Tipi di coscienza compromessa. Coscienza compromessa: tipi di coscienza compromessa, sintomi, trattamento. Tipi di disturbi della coscienza di tipo non produttivo

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I disturbi della coscienza sono più comuni nei casi acuti e sono possibili anche nei periodi successivi di trauma cranico. La qualificazione accurata della natura e della profondità del disturbo della coscienza acquisisce un significato diagnostico differenziale, in particolare nei casi di trauma cranico con emorragie intracraniche.

I disturbi della coscienza riscontrati in una moderna clinica di neurotraumatologia sono presentati in Fig. 7—1.

Riso. 7—1. Rappresentazione schematica delle sindromi dei disturbi della coscienza in una moderna clinica di neurotraumatologia.

Sono incommensurabilmente più diversificati rispetto agli anni '40 e persino agli anni '60. Successivamente si distinguevano le sindromi: 1) disturbi quantitativi in ​​direzione dell'oppressione fino allo spegnimento, “obbligatori per lesioni del tronco cerebrale e non obbligatori per lesioni della corteccia” e 2) cambiamenti qualitativi - disintegrazione della coscienza - “disturbi più complessi di non un carattere quantitativo, ma qualitativo con produzione patologica” . La comparsa di coma prolungato e stati inconsci post-comatosi ha influenzato l'espansione delle forme di patologia della coscienza durante il suo recupero. Triangolo sinistro fig. 7-1 rappresenta schematicamente i disturbi della coscienza possibili con trauma cranico lieve, moderato e grave. Nel triangolo rettangolo - stati di coscienza che si riprendono dopo una lunga assenza. Per loro è adeguata la definizione di “sindromi di reintegrazione” della coscienza invece della sua “disintegrazione”, che avviene sullo sfondo di una coscienza chiara.

I termini “disintegrazione” e “reintegrazione” della coscienza furono usati da M.O. Gurevich: qui sono possibili "fenomeni di perdita", "semplici cambiamenti sotto forma di eccitazione, inibizione e disinibizione (che è più caratteristico delle vecchie funzioni profonde - emozioni, pulsioni, istinti)"; “Solo la disintegrazione porta all’integrazione patologica e, di conseguenza, alla produzione patologica caratteristica delle psicosi, che non può essere spiegata né con la perdita, né con l’eccitazione o l’inibizione”. Nella moderna neurotraumatologia, il ripristino della coscienza dopo il coma inizia con uno stato vegetativo.

In neurotraumatologia deve esserci una netta distinzione tra coscienza chiara e alterata. Il passaggio da un “intervallo lucido”, cioè rimasto chiaro subito dopo un trauma cranico, ad una coscienza alterata risulta essere un sintomo importante di probabili emorragie intracraniche.

Coscienza chiara

Si qualifica per una persona capace di: 1) percezione e valutazione accurate del mondo che lo circonda e di se stesso in questo mondo, 2) azioni e azioni adeguate alla situazione, opportune, utili per se stesso e per le persone che lo circondano, 3) consapevolezza , anticipazione dei risultati futuri delle azioni attualmente implementate, dichiarazioni.

Ad uso degli specialisti di una clinica di neurotraumatologia, è possibile un metodo semplificato per la diagnosi rapida della coscienza lucida. Per fare ciò, è necessario chiarire lo stato dei seguenti tipi di orientamento del paziente:
1) in se stesso (il paziente nomina correttamente il suo nome e la sua età);
2) situazione personale (il paziente determina con precisione la sua famiglia, il suo stato sociale e il tipo di attività);
3) la situazione circostante (il paziente sa, indovina dall'ambiente che si trova in un istituto medico);
4) luogo (il paziente nomina correttamente la città e l'istituzione in cui si è trovato e può riprodurre gli eventi che l'hanno preceduto);
5) ora (il paziente determina con precisione l'anno, il mese, la data, il giorno della settimana, l'ora del giorno, la durata della visita o della conversazione del medico).

Il fatto che il paziente sia in piena coscienza è evidenziato dal mantenimento di tutti i tipi di orientamento. C'è uno schema: l'orientamento nel tempo è il primo ad essere interrotto e l'ultimo a essere ripristinato, e, al contrario, l'orientamento in se stessi è l'ultimo ad essere interrotto e il primo a essere ripristinato. Quando la coscienza è depressa, si verifica gradualmente il disorientamento nel tempo, poi nel luogo, nella situazione circostante, ecc.

Sindromi depressive che disattivano la coscienza

La caratteristica principale di queste sindromi sono i cambiamenti quantitativi (nella direzione della depressione fino allo spegnimento) della coscienza. Questi disturbi della coscienza erano chiamati corticali secondari staminali. Nei meccanismi del loro verificarsi, si presume che la separazione funzionale delle strutture emisferiche e del tronco medio del cervello svolga un ruolo speciale. Privati ​​degli influssi attivanti delle formazioni del tronco medio, gli emisferi cerebrali sono “incapaci” di fornire la normale attività neuropsichica – coscienza chiara.

Esistono 6 stati con crescente (dal primo al sesto) depressione della coscienza.

Stordire

Esistono due gradi di stordimento: moderato e profondo.

Moderata è la depressione più lieve della coscienza. Il paziente è un po' lento nei movimenti e nel parlare; il suo viso è meno espressivo. Ridotta capacità di attenzione attiva. Le pause tra la domanda del medico e la risposta del paziente sono più lunghe. È orientato verso se stesso, la sua situazione personale, e identifica correttamente la situazione ospedaliera; sono possibili errori di orientamento nello spazio e nel tempo. Dura pochi minuti immediatamente dopo un lieve trauma cranico e il paziente sembra riprendere vita; la parola e i movimenti accelerano. Durante il periodo di stordimento si può verificare amnesia congrada, solitamente parziale; i pazienti possono riprodurre alcuni degli eventi accaduti intorno a loro quando si trovavano nello stato descritto. Con uno stordimento moderato, inizia un'ulteriore oppressione fino allo spegnimento della coscienza.

Profondo: crescente sonnolenza, letargia, ulteriore rallentamento della parola e dei movimenti del paziente; In linea di principio, la comunicazione verbale con il paziente è ancora possibile. Ma per ottenere risposte dal paziente, sono necessarie molteplici ripetizioni di domande e altri stimoli aggiuntivi: carezze, infliggere dolore. Le risposte del paziente sono monosillabiche, come “sì” e “no”. Concentrato su se stesso e sulla sua situazione personale. Orientato in modo impreciso nella situazione circostante e disorientato nello spazio e nel tempo. Il volto del paziente è inattivo e amichevole. I movimenti sono bruscamente rallentati. Ma la sua mano raggiunge il punto dell'irritazione; la reazione difensiva coordinata al dolore è preservata. Il controllo sulle funzioni degli organi pelvici è indebolito. Durante il periodo di profondo stupore, si verifica l'amnesia. Può essere parziale: il paziente non è in grado di riprodurre più eventi accaduti intorno a lui mentre si trovava nello stato descritto. Vengono conservati ricordi confusi solo di alcuni eventi.

Sopore

Profonda depressione della coscienza, quando scompare la possibilità di comunicazione verbale con il paziente; Vengono preservate le reazioni difensive coordinate, l'apertura degli occhi al dolore, al suono e ad altre irritazioni. Il paziente giace con gli occhi chiusi, assonnato. È possibile rimuoverlo dallo stato di sonnolenza con l'aiuto di varie stimolazioni. Ma il risveglio si limita solo ad aprire gli occhi e a manifestare reazioni difensive. Sono possibili iperemia facciale e aumento della frequenza cardiaca in risposta alla voce di una persona cara. Localizza il dolore: raggiunge la mano nel punto di irritazione. Al di fuori della stimolazione, il paziente è immobile o esegue movimenti stereotipati automatizzati. Le espressioni facciali sofferenti possono apparire in risposta al dolore. Non esistono altre manifestazioni più differenziate dell'attività mentale. Durante il periodo di stupore si forma un'amnesia congrada completa. Solo pochi pazienti hanno ricordi frammentari che non sono collegati tra loro nella sequenza richiesta.

Coma

Perdita completa di coscienza; il paziente non mostra alcun segno di vita mentale. L'insonnia è caratteristica; È impossibile aprire gli occhi anche di fronte a forti irritazioni. Il quadro neurologico è diverso. Esistono tre gradi di coma: coma moderato (coma-I), profondo (coma-II) e terminale (coma-III).

Nel coma I la reazione alla stimolazione dolorosa è preservata; in risposta ad esso possono verificarsi movimenti di flessione ed estensione di natura distonica; le reazioni motorie difensive del paziente non sono coordinate; i riflessi pupillari e corneali sono preservati, i riflessi addominali sono depressi, i riflessi tendinei sono variabili; aumento dei riflessi dell'automatismo orale e reazioni patologiche del piede.

In coma II: non ci sono reazioni ad eventuali irritazioni esterne; varie alterazioni del tono muscolare (dall'ormetonia all'ipotensione diffusa con dissociazione lungo l'asse dei sintomi meningei sotto forma di scomparsa della rigidità della nuca con residuo del sintomo di Kernig); riflessi ridotti o assenti senza midriasi bilaterale; La respirazione spontanea e l'attività cardiovascolare erano preservate (con pronunciata compromissione).

In coma III: midriasi fissa bilaterale, atonia muscolare diffusa, gravi disturbi delle funzioni vitali, disturbi del ritmo e della frequenza respiratoria, apnea; tachicardia grave; la pressione sanguigna è critica o non determinata.

L'assenza di vita mentale durante il coma significa il completo isolamento sociale del paziente, che influisce sulla durata della successiva amnesia: con-retrograda per l'interruzione delle normali relazioni interdipendenti tra cervello e attività mentale. È impossibile provocare fenomeni mentali anche elementari per migliorare l'attività funzionale del cervello.

Gli studi psichiatrici sul coma possono essere suddivisi in più fasi. Negli anni '40 fu prestata particolare attenzione ai suoi meccanismi patogenetici: la separazione delle strutture corticali e dello stelo medio. Circa la durata del coma M.O. Gurevich ha scritto: "In casi eccezionali sono possibili stati di incoscienza a lungo termine (per 2-3 settimane); i casi descritti in letteratura di solito terminano con la morte". Il prolungamento del coma vissuto dai pazienti e la frequente irraggiungibilità di un completo ripristino della loro attività mentale hanno richiesto l'introduzione del concetto di "coma prolungato" e studi clinici a lungo termine sull'EEG e sull'EOG alla fine degli anni '60. Basato sui risultati della ricerca negli anni '60 e '80. sono state individuate le fasi del ripristino della coscienza post-comatoso in base alla prima manifestazione di ogni nuovo atto elementare; nel 1993 tali fasi sono state qualificate sindromologicamente e confrontate con la Glasgow Coma Scale, molto diffusa nel mondo, al di fuori della quale quasi tutti rimangono le diverse sindromi di disturbi qualitativi della coscienza descritti di seguito.

Negli anni 80-90 divenne rilevante chiarire il significato del concetto di “coma prolungato” dal punto di vista dello psichiatra: si tratta della sua durata estremamente critica, tuttora compatibile con il successivo ripristino più o meno completo del attività mentale. Aumenta nel periodo di 30 anni di sviluppo del complesso neurochirurgico. Quindi dagli anni '80 agli anni '90 si è allungato da 11 a 30 giorni.

Durante il recupero mentale dopo un lungo coma, i primi a manifestarsi sono gli stati inconsci post-comatosi reversibili alternati.

Stati di incoscienza postcomatosi

L'esordio condizionato di questi stati è la prima apertura degli occhi, che indica la fine del coma. Vengono completati in più fasi: prima: a) un tentativo di fissare lo sguardo eb) segni di comprensione del linguaggio e dell'attività linguistica dei pazienti, che già aprono la possibilità della comunicazione verbale - un mezzo tradizionale per valutare lo stato mentale del paziente. Lo studio psichiatrico di queste condizioni è difficile. Dura a lungo (fino a 10-15 anni). L'osservazione di ciascun paziente inizia quando non c'è alcun soggetto che lo psichiatra possa descrivere: l'attività mentale. Ci sono solo i suoi predecessori. Nelle persone sane, sono sottilmente integrati nell'attività mentale olistica. Costituiscono la base senza la quale l'attività mentale cosciente di una persona sana è impossibile.

Ciò è impossibile senza i normali processi viscero-vegetativi, l'apertura degli occhi, la fissazione dello sguardo, il tracciamento, ecc. Una conoscenza dettagliata della dinamica di questi stati inconsci è assolutamente necessaria per comprendere la sequenza in cui ritorna la vita mentale a lungo interrotta, quali meccanismi cerebrali assicurano il ripresa della psiche e con quali mezzi debbano essere adottate misure di efficace riabilitazione psichiatrica, senza le quali può restare valido ciò che disse H. Hamlin nel 1964: “la vista di questi pazienti può solo evocare l’impressione del trionfo del protoplasma animato, e non la soddisfazione del ritorno alla vita dell’Homo Sapiens”. Non esistono in letteratura studi psichiatrici specifici su queste condizioni o valutazioni del significato prognostico delle loro varianti.

Si possono distinguere due stati: 1) tra la prima apertura degli occhi e la prima fissazione dello sguardo e un tentativo di seguire, e 2) tra la prima fissazione dello sguardo, il tracciamento e il primo segno di comprensione del discorso indirizzato - l'esecuzione del comando.

La prima condizione veniva designata con termini diversi: “sindrome apallica”, “stato vegetativo”, usati rispettivamente nella letteratura tedesca e inglese. Sembra preferibile utilizzare il termine “stato vegetativo”, che meglio riflette l’essenza clinica della condizione. Il concetto di “sindrome apallica” suona più come il meccanismo patogenetico di questa condizione. Per denotare la seconda condizione si usa più spesso il termine “mutismo acinetico”, introdotto da Cairns H., Oldfield R.C.. e altri quando descrivono un paziente con una cisti epidermoide del 3o ventricolo. Il mutismo in alcuni pazienti è combinato con ipercinesia; pertanto, il termine “mutismo ipercinetico” è appropriato in questo caso.

Stato vegetativo. Per stato vegetativo reversibile (VS) si intende uno stato di relativa stabilizzazione delle funzioni viscero-vegetative, che inizia dopo il coma con l'apertura degli occhi, la possibilità di veglia e termina con il primo tentativo di fissazione dello sguardo, quindi di tracciamento.

L'esclusività della condizione (la sua manifestazione dopo una lunga pausa di coscienza, che anche qui è assente) ci costringe ad abbandonare i metodi di caratterizzazione e diagnosi differenziale esistenti in letteratura, che sono già diventati tradizionali. Tuttavia, la loro analisi è utile. Nel corso della loro analisi emergono meglio le peculiarità del velivolo.

È stato paragonato al coma e alla demenza. Era considerato diverso dal coma (secondo E.Ya. Sternberg) in quanto nella VS non c'è “un profondo annebbiamento della coscienza... una peculiare dissociazione è caratteristica senza l'effettivo annebbiamento della coscienza, con la sua relativa chiarezza, gli atti mentali che costituiscono il contenuto della coscienza sono completamente assenti”. Più precisamente, forse, un approccio alla VS in caso di trauma cranico grave, sottolineando che la VS (o sindrome apallica nelle designazioni precedenti) non si verifica sullo sfondo della coscienza, anche se compromessa, ma con la continua assenza anche dei suoi atti elementari (coma) .

Il paziente non ha alcun segno di vita mentale necessario per lo "stupidimento" della coscienza. E il futuro ripristino della coscienza non inizierà con il suo stupore, ma con una profonda confusione, che diventa evidente non appena si stabilisce il contatto verbale con il paziente e, stranamente, dovrebbe essere valutata come prognosticamente favorevole: il paziente arriva a questo stato di confusione dall'assenza per lungo tempo e non dalla chiara coscienza. E la “demenza” presuppone la presenza di processi mentali (anche se nettamente ridotti). Con VS non ci sono, anche quelli indeboliti. In futuro si prevede la demenza man mano che il contenuto della coscienza emergerà e si espanderà.

Per quanto paradossale possa sembrare, la manifestazione della demenza dovrebbe essere valutata come un segno prognosticamente favorevole: qui non significa uno stadio di progressivo declino di ciò che prima era intatto, ma l'inizio del ripristino dell'attività mentale a lungo interrotta. Questa demenza è spesso transitoria. Quanto sopra è vero anche per quanto riguarda le affermazioni su agnosia, afasia e aprassia in pazienti con VS. In essi si coglie involontariamente la presenza della gnosi, della prassi e della parola, seppur ridotta e alterata. Ma sono assenti nelle Forze Armate. Appariranno solo dopo che il paziente avrà lasciato l'aereo. Il loro stesso aspetto è prognosticamente favorevole: indica un'espansione dei fenomeni mentali.

La caratterizzazione negativa diffusa nella letteratura specializzata sembra improduttiva. Si basa sull'elencazione di ciò che il paziente in FA non possiede. Due esempi di tale descrizione: 1) il paziente “non fissa gli oggetti circostanti, non risponde a richiami, richiami, tocchi e stimoli ottici, è impossibile attirare l'attenzione del paziente, non ci sono reazioni emotive, il paziente è incapace di parlare o compiere azioni intenzionali”; 2) i pazienti “sono completamente senza contatto, non fissano lo sguardo, è impossibile rilevare eventuali funzioni mentali e somatiche superiori”.

In effetti, il paziente è ancora estremamente lontano dalla scoperta di quest'ultima. Ma ci sono già alcuni atti elementari che restano fuori dall'enumerazione, sostituendosi a vicenda, senza i quali la ripresa della vita mentale è impensabile (normalizzazione dei processi viscero-vegetativi, ciclo del sonno e della veglia). È preferibile una caratterizzazione positiva delle condizioni del paziente, difficile per uno psichiatra, elencando solo ciò che è presente al momento di uno studio specifico e si espande con VS reversibile.

