Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
У новорожденного таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвздошных костей расположены вертикально и слабо S-образно изогнуты. Подвздошные ямки лишь намечены, линия входа в малый таз слабо контурируется. Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. В пубертатном возрасте тела подвздошной, лонной и седалищной костей срастаются в единую тазовую кость. С началом вставания ребенка на ноги и хождением изменяется положение таза. Угол наклона таза уменьшается и достигает в период раннего детства 45°. Подвздошные ямки углубляются, линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной, поперечно-овальной формы. Полость малого таза приближается к цилиндрической.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, у новорожденного еще не дифференцирована на основные свои части и представляет собой тонкую мышечную пластинку. У новорожденных мальчиков прямокишечно-пузырная ямка относительно глубже, чем в последующих возрастных периодах. У девочек в полости малого таза пузырно-маточная ямка относительно невелика, занимает более высокое положение, чем прямокишечно-маточная ямка, с которой непосредственно сообщаются левый боковой канал и левая брыжеечная пазуха брюшной полости.
У новорожденных мочевой пузырь веретенообразной или грушевидной формы, лежит высоко и при наполнении более чем наполовину выходит за пределы пограничной линии таза. С ростом ребенка пузырь приобретает более округлые очертания. У детей раннего возраста мочеточники примыкают к пузырю на большем протяжении, чем у взрослых. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.
Пороки развития мочеполовых органов
Неопустившееся яичко
Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-м месяце утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Однако по различным причинам одно яичко (мо- норхизм) или оба (крипторхизм) могут задержаться на своем пути. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Иногда встречается эктопия яичек в области промежности, бедра, лобка.
Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, так как до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле (со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2–3 недели.
Пороки развития мочеиспускательного канала
Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:
1. эписпадия головки;
2. эписпадия члена;
3. тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.
Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.
При эписпадии операция производится в 5–6 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи, и восстановлением сфинктера мочевого пузыря.
Гипоспадия – наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена:
1. гипоспадия головки;
2. гипоспадия ствола;
3. гипоспадия мошонки.
При гипоспадии операция производится в 1,5–2 года и решает две задачи: выпрямление полового члена и формирование недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта. На втором этапе операции пластика уретры выполняется различными способами: с использованием местных тканей (кожи полового члена и мошонки) методом свободной пластики и методом использования филатовского стебля. Фимоз – узость отверстия крайней плоти. По мере роста ребенка может развиться ряд осложнений: затруднение мочеиспускания, воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки, парафимоз. Сращение малых половых губ – развитие рыхлых спаек между их краями, почти полностью закрывающих вход во вла-галище, за исключением небольшого участка в верхнем отделе, через который выделяется моча.
Особенности прямой кишки у новорожденных и детей
Прямая кишка у новорожденных наполнена меконием. У детей первых лет жизни она тонкостенна и относительно длинна: деление ее на анальную и ампулярную части не всегда отчетливо видно. Слизистая оболочка слабо фиксирована, чем объясняется сравнительно легко возникающее ее выпадение.
Пороки развития
1. атрезия анального отверстия;
2. атрезия прямой кишки;
3. атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Выходное отверстие прямой кишки может открываться в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище под девственную плеву, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Первые три вида атрезий относят к группе внутренних, а два последних – к группе наружных.
При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1–2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5–7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.
Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности
Лопаточная область
Границы области соответствуют лопатке.
Послойная топография
1. Кожа толстая, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка слабо выражена.
3. Поверхностная фасция плотная
4. Собственная фаския – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц.
5. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.
Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.
Дельтовидная область
Границы области соответствуют дельтовидной мышце.
Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и п.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.
Подключичная область
Границы области:
1. верхняя – ключица;
2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы);
3. медиальная – край грудины;
4. латеральная – передний край дельтовидной мышцы.
Послойная топография
1. Кожа подключичной области тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.
3. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.
4 Собственная фасция образует футляр для большой груд, ной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.
5. Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины (см. ниже).
