Nervo mediano, sua topografia, rami e aree di innervazione. Nervo mediano umano: descrizione, anatomia e caratteristiche strutturali. Sintomi di lesione del nervo mediano Topografia delle lacune muscolari e vascolari

Nervo ulnare

Il nervo ulnare passa nel solco ulnare dalla regione ulnare posteriore tra le teste del flessore ulnare del polso, dà rami motori a questo muscolo e alla parte ulnare del flessore profondo delle dita. Nel terzo medio dell'avambraccio, dal nervo ulnare si dipartono il ramo ulnare e il ramo dorsale, che devia verso l'interno, passa tra l'ulna e il flessore ulnare del polso, perfora la propria fascia dell'avambraccio e, al confine con il polso, passa al dorso della mano

139 Topografia del nervo mediano

Nel terzo superiore dell'avambraccio, il nervo si trova tra le teste del pronatore rotondo, attraversa l'arteria ulnare davanti, passa tra i flessori superficiali e profondi delle dita e nel terzo inferiore raggiunge il solco mediano. Il nervo mediano fornisce rami motori al pronatore rotondo, flessore radiale del polso, muscolo palmare lungo, flessore superficiale delle dita, parte radiale del flessore profondo delle dita, flessore lungo del primo dito, emana il nervo interosseo anteriore e il cordone palmare cutaneo.

nervo mediano giace in canaliscarpalis insieme ai tendini dei flessori superficiali e profondi del p-tsev e im.flexorpollicislongus. I suoi rami nah-Xia sotto il PLD, accanto ad esso nah-Xia rami palmariN. ulnare. Da loro partono nn.digitalespalmarescommunes, a segale casi per conto proprio. nervi digitali (quelli exit. h-z KO alle dita).

La “zona proibita” è un luogo di ritiro. dal nervo mediano del ramo al muscolo del tenare (proiettato sulla prossima metà del tenare).

In lat. il lato va ramo palmare superficialeUN. radiale. Per il miele. lato andare gomito. s-dy e nervi (in canalis carpi ulnare).

In fibra sotto LA nah-Xia arco palmare superficiale (arr-Xia a scapito di a.ulnaris, bordi anastomosi con la superficie del ramo palmare di a.radialis) - si trova nel mezzo del 3 ° osso metacarpale. 3aa.digitalespalmaresco-mmunes si dipartono da esso, a segale, usciti attraverso il KO, si anastomizzano con le arterie metacarpali (dal GLD) e si dividono nelle proprie arterie digitali (che forniscono l'altra rovesciata all'altro lato delle dita 2- 5. Il mignolo riceve un ramo da a.ulnaris (prima dell'arco), e il pollice e 1/2 dell'indice da a.prin-cepspollicis (ramo di a.radialis).

Arco palmare profondo si trova prossimalmente al PLD sui muscoli interossei sotto i tendini flessori (separati da essi da fibre e fascia profonda). Obr-Xia a scapito di a.radialis, a-cieli anastast con un profondo ramo palmare a.ulna-ris. Dall'arco partono Aa.metetarseaepalmares (che poi si anastomizzano con le stesse dorsali e confluiscono in aa.digitalespalmarescommunes

140 Topografia del nervo muscolocutaneo

Passa attraverso il muscolo coracobrachiale. Fornisce rami motori ai bicipiti e ai muscoli delle spalle e si trova ulteriormente tra questi muscoli. Nel terzo inferiore della spalla, il nervo perfora la propria fascia ed è chiamato nervo cutaneo laterale dell'avambraccio.

ANATOMIA TOPOGRAFICA DELL'ARTO INFERIORE

141 Topografia della regione glutea

Topografia stratificata - pelle,. tessuto adiposo sottocutaneo con tessuto connettivo ponti fascia superficiale,. fascia glutea

Foglio di superficie. muscolo grande gluteo con processi fasciali. foglia profonda della fascia glutea. fascia glutea mediale. muscolo piriforme. muscolo gemello superiore. otturatore interno, gemello inferiore, muscolo quadrato della coscia. piccolo gluteo. muscolo otturatore esterno.

Con la localizzazione primaria del flemmone nella regione glutea, il pus può diffondersi nel tessuto pelvico attraverso l'apertura piriforme. nella fossa ischiorettale attraverso il piccolo forame sciatico. verso il basso lungo il nervo sciatico - nel tessuto del letto della coscia posteriore. anteriormente - nel tessuto del letto femorale mediale lungo i rami dell'arteria otturatoria.

1). Pelle - spessa, ricoperta di peli nella piega interglutea e dotata di molte ghiandole sebacee e sudoripare. È collegato da ponti di tessuto connettivo attraverso il pancreas con la fascia.

2). PZhK - spesso. Nella parte superiore esterna, lo sperone della fascia superficiale è diviso in 2 strati: profondo - va nella regione lombare (massaadiposalumboglutealis) e superficiale. Nel pancreas passano nn.cluneumsuper.,mediusetinf., rami delle arterie e delle vene glutee superiori e inferiori.

3). fascia superficiale - debolmente espresso, separa 2 strati del pancreas.

4). Fascia glutea (corretta) - partendo dal sacro e dalla cresta iliaca, ricopre il muscolo gluteo medio nella sezione supero-laterale, quindi forma un'umidità per il grande gluteo. Su va a f.thoracolumbalis, giù - a f.lata.

5). muscoli - giacciono in 3 strati:

UN). strato superficiale- parte grande e superiore del muscolo gluteo medio. BYAM partendo dalla cresta del podvzd. ossa e scende, verso l'esterno e in avanti (formando tr.iliotibialis).

B). strato intermedio- dall'alto in basso: SYM, piriforme, otturatore interno con gemelli, quadrato femorale. Il muscolo otturatore interno proviene dal bacino attraverso il piccolo forame sciatico insieme a n.pudendus e a.v.pudendaeint. Sotto i tendini di alcuni m-ts ci sono borse sinoviali.

Il piriforme divide il grande forame sciatico in

For.suprapiriforme - formato dal bordo inferiore del SYM e dal bordo superiore del piriforme.

Attraverso di essa arriva l'arteria glutea superiore (medialmente e sopra), una vena e un nervo (lat-but).

For.infrapiriforme - obr-ma il bordo inferiore del m-tsy a forma di pera e il sacrospinoso st.

Attraverso di esso escono il nervo pudendo e il s-dy pudendo interno (medialmente), il nervo gluteo inferiore, il nervo cutaneo posteriore della coscia, il s-dy gluteo inferiore e il nervo sciatico (lateralmente).

V). strato profondo- sopra l'MNM, sotto - l'otturatore esterno m-tsa.

Il nervo sciatico - sul bordo inferiore del BNM si trova sotto la fascia superficiale lungo la verticale, passando lungo il m-du delle linee del terzo interno e medio, collegando il grande trocantere e il sedale. poggio

Quindi va sotto il capo lungo del bicipite femorale.

Il s-dy pudendo interno e il nervo pudendo girano intorno alla colonna sciatica e attraverso il piccolo forame sciatico entrano nel perineo, raggiungendo il fossaischiorectalis.

Il nervo gluteo inferiore innerva il BM.

L'arteria glutea inferiore si divide immediatamente in rami ai muscoli glutei e al nervo sciatico (r.comitansn.ischiadici). Questa arteria si anastomizza ampiamente con quelle vicine.

Cellulosa della regione glutea:

si trova tra il BYAM e gli strati profondi del MC, si riporta:

1). h-z grande forame sciatico (più precisamente, a forma di pera) - con tessuto pelvico.

2). h-z piccolo forame sciatico con fibra fossaischiorectalis.

3). dal basso passa nella fibra che circonda il nervo sciatico (e quindi nella regione poplitea).

4). anteriormente lungo il ramo posteriore dell'arteria otturatoria - con tessuto profondo della regione dell'adduttore mc.

17.1. CONFINI E AREE DELL'ARTO SUPERIORE

L'arto superiore è delimitato dal corpo davanti dal solco deltoide-pettorale (sulcus deltoideopectoralis), dietro - dal bordo posteriore del muscolo deltoide, dal basso e dall'interno - da una linea condizionale che collega i bordi inferiori del pettorale muscoli principali e latissimus dorsi sul petto.

Sull'arto superiore sono presenti: deltoide, regioni ascellari, spalla, gomito, avambraccio, polso, mano. Inoltre, le regioni anterosuperiore (succlavia) e posteriore superiore (scapolare) del torace, descritte sopra, sono comuni all'arto superiore e al torace.

17.2. Zona ascellare

La regione ascellare (redio axillaris) (Fig. 17.1) è limitata davanti dal bordo inferiore del muscolo pettorale maggiore, dietro - dai bordi inferiori del muscolo latissimus dorsi e dal grande muscolo rotondo; dentro e fuori - con linee che collegano i bordi di questi muscoli sul petto e sulla spalla.

La pelle della regione è sottile, mobile, ricoperta negli adulti da peli duri e ispidi, contiene molte ghiandole sebacee e sudoripare; innervato dal nervo intercostale-brachiale (n. intercostobrachialis). Il tessuto sottocutaneo è moderatamente espresso, contiene 5-6 linfonodi superficiali. La fascia superficiale è debolmente espressa, la sua è più densa ai bordi e sottile, lassa al centro, dove è perforata da numerosi vasi linfatici e sanguigni. Dopo la rimozione della propria fascia, vengono esposti i muscoli che delimitano la fossa ascellare, che ha la forma di una piramide tetraedrica tronca, la base rivolta verso il basso e verso l'esterno, l'apice verso l'alto e verso l'interno. La base della piramide corrisponde ai confini esterni della regione. Parete ascellare anteriore

la cavità sono i muscoli pettorali grandi e piccoli, la parte posteriore è il sottoscapolare, i piccoli muscoli rotondi e gran dorsale, l'interno è la parete toracica con il muscolo dentato anteriore, l'esterno è l'omero con il capo corto dei muscoli bicipite e coracobrachiale della spalla.

Riso. 17.1.Topografia dei vasi sanguigni e dei nervi dell'ascella:

I - dentato anteriore; 2 - il muscolo latissimus dorsi; 3 - muscolo pettorale maggiore; 4 - piccolo muscolo pettorale; 5 - arteria ascellare; 6 - arteria toracica laterale; 7 - arteria sottoscapolare; 8 - arteria, che avvolge la scapola; 9 - arteria toracica; 10 - vena ascellare;

II - vena safena esterna del braccio; 12 - fascio posteriore del plesso brachiale; 13 - fascio interno del plesso brachiale; 14 - fascio esterno del plesso brachiale; 15 - nervo ulnare; 16 - nervo muscolocutaneo; 17 - nervo mediano; 18 - nervo cutaneo interno dell'avambraccio; 19 - nervo cutaneo interno della spalla; 20 - nervo toracico; 21 - lungo nervo toracico; 22 - nervo intercostale-brachiale

La fossa ascellare è piena di tessuto adiposo profondo e sciolto, in cui si trovano i linfonodi ascellari e il principale fascio neurovascolare, compresi i vasi ascellari (a. et. v. axillaris) e il plesso brachiale. La proiezione dell'arteria corrisponde al bordo anteriore della crescita dei capelli (secondo N.I. Pirogov). Per facilità di studio, si distinguono tre sezioni sotto l'ascella: trigonum clalipectorale - dalla clavicola al bordo superiore del muscolo pettorale minore, trigonum pectorale - corrisponde alla larghezza del muscolo pettorale minore, trigonum subpectorale - si trova tra la parte inferiore bordi dei muscoli pettorali minori e maggiori.

Nel triangolo clavicolare-toracico, la vena si trova più superficialmente verso il basso e verso l'interno, il plesso brachiale è più profondo verso l'esterno e all'indietro, l'arteria si trova tra di loro. In questa sezione, le arterie toracica superiore (a. thoracica superior) e toracoacromiale (a. thoracoacromialis) partono dall'arteria ascellare.

Nel triangolo toracico, l'arteria e la vena si trovano allo stesso modo e sono circondate su tre lati da fasci secondari (fasciculi lateralis, medialis et posterior) del plesso brachiale. L'arteria toracica esterna (a. thoracica lateralis) parte dall'arteria ascellare.

Nel triangolo sottopettorale si trova anche l'arteria ed è circondata su tutti i lati dai lunghi nervi del plesso brachiale: la radice muscolocutanea ed esterna del nervo mediano dall'esterno, la radice interna del nervo mediano davanti, l'ulnare , nervi cutanei interni della spalla e dell'avambraccio dall'interno; nervi radiali e ascellari dietro. La vena ascellare occupa la posizione più interna. In questa sezione, l'arteria ascellare emette il suo ramo più grande: il sottoscapolare (a. subscapularis) e le arterie anteriore e posteriore che circondano la spalla (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), che sono coinvolte nella formazione della rete arteriosa dell'articolazione della spalla. Oltre ai nervi che costituiscono il fascio neurovascolare principale, lungo le pareti dell'ascella corrono i nervi della parte sopraclavicolare (cervicale) del plesso brachiale (rami corti): n. toracico lungo, n. succlavio, n. toracodorsale, n. sottoscapolare, nn. pettorali, n. soprascapolare, n. scapole dorsali e parte inferiore della gamba n. frenico.

Sotto l'ascella ci sono 15-20 linfonodi, che sono divisi in 5 gruppi: nodi lymphatici centralis; nodi linfatici pettorali; nodi linfatici sottoscapolare; nodi linfatici laterali; nodi linfatici apicali (Fig. 17.2). Il tessuto adiposo dell'ascella ritorna nella fessura anteriore del prescapolare

spazio cellulare, e attraverso le aperture tripartite e quadrilatere - nel letto infraspinato della scapola e nello spazio cellulare subdeltoideo, in avanti - negli spazi cellulari subpettorali superficiali e profondi, su - nel tessuto cellulare del triangolo esterno del collo e giù - nelle casse osteofasciali della spalla.

Riso. 17.2.Gruppi di linfonodi sotto l'ascella:

1 - nodi apicali; 2 - nodi laterali; 3 - nodi centrali,

4 - nodi mediali; 5 - nodi inferiori

17.3. ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA

Nella formazione dell'articolazione della spalla (articulatio humeri) (Fig. 17.3), prendono parte la testa dell'omero e la cavità articolare della scapola, allargata a causa del labbro articolare cartilagineo (labrum glenoidal). La capsula articolare è attaccata alla scapola attorno all'anello cartilagineo e al collo anatomico della spalla. La capsula articolare è rafforzata

legamenti articolari-spalla superiori, medi e inferiori (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) e legamento coraco-brachiale (lig. Сoracohumerale), che rappresentano un ispessimento dello strato fibroso della borsa articolare. La membrana sinoviale della capsula articolare forma tre inversioni, grazie alle quali la cavità articolare aumenta:

Riso. 17.3.Articolazione della spalla (da: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - legamento trasversale della scapola; 2 - clavicola; 3 - legamento conico; 4 - legamento trapezoidale; 5 - legamento coracoclavicolare; 6 - processo coracoideo; 7 - legamento acromioclavicolare; 8 - legamento coracoideo-acromiale; 9 - processo acromiale; 10 - tendine del muscolo sottoscapolare; 11 - superficie costale della scapola; 12 - bordo ascellare; 13 - capsula articolare; 14 - tendine del capo lungo del muscolo bicipite; 15 - omero

recessus sottoscapolare, recessus intertubercularis e recessus subcoracoideus. La torsione sinoviale è un punto debole della capsula articolare e, con l'omartrite purulenta, sono possibili la loro fusione e la diffusione di strisce purulente nel letto fibroso osseo prescapolare, nella regione ascellare e nello spazio sottodeltoide.

L'afflusso di sangue all'articolazione proviene dalle arterie anteriore e posteriore che circondano l'omero e l'arteria toracoacromiale. L'articolazione è innervata dai nervi sottoscapolare e ascellare.

17.4. AREE DELLE SPALLE

Il bordo superiore delle regioni anteriore e posteriore della spalla (regiones brachii anterior et posterior) è una linea condizionale che collega sulla spalla i bordi inferiori dei muscoli pettorale maggiore e gran dorsale, quello inferiore è una linea che passa 2 dita trasversali sopra gli epicondili dell'omero. Sulla superficie anteriore della spalla sono chiaramente visibili i contorni del muscolo bicipite, ai lati del quale sono definiti due solchi: interno ed esterno (sulci bicipitales medialis et lateralis), che dividono la spalla nelle superfici anteriore e posteriore.

La pelle della spalla è più sottile all'interno della spalla, innervata dai nervi cutanei esterni, interni e posteriori della spalla. Il tessuto sottocutaneo è moderatamente sviluppato e, oltre ai nervi citati, contiene v. cephalica (esterno) e v. basilica (dall'interno). La fascia superficiale nella parte inferiore della spalla forma guaine per le vene safene e i nervi cutanei.

La propria fascia è ben espressa, copre la spalla da tutti i lati, dà due setti intermuscolari all'osso e divide la spalla in due letti osseo-fasciali: anteriore e posteriore. Il setto intermuscolare interno, scindendosi, forma la guaina fasciale del fascio neurovascolare principale. Nel letto anteriore, i flessori della spalla e dell'avambraccio si trovano in due strati, nel posteriore - gli estensori. Il muscolo bicipite si trova più superficialmente nel letto anteriore, il muscolo becco-spalla passa posteriormente e medialmente da esso e il muscolo brachiale posteriormente ed esternamente. Tra il primo e il secondo strato di muscoli si trova il nervo muscolocutaneo (n. musculocutaneus), che nella parte inferiore della spalla perfora la propria fascia e va nel tessuto sottocutaneo chiamato n. Cutaneus antebrachii lateralis. Il contenuto principale del letto posteriore è il muscolo tricipite e nel terzo inferiore il brachioradiale (Fig. 17.4).

Riso. 17.4. Sezioni trasversali della spalla nel terzo medio.

a - letti fasciali e lacune cellulari: 1 - propria fascia della spalla; 2 - muscolo bicipite della spalla; 3 - muscolo della spalla; 4 - muscolo becco-spalla;

5 - letto del fascio neurovascolare mediale; 6 - setto intermuscolare mediale; 7 - canale brachiale; 8 - muscolo tricipite;

9 - letto fibroso osseo posteriore; 10 - setto intermuscolare laterale; 11 - letto fibroso osseo anteriore.

6 - vasi sanguigni e nervi della spalla: 1 - vena safena mediale del braccio; 2 - nervo cutaneo mediale dell'avambraccio; 3 - nervo cutaneo mediale della spalla; 4 - nervo ulnare; 5 - nervo radiale; 6 - arteria profonda e vena della spalla; 7 - arteria brachiale; 8 - nervo mediano; 9 - nervo muscolocutaneo;

10 - vena safena laterale del braccio

Nel solco interno passa il fascio neurovascolare principale della spalla, che comprende a. brachiale con due vene di accompagnamento e lunghi rami del plesso brachiale. A parte dall'arteria brachiale. profunda brachii, che, insieme al nervo radiale, va al solco esterno e va alla superficie posteriore in canalis humeromuscularis; UN. collateralis ulnaris superior, insieme al nervo ulnare, perfora il setto intermuscolare interno e va alla superficie posteriore; UN. collaterale ulnare inferiore. N. medianus nel terzo superiore della spalla si trova all'esterno dell'arteria, al centro la attraversa e nel terzo inferiore si trova medialmente dall'arteria.

17.5. REGIONE ANTERIORE DEL GOMITO

La regione anteriore del gomito (regio. cubiti anterior) è delimitata da due linee condizionali tracciate 2 dita trasversali sopra e sotto gli epicondili della spalla, e da due linee verticali che passano attraverso gli epicondili, è separata dalla regione posteriore del gomito (Fig. 17.5).

Riso. 17.5.Topografia degli strati profondi della regione anteriore del gomito: 1 - bicipite della spalla; 2 - muscolo della spalla; 3 - muscolo brachioradiale; 4 - supinatore; 5 - pronatore rotondo; 6 - setto intermuscolare mediale; 7 - arteria brachiale; 8 - arteria ulnare collaterale superiore; 9 - arteria ulnare collaterale inferiore; 10 - arteria radiale; 11 - arteria ulnare; 12 - arteria ulnare ricorrente; 13 - arteria radiale ricorrente; 14 - arteria interossea comune; 15 - nervo radiale; 16 - ramo superficiale del nervo radiale; 17 - ramo profondo del nervo radiale; 18 - nervo mediano; 19 - nervo ulnare

La pelle è sottile, mobile, con ghiandole sebacee e sudoripare ben sviluppate. Le vene e i nervi superficiali passano nel tessuto sottocutaneo: esterno - v. cefalica e n. cutaneus antebrachii lateralis, dall'interno - v. basilia e n. Cutaneo antebrachiale mediale. Entrambe le vene sono interconnesse, formando anastomosi a forma di lettera M o N. La propria fascia della regione ulnare dal lato mediale inferiore si ispessisce a causa dell'allungamento del tendine del muscolo bicipite (aponeurosi bicipitale). Sotto la propria fascia si trovano i muscoli che formano la fossa ulnare, delimitata dall'esterno dal muscolo brachioradiale e supinatore, dall'interno dal pronatore rotondo e dai flessori del polso, dall'alto dall'addome dei bicipiti della spalla, tendine di cui è incorporato tra i primi due gruppi e divide la fossa ulnare in due solchi ulnari anteriori: mediale e laterale. Nel solco laterale, il nervo radiale passa insieme all'arteria radiale collaterale e si divide in rami superficiali e profondi. Il solco mediale contiene il fascio neurovascolare principale, che consiste nell'arteria brachiale con due vene di accompagnamento e il nervo mediano. Dietro l'aponeurosi bicipitale, l'arteria brachiale si divide nelle arterie ulnare e radiale, da cui si dipartono le arterie radiali e ulnari ricorrenti.

L'articolazione del gomito (articulatio cubiti) è un'articolazione complessa costituita dall'omeroulnare - tra il blocco dell'omero e la tacca a forma di blocco dell'ulna; brachioradiale: tra la testa del condilo dell'omero e la fossa della testa del radio; radioulnare prossimale - tra il semicerchio articolare del radio e la tacca radiale dell'ulna, circondato da una capsula articolare comune. Gli epicondili dell'omero rimangono all'esterno della cavità articolare. La capsula articolare è rinforzata dal legamento anulare del radio (lig. annulare radii), dal legamento collaterale ulnare (lig. collaterale ulnare) e dal legamento collaterale radiale (lig. collaterale radii). L'afflusso di sangue all'articolazione viene effettuato dalla rete articolare ulnare. L'articolazione è innervata dai rami dei nervi radiale, mediano e ulnare.

