Vene varicose. Sintomi delle vene varicose e metodi diagnostici. Vene varicose Test per la pervietà delle vene

Indica l'insufficienza valvolare nelle vene. Sdraiato sulla schiena, il paziente solleva la gamba. Accarezzare dal piede all'inguine aiuta a svuotare le vene safene. Quindi comprimono la grande vena safena nel punto in cui sfocia nella vena femorale, senza togliere il dito, chiedono al paziente di alzarsi. Negli individui sani, le vene safene vengono riempite dal lato distale. Se sono necessari più di 2 secondi per riempire le vene, il test procede normalmente. Se la vena si riempie rapidamente dal basso, o vi è insufficienza valvolare delle vene collaterali, è necessario eseguire immediatamente un test di Perthes. Se, dopo aver rimosso le dita, le vene si riempiono dall'alto verso il basso, il test è considerato positivo.

Il test di Alekseev

Consente di stabilire 3 gradi di insufficienza della valvola venosa. Innanzitutto viene controllato il test di Brodie-Troyanov-Trepdelenburg. Se risulta positivo, il paziente viene adagiato sulla schiena, l'arto in esame viene sollevato e gli viene chiesto di muovere il piede all'altezza dell'articolazione della caviglia (si svuota il sistema venoso dell'arto). Quindi viene applicato un laccio emostatico all'inguine fino a quando le vene e le arterie non vengono compresse. Successivamente, il paziente si alza e abbassa l'arto in uno speciale recipiente a forma di stivale riempito con acqua calda, sul bordo superiore del quale si trova un tubo per l'uscita dell'acqua. L'acqua spostata viene misurata in millilitri. Questo volume dell'arto è contrassegnato (U). Quindi rimuovere rapidamente il laccio emostatico e attendere 15 secondi. Il sangue scorre attraverso le arterie e le vene (con insufficienza valvolare), il volume dell'arto aumenta e sposta l'acqua, che viene nuovamente misurata in millilitri. Questo sarà il volume totale dell'afflusso artero-venoso in 15 secondi (U 1). Successivamente, in 15 secondi viene determinato solo l'afflusso arterioso (volume di riempimento capillare-venoso). Per questo, il paziente viene rimesso a letto. Dopo che le vene sono state svuotate, viene applicato un laccio emostatico fino a quando le vene e le arterie non vengono compresse, sotto di esso viene posizionato un bracciale del tonometro e la pressione viene impostata su 70 mm Hg. Arte. (solo per la compressione delle vene). Quindi il paziente si alza, abbassa la gamba nel vaso e rimuove rapidamente il laccio emostatico. Dopo 15 secondi, misurare il volume dell'acqua spostata (U 2). Esegui il calcolo:

a) volume di riempimento venoso retrogrado:

U = U 1 - U 2 ml di sangue in 15 secondi;

b) volume del tasso di riempimento venoso retrogrado:

S = (U1 - U2) / 15 ml/sec;

c) i volumi degli arti delle persone sono sempre diversi. Per precisione è necessario calcolare 1000 cm dell'arto in esame.

Determinazione del flusso sanguigno dalle arterie alle vene varicose

La determinazione dello scarico del sangue dalle arterie alle vene con vene varicose viene effettuata utilizzando i seguenti test funzionali:

1) determinazione della saturazione di ossigeno nel sangue venoso. Il sangue viene prelevato contemporaneamente dalle vene cubitale, varicose e femorale. Se c'è una secrezione, il contenuto di ossigeno nella vena cubitale è del 50-60%, nella vena varicosa - 70-90% (raggiunge quasi il livello del sangue arterioso),

2) determinazione della pressione venosa con il paziente disteso. Normalmente, in questa posizione, la pressione nelle vene cubitali è spesso uguale a quella delle vene varicose. Quando il sangue esce dalle arterie, è molto maggiore, a volte 2-5 volte superiore alla pressione nella vena cubitale;

3) Test Pratt con siringa: quando viene perforata una vena varicosa, il sangue scarlatto entra nella siringa sotto pressione, talvolta con un flusso pulsante (anastomosi ampia);

4) venografia con contrasto in posizione eretta. In presenza di secrezione si osserva un rapido rilascio delle vene dalla massa di contrasto;

5) arteriografia: in caso di anastomosi larghe mostra un riempimento quasi simultaneo dell'arteria e delle vene;

6) determinazione della velocità del flusso sanguigno attraverso le vene; test con isotopi radioattivi, cloruro di calcio, lobelina - consentono di distinguere le vene varicose derivanti da insufficienza delle valvole venose (rallentamento del flusso sanguigno) dalle vene varicose dovute allo scarico del sangue dalle arterie nelle vene (accelerazione del flusso sanguigno) . Queste sostanze vengono iniettate in una vena della caviglia stando in piedi.

