиторы АПФ. В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.
Назначение иАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса.
Неназначение иАПФ ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне АДс выше 85 мм рт. ст.
При исходно низком АД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Артериальная гипотензия может иметь место сразу после начала терапии иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны.
При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии.
А длительный эффект иАПФ реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
Минимизация артериальной гипотензии достигается отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров b-адреноблокаторов, БКК, нитратов), после стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию; отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов.

У пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз стероидных гормонов - 10-15 мг/сут, однако, если исходное систолическое артериальное давление (АДс) менее 85 мм рт. ст., терапия иАПФ не показана.

Начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз, которые рассмотрены ниже.
Возможными побочными реакциями, помимо артериальной гипотензии, при назначении иАПФ (в сумме не более 7-9% причин отмены) являются: сухой кашель, нарастание степени ХПН в виде азотемии, гиперкалиемии.
Сухой кашель, возникающий примерно в 3% случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах.
Доказана возможность назначения иАПФ при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашля не усиливается.
Наименьший риск данного побочного действия имеет фозиноприл.

При снижении клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена.

Исключением является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, так как он имеет два пути выведения из организма - почки и желудочно-кишечный тракт.
Сбалансированный двойной путь выведения из организма имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью/

Основные принципы дозирования иАПФ. Существует понятие стартовых и максимальных (целевых) доз для каждого конкретного препарата. Удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в нед (титрование), при условии хорошего самочувствия пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровне АДс не менее 90 мм рт. ст.
Антагонисты рецепторов к АН (кандесартан) - могут применяться наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Не теряют своей эффективности у женщин (в отличие от иАПФ).
В то же время не доказан профилактический эффект по предотвращению симптомной ХСН и отсутствует эффективность при ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, когда сохраняется эффективность иАПФ.
Способность предотвращать развитие ХСН у пациентов с диабетической нефропатией доказана для другого представителя класса антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АрАТП) - лосартана.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) успешно применяются в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик с середины 60-х гг.
Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гиперидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.
В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III-IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или АрАТП, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительныйдиурез.
Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.
Не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг, или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1-3 нед до достижения компенсации.
После этого доза должна быть уменьшена.
Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в пределах 20-25%; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения) несмотря на достижение положительного диуреза.
В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.
Концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения, и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через трое суток.
Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10% пациентов).
При наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (> 130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля.

Мочегонные средства (диуретики).

Основное показание для назначения мочегонных препаратов - клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами - гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

Принципы терапии диуретиками:
- комбинируются с иАПФ, что позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;
- назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также для возможности иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;
- назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН 800-1000 мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела.

Характеристика наиболее часто используемых диуретиков.

В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сут вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства.
Максимальный эффект - через 1 ч после приема, длительность действия - 12 ч.

Один из наиболее мощных петлевых диуретиков - фуросемид, начальный эффект - через 15-30 мин, максимальный эффект - через 1-2 ч, продолжительность действия - 6 ч.
Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН - от 20 до 500 мг в сут.
Рекомендован прием утром натощак.

Этакриновая кислота - препарат, похожий на фуросемид, однако из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках.
Дозировка - 50-100 мг в сут, максимальная доза - 200 мг.
Рекомендован прием утром натощак.

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы - активную и поддерживающую.
В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2л в сут, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России - попытка «ударного» диуреза (один раз в несколько дней).

Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:
IФК - не лечить мочегонными,
II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными,
II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные,
III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут,
III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней, раз в 2 нед),
IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней, раз в 2 нед).

При рефрактерном отечном синдроме существуют следующие приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:
- применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона;
- введение большей (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только в/в (некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно в/в капельно);
- сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию (при АДс более 100 мм рт. ст.
- эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в капельно и сразу после капельницы - лазикс или СГ, при более низком АД - допамин 2-5 мкг/мин);
- применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы);
- при выраженной гипотонии - комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии);
- сочетание диуретиков по тем принципам, что указаны выше; механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) - используются лишь по витальным показаниям; изолированная ультрафильтрация (противопоказания - стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония).

Сердечные гликозиды.
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин, единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.

Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.
Эффект СГ в настоящее время связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.

Исходя из вышеописанных характеристик дигоксин является препаратом первой линии у больных с ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы МА.
При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии миокарда.

Таким образом, возможно провоцирование различных нарушений ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией ХСН.

Итак, оптимальные показания для назначения СГ следующие: постоянная тахисистолическая форма МА; выраженная ХСН (III-IV функциональный класс NYHA); фракция выброса менее 25%; кардиоторакальный индекс более 55%; неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т. д,).

Принципы лечения в настоящее время: назначение небольших доз СГ (дигоксин не более 0,25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично в общероссийской практике - под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1,2 нг/мл).
При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику - концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.
Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.

b-адреноблокаторы.
В 1999 г. в США и странах Европы, а теперь и в России b-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН.

Таким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным с ХСН препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием.
Доказана эффективность следующих препаратов:
- карведилол - обладает, наряду b-блокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами;
- бисопролол - наиболее избирательный в отношении b1-рецепторов селективный b-адреноблокатор;
- метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный b-адреноблокатор.

Принципы терапии b-адреноблокаторами.
Перед назначением b-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий:
- пациент должен находится на отрегулированной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотензии;
- необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
- по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально);
- стартовая доза любого b-адреноблокатора при лечении ХСН - 1/8 средней терапевтической: 3,125 мг- для карведилола; 1,25 - для бисопролола; 12,5 - для метопролола; удвоение дозировок b-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
достижение целевых доз: для карведилола - по 25 м г два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сут.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН,
Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.
Двойная терапия иАПФ + диуретик - оптимально подходит для пациентов с ХСН II-III ФК NYHA с синусовым ритмом;
схема диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг., в настоящее время не применяется.

Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. и сейчас остается действенной схемой влечении ХСН, однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на b-адреноблокатор.

Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов: иАПФ + диуретик + гликозид + b-адреноблокатор.

Эффект и влияние вспомогательных средств на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, а их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии;
блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длительнодействуюшие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.