Симптомы поражения височных долей. Височные доли и лимбическая система

Височные доли больших полушарий мозга, которые находятся ниже висков и позади глаз, и глубинная лимбическая система делают жизнь эмоционально яркой. Совместно они образуют эмоциональный центр мозга, который непосредственно причастен к нашим страстям, желаниям и духовным переживаниям. Они либо возносят нас на вершины жизни, либо бросают в пропасти отчаяния. Это эмоциональное пламя питает нас, но, выходя из-под контроля, может разжечь темные мысли и жестокость по отношению к другим или себе.

В терминологии компьютера, эти части мозга - важный элемент операционной системы души. К несчастью, в психиатрии часто забывают об этом (если не считать лечение припадков, связанных с височной эпилепсией). Тем не менее указанные области могут отвечать за религиозный опыт.

В этой главе мы обсудим, как работают височные доли и лимбическая система. Мы увидим, что они участвуют в образовании памяти, эмоций, духовного опыта, социальной привязанности, стабильности настроения и контроля над характером. В конце главы вы узнаете, как травмы головного мозга влияют на возникновение эмоциональных и поведенческих проблем.

Из-за особенностей расположения височные доли часто страдают даже при умеренных черепно-мозговых травмах.

При нормальной работе височных долей и глубокой лимбической системы мы хорошо ощущаем свою личную историю и обладаем полноценной памятью, испытываем равномерно-разнообразные эмоции, способны пережить духовный опыт и контролируем свое поведение. При проблемах в этих областях мозга страдает память, духовность и возможны перепады настроения и эмоциональные взрывы.

Доминирующая височная область (у правшей она будет слева) помогает процессу понимания и обработки языка.

Она также связана с промежуточной и долговременной памятью и вспоминанием слов. В клинической практике я часто видел, что левая височная доля отвечает за стабильность настроения и контроль над характером. Недоминирующая височная доля (у правшей - справа) задействована в распознавании выражений лица (понимание того, что другой человек счастлив, опечален, заинтересован, равнодушен), распознавании интонаций или звуков («Меня взбесило, каким тоном ты говорил») и обработки ритма и музыки.

Здесь также скрывается интуиция, то есть, например, ощущение, что кому-то из твоих детей плохо, даже если он находится в другом городе. Кроме того, недоминирующая височная доля связана с переживанием духовного опыта: вспышками озарения или тем, что апостол Павел пережил на пути в Дамаск. Великий русский писатель Федор Достоевский страдал от припадков, вызванных дисфункцией височных долей. Его переживания во время припадков воспринимались им как сакральный опыт. Его биограф Рене Фьелоп-Миллер (Rene Fueloep-Miller ) цитирует слова Достоевского об эпилепсии: «Во мне пробуждаются чувства, о которых я даже не подозревал. Все предстает ярким, насыщенным и вечным». В романе «Идиот» Достоевский писал:

«В эпилептическом состоянии его была одна степень почти пред самым припадком (если только припадок приходил наяву), когда вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления, мгновениями как бы воспламенялся его мозг и с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только предчувствием той окончательной секунды (никогда не более секунды), с которой начинался самый припадок. Эта секунда была, конечно, невыносима. Раздумывая об этом мгновении впоследствии, уже в здоровом состоянии, он часто говорил сам себе: что ведь все эти молнии и проблески высшего самоощущения и самосознания, а стало быть и „высшего бытия“, не что иное, как болезнь, как нарушение нормального состояния, а если так, то это вовсе не высшее бытие, а, напротив, должно быть причислено к самому низшему. И, однако же, он все-таки дошел наконец до чрезвычайно парадоксального вывода: „Что же в том, что это болезнь? - решил он наконец. - Какое до того дело, что это напряжение ненормальное, если самый результат, если минута ощущения, припоминаемая и рассматриваемая уже в здоровом состоянии, оказывается в высшей степени гармонией, красотой, дает неслыханное и негаданное дотоле чувство полноты, меры, примирения и восторженного молитвенного слития с самым высшим синтезом жизни?“»