Test della lobelina di Firta-Khizhal

In posizione supina viene applicato un bendaggio elastico sulle vene superficiali dell'arto inferiore. In posizione eretta, una soluzione all'1% di lobelina viene iniettata nella vena dorsale del piede alla velocità di 1 mg per 1 kg di peso del paziente e viene annotato il momento dell'insorgenza della tosse. Il paziente rimane in silenzio per 45 secondi. Se non compare la tosse, al paziente viene chiesto di fare alcuni passi sul posto e di attendere nuovamente 45 secondi. Se non c'è tosse, il paziente viene posizionato sulla schiena e la gamba viene sollevata in alto.

Normalmente, con una buona pervietà delle vene profonde, la risposta alla somministrazione di lobelina appare nei primi 45 secondi o immediatamente dopo che il paziente ha compiuto 2-3 passaggi. La comparsa di tosse in posizione sdraiata con la gamba sollevata indica difficoltà nel deflusso attraverso le vene profonde.

Prova di marcia di Delbe-Perthes

In posizione eretta si applica un laccio emostatico alla coscia, comprimendo solo le vene superficiali. Quindi al paziente viene chiesto di passare. Se le valvole delle collare che collegano le vene superficiali con quelle profonde sono funzionanti e le vene profonde sono percorribili, allora le vene stagnanti vengono svuotate.

Campione Pratt

Dopo aver misurato la circonferenza della gamba, il paziente viene adagiato sulla schiena e, accarezzando le vene lungo il decorso, queste vengono svuotate dal sangue. Una benda elastica viene applicata sulla gamba dalle dita dei piedi per comprimere in modo affidabile le vene safene. Quindi al paziente viene offerta una passeggiata di 10 minuti. La comparsa di dolore durante questo periodo indica un'ostruzione delle vene profonde. Un aumento della circonferenza del polpaccio dopo aver camminato con misurazioni ripetute indica anche un'ostruzione delle vene profonde.

Test passivo del dito di Kuyanova

In posizione eretta, il tronco della vena grande safena dilatata viene compresso. Senza togliere le dita, il paziente viene adagiato sul lettino con la gamba sollevata con un angolo di 60-80°. Quando si accarezzano le vene profonde, il sangue lascia immediatamente completamente la vena dilatata, lungo la quale si forma un solco di retrazione.

Test del dito attivo di Kuyanova

In posizione eretta, il tronco della vena grande safena viene compresso con il dito del paziente. Quindi, stando su una gamba sana e appoggiandosi a un oggetto, al ritmo di un passo, il paziente esegue 15-20 flessioni ed estensioni nell'articolazione del ginocchio della gamba interessata. Dopo la cessazione dei movimenti nei casi di completa pervietà delle vene profonde, la vena safena dilatata si svuota.

La prova di Ivan

Il paziente è in piedi sul divano. Aspetta che le vene varicose si riempiano di sangue. Quindi il paziente viene seduto in modo che le gambe non cambino la loro posizione verticale. Nonostante la posizione verticale preservata della parte inferiore della gamba, le vene varicose diminuiranno.

Prova ortostatica

Il paziente riposa a letto per 0,5-1 ora. Le sue gambe sono fasciate dal basso verso l'alto con una benda elastica. Si contano ripetutamente le pulsazioni e si misura la pressione sanguigna, poi il paziente si alza, si contano nuovamente le pulsazioni e si misura la pressione. Dopo 5 minuti, le bende vengono rimosse, a seguito della quale la pressione sanguigna diminuisce bruscamente e il paziente lamenta vertigini. Il risultato del test consente di decidere se è necessario indossare calze elastiche.

Test dei tre filamenti di Burrow-Shaneys

Il paziente giace sulla schiena e alza la gamba. Dopo aver svuotato le vene safene, vengono applicati 3 lacci emostatici: vicino alla piega inguinale, al centro della coscia e sotto il ginocchio. Al paziente viene chiesto di stare in piedi. Il rapido gonfiore delle vene prima della rimozione dei lacci emostatici in qualsiasi parte dell'arto indica la presenza di vene perforanti con insufficienza valvolare in questa parte. Il rapido riempimento delle vene varicose sulla parte inferiore della gamba indica la presenza di vene perforanti alterate sotto il laccio emostatico.

Campione Talman

Un laccio emostatico lungo 2-3 m costituito da un tubo di gomma morbida viene applicato dal basso verso l'alto sulla gamba sollevata in posizione supina. La distanza tra i giri del laccio emostatico è di 5-6 cm Il paziente si alza in piedi. La comparsa di nodi varicosi indica la presenza di vene perforanti in quest'area. Quindi rimuovere il laccio emostatico dal basso verso l'alto, segnando nuove aree di vene perforanti.

Prova di Myers

A livello del ginocchio, la gamba viene coperta dalla mano dell'esaminatore, i polpastrelli delle dita vengono appoggiati sulla vena grande safena e quest'ultima viene premuta contro la superficie interna del condilo femorale. I polpastrelli dell'altra mano si trovano sulla vena nella zona inguinale o sotto lo stinco. Dopo aver colpito la vena con la lancetta dei secondi, la prima sente la forza del flusso sanguigno. Secondo l'autore, con questo test si può giudicare il calibro del vaso e lo stato delle valvole venose.

