Зрительный нерв начало и конец. Головка зрительного нерва. Каким болезням подвергается зрительный нерв

Важнейшее место в глазу занимает зрительный нерв. Он имеет сложное строение и серьезное значение для зрительного процесса, выполняет функции передачи нервных импульсов от глаза к мозгу и в обратную сторону. Но из-за врожденных патологий, невротических заболеваний и воспалительных процессов работа нерва ухудшается. Без лечения это приводит к атрофии и потере зрения. Терапию проходят в стационарных условиях под контролем врача-офтальмолога.

Анатомия и строение нерва

Зрительный нерв (ЗН) складывается из нервных волокон, которые отходят от сетчатки глаза.

Анатомия нерва довольно сложная и занимает много пространств. Нервная система глаза образована из 1 миллиона волокон, но с возрастом их количество уменьшается. Пучок расположен на 3 мм от задней части глаза. Начало находится в диске зрительного нерва (ДЗН), проходит через зрительный канал, а заканчивает свой путь в хиазме. Кровоснабжение органа осуществляется глазничной артерией. Она также нужна для проводимости питательных веществ. Сеть сосудов тоже выходит из глазничного диска. Волокна, которые входят в ДНЗ, плотнее, чем возле сетчатки. Это глазничная часть органа. Диаметр диска в норме составляет около 2 миллиметров, а толщина - 3 мм. Зрительный нерв имеет продолжительность от 34 и до 55 миллиметров.

Пучок имеет S-образное строение, что позволяет ему быть пластичным во время движения глаз. Ветви разделяются на такие отделы: периферический (папилломакулярный пучек) и центральный. Нервные волокна проходят из обоих глаз в черепную оболочку и образуют хиазму возле выхода зрительного нерва. Скопления нейронов расположены в центре органа. В этой части, кроме перекрестка, также находятся зрительные тракты и наружное коленчатое тело, которое состоит из 6 слоев.

Схема нейронов разделяется на 4 основные ветви:

• внутриглазной;
• внутриорбитальный - пространство от зрачка до зрительного канала;
• внутриканальцевый, что создает ход в канале;
• внутричерепной - расположение пространства, что включает влагалище мозга со спинномозговой жидкостью.

Функции ЗН

Все что мы видим невозможно без участия зрительного нерва.

Основной задачей органа считается передача первичных нервных импульсов из мозга. Он выполняет важные функции, чтобы организм своевременно реагировал на внешние раздражители. Зрительный нерв служит для реакции на угрозы, которая исходит от окружающей среды. Глазной нерв посылает сигналы в мозг и принимает их обратно. Таким образом формируется отображение внешней реальности. Из-за нарушений работы этого органа ухудшаются зрительные способности, появляются галлюцинации и сужаются поля, развивается слабое зрение.

Хиазма представляет собой перекрест зрительных нервов, что образован вследствие их конъюгации в профазе мейоза.

Поражения: виды

Заболевания этого органа разделяют на врожденные аномалии и приобретенные недуги. Так, некоторые люди с рождения страдают от патологии в развитии системы, присутствует ямка в ДНЗ или мегалопопилла. В сознательном возрасте из-за травм может развиваться атрофия ЗН или неврит. Все эти отклонения приводят к полной или частичной потере зрения, а также ухудшению восприятия цвета.

Различают такие нарушения:

• увеличение диаметра ДНЗ (мегалопопилла);
• аплазия;
• гипоплазия;
• неврит;
• атрофия;
• друзы ДНЗ;
• расширение или сужение сосудов.

Причины и симптомы поражения

Воспалительные процессы

Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания зрительного нерва. Чаще всего врачи диагностируют неврит. Различают папиллярный и ретробульбарный тип заболевания. Первый вид поражает область возле оптического диска, а второй - около перекреста нерва и яблока глаза. Перед глазами возникают белые пятна или вспышки света. Некоторые пациенты жалуются на головную боль. Такая болезнь возникает на фоне ангины, менингита, абсцесса мозга, энцефалита и воспалений сосудистой системы. А также различают псевдоневрит. Особенности заболевания - большая извитость волокон, что отходят от диска на сетчатку. Так, врачи отмечают прохождение волокон мимо сетчатки либо ее перекрытие.

Спазмы в глазах могут быть сигналом неврита.

Симптомы неврита включают:

• неожиданное понижение качества зрения;
• спазмы в глазах;
• уменьшение способности проекции света и цветовосприятия;
• отек подоболочечных пространств нерва.

Кроме этого, неврит вызывают:

• бактериальные или вирусные инфекции;
• кариес;
• отит;
• грипп;
• воспаление пазух носа.

Атрофия ЗН

Другое опасное отклонение, которое поражает этот глазничный нерв, называется атрофия. Это прогрессирующая патология, которая со временем приводит к полной слепоте. Атрофию вызывают неврит, повреждение лицевой части, вирусные инфекции, гипертония. При этом нервные окончания постепенно отмирают, тем самым развивая слабые зрительные способности. Этот процесс проходит медленно и незаметно для человека, потому мало кто обращается за помощью к врачу. Кроме этого, больные жалуются на головную боль, спазмы в глазах при движении и понижение цветовосприятия.

Выделяют 2 типа атрофии:

• Первичная. Развивается на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, ухудшения циркуляции в ЗН.
• Вторичная. Причинами появления становятся опухоли, воспаления сетчатки и самого нерва.

К врожденным патологиям относят удвоение ДНЗ. При обследовании заметно два диска, что образованы волокнами и имеют самостоятельное кровоснабжение. Круг слепого пятна увеличен. Обычно такое поражение зрительного нерва сопровождается врожденной глаукомой. Распространенным заболеванием считается мегалопопилла. Это аномалия, при которой диаметр ДНЗ значительно больше нормы. При осмотре складывается впечатление, что в диске мало сосудов. Заболевание, выраженное такими симптомами, напоминает клиническую картину атрофии ЗН. Но мегалопопилла вызывает незначительное ухудшение зрения. Подоболочечные кровоизлияния говорят о нарушении работы мозга.

Зрительный нерв (n.opticus) - начинается диском, который образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки, и заканчивается в хиазме. В зрительном нерве выделяют четыре отдела: внутриглазной (с преламинарной, интраламинарной и постламинарной частями), глазничный внутриканальцевый и внутричерепной. Общая длина зрительного нерва варьирует у взрослых людей от 35 до 55 мм. Значительную его часть составляет глазничный отросток (25 - 30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб и благодаря этому зрительный нерв не испытывает натяжения при движении глазного яблока. Аксоны всех ганглиозных клеток сетчатки собираются в конечном итоге у заднего полюса глаза в зрительный нерв, начальная (внутриглазная) часть которого называется диском. Поскольку слой нервных волокон и вся сетчатка выступают внутрь глаза в виде сосочка, отсюда и прежнее его название - papilla n.optici (сосок зрительного нерва).

Общее количество нервных волокон составляющих диск зрительного нерва (ДЗН), достигает 1200000 , но с возрастом их число постепенно уменьшается. Топография этой зоны отличается строгой закономерностью. От макулярной области сетчатки в средне-височную часть ДЗН идет короткий, но плотный пучок аксонов, который оттесняет дуговые волокна, исходящие от верхне- и нижневисочных квадрантов сетчатки, в соответствующие его сегменты. Радиальные волокна, отходящие от верхне- и нижненосовых квадрантов сетчатки, занимают в диске зрительного нерва сегменты той же пространственной ориентации. Затем собранные в нем волокна делают дугообразный загиб (на 900) и в виде обособленных пучков формируют начальную часть зрительного нерва.