Психиатр Дитрих Блумер (Dietrich Blumer) из Университета Теннесси в Мемфисе является одним из мировых экспертов по эпилепсии височных долей. В 1999 году он написал в журнале «Неврология » [А]:

«Среди пациентов с эпилепсией срединных участков височных долей клинические психиатры описывали случаи повышенной эмоциональности с развитием серьезных высокоэтических и духовных поведенческих типов. Многие из этих пациентов говорили связно и подробно и часто испытывали относительное снижение сексуального интереса и возбуждения. Эти личностные изменения, отличные от личностных изменений у других пациентов, были почти незаметны у большинства других пациентов с эпилепсией. Пациенты с описанными изменениями также иногда показывали умеренные симптомы интериктального дисфорического расстройства (то есть депрессии между приступами) с эпизодами раздражительности, которые ярко контрастировали с преимущественно доброжелательным отношением и которое сами пациенты не любили в себе».

В Университете Лаурентано в Садбери, Канада, доктор Майкл Персингер открыл лабораторию для изучения религиозных переживаний. Испытуемых просили надеть похожий на мотоциклетный шлем, в котором находились электромагниты, создающие магнитное поле и вызывающие приступы повышенной активности в височных долях. Доктор Персингер заметил, что спровоцированная активность в этой части мозга вызывала у испытуемых духовные и сверхъестественные переживания. Люди сообщали, что ощущали присутствие в комнате чего-то, что они называли Богом, ангелами или пришельцами, а также переживали опыт выхода из тела и приближения к смерти.

Согласно доктору Персингеру, чувство «я», за которое отвечает левополушарная часть височной коры, связано с соответствующим чувством «я» в правополушарной части височной коры. Когда два полушария рассогласовываются, возникает ощущение другого «я». Если наш эмоциональный мозг подвергать стимуляции, эти чувства усиливаются и возникают интенсивные духовные переживания.

Подобные ощущения могут вызываться разными событиями: аварией, нехваткой кислорода на больших высотах, хирургической операцией, сильным перепадом уровня сахара в крови, многочасовой бессонницей, связанными с активностью височных долей припадками, наркотиками, трансом от ритуальных танцев или медитации. Возможно, что височные доли - это встроенные Богом приемники для его коммуникации с людьми.

Можно с известной долей иронии сказать, что на пути в Дамаск у святого Павла был припадок, вызванный дисфункцией височных долей, а можно - что Бог использовал височную долю святого Павла, чтобы привлечь его внимание и пообщаться с ним. Височные доли отвечают за восприятие языка и поэтому являются важной частью мозга по приему и интеграции информации.

Лимбическая система находится глубоко в толще мозга. Учитывая размер входящих в нее структур эмоциональных центров (примерно с лесной орех), можно сказать, что они перегружены жизненно важными для поведения и выживания человека функциями. С эволюционной точки зрения эмоциональные центры являются самой старой корой мозга у млекопитающих. Лимбическая система освободила животных от действий лишь в рамках простых рефлексов, замыкаемых на уровне спинного мозга. Последовательное развитие головного мозга у высших животных, в частности у человека, позволило решать проблемы, планировать, организовывать себя и рационально мыслить. Однако для того, чтобы эти функции проявились, необходимо было обладать эмоциями и желанием совершить что-то.

Глубокая лимбическая система создает эмоциональный импульс, причем она отвечает как за негативные, так и за позитивные эмоции.

Эта часть мозга позволяет создать эмоциональный настрой. При пониженной ее активности мы обычно находимся в положительном и оптимистичном настроении. При чрезмерной активности может возобладать негативизм. Глубинная лимбическая система и медиальная часть височных долей служат субстратом, благодаря которому мы эмоционально оцениваем происходящие события. Они навешивают ярлычки и раскрашивают ситуации в разные эмоциональные тона. Когда мы расстроены (при чрезмерной активности лимбической системы), то обычно даже нейтральные события воспринимаем через призму отрицательных эмоций. Однако когда эта часть мозга «остужается» либо функционирует нормально, мы склонны трактовать события нейтральным или позитивным образом.

