1. Colecistite acuta: epidemiologia, rilevanza, frequenza delle complicanze infettive

Come notato in letteratura, la colecistite acuta si riferisce a malattie infiammatorie acute della cistifellea. Di solito procede con un disturbo della circolazione biliare che si sviluppa improvvisamente a causa del blocco della cistifellea. Spesso ci sono processi distruttivi nella parete della vescica. Nella maggior parte dei pazienti, è associata a colelitiasi (di seguito denominata colelitiasi). Più spesso, la colecistite acuta si sviluppa sullo sfondo dell'infiammazione cronica della cistifellea. Può essere considerato come una complicazione acuta delle malattie croniche della cistifellea.

La colecistite acuta si sviluppa in bocca a causa degli effetti combinati di tre fattori:

Violazione del metabolismo dei componenti della bile - discrinia. I componenti principali della bile - bilirubina e colesterolo - sono scarsamente solubili in acqua e sono in soluzione a causa dell'azione emulsionante degli acidi biliari. Affinché il colesterolo precipiti, il suo stato di equilibrio con gli acidi biliari deve essere disturbato. Ciò si verifica sia con un aumento della concentrazione di colesterolo (ad esempio, con obesità, diabete, gravidanza), sia con una diminuzione della concentrazione di acidi biliari (infiammazione causata da batteri intestinali, in cui il loro acido chenodesossicolico forma acido litocolico capace di precipitazione). Inoltre, gli estrogeni inibiscono il trasporto degli acidi biliari, quindi le donne in età riproduttiva sono più suscettibili al verificarsi della colelitiasi. I calcoli di bilirubina raramente formati sono associati, di regola, a un'emolisi massiccia nell'anemia emolitica.

· Ristagno della bile dovuto a discinesia biliare ipomotoria (ipotonica) o ipermotoria (ipertonica) con conseguente aumento dell'assorbimento della parte liquida e aumento della concentrazione dei sali nella bile. Il ristagno della bile è favorito da gravidanza, stitichezza, ipodynamia, cibo povero di grassi.

Infiammazione, con formazione di essudato, a base di proteine ​​e sali minerali (Ca2+). Si ritiene che la proteina sia il nucleo attorno al quale si depositano le pietre. Il Ca2+ contribuisce anche alla formazione dei calcoli di bilirubina.

Il pancreas svolge un ruolo importante nel nostro corpo, pertanto, per il suo normale funzionamento, è necessario trattare i suoi bisogni con maggiore attenzione.

Nel caso generale, con il corpo in piena salute, non è così importante osservare condizioni speciali di risparmio, ma se il pancreas fallisce, assicurare la sua normale esistenza, che ama, diventa un compito fondamentale per una persona malata. È particolarmente importante aderire costantemente all'elenco appropriato quando si sceglie il cibo per le forme croniche della malattia.

Questa ghiandola si trova nel pancreas del nostro corpo, grazie al quale ha preso il nome. Durante il normale funzionamento, produce enzimi speciali che sono attivamente coinvolti nel processo digestivo. Se una malattia associata all'infiammazione si sviluppa nel pancreas, dove si trova questa ghiandola ei suoi tessuti si decompongono gradualmente, non può produrre abbastanza enzimi (si sviluppa una malattia come la pancreatite) necessari per la decomposizione del cibo. In una situazione del genere, devi monitorare rigorosamente la tua dieta e includere nell'elenco solo quegli alimenti che il tuo pancreas ama e che non provocano infiammazioni.

L'infiammazione cronica del pancreas è chiamata pancreatite. Questa malattia contribuisce alla decomposizione e all'atrofia di alcune parti del pancreas. In alcuni periodi, anche con trattamento attivo, gli esiti letali della malattia non sono rari. Infatti, con un'esacerbazione della forma cronica della malattia di questa ghiandola, il processo di infiammazione porta spesso al suo edema e necrosi con suppurazione, che è precisamente ciò per cui la pancreatite è pericolosa.

Pertanto, con la pancreatite, in particolare la sua forma cronica, è così importante fare un elenco di alimenti che il pancreas ama e aderirvi rigorosamente. In primo luogo, con esacerbazioni di pancreatite, si raccomanda la fame e il freddo. In nessun caso dovresti usare impacchi caldi e applicare una piastra riscaldante calda al pancreas durante il processo infiammatorio associato al decorso della malattia, e dai prodotti, si consiglia di limitarsi solo ad alcuni liquidi da questo elenco:

• tè debole,
• acqua minerale,
• infuso di rosa canina,
• tisane, tra cui fiori di acacia e sophora, ma anche radice di elecampane, bardana e cicoria.

La pancreatite acuta richiede non solo un elenco standard di prodotti da un elenco rigorosamente specificato, ma ama anche una certa frequenza di nutrizione. È sufficiente garantire l'assunzione di prodotti 3-4 volte al giorno, senza spuntini aggiuntivi. La base della dieta dovrebbe essere il pane leggermente essiccato (quello di ieri) oi cracker, poiché questa malattia ama molto i piatti con verdure in umido, soprattutto con le zucchine. Inoltre, la cena dovrebbe essere abbastanza leggera e non più tardi di poche ore prima di andare a letto. Un piano alimentare è importante tanto quanto un elenco di alimenti sicuri.

La fame, il freddo e un elenco standard di alimenti che questa malattia e la tua ghiandola amano impediranno la produzione di enzimi in eccesso e aiuteranno, quindi, ad alleviare un attacco di pancreatite.

La pancreatite è una malattia molto grave che richiede un atteggiamento responsabile e una stretta aderenza a una dieta equilibrata a causa di un elenco di determinati alimenti, e sia la forma acuta che quella cronica di questa malattia richiedono rigide restrizioni dietetiche.

C'è un certo elenco di alimenti che anche la forma cronica di una tale malattia non piace. L'alcol e le sue versioni a bassa gradazione alcolica hanno un effetto molto negativo sul corpo e dovrebbero assolutamente essere esclusi dall'elenco. Inoltre, alla pancreatite non piacciono le creme, i cibi grassi e affumicati, i brodi ricchi, il caffè e le bevande gassate, perché possono provocare un processo infiammatorio e portare a un deterioramento del benessere.

Seguendo costantemente determinate regole, stilando un elenco di attività ed escludendo i cibi nocivi dall'elenco, puoi continuare una vita piena e sana anche con forme croniche della malattia.

La dieta per queste malattie dovrebbe contenere proteine ​​- 100-150 g (animali - 70%, vegetali - 30%), grassi - 50-60 g, carboidrati - 200 g La durata della dieta per la pancreatite acuta è di 2-3 mesi, per quella cronica - 6-8 mesi.

La colecistite è un'infiammazione della cistifellea. Il fattore principale nel suo sviluppo è la malnutrizione. Pertanto, si consiglia ai pazienti di seguire una dieta appositamente formulata.

Gli alimenti consentiti per la colecistite e la pancreatite dovrebbero includere pane raffermo, zuppe senza carne, pollame, pesce, carne magra, verdure, albume d'uovo, bacche e frutta. È necessario evitare cibi grassi, piccanti, acidi e salati, nonché bere alcolici.