Анатомические параметры ДЗН: длина около 1 мм, диаметр 1,75-2,0 мм, площадь - 2-3мм2 (более детально параметры ДЗН приведены в разделе "24 мм"). Диск зрительного нерва несколько смещен к носу от заднего полюса глаза (в 4 мм) и чуть ниже его. Соответственно проекции диска зрительного нерва в пространство, в височной половине поля зрения каждого глаза имеется слепое пятно (физиологическая скотома). Впервые оно было обнаружено в 1668 г. физиком Э. Мариоттом (при исследовании поля зрения диагностируют физиологическую отрицательную абсолютную скотому, которая является проекцией диска зрительного нерва. Причина возникновения скотомы в том, что зона диска лишена световоспринимающих элементов). По тканевой структуре ДЗН относится к так называем безмякотным нервным волокнам, т.е. сам он лишен всех мозговых оболочек, а составляющие его нервные волокна - миелиновые волокна - миелиновой оболочки. Нет в нем также олигодендроглии и микроглии. Зато ДЗН богато снабжен сосудами и опорными элементами. Его нейроглия состоит исключительно из астроцитов, обладающих длинными отростками, которые окружают все пучки волокон и, проникая в них, сопровождают каждое волоконце. Астроциты принимают также участие в формировании решетчатой опорной структуры ДЗН и отделяют его от соседних тканей. Граница между безмякотными и мякотными отделами зрительного нерва совпадает с наружной поверхностью lamina cribrosae, т.е. находится еще внутри глаза. В безмякотном отделе зрительного нерва выделяют три части (по Salzmann M., 1913): ретинальную, хориоидальную и склеральную. Ретинальная часть ДЗН представляет из себя кольцо, височная половина которого ниже носовой, поскольку в ней тоньше слой нервных волокон. Последние после упомянутого выше дугообразного загиба образуют в его середине углубление либо в виде воронки (именуется сосудистой), либо в форме кольца (физиологическая экскавация). Проходящие здесь сосуды сетчатки покрыты тонким чехлом из глии, который на дне физиологической экскавации образует соединительный тяж. От стекловидного тела ретинальная часть ДЗН отделена несплошной глиальной мембраной, описанной А. Эльшнигом (Elshning A.,1899). Основные слои сетчатки - от слоя ганглиозных клеток до слоя палочек и колбочек включительно - оканчиваются по краю ДЗН, причем внутренние слои кончаются раньше наружных, что обусловлено прохождением в них аксонов ганглиозных клеток. Хориоидальная часть ДЗН состоит из упомянутых выше пучков нервных волокон, покрытых астроглиальной тканью с поперечными ответвлениями, которые образуют решетчатую структуру. Базальная пластинка хориоидеи имеет в этом месте округлой формы отверстие (for. optica choroideae), которое каналом соединено с решетчатой пластинкой склеры (lamina cribrosa). Длина этого хориосклерального канала 0,5 мм, диаметр внутреннего отверстия около 1,5 мм, наружного несколько больше. Этот слой ДЗН снабжен густой сетью капилляров.

Склеральная часть ДЗН представлена , как это видно из сказанного выше, только волокнами, проходящими через решетчатую пластинку склеры. Кровоснабжение ДЗН осуществляется , в основном, за счет задних коротких цилиарных артерий с недостаточно развитыми анастомозами. По этой причине питание его ткани носит сегментарный характер, что сразу проявляется при нарушении кровотока в одной из артерий. По некоторым данным, центральная артерия сетчатки участвует в кровоснабжении ретинальной части диска зрительного нерва. На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в canalis opticus) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую паутинную и мягкую. Вместе с ними толщина его состовляет 4 -4,5 мм, без них - 3 -3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой оболочкой, а у зрительного канала с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находятся в субарахноидальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку. Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдуральное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, ликвор). Поскольку внутриглазное давление в норме превышает вдвое внутричерепное (10 -12 мм.рт.ст.), то и направление тока жидкости совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление или резко снижается тонус глаза.

Субдуральное пространство зрительного нерва имеет вид узкой щели с перекладинами, идущими от твердой оболочки к мягкой. Субарахноидальное пространство несколько шире субдурального и включает в себя сложную систему из перекладин, которые соединяют мягкую и паутинную оболочки. От мягкой оболочки, покрывающей глазничную часть зрительного нерва, внутрь его отходят многочисленные отростки (перегородки), которые создают соединительнотканую основу и разделяют нервные волокна на отдельные пучки. На расстоянии 7 -12 мм от глаза и снизу в ствол зрительного нерва входит центральный соединительный тяж, являющийся трубкообразным продолжением мягкой оболочки. Почти под прямым углом он загибается в сторону оси нерва и достигает его диска. Тяж включает в себя центральные артерии и вены сетчатки и соединен с ними рыхлой тканью. Основную массу зрительного нерва составляют центробежные волокна - уже упомянутые выше аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Общее число их по P.Eisler (1930) достигает 1 млн. Диаметр сечения одного волокна - 0,002 -0,01 мм. Все нервные волокна входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилло-макулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в ту же его половину. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути диска зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" папилло-макулярный пучок. В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глаза соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилло-макулярный перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки - на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко подразделен на правую и левые половины. Менее выражено его деление на верхнюю и нижнюю половины. Важным в клиническом смысле является тот факт, что нерв лишен чувствительных окончаний. В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму . В области хиазмы волокна зрительного нерва частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя в противоположную сторону, они соединяются с волокнами от височных половин сетчаток уже другого глаза и образуют зрительный трак - tr.opticum. Здесь же частично перекрещиваются и папилло-макулярные пучки. Следует еще раз подчеркнуть, что в зрительном нерве, зрительном тракте и в зрительной лучистости - radiato optica , начинающейся от нейронов наружного коленчатого тела, волокна расположены в строгом ретинотипическом порядке. Аналогичный порядок соблюдается и в корковом зрительном поле, находящемся в затылочной доле, в области шпорной борозды - sulcus calcarinus.

ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ [nervus opticus (PNA, BNA), fasciculus opticus (JNA)] - вторая пара черепных нервов, представляющая собой начальный отдел проводящего зрительного пути. 3. н. образован аксонами зрительно-ганглионарных нейроцитов (neurocytus opticoganglionaris, LNH) ганглионарного слоя сетчатки глазного яблока. В составе 3. н. обнаружены также эфферентные волокна, начало которых точно не установлено. По развитию 3. н., так же как и сетчатка, является частью мозга, чем отличается от остальных черепных нервов.

Эмбриогенез

У зародышей человека уже на 3-й нед. внутриутробного развития в стенке нервной пластинки головного отдела появляются глазные бороздки, которые углубляются и образуют глазные пузыри, представляющие в дальнейшем сферические выпуклости латеральных стенок переднего мозгового пузыря. В начале 5-й нед. дистальная часть глазных пузырей втягивается внутрь и образуются глазные чаши (глазные бокалы). Одновременно происходит дифференцировка стенок глазных бокалов: наружный слой превращается в пигментный, а внутренний после сложных изменений дифференцируется в сетчатку. Впячивание, приводящее к образованию глазного бокала, происходит эксцентрично - несколько ближе к его вентральному краю, в результате чего нарушается целость глазного бокала и образуется так наз. сосудистая щель (fissura chorioidea). Она продолжается в виде желобка вдоль вентральной поверхности глазного стебелька, соединяющего глазной бокал с мозговым пузырем и образующего в дальнейшем 3. н. Вдоль этого желобка в стебельке глазная артерия посылает через сосудистую щель внутрь глазного бокала ветвь, к-рую называют артерией стекловидного тела (a. hyaloidea). Проксимальная часть этой артерии ветвится в сетчатке и получает в дальнейшем название центральной артерии сетчатки (a. centralis retinae), дистальная ее часть позднее подвергается обратному развитию. Благодаря наличию артерии стекловидного тела и связанной с ней соединительной ткани желобок в глазном стебельке остается открытым даже после закрытия сосудистой щели глазного бокала. В конце 6-й - начале 7-й нед. из глазного стебелька образуется двустенная эпителиальная трубка, внутри к-рой лежат сосуды. Одновременно с этим аксоны зрительно-ганглионарных нейроцитов сетчатки растут вдоль краевого слоя и подходят к сосудам, лежащим в этой трубке. Т. о., все большее количество нервных волокон проникает в глазной стебелек. К 8-му мес. внутриутробного развития волокна интракраниальной части 3. н. покрываются миелиновой оболочкой, весь нерв приобретает хорошо выраженную соединительнотканную оболочку, а первоначальная ткань глазного стебелька исчезает, за исключением некоторых глиаподобных элементов.