Навешивание эмоциональных ярлыков на события очень важно с точки зрения выживания. Валентность, или заряд, который мы придаем определенным событиям своей жизни, толкает нас к действию (например, познакомиться с понравившимся представителем противоположного пола) или вызывает поведение избегания (разрыв взаимоотношений с кем-то, кто причинил боль). Эти участки мозга высоко заряжены как отрицательными, так и положительными эмоциональными воспоминаниями. Если вы получили травму в дорожной аварии или при пожаре, если вас обижали родители или супруг, то эмоциональный компонент памяти занесет эти чувства в реестр лимбической системы.

С другой стороны, если вы выиграете в лотерею, закончите учебу с отличием или будете присутствовать при рождении своего ребенка (речь идет о мужчинах), эти эмоциональные воспоминания сохранятся там же. За эмоциональный фон нашей психики отвечает сумма эмоциональных воспоминаний. Чем больше положительных эмоций мы пережили, тем более стабильным и позитивным опытом мы обладаем, тем позитивнее мы настроены. Чем больше мы перенесли неприятностей и травм, тем негативнее наши взгляды. Эти эмоциональные воспоминания глубоко связаны с эмоциональным клишированием происходящих событий.

Глубинные лимбические структуры также тесно связаны с процессом установления социальных и личных связей.

Когда лимбическая система животного повреждена, оно не способно испытывать привязанности к своему потомству. В одном опыте самки крыс с поврежденной лимбической системой таскали своих детей по клетке, как будто те были неживыми объектами. Они не кормили их и не ухаживали за детенышами, как обычно делают крысы.

Эмоциональные центры связаны с механизмом установления социальных связей. А эта способность, в свою очередь, воздействует на настроение. Когда мы устанавливаем позитивные эмоциональные связи с людьми, то гордимся собой и своей жизнью. Способность устанавливать тесные связи с другими играет важную роль в создании нашего настроения.

Структуры глубокой лимбической системы обычно крупнее у женщин. Это может объясняться тем, что в подавляющем большинстве обществ преимущественно женщины заботятся о детях и стариках.

У женщин бывает больше друзей, они чаще ходят в церковь и молятся (устанавливают связь с Богом). У женщин сильнее инстинкт «гнездования» - чувство домашнего очага, чем у мужчин, что отражает биологическую потребность содержать дом в порядке.

При переезде пары обычно именно женщина не может успокоиться, пока все не будет поставлено на свои места. Как правило, женщины заботятся о семейном гнезде и несут на себе большую часть домашней нагрузки.

К сожалению, относительное доминирование лимбической системы связано и с большей вероятностью депрессии. После полового созревания случаи депрессии среди женщин отмечают в три раза чаще, чем среди мужчин.

В исследовании Марка Джорджа (Mark George) из Национального института психического здоровья, опубликованном в 1996 году, описан такой эксперимент. Когда мужчин и женщин просили не думать ни о чем, мозг мужчин оказался более активным в примитивных центрах физической активности (мозжечок), в то время как мозг женщин показывал большую активность в эмоциональных центрах (лимбическая система).

Это исследование показало, что мужчины по природе своей склонны больше «думать» о сексе, гольфе и спорте, в то время как женщины - о супруге, детях, родителях.

Глубокая лимбическая система, взаимодействуя с гипоталамусом, передает наши эмоциональные состояния в центры, обеспечивающие физическое расслабление или напряжение. Передняя половина гипоталамуса посылает телу успокаивающие сигналы через парасимпатическую нервную систему.

Задняя половина гипоталамуса посылает стимулирующие сигналы через симпатическую нервную систему. Стимуляция задней половины гипоталамуса отвечает за реакцию «бежать или драться» - первобытный инстинкт, который срабатывает, когда мы испуганы. Эта запрограммированная реакция возникает немедленно перед лицом эмоциональной угрозы или опасности.

Сердце начинает биться быстрее, повышаются частота дыхания и кровяное давление, кисти рук и стопы холодеют вследствие отлива крови от конечностей к крупным мускулам (чтобы драться или убегать), а зрачки расширяются, чтобы лучше видеть.

