Определение понятия «множественная и сочетанная травма

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри нейрохірургії

Завідувач кафедри

професор __________В.О.П’ятикоп

“ “ __________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Харків ХНМУ – 2013

Політравма: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П’ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013. - 22 c.

І.О.Кутовий

ПОЛИТРАВМА

Цель занятия – ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и лечением больных с политравмой.

Студенты должны знать:

а) определение понятия политравма, особенности этиопатогенеза, шкалы

оценки состояния пациента с политравмой,

б) уметь на основании жалоб, данных объективного, неврологического

осмотров, дополнительных методов обследования поставить диагноз и

выбрать метод лечения.

в) иметь представление об основных лечебно-профилактических манипуляциях

Определение понятия

Первое упоминание термина «множественные раны» встречается в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Травматическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость именовать и классифицировать такие повреждения, имея в виду новый критерий - число травм и их локализацию по областям у од­ного раненого.

Политравма это сборное понятие, в которое входят множествен­ные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

Множественной травмой - рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тон­кой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сег­ментах конечности или конечностей.

Сочетанной травмой предложено называть повреждения внут­ренних органов в различных полостях (сотрясение головного мозга и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют сочетанные черепно-мозговые травмы и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, перелом в поясничном отде­ле позвоночника с повреждением спинного мозга).

Распространенность

Удельный вес политравмы среди других механических повреждений значителен - от 15-20% [Пожариский В.Ф., 1989].

Превалирующими повреждениями при политравме являются черепно-мозговые (ЧМТ), доля которых достигает 80%. Среди погибших от сочетанной травмы ведущим повреждением также является ЧМТ (32,7%)[Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И., 1998].

Классификация

Для политравмы характерно вовлечение в патологический процесс несколько функциональных систем, что позволяет производить ее классификацию по принципу локализации травмы.

Так, выделяют политравму тела рассыпного типа, когда повреждения распределяются в разных областях без всякой закономерности, и политравму в виде «травматического узла». Под травматическим узлом подразумевают концентрацию нескольких повреждений в одной из областей тела в опре­деленной закономерности. Различают вертикальное расположение «травматичес­кого узла» с односторонней (лево- или правосторонней) локализа­цией в горизонтальное его расположение по отношению к оси тела -«поперечный травматический узел».

На основании этой классификации при диагностике закрытых повреждений применяется методика трехмерного про­ецирования возможных силовых линий направления удара с любой явно выраженной точки повреждения тела. Так, например, выявив ссадину в области правой половины груди, проецируются возмож­ные линии удара в 3 направлениях: вертикально по правой стороне (возможен разрыв правого легкого, печени, правой почки), во фрон­тальной плоскости (возможна травма селезенки), в сагиттальной пло­скости (возможно повреждение забрюшинных органов, позвоночни­ка). Такой прием позволяет нередко по одному малозначащему пов­реждению выявить доминирующую травму внутренних органов.

Для оценки степени угнетения сознания применяется шкала ГЛАЗГО:

Градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Пациент полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Глубокое оглушение. В сознании, патологическая сонливость, дезориентирован, отвеча­ет только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды.

4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия.

В клинической практике многих стационаров используется шкала НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Ю.Ю. в основе, которой лежит критерий опасности данной травмы в отношение жизни пострадавшего (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., 1976).

Травмы головного мозга:

Сотрясение головного мозга - 0,1

Ушиб головного мозга легкой степени - 0,5

Перелом свода, основания черепа, субарахноидальная, субдуральная
гематома - 4

Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени-5

Травмы груди

Перелом одного, нескольких ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности – 0,1

Перелом ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом – 3

Перелом ребер, травма легкого с обширным гемопневмотораксом и выраженной острой дыхательной недостаточностью - 6

Травмы живота и забрюшинных органов

Ушиб живота без травм внутренних органов, непроникающая рана стенки живота - 0,1

Травма полых органов - 2

Травма паренхиматозных органов, кровотечение - 10

Травма почек с умеренной гематурией - 2

Травма почек с тотальной гематурией, разрыв мочевого пузыря, уретры - 3

После чего баллы суммируются и выставляется степень тяжести и выставляется степень тяжести.

1. Легкая и средней тяжести политравма, баллы 0,1-2,9

2. Тяжелая политравма без непосредственной угрозы для жизни, баллы 3-6,9

3. Крайне тяжелая политравма с непосредственной угрозой для жизни, 7-10 баллов и более.

По степени тяжести и угрозы для жизни различают при политравме:

1) доминирующую травму - наиболее тяжелую - по сравнению с остальными повреждениями,

2) конкурентную - повреждения равнозначные,

3) сопутствующую травму - повреждение менее тяжелое по сравнению с другими.

При формулировании диагноза характеристика повреждений располагается в нисходящем порядке - от доминирующей к сопутствующей травме. В конце характеристики травм приводится характеристика последствий травм:1) степень шока, 2) кровопотери, 3) острой дыхательной недостаточности. После этих данных приводятся сведения о сопутствующих других острых состояниях (алкогольное опьянение, отравление), после чего приводятся сведения о сопутст­вующих заболеваниях и осложнениях травм и операций.

Особенности патогенеза политравмы

И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации.

Многофакторность и множественность сочетанных травм опорно-двигательного аппарата, груди, органов брюшной полости и поражений ЦНС привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез, основанных на концепциях "взаимного отягощения" и "смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения" в течении травматической болезни.

Основной причиной смерти больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) в первые 3 ч являются шок и кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, мол­ниеносная форма жировой эмболии на профилактику и лечение которых в первую очередь и должно быть направлено внимание врача.

