Fasi della chirurgia di guarigione delle ferite. Cause di ferite. Caratteristiche di una ferita purulenta

Anatomia delle ferite 1. L'ingresso o la porta della ferita, i bordi o le pareti della ferita, il fondo, l'uscita per le ferite penetranti. 2. Contenuto della ferita (tessuti distrutti, corpi estranei, coaguli di sangue, flora microbica, essudato della ferita). 3. Zona di contusione (livido) 4. Zona di commercio (commozione cerebrale), che si trasforma gradualmente in tessuti sani. Una ferita è sempre accompagnata da commozione cerebrale e lividi dei tessuti circostanti, trombosi di arterie e vene.

Classificazione delle ferite Secondo la natura dell'arma ferita: taglio - applicato con uno strumento affilato (coltello, vetro, bisturi). Si distinguono per i bordi lisci e una superficie liscia della ferita, l'apertura è piccola, l'emorragia è forte. Il dolore è lieve e si attenua rapidamente. tritato - applicato con un'ascia, una sciabola, vicino al taglio, ma c'è danno e ammollo di sangue dei tessuti adiacenti ai bordi della ferita. Il dolore è significativo, a causa della compressione delle terminazioni nervose. pugnalata - applicata con un'arma perforante (punteruolo, chiodo, baionetta, ecc.) L'area del danno tissutale è piccola, i bordi della ferita sono schiacciati, il sanguinamento è piccolo, il dolore è insignificante, sono spesso penetranti. le ferite contuse e moltiplicate sono molto simili tra loro: il grado di danno dipende da molti fattori (forza d'impatto, natura dell'agente dannoso, ecc.). I bordi delle ferite sono irregolari, l'emorragia è piccola - poiché i bordi dei vasi sono compressi, ma se l'organo parenchimale è danneggiato, l'emorragia può essere fatale. Il dolore è marcatamente pronunciato.

Colpo di arma da fuoco - (derivato da una bomboletta, proiettile, scheggia, ferita da mina esplosiva). Sono passanti, ciechi, tangenti. In questo tipo di ferita, oltre al canale della ferita con una zona di distruzione diretta dei tessuti, si distinguono sia la zona di contusione che la zona di commercio. Secondo la natura del canale della ferita, si distinguono: Attraverso la tangente cieca strappata - si formano a causa della tensione dei tessuti tegumentari quando questi ultimi entrano in parti mobili, una delle varietà sono ferite del cuoio capelluto. Con tali ferite, c'è un significativo sanguinamento e apertura. morsi - si verificano a seguito di un morso di una persona o di un animale - si distinguono per un'infezione della ferita altamente virulenta e sono spesso complicati da un'estesa necrosi, flemmone.

Secondo il grado di contaminazione batterica: Asettico, cioè applicato in condizioni operative sterili. Infetti: includono tutte le ferite accidentali. Contaminato - quando, a seguito di operazioni condizionalmente pulite, i microbi entrano nella ferita durante un'operazione da un focus patologico (appendicite acuta, peritonite). Purulento - all'apertura di focolai purulenti (ascesso, flemmone, ecc.) In relazione alle cavità interne del corpo: penetrante e non penetrante nella cavità (cavità toracica, addominale, cranica, articolazioni). Ferita incisa asettica Ferita purulenta con abbondanza di tessuto necrotico

Classificazione delle ferite A seconda dei fattori di influenza: Non complicato - il danno è limitato solo al danno meccanico ai tessuti; Complicato: oltre a quello meccanico, si unisce l'azione di altri fattori: veleni, sostanze tossiche, radioattive, infezioni, ustioni o congelamento.

Biologia del processo della ferita Fase 1 – infiammazione (1-5 giorni) Deterioramento dell'ossigenazione dei tessuti Periodo delle alterazioni vascolari: Distruzione dei vasi sanguigni in caso di trauma Spasmo a breve termine Paresi persistente Rilascio di BAS Aumento della permeabilità vascolare Ispessimento del sangue, trombosi capillare Predominanza della glicolisi anaerobica Acidosi Disturbi elettrolitici Idratazione tissutale Infiltrazione leucocitaria

Fase 1 - infiammazione (1-5 giorni) Pulizia della ferita dai tessuti necrotici Migrazione dei neutrofili - il primo giorno - fagocitosi, proteolisi extracellulare, rilascio di mediatori dell'infiammazione La comparsa di linfociti e macrofagi - nei giorni 2-3 - rilascio di enzimi proteolitici, fagocitosi dei tessuti necrotici e neutrofili in decomposizione, partecipazione alle reazioni immunitarie.

L'attività sintetica dei fibroblasti diminuisce, la quantità di collagene praticamente non aumenta. C'è una formazione di legami incrociati tra le fibre di collagene, un aumento della forza della cicatrice e una riduzione delle sue dimensioni - retrazione. Parallelamente, procede l'epitelizzazione della ferita. Fase 3 - formazione e riorganizzazione della cicatrice

Fattori che influenzano la guarigione della ferita Età del paziente Stato nutrizionale e peso corporeo Presenza di infezione secondaria della ferita Stato immunitario del corpo Condizione della circolazione sanguigna nell'area interessata e nel corpo nel suo insieme Malattie croniche concomitanti Alcuni tipi di terapia (assunzione di farmaci antinfiammatori, radioterapia, ecc.)