In presenza di colecistite calcolitica acuta è necessaria una dieta molto rigorosa, altrimenti le condizioni del paziente potrebbero peggiorare.

La regola di base di una dieta terapeutica per queste malattie è la nutrizione frazionata. Implica l'assunzione regolare di cibo in piccole porzioni ogni 2-3 ore. Si consiglia di consumare fino a 2,5-3 kg di cibo e fino a 2 litri di acqua al giorno.

È importante ricordare che i prodotti usati correttamente per la colecistite e la pancreatite non solo indeboliscono la malattia e la mettono in remissione, ma sono anche una misura efficace per prevenirne l'ulteriore sviluppo.

Tabella degli alimenti per pancreatite

colecistite acuta

Eziologia e patogenesi

Classificazione

Complicazione

Prevenzione

colecistite cronica

Classificazione

Eziologia

Patogenesi

Fluire

Complicazioni

Prevenzione

Bibliografia

La colecistite è un'infiammazione della cistifellea. Ci sono colecistite acuta e cronica.

COLECISTITE ACUTA

La colecistite acuta è una delle malattie chirurgiche più comuni e per frequenza è al secondo posto dopo l'appendicite.

Il problema della colecistite acuta negli ultimi tre decenni è stato rilevante sia per l'ampia diffusione della malattia, sia per la presenza di molte questioni controverse. Allo stato attuale si possono notare notevoli successi: la letalità nel trattamento chirurgico è diminuita. Ci sono molti disaccordi soprattutto sulla questione della scelta del momento dell'intervento. Per molti versi, la risposta a questa domanda è determinata dall'impostazione formulata da B. A. Petrova: un'operazione di emergenza o urgente al culmine di un attacco è molto più pericolosa di un'operazione pianificata, dopo che i fenomeni acuti si sono placati.

Eziologia e patogenesi

L'insorgenza di colecistite acuta è associata all'azione di non uno, ma di diversi fattori eziologici, ma il ruolo principale nella sua comparsa appartiene all'infezione. L'infezione entra nella cistifellea in tre modi: ematogena, enterogenica e linfogena.

Con la via ematogena, l'infezione entra nella cistifellea dalla circolazione generale attraverso il sistema dell'arteria epatica comune o dal tratto intestinale attraverso la vena porta fino al fegato. Solo con una diminuzione dell'attività fagocitica del fegato, i microbi passano attraverso le membrane cellulari nei capillari biliari e quindi nella cistifellea.

La via linfogenica dell'infezione nella cistifellea è possibile a causa dell'ampia connessione del sistema linfatico del fegato e della cistifellea con gli organi addominali. Enterogenico (ascendente): il percorso dell'infezione alla cistifellea è possibile con una malattia della sezione terminale della sezione comune del dotto biliare comune, disturbi funzionali del suo apparato sfinterico, quando il contenuto duodenale infetto può essere gettato nei dotti biliari. Questo percorso è il meno probabile.

L'infiammazione nella cistifellea quando un'infezione entra nella cistifellea non si verifica, a meno che la sua funzione di drenaggio non sia compromessa e non vi sia ritenzione biliare. In caso di violazione della funzione di drenaggio, vengono create le condizioni necessarie per lo sviluppo del processo infiammatorio.

Fattori di violazione del deflusso della bile dalla vescica: pietre, pieghe di un dotto cistico allungato o tortuoso, suo restringimento.

La colecistite acuta derivante dalla colelitiasi è dell'85-90%. Altrettanto importante è il cambiamento cronico della cistifellea sotto forma di sclerosi e atrofia degli elementi delle pareti della cistifellea.

Le basi batteriologiche della colecistite acuta sono diversi microbi e le loro associazioni. Tra questi, i batteri gram-negativi del gruppo Escherichia coli ei batteri gram-positivi del genere Staphilococcus e Sterptococcus sono di primaria importanza. Altri microrganismi che causano l'infiammazione della cistifellea sono estremamente rari.

A causa della connessione anatomica e fisiologica delle vie biliari con i dotti escretori del pancreas, è possibile lo sviluppo della colecistite enzimatica. La loro presenza non è associata all'azione del fattore microbico, ma al flusso di succo pancreatico nella cistifellea e all'effetto dannoso degli enzimi pancreatici sul tessuto della vescica. Di norma, queste forme sono combinate con i fenomeni di pancreatite acuta. Le forme combinate di pancreatite acuta e colecistite sono considerate una malattia indipendente, chiamata "colecisto-pancreatite".

È ben noto che i cambiamenti vascolari nella parete della cistifellea sono importanti nella patogenesi della colecistite acuta. Il tasso di sviluppo del processo infiammatorio e la gravità della malattia dipendono dal disturbo circolatorio nella vescica dovuto alla trombosi dell'arteria cistica. La conseguenza dei disturbi vascolari sono focolai di necrosi e perforazione della parete della vescica. Nei pazienti anziani, i disturbi vascolari associati ai cambiamenti legati all'età possono causare lo sviluppo di forme distruttive di colecistite acuta (cancrena primaria della cistifellea).

Classificazione

La questione della classificazione della colecistite acuta, oltre al significato teorico, è di grande importanza pratica. Una classificazione razionalmente compilata fornisce al chirurgo la chiave non solo per classificare correttamente l'una o l'altra forma di colecistite acuta in un gruppo specifico, ma anche per scegliere le tattiche appropriate nel periodo preoperatorio e durante l'intervento chirurgico.

In un modo o nell'altro, la classificazione della colecistite acuta, di regola, si basa sul principio clinico e morfologico: la dipendenza delle manifestazioni cliniche della malattia dai cambiamenti patologici nella cistifellea, nella cavità addominale e sulla natura dei cambiamenti nei dotti biliari extraepatici. In questa classificazione si distinguono due gruppi di colecistite acuta: complicata e non complicata.

Tutte le forme patoanatomiche di infiammazione della cistifellea che si incontrano quotidianamente nella pratica clinica - colecistite catarrale, flemmonica e gangrenosa - sono classificate come non complicate. Ognuna di queste forme va considerata come uno sviluppo naturale del processo infiammatorio, un graduale passaggio dall'infiammazione catarrale alla cancrena. Un'eccezione a questo schema è la colecistite gangrenosa primaria, poiché il meccanismo del suo sviluppo è la trombosi primaria dell'arteria cistica.

L'infiammazione acuta della cistifellea può verificarsi con e senza calcoli nel suo lume. La divisione accettata della colecistite acuta in tubeless e calculous è condizionata, poiché indipendentemente dal fatto che ci siano calcoli nella vescica o che siano assenti, il quadro clinico della malattia e le tattiche terapeutiche saranno quasi le stesse per ogni forma di colecistite.

Il gruppo delle colecistiti complicate è costituito da complicanze direttamente correlate all'infiammazione della cistifellea e al rilascio dell'infezione oltre i suoi limiti. Queste complicanze includono infiltrato e ascesso perivescicale, perforazione della cistifellea, peritonite di varia prevalenza, fistole biliari, pancreatite acuta e le complicanze più comuni sono l'ittero ostruttivo e la colangite. Le forme complicate si verificano nel 15-20% dei casi.