Анатомия

3. н. начинается в области зрительной части сетчатки (pars optica retinae) диском, или соском, 3. н. (discus n. optici), выходит из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры , направляется назад и медиально в глазнице, затем проходит через костный зрительный канал (canalis opticus) в полость черепа; в зрительном канале он располагается сверху и медиально от глазной артерии (a. ophthalmica). После выхода из зрительного канала на основании мозга оба 3. н. образуют неполный зрительный перекрест (chiasma opticum - рис. 1) и переходят в зрительные тракты (tractus optici). Т. о., нервные волокна 3. н. непрерывно продолжаются до латерального коленчатого тела (corpus geniculatum lat.). В связи с этим в 3. н. различают четыре отдела: 1) внутриглазной, или интрабульбарный (от начала 3. н. до выхода его из глазного яблока); 2) орбитальный, или ретробульбарный (от места выхода из глазного яблока до входа в отверстие зрительного канала); 3) внутриканальный (соответствующий длине зрительного канала); 4) внутричерепной (от места выхода из зрительного канала до хиазмы - зрительного перекреста правой и левой внутричерепных частей 3. н.). По данным Е. Ж. Трона (1955), общая длина 3. н. составляет 35- 55 мм. Длина внутриглазного отдела 0,5-1,5 мм, орбитального - 25-35 мм, внутриканального - 5- 8 мм и внутричерепного - 4-17 мм.

Диск 3. н. представляет собой место соединения оптических волокон сетчатки в канале, образованном оболочками глазного яблока. Он располагается в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5- 1 мм книзу от него. Форма диска круглая или слегка овальная, вытянутая в вертикальном направлении. Диаметр его равен 1,5-1,7 мм. В центре диска имеется углубление (excavatio disci), к-рое имеет форму либо воронки (сосудистая воронка), либо (реже) котла (физиол, экскавация). В области этого углубления проходит в сетчатку центральная артерия сетчатки (цветн. рис. 4) и сопровождающая ее вена. Область диска 3. н. лишена светочувствительных элементов и представляет собой физиологически слепое пятно (см. Поле зрения). В сетчатке в области диска 3. и. нервные волокна не имеют миелиновой оболочки. По выходе из глазного яблока нервные волокна 3. н. приобретают ее, становятся мякотными. Толщина нервных волокон 3. н. различна. Наряду с тонкими нервными волокнами (диам. 1 -1,5 мкм) встречаются и более толстые (5-10 мкм). Аксоны зрительно-ганглионарных нейроцитов сетчатки, формирующие 3. н., расположены в нем соответственно определенным участкам сетчатки. Так, нервные волокна из верхних отделов сетчатки находятся в верхней (дорсальной) стороне 3. н., волокна из нижних отделов - в нижней (вентральной), из внутренних - во внутренней (медиальной), а из наружной - в наружной (латеральной) стороне 3. н. Идущий из области пятна (желтого пятна) сетчатки папилломакулярный пучок (осевой, или аксиальный, пучок), состоящий из наиболее тонких оптических нервных волокон, в области диска 3. н. располагается в нижнелатеральном отделе. По мере удаления 3. н. от глазного яблока этот пучок занимает все более центральное положение в нерве. У входа в зрительный канал он располагается в центре нерва и на разрезе имеет округлую форму. Это положение он сохраняет во внутричерепной части 3. н. и в зрительном перекресте - хиазме.

3. н. в глазнице, зрительном канале и полости черепа лежит в наружном и внутреннем влагалищах 3. н., но своему строению соответствующих оболочкам головного мозга (vaginae ext. et int. n. optici). Наружное влагалище соответствует твердой оболочке головного мозга (цветн. рис. 1). Внутреннее влагалище ограничивает изнутри межвлагалищное пространство и состоит из двух оболочек: паутинной и мягкой. Мягкая оболочка непосредственно одевает ствол 3. н., отделяясь от него лишь прослойкой нейроглии. От нее внутрь ствола отходят многочисленные соединительнотканные перегородки (септы), разделяющие 3. н. на отдельные пучки нервных волокон. Межвлагалищное пространство 3. н. является продолжением межоболочечного (субдурального) пространства головного мозга и заполнено цереброспинальной жидкостью. Нарушение оттока жидкости из него приводит к отеку диска 3. н.- застойному соску (см.).

На расстоянии 7-15 мм от глазного яблока в 3. н., чаще всего с его нижней стороны, входит центральная артерия сетчатки, к-рая проходит в нем в сопровождении вены и в области диска 3. н. делится на ветви, кровоснабжающие сетчатку. У места выхода 3. н. из глазного яблока задние короткие ресничные артерии (аа. ciliares post, breves) образуют в склере артериальное сплетение - сосудистый круг 3. н. (circulus vasculosus n. optici), или артериальный круг Галлера - Цинна, за счет к-рого осуществляется кровоснабжение прилежащей части 3. н. Остальная часть орбитального отдела 3. н. кровоснабжается, по мнению Хейра (S. Hayreh, 1963, 1969), Вулффа (Е. Wolff, 1948), ветвями центральной артерии сетчатки, проходящей в нем, а по данным Франсуа (J. Francois с сотр., 1954, 1956, 1963), в трети случаев имеется специальная аксиальная артерия 3. н. Внутричерепной отдел 3. н. кровоснабжают ветви передней мозговой (a. cerebri ant.), передней соединительной (a. communicans ant.), глазной (a. ophthalmica) и внутренней сонной (a. carotis int.) артерий. Отток венозной крови осуществляется в глазные вены (vv. ophthalmicae) и пещеристый синус твердой оболочки головного мозга.

Физиология

3. н. является пучком волокон (аксонов) третьего нейрона зрительного афферентного пути; первый нейрон - фотосенсорные клетки; второй - биполярные нейроциты сетчатки (см. Зрительные центры, пути). Он получает стимулы от возбуждаемых светом более периферических структур сетчатки глаза в виде медленных тонических потенциалов, которые трансформируются в ганглионарном слое сетчатки (см.) в быстрые электрические импульсы, передающие поступающую зрительную информацию в зрительные центры по отдельным волокнам 3. н. Изучение биоэлектрических процессов, совершающихся в 3. н., является важным для понимания физиол, основ ряда зрительных функций: светоощущения (см.) и цветоощущения (см. Цветовое зрение), остроты зрения (см.) и др. Реакция 3. н. на световой стимул состоит из серии отдельных быстрых изменений потенциала, регистрируемых на осциллоскопе в виде так наз. спайков. Длительность спайка ок. 0,15 мсек, его амплитуда и форма для данного нервного волокна постоянны, т. е. следуют закону «Все или ничего » (см.). Изменение интенсивности света приводит только к изменению частоты спайков; амплитуда и форма остаются неизменными. Чем больше интенсивность света, тем выше частота спайков. X. Хартлайн показал, что в 3. н. позвоночных имеются три типа различных волокон: первый тип реагирует взрывом импульсной активности на включение света (on-волокна), второй реагирует такими взрывами и на включение, и на выключение света (on-off-волокна) и третий - реагирует повышенной активностью на выключение света (off-волокна). По экспериментальным данным Вагнера (G. Н. Wagner) и др. (1963), полученным на рыбах, обладающих цветовым зрением, отдельные зрительно-ганглионарные нейроциты ганглионарного слоя сетчатки и, следовательно, отдельные нервные волокна 3. н. по-разному отвечают на разные цветовые стимулы. Так, коротковолновые лучи вызывают импульсную активность во время светового раздражения, причем максимальная активность наблюдается при действии зеленых лучей (что соответствует максимальной спектральной чувствительности глаза). Длинноволновые лучи, наоборот, прекращают импульсную активность, даже спонтанную.