Подмышечная область
Границы области:
1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;
2. задняя - нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;
3. медиальная - линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;
4. латеральная - линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.
При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.
Послойная топография
1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.
2. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями.
3. Поверхностная фасция практически отсутствует.
4. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.
Стенки подмышечной впадины:
1. передняя - большая и малая грудные мышцы;
2. задняя - подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;
3. медиальная - наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;
4. латеральная - медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.
Содержимым подмышечной впадины являются:
1. рыхлая жировая клетчатка;
2. a. axillaris с ветвями;
3. v. axillaris с притоками;
4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;
5. лимфатические узлы и сосуды.
Передняя стенка подмышечной впадины
На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:
1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;
2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;
3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.
В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.
В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.
В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.
С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.
От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.
Задняя стенка подмышечной впадины
В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Четырехстороннее отверстие ограничено:
1. сверху – краем подлопаточной мышцы;
2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины;
3. медиально - длинной головкой трехглавой мышцы;
4. латерально – хирургической шейкой плечевой кости.
В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.
Трехстороннее отверстие ограничено:
1. сверху – подлопаточной мышцей;
2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;
3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.
В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.
Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:
1. на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;
2. в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;
3. по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;
4. через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;
5. в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.
Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.
1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.
2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.
3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.
4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.
5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены.
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карманов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Последний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличивают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми местами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области.
Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку.
Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддельтовидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопаточной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки являются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием) – с другой.
Область плеча
Границы плеча:
1. верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;
2. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.
Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.
Передняя область плеча
1. Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.
2. Подкожная клетчатка выражена хорошо.
3. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.
4. Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.
Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.
Задняя область плеча
1. Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.
2. Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.
3. Поверхностная фасция тонкая.
4. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лу-чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.
В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».
В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateral is radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).
Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:
1. в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой; переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;
2. в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.
Локтевая область
Границы области:
1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости;
2. внизу - круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости.
Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.
Передняя локтевая область
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей.
3. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.
4. Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.
* наружная группа мыщц – m. brachioradialis, т. supinator.
* медиальная группа мышц – (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.
* средняя группа мышц – двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.
Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.
На 1–2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.
Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва на-правляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.
Задняя локтевая область
1. Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная.
2. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani.
3. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.
Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.).
Локтевая артериальная сетьобразуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).
Область предплечья
Границы области предплечья:
1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;
2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.
Передняя область предплечья
1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.
2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.
3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.
4. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.
Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.
Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.
В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:
1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;
2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;
3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;
4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.
Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.
Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.
Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.
Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.
Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:
1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;
2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;
3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.
Задняя область предплечья
1. Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности.
2. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.
3. Поверхностная фасция слабо выражена.
4. Собственная фасция плотная, многочисленными отростками связана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.
Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.
Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.
Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.
Область запястья
Границы области:
1. верхняя - горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков;
2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость.
Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.
Передняя область запястья
1. Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова.
2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
3. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с собственной фасцией.
4. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinaculum flexorum.
У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирогова.
В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках).
Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в пространство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца.
Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается.
В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова.
Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.
Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.
Задняя область запястья
Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:
1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;
2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;
3. m. extensor pollicis longus;
4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;
5. m. extensor digiti minimi;
6. m. extensor carpi ulnaris.
Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.
Область кисти
Границы области:
1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;
2. внизу – ладонно-пальцевая складка.
Различают ладонь кисти и тыл кисти.
На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).
1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.
2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.
3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.
4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.
Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.
Понятие «узкий таз»
В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.
В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:
клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);
анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.
Причины
Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.
Этиология анатомически суженного таза
Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:
тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;
частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
нейроэндокринные патологии;
позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.
Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:
отставание полового развития;
инфантилизм, как половой, так и общий.
вывихи тазобедренных суставов;
избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;
нарушенный минеральный обмен;
занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);
психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;
акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);
повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;
опухоли и экзостозы таза;
полиомиелит;
наследственность и особенности конституции;
детский церебральный паралич;
искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);
переломы тазовых костей;
костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;
Этиология функционально узкого таза
Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:
передлежание тазовым концом;
атрезия (сужение) влагалища;
новообразования яичников и матки;
патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);
неправильное положение плода;
затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);
крупный вес и размеры плода;
анатомическое сужение таза.
Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.
Узкий таз: разновидности
Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:
Гинекоидный тип
Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.
Андроидный таз
Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.
Антропоидный таз
Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.
Платипелоидный таз
По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.
Суженный таз: формы
Классификация узкого таза по Крассовскому:
Формы, встречающиеся часто:
таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;
плоскорахитический;
простой плоский (Девентровский).
поперечно суженный таз (Робертовский);
обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;
плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:
Формы, встречающиеся редко:
ассимиляционный;
остеомалятический;
спондилолистетическая форма;
кифотическая форма;
воронкообразный;
общесуженный плоский.
деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;
кососуженный и кососмещенный;
другие формы:
Степени сужения
Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:
первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;
вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;
третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;
четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.
первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;
вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;
третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.
первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;
вторая степень – диаметр менее 11,5 см.
по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:
по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:
по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):
Размеры анатомически суженного таза различных форм
Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах
|
Форма таза |
|||||
|
Простой плоский |
плоскорахитический |
поперечносуженный |
нормальный |
||
|
наружные |
25/26-28/29-30/31 |
||||
|
Наружная конъюгата |
|||||
|
Диагональная конъюгата |
|||||
|
Истинная конъюгата |
|||||
|
Ромб Михаэлиса |
|||||
|
Вертикальная диагональ |
|||||
|
Горизонтальная диагональ |
|||||
|
Плоскость входа |
|||||
|
Боковая конъюгата |
|||||
|
Поперечный |
|||||
|
Дифференциальный критерий |
Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях |
Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз |
Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см |
Укорочение поперечных размеров |
Отсутствуют |
Диагностика
Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.
Анамнез
Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:
имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;
по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;
как протекали предыдущие роды.
Объективное исследование
Антропометрия
Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.
Оценка: силуэта, телосложения, походки
Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.
Оценка формы живота
Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.
Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.
Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.
Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:
по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;
внизу – верхушки крестцовой кости;
вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.
Пальпация таза
Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.
Влагалищное исследование
Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.
Измерение таза
Основные измерения:
измеряется матка для определения примерного веса плода;
устанавливается высота лонного сочленения;
определяется лонный угол (норма 90 градусов);
измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;
индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;
измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;
наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;
Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;
Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;
Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.
Дополнительные измерения:
при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;
измеряют выход таза;
измеряют угол наклона таза.
Специальные методы исследования
Рентгенопельвиометрия
Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.
УЗИ
Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.
Методика расчета истинной конъюгаты
С этой целью используют такие методы:
по ультразвуковому исследованию таза;
по данным рентгенопельвиометрии;
по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);
от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);
от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).
Особенности течения беременности
В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:
высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;
довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;
значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;
повышается риск развития преждевременных родов;
формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.
Ведение беременности
Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).
Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.
Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:
3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);
сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;
рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;
сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.
Беременность и боль в костях таза
Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:
Недостаток кальция
Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.
Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок
Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.
Расхождение лонного сочленения
Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.
Течение родов
Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.
Осложнения в родах при наличии узкого таза
Первый период
Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:
кислородное голодание плода;
выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;
раннее излитие околоплодных вод;
слабость родовых сил (в 10-38% случаев).
Второй период
Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:
повреждение нервных сплетений таза;
повреждение лонного сочленения;
некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;
родовая травма;
угроза разрыва матки;
внутриутробная гипоксия;
развитие вторичной слабости родовых сил.
Третий период
В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.
Ведение родов
Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:
плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;
проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;
профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;
определение признаков наличия клинического несоответствия;
профилактика инфекционных осложнений;
предупреждение внутриутробного голодания ребенка;
профилактика развития слабости родовых сил;
постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).
В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.
Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).
В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.
Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.
Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.