Complicazioni

In alcuni casi, la malattia può diventare cronica, più spesso questo si osserva con colecistite purulenta o flemma o con catarro.

In caso di decorso sfavorevole, il periodo acuto della malattia è ritardato, sono possibili complicazioni: perforazione della cistifellea nella cavità addominale con sviluppo di peritonite o diffusione dell'infezione agli organi interni con formazione di fistole biliari, colangite ascendente, ascessi epatici, ecc.

Prevenzione

Rispetto di una dieta razionale, educazione fisica, prevenzione dei disturbi del metabolismo lipidico, eliminazione dei focolai di infezione.

COLECISTITE CRONICA.

Infiammazione della parete della colecisti causata da irritazione prolungata o da un calcolo, o da ripetuti processi infiammatori acuti, o da persistenza batterica.

Classificazione

1. Colecistite:

a) calcolatore

b) senza pietra

Eziologia:

Infezione - spesso condizionatamente - flora patogena: E. coli, streptococco, stafilococco aureo, bacillo tifoide, protozoi (giardia).

La bile stessa ha un effetto battericida, ma quando la composizione della bile cambia e specialmente quando ristagna, i batteri possono risalire attraverso il dotto biliare nella cistifellea. Sotto l'influenza dell'infezione, l'acido colico viene convertito in acido litocolico. Normalmente, questo processo si verifica solo nell'intestino. Se i batteri penetrano nella cistifellea, questo processo inizia a svolgersi al suo interno. L'acido litocolico ha un effetto dannoso e inizia l'infiammazione della parete della vescica, questi cambiamenti possono essere sovrapposti dall'infezione.

La discinesia può essere sotto forma di contrazione spastica della cistifellea e sotto forma della sua atonia con stasi biliare. Inizialmente, potrebbero esserci modifiche di natura puramente funzionale. Inoltre, c'è un'incoerenza nell'azione della vescica e degli sfinteri, che è associata a ridotta innervazione e regolazione umorale della funzione motoria della cistifellea e delle vie biliari.

Normalmente, la regolazione viene eseguita come segue: contrazione della cistifellea e rilassamento degli sfinteri - vago. Spasmo di sfinteri, traboccamento della cistifellea - nervo simpatico. Meccanismo umorale: nel duodeno vengono prodotti 2 ormoni - colecistochinina e secretina, che agiscono come il vago e quindi hanno un effetto regolatore sulla cistifellea e sui tratti. La violazione di questo meccanismo si verifica con nevrosi vegetativa, malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale, disturbi del ritmo della nutrizione, ecc.

La discolia è una violazione delle proprietà fisico-chimiche della bile.

La concentrazione di bile nella vescica è 10 volte maggiore che nel fegato. La bile normale è costituita da bilirubina, colesterolo (insolubile in acqua, quindi sono necessari strati per mantenerlo disciolto come colloide), fosfolipidi, acidi biliari, pigmenti, ecc. Normalmente, gli acidi biliari ei loro sali (vesti) sono correlati al colesterolo come 7:1, se la quantità di colesterolo aumenta, per esempio, a 10:1. poi precipita, contribuendo così alla formazione dei calcoli.

La discolia è promossa da un alto contenuto di colesterolo (nel diabete mellito, obesità, ipercolesterolemia familiare), bilirubina (nell'anemia emolitica, ecc.), grassi, acidi biliari. Allo stesso tempo, l'infezione della bile è di grande importanza. In pratica, i fattori di cui sopra sono spesso combinati. L'effetto dannoso dell'acido litocolico, quando si forma nella cistifellea anziché nel duodeno sotto l'influenza dell'infezione, è associato a un cambiamento di pH, precipitazione di sali di calcio, ecc.

Patogenesi.

La colecistite cronica (XX) è causata dal ristagno della bile e dai cambiamenti nelle sue proprietà fisico-chimiche. Un'infezione può unirsi a tale e cambiato bile. Il processo infiammatorio può essere provocato da una pietra, un'anomalia nello sviluppo della vescica, discinesia di quest'ultima. L'infiammazione della cistifellea può contribuire all'ulteriore formazione di calcoli. L'infiammazione provoca deformazioni secondarie, rughe della vescica, formazione di varie cavità chiuse dalle pieghe della mucosa. All'interno di queste pieghe c'è la bile infetta, la distribuzione di quest'ultima supporta l'infiammazione della parete della cistifellea.

È possibile che l'infezione penetri nei dotti e nei passaggi biliari con lo sviluppo di colangite e danni al tessuto epatico stesso con lo sviluppo di colangioepatite. La colecistite calcolata è irta di ostruzione del dotto biliare e sviluppo di idropisia e di suppurazione dell'empiema della cistifellea. La pietra può causare la perforazione della parete della cistifellea.

Il corso della colecistite cronica:

ricorrente; corso latente nascosto; attacchi di coliche epatiche. Il decorso nella maggior parte dei casi è lungo, caratterizzato dall'alternanza di periodi di remissione e di esacerbazione; questi ultimi si verificano spesso a causa di disturbi alimentari, assunzione di bevande alcoliche, duro lavoro fisico, aggiunta di infezioni intestinali acute e ipotermia. La prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi. Deterioramento delle condizioni generali dei pazienti e perdita temporanea della loro capacità di lavorare - solo per periodi di esacerbazione della malattia. A seconda delle caratteristiche del decorso, si distinguono le forme latenti (pigre), le più comuni - ricorrenti, purulente-ulcerose di colecistite cronica. Complicazioni: accessione di colangite cronica, epatite, pancreatite. Spesso il processo infiammatorio è una "spinta" alla formazione di calcoli nella cistifellea.

Complicazioni

La transizione dell'infiammazione ai tessuti circostanti: pericolecistite, periduodenite, ecc. La transizione dell'infiammazione agli organi circostanti: gastrite, pancreatite. Colangite con transizione alla cirrosi biliare del fegato. Potrebbe esserci ittero meccanico. Se la pietra è bloccata nel dotto cistico, si verifica idropisia, empiema, è possibile la perforazione, seguita da peritonite; può verificarsi la sclerosi della parete della vescica e successivamente il cancro.

Indicazioni per la chirurgia:

Ittero ostruttivo per più di 8-12 giorni, frequenti attacchi di colica epatica, cistifellea non funzionante - piccola, rugosa, non contrastante. Idrocele della vescica e altre complicanze avverse prognostiche.

Prevenzione

Sanificazione dei focolai di infezione cronica, trattamento tempestivo e razionale della colecistite, dieta, prevenzione delle invasioni elmintiche, malattie intestinali acute, sport, prevenzione dell'obesità.