Передача сигналов глубокой лимбической системы происходит мгновенно. Она работает как рубильник, переключающий сознание между эмоциями и рациональным мышлением. Когда лимбическая система включается, нас захватывают эмоции. Когда она успокаивается, сильнее активируется лобная кора мозга. Текущие исследования показывают, что при депрессиях у людей чаще активирована лимбическая система и подавлена работа лобной коры, особенно с левой стороны.

Знакомы ли вам люди, которые любую ситуацию воспринимают в негативном свете? Возможно, у них страдают именно височные доли и лимбическая система.

Если они работают слишком активно, то мир окрашивается для человека в мрачные тона. А поскольку эти области мозга связаны и с мотивацией, то он начинает наплевательски относиться к работе и личной жизни - на интерес и заботу ему не хватает энергии.

Чувство безнадежности не позволяет ему собрать достаточно силы воли, чтобы выполнять жизненные задачи.

Границы височных долей обозначены на рис. 24.1. Сильвиева борозда отделяет верхнюю поверхность каждой височной доли от лобной и передних отделов теменной доли. Не существует четкой анатомической границы между височной и затылочными долями или задними отделами височной и теменной долей. К височной доле относятся верхняя, средняя и нижняя височные, а также веретенообразная и гиппокампальные извилины и, кроме того, поперечные извилины Гешля, являющиеся слуховыми воспринимающими полями, которые находятся на верхней внутренней поверхности сильвиевой борозды. Ранее считалось, что извилина гиппокампа связана с обонянием, однако в настоящее время известно, что поражение данной области не приводит к развитию аносмии. С обонянием связаны только медиальные и передние отделы височных долей (область крючка). Нисходящие волокна коленчато-затылочного пути (из нижних отделов сетчатки) разворачиваются в виде широкой дуги над боковым рогом желудочка в белом веществе височной доли в направлении к затылочным долям, и при повреждении их возникает характерная верхнеквадратная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне. Слуховые центры, расположенные в верхних отделах височных долей (извилине Гешля), представлены с обеих сторон, это объясняет тот факт, что к появлению глухоты приводят поражения обеих височных долей. Нарушения равновесия при поражениях височных долей не наблюдают. Поражение верхней извилины левой височной доли и прилегающей нижней теменной дольки у правшей приводит к афазии Вернике. Данный синдром, описанный в гл. 22, характеризуется парафазией, жаргонафазией и неспособностью читать, писать, повторять или понимать устную речь.

Между слуховыми и обонятельными проекционными зонами находится большое пространство височной доли, обеспечивающее три специфические функциональные системы. В нижненаружных отделах (поля 20, 21 и 37) располагаются некоторые зрительные ассоциативные проекции. В верхненаружных отделах (поля 22, 41 и 42) находятся первичные и вторичные слуховые зоны, а в медиобазальных - образования лимбической системы (миндалевидное ядро и гиппокамп), где расположены центры эмоций и памяти. Двусторонние поражения зрительных отделов приводят к корковой слепоте. Сочетание зрительных расстройств и нарушений деятельности лимбической системы составляет синдром Клювера- Бьюси. При двустороннем поражении гиппокампа и парагиппокампа больной не может запомнить события и факты, т. е. наблюдается потеря памяти как в общих, так и в специфических аспектах (см. гл. 23). И наконец, в височных долях располагается значительная часть лимбической системы, которая определяет эмоции и мотивации поведения и деятельность вегетативной нервной системы («висцеральный мозг»).

Помимо афазии, существуют и другие, различия в нарушениях, возникающих вследствие поражений доминантного, и субдоминантного полушарий. При поражении доминантного полушария ухудшается слуховая память, при поражении субдомннантного полушария снижается способность запоминать письменный текст. Кроме того, у 20% больных с лобэктомией правого или левого височных долей отмечают изменения личности, сходные с таковыми при поражении префронтальных отделов мозга (см. выше).