Диспропорции таза роженицы и головки ребенка
Возникновению клинически узкого таза способствуют:
аномальные формы узкого таза;
большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;
неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;
крупный плод и незначительное сужение таза.
В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:
у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);
в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;
оценке конфигурации головки ребенка;
в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.
Признаки наличия клинически узкого таза:
преждевременное и раннее излитие вод;
значительная конфигурация головки;
затяжное течение 1 периода;
возникновение клиники угрозы разрыва матки;
положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;
симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);
возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;
головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;
нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.
Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).
Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.
Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:
Первая степень, или относительно несоответствие.
Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.
Вторая степень, или значительное несоответствие.
Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.
Третья степень, или абсолютное несоответствие.
Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.
Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.
Пример из практики
В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.
В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.
По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.
Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.
Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.
Отклонения в развитии опорно-двигательного аппарата у новорожденных детей на ранних этапах легко определяются с помощью УЗИ. Обследование является безошибочным и проводится в первые месяцы жизни ребенка. Оно выявляет такое частое отклонение, как дисплазия, когда суставы развиваются неправильно. На проведение УЗИ тазобедренных суставов у грудничков направляет специалист – врач-ортопед. Данное исследование является скрининговым, т.е. обязательным к назначению в рамках комплексного УЗИ новорожденного в 1 месяц .
При таком диагнозе у детей отмечают недоразвитость тазобедренных суставов, которые находятся в вывихнутом состоянии. В таком положении головки бедренных костей смещаются по отношению к суставной поверхности таза.
Тазобедренные суставы могут быть подвержены в процессе роста таким нарушениям, как изменение структуры и позиции суставной впадины, отсутствие формирования головок окостенения бедренной кости, наличие повышенной гибкости связок.
Стадии дисплазии тазобедренных суставов
- предвывих – сустав не удерживается в границах суставной впадины;
- подвывих – головка бедренной кости смещается не полностью;
- вывих – полное смещение сустава, на этой стадии возможна хромота, если лечение не было проведено.
При УЗИ ТБС доступно выявление всех стадий дисплазии. Для устранения проблемы назначается ряд индивидуальных лечебных упражнений, которые подбираются под определенную разновидность отклонения. Если лечение не было назначено вовремя, то возникают различные осложнения в процессе роста организма, такие как появление артрозов и нарушение движения. В противном случае, терапия поможет избавиться от опасности тяжелых последствий.
Диагностика дисплазии Симптомы и показания для проведения УЗИ
Выделяют следующие причины появления дисплазии:
- патологии суставов в семье;
- ягодичное предлежание у детей;
- проживание женщины в зоне плохой экологии во время беременности;
- токсикоз и маловодие;
- инфекционные заболевания и плохое питание будущей матери.
Определенный фактор, из-за которого возникают нарушения в развитии суставов у детей, до сих пор не выявлен. Однако является возможным выделить ряд симптомов, указывающих на заболевание опорно-двигательной системы.
Показаниями к исследованию являются:
- отличие в глубине и симметрии кожных складок на ягодицах;
- ограничение в движении при разведении бедер;
- щелканье и хруст суставов;
- разная длина ног новорожденного;
- повышенный тонус нижних конечностей;
- наличие дисэмбриогенеза (асимметричное расположение ушей, грудная клетка имеет килевидную форму, укороченная шея и т.д.);
- рождение двойни, тройни и т.д.;
- малыш родился недоношенным;
- неврологические отклонения.
Процедура диагностики тазобедренных суставов
Прежде всего, для успешного проведения УЗИ, ребенок по возможности должен быть неподвижен и обязательно накормлен. Излишняя активность детей помешает получить точные результаты обследования. Кормление желательно произвести за 30 минут до процедуры. При себе нужно иметь две пеленки. Одной пеленкой потребуется накрыть кушетку, а второй – стереть гель с таза новорожденного.
Для начала процедуры грудничка кладут набок, сгибая ножки в тазобедренных суставах. Врач наносит гель на необходимые участки и начинает обследовать по очереди оба сустава, водя датчиком УЗИ. Децентрация головки сустава выявляется путем подведения бедра к животу и поворачиванием конечности.