Ciò è riconosciuto anche dai neurochirurghi che esaminano il VS in movimento. T. Tzubokawa et al registrano 10 segni, la comparsa di ognuno di nuovi aumenta il punteggio totale di un punto: 1) respiro spontaneo, 2) ritiro in risposta al dolore, 3) apertura spontanea degli occhi, 4) movimenti spontanei del arti, 5) tracciamento (movimenti di ricerca dell'occhio), 6) reazioni emotive, 7) capacità di nutrirsi attraverso la bocca, 8) pronunciare suoni, 9) seguire comandi, 10) contatto verbale. Il 5°, 9°, 10° segno indicano un livello più elevato di reintegrazione iniziale della psiche rispetto a VS. Nella sua prognosi è importante tenere conto di tutte le sfumature di ogni nuovo sintomo e della sua sostituzione con altri fenomeni (precedentemente assenti). Ciò può essere dimostrato con due esempi. Il primo è la differenziazione dei movimenti dalla loro assenza all'apparizione di movimenti volontari e intenzionali. Tra di loro compaiono successivamente movimenti caotici - diretti al luogo del dolore, stimolati dalla sensazione del dolore - spontanei - pseudo-volontari - volontari. La volontarietà è una qualità dei movimenti umani incommensurabilmente più alta della spontaneità. Significa ripristino del movimento come atto psicomotorio. Compaiono componenti mentali del movimento che mancano da molto tempo: motivazione per eseguire un determinato movimento, sua programmazione, attuazione coerente, chiara consapevolezza dell'obiettivo, anticipazione del risultato del movimento. Il secondo esempio riguarda fenomeni troppo genericamente etichettati come “reazioni emotive”. Il risultato di questa linea di restauro dovrebbe essere la differenziazione di due componenti delle emozioni: 1) l'effettiva esperienza mentale; 2) la sua espressione esterna, dove i cambiamenti nello sguardo e nelle espressioni facciali sono particolarmente significativi. Le espressioni esterne sono le prime ad essere notate.

Sono ancora molto lontani dalle manifestazioni facciali di varie esperienze emotive. Si può solo immaginare una smorfia di dolore o una debolissima parvenza di sorriso: una bocca spalancata con una lingua sedentaria e labbra dallo sguardo e dal viso inespressivi. Successivamente, l'espressione facciale comincia a corrispondere sempre più all'esperienza: lo sguardo, i movimenti dei muscoli perioculari e le labbra giocano un ruolo sempre più importante. È necessaria una descrizione rigorosa della sequenza di stati sempre più complessi dall'inizio alla fine dell'aereo. Ci sono 3 fasi di VS. I loro nomi riflettono la reintegrazione (Fig. 7-2) di reazioni isolate in atti più complessi e olistici. Nella fig. 7-2, la reintegrazione è presentata come crescente dal basso verso l'alto.

Stadio delle reazioni sparse. I periodi di veglia sono brevi quando il paziente giace con gli occhi aperti. Periodi di sonno più lunghi. Il loro spostamento non coincide completamente con l'ora del giorno, sebbene la veglia venga osservata più spesso durante il giorno. Gli occhi sono aperti, immobili o fanno movimenti fluttuanti. I pazienti giacciono in posizione di decorticazione: le braccia sono piegate, portate al corpo; le gambe sono raddrizzate. I fenomeni viscerali, vegetativi, motori e sensoriali sono sparsi.

Riso. 7-2. Rappresentazione schematica delle fasi dello stato vegetativo individuate nell'INC.

La minzione e la defecazione avvengono in momenti diversi della giornata, senza precedenti cambiamenti nelle condizioni del paziente.

Eventuali cambiamenti nelle condizioni del paziente sono favorevoli: intensificazione e frequenza dei movimenti di masticazione quando si tocca il paziente, comparsa di movimenti caotici in risposta al dolore, quindi movimenti diretti verso la sede del dolore. La sostituzione dei primi con i secondi è favorevole. Significa che il paziente inizia a sentire dolore, che lo spinge a muoversi. Dall'esperienza passata delle percezioni, finora vengono rianimate solo le sensazioni. Si integrano con i movimenti. Viene ripristinato l'atto sensomotorio più semplice. La sua prima manifestazione può essere considerata il completamento del primo stadio del Sole.

Lo stadio di reintegrazione delle reazioni sensoriali e motorie più semplici. I periodi di veglia sono allungati. Il sonno tra loro si accorcia. La loro relazione con il giorno e la notte è più chiara. È possibile tenere sveglio il paziente durante il giorno prestando assistenza da parte del personale (girandosi, accarezzando il paziente, andando in bagno, dando da mangiare, chiamando per nome). Le manifestazioni della veglia stessa si espandono. Ci sono già movimenti costanti diretti verso il luogo del dolore. La reazione del paziente ai consueti movimenti di manipolazione e carezza di una persona cara, ad esempio una madre, è più evidente: si verifica iperemia facciale, aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, aumento della masticazione, movimenti di suzione, a volte anche una smorfia di sofferenza che scompare rapidamente il viso, poi la vocalizzazione: la produzione di un suono sotto forma di muggito. L'irrequietezza motoria compare prima della minzione. È uno stereotipo per ogni paziente.

Più spesso si esprime con la flessione e l'estensione delle gambe, a volte è accompagnato da un “muggito”. Quindi tale ansia diventa la regola e i parenti si rendono conto della necessità di garantire la minzione. Subito dopo, i pazienti si “calmano”: l'irrequietezza motoria scompare, la levigatezza del viso diventa evidente. Simili cambiamenti nell'irrequietezza motoria compaiono anche in risposta a sensazioni di disagio nel tratto gastrointestinale con “calma” dopo un movimento intestinale. L'espansione dell'attualizzazione dell'esperienza sensoriale passata del paziente è ovvia. Vengono riproposte un maggior numero di sensazioni: dolore, voglia di urinare e di feci, ecc. Si integrano con irrequietezza motoria e tentativo di vocalizzazione. Le reazioni in risposta alla voce, agli appelli, al tocco di una persona cara sono più convincenti (non ci sono tali manifestazioni quando un paziente viene avvicinato da persone che prima non gli erano familiari).

Ritornano i movimenti spontanei. Quindi, il paziente fa scorrere il palmo della mano sinistra lungo lo stomaco. Ripete questo movimento molte volte. Un segno condizionale della fine di questa fase può essere considerato la comparsa di reazioni facciali e altre reazioni motorie dei pazienti alla stimolazione vocale e tattile delle persone vicine al paziente e la comparsa di movimenti spontanei.

Lo stadio di reintegrazione delle più semplici reazioni psicosensoriali e psicomotorie. La veglia diurna è sempre più lunga. La vibrazione prima della minzione, i movimenti intestinali e la calma dopo diventano la regola. Movimenti più vari, più spesso espressioni facciali di sofferenza, accompagnati da suoni. È possibile ottenere i movimenti desiderati massaggiando, esercitando pressioni su alcune zone del viso e delle mani. Ad esempio, la testa del paziente, che è costantemente abbassata, inizia a sollevarsi quando i muscoli nella zona tra il labbro superiore e il naso vengono strofinati, premuti o piegati; solleva e tiene la testa dritta, ma una volta cessata la pressione, la testa del paziente cade nuovamente. C'è un'apertura della bocca quando si toccano le labbra con un cucchiaio. (Come la deglutizione) è più veloce quando si alimenta con il cibo che in precedenza era preferito dai pazienti. Compaiono i primi segni di distinzione dell'odore e del sapore del cibo. Con cibi dal sapore sgradevole e acido si nota un'animazione evidente, una smorfia che ricorda il disgusto, a volte combinata con un "muggito".

Il paziente può ora essere incoraggiato a compiere i movimenti necessari per mangiare. Ad esempio, metti un pezzo di pane in mano e porta la mano con il pane alla bocca. A volte è il paziente stesso a compiere movimenti che avvicinano il pane alla bocca. Ma questo movimento viene spesso eseguito dalla testa: il paziente la avvicina alla mano con un pezzo di pane, e non la mano alla bocca; morde e mastica il pane, e dopo aver deglutito ripete lo stesso movimento. Per ora potrebbe mancare la distinzione tra commestibile e non commestibile. Quindi il paziente porta la mano con la bottiglia alla bocca e cerca di staccarla con un morso. Ma tali tentativi non si osservano in tutti, di solito scompaiono rapidamente.

I movimenti spontanei diventano più diversificati. Sebbene siano stereotipati, si ripetono molte volte, espandendosi, acquisendo una proprietà più vicina all'arbitrarietà. Quindi, il paziente porta la mano alla guancia, al naso e con essa fa dei movimenti, come se si stesse sfregando o rimuovendo qualcosa dal viso. Il notevole calmamento del paziente dopo di loro si esprime nella levigatura del viso. Le espressioni facciali si rianimano in risposta alle carezze, alle chiamate dei parenti o quando il paziente sente di nuovo la voce di una persona cara che si è avvicinata a lui dopo una lunga assenza.

Il completamento della VS può essere considerato la prima fissazione dello sguardo. Lei è fugace. Lo sguardo è solitamente fisso su una persona vicina, quando è ancora impossibile fissare lo sguardo su un estraneo che si rivolge al malato. Lo sguardo si stanca rapidamente e diventa incontrollabile. Ma poi la fissazione dello sguardo si fa più frequente, si allunga, diventa permanentemente possibile. Il monitoraggio viene ripristinato.

Entro la fine del aC ci sono: segni convincenti di rinascita dell'esperienza passata di percezione sensoriale: distinguere i propri cari dagli estranei dalle manifestazioni sopra descritte; differenziazione dei movimenti dall'assenza (all'inizio del 1° stadio) a un cambiamento coerente di caotico - diretto al luogo del dolore, da esso provocato - spontaneo (al 2° stadio) - pseudo-volontario - movimenti volontari (entro la fine della 3a fase). Le reazioni viscero-vegetative, sensoriali e motorie, precedentemente sparse, sono integrate in atti psicosensoriali-psicomotori integrali, dove è presente una componente mentale elementare.

I cambiamenti nel “sonno-veglia” verificatisi durante il WS nella direzione dell’allungamento della veglia diurna, dell’espansione delle manifestazioni di attività e della loro coincidenza con il giorno e la notte sono prognosticamente favorevoli. Ma anche alla fine del VS, la qualità del primo è ancora lontana dalla normale veglia di una persona sana, non c'è concentrazione volontaria dell'attenzione, ci sono solo prerequisiti per questo, in particolare la capacità di attivare il paziente con l'aiuto di vari influssi (per ora soprattutto sensoriali); La struttura del sonno è tutt'altro che normale.

Durata dello stato vegetativo. La questione principale riguarda quella durata estremamente critica del Sole, dopo la quale è ancora possibile un ripristino più o meno completo dell'attività mentale. Sono urgentemente necessari studi psichiatrici speciali su pazienti sopravvissuti alla VS a lungo termine. Per ora ci sono più descrizioni da parte di neurotraumatologi e neurochirurghi. Arti V.F.M. Tutti hanno osservato un paziente di 18 anni rimasto nel VA per 2,5 anni con “miglioramento inaspettato”: coma di 5 giorni di 5 punti sulla scala di Glasgow (coma profondo), apertura degli occhi dopo 12 giorni; ha girato la testa verso stimoli visivi e uditivi; movimenti oculari fluttuanti; con stimolazione dolorosa - una smorfia di sofferenza, aumento della respirazione e del polso.

Dopo 2,5 anni è in grado di muovere la gamba sinistra e di annuire con la testa; dopo 3,5 anni - reazione ai propri cari in assenza di vocalizzazione; dopo 5 anni - è stato notato "interesse attivo per l'ambiente", famiglia e amici riconosciuti, "maggiore labilità emotiva"; dopo 5 anni viene descritto come “cosciente”, “in grado di concentrarsi e stabilire un contatto”, ma la “produzione verbale” è limitata a causa della disfonia e la memoria per il passato è compromessa. Gli autori considerano raro il recupero dei pazienti dopo VS a lungo termine, poiché avviene “come eccezione”; e il ripristino delle “capacità mentali” è possibile solo sotto forma di transizione allo stadio di disabilità profonda secondo la scala dei risultati di Glasgow.

R. Braakman e colleghi hanno osservato una VS della durata di un mese in 140 pazienti su 1.373 con trauma cranico grave; 71 persone sono morte, la VS è continuata ulteriormente in 15, disabilità grave in 37, “disabilità moderata o recupero” in 14 (10%) e in 3 vittime la condizione è rimasta sconosciuta. In 11 pazienti che avevano “comprensione dei comandi” tra il 4° e il 12° mese di VS, K. ​​Andrews ha notato un diverso “livello di recupero”, valutato dalla dipendenza-indipendenza dei pazienti dai loro caregiver nelle attività diurne; Solo 2 pazienti su 11 erano indipendenti.

Mutismo acinetico. Per mutismo acinetico reversibile (MA) si intende una condizione transitoria caratterizzata da acinesia e mutismo con possibilità di fissazione e tracciamento dello sguardo, che termina con il ripristino dell'attività motoria, la comprensione del linguaggio rivolto al paziente e della propria attività linguistica, o l'identificazione di afasia.

Il termine è stato trasferito alla neurotraumatologia dalla neurochirurgia dei tumori del 3o ventricolo: descritta da H. Cairns et all con una cisti epidermoide in un paziente di 14 anni; Manteneva, e non interrompeva affatto, la fissazione dello sguardo, il tracciamento di oggetti e suoni in movimento; non c'erano parole e movimenti spontanei: “uno sguardo persistentemente fisso sembra promettere la parola, ma non c'è stimolo che possa spingere all'emissione di suoni. Agli stimoli dolorosi - rapimento riflesso degli arti." Dopo che la cisti fu svuotata, la ragazza lasciò l'AM: nominò se stessa e il suo luogo di residenza.

L'AM traumatica differisce nettamente da quanto sopra. Significa solo la fase di ripristino di una psiche a lungo assente. La stessa comparsa dell’AM qui è prognosticamente favorevole. È una fase importante del recupero mentale. Va sottolineato che differisce dall'AM nei tumori del 3° ventricolo. L'AM traumatica è meno differenziata.

Potrebbe non esserci un'acinesia completa o potrebbe essere di breve durata e transitoria. Non è preceduto dal normale comportamento motorio, come nei tumori del 3o ventricolo, ma dal recupero (dopo una lunga assenza) dei movimenti volontari. Anche il mutismo è nettamente diverso. Qui non esprime un'interruzione improvvisa (l'impossibilità di esprimere parole per perdita di iniziativa) del discorso potenzialmente conservato, ma continua la sua lunga assenza, che non significa ancora afasia. Può verificarsi quando le zone corrispondenti dell'emisfero cerebrale dominante nel linguaggio sono danneggiate. Si differenzia solo alla fine di AM. Non è affatto esatto valutare un paziente con AM come “cosciente”: non ci sono ancora processi mentali che ne costituiscano il contenuto. Stiamo parlando dell'ultimo degli stati inconsci post-comatosi.

Mutismo ipercinetico. Per mutismo ipercinetico reversibile (HM) si intende una condizione caratterizzata da ipercinesia (eccitazione motoria) e mutismo, che termina con calma - razionalizzazione del comportamento motorio, ripristino della comprensione del discorso indirizzato e dell'attività linguistica del paziente. Dalla confusione ipercinetica descritta da A.S. Shmaryan, GM si distingue per l'assenza del contenuto della coscienza e della parola - uno strumento di comunicazione. È più spesso osservato con un danno predominante all'emisfero destro del cervello.

L'eccitazione motoria è stereotipata. Si esprime nella ripetizione degli stessi movimenti decine e centinaia di volte: il paziente solleva la testa e la parte superiore del corpo sopra il cuscino, vi cade sopra, abbassa la testa lungo il bordo del letto e la solleva; fa movimenti circolari con la testa sollevata. Tale eccitazione motoria stereotipata esaurisce il paziente. Esausto, pallido, giace immobile per qualche tempo. Dopo una breve pausa, ripete nuovamente gli stessi movimenti. Gli effetti correttivi del linguaggio sul paziente non sono disponibili.

Caratteristica resta l'inversione del ciclo “veglia-sonno”: l'eccitazione aumenta la sera e prosegue fino alle ore notturne. Al mattino e al pomeriggio i pazienti sono più tranquilli.

In entrambe le sindromi di mutismo si possono distinguere due fasi del recupero del linguaggio.

Lo stadio di ripristino della comprensione del parlato. Il paziente giace con gli occhi aperti, fissa lo sguardo e osserva, gira la testa nella direzione del suono e della luce. Il completamento dello stadio è considerato la prima manifestazione della comprensione del discorso rivolto al paziente. Un segno che il paziente ha capito ciò che è stato detto può essere un cambiamento nelle espressioni facciali corrispondenti al contenuto di ciò che è stato ascoltato e compreso; più importante è soddisfare una semplice richiesta espressa a parole, ad esempio stringere la mano. Ma la prima esecuzione anche di un comando così semplice può essere eseguita dal paziente quando le condizioni sono alleviate: se il medico, chiedendo al paziente di stringergli la mano, avvicina la sua mano alla mano del paziente e la mette nel palmo del paziente. In tali condizioni, il paziente stringe la mano al medico con un movimento debole, si distrae rapidamente e si stanca. Ulteriori compiti vengono completati sempre più rapidamente e senza condizioni agevolanti. Diventa possibile eseguire comandi sempre più complessi. I movimenti necessari vengono effettuati più velocemente. La comprensione delle richieste verbali e la loro accurata soddisfazione indicano l'assenza di afasia sensoriale.

Lo stadio del ripristino della propria parola. Il paziente fa movimenti sempre più diversi. La fase termina con la prima pronuncia dei suoni o delle parole del discorso, che di solito segue in risposta alla richiesta del medico e soprattutto di una persona cara di pronunciare una parola, ad esempio il nome del paziente. Raramente spontaneo. I primi suoni del parlato non sono ancora chiari a causa dell'articolazione confusa. Solo da segni indiretti (ad esempio, dal significato della domanda posta) si può indovinare quale suono o parola (nome) ha pronunciato il paziente.

L'aumento della frequenza di episodi di pronuncia di suoni, parole e frasi è prognosticamente favorevole. Successivamente, i pazienti iniziano a parlare spontaneamente. Niente stimolanti. Il discorso frasale diventa possibile. Di conseguenza, viene stabilito un contatto verbale con il paziente, rendendo disponibile una valutazione obiettiva dello stato di coscienza del paziente: ricevendo risposte verbali da lui su se stesso, sul suo luogo di soggiorno e sulle persone che lo circondano. Insieme al ripristino della propria attività linguistica, le forme di attività motoria volontaria si espandono. Il comportamento motorio inizia ad avvicinarsi in modo ordinato. La confusione di coscienza approssimativamente espressa viene solitamente rilevata nelle forme descritte di seguito. In caso di danno al lobo frontale sinistro, l'afasia motoria è differenziata.

Nella GM, l'esordio del primo e del secondo stadio spesso coincide o è separato da un breve intervallo.
Di solito, insieme all'inizio della comprensione del parlato, l'eccitazione motoria durante la GM si indebolisce gradualmente; il comportamento del paziente inizia ad avvicinarsi in modo ordinato, il paziente diventa più controllabile dalle persone vicine che lo circondano.