Prova della maionese

In posizione supina viene applicato un laccio emostatico sulla parte superiore della coscia, comprimendo solo le vene safene, quindi la gamba viene fasciata con una benda di gomma dalle dita dei piedi all'inguine. Se durante una lunga camminata (0,5 ore o più) compaiono forti dolori e ispessimento della parte inferiore della gamba, le vene profonde sono impraticabili.

Test di Morner-Ochsner

Essenzialmente è una modifica del test di Perthes e si compone di 3 prove: un laccio emostatico va applicato per la prima volta nel terzo superiore della coscia mentre si cammina; la seconda volta - nel terzo medio della coscia e la terza volta - nel terzo inferiore della coscia. Anche il laccio emostatico viene spostato. Diventa possibile identificare e localizzare le vene comunicanti con insufficienza valvolare, nonché determinare la pervietà delle vene profonde.

Campione Schwartz

Il paziente sta in piedi in modo che i nodi varicosi siano allungati il ​​più possibile. Il medico posiziona una mano “in ascolto” sull’estremità superiore della grande vena safena e con il dito dell’altra mano applica leggere spinte ai nodi sottostanti. La trasmissione della spinta indica insufficienza della valvola. determinato dalle dita poste sulle vene dilatate.

Sintomo di Sicara

Al paziente viene chiesto di tossire stando in piedi. Se le valvole sono insufficienti, è visibile all'occhio un'onda nella vena grande safena.

Il sintomo di Astrov

Serve come sintomo diagnostico differenziale tra un'ernia femorale e una vena varicosa. Dopo aver riposizionato il nodo sottostante, si preme la grande vena safena. Se si tratta di un'ernia femorale riducibile, il nodo rimane; se si tratta di un nodo aneurismatico della vena grande safena, il nodo scompare e riappare quando cessa la pressione sulla vena.

SINDROMI

Sindrome di Cruvelier-Baumgarten

Forte dilatazione delle vene della parete addominale anteriore, splenomegalia, moderata cirrosi epatica. Si sente un rumore nella zona dell'ombelico. Il dolore è localizzato non solo ai piedi e alle gambe, ma spesso, cosa molto tipica, anche alle anche, ai glutei e alla regione lombare. Spesso si sviluppa una forma grave di claudicatio intermittente. Caratteristiche della sindrome: pelle color avorio degli arti, mancata crescita dei peli sul terzo inferiore della coscia.

MALATTIE

Malattia di Pratt-Piulax-Vidal-Barraki

È caratterizzata dallo scarico del sangue arterioso nelle vene attraverso anastomosi arterio-venose di natura reticolare. Questa è la causa principale delle vene varicose.

Malattia di Parkes-Weber-Rubashov

Scarico di sangue arterioso nelle vene attraverso anastomosi arterio-venose di calibro maggiore rispetto alla malattia di Pratt-Piulax-Vidal Barraki.

Determinare la pervietà e lo stato funzionale delle vene profonde è strettamente obbligatorio non solo quando si decide il trattamento chirurgico, ma anche in tutti i casi di esame medico e di lavoro e nella nomina di raccomandazioni terapeutiche e preventive. La condizione delle vene profonde degli arti inferiori può essere valutata sulla base dei seguenti test:

1. Il test Delbe-Perthes (test di marcia) viene eseguito con il paziente in posizione eretta. All'arto esaminato nel terzo medio della coscia, con valori non superiori a 60-80 mm Hg, viene applicato un laccio emostatico di gomma o un bracciale di un dispositivo per la misurazione della pressione sanguigna. Al paziente viene chiesto di camminare velocemente o marciare sul posto per 5-10 minuti. Se la tensione delle vene safene diminuisce o collassano completamente, le vene profonde sono percorribili, il test è considerato positivo. Se appare dolore nei muscoli del polpaccio e le vene safene non si svuotano, si dovrebbe pensare a una violazione dell'utilità anatomica delle vene profonde. In questi casi è consigliabile utilizzare la venografia radiopaca. Il test Delbe-Perthes è il più comune poiché fornisce le informazioni più affidabili sullo stato delle vene profonde. Il test di marcia può non essere sempre indicativo in caso di insufficienza valvolare funzionale delle vene profonde e comunicanti, di occlusione delle vene perforanti, cosa piuttosto rara, così come nelle persone obese con grasso sottocutaneo pronunciato e nelle alterazioni induttive dei tessuti molli. In questi casi si ricorre a modifiche del test di Delbe-Perthes: test di Mahorner e Ochsner, test di Chervyakov.
2. Il test di Mahorner-Ochsner prevede la deambulazione con lacci applicati a diversi livelli: nel terzo superiore, medio e inferiore della coscia. Se le vene profonde sono percorribili e le vene comunicanti sono sane, si verifica una diminuzione della tensione e talvolta una completa scomparsa delle vene varicose.
3. Il test Chervyakov viene eseguito in quei pazienti che non hanno vene varicose visibili. La circonferenza del polpaccio viene misurata ad un certo livello quando è sollevato (1a misurazione), in posizione abbassata (2a misurazione) e dopo una camminata di 3 minuti con un laccio emostatico (3a misurazione). La coincidenza delle misurazioni 1 e 3 indica la pervietà delle vene profonde.
4. Il test di Ivanov. Il paziente è in posizione orizzontale. L'arto in esame viene lentamente sollevato verso l'alto fino al completo svuotamento delle vene superficiali. Si determina l’angolo formato dall’arto sollevato e il piano del lettino (l’“angolo di compensazione”), quindi il paziente si alza in piedi e, dopo aver riempito bene le vene varicose superficiali dilatate, viene applicato un laccio emostatico di gomma al terzo medio dell’arto sollevato. coscia. Il paziente si sdraia nuovamente sul lettino, l'arto viene rapidamente sollevato fino all'“angolo di compensazione” precedentemente determinato e si osserva lo svuotamento delle vene. Se le vene collassano rapidamente, ciò indica una buona pervietà delle vene profonde. Se queste ultime sono ostruite non si verifica lo svuotamento delle vene superficiali.
5. Test di Strelnikov (metodo del polsino). Un bracciale dello sfigmomanometro viene posizionato sul paziente in posizione verticale sulla coscia o sulla parte inferiore della gamba (a seconda dello scopo dello studio), la cui pressione viene regolata su 35-40 mm Hg. Allo stesso tempo, le vene superficiali si gonfiano. Successivamente il paziente viene trasferito in posizione orizzontale e se si verifica lo svuotamento delle vene superficiali ciò indica che le vene profonde sono percorribili. Gli ultimi due test differiscono dal test Delbe-Perthes in quanto non riflettono lo stato delle valvole venose perforanti e la funzione delle valvole venose profonde.
6. Test di Mayo-Pratt. Il paziente, che si trova in posizione orizzontale, viene fasciato strettamente con una benda elastica dalle dita al terzo superiore della coscia (o indossa una calza di gomma). Quindi suggeriscono di camminare per 20-30 minuti. L'assenza di sensazioni soggettive spiacevoli indica una buona pervietà delle vene profonde. Se, dopo una lunga camminata, appare un forte dolore lancinante nella zona inferiore della gamba, la pervietà del sistema venoso profondo è compromessa. Il test Mayo-Pratt si basa sulle sensazioni soggettive del paziente, quindi il suo risultato non può essere considerato affidabile.
7. Test di Lobelin di Firth e Heichal. Un arto con vene varicose viene bendato con una benda elastica, eliminando la possibilità di circolazione sanguigna superficiale. Lobelia viene iniettata in una delle vene del piede (1 mg per 10 kg di peso). Se entro 45 sec. Se non compare la tosse, il paziente deve fare alcuni passi sul posto e attendere nuovamente 45 secondi. Se non compare la tosse, possiamo supporre che le vene profonde siano ostruite. Ciò è confermato dalla comparsa di tosse dopo aver rimosso la benda elastica in posizione orizzontale.

Il principio di altri metodi medicinali non è diverso dalla lobelina. Questi metodi sono semplici, ma sono tutti molto soggettivi, non sufficientemente accurati e molto spesso causano effetti collaterali.

Se i dati dei test funzionali eseguiti risultano discutibili o insufficientemente affidabili e indicano anche un'ostruzione delle vene profonde, è necessario ricorrere a metodi di esame più oggettivi e strumentali. Questi includono la dopplerografia ad ultrasuoni, l'oscillografia, la pletismografia, la capillaroscopia, la reovasografia, la termometria cutanea, la radioindicazione, l'elettromiografia, la flebotonometria, ecc. I metodi di contrasto a raggi X vengono eseguiti nella fase finale di un esame completo, quando tutti gli altri metodi funzionali e strumentali non riescono a stabilire la pervietà delle vene profonde e la condizione dell'apparato valvolare.

M.Averyanov, S.Izmailov, G.Izmailov, M.Kydykin, Yu.Averyanov

Malattie croniche delle vene degli arti inferiori,

Campione Pratt-2

Con il paziente disteso, dopo aver svuotato le vene safene, viene applicato un bendaggio di gomma sulla gamba, partendo dal piede, per comprimere le vene superficiali. Un laccio emostatico viene applicato alla coscia sotto la piega inguinale. Dopo che il paziente si è alzato in piedi, inizia ad applicare una seconda benda di gomma sotto il laccio emostatico. Successivamente si toglie la prima benda (inferiore) volta per volta, e si avvolge quella superiore attorno all'arto verso il basso in modo che vi sia uno spazio di 5-6 cm tra le bende. Il rapido riempimento dei nodi varicosi nell'area libera dalle bende indica qui la presenza di vene comunicanti con valvole incompetenti.