Процедуру ультразвукового исследования тазобедренных суставов не проводят чаще, чем два раза в месяц. Также бессмысленно делать УЗИ детям в возрасте двух-восьми месяцев, так как окостеневает головка бедренной кости. Благодаря этому, нижний край подвздошной кости не просматривается достаточно хорошо, что вызвано отбрасыванием тени ядра окостенения.
Расшифровка результатов УЗИ
Если тазобедренный сустав формируется правильно, то структура диафиза бедренной кости и купола вертлужной впадины будет гиперэхогенной. В таком случае хрящевая пластинка и головка бедра будут гипоэхогенными.
По полученным данным врачу необходимо оценить угол положения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины (часть тазовой кости, куда входит головка кости бедра), состояние кости и расположенных вокруг тканей. Выводы сохраняются и анализируются. Специалист проводит линии, которые образуют углы альфа и бета. Если линия, проведенная через нижнюю часть малой мышцы ягодицы и внешней зоны подвздошной кости, имеет вид горизонтальной прямой, а в месте перехода в хрящ вертлужной впадины – сгибается, то это является точной нормой.
Углы классифицируются по таблице Графа. Угол А (альфа) указывает на уровень костного возвышения вертлужной ямки, а угол В (бета) – развитие хрящевого пространства вертлужной впадины. Для новорожденных детей 2-3 месяцев существует следующая норма углов:
- угол Α – больше 60 градусов;
- угол Β – меньше 55 градусов.
Нормально сформированный тазобедренный сустав именуется типом I. Угол бета при типе Ia составляет < 55 градусов, как и говорилось выше, однако также зрелым считается сустав с типом Ib - в этом случае угол бета незначительно больше 55 градусов. Если угол бета больше, чем 77 градусов, то он является признаком подвывиха и вывиха. Если угол альфа показывает от 43 до 49 градусов, то это является показателем подвывиха. Вывих: угол менее 43 градусов. Подробная таблица с нормами углов представлена ниже:
| Тип сустава | Формирование костной части вертлужной впадины. Угол альфа | Костный выступ | Хрящевая часть крыши. Хрящевой угол бета |
|---|---|---|---|
| Тип I Зрелый ТБС В любом возрасте | Полноценное Альфа = 60º и больше | Прямоугольный «сглаженный» | Охватывает головку бедра Iа – бета менее 55º Ib – бета > 55º |
| Тип IIа Физиологически незрелый | Недостаточное формирование Альфа = 50º - 59º | Округлый | Охватывает головку бедра |
| Тип IIb Задержка оссификации > 12 недель | Недостаточное формирование Альфа = 50º - 59º | Округлый до Плоского | Охватывает головку бедра |
| Тип IIс Прогностически неблагоприятный В любом возрасте | Высокая степень незрелости Альфа = 43º - 49º | Округлый до Плоского | Еще охватывает головку бедра Бета менее 77º |
| Тип D Начинающаяся децентрация В любом возрасте | Высокая степень незрелости Альфа = 43º - 49º | Плоский | Оттесненная Бета более 77º |
| Тип IIIа Децентрированный сустав | Абсолютная незрелость Альфа менее 43º | Плоский | Проксимальное оттеснение без структурных изменений |
| Тип IIIb Децентрированный сустав | Абсолютная незрелость Альфа менее 43º | Плоский | Проксимальное оттеснение, структурные изменения |
| Тип IV Децентрированный сустав | Абсолютная незрелость Альфа менее 43º | Плоский | Медио-каудальное оттеснение |
| Исключение: Тип II с отсроченной оссификацией | Недостаточное формирование | Прямоугольный (как показатель отсроченной оссификации) | Охватывает головку бедра |
Таким образом, различают четыре типа суставов и, соответственно, 3 степени дисплазии:
1. Норма:
- А – сустав образован без нарушений;
- В – хрящевая пластина широкая и короткая по форме.