Одной из важных особенностей в реакциях волокон 3. н. является то, что они суммируют деятельность и взаимодействие более периферических структур зрительного пути. Кафлер (S. W. Kuffler, 1952) установил, что один зрительно-ганглионарный нейроцит (и, следовательно, одно волокно 3. н.) передает по своему аксону импульсы от многих рецепторных клеток, рассеянных по широкой области сетчатки, так наз. рецептивного поля; это обусловлено наличием обширных горизонтальных связей между отдельными нервными элементами в различных слоях сетчатки. Такая передача обусловлена анатомически, поскольку число отдельных нервных волокон в 3. н. до 1 млн., а число рецепторов в сетчатке ок. 130 млн. Величина рецептивных полей различна. У млекопитающих рецептивные поля оптико-ганглионарных нейроцитов имеют круглую форму, они реагируют усилением импульсации при стимуляции либо их центра, либо периферии. Отношения между центром и периферией реципрокные (см. Реципрокность). В условиях темновой адаптации рецептивные поля обычно не обнаруживают такой реципрокности. Некоторые рецептивные поля особо чувствительны к движению стимулов по сетчатке.

Методы исследования

При исследовании 3. н. определяют центральное зрение (см. Острота зрения), периферическое поле зрения (см.), зрительную адаптацию (см. Адаптация зрительная), поля зрения на белый, зеленый, синий, красный цвета (см. Цветовое зрение), проводят скотометрию (см.), офтальмоскопию (см. Глазное дно , Офтальмоскопия). Способность 3. н. воспроизводить частоту прерывистого тока, к-рым раздражают глаз (мелькающий фосфен), дает возможность определить скорость возникновения и протекания возбуждения в зрительном нейроне (см. Электроретинография). Кроме того, состояние 3. н. в норме и в условиях патологии помогают уточнить методы флюоресцентной ангиографии (см.) и рентгенол, исследование зрительного канала.

Рентгенологическое исследование зрительного канала. Основной методикой исследования является рентгенография черепа в косой прицельной проекции, при к-рой центральный пучок излучения совмещают с осью канала, располагаемой перпендикулярно к поверхности рентгеновской пленки. Впервые этот способ применил в 1910 г. Резе (Rhese), а затем в несколько измененном виде Голвин (H. A. Golwin), в связи с чем этот способ часто носит имя обоих авторов. Существуют различные модификации способов Резей Голвина. Для сравнения правого и левого зрительных каналов необходима рентгенография обеих глазниц. При этом кассету размерами 13 X 18 см располагают поперечно и приподнимают над плоскостью стола под углом 10° (рис. 2). Больной располагается так, чтобы кассета прилегала к исследуемой глазнице, а переносица находилась на 3-4 см выше средней продольной линии кассеты, вертикальный диаметр глазницы совмещают со средней поперечной линией кассеты. Линия, проходящая от наружного слухового отверстия к углу глазницы (базальная линия), образует с перпендикуляром к горизонтальной плоскости угол 40°, а сагиттальная плоскость черепа с тем же перпендикуляром - угол 45°. Центральный пучок излучения направляют на центр кассеты перпендикулярно к горизонтальной плоскости.

Зрительный канал в норме отображается на пленке в виде круглого или овального отверстия диам. 3- б мм (рис. 3), форма и величина его зависят от проекционных условий и фокусного расстояния. В 33% случаев наблюдается несовпадение величин обоих зрительных каналов. Рентгенограмма не дает абсолютных размеров диаметров зрительных каналов.

Патология

Частота заболеваний 3. н. среди других глазных заболеваний в среднем составляет 1 -1,5%. Тяжесть заболеваний 3. н. определяется тем, что они в 19-26% случаев заканчиваются слепотой.

Патол, процессы 3. н. принято разделять на аномалии развития диска 3. п.; повреждения; циркуляторные нарушения в системе кровоснабжения 3. н.; воспаления; застойный сосок; атрофии (первичные и вторичные); опухоли. Особенности поражения 3. н. при заболеваниях нервной системы - см. Зрение .

Аномалии развития диска зрительного нерва обусловлены отклонениями в процессе эмбрионального развития зачатка 3. н. и встречаются сравнительно редко. К ним относятся следующие формы. Megalopapilla - увеличение диаметра диска по сравнению с нормальными его размерами. Гипоплазия -уменьшение диаметра диска. Колобома (см.) - дефект, на месте к-рого образуется соединительная или глиальная ткань, захватывающий только оболочки нерва или сам нерв либо одновременно и оболочки, и нерв. При офтальмоскопии - на месте диска 3. н. круглое или овальное углубление, в несколько раз превышающее его размеры. Двойной диск 3. н. (связан с врожденным расщеплением ствола 3. н.); при этом на глазном дне видны два диска. Пигментация диска 3. н.; на глазном дне гнездные скопления темного пигмента у места выхода сосудов либо темный пигмент захватывает весь диск. Миелиновые волокна диска 3. и. (в норме миелиновая оболочка образуется на участках 3. н. после его выхода из глазного яблока); на глазном дне - белые блестящие пятна с неровными краями, исходящие из краевых частей диска и переходящие на окружающие отделы сетчатки. Врожденный ложный неврит, обычно двусторонний,- на глазном дне картина, напоминающая неврит диска 3. н.; врожденный ложный неврит связывают с избыточным развитием глии; чаще он встречается у лиц с высокой гиперметропией (см. Дальнозоркость). Дифференцировать его с истинным невритом диска 3. н. помогает отсутствие динамики в офтальмоскопической картине врожденного ложного неврита. Врожденные и наследственные атрофии 3. н. отмечаются при некоторых формах дизостозов костей черепа (см. Дизостоз) или возникают в результате перенесенных внутриутробно инфекционных заболеваний. Ряд аномалий обусловлен наличием эмбриональных тканей зачатка 3. н., не подвергшихся обратному развитию: соединительнотканная пленка на диске 3. н. (остаток соединительной ткани по ходу эмбриональной артерии стекловидного тела в виде пленки, покрывающей диск и сосуды); серый тяж, идущий от диска 3. н. к одному из центральных сосудов сетчатки и далее вперед в стекловидное тело (остатки эмбриональной артерии стекловидного тела). Аномалии развития диска 3. н. нередко сочетаются с другими аномалиями развития глаза; как правило, они сопровождаются неизлечимым понижением зрения различных степеней. Характерной их особенностью является стационарность процесса; какая-либо динамика в состоянии глаза и офтальмоскопической картине при аномалиях всегда отсутствует.

Повреждения зрительного нерва чаще всего возникают при черепномозговой травме, сопровождающейся трещинами и переломами костей основания черепа с распространением их на стенки канала 3. н., в ряде случаев - только в области стенок канала. Нарушения целости 3. н. бывают одно- и двусторонними при ранениях височной области. Причиной непосредственного поражения 3. н. являются кровоизлияния в межвлагалищные пространства, окружающие нерв, и в сам нерв с ущемлением его в области зрительного канала.

Клинически повреждение 3. н. проявляется резким снижением зрения или слепотой с отсутствием прямой реакции зрачка на свет. Непосредственно после повреждения нерва глазное дно нормально; первичная атрофия диска развивается через 7-10 дней. Примерно в Ve случаев травм 3. н. на рентгенограммах глазниц выявляются трещины стенок канала 3. н.

Нейрохирургическое лечение при травме 3. н. в области его канала сводится к декомпрессии стенки канала с целью освобождения нерва от сдавления. При этом производят трепанацию черепа с ревизией оптохиазмальной области. Операцию декомпрессии стенок канала рекомендуют проводить в первые 10 дней после повреждения 3. н. При проникновении в полость глазницы повреждающего тела (палки, лыжи, ножа, карандаша и т. д.) наблюдаются надрывы, разрывы и отрывы 3. н. При вырывании 3. н. из его склерального кольца по направлению назад - эвульсия (evulsio п. optici) - внезапно развивается слепота с отсутствием прямой реакции зрачка на свет. При офтальмоскопии на месте диска определяется дефект ткани, окруженный кровоизлияниями, сосуды у края дефекта обрываются. Сетчатка с ее сосудами оторвана у края диска. В дальнейшем сосуды сетчатки совершенно исчезают. С течением времени кровоизлияния на глазном дне рассасываются, а дефект замещается соединительной тканью (см. Глазное дно). Лечение - извлечение инородного тела с последующей симптоматической терапией.