La guarigione della ferita avviene senza suppurazione e formazione di tessuto interstiziale visibile, seguita dallo sviluppo di una cicatrice lineare. Procede in ferite con bordi anche vitali, in ritardo l'uno rispetto all'altro di non più di 1 cm, in assenza di infezione della ferita. Le ferite chirurgiche sono un tipico esempio di tale guarigione. Guarigione per prima intenzione

La guarigione per seconda intenzione avviene attraverso la suppurazione con la formazione di tessuto connettivo visibile e il successivo sviluppo di una cicatrice ruvida. Si verifica con lo sviluppo di un'infezione della ferita e la presenza di ampi difetti tissutali che non consentono il confronto primario delle pareti della ferita.

Il tessuto di granulazione è un tipo speciale di tessuto connettivo formato durante la guarigione della ferita per seconda intenzione, che contribuisce alla rapida chiusura del difetto della ferita. Funzioni del tessuto di granulazione Sostituzione di un difetto della ferita Protezione delle ferite dalla penetrazione di microrganismi e dall'ingresso di corpi estranei Sequestro e rigetto dei tessuti necrotici

Cicatrici Normale - costituita da normale tessuto connettivo e dotato di elasticità Ipertrofica - costituita da tessuto fibroso denso e formata da un'eccessiva sintesi di collagene: Normale cicatrice ipertrofica - corrisponde ai limiti della ferita precedente Cheloide - una cicatrice che penetra nei tessuti normali circostanti

Con una buona corrispondenza dei bordi della ferita, l'epidermide inizia immediatamente a migrare lungo i fili. Ciò potrebbe lasciare tracce permanenti della cucitura. Se la sutura tende fortemente la pelle o quella postoperatoria crea tensione, le suture iniziano a tagliare la pelle, lasciando cicatrici visibili o "segni ferroviari" dopo il trattamento della ferita chirurgica.

Pertanto, quando si tratta una ferita chirurgica, è importante rimuovere i punti di sutura della pelle entro 1 settimana. Tuttavia, durante questo periodo, la deposizione di collagene non ha il tempo di terminare. Il numero di collegamenti incrociati è piccolo e non sono organizzati. Nella prima settimana, la resistenza alla trazione della ferita è solo il 3% della norma; tuttavia, qualsiasi allungamento può portare alla sua divulgazione. Questi problemi possono essere evitati utilizzando suture intradermiche nel trattamento delle ferite chirurgiche. Allo stesso tempo, non ci sono punti di sutura che attraversano l'epitelio, che possono lasciare tracce. La pelle viene spesso suturata con punti riassorbibili (acido poliglicolico) che mantengono la forza per 3 settimane. A questo punto, la forza della ferita sarà circa il 10% del normale. Questo è sufficiente per prevenire la deiscenza della ferita, ma non la sua espansione. Se la tensione della ferita è eccessivamente elevata (come nel caso di un tendine o di una fascia addominale), occorre proteggerla dalla tensione per circa 6 settimane. Durante questo periodo, la sua forza riesce a raggiungere il 35-50% della norma.

Quando lasciare che i tuoi tagli si bagnino

Con bordi ben adiacenti della ferita chirurgica, l'epitelizzazione è quasi completata entro 24 ore, dopodiché diventa accettabile il bagno dopo il trattamento della ferita chirurgica. Un'eccezione a questa regola è la presenza di protesi o altri materiali estranei nella profondità dell'incisione. In tali casi, eventuali batteri che passano attraverso la barriera della ferita possono portare a infezioni e annullare il risultato dell'intervento chirurgico. In generale, il lavaggio precoce nel trattamento di una ferita chirurgica ha i suoi vantaggi. Anche con bordi ben adiacenti, una piccola quantità di essudato e sangue (escara) rimane sulla superficie della ferita. Se lasciata sul posto, la flora residente può iniziare a riprodursi sulla crosta ricca di sostanze nutritive. Ciò porterà a un'epitelizzazione ritardata, a un aumento dell'infiammazione e influirà negativamente sulla qualità della cicatrice.

Ottimizzazione della qualità ruminale

Margini della ferita ben adattati sono la chiave per una buona formazione della cicatrice. Se la ferita è in tensione (come con un'incisione nella spalla), dovrebbe essere alleviata entro poche settimane. Ciò promuoverà il rimodellamento del collagene e la reticolazione. Sfortunatamente, le suture assorbibili in acido poliglicolico comunemente usate non impediscono l'espansione della cicatrice, sebbene siano abbastanza efficaci nel prevenire la deiscenza della ferita. È anche poco pratico immobilizzare la ferita usando cerotti sterili. Il modo più semplice per ridurre la tensione dei tessuti è utilizzare suture cutanee realizzate con materiali non assorbibili, lasciate per almeno 6 settimane.

Le cause più comuni di formazione di cicatrici ipertrofiche dopo il trattamento chirurgico della ferita sono l'epitelizzazione ritardata e l'infiammazione prolungata. L'applicazione di medicazioni semi-sigillate su ferite fresche, come cerotti sterili o fogli di gel di silicone, riduce l'arrossamento precoce della pelle (che sembra indicare un'infiammazione) e migliora la qualità della cicatrice.