1. Grande enciclopedia medica

2. "Colecistite" Aut. Anna Kuchanskaya Ed. "Tutto"

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Corso di malattie chirurgiche

Riassunto sull'argomento:

"Colecistite acuta"

introduzione

1. Eziologia e patogenesi

2. Classificazione

3. Sintomi clinici

4. Ulteriori metodi di ricerca

6. Trattamento conservativo

7. Trattamento chirurgico

Conclusione

Elenco della letteratura usata

introduzione

La colecistite è un'infiammazione della cistifellea.

La colecistite acuta è una delle malattie chirurgiche più comuni e per frequenza è al secondo posto dopo l'appendicite.

Il problema della colecistite acuta negli ultimi tre decenni è stato rilevante sia per l'ampia diffusione della malattia, sia per la presenza di molte questioni controverse. Allo stato attuale si possono notare notevoli successi: la letalità nel trattamento chirurgico è diminuita. Ci sono molti disaccordi soprattutto sulla questione della scelta del momento dell'intervento. Per molti versi, la risposta a questa domanda è determinata dall'impostazione formulata da B. A. Petrova: un'operazione di emergenza o urgente al culmine di un attacco è molto più pericolosa di un'operazione pianificata, dopo che i fenomeni acuti si sono placati.

La colecistite acuta si sviluppa nel 13-18% dei pazienti con malattie chirurgiche acute degli organi addominali. Le donne si ammalano 3 volte più spesso degli uomini.

Le ragioni per lo sviluppo della colecistite acuta sono diverse. Questi includono ipertensione delle vie biliari, colelitiasi, infezione delle vie biliari, disturbi alimentari, malattie dello stomaco accompagnate da discolia, diminuzione della resistenza aspecifica del corpo, alterazioni dei vasi delle vie biliari dovute all'aterosclerosi.

La violazione della funzione di chiusura degli sfinteri situati nella sezione terminale del dotto biliare comune e della grande papilla duodenale porta allo sviluppo dello spasmo. Ciò ritarda il rilascio della bile nel duodeno e provoca ipertensione nelle vie biliari. Le cause dell'ipertensione possono anche essere cambiamenti morfologici - stenosi della sezione terminale del dotto biliare comune, che si verifica in presenza di coledocolitiasi a lungo termine. Questa stenosi provoca colestasi permanente. A pazienti il ​​fegato aumenta, la sindrome giperbilirubinemia si sviluppa. L'ipertensione può anche essere dovuta alla presenza di singoli calcoli biliari più grandi di 0,3-0,5 cm, che sono spostati nella parte distale del dotto biliare comune, che porta allo sviluppo di ittero ostruttivo progressivo e colecistocholangite.

È stato stabilito che nell'80-90% dei casi la colecistite acuta è una complicazione della colelitiasi. In questa malattia, i calcoli che sono stati a lungo nel lume della cistifellea violano l'integrità della mucosa e la funzione contrattile della cistifellea. Spesso otturano la bocca del dotto cistico, che contribuisce allo sviluppo del processo infiammatorio.

Il fattore nutrizionale, di norma, è un fattore scatenante in quasi il 100% dei pazienti. Cibi piccanti e grassi, presi in eccesso, stimolano un'intensa formazione di bile, che porta all'ipertensione nel sistema duttale a causa dello spasmo dello sfintere di Oddi. Inoltre, non è esclusa la possibilità dell'azione degli allergeni alimentari sulla membrana sensibilizzata della cistifellea, che si manifesta anche con lo sviluppo dello spasmo.

Tra le malattie dello stomaco che possono portare allo sviluppo di colecistite acuta, va segnalata la gastrite cronica ipoacida e anacida, accompagnata da una significativa diminuzione della secrezione di succo gastrico, in particolare acido cloridrico. Con achilia, la microflora patogena dalle parti superiori del canale digerente può entrare nei dotti biliari dal lume del duodeno nella cistifellea.

Lo sviluppo della colecistite acuta è promosso dall'ischemia locale della mucosa della cistifellea e da una violazione delle proprietà reologiche del sangue. L'ischemia locale è lo sfondo contro il quale, in presenza di microflora patogena, si verifica facilmente una colecistite distruttiva acuta.

1. Eziologia e patogenesi

L'insorgenza di colecistite acuta è associata all'azione di non uno, ma di diversi fattori eziologici, ma il ruolo principale nella sua comparsa appartiene all'infezione. L'infezione entra nella cistifellea in tre modi: ematogena, enterogenica e linfogena.

Con la via ematogena, l'infezione entra nella cistifellea dalla circolazione generale attraverso il sistema dell'arteria epatica comune o dal tratto intestinale attraverso la vena porta fino al fegato. Solo con una diminuzione dell'attività fagocitica del fegato, i microbi passano attraverso le membrane cellulari nei capillari biliari e quindi nella cistifellea.

La via linfogenica dell'infezione nella cistifellea è possibile a causa dell'ampia connessione del sistema linfatico del fegato e della cistifellea con gli organi addominali. Enterogenico (ascendente): il percorso dell'infezione alla cistifellea è possibile con una malattia della sezione terminale della sezione comune del dotto biliare comune, disturbi funzionali del suo apparato sfinterico, quando il contenuto duodenale infetto può essere gettato nei dotti biliari. Questo percorso è il meno probabile.

L'infiammazione nella cistifellea quando un'infezione entra nella cistifellea non si verifica, a meno che la sua funzione di drenaggio non sia compromessa e non vi sia ritenzione biliare. In caso di violazione della funzione di drenaggio, vengono create le condizioni necessarie per lo sviluppo del processo infiammatorio.

Fattori di violazione del deflusso della bile dalla vescica: pietre, pieghe di un dotto cistico allungato o tortuoso, suo restringimento.

La colecistite acuta derivante dalla colelitiasi è dell'85-90%. Altrettanto importante è il cambiamento cronico della cistifellea sotto forma di sclerosi e atrofia degli elementi delle pareti della cistifellea.

Le basi batteriologiche della colecistite acuta sono diversi microbi e le loro associazioni. Tra questi, i batteri gram-negativi del gruppo Escherichia coli ei batteri gram-positivi del genere Staphilococcus e Sterptococcus sono di primaria importanza. Altri microrganismi che causano l'infiammazione della cistifellea sono estremamente rari.

A causa della connessione anatomica e fisiologica delle vie biliari con i dotti escretori del pancreas, è possibile lo sviluppo della colecistite enzimatica. La loro presenza non è associata all'azione del fattore microbico, ma al flusso di succo pancreatico nella cistifellea e all'effetto dannoso degli enzimi pancreatici sul tessuto della vescica. Di norma, queste forme sono combinate con i fenomeni di pancreatite acuta. Le forme combinate di pancreatite acuta e colecistite sono considerate una malattia indipendente, chiamata "colecisto-pancreatite".

È ben noto che i cambiamenti vascolari nella parete della cistifellea sono importanti nella patogenesi della colecistite acuta. Il tasso di sviluppo del processo infiammatorio e la gravità della malattia dipendono dal disturbo circolatorio nella vescica dovuto alla trombosi dell'arteria cistica. La conseguenza dei disturbi vascolari sono focolai di necrosi e perforazione della parete della vescica. Nei pazienti anziani, i disturbi vascolari associati ai cambiamenti legati all'età possono causare lo sviluppo di forme distruttive di colecistite acuta (cancrena primaria della cistifellea).