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза, основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между сосудистым руслом и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.

Основной патофизиологический процесс, обусловлен нарушением системы микроциркуляции, объединяющей систему артериолы - капилляры – венулы. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с агрегацией эритроцитов и тромбоцитов приводит к сладж синдрому, и следствие этого капиллярный кровоток полностью прекращается.

Травматический шок у пострадавших с СЧМТ имеет свои особенности; при его лечении следует учитывать, во-первых, множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду и может привести к передозировке анестетика, особенно на фоне кровопотери. При первичном осмотре, особенно если больной находится в коматозном состоянии, не всегда удается выявить все имеющиеся переломы. Не выявленные и, следовательно, не обезболенные переломы являются причиной сохранения шокового состояния и препятствием к выведению пострадавшего из шока. Наиболее часто не выявляются переломы ребер, позвонков, таза.

Во-вторых, как правило, шок при СЧМТ развивается на фоне кровопотери, что резко отягощает его течение и осложняет лечение. При низком АД (ниже 70-60 мм рт. ст.) нарушается саморегуляция мозгового кровообращения, и создаются условия для ишемии мозга, что отягощает течение ЧМТ. Предпосылки для ишемии мозга возникают особенно часто при травме грудной клетки (множественные переломы ребер, пневмоторакс, гидроторакс).

Острая кровопотеря приводит к снижению ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса, приводит к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому геморрагическому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

Фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

Фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

Фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

Фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

В-третьих, при СЧМТ шок может развиться на фоне бессознательного состояния (комы). Кома не является барьером для прохождения болевого импульса, не препятствует развитию шока. Поэтому все лечебно-диагностические мероприятия, связанные с болевыми воздействиями, следует проводить так же, как у больных, сознание которых сохранено (применяя различного вида обезболивание).

При СЧМТ шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (вследствие дислокации) поражения ствола мозга. При этом развиваются тяжелые стволовые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые наслаиваются на нарушения, обусловленные шоком и кровопотерей. Возникает замкнутый порочный круг, когда стволовые нарушения витальных функций поддерживают такие же нарушения, обусловленные шоком, и наоборот.

Принципы диагностики политравмы

Диагностика повреждений при политравме осуществляется в три этапа:

1) ориентировочная избирательная диагностика, направленная на выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни в настоящий момент и требующих реанимационных операций,

2) радикальная диагностика, направленная на выявление всех возможных повреждений,

3) окончательная диагностика, направленная на выявление деталей отдельных травм, а также возможно пропущенных повреждений на предыдущих этапах.

Спецификой политравмы является:

1) острый дефицит времени,

2) ограничение возможности даже внутригоспитальной транспортировки,

3) как правило, лежачее положение на спине и невозможность даже повернуть пострадавшего, крайне ограничивают круг клинических и рентгенологических методов и снижают их ценность.

4) соблюдение принципа четырех полостей - активный поиск возможных повреждений черепа, груди, живота и забрюшинного пространства являются главными задачами на всех этапах диагностики.

Ос­новными методами диагностики первого - ориентировочного этапа избирательной диагностики, направленной на выявление угрожающих жизни внутричерепных осложнений, внутренних кровотечений и других угрожающих послед­ствий травмы являются:

І. Для диагностики черепно-мозговой травмы: 1) объективный статус 2) неврологический статус, 3) рентгенография черепа в двух проекциях, 4) КТ исследование головного мозга.

IІ. Для диагностики травм груди: 1) клинический осмотр, 2) пункции плевральных полостей, 3) пункция перикарда, 4) рентгенограмма, в случаях, когда позволяет ситуация, лабораторные исследования: а/ гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лей­коцитов.

IIІ. Для диагностики травм живота: 1) клинический осмотр, 2) лапароцентез, 3)лабораторные исследования: а/ содержания гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лейкоцитов.

IV. Для диагностики травмы опорно-двигательной системы: 1) клинический осмотр, 2) рентгенологическое исследование пораженной анатомо-функциональной области.

Для радикальной диагностики используется весь арсенал клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Принципы лечение больных.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмеша­тельства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомия, торакотомия), трепанацию черепа (при сдавлении голов­ного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торакоцентезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотече­ние в плевральную полость, неустранимое, несмотря на интенсивную аспи­рацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди. Повреждения органов брюшной полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии. Вмешательство должно быть простым, минимально травматичным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмешательства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпочтительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных органов. Первоочередной задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не требующей хирургического лечения) является борьба с наруше­ниями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией.

2. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксемию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток, кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осу­ществляют большими дыхательными объемами (600-850 мл) в относительно редком ритме (18-20 циклов в минуту) без актив­ного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ - основной метод реанимации и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя массивную многокомпонентную инфузионную терапию незави­симо от тяжести черепно-мозговой травмы. Адекватной гемодинамикой предупреждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно не­обходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движе­ния. В период реанимации обеспечивают обездвиживанием по­врежденных сегментов (положение на щите при переломах по­звоночника и таза, транспортные и лечебные шины при переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах 80-85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.

2. Очищение полости рта и глотки (марлевым тампоном или катетером с помощью вакуум-отсоса).

3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фик­сацией вокруг шеи или к подбородочной шине.

4. Искусственная вентиляция легких портативным аппаратом с использованием маски.

5. При невозможности стойкого восстановления проходимости верхних дыхательный путей -трахеостомия.