17.7. AREE DELL'AVambraccio

Le regioni anteriore e posteriore dell'avambraccio (regiones antebrachii anterior et posterior) sono limitate da due linee orizzontali che passano dall'alto 2 dita trasversali sotto gli epicondili della spalla e dal basso - 1 cm sopra i processi stiloidi dell'ulna e del radio. Due linee verticali che collegano gli epicondili della spalla con i processi stiloidei, l'avambraccio è diviso in regioni anteriore e posteriore (Fig. 17.6).

L'avambraccio è ricoperto da pelle sottile e mobile innervata dai nervi cutanei esterni, interni e posteriori dell'avambraccio. Il tessuto sottocutaneo è poco sviluppato e in esso, oltre a quanto sopra

Riso. 17.6.Sezioni trasversali dell'avambraccio nel terzo medio: a - letti fasciali e muscoli dell'avambraccio: 1 - flessore radiale del polso; 2 - lungo muscolo palmare; 3 - flessore del gomito del polso; 4 - flessore profondo del polso; 5 - estensore del mignolo; 6 - estensore ulnare del polso; 7 - estensore del dito V; 8 - lungo estensore del primo dito; 9 - estensore corto del primo dito; 10 - estensore delle dita; 11 - un lungo muscolo che rapisce il primo dito; 12 - estensore radiale corto del polso; 13 - lungo flessore del primo dito; 14 - tendine del lungo estensore radiale del polso; 15 - flessore superficiale delle dita; 16 - muscolo brachioradiale; 17 - pronatore rotondo.

6 - vasi e nervi dell'avambraccio: 1 - vena media dell'avambraccio; 2, 3 - nervo cutaneo mediale e vena safena mediale dell'avambraccio; 4 - arteria e vene ulnari; 5 - nervo ulnare; 6 - arteria e vene interossee anteriori;

7 - arteria e vene interossee posteriori; 8 - nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio; 9 - nervo interosseo posteriore; 10 - nervo interosseo anteriore; 11 - nervo radiale; 12 - ramo superficiale del nervo radiale; 13 - arteria e vene radiali; 14, 15 - nervo cutaneo laterale e vena safena laterale dell'avambraccio

nervi cutanei, pass v. cephalica (esterno) e v. basilica (dall'interno), e talvolta la terza vena - v. antebrachii intermedia. La fascia superficiale è poco sviluppata. La propria fascia è più spessa e più resistente nella sezione prossimale e si assottiglia gradualmente verso il basso. Copre l'avambraccio da tutti i lati e invia tre setti intermuscolari alle ossa dell'avambraccio: uno all'ulna (mediale) e due al radio (anteriore e posteriore) e, quindi, insieme al setto interosseo, forma tre ossa- letti fasciali: anteriori, posteriori ed esterni.

Nel letto osteofasciale anteriore, i flessori del polso e delle dita, così come i pronatori e i principali fasci neurovascolari dell'avambraccio, si trovano in quattro strati. Nel primo strato, dall'esterno verso l'interno, si trovano i seguenti muscoli: m. pronatore rotondo, m. flessore radiale del carpo, m. palmare lungo e m. flessore ulnare del carpo. Il secondo contiene m. flessore superficiale delle dita. Nel terzo strato, posto sotto la lamiera profonda della propria fascia, si trovano m. flessore politico lungo e m. flessore profondo delle dita. Il quarto contiene m. pronatore quadrato. Tra il terzo e il quarto strato nel terzo inferiore dell'avambraccio si trova lo spazio cellulare intermuscolare di Paron-Pirogov, che può ospitare fino a 0,25 pus durante lo sviluppo del flemmone.

Nel letto osteo-fasciale esterno sono presenti gli estensori radiali del polso e un plantare, dislocati in 4 strati: m. brachioradiale, m. estensore radiale lungo del carpo, m. estensore radiale breve del carpo e m. supinatore. Nel letto osseo-fasciale posteriore si trovano gli estensori del polso e delle dita, situati in due strati: m. estensore delle dita, m. estensore digiti minimi e m. estensore carpi ulnaris - il primo strato; M. rapitore politico lungo, m. estensore policis brevis, m. estensore politico lungo e m. gli indici estensori sono il secondo strato.

Ci sono 5 fasci neurovascolari sull'avambraccio, 4 dei quali si trovano sulla superficie anteriore: l'arteria radiale con vene e il ramo superficiale del nervo radiale; arteria ulnare con vene e nervo ulnare; nervo mediano con arteria nervosa mediana; fascio neurovascolare interosseo anteriore e uno sul posteriore; fascio neurovascolare interosseo posteriore con un ramo profondo del nervo radiale.

L'arteria radiale con due vene e un ramo superficiale del nervo radiale si trova nel solco radiale tra m. brachioradiale (esterno) e m. flessore radiale del carpo (dall'interno). Il ramo superficiale del nervo radiale si trova completamente all'esterno dell'arteria,

e nel terzo inferiore va sotto il tendine del muscolo brachioradiale nella parte posteriore dell'avambraccio, della mano e delle dita.

Tra m. flexor digitorum superficialis e m. flexor carpi ulnaris nel solco ulnare.

Il nervo mediano, insieme alla sua arteria di accompagnamento (a. comitans n. medianus) dall'arteria interossea anteriore, si trova nel solco mediano tra i flessori superficiali e profondi delle dita, e nel terzo inferiore dell'avambraccio arriva a la superficie sotto la propria fascia.

Il fascio interosseo anteriore è formato dal nervo interosseo anteriore (n. ramo mediano) e dall'arteria interossea anteriore (dal sistema dell'arteria ulnare) con le vene di accompagnamento e si trova sulla superficie anteriore della membrana interossea. Nel terzo inferiore dell'avambraccio sul bordo superiore del pronatore quadrato, dando rami all'articolazione del polso, l'arteria passa alla superficie posteriore dell'avambraccio, dove prende parte alla formazione della rete dorsale del polso.

Il fascio neurovascolare interosseo posteriore, formato dal ramo profondo del nervo radiale e da a. interossea posteriore (dal sistema a. ulnaris), con vene di accompagnamento, si trova tra gli strati superficiali e profondi dei muscoli del dorso dell'avambraccio.

17.8. SPAZZOLA

La mano (manus) è prossimalmente delimitata da una linea che passa sopra l'osso pisiforme. Sono presenti aree del palmo (reg. palmae manus) e del dorso (reg. dorsi manus) della mano. Sul palmo sono chiaramente visibili due elevazioni formate dai muscoli delle dita I e V, tenar e ipotenar. La sezione mediana del palmo ha la forma di una cavità, delimitata dal tenore da una piega cutanea, il cui terzo prossimale è chiamato zona proibita di Canavel. In quest'area, il nervo mediano dà un ramo motorio ai muscoli del pollice, quindi è pericoloso praticare incisioni qui.

La pelle della superficie palmare della mano è spessa e inattiva, poiché è strettamente collegata da ponti fibrosi all'aponeurosi palmare più profonda. La pelle è priva di peli e ghiandole sebacee, ma ricca di ghiandole sudoripare, innervate da rami cutanei

nervi ulnari e mediani. Il tessuto sottocutaneo è ben sviluppato, permeato di ponti fibrosi e ha una struttura cellulare. La propria fascia è ben espressa, specialmente nelle sezioni centrali, dove sono intrecciate le fibre tendinee dei muscoli palmari lunghi e corti. Questa parte ispessita della fascia a forma di triangolo, con la base rivolta verso le dita, è chiamata aponeurosi palmare. Nelle parti distali dell'aponeurosi palmare ci sono tre aperture commissurali attraverso le quali i vasi e i nervi escono verso le dita. Attraverso questi fori, il tessuto sottocutaneo delle parti prossimali delle dita e del palmo comunica con lo spazio cellulare subaponeurotico mediano del palmo.

La propria fascia del palmo è divisa in foglie superficiali e profonde. Un profondo foglio di fascia copre i muscoli interossei palmari e dorsali. Il foglio superficiale circonda il pennello da tutti i lati e passa alle dita, attaccandosi alle superfici laterali delle falangi delle dita. Da esso partono due setti intermuscolari: mediale - al V osso metacarpale e laterale - all'III osso metacarpale. Pertanto, sulla mano si formano 5 spazi fibrosi ossei: dorsale, profondo, letto tenore, letto ipotenore e letto centrale del palmo. Il contenuto degli spazi mediale e laterale sono i muscoli delle dita V e I, il contenuto del letto mediano sono i tendini dei flessori superficiali e profondi delle dita circondati dalla membrana sinoviale, così come i principali vasi e nervi del palmo.

Direttamente sotto l'aponeurosi palmare si trova l'arco arterioso palmare superficiale, formato principalmente dall'arteria ulnare e dal ramo superficiale dell'arteria radiale (Fig. 17.7). Dall'arco palmare superficiale partono tre arterie palmari digitali comuni che, a livello delle teste delle ossa metacarpali, ricevono le arterie metacarpali palmari dall'arco palmare profondo ed escono attraverso le aperture commissurali fino alle dita, dove si dividono nelle loro proprie arterie digitali palmari a due dita adiacenti. Le arterie digitali palmari comuni alle dita I e V partono direttamente dalle arterie radiali e ulnari.

Sotto l'arco palmare superficiale si trovano i rami dei nervi mediano e ulnare, che, per analogia con le arterie, si dividono in nervi digitali comuni e propri. Il nervo mediano fornisce I, II, III e il lato radiale del IV dito, l'ulnare - il V dito e il lato ulnare del IV.

Riso. 17.7.Arterie della superficie palmare della mano (da: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - arteria ulnare; 2 - nervo ulnare; 3 - flessore del gomito del polso; osso 4-pisiforme; 5 - ramo palmare profondo dell'arteria ulnare; 6 - retinacolo flessore; 7 - arco palmare superficiale; 8 - arco palmare profondo; 9 - arterie digitali palmari comuni; 10 - tendine del flessore superficiale delle dita; 11 - tendine del flessore radiale del polso; 12 - nervo mediano; 13 - arteria radiale; 14 - ramo palmare del nervo mediano; 15 - ramo palmare superficiale dell'arteria radiale; 16 - un muscolo corto che rapisce il primo dito; 17 - flessore del primo dito; 18 - muscolo che guida il primo dito; 19 - rami dell'arteria del primo dito; 20 - proprie arterie digitali palmari; 21 - guaina tendinea fibrosa; 22 - rami perforanti; 23 - arterie metacarpali palmari; 24 - mt. pronatore quadrato; 25 - tendine del muscolo brachioradiale; 26 - rami palmari carpali delle arterie ulnare e radiale; 27 - arteria del primo dito; 28 - arteria interossea anteriore; 29 - arteria radiale del secondo dito

Sotto il foglio profondo della propria fascia sui muscoli interossei c'è un arco palmare profondo, che si forma a causa della connessione del ramo profondo dell'arteria radiale (passa dalla parte posteriore della mano attraverso lo spazio intermetacarpale) e il ramo profondo dell'arteria ulnare. Dall'arco profondo si dipartono tre gruppi di rami: arterie metacarpali palmari, anastomosi con le arterie digitali comuni, rami perforanti, anastomosi con le arterie metacarpali dorsali e arterie ricorrenti coinvolte nella formazione della rete arteriosa dell'articolazione del polso.

La superficie posteriore della mano è ricoperta da una pelle sottile e molto mobile con ghiandole sebacee e sudoripare moderatamente pronunciate. Il tessuto sottocutaneo è poco sviluppato, molto lasso, con una rete ben definita di vasi linfatici, pertanto, durante i processi infiammatori, l'edema dal lato palmare si estende verso la parte posteriore. La fibra contiene rami del ramo superficiale del nervo radiale e del ramo dorsale del nervo ulnare, nonché la rete venosa che dà origine al v. cefalica e v. basilica. Sotto il lenzuolo superficiale della propria fascia si trovano i tendini estensori del polso e delle dita. Sulla superficie dorsale, direttamente sotto i tendini estensori, sull'apparato legamentoso delle ossa del polso, è presente una rete arteriosa dorsale (rete carpi dorsalis), formata dai rami dorsali delle arterie radiale e ulnare. Da esso si dipartono tre arterie metacarpali dorsali che, a livello dei capi delle ossa metacarpali, si dividono in due arterie digitali dorsali che decorrono lungo le superfici laterali delle dita adiacenti.

Sotto il lembo profondo della propria fascia, ci sono 4 paia di muscoli interossei dorsali e palmari in spazi intermetacarpali chiusi.

Dita.La pelle e il tessuto sottocutaneo delle dita hanno una struttura simile a quella della mano. I fasci longitudinali dell'aponeurosi palmare (fascia vera e propria) passano alle dita e si attaccano lungo i bordi della superficie palmare delle falangi, formando canali fibrosi ossei in cui si trovano i tendini dei flessori delle dita. I canali fibrosi a livello delle articolazioni interfalangee sono rinforzati con legamenti trasversali e crociati. Per comodità di scorrimento dei tendini all'interno di questi canali fibrosi, sia i canali stessi che i tendini sono ricoperti da una guaina sinoviale, costituita da fogli parietali (peritenon seu peritendinum), viscerali (epitenon seu epitendinum) e mesenterici (mesotenon) (Fig. 17.9). Tra i fogli parietali e viscerali della guaina sinoviale c'è una fessura

uno spazio riempito di liquido sinoviale e chiamato cavità della guaina sinoviale. La lunghezza delle guaine sinoviali dei flessori delle dita non è la stessa (Fig. 17.8). La guaina sinoviale del primo dito nei tratti prossimali comunica con la borsa sinoviale del flessore radiale del polso ed è chiamata guaina sinoviale radiale. La guaina sinoviale del V dito nella sezione prossimale, che copre tutte e 4 le coppie di tendini dei flessori superficiali e profondi delle dita, comunica con la borsa sinoviale del flessore ulnare del polso ed è chiamata ulna

Riso. 17.8.Guaine sinoviali del palmo:

1 - guaina del tendine del lungo flessore del pollice; 2 - guaina tendinea del quinto dito; 3 - guaina tendinea del secondo dito; 4 - la guaina dei tendini dell'III dito; 5 - guaina tendinea del dito IV

Riso. 17.9.Struttura topografica e anatomica del dito a livello della falange media. Sezione trasversale:

1 - pelle; 2 - tessuto adiposo sottocutaneo; 3 - tendine dei flessori superficiali e profondi del dito; 4 - propria fascia (vagina fibrosa); 5 - peritenon; 6 - epitenone; 7 - mesotenone; 8 - cavità della vagina sinoviale; 9 - proprio nervo digitale palmare; 10 - propria arteria palmare digitale; 11 - falange del dito; 12 - nervo digitale dorsale; 13 - arteria digitale dorsale; 14 - tendine estensore del dito

guaina sinoviale. Le guaine sinoviali delle II, III e IV dita iniziano a livello delle teste delle ossa metacarpali. Le guaine sinoviali terminano in tutte e 5 le dita alla base delle falangi ungueali.

I tendini del flessore superficiale delle dita si dividono in due gambe e sono attaccati alle superfici laterali della base della falange media. I tendini del flessore profondo delle dita passano tra la crura del flessore superficiale e sono attaccati alla base della falange ungueale.

Sul dorso delle falangi delle dita, i tendini estensori delle dita sono collegati tra loro da ponticelli (connexus intertendineus), appiattiti e divisi in tre parti. Quelli centrali sono attaccati alle basi delle falangi medie e quelli laterali sono attaccati alle basi dell'unghia.

17.9. CONFINI E AREE DELL'ARTO INFERIORE

L'arto inferiore è separato dal corpo davanti e sopra dalla piega inguinale (plica inguinalis), dietro e sopra - dalla cresta iliaca (crista iliaca) e da una linea condizionale che collega la spina iliaca posteriore superiore con il processo spinoso del IV vertebra lombare.

Nell'arto inferiore si distinguono: la regione glutea, la regione della coscia, del ginocchio, della parte inferiore della gamba, della caviglia e del piede.

17.10. NATICHE

La regione glutea (regio glutea) è delimitata dall'alto dalla cresta iliaca, dal basso dalla piega glutea, dall'interno dalla piega interglutea (linea mediana), dall'esterno dalla linea che collega la spina iliaca anteriore superiore con il grande trocantere del femore (Fig. 17.10).

La pelle della regione glutea è spessa, inattiva, poiché è fusa con la propria fascia più profonda da ponti fibrosi, contiene peli vellus, ghiandole sebacee e sudoripare. Innervato dai nervi cutanei superiore, medio e inferiore delle natiche (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Il tessuto sottocutaneo è ben sviluppato e presenta una struttura lobata. La fascia superficiale è scarsamente espressa e nelle parti esterne della regione si divide in due fogli e divide la fibra in due strati: superficiale e profondo, che, passando nel tessuto della regione lombare, forma il cuscinetto adiposo lombare-gluteo (massa adiposa lombogluteale).

La propria fascia sul bordo superiore del grande gluteo si divide in due fogli. Il foglio superficiale forma la guaina fasciale di quest'ultimo. La foglia profonda copre i muscoli del secondo strato: gluteo medio, piriforme, otturatore interno con gemelli e quadrato femorale.

Riso. 17.10.Topografia di muscoli, vasi e nervi della regione glutea: 1 - grande gluteo; 2 - gluteo medio; 3 - piccolo muscolo gluteo; 4 - muscolo piriforme; 5, 7 - muscoli gemelli superiore e inferiore; 6 - muscolo otturatore interno; 8 - muscolo quadrato della coscia; 9, 10 - fori sopra e sotto la pera; 11 - legamento sacrotuberoso; 12 - piccolo forame sciatico; 13, 14 - nervo e arteria glutei superiori; 15, 16 - nervo e arteria glutei inferiori; 17 - arteria genitale interna; 18 - nervo genitale; 19 - nervo cutaneo posteriore della coscia; 20 - nervo sciatico

Tra i muscoli del primo e del secondo strato vi è uno strato significativo di tessuto adiposo lasso, in cui si trovano i vasi e i nervi principali, che lasciano la cavità pelvica attraverso le aperture sopra e sottopiriformi (Fig. 17.10).

L'arteria glutea superiore, la vena e il nervo passano attraverso l'apertura soprapiriforme, i loro rami si trovano più in profondità - tra i muscoli glutei medio (secondo strato) e piccolo (terzo strato). Attraverso l'apertura a forma di pera, l'arteria e le vene pudende interne (a. et v. pudendae internae), il nervo pudendo (n. pudeudus), l'arteria e le vene glutee inferiori (a. et v. gluteae inferiors), il nervo sciatico nervo (n. ischiadicus) passano verso l'esterno dall'interno ), il nervo cutaneo posteriore della coscia (n. cutaneus femoris posterior) e il nervo gluteo inferiore (n. gluteus inferior) occupano la posizione più esterna. Il profondo (terzo) strato di muscoli è formato dal piccolo gluteo (sopra) e dall'otturatore esterno (sotto).

Ci sono due spazi cellulari profondi nella regione glutea: tra il gluteo massimo e il secondo strato di muscoli e tra il gluteo medio e il minimo. Il primo spazio cellulare (sottogluteo) lungo il nervo sciatico comunica con il tessuto profondo della coscia posteriore, attraverso l'apertura piriforme - con il tessuto parietale della piccola pelvi, attraverso il piccolo forame sciatico lungo i vasi genitali - con il tessuto del fossa sciatico-rettale e lungo i rami dell'arteria glutea inferiore - con un letto di muscoli adduttori della coscia. Il secondo spazio cellulare è chiuso, poiché i muscoli glutei medi e piccoli sono racchiusi in un'unica guaina fasciale.

17.11. ARTICOLAZIONE DELL'ANCA

L'articolazione dell'anca (articulatio coxae) è formata dall'acetabolo dell'osso pelvico (acetabolo) e dalla testa del femore (caput ossis femoris). A causa della corrispondenza incompleta delle superfici articolari della testa del femore e dell'acetabolo, quest'ultimo è integrato da un labbro cartilagineo (Fig. 17.11).

La capsula articolare è attaccata lungo il bordo dell'acetabolo verso l'esterno dal labbro cartilagineo. Sulla coscia, la capsula articolare davanti copre l'intero collo fino alla linea intertrocanterica, e dietro non raggiunge 1/3 del collo femorale fino alla tuberosità intertrocanterica.

Riso. 17.11.Articolazione dell'anca (aperta) (da: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - superficie semilunare; 2 - fossa dell'acetabolo; 3 - retto femorale; 4 - labbro cartilagineo; 5 - legamento della testa del femore; 6 - testa del femore; 7 - capsula articolare (girata); 8 - legamento trasversale dell'acetabolo; 9 - membrana otturatore; 10 - labbro articolare

Le fibre tendinee circolari passano attorno al collo del femore in una capsula, formando una zona circolare (zona orbicularis). Dalla testa del femore alla fossa dell'acetabolo si estende un legamento della testa del femore (lig. capitis femoris), in cui passa il ramo dell'arteria otturatoria, fornendo parte della testa del femore.

La capsula articolare è rinforzata da tre legamenti: ileo-femorale (lig. Bertinii), ischio-femorale e pubico-femorale. Tra questi legamenti, la capsula articolare è sottile e in questi punti deboli possono verificarsi lussazioni dell'articolazione dell'anca.

L'afflusso di sangue all'articolazione viene effettuato dai rami dell'arteria femorale profonda, dell'arteria otturatoria e delle arterie glutee. L'articolazione è innervata dai rami dei nervi femorale, sciatico e otturatore.

17.12. Aree della coscia

Le regioni anteriore e posteriore della coscia (regiones femori anterior et posterior) sono delimitate sopra e davanti dalla piega inguinale, sopra e dietro dalla piega glutea, sotto da una linea orizzontale condizionale tracciata 2 dita trasversali sopra la base della rotula . Sono separati da due linee verticali che collegano gli epicondili del femore con la spina iliaca anteriore superiore dall'esterno e la sinfisi dall'interno.

La pelle della coscia è sottile, mobile, con sudore ben sviluppato (nelle sezioni superiori) e ghiandole sebacee. La cute è innervata dal ramo femorale del nervo femorale-genitale, dai rami cutanei anteriori del nervo femorale, dal nervo cutaneo laterale della coscia e dal ramo cutaneo del nervo otturatore (dal plesso lombare) anteriormente e dal nervo posteriore nervo cutaneo della coscia (dal plesso sacrale) dietro.