Ridurre al minimo il disagio

Sebbene l'escara che si forma sia una barriera d'acqua protettiva e serva come un modo "naturale" di guarire le ferite aperte negli animali e nell'uomo, l'essiccazione associata uccide gli strati superiori delle cellule e aumenta leggermente la profondità della ferita. Inoltre la crosta non ha elasticità e, durante il movimento, trasferisce le forze di taglio ai tessuti sottostanti, provocando. L'uso di medicazioni semiermetiche, come il film in poliuretano, mantiene la ferita umida senza escara, consentendo una guarigione praticamente indolore. Lo stesso effetto può essere ottenuto coprendo la superficie della ferita con una crema.

Ottimizzazione della guarigione delle ferite chirurgiche

L'esecuzione delle misure sopra descritte per la guarigione indolore migliora anche l'epitelizzazione. In assenza di crosta e mantenendo umida la superficie della ferita, la mobilità degli epiteliociti e la loro migrazione risultano migliorate. Se i batteri entrano nell'ambiente umido sotto la medicazione, possono causare suppurazione. Con una grave contaminazione batterica della ferita, le medicazioni devono essere eseguite quotidianamente.

Ottimizzazione dell'epitelizzazione

Sebbene le ferite aperte siano tradizionalmente trattate mediante essiccazione deliberata, la migrazione epiteliale è molto più rapida in un ambiente umido. A tale scopo, puoi utilizzare una varietà di medicazioni e creme. Questo metodo, che è diventato lo standard per la gestione delle ferite, è uno dei progressi più importanti in questo campo negli ultimi 25 anni.

Raggiungere la pulizia della ferita chirurgica

Sebbene la pulizia della ferita sia intuitivamente considerata benefica, i metodi per assicurarla sono spesso fraintesi e non ottengono il risultato desiderato. Un difetto della ferita aperta, senza barriera epidermica, rilascia costantemente essudato contenente una grande quantità di proteine. Ciò è dovuto al danneggiamento della parete capillare sotto l'influenza del processo infiammatorio. Questa proteina, composta da albumina, fibrina e altre proteine ​​sieriche, è fissa e difficile da rimuovere. Tutte le ferite aperte sono colonizzate dai batteri della pelle circostante e, a meno che proteine ​​e detriti cellulari non vengano regolarmente eliminati; per i batteri, si forma un mezzo nutritivo dove si moltiplicano con successo. I batteri secernono proteasi e aiutano ad attrarre PMN che secernono le proprie proteasi, radicali superossido e citochine infiammatorie che distruggono la matrice e creano condizioni sfavorevoli per la migrazione degli epiteliociti e la chiusura della ferita.

Medicazioni frequenti, irrigazione con acqua, rimozione meccanica dei detriti e l'uso di detergenti possono aiutare a pulire la ferita. Sfortunatamente, il dolore e l'impossibilità di pulire le "tasche" di una ferita aperta spesso ne rendono difficile la pulizia. La creazione di un ambiente umido nell'area della ferita consente l'autolisi con la partecipazione di enzimi endogeni, facilitando la rimozione dell'essudato. Il modo più delicato e affidabile per pulire l'intera superficie di una ferita complessa è l'irrigazione con acqua di durata e intensità sufficienti.

Teoricamente, non è pratico utilizzare una soluzione isotonica sterile per questi scopi a causa del suo costo relativamente elevato. L'acqua del rubinetto è più economica e più facilmente disponibile della normale soluzione salina e molto più pulita di una ferita colonizzata. La minore osmolarità dell'acqua del rubinetto è uno svantaggio minore rispetto ai benefici di una ferita pulita.

Rimozione dei detriti della ferita

La rimozione dei detriti della ferita può essere necessaria per ottenere la pulizia e la rapida guarigione della ferita chirurgica. In presenza di tessuto necrotico, la guarigione non può avvenire fino a quando non viene rimosso. Poiché il tessuto necrotico è legato al tessuto vivente circostante dalle fibre di collagene, il semplice lavaggio della ferita può rimuoverle. Sebbene il corpo alla fine rimuova il tessuto necrotico attraverso la collagenolisi enzimatica e la fagocitosi, la crescita eccessiva batterica in esso può portare alla sepsi della ferita. Inoltre, l'infiammazione persistente può interferire con la guarigione e la guarigione della ferita chirurgica.

La necrectomia più efficace viene eseguita chirurgicamente. Questo intervento di solito richiede l'anestesia e può portare a sanguinamento. Un'alternativa alla necrectomia chirurgica è la scomposizione enzimatica dei detriti tissutali mediante collagenasi e altre proteasi.

Punti chiave nel trattamento delle ferite chirurgiche

I punti devono essere rimossi entro 1 settimana per evitare i binari della ferrovia.

Nella prima settimana, la forza della ferita è il 3% della forza della pelle sana.

Alla 3a settimana, la forza è il 10% della forza della pelle sana.

Alla settimana 6, la forza è compresa tra il 35% e il 50% di quella della pelle sana.

La pulizia della ferita può essere ottenuta cambiando la medicazione, irrigando la ferita con acqua, eseguendo una necrectomia e utilizzando detergenti.

Le cicatrici ipertrofiche si sviluppano all'interno dei confini originali della ferita. Le cicatrici cheloidi si estendono oltre i confini originali.