Техника выполнения верхней трахеостомии. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина разрезают кожу и подкожную клетчатку длиной 5 см по срединной линии шеи книзу от перстневидного хряща. Острым крючком оття­гивают этот хрящ кверху и вперед, а тупым смещают перешеек щитовидной железы книзу. Пересекают два верхних кольца трахеи. Через отверстие вводят расширитель, а затем наружную трахеостомическую трубку с проводником. Проводник извлекают и вводят внутреннюю трахеостомическую трубку. Накладывают на рану послойные швы. Трубку укрепляют на шее тесемками илн фиксируют к коже швами.

Техника выполнения нижней трахеостомии аналогична верхней трахеосто­мии, но разрез делают до вырезки грудины, а перешеек щитовидной железы оттягивают вверх.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Наложение окклюзионной повязки. Обрабатывают кожу вокруг раны ан­тисептиком. Широкие стерильные салфетки пропитывают какой-либо мазью и накладывают на рану. Сверху на салфетку кладут клеенку и все это плотно прибинтовывают к туловищу. На рану можно наложить сухие стерильные сал­фетки, а сверху - черепицеобразную повязку из широких полос лейкопластыря.

Плевральная пункция. Ее лучше выполнять в положении пострадавшего сидя. Обрабатывают кожу антисептиком. В седьмом межреберье между лопа­точной и задней подмышечной линиями проводят местное обезболивание-0,25-0,5% раствором новокаина. Затем иглу (с надетой на ее павильон рези­новой трубкой, пережатой зажимом) вводят через грудную стенку в плевраль­ную полость. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости. Если предполагается реинфузия крови, то последнюю собирают в стерильный фла­кон с 4°/о раствором цитрата натрия (10 мл раствора на 100 мл крови).

Дренирование плевральной полости спереди. Во втором или третьем меж­реберье по срединно-ключичной линии осуществляют местное обезболивание 0,25-0,5% раствором новокаина. Длинную тонкую иглу проводят через груд­ную стенку. Убедившись в наличии в плевральной полости крови или воздуха, шприц удаляют, рядом с иглой скальпелем прокалывают кожу и через эту ра­ну по игле вводят в плевральную полость троакар, через троакар-полиэти­леновую или резиновую дренажную трубку, которую присоединяют к системе для аспирации или подводного дренирования.

Дренирование плевральной полости снизу и сзади выполняют аналогично дренированию спереди, но трубку вводят в шестом - седьмом межреберье по-задней подмышечной линии. По дренажу выделяется кровь, воздух.

Межреберная блокада. Обрабатывают кожу спиртом. Нащупывают ниж­ний край ребра. Предпосылая струю 0,25-0,5% раствора новокаина, вкалыва­ют иглу до упора в нижний край ребра. Затем «соскальзывают» с него, про двигая иглу на 2-3 мм под нижний край ребра. Вводят 10 мл 0,5% растворе новокаина.

Паравертебральную блокаду осуществляют по паравертебральной линии аналогично межреберной.

Блокада загрудинная. Делают «лимонную корочку» 0,25-0,5% раствором новокаина в области яремной ямки. Сгибают под прямым углом длинную тон­кую иглу и надевают ее на.10-граммовый шприц. Предпосылая струю новокаи­на, осторожно продвигают иглу за грудину на глубину 2-3 см и вводят 60- 80 мл 0,5% раствора новокаина.

Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому. Больного укладывают на бок с валиком под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образуемого длинными мышцами спины и XII ребром, и в перпендикулярном направлении, предпосылая раствор новокаина, прокалы­вают задний листок поясничной фасции. При этом раствор новокаина посту­пает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шпри­ца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60-120 мл 0,25% раствора ново­каина.

Блокада при переломе костей таза (по Школьникову). Положение пострадавшего на спине. Отступя кнутри на 1 см от передней верхней ости, анесте­зируют кожу 0,25-0,5% раствором новокаина и длинную тонкую иглу (14- 16 см) проводят под передней верхней остью к внутренней поверхности под­вздошной кости. Предпосылая новокаин, иглу, обращенную плоскостью среза к кости, продвигают, «скользя» по кости, на глубину 12-14 см. Вводят 300- 500 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны или по 150-250 мл с обеих сторон.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря. Кожу над лобком по срединной линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вка­лывают строго перпендикулярно на глубину 5-б см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Передняя тампонада носа. Нос расширяют створчатым зеркалом, в носовую полость корнцангом вводят сложенный вдвое пропитанный вазелиновым

Маслом марлевый тампон шириной 2 см, который заполняют меньшими по.длине вставочными тампонами. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

Задняя тампонада носа. После анестезии смазыванием 3% раствором дикаина слизистой оболочки носа и глотки резиновый катетер проводят через соответствующий носовой ход в носоглотку. Выступающий в носоглотку конец катетера захватывают корнцангом и выводят через ротовую полость наружу. К этому концу катетера прикрепляют две нити из трех от заранее приготов­ленного тампона (плотноскатанный и тугоперевязанный комок марли). Кате­тер выводят обратно из носовой полости, при этом он увлекает за собой двой­ную нить и тампон. На этапе прохождения тампона за мягкое небо его следует проталкивать в носоглотку указательным пальцем, введенным в рот постра­давшего. За двойную нить тампон плотно подтягивают к хоанам и выполняют переднюю тампонаду носа. Концы двойной нити в области ноздрей завязывают «бантом» над марлевым валиком («якорем»). Одиночную нить, выступающую из полости рта и служащую для удаления тампона из носоглотки, закрепляют липким пластырем на щеке. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также после­дующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляю­щий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссече­ние краев раны производится в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, так как при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефек­тов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга.

Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, протирают ее 5% спиртовым раствором йода.

Техника операции. Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя на 0,5-1 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее вокруг дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала уда­ляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы от­верстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. Тог­да становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях че­репа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой вели­чины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором, удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки.

Вопросы для самоконтроля

• 1. Определение понятия – политравма.
• 2. Что такое шкала Глазго?
  
• 3. Особенности травматического шока при сочетанной черепно-мозговой травме?
• 4. Что такое принцип четырех полостей?
• 5. Техника плевральной пункции?
• 6. Принипы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений?

Литература

1. Гвоздев М.П., Гальцева И.В., Цибин Ю.Н. Прогнозирование исходов черепно-мозговой травмы, сочетанной с внечерепными повреждениями, осложненными шоком// Вестн. хир. – 1981.-№5-С. 94-98.
2. Григорьев М.Г., Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма. – Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1977. – 239 с.
3. Диагностика и лечение больных множественной и сочетанной травмой: [Сб. ст.] / Кишин. гос. мед. ин-т – Кишинев: Штинца, 1988. – 123 с.
4. Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И. Современные аспекты организации лучевого обследования пострадавших с политравмой при их массовом поступлении в лечебные учреждения// Новости лучевой диагностики - 1998. - №5 – С. 4-5.
5. Крылов В. В., Иоффе Ю. С., Шарифуллин Ф. А., Куксова И. С. Хирургическое лечение травматического повреждения мозга суб- и супратенториальной локализации // Вопр. нейрохир. - 1991. - № 6. - С. 33-36.
6. Бурунсус В.Д. Особенности течения тяжелых черепно-мозговых травм,
   сочетанных с повреждением грудной клетки и органов грудной полости
   в острый период травматической болезни// Бюллетень Украинской Ассоциации нейрохирургов – 1998. - №5.
7. Гринев М. В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения// Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 15-18.
8. Рехачев В. П., Недашковский Э. В. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема // Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 53-59.

Учбове видання

ПОЛІТРАВМА: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного, та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання

І.О.Кутовий

Відповідальний за випуск ____________________

Редактор

Комп’ютерна верстка

План 2013, поз.

Підп. до друку Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.

Умов. друк. л. Уч.-вид. л. Тираж 300 екз. Зак. № . Безкоштовно

________________________________________________________________

ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,

Редакційно-видавничий відділ

№ 158 Определение степени тяжести состояния, оказание помощи пострадавшим с переохлаждением на этапах медицинской эвакуации.

Легкая степень (адинамическая) проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, ознобом. У пострадавших обнаруживается холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена: он растягивает слова, произносит их по слогам (скандированная речь). Урежение пульса (до 60 уд/мин). АД норм, дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35-33 °С.

Средняя степень тяжести общего охлаждения (ступорозная форма) характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску. Резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. АД норм или чуть понижено. Дыхание замедленное (8-12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33-30 °С.

Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная форма) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Особенно примечательно длительное судорожное сокращение жевательных мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступившего окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34-32 уд/мин), слабого наполнения. Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3-4 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30 °С.

Первая медицинская и доврачебная помощь:

Быстрое согревание (источник не выше 40С) – грелки, растирания, улучшение кровообращения в пораженных областях тела. Наложение асептической повязки, утепление её ватой, транспортная иммобилизация.

Поить горячим чаем, пищей.

Первая врачебная помощь :

Контроль за правильностью наложения повязок, исправление, продолжение согревания, попытки нормализации кровообращения, введение противостолбнячной сыворотки, инъекция антибиотиков, анальгетиков.

При нарушении СС деятельности – 10% р-р кофеина, 5% р-р эфедрина.

0,25% р-ра новокаина параартериально.

Футлярная блокада 0,25% новокаина на бедре.

При отморожении стоп и кистей – согревание в ванне, начальная температура на 2С больше т-ры участка. После этого извлекают из воды, осушить, обработать спиртом, асептическая повязка, возвышенное положение.

Общее охлаждение – лучше в/в ввести 10% р-р кальция хлорида 5,0 мл для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации.

Квалифицированная помощь :

Коррекция угрожающих жизни состояний, предупреждение гибели тканей.

В противошоковую – общее охлаждение средней и тяжелой степени, признаки СС, дыхательной нед-ти, отеком мозга, легких.

Остальные – в перевязочную (для ревизии повязок, туалета пораженных участков выполнения новокаиновых блокад) или в госпитальную для продолжения согревания, проведения антибиотикотерапии, серопрофилактики столбняка, реотерапии, подготовки к эвакуации.

Наружное согревание – в ванну, там массаж, растирание.

Промавание желудка теплой водой через зонд. Если сам глотает – чай, кофе.

В/в введение теплых р-ров: 40% р-р глюкозы 40 мл.

Пострадавшим с глубокими отморожениями (III-IV степени) крупных сегментов конечностей проводят внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина (10,0 мл) с добавлением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл) и 2% раствора никотиновой кислоты (2,0 мл).

В/в проводят инфузионную терапию (реополиглюкин 800,0 мл; 5-10% раствор глюкозы 500,0 мл), а также вводят 2% раствор димедрола (2,0 мл), 2% раствор папаверина (2,0 мл), гепарин (10 000

ЕД). Производят туалет пораженных участков, н е удаляя при этом эпидермальных пузырей, и накладывают сухую асептическую, эмульсионную или спиртофурацилиновую повязку.

Специфическая помощь :

Повторение внутриартериального ведения новокаина, футлярные блокады.