Test dei tre elementi di Sheini

Essenzialmente una modifica del campione precedente. Il paziente viene messo sulla schiena e gli viene chiesto di alzare la gamba, come nel test di Troyanov-Trendelenburg. Dopo che le vene safene sono crollate, vengono applicati tre lacci emostatici: nel terzo superiore della coscia (vicino alla piega inguinale), al centro della coscia e immediatamente sotto il ginocchio. Al paziente viene chiesto di stare in piedi. Il rapido riempimento delle vene in qualsiasi parte dell'arto limitato da lacci emostatici indica la presenza di vene comunicanti con valvole incompetenti in questo segmento. Il rapido riempimento dei nodi varicosi sulla parte inferiore della gamba indica la presenza di tali vene sotto il laccio emostatico. Spostando il laccio emostatico lungo lo stinco (mentre si ripete il test), puoi localizzarne la posizione con maggiore precisione.

Prova di Talmann

Modifica del test di Sheinis. Invece di tre lacci emostatici, utilizzare un laccio emostatico lungo (2-3 m) costituito da un tubo di gomma morbida, che viene applicato alla gamba a spirale dal basso verso l'alto; la distanza tra le spire del laccio emostatico è di 5-6 cm Il riempimento delle vene in qualsiasi zona tra le spire indica la presenza di una vena comunicante con valvole incompetenti in questo spazio.

Un'idea della pervietà delle vene profonde è data dal test di marcia Delbe-Perthes e dal test Pratt-1.

Prova di marcia di Delbe-Perthes

Con il paziente in posizione eretta, quando le vene safene sono riempite al massimo, viene applicato un laccio emostatico sotto l'articolazione del ginocchio, comprimendo solo le vene superficiali. Quindi chiedere al paziente di camminare o marciare sul posto per 5-10 minuti. Se contemporaneamente collassano le vene safene e varicose della parte inferiore della gamba, significa che le vene profonde sono percorribili. Se le vene non si svuotano dopo aver camminato, la loro tensione non diminuisce al tatto, allora il risultato del test va valutato attentamente, poiché non sempre indica un'ostruzione delle vene profonde, ma può dipendere da un'errata esecuzione del test ( compressione delle vene profonde con un laccio emostatico applicato eccessivamente stretto), presenza di grave sclerosi delle vene superficiali, che impedisce il collasso delle loro pareti. Il test dovrebbe essere ripetuto.

Test Pratt-1

Dopo aver misurato la circonferenza della gamba (è opportuno annotare il livello per ripetere la misurazione allo stesso livello), il paziente viene adagiato sulla schiena e viene accarezzato lungo le vene, queste vengono svuotate del sangue. Una benda elastica viene applicata saldamente sulla gamba (partendo dal basso) per comprimere in modo affidabile le vene safene. Quindi al paziente viene chiesto di camminare per 10 minuti. La comparsa di dolore ai muscoli del polpaccio indica un'ostruzione delle vene profonde. L'aumento della circonferenza del polpaccio dopo aver camminato con misurazioni ripetute conferma questa ipotesi.

La localizzazione delle vene perforanti con valvole incompetenti può talvolta essere determinata palpando i difetti dell’aponeurosi attraverso i quali perforano la fascia. La valutazione strumentale del guasto della valvola è più accurata rispetto ai test sopra elencati.

Con le vene varicose non complicate, di solito non è richiesto l'uso di metodi diagnostici strumentali. Talvolta viene eseguita la scansione duplex per determinare la posizione esatta delle vene perforanti, identificando il reflusso veno-venoso in un codice colore. Se le valvole sono insufficienti, le loro valvole smettono di chiudersi completamente durante la manovra di Valsalva o le prove di compressione. L'insufficienza valvolare porta alla comparsa del reflusso veno-venoso. Utilizzando questo metodo è possibile registrare il flusso inverso del sangue attraverso i lembi prolassati di una valvola incompetente. Il flusso anterogrado è solitamente colorato in blu, il flusso retrogrado è colorato in rosso.

Trattamento delle vene varicose

Esistono diversi approcci al trattamento delle vene varicose.

Trattamento conservativo

È indicato principalmente per i pazienti che hanno controindicazioni all'intervento chirurgico a causa delle loro condizioni generali, pazienti con insufficienza delle valvole venose profonde, con leggera dilatazione delle vene, causando solo lievi inconvenienti estetici, e che rifiutano l'intervento chirurgico. Il trattamento conservativo ha lo scopo di prevenire l’ulteriore sviluppo della malattia. In questi casi, i pazienti devono essere avvisati di fasciare l'arto interessato con una benda elastica o indossare calze elastiche, sollevare periodicamente le gambe ed eseguire esercizi speciali per il piede e la parte inferiore della gamba (flessione ed estensione delle articolazioni della caviglia e del ginocchio) per attivare la pompa muscolo-venosa. Quando si espandono piccoli rami, è possibile utilizzare la scleroterapia. È severamente vietato l'uso di vari articoli da toilette che stringono le cosce o le gambe e impediscono il deflusso del sangue venoso.