Может встречаться отрыв 3. н. позади глазного яблока с сохранением диска - авульсия (avulsio n. optici). Если нерв разрывается впереди места входа в него центральной артерии сетчатки (в пределах 10-12 мм от глазного яблока), офтальмоскопически выявляется резкая ишемия сетчатки и диска, значительное сужение артерии; зрение резко падает. Если разрыв 3. н. происходит выше входа в него центральной артерии сетчатки, внезапно возникает слепота без видимых офтальмоскопических изменений и через 2-3 нед. развивается нисходящая атрофия 3. н.

Циркуляторные нарушения зрительного нерва (син.: ишемический отек, ишемическая нейрооптикопатия, васкулярный псевдопапиллит, апоплексический сосок, оптикомаляция). Причины, приводящие к циркуляторным расстройствам 3. н.,- нарушения кровоснабжения 3. н., обусловленные атеросклерозом, височным гигантоклеточным артериитом (синдром Хортона - Магата - Брауна), диабетическим атероматозом, окклюзионным эндартериитом, узелковым периартериитом, артрозами шейного отдела позвоночника и др. Структурные изменения 3. н. у лиц преклонного возраста могут развиваться и в результате инволюционных расстройств гемодинамики.

Клинически у больных в возрасте 50 лет и старше после продрохмальных преходящих затуманиваний внезапно резко падает зрение в одном глазу, иногда до светоощущения. При исследовании поля зрения определяются центральные скотомы (см.), секторные выпадения - нижняя, реже верхняя гемианопсия (см.).

На глазном дне диск бледно-молочной окраски, отечный, отмечается его небольшое выстояние с кровоизлияниями в области диска. Отек диска развивается через 1 - 2 сут. после появления расстройств зрения. Очень быстро отек диска переходит в его атрофию с четкими границами. Развивается стойкое снижение зрения различной степени, вплоть до слепоты. Через нек-рое время может заболеть и другой глаз с таким же плохим исходом.

Лечение - сосудорасширяющие средства, гепарин внутривенно, внутримышечно и под конъюнктиву; для предупреждения такого же процесса во втором глазу применяют кортикостероиды.

Воспаления зрительного нерва подразделяют на невриты интрабульбарные (неврит диска 3. н., или папиллит) и ретробульбарных (пери-неврит, интерстициальный неврит, аксиальный неврит).

• Изменения глазного дна при некоторыхрых заболеваниях зрительного нерва

Интрабульбарный неврит (неврит диска 3. н., или папиллит) возникает при воспалительных процессах в роговице, радужке, цилиарном теле, сосудистой оболочке и сетчатке (хориоретинальные очаги, ретинальные перифлебиты), травмах глаза. Основные симптомы: различная степень снижения центрального зрения, ограничение периферического зрения, нарушение цветоощущения, темновой адаптации. Интрабульбарные невриты могут возникать остро или постепенно. Течение может быть коротким и более длительным. Функции зрения нек-рое время могут не изменяться или возникают преходящие ухудшения. Реакция зрачка на свет ослаблена; изменения реакции зрачка на свет протекают параллельно снижению остроты зрения. Офтальмоскопическая картина (цветн. рис. 6): диск 3. н. гиперемирован, имеется небольшой степени выстояние его - до 2,0 дптр (примерно 0,6 мм); в очень редких случаях - выстояние в 5,0-6,0 дптр (1,5- 1,8 мм), связанное с сильным отеком диска. Края диска полого переходят в отечную перипапиллярную сетчатку. Артерии не изменены или сужены, вены расширены. Сосудистая воронка или физиол, экскавация на диске прикрываются экссудатом. В препапиллярной области возможно помутнение стекловидного тела.

Лечение неврита диска 3. н. должно сводиться к антибактериальной и десенсибилизирующей терапии, направленной на ликвидацию основного заболевания, применению кортикостероидов (перорально, ретробульбарной осмотерапии, дезинтоксикации, витамино-, кислородотерапии, переливаниям крови, применению спазмолитических средств и т. д.

В случае своевременного лечения и благоприятного исхода наступает постепенное улучшение зрения. При неблагоприятном исходе развивается полная или частичная атрофия 3. н. с резким снижением зрения, иногда до слепоты.

Ретробульбарные невриты. Воспалительный процесс локализуется на участке 3. н. между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на диск, на глазном дне изменения выявляются не всегда. Ретробульбарные невриты подразделяют на: 1) воспаление только оболочек 3. н.- периневрит, который развивается вторично, по продолжению (per continuitatem); 2) воспаление периферических волокон ствола нерва - интерстициальный неврит; при этом воспалительный процесс начинается обычно в мягкой оболочке 3. н. и по соединительнотканным перегородкам (септам) переходит на периферические слои нервных волокон; 3) воспаление папилломакулярного (осевого) пучка волокон 3. н.- аксиальный неврит.

Этиология ретробульбарных невритов: воспалительные процессы в глазу, орбите, придаточных пазухах носа, нейроинфекции, рассеянный склероз, оптохиазмальный арахноидит, менингиты различной этиологии, общие инфекции (грипп, ангина, малярия, сыпной тиф, сифилис, оральный сепсис); в основе ретробульбарных невритов могут лежать также обменные нарушения, патол, беременность, хрон, интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином.

Изменения полей зрения при ретробульбарных невритах различны в зависимости от формы: при пери-неврите никаких зрительных нарушений может не отмечаться; при интерстициальном неврите эти нарушения сводятся к неправильному концентрическому ограничению поля зрения; для аксиального неврита характерна центральная скотома, абсолютная или относительная (на зеленый или на красный цвет). Ретробульбарных неврит чаще поражает оба глаза, хотя между поражениями одного и другого 3. н. наблюдается разрыв во времени. Различают острую и хрон, формы ретробульбарной неврита. При острой форме иногда на протяжении нескольких часов зрение может понизиться до нуля; при хронической - падение зрения происходит медленно, на протяжении одной или нескольких недель. Ретробульбарные невриты всегда выявляются расстройствами цветового зрения (в самых ранних стадиях - понижением порога цветовидения), снижением темновой адаптации, неодинаковым в разных участках сетчатой оболочки. Офтальмоскопически иногда может выявляться картина неврита диска 3. н.

Лечение ретробульбарных невритов такое же, как интрабульбарных (см. выше).

Исход ретробульбарных невритов при своевременном лечении нередко может быть благоприятным - зрительные функции восстанавливаются. В тяжелых случаях процесс заканчивается атрофией 3. н., что проявляется снижением остроты зрения и ограничениями поля зрения, гл. обр. в виде центральной скотомы; иногда наступает слепота. Ретробульбарные невриты с отеком диска 3. н. в прогностическом отношении менее благоприятны по сравнению со случаями, когда изменения на диске отсутствуют.

Невропатия зрительного нерва - поражение зрительного нерва, наблюдающееся у некоторых больных, страдающих гипертонической болезнью, воспалительными заболеваниями почек, патологической беременностью и др. При невропатии зрительного нерва его диск может быть несколько увеличен в размерах, ткань его слегка отечна и тускловата, с бледно-розовым цветом и желтоватым оттенком. Границы диска нечеткие. Артерии чаще всего сужены, а вены расширены (цветн. рис. 7). При вовлечении в процесс перипапиллярной сетчатки возникает нейроретинопатия.

Застойный сосок - отек диска 3. н. без явлений воспаления или с очень небольшими проявлениями вторичного воспаления, развивающегося на почве застоя (см. Застойный сосок, зрительного нерва).

Атрофия зрительного нерва может быть первичной (простой) или вторичной. Первичная атрофия диска 3. н. образуется при сдавлении 3. н. на каком-либо участке опухолями, гранулемами, склерозированными сосудами основания мозга, при базальных менингитах. Чрезвычайно редко атрофия диска 3. н. возникает в результате первичного поражения зрительно-ганглионарных нейроцитов ганглионарного слоя сетчатки - так наз. ретинальная восходящая: атрофия 3. н. Вторичные атрофии развиваются после отека диска 3. н. или невритов 3. н., при оптохиазмальном арахноидите (см.).