2. Classificazione

La questione della classificazione della colecistite acuta, oltre al significato teorico, è di grande importanza pratica. Una classificazione razionalmente compilata fornisce al chirurgo la chiave non solo per classificare correttamente l'una o l'altra forma di colecistite acuta in un gruppo specifico, ma anche per scegliere le tattiche appropriate nel periodo preoperatorio e durante l'intervento chirurgico.

In un modo o nell'altro, la classificazione della colecistite acuta, di regola, si basa sul principio clinico e morfologico: la dipendenza delle manifestazioni cliniche della malattia dai cambiamenti patologici nella cistifellea, nella cavità addominale e sulla natura dei cambiamenti nei dotti biliari extraepatici. In questa classificazione si distinguono due gruppi di colecistite acuta: complicata e non complicata.

Non complicate includono tutte le forme patoanatomiche di infiammazione della cistifellea, incontrate quotidianamente nella pratica clinica - colecistite catarrale, flemmatica e cancrenosa. Ognuna di queste forme va considerata come uno sviluppo naturale del processo infiammatorio, un graduale passaggio dall'infiammazione catarrale alla cancrena. Un'eccezione a questo schema è la colecistite gangrenosa primaria, poiché il meccanismo del suo sviluppo è la trombosi primaria dell'arteria cistica.

L'infiammazione acuta della cistifellea può verificarsi con e senza calcoli nel suo lume. La divisione accettata della colecistite acuta in acalcolo e calcoloso è condizionata, poiché indipendentemente dal fatto che ci siano calcoli nella vescica o che siano assenti, il quadro clinico della malattia e le tattiche terapeutiche saranno quasi le stesse per ogni forma di colecistite.

Il gruppo delle colecistiti complicate è costituito da complicanze direttamente correlate all'infiammazione della cistifellea e al rilascio dell'infezione oltre i suoi limiti. Queste complicanze includono infiltrato e ascesso perivescicale, perforazione della cistifellea, peritonite di varia prevalenza, fistole biliari, pancreatite acuta e le complicanze più comuni sono l'ittero ostruttivo e la colangite. Le forme complicate si verificano nel 15-20% dei casi.

Micrografia della cistifellea con colecistite.

Le malattie della cistifellea, delle vie biliari e del pancreas, secondo l'ICD-10, sono incluse nelle voci K80 - K87, la voce K 80 appartiene alla colelitiasi.

K 80 colelitiasi

K 80.0 Calcolosi della colecisti con colecistite acuta.

K 80.1 Calcolosi della colecisti con altra colecistite.

K 80.2 Calcolosi della cistifellea senza colecistite:

colecistolitiasi,

coliche ricorrenti della cistifellea,

Calcoli biliari:

dotto cistico biliare,

Cistifellea

K80.3 Calcolosi del dotto biliare con colangite

K80.4 Calcolosi del dotto biliare con colecistite

K 80.5 Calcolosi del dotto biliare senza colangite e colecistite:

Coledocolitiasi

Calcoli biliari:

In condotti senza ulteriori specificazioni

Coledoco

condotto epatico

forma epatica:

Colelitiasi

Coliche ricorrenti

K80.6 Altre forme di colelitiasi

3. Sintomi clinici

La colecistite acuta si verifica nelle persone di tutte le età, ma più spesso soffrono di persone di età superiore ai 50 anni. I pazienti di età anziana (60-74 anni) e senile (75-89 anni) costituiscono il 40-50% del numero totale di pazienti con colecistite acuta.

Il quadro clinico della colecistite acuta è vario, a seconda della forma patologica dell'infiammazione della cistifellea, della prevalenza della peritonite e della presenza di alterazioni concomitanti dei dotti biliari. A causa della diversità del quadro clinico della malattia, sorgono difficoltà diagnostiche ed errori nella diagnosi.

La colecistite acuta di solito inizia improvvisamente. Lo sviluppo dell'infiammazione acuta nella cistifellea è spesso preceduto da un attacco di colica biliare. Un attacco di dolore acuto causato dal blocco del dotto cistico con una pietra viene interrotto da solo o dopo l'assunzione di farmaci antispasmodici. Tuttavia, poche ore dopo il sollievo di un attacco di colica, appare l'intero quadro clinico della colecistite acuta.

Il sintomo principale della colecistite acuta è il dolore addominale grave e persistente, la cui intensità aumenta con il progredire della malattia. Una caratteristica distintiva del dolore è la sua localizzazione nell'ipocondrio destro con irradiazione nella regione succlavia destra, spalla, scapola o regione lombare. A volte il dolore si irradia nella regione del cuore, che può essere considerato un attacco di angina pectoris (sindrome colecistocoronarica, secondo S. P. Botkin).

I sintomi costanti della colecistite acuta sono nausea e vomito ripetuto, che non portano sollievo al paziente. Si nota un aumento della temperatura corporea fin dai primi giorni della malattia. La sua natura dipende in gran parte dalla profondità dei cambiamenti patomorfologici nella cistifellea.

La condizione del paziente è diversa, a seconda della gravità della malattia. Pelle di colore normale. L'ittero moderato della sclera si osserva con epatite locale e con infiltrazione infiammatoria dei dotti biliari extraepatici con ristagno di bile in essi. La comparsa di ittero luminoso della pelle e della sclera indica un'ostruzione meccanica al normale deflusso della bile nell'intestino, che può essere associata all'ostruzione del dotto biliare da parte di un calcolo o a una stenosi della sezione terminale del dotto biliare comune.

La frequenza del polso varia da 80 a 120 battiti al minuto e oltre. Un polso frequente è un sintomo formidabile, che indica una profonda intossicazione e gravi cambiamenti morfologici nella cavità addominale.

L'addome alla palpazione è significativamente doloroso nell'ipocondrio destro e spesso nella regione epigastrica. Con il passaggio del processo al peritoneo parietale, si verifica la tensione dei muscoli addominali, un sintomo di Shchetkin-Blumberg. La cistifellea può essere palpata nelle forme distruttive di colecistite acuta, quando aumenta di dimensioni e diventa densa. Tuttavia, con una tensione muscolare significativa, non è sempre possibile sondarla.

I sintomi specifici della colecistite acuta sono quelli di Ortner, Ker, Murphy e Georgievsky-Mussi (sintomo frenico).

Sintomo di Ortner: dolore quando si formicola l'arco costale destro con il bordo del palmo;

Il sintomo di Kera: aumento del dolore con un respiro profondo, quando la mano palpante tocca la cistifellea infiammata;

Sintomo di Murphy: respiro involontario che trattiene l'ispirazione con pressione sull'area dell'ipocondrio destro;

Sintomo di Georgievsky-Mussi: dolore alla palpazione tra le teste del muscolo sternocleidomastoideo.

Il sintomo di Courvoisier a volte può essere positivo: la cistifellea o l'infiltrato perepiscale è palpabile (sebbene questo sintomo sia descritto nel cancro della testa del pancreas e, in senso stretto, non sia un sintomo di colecistite).