Il tessuto sottocutaneo sulla coscia è ben espresso e la fascia superficiale, costituita da due fogli, è suddivisa in più strati. Nel tessuto sottocutaneo, oltre ai cosiddetti nervi cutanei, ci sono due gruppi di linfonodi superficiali (inguinali e subinguinali) e rami superficiali dell'arteria femorale con vene di accompagnamento: arteria epigastrica superficiale (a. epigastrica superficialis), arteria superficiale, ilio circonflesso (a. circumflexa ilium superficialilis), e le arterie pudende esterne ^a. pudende esterne). Inoltre, sulla superficie anteromediale della coscia passa verticalmente v. safena magna (Fig. 17.12).

Riso. 17.12.Formazioni superficiali della regione anteriore della coscia nel terzo superiore: 1 - ampia fascia della coscia; 2 - bordo a forma di falce; 3 - fascia reticolare; 4 - linfonodi superficiali (subinguinali); 5 - rami cutanei anteriori del nervo femorale; 6 - rami cutanei del nervo cutaneo esterno della coscia; 7 - arteria e vena epigastrica superficiale; 8 - arteria superficiale e vena che avvolge l'ileo; 9 - arteria e vena genitale esterna; 10 - grande vena safena

La propria fascia della coscia (fascia lata; f. lata) è una lamina fibrosa piuttosto spessa, specialmente all'esterno, dove sono intrecciate le fibre tendinee del muscolo tensore della fascia lata. Questa sezione ispessita della propria fascia è chiamata tratto iliaco-tibiale e viene utilizzata in chirurgia per la chirurgia plastica. Circondando la coscia su tutti i lati, la fascia invia tre setti intermuscolari al femore: mediale, che forma anche la guaina fasciale del fascio neurovascolare femorale, laterale e posteriore.

Pertanto, la coscia è divisa in tre letti osseo-fasciali: anteriore, interno e posteriore. Inoltre, nelle parti superiori della coscia (all'interno del muscolo sartorio), la sua stessa fascia si divide in fogli superficiali e profondi. La foglia superficiale si trova davanti ai vasi femorali ed è tessuta nel legamento inguinale. La parte interna di questo foglio ha molti fori attraverso i quali i vasi e i nervi superficiali entrano nel tessuto sottocutaneo e v. safena magna scorre nella vena femorale ed è chiamata fascia etmoidale (f. CTibrosa). Se la fascia etmoidale viene rimossa, si trova una piccola depressione di forma ovale (fossa ovale), dove l'orifizio v. saphena magna, detta hiatus safeno. Questa sezione della propria fascia è un punto debole in cui le ernie femorali entrano nel tessuto sottocutaneo ed è chiamata apertura esterna o superficiale del canale femorale. Il confine tra la parte esterna densa e quella interna etmoidale della fascia ha una forma a mezzaluna ispessita (margo falciformis), che termina con quella superiore, intessuta nel legamento inguinale, e quella inferiore, che si fonde medialmente dalla vena femorale con un profondo lembo , corna.

Foglio profondo della propria fascia (f. pectinea) verso l'esterno da m. iliopsoas raggiunge l'eminentia iliopectinea ed è chiamato arco iliopectineale, arcus iliopectineus, passando nel periostio dell'osso pubico (lig. pectineale, seu Cooperi), discende dietro i vasi femorali, coprendo il muscolo della capesante e medialmente dalla vena femorale si fonde con il foglio superficiale. Pertanto, lo spazio situato dietro il legamento inguinale è diviso dall'arco della cresta iliaca in due sezioni: lacune muscolari e vascolari (Fig. 17.13, 17.14). La lacuna muscolare contiene m. iliopsoas, n. femorale e n. cutaneus femoris laterlis, vascolare (di volume minore) - arteria femorale, vena e 2-3 linfonodi inguinali profondi di Rosenmuller-Pirogov.

Riso. 17.13.Lacune muscolari e vascolari:

1 - legamento inguinale; 2 - ileo; 3 - legamento a pettine iliaco; 4 - foglio profondo dell'ampia fascia; 5 - legamento lacunare; 6 - nervo cutaneo esterno della coscia; 7 - mt. ileopsoas; 8 - nervo femorale; 9, 10 - arteria e vena femorale; 11, 12 - anello femorale interno con linfonodi profondi situati al suo interno

Questi linfonodi, situati nelle parti interne della lacuna vascolare nel tessuto adiposo sciolto, vengono facilmente espulsi con un aumento della pressione intra-addominale e si forma un canale femorale. Il canale stesso è una fessura interfasciale di forma triangolare, medialmente dalla vena femorale, delimitata anteriormente da una lamina superficiale della fascia larga, posteriormente da una lamina profonda, ed esternamente dalla guaina fasciale della vena femorale. L'apertura interna (o anello femorale) del canale femorale, situata nella cavità addominale (fossa femoralis) e ricoperta da fascia intraddominale, è la parte mediale della lacuna vascolare. femorale

l'anulus è delimitato anteriormente dal legamento inguinale, posteriormente dal legamento pettinato, esternamente dalla vena femorale e internamente dal legamento lacunare.

Il contenuto del letto osteofasciale anteriore sono i muscoli - flessori dell'anca o tibia estensore - e il principale fascio neurovascolare dell'arto inferiore (a., v., n. femorales). Il gruppo muscolare anteriore è formato da m. tensore f. Mae, m. sartorio, m. ileopsoas e m. quadricipite famoris, costituito da m. vasto laterale, m. retto femorale, m. vasto mediale e m. vasto intermedio.

Il fascio neurovascolare femorale nel terzo superiore della coscia si trova tra due fogli della propria fascia nel solco iliopectineo, dove l'arteria occupa una posizione centrale, la vena si trova all'interno di esso e il nervo è esterno ed è separato dal arteria da una placca profonda della propria fascia. 5-6 cm sotto il legamento inguinale, il nervo femorale si divide in rami motori e cutanei, cessando di esistere e solo uno lungo

Riso. 17.14.Sezioni trasversali della coscia nel terzo medio.

a - letti fasciali e lacune cellulari: 1 - ampio muscolo mediale della coscia; 2 - muscolo su misura; 3 - muscolo adduttore corto; 4 - muscolo adduttore lungo 5 - muscolo sottile; 6 - un grande muscolo adduttore; 7 - muscolo semimembranoso; 8 - muscolo semitendinoso; 9 - bicipite femorale; 10 - muscolo largo laterale della coscia; 11 - muscolo largo intermedio della coscia; 12 - muscolo retto;

b - vasi sanguigni e nervi della spalla: 1 - vena femorale, 2 - arteria femorale; 3 - nervo safeno; 4 - grande vena safena della gamba; 5 - ramo cutaneo del nervo otturatore; 6 - nervo cutaneo posteriore della coscia; 7 - nervo sciatico; 8, 9 - arteria profonda e vena della coscia

ramo (n. safeno) raggiunge il piede. Allo stesso livello, oltre ai rami superficiali, il ramo più grande parte dall'arteria femorale - l'arteria profonda della coscia, che emette due arterie che circondano la coscia, e sotto forma di rami perforanti va alla superficie posteriore. Nel terzo medio della coscia, la trave si trova tra m. vasto mediale e m. adduttore lungo nel solco femorale anteriore e ricoperto anteriormente dal muscolo sartorio. Nel terzo inferiore della coscia a. e v. femorale e n. saphemus entrano nel canale femorale-popliteo formato da m. vasto mediale esterno, m. adduttore magnus dall'interno e lamina vastoadductoria dalla parte anteriore. All'interno di questo canale, l'arteria femorale emana un ramo discendente del ginocchio, che, insieme al n. safeno attraverso l'apertura anteriore situata nella piastra del tendine, va alla superficie della coscia.

Il contenuto del letto osseo-fasciale mediale sono i muscoli adduttori della coscia: m. pettineo, m. adduttore breve, m. adduttore lougus, m. adduttore magnus e m. gracile. Qui, sotto il muscolo pettine (m. pectiineus) si trova il secondo fascio neurovascolare (otturatore) della coscia, che penetra nella coscia dalla cavità pelvica attraverso il forame otturatore.

Il contenuto del letto osteofasciale posteriore sono i muscoli estensori della coscia o flessori della parte inferiore della gamba: semitendinoso, semimembranoso, bicipite femorale e il nervo sciatico con vasi di accompagnamento. Il nervo sciatico nel terzo superiore della coscia si trova sotto la propria fascia tra il muscolo bicipite dall'interno e il bordo inferiore del muscolo gluteo massimo dall'esterno, nel terzo medio e inferiore il nervo si trova tra il muscolo bicipite dall'esterno, i muscoli semitendinoso e semimembranoso dall'interno.

17.13. AREE DEL GINOCCHIO

Il ginocchio (genu) è delimitato da due linee orizzontali tracciate 2 dita trasversali sopra e sotto la rotula, e da due linee verticali passanti per gli epicondili della coscia, è diviso in regioni anteriore e posteriore.

La pelle è di discreto spessore, inattiva sulle protuberanze ossee e più mobile tra di esse. Il tessuto sottocutaneo è lasso, poco sviluppato anteriormente e meglio posteriormente. Sulla superficie mediale del ginocchio passa v. saphena magna con n. safeno, e sul dorso - v. safena parva, che perfora la propria fascia all'interno dell'area

Riso. 17.15.Topografia della fossa poplitea:

I - bicipite femorale; 2, 3 - muscoli semitendinoso e semimembranoso della coscia; 4 - muscolo popliteo; 5 - muscolo del polpaccio; 6 - nervo sciatico; 7 - nervo tibiale; 8 - nervo peroneo comune; 9 - nervo cutaneo esterno del polpaccio; 10 - nervo cutaneo interno del polpaccio;

II - vena poplitea; 12 - arteria poplitea; 13 - linfonodi poplitei profondi; 14 - piccola vena safena

e sfocia nella vena poplitea. La propria fascia è una continuazione dell'ampia fascia della coscia, davanti e di lato si fonde con i tendini e i legamenti dell'articolazione, e dietro passa nell'aponeurosi della parte inferiore della gamba. Sotto la propria fascia, il tendine del quadricipite femorale si trova anteriormente, ricoprendo la rotula e attaccandosi già come proprio legamento rotuleo nella regione della tuberosità tibiale. Quando la tua fascia viene rimossa, la fossa poplitea (fossa poplitea) è esposta dietro, a forma di rombo e delimitata dai seguenti muscoli: dall'alto e dall'esterno - dal tendine del bicipite femorale, dall'alto e dall'interno - dai muscoli semitendinoso e semimembranoso, dal basso - da due capi del muscolo gastrocnemio. Il fondo della fossa poplitea è la superficie poplitea del femore, la capsula dell'articolazione del ginocchio e il muscolo popliteo situato su di esse (m. Popliteus). Il contenuto della fossa poplitea è il tessuto adiposo, in cui si trovano i linfonodi poplitei, e il fascio neurovascolare, costituito dall'arteria poplitea, dalla vena e dalla sezione finale del nervo sciatico (Fig. 17.15). Il nervo sciatico si trova più superficialmente, che nella parte superiore della fossa poplitea è diviso nei nervi peroneo comune (n. peroneus communis) e tibiale (n. tibialis). Il nervo peroneo comune devia verso l'esterno sotto il tendine del muscolo bicipite verso la testa del perone, dove entra nel canale muscolo-peroneale superiore. Il nervo tibiale va nell'angolo inferiore della fossa poplitea come parte del fascio principale. Da ciascuno di questi nervi a livello della metà del cavo popliteo, si diparte il polpaccio (nn. cutaneus surae lateralis et medialis) lungo il nervo cutaneo. Anteriore e dall'interno del nervo tibiale è la vena poplitea, e la posizione più profonda è occupata da a. poplitea. 5 rami partono dall'arteria poplitea all'articolazione del ginocchio: aa. genere superior lateralis et medialis, aa. genere inferior lateralis et nadialis e a. genere media, che, insieme alle arterie tibiali ricorrenti e ai rami dell'arteria femorale, formano la rete arteriosa dell'articolazione.

17.14. ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

L'articolazione del ginocchio (articulatio genus) è formata dalle superfici articolari dei condili del femore e della tibia e dalla superficie posteriore della rotula (Fig. 17.16). Le superfici articolari dei condili sono incongruenti, quindi sono allineate dalle cartilagini intrarticolari -

un b

Riso. 17.16.Articolazione del ginocchio (da: Sinelnikov R.D., 1952): a - non aperto; b - aperto;

1 - superficie della rotula; 2 - legamento crociato posteriore; 3 - legamento crociato anteriore; 4 - legamento menisco-femorale anteriore; 5 - menisco mediale; 6 - legamento collaterale tibiale; 7 - proprio legamento della rotula; 8 - superficie articolare della rotula; 9 - legamento collaterale peroneo; 10 - menisco laterale; 11 - tendine del bicipite femorale; 12 - legamento della testa del perone; 13 - capo del perone; 14 - membrana interossea della gamba; 15 - muscolo articolare del ginocchio; 16, 17, 2 1 - tendini del quadricipite femorale; 18 - rotula; 19, 22 - legamenti di supporto mediale e laterale della rotula; 20 - tuberosità della tibia; 23 - legamento trasversale del ginocchio

menischi. Il menisco laterale ha la forma della lettera O, il mediale - la lettera C. Di fronte, sono collegati dai loro bordi adiacenti con l'aiuto di un legamento trasversale (lig. Trausversum) e i loro bordi esterni sono intrecciati nell'articolazione capsula. Una caratteristica dell'articolazione è la presenza di legamenti intrarticolari (lig. cruciatum anterior et posterior), che iniziano nella fossa intercondilare della coscia e si attaccano all'eminenza intercondilare della tibia. La seconda caratteristica dell'articolazione è la presenza di un gran numero di torsioni, che si formano a causa di diversi livelli di attaccamento del fibroso e sinoviale

Riso. 17.17.Borse sinoviali dell'articolazione del ginocchio

parti della capsula articolare e fornendo una maggiore quantità di flessione (Fig. 17.17). Ci sono 9 inversioni principali: una spaiata (recessus superior; spesso comunica con la borsa sovrarotulea), 4 anteriori pari (2 superiori e 2 inferiori) e 4 posteriori (2 superiori e 2 inferiori).

La capsula articolare è rinforzata davanti dallo stiramento del tendine del muscolo quadricipite e del proprio legamento rotuleo, dietro - legamenti poplitei obliqui e arcuati (lig. Popliteum obliquum et arcuatum), fuori - legamento collaterale peroneo (lig. collaterale fibulare), dentro - legamento collaterale tibiale (lig. collaterale tibiale).

L'articolazione è innervata dai rami dei nervi comuni peroneo, tibiale e sottocutaneo (n. safeno). L'articolazione del ginocchio riceve sangue da numerose arterie che formano il genere rete articulare, descritto nella sezione precedente.

17.15. REGIONI STINCO

La regione della parte inferiore della gamba (regiones cruris) è delimitata da due linee orizzontali tracciate attraverso il centro della tuberosità della tibia dall'alto e la base delle caviglie dal basso. Due linee condizionali che collegano le caviglie con i condili della tibia, la parte inferiore della gamba è divisa nelle regioni anteriore e posteriore (Fig. 17.18).

La pelle della parte inferiore della gamba è piuttosto sottile e mobile, ad eccezione della superficie anteromediale, dove è praticamente adiacente al periostio della tibia. La pelle è innervata n. safeno anteriore e interno, n. cutaneo surae lateralis e n. peroneo superficiale anteriore ed esterno, n. cutaneus surae medialis dietro e dentro e n. surali sotto. Il tessuto sottocutaneo è lasso, moderatamente sviluppato, ad eccezione del lato anteromediale, dove è molto scarso. Nel tessuto sottocutaneo, oltre ai nervi nominati, ci sono affluenti mediali v. saphena magna, lateralmente - v. safena parva. La fascia superficiale è sottile. La propria fascia della parte inferiore della gamba (f. CTuris) è sufficientemente forte e assume la forma di un'aponeurosi. Nelle sezioni superiori della parte inferiore della gamba, è fuso con i muscoli e lungo l'intera lunghezza della superficie mediale è fuso con il periostio della tibia. Circondando la parte inferiore della gamba da quasi tutti i lati, invia due setti intermuscolari al perone: anteriore e posteriore, e insieme al setto interosseo divide la parte inferiore della gamba in tre letti osteofasciali: esterno, anteriore e posteriore.

Il letto osseo-fasciale anteriore contiene tre muscoli che estendono il piede e le dita, situati in uno strato: m. tibiale anteriore - dall'interno, m. extensor digitorum longus all'esterno, e nella metà inferiore della gamba tra di loro c'è m. estensore lungo dell'alluce. Nel letto fasciale anteriore sulla membrana interossea si trova a. tibiale anteriore con due vene di accompagnamento e al di fuori di esse il nervo peroneo profondo (n. peroneus profundus) è un ramo del nervo peroneo comune.

I muscoli peronei lunghi e corti (m. Peroneus longus et brevis) si trovano nel letto osteo-fasciale esterno. Nel letto dei muscoli laterali dalla fossa poplitea tra le gambe del lungo muscolo peroneo e il collo del perone, penetra il nervo peroneo comune (n. Peroneus communis), che è diviso in nervi peroneali superficiali e profondi. Il nervo peroneo profondo va nel letto anteriore e il superficiale scende nel canale muscoloperoneale superiore, quindi passa tra

muscolo peroneo lungo e corto e nel terzo inferiore della gamba entra nel tessuto sottocutaneo.

Nel caso osteo-fasciale posteriore si trovano i flessori del piede e delle dita, che sono divisi in due strati da un foglio profondo della propria fascia: superficiale e profondo. Lo strato superficiale è rappresentato dai muscoli gastrocnemio (m. gastrocnemius), plantare (m. plantaris) e soleo (m. soleus), che si fondono con i loro tendini nelle parti inferiori della parte inferiore della gamba, formando un potente tendine calcaneale (tendo calcagno Achillis). Lo strato profondo dei muscoli è il tibiale posteriore dall'esterno, il lungo flessore delle dita dall'interno e nella metà inferiore della parte inferiore della gamba appare un lungo flessore del pollice, adiacente al perone e che forma il canale muscolo-peroneale inferiore con l'osso (contiene a. et v. peronea).

Riso. 17.18.Sezioni trasversali della parte inferiore della gamba nel terzo medio:

a - letti fasciali e lacune cellulari: muscolo tibiale anteriore; 2 - flessore del dito lungo; 3 - muscolo tibiale posteriore; 4 - tendine del muscolo plantare; 5 - muscolo del polpaccio; 6 - muscolo soleo; 7 - lungo flessore del primo dito; 8 - lungo muscolo peroneale; 9 - muscolo peroneo corto; 10 - lungo estensore del primo dito; 11 - lungo estensore delle dita.

b - vasi sanguigni e nervi della parte inferiore della gamba: 1 - arteria e vene tibiali anteriori; 2, 3 - grande vena safena della gamba, nervo safeno; 4 - arteria e vene tibiali posteriori; 6, 7 - piccola vena safena della gamba e nervo cutaneo mediale del polpaccio; 8 - arteria e vene peronee; 9 - ramo superficiale del nervo peroneo; 10 - ramo profondo del nervo peroneo

Tra gli strati superficiali e profondi dei muscoli della superficie posteriore della parte inferiore della gamba si trova il canale caviglia-popliteo (canalis cruropopliteus Gruberi), in cui passa il principale fascio neurovascolare, costituito dall'arteria tibiale posteriore (a. tibialis posteriore) con due vene e il nervo tibiale (n. tibialis). Il nervo si trova al di fuori dell'arteria in tutto.

17.16. PIEDE

Il bordo superiore dell'area del piede (regio pedis) è costituito da linee condizionali che collegano la parte superiore delle caviglie sul dorso e sulla pianta del piede.

La pelle del dorso del piede è sottile, mobile, innervata dai nn. ratanei dorsalis medialis e intermedius (dal nervo peroneo superficiale), n. cutaneus dorsalis lateralis (da n. suralis) e n. safeno.

La pelle della superficie plantare del piede è spessa, immobile, priva di peli, ma sono presenti un gran numero di ghiandole sudoripare, innervate dai nervi plantari esterno ed interno (dal n. tibiale) e n. suralis.

Il tessuto sottocutaneo sul dorso è debolmente espresso, contiene numerose vene che formano una rete alla base delle dita, da cui si forma l'arco venoso dorsale (arcus venosus dorsalis pedis), dando origine alle vene grandi e piccole safene. Il tessuto sottocutaneo della suola è ben espresso, ha una struttura cellulare, poiché è penetrato da ponti fibrosi che collegano la pelle con l'aponeurosi. La fascia superficiale è debolmente espressa. La propria fascia, per analogia con la mano, è densa, resistente, soprattutto sul lato plantare, dove sembra un'aponeurosi, nelle cui sezioni distali sono presenti aperture commissurali che passano vasi sanguigni e nervi alle dita. Il foglio superficiale della propria fascia, che circonda il piede, invia due setti intermuscolari alle ossa metatarsali III e V. Il foglio profondo che copre i muscoli interossei forma uno spazio profondo osso-fasciale e sulla superficie posteriore tra i fogli profondi e superficiali si trova lo spazio interfasciale posteriore.

Nello spazio interfasciale posteriore, i seguenti muscoli si trovano in due strati: m. tibiale anteriore, m. estensore lungo dell'alluce e m. estensore digitorum longus - il primo strato; M. extensor hallucis brevis ed extensor digitorum brevis sono il secondo strato.

Riso. 17.19.Arterie del piede (da: Sinelnikov R.D., 1952): a - superficie dorsale; b - superficie plantare; 1 - arteria tibiale anteriore; 2 - ramo perforante dell'arteria peroneale; 3 - arteria dorsale del piede; 4 - arteria arcuata; 5 - ramo plantare profondo; 6 - rami perforanti; 7 - arterie metatarsali dorsali; 8 - arteria tibiale posteriore; 9 - arteria plantare mediale 10 - arteria plantare laterale; 11, 12 - rami superficiali e profondi dell'arteria plantare mediale; 13 - arco plantare; 14 - arterie metatarsali plantari; 15 - proprie arterie digitali plantari

Il principale fascio neurovascolare del piede dorsale è a. dorsale del piede con due vene e un nervo peroneo profondo (Fig. 17.19). Il raggio viene proiettato dalla metà della distanza tra le caviglie allo spazio interdigitale, dove puoi sentire il polso. Alla base delle dita, l'arteria dorsale del piede forma a. arcuata, da cui aa si estendono alle dita. metatarseae dorsali, che si dividono nelle arterie digitali dorsali.

Il letto mediale della pianta del piede contiene i muscoli che formano l'elevazione del pollice (mm. Abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Il letto fasciale laterale contiene i muscoli del mignolo (mm. Abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

Nel letto mediano, subito dietro l'aponeurosi, si trovano il flessore corto delle dita, il muscolo quadrato della pianta del piede, i tendini del flessore lungo delle dita con muscoli vermiformi, il muscolo che mette in movimento il primo dito, e il tendine del lungo muscolo peroneo.