Dopo queste fasi, l'attività verbale si espande e si diversifica in termini quantitativi.
Il completamento di AM e GM significa la scomparsa dell'acinesia o ipercinesia e del mutismo. Sarebbe più esatto dire: ripristino dei movimenti e della parola. La regressione di entrambi i sintomi sembra essere un risultato. Si esprime nell'imminente acquisizione di un'attività motoria debole ed in espansione e nella comunicazione verbale con il paziente (l'eccezione è rappresentata dai pazienti con afasia qui rivelati). Al termine dell’AM o del GM diventa possibile la possibilità di una valutazione psichiatrica tradizionale delle condizioni del paziente. È evidente la reintegrazione di processi psicosensoriali e psicomotori incommensurabilmente più complessi nell'attività mentale olistica rispetto agli stadi di VS. Diventa possibile la comunicazione vocale con il paziente, che richiede la percezione dei suoni del linguaggio, l'identificazione del loro significato e l'implementazione di una complessa attività psicomotoria - l'articolazione - al momento della parola.

Le sindromi di profonda confusione della coscienza sono le prime ad essere rilevate dopo la fine dell'AM e della GM, iniziando il processo della sua reintegrazione.

Sindromi di Rhea di disintegrazione della coscienza

Ciò si riferisce non solo alle sindromi da reintegrazione che seguono stati inconsci a lungo termine, che iniziano con una profonda confusione, ma anche ai cambiamenti qualitativi (disintegrazione) della coscienza da chiari a TBI lievi, moderati o gravi, non accompagnati da un coma prolungato.

Le prime ad essere presentate sono le sindromi di reintegrazione della coscienza assente da tempo (presentate sopra nel triangolo rettangolo di Fig. 7-1).

Sindromi di reintegrazione della coscienza. Il processo di reinserimento inizia con stati di confusione. Differiscono da quelli descritti negli anni '40, quando non vi era un coma prolungato e venivano descritti gli stati di incoscienza post-comatosi. La “confusione” è stata descritta come dovuta a “un’integrazione patologica che dà risultati anormali”. Gli stati dopo un lungo coma, VS, AM, GM sono preceduti non da una chiara coscienza, ma da una lunga pausa. Pertanto, la sola apparenza di confusione è prognosticamente favorevole. Il successivo ripristino della coscienza potrebbe già essere reale.

Non esistono ancora “prodotti patologici”. È quindi più adeguato parlare solo dell'inizio della reintegrazione dei processi mentali assenti nel contenuto emergente della coscienza. Viene effettuato in caso di decorso favorevole. In generale, questa condizione può essere qualificata come confusione dovuta non a “produzione patologica”, ma alla perdita dei processi mentali, che sono diversi quando sono colpiti gli emisferi cerebrali destro e sinistro. In generale, queste condizioni costituiscono un sottogruppo dei disturbi della coscienza più gravi. La catena delle condizioni successive è più lunga e il quadro di ciascuna sindrome è più luminoso con danni cerebrali prevalentemente all'emisfero destro.

Dopo un lungo coma, VS, AM e GM, si può rintracciare una certa sequenza di sindromi confusionali alternate a disturbi misti della coscienza. All'inizio emergono stati di confusione, determinati dalla perdita di alcuni processi mentali, ad esempio, la memoria del passato e la memorizzazione degli eventi attuali. L'aggiunta di fenomeni produttivi a questi sintomi di carenza (ad esempio, la comparsa di confabulazioni sullo sfondo dell'amnesia) continua il ripristino della coscienza. La stessa trasformazione delle sindromi confusionali in disturbi mentali misti (carenti + produttivi) è prognosticamente favorevole. COME. Shmaryan ha sottolineato il vantaggio prognostico della transizione dalla "confusione acinetica" - letargia, apatia, adinamia con "profondo disorientamento" alla "confusione ipercinetica", che ha inteso come la "fase di emergenza da uno stato inconscio". AP Romodanov, A.L. Abashev-Konstantinovsky riteneva favorevole sostituire i movimenti stereotipati con movimenti volontari, "più significativi" con l'apparizione di "elementi di espressione emotiva".

Danno cerebrale predominante nell'emisfero destro

La sequenza frequente è: coma - stato vegetativo - mutismo ipercinetico - confusione amnestica - sindrome amnestico-confabulatoria. Gli stadi finali o transitori tra la coscienza ancora incompletamente reintegrata e la coscienza chiara sono la sindrome di Korsakoff e l'agnosia spaziale dell'emisfero sinistro o una loro combinazione.
La confusione amnestica si manifesta sullo sfondo della comunicazione vocale completa già ripristinata con il paziente. È caratterizzata dalla perdita di memoria per gli eventi attuali: amnesia da fissazione. Riguarda la formazione di immagini sensoriali di eventi che accadono intorno al paziente e in se stesso.

Le immagini non sono affatto formate o sono gravemente difettose nelle loro caratteristiche principali. Assumono segni spazio-temporali. Indicano il luogo e l'ora in cui è avvenuto l'evento riflesso nell'immagine. Pertanto il paziente non è in grado di distinguere dove (in quale spazio) e quando (in quale momento) si sono verificati gli eventi da ricordare. Le immagini prive dei contrassegni menzionati non vengono registrate dal paziente. Non sono immagazzinati nella sua coscienza. L'incapacità di formare marcatori spaziali e temporali delle immagini degli eventi apparentemente determina (causa) l'amnesia di fissazione. È impossibile ricordare la sequenza temporale e il luogo degli eventi che accadono attorno al paziente. Questo vale per le immagini di tutte le modalità: visiva, uditiva, tattile, olfattiva, gustativa. In altre parole, questa amnesia da fissazione può essere definita globale.

Definisce confusione: l’assoluta impotenza del paziente nel distinguere dove e quando si sono verificati gli eventi dei secondi, dei minuti, delle ore più vicini; grave disorientamento dei pazienti: possono solo dire il loro nome, confondere la loro età, non possono riprodurre il personale e determinare la situazione circostante, il luogo e il tempo del loro soggiorno. Ciò è evidente anche in una breve conversazione con il paziente. Quindi, se tre medici si sono avvicinati al paziente, si sono rivolti a lui uno per uno, ma solo uno è rimasto e due se ne sono andati, subito dopo che i medici che lo hanno lasciato sono scomparsi dal suo campo visivo, il paziente può dire che solo quello che il paziente vede parlato con lui. Le sensazioni dell'olfatto, del gusto del cibo e del contatto con la mucosa della bocca non rimangono nella coscienza del paziente, e subito dopo pranzo il paziente chiede che gli venga dato qualcosa da mangiare, non ricordando il fatto di mangiare.

Ecco l'irregolarità dei disturbi dell'attività mentale. La parola è stata ripristinata, è diventata possibile la piena comunicazione verbale, senza la quale sarebbe stato impossibile identificare la confusione descritta. Qui i processi psicosensoriali e la cognizione sensoriale attraverso le immagini sono gravemente difettosi. Questa confusione è spesso associata all'emisfero sinistro: - paresi, - ipoestesia e - anopsia.

Le dinamiche positive risiedono in un’ulteriore differenziazione clinica. Si esprime in un'amnesia retrograda sempre più pronunciata, nella sua peculiare compensazione sotto forma di confabulazioni e nella manifestazione di anosognosia.
La sindrome amnestico-confabulatoria differisce da quella descritta da un sintomo fondamentalmente nuovo, che può essere condizionatamente classificato come produttivo. Questa è confabulazione. L'intera sindrome è costituita da sintomi: 1) perdita (negativa, carente) e 2) produttiva. In questo senso, può essere definita una sindrome di disturbi misti della coscienza.

C'è una maggiore differenziazione clinica qui rispetto alla sindrome precedente. I sintomi aggiuntivi all’amnesia da fissazione sono già evidenti. Tra questi c'è l'amnesia retrograda. Si esprime nella perdita dei ricordi di eventi percepiti e vissuti prima del trauma cranico, quando il paziente era in uno stato di lucida coscienza. In generale, sembra esserci una “confusione” dei tempi: passato e presente. Ciò si manifesta nel contenuto delle confabulazioni. In essi si tende a far rivivere vari segmenti delle vite passate dei pazienti.

Ad esempio, quando un medico gli chiede cosa stava facendo il paziente ieri sera (in realtà era in reparto), risponde: "Ero al lavoro", "Sono andato a pescare", "Ho incontrato degli amici", ecc. Le risposte includono eventi accaduti nel passato, in diversi periodi della vita passata del paziente. Gli eventi vissuti nel passato vengono spostati dal momento della loro attuazione nel passato al momento (il passato immediato o il presente) su cui il medico chiede. La tendenza a far rivivere il contenuto di ciò che è stato vissuto in passato accompagna l'amnesia da fissazione e determina i confini dell'amnesia retrograda.

Emerge un grossolano disorientamento dei pazienti anche nei loro stessi confronti. Determinano erroneamente la loro età e la loro situazione personale. A poco a poco si delineano altri tipi di disorientamento e uno stato d'animo compiacente. La confusione amnestico-confabulatoria si sviluppa nella seguente sindrome.

La sindrome di Korsakoff differisce dalla condizione precedente per un'ulteriore differenziazione strutturale - modifica di ciascuno di quelli già descritti e aggiunta di nuovi disturbi, ad esempio, una delineazione più chiara dell'amnesia retrograda - perdita di ricordi di eventi vissuti dal paziente prima del trauma cranico, quando il paziente era in piena coscienza. Questa circostanza non viene presa in considerazione nella definizione della sindrome di Korsakov come "un disturbo della memoria per eventi del presente mentre la mantiene per eventi del passato". Sembra essere molto più ampio del semplice deterioramento della memoria, un disturbo dell'intera psiche.

CS per TBI può essere classificato secondo i seguenti criteri. Il primo è la struttura clinica. Differiscono: 1) classico - tipico e 2) opzioni atipiche. Il secondo criterio è la reversibilità. Ci possono essere 1) CS reversibile, 2) leggermente reversibile e 3) irreversibile.

Nel trauma cranico grave, la CS classica è relativamente rara. Per classico intendiamo un CS che contiene tutti i componenti principali. Include: 1) amnesia - fissazione e retrogradazione; 2) grave disorientamento nella situazione personale e circostante, nel luogo, nel tempo; 3) confabulazione; 4) cambiamenti emotivi e personali caratteristici 5) disturbi nella percezione dello spazio e del tempo. Tutti questi segni si differenziano man mano che la sindrome precedente (amnestico-confabulatoria) regredisce.

L’amnesia da fissazione è l’incapacità di ricordare gli eventi attuali. Il paziente non ricorda nulla di ciò che accade intorno a lui e di ciò che vede, sente, tocca, annusa. Gli eventi non vengono memorizzati e non si formano nella coscienza del paziente sotto forma di immagini sensoriali. Pertanto, il paziente percepisce un medico entrato nella stanza pochi minuti fa come se fosse visto per la prima volta oggi.

L'amnesia retrograda è la perdita dalla coscienza del paziente delle immagini degli eventi che aveva percepito prima del trauma cranico, quando era ancora in piena coscienza. Tra le caratteristiche dell'amnesia retrograda, le più importanti sono quelle descritte di seguito.

Innanzitutto vengono delineati il ​​suo inizio e la sua durata: il periodo coperto (giorni, settimane, mesi e talvolta anni che precedono il trauma cranico). Queste caratteristiche dell'amnesia retrograda sono particolarmente evidenti nei pazienti in età matura, ma non sono delineate negli anziani e negli anziani. La durata e il limite iniziale di questa amnesia possono essere giudicati dai seguenti segni:
- i tempi di conoscenza delle persone riconosciute dal paziente, egli non riconosce nemmeno le persone vicine, ad esempio sua moglie, se la sua conoscenza e il matrimonio sono avvenuti in un periodo del passato coperto da amnesia retrograda, ad esempio, nel osservazione riportata di seguito, il paziente ha chiamato la sua prima moglie, dalla quale si era separato, come la sua vera moglie 6 anni fa e ha scambiato la sua terza moglie, con la quale viveva da 2 anni, per una “completa estranea”;
— contenuto delle confabulazioni; come evento accaduto all'ora indicata dal medico (ieri sera o stamattina), i pazienti nominano ciò che è accaduto in passato prima del periodo che ora costituisce l'inizio dell'amnesia;
- falsa localizzazione dei dati autobiografici da parte del paziente nel tempo: l'ingegnere si definisce studente in un istituto dove in realtà si è laureato, ma 9 anni fa;
- riproduzione errata (con un passaggio obbligatorio al passato) della situazione personale: una persona sposata si considera single e qualcuno che ha già tre figli si considera senza figli;
- elencare gli eventi sociali e politici attuali (il paziente elenca eventi accaduti 5-10 anni fa come ieri o l'altro ieri);
- capacità - incapacità di nominare i valori esistenti dei beni e dei prodotti di consumo;
- riflessione nel comportamento del paziente non della sua reale situazione personale e lavorativa, ma di ciò che era oltre la linea del tempo passato, costituendo l'inizio dell'amnesia retrograda.

La durata dell'amnesia retrograda dipende da quanto tempo il paziente è rimasto in uno stato di coscienza depresso. A sua volta, dipende dalla gravità e dalla posizione del danno cerebrale.

In secondo luogo, nella maggior parte dei pazienti si osserva un modello di regressione dell'amnesia retrograda. Una rara eccezione tra i pazienti di mezza età sono i mancini. Questo modello non è osservato nei pazienti anziani e soprattutto senili. La sua essenza è che il periodo coperto da questa amnesia si restringe secondo le stesse leggi per diversi pazienti: le immagini degli eventi più lontani vissuti dal paziente nel segmento passato, che costituisce l'inizio dell'amnesia, sono le prime ad essere rianimate e attualizzato. Quindi, se copre un periodo di 8 anni, il paziente ricorda prima gli eventi di 8 anni fa. Tutti gli eventi successivi vengono ricordati nella loro vera sequenza: da lontano a vicino al tempo del TBI.

In terzo luogo, l'amnesia rimane per il periodo di tempo che precede il trauma cranico, incommensurabilmente più breve rispetto al momento di massima gravità della sindrome di Korsakoff: può variare da alcune ore a diverse settimane o più. Questo sintomo ha un significato psichiatrico forense essenziale.

All'inizio si presentano tutti i tipi di disorientamento: 1) il paziente non è esattamente orientato su se stesso, sull'età, sullo stato personale e familiare. E qui sono degni di nota gli errori comuni a diversi pazienti. Il paziente si identifica non con il sé presente, ma con quello che era in passato (prima dell'inizio del periodo amnesico del passato): l'uomo sposato dice di essere single; qualcuno che lavora nella sua specialità per 8 anni dopo la laurea dice che studia all'istituto e, di regola, lo nomina correttamente; 2) ambiente: (non coglie le caratteristiche dell'istituto medico, ma menziona una situazione familiare, ripetuta molte volte nella sua vita passata; 3) luogo (identifica erroneamente l'istituto medico, la città, ma i luoghi a lui familiari sono ancora menzionato); 4) tempo (di solito viene chiamata una data lunga o passata di recente; i pazienti confondono il periodo dell'anno).

Anche in questo caso è evidente un modello comune a quasi tutti i pazienti.

In primo luogo, il paziente si identifica non con quello che è adesso - al momento dell'esame (profondamente impotente, non ricorda nulla, non ha idea di cosa gli sia successo, dove si trova, come sia arrivato qui), ma con lo stesso sé di si trovava in un periodo o nell'altro della sua vita passata.

In secondo luogo, viene ripristinato prima l'orientamento in se stessi e la situazione personale, quindi successivamente viene restituito l'orientamento nella situazione circostante (il paziente inizia a distinguere l'ambiente ospedaliero) e il luogo. L'ultima cosa da ripristinare è l'orientamento nel tempo; rimane titubante per molto tempo.

La confabulazione è un elemento essenziale della tipica sindrome di Korsakov. In letteratura vengono descritti anche come “paramnesia”, “pseudo-reminiscenza”, “falsi ricordi”. Nella CS traumatica, le confabulazioni sono caratterizzate da:
— avvenimento (spontaneo e forzato, cioè comparso in risposta alle domande del medico);
- contenuto: a) gli eventi passati ordinari (abituali) vengono presentati ai pazienti come accaduti nel momento in cui il medico chiede e b) eventi fantastici o addirittura rari di tipo delirante;
— espressione quantitativa (abbondante, moderata, rara).

Nella CS classica, le confabulazioni spesso sorgono in risposta a domande, sono abbondanti all'inizio, diminuiscono quando l'amnesia da fissazione regredisce e il restringimento diventa retrogrado. Il contenuto è ordinario. Una caratteristica delle confabulazioni è ovvia. Riflettono il contenuto della vita passata del paziente. Le confabulazioni fantastiche su eventi incredibili che non sono accaduti nella vita passata del paziente sono rare; di solito compaiono nell'ambito di varianti atipiche di CS. Le confabulazioni, come si può vedere, illustrano una sorta di “andare nel passato”: riproducono gli eventi della vita passata solo di questo particolare paziente; Inoltre, il paziente “va” nel passato più lontano, quanto più lunga è l'amnesia retrograda. Il contenuto delle confabulazioni cambia man mano che l'amnesia retrograda si accorcia.

Grossi disturbi personali ed emotivi.
Tra questi c'è l'anosognosia: ignoranza, ignoranza da parte del paziente della propria impotenza, evidente a tutti coloro che lo circondano. Assente: il "quadro interno della malattia" non si forma nella mente del paziente. È rilassato, euforico o compiacente. Nella CS reversibile, l'euforia costante comincia ad essere interrotta da episodi di irritazione. Questo, come ogni altro cambiamento nelle emozioni che cessano di esprimersi solo nell'euforia-compassione, è prognosticamente favorevole.

All’inizio del CS la percezione dello spazio e del tempo è grossolanamente sconvolta: i pazienti non trovano la loro stanza, una volta entrati si sdraiano sul letto di qualcun altro; non troviamo un bagno, spesso dirigendoci nella direzione opposta. Non possono determinare l’ora del giorno, la durata degli eventi, ad esempio una visita medica; e qui sono tipici gli errori nella direzione dell'allungamento. Al mattino potrebbero dire che è pomeriggio; Si ritiene che una conversazione di 5 minuti sia durata mezz'ora o più. Per i pazienti, il significato delle parole “ora” e “qui”, “allora” e “là” è come se non fosse delineato, perduto.

A volte, oltre ai 5 segni descritti, si riscontra difficoltà nel percepire e riconoscere i volti e l'aspetto degli altri. Ma questo fenomeno è diverso dall'agnosia facciale che si verifica al di fuori del CS. Il paziente “riconosce” i suoi conoscenti nei pazienti e nel personale e si rivolge alle persone che vede per la prima volta con il loro nome. Qui vengono riprodotte le esperienze passate dei pazienti. Confondono le persone vicine con gli estranei. Ad esempio, non riconosceranno una moglie il cui primo incontro è avvenuto durante un periodo coperto da amnesia retrograda (questo sarà evidente nella prima delle osservazioni seguenti). Ma la fama e la vicinanza, la familiarità (per il paziente) del volto di una persona cara “si aprono” con il restringimento dell'amnesia retrograda.