2. Задержка формирования сустава:
- А – медленное формирование (до трех месяцев);
- В – медленное формирование (возраст больше 3 месяцев);
- С – предвывих.
3. Подвывих – выравнивание крыши вертлужной впадины:
- А – имеются изменения структуры хрящевого выступа впадины;
- В – имеются преобразования в строении.
4. Вывих:
- сустав не сформирован правильно;
- головка бедренной кости не покрывается хрящевым выступом.
Соответственно возрасту малыша данные будут изменяться. Четырехмесячным детям требуется сделать рентгеновский снимок. Расшифровать полученные результаты может только врач. Он определяет степень осложнения болезни у новорожденного и назначает курс лечения. Главное, вовремя провести ультразвуковое обследование малыша и определить болезнь. Чем раньше поставлен диагноз и начата терапия, тем легче устранить нарушения в развитии и формировании тазобедренных суставов.
В 1701 г. голландский акушер Девентер описал общесуженный и плоский таз и отметил особенности течения родов в зависимости от формы и степени сужения. В дальнейшем особенности родов при сужении таза изучали Левре, Смелли, Редерер, Литцманн, Н. М. Максимович-Амбодик, Михаэлис, А. Я. Крассовский, Н. Н. Феноменов и другие акушеры. В последние годы этой проблеме уделял особенное внимание Е. А. Чернуха. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Диагностика
анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос о том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д. При узких тазах обращает внимание форма живота: остроконечный живот у молодых женщин, отвислый живот у рожавших. Этиология.
К причинам узкого таза относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть из-за неполноценного питания беременной, недостатка кальция, витаминов. Классификация узких тазов.
По одной из современных классификаций, употребляемых за рубежом, различают тазы: А. Часто встречающиеся формы: Б. Редко встречающиеся формы: Часто встречающиеся формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз.
Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: Особенности биомеханизма родов в случае общеравномерносуженного таза.
Биомеханизм напоминает обычный биомеханизм родов, однако роды протекают более медленно, головка плода устанавливается стреловидным швом в косом или поперечном размере плоскости входа, при этом происходит чрезмерное сгибание и головка проходит под-затылочным или субокципитальным размером, который на 0,5 см меньше малого косого. Крестцовая ротация, асинклитизм и конфигурация головки выражены в очень значительной степени. Выражена долихоцефалическая форма и большая родовая опухоль. Разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен. Поперечно-суженный таз.
Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная вместо поперечно-овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца. Особенности биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе.
Головка вставляется в прямом размере, наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Если головка опускается, то стреловидный шов проходит вниз в прямом размере, прорезывается в субокципитальном размере. Разгибание на выходе затруднено, и вероятен разрыв промежности. По данным ряда авторов, поперечно суженный таз составляет 20-30% от всех случаев узкого таза, его развитию способствуют избыток андрогенов и недостаток эстрогенов. Плоский таз.
В нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, а остальные нормальные. Для этого таза характерно длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза. Головка разгибается и опускается вниз, проходя в таз своим поперечным размером. Возможен патологический задний или передний асинклитизм, длительное низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере таза, в некоторых случаях головка не может развернуться. Плоскорахитический таз
имеет ряд деформаций: крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. При значительной рахитической деформации таза distantia spinarum равняется distantia cristarum или даже превышает ее величину; в норме distantia spinarum меньше distantia cristarum на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазе; лобковый угол в плоскорахитическом тазе тупой. Размеры полости плоскорахитического таза обычные или несколько увеличены. У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: плоский затылок, S-образные ключицы, искривление ног, позвоночника, грудины и др. Особенности биомеханизма родов:
долгое высокое стояние головки, значительное разгибание, выраженный асинклитизм. Может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода может быть очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вальхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати). Общесуженный плоский таз.
В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно степень сужения 2-я и более, и роды через естественные родовые пути возможны только при резко недоношенном плоде. Такой вид таза встречается значительно реже, чем общеравномерносуженный, поперечно суженный и плоский таз. Воронкообразный таз.
Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Кифотический таз относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов. Спондилолитический таз.
Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части. Остеомалятигеский таз
встречается редко. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Остеомалятический таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При узких тазах часто возникают аномалии положения или вставления. Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалий вставления головки, перенашивании и др. Р. И. Калганова предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода: Признак Вастена проверяется следующим образом: одна ладонь кладется на лобок, а другая на головку. Если рука на лобке выше - признак отрицателен, если ниже - положителен и свидетельствует о клиническом несоответствии. Необходимо проверять его при выпущенной моче. В случае выраженного несоответствия показана операция кесарево сечение. В качестве доврачебной помощи необходимо снять родовую деятельность и готовить женщину к операции. Акушерка обязана диагностировать форму таза и степень сужения, знать правила ведения беременности и родов при узком тазе, знать особенности биомеханизма родов, уметь оказать акушерское пособие, провести профилактику кровотечения, родового травматизма, других послеродовых осложнений.
Анатомически узким тазом является такой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них на 2 см. Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов.
Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клиническиузкий таз.
Узкий таз может быть вполне функциональным, в то же время нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода.
К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте, переломы, вывихи, в том числе врожденные, осложнения переломов, рахит, гормональные нарушения, чрезмерные физические нагрузки, неправильно подобранная одежда и обувь.
гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
андроидный таз (мужского типа);
антропоидный таз (присущий приматам), наблюдается у людей, основная особенность - увеличение прямого размера входа в таз и преобладание его над поперечным;
платипеллоидный таз (плоский).
В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма сужения и степень сужения.
Степень сужения оценивается по величине истинной конъюгаты.
Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения таза.
общеравномерносуженный таз;
поперечно суженный таз;
плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) общесуженный плоский таз.
кососмещенный и кососуженный таз;
ассимиляционный таз;
воронкообразный таз;
кифотический таз;
спондилолитический таз;
остеомалятический таз;
таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Ромб Михаэлиса вытянут в длину.
инфантильный таз встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укорочением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый;
таз мужского типа бывает у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол;
карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженного таза. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120-145 см), но пропорционального сложения.
Различают разновидности поперечного таза: поперечно-суженный таз с нормальным прямым размером и поперечно-суженный таз с длинным прямым размером. При этих тазах четко выражены особенности биомеханизма родов, но могут быть роды и через естественные родовые пути.
В случае поперечно-суженного таза с укороченным прямым размером или с укороченным прямым размером третьей плоскости обычно требуется операция кесарево сечения при доношенной беременности.
Кососмещенный, или кососуженный (асимметричный),
таз возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Кососмещенный (коксальгический, сколиотический)
таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный («длинный») таз.
Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком.
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения.
При узком тазе показана досрочная госпитализация в 38 недель.
При 2-й степени сужения роды возможны только при рез-конедоношенном плоде.
В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. (При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрушающей операции.)
Осложнениями родов в случае узких тазов являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы шейки, промежности, вульвы, даже разрывы матки и таза), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения, свищи, субинволюция матки, послеродовые инфекционные заболевания. В связи с отсутствием пояса соприкосновения бывает выпадение пуповины.
В связи с вероятностью осложнений высок процент медикаментозных назначений и оперативных вмешательств.
Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже при полном раскрытии.
1- я степень несоответствия (относительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме таза и степени сужения;
- хорошая конфигурация головки;
2- я степень несоответствия (значительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме и степени сужения;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
- признак Вастена вровень;
3-я степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
- нарушение биомеханизма родов, свойственного данной форме таза, степени сужения;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие ее при перенашивании;
- положительный признак Вастена;
- выраженное прижатие мочевого пузыря (примесь крови);
- преждевременное появление потуг;
- отсутствие поступательных движений головки при хорошей родовой деятельности и полном раскрытии;
- симптомы угрожающего разрыва матки.