Compressione elastica

Accelera e migliora il flusso sanguigno nelle vene profonde, riduce la quantità di sangue nelle vene safene, previene la formazione di edema, migliora la microcircolazione e aiuta a normalizzare i processi metabolici nei tessuti. È importante insegnare ai pazienti come bendare correttamente le gambe. Il bendaggio dovrebbe iniziare al mattino, prima di alzarsi dal letto. La benda viene applicata con leggera tensione dalle dita dei piedi alla coscia con la presa obbligatoria del tallone e dell'articolazione della caviglia. Ogni giro successivo della benda dovrebbe sovrapporsi al precedente per metà. Si consiglia di utilizzare maglieria medica certificata con selezione individuale del grado di compressione da I a IV (cioè in grado di esercitare una pressione da 20 a 60 mm Hg).

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Ispezione e prove funzionali

La diagnosi delle vene varicose primarie delle vene safene nella maggior parte dei casi non è difficile. L'esame dovrebbe iniziare con l'anamnesi. L'esame degli arti inferiori viene effettuato con il paziente in posizione eretta. La palpazione delle vene permette di stabilire l'entità della lesione, la natura e il grado di espansione delle vene safene, la presenza di disturbi trofici, la differenza di volume degli arti e la temperatura cutanea.

Per ciascun paziente è necessario determinare:

1. Localizzazione ed estensione della lesione.

2. La capacità funzionale dell'apparato valvolare nel sistema delle vene grande e piccola safena.

3. Condizione delle vene comunicanti.

4. La natura (primaria o secondaria) e la gravità delle vene varicose.

5. Funzionalità delle vene profonde degli arti inferiori.

6. Grado di gravità dei disturbi trofici.

7. Valutare le condizioni generali del paziente, la possibilità e l'entità dell'operazione e il metodo di riduzione del dolore.

Lo stato funzionale dell'apparato valvolare delle vene viene determinato mediante vari test funzionali. I più utilizzati nella pratica clinica sono i test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch-Sicart, Pratt e Delbe-Perthes. Sono facili da eseguire e più informativi rispetto ad altri test funzionali.

Il test di Brodie-Troyanov-Trendelenburg determina lo stato delle valvole ostiali, l'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti. Il paziente viene sdraiato orizzontalmente, la gamba viene sollevata finché le vene non sono completamente vuote. Un laccio emostatico viene applicato appena sotto la piega inguinale, comprimendo le vene safene, quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale e viene monitorata la natura del riempimento delle vene. Esistono quattro criteri nella valutazione di questo campione: risultato del campione positivo, negativo, doppio positivo e zero. Il riempimento lento delle vene quando viene applicato il laccio emostatico e il riempimento rapido dall'alto verso il basso dopo la rimozione del laccio emostatico indicano insufficienza funzionale delle valvole della vena grande safena e, soprattutto, della valvola ostiale. Questo è un risultato positivo del test. Il test è considerato negativo se, con il laccio emostatico applicato in posizione verticale del paziente, la vena si riempie rapidamente (10-12 s) di sangue dal basso verso l'alto, e la rimozione del laccio emostatico non ne aumenta il riempimento. Ciò è la prova del fallimento dell'apparato valvolare delle vene comunicanti con funzionamento soddisfacente delle valvole della vena grande safena. Un risultato doppio positivo si verificherà quando le vene safene si riempiono rapidamente prima della rimozione del laccio emostatico e, dopo la sua rimozione, la tensione delle vene aumenta, a causa dell'insufficienza delle valvole delle vene safene e comunicanti. Se il risultato del test è zero, le vene si riempiono lentamente dal basso verso l'alto quando viene applicato il laccio emostatico e la sua rimozione non provoca tensione nelle vene. Questo quadro si osserva quando l'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti è preservato.

Per determinare lo stato funzionale delle valvole della piccola vena safena, è necessario applicare un laccio emostatico sul terzo superiore della gamba. La valutazione dei risultati del test viene effettuata secondo lo stesso principio.

La consistenza dell'apparato valvolare delle vene profonde e safene può essere determinata mediante il test “cough push” di Hachenbrach-Sicard. Quando il paziente tossisce (in posizione verticale - test di Hackenbruch, in posizione orizzontale - test Si-kara), si nota una spinta nella proiezione della vena alla palpazione o all'esame a causa della trasmissione di un aumento pressione nella direzione distale della vena.

Lo stato funzionale delle vene comunicanti viene determinato anche mediante il test della doppia banda di Pratt (G.H. Pratt, 1941). Si fa come segue. Dopo aver svuotato le vene safene, con il paziente in posizione orizzontale, viene applicato un laccio emostatico venoso sotto la piega inguinale e la gamba viene fasciata con una benda elastica dalle dita del piede al laccio emostatico. Quindi il paziente viene trasferito in posizione verticale. La benda viene rimossa lentamente dall'alto verso il basso. Non appena l'arto viene liberato dal bendaggio, viene applicato un bendaggio controelastico, comprimendo le vene safene. La distanza tra le bende dovrebbe essere di 5-7 cm, in questa zona dell'arto sono segnate le vene comunicanti, la cui posizione è riconosciuta da un nodo venoso o tronco sporgente. Lo studio viene effettuato su tutto l'arto.