La regressione si esprime nel ripristino della memorizzazione degli eventi attuali, restringimento dell'amnesia retrograda, ripristino dell'orientamento in se stessi, nella situazione personale e ambientale, nel luogo e nel tempo del proprio soggiorno, riduzione e scomparsa delle confabulazioni, restituzione della consapevolezza del difetto, modifica dello stato emotivo: sullo sfondo di compiacenza ed euforia, le esperienze appaiono con una sfumatura dolorosa. Quanto sopra è illustrato dalla seguente osservazione.

CV del paziente, 44 anni. I/b-85202/82. Destro. All'Istituto di Neurochirurgia dal 21 aprile 1982. Sposato tre volte. Si è separato dalla prima moglie 6 anni fa; da questo matrimonio ha una figlia. Convive con la sua terza moglie da 2 anni. Ha lavorato a lungo nella flotta baleniera, ma se n'è andata 3 anni fa "a causa delle vene varicose alle gambe". Andò in barca a vela per molto tempo. Tornando a terra, bevve. Negli ultimi anni ho avuto i postumi di una sbornia. Lavora come macchinista di motori diesel.

Il giorno del TBI - 13/04/92. ricevuto uno stipendio. Abbiamo “bevuto” al lavoro. Non sono tornato a casa. Trovato all'ingresso di casa da un poliziotto. Ho identificato me stesso e il mio indirizzo di casa. Consegnato al 3°-6° ospedale della città. Dopo 9 giorni fu trasferito all'Istituto di Chimica. È stata fatta una diagnosi: grave trauma cranico chiuso. Grave contusione della regione frontobasale destra. Frattura delle ossa frontale destra e parietale e temporale sinistra. Emorragia subaracnoidea.

Il giorno del ricovero: il paziente giace a letto, ci sono lividi intorno ad entrambi gli occhi, un tatuaggio sulla spalla e sulle braccia. La sua terza moglie è seduta accanto al paziente. Interrogato, si è identificato correttamente; ha dichiarato di avere “38” anni (invece di 44). Il numero 38 viene ripetuto quando il medico chiede dell'anno in corso. Dice della sua posizione: nel centro di disintossicazione, della sua famiglia: "moglie Tamara e figlia Lera". Quando il medico ricorda al paziente che sua moglie è seduta accanto a lui e si chiama Anna Alexandrovna, guarda sua moglie e dice: "Non la conosco". Alla domanda se è malato o sano, risponde subito: “sano”; quando gli vengono poste domande importanti, ammette lentamente: "probabilmente è malato", ma si distrae rapidamente. Un intervistatore libero dice: "Sono stato su un pouf da qualche parte per una settimana... i dottori mi hanno fatto un tatuaggio." Più volte durante l'ispezione ha distorto le parole: "là ci sono dei ladri" invece di "ladri". Durante l'esame si gira da una parte all'altra, si strofina gli occhi con le mani e si gratta il viso. Non c'è interesse a capire cosa gli è successo. A volte, soprattutto la sera e la notte, diventava irrequieto. Disordinato a letto con l'urina. Poteva urinare a letto in presenza della moglie e della madre, ma non chiese che gli fosse data un'anatra; rimase sdraiato in un letto bagnato finché sua moglie e sua madre non lo scoprirono bagnato. Quando gli è stato chiesto dove si trovava, ha parlato diversamente: "nella stazione di disintossicazione", "birreria". Ha identificato l'anno in corso con errori e ha nominato l'anno precedente. Ha usato un linguaggio osceno. Si rivolgeva ai pazienti che lo circondavano con i nomi dei suoi conoscenti. Disorientato nel luogo e nel tempo. Solo 2 mesi dopo raccontò per la prima volta che la sua terza moglie era seduta accanto a lui. L'ha chiamata correttamente. 1,5 mesi dopo il trauma cranico: l'ansia motoria e del linguaggio è regredita, il paziente era più ordinato nelle attività quotidiane, ordinato a letto. Rifa con cura il letto, dicendo: "Sarà meglio così". Goffaggine nei movimenti mirati, instabilità dell'andatura, tendenza ad un aumento bilaterale del tono muscolare di tipo extrapiramidale; debolezza negli arti destri e atassia negli arti sinistri; Afferrare e resistere su 2 lati. Nell'EEG, i cambiamenti più evidenti si riscontrano nella regione antero-temporale-centrale destra.

2 mesi dopo il trauma cranico: ordinato nel comportamento motorio, ordinato negli abiti, esegue con attenzione i servizi igienici mattutini. Nomina correttamente il medico. Può riferire sugli eventi accaduti ieri. Predomina un umore di sottofondo compiacente, anche se a volte diventa irritabile, persino arrabbiato e talvolta depresso. Nomina correttamente tutte le sue mogli. Nomina accuratamente la data della morte di suo padre. In grado di riferire di aver lasciato la flottiglia e di "trovare un altro lavoro".

La sindrome di Korsakoff si è sviluppata in un paziente di 44 anni che abusava di alcol dopo un grave trauma cranico con contusioni cerebrali bilaterali (più a destra). I disturbi della coscienza che hanno preceduto la CS non sono stati chiaramente accertati. Possiamo parlare di qualcosa di vicino al classico CS. Ci sono segni di atipia - rari disturbi del linguaggio isolati (parafasia).

Si sono rilevati: 1) fissazione e amnesia retrograda, la durata di quest'ultima può essere giudicata indirettamente dall'errore (a 6 anni) nella determinazione della propria età, dal mancato riconoscimento (mancato riconoscimento) della moglie con cui ha convissuto gli ultimi 2 anni, quando ha chiamato quella vera la prima moglie che ha lasciato 6 anni fa. Ciò che è particolarmente interessante qui è che l'amnesia retrograda sembrava essere chiusa o temporaneamente scomparsa dalla coscienza del paziente, poi sono state ripristinate numerose immagini multimodali (visive, uditive, tattili, ecc.) della moglie del paziente, attribuite a diversi segmenti di quella parte della vita passata del paziente quando ho incontrato la mia futura moglie e quando in seguito hanno vissuto insieme. È degna di nota la regressione relativamente rapida di entrambe le amnesie; 2) ogni tipo di disorientamento grossolano (alla propria età, situazione personale e familiare, luogo e tempo); l'orientamento viene ripristinato dopo 2 mesi; 3) seguivano, di regola, confabulazioni in risposta alle domande del medico; il loro contenuto consisteva in eventi della vita passata che erano familiari alle azioni precedenti del paziente; le confabulazioni qui esprimono un fenomeno relativamente a breve termine di “andare nel passato”); 4) disturbi emotivi e personali con una transitoria interruzione del comportamento quotidiano (anosognosia, tono compiacente dell'umore, assoluta incomprensione della propria impotenza); 5) percezione alterata dello spazio e del tempo; 6) debolezza nel distinguere i volti e l'aspetto di persone familiari e non familiari.

Nell'osservazione di cui sopra, le domande sui disturbi della coscienza all'inizio, immediatamente dopo il trauma cranico, rimanevano poco chiare. Il paziente ha risposto alle domande e ha identificato correttamente se stesso e il suo indirizzo nel momento in cui è stato scoperto all'ingresso. Apparentemente non vi è stata alcuna interruzione prolungata della coscienza, che ha determinato la regressione relativamente rapida della CS.

La CS reversibile è più comune e si verifica meno CS reversibile o irreversibile. Il CS irreversibile implica l'assenza di qualsiasi regressione dei componenti principali del CS per 1 anno o più. In caso di CS scarsamente reversibile, è stata osservata una regressione incompleta delle principali caratteristiche della CS per 1 anno o più.

La CS classica può essere vista da una prospettiva diversa da quella consueta nella letteratura specializzata. Può essere presentato come un'illustrazione del decadimento (nel momento di massima gravità) e del ripristino (durante la rapida regressione) dell'organizzazione spazio-temporale dell'attività mentale. Una delle manifestazioni della disintegrazione è il trasferimento arbitrario di eventi precedentemente percepiti dal paziente dal momento della loro attuazione al momento in cui viene interrogato il paziente.

C'è una sorta di mescolanza, una non distinzione dei tempi: presente e passato. I suoi segmenti sono pieni di immagini di eventi accaduti nello spazio e nel tempo. Erano reali nel momento in cui si sono verificati gli eventi; è diventato passato dopo che quegli eventi si sono riflessi in immagini sensoriali. Erano soggetti a obbligatoria conservazione nella mente con una precisa designazione del luogo e del tempo degli eventi.

L'atipicità del CS può esprimersi nell'incompletezza dei sintomi che compongono il CS (assenza di uno o due sintomi) o nelle loro caratteristiche diverse rispetto al CS classico. Una CS atipica e scarsamente reversibile è illustrata dalla seguente osservazione.

Paziente V., 39 anni. I/b-2874. Destro. In clinica, l'INC è stato esaminato 3 mesi dopo il TBI. Padre di famiglia socievole, equilibrato, allegro, premuroso, sposato due volte; ha due figli: uno di 12 anni dal primo matrimonio e uno di 7 anni dal secondo matrimonio. Non avendo un'istruzione speciale, si distingueva per diversi interessi: amava la pittura, visitava spesso musei e mostre, partecipava al lavoro di club di plastica e teatro. Prima del TBI, lavorava come dipendente presso una fondazione. Il 20 luglio 1996, mentre era intossicato in un incidente stradale, subì un grave trauma cranico. Consegnato all'istituto. Sklifosovsky. Al ricovero: stupore; emiparesi destra.

La diagnosi è stata fatta: grave trauma cranico combinato con contusioni dei lobi frontali e occipitali, emorragia subaracnoidea, danno traumatico al nervo ottico destro (cecità in questo occhio), frattura del bacino, dell'acetabolo a destra, della 9a costola a destra ; emotorace. Soffriva di epididimite acuta al lato sinistro e liquorrea nasale, che si è fermata dopo una puntura lombare per 3 volte. Per 2 mesi rimase in stato confusionale con agitazione psicomotoria: non riconosceva la moglie; disorientato nella situazione personale; Ha risposto alle domande con invenzioni.

Dopo essere stato dimesso a casa, è rimasto indifferente, privo di iniziativa, non si interessava a nulla (anche se prima “sapeva tutto della casa... si lasciava coinvolgere in tutto”). Non ricordavo gli eventi attuali. A volte era irritabile con suo figlio. Prima di contattare l'Istituto di Chimica. c'è stato un episodio: ha detto che i "moscerini" gli strisciavano addosso, faceva movimenti come se li prendesse. A volte diceva che potevano venire dei “banditi” e chiudevano tutte le porte, anche se lo diceva e lo faceva lentamente, senza dare segni di preoccupazione. Di tanto in tanto diceva che “stazioni interplanetarie stavano arrivando”.

3 mesi dopo l'infortunio, su insistenza della moglie, è stato esaminato e osservato presso la clinica dell'Istituto di Chimica. All'esame: confonde l'età: dice di avere “31 anni” (invece di 39 anni). Non riesce a determinare l'anno in corso, lo chiama “1993...1987” (invece di 1996), il periodo dell'anno - crede che “l'inverno stia arrivando” (in effetti, è l'autunno). Non ricorda nulla del fatto dell'infortunio, della sua permanenza all'Istituto. Sklifosovsky. Interrogato fornisce l'indirizzo del luogo di residenza da dove si è trasferito in un altro appartamento 4 anni fa; non ricorda gli eventi degli ultimi giorni, settimane, risponde con la finzione. Si considera sano e in grado di iniziare a lavorare. Non c'è consapevolezza che l'occhio destro non vede. Con ripetuti solleciti, non riesce a ricordare la data, il nome e il patronimico del medico. Secondo la moglie, il paziente, uscendo dalla metropolitana in una piazza a lui ben nota, non sa dove andare.

Ha ricevuto cure ambulatoriali sotto la supervisione di psichiatri dell'Istituto di Chimica. Ho ricevuto in sequenza Amiridina (per un mese), Orocetam, Nakom (1,5 mesi), Semax (per una settimana). Il paziente è diventato più attivo: senza il sollecito della moglie, ha iniziato a guardare i programmi televisivi e a comunicare con suo figlio (per lo più si è irritato e lo ha minacciato); Mi sono ricordato delle circostanze dell'infortunio riferite da mia moglie e dal medico. A volte diceva, indicando l’occhio cieco: “nell’occhio destro vive una formica”. Non ha potuto comporre la sua autobiografia, ha gravemente distorto la sequenza degli eventi accaduti 20 o più anni fa e negli ultimi anni. Secondo la descrizione di sua moglie, rimane sciocco. Ma è già possibile coinvolgerlo nelle faccende domestiche.

Durante gli esami effettuati dai medici dell'Istituto di Medicina Interna, il paziente rimane in uno stato attivo per qualche tempo. Ma si stanca presto. In precedenza, il medico che lo ha visitato lo ha scambiato per un uomo conosciuto 12 anni fa. Il coefficiente dell'orecchio destro (Kpu), durante una determinazione di 5 volte (Fig. 7-3), è diminuito dal 54,8% (durante il primo esame) a 25. Ciò potrebbe essere una manifestazione del graduale ripristino delle caratteristiche intrinseche del paziente caratteristiche di asimmetria funzionale del cervello: Kpu vicino alla media (ottimale) per uomini sani di età compresa tra 18 e 42 anni (da +26 a +40), inizialmente alto (54,9%) Kpu potrebbe essere un segno di diminuzione dell'attenzione alle parole ascoltate dal orecchio sinistro.

Riso. 7 - 3. Variazioni dei valori Kp durante la terapia.

Ciò è stato combinato con dinamiche debolmente positive: l'inizio della regressione del CS: è apparsa la memorizzazione di determinati eventi, l'orientamento in se stessi e la situazione personale e l'attivazione del paziente. È già possibile coinvolgerlo in qualsiasi attività, anche se l'iniziativa è ancora scarsa, l'autostima è imprecisa, prevalgono l'indifferenza e la stanchezza. Cominciò a lamentarsi di cecità all'occhio destro. Il paziente dimostra un atteggiamento differenziato verso gli altri. Ad esempio, quando è apparso un nuovo medico e si è rivolto con domande a un paziente, che a quel punto era già stanco e indifferente, il paziente si è rianimato e ha iniziato a rispondere più velocemente e con frasi più dettagliate.

1,5 anni dopo l'infortunio: è stata registrata la disabilità del gruppo 2. A casa si prende cura di se stesso completamente. Aiuta a riporre i piatti. Ultimamente vive con la madre (si è separato dalla moglie). Va a fare la spesa da solo, ma spesso compra le cose sbagliate e dimentica dove è andato. Così, ho dimenticato il luogo d'incontro prestabilito con mia madre prima della visita all'Istituto di Chimica una settimana fa e, dopo aver fatto una passeggiata, sono tornato a casa. Secondo sua madre, divenne “molto avido e avaro”. In generale, è ben orientato per le strade di Mosca, può tornare a casa autonomamente da quasi qualsiasi punto della città. All'esame: sorride spesso, è di buon carattere e sciocco. Riconosce l'interlocutore, ma indica erroneamente la data e le circostanze dell'ultimo incontro (un mese fa). Confonde la data attuale: "13 gennaio" (invece del 23 dicembre). Conosce il fatto dell'infortunio, il 2o gruppo di disabilità. Non ricorda da solo gli eventi dell'ultima settimana o di ieri, ma con un accenno li riproduce correttamente (anche se gli mancano i dettagli). Quando vengono segnalati errori non reagisce in alcun modo. Non chiede nulla da solo, non è interessato a nulla. Non si preoccupa delle prospettive, non fa nulla per impegnarsi in alcuna attività lavorativa.

Questa osservazione illustra una delle varianti della sindrome di Korsakov, in cui, nonostante la presenza di tutti i suoi segni principali, sono presenti numerose caratteristiche. Nel quadro clinico della sindrome stessa, nel momento di massima gravità, sono presenti tutte le componenti: fissazione, amnesia retrograda; tutti i tipi di disorientamento; confabulazione; disturbi nella percezione dello spazio e del tempo; disturbi emotivi e personali.

Ma differivano dalle manifestazioni interne al CS nel modo seguente:

- l'amnesia retrograda non è segnata da un confine chiaro e da una corrispondente durata: il paziente potrebbe non essere in grado di riprodurre gli eventi del proprio passato 10-15 anni fa; la sua atipicità risiede: 1) nella difficoltà di determinare i confini della sua insorgenza (nell'ambito della CS classica è determinata dalla durata del coma, dal successivo stato di confusione amnestica); 2) stabilire un accorciamento del periodo coperto dall'amnesia retrograda poiché la CS generalmente regredisce.

- le confabulazioni sono caratterizzate dall'assenza o dalla rara spontaneità e contenuto nel quadro della CS classica, dove (insieme al tipico) ci sono elementi di fantasia e somiglianza del delirio;

— i disturbi emotivi e personali all'inizio della manifestazione della CS sono caratterizzati da grossolana spontaneità, indifferenza (invece della tipica vivacità di comportamento della CS classica); L'anosognosia persiste in tutto il CS.

Queste caratteristiche del CS possono essere associate all'assenza di coma e alla natura del danno cerebrale: lesioni multiple (in particolare, contusioni di entrambi i lobi frontali e occipitali).

Come si può vedere dalla descrizione del paziente, 1,5 anni dopo l'infortunio, quasi tutti i principali sintomi della sindrome di Korsakov rimangono (anche se in misura minore): amnesia da fissazione; imprecisione dell'orientamento nel tempo; false dichiarazioni, disturbi emotivi e personali. È questa circostanza che permette di qualificare la CS in questo caso come scarsamente reversibile.

Negli ultimi anni, il numero di pazienti che hanno subito un grave trauma cranico con gravi difetti mentali persistenti è aumentato. Questi includono la CS irreversibile, in cui praticamente non vi è alcun segno di regressione della CS per più di un anno.

L'agnosia spaziale del lato sinistro è una sindrome complessa caratterizzata da ferite penetranti, contusioni, ematomi e ascessi delle parti posteriori dell'emisfero destro del cervello. Combinato con l'emisfero sinistro: - paresi, - ipoestesia, - anopsia, paresi dello sguardo a sinistra. Può essere in due forme: 1) espressa e 2) ridotta. Spesso combinato con il CS già citato. Vengono gravemente violati: 1) tutti i tipi di percezione del mondo e del proprio “io”, 2) azioni, attività nello spazio e nel tempo, 3) comportamento, sfera emotiva e personale dei pazienti.