Sul lato plantare del piede sono presenti due scanalature in cui giacciono vasi e nervi. Il solco mediale contiene i vasi plantari mediali e il nervo (da a. tibialis pasterior e n. tibialis). I vasi e il nervo plantare laterale, come i precedenti, raggiungono il piede, passando per i canali malleoli, calcaneari e plantari, per poi occupare il solco laterale. A. plantais lateralis, più grande, a livello del quinto osso metatarsale, si volge verso l'interno formando arcus plantaris, da cui si dipartono 4 a. metatarsea plantares e da esse derivano le arterie digitali plantari.

17.17. OPERAZIONI SUI VASI SANGUIGNI DELL'ARTO

Legatura di un vaso sanguigno in una ferita effettuato con sanguinamento da un'arteria o una vena a seguito di una lesione o con una dissezione della nave durante l'operazione. In questo caso, dopo aver drenato la ferita con un tampone, si applica una pinza emostatica all'estremità del vaso sanguinante, si passa una legatura sotto la pinza e si fa il primo nodo. Il morsetto viene lentamente rimosso e il nodo viene stretto allo stesso tempo. Fai un secondo nodo per fare un nodo marino.

Legatura di un vaso sanguigno in tutto di solito eseguito con danni alle navi principali. Indicazioni per la chirurgia:

ferita schiacciata o da arma da fuoco, sanguinamento dovuto alla distruzione della nave da parte di un processo o tumore purulento, aneurisma traumatico, amputazione di un arto quando non è possibile applicare un laccio emostatico (infezione anaerobica, alta amputazione, ecc.).

Molto spesso, l'operazione viene eseguita in anestesia locale di infiltrazione secondo A.V. Vishnevsky. Esistono approcci diretti e indiretti al fascio neurovascolare, a seconda del rapporto tra l'incisione e la linea di proiezione di vasi e nervi. Un approccio rotatorio viene eseguito nei casi in cui il fascio neurovascolare giace superficialmente o vene superficiali e nervi cutanei si trovano nella sua proiezione. Dopo l'introduzione della novocaina nella vagina del fascio neurovascolare, un'arteria viene isolata in modo smussato. Con un ago per legature di Deschamps, una legatura viene fatta passare sotto l'arteria dal lato del nervo e legata con un nodo chirurgico. Facendo un passo indietro in direzione distale di 2 cm, viene applicata in modo simile una seconda legatura. Tra le legature sovrapposte viene applicata una legatura perforante. L'arteria viene tagliata tra la legatura distale e quella perforante. Rimangono due legature sul segmento centrale del vaso, che evita il sanguinamento secondario dovuto allo scivolamento della legatura. L'attraversamento dell'arteria viene eseguito per denervare il vaso e migliorare la circolazione nell'arto. Per migliorare la microcircolazione, in alcuni casi, viene eseguita contemporaneamente la legatura della vena omonima secondo il metodo Oppel.

Legatura dell'arteria brachiale sulla spalla. Il paziente è posto sul tavolo operatorio, la mano è appoggiata sul tavolo laterale in posizione di supinazione. La linea di proiezione dell'arteria brachiale va dalla parte superiore dell'ascella al centro della distanza tra l'epicondilo mediale della spalla e il tendine del bicipite. Viene eseguita un'incisione di tessuti superficiali con una lunghezza di 8-10 cm, ritirandosi di 2 cm verso l'esterno dalla linea di proiezione. La fascia brachiale viene sezionata lungo una sonda scanalata, il muscolo bicipite viene retratto verso l'esterno. Attraverso la parete posteriore della guaina fasciale, il muscolo, che è anche la parete anteriore della guaina del fascio neurovascolare, espone l'arteria brachiale, il nervo mediano e le vene brachiali. Le legature vengono applicate all'arteria brachiale, tra la quale viene attraversata la nave. La circolazione rotatoria dopo la legatura dell'arteria brachiale viene eseguita lungo i rami dell'arteria profonda della spalla - le arterie rotatoria mediana e radiale, che si anastomizzano con le arterie radiali e interossee ricorrenti.

Legatura dell'arteria radiale sull'avambraccio. La linea di proiezione dell'arteria radiale sull'avambraccio va dal bordo mediale del tendine del bicipite a un punto situato a 0,5 cm medialmente dal processo stiloideo del radio (punto del polso). I tessuti superficiali vengono sezionati mediante un'incisione lungo la linea di proiezione lunga 6-8 cm, tra il muscolo brachioradiale e il flessore radiale della mano, si isolano l'arteria radiale, le vene corrispondenti e il ramo superficiale del nervo radiale. La circolazione rotatoria dopo la legatura dell'arteria radiale viene effettuata attraverso anastomosi con l'arteria ulnare (archi palmari superficiali e profondi e la rete arteriosa dell'articolazione del polso).

Legatura dell'arteria femorale. La linea di proiezione dell'arteria femorale, quando ruotata verso l'esterno, leggermente piegata alle articolazioni del ginocchio e dell'anca dell'arto, va dal centro del legamento inguinale al tubercolo adduttore del femore (linea di Kane). La legatura dell'arteria femorale viene eseguita meglio al di sotto del livello di origine dell'arteria profonda della coscia da essa. Viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm lungo la linea di proiezione nel terzo medio della coscia. Il muscolo del sarto è retratto verso l'esterno. L'arteria femorale occupa la posizione più superficiale nel fascio neurovascolare. Dopo la sua legatura, la circolazione sanguigna rotatoria viene effettuata attraverso anastomosi tra i rami dell'arteria femorale profonda e la rete arteriosa dell'articolazione del ginocchio.

17.18. OPERAZIONI PER MALATTIE PURULENTE

TESSUTI MOLLI DELL'ARTO

Le malattie purulente dei tessuti molli sono la patologia chirurgica più comune delle estremità. L'intervento chirurgico è indicato nella fase di fusione purulenta dei tessuti, con un'ampia attenzione all'infiltrazione dei tessuti molli con formazione di ascessi e linfangite. L'operazione dovrebbe garantire l'apertura di tutte le strisce purulente, il loro drenaggio e l'eliminazione del focus purulento.

17.18.1. Operazioni per flemmone degli arti

I focolai purulenti superficiali sono localizzati principalmente nel tessuto adiposo sottocutaneo (flemmone superficiale, foruncoli, foruncoli, idradenite, adenoflegmone superficiale, ateromi purulenti). L'operazione viene eseguita in anestesia locale. Allo stesso tempo, i focolai purulenti si aprono nell'area del più pronunciato

fluttuazioni o al centro dell'infiltrato. Dopo aver svuotato la cavità del fuoco purulento, viene drenata e viene applicata una benda con una soluzione ipertonica.

La posizione e la distribuzione del flemmone profondo delle estremità sono determinate dalla topografia dei casi fasciali, dei fasci neurovascolari e degli spazi cellulari di aree specifiche delle estremità. In base a ciò, viene effettuato l'accesso online (Fig. 17.20). L'operazione viene eseguita in anestesia, anestesia intraossea o anestesia con guaina. Dopo la dissezione dei tessuti superficiali e della propria fascia, penetrano negli strati più profondi in modo smussato, utilizzando una pinzetta anatomica, una pinza emostatica o una pinza. La cavità purulenta viene aperta ed esaminata, le tasche e le strisce vengono eliminate mediante separazione smussata dei tessuti. Se necessario, viene eseguita un'ulteriore incisione o controapertura. Dopo aver svuotato la cavità purulenta, viene drenata con garze o graduati di gomma, vengono inseriti tubi di gomma e PVC per la somministrazione di antisettici e antibiotici. Evitare il contatto degli scarichi con vasi di grandi dimensioni per prevenire il decubito dei vasi e il successivo sanguinamento.

Riso. 17.20.Incisioni per flemmone degli arti

17.18.2. Operazioni per panariti

I pazienti con malattie purulente delle dita (criminali) rappresentano il gruppo più ampio di pazienti chirurgici ambulatoriali. Nel verificarsi di panariti, i microtraumi aperti e le coltellate delle dita giocano un ruolo dominante. Le caratteristiche anatomiche della struttura dei tessuti della mano determinano l'originalità del decorso dei processi purulenti.

Panariti della superficie palmare delle dita (Fig. 17.21)

Panarito cutaneo rappresenta una cavità purulenta nello spessore dell'epidermide e, di regola, è il risultato della suppurazione dei calli dell'acqua. Con piccoli focolai non aperti, il liquido purulento viene rimosso con lozioni di alcol etilico al 96%, lubrificato con una soluzione verde brillante. Con i criminali della pelle estesi o aperti, l'epidermide esfoliata viene accuratamente rimossa, la ferita viene asciugata e imbrattata con una soluzione verde brillante.

Criminale sottocutaneo più spesso localizzato sulla superficie palmare della falange ungueale. A causa della presenza di setti fibrosi nello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo, l'infiammazione tende alla fusione purulenta dei tessuti e alla rapida diffusione in profondità.

L'operazione viene eseguita in anestesia di conduzione secondo Lukashevich-Oberst. Un laccio emostatico viene applicato alla base del dito. Sul retro della falange principale dai lati laterale e mediale, viene iniettata per via intradermica una soluzione all'1-2% di novocaina e l'ago viene fatto avanzare attraverso le "bucce di limone" ottenute fino alla superficie palmare con la contemporanea introduzione di 5-10 ml di soluzione di novocaina. L'anestesia si verifica in 3-5 minuti.

Le incisioni nella localizzazione del panaritium sulle falangi medie e principali vengono eseguite sulle superfici palmare-laterali e non si estendono alle pieghe interfalangee (incisioni di Klapp) (Fig. 17.22). Allo stesso tempo, la superficie di lavoro (palmare) del dito e i fasci neurovascolari non vengono danneggiati. Attraverso il drenaggio viene effettuato con un elastico.

Quando il panaritium è localizzato sulla falange ungueale, su una delle sue superfici laterali viene praticata un'incisione a forma di clava e sull'altra viene applicata una controapertura (incisione di Segesser). Effettuare attraverso il drenaggio con un elastico. Questa incisione evita la denervazione della falange.

Panarito tendineo - infiammazione della guaina sinoviale del tendine (tenosinovite), accompagnata da compressione purulenta

Riso. 17.21.Tipi di criminali (da: Gostishchev V.K., 1996):

1-4 - paronichia; 5 - pelle; 6 - sottocutaneo; 7 - pelle-sottocutanea "sotto forma di gemello"; 8 - tendine; 9 - articolare; 10-12 - osso

Riso. 17.22.Incisioni per panariti.

Le incisioni per il panarito sottocutaneo della falange dell'unghia sull'III dito sono incisioni a forma di clava, sul IV dito c'è un'incisione di Zagesser. Incisioni per panaritium tendineo delle dita secondo Clapp, IV dito - secondo Canavelu (con necrosi tendinea). Tagli a phlegmons di una spazzola. "Area riservata Thenar" contrassegnata

il contenuto del mesentere del tendine e i vasi sanguigni che lo attraversano. Con un'operazione prematura, questo porta alla necrosi del tendine.

L'operazione viene eseguita in anestesia di conduzione secondo Brown-Usoltseva: la soluzione di novocaina allo 0,5-1% viene iniettata dal dorso della mano negli spazi intercarpali distali fino alla superficie palmare. L'anestesia si verifica in 5-10 minuti.

Le incisioni vengono eseguite sulle falangi medie e principali, attraverso le quali viene aperta la guaina sinoviale del dito. Produrre attraverso il drenaggio con un elastico. Per evitare danni al mesentere del tendine, il nastro viene passato sopra il tendine.

In caso di tenosinovite del 1° dito si praticano incisioni di Clapp sulla falange principale, si apre la sacca sinoviale radiale e si drena con un'incisione nella zona dell'eminenza del pollice. Allo stesso tempo, per preservare i rami del nervo mediano, si ritirano dalla piega tenare verso l'esterno di 1 cm.

Con tenosinovite del quinto dito, oltre alle incisioni di Clapp, sulle falangi medie e principali, la borsa sinoviale ulnare viene aperta e drenata con un'incisione lungo il bordo esterno dell'ipotenar.

Panariti del dorso delle dita

Panarito subungueale aperto in anestesia locale mediante rimozione completa o parziale della lamina ungueale.

Panarito periungueale (paronychia) vengono operati utilizzando l'anestesia di conduzione secondo Lukashevich-Oberst. Il panarito periungueale della cresta ungueale laterale viene aperto con un'incisione longitudinale della cresta laterale. Il panarito periungueale della piega ungueale posteriore viene aperto con un'incisione a forma di U. Un elastico viene posizionato sotto il lembo tagliato come drenaggio.

17.18.3. Operazioni per flemmone della mano

Flemmone commessurale aperto con un'incisione longitudinale nello spazio tra le teste delle ossa metacarpali. Viene utilizzata l'anestesia di conduzione secondo Brown-Usoltseva.

Flemmone del letto di mezzo (flemmone subaponeurotico), letto di tenar e ipotenar aperto con incisioni longitudinali singole o accoppiate, evitando danni ai rami dei nervi mediano e ulnare. Attraverso il drenaggio è efficace.

17.19. AMPUTE ED EXARTICOLAZIONI

Amputazione- troncamento dell'arto lungo l'osso. Viene chiamata la rimozione della parte periferica dell'arto a livello dell'articolazione senza attraversare l'osso esarticolazione. Questi interventi chirurgici sono classificati come MGF e determinare le indicazioni è un compito difficile. Si eseguono amputazioni ed esarticolazioni per lesioni con ridotta vitalità della parte periferica dell'arto, sindrome da schiacciamento prolungato, cancrena dell'arto dovuta a varie cause (patologia vascolare, ustioni, congelamento, ecc.), cancrena gassosa progressiva, alcuni processi purulenti, patologia oncologica . Quando si esegue un'operazione, a causa di

gravità fisica e psicologica della lesione chirurgica, l'anestesia generale è più spesso utilizzata.

Le amputazioni sono classificate secondo diversi criteri. A seconda del momento in cui si sono verificate le indicazioni, si distinguono primari, secondari e ripetuti (riamputazione). Per il tipo di dissezione dei tessuti molli si distinguono le amputazioni circolari (circolari), ellittiche e patchwork (Fig. 17.23).

Riso. 17.23.Incisioni dei tessuti molli durante le amputazioni (da: Matyushin I.F., 1982):

1 - circolare (rotondo); 2 - ovale (ellissoidale); 3 - sotto forma di racchetta; 4 - a due strati; 5 - lembo singolo

Il metodo di copertura del moncone osseo durante l'amputazione determina la sopportabilità del moncone dell'arto. A seconda dei tessuti utilizzati si distinguono amputazioni cutanee, fascioplastiche, mioplastiche e osteoplastiche.

La creazione di una riserva di tessuti molli per coprire il moncone dell'osso è assicurata spostandoli in direzione prossimale durante la dissezione strato per strato (Fig. 17.24). Con l'amputazione a ghigliottina, non vengono retratti e il moncone osseo non viene coperto. L'operazione serve per la cancrena gassosa, grave condizione del paziente. Simultaneo

Figura 17.24.Metodi per sezionare i tessuti molli durante le amputazioni (da: Matyushin I.F., 1982):

a - amputazione a ghigliottina; 1 - osso; 2 - periostio; 3 - muscoli; 4 - propria fascia; 5 - strato di grasso sottocutaneo; 6 - pelle; b - amputazione in una fase; c - amputazione a due stadi; d - amputazione in tre stadi; e - amputazione fascioplastica; f - amputazione tendinoplastica

l'amputazione permette di creare un apporto di tessuti superficiali che ricoprono il moncone osseo (amputazioni cutanee e fascioplastiche). Con le amputazioni a due e tre fasi, viene creata una scorta di tessuto muscolare per coprire la segatura dell'osso (amputazione mioplastica).

Fasi dell'operazione: anestesia, applicazione di un laccio emostatico, dissezione dei tessuti strato per strato, legatura dei vasi sanguigni, trattamento dei nervi, dissezione e spostamento del periostio, intersezione dell'osso, rimozione del laccio emostatico, stratificazione sutura a strati della ferita e suo drenaggio, immobilizzazione postoperatoria del moncone.

17.20. OPERAZIONI OSSEE

Insieme al trattamento conservativo della patologia ossea, i metodi chirurgici di trattamento sono utilizzati in traumatologia e ortopedia. Gli interventi più tipici sull'apparato locomotore (ossa e articolazioni) sono:

Trazione scheletrica - confronto di frammenti ossei mediante il loro allungamento dosato e multidirezionale con dispositivi speciali.

osteotomia- dissezione dell'osso per correggere la forma, l'asse, rimuovere il tessuto osseo alterato, ecc.

Trapanazione- imposizione di un foro nell'osso per l'accesso ad altre strutture, aprendo il focus patologico.

Sequestrare-E necrectomia- rimozione di un'area purulenta o necrotica dell'osso.

La cucituraE legame osseo- connessione di frammenti ossei con materiale di sutura (filo, nastro lavsan, catgut) o colla.

Extra-E osteosintesi endomidollare- connessione di frammenti ossei con strutture metalliche sovrapposte alla superficie dell'osso o inserite nel canale midollare

(figura 17.25).

Innesto osseo - connessione di frammenti ossei con un innesto osseo (Fig. 17.26).

Osteosintesi compressione-distrazione - connessione di ossa con dispositivi (Fig. 17.27) di Ilizarov o altri dispositivi per fissare frammenti ossei con aghi all'esterno del sito di frattura.

Riso. 17.25.Osteosintesi endomidollare del femore con un perno metallico (da: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)

Riso. 17.26.Innesto osseo secondo Chaklin (da: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Bomash YuM, 1996)

Riso. 17.27.Apparecchio G.A. Ilizarov (da: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Bomash YuM, 1996)

17.21. CHIRURGIA ARTICOLARE

Tra le operazioni tipiche sulle articolazioni, le più famose sono:

Puntura articolare- puntura percutanea della capsula articolare a scopo terapeutico o diagnostico.

Artrotomia- apertura della cavità articolare per il drenaggio della cavità articolare o ai fini dell'accesso alla cavità per il successivo intervento chirurgico.

Artrodesi(sin.: artrosi) - un'operazione ortopedica per fissare un'articolazione in una determinata posizione.

Resezione articolare - asportazione delle superfici articolari e della capsula articolare, seguita da artrodesi.

Artroplastica- ripristino della funzione articolare sostituendo le sue strutture danneggiate.

Protesi articolari - sostituzione dell'articolazione resecata con un'endoprotesi artificiale.

17.22. PROVE

17.1. Il chirurgo espone il fascio neurovascolare ascellare con un'incisione lungo il bordo anteriore della regione ascellare. In questo caso, la prima formazione anatomica con cui incontrerà è:

1. Arteria ascellare.

2. Vena ascellare.

3. Plesso brachiale.

17.2. Sotto l'ascella, a livello del triangolo clavicolo-toracico, si trovano i tronchi del plesso brachiale rispetto all'arteria ascellare:

3. Superiore e anteriore.

4. Sopra e dietro.

5. Da tutti i lati.

17.3. Sotto l'ascella, a livello del triangolo pettorale, si trovano i nervi del plesso brachiale rispetto all'arteria ascellare:

1. Medialmente, lateralmente e anteriormente.

2. Medialmente, lateralmente e dietro.

3. Superiore e anteriore.

4. Sopra e dietro.

5. Da tutti i lati.

17.4. Con il flemmone dell'ascella, lungo il decorso si sviluppa un rigonfiamento purulento nel letto fasciale posteriore della spalla:

1. Capo lungo del muscolo tricipite della spalla.

2. Muscolo coracobrachiale.

3. Nervo radiale.

17.5. Nella zona delle spalle sono presenti due letti fasciali tra i seguenti:

1. Indietro.

2. Laterale.

3. Anteriore.

17.6. Tre dei seguenti muscoli si trovano nel letto fasciale anteriore della spalla:

1. I bicipiti della spalla.

2. Il muscolo tricipite della spalla.

3. Muscolo coracobrachiale.

4. Pronatore rotondo.

5. Muscolo della spalla.

17.7. Il chirurgo ha esposto l'arteria brachiale nel terzo superiore della spalla con la mira

sua legatura e decide sul livello di legatura: prima o dopo lo scarico dell'arteria profonda della spalla. Determinare il livello preferito in termini di ripristino dell'afflusso di sangue all'arto distale:

1. È preferibile legare prima che l'arteria profonda della spalla se ne vada.