Nelle aree con eccesso di pelle lassa, la contrazione della ferita può contribuire per il 90% o più al processo di guarigione della ferita.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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Decorso clinico e morfologia della guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite è un processo biologico deterministico che dura circa un anno e termina con la formazione di una cicatrice matura. Tuttavia, in futuro, i tessuti che formano la cicatrice continuano a cambiare, anche se in misura minima.

Da un punto di vista pratico, in questo processo biologico si possono distinguere condizionatamente diversi periodi, durante i quali cambiano in modo significativo due indicatori principali, il più significativo sia per il chirurgo che per il paziente:
1) resistenza e caratteristiche esterne della cicatrice cutanea;
2) la possibilità di allungamento e ristrutturazione di cicatrici profonde sotto l'influenza del movimento dei tessuti (movimento di muscoli, tendini, ecc.).

Tabella 12.1.1. Caratteristiche cliniche e morfologiche delle fasi di guarigione non complicata di una ferita chirurgica suturata

Fase 1 - infiammazione postoperatoria ed epitelizzazione della ferita (7-10 giorni). Durante questo periodo, nella ferita si verificano i processi di infiammazione postoperatoria (post-traumatica), dopo la cui risoluzione l'edema diminuisce e, in determinate condizioni (decorso semplice e confronto dei bordi della pelle), si verifica l'epitelizzazione della ferita cutanea.

Una caratteristica distintiva di questa fase del processo della ferita è il fatto che i bordi della ferita sono collegati tra loro da un tessuto di granulazione molto fragile e non da una cicatrice. Pertanto, dopo la rimozione delle suture il 7-10° giorno, i bordi della ferita possono facilmente disperdersi anche sotto l'influenza di un piccolo carico. Per ottenere in futuro una larghezza minima della cicatrice cutanea, i bordi della ferita devono essere trattenuti con punti di sutura per un periodo di tempo molto più lungo.

È anche molto importante che durante questa fase le strutture di scorrimento coinvolte nel processo di guarigione della ferita (tendini, muscoli, legamenti) rimangano mobili, tuttavia i loro movimenti incontrollati possono favorire il processo di infiammazione postoperatoria e quindi peggiorare la qualità delle future cicatrici profonde.

Fase 2: fibrillogenesi attiva e formazione di una cicatrice instabile (10-30 giorni dopo l'intervento). Durante questo periodo, nel giovane tessuto di granulazione situato tra i bordi della ferita, inizia la formazione attiva di fibre collagene ed elastiche, il cui numero aumenta rapidamente. Questo tessuto matura rapidamente, che è accompagnato da una diminuzione del numero di vasi e di elementi cellulari, da un lato, e da un aumento del numero di fibre, dall'altro Dopo che questa fase è completata, i bordi della ferita sono già collegati da una cicatrice, che rimane elastica e visibile agli altri.

Le cicatrici profonde in questo periodo sono ancora in grado di ricostruirsi il più possibile quando si spostano le strutture scorrevoli coinvolte nei processi riparativi. Pertanto, è in questo momento che i chirurghi iniziano a utilizzare tecniche speciali volte a ripristinare la mobilità di tendini, muscoli e articolazioni. Da questo punto di vista, questo periodo è fondamentale per ripristinare la funzione dei tendini che hanno un'ampiezza di movimento significativa e si trovano in canali con pareti dense (tendini flessori ed estensori delle dita nelle zone corrispondenti, capsula e legamenti delle articolazioni).

Infine, questa fase è diversa in quanto i tessuti coinvolti nei processi riparativi sono ancora sensibili a qualsiasi trauma aggiuntivo, compreso quello causato da movimenti incontrollati.

Fase 3: formazione di una cicatrice forte (30-90 giorni). Questa fase dura per il 2° e 3° mese dopo l'infortunio (chirurgia). Durante questo periodo, il numero di strutture fibrose nella cicatrice aumenta in modo significativo ei loro fasci acquisiscono un certo orientamento secondo la direzione dominante del carico sulla cicatrice. Di conseguenza, il numero di elementi cellulari e vasi nel tessuto cicatriziale è significativamente ridotto, il che si manifesta con un'importante tendenza clinica: la trasformazione di una cicatrice luminosa e evidente in una meno luminosa e meno evidente. Va notato che in condizioni iniziali sfavorevoli, è in questa fase che inizia la crescita ipertrofica del tessuto cicatriziale.

Nella 3a fase, anche le cicatrici interne si rafforzano notevolmente, perdendo gradualmente la loro capacità di ricostruirsi e allungarsi. Va notato che la formazione di cicatrici profonde in condizioni di completa immobilizzazione degli arti di 3 mesi lascia spesso i pazienti senza alcuna possibilità di ripristinare la funzione dei tendini suturati, soprattutto se hanno un'escursione significativa e sono circondati da tessuti densi (ad esempio, tendini flessori delle dita). Anche la capsula articolare perde la sua estensibilità, soprattutto dopo il danneggiamento dei suoi elementi e dell'apparato legamentoso circostante. In queste condizioni, una riabilitazione efficace comporta opportuni interventi chirurgici.

D'altra parte, al completamento della 3a fase, può essere risolto il carico quasi completo sui tendini e legamenti suturati.