Ittero - osservato nel 40-70% dei pazienti, più spesso con forme calcolitiche, quando è ostruttivo, meccanico. Può essere una conseguenza dell'epatite secondaria o della pancreatite concomitante, così come della colangite, quindi può essere parenchimale. L'ittero ostruttivo di origine calcarea è solitamente preceduto da un attacco di colica epatica, può essere di natura remittente (a differenza dell'ittero ostruttivo di origine tumorale, che si sviluppa gradualmente e aumenta progressivamente). Con la completa ostruzione del coledoco, oltre al colore intenso dell'urina (dovuto alla presenza di bilirubina) - "il colore della birra", "tè forte", le feci si scoloriscono - non contiene stercobilina - "uomo giallo con feci bianche".

4. Ulteriori ricerche

Il numero di leucociti nel sangue e l'amilasi del sangue e delle urine vengono determinati con urgenza. Se possibile, da studi biochimici - sangue per bilirubina e sue frazioni, colesterolo (normalmente fino a 6,3 m / mol / litro), lipoproteine ​​​​B (fino a 5,5 g / l), zucchero, proteine ​​​​e sue frazioni, indice di protrombina, transaminasi ematiche e amilasi. Con l'ittero, la bilirubina e l'urobilina vengono esaminate nelle urine e la stercobilina nelle feci.

L'esame ecografico (ecografia) è molto prezioso e, se possibile, dovrebbe essere eseguito come emergenza. Consente di identificare la presenza di calcoli nelle vie biliari, le dimensioni della cistifellea e i segni di infiammazione delle sue pareti (ispessimento, bypass).

La fibrogastroduodenoscopia (FGS) è indicata in presenza di ittero: consente di vedere la secrezione di bile o la sua assenza dal capezzolo di Vater, nonché il calcolo in esso incuneato. In presenza di apparecchiature, è possibile la colangio-pancreatografia retrograda (RCPG).

La colangiografia orale o endovenosa con mezzo di contrasto può essere eseguita solo dopo la scomparsa dell'ittero e la scomparsa dei fenomeni acuti e ora vi si ricorre raramente. Nei casi diagnosticamente poco chiari, è indicata la laparoscopia. che dà un risultato positivo nel 95% dei casi.

5. Diagnosi differenziale

Il riconoscimento delle forme classiche di colecistite acuta, specialmente con il ricovero tempestivo dei pazienti, non è difficile. Le difficoltà nella diagnosi sorgono nel decorso atipico della malattia, quando non c'è parallelismo tra i cambiamenti patomorfologici nella cistifellea e le manifestazioni cliniche, così come nella complicazione della colecistite acuta con peritonite acuta, quando è impossibile identificare la fonte della peritonite a causa della grave intossicazione e della natura diffusa del dolore addominale.

Gli errori diagnostici nella colecistite acuta si verificano nel 12-17% dei casi. Diagnosi errate possono essere tali diagnosi di malattie acute degli organi addominali come appendicite acuta, stomaco perforato o ulcera duodenale, pancreatite acuta, ostruzione intestinale e altri. A volte la diagnosi di colecistite acuta viene fatta con pleuropolmonite del lato destro, paranefrite, pielonefrite. Gli errori nella diagnosi portano alla scelta sbagliata del metodo di trattamento e all'intervento chirurgico tardivo.

Quando si esaminano i pazienti, si dovrebbe tenere presente che i pazienti della fascia di età più avanzata soffrono più spesso di colecistite acuta. I pazienti con colecistite acuta hanno una storia di ripetuti attacchi di dolore nell'ipocondrio destro con irradiazione caratteristica e in alcuni casi indicazioni dirette di colelitiasi. Il dolore nell'appendicite acuta non è così intenso come nella colecistite acuta e non si irradia al cingolo scapolare destro, alla spalla e alla scapola. La condizione generale dei pazienti con colecistite acuta, a parità di altre condizioni, è solitamente più grave. Vomito in appendicite acuta - singolo, in colecistite acuta - ripetuto. L'esame della palpazione dell'addome rivela la localizzazione del dolore e della tensione muscolare della parete addominale, caratteristica di ciascuna di queste malattie. La presenza di una cistifellea ingrossata e dolorosa elimina completamente i dubbi diagnostici.

C'è molto in comune nelle manifestazioni cliniche della colecistite acuta e della pancreatite acuta: indicazioni anamnestiche di colelitiasi, insorgenza acuta della malattia dopo un errore nella dieta, localizzazione del dolore nella parte superiore dell'addome, vomito ripetuto. Le caratteristiche distintive della pancreatite acuta sono il dolore alla cintura, il dolore acuto nella regione epigastrica e molto meno pronunciato nell'ipocondrio destro, l'assenza di ingrossamento della cistifellea, la diastasuria, la gravità delle condizioni generali del paziente, che è particolarmente caratteristica della necrosi pancreatica.

Poiché nella colecistite acuta si osserva vomito ripetuto e spesso si osservano anche fenomeni di paresi intestinale con gonfiore e ritenzione delle feci, si può sospettare un'ostruzione intestinale acuta. Quest'ultimo si distingue per la natura crampiforme del dolore con localizzazione insolita di colecistite acuta, peristalsi risonante, "rumore da schizzi", sintomo positivo di Val e altri segni specifici di ostruzione intestinale acuta. Di importanza decisiva nella diagnosi differenziale è l'indagine fluoroscopica della cavità addominale, che permette di rilevare la tumefazione delle anse intestinali ei livelli dei liquidi (coppe di Cloiber).

Il quadro clinico di un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno è così caratteristico che raramente deve essere differenziato dalla colecistite acuta. Un'eccezione è la perforazione coperta, soprattutto se è complicata dalla formazione di un ascesso subepatico. In tali casi, si dovrebbe tener conto di una storia ulcerosa, dell'insorgenza più acuta della malattia con un dolore "da pugnale" nell'epigastrio e dell'assenza di vomito. Un'assistenza diagnostica significativa è fornita dall'esame radiografico, che consente di rilevare la presenza di gas libero nella cavità addominale.

La colica renale, così come le malattie infiammatorie del rene destro e del tessuto perirenale (pielonefrite, paranefrite, ecc.) possono essere accompagnate da dolore nell'ipocondrio destro e quindi simulare il quadro clinico della colecistite acuta. A questo proposito, quando si esaminano i pazienti, è necessario prestare attenzione alla storia urologica, esaminare attentamente l'area renale e in alcuni casi diventa necessario utilizzare uno studio mirato del sistema urinario (analisi delle urine, urografia escretoria, cromocistoscopia, ecc.).

6. Trattamento conservativo

L'esecuzione della terapia conservativa per intero e nelle prime fasi della malattia di solito consente di interrompere il processo infiammatorio nella cistifellea e quindi eliminare la necessità di un intervento chirurgico urgente e, con un lungo periodo di malattia, preparare il paziente all'intervento chirurgico.