2. La legatura è preferibile dopo la partenza dell'arteria profonda della spalla.

3. Entrambi i livelli di medicazione sono ugualmente possibili.

17.8. Un paziente con una frattura dell'omero a livello del collo chirurgico ha sviluppato un ematoma esteso nell'area della frattura, molto probabilmente a seguito di un danno a:

1. Arterie che irrorano l'omero.

2. Arteria profonda della spalla.

3. Arteria circonflessa posteriore dell'omero.

4. Arteria brachiale.

17.9. Durante il periodo di formazione del callo dopo una frattura chiusa dell'omero nel terzo medio, il paziente ha sviluppato una difficile estensione della mano, I, II e III dita, la mano e le dita sono in posizione piegata, la sensibilità della superficie posteriore di queste dita e l'area corrispondente del dorso della mano è danneggiata, il che è stato il risultato della compressione:

2. Nervo radiale.

3. Nervo muscolocutaneo.

4. Nervo mediano.

17.10. La venipuntura nella fossa cubitale può essere accompagnata da un forte dolore quando alcune sostanze iniettate entrano nei tessuti circostanti, che è dovuto a:

1. Irritazione dei recettori della pelle.

2. Irritazione localizzata vicino ai nervi della pelle.

3. Irritazione del plesso nervoso paravenoso.

4. Irritazione del nervo mediano.

17.11. Un paziente ha una ferita obliqua incisa nel terzo inferiore della regione anteriore dell'avambraccio. L'esame ha rivelato l'assenza di flessione delle dita I, II, III, disturbi della sensibilità cutanea sulla superficie palmare delle prime tre dita e la parte corrispondente del palmo, che indica danni a:

2. Ramo superficiale del nervo radiale.

3. Nervo mediano.

17.12. Abbina il nome delle membrane del tessuto connettivo del nervo con la loro definizione:

1. Epinevrio esterno.

2. Epinevrio interno.

3. Perinevrio.

4. Endoneurio.

A. Guaina di tessuto connettivo del fascio nervoso.

B. Tessuto connettivo nel fascio nervoso tra le fibre nervose.

B. Tessuto connettivo tra i fasci nervosi.

D. Guaina di tessuto connettivo attorno al tronco nervoso.

17.13. I processi infiammatori sulla superficie palmare delle dita e della mano sono accompagnati da un pronunciato edema del dorso della mano, dovuto a:

1. La diffusione dell'edema lungo le fessure cellulari interfasciali.

2. La posizione predominante sul dorso della mano sono le vene superficiali.

3. Transizione al dorso della mano della maggior parte dei vasi linfatici.

17.14. Una delle complicanze della tendovaginite purulenta acuta è la necrosi dei tendini flessori delle dita, dovuta a:

1. Compressione del tendine da parte del pus che si accumula nella guaina sinoviale.

2. Fusione purulenta del tendine nella guaina sinoviale.

3. Compressione del mesentere del tendine da parte del pus che si accumula nella guaina sinoviale.

17.15. In un paziente con diabete mellito, il flemmone post-iniezione dello spazio sottogluteo si è diffuso sotto forma di una perdita purulenta nel letto femorale fasciale posteriore lungo il decorso:

1. Bicipite femorale.

2. Muscolo semimembranoso.

3. Muscolo semitendinoso.

4. Nervo sciatico.

17.16. La lacuna vascolare è limitata:

1. Anteriore.

2. Dietro.

3. Fuori.

4. Dall'interno.

A. legamento pettinato. B. legamento lacunare.

B. legamento inguinale.

G. arco iliopectineale.

17.17. L'anello interno del canale femorale è limitato:

1. Anteriore.

2. Dietro.

3. Lateralmente.

4. Medialmente.

A. vena femorale.

B. legamento pettinato.

B. legamento lacunare. G. legamento inguinale.

17.18. Il contenuto del canale femorale è:

1. Arteria femorale.

2. Vena femorale.

3. Ernia femorale.

4. Nervo femorale.

17.19. Dai vasi sanguigni della coscia per l'intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie come innesto vascolare libero vengono utilizzati:

1. Arteria femorale.

2. Vena femorale.

3. Grande vena safena.

4. Arteria profonda della coscia.

5. Arteria otturatoria.

17.20. Le seguenti arterie, vene e nervi si trovano nel canale caviglia-popliteo:

1. Arteria e vene tibiali anteriori.

2. Arteria e vene tibiali posteriori.

3. Arteria e vene peroneali.

4. Nervo tibiale.

5. Nervo peroneo profondo.

6. Nervo peroneo superficiale.

17.21. Un ragazzo è stato ricoverato nel reparto chirurgico con un trauma contusivo alla superficie laterale della parte inferiore della gamba nel terzo superiore (colpito con una mazza da hockey). Non ci sono cambiamenti ossei sulla radiografia. Clinicamente: il bordo laterale del piede è abbassato, la sensibilità della pelle della parte laterale della parte posteriore del piede è compromessa, ad eccezione del primo spazio interdigitale. Tale quadro clinico corrisponde al danno:

1. Nervo tibiale.

2. Nervo peroneo profondo.

3. Nervo peroneo comune.

4. Nervo peroneo superficiale.

17.22. L'operazione di fissare un giunto in una data posizione è chiamata:

1. Artrodesi.

2. Artrolisi.

3. Artroprotesi.

4. Artrotomia.

5. Resezione articolare.

17.23. L'operazione per ripristinare la mobilità nell'articolazione mediante l'escissione delle aderenze fibrose tra le superfici articolari è chiamata:

1. Artrodesi.

2. Artrolisi.

3. Artroprotesi.

4. Artrotomia.

5. Resezione articolare.

17.24. L'operazione di ripristino della funzione di un giunto sostituendo i suoi elementi danneggiati o funzionalmente inutilizzabili è chiamata:

1. Artrodesi.

2. Artrolisi.

3. Artroprotesi.

4. Artrotomia.

5. Resezione articolare.

17.25. Il metodo aperiostale di lavorazione dell'osso durante l'amputazione dell'arto consiste nel sezionare il periostio, spostarlo distalmente e segare l'osso:

1. Lungo il bordo del periostio sezionato.

2. Ritirandosi immediatamente dal bordo del periostio sezionato.

3. Facendo un passo indietro dal bordo del periostio di 3-5 mm.

4. Facendo un passo indietro dal bordo del periostio di 5-10 mm.

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RISPOSTE AI TEST

Capitolo 6

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Capitolo 8

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1b, 2B, 3A

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1b, 2A, 3C.

Capitolo 9

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Capitolo 10

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1b, 2a, 3c. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Capitolo 11

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Capitolo 12. Anatomia topografica del collo

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1B, 2C, 3A. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1B, 2A, 3B. 12.28 - 3.

12.6 - 1C, 2B, 3A. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Capitolo 13

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1B, 2D, 3A, 4B.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Capitolo 14. Anatomia topografica e chirurgia operativa della mammella

14.2 - 2. 14.28 - 1ABVDE, 2GZHZ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1B, 2A, 3D, 4B.

14.7 - 1. 14.33 - 1C, 2D, 3B, 4A.

14.8 - 3B. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1B, 2D, 3D, 4A, 5B. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1B, 2D, 3A, 4D, 5B. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Capitolo 15. Anatomia topografica e chirurgia operativa dell'addome

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1D, 2B, E, 3B, 4G, 5A, 6G 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1B, 2E, 3D, 4B, SOL, 5G, 6A 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1G, 2A, E, 3B, C, D, 4D 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Capitolo 16. Anatomia topografica e chirurgia operatoria pelvica

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Capitolo 17. Anatomia topografica e chirurgia operativa delle estremità

17.1 - 2.

32. Innervazione della cute dell'arto superiore: origine e topografia dei nervi. N. cutaneus antebrachii lateralis (da n. nusculocutaneus) - Pelle della superficie antero-laterale dell'avambraccio

N. medianus (pl. bracialis) - Pelle dell'area tenar, superficie anteriore dell'articolazione del polso, metà del palmo, I, II, III e lato radiale delle IV dita, pelle della superficie posteriore delle falangi medie e distali di II, III e il lato radiale delle IV dita

N. ulnaris (pl. brachialis) - La pelle della superficie posteriore delle dita V e IV, il lato ulnare del III nervo ulnare della pelle del distale e medio (falangi omerali del lato ulnare del III e del plesso ) del lato radiale delle dita IV; pelle della superficie palmare del quinto dito, il lato ulnare del quarto dito

N. cutaneus brachii medilalis (pl. brachialis) - Pelle della superficie mediale della spalla

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Cute della superficie antero-mediale dell'avambraccio

N. cutaneus brachii posteriore (da n. radialis) - Pelle della superficie posteriore e postero-laterale della spalla

N. cutaneus antebrachii posteriore (da n. radialis) - Pelle della parte posteriore dell'avambraccio

N. radialis (pl. brachialis) - Pelle della superficie dorsale del lato radiale della mano, superficie dorsale del I e ​​II dito, lato radiale del III dito radiale, ad eccezione del distale e del nervo delle falangi medie di le II e III dita

35. Nervi femorali e sciatici, loro formazione, topografia, rami e aree di innervazione. N. femoralis, nervo femorale - il ramo più spesso del plesso lombare (LII, LIII, LIV), esce attraverso la lacuna musculorum sul lato anteriore della coscia. Giace lateralmente all'arteria femorale, separato da essa da una profonda foglia, fasciae latae, si scompone in numerosi rami, di cui uno, rami musclees, innerva m. quadricipite, m. sartorio e m. pectineus, e altri, rami cutanei anteriores, forniscono la pelle della superficie anteromediale della coscia. Uno dei rami cutanei del nervo femorale, molto lungo, n. safeno, giace nel canalis adductorius lateralmente da a. femoralis. In hiatus adductorius, il nervo lascia l'arteria, perfora la parete anteriore del canale e diventa superficiale.

Sulla parte inferiore della gamba, il nervo accompagna v. safena magna. Da esso si dipartono ramo infrapatellare alla pelle della parte inferiore del ginocchio e rami cutanei cruris mediales - alla pelle della superficie mediale della parte inferiore della gamba fino allo stesso bordo del piede.

N. obturatorius, nervo otturatore (LIII - LIV), passa attraverso il canale otturatorio fino alla coscia e innerva m. obturatorius externus, articolazione dell'anca e tutti i muscoli adduttori insieme a m. gracile e m. pectineus, così come la pelle sopra di loro.

N. ischiadicus, il nervo sciatico - il più grande dei nervi di tutto il corpo, è una continuazione diretta del plesso sacrale, contenente le fibre di tutte le sue radici. Uscendo dalla cavità pelvica attraverso il grande forame sciatico al di sotto di m. piriforme, è ricoperta da m. grande gluteo. Più in basso, il nervo emerge da sotto il bordo inferiore di questo muscolo e scende verticalmente sulla parte posteriore della coscia sotto i flessori del polpaccio. Nella parte superiore della fossa poplitea, è solitamente divisa nei suoi due rami principali: mediale, più grosso, n. tibiale, e laterale, più sottile, n. peroneo (fibulare) communis. Abbastanza spesso, il nervo è diviso in due tronchi separati già in tutta la coscia.

Rami del nervo sciatico.

1. Muscoli ramificati ai muscoli posteriori della coscia: m. semitendinoso, m. semimembranosus e al capo lungo m. bicipite femorale, nonché alla parte posteriore del m. adduttore magnus, testa corta m. bicipite riceve un ramo dal nervo peroneo. Da qui, un ramo va all'articolazione del ginocchio.

2. N. tibialis, nervo tibiale (LIV, LM, SI SIII), scende dritto al centro del cavo popliteo lungo il tratto dei vasi poplitei, quindi entra nel canalis cruropopliteus e, accompagnando a. e vv. tibiales posteriores, raggiunge il malleolo mediale. Dietro l'ultimo n. tibialis si divide nei suoi rami terminali, nn. plantares lateralis et medialis, passando nelle scanalature omonime della suola. Nella fossa poplitea dal n. tibiale partono rami muscolari a m. gastrocnemio, m. plantare, m. soleo e m. popliteus, così come diversi rami all'articolazione del ginocchio. Inoltre, nella fossa poplitea, il nervo tibiale emana un lungo ramo cutaneo, p.cutaneus surae medialis, che scende insieme al v. safena parva e innerva la pelle della superficie posteromediale della parte inferiore della gamba. Sulla parte inferiore della gamba, p.tibialis dà p.interosseus cruris, che innerva tutti e tre i muscoli profondi: m. tibiale posteriore, t.flexor hallucis longus e t.flexor digitorum longus, il lato posteriore dell'articolazione della caviglia e dà rami cutanei dietro la caviglia mediale alla pelle del tallone e al bordo mediale del piede.

N. plantaris medialis, il nervo plantare mediale, insieme all'omonima arteria, passa nel solco plantaris medialis lungo il bordo mediale di m. flexor digitorum brevis e irrora questo muscolo e i muscoli del gruppo mediale, ad eccezione del m. adduttore alluce e capo laterale m. flessore breve dell'alluce. Il nervo poi alla fine si divide in sette nn. digitali plantari proprii, di cui uno va al bordo mediale del pollice e lungo il percorso fornisce anche il primo e il secondo mm. lumbricales, e gli altri sei innervano la pelle dei lati delle dita uno di fronte all'altro, partendo dal lato laterale del pollice e terminando con il bordo mediale del IV.

N. plantaris lateralis, il nervo plantare laterale va lungo l'omonima arteria fino al sulcus plantaris lateralis. Innerva attraverso i rami muscolari tutti e tre i muscoli del gruppo laterale della suola e m. quadratus plantae ed è diviso in due rami: profondo e superficiale. Il primo, ramo profondo, accompagna l'arco arterioso plantare e rifornisce il terzo e quarto mm. lumbricales e tutti i mm. interossei, così come m. adduttore alluce e capo laterale m. flessore breve dell'alluce.

Il ramo superficiale, ramo superficiale, dà rami alla pelle della suola ed è diviso in tre nn. digitales plantares proprii, andando su entrambi i lati del quinto dito e verso l'ultimo lato del quarto dito. In generale, la distribuzione dei nn. plantares medialis et lateralis corrisponde al corso n. mediano e n. ulnare sulla mano.

36. Innervazione della cute dell'arto inferiore: origine e topografia dei nervi. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) - Pelle della superficie laterale della coscia fino al livello dell'articolazione del ginocchio

N. obturatorius (pl. lumbalis) - Pelle della superficie mediale della coscia

Rr. cutaneo anteriore n. femoralis - Pelle della superficie antero-mediale della coscia

N. safeno (da n. femoralis) - Pelle della superficie antero-mediale della parte inferiore della gamba, bordo posteriore e mediale del piede fino all'alluce

N. pudendus (pl. sacralis) - Pelle dell'ano, perineo, superficie posteriore dello scroto (labbra), pene

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - Pelle della superficie mediale posteriore della coscia fino alla fossa poplitea, perineo e parte inferiore della regione glutea

N. cutaneo n. tibialis) - la pelle della parte mediale (dalla superficie della parte inferiore della gamba

N. plantare mediale n. tibialis) - la pelle del bordo mediale del piede (dal pollice e dai lati delle dita I-IV uno di fronte all'altro

N. plantare laterale n. tibialis) - la pelle del lato plantare (dalla superficie laterale del quinto dito, la pelle del quarto spazio interdigitale

N. suralis - Pelle della parte laterale della glottide, bordo laterale del piede e lato laterale del quinto dito

N. cutaneus dorsalis medialis (da n. Fibularis superficialis) - Pelle del bordo mediale del piede, lato mediale del pollice, II spazio interdigitale

N. cutaneus dorsalis intermedius (da n. Fibularis superficialis) - Cute della parte posteriore del piede, III e IV spazio interdigitale

N. fibularis profundus (da n. Fibularis communis) - Pelle del primo spazio interdigitale

N. cutanens surae lateralis (da n. Fibularis communis) - Pelle del lato laterale della parte inferiore della gamba.

37. Nervo cranico Y, suoi nuclei e formazione. I e II rami del nervo trigemino, loro topografia e aree di innervazione. N. trigeminus, il nervo trigemino, si sviluppa in connessione con il primo arco branchiale (mandibolare) ed è misto. Con le sue fibre sensibili, innerva la pelle del viso e la parte anteriore della testa, confina dietro l'area di distribuzione nella pelle dei rami posteriori dei nervi cervicali e dei rami del plesso cervicale niya. I rami cutanei (posteriori) del II nervo cervicale entrano nel territorio del nervo trigemino, a seguito del quale si apre una zona di confine di innervazione mista con una larghezza di 1 - 2 epechnik del dito. Il nervo trigemino è anche un conduttore di sensibilità dai recettori delle mucose della bocca, del naso, dell'orecchio e della congiuntiva dell'occhio, ad eccezione di quei reparti che sono recettori specifici degli organi di senso (innervati dalle coppie I, II, VII , VIII e IX). Come nervo del primo arco branchiale n. trigeminus innerva i muscoli masticatori e i muscoli del pavimento della bocca che da esso si sono sviluppati e contiene fibre afferenti (propriocettive) provenienti dai loro recettori, che terminano nel nucleo mesencerhalicus n. trigemini. Nella composizione dei rami del nervo, inoltre, le fibre secretorie (vegetative) passano alle ghiandole situate nella regione delle cavità facciali. Poiché il nervo trigemino è misto, ha quattro nuclei, di cui due sono sensibili e uno motore è incorporato nel rombencefalo, e uno è sensibile (propriocettivo) - nel cervello medio. I processi delle cellule incorporate nel nucleo motorio (nucleo motorio) escono dal ponte sulla linea che separa il ponte dal peduncolo cerebellare medio e collega il sito di uscita nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), formando la radice motoria del nervo, radix motoria. Accanto ad essa, una radice sensibile, radix sensoria, entra nella sostanza del cervello. Entrambe le radici costituiscono il tronco del nervo trigemino, che, uscendo dal cervello, penetra sotto il guscio duro del fondo della fossa cranica media e giace sulla superficie superiore delle piramidi dell'osso temporale al suo apice, dove impressio trigemini si trova. Qui il guscio duro, biforcandosi, forma per esso una piccola cavità, cavum trigeminale. In questa cavità, la radice sensibile ha un grande nodo trigemino, ganglio trigeminale. I processi centrali delle cellule di questo nodo costituiscono la radix sensoria e vanno ai nuclei sensibili: nucleo pontinus n. trigemini, nucleo spinale n. trigemini e nucleo mesencefalico n. trigemini e il periferico vanno come parte dei tre rami principali del nervo trigemino, che si estendono dal bordo convesso del nodo. Questi rami sono i seguenti: il primo, o occhio, n. orchtalmicus, secondo, o mascellare, n. maxillaris, e il terzo, o mandibolare, n. mandibularis. La radice motoria del nervo trigemino, che non partecipa alla formazione del nodo, passa liberamente sotto quest'ultimo per poi congiungersi al terzo ramo. Il nervo trigemino umano è il risultato della fusione di due nervi animali: 1) n. ophthalmicus profundus, o n. trigemino I, e 2) n. maxillomandibularis, o n. trigemino II. Tracce di questa fusione sono evidenti nel ganglio trigeminale del nervo, che spesso è doppio. Di conseguenza, ramo orchthalmicus è l'ex n. orchthalmicus profundus, e gli altri due rami compongono il n. mahillomandibularis, che, essendo il nervo del primo arco branchiale, ha la struttura di un tipico nervo viscerale: il suo ganglio trigeminale è omologo al nodo sopragibolare, il ramo machillaris è il vento pregillare, un ramo mandibularis - ramo branchiale. Questo spiega che il ramo mandibularis è un ramo misto e la radix motoria bypassa il nodo nervoso. Ciascuno dei tre rami del nervo trigemino invia un ramo sottile al guscio duro del cervello.Nella zona di ramificazione di ciascuno dei tre rami n. trigeminus ci sono anche diversi piccoli nodi nervosi legati al sistema nervoso autonomo, ma solitamente descritti con il nervo trigemino. Questi nodi vegetativi (parasimpatici) erano formati da cellule che si liberavano nel processo di embriogenesi lungo i percorsi dei rami del nervo trigemino, il che spiega la connessione permanente con essi, vale a dire: c n . orphthalmicus - ganglio ciliare, c n. mahillaris - g. pterugoralatinum, c n. mandibolare-g. otico e cn. lingualis (dal terzo ramo) - g. submandibulare, primo ramo del nervo trigemino. N. ophthalmicus, il nervo oftalmico, esce dalla cavità cranica nell'orbita attraverso la fissura orbitalis superior, ma prima di entrarvi si divide anch'esso in tre rami: n. frontale, n. lacrimale e n. nasociliaris.

1. N. frontalis, il nervo frontale, va dritto anteriormente sotto il tetto dell'orbita attraverso l'incisura (o forame) surraorbitalis nella pelle della fronte, qui è chiamato n. surraorbitalis, dando lungo la strada rami nella pelle della palpebra superiore e l'angolo mediale dell'occhio.2. N. lacrimalis, il nervo lacrimale, va alla ghiandola lacrimale e, dopo averla attraversata, termina nella pelle e nella congiuntiva dell'angolo laterale dell'occhio. Prima di entrare nella ghiandola lacrimale n. lacrimalis si unisce a n. zugomaticus (dal secondo ramo del nervo trigemino). Attraverso questa "anastomosi" n. lacrimalis riceve fibre secretorie per la ghiandola lacrimale e le fornisce anche fibre sensibili. 3. N. nasociliaris, nervo nasociliaris, innerva la parte anteriore della cavità nasale (nn. ethmoidales anterior et posterior), il bulbo oculare (nn. ciliares longi), la pelle dell'angolo mediale dell'occhio, la congiuntiva e il lacrimale sacco ( n. infratrochlearis). Da esso si diparte anche un ramo di collegamento al ganglio ciliare. N. orchthalmicus fornisce un'innervazione sensibile (propriocettiva) dei muscoli oculari attraverso le connessioni con i nervi III, IV e Vl. Gandlion ciliare, nodo ciliare, sotto forma di un nodulo oblungo lungo circa 1,5 mm, si trova nella parte posteriore dell'orbita sul lato laterale del nervo ottico. In questo nodo, relativo al sistema nervoso autonomo, si interrompono le fibre parasimpatiche, provenienti dal nucleo accessorio del nervo oculomotore nella composizione del n. oculomotorius ai muscoli dell'occhio. Dall'estremità anteriore del nodo partono 3 - 6 nn. ciliares breves, che perforano la sclera del bulbo oculare nella circonferenza del nervo ottico e vanno all'interno dell'occhio. Attraverso questi nervi passano (dopo la loro rottura nel nodo) le fibre parasimpatiche indicate a m. sfintere pupillare e m. ciliaris. Il secondo ramo del nervo trigemino. N. maxillaris, il nervo mascellare, esce dalla cavità cranica attraverso il forame rotundum nella fossa pterigopalatina; quindi la sua immediata continuazione è il n. infraorbitalis, passando attraverso la fissura orbitale inferiore al solco e canalis infraorbitalis sulla parete inferiore dell'orbita e quindi uscendo attraverso il forame infraorbitale fino alla faccia, dove si spezza in un fascio di rami. Questi rami, collegandosi in parte con i rami n. facciale, innervano la pelle della palpebra inferiore, la superficie laterale del naso e il labbro superiore. Dal n. maxillaris e sue estensioni, n. infraorbitalis, si dipartono, inoltre, i seguenti rami:

1. N. zygomaticus, nervo zigomatico, alla pelle della guancia e parte anteriore della regione temporale.

2. Nn. alveolares superiori nello spessore della machilla formano un plesso, plesso dentale superiore, dal quale si estendono rami dentali superiori ai denti superiori e rami gengivali superiori alle gengive.

3.Rr. ganglionari uniscono n. mahillaris con ganglio pterugopalatinum. Ganglio pterygopalatinum, nodo pterigopalatino, situato nella fossa pterigo-palatina medialmente e verso il basso dal n. macillaris. Nel nodo relativo al sistema nervoso vegetativo si interrompono le fibre parasimpatiche provenienti dal nucleo vegetativo n. intermedius alla ghiandola lacrimale e alle ghiandole della mucosa del naso e del palato come parte del nervo stesso e più avanti nella forma, n. retrosus major (ramo del nervo facciale). Il ganglio pterugopalatinum emana i seguenti rami (secretori):

1) i rami nasales posteriores passano attraverso il forame sphenopalatinum alle ghiandole della mucosa nasale; il più grande di loro, n. nasoralatinus, passa attraverso il canalis incisivus, alle ghiandole della mucosa del palato duro;

2) nn. palatini mordono no canalis palatinus major e, uscendo dai forami palatina majus et minus, innervano le ghiandole della mucosa del palato duro e molle. nervo trigemino) e fibre simpatiche. Così, le fibre n. intermedius (parte parasimpatica del nervo facciale), passando lungo il n. retrosus major, attraverso il nodo pterigopalatino innervano le ghiandole della cavità nasale e del palato, così come la ghiandola lacrimale. Queste fibre provengono dal nodo pterigopalatino attraverso n. zugomaticus, e da esso al n. lacrimale.