Исследование больных с эпилептическими припадками, возникающими в результате поражения крючка головного мозга и проявляющимися в характерном помрачении сознания, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями и жевательными гиперкинезами, позволило предположить, что за организацию всех этих функций ответственны височные доли. При раздражении задних отделов височных долей у бодрствующего больного эпилепсией во время операций обнаружилось, что подобное раздражение может вызывать сложные воспоминания, а также зрительные и слуховые изображения, иногда с сильным эмоциональным содержанием. Интересные данные получили также при раздражении миндалевидного ядра, расположенного в передних и медиальных отделах височной доли. Возникают отдаленные симптомы, напоминающие таковые при шизофрении и маниакальных психозах. Появляются наблюдавшиеся ранее сложные эмоциональные переживания. Кроме того, отмечают выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы: повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение частоты и глубины дыхания; больной выглядит испуганным. При височной эпилепсии могут возникать повышение эмоциональных реакций, появляются озабоченность моральными и религиозными вопросами, чрезмерная склонность к бумаготворчеству и, иногда, агрессивность. Удаление миндалевидного ядра устраняет неконтролируемые вспышки гнева у больных с психозами. При двустороннем иссечении гиппокампа и прилежащих извилин теряется способность запоминать или формировать новую память (корсаковский психоз).

В результате двустороннего разрушения височных долей как у человека, так и у обезьян наблюдается безмятежность, утрачивается способность узнавать зрительные образы, появляется склонность исследовать предметы, ощупывая их или беря в рот, а также гиперсексуальность. Подобную симптоматику называют синдромом Клювера - Бьюсн.

Изменения, возникающие при поражении височных долей, можно суммировать следующим образом

1. Проявления одностороннего поражения височной доли доминантного полушария: а) верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия; б) афазия Вернике; в) ухудшение усвоения материала, представленного устной речью; г) дисномия или амнестическая афазия; д) амузия (потеря имевшейся в прошлом способности читать партитуру, писать музыку, играть на музыкальных инструментах).

2. Проявления одностороннего поражения височной доли субдоминантного полушария: а) верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия; б) в редких случаях - неспособность оценивать пространственные взаимоотношения; в) ухудшение восприятия письменного материала; г) агнозия нелексических компонентов музыки.

3. Проявления поражения любой из височных долей: а) слуховые иллюзии и галлюцинации; б) психотическое поведение (агрессивность).

4. Проявления двустороннего поражения: а) корсаковский амнестический синдром; б) апатия и безмятежность в) повышенная сексуальная активность (б, в - с. Клювера - Бьюси); г) симулированная ярость; д) корковая глухота; е) потеря других односторонних функций

При поражениях височных долей возникают нарушения функций перечисленных анализаторов и эфферентных систем, а расстройства высшей нервной деятельности проявляются дезориентировкой во внешней среде н непониманием речевых сигналов (слуховая агнозия).

При поражениях височных долей двигательные расстройства выражены незначительно или отсутствуют. Часто возникают приступы вестибулярно-коркового системного головокружения. Возможно появление астазии-абазии (как при поражении лобной доли) с тенденцией падения в противоположную сторону. Очаги в глубине височных долей вызывают появление верхнеквадрантной гемианопсии. Основные же симптомы выпадения и раздражения височных долей связаны с нарушением функции анализаторов.

Частыми признаками височной патологии являются галлюцинации и эпилептические припадки с различными аурами: обонятельной (раздражение извилины гиппокампа), вкусовой (очаги рядом с островковой долькой), слуховой (верхние височные извилины), вестибулярной (смыкание трех долей - височной, затылочной, теменной). При поражении медиобазальных отделов часто наблюдаются висцеральные ауры (эпигастральные, кардиальные и др.). Очаги в глубине височной доли могут вызывать зрительные галлюцинации или ауры. Общие судорожные припадки с потерей сознания чаще наблюдаются при локализации очагов в области полюсов височных долей. Иррадиация раздражения в височную зону вызывает пароксизмальные расстройства высшей нервной деятельности.

К числу пароксизмальных нарушений психики при патологии височных долей относятся различные изменения сознания, которые часто определяют как сноподобные состояния. Во время приступа окружающее представляется больным совершенно незнакомым («никогда не виденным», «никогда не слышанным») или наоборот - давно виденным, давно слышанным.