La terapia conservativa basata sui principi patogenetici comprende una serie di misure terapeutiche volte a migliorare il deflusso della bile nell'intestino, normalizzare i processi metabolici disturbati e ripristinare il normale funzionamento di altri sistemi corporei. Il complesso delle misure terapeutiche dovrebbe includere: 1) fame per 2-3 giorni; 2) applicazione di una "bolla" con ghiaccio sulla zona dell'ipocondrio destro; 3) lavanda gastrica mantenendo nausea e vomito; 4) la nomina di iniezioni di antispasmodici (atropina, platifillina, no-shpa o papaverina) 3 volte al giorno. La nomina di antidolorifici per la colecistite acuta è considerata inaccettabile, poiché il sollievo dal dolore spesso leviga il quadro della malattia e porta alla visualizzazione del momento della perforazione della cistifellea.

Una componente importante delle misure terapeutiche per la colecistite acuta è l'implementazione di un blocco pararenale destro con una soluzione di novocaina allo 0,5% in una quantità di 80-100 ml. Il blocco pararenale della novocaina non solo allevia il dolore, ma migliora anche il deflusso della bile infetta dalla cistifellea e dai dotti biliari aumentando la contrattilità della vescica e alleviando lo spasmo dello sfintere di Oddi (sfintere dell'ampolla epato-pancreatica). Il ripristino della funzione di drenaggio della cistifellea e il suo svuotamento della bile purulenta contribuiscono al rapido cedimento del processo infiammatorio.

Tenendo conto delle indicazioni, vengono prescritti glicosidi, cocarbossilasi, panangina, eufillina e antipertensivi.

Alla nomina di antibiotici nella colecistite acuta, molti chirurghi sono negativi, o almeno raccomandano di usarli con grande cautela, argomentando come segue. Gli antibiotici non possono fermare e persino limitare in modo significativo il processo distruttivo nella parete della cistifellea. Allo stesso tempo, abbassando la temperatura e la leucocitosi, i farmaci antibatterici, per così dire, "oscurano" il quadro koinico della malattia, interferiscono con una valutazione obiettiva dei suoi sintomi, mascherano lo sviluppo di complicanze, a seguito delle quali si può perdere il momento per un tempestivo intervento chirurgico.

In tutta onestà, va notato che non solo l'uso di antibiotici, ma l'intero complesso di terapia intensiva, migliorando le condizioni del paziente, modifica in misura maggiore o minore la clinica della malattia. Pertanto, il compito del medico è valutare i sintomi, tenendo conto dell'influenza delle misure conservative in corso. Sulla base di ciò, non vediamo alcun motivo per un atteggiamento così moderato nei confronti degli antibiotici nella colecistite acuta. Inoltre, tenendo conto dell'essenza del processo patologico, che si basa su un'infezione purulenta, l'uso di antibiotici dovrebbe essere considerato un'efficace misura terapeutica. La corretta selezione di farmaci antibatterici è estremamente importante. Nella colecistite acuta è indicato l'uso solo di quegli antibiotici che si accumulano in concentrazione sufficiente nella bile della cistifellea e ai quali è sensibile la flora microbica che ha causato la colecistite acuta.

7. Trattamento chirurgico

trattamento della patogenesi della colecistite acuta

Anestesia. Nelle condizioni moderne, il principale tipo di anestesia durante le operazioni per la colecistite acuta e le sue complicanze è l'anestesia endotracheale con rilassanti. In condizioni di anestesia generale si riducono i tempi dell'intervento, si facilitano le manipolazioni sul coledoco e si prevengono le complicanze intraoperatorie. L'anestesia locale può essere utilizzata solo quando si applica la colecistostomia.

Accessi chirurgici. Per l'accesso alla colecisti e ai dotti biliari extraepatici sono state proposte numerose incisioni della parete addominale anteriore, ma le più utilizzate sono le incisioni di Kocher, Fedorov, Czerny e la laparotomia mediana superiore. Ottimali sono le incisioni nell'ipocondrio destro secondo Kocher e Fedorov. Forniscono un buon accesso al collo della cistifellea e ai dotti biliari principali e sono anche convenienti per l'intervento chirurgico sulla papilla duodenale maggiore.

Lo scopo dell'intervento chirurgico. Nella colecistite acuta, è determinata dalle condizioni generali del paziente, dalla gravità della malattia sottostante e dalla presenza di alterazioni concomitanti nei dotti biliari extraepatici. A seconda di queste circostanze, la natura dell'intervento può consistere nella colecistostomia o nella colecistectomia, che, se indicata, è integrata dalla coledocotomia e dal drenaggio esterno dei dotti biliari o dalla creazione di un'anastomosi biliodegistica.

La decisione finale sulla portata dell'intervento chirurgico viene presa solo dopo un'accurata revisione dei dotti biliari extraepatici, che viene eseguita utilizzando metodi di ricerca semplici ed economici (esame, palpazione, sondaggio attraverso il moncone del dotto cistico o dotto biliare comune aperto), inclusa la colangiografia intraoperatoria. La conduzione della colangiografia intraoperatoria è un elemento obbligatorio dell'operazione per la colecistite acuta. Solo in base ai dati colangiografici si può giudicare in modo affidabile lo stato dei dotti biliari, la loro posizione, larghezza, presenza o assenza di calcoli e stenosi. Sulla base dei dati colangiografici si argomenta l'intervento sul dotto biliare comune e la scelta di un metodo per correggerne il danno.

Colecistectomia. La rimozione della cistifellea è l'operazione principale per la colecistite acuta, che porta al completo recupero del paziente. Come è noto, vengono utilizzati due metodi di colecistectomia: dal collo e dal fondo. Il metodo di rimozione dal collo presenta indubbi vantaggi. Con questo metodo, la cistifellea viene rimossa dal letto del fegato dopo l'intersezione e la legatura del dotto cistico e dell'arteria cistica. La dissociazione della cistifellea dai dotti biliari è una misura per impedire la migrazione dei calcoli dalla cistifellea ai dotti, e la legatura preliminare dell'arteria garantisce la rimozione senza sangue della vescica. Si ricorre alla rimozione della cistifellea dal fondo in presenza di un collo vescicale e di un legamento epatoduodenale. L'isolamento della cistifellea dal basso consente di navigare nella posizione del dotto cistico e dell'arteria e stabilire una relazione topografica con i loro elementi del legamento epatoduodenale.

Il trattamento del moncone del dotto cistico, la cui lunghezza non deve superare 1 cm, non viene eseguito immediatamente dopo la rimozione della vescica, ma dopo aver effettuato la colangiografia intraoperatoria e il sondaggio dei dotti biliari, utilizzando a tal fine il moncone del dotto. Devi fasciarlo due volte con la seta e 1 volta con le cuciture.

Il letto della cistifellea nel fegato viene suturato con catgut, avendo precedentemente raggiunto l'emostasi in esso mediante elettrocoagulazione dei vasi sanguinanti. Il letto vescicale deve essere suturato in modo tale che i bordi dell'intera superficie della ferita del fegato si adattino bene e non si formino cavità.