При атрофии 3. н., как первичной, так и вторичной, функции зрения резко нарушаются, иногда зрение резко снижается до светоощущения, ухудшается Темновая адаптация, страдает цветоощущение. Степень нарушения варьирует в широких пределах и зависит от локализации и интенсивности процесса. При поражениях папилломакулярного пучка отмечается значительное понижение остроты зрения. При поражении нервных волокон, идущих от периферии сетчатки, и при сохранности папилломакулярного пучка острота зрения может быть удовлетворительной. Изменение поля зрения зависит от локализации и распространенности атрофического процесса.

Офтальмоскопически (цветн. рис. 8) при первичной атрофии границы диска четкие, цвет его белый или серовато-белый, голубоватый или слегка зеленоватый. Побледнение может захватить весь диск или только его височную часть. При вторичной атрофии 3. н. (цветн. рис. 10) границы диска нечеткие, смытые, цвет его серый или грязно-серый, сосудистая воронка или физиол, экскавация заполнена соединительной или глиальной тканью, решетчатая пластинка склеры не видна. Побледнение диска 3. н. при атрофии зависит от запустевания сосудов, питающих диск, от развития в 3. н. глиальной и соединительной ткани и гибели значительной части нервных волокон. Ретинальная восходящая атрофия диска 3. н. отличается от других форм атрофии желтой восковой его окраской. Артерии и вены при атрофии 3. н., как первичной, так и вторичной, сужены. Отмечается уменьшение количества мелких сосудов на диске 3. н. (симптом Кестенбаума). При глаукоме в результате длительно существующего повышенного внутриглазного давления наступает атрофия волокон 3. н. с характерной экскавацией его диска (цветн. рис. 9).

При выборе метода лечения атрофии 3. н. следует учитывать этиол, фактор. Показаны сосудорасширяющие, спазмолитические средства, витаминотерапия (особенно витамины комплекса В), препараты йода (при атрофии на почве склероза); при атрофии вследствие оптохиазмального арахноидита лечение противовоспалительное, оперативное (рассечение спаек и кист, сдавливающих 3. н.). Из физиотерапевтических мероприятий при атрофиях любой этиологии показан ультразвук в импульсном режиме на открытый глаз, эндо-назальный лекарственный электрофорез (сосудорасширяющими средствами); при атрофии вследствие оптохиазмального арахноидита - эндо-назальный лекарственный электрофорез (папаином).

Опухоли зрительного нерва в подавляющем числе случаев бывают первичными, доброкачественными, развиваются из глии нерва или его оболочек. Вторичные опухоли 3. н. нередко злокачественные, прорастают нерв из соседних тканей или являются метастазами. Из первичных опухолей в подавляющем большинстве случаев встречаются глиомы, реже менингиомы и крайне редко нейрофибромы. Глиомы 3. н. встречаются обычно у детей до 10 лет и редко у взрослых. Клинически эти опухоли независимо от их гистол, структуры протекают однотипно: сопровождаются прогрессирующим экзофтальмом (рис. 4, а), развитием застойного соска и снижением функции зрения. Глиомы 3. н. делятся на орбитальные и интракраниальные, они могут возникать на всем протяжении нерва и через зрительный канал прорастать в полость черепа, распространяться на зрительный перекрест, дно третьего желудочка мозга и 3. н. второго глаза.

Орбитальные глиомы встречаются примерно в полтора раза чаще, чем интракраниальные. Симптоматика орбитальных глиом: слепота пораженного глаза, экзофтальм - сначала вперед, затем со смещением глаза, препятствия к репозиции глаза, ограничение его движений. В глазнице глиома образует узел, ограниченный от окружающих тканей оболочками нерва, которые, как правило, опухоль не прорастает. Расширение отверстия зрительного канала, выявляемое на рентгенограммах глазниц, является характерным симптомом первичных опухолей 3. н. (рис. 4, б) и одновременно объективным признаком распространения опухоли в полость черепа. Для ранней диагностики первичных опухолей 3. н. значение имеет венография глазницы (рис. 4, в) и ультразвуковое исследование глазниц (см. Ультразвуковая диагностика). Эти методы исследования выявляют наличие опухоли в глазнице, ее размер и положение в ранней стадии роста, когда еще нет расширения отверстия канала 3. н. Радикальное удаление опухолей 3. н. возможно только при иссечении нерва в пределах здоровых тканей. С этой целью А. И. Арутюнов с соавт. (1970) разработал метод одномоментного краниоорбитального удаления опухоли (из глазницы и полости черепа, рис.5). Глазное яблоко и его мышечный аппарат при этой операции сохраняются. Судить о радикальности удаления опухоли можно только на основании данных гистол. исследования внутричерепного отдела 3. н., в месте пересечения нерва до зрительного перекреста.

Библиография: Авербах М. И. Офтальмологические очерки, М., 1949; Арутюнов А. И. и д р. О хирургическом лечении глиом зрительного нерва, Вопр, нейрохир., № 2, с. 8, 1970; Богословский А. И. и Жданов В. К. Основные принципы клинической электрофизиологии зрительной системы, Науч. труды Моск. науч.-исслед, ин-та глазных болезней, в. 22, с. 6, 1976; Меркулов И. И. Клиническая офтальмология, кн. 2, Харьков, 1971, библиогр.; Меркулов И. И., Винецкая М. И. и Бабич С. Б. К биохимии зрительного нерва, в кн.: Вопр, нейроофтальм., под ред. И. И. Меркулова, т. 9, с. 39, Харьков, 1962, библиогр.; Поляк Б. Л. Повреждения органа зрения, Л., 1972; Соколова О. Н. и Волынская Ю. Н. Опухоли зрительного нерва и хиазмы, М., 1975, библиогр.; Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути, Л., 1968, библиогр.; Шлыков А. А., Соколова О. Н. и Осипова И. Л. О нарушении зрительных функций при черепно-мозговой травме и показаниях к нейрохирургическому лечению, в кн.: Тяжелая черепно-мозговая травма, под ред. А. И. Арутюнова и Н. Д. Лейбзона, с. 192, М., 1969; С о g a n D. G. Neurology of the visual system, Springfield, 1967, bibliogr.; Medical ophthalmology, ed. by F. C. Rose, L., 1976; Neuroophthalmologie, hrsg. v. R. Sachsenweger, Lpz., 1975, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 12, L., 1971; Walsh F. B. Clinical neuroophthalmology, Baltimore, 1947.

И. И. Меркулов, О. H. Соколова; Б. А. Воробьева (ан.), В. Г. Гинзбург (рент.).

Более 90% сенсорной информации. Зрение - многозвеньевой процесс, начинающийся с проекции изображения на сетчатку. Затем происходят фоторецепторов, передача и преобразование зрительной информации в нейронных слоях зрительной системы, а заканчивается зрительное принятием высшими корковыми отделами этой системы решения о зрительном образе.

Аккомодацией называют приспособление глаза к ясному видению объектов, удаленных на разное расстояние. Главную роль в аккомодации играет хрусталик, изменяющий свою кривизну и, следовательно, преломляющую способность.

Для нормального глаза молодого человека дальняя точка ясного видения лежит в бесконечности. Ближайшая точка ясного видения находится на расстоянии10 смот глаза.

Старческая дальнозоркость . Хрусталик с возрастом теряет эластичность, и при изменении натяжения цинновых связок его кривизна меняется мало. Близкие предметы при этом видны плохо.

Близорукость . лучи от далекого объекта сфокусируются не на сетчатке, а перед ней, в стекловидном теле.

Дальнозоркость . лучи от далекого объекта фокусируются не на сетчатке, а за ней..

Астигматизм . неодинаковое преломление лучей в разных направлениях (например, по горизонтальному и вертикальному меридиану).

Глазное яблоко имеет шарообразную форму, что облегчает его повороты для наведения на рассматриваемый объект. На пути к светочувствительной оболочке глаза (сетчатке) лучи света проходят через несколько прозрачных сред - роговицу, хрусталик и стекловидное тело. Определенная кривизна и показатель преломления роговицы и в меньшей мере хрусталика определяют преломление световых лучей внутри глаза.