In tutte le sfere sensoriali, il paziente ignora (non percepisce) ciò che si trova nella metà sinistra dello spazio extrapersonale e corporeo. Quindi, dei due medici situati ai lati opposti del paziente, vede e sente solo quello in piedi alla sua destra, gli risponde ignorando il medico alla sua sinistra. I pazienti si comportano come se fossero rimasti nella vita mentale, nella percezione, nel comportamento, esistendo solo nello spazio giusto. Non c'è più spazio per il loro funzionamento mentale (Fig. 7-4). Sul lato sinistro del paziente si avverte una sensazione di vuoto; non c’è spazio per agire, sentire, sperimentare. Inoltre non esiste una percezione accurata del tempo. Questo è nella Fig. 7-4 è trasmesso dal colore nero dello spazio sinistro e dall'assenza di lancette sull'orologio. Il mondo, lo spazio e il tempo rimangono gli stessi. Si sono verificati gravi disturbi nella psiche del paziente. La cosa particolare e, forse, la più importante è la scomparsa di quello che potrebbe essere condizionatamente chiamato “un metro, determinante o ricettore dello spazio e del tempo”.

Il “dimezzamento” dello spazio è dovuto a una disfunzione dell’emisfero destro del cervello. Come se “vivo, pieno di vita”, al paziente rimane solo lo spazio giusto. Ma tutto ciò è ovvio per il medico, il ricercatore e i parenti del paziente. Il paziente “non lo sa” questo. Agisce solo nello spazio giusto.

Riso. 7 - 4. Agnosia spaziale sinistra. L'oscurità della metà sinistra riflette l'ignoranza del paziente dello spazio sinistro, l'assenza di lancette sull'orologio indica una violazione o scomparsa della capacità di percepire il tempo, l'accuratezza nel determinare la durata degli eventi.

Viene descritta la cosiddetta disattenzione sensoriale, che ignora gli stimoli tattili, dolorifici e termici applicati alla metà sinistra del corpo. La metà sinistra del corpo non si sente: si perde “la conoscenza e la sensazione della metà del proprio corpo”. Spesso alienazione della parte sinistra del corpo, degli arti sinistri e sentimento di appartenenza ad un'altra persona. I pazienti parlano del braccio o della gamba sinistra in terza persona. La paziente ripete che la sua mano sinistra “non le obbedisce”, “è una prepotente”, la “spoglia”; infatti, la paziente spesso giaceva a letto mezza svestita, con la mano destra che tirava la coperta sulla metà sinistra del corpo. Un altro paziente ha parlato della sua mano sinistra: "lasciala riposare nella borsa per una settimana o due", ha chiesto la madre: "mettila nella borsa". Un paziente con ferita da arma da fuoco e corpo estraneo nella regione temporo-parietale destra non ha sentito la gamba sinistra e ha detto che "l'ha prestata a sua sorella... lei ci cammina sopra". Sensazioni meno comunemente osservate di arti aggiuntivi - pseudopolimelia. Invece di un arto sinistro, più spesso - le mani, i pazienti sentono più mani, ma tra queste non riescono a distinguere la propria mano. La pseudopolimelia di solito si manifesta sullo sfondo della regressione dei disturbi della sensibilità.

L'allestesia è caratteristica: percezione errata con spostamento dello stimolo dalla metà sinistra dello spazio a destra. Gli stimoli luminosi e uditivi situati a sinistra vengono percepiti dai pazienti come se fossero alla loro destra. La stimolazione tattile sul lato sinistro del corpo viene percepita come se fosse applicata al lato destro. N.M. Krol porta un esempio di allestesia uditiva in un paziente ferito alla regione temporale destra: percepiva la sorgente sonora a sinistra come se fosse alla sua destra; questo paziente presentava anche spostamenti in altre direzioni: dall'alto verso il basso o dal basso verso l'alto, da davanti a dietro o da dietro in avanti. COME. Shmaryan ha scritto di una violazione della percezione uditiva sintetizzata, quando tutto viene percepito come un caos di suoni.

L'anosognosia descritta da M.S. è caratteristica. Lebedinsky in un paziente con un ascesso post-traumatico come “globale”: i pazienti ignorano tutti i disturbi descritti, che si riflettono nel loro comportamento quotidiano: lasciano il cibo nella metà sinistra del piatto e lo mangiano solo se il piatto è girato in questo modo che il cibo rimanente si trovi nella metà destra del campo visivo del paziente. Quando camminano, deviano a destra, urtano gli oggetti che incontrano lungo il percorso a sinistra e non se ne accorgono, di solito lo riferiscono i parenti del paziente. Mettono i vestiti sulla metà destra del corpo, mettono le scarpe sul piede destro e camminano con la manica sinistra pendente e il piede sinistro nudo.

LPA si manifesta in diversi tipi di attività: i pazienti leggono il testo, partendo dal centro, omettendo il lato sinistro della riga, ma non si accorgono dell'assurdità di ciò che leggono; Il contenuto delle immagini della trama è determinato notando solo i dettagli giusti, ignorando quelli di sinistra, e non sono in grado di cogliere l'elemento principale dell'immagine se il suo centro semantico si trova nella metà sinistra. Ma non si rendono conto di aver perso il significato principale dell’immagine. Le rappresentazioni visive ora davanti al paziente di un ambiente assente, ma familiare e familiare sono distorte secondo lo stesso tipo. Le parti di sinistra cadono, mentre il paziente è in grado di elencare quelle di destra. Ad esempio, nomina le stanze che si trovano nell’appartamento a destra del punto immaginario di soggiorno del paziente, ma non è in grado di elencare le stanze che si trovano a sinistra di quel punto.

Nelle immagini dei pazienti sono frequenti le perseverazioni motorie, sotto forma di linee tracciate ripetutamente, ciascuna successiva non ripete la precedente e risulta essere posizionata più vicino al bordo destro del foglio. Le copie dei pazienti differiscono nettamente dai campioni: i dettagli di sinistra vengono ignorati, gli elementi di destra sono disegnati in modo distorto.

La comunicazione verbale con i pazienti è quasi completa. Ma il discorso è monotono, intonazionalmente inespressivo. I volti dei pazienti sono generalmente levigati. Non ci sono segnali di attenzione o preoccupazione. Spesso lo stato d'animo prevalente è uno sfondo compiacente.

Questa sindrome è stata notata nel paziente B-n (I/b-3393/93), di 54 anni, destrimano con segni nascosti di mancinismo. Si è sviluppato in seguito ad un grave trauma cranico (ematoma subdurale in regione fronto-parieto-temporale destra, focolaio emorragico con schiacciamento in regione fronto-temporale destra e focolaio contusivo in regione occipitale sinistra). Combinato con CS. Sono stati preceduti da coma, VS, confusione amnestica e sindrome amnestico-confabulatoria. Il paziente era disorientato nel luogo e nel tempo. Subito dopo colazione disse che aveva già pranzato. Non ricordavo cosa avevo mangiato. Non ricordavo e ho confuso i dottori. Si è scontrato con qualcosa alla sua sinistra. Confuso il reparto. Sdraiati sui letti degli altri. Non usava la mano sinistra (lieve emiparesi) e il paziente doveva ricordarlo costantemente durante le sedute di fisioterapia. Quando mi sono vestita, ho indossato solo la manica destra e ho provato a far entrare entrambe le gambe in una: la gamba destra dei pantaloni. Ero seduto mezzo vestito (sul lato destro) senza rendermene conto. Mangiava il cibo dalla metà destra del piatto e lo lasciava a sinistra. Ho letto dal centro della pagina, non mi sono reso conto dell'assurdità di ciò che ho letto e ho riso quando me lo sono ricordato.

Le due immagini mostrano che si ignora grossolanamente lo spazio sinistro e si agisce solo sulla metà destra. Nella fig. 7-5 mostra un disegno del paziente, realizzato su richiesta: "Per favore disegna un quadrato e un cerchio". Un foglio di carta bianco e una matita vengono posizionati sul lettino davanti al paziente. Si può notare che il paziente disegna sull'estrema destra del foglio, lasciando libera tutta la metà sinistra. I quadrati vengono disegnati meglio.

Riso. 7 - 5. Agnosia spaziale sinistra, manifestata nell'attività di disegnare un quadrato e un cerchio. Viene utilizzato solo il bordo destro della carta. Il quadrato nella metà destra è disegnato meglio, in modo più accurato; il lato sinistro è eseguito peggio: si collegano due linee che deviano a destra; nel punto della loro intersezione “vanno” a destra, soprattutto se disegnati da sinistra a destra.

Il difetto principale si verifica sul lato sinistro: i collegamenti di due linee. Intersecandosi tra loro, sembrano “tendere” con le estremità verso destra (soprattutto quella rivolta verso l'alto). Iniziò a disegnare il cerchio dal punto in cui aveva lasciato una linea orizzontale appena percettibile, con l'estremità destra rivolta verso il basso. Da esso corre nettamente verso destra una linea irregolarmente arrotondata. Non finisce e non si collega con l'inizio. Vengono tracciate tre linee quasi circolari (perseverate). Termina con l'estremità rivolta verso l'alto, non collegata al punto di partenza del disegno del cerchio. Ignorare grossolanamente il lato sinistro mantenendo l'attenzione solo sul bordo destro del foglio - in un test per cancellare i punti. Nella fig. 7-6 il paziente inizia a cancellare i punti giusti con una linea tracciata dall'alto verso il basso. Supera i 4 punti estremi. Disegna una linea semicircolare. Passa due punti, toccandoli sul lato destro, quello in alto rimane fuori dalla linea a sinistra. La linea stessa termina a destra. All'interno del semicerchio risultante rimangono due punti non incrociati che non sono stati afferrati dal paziente.

Riso. 7 - 6. Agnosia spaziale sinistra nelle attività di collegamento dei punti. La freccia indica l'inizio dell'attività (dal punto in alto a destra). I 4 punti più a destra sono barrati con una linea che va dall'alto verso il basso. La linea prosegue sotto forma di semicerchio, la cui estremità è “diretta” a destra. La linea tocca appena il punto in basso a destra. L'altro punto (in alto) rimane all'esterno della linea semicircolare. Due punti sono rimasti inosservati all'interno delle linee. La maggior parte dei punti a sinistra delle linee tracciate dal paziente vengono ignorati.

T.I. Yudin ha descritto una combinazione di LPA e CS in un paziente di 17 anni con una ferita penetrante cieca nella regione occipitale sinistra e diversi frammenti metallici nella regione temporale destra. È stato portato in ospedale privo di sensi con emiparesi del lato sinistro. Successivamente - violazioni grossolane: prolisso, saltando da un argomento all'altro; orientato verso se stesso, ma si considerava sano, “sicuro” che la sua mano sinistra funzionasse; disorientato nel luogo e nel tempo; l'umore è compiacente ed euforico; poiché il suo attuale stato personale riproduceva la situazione del passato, non si è accorto di essere in ospedale a causa di un infortunio.

Danno cerebrale predominante nell'emisfero sinistro

Le sindromi di confusione e i disturbi misti della coscienza sono qui causati dalla perdita e dal successivo ripristino dei processi psicomotori, in particolare del linguaggio, del pensiero verbale e della memoria basata su di esso. Ecco una catena più breve di sindromi che si sostituiscono a vicenda. La sequenza è frequente: coma – VS – AM – confusione vocale – eccitazione vocale-motoria con recupero della parola, ma ancora compromesso – ordinamento graduale della parola e del comportamento motorio. Qui è possibile la confusione mentale nei pazienti anziani.

La confusione vocale appare immediatamente dopo essere usciti da un coma a breve termine. È causato da una violazione dei principali mezzi di comunicazione - linguaggio sotto forma di afasia completa o parziale - motoria, sensoriale o amnestica. Il primo può essere combinato con la spontaneità. Con l'afasia sensoriale, insieme a un'incomprensione del discorso rivolto al paziente, compaiono ansia e irrequietezza. Il tuo discorso è pieno di ripetizioni stereotipate di sillabe e parole distorte. La comunicazione verbale con il paziente può essere fortemente limitata a causa della sua costante incapacità di ricordare le parole necessarie.

Pertanto, è impossibile scoprire quanto sia orientato il paziente verso se stesso e l'ambiente circostante. A volte è possibile avere l'impressione di un grossolano disorientamento del paziente nella situazione personale e ambientale, nel luogo e nel tempo. È spesso combinato con l'emiparesi del lato destro.

Nei pazienti maturi si verifica un'ulteriore differenziazione clinica di questa sindrome. Si esprime nella transizione alla confusione con l'eccitazione motoria del linguaggio. Il sintomo deficitario, ovvero il disturbo del linguaggio, è completato da un segno clinico “produttivo” sotto forma di agitazione, che può essere presente non solo nel linguaggio disordinato, ma anche nel comportamento motorio.

L'agitazione logomotoria è caratterizzata da una combinazione di disturbi del linguaggio gradualmente regrediti (ma ancora gravi) e irrequietezza motoria. Si osserva non solo come una continuazione della confusione vocale differenziata (di cui ora si parla), ma può apparire sullo sfondo di un "leggero divario" e un aumento nei pazienti con emorragie intracraniche. Potrebbero non esserci gravi disturbi del linguaggio, ma è tipica un'ulteriore depressione della coscienza fino al coma.

La confusione del linguaggio e l'agitazione motoria del linguaggio possono essere prolungate. Nei pazienti maturi, il cambiamento degli stadi è caratteristico e prognosticamente favorevole.

B-esimo Ch-v, 40 anni. I/b-2405/96. Destro. Entrato nell'Istituto di Chimica. nel settembre 1996. Vive con la moglie, la figlia, il figlio. Un padre di famiglia tranquillo, riservato e premuroso. Mi prendevo cura della mia salute, facevo sport, giocavo a pallavolo. Ricopre un incarico di responsabilità: vice (questioni finanziarie ed economiche) del capo dell'amministrazione di una città vicino a Mosca.

L'11 settembre 1996 ho dovuto mettere l'auto in garage. Non sono tornato a casa. Al mattino è stato trovato sdraiato vicino a un garage aperto con gli occhi chiusi. In risposta all’appello della moglie, li aprì per un attimo, il suo sguardo non si fissò. È stato portato in un ospedale locale, poi al MONIKI, dove il suo stato di coscienza è stato classificato come stupor-coma. È stata fatta una diagnosi: trauma cranico grave (grave contusione della regione frontotemporale sinistra, ematoma subdurale della regione fronto-parietale-temporale destra). L'ematoma è stato rimosso. Dopo l'operazione parlava molto, ma il suo discorso era incomprensibile. Successivamente - uno stato di eccitazione motoria vocale prolungata, quasi continua, che ha costretto il paziente a fissare le mani al letto (ha cercato di alzarsi, ha fatto movimenti stereotipati con la testa, l'ha sollevata sopra il cuscino e l'ha abbassata bruscamente). Pronunciava continuamente suoni e parole distorte: “applicazione... tempo”, gridava ad alta voce e ripeteva espressioni ciniche (mai usate prima davanti a sua moglie). Ha reagito alle domande poste senza troppi indugi, ma le “risposte” non contenevano alcun significato: le parole erano distorte, ha confuso i nomi della moglie e della sorella che erano in servizio vicino a lui. Gridò loro ad alta voce, ripetendo le stesse parole: "rekin", "primo", "kisha". Senza distorsioni, pronunciò solo le stesse parole oscene, rivolgendole alla moglie, alla sorella e ai medici. Non riconosceva chi lo circondava.

È stato trasferito all'Istituto di Medicina Interna un mese dopo il trauma cranico. Al momento del ricovero, non riconosce la moglie o la sorella e le allontana da sé. La persona portata in reparto rimane irrequieta. Ma ripetendo le domande a bassa voce e lentamente, puoi raggiungere un po' di calma: smetti di gridare parole oscene, a volte hai l'impressione di poter attirare e trattenere l'attenzione del paziente per un breve periodo; diventa di nuovo irrequieto molto rapidamente. Le risposte alle domande sono un insieme di parole distorte (“pery”, “richka”) che non corrispondono al significato della domanda posta. È apparsa una ripetizione continua prima assente delle stesse frasi formalmente vicine a correttamente composte rivolte alle persone intorno a lui: “togli le mani di dosso” (anche se nessuno lo ha toccato con le mani). Cominciò a modificare le frasi: “per favore togli le mani”; li pronunciò dozzine di volte e più forte, con più rabbia ad ogni successiva ripetizione. Lui stesso divenne aggressivo e arrabbiato. Ha allontanato la moglie e i medici che si erano avvicinati a lui. Non capendo le domande che gli venivano poste, rispondeva con un insieme stereotipato di parole distorte.

Dopo 1,5 mesi sono comparsi rari episodi in cui è stato possibile attirare l'attenzione del paziente. Quindi ho capito la domanda del medico sul nome di suo figlio; per la prima volta ripeté, come pensando: “il nome di mio figlio è... il nome di mio figlio è”; capì il suggerimento di sua moglie e disse: "Il nome di mio figlio è Dima". Ma presto si esaurì. Ho smesso di distinguere tra mia moglie e mia sorella. Chiama quest'ultimo con il nome di sua moglie. Ma anche stanco, capì e seguì una delle tante istruzioni che gli erano state date: tendere la mano destra e mostrare il pollice. Prima di questo esame, il paziente è stato trasferito dalla posizione orizzontale a quella verticale (seduto sul letto); durante l'esame, le sue mani, che erano state precedentemente fissate, sono state liberate: il paziente ha strofinato i punti in cui erano state applicate le bende di fissaggio con il palmi delle mani, li alzava e li abbassava. Per la prima volta, di propria iniziativa, pronunciò correttamente una breve frase che rifletteva la sua condizione:

“Ho mal di testa”, ha ripetuto più volte con un forte grido. Appoggiò la testa sul cuscino, si sdraiò su un fianco di fronte al muro, si mise le mani sotto la testa e chiuse gli occhi. Rimase calmo per circa 10 minuti, fino al momento della poppata. Poi divenne di nuovo irrequieto, gettò via il cucchiaio con il cibo e spinse via sua sorella. Ha ripetuto più volte al medico che si è avvicinato: “Non voglio mangiare”.
Quindi sono apparse le pronunce corrette (senza distorsioni) di parole e frasi a lui familiari in passato: "scusa", "grazie" e "Non posso accettarlo oggi". Con l'espansione della comunicazione verbale, il disorientamento del paziente nella situazione circostante divenne evidente: si immaginava nel suo solito posto di lavoro e non in un ambiente ospedaliero. Non riuscivo ancora a distinguere tra i medici e i miei cari. Brevi frasi costruite correttamente erano intervallate da distorsioni, parafasie e grida rabbiose e ciniche.

Un esame neurologico è già possibile, ma in misura limitata: le pupille sono di media grandezza, c'è una fotoreazione, lo sguardo conduce in entrambe le direzioni, c'è uno sguardo riflesso a sinistra. Quando si creano le espressioni facciali, l'angolo sinistro della bocca resta indietro. Voce rauca, disartria. I riflessi tendinei sulle gambe sono più alti a destra, verso la stimolazione della linea - una postura di presa.