La consistenza delle vene profonde e la loro pervietà sono rivelate dal test di marcia di Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). Con il paziente in piedi, viene applicato un laccio emostatico al terzo superiore della coscia o al terzo superiore della gamba, comprimendo le vene safene. Il paziente quindi cammina o marcia sul posto. Normalmente, le vene dilatate si svuotano entro un minuto. Il dolore lancinante alla gamba e l'aumento della tensione nelle vene safene (test negativo) indicano una violazione della pervietà del fallimento profondo e funzionale delle valvole delle vene comunicanti.

Test di Fegan (W.G. Fegan, 1967) - con il paziente in posizione verticale si notano le vene dilatate, quindi in posizione orizzontale in queste aree si palpano i difetti della fascia e si premono con le dita, quindi il paziente viene trasferito in un posizione verticale, le dita rilasciano alternativamente i fori pressati nella fascia. La comparsa di segni di flusso sanguigno retrogrado indica la presenza di una vena comunicante incompetente in questo luogo.

L'esecuzione dei test funzionali elencati è obbligatoria quando si esaminano pazienti con vene varicose degli arti inferiori.

Flebografia

Non sempre i test funzionali forniscono un quadro sufficientemente chiaro dello stato del sistema venoso profondo dell'arto e non consentono di decidere l'opportunità del trattamento chirurgico. In questi casi è indicata la venografia.

La venografia con contrasto a raggi X per le vene varicose degli arti inferiori nel nostro paese fu utilizzata per la prima volta nel 1924 da S.A. Reinberg, che propose di iniettare una soluzione al 20% di bromuro di stronzio nei linfonodi varicosi. V. Drachar (1946) fu il primo ad eseguire la venografia degli arti inferiori iniettando uroselectate nel malleolo mediale. Successivamente, la venografia intraossea è stata migliorata da V.N. Shanis (1950-1954) e R.P. Askerkhanov (1951-1971), ma questo metodo non fu ampiamente utilizzato a causa del frequente sviluppo di osteomielite e altre complicazioni.

Attualmente esistono molte tecniche per eseguire la flebografia. Nella maggior parte dei casi, il mezzo di contrasto viene somministrato per via endovenosa. Tuttavia, va ricordato che il metodo del radiocontrasto non è sempre sicuro per il paziente e per le vene varicose ha le sue rigide indicazioni. Dovrebbe essere utilizzato quando tutti i test clinici conosciuti e i metodi di ricerca non invasivi non consentono di chiarire la diagnosi.

La flebografia è di particolare importanza in caso di recidive postoperatorie di varici della safena. Alcuni autori (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al., 1985) ritengono obbligatorio effettuare un esame flebografico in caso di recidive delle vene varicose. G.D. Konstantinova et al. (1989) indicano che la flebografia ha migliorato dell'80% la diagnosi di varie forme di lesioni delle vene degli arti inferiori. Secondo K.G. Abalmasova et al. (1996), in caso di recidiva di vene varicose e vari tipi di insufficienza valvolare delle vene, il metodo venografico ha un contenuto informativo quasi del 100%.

Riteniamo che in caso di recidiva della malattia, la venografia sia indicata nei casi in cui l'esame del paziente e i metodi di ricerca funzionale non stabiliscono chiaramente la causa della recidiva e quando è necessario risolvere il problema della correzione dell'insufficienza valvolare della malattia. vene profonde. I metodi degli studi venografici e le misure per prevenire possibili complicanze trombotiche sono stati descritti in dettaglio nel capitolo “Malattia post-trombotica”. La flebografia funzionale-dinamica endovenosa, come menzionato sopra, è la più informativa. In assenza di attrezzature adeguate, la venografia distale ascendente può essere utilizzata con il paziente in posizione orizzontale. Il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso le vene safene del dorso del piede o attraverso le vene profonde situate dietro il malleolo mediale. La quantità di sostanza radiopaca iniettata viene prelevata in ragione di 1 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente. Solitamente per ottenere un'immagine nitida del sistema venoso di un arto con una singola iniezione sono sufficienti 40,0-50,0 ml di una soluzione al 50% di mezzo di contrasto. Quando si esegue la venografia femorale retrograda verticale, la quantità di mezzo di contrasto può essere ridotta a 10,0-20,0 ml. La prevenzione delle complicanze trombotiche dopo lo studio è obbligatoria.

Il principale sintomo angiografico delle vene varicose (Yu.T. Tsukanov, 1979-1992) è la dilatazione limitata o diffusa del lume delle vene in assenza di segni della loro distruzione. I contorni interni dei vasi sono lisci, chiari, non sono presenti stenosi o occlusioni. La malattia è caratterizzata da una molteplicità di dilatazioni, che coinvolgono una parte significativa o tutto il sistema venoso dell'arto. Un criterio per il grado di espansione delle vene profonde della gamba può essere il confronto del loro diametro con la larghezza del perone, il cui eccesso indica una significativa ectasia delle vene.