Височный автоматизм связан с нарушениями ориентировки во внешней среде. Больные не узнают улицу, свой дом, расположение комнат в квартире, совершают много внешне бесцельных действий. Связи височных долей с глубинными структурами мозга (в частности, с ретикулярной формацией) объясняют возникновение малых эпилептических припадков при поражении этих долей. Припадки эти ограничиваются кратковременными выключениями сознания без двигательных нарушений (в отличие от малых припадков лобного происхождения).

Височные доли (особенно их медио-базальные отделы) тесно связаны с подбугорьем промежуточного мозга и ретикулярной формацией, поэтому при поражениях височных долей весьма часто возникают вегетативно-висцеральные расстройства, которые будут рассмотрены в разделе о поражениях лимбического отдела мозга.

Поражения височной доли, заднего отдела верхней височной извилины (зона Вернике) вызывают возникновение сенсорной афазии или ее разновидностей (амнестической, семантической афазии). Нередки также расстройства в эмоциональной сфере (депрессия, тревога, лабильность эмоций и другие отклонения). Нарушается и память. W. Penfidd (1964) считает, что височные доли являются даже «центром памяти». Однако функция памяти осуществляется всем мозгом (например, праксис, т. е. «память» на действия, связан с теменными и лобными долями, «память» на узнавание зрительных образов - с затылочными долями). Память при поражении височных долей расстраивается особенно заметно вследствие связей этих долей с многими анализаторами. Кроме того, память человека во многом является вербальной, что также связано с функциями прежде всего височных долей мозга.

Синдромы локальных повреждений височных долей

1. Амнезия

1. Клювера-Бюси (Kluver-strongucy) синдром
   • зрительная агнозия
   • орально-исследовательское поведение
   • эмоциональные нарушения
   • гиперсексуальность
   • уменьшение двигательной активности
   • «гиперметаморфоз» (любой зрительный стимул отвлекает внимание)

III. Нижнелатеральные отделы

1. Доминантное полушарие
   • Транскортикальная сенсорная афазия
   • Амнестическая (номинальная) афазия
2. Недоминантное полушарие
   • Ухудшение распознавания мимической эмоциональной экспрессии.

IV. Верхнелатеральные отделы

1. Доминантное полушарие
   • «Чистая» словесная глухота
   • Сенсорная афазия
2. Недоминантное полушарие
   • сенсорная амузия
   • сенсорная апросодия
3. Билатеральные повреждения
   • Слуховая агнозия
   • Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия

1. Слуховые галлюцинации
2. Комплексные зрительные галлюцинации

VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные)

1. Интериктальные проявления (ниже указанные пункты 1 - 6 , плюс а. или б.)

1. Избыточная аффектация
2. Склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»)
3. Склонность к детализации и обстоятельности
4. Параноидные идеи
5. Гиперсексуальность
6. Анормальная религиозность
   • Левополушарные эпилептические очаги
   1. Склонность к образованию необычных идей
   2. Паранойя
   3. Чувство предвидения своей судьбы
   • Правополушарные эпилептические очаги
   1. Эмоциональные нарушения (печаль, приподнятое настроение)
   2. Использование защитного механизма отрицания

2. Иктальные проявления

1. Вкусовые и обонятельные галлюцинации
2. Зрительные и другие обманы чувств (deja vu, и др.)
3. Психомоторные припадки (разнообразные височно-долевые парциальные комплексные припадки)
4. Вегетативные нарушения

I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп)

Нарушения памяти (амнезия) относятся к наиболее характерным проявлениям повреждений височной доли, особенно её нижнемедиальных отделов.

Билатеральные повреждения глубоких отделов височной доли (обоих гиппокампов) приводит к глобальной амнезии. При удалении левой височной доли и припадках, исходящих из левой височной доли развивается дефицит вербальной памяти (который всегда становится более заметным при вовлечении гиппокампа). Повреждения правой височной доли приводит к ухудшению памяти преимущественно на невербальную информацию (лица, бессмысленные фигуры, запахи и т.п.).