Il terzo ramo del nervo trigemino. N. mandibularis, il nervo mandibolare, ha nella sua composizione, oltre al sensitivo, tutta la radice motoria del nervo trigemino, proveniente dal suddetto nucleo motore, nucleo motorio, ai muscoli, originandolo dall'arco mandibolare, e quindi innerva i muscoli attaccati alla mandibola, la pelle, il suo rivestimento e altri derivati ​​dell'arco mandibolare. All'uscita dal cranio attraverso il forame ovale, si divide in due gruppi di rami. A. Rami muscolari: Ai muscoli nominati: n. masseterico, nn. temporales profondi, nn. pterigoidei mediale e laterale, n. tensore del timpano, n. tensoris velli palatini, n. miloioideo; l'ultima parte dal n. alveolaris inferiore, rami n. mandibularis, e innerva anche l'addome anteriore m. digastrico. B. Filiali sensibili:

1. N. buccalis alla mucosa buccale.

2. N. lingualis si trova sotto la mucosa del fondo della bocca. Avendo dato n. sublingualis alla mucosa del fondo della bocca, innerva la mucosa della parte posteriore della lingua lungo i suoi due terzi anteriori. Nel luogo dove n. lingualis passa tra entrambi i muscoli pterigoidei, un ramo sottile del nervo facciale - chorda tymrani, che emerge dalla fissura retrotranica, si unisce ad esso. Uscenti dal nucleo salivatorius superior n., lo attraversano. intermedii fibre secretorie parasimpatiche per le ghiandole salivari sublinguali e sottomandibolari. Porta anche nella sua composizione fibre gustative dai due terzi anteriori della lingua. Fibre dello stesso n. lingualis, che si diffondono nella lingua, sono conduttori di sensibilità generale (tatto, dolore, sensibilità alla temperatura).

3. N. alveolaris inferiore attraverso il forame mandibulae insieme alla stessa arteria

entra nel canale della mascella inferiore, dove dà rami a tutti i denti inferiori, avendo precedentemente formato un plesso, lexus dentalis inferiore. All'estremità anteriore del canalis mandibulae n. alveolaris inferiore dà un grosso ramo, n. mentalis, che emerge dal forame mentale e si diffonde nella pelle del mento e del labbro inferiore. N. alveolaris inferiore - nervo sensoriale con una piccola mescolanza di fibre motorie che ne escono nel forame mandibulae nella composizione n. mulohuoideus.

4. N. auriculotemporalis penetra nella parte superiore della ghiandola parotide e va nella regione temporale, accompagnando a. temporalis superficialis. Dà rami secretori alla ghiandola salivare parotide, nonché rami sensibili all'articolazione temporo-mandibolare, alla pelle della parte anteriore del padiglione auricolare, all'ovogo uditivo esterno e alla pelle della tempia. Nell'area del terzo ramo del nervo trigemino sono presenti due noduli relativi al sistema vegetativo, attraverso i quali avviene principalmente l'innervazione delle ghiandole salivari elez. Uno di questi è il ganglio otico, il nodo dell'orecchio rappresenta un piccolo corpo tondeggiante situato sotto il forame ovale sul lato mediale del n. mandibularis. Le fibre secretorie simpatiche nella composizione di n vengono da lui. petrosus minor, che è una continuazione del n. tymranicus, originato dal nervo glossofaringeo.

Queste fibre si interrompono nel nodo e vanno alla ghiandola parotide attraverso n. auriculotemporalis, con cui il ganglio otico è in congiunzione. Un altro nodulo, ganglio submandibulare, nodo sottomandibolare, situato al bordo anteriore di m. pterugoideus medialis, sopra la ghiandola salivare sottomandibolare, sotto n. lingualis. Il nodo è collegato da diramazioni al n. lingualis. Attraverso questi rami vanno al nodo e terminano in esso le fibre della corda del timpano; Sono continuati da fibre provenienti dal ganglio sottomandibolare, che innervano le ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali.

38. III ramo del nervo trigemino, sua formazione, topografia e aree di innervazione. Il terzo ramo del nervo trigemino. N. mandibularis, il nervo mandibolare, ha nella sua composizione, oltre a quella sensitiva, tutta la radice motoria del nervo trigemino, proveniente dal citato nucleo motore, il nucleo motorio, ai muscoli che nascevano dall'arco mandibolare, e quindi innerva i muscoli attaccati alla mascella inferiore, la pelle, il suo rivestimento e altri derivati ​​dell'arco mandibolare. All'uscita dal cranio attraverso il forame ovale, si divide in due gruppi di rami.

A. Rami muscolari:

Ai muscoli nominati: n. masseterico, nn. temporales profondi, nn. pterigoidei mediale e laterale, n. tensore del timpano, n. tensoris veli palatini, n. miloioideo; quest'ultimo parte dal n. alveolaris inferiore, rami n. mandibularis, e innerva anche l'addome anteriore m. digastrico.

B. Filiali sensibili:

1. N. buccalis alla mucosa buccale.

2. N. lingualis si trova sotto la mucosa del fondo della bocca. Dare n. sublinguale alla mucosa del pavimento della bocca, innerva la mucosa del dorso della lingua per i suoi due terzi anteriori. Dove n. lingualis passa tra entrambi i muscoli pterigoidei, un ramo sottile del nervo facciale, chorda tympani, che emerge dalla fissura petrotympanica, si unisce ad esso. Passa uscendo dal nucleo salivatorius superior n. intermedii fibre secretorie parasimpatiche per le ghiandole salivari sublinguali e sottomandibolari. Trasporta anche fibre gustative dai due terzi anteriori della lingua. Fibre di Samrgo n. lingualis, che si diffondono nella lingua, sono conduttori di sensibilità generale (tatto, dolore, sensibilità alla temperatura).

3. N. alveolaris inferiore attraverso il forame mandibulae, insieme all'omonima arteria, entra nel canale della mascella inferiore, dove dà rami a tutti i denti inferiori, avendo precedentemente formato un plesso, plesso dentale inferiore. All'estremità anteriore del canalis mandibulae n. alveolaris inferiore dà un grosso ramo, n. mentalis, che emerge dal forame mentale e si estende nella pelle del mento e del labbro inferiore. N. alveolaris inferiore - nervo sensoriale con una piccola mescolanza di fibre motorie che ne escono nel forame mandibolare come parte del n. mylohyoideus (vedi sopra).

4. N. auriculotemporalis penetra nella parte superiore della ghiandola parotide e va nella regione temporale, accompagnando a. temporalis superficialis. Dà rami secretori alla ghiandola salivare parotide (vedi sotto per la loro origine), così come rami sensibili all'articolazione temporomandibolare, alla pelle della parte anteriore del padiglione auricolare, canale uditivo esterno e alla pelle del tempio.

Nella regione del terzo ramo del nervo trigemino sono presenti due noduli appartenenti al sistema autonomo, attraverso i quali le ghiandole salivari sono principalmente innervate. Uno di questi è il ganglio otico, il nodo dell'orecchio è un piccolo corpo tondeggiante situato sotto il forame ovale sul lato mediale n. mandibularis. Le fibre secretory paracompassionevoli gli vengono come parte di n. petrosus minor, che è una continuazione del n. tympanicus, che origina dal nervo glossofaringeo. Queste fibre si interrompono al nodo e vanno alla ghiandola parotide attraverso n. auriculotemporalis, con cui il ganglio otico è in congiunzione. Un altro nodulo, il nodo sottomandibolare sottomandibolare del ganglio, si trova sul bordo anteriore di m. pterygoideus medialis, sopra la ghiandola salivare sottomandibolare, sotto n. lingualis. Il nodo è collegato da diramazioni al n. lingualis. Attraverso questi rami vai al nodo e termina in esso le fibre della corda del timpano; sono continuati da fibre emanate dal ganglio sottomandibolare, che innervano le ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali.

39. Nervo cranico YII, suoi nuclei, formazione, topografia, rami e aree di innervazione. N. facialis (n. intermedio-facialis), il nervo facciale, è un nervo misto; come nervo del secondo arco branchiale, innerva i muscoli da esso sviluppati - tutti i mimici e parte di quelli ioidi, e contiene fibre efferenti (motorie) che emanano dal suo nucleo motore a questi muscoli e fibre afferenti (propriocettive) che emanano da i recettori di quest'ultimo. Comprende anche fibre gustative (afferenti) e secretorie (efferenti) appartenenti al cosiddetto nervo intermedio, n. intermedius (vedi sotto).

Secondo i componenti che lo compongono, n. facialis ha tre nuclei incorporati nel ponte: motore - nucleo motorius nervi facialis, sensibile - nucleo solitario e secretorio - nucleo salivatorius superiore. Gli ultimi due nuclei appartengono al nervo intermedio.

N. facialis entra nella superficie del cervello lateralmente lungo il bordo posteriore del ponte, sulla linea trigeminofacialis, accanto a n. vestibolococleare. Quindi, insieme all'ultimo nervo, penetra nel porus acusticus interinus ed entra nel canale facciale (canalis facialis). Nel canale, il nervo inizialmente corre orizzontalmente, dirigendosi verso l'esterno; poi nella zona di hiatus canalis n. petrosi majoris, gira all'indietro ad angolo retto e corre anche orizzontalmente lungo la parete interna della cavità timpanica nella sua parte superiore. Superati i limiti della cavità timpanica, il nervo si piega nuovamente e scende verticalmente verso il basso, uscendo dal cranio attraverso il forame stilomastoideo.

Nel punto in cui il nervo, tornando indietro, forma un angolo (ginocchio, geniculum), la sua parte sensibile (gustativa) forma un piccolo nodo nervoso, il ganglio geniculum (nodo del ginocchio). All'uscita dal forame stilomastoideo, il nervo facciale entra nello spessore della ghiandola parotide e si divide nei suoi rami terminali.

In cammino nel canale omonimo dell'osso temporale n. facialis dà i seguenti rami:

1. Grande nervo pietroso, n. petrosus major (nervo secretorio) origina nella zona del ginocchio ed esce attraverso lo iato canalis n. petrosi maggiore; poi percorre il solco omonimo sulla superficie anteriore della piramide dell'osso temporale, solco n. petrosi majoris, passa nel canalis pterygoideus insieme al nervo simpatico, n. petrosus profundus, formando con esso una n comune. canalis pterygoidei, e raggiunge il ganglio pterygopalatinum. Il nervo è interrotto in corrispondenza del nodo e delle sue fibre come parte dei rami nasales posteriores e nn. i palatini vanno alle ghiandole della mucosa del naso e del palato; parte delle fibre in n. zygomaticus (dal n. maxillaris) tramite connessioni con il n. lacrimalis raggiunge la ghiandola lacrimale.

2. N. stapedius (muscolare) innerva m. stepedio.

3. La corda del tamburo, chorda tympani (ramo misto), essendosi separata dal nervo facciale nella parte inferiore del canale facciale, penetra nella cavità timpanica, giace lì sulla superficie mediale della membrana timpanica e quindi esce attraverso il fissura petrotimpanica. Uscendo dall'apertura verso l'esterno, scende e anteriormente si unisce al p.lingualis.

La parte sensibile (gustativa) delle chordae tympani (processi periferici delle cellule che si trovano nel ganglio genicoli va come parte del n. lingualis alla mucosa della lingua, fornendo due terzi anteriori di fibre gustative. La parte secretoria si avvicina il ganglio sottomandibolare e, dopo una rottura in esso, fornisce le fibre secretorie sottomandibolari e le ghiandole salivari sublinguali.

Dopo aver lasciato il forame stylomastoideum dal n. facialis, partono i seguenti rami muscolari:

1. N. auricularis posteriore innerva m. auricularis posteriore e ventre occipitalis m. epicranii.

2. Il ramo digastrico innerva l'addome posteriore m. digastrico e m. stylohyoideus.

3. Numerosi rami ai muscoli mimici del viso formano un plesso, plesso parotideo, nella ghiandola parotide. Questi rami hanno generalmente una direzione radiale da dietro in avanti e, uscendo dalla ghiandola, si dirigono verso la faccia e la parte superiore del collo, anastomizzando ampiamente con i rami sottocutanei del nervo trigemino. Si distinguono:

a) rami temporales a mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranio e m. orbicolare dell'occhio;

b) rami zigomatici a m. orbicularis oculi e m. zigomatico;

c) rami buccali ai muscoli attorno alla bocca e al naso;

d) ramo marginalis mandibulae - un ramo che corre lungo il bordo della mascella inferiore fino alla m-s del mento e del labbro inferiore;

e) ramo colli, che scende al collo e innerva m. platisma.

N. intermedius, il nervo intermedio, è un nervo misto. Contiene fibre afferenti (gustative) che vanno al suo nucleo sensoriale (nucleus solitarius) e fibre efferenti (secretorie, parasimpatiche) provenienti dal suo nucleo autonomo (secretorio) (nucleus salivatorius superior).

N. intermedius lascia il cervello come una sottile radice tra n. facciale e n. vestibolococleare; dopo aver superato una certa distanza tra entrambi questi nervi, si unisce al nervo facciale, ne diventa parte integrante, motivo per cui n. intermedius si chiama portio intermedia n. facciale. Poi va in chorda tympani e n. petroso maggiore. Le sue fibre sensibili derivano dai processi delle cellule del genicolo gangliare pseudo-unipolare. I processi centrali di queste cellule fanno parte di n. intermedius nel cervello, dove terminano nel nucleo solitario.

I processi periferici delle cellule passano nella corda del timpano, conducendo la sensibilità del gusto dalla parte anteriore della lingua e del palato molle. Fibre parasimpatiche secretorie da n. intermedius iniziano nel nucleo salivatorius superior e proseguono lungo la chorda tympani fino alle ghiandole sublinguale e sottomandibolare (attraverso il ganglio submandibulare) e lungo il n. petrosus major attraverso il ganglio pterygopalatinum alle ghiandole della mucosa della cavità nasale e del palato. La ghiandola lacrimale riceve fibre secretory da n. intermedius attraverso n. petrosus major, ganglio pterygopalatinum e anastomosi del secondo ramo del nervo trigemino con n. lacrimale.

Possiamo quindi affermare che dal n. intermedius, tutte le ghiandole sono innervate, ad eccezione della glandula parotis, che riceve fibre secretorie dalla n. glossofaringeo.

40. IX nervo cranico, suoi nuclei, formazione, topografia, rami e aree di innervazione. (IX)N. glossofaringeo, nervo glossofaringeo, nervo del 3° arco branchiale, separato dalla X coppia di nervi durante lo sviluppo, n. vago. Contiene tre tipi di fibre:

1) afferente (sensibile), proveniente dai recettori della faringe, della cavità timpanica, della mucosa della lingua (terzo posteriore), delle tonsille e delle arcate palatine; 2) efferente (motore), innervante uno dei muscoli della faringe (m. stulopharyngeus);

3) efferente (secretorio), parasimpatico, per la ghiandola parotide.

In corrispondenza dei suoi componenti, ha tre nuclei: il nucleo solitario, a cui arrivano i processi centrali delle cellule di 2 nodi afferenti - gangli superius et inferius. Besettical (core-based), paracimpatichoe, nucleus, nucleus salivatorius inferior (nucleo inferiore tipo bradipo), COPTOTE DI CLEZIONI, RACCE-RACCE Cos'è il nucleo, il movimento, che si raggiunge con c n. vago, nucleo ambiguo. N. glossorcharungeus emerge con le sue radici dal midollo allungato dietro l'olivo, sopra n. vago, e insieme a quest'ultimo lascia il cranio attraverso il forame giugulare. All'interno di quest'ultimo, la parte sensibile del nervo forma un nodo, ganglio superius, e all'uscita dal foro, un altro nodo, ganglio inferius, giace sulla superficie inferiore della piramide dell'osso temporale. Il nervo discende, prima tra v. jugularis interna e a. carotis interna, e poi si piega dietro m. stulorharyngeus e sul lato laterale di questo muscolo si avvicina alla radice della lingua in un arco gentile, dove si divide nei suoi rami finali Rami del nervo glossofaringeo: 1. N. tympanicus da va dal ganglio inferius e penetra nella cavità timpanica (cavitas tymrani), dove forma un plesso, plesso timpanico, a cui provengono anche rami dal plesso simpatico dell'arteria carotide interna. Questo plesso innerva la mucosa della cavità timpanica e del tubo uditivo. All'uscita dalla cavità timpanica attraverso la parete superiore a forma di n. il nervo retrosus minor passa nel solco omonimo, solco n. retrosi minoris, lungo la superficie anteriore della piramide dell'osso temporale e raggiunge il ganglio otico. Attraverso questo nervo, le fibre secretorie parasimpatiche per la ghiandola parotide vengono portate al ganglio otico dal nucleo salivatorio inferiore. Dopo una rottura nel nodo, le fibre secretorie si avvicinano alla ghiandola come parte del n. auriculotemporalis dal terzo ramo del nervo trigemino.2. Ramus m. stylorharyngei al muscolo omonimo. 3. Rami tonsillari alla mucosa delle tonsille e delle arcate palatine. 4. Rami pharyngei al plesso faringeo (plehus pharyngeus). 5. Rami liguali, rami terminali del nervo glossofaringeo alla membrana mucosa del terzo posteriore della lingua, fornendole fibre sensibili, tra le quali anche le fibre del gusto passano alla rarillae vallatae.6. R. sinus carotici - nervo sensibile al seno carotico (glomus caroticum).

trascrizione

1 1 Anatomia diagnostica del nervo mediano Il nervo mediano è formato dalle fibre delle quattro radici dei nervi spinali coinvolte nella formazione del plesso brachiale (da C6 a Th1), e occupa una posizione anatomica mediana durante tutto il suo decorso discendente lungo l'arto superiore, ovunque passi: lungo il setto intermuscolare tra i muscoli bicipiti e tricipiti della spalla, nella fossa cubitale anteriore, o distalmente nel polso, il nervo mediano è sempre al centro. Funzionalmente, questo nervo innerva i principali muscoli della mano, compresi quelli responsabili della flessione del polso e del movimento delle prime tre dita. La compressione del nervo mediano al polso porta allo sviluppo della sindrome del tunnel carpale, che è la lesione del nervo periferico più comune riscontrata nella pratica clinica. Anatomia topografica del nervo mediano Anatomia topografica del nervo mediano Spalla Il nervo mediano è formato dai fasci laterale e mediale del plesso brachiale; il fascio laterale contiene prevalentemente fibre sensoriali dai nervi spinali C6 e C7, e il fascio mediale contiene fibre motorie da C8 e Th1. Pertanto, il fascio mediale è il principale responsabile della funzione motoria. I fasci del plesso brachiale prendono i loro nomi (mediale, laterale e posteriore) in base alla loro posizione rispetto all'arteria ascellare nella profondità della fossa ascellare sotto il muscolo piccolo pettorale. In accordo con questa nomenclatura, quando si considera l'arto superiore dalla superficie mediale (interna) 13

2 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano verso l'ascella, il fascio mediale è mediale rispetto all'arteria ascellare e il fascio laterale è laterale rispetto all'arteria. Le sezioni terminali dei fasci mediale e laterale, collegandosi ad angolo acuto, formano il nervo mediano, formando così un'ansa situata sulla superficie anteriore dell'arteria brachiale. Dopo essersi formato, il nervo mediano segue nella direzione distale, accompagnato da questa arteria nella regione della spalla. Nella zona della spalla, il nervo mediano si trova leggermente laterale e superficiale rispetto all'arteria brachiale. Si trova anteriormente e corre parallela al setto intermuscolare, che separa il tricipite brachiale dai flessori della spalla (bicipite e brachiale) (Figura 1-1). Se guardi l'area della spalla dall'interno (per questo, il braccio deve essere portato via e rivolto verso l'esterno), vedrai che il nervo occupa una posizione mediana, scendendo verso la fossa cubitale anteriore. Circa a metà del suo decorso nella regione della spalla, il nervo mediano attraversa anteriormente l'arteria brachiale. Il nervo mediano si trova un po' all'esterno e in superficie rispetto all'arteria brachiale e corre lungo la spalla. Circa a metà della spalla, il nervo mediano attraversa l'apice dell'arteria brachiale e poi segue medialmente, passando sotto l'aponeurosi del bicipite

3 da esso e inoltre si trova medialmente rispetto ad esso, seguendo il punto in cui passa sotto l'aponeurosi del muscolo bicipite della spalla (fibrosi del lacerto)) nella regione prossimale dell'avambraccio. Nella regione della spalla, il nervo mediano non innerva alcun muscolo e, in generale, non emana rami. Nella regione della spalla possono esserci diverse varianti anatomiche del decorso del nervo mediano. In primo luogo, i fasci mediale e laterale possono fondersi non nella regione ascellare, ma in vari punti lungo l'avambraccio, talvolta raggiungendo l'articolazione del gomito. In secondo luogo, questi fasci possono formare un'ansa sotto l'arteria ascellare/brachiale (in contrasto con la variante più comune della loro confluenza sulla superficie anteriore dell'arteria), formando il nervo mediano. Infine, in alcuni individui, la porzione laterale del nervo mediano dal fascio laterale è molto piccola a causa del fatto che la maggior parte delle fibre dei nervi spinali C6 e C7 partecipano alla formazione del nervo muscolocutaneo invece del nervo mediano e ritornano a il nervo mediano attraverso i rami di collegamento approssimativamente al centro della spalla. Tali varianti di innervazione non sono un fenomeno raro; è come se le fibre girassero nella direzione sbagliata durante il loro sviluppo, poi "chiedessero" la direzione e correggessero il loro percorso. Fossa antecubitale anteriore/regione del gomito Nella regione antecubitale, l'anatomia del nervo mediano diventa più complessa. Il nervo entra nella fossa cubitale anteriore medialmente dal bicipite brachiale, passando attraverso il muscolo brachiale, che separa il nervo dall'estremità distale dell'omero. Nella fossa ulnare anteriore, il nervo mediano passa successivamente (uno dopo l'altro) attraverso tre archi o tunnel, dirigendo il nervo in profondità nell'avambraccio per riapparire sulla superficie dell'avambraccio distale prima di raggiungere la mano (Fig. 1-2). . Il primo arco sotto il quale passa il nervo è l'aponeurosi del bicipite brachiale (fascia fibrosa lacertus fibrosis), una spessa fascia che collega il bicipite brachiale con la parte prossimale dei flessori dell'avambraccio. Si noti che il nervo mediano può essere palpato fino a immergersi sotto questa aponeurosi, a una distanza di due dita trasversali superiormente e di due dita lateralmente all'epicondilo mediale. Sotto questa aponeurosi, il tendine del bicipite brachiale e l'arteria brachiale si trovano più lateralmente, mentre la testa brachiale del pronatore rotondo è mediale rispetto al nervo mediano (Fig. 1-3). Anatomia topografica del nervo mediano 15