Successivamente il paziente diventava ordinato nei momenti di alimentazione (fino a questo momento allontanava il cucchiaio e il pane). Quando i medici si avvicinarono a lui, cominciarono ad apparire segni di maggiore attenzione, anche se si indebolirono rapidamente: aprì di più gli occhi, guardò più attentamente il dottore. Alle prime domande seguivano risposte in termini della domanda posta, ma anche queste risposte erano intrecciate con parole inutili: “latte”, “fiume”; li hanno distorti. Ha detto: "perfetto" (ha usato l'ultima parola in risposta alla domanda del medico su come il paziente dormiva di notte - invece di "ottimo"). Incapace di rispondere con precisione alla domanda sul luogo e sulla natura del suo lavoro: ha ripetuto le parole che erano nella domanda del medico: "lavoro... lavoro... lavoro forte". Quando gli è stato chiesto di nominare suo figlio, sua figlia, sua moglie, ha confuso i nomi e ha dato diversi nomi per ciascuno di essi. Allo stesso tempo, sono state notate manifestazioni di comportamento sempre più adeguate: per la prima volta il paziente ha sorriso al medico lasciandolo con le parole: "Ti auguro il meglio" e ha detto: "grazie".

Per la prima volta ha chiamato correttamente sua moglie 2 mesi dopo il trauma cranico. Gli episodi di comunicazione con il paziente divennero più frequenti e prolungati: egli capì domande brevi, cominciò a rispondere in termini di domanda; stanco, ha distorto le sue parole. Il paziente continuava a volte ad essere prolisso, ma questa “verbosità” differiva nettamente da quella iniziale (quando tutta la sua produzione linguistica si riduceva alla ripetizione di espressioni ciniche, grida di parole distorte) in quanto molto spesso venivano pronunciate quelle usate da il paziente in precedenza nelle sue conversazioni ufficiali (“ufficio delle imposte”, “sovvenzione”, ecc.). Il paziente ha capito e ha scelto quella corretta tra le risposte alternative. Ad esempio, quando gli è stato chiesto se gli piaceva il pane bianco, ha risposto: “No... mi piace il pane nero”.

La razionalizzazione del comportamento motorio, un maggior numero di risposte linguistiche adeguate con una diminuzione delle espressioni ciniche si sono verificate dopo che il paziente non poteva più essere limitato nei suoi movimenti, si è alzato e ha camminato. Mi stavo già vestendo. Ben presto si prese cura di se stesso completamente: si rasò, eseguì un'accurata toilette mattutina; ha persino aiutato un vicino paziente che era in condizioni più gravi (rispetto a quanto descritto dal paziente). Il paziente ha anche cercato di informare i medici su come si comportava durante il giorno. Ha espresso solidarietà ai parenti di quel paziente. Scuotendo la testa, come per sottolineare la sua impressione sulla gravità delle condizioni di quel paziente, chiese ai medici se il paziente sarebbe migliorato.

Entro l'inizio del 3° mese dopo il trauma cranico: formalmente ordinato nel comportamento, risponde rapidamente a tutte le domande. Comincia a rispondere nei termini della domanda, che persistono, anche se le distorsioni delle parole sono diventate meno comuni (“smelatana” invece di “panna acida”). Dimentica ciò che sta accadendo, non ricorda nulla di ciò che è accaduto. Ma l'orientamento in se stessi, nelle situazioni personali e familiari è stato ripristinato. Suppone di trovarsi in una struttura ospedaliera. Così la mattina si sdraia sul letto, tenendo il braccio sinistro piegato e sollevato sul cuscino, e spiega: “l’hanno detto i medici... il braccio va curato”. Nomina già accuratamente i bambini, la loro età, la moglie, i fratelli e le sorelle e cosa fanno. Ci stanchiamo. Essendo stanco, il paziente non coglie immediatamente e non sempre coglie accuratamente il significato delle domande poste; Ci sono rare distorsioni delle parole, ma dall'espressione facciale del medico o da altri segni indiretti lui indovina l'errore, lo corregge lui stesso o coglie rapidamente l'indizio. Interessato al nome “esatto” dell'istituto.

Spesso si avvicina al suo coinquilino, gli chiede come si sente e lo aiuta. Al mattino pulisce accuratamente il letto e dopo la toilette mattutina si veste con cura. Le pupille sono di media grandezza, c'è una fotoreazione, lo sguardo va in entrambe le direzioni, c'è uno sguardo riflesso verso l'alto. Quando si creano le espressioni facciali, l'angolo sinistro della bocca resta indietro; voce rauca, disartria, proboscide, riflesso palmo-mento; l'impressione che la gamma di movimento sia completa, la forza non può essere esaminata; i riflessi tendinei sono alti su entrambi i lati, la loro zona è espansa, sulle gambe - più in alto a destra; alla stimolazione della linea - la posizione di "afferrare" i piedi (lesioni bilaterali prevalentemente corticali degli emisferi temporo-frontali; sindrome della radice secondaria lievemente espressa).

5 mesi dopo il trauma cranico: esame policlinico di controllo. Il paziente presenta un'amnesia completa per l'intero periodo di degenza nell'ospedale locale, MONIKI. Ricorda gli ultimi giorni della sua permanenza all'istituto. Riproduce correttamente le sue azioni in questi giorni: si è avvicinato al suo vicino, lo ha aiutato, ha espresso simpatia. Chiede ai medici delle condizioni di quel paziente. Su richiesta dei medici, riporta la routine quotidiana; Dice che durante il giorno fa “le pulizie” ed elenca i lavori che è riuscito a svolgere (“Ho controllato le cose nella stalla”). Durante l'esame sono stati notati diversi episodi in cui il paziente non ha risposto alla domanda posta e non ha trovato subito la parola giusta. A volte sorrideva quando le difficoltà linguistiche rimanenti (ma nettamente regredite) venivano risolte (questo sorriso sembrava una risatina).

In questa osservazione, è stata notata confusione dopo lo stupor-coma, che è durato 6-8 ore. Si possono distinguere diverse fasi. Il primo è stato determinato dalla quasi perdita della parola come mezzo di comunicazione a causa di disturbi del linguaggio motori e sensoriali; in questa fase c'era l'eccitazione del linguaggio in assenza di un discorso a tutti gli effetti come modo di comunicare con il paziente; l'eccitazione si esprime in 1) la ripetizione continua di espressioni ciniche (che durante questo periodo rappresentavano l'unica produzione vocale pronunciata senza distorsioni) 2) la pronuncia di sillabe distorte, parole, frasi incomprensibili agli altri, alcune delle quali ripetute decine di volte e 3) l'impossibilità di influenze del linguaggio - correzioni allo stato del paziente. La perdita della parola come forma di comunicazione con gli altri era accompagnata da un'agitazione motoria grossolanamente espressa, quasi costante, che rimase pronunciata per un mese. Gradualmente divennero evidenti disturbi negli aspetti motori e sensoriali del linguaggio. Episodi di effetti correttivi sul paziente con l'aiuto di brevi frasi pronunciate lentamente e lentamente sono comparsi e sono diventati più frequenti. Tuttavia, uno speciale ordinamento del comportamento si è verificato dopo che è diventato possibile (con l'indebolimento dell'eccitazione motoria del linguaggio) fornire al paziente forme libere di comportamento motorio. Successivamente, si verifica un ripristino relativamente rapido delle capacità di cura di sé.

La confusione amentiva (sindrome amentiva) è caratterizzata da una combinazione di disturbi del linguaggio e del pensiero verbale con ansia, confusione, irrequietezza motoria, grave disorientamento nel tempo, nel luogo, nella situazione circostante e talvolta in se stessi. Si osserva più spesso dopo un trauma cranico negli anziani e somaticamente indeboliti.

La comunicazione verbale con i pazienti è difficile: mormorii silenziosi e incomprensibili, incapacità di verbalizzare le risposte alle domande su chi sono, dove si trovano, cosa è successo loro, come sono finiti in un istituto medico. Possono identificarsi (il loro nome). Cercano di dire qualcosa indipendentemente dal fatto che vengano avvicinati o meno con domande. Il discorso è costituito da frammenti di frasi ed è incoerente (incoerenza). Si stancano rapidamente. Quelli esausti giacciono tranquilli, immobili per qualche tempo, mantenendo un'espressione sofferente sui loro volti. Poi diventano di nuovo irrequieti. Dura diversi giorni o si trascina per settimane. I pazienti entrano in uno stato di profonda astenia.

Sindromi di confusione

Nei pazienti con trauma cranico, i disturbi della coscienza sopra descritti sono meno comuni. Di solito si verificano nei pazienti maturi, sono rari negli anziani e assenti negli anziani. La coscienza può verificarsi con trauma cranico lieve o moderato con contusione cerebrale, con emorragie intracraniche, ascessi. Sono spesso di natura parossistica.

Le caratteristiche cliniche sono determinate dalla posizione laterale e intraemisferica del fuoco del danno cerebrale.
Con una lesione prevalentemente dell'emisfero destro sono possibili i seguenti annebbiamenti parossistici o episodici della coscienza. Di norma, l'amnesia non si verifica per l'esperienza di un attacco. I pazienti sono in grado di autodescrivere retrospettivamente il contenuto dell'attacco.

L'oniroide nel trauma cranico è raro. Possibili lividi, ematomi, ascessi. Caratterizzato da una rottura nella percezione del mondo reale e di se stessi in questo mondo. Ma la coscienza del paziente non è vuota. Pieno dell'esperienza di un altro mondo irreale. Il paziente sembra partecipare agli eventi di un mondo irreale. Caratteristico è l'aspetto dei pazienti al momento delle esperienze oniriche. Si verifica la dissociazione sensomotoria: con un'abbondanza di idee sensoriali, il paziente appare esteriormente immobilizzato, il suo viso congelato in qualsiasi espressione. Le espressioni facciali non riflettono il contenuto delle esperienze. La rinascita del volto del paziente avviene insieme alla cessazione dello stato onirico, al ritorno del paziente al mondo delle esperienze reali.

Gli stati di derealizzazione-depersonalizzazione sono espressi nella percezione del mondo e del proprio “io” del paziente non come sono realmente, ma cambiati, diversi da ciò a cui il paziente è abituato dall'esperienza passata. Nella percezione del paziente, i cambiamenti di colore (“il mondo diventa più verde”), le caratteristiche spaziali (il piatto può apparire tridimensionale e, al contrario, tridimensionale - piatto), gli oggetti in movimento, le persone vengono percepite dal paziente come immobilizzate, e il mondo intero: senza vita, senza vita. Cambia anche la percezione del tempo. Appare rallentato o accelerato, fermo. Con TBI viene descritta l'alienazione del proprio corpo con la formazione di un doppio situato a sinistra del paziente.

Un lampo di esperienza nel passato è una condizione in cui il paziente non percepisce la realtà; nella sua mente viene rianimato un pezzo di una vita passata, avvenuta, diciamo, 15 anni fa. Il paziente si identifica non con chi è adesso nella realtà, ma con chi era nel tempo, in cui si sono verificati gli eventi, le cui immagini sensoriali hanno improvvisamente preso vita.

Con danni prevalentemente all'emisfero sinistro, si verificano altre sindromi di annebbiamento. Di norma subentra l'amnesia. I pazienti non hanno ricordi personali di queste condizioni.

Lo stato crepuscolare della coscienza è caratterizzato da un inizio e una fine improvvisi. I pazienti svolgono un'attività psicomotoria attiva, coerente e complessa. Sono possibili varianti di questa condizione. Può verificarsi all'inizio di una lesione cerebrale traumatica. Pertanto, la loro considerazione e la loro adeguata valutazione sono molto significative.

Paziente V, 25 anni. I/b-90654. Destro. Ha ricevuto un trauma cranico da una caduta. C'è stata una perdita di coscienza per diversi minuti. Si alzò e tornò a casa. Lamentava mal di testa e vertigini. Secondo sua madre, si è alzato di notte, ha iniziato a spostare i mobili, ha rovesciato la TV e ha vagato per l'appartamento. È stato difficile portare il paziente a letto. Al mattino non ricordava nulla del suo comportamento notturno, lui stesso era sorpreso da ciò che aveva fatto. La diagnosi è stata fatta all'Istituto di Medicina Interna: lieve trauma cranico, lieve contusione cerebrale, frattura dell'osso parietale-temporo-occipitale sinistro. Midriasi a destra, nistagmo bilaterale atrofia, paresi periferica del nervo facciale a sinistra. EchoEG: spostamento delle strutture della linea mediana da sinistra a destra di 1,5 mm.

Uno stato crepuscolare di coscienza è apparso diverse ore dopo il trauma cranico. Era caratterizzato da comportamento motorio attivo, azioni distruttive del paziente con formazione di amnesia completa per questa condizione.

Esiste una variante vicina all'automatismo ambulatoriale. I pazienti eseguono azioni che erano nel loro programma prima dell'inizio dell'attacco.

Paziente R-v, 45 anni. I/b-93009. Destrimano, professore associato in una delle università di Mosca. Di ritorno dal lavoro sull'autobus, “sono rimasto coinvolto in un conflitto”; dopo essere sceso dall'autobus è stato colpito alla testa. È tornato a casa lui stesso. Ma quando la moglie tornò a casa dal lavoro più tardi del paziente, suonò a lungo il campanello, ma il paziente non lo aprì. Entrando nell'appartamento, la moglie vide il paziente con una smorfia di dolore sul volto. Ha detto solo: “Mi sento male”; non poteva dire altro. Ho sperimentato difficoltà insormontabili nel trovare le parole.

Dopo aver esaminato l'appartamento e gli armadi, la moglie ha scoperto che tutti i vestiti e gli abiti del paziente erano appesi ordinatamente, come al solito dopo il suo ritorno dal lavoro, e i documenti aziendali erano disposti sul tavolo.

La diagnosi è stata fatta all'Istituto di Medicina Interna: trauma cranico chiuso, contusione emorragica del lobo temporale sinistro, frattura della volta e della base cranica, emorragia subaracnoidea.

Stato mentale 9 giorni dopo il trauma cranico: sdraiato a letto, girandosi attivamente. È orientato, ha un comportamento in generale ordinato e parla volentieri con il medico. Interrogato sull’esordio della malattia, si scopre che i ricordi del paziente finiscono nel momento in cui viaggiava sull’autobus. Gli eventi successivi non possono essere riprodotti. Il discorso del paziente è povero di nomi. Comprensione ridotta del discorso indirizzato con alienazione del significato delle parole. Perseverazioni sugli scioglilingua espansi. La denominazione degli oggetti è compromessa. Questi disturbi sono regrediti entro il giorno 24.

In questa osservazione si può parlare di uno stato vicino all'automatismo ambulatoriale: il paziente ha implementato costantemente tutte le azioni che gli erano familiari al ritorno dal lavoro. Si scoprì che il paziente aveva un'amnesia completa per tutto il suo comportamento.

Il delirio è un annebbiamento della coscienza, caratterizzato da afflussi di illusioni pareidoliche (errate percezioni visive e uditive di eventi e oggetti reali) e allucinazioni visive simili a scene; sono possibili allucinazioni uditive e tattili. Gli inganni percettivi hanno chiare caratteristiche spaziotemporali (i pazienti possono riferire la posizione delle immagini allucinatorie, la distanza da esse, nonché la durata e il tempo della loro comparsa). Determinano l'intero comportamento del paziente: emotivo, motorio. Le vittime sembrano difendersi, difendersi, scappare da un pericolo immaginario.

Può verificarsi con trauma cranico di qualsiasi gravità, il più delle volte lieve, soprattutto in pazienti che abusano di alcol da molto tempo o che presentano un quadro clinico di alcolismo cronico. Si sviluppa qui il 2-3o giorno di astinenza forzata dall'alcol.

Il danno cerebrale traumatico colpisce la struttura del delirio (delirium tremens). Si osservano le sue forme gravi: mormorio (borbottio) - delirio professionale: i pazienti sono disorientati, immaginano di trovarsi in un ambiente di lavoro familiare, vengono eseguiti movimenti di lavoro (i pazienti sembrano spazzare il pavimento, fare il bucato, ecc.). L'irrequietezza motoria automatizzata prevale sui fenomeni allucinatori. Caratterizzato da ipercinesia (tremore), sintomo di raccolta (si fanno afferrare o piccoli movimenti delle dita, raccogliere e lisciare vestiti, lenzuola).

Le sindromi di disturbi molto brevi della coscienza possono essere classificate condizionatamente come un complesso di sintomi descritto sotto il nome di amnesia globale transitoria (TGA).

L'amnesia globale transitoria si manifesta dopo una perdita di coscienza a breve termine nel trauma cranico da lieve a moderato. Esprime uno stato tra la coscienza alterata e quella chiara. Ha un decorso favorevole e un rapido recupero di tutti i tipi di memoria. Il titolo sottolinea la transitorietà e le caratteristiche del quadro clinico della sindrome di seguito descritta.

Nel momento di massima gravità di questa condizione, i pazienti sono assolutamente indifesi, non possono fornire informazioni su se stessi: nome, età, stato familiare e sociale, nonché periodo dell'anno, mese, ecc. dove sono, come sono finiti in questo posto, chi li circonda. Nella maggior parte dei casi i pazienti sono confusi. Ripetono sconcertati: “Cosa mi è successo?.. Dove sono?.. Chi sono?” Tali domande sono rivolte a coloro che erano vicini a loro subito dopo un trauma cranico, o ai medici che li trasportavano in ambulanza, nonché al personale malato dell'ospedale dove sono finiti. Con l'aiuto di tali domande, scoprono chi sono, cosa è successo loro, come e perché sono finiti qui, che periodo dell'anno è.

Questa sindrome di solito si manifesta nelle prime ore dopo il trauma cranico. Quando i pazienti vengono ricoverati in ospedale, potrebbe addirittura regredire. Dobbiamo quindi pensare che la frequenza di questa sindrome possa essere molto più elevata di quanto rilevato clinicamente. Di solito risulta essere solo uno degli stati che si sostituiscono rapidamente a vicenda. Illustriamo con esempi.
Paziente 24 anni. I/b-94754. Destro, portato all'Istituto di Neurochirurgia dal luogo dell'incidente. È stata fatta una diagnosi: una leggera contusione dell'emisfero sinistro del cervello. Investito da un'auto. Ho perso immediatamente conoscenza. Dopo 10 minuti ho aperto gli occhi.