II. Передний полюс (билатеральные повреждения)

Такие повреждения сопровождаются развитием синдрома Клювера-Бюси. Последний встречается редко и проявляется апатией, безучастностью со снижением двигательной активности, психической слепотой (зрительная агнозия), увеличением сексуальной и оральной активности, гиперактивностью на визуальные стимулы (любой зрительный стимул отвлекает внимание).

III. Нижнелатеральные отделы

Поражения доминантного полушария, приводящие к очагам в левой височной доле у правшей, проявляются симптомами транскортикальной сенсорной афазии. При очаге, расположенном в задних отделах височной области с вовлечением нижнего отдела теменной доли выпадает способность определять «наименование предметов» (амнестическая или номинальная афазия).

Поражение недоминантного полушария, помимо ухудшения невербальных мнестических функций, сопровождается ухудшением распознавания мимической эмоциональной экспрессии.

IV. Верхнелатеральные отделы

Поражение этой области (задний отдел верхней височной извилины, область Вернике) в доминантном полушарии приводит к утрате способности понимать речь («чистая» словесная глухота). В связи с этим выпадает контроль и над собственной речью: развивается сенсорная афазия. Иногда при поражении левого (доминантного по речи) полушария перцепция голоса и дискриминация фонем (идентификация фонем) больше нарушается на правое ухо, чем на левое.

Поражение этих отделов в недоминантном полушарии приводит к нарушению дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности (сенсорная амузия), а также к ухудшению тонкой дискриминации эмоциональной вокализации (сенсорная апросодия).

Билатеральные повреждения обеих первичных слуховых областей (извилина Гешли) может приводить к слуховой агнозии (корковой глухоте). Развивается слуховая агнозия.

Вовлечение зрительной петли (вокруг височного рога бокового желудочка) может вызывать контралатеральную верхнеквадрантную гемианопсию или полную гомонимную гемианопсию. Билатеральные повреждения с вовлечением затылочной ассоциативной коры может вызывать агнозию предметов.

Эстетическая оценка зрительно воспринимаемых объектов может нарушаться при повреждении правой височной доли.

V. Нелокализованные повреждения

Слуховые галлюцинации и комплексные зрительные галлюцинации (также как и обонятельные и вкусовые), а также вегетативные и респираторные симптомы в виде отчётливых клинических знаков наблюдаются в основном в картине ауры эпилептических припадков.

VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные).

Изменения личности и настроения в качестве стойких интериктальных проявлений у больных с височной эпилепсией отражают влияние либо основного заболевания, которое привело к повреждению височной доли, либо влияние эпилептических разрядов на глубокие лимбические структуры мозга. К таким изменениям относятся: избыточная аффектация, склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»), склонность к детализации и обстоятельности, аффективная ригидность и параноидные идеи, гиперсексуальность, анормальная религиозность. При этом левополушарные очаги в большей степени вызывают идеаторные нарушения, а правополушарные - эмоционально-аффективные.

Иктальные проявления весьма разнообразны. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно являются начальным симптомом (аурой) эпилептического припадка. Обонятельная аура может быть также вызвана (реже) лобнодолевым припадком.

Зрительные галлюцинации здесь носят более сложный характер (deja vu и др.), чем при стимуляции зрительной (затылочной) коры.

Очень разнообразны височнодолевые парциальные комплексные припадки. Автоматизмы - неконвульсивные моторные проявления припадков - почти всегда сопровождаются нарушением сознания. Они могут быть персеверативными (больной повторяет ту активность, которую он начал до припадка) или проявляются новыми действиями. Автоматизмы могут быть классифицированы на простые (например, повторение таких элементарных движений как жевание и глотание) и интерактивные. Последние проявляются координированными актами, в которых отражается активное взаимодействие больного с окружающим.

Другим типом припадка является височно-долевой «синкоп». Последний проявляется падением больного как при обмороке (с или без типичной ауры височного припадка). Сознание обычно утрачивается и в постиктальном периоде больной, как правило, спутан или оглушен. В каждом из этих типов автоматизмов пациент амнезирует происходящее во время припадка. Судорожные разряды в таких приступах, как правило, распространяются за пределы височной доли, в которой они начались. Перед моторной активностью в припадке весьма характерен инициальный знак в виде типичного «остановившегося взгляда».