Антикоагулянтная терапия – инъекции гепарина по 5000 ЕД, спазмалитики.

При отморожениях I-П степени - консервативное лечение, состоящее в регулярной, через каждые 2-3 дня, смене повязок. При этом осуществляют туалет ран и накладывают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно-бальзамической мазью Вишневского.

Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховой мазью, каротолином. Пузыри, возникшие при отморожении II степени, можно не трогать или, при значительных их размерах, можно надрезать у основания (при соблюдении правил асептики) с целью удаления содержимого. При нагноении содержимого пузыри должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков (эктерицид, хлоргексидин, диоксидин, фурацилин, риванол).

Лечение при отморожениях III степени - первичный туалет пораженных участков, вскрыть пузыри, полностью удалить отслоившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку.

В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повязки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Поэтапные некрэктомии. После очищения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией. При большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопластики, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25-0,3 мм берется дерматомом с передненаружной поверхности бедра. Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта. Через 12-14 дней марлю удаляют.

С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для того, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. При неосложненном течении послеоперационного периода заживление ран происходит за 14-16 дней.

При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благоприятных условий для отграничения омертвевших тканей. Поэтому уже к концу первой недели после травмы (на 5- 6-й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения - некротомии, с последующим осуществлением второго этапа - некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений . Это подготовка к последующему оперативному формированию культи.

Демографический переход популяции сопровождается реструктуризацией патологии, в частности, причин смерти. Последовательно снижается удельный вес экзогенных причин и, соответственно, нарастают эндогенные и квазиэндогенные. К числу экзогенных принадлежат главным образом травмы и отравления. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения.

Практически все пострадавшие с политравмами имеют общие или местные осложнения, которые определяют выбор тактики и методов лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике ведут к усугублению тяжести состояния пациентов. Ограничивающей органной системой при политравме выступает не отдельный орган, а комплекс, который мы сейчас называем « полиорганной недостаточностью » (ПОН). Факторы, способствующие ее развитию: тяжелое метаболическое поражение после травмы; развитие сепсиса; нарушение кровообращения; ограничение органной функции.

В начале XXI столетия мы сталкиваемся с неразрешимыми проблемами вследствие комплексных взаимодействий между инфекцией, адаптивным ответом организма и специфическими вмешательствами в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Очень важным в успешном лечении пострадавших являются профилактика полиорганной недостаточности, тщательный уход за такими больными, развитие иммуносупрессии вследствие пролонгированного пребывания в ОИТ, а также воздействие антибиотико-резистентных микроорганизмов.

В связи с этим для того, чтобы попытаться решить проблему профилактики осложнений при политравме первоначально необходимо правильно понимать течение процесса и оптимизировать его лечение: оценить сильные и слабые стороны существующих определений сепсиса и сопутствующих ему состояний; установить методологии, позволяющие улучшить точность, воспроизводимость и/или клиническую ценность диагноза сепсиса.

Заявление Согласительной конференции по определениям сепсиса 1992 г. ввело в обиход понятие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который запускается локальной или генерализованной инфекцией, травмой или асептическим воспалительным процессом. Bone и соавторы определяли сепсис как SIRS+инфекцию, «тяжелый сепсис» как сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией, «септический шок» как сепсис с артериальной гипотензией. Эти общие определения в настоящее время широко используются в клинической практике.

Несмотря на то, что клиническое проявление системного воспаления при политравме многообразно, его метаболические характеристики могут быть более упорядоченными. Мы выявили повышение уровня липополисахарид-связывающего протеина, циркулирующих интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, С-реактивного белка, аполипопротеина А1, церулоплазмина, гапто- и макроглобулина у пациентов с политравмой, соответствующих критериям SIRS 1992 г. В последующем, если это подтвердится дальнейшими эпидемиологическими исследованиями, возможно, что использовать чисто биохимические и иммунные показатели будет предпочтительнее для идентификации критериев системного воспаления, нежели клинические данные. Но для подтверждения данного заключения необходимы масштабные проспективные испытания.

Очень важно обратить внимание на клиническое использование стратификации пациентов в зависимости от стадии течения заболевания. Используя вариации системы классификации злокачественных опухолей, авторы разработали схему классификации сепсиса, названную PIRO, которая стратифицирует пациентов на основе предрасполагающих условий, природы и характера повреждения, природы и величины ответа хозяина и степени сопутствующей органной дисфункции. Однако концепция PIRO рудиментарна, и потребуются ее широкое тестирование и дальнейшая доработка, чтобы она могла реально войти в широкую клиническую практику. Система PIRO предлагается как матрица для будущих исследований.

По мере увеличения наших знаний о жизнеугрожающих повреждениях и взаимосвязях биологических реакций на политравму мы будем лучше осуществлять профилактику сепсиса и его осложнений. Каждая новая информация будет делать мозаичную картину сепсиса все яснее.


Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М.
Федеральное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий

Заведующий кафедрой

П. И. БЕСПАЛЬЧУК

ПОЛИТРАВМА

(лекция для студентов всех факультетов)

Продолжительность лекции - 2 час.

План лекции:

1. Введение.

2. Определение понятия «политравма».

3. Характеристика различных видов политравмы.

4. Оказание мед.помощи на догоспитальном этапе.

5. Оказание квалифицированной и специализированной врачебной помощи в стационаре.

6. Срочность оказания оперативного пособия.

7. Хирургическая тактика.

8. Осложнения.

9. Заключение.