È importante che nella terza fase della guarigione della ferita, l'intensità dei processi riparativi di rigenerazione dei tessuti cambi in modo significativo: da relativamente alta a molto bassa. Notiamo inoltre che durante questa fase, un'influenza significativa sulle caratteristiche della cicatrice risultante è esercitata dall'effetto delle forze di trazione su di essa. Quindi, con lo stiramento longitudinale della cicatrice, si verifica un'ulteriore formazione di collagene e fibre elastiche nella zona di questa forza che agisce costantemente e, in misura maggiore, più forte è lo stiramento. Se nei pazienti i processi di fibrillogenesi sono inizialmente potenziati, il risultato dell'esposizione precoce alla cicatrice nella fase di fibrillogenesi attiva è la formazione di cicatrici ipertrofiche e persino cheloidi.

Fase 4: la trasformazione finale della cicatrice (4-12 mesi). Questa fase è caratterizzata da un'ulteriore e più lenta maturazione del tessuto cicatriziale con la quasi completa scomparsa di piccoli vasi sanguigni da esso con ulteriore sistematizzazione delle strutture fibrose in accordo con le forze che agiscono su quest'area.

Il risultato di una diminuzione del numero di vasi è un graduale cambiamento del colore della cicatrice: dal rosa brillante al pallido e meno evidente. In condizioni sfavorevoli, si completa la formazione di cicatrici ipertrofiche e cheloidee, che a volte limitano significativamente la funzione tissutale e peggiorano l'aspetto del paziente. È importante notare che nella maggior parte dei casi è a metà del 4° stadio che si possono finalmente valutare le cicatrici cutanee e determinare la possibilità della loro correzione. Durante questo periodo termina anche la formazione di cicatrici interne, che sono solo leggermente interessate dal carico.

Tipi di ferite e tipi della loro guarigione. I principali tipi di ferite

Una ferita è una violazione dell'integrità anatomica dei tessuti, accompagnata dalla formazione di uno spazio della ferita (cavità) o superficie della ferita. Esistono diversi tipi principali di ferite: traumatiche, chirurgiche, trofiche, termiche, ecc. (Schema 12.2.1).

Schema 12.2.1. I principali tipi di ferite e opzioni per la loro guarigione.

Le ferite traumatiche costituiscono la maggior parte delle ferite e possono essere di natura molto diversa (dal taglio allo sparo). Queste ferite possono guarire da sole o dopo un trattamento chirurgico, quando la ferita viene trasferita da traumatica a chirurgica.

Le ferite chirurgiche si distinguono per il fatto che nella stragrande maggioranza dei casi vengono applicate con un bisturi affilato. Questo determina il loro carattere inciso e le condizioni più favorevoli per la guarigione. Le ferite traumatiche trattate da un chirurgo sono un tipo speciale di ferite chirurgiche. La loro scala, posizione e condizione delle pareti della cavità della ferita sono spesso determinate non tanto dal chirurgo quanto dalla natura della lesione primaria.

Le ferite trofiche si verificano in violazione del deflusso venoso e (o) dell'afflusso arterioso, nonché in alcuni disturbi endocrini e di altro tipo. La loro caratteristica principale è il verificarsi graduale a seguito della lenta morte dei tessuti a causa di una violazione della loro nutrizione.

Le lesioni termiche (ustioni e congelamento) hanno caratteristiche specifiche, poiché la superficie della ferita può formarsi simultaneamente (ustione da fiamma) o gradualmente (con congelamento), nel processo di formazione di una linea di demarcazione e rigetto dei tessuti morti.

Altre ferite. A volte si trovano rari tipi di ferite. Questi includono ferite formate dopo l'apertura automatica di ascessi, abrasioni profonde, graffi, ecc.

Tipi di guarigione delle ferite

Le ferite traumatiche e chirurgiche sono della massima importanza per la pratica clinica. La loro guarigione avviene in due modi fondamentalmente diversi: intenzione primaria (guarigione primaria) e intenzione secondaria (guarigione secondaria).

La guarigione della ferita per prima intenzione si verifica quando i bordi della ferita sono separati di non più di 5 mm. Quindi, a causa dell'edema e della contrazione del coagulo di fibrina, può verificarsi l'incollaggio dei bordi della ferita. Molto spesso, questa situazione si verifica quando i bordi della ferita vengono uniti con suture chirurgiche.

La seconda condizione più importante per la guarigione primaria delle ferite è l'assenza di suppurazione. Ciò accade se i bordi della ferita sono sufficientemente vicini e vitali, l'ematoma intraferito è piccolo e la contaminazione batterica della superficie della ferita è insignificante.

La guarigione primaria della ferita ha tre implicazioni per la pratica.

In primo luogo, si verifica nel più breve tempo possibile, il che, di norma, significa il periodo minimo di trattamento ospedaliero del paziente, la sua riabilitazione più rapida e il ritorno al lavoro.

In secondo luogo, l'assenza di suppurazione durante le operazioni ricostruttive crea condizioni favorevoli nella ferita per il successivo funzionamento delle strutture restaurate dai chirurghi (nell'area della sutura del tendine, della sutura dei vasi e dei nervi, della zona dell'osteosintesi, ecc.).

In terzo luogo, durante la guarigione primaria, di norma, si forma una cicatrice cutanea con caratteristiche più favorevoli: è molto più sottile e meno probabile che richieda una correzione.