Volevo dire qualcosa, ma è venuto fuori come un "muggito". Potrebbe pronunciare le parole in 7-10 minuti. Ma per molti altri minuti ha distorto le parole durante la pronuncia. Dopo che fu ristabilita la parola, disse sconcertata: "Chi sono io?... Cosa c'è che non va in me?... Dove sono io e voi tutti chi siete?" Ho interrogato attivamente il medico del pronto soccorso. Dopo 20-30 minuti. la paziente ha riacquistato tutta la conoscenza di se stessa nel passato e nel presente. Non ricordavo il momento dell'infortunio. I suoi ricordi sono interrotti da come "correva per arrivare in mezzo alla strada". Inoltre, non ricorda gli eventi accaduti entro 5-7 minuti.

Nei due giorni successivi la condizione della paziente fu classificata come ipomaniacale: parlava molto, il suo umore era allegro, le sue espressioni facciali erano vivaci ed espressive. Questa condizione si è manifestata sullo sfondo dei sintomi di attivazione delle strutture del tronco encefalico (frequenti movimenti di ammiccamento, riflesso protettivo nell'induzione dei riflessi corneali, aumento dell'attività orale, mioclono dei muscoli facciali, dissociazione dei riflessi tendinei lungo l'asse del corpo).

Il 3o giorno: mal di testa mattutino, vertigini; La debolezza generale, la stanchezza, l'esaurimento fisico e mentale diventavano sempre più evidenti. Esteriormente sembrava stanca, lenta e rispondeva alle domande con pause.
L'amnesia globale transitoria in questo caso è stata preceduta da una perdita di coscienza a breve termine e da disturbi del linguaggio come l'afasia motoria. La sindrome descritta si esprimeva nella perdita della conoscenza di se stessi, dello stato sociale e del tipo di attività, che veniva ripristinata entro 20-30 minuti. Dopo questa sindrome si ha uno stato ipomaniacale, seguito da una sindrome astenica. Possiamo parlare di danni all'emisfero sinistro; ma i rapporti tra gli emisferi e le strutture del fusto medio furono modificati.

Paziente 45 anni. I/b-85735. Destro. Soffriva di ipertensione con condizioni considerate svenimenti ed è stata portata all'Istituto di Neurochirurgia entro la prima ora dal trauma cranico. È stata fatta una diagnosi: un moderato grado di livido nella regione temporale sinistra.

Secondo i collaboratori, è noto che la paziente era preoccupata perché avrebbe festeggiato il suo compleanno al lavoro; uscì sul pianerottolo per entrare nell'ascensore; Ha detto che "si è sentita male" ed è caduta. Entrando nell'istituto, era disorientata e non poteva dire nulla di sé o di quello che era successo. All'esame effettuato 26 ore dopo il ricovero, la donna ha identificato correttamente se stessa, la composizione familiare e il luogo di lavoro. Ci sono frequenti pause nelle risposte alle domande. Alla domanda su quando è stata ricoverata in ospedale, sorridendo, ha risposto: “Dicono che ieri... non ricordo niente”. Interrogato, riferisce che i suoi ultimi ricordi riguardano il funerale del dipendente, avvenuto due giorni prima del trauma cranico; finiscono con lei e gli altri che tornano indietro attraverso il cimitero. Il paziente è di buon carattere e ride. Ridacchiando, dice: “Oh! Interessante. Me lo chiedi, ma non ricordo niente!" Lo stesso giorno è stata notata l'emisindrome del lato destro, manifestata dalla levigatezza della piega nasolabiale destra, dall'aumento dei riflessi tendinei e periostali a destra.

Dopo 4 giorni: ha detto che “ricordava tutti i giorni”. Ma non ricorda quando e come è caduta. Ci sono frequenti pause nella conversazione dovute all’incapacità del paziente di ricordare le parole giuste. Per molto tempo non riesce a trovarli, li sostituisce con altri non del tutto esatti. Rimane compiacente. Quando viene dimessa il 19° giorno, è più adeguata e chiede attivamente al medico come dovrebbe comportarsi a casa.
In questa osservazione, le manifestazioni di una sindrome di più lunga durata sono più ampie: c'è un'amnesia retrograda, che copre due giorni; amnesia congrada più lunga; il primo giorno immediatamente dopo il trauma cranico si può parlare di amnesia da fissazione (la paziente non ricordava bene gli eventi accaduti intorno a lei). Si sono verificati disturbi del linguaggio sotto forma di ricadute amnesiche. Degno di nota è il sottofondo di umore compiacente nei primi giorni dopo l'infortunio, che successivamente si è stabilizzato.

Paziente 63 anni. I/b-100465. Dottore, mancino (Kpu = -51). Investito da un'auto. Consegnato all'Istituto di Neurochirurgia dal luogo dell'incidente. È stata fatta diagnosi: contusione delle regioni temporali sinistra e frontale destra; emorragia subaracnoidea; frattura dello squama dell'osso temporale sinistro che si estende fino alla base del cranio.

Secondo coloro che lo accompagnavano, è noto che si è verificata immediatamente la perdita di coscienza. Ho aperto gli occhi dopo 10 minuti. dopo essere stato abbattuto. Nel tentativo di parlare si riscontravano difficoltà nella comprensione del discorso rivolto al paziente, rallentamenti e un netto impoverimento della propria parlata. I disturbi del linguaggio regrediscono entro 9-10 giorni. Interrogata il 12° giorno dopo il trauma cranico, si è scoperto che la paziente non ricordava nulla di ciò che le era accaduto intorno dopo essere entrata nell'istituto. Ho iniziato a memorizzare gli eventi attuali dal decimo giorno.

Quando le è stato chiesto il suo luogo di residenza e il numero di telefono di casa, ha fornito quelli di 20 anni fa; non è riuscita a determinare la sua età e il suo attuale stato civile (ha nominato quelli che aveva 20 anni fa). L'età malata dei bambini e la nascita della nipote sono cadute dalla memoria. Con tale impotenza, la paziente era indifferente a tutto e, in particolare, al fatto che non ricordava, non ricordava il passato. L'indifferenza e la spontaneità successivamente (a partire dall'11°-12° giorno dopo l'infortunio) hanno cominciato ad essere interrotte da manifestazioni allarmanti, uno sguardo disorientato, che è diventato via via più frequente. Sono stati inoltre rilevati una leggera violazione della prassi della posa (più a sinistra), piccoli errori nel trasferimento della posa (più a sinistra), persistente sopravvalutazione dei ritmi (seriale), una grave violazione della gnosi visiva, riconosce solo immagini realistiche, ma c'è frammentazione e difficoltà nell'individuare le caratteristiche principali delle immagini, perseverazione nella scrittura.

Al momento della dimissione (40 giorni dopo il trauma cranico), il paziente aveva ripreso conoscenza di tutti gli eventi passati, ma gli eventi degli ultimi due mesi rimanevano irriproducibili. L'amnesia da fissazione è regredita. La paziente stessa lamentava debolezza e affaticamento. Aveva poca iniziativa; La critica della paziente alla sua condizione è rimasta più leggera.

La paziente differisce dai primi due per l'età avanzata, il mancinismo e un danno cerebrale bilaterale ancora più grave. Dopo una perdita di coscienza di 10 minuti - disturbi del linguaggio; inoltre - fissazione e amnesia retrograda (fino a 20 anni). Il primo è regredito, ma la debolezza della memoria è rimasta fino al 40° giorno dopo l'infortunio. Il secondo si è ridotto da 20 anni a 2 giorni.

Data una definizione rigorosa, l'attribuzione di questa condizione all'amnesia globale transitoria è discutibile. La paziente si distingue per l'indifferenza e l'assenza di attività intenzionale caratteristiche dei primi due nell'interrogarsi su se stessa e sull'ambiente. Qui i disturbi del linguaggio sono persistiti più a lungo. A causa della natura bilaterale del danno cerebrale, è difficile identificare le caratteristiche determinate dal mancinismo del paziente.

Sulla base delle prime due osservazioni, possiamo dire che l'amnesia globale transitoria all'inizio della sua manifestazione è vicina alla confusione: i pazienti sono disorientati in se stessi, nella situazione personale e circostante, nello spazio e nel tempo. Tale disorientamento globale persiste, tuttavia, per pochi secondi o minuti. I pazienti si rendono presto conto di questo fatto. Dopo aver realizzato, iniziano domande mirate, scoprono chi sono, cosa è successo loro. Questa amnesia durò fino a mezz'ora nel primo paziente e fino a un giorno nel secondo paziente.

Entrambi i pazienti presentavano un'amnesia retrograda, durata diverse ore nel primo paziente e 2 giorni nel secondo paziente. L'amnesia da fissazione è caratterizzata da una regressione rapida e completa.

Nella formazione di un'amnesia globale transitoria, una rottura della coscienza sembra essere clinicamente significativa. Si tratta di un coma breve, apparentemente causato dalla disconnessione delle strutture emisferiche e del tronco medio che era evidente in quel periodo. Apparentemente era importante anche la disfunzione delle strutture emisferiche.

T.A. Dobrokhotova, O.S. Zaitsev

Coscienza chiara- la sua completa sicurezza, adeguata reazione all'ambiente, pieno orientamento, veglia.

Stordimento moderato- sonnolenza moderata, disorientamento parziale, risposte ritardate alle domande (spesso è richiesta la ripetizione), esecuzione lenta dei comandi.

Stordimento profondo- sonnolenza profonda, disorientamento, sonnolenza quasi totale, contatto linguistico limitato e difficile, risposte monosillabiche a domande ripetute, osservanza solo di comandi semplici.

Sopore (incoscienza, sonno profondo) - assenza quasi completa di coscienza, conservazione di movimenti difensivi mirati e coordinati, apertura degli occhi a stimoli dolorosi e sonori, risposte occasionali monosillabiche a ripetizioni multiple di una domanda, immobilità o movimenti stereotipati automatizzati, perdita di controllo sulle funzioni pelviche.

Coma moderato(I) - sono possibili incapacità al risveglio, movimenti difensivi caotici e scoordinati agli stimoli dolorosi, mancanza di apertura degli occhi agli stimoli e di controllo delle funzioni pelviche, lievi problemi respiratori e cardiovascolari.

Coma profondo(II) - incapacità di svegliarsi, mancanza di movimenti protettivi, alterazione del tono muscolare, inibizione dei riflessi tendinei, grave insufficienza respiratoria, scompenso cardiovascolare.

Coma trascendentale (terminale).(III) - stato atonale, atonia, areflessia, le funzioni vitali sono supportate dall'apparato respiratorio e dai farmaci cardiovascolari.

Valutare la profondità del deterioramento della coscienza in situazioni di emergenza in un adulto, senza ricorrere a metodi di ricerca speciali, può essere effettuato utilizzando la scala Glasgow, dove ogni risposta corrisponde a un determinato punteggio (vedi Tabella 14), e nei neonati - utilizzando la scala Apgar.

Scala di Glasgow

Valutazione dello stato di coscienza viene effettuato sommando i punti di ciascun sottogruppo. 15 punti corrispondono a uno stato di chiara coscienza, 13-14 - stordito, 9-12 - stupore, 4-8. - coma, 3 punti - morte cerebrale.

Nota. Correlazione tra indicatori Scala di Glasgow e la mortalità in coma è altamente affidabile. Il numero di punti da 3 a 8 corrisponde a un tasso di mortalità del 60%, da 9 a 12 - 2%, da 13 a 15 circa 0 (D. R. Shtulman, N. N. Yakhno).

Video didattico sul grado di compromissione della coscienza e sulla Glasgow Coma Scale

Puoi scaricare questo video e visualizzarlo da un altro hosting video sulla pagina: . Indice dell'argomento "Svenimento. Collasso. Coma. Insufficienza vascolare acuta":

1. Svenimento. Crollo. Coma. Insufficienza vascolare acuta. Definizione. Terminologia. Definizione di coma, collasso, svenimento.
2. Classificazione della depressione della coscienza (A. I. Konovalova). Valutazione dello stato di coscienza. Gradi di depressione della coscienza. Scala di Glasgow.

6.7. Disturbi della coscienza

La coscienza è la totalità delle conoscenze e delle idee di una persona sul mondo che lo circonda e su se stesso. Questa è la capacità di navigare nell’ambiente e nella propria personalità.

Il disorientamento (disorientamento) è l’incapacità di comprendere correttamente l’ambiente circostante (disorientamento allopsichico) e la propria personalità (disorientamento autopsichico).

Disorientamento allopsichico (del soggetto). si manifesta sotto forma di disorientamento nel tempo (non sanno nominare l'ora, la data, il giorno della settimana, il mese, l'anno, la stagione attuali), nel posto (non sanno dove si trovano, o il luogo di soggiorno è chiamato in modo errato), nella situazione (non possono valutare correttamente la situazione attuale, identificare erroneamente le persone intorno).

Disorientamento autopsichico (personale). si manifesta nel fatto che i pazienti determinano erroneamente la loro età, nome e valutano acriticamente la loro condizione.

Segni di coscienza compromessa secondo K. Jaspers:

1) distacco con perdita di lucidità e nitidezza della percezione dell'ambiente;

2) vari tipi di disorientamento (a volte oggettivo e personale), che si osservano separatamente o insieme;

3) incoerenza del pensiero, perdita della concentrazione;

4) amnesia completa o parziale durante il periodo di coscienza compromessa, spesso eventi reali sono completamente amnesici e vengono conservati ricordi frammentari di esperienze deliranti e allucinatorie.

Confusione (cambiamenti quantitativi nella coscienza)

Stordire caratterizzato da un aumento della soglia di eccitabilità per tutti gli stimoli esterni. Si manifesta come un ritardo nelle risposte agli stimoli ordinari. Il pensiero è lento, difficile, le risposte sono monosillabiche, i pazienti non sono immediatamente in grado di comprendere l'essenza delle domande poste. Con uno stupore più profondo, le risposte sono fuori posto. I pazienti sono inattivi, i movimenti sono lenti, goffi, le espressioni facciali sono scarsamente espresse. Non sono presenti disturbi psicopatologici produttivi. L’orientamento nell’ambiente e nella propria personalità è impreciso. Il periodo di stordimento è parzialmente o completamente amnesico.

Annullamento- “velo sulla coscienza”, “nuvolosità della coscienza”. I pazienti danno l'impressione di essere leggermente intossicati. Le reazioni vocali sono lente, gli errori nelle risposte sono frequenti, si notano distrazione e disattenzione. Di solito questa condizione è di breve durata, ma nei tumori al cervello può durare molto a lungo.

Dubbio– sonnolenza patologica, stato di dormiveglia. Il paziente trascorre la maggior parte del tempo sdraiato con gli occhi chiusi. Non c'è discorso spontaneo, ma i pazienti rispondono correttamente a domande semplici; quelle più complesse non vengono comprese.

Forti stimoli esterni (dolore, odore forte, luce intensa, discorso molto rumoroso) possono alleviare i sintomi dello stordimento per un breve periodo.

Sopore. Questo disturbo si basa su un aumento più significativo della soglia di eccitabilità del sistema nervoso centrale. Il contatto vocale è impossibile, l'orientamento allopsichico, di regola, è completamente assente. Forti stimoli esterni causano reazioni difensive indifferenziate. Il periodo di stupore è completamente amnesico.

Coma– uno stato inconscio (è semplicemente inappropriato parlare della presenza di un qualsiasi orientamento) con una completa assenza di risposte. La sensibilità al dolore scompare prima, poi scompaiono i riflessi pupillare, corneale e di deglutizione. I riflessi tendinei sono gli ultimi a scomparire e compaiono quelli patologici.

La coscienza offuscata si verifica in caso di intossicazione (alcol, monossido di carbonio, tranquillanti), disturbi metabolici (uremia, diabete, insufficienza epatica o renale), lesioni cerebrali traumatiche, tumori cerebrali, malattie vascolari e altre malattie organiche del sistema nervoso centrale. Lo stupore e il coma richiedono una rianimazione immediata.

Cambiamenti nella coscienza (disturbi qualitativi della coscienza).

Delirio– pronunciato disturbo dell’orientamento del soggetto pur mantenendo l’orientamento personale. I sintomi patopsicologici produttivi sono espressi sotto forma di allucinazioni (visive, uditive, tattili), affetto di paura, delirio sensoriale e spesso agitazione psicomotoria.

Il comportamento riflette il contenuto delle allucinazioni e dei deliri sensoriali. Il delirio è caratterizzato da fasi del processo di sviluppo.

1. Fase precursore (fase iniziale). I sintomi della prima fase si notano solitamente nel tardo pomeriggio. Compaiono loquacità e agitazione generale. Distraibilità, incoerenza e labilità emotiva sono pronunciate. I fenomeni di iperestesia generale sono caratteristici: la luce intensa è sgradevole, il cibo familiare acquisisce un gusto intenso, gli odori sgradevoli diventano insopportabili, i pazienti sussultano anche a suoni lievi. Vari eventi, anche i più insignificanti, attirano l'attenzione del paziente. Gli afflussi di ricordi vividi sono caratteristici. Sonno irrequieto, con sogni vividi di natura allarmante e spaventosa.

2. Stadio ipnagogico. I sintomi del primo stadio sono caratterizzati da un'intensificazione. C'è una notevole incoerenza nelle affermazioni del paziente, che raggiunge il livello di lieve incoerenza. Occasionalmente si verificano fenomeni di disorientamento allopsichico. Con gli occhi chiusi – allucinazioni ipnagogiche. Appaiono illusioni visive. L'intensità dei sogni aumenta, sono caratteristici i risvegli frequenti, durante i quali il paziente non è immediatamente consapevole di cosa fosse nel sogno e di cosa fosse nella realtà.

3. Fase di allucinazione. Caratteristica è la comparsa di vere allucinazioni visive, uditive e tattili. Il comportamento del paziente è dettato dal contenuto delle esperienze allucinatorie. Le espressioni facciali esprimono esperienze affettive. Appare un delirio figurato e sensuale. I pazienti non sono immediatamente in grado di comprendere l'essenza delle domande poste, spesso rispondono in modo inappropriato. L'orientamento autopsichico è preservato; i pazienti sono completamente disorientati nell'ambiente circostante.

La manifestazione di sintomi psicopatologici durante il giorno si indebolisce leggermente, si notano finestre lucide - brevi periodi di coscienza chiara (diversi minuti), durante i quali il paziente si orienta correttamente nell'ambiente ed è consapevole della presenza di disturbi dolorosi. La sera, i sintomi psicopatologici si intensificano, si nota un'insonnia persistente.

Se lo sviluppo del delirio è limitato al secondo o terzo stadio, i pazienti conservano ricordi parziali dei disturbi mentali esistenti.

Con lo sviluppo sfavorevole della malattia di base, che è stata la causa dei disturbi mentali, possono verificarsi gravi forme di delirio: professionali e dolorose.

Delirio occupazionale (delirio dell'occupazione).È tipico compiere azioni abituali o professionali monotone (cucinare, cucire, pulire, ecc.). L'eccitazione motoria di solito si verifica in uno spazio limitato, accompagnata da singole parole rare o brevi frasi. Le allucinazioni e i deliri sono assenti o rudimentali. Il contatto verbale è quasi impossibile; a volte è possibile ottenere una risposta monosillabica ad una semplice domanda. L'amnesia è sempre completa.