Colecistostomia. Nonostante il carattere palliativo di questa operazione, anche oggi non ha perso il suo significato pratico. Come operazione poco traumatica, la colecistostomia viene utilizzata nei pazienti più gravi e debilitati, quando il grado di rischio operativo è particolarmente elevato.

Interventi sulle vie biliari extraepatiche. La combinazione di colecistite acuta con lesioni dei dotti biliari extraepatici richiede un ampliamento della portata dell'intervento chirurgico, inclusa l'apertura del dotto biliare comune. Attualmente, le indicazioni per la coledocotomia sono chiaramente definite e sono:

1) ittero ostruttivo al momento del ricovero e al momento dell'intervento;

2) colangite;

3) espansione dei dotti biliari extraepatici;

4) calcoli dei dotti biliari, determinati dalla palpazione e sui colangiogrammi;

5) stenosi del tratto terminale del coledoco, confermata dai risultati della colangiografia intraoperatoria, del sondaggio della papilla duodenale maggiore e della manodebitometria.

Un'apertura del dotto biliare comune viene eseguita nella sua sezione sopraduodenale più vicina al duodeno. È preferibile aprire un dotto biliare non dilatato con un'incisione trasversale in modo che la successiva sutura dell'incisione trasversale non comporti un restringimento del dotto. Con un dotto biliare allargato, vengono praticate sia incisioni longitudinali che trasversali.

Se ci sono calcoli nei dotti biliari, è necessario rimuoverli e sciacquare i dotti con una soluzione di novocaina, quindi rivedere attentamente la sezione terminale del coledoco, la grande papilla duodenale, dove i calcoli sono più frequenti. Per rilevare i calcoli nella papilla duodenale maggiore (incarcerati, galleggianti), il duodeno dovrebbe essere mobilizzato secondo Kocher e la papilla dovrebbe essere palpata con una sonda. Per escludere stenosi della papilla duodenale maggiore, se ne controlla la pervietà con una sonda di 3-4 mm di diametro. In assenza di stenosi, la sonda passa liberamente nel lume intestinale ed è facilmente palpabile attraverso la sua parete.

Un passo importante nell'operazione è la scelta corretta del modo per completare la coledocotomia. Esistono vari modi per terminare la coledocotomia: 1) suturare saldamente la ferita del dotto biliare; 2) drenaggio esterno delle vie biliari; 3) creazione di una fistola bilio-intestinale formando una coledocoduodenoanastomosi o papillosfinterotomia transduodenale.

Cucire strettamente la ferita del dotto biliare comune nella colecistite acuta è considerato da molti inaccettabile, in primo luogo, perché in condizioni di infiltrazione infiammatoria e concomitante ipertensione biliare, è possibile l'eruzione della sutura e la fuoriuscita di bile attraverso le suture del dotto; in secondo luogo, anche perché con una sutura cieca del coledoco si esclude la possibilità di rilevare calcoli sinistri nei dotti e stenosi non diagnosticate della papilla duodenale maggiore nel periodo postoperatorio, essendo impossibile eseguire una fistulocolangiografia di controllo.

Drenaggio esterno dei dotti biliari. Ogni coledocotomia intrapresa nella colecistite acuta a scopo diagnostico o terapeutico dovrebbe terminare con il drenaggio esterno dei dotti biliari, purché liberamente percorribili. Il drenaggio esterno delle vie biliari può essere effettuato nei seguenti modi: 1) secondo Abbe - con catetere in polietilene inserito attraverso il moncone del dotto cistico; 2) secondo Ker - drenaggio in lattice a forma di T; 3) secondo AV Vishnevsky - con un sifone di drenaggio. La scelta del metodo di drenaggio è adatta tenendo conto della patologia nei dotti e della natura dell'intervento chirurgico.

Con complicazioni come stenosi e calcolo strozzato della papilla duodenale maggiore, è possibile il drenaggio interno dei dotti biliari mediante papillosfinterotomia transduodenale o coledocoduodenoanastomosi. Tuttavia, in presenza di un processo infiammatorio nella cavità addominale, esiste il rischio di sviluppare un'insufficienza delle suture anastomotiche.

periodo postoperatorio. Nel periodo postoperatorio, è necessario continuare la terapia intensiva volta a correggere i processi metabolici disturbati e ad adottare misure per prevenire le complicanze postoperatorie.

La base delle misure terapeutiche del periodo postoperatorio è la terapia infusionale, compresa l'introduzione di soluzioni saline e proteiche, soluzioni al 5 e 10% di glucosio, panangin, cocarbossilasi, vitamine del gruppo B e vitamina C. Per migliorare lo stato reologico del sangue e la microcircolazione negli organi vitali (fegato, reni), reopoliglucina (400 ml) e complamin (300-600 mg), vengono prescritti hemodez. Con una tendenza all'oliguria, che è associata all'insufficienza renale funzionale, è necessario stimolare tempestivamente la diuresi con l'introduzione di lasix o mannitolo. Per migliorare la funzionalità epatica, viene somministrato sirepar o Essentiale. La terapia infusionale nella quantità di 2-2,5 litri di liquidi al giorno deve essere eseguita per 3-4 giorni; man mano che le condizioni del paziente migliorano e l'intossicazione scompare, il volume del liquido parenterale somministrato si riduce.

La prevenzione dei processi suppurativi nella cavità addominale e nella ferita chirurgica viene eseguita durante l'operazione stessa e nel periodo postoperatorio. Le misure più importanti di questo piano sono il lavaggio dello spazio subepatico con soluzioni antisettiche (clorexidina) e la prescrizione di antibiotici ad ampio spettro (ampiox, kanamicina, tseporin, gentamicina, monomicina, ecc.).

Negli anziani vengono prese misure per prevenire la trombosi venosa e le complicanze tromboemboliche, che spesso sono causa di morte. A tale scopo è importante attivare il paziente fin dal primo giorno dopo l'intervento, eseguire esercizi terapeutici, fasciare gli arti inferiori con bendaggi elastici. È necessario monitorare lo stato del sistema emostatico; quando viene rilevato un forte spostamento ipercoagulabile vicino a uno stato trombotico, viene prescritta una terapia anticoagulante (eparina 5000 UI 4 volte al giorno per via intramuscolare sotto il controllo del tromboelastogramma).

Effettuare nei periodi pre e postoperatorio una correzione completa dei sistemi disturbati dell'omeostasi e la soppressione del processo infiammatorio nella cavità addominale con antibiotici svolgono un ruolo importante nei risultati favorevoli delle operazioni nella colecistite acuta.

Conclusione

La colecistite acuta è una delle malattie più comuni della cistifellea. La colecistite cronica di solito si verifica a seguito di ripetuti attacchi di acuta. La colecistite cronica primaria si verifica più spesso sullo sfondo della colelitiasi.

Nel caso di colecistite acuta, la causa principale è l'infezione. Può entrare nella cistifellea in tre modi: attraverso il sangue, dall'intestino attraverso il dotto vescicale, attraverso i vasi linfatici. Con sangue e linfa, l'infezione entra nella cistifellea solo se la