Введение

По данным Б.С. Преображенского (1983), у 9-15% пострадавших с травмами имеются множественные и сочетанные повреждения, в том числе у 70-75% лац молодого и среднего возраста. Среди получивших политравму у 2/3 наблюдались множественные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами. При ка­тастрофах частота политравмы значительно выше.

До недавнего времени случаи множественных и сочетанных травм рассматривались как сумма одиночных повреждений. Однако, если ус­ловно проанализировать каждое повреждение отдельно, как одно из слагаемых политравмы, то хотя многие из них могут считаться не опасными для жизни, их суммарное воздействие нередко приводит к резкому нарушению функции жизненно важных систем и гибели пострадавшего. В настоящее время политравма признана новым видом патоло­гии, с присущими ей специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и развитием длительно текущей травматичес­кой болезни.

Течение политравмы отличается особой тяжестью: если при изо­лированных повреждениях тяжелый шок наблюдается у 1%пострадавших, то при множественных: переломах - у 21%,а при сочетанных травмах -у 57% пострадавших. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения.

2. Определение понятия «политравма»

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловлен­ный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, с выраженным проявлением синдрома взаимного отягоще­ния, проявляющийся глубоким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой сис­теме, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой системах. В 30% случаев множественные повреждения вызваны транспортными происшест­виями.

Характеристика различных видов политравмы.

Различают:

а) доминирующее повреждение - наиболее тяжелое,

б) конкурентное - равноценное или незначительно уступающее доминирующей травме,

и) сопутствующее - повреждение менее тяжелое.

В ранний период политравмы нередки жировые эмболии, отек лег­ких, тромбоэмболические осложнения, СОН.

При политравме отмечается высокая ранняя смертность: более 60% пострадавших погибают в первые 6 часов и более 70% - в 1-е сутки. Летальность при изолированных повреждениях - до 2%, при множест­венной скелетной травме - 17%, при сочетаниях повреждениях - 45-55%,

Причины увеличения политравмы:

1) резкое увеличение количества автомашин,

2) увеличение скорости их движения,

3) увеличение числа выживших с политравмой (раньше это был объ-ект патологоанатомов, теперь - травматологов),

4) потеря боязни высоты (катотравма) и высотное строительство.

Политравму можно разделить на 5 групп:

1. Множественные переломы мелких и небольших костей, не приводящих к тяжелому состоянию пострадавших - 27,5% (кисть, стопа, ключи­ца, лопатка). Прогноз благоприятный.

2. Множественные переломы длинных трубчатых костей - 38,7% (у 11% наблюдается травматический шок, летальность - 2,3%).

3„ Множественные переломы + доминирующий очаг внутренние органы - 23,7% (травматический шок - 28%, летальность - 18%).

4. Политравма, когда ведущий очаг требует (доля - 10%) экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям, например переломы ели отрывы конечностей, разрывы внутренних органов (из них 86% поступают в состояний шока, летальность - 38,1%).

5. Травма несовместимая с жизнью - 1,2%:

а) тяжелый ушиб головного мозга или тяжелая рана черепа с обширным разрушением вещества мозга и выраженным нарушением
жизненных функций;

б) повреждения груди - закрытая травма или ранения груди с мно­жественными, двусторонними переломами ребер, выраженной деформацией грудной клетки, с двусторонним открытым или напряженным
пневмотораксом либо большим гематораксом;

в) повреждения живота - открытая или закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, часто с обширным разрушением брюшной стенки и эвентрацией поврежденных органов;

г) повреждения таза и тазовых органов: обширная закрытая травма
или ранение теза с тяжелым повреждением его органов;

д) длительное (более 7-8 часов) сдавленна обеих нижних конечнос­тей на всем протяжении; множественные открытые переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся тяжелым травматическим
шоком; повреждения шейного отдела позвоночника с синдромом
полного нарушения проводимости спинного мозга у пострадавших,
находящихся в состоянии тяжелого шока.

Оказание медицинской помощи при политравме отличается опреде­ленным своеобразием. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым стремлением окру­жающих, включая и медработников, является немедленная транспорти­ровка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При политрав­ме мероприятия первой медицинской помощи на месте осуществляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Введение анальгетиков пострадавшим, производство новокаиновых блокад мест переломов, на­ложение асептических повязок на раны и транспортная иммобилизация осуществляются лишь в отдельных случаях. По мнению многих медицинских работников, эвакуация пострадавших на стандартных носилках без иммобилизаций поврежденных сегментов большой опасности не представ­ляет, а риск развития и усугубления шока оправдывается выигрышем времени доставки их в лечебное учреждение.

Такая неоправданная тактика доказывает отсутствие у медицинс­кого персонала необходимой готовности к оказанию медицинской помо­щи пострадавшим с множественными травмами, выполнению привычных для обычных травм приемов оказания медицинской помощи (повязка, транспортная иммобилизация).

По данным ряда авторов, 1/3 пострадавших при катастрофах, ко­торые были признаны умирающими, погибели медленно и могли быть спа­сены при своевременном применении реанимационных мероприятий. Среди них 40% не умерли бы, если бы бригады неотложной помощи провели реанимационные мероприятия в течение 6 часов с момента травмы. Око­ло 50% смертей от травм при катастрофах происходили в течение нес­кольких минут в результате повреждений и нарушений проходимости дыхательных путей.

Трудности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе связаны со следующими факторам:

1. сложностями при оценке степени тяжести каждого повреждения;

2. опасностью возникновения дополнительных повреждений при лечебно-
диагностических мероприятиях и транспортировке;

3. нередкой необходимостью оказания неотложной помощи одновременно
не скольким тяжело пострадавшим.