Эпилептические «дроп-атаки» также могут наблюдаться при парциальных припадках вневисочного происхождения или при первично-генерализованных припадках.

Иктальная речь нередко наблюдается при комплексных парциальных припадках. Более чем в 80 % случаев источник разрядов исходит при этом из недоминантной (правой) височной доли. Напротив, постиктальная афазия типична для фокусов в доминантной височной доле.

Дистонические позы в руке или в ноге, контралатеральной соответствующей височной доли, могут наблюдаться при комплексных парциальных припадках. Они предположительно обусловлены распространением судорожных разрядов на базальные ганглии.

Клонические джерки на лице нередко появляются ипсилатерально височному эпилептическому фокусу. Другие соматомоторные проявления височных припадков (тонические, клонические, постуральные), появляющиеся на последующих этапах течения припадка, указывают на иктальное вовлечение других структур головного мозга. Такие припадки часто становятся вторично генерализованными.

Изменения настроения или аффекта типичны для височных припадков. Наиболее частой эмоцией является страх, который может развиваться в качестве первого симптома припадка (типичен для вовлечения амигдалы). В таких случаях он сопровождается характерными вегетативными симптомами в виде бледности, тахикардии, гипергидроза, изменения зрачков и пилоэрекции. Сексуальное возбуждение иногда появляется на ранних фазах припадка.

Всё вышеизложенное можно суммировать и иным способом, указав сначала перечень основных неврологических синдромов повреждения височных долей, а затем перечислив эпилептические феномены, характерные для этой локализации.

А. Перечень синдромов, выявляемых при повреждении правой, левой и обеих височных долей.

I. Любая (правая или левая) височная доля.

1. Нарушение обонятельной идентификации и дискриминации
2. Парез контралатеральной нижней части лица при спонтанной улыбке
3. Дефект поля зрения особенно в виде гомонимной неконгруентной верхнеквадрантной гемианопсии.
4. Увеличение слухового порога на высокочастотные звуки и слуховое невнимание (inattention) на контралатеральное ухо.
5. Снижение сексуальной активности.

II. Недоминантная (правая) височная доля.

1. Ухудшение невербальных мнестических функций
2. Ухудшение дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности, ухудшение дискриминации эмоциональной вокализации.
3. Ухудшение дискриминации обонятельных стимулов.
4. Дефект зрительного восприятия.

III. Доминантная (левая) височная доля.

1. Ухудшение вербальной памяти
2. Ухудшение идентификации фонем, особенно правым ухом
3. Дисномия (dysnomia).

IV. Обе височные доли.

1. Глобальная амнезия
2. Синдром Клювера-Бюси
3. Зрительная агнозия
4. Корковая глухота.
5. Слуховая агнозия.

В. Эпилептические феномены, характерные для височной локализации эпилептического фокуса.

I. Передний полюс и внутренняя часть (включая гиппокамп и амигдалу) височной доли.

1. Эпигастральный дискомфорт
2. Тошнота
3. Инициальный «остановившийся взгляд»
4. Простые (оральные и другие) автоматизмы
5. Вегетативные проявления (бледность, приливы, урчание в животе, расширение зрачков и др.). Чаще встречаются при эпилептическом очаге в правой височной доле.
6. Страх или паника
7. Спутанность сознания
8. Deja vu.
9. Вокализация.
10. Остановка дыхания.

II. Задняя и боковая часть височной доли.

1. Изменения настроения
2. Слуховые галлюцинации
3. Зрительные пространственные галлюцинации и иллюзии.
4. Иктальная и постиктальная афазия.
5. Текущая иктальная речь (обычно при фокусе в недоминантном полушарии).
6. Иктальная или постиктальная дезориентация.
7. Иктальная остановка речи (эпилептический фокус в нижней височной извилине доминантного полушария).

III. Нелокализуемые эпилептические очаги в височной доле.

1. Дистонические позы в противоположных конечностях
2. Уменьшение двигательной активности в противоположных конечностях во время автоматизма.