Borbottio (“borbottio”, delirio “silenzioso”). Caratterizzato da agitazione motoria scoordinata all'interno del letto. I pazienti si scrollano di dosso qualcosa e fanno movimenti di presa. Il discorso è un mormorio silenzioso e indistinto. Il contatto vocale non è possibile.

La durata del delirio dura fino a una settimana. La scomparsa dei disturbi avviene solitamente in modo critico, lasciando il posto al sonno profondo. Nelle malattie somatiche o infettive gravi, può riflettere fluttuazioni nella gravità della malattia di base. Con il delirio, a vari livelli, sono sempre presenti segni di edema cerebrale (segno di Kernig, rigidità del collo, altri sintomi neurologici). In un certo numero di pazienti, il delirio può durare circa un giorno ed essere limitato allo sviluppo del secondo stadio, quindi si parla di delirio abortivo. In caso di patologia somatica grave ea lungo termine, il delirio può durare a lungo: delirio prolungato.

Eziologia: intossicazioni (alcolismo, piombo tetraetile, sulfamidici, sostanze atropino-simili, psicofarmaci, abuso di sostanze), infezioni, lesioni vascolari, lesioni cerebrali traumatiche. Il delirio è un tipico tipo di reazione esogeno-organica. Non c'è delirio nella schizofrenia.

Oneiroide (delirio schizofrenico)– un cambiamento di coscienza con un afflusso di idee fantastiche che si intrecciano con la realtà. Di norma, il contenuto delle immagini visive è simile a una scena e collegato a una sorta di trama. Il paziente partecipa a eventi immaginari. I disturbi della percezione hanno la natura di pseudoallucinazioni (pseudoallucinosi visiva). Tutti i tipi di orientamento sono compromessi (disorientamento delirante).

Si notano disturbi affettivi e motori (incluso catatonico). Il contatto verbale con il paziente è quasi sempre impossibile.

Questo tipo di coscienza alterata si osserva nella schizofrenia, nell'epilessia, nelle lesioni cerebrali traumatiche e nell'encefalite.

Amentia (incoerenza della coscienza). Caratterizzato da profondi disturbi di tutti i tipi di attività mentale. Il discorso è incoerente, costituito da singole parole, sillabe o suoni inarticolati. Le reazioni affettive sono molto variabili; l'affetto più comune è un affetto di smarrimento combinato con un'espressione facciale confusa. L'eccitazione motoria è limitata a movimenti scoordinati all'interno del letto, che spesso lasciano il posto allo stupore. Il ritardo motorio può coesistere con l'agitazione nel linguaggio. Il contatto verbale è impossibile. Tutti i tipi di orientamento sono compromessi. La durata dell'amenia può essere di diverse settimane. Il periodo dello stato amentivo è completamente amnesico. La condizione è tipica della patologia somatica grave, degli stati terminali, agonici, delle lesioni gravi e delle intossicazioni. Il recupero dall'amenza è graduale, accompagnato da uno stato astenico o psicoorganico.

Disturbo crepuscolare della coscienza (“crepuscolo”)– restringimento del campo visivo mentale, percezione selettiva dell’ambiente pur mantenendo azioni automatizzate abituali. Si manifesta all'improvviso, spesso per un breve periodo (minuti, ore, molto raramente dura più di un giorno). Osservato nell'epilessia, nell'encefalopatia organica con sindrome epilettiforme, nell'intossicazione. Tende a ripetersi. A seconda del quadro clinico, esistono diverse varianti del disturbo crepuscolare della coscienza.

Forma psicotica (classica). accompagnato da una violazione dell'orientamento nell'ambiente e nella propria personalità, allucinazioni, delusioni e affetti alterati. Si sviluppa in modo relativamente graduale (da esperienze allucinatorie elementari). Le allucinazioni, di regola, sono di natura spaventosa (una folla di persone in avvicinamento, un veicolo che corre verso una persona malata). I disturbi affettivi sono intensi e caratterizzati da tensione (paura, rabbia, rabbia). Predominano le idee deliranti di persecuzione.

Le parole e le azioni riflettono l'essenza delle esperienze patologiche. I disturbi psicopatologici esistenti possono essere giudicati dalle dichiarazioni spontanee del paziente. Il contatto verbale è difficile, ma possibile. Caratterizzato da agitazione motoria con azioni aggressive. Dopo l'uscita, di solito si osserva un'amnesia completa per eventi reali e possono rimanere ricordi frammentari di esperienze allucinatorie.

La durata del disturbo varia da alcune ore a una settimana. Gli attacchi di automatismo ambulatoriale, un tipo di attacco di coscienza ristretta, si sviluppano improvvisamente. I pazienti sono completamente disconnessi dalla realtà, il contatto verbale è impossibile. Il discorso spontaneo è assente o limitato alla ripetizione stereotipata di singole frasi. Essendo in questo stato, i pazienti eseguono azioni individuali, movimenti senza scopo su lunghe distanze. Una variante dell'automatismo ambulatoriale è spesso notata sotto forma di sonnambulismo (sonnambulismo, sonnambulismo): l'esecuzione di azioni automatiche, transizioni durante il sonno. Con il sonnambulismo pilettico, il paziente non risponde agli stimoli esterni e non può essere svegliato. Con il sonnambulismo nevrotico, i pazienti sono accessibili al contatto verbale e escono facilmente dal sonno.

Dopo aver lasciato lo stato di automatismo ambulatoriale, i pazienti non ricordano nulla delle loro azioni ed esperienze.

Trance (disturbi orientati al crepuscolo) differisce in quanto i pazienti generalmente (formalmente) sanno dove si trovano e chi li circonda. Gli automatismi sono rappresentati da azioni sequenziali complesse. Trovandosi in questo stato, i pazienti tendono a muoversi senza meta (possono andare in un'altra città) e non attirano l'attenzione degli altri (anche se durante l'osservazione si può notare confusione e un aspetto sonnolento). Gli stati di trance sono completamente amnesici.

Fuga– gli automatismi si manifestano come una corsa senza scopo improvvisa che, a differenza della trance, dura per un breve periodo.

Stato patologico di sonnolenza (“intossicazione da sonno”). Si verifica quando il risveglio dal sonno profondo è ritardato. Le parti motorie del cervello si “svegliano” prima, mentre la coscienza rimane inibita. Una persona semi-veglia rimane con sogni, solitamente di contenuto da incubo, percepiti come realtà. Si osservano spesso azioni aggressive. Frammenti di sogni rimangono nella memoria.

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La coscienza umana è una funzione complessa del cervello, che si esprime nella capacità di mantenere un livello normale di risposta agli stimoli esterni o interni. La coscienza è necessaria per il corretto orientamento nel tempo, nello spazio e nella comprensione della propria personalità.

Se per qualche motivo il sistema di attivazione situato nel tronco cerebrale viene danneggiato o la sua connessione con altre parti del cervello viene interrotta, le percezioni sensoriali non possono influenzare completamente lo stato di veglia e la modalità di attivazione del cervello. Questo disturbo porta a un disturbo della coscienza. In alcuni casi, questo disturbo provoca la completa perdita di coscienza.

Principali tipologie di disturbi della coscienza, sintomi

Annullamento. È un disturbo lieve e di breve durata della coscienza quando si spegne per alcuni secondi (minuti). La coscienza sembra offuscata o annebbiata da una leggera nebbia. Allo stesso tempo, la persona continua a navigare nell'ambiente ed è consapevole della propria personalità.

Con confusione, il paziente può rimanere attivo, ma è disorientato: non riesce a ricordare gli eventi passati e non capisce cosa sta succedendo nel presente. Percepisce male il discorso delle altre persone. È inibito e non riesce a rispondere adeguatamente alle domande.

A volte la confusione si trasforma dubbia. Questo è uno stato simile al sonno lungo e profondo.

Sopore(intorpidimento). Un tipo di disturbo del movimento accompagnato da completa immobilità. Si osservano reazioni indebolite all'irritazione. La reazione al dolore persiste. Il paziente non risponde agli altri, non è in grado di rispondere alle domande poste e non può completare i compiti assegnati.

Stordire. Con questa forma di annebbiamento della coscienza, la soglia degli stimoli esterni disponibili aumenta e i processi mentali diventano significativamente più difficili. Il paziente ha una scarsità di idee, un orientamento insufficiente nell'ambiente circostante o una completa assenza di esso.

Svenimento. Caratterizzato da improvvisa perdita di coscienza. Quando si sviene, si verifica uno spasmo dei vasi sanguigni nel cervello, che causa anemia a breve termine.

Coma. È uno stato di cessazione delle funzioni del sistema nervoso centrale, con perdita totale o parziale di coscienza. C'è una mancanza di reazioni agli stimoli esterni. Il coma è accompagnato da disfunzione e interruzione delle funzioni vitali del corpo.

Come viene corretta la coscienza compromessa? Trattamento della condizione

Se il comportamento di una persona è inappropriato, in presenza dei sintomi sopra descritti, è necessario portarla immediatamente in ospedale, dove verrà sottoposta ad un elettroencefalografia. Questo test mostrerà l'attività elettrica del cervello.

Quando si diagnostica un cambiamento di coscienza, al paziente vengono fornite cure mediche immediate e vengono effettuate misurazioni regolari del polso e della pressione sanguigna. Monitorare il livello di ossigeno nel sangue. Al paziente viene somministrata una soluzione di glucosio per via endovenosa. Per normalizzare il polso, mantenerlo e stabilizzare la pressione sanguigna, viene eseguita una trasfusione di sangue.
I farmaci e i liquidi necessari vengono somministrati per via endovenosa.

Anche il comportamento e le tattiche di un medico che fornisce assistenza a un paziente con vari tipi di patologie differiscono di conseguenza:

Se la causa della compromissione della coscienza è una conseguenza dell'intossicazione da farmaci, al paziente viene somministrato un antidoto.

Se c'è motivo di credere che la causa della patologia sia l'azione delle tossine, il paziente viene sottoposto a lavanda gastrica. Ciò impedirà un ulteriore assorbimento e fermerà gli effetti distruttivi della sostanza tossica sul cervello.

Se il paziente è in coma, il che rende impossibile fare una diagnosi accurata, prima di essere ricoverato in ospedale, gli viene somministrata una soluzione endovenosa di una combinazione di farmaci: tiamina, soluzione di glucosio e naloxone. Questa soluzione è la più efficace e sicura in questo caso.

Quando un paziente in coma profondo viene ricoverato in ospedale, gli viene somministrata la ventilazione artificiale dei polmoni, il che facilita il suo lavoro. Per mantenere la funzione cerebrale, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di glucosio con vitamina B1.

In caso di arresto cardiaco vengono eseguite misure di rianimazione: massaggio cardiaco indiretto o defibrillazione. Una volta ripristinata l'attività cardiaca, vengono monitorati la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca.

Se necessario, il trattamento ormonale viene effettuato utilizzando ormoni steroidei. Per eliminare il gonfiore del cervello, al paziente vengono prescritti diuretici (diuretici).

Con l'agitazione psicomotoria, il paziente assume farmaci antipsicotici: neurolettici.

Conclusione

Abbiamo parlato del tema "Coscienza compromessa: tipi di coscienza compromessa, sintomi, trattamento". Per prevenire il possibile sviluppo di patologie cerebrali e disturbi della coscienza, è necessario visitare regolarmente un medico a scopo preventivo e sottoporsi ad un esame. Ciò aiuterà non solo a prevenire lo sviluppo di malattie pericolose, ma anche a mantenere la salute generale.
Essere sano!

In psichiatria e neurologia il termine funzionamento normale della coscienza si riferisce allo stato fisicamente sano di una persona mentalmente adeguata e sveglia. La chiara coscienza inalterata implica la presenza nell'individuo della capacità di percepire pienamente gli stimoli provenienti dall'ambiente esterno e di interpretarli correttamente. La coscienza immutata caratterizza la capacità del soggetto di navigare pienamente nello spazio, nel tempo e nella propria personalità. La normale funzione della coscienza consente di realizzare pienamente il potenziale intellettuale esistente, utilizzare tutte le capacità cognitive disponibili e utilizzare pienamente la funzione mnestica (memoria).

I disturbi della coscienza sono vari disturbi nello stato fisiologico del corpo e disturbi delle funzioni mentali superiori, in cui la percezione degli stimoli e la dimostrazione del comportamento non corrispondono alla situazione esistente e non soddisfano i criteri della norma. I disturbi della coscienza possono essere di breve durata o osservati per un lungo periodo di tempo. La mancanza di coscienza lucida può anche essere lieve (superficiale) o grave (profonda).

Da un punto di vista moderno, tutti i tipi di disturbi della coscienza possono essere suddivisi condizionatamente in diversi gruppi.

Gruppo uno. Violazioni quantitative

I disturbi quantitativi implicano un certo grado di gravità (profondità) di un'interruzione nel funzionamento mentale e fisico del corpo. In questo caso, la deviazione più grave può essere preceduta da violazioni meno gravi. In questo gruppo sono presenti i seguenti tipi di disturbi:

• sindrome da ottundimento, detta anche assordante;
• sopore;
• coma.

Sindrome della coscienza stordita

Lo stordimento è molto spesso la fase iniziale della completa perdita di coscienza. Se trattato prematuramente e in modo inadeguato, il disturbo può portare allo stupore e al coma.

Il sintomo principale dello stordimento è un aumento significativo del livello di percezione di tutti gli stimoli ambientali. Una caratteristica della sindrome è l’impoverimento dell’attività mentale dell’individuo. La persona è in uno stato di sonnolenza. A volte possono esserci esplosioni di attività mentale. Le espressioni facciali umane diventano più povere. Il paziente è letargico e passivo, si stanca molto rapidamente.

La capacità di navigare nello spazio e nel tempo si deteriora. La percezione del proprio “io” non subisce cambiamenti. Mentre il contatto vocale è completamente preservato, il paziente ha difficoltà a comprendere le domande che gli vengono rivolte. Dà una risposta, solitamente inequivocabile, qualche tempo dopo aver ascoltato la domanda. Spesso è necessaria una stimolazione aggiuntiva sotto forma di chiamare il paziente per nome.

Un sottotipo della sindrome assordante è l'obnubilazione, un disturbo di grado lieve i cui sintomi ricordano l'intossicazione da alcol. Il paziente indica che la sua coscienza è “offuscata” e percepisce la realtà attraverso un velo. In questo stato, una persona diventa distratta e disattenta e, attraverso sforzi di volontà, cerca di connettersi con la realtà.

Un altro tipo di stupore è la somolecità, uno stato simile al periodo tra il sonno e la veglia. Mentre è mezzo addormentato, l'individuo dimostra un'attività minima. Il paziente giace immobile con gli occhi chiusi. Con questo disturbo della coscienza, il paziente è in grado di dare risposte corrette a domande semplici, ma non comprende richieste più complesse.

Il trattamento della sindrome della coscienza stordita ha lo scopo di eliminare i sintomi della malattia somatica sottostante, poiché le cause di questo disturbo sono intossicazioni endogene.

Sopore

Lo stupore è una condizione patologica in cui non ci sono reazioni adeguate del corpo agli stimoli presentati. Con questo tipo di disturbo, il paziente può tornare alla coscienza lucida solo con un'intensa stimolazione ripetuta e il ritorno allo stato normale avviene per un breve periodo di tempo. A differenza del coma, con lo stupore non si registra una completa perdita di coscienza. La maggior parte dei medici interpreta lo stupore come una condizione immediatamente precedente al coma.

I principali sintomi di stupore sono una significativa depressione delle funzioni mentali, una significativa inibizione dell'attività. Il paziente perde la capacità di eseguire movimenti volontari. Tuttavia, la conservazione della risposta riflessa viene registrata se viene presentato uno stimolo forte. Il paziente è in grado di svolgere attività motoria stereotipata automatica. Il fatto che una persona percepisca stimoli dolorosi è indicato dai corrispondenti cambiamenti nelle espressioni facciali e dall'esecuzione di movimenti protettivi. Ciò è evidenziato dalla produzione di segnali sonori da parte di una persona che indicano la percezione del dolore.

Coma

Il coma è uno stato di completa mancanza di reattività. Una caratteristica distintiva del coma è l'incapacità di riportare il paziente alla coscienza lucida anche attraverso l'uso di un'intensa stimolazione ripetuta. Con questo disturbo non è possibile rilevare i minimi segni di funzionamento della sfera mentale.

Il segno principale del coma è l'assenza di una risposta riflessa primitiva quando esposto a forti stimoli. Tuttavia, con una gravità moderata dei disturbi, la risposta agli stimoli dolorosi è determinata sotto forma di semplici atti motori di flessione ed estensione. Con un profondo grado di gravità del disturbo, si registrano vari cambiamenti nel tono dei muscoli scheletrici. La fase terminale è caratterizzata da valori critici della pressione sanguigna o questi indicatori non sono affatto determinati. Si osservano gravi interruzioni dell'attività cardiaca sotto forma di disturbi del ritmo cardiaco.

Il trattamento del coma viene selezionato dopo un esame neurologico e una valutazione delle condizioni del paziente. La previsione del coma è uno dei compiti più difficili nella pratica neurologica. L’unico criterio ragionevole per escludere la possibilità di guarigione di un paziente è la registrazione della morte cerebrale. In altre situazioni, soprattutto se le vittime sono bambini o adolescenti, la guarigione è possibile anche quando si presentano indicatori minacciosi.

Gruppo due. Violazioni qualitative

I disturbi qualitativi indicano quale specifico malfunzionamento si è verificato nello stato fisico e mentale del corpo. Nonostante l'esistenza di vari tipi di disturbi, quasi tutti i disturbi qualitativi della coscienza corrispondono alle seguenti caratteristiche:

• distacco del paziente dall'ambiente;
• incapacità di percepire adeguatamente la realtà;
• disorientamento nello spazio, nel tempo, nelle persone circostanti, nella propria personalità;
• deterioramento della qualità del pensiero, della sua incoerenza e illogicità;
• perdita totale o parziale della memoria per eventi accaduti durante lo stupore.

Questo gruppo di disturbi della coscienza comprende i seguenti tipi.

Delirio

Il termine medico "morte cerebrale" si riferisce a uno stato patologico causato dalla necrosi totale del tessuto cerebrale - la cessazione irreversibile dell'attività vitale dei neuroni. Allo stesso tempo, attuando misure riabilitative intensive, è possibile mantenere artificialmente l'attività dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. Il mantenimento del funzionamento del corpo si ottiene attraverso l’immissione continua e forzata di una miscela di gas nei polmoni e la rimozione dell’anidride carbonica dal sistema respiratorio mediante l’uso di […]...