Зрачком называют отверстие в центре радужной оболочки, через которое лучи света проходят внутрь глаза. Зрачок повышает четкость изображения на сетчатке, увеличивая глубину резкости глаза.

Если прикрыть глаз от света, а затем открыть его, то расширившийся при затемнении зрачок быстро сужается («зрачковый »). Мышцы радужной оболочки изменяют величину зрачка, регулируя поток света, попадающий в глаз. Предельное изменение диаметра зрачка изменяет его площадь примерно в 17 раз. При освещении одного глаза зрачок другого тоже суживается; такая называется содружественной.

Сетчатка представляет собой внутреннюю светочувствительную оболочку глаза.

Здесь расположены два вида фоторецепторов (палочковые и колбочковые: Колбочки функционируют в условиях больших освещенностей, они обеспечивают дневное и цветовое зрение; намного более светочувствительные палочки ответственны за сумеречное зрение) и несколько видов нервных клеток. Все перечисленные сетчатки с их отростками образуют нервный аппарат глаза, который не только передает информацию в зрительные центры мозга, но и участвует в ее анализе и переработке. Поэтому сетчатку называют частью мозга, вынесенной на периферию.

Место выхода зрительного нерва из глазного яблока - диск зрительного нерва, называют слепым пятном . Оно не содержит фоторецепторов и поэтому нечувствительно к свету. Мы не ощущаем наличия «дыры» в сетчатке.

Из сетчатки зрительная информация по волокнам зрительного нерва устремляется в мозг.

Зрительная адаптация. При переходе от темноты к свету наступает временное ослепление, а затем чувствительность глаза постепенно снижается. Это приспособление к условиям яркой освещенности называется световой адаптацией. Обратное явление (темновая адаптация} наблюдается при переходе из светлого помещения в почти не освещенное. В первое время человек почти ничего не видит из-за пониженной возбудимости фоторецепторов и зрительных нейронов. Постепенно начинают выявляться контуры предметов, а затем различаются и их детали, так как чувствительность фоторецепторов и зрительных нейронов в темноте постепенно повышается.

Слепящая яркость света. Слишком яркий свет вызывает неприятное ощущение ослепления. Верхняя граница слепящей яркости зависит от адаптации глаза: чем дольше была темновая адаптация, тем меньшая яркость света вызывает ослепление.

Роль движения глаз для зрения. При рассматривании любых предметов глаза двигаются. Глазные движения осуществляют 6 мышц, прикрепленных к глазному яблоку. Движение двух глаз совершается одновременно и содружественно. Важная роль движений глаз для зрения определяется также тем, что для непрерывного получения мозгом зрительной информации необходимо движение изображения на сетчатке. при неподвижных глазах и объектах исчезает через 1- 2 с. Чтобы этого не случилось, глаз при рассматривании любого предмета производит не ощущаемые человеком непрерывные скачки. Вследствие каждого скачка изображение на сетчатке смещается с одних фоторецепторов на новые. Чем сложнее рассматриваемый объект, тем сложнее траектория движения глаз. Они как бы прослеживают контуры изображения, задерживаясь на наиболее информативных его участках (например, в лице - это глаза).

. При взгляде на какой-либо предмет у человека с нормальным зрением не возникает ощущения двух предметов, хотя и имеется два изображения на двух сетчатках. Изображения всех предметов попадают на так называемые корреспондирующие, или соответственные, участки двух сетчаток, и в восприятии человека эти два изображения сливаются в одно.

Зрение является одной из самых значимых функций организма человека. Именно благодаря ему головной мозг получает основную часть информации об окружающем мире, и ведущую роль в этом играет зрительный нерв, по которому за сутки проходят терабайты информации, от сетчатки к коре полушарий.

Зрительный нерв, или nervus opticus - это II пара черепных нервов, неразрывно связывающая головной мозг и глазное яблоко. Как и любой орган в организме, он так же подвержен различным заболеваниям, в результате которых зрение стремительно, а чаще всего безвозвратно теряется, так как нервные клетки погибают и практически не восстанавливаются.

Для понимания причин заболеваний и методов лечения необходимо знать строение зрительного нерва. Его средняя длина у взрослых варьируется от 40 до 55 мм, основная часть нерва расположена внутри глазницы- костного образования, в котором расположен сам глаз. Со всех сторон нерв окружен парабульбарной клетчаткой - жировой тканью.

В нем выделяют 4 части:

• Внутриглазную.
• Глазничную.
• Канальцевую.
• Черепную.

Диск зрительного нерва

Зрительный нерв начинается на глазном дне, в виде диска зрительного нерва (ДЗН), который сформирован отростками клеток сетчатки, а заканчивается он в хиазме - своеобразном «перекрестке», расположенном над гипофизом внутри черепа. Так как ДЗН сформирован скоплением нервных клеток, он немного выступает над поверхностью сетчатки, поэтому иногда его называют «сосочком».

Площадь ДЗН составляет всего 2-3 мм 2 , а диаметр - около 2 мм. Расположен диск не строго в центре сетчатки, а немного смещен в носовую сторону, в связи с этим на сетчатке формируется физиологическая скотома - слепое пятно. ДЗН практически не защищен. Оболочки у нерва появляются только при прохождении его через склеру, то есть на выходе из глазного яблока в глазницу. Кровоснабжение ДЗН осуществляется за счет маленьких отростков цилиарных артерий и имеет лишь сегментарный характер. Именно поэтому при нарушении кровообращения на этом участке происходит резкая и зачастую безвозвратная потеря зрения.

Оболочки зрительного нерва

Как уже было сказано, сам диск зрительного нерва собственных оболочек не имеет. Оболочки зрительного нерва появляются только лишь во внутриглазничной части, на месте выхода его из глаза в орбиту.

Они представлены следующими тканевыми образованиями:

• Мягкая мозговая оболочка.
• Арахноидальная (паутинная, или сосудистая) оболочка.
• Твердая мозговая оболочка.

Все оболочки послойно обволакивают зрительный нерв до его выхода из глазницы в череп. В дальнейшем сам нерв, а также хиазму покрывает лишь мягкая оболочка, и уже внутри черепа они находятся в специальной цистерне, образованной субарахноидальной (сосудистой) оболочкой.

Кровоснабжение зрительного нерва

Внутриглазная и глазничная часть нерва имеют много сосудов, но из-за их малого размера (преимущественно капилляры) кровоснабжение остается хорошим только при условиях нормальной гемодинамики во всем организме.

ДЗН имеет небольшое количество сосудов малых размеров - это задние короткие цилиарные артерии, которые лишь сегментарно обеспечивают эту важную часть зрительного нерва кровью. Уже более глубокие структуры ДЗН кровоснабжает центральная артерия сетчатки, но опять же, из-за низкого градиента давления в ней, малого калибра нередко происходит застой крови, окклюзии и различные инфекционные заболевания.

Внутриглазничная часть имеет уже более хорошее кровоснабжение, которое поступает преимущественно от сосудов мягкой мозговой оболочки, а также от центральной артерии зрительного нерва.

Краниальная часть зрительного нерва и хиазма богато кровоснабжаются также за счет сосудов мягкой, а также субарахноидальной оболочек, в которые кровь поступает из ветвей внутренней сонной артерии.

Функции зрительного нерва

Их не очень много, но все они играют значимую роль в жизнедеятельности человека.

Список основных функций зрительного нерва :

• передача информации от сетчатки к коре головного мозга через различные промежуточные структуры;
• быстрое реагирование на различные сторонние раздражители (свет, шум, взрыв, приближающийся автомобиль и т. д.) и как результат - оперативная рефлекторная защита в виде закрытия глаз, прыжков, отдергивания рук и т. п.;
• обратная передача импульсов от корковых и подкорковых структур мозга к сетчатке.

Зрительный путь, или схема движения зрительного импульса

Анатомическое строение зрительного пути сложное.