4 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano Fig Nervo mediano nell'avambraccio. Nella fossa ulnare anteriore, il nervo mediano passa sotto tre archi o tunnel successivi (aponeurosi bicipite, pronatore rotondo, flessore superficiale delle dita), conducendolo in profondità nell'avambraccio direttamente a livello dell'avambraccio distale vicino alla mano 16 Dopo aver superato un breve distanza dal bordo prossimale dell'aponeurosi del bicipite della spalla, il nervo mediano è sotto il secondo arco, la testa omerale del pronatore rotondo. Il pronatore rotondo è un muscolo a forma di Y con una base lunga e stretta e due teste, distale e laterale. Se guardi l'area della fossa ulnare anteriore dalla parte anteriore, quando l'avambraccio è in posizione estesa e supinata, allora il pronatore rotondo viene ruotato in modo tale che la sua parte superiore (teste) occupi un prossimale e mediale posizione, situata sopra gli altri muscoli dell'avambraccio. Questa parte superiore del muscolo comprende due teste, una grande superficiale che si attacca all'omero (testa omerale) e una più profonda, più piccola che si attacca più

5 Fig. Sezione trasversale del nervo mediano nella fossa cubitale anteriore. L'aponeurosi del bicipite è localizzata superficialmente, l'omerale è più profondo, il tendine del bicipite e l'arteria brachiale sono localizzati più lateralmente, la testa omerale del pronatore rotondo è più mediale distalmente rispetto all'ulna (testa dell'ulna). Il nervo mediano penetra direttamente tra i due capi del pronatore rotondo, con il capo radiale posteriormente al nervo e il capo brachiale sopra di esso. Inoltre, non appena il pronatore rotondo viene lasciato indietro, il nervo mediano entra quasi immediatamente nel terzo tunnel, formato dai due capi del flessore superficiale delle dita. La testa omeroulnare di questo muscolo si trova medialmente, la sua testa radiale è lateralmente. Il flexor digitorum superficialis forma essenzialmente una seconda "Y" attraverso la quale ripassa il nervo mediano. Tuttavia, a differenza del pronatore rotondo, se visto dalla parte anteriore dell'avambraccio supinato, la "Y" del flessore superficiale delle dita non ruota con l'avambraccio. Tra le due teste di questo muscolo si forma una cresta fibrosa, sotto la quale penetra il nervo mediano. Anatomia topografica del nervo mediano Le varianti della struttura di quest'area riguardano principalmente muscoli e tendini. Sia il pronatore rotondo che il flessore superficiale delle dita possono avere un solo capo invece di due, e la loro divisione prossimale può quindi essere diversa. Tali varianti della struttura muscolare creano prerequisiti anatomici per la compressione del nervo mediano nella fossa cubitale anteriore. Avambraccio Il nervo mediano continua lungo la linea mediana dell'avambraccio sotto il flessore superficiale delle dita ma sopra il 17 reclinato

6 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano 18 più in profondità dal flessore profondo delle dita. Più precisamente, il nervo mediano decorre verso il margine laterale del flessore profondo delle dita, non lontano dal flessore lungo dell'alluce, che si trova lateralmente al nervo. Circa un terzo o metà del percorso nell'avambraccio, il nervo mediano emette un ramo importante del nervo interosseo anteriore, che si estende dalla sua superficie dorsolaterale. Dal suo punto di origine, il nervo interosseo anteriore va più in profondità lungo l'avambraccio, penetrando tra il radio e l'ulna, giacendo sulla membrana interossea, tra e dietro il ventre muscolare del flessore profondo delle dita e il lungo flessore del pollice. Questo ramo termina nella regione distale dell'avambraccio, raggiungendo il quadrato del pronatore. Vicino alla sua origine, il nervo interosseo anteriore passa sotto una o più creste fibrose formate dal pronatore rotondo o dal flessore superficiale delle dita. Il nervo mediano vero e proprio segue più in basso il braccio e assume nuovamente una posizione superficiale, circa 5 cm prossimalmente alla piega carpale, appena medialmente al tendine flessore del carpo. Questo tendine sarà più evidente di tutti, allungandosi nel polso prossimale (appena lateralmente alla linea mediana) se pieghi il polso al polso contro resistenza. Il tendine del muscolo lungo palmare, se presente, si trova medialmente al nervo mediano al polso prossimale. Localizzato superficialmente, prima di entrare nella regione della mano, il nervo mediano emette un ramo sensoriale - il ramo cutaneo palmare, che va superficialmente nel tunnel carpale e si ramifica sulla parte prossimale della metà radiale del palmo, specialmente nel tenar regione. A volte questo ramo sensoriale passa attraverso il proprio canale nel legamento trasverso del carpo. L'arteria brachiale passa sotto l'aponeurosi del bicipite brachiale, dove si divide nelle arterie radiale e ulnare. L'arteria radiale segue distalmente, vicino al nervo radiale sensitivo superficiale. L'arteria ulnare, invece, penetra in profondità, sotto la massa dei muscoli flessori pronatori, dove passa sotto il nervo mediano. Nella regione distale dell'avambraccio, l'arteria ulnare è adiacente al nervo ulnare, insieme seguono verso il polso. Prima di passare sotto il nervo mediano nella fossa ulnare anteriore, l'arteria ulnare emette l'arteria interossea comunicante, che presto si divide nelle arterie interossee anteriore e posteriore. L'arteria interossea anteriore segue distalmente con

7° giorno Nervo interosseo, che passa tra e dietro il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita. Polso/Mano Il nervo mediano decorre lungo la linea mediana della mano nel tunnel carpale. Il tunnel carpale è comunemente paragonato a un tavolo capovolto. Il coperchio del "tavolo" è formato dalle ossa del polso, le gambe del "tavolo" sono l'uncino dell'uncinato e del pisiforme sul lato mediale, e i tubercoli del grande trapezio e del navicolare sul lato il lato laterale. Su queste gambe è teso uno spesso legamento carpale trasversale, come un tappeto su un pavimento immaginario. Dalla superficie palmare, il nervo mediano è la più superficiale delle nove formazioni che attraversano il tunnel carpale. Altre strutture che corrono qui includono il tendine flessore lungo dell'alluce, i quattro tendini flessori superficiali ei quattro tendini flessori profondi (Figura 1-4). Il tendine del lungo muscolo palmare non entra nel tunnel carpale, ma passa in un'aponeurosi palmare localizzata superficialmente. Anche il flessore radiale della mano non passa attraverso il tunnel carpale, ma segue il proprio piccolo canale, situato lateralmente al tunnel carpale, attaccandosi al secondo osso metacarpale. Anatomia topografica del nervo mediano Fig. Sezione trasversale del nervo mediano nel tunnel carpale. Vista palmare, il nervo mediano è la struttura localizzata più superficialmente delle nove presentate. Le restanti formazioni vicine sono il tendine del lungo flessore del pollice, quattro tendini del flessore superficiale e quattro tendini del flessore profondo 19

8 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano Dopo aver attraversato il tunnel carpale, il nervo mediano emette un ramo dal suo lato radiale al ramo motore dell'eminenza del pollice (ramo motore tenare ricorrente). Inoltre, nelle profondità del palmo, il nervo mediano si divide in due tronchi radiale e ulnare. La porzione radiale si divide nel nervo digitale comune del pollice e nel nervo digitale proprio della metà radiale del secondo dito. Il nervo digitale comune del pollice si divide successivamente in due nervi digitali propri del pollice. La parte ulnare del nervo mediano si divide nei nervi digitali comuni del secondo e del terzo spazio interdigitale, che a loro volta sono divisi nei propri nervi digitali. I tronchi ulnare e radiale del nervo mediano seguono dietro (o dorsalmente) l'arco palmare superficiale, ma sono superficiali rispetto ai tendini flessori. Numerose varianti di origine e localizzazione si riferiscono al ramo motorio dell'eminenza del pollice. Ad esempio, questo ramo può formarsi all'interno del tunnel carpale, può perforare il legamento trasverso del carpo, raggiungendo nel modo più breve i muscoli tenari, e addirittura partire dal lato ulnare del nervo mediano, passando poi al di sopra o al di sotto di esso, dirigendosi verso il muscoli tenari. Altre vie del nervo mediano includono: 1) un'alta divisione nei tronchi radiale e ulnare prossimale al tunnel carpale (che spesso si verifica in presenza di una "arteria mediana permanente") e 2) una giunzione tra il ramo motore tenar e il ramo palmare profondo del nervo ulnare (discusso di seguito). Innervazione motoria e suo studio 20 Il nervo mediano non innerva i muscoli della parte superiore della spalla. Tuttavia, nell'avambraccio e nella mano, questo nervo innerva numerosi muscoli che forniscono la pronazione dell'avambraccio, la flessione del polso, la flessione delle dita (soprattutto le prime tre) e l'opposizione e l'abduzione del primo dito (Fig. 1-5 ). Per facilità di memorizzazione, questi muscoli possono essere suddivisi nei seguenti quattro gruppi: muscoli dell'avambraccio prossimale; muscoli innervati dal nervo interosseo anteriore; muscoli tenari e gruppo muscolare terminale.

9 Muscoli dell'avambraccio prossimale Questo gruppo comprende quattro muscoli: pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, flessore superficiale delle dita e muscolo lungo palmare. Il pronatore rotondo (C6, C7) è il principale pronatore dell'avambraccio e il primo muscolo. Il nervo mediano non innerva nessuno dei muscoli della parte superiore del braccio. Fornisce l'innervazione motoria di numerosi muscoli dell'avambraccio e della mano, che eseguono la pronazione dell'avambraccio, la flessione della mano, le dita (in particolare le prime tre), l'opposizione e l'abduzione del pollice 21

10 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano innervato dal nervo mediano. I rami di questo muscolo originano dal nervo mediano nella parte inferiore della spalla, prima di passare il nervo tra le due teste del pronatore rotondo. Date le caratteristiche dell'inserzione muscolare che ne assicurano la funzione, per vedere l'azione del muscolo l'avambraccio deve essere in posizione distesa. Pertanto, quando si esamina un muscolo, l'avambraccio del paziente, in primo luogo, si distende e quindi si prona il più possibile. Successivamente, l'investigatore chiede al paziente di resistere alla supinazione (Fig. 1-6). Il flessore radiale del carpo (C6, C7) è uno dei due principali flessori del polso. Il secondo muscolo è il flessore ulnare della mano, che è innervato dal nervo ulnare. Il flessore radiale della mano svolge una funzione importante, in violazione della quale la flessione della mano è significativamente limitata, ad eccezione della flessione nella direzione del gomito. Per esaminare il flessore radiale del carpo, il paziente deve flettere il polso verso l'avambraccio (Figura 1-7). Con marcata debolezza di questo muscolo, è necessario valutare la flessione del polso con l'avambraccio posizionato sulla superficie del tavolo, con il bordo ulnare rivolto verso il basso; questa posizione della mano del paziente aiuta ad eliminare l'effetto della gravità. Il tendine flessore radiale del carpo può essere visto e palpato prossimalmente al polso. Il lungo muscolo palmare (C7, C8) passa nell'aponeurosi palmare e raggrinzisce la pelle del palmo. Questo muscolo non può essere esaminato per la sua 22 Fig. Indagine sul pronatore rotondo (C6, C7): l'avambraccio del soggetto è esteso e completamente pronato. Il soggetto deve resistere alla supinazione dell'avambraccio, effettuata dal medico.

Fig. 11 Esame del flessore radiale della mano (C6, C7): il soggetto flette la mano situata sulla stessa linea con l'avambraccio.In grave debolezza, il soggetto flette la mano con l'avambraccio situato sulla superficie ulnare sul tavolo, che elimina l'effetto della gravità. Il tendine del muscolo può essere visto e palpato prossimalmente al carpo della forza cervicale; infatti è assente in circa il 15% della popolazione. Anche il flessore superficiale delle dita (C8, Th1) è innervato dal nervo mediano e consente la flessione delle dita da 2 a 5 (tutte tranne 1) in corrispondenza delle articolazioni interfalangee prossimali. Per valutare la flessione dell'articolazione interfalangea prossimale, ogni dito viene esaminato separatamente. In questo caso, l'esaminatore mette le sue dita tra il dito testato del paziente e il resto delle sue dita, assicurando così la loro immobilità (Fig. 1-8). Pertanto, si ottiene che il dito testato è leggermente piegato nell'articolazione metacarpo-falangea, mentre allo stesso tempo le dita rimanenti sono fissate in una posizione non piegata. Questa posizione consente di isolare il flessore superficiale delle dita. Per determinare la posizione dei singoli muscoli nell'intera massa dei flessori, è necessario posizionare la mano di una mano sull'avambraccio dell'altra, allineando la parte sporgente del tenar con l'epicondilo mediale, posizionare l'anulare lungo il bordo mediale dell'avambraccio, mentre le altre dita giacciono naturalmente sull'avambraccio in direzione dell'altra mano. In questa posizione, il pollice sarà sopra il pronatore rotondo, l'indice sopra il flessore radiale del carpo, il medio indicherà la posizione del lungo muscolo palmare e l'ulnare ulnare anonimo innervato dal nervo ulnare. Innervazione motoria e suo studio 23

12 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano Fig Esame del lungo flessore delle dita (C8, Th1): per esaminare la flessione delle articolazioni falangee prossimali, la mano e gli avambracci sono in posizione estesa e supinata. Ogni dito viene esaminato separatamente. Il dito del dottore è posto davanti al dito del soggetto, mentre le altre dita sono fisse. Durante lo studio, il dito dovrebbe trovarsi nella posizione di leggera flessione nell'articolazione metacarpo-falangea, le dita rimanenti nella posizione di estensione. Questa posizione elimina l'influenza del flessore superficiale delle dita Nei pazienti con debolezza del pronatore rotondo (e anche del pronatore quadrato, vedi sotto), con abduzione combinata e rotazione interna del braccio, la pronazione può essere eseguita per gravità . Inoltre, quando si esamina la pronazione, le dita e la mano del paziente devono essere rilassate per escludere il coinvolgimento del flessore radiale del carpo e del flessore lungo delle dita nel movimento. Quando si esaminano i flessori delle dita, il polso dovrebbe essere nella posizione centrale, mentre l'estensione al polso non dovrebbe essere consentita, poiché in questo caso si verifica il fenomeno della tenodesi (movimento nell'articolazione distale dovuto alla tensione del tendine quando si cambia posizione dell'articolazione più prossimale) può verificarsi, in cui vi è una flessione passiva delle dita. Il gruppo di muscoli innervati dal nervo interosseo anteriore 24 Il nervo interosseo anteriore innerva tre muscoli situati in profondità nella regione anteriore dell'avambraccio: flessore profondo delle dita (secondo e terzo dito), pollice flessore lungo e pronatore quadrato. flessore profondo

Le 13 dita (C8, Th1) sono generalmente innervate da due nervi: il nervo interosseo anteriore (un ramo del nervo mediano) e il nervo ulnare. Il nervo interosseo anteriore controlla la flessione dell'articolazione interfalangea distale del secondo e, parzialmente, del terzo dito; il nervo ulnare innerva i muscoli flessori del terzo (parziale), quarto e quinto dito. Il grado di partecipazione dei nervi interossei e ulnari anteriori nel fornire la flessione nell'articolazione interfalangea distale del terzo dito varia individualmente. Inoltre, anche con la completa denervazione di uno di questi nervi, viene preservato un certo movimento del dito medio, poiché entrambe le parti del flessore profondo delle dita, innervate da nervi diversi, agiscono attraverso un tendine comune attaccato nell'area di questo dito. Pertanto, per valutare l'innervazione del flessore profondo delle dita solo dal nervo interosseo anteriore in isolamento, è necessario esaminare l'indice. Per fare ciò è necessario fissare le articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali e chiedere al paziente di piegare il dito in corrispondenza della falange distale, vincendo la resistenza che eserciti (Fig. 1-9). Il flessore lungo del pollice (Do8, Th1) svolge una funzione simile al flessore profondo, solo in relazione al primo dito; fornisce la flessione della falange distale del pollice all'articolazione interfalangea. Per valutare la funzione del lungo flessore del pollice, è necessario fissare il dito, escludendo il nervo interfacciale. Per fare questo, è necessario immobilizzare le articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali, mentre il soggetto deve piegare il dito nella falange distale contro la resistenza fornitagli 25

14 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano Fig. Esame del lungo flessore del pollice (C8, Th1): il pollice deve essere immobilizzato, ad eccezione dell'articolazione interfalangea, quindi il soggetto deve flettere il dito in corrispondenza dell'articolazione falangea distale , superando la resistenza dell'articolazione langangea, e chiedere al paziente di flettere la falange distale contro resistenza (Figura 1-10). Un modo semplice per testare l'innervazione del nervo interosseo anteriore sia del flessore profondo dell'alluce che del flessore lungo dell'alluce consiste nel chiedere al paziente di mostrare il segno "Ok" mentre si uniscono le punte del pollice e dell'indice. Quando questi muscoli sono deboli, le falangi distali non possono flettersi e, invece di toccare la punta delle dita, le superfici palmari di ciascuna delle falangi si chiudono l'una contro l'altra (Fig. 1-11). Il terzo muscolo innervato dal muscolo interosseo anteriore è 26 Fig. Rilevamento della debolezza del muscolo interosseo anteriore durante l'esecuzione del segno "Ok" (piegare le dita in un anello). Un modo rapido per distinguere tra una lesione del flessore profondo delle dita e del flessore lungo dell'alluce da una lesione del nervo interosseo anteriore è chiedere al soggetto di mostrare il segno "Ok" pizzicando insieme le punte del pollice e dell'indice. In caso di debolezza di questi muscoli, la flessione nelle falangi distali è impossibile, invece di toccare con la punta delle dita, il paziente chiude l'anello con le falangi distali

15 nervo osseo è un pronatore quadrato (C7, C8). È un pronatore dell'avambraccio significativamente più debole rispetto al pronatore rotondo. Infatti, la debolezza di questo muscolo di solito non è evidente durante il normale funzionamento del pronatore rotondo. Tuttavia, con la piena flessione dell'avambraccio, quando viene eliminata la possibilità di manifestazione della funzione del pronatore rotondo, rispetto a un braccio sano, è possibile rilevare la debolezza del pronatore quadrato. L'esame del pronatore quadrato richiede che il paziente resista alla supinazione con un avambraccio completamente flesso e pronato (Fig. 1-12). Innervazione motoria e suo studio Fig. Studio del pronatore quadrato (C7, C8): il soggetto deve eseguire una pronazione dell'avambraccio, vincendo la resistenza che gli viene mostrata. In questo caso l'avambraccio è nella posizione di massima flessione e pronazione. Questa posizione elimina l'influenza del pronatore rotondo 27

16 Capitolo 1 Anatomia diagnostica del nervo mediano 28 Quando si esaminano le funzioni del flessore profondo delle dita o del flessore lungo del pollice, non consentire al paziente di estendere le dita delle articolazioni interfalangee distali prima della flessione, in quanto ciò potrebbe provocare una flessione passiva involontaria imitando la flessione attiva alle articolazioni. Il gruppo muscolare dell'eminenza del pollice (tenar) Il gruppo muscolare tenar è costituito da tre muscoli innervati dal ramo motore del tenar che si estende dal nervo mediano. Il primo muscolo corto che abduce il pollice (C8, Th1), che, come suggerisce il nome, abduce il primo dito della mano. L'abduzione del pollice può essere eseguita in due direzioni: abduzione palmare nel piano del palmo (mediata dal muscolo corto che abduce il pollice) e abduzione radiale dalla linea dell'avambraccio (mediata dal muscolo lungo che abduce il pollice) . Pertanto, anche con la paralisi completa del muscolo corto che rimuove il pollice, viene preservata l'abduzione radiale del pollice. Per indagare sulla funzione dell'abduttore breve del pollice, resistere all'abduzione del pollice del paziente lontano dal piano del palmo (abduzione palmare) eliminando contemporaneamente qualsiasi movimento nelle dita rimanenti (Fig. 1-13). Il flessore corto del primo dito (C8, Th1) è innervato da due nervi, il mediano (ramo superficiale) e l'ulnare (ramo profondo). Questo muscolo flette il pollice all'articolazione metacarpo-falangea. Per esaminare il flessore breve del pollice, immobilizzare l'articolazione interfalangea del primo dito e chiedere al paziente di flettere il dito in corrispondenza dell'articolazione metacarpo-falangea (Fig. 1-14). Durante il test, è necessario escludere il movimento nell'articolazione interfalangea distale, altrimenti si verificherà una flessione nell'articolazione metacarpo-falangea a causa del lungo flessore del pollice. Inoltre, con l'aiuto della seconda mano dell'esaminatore, è necessario escludere i movimenti del primo osso metacarpale per ridurre l'influenza del muscolo che si oppone al pollice. A causa della partecipazione di due nervi all'innervazione del muscolo, rimane una certa possibilità di flessione del primo dito anche con una paralisi completa del ramo motorio tenar. Tuttavia, se confrontato con una mano sana, si noterà una leggera debolezza nella flessione. Per valutare la funzione del muscolo che si oppone al pollice (C8, Th1), il paziente deve mantenere con forza il contatto tra i cuscinetti

Fig. 17 Esame del muscolo corto che abduce il pollice (C8, Th1): il soggetto, contrastando la resistenza, abduce il pollice dal piano della mano (abduzione carpale), mentre le restanti dita sono fissate nella zona del ​​le ossa metacarpali Innervazione motoria e suo studio Fig Esame del pollice flessore corto (C8, Th1): il soggetto deve estendere il pollice in corrispondenza dell'articolazione metacarpo-falangea, contrastando la resistenza esercitata contro le falangi prossimale e distale. È necessario escludere la flessione dell'articolazione interfalangea distale per evitare il coinvolgimento nel movimento del lungo flessore del pollice. L'altra mano dell'esaminatore immobilizza il primo osso carpale per rimuovere la possibile influenza dal muscolo opposto del pollice. A causa della doppia innervazione, anche con un danno completo ai rami motori tenar, rimane la possibilità di qualche movimento del pollice 29

18 Capitolo 1. Anatomia Diagnostica del Nervo Mediano Fig. Esame del muscolo che si oppone al pollice (C8, Th1): il soggetto deve chiudere con forza il pollice e il mignolo, mentre l'esaminatore deve tirare in direzione distale il primo osso metacarpale lontano dal quinto dito. Sebbene l'opposizione del pollice sia fornita solo dal nervo mediano, l'adduzione combinata del pollice (muscolo adduttore del pollice, nervo ulnare) e la flessione del pollice (flessore breve, testa profonda, nervo ulnare) possono simulare l'opposizione anche se il nervo mediano del primo e del quinto le falangi distali sono completamente interessate dalle dita, mentre l'esaminatore cerca di interrompere questa connessione allontanando il primo dito dal quinto, afferrando la parte distale del primo osso metacarpale (Fig. 1-15). Sebbene l'opposizione del pollice sia controllata solo dal nervo mediano, il movimento combinato dell'adduzione del pollice (muscolo adduttore del pollice, nervo ulnare) e della flessione del pollice (flessore del primo dito breve, testa profonda, nervo ulnare) può simulare l'opposizione anche in presenza di una completa paralisi nervosa. 30 L'esame della funzione motoria del pollice non è sempre indicativo. La chiave è confrontare i risultati con la mano sana, tenendo presente che anche con la completa perdita della funzione del nervo mediano, una certa capacità di muovere il pollice rimarrà sia per l'azione dei muscoli innervati dai nervi radiali o ulnari, sia per al funzionamento dei muscoli vicini.