Время от повреждения до начала лечения определяет шансы как на выживание больного, так и на качество его здоровья после лече­ния. Поэтому определяющим является оптимальная организация спаса­тельной службы и компетенция врачей.

Догоспитальное лечение больных с политравмой должно базировать­ся на универсальной схеме, годной на все случаи жизни и включающей 4 этапа:

1. Реанимация и общая оценка ситуации;

2. Замещение или поддержка функций жизненно важных органов и систем;

3. Стабилизация жизненно важных функций и достижение транспортабель­ности;

4. Транспортировка.

Медицинское обследование начинается с проверки жизненно важных функций, т. е. дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, соответствующие имеющимся на­рушениям.

Приоритет по срочности имеют восстановление легочной вентиля­ции и кровообращения, затем необходимо обеспечить надежный сосудис­тый доступ и провести медикаментозную терапию и лишь затем транспор­тировать больного. После того, как непосредственная угроза жизни устранена и смерть в ближайшие секунды не грозит больному, начина­ют его полное детальное обследование.

В первую очередь определяют неврологический статус: глубину комы по шкале Глазго-Питтсбурга: открытие глаз, двигательные реакции, речевая реакция, реакция зрачков на свет, реакция черепно-мозговых нервов, судороги, спонтанное дыхание, т.е. 7 признаков по 5 бальной шкале = 35 - комы нет; 7 - смерть мозга.

После оценки неврологического статуса проводят полный осмотр от головы до конечностей, на который отводится не более 3 минут.

Цель этого этапа - обеспечить успешное лечение циркуляторного шока.

При политравме для этого необходимо следующее:

1. лечение гиповолемии восполнением ОЦК;

3. эффективная аналгезия.

Для восполнения ОЦК необходимы катетеризация нескольких (чаще двух-четырех) сосудов, в том числе не менее одной центральной вены, хорошая фиксация катетеров.

Адекватная вентиляция и ИВЛ возможны при условии интубации трахеи.

3 этапа предусматривает осуществление следующих мер:

· остановку кровотечения;

· адекватное замещение ОЦК;

· ИВЛ (по показаниям);

· проведение медикаментозной терапии, анальгезии и седативные;

· выполнение небольших жизненно важных хирургических вмешательств.

Рассмотрим их более подробно:

I. Остановку кровотечения производят с помощью мер, которые определяются его характером и локализацией. Это могут быть:

· пальцевое прижатие артерии,

· наложение жгута на поврежденную конечность,

· тампонада носа и т.д 0

2. Восполнение ОЦК проводят растворами как кристаллоидов, так и коллоидов (в основном - декстранов). Объем инфузии зависит от тя­жести повреждения; диурез поддерживают на уровне 30 мл/час, осуще­ствляют постоянный мониторинг, включая оксиметрию.

Восполнение ОКЦ начинают с введения раствора Рингера в дозе 20-30 мл/кг массы тела, при отсутствии эффекта добавляют 500,0 мл раствора коллоида. В крайне тяжелых случаях вводят раствор Рингера и I л раствора коллоида.

3. ИВЛ или борьба - с ОДН другими способами - очень важная проблема, так как почта все случаи политравмы сопровождаются выра­женной гипоксемией. Чем раньше начать ИВЛ, тем благополучнее прогноз.

4. Медикаментозная терапия предусматривает, в первую очередь, введение аналгетиков и седативных средств.

5. Малые хирургические вмешательства , например, репозиция при переломах конечностей со смещением отломков или дренирование плевральной полости по Белау при пневмотораксе, проводятся по показаниям и в зависимости от квалификации врача.

После достижения стабилизации жизненно важных функций и транс­портабельности пациента доставляют в клинику с адекватным медицинс­ким снабжением и оснащением. Медицинский транспорт должен быть приспособлен для проведения сердечно-легочной реанимации и ИВЛ.

После доставки в стационар все диагностические мероприятия при политравме должны быть простыми к атравматичными. Например, лапароцентез, плевральные пункции, рентгенография без изменения положения пострадавшего.

Последовательность проведения диагностических приемов осуще­ствляется бригадой специалистов следующим образом:

· оценка частоты и глубины дыхания , осмотр дыхательных путей;
при резких нарушениях дыхания - интубация, реже - трахеостомия;

· определение частоты пульса, артериального давления и индекса шока (отношение частоты пульса к максимальному АД - I и больше)
свидетельствует о наличии шока и значительной кровопотере; вместе с проведением действенных противошоковых мероприятий немедленно на­чинают заместительную трансфузионную терапию;

· осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки ; обзорная
рентгенография, диагностическая пункция плевральной полости (при получении крови и воздуха - торакоцентез, дренирование, отсасыва­ние воздуха и крови, расправление легкого;

· осмотр, пальпация, перкуссия органов живота ; обзорная рентгенография, лапароцентез и "шарящий катетер", микролапаротомия с
перитонеалъньм ловажем (при наличии в брюшной полости крови, Кишечного содержимого, желчи, мочи - показана лапаротомия);

· пальпация и оценка качества пульса на периферических арте­риях конечностей с целью исключения повреждений магистральных со­судов; при подозрении на повреждение - одномоментная пункционная
ангиография, при подтверждении - операция по восстановлению проходимости сосуда (временное шунтирование поврежденного сосуда, сосу­дистая аутопластика, сосудистый шов);

· оценка функции центральной нервной системы , состояния головного мозга и его оболочек с целью постановки показаний к трепанации
черепа (характеристика пульса на периферии, состояние зрачков, глазного дна, сосков зрительных нервов, спинномозговая пункция и изме­рение давления ликвора) при подозрений на наличие синдрома повышения внутричерепного давления;

· пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочево­го пузыря ("пустой" мочевой пузырь - один из признаков его разрыва, кровь и затруднение проведения катетера - повреждение уретры - по­казания к операции), нисходящая пиелоурография, уретро- и цистография при подозрении повреждения этих органов;

· определение кровопотери по удельному весу крови методом Ван-Слайка-Барашкова, гемоглобину, гематокриту или таблице Б.Г.. Апанасенко.