Он состоит из двух последовательно идущих участков:

• Периферическая часть . Представлена палочками и колбочками сетчатки (1 нейрон), далее - биполярными клетками сетчатки (2 нейрон), а уже затем - длинными отростками клеток (3 нейрон). Вместе взятые эти структуры образуют зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт.
• Центральная часть зрительного пути . Зрительные тракты заканчивают свой путь в наружном коленчатом теле (которые являются подкорковым центром зрения), задней части зрительного бугра и переднем четверохолмии. Далее отростки ганглиев образуют зрительную лучистость в головном мозге. Скопление коротких аксонов этих клеток, называемое зоной Вернике, от которого отходят длинные волокна, формирующие сенсорный зрительный центр - корковое поле 17 по Бродману. Этот участок коры головного мозга является «руководителем» зрения в организме.

Нормальная офтальмологическая картина диска зрительного нерва

При осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопии доктор видит на сетчатке следующее:

• ДЗН обычно светло-розового цвета, но с возрастом, при или при атеросклерозе наблюдается побледнение диска.
• На ДЗН в норме нет никаких включений. С возрастом иногда появляются мелкие желтовато-серые друзы диска (отложения солей холестерина).
• Контуры ДЗН четкие. Размытость контуров диска может говорить о повышенном внутричерепном давлении и других патологиях.
• ДЗН в норме не имеет выраженных выпячиваний или вдавлений, он практически плоский. Экскавации наблюдаются при , на поздних стадиях глаукомы и при других болезнях. Отек диска наблюдается при застойных явлениях как в головном мозге, так и в ретробульбарной клетчатке.
• Сетчатка у молодых и здоровых людей ярко-красного цвета, без различных включений, прилежит плотно на всей площади к хориоидее.
• В норме вдоль сосудов нет полос ярко-белого или желтого цвета, а также кровоизлияний.

Симптомы поражения зрительного нерва

Заболевания зрительного нерва в большинстве случаев сопровождаются основными симптомами:

• Быстрое и безболезненное ухудшение зрения.
• Выпадение полей зрения - от незначительных, до тотальных скотом.
• Появление метаморфопсий - искаженного восприятия изображений, а также неправильного восприятия размера и цвета.

Болезни и патологические изменения зрительного нерва

Все заболевания зрительного нерва принято делить по причине возникновения:

• Сосудистые - передняя и задняя ишемическая нейрооптикопатия.
• Травматические . Могут быть любой локализации, но наиболее часто нерв повреждается именно в канальцевой и краниальной части. При переломах костей черепа, преимущественно лицевой части, нередко возникает перелом отростка клиновидной кости, в которой проходит нерв. При обширных кровоизлияниях в головной мозг (ДТП, геморрагические инсульты и т. д.) может возникать сдавливание области хиазмы. Любое повреждение зрительного нерва может обернуться слепотой.
• Воспалительные заболевания зрительного нерва - бульбарный и ретробульбарный неврит, оптико-хиазмальный арахноидит, а также папиллит. Симптомы воспаления зрительного нерва во многом схожи с другими поражениями зрительного тракта - быстро и безболезненно ухудшается зрение, появляется туман в глазах. На фоне лечения ретробульбарного неврита очень часто происходит полное восстановление зрения.
• Невоспалительные заболевания зрительного нерва . Частые патологические явления в практике офтальмолога, представлены отеком различной этиологии, .
• Онкологические заболевания . Наиболее часто встречающаяся опухоль зрительного нерва - это доброкачественные глиомы у детей, которые проявляются в возрасте до 10-12 лет. Злокачественные опухоли - редкое явление, обычно имеют метастатическию природу.
• Врожденные аномалии - увеличение размеров ДЗН, гипоплазия зрительного нерва у детей, колобома и другие.

Методы исследования при заболеваниях зрительного нерва

При всех нейроофтальмологических заболеваниях диагностические обследования включают в себя как общеофтальмологические методы, так и специальные.

К общим методам относятся:

• визометрия - классическое определение остроты зрения с коррекцией и без;
• периметрия - самый показательный метод обследования, позволяющий врачу определить локализацию очага поражения;
• офтальмоскопия - при поражении начальных отделов нерва, особенно при ишемической оптикопатии, выявляется бледность, экскавация диска или отек, его побледнение или же, наоборот, инъекция.

К специальным методам диагностики относятся:

• Магнитно-резонансная томография головного мозга (в меньшей степени компьютерная томография и прицельная рентгеногрфия). Является оптимальным исследованием при травматических, воспалительных, невоспалительных (рассеянный склероз) и онкологических причинах заболевания (глиома зрительного нерва).
• Флуоресцентная ангиография сосудов сетчатки - «золотой стандарт» во многих странах, который дает возможность увидеть, на каком участке произошло прекращение кровообращения, если возникла передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва, установить локализацию тромба, определить дальнейшие прогнозы в восстановлении зрения.
• HRT (хайдельбергская ретинальная томография) - обследование, показывающее в мельчайших подробностях изменения ДЗН, что очень информативно при глаукоме, сахарном диабете, дистрофиях зрительного нерва.
• УЗИ орбиты также широко применяется при поражении внутриглазного и глазничного отдела нерва, оно очень информативно, если у ребенка выявлена глиома зрительного нерва.

Лечение заболеваний зрительного нерва

Из-за многообразия причин, вызывающих поражение зрительного нерва, лечение должно проводиться только после постановки точного клинического диагноза. Наиболее часто лечение таких патологий проводится в специализированных офтальмологических стационарах.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва - очень серьезное заболевание, которое нужно начинать лечить в первые 24 часа от начала заболевания. Более длительное отсутствие терапии приводит к стойкому и значительному снижению зрения. При этом заболевании назначаются курс кортикостероидов, мочегонные средства, ангиопротекторы, а также препараты направленные на устранение причины заболевания.

Травматическая патология зрительного нерва на любом участке его пути может грозить серьезным ухудшением зрения, поэтому в первую очередь необходимо устранить компрессию на нерв или хиазму, что возможно с помощью методики форсированного диуреза, а также выполнения трепанации черепа или орбиты. Прогнозы при таких травмах весьма неоднозначные: зрение может остаться и 100%, а может и полностью отсутствовать.

Ретробульбарный и бульбарный неврит чаще всего являются первым признаком рассеянного склероза (до 50% случаев). Второй по частоте причиной является инфекция, как бактериальная, так и вирусная (вирус герпеса, ЦМВ, краснухи, гриппа, кори и т. д.). Лечение направлено на то, чтобы устранить отек и воспаление зрительного нерва, применяя большие дозы кортикостероидов, а также антибактериальных или противовирусных препаратов, в зависимости от этиологии.

Доброкачественные новообразования встречаются в 90% у детей. Глиома зрительного нерва расположена внутри зрительного канала, то есть под оболочками, и для нее характерно разрастание. Лечению эта патология зрительного нерва не поддается, и ребенок может ослепнуть.

Глиома зрительного нерва дает такие симптомы:

• очень рано и быстро снижается зрение, вплоть до слепоты на стороне поражения;
• развивается пучеглазие - непульсирующий экзофтальм глаза, нерв которого поражен опухолью.

Глиома зрительного нерва в большинстве случаев влияет именно волокна нерва и гораздо реже - оптико-хиазмальную зону. Поражение последней обычно значительно затрудняет раннюю диагностику заболевания, что может привести к распространению опухоли на оба глаза. Для ранней диагностики возможно использование МРТ или рентгенограммы по Резе.

Атрофии зрительного нерва любого происхождения лечатся обычно курсами два раза в год для поддержания стабильности состояния. Терапия включает как лекарственные препараты (Кортексин, витамины группы В, Мексидол, Ретиналамин), так и физиотерапевтические процедуры (электростимуляция зрительного нерва, магнито- и электрофорез с лекарствами).

При выявлении изменений со стороны зрения у себя или же у своих родственников, особенно старческого или детского возраста, необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему офтальмологу. Только врач сможет правильно установить диагноз и назначить необходимые мероприятия. Промедление при заболеваниях зрительного нерва грозит слепотой, которую уже нельзя вылечить.