La guarigione delle ferite per seconda intenzione è caratterizzata da un corso molto più lento del processo della ferita, quando l'incollaggio dei bordi della ferita non può avvenire a causa delle sue grandi dimensioni. Le caratteristiche più importanti di questo tipo di guarigione sono la suppurazione della ferita e la sua successiva pulizia, che alla fine porta alla graduale epitelizzazione della ferita nella direzione dalla periferia al centro. Si noti che l'epitelizzazione periferica si esaurisce rapidamente e può portare alla guarigione spontanea della ferita solo se la ferita non è troppo grande (fino a 2 cm di diametro). In altri casi, la ferita granula a lungo e diventa non cicatrizzante.

La guarigione delle ferite per seconda intenzione è sfavorevole sotto tutti gli aspetti.

Innanzitutto, questo processo dura diverse settimane e persino mesi. Il trattamento del paziente richiede non solo medicazioni costanti, ma anche operazioni aggiuntive (imposizione di suture secondarie, innesti cutanei, ecc.). Ciò aumenta la durata della degenza del paziente in ospedale ei costi economici.

In secondo luogo, quando la ferita suppura, i risultati delle operazioni ricostruttive (comprese quelle eseguite con ferite aperte) si deteriorano bruscamente. Quindi, la suppurazione della ferita durante l'applicazione di una sutura tendinea, nella migliore delle ipotesi, porta al blocco del tendine con cicatrici più pronunciate e, nel peggiore dei casi, alla necrosi del tendine.

Lo sviluppo di cicatrici ruvide può bloccare la rigenerazione degli assoni nell'area della sutura o della plastica nervosa e la suppurazione nell'area dell'osteosintesi di solito termina con l'osteomielite. Questo crea nuovi problemi, spesso molto complessi, per il paziente, la cui soluzione chirurgica può richiedere diversi mesi, e talvolta anche anni, e l'efficacia delle misure adottate è spesso bassa. Infine, dopo la suppurazione della ferita, di norma si forma un'ampia cicatrice con una grave violazione del rilievo della superficie cutanea. Ci sono casi frequenti in cui la suppurazione della ferita porta alla disabilità e crea persino una vera minaccia per la vita del paziente.

IN E. Arcangelo, V.F. Kirillov

Il destino della ferita chirurgica- da ricucire durante l'operazione; dopo l'operazione, non c'è quasi nulla che si possa fare per influenzarne l'esito

Tutto quello che vedi in un paziente dopo il tuo incredibile intervento d'urgenza salvavita è ferita operatoria. Le complicanze della ferita, sebbene non pericolose per la vita, sono fonte di costante irritazione sia per il chirurgo che per il paziente. Non sorprende, quindi, che nel corso di diverse generazioni i chirurghi abbiano sviluppato misure dettagliate per la prevenzione e il trattamento delle complicanze della ferita. Ora stai leggendo questo terzo capitolo dalla fine nella speranza di ottenere informazioni importanti che ti aiutino nella soluzione pratica della gestione delle ferite.

Da un punto di vista pratico, non è necessario utilizzare ingombranti determinazione delle complicanze della ferita utilizzato da epidemiologi o lavoratori di stazioni sanitarie ed epidemiologiche.

Ferita semplice- una ferita chiusa con punti di sutura e guarigione per prima intenzione senza alcuna caratteristica. Si prega di notare che dopo le laparotomie di emergenza, la completa guarigione della ferita senza complicazioni è un'eccezione! Non ci credi? Inizia a documentare il decorso delle ferite post-operatorie nei tuoi pazienti in emergenza e vedrai quante ferite lacrimanti e rossastro-edematose hanno.

Ferite complicate Abbastanza spesso, secondo esperti indipendenti, si verificano dopo operazioni addominali di emergenza. Diventano invece "rari" o "minimi" nei referti dei chirurghi operatori per la nostra naturale tendenza a non ostentare risultati sfavorevoli. Lo spettro delle complicanze della ferita è piuttosto vario e comprende complicanze sia infettive che non infettive, lievi o gravi.

Lievi complicazioni della ferita- si tratta di quelle irritanti deviazioni nel decorso delle ferite, che però non ne impediscono la guarigione primaria: un piccolo ematoma, un arrossamento lievemente doloroso, una lieve secrezione sierosa. Che queste manifestazioni siano causate o meno da un'infezione è irrilevante: perché prelevare raccolti da una simile ferita se ancora non influisce in alcun modo sul suo trattamento?

Gravi complicazioni della ferita- queste sono le complicazioni che influenzano direttamente il processo di guarigione primaria e richiedono il tuo intervento attivo: un grande ematoma o ascesso nella profondità della ferita che richiede drenaggio.

infezione della ferita- da un punto di vista pratico si tratta di una ferita che contiene gaoi e necessita di drenaggio. Di solito, tale infezione si manifesta come un accumulo delimitato di pus con un coinvolgimento minimo del tessuto circostante e della fascia sottostante. Raramente, un'infezione della ferita si sviluppa come cellulite o si diffonde attraverso la fascia, essendo essenzialmente un'infezione invasiva.

Il principio di base del trattamento delle ferite aperte è ripristinare la funzione rigenerativa della pelle: la natura è organizzata in modo tale che le cellule della pelle siano in grado di autoripararsi in determinate condizioni. Ma questo è possibile solo se non ci sono cellule morte nel sito della lesione: questa è l'essenza del trattamento delle ferite aperte.

Fasi di trattamento di ferite aperte

Il trattamento delle ferite aperte in ogni caso comporta il passaggio di tre fasi: autopulizia primaria, infiammazione e riparazione del tessuto di granulazione.

Autopulizia primaria

Non appena si verifica una ferita e l'emorragia si apre, i vasi iniziano a restringersi bruscamente - questo consente la formazione di un coagulo piastrinico, che fermerà l'emorragia. Quindi i vasi ristretti si espandono bruscamente. Il risultato di tale "lavoro" dei vasi sanguigni sarà un rallentamento del flusso sanguigno, un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi e un progressivo rigonfiamento dei tessuti molli.

È stato riscontrato che una tale reazione vascolare porta alla pulizia dei tessuti molli danneggiati senza l'uso di agenti antisettici.

Processo infiammatorio

Questa è la seconda fase del processo della ferita, caratterizzata da un aumento del gonfiore dei tessuti molli, la pelle diventa rossa. Insieme, il sanguinamento e l'infiammazione provocano un aumento significativo del numero di leucociti nel sangue.

Riparazione tissutale mediante granulazione

Questa fase del processo della ferita può anche iniziare sullo sfondo dell'infiammazione: non c'è nulla di patologico in questo. La formazione del tessuto di granulazione inizia direttamente nella ferita aperta, nonché lungo i bordi della ferita aperta e lungo la superficie dell'epitelio localizzato in prossimità.

Nel tempo, il tessuto di granulazione degenera in tessuto connettivo e questa fase sarà considerata completata solo dopo che si sarà formata una cicatrice stabile nel sito della ferita aperta.

Distinguere tra la guarigione di una ferita aperta per prima e seconda intenzione. La prima opzione per lo sviluppo del processo è possibile solo se la ferita non è estesa, i suoi bordi sono vicini l'uno all'altro e non vi è alcuna infiammazione pronunciata nel sito della lesione. E la tensione secondaria si verifica in tutti gli altri casi, comprese le ferite purulente.

Le caratteristiche del trattamento delle ferite aperte dipendono solo dall'intensità con cui si sviluppa il processo infiammatorio, da quanto gravemente sono danneggiati i tessuti. Il compito dei medici è stimolare e controllare tutte le fasi di cui sopra del processo della ferita.

Trattamento primario nel trattamento delle ferite aperte

Prima che la vittima cerchi un aiuto medico professionale, deve lavare a fondo la ferita con agenti antisettici: questa sarà una completa disinfezione della ferita aperta. Per ridurre al minimo il rischio di infezione della ferita durante il trattamento, devono essere utilizzati perossido di idrogeno, furatsilina, una soluzione di permanganato di potassio o clorexidina. Intorno alla ferita, la pelle viene trattata con verde brillante o iodio: questo previene la diffusione di infezioni e infiammazioni. Una medicazione sterile viene applicata sopra la ferita aperta dopo il trattamento descritto.

È su quanto correttamente è stata eseguita la pulizia iniziale della ferita aperta che dipende la velocità della sua guarigione. Se un paziente si presenta dal chirurgo con ferite aperte da taglio, incise, lacerate, allora per lui è obbligatorio un trattamento chirurgico specifico. Una pulizia così profonda della ferita dai tessuti e dalle cellule morte accelererà il processo di guarigione.

Come parte del trattamento primario di una ferita aperta, il chirurgo rimuove corpi estranei, coaguli di sangue, bordi irregolari asportati e tessuti schiacciati. Solo dopo, il medico suturerà, il che avvicinerà i bordi della ferita aperta, ma se la ferita aperta è troppo grande, le suture vengono applicate un po 'più tardi, quando i bordi iniziano a riprendersi e la ferita guarisce. Dopo tale trattamento, viene applicata una benda sterile al sito della lesione.

Nota:nella maggior parte dei casi, a un paziente con una ferita aperta viene somministrato siero antitetanico e, se la ferita si è formata dopo un morso di animale, un vaccino contro.

L'intero processo descritto di trattamento di una ferita aperta riduce il rischio di infezione e lo sviluppo di complicanze (cancrena, suppurazione) e accelera il processo di guarigione. Se il trattamento è stato eseguito il primo giorno dopo l'infortunio, non sono previste complicazioni e gravi conseguenze.

Come trattare una ferita aperta piangente

Se in una ferita aperta è presente una quantità eccessiva di essudato siero-fibroso, i chirurghi adotteranno misure per trattare la ferita aperta. In generale, tali abbondanti secrezioni hanno un effetto benefico sulla velocità di guarigione - puliscono ulteriormente la ferita aperta, ma allo stesso tempo il compito degli specialisti è ridurre la quantità di secrezione di essudato - questo migliorerà la circolazione sanguigna nei vasi più piccoli (capillari).

Quando si trattano ferite aperte piangenti, è importante cambiare frequentemente le medicazioni sterili. E durante questa procedura, è importante utilizzare una soluzione di furacilina o ipoclorito di sodio, oppure trattare la ferita con antisettici liquidi (miramistina, okomistina e altri).

Per ridurre la quantità di essudato sieroso-fibroso rilasciato, i chirurghi usano medicazioni con una soluzione acquosa di cloruro di sodio al 10%. Con questo trattamento, la benda deve essere cambiata almeno 1 volta in 4-5 ore.

Una ferita aperta piangente viene anche trattata con l'uso di unguenti antimicrobici: il più efficace sarà l'unguento streptocidico, Mafenide, Streptonitolo, Fudisin gel. Vengono applicati sotto una medicazione sterile o su un tampone, che viene utilizzato per trattare una ferita aperta e piangente.

La polvere di Xeroform o Baneocin viene utilizzata come agente essiccante: hanno proprietà antimicrobiche, antibatteriche e antinfiammatorie.

Come trattare una ferita aperta in suppurazione

È una ferita purulenta aperta che è la più difficile da trattare: è impossibile impedire la diffusione dell'essudato purulento ai tessuti sani. Per fare ciò, la solita medicazione si trasforma in una mini-operazione: è necessario rimuovere il pus accumulato dalla ferita ad ogni trattamento, molto spesso vengono installati sistemi di drenaggio in modo che il pus abbia un deflusso costante. Ogni trattamento, ad eccezione delle misure aggiuntive indicate, è accompagnato dall'introduzione nella ferita soluzioni antibatteriche - per esempio, Dimexide. Per fermare il processo necrotico in una ferita aperta e rimuoverne il pus, in chirurgia vengono utilizzati agenti specifici: polveri di tripsina o chimopsina. Una sospensione viene preparata da queste polveri mescolandole con novocaina e / o cloruro di sodio, quindi le salviette sterili vengono impregnate con l'agente risultante e riempite direttamente nella cavità di una ferita purulenta aperta. In questo caso la benda viene cambiata una volta al giorno, in alcuni casi le salviette mediche possono essere lasciate nella ferita per due giorni. Se una ferita aperta purulenta è caratterizzata da una cavità profonda e ampia, queste polveri vengono versate direttamente nella ferita, senza l'uso di salviette sterili.

Oltre a un trattamento chirurgico così approfondito di una ferita purulenta aperta, al paziente devono essere prescritti farmaci antibatterici () per via orale o per iniezione.

Caratteristiche del trattamento delle ferite aperte purulente:

1. Dopo aver pulito la ferita aperta dal pus, l'unguento Levosin viene iniettato direttamente nella cavità. Questo farmaco ha effetti antibatterici, antinfiammatori e analgesici.
2. Per le medicazioni medicinali nel trattamento di una ferita aperta con contenuto purulento, è possibile utilizzare l'unguento Levomikol e il linimento di sintomicina.
3. L'unguento Baneocin sarà più efficace nel trattamento delle ferite aperte con unguento Nitacid identificato - nel trattamento delle ferite con batteri anaerobici diagnosticati, l'unguento Dioxidine si riferisce generalmente a un rimedio universale - è efficace nella maggior parte dei tipi di infezioni, compresi i patogeni e la cancrena.
4. Molto spesso, nel trattamento delle ferite purulente aperte, i chirurghi usano unguenti a base di ossido di polietilene, in questo caso la medicina moderna rifiuta la vaselina / lanolina.
5. L'unguento di Vishnevsky aiuta a liberarsi del pus in una ferita aperta: dissolve gli infiltrati e aumenta il flusso sanguigno nella ferita. Questo farmaco viene applicato direttamente alla cavità della ferita 1-2 volte al giorno.
6. Quando si tratta un paziente con una ferita purulenta aperta in un istituto medico, la terapia di disintossicazione è necessariamente prescritta ed eseguita.
7. Gli ultrasuoni o l'azoto liquido possono essere utilizzati per accelerare il processo di guarigione della ferita in ospedale.

Creme e unguenti per curare le ferite a casa

Se il danno è minore, non c'è una cavità estesa, quindi tali ferite aperte possono essere curate a casa con l'aiuto di vari unguenti. Quali esperti consigliano di utilizzare:

Rimedi popolari per ferite aperte

Se la ferita non è ampia e profonda, è possibile utilizzare alcuni rimedi popolari per accelerarne la guarigione. I più popolari, sicuri ed efficaci includono:

• soluzione acquosa - aiuta a piangere ferite aperte;
• un decotto a base di fiori, foglie di eucalipto, rametti di lampone da giardino, fiori di calendula, erba di San Giovanni, erica, elecampane, achillea, radice di calamo e consolida maggiore;
• un rimedio a base di succo di aloe, olio di olivello spinoso e olio di rosa canina (tutto è mescolato in proporzioni uguali) è efficace nel trattamento di ferite superficiali aperte e secche.

Nota:prima di utilizzare i rimedi popolari nel trattamento delle ferite aperte, è necessario assicurarsi che la vittima non sia allergica a nessuna di queste piante medicinali.

È meglio affidare il trattamento delle ferite aperte ai professionisti: i chirurghi saranno in grado di determinare in tempo l'inizio dello sviluppo del processo infettivo e selezionare un trattamento efficace. Se si decide di rinunciare alla terapia a casa, è necessario monitorare attentamente le condizioni della vittima. In caso di temperatura corporea elevata, dolore nel sito della lesione di eziologia sconosciuta, è urgente cercare un aiuto medico professionale: è del tutto possibile che un pericoloso processo infettivo stia progredendo nella ferita.