Естественно, что этот диагностический комплекс дополняется необходимыми лабораторными исследованиями, способствующими выполнению задач экстренной диагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПО СРОЧНОСТИ ОКАЗАНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ

Множественные и сочетанные травмы

При лечении больных с множественными и сочетанными травмами должна избираться тактика максимального щажения сил больного с ограничением числа оперативных вмешательств. Дополнительная трав­ма, которую несет оперативное пособие, оправдана только в том случае, если она имеет своей целью спасение жизни пострадавшего. Все другие вмешательства целесообразно отсрочить и выполнять в плановом порядке, спустя дни и далее недели (кроме новокаиновых блокад переломов, лечебной иммобилизации, хирургической обработ­ки ран, устранения вывихов).

Из изложенного следует, что при множественных и сочетанных травмах хирургическое лечение приобретает характер последователь­ных этапов, срок выполнения которых определяется состоянием пост­радавшего:

I этап - экстренная помощь по жизненным показаниям;

П этап - срочные вмешательства по выведению из шока;

Первый период – травматический шок – синдром перфузионного дефицита (острых расстройств гемодинамики) в ответ на тяжелое механическое повреждение с преимущественным влиянием кровопотери.

Существует понятие критического резерва ткани, который выражается в процентах объема ткани, необходимой для выживания. Он составляет: Услуги по оценке товарного знака организации

для печени – 15 %

для почек – 25 %

для эритроцитов – 35 %

для легких – 45 %

для объема плазмы – 70 %

Таким образом, выживание определяется не потерей глобулярного объема, а потерей жидкой части крови; даже глубокая анемия гемоглобин 50-70 г/л) относительно удовлетворительно компенсируется больными. Непосредственно после кровотечения дефицит эритроцитов и плазмы пропорционален (гематокрит в пределах нормы). Далее объем плазмы со временем увеличивается, благодаря поступлению жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гематокрит прогрессивно снижается). Это транскапиллярное замещение осуществляется благодаря мобилизации альбумина из его депо (главным образом из печени), поступления его в кровь и повышения коллоидно-осмотического давления. Перемещение жидкости с целью удержания центральной гемодинамики приводит к дефициту воды в интерстициальном секторе.

Типичные ключевые моменты патофизиологии шока Дефицит эффективно циркулирующего объема крови, реальный или только относительный, всегда сочетающийся с первичным или вторичным снижением дебита сердца и с повышением ОПСС; катехоламиновое звено Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы:

воплощает эти факторы в большой гемодинамический самоухудшающийся круг.

Главные стимуляторы выделения катехоламинов – гиповолемия, гипоксия, гипотония, лактат-ацидоз являются постоянными патогенетическими факторами состояния шока. Реодинамические расстройства в области микроциркуляции. Клеточная гипоксия направляет энзиматические цепи в сторону катаболических процессов, следствием этого является несовершенный энергогенез по анаэробному пути, в условиях повышенной нагрузки, которой подвергается макросистема и чрезмерное накопление «метаболических отбросов», что приводит к развитию ацидоза.

Наличие во внеклеточном пространстве вазоактивных аминов, активация калликреин-кининовой системы, гиперкатехоламинемия, ацидемия оказывают токсическое действие, главным образом, на миокард.

Прогрессирующий ацидоз, достигающий критической точки, прекращение жизни клеток, обуславливает возникновение очагов некроза, которые в дальнейшем сливаются и в конце-концов становятся генерализованными. Гипотония, как симптом имеет вторичное значение: состояние шока, кажущегося компенсированным, согласно критериям артериального давления, все равно сопровождается недостаточной перфузией тканей. Предпочтительнее иметь дело с пониженным АД, если обеспечивается адекватная перфузия клеток. Независимо от причины и течения шока, положение доходит до возникновения клеточных поражений, нарушаются внутриклеточные органелльные взаимодействия, энзиматические цепи цитоплазмы и, наконец, клеточной оболочки, исчезновение их архитектоники и появление необратимой дезорганизации клетки.

Второй период травматической болезни характеризуется развернутой клиникой СПОН – нарушениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом непосредственного повреждения травмирующим фактором органа или нескольких органов, то в этом периоде травматической болезни ПОН является результатом генерализованного системного ответа на повреждение. Степень ее выраженности коррелирует со степенью тяжести травмы. СПОН следует рассматривать как тяжелую степень ССВО.

Смотрите также

Экзема
Экзема (eczema) - заболевание поверхностных слоев кожи вос­палительного характера, сопровождающееся полиморфизмом высыпей и постоянным активным зудом. Для экземы характерны об­разование первичных и...

Офтальмологическая терминология
Длительный период становления офтальмологии как области медицинского знания объясняет многообразие терминологии офтальмологии и многообразие способов терминообразования. Офтальмологичес...

Факторы, влияющие на коэффициент фертильности
Проблемы связанные с рождаемостью, а соответственно и с коэффициентом фертильности выражающим ее, актуальны сейчас во всем мире, как никогда. В ряде стран - это проблема старения населения...