Половые отличия в костном тазу намечаются уже у новорожденного ребенка, сформировавшийся таз которого содержит обильное количество хряща между центрами окостенения и в окружности их. Таз новорожденной девочки ниже и шире таза новорожденного мальчика, что выражается относительно большим размером поперечника тазового входа. Лонная дуга у новорожденной девочки тоже несколько шире, чем у мальчика.
В общем исследование тазов у новорожденных детей показало совершенно различные соотношения в величине и форме таза у различных полов. Помимо степени окостенения таз новорожденного во многом отличается от таза взрослого. Крестец с его относительно узкими крыльями имеет здесь почти прямую поверхность сверху донизу, и место сочленения его с последним поясничным позвонком, расположенное высоко над входом в таз, лишь немного выдается ввиде мыса (промонтория). Передняя поверхность крестца как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях лишена вогнутости. Копчик изогнут немного вперед. Кривизна позвоночного столба в поясничной и грудной областях сообразно с отсутствием кривизны крестца незначительна. Расположенные почти вертикально подвздошные кости круто поднимаются кверху и имеют лишь слегка вогнутую внутреннюю поверхность.
На форму детского таза наряду с эмбриональными моментами и энергией роста влияют прежде всего давление, производимое со стороны позвоночного столба при сидении, стоянии и ходьбе, противодавление со стороны нижних конечностей, связанных с тазовым кольцом в тазобедренных суставах, а также давление, оказываемое со стороны подвздошных костей на лонное сочленение.
Физиологический кифоз грудной части позвоночника имеет своим последствием компенсаторное искривление поясничной части его (поясничный лордоз) и кроме того обусловливает поворот крестца вокруг его горизонтальной оси, причем мыс под давлением со стороны туловища подается вниз и вперед. Верхушка же крестца, удерживаемого в своих нижних частях прочными тяжами остисто-крестцовых и бугрово-крестцовых связок, не может податься назад, почему весь крестец должен бывает изогнуться вокруг своей горизонтальной оси и становится благодаря этому вогнутым спереди. Крестцовые позвонки при этом сильнее всего бывают сжаты сзади и являются здесь более низкими, чем спереди.
Если отягощение со стороны позвоночного столба отсутствует, например при длительном лежании на спине, то таз приобретает особенности, характерные для таза новорожденного. Под влиянием подобных факторов физиологические искривления позвоночного столба и крестца могут изгладиться, равно как и повышенное натяжение таза в поперечном направлении (лежачий таз). Если, далее, противодавление со стороны бедер отсутствует при существующем давлении со стороны позвоночного столба, то возможность для таза расширяться в поперечном направлении становится несоразмерно большой. При отсутствии прочного соединения между тазовыми костями в симфизе (расщепленный таз) тазовое кольцо должно широко зиять спереди.
Так как задние концы подвздошных костей соединены с крестцом прочными связками и при сильном смещении мыса вперед должны следовать за движениями крестца, то благодаря этому бедренные кости приобретают наклонность расходиться одна от другой и как бы разрывать тазовое кольцо в симфизе. Поскольку симфиз противостоит возможности этого разрыва, он также оттягивается назад. Таким образом растяжение таза в поперечном направлении все увеличивается, в то время как передне-задний размер тазового кольца соответственно уменьшается. В итоге тазовый вход приобретает типичную поперечно-овальную форму с выдающимся сзади мысом.
Итак, характерные изменения таза новорожденного заключаются во вращении и сгибании крестца, увеличении поперечного и уменьшении прямого размеров таза.
Если давление, оказываемое туловищем, очень значительно, а таз вследствие эластичности и мягкости его стенок слишком податлив, то при чрезмерном поперечном напряжении образуется таз, суженный, так называемый плоский таз. Аналогично возникновению такого таза можно себе вообще легко представить возникновение всяких узких тазов, а также проследить весь процесс превращения таза плода и ребенка в половозрелый таз.
Если вы только планируете ребенка, то современная медицина на самых ранних этапах позволяет провести ПГД - преимплантационную генетическую диагностику. Диагностика эта позволит определить многие отклонения на генном уровне в самом начальном периоде развития эмбриона.