19 Gruppo muscolare terminale Il gruppo muscolare terminale comprende il primo e il secondo muscolo vermiforme (C8, Th1), che sono innervati rispettivamente dai rami terminali radiale e ulnare del nervo mediano. Per esaminare il primo muscolo vermiforme, è necessario fissare l'indice in posizione di iperestensione all'articolazione metacarpo-falangea e quindi contrastare l'estensione del dito del paziente all'articolazione interfalangea prossimale (Fig. 1-16). Le posizioni e gli attaccamenti dei muscoli simili a vermi sono piuttosto variabili. Infatti, uno o più di questi muscoli potrebbero mancare. Tale variabilità e/o assenza dei muscoli lombricali è funzionalmente accettabile, poiché in flessione nelle articolazioni metacarpo-falangee, così come in estensione nelle articolazioni interfalangee prossimali durante l'iperestensione delle articolazioni metacarpo-falangee (entrambi i movimenti sono forniti dai muscoli vermiformi), sia partecipano parzialmente i muscoli palmari e dorsali, i muscoli interossei. Pertanto, quando si esamina la forza dei muscoli lombricali, viene presa in considerazione anche la funzione dei muscoli interossei. Innervazione motoria e suo studio Fig. Studio del muscolo vermiforme del secondo dito (C8,Th1): il dito indice viene fissato in posizione di iperestensione nell'articolazione metacarpo-falangea e successivamente il soggetto deve distenderlo nell'ultima articolazione falangea, contrastando la resistenza 31

20 Innervazione sensoriale Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano Sebbene il nervo mediano conduca la sensazione da un'area relativamente piccola dell'estremità superiore, quest'area dell'innervazione sensoriale è forse una delle più significative. Attraverso i tre rami del nervo cutaneo palmare e i rami radiale e ulnare del nervo mediano (attraverso i nervi digitali), il nervo mediano conduce impulsi sensoriali dai due terzi della superficie radiale del palmo e dalla superficie palmare del prima, seconda, terza e metà radiale del quarto dito (Fig. 1-17) . Il nervo mediano fornisce anche sensibilità alla superficie dorsale della punta delle dita, compresa la superficie dorsale della metà ulnare della falange distale del primo dito, la superficie dorsale delle falangi distali del secondo, terzo e metà radiale del quarto dita. Il ramo cutaneo palmare innerva l'area più ampia dell'innervazione palmare del nervo mediano, mentre l'innervazione sensibile delle dita è svolta da piccoli nervi dei rami radiale e ulnare del nervo mediano. Fig. 32 Innervazione sensitiva del nervo mediano. Il nervo mediano conduce le informazioni sensoriali dai due terzi del palmo sul lato radiale e dalla superficie palmare della prima, seconda, terza e metà radiale del quarto dito.

21 Pertanto, è consigliabile esaminare l'area tenar per valutare la funzione del ramo cutaneo palmare e le parti distali del secondo e terzo dito per valutare la funzione delle fibre sensoriali che passano attraverso il tunnel carpale. Oltre alle fibre della sensibilità cutanea superficiale, il nervo mediano contiene fibre della sensibilità propriocettiva provenienti dalle articolazioni, in particolare dalle articolazioni del gomito e del polso, oltre che dai muscoli. Sebbene molti considerino il nervo interosseo anteriore come un nervo puramente motorio senza innervazione cutanea, questo nervo contiene in realtà fibre sensoriali che portano gli impulsi dal polso e dai muscoli. Il confine della zona di innervazione sensibile del nervo mediano sul lato ulnare della mano può variare, a seconda della relazione di questo nervo con il vicino nervo ulnare o della predominanza dell'uno o dell'altro nervo nell'innervazione sensoriale. Ad esempio, il nervo ulnare o mediano può fornire sensazioni all'intera superficie palmare del quarto dito. Inoltre, anche il rapporto tra le aree sulla superficie palmare innervate dal ramo cutaneo palmare e i rami radiale e ulnare del nervo mediano può essere diverso. Anastomosi di Martin Gruber e Richet Cagno Nell'area dell'avambraccio possono esserci anastomosi tra il nervo ulnare e il nervo mediano, o il suo ramo interosseo anteriore. Potrebbe esistere un'enorme varietà di tali anastomosi, ma alcune delle più comuni hanno un'importanza clinica significativa. L'anastomosi di Martin Gruber si verifica nel 15% dei pazienti e coinvolge i muscoli dell'eminenza del pollice, innervati dal nervo mediano (primo dito opposto; primo dito adduttore corto; primo dito flessore corto). Questa anastomosi si forma come segue: le fibre nervose che innervano i muscoli dell'eminenza del pollice non si dipartono come al solito, verso il basso dal nervo mediano attraverso il ramo motore del tenare, ma dal ramo interosseo anteriore, passando per il flessore profondo delle dita al nervo ulnare, quindi entrare nell'area del palmo attraverso il ramo ulnare profondo. Nelle profondità del palmo, queste fibre ritornano al ramo motore tenar, dove innervano i muscoli corrispondenti. Questa è la giunzione distale - Innervazione sensoriale 33

22 Capitolo 1. L'anatomia diagnostica del nervo mediano tra il ramo ulnare profondo e il ramo motorio del tenar nell'area del palmo è indicata come anastomosi di Richet Cagno e anatomicamente (non funzionalmente) viene rilevata in almeno il 50% dei casi. Ecco perché, con l'esistenza di questa anastomosi, quando gli assoni motori che forniscono l'innervazione ai muscoli tenari passano attraverso il nervo ulnare, con un basso danno al nervo mediano del polso o dell'avambraccio, la funzione motoria del tenar rimane intatta. Di conseguenza, il danno al nervo ulnare al polso in questi casi porta a un handicap molto più grave di quanto ci si potrebbe aspettare. In un'altra variante, l'anastomosi di Martin Gruber coinvolge i muscoli intrinseci della mano, solitamente innervati dal ramo ulnare profondo, compresi i muscoli vermiformi, il primo muscolo interosseo dorsale, il muscolo che abduce il pollice e la parte profonda (ulnare) del il muscolo corto che flette il pollice. Con questa opzione, le fibre motorie che innervano questi muscoli scendono come parte del nervo mediano e poi ritornano al nervo ulnare al centro dell'avambraccio attraverso i rami di collegamento dal nervo interosseo anteriore, perforando il flessore profondo delle dita o piegandosi intorno Esso. Un'altra variante si verifica quando il ramo motore tenar innerva il terzo muscolo lombricale, o anche tutti i muscoli vermiformi, attraverso l'anastomosi di Riche Kanyu. Sindromi e segni clinici dei nervi Spalla 34 Paralisi completa La lesione del nervo mediano nella zona della spalla di solito deriva da traumi, come lacerazioni, ferite da arma da fuoco o traumi chiusi. A causa della vicinanza del nervo mediano all'arteria brachiale, possono verificarsi danni concomitanti a questo vaso. Inoltre, nella zona prossimale della spalla, sia il nervo ulnare che quello radiale sono vicini al nervo mediano, quindi tutti e tre questi nervi possono essere danneggiati contemporaneamente (tripla neuropatia). La paralisi del nervo mediano può verificarsi nelle seguenti situazioni:

23 mani dallo schienale di una sedia (quando intossicato) la cosiddetta paralisi del sabato sera; o con la paralisi degli sposi novelli, quando la testa di un altro è a lungo sulla spalla di una persona addormentata. Il danno al nervo mediano può verificarsi anche quando viene compresso nella regione ascellare con la testa di una stampella, sebbene questo meccanismo di lesione sia classico per il danno al nervo radiale. Il danno completo al nervo mediano porta alla disabilità. In questo caso, l'avambraccio non può essere pronato contro gravità o resistenza. La mano può piegarsi solo leggermente nella direzione del gomito all'altezza dell'articolazione del polso. Il pollice non può essere opposto o rapito sul piano del palmo. Viene rivelata la debolezza dei muscoli simili a vermi nell'indice e nel medio. C'è intorpidimento della superficie palmare delle prime tre e metà del quarto dito, così come dei due terzi radiali del palmo. Inoltre, se chiedi a un paziente con paralisi completa del nervo mediano di stringere la mano a pugno, allora il primo dito si piegherà a malapena, il secondo si piegherà parzialmente (sarà possibile una flessione parziale a causa dei muscoli innervati da altri nervi), il il terzo dito si piegherà, ma debolmente, mentre il quarto e il quinto dito sono piegati normalmente, il che è chiamato sintomo di Benedict (mano di chi parla) (Fig. 1-18). Questo sintomo della paralisi del nervo mediano prende il nome dalla sua somiglianza con la posizione delle dita durante una benedizione ed è presente in molte raffigurazioni di Gesù. Quando si esamina un paziente con paralisi completa del nervo mediano, è necessario tenere presenti i seguenti possibili errori diagnostici. Il muscolo brachioradiale (innervato dal nervo radiale) può essere dovuto alla gravità Segni clinici di danno ai nervi e sindromi Sintomo di Benedict. Se chiedi a un paziente con paralisi completa del nervo mediano di stringere la mano a pugno, il primo dito si piegherà a malapena, il secondo si piegherà parzialmente (sarà possibile una flessione parziale a causa dei muscoli innervati da altri nervi), il terzo dito si piegherà piegare, ma debolmente, mentre il quarto e il quinto dito piegheranno normalmente il sintomo di Benedict 35

24 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano 36 ruotare l'avambraccio verso l'interno dalla posizione di completa supinazione. È anche possibile fraintendere l'opposizione del pollice, che può essere dovuta all'influenza indiretta del flessore breve del pollice (la sua testa profonda) e del muscolo adduttore del pollice (entrambi innervati dal nervo ulnare). Infine, l'abduzione volare del pollice può essere mimata dall'azione del flessore breve dell'alluce (testa profonda), oppure la vera abduzione radiale può essere mediata dall'azione del muscolo abduttore lungo del pollice (innervato dal nervo radiale). Sperone sopracondilare/legamento di Struther Circa l'1% delle persone ha uno sperone sopracondiloideo sul lato mediale dell'omero circa 5 cm prossimalmente all'epicondilo mediale. È generalmente accettato che nella maggior parte dei casi dell'esistenza di un tale epicondilo aggiuntivo, il legamento di Struter, dal nome dell'anatomista che descrisse lo sperone epicondilare, sia teso tra esso e l'epicondilo mediale. In presenza di un legamento, il nervo mediano di solito passa sotto di esso con l'arteria brachiale o il suo ramo ulnare. Questo spazio anatomicamente limitato può causare la compressione del nervo mediano qui in alcuni pazienti (Fig. 1-19). Clinicamente, tale compressione del nervo mediano si manifesta con una debolezza impercettibilmente iniziale dei muscoli dell'avambraccio e della mano, con la comparsa di varie varianti della distribuzione dei disturbi sensoriali nella zona di innervazione sensoriale del nervo. È caratteristica la presenza di dolore profondo e doloroso nell'avambraccio prossimale, che a volte aumenta con ripetuti movimenti di pronazione / supinazione o quando si valuta la funzione del pronatore rotondo o del flessore radiale della mano. Lo studio può rivelare vari gradi di debolezza muscolare o addirittura ipotrofia dei muscoli innervati dal nervo mediano. A volte il ramo che innerva il pronatore rotondo parte dal nervo mediano prima che penetri sotto il legamento di Struther, per cui la funzione di questo muscolo rimane intatta. È inoltre necessario esaminare i flessori prossimali dell'avambraccio, in particolare i muscoli innervati dal nervo interosseo anteriore (chiedere al paziente di mostrare il segno "Ok"), la cui funzione può essere spesso compromessa da tale compressione del nervo mediano. Nella parte distale della superficie mediale della spalla può verificarsi il sintomo di Tinel. Naturalmente, la palpazione è necessaria per fare una diagnosi.

25 Fagotto di Rice Struther. Circa l'1% delle persone ha uno sperone sopracondilare sul lato mediale dell'omero 5 cm prossimalmente all'epicondilo mediale. Se esiste un tale epicondilo accessorio, nella maggior parte dei casi il legamento di Struther è teso tra esso e l'epicondilo mediale. Fratture sopracondiloidee Le fratture sopracondiloidee di solito si verificano nei bambini e possono causare danni al nervo mediano, specialmente nelle fratture scomposte. Possono verificarsi anche paralisi tardive del nervo mediano a causa della formazione del callo. Come accennato nella compressione del legamento di Struther del nervo mediano, le lesioni sopracondiloidee spesso interessano le fibre che costituiscono il nervo interosseo anteriore. Questo accade per due motivi. In primo luogo, il nervo interosseo anteriore relativamente fisso sub-37

26 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano 38 viene allungato quando il frammento osseo viene mescolato posteriormente. In secondo luogo, le fibre nervose per il nervo interosseo anteriore, insieme alle fibre sensoriali per le prime due dita, si trovano nel nervo mediano posteriore e sono più suscettibili ai danni quando passano attraverso la regione sopracondilare. Se un paziente presenta una disfunzione isolata del nervo interosseo anteriore a causa di un danno parziale al nervo mediano nella regione sopracondiloidea (ma non nel ramo interosseo anteriore), si parla di falsa neuropatia interossea anteriore. Questa lesione più prossimale provoca anche intorpidimento del pollice e dell'indice, contribuendo a differenziare questa lesione dalla vera neuropatia interossea anteriore. Avambraccio Neuropatia muscolotendinea del nervo mediano L'aponeurosi del bicipite brachiale, che si estende dal bordo laterale a quello mediale sopra la fossa ulnare anteriore e attraverso la quale il tendine del bicipite si attacca all'ulna, può irritare il nervo mediano. La sua patogenesi non è stata del tutto chiarita, ma un'aponeurosi ispessita, un muscolo brachiale ipertrofico (che si trova sotto il nervo mediano e potrebbe teoricamente spingerlo verso l'aponeurosi), o un insolito attacco del pronatore rotondo (che altera i normali rapporti anatomici in quest'area) possono essere tutte predisponenti a questo tipo di compressione. In questo caso le manifestazioni cliniche sono simili a quelle che si verificano quando il nervo mediano viene compresso dal legamento di Struther. I pazienti lamentano spesso dolore nella regione del gomito, che si irradia sia in direzione prossimale che distale. Occasionalmente, flettere l'avambraccio in supinazione per 30 secondi può causare un aumento dei sintomi. Va notato che tale compressione è estremamente rara. Il nervo mediano può essere compresso o intrappolato al suo passaggio tra i due capi del pronatore rotondo (Fig. 1-20). Questa lesione del nervo mediano si verifica più spesso nelle persone che forzano la pronazione ripetitiva nell'avambraccio; ed è chiamata sindrome del pronatore rotondo. Il pronatore rotondo stesso è l'unico muscolo la cui funzione potrebbe non essere influenzata.

27 con questa sindrome, poiché i rami del nervo mediano che lo innervano partono prossimalmente alla posizione del nervo mediano sotto il muscolo specificato. La sindrome del pronatore rotondo è caratterizzata da un esordio graduale con dolore sordo e doloroso nell'avambraccio prossimale, aggravato da rotazioni verso l'interno ripetute o forzate dell'avambraccio. Infatti, il sintomo più comune della sindrome è la tensione del pronatore rotondo, che è palpabile. La sensibilità nell'area della mano nella zona di innervazione del nervo mediano spesso non soffre ed è difficile stabilire una violazione della funzione motoria a causa del dolore. Tuttavia, la debolezza a volte è evidente quando si piegano il secondo e il terzo dito. Il sintomo di Tinel viene spesso rilevato nella fossa cubitale anteriore. A differenza della sindrome del tunnel carpale, i pazienti di solito non lamentano dolore notturno e/o intorpidimento. La vera prevalenza di questa sindrome è sconosciuta, alcuni autori propongono di individuare quei casi di questa malattia che sono accompagnati da segni clinici di danni ai nervi e sindromi. Il nervo mediano può essere compresso o pizzicato mentre passa tra le due teste del pronatore rotondo. Inoltre, la compressione del nervo mediano può essere causata dall'arco fibroso nel punto in cui passa sotto le due teste del flessore superficiale delle dita 39

28 Capitolo 1. Anatomia diagnostica del nervo mediano 40 sono dati da segni oggettivi e quelli che non sono accompagnati da essi. Anche un arco fibroso tra i due capi del flessore superficiale delle dita può danneggiare il nervo mediano (Figura 1-20). Questo arco fibroso, chiamato anche arco primario, può causare la compressione del nervo mediano nel sito del suo passaggio sotto le teste di questo muscolo. Le manifestazioni cliniche di tale compressione sono abbastanza simili a quelle della sindrome del pronatore rotondo, tranne per il fatto che la flessione forzata del secondo quinto dito alle articolazioni interfalangee prossimali, che viene effettuata dall'azione del flessore superficiale delle dita, può esacerbare il sintomi. Va notato che durante il trattamento chirurgico della compressione del nervo mediano nella regione ulnare, tutti e tre i possibili luoghi della sua compressione - l'aponeurosi del bicipite brachiale, il pronatore rotondo e l'arco primario dovrebbero essere sottoposti a una revisione approfondita e decompressione. Nervo interosseo anteriore La paralisi isolata del nervo interosseo anteriore può verificarsi a causa di traumi, fratture, sindrome di Parsonage Turner, anomalie muscolari e/o tendinee o nessuna causa nota. I pazienti di solito lamentano debolezza o goffaggine nelle prime due dita della mano quando stringono un oggetto (ad esempio, quando tengono in mano una tazza di caffè). Di solito non si lamentano del dolore e, poiché il nervo specificato non ha rami di sensibilità cutanea nella sua composizione, non ci sono nemmeno lamentele di una sensazione di intorpidimento. La debolezza si sviluppa nel flessore profondo delle dita (secondo e terzo dito), nel flessore lungo del pollice e nel pronatore quadrato. I pazienti hanno un sintomo positivo "O'k" (Figura 1-11). L'isolamento della paralisi del nervo interosseo anteriore è confermato dalle funzioni motorie e sensoriali intatte di tutti gli altri muscoli innervati dal nervo mediano. Con un danno parziale al nervo mediano, può verificarsi un quadro clinico che imita la paralisi del nervo interosseo anteriore (falsa neuropatia del nervo interosseo anteriore). Sebbene la diagnosi di paralisi del nervo interosseo anteriore possa essere effettuata clinicamente, la risonanza magnetica per immagini (MRI) può aiutare a identificare la denervazione di tutti e tre i muscoli innervati da questo nervo.

29 I pazienti con artrite reumatoide possono presentare rotture spontanee e indolori del tendine del flessore profondo dell'alluce e del flessore lungo dell'alluce che mimano la paralisi del nervo interosseo anteriore. Per escludere una tale patologia, chiedere al paziente di rilassare il braccio. Se i tendini dei muscoli sono intatti, la pressione del pollice sulla superficie anteriore dell'avambraccio a una distanza di 2 3 pollici (4 6 cm) prossimalmente alla mano dovrebbe causare la flessione passiva delle dita. Sindrome del tunnel carpale I sintomi della sindrome del tunnel carpale sono ben noti. Si tratta di dolori doloranti e parestesie nella metà radiale del palmo e nelle prime tre dita della mano, che costringono i pazienti a svegliarsi di notte e diminuiscono quando si agita il pennello. Naturalmente, il quadro clinico di ciascun paziente può presentare alcune differenze, che, di norma, sono solo varianti dei sintomi principali; mentre il paziente può avvertire dolore e parestesia solo nelle dita, oppure sono preoccupati solo per parestesia e sensazione di freddo, ecc. Quando si esaminano le prime tre dita, si possono rilevare ipoestesia, iperestesia e / o una diminuzione della sensibilità alle vibrazioni. Va ricordato che la maggior parte del palmo innervato dal nervo mediano riceve sensibilità attraverso il ramo cutaneo palmare di questo nervo, che non passa attraverso il tunnel carpale. Pertanto, non vengono rilevati disturbi sensoriali oggettivi nella regione tenar; tuttavia, nella maggior parte dei casi, i pazienti lamentano ancora dolore e parestesia in quest'area. Nei casi più gravi, può esserci ipotrofia dei muscoli tenari, nonché debolezza in opposizione, flessione e abduzione palmare del pollice. In rari casi, solo il ramo motore tenar può essere compresso selettivamente. Altre caratteristiche diagnostiche di questa sindrome sono il segno di Tinel sulla mano, il test di Phalen e/o il test di Phalen inverso. Un test Phalen positivo viene considerato se la flessione del polso interessato per circa un minuto aggrava i sintomi. Test di Phalen inverso: l'estensione del polso provoca lo stesso. Noto che il Dr. Phalen è stato un pioniere nel campo della diagnosi e del trattamento chirurgico della sindrome del tunnel carpale. L'eziologia della sindrome del tunnel carpale è sconosciuta. È ovvio che formazioni volumetriche e lesioni in questo spazio possono essere fattori predisponenti a lesioni nervose e sindromi 41

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