Secondo G.D. Konstantinova et al. (1976 e 1989), i segni angiografici caratteristici delle vene varicose sono lo scarso contrasto delle valvole delle vene principali e una diminuzione del loro numero. Anche il contrasto prolungato delle vene principali profonde e la lenta evacuazione del mezzo di contrasto, rilevata durante la fleboscopia, possono essere patognomonici per le vene varicose. Questi processi si basano su una violazione della capacità di evacuazione delle vene profonde ectatiche e su una diminuzione della funzione della pompa muscolare della parte inferiore della gamba. I segni radiografici di danno alle vene iliache sono il loro allungamento, tortuosità, deformazione a forma di S (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). Il sintomo del reflusso orizzontale, che si osserva nello stadio di sub- e scompenso della malattia, è causato dall'incompetenza delle vene comunicanti. L'insufficienza dell'apparato valvolare delle vene profonde si manifesta più chiaramente sotto forma di un sintomo di reflusso verticale (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; ecc.). La flebografia verticale retrograda consente di giudicare non solo il grado di reflusso patologico, ma anche le condizioni dei lembi valvolari. Se ne vengono tracciati i contorni si verifica una relativa insufficienza valvolare. Se i contorni dei seni valvolari non possono essere rilevati, è più probabile l'inferiorità anatomica delle valvole, il che indica l'impossibilità della loro completa correzione stravasale.

Metodi ad ultrasuoni

I metodi di ricerca ad ultrasuoni, come accennato in precedenza, sono di grande importanza nella pratica flebologica. In caso di vene varicose, per determinare la vitalità delle restanti valvole, lo stato dell'apparato valvolare delle vene safene e comunicanti, per identificare la pervietà delle vene principali profonde e per valutare l'efficacia della correzione chirurgica eseguita, sono i principali e possono sostituire completamente uno studio radiografico con contrasto. Le capacità dei metodi ad ultrasuoni sono state descritte nel capitolo "Malattia post-trombotica", quindi non è necessario soffermarsi su questo problema in modo più dettagliato qui.

Altri metodi di ricerca (reovasografia, linfografia, flebotonometria, ecc.) nella diagnosi delle vene varicose hanno un valore ausiliario e vengono eseguiti per indicazioni appropriate.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi, il riconoscimento delle vene varicose primarie degli arti inferiori non presenta molte difficoltà. Dovrebbero essere escluse le malattie che clinicamente somigliano alle vene varicose. Innanzitutto è necessario escludere vene varicose secondarie dovute a ipoplasia e aplasia delle vene profonde (sindrome di Klippel-Trenaunay) o pregressa trombosi venosa profonda, la presenza di fistole artero-venose nella malattia di Parkes Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; S. Rubashov, 1928.).

La malattia post-trombotica è caratterizzata da un aumento del volume dell'arto dovuto ad edema diffuso; la pelle dell'arto ha una tinta cianotica, soprattutto nelle parti distali; le vene safene dilatate hanno aspetto sparso e il loro disegno è più pronunciato sulla coscia, nella zona inguinale e sulla parete addominale anteriore.

La sindrome di Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), causata da aplasia o ipoplasia delle vene profonde, è molto rara, compare nella prima infanzia e progredisce gradualmente con lo sviluppo di gravi disturbi trofici. Le vene varicose hanno una localizzazione atipica sulla superficie esterna dell'arto. Sulla pelle sono presenti macchie di pigmento sotto forma di una "mappa geografica", l'iperidrosi è pronunciata.

La malattia di Parkes Weber-Rubashov è caratterizzata da allungamento e ispessimento degli arti, localizzazione atipica delle vene varicose; le vene spesso pulsano a causa dello scarico del sangue arterioso; si notano iperidrosi, ipertricosi, presenza di macchie pigmentarie a forma di “carta geografica” su tutta la superficie dell'arto, spesso lungo la superficie esterna del bacino, sull'addome e sulla schiena, ipertermia della pelle, soprattutto sulle vene dilatate, arterializzazione del sangue venoso. La malattia si manifesta nella prima infanzia.

Pratt (G.H. Pratt, 1949), Piulachs e Vidal-Barraquer (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) distinguono le “vene varicose arteriose”, in cui le vene varicose sono una conseguenza del funzionamento di molteplici piccole fistole artero-venose. Queste fistole sono di natura congenita e si aprono durante la pubertà, la gravidanza, dopo un infortunio o uno stress fisico eccessivo. Le vene dilatate sono localizzate più spesso lungo la superficie esterna o posteriore della gamba o nella fossa poplitea. L'apparato valvolare delle vene principali safene in questa forma di vene varicose può essere ricco. Dopo l'intervento chirurgico, le vene varicose si ripresentano rapidamente e, di norma, il trattamento radicale di questa forma di vene varicose è impossibile.

La dilatazione aneurismatica della vena grande safena della bocca deve essere differenziata dall'ernia femorale. Il nodo venoso sopra il legamento Pupart scompare quando la gamba viene sollevata e talvolta si sente un soffio vascolare sopra di esso, che non si osserva con un'ernia femorale. La presenza di vene varicose sul lato interessato spesso parla a favore di un nodo venoso.

Lezioni selezionate di angiologia. EP Kokhan, I.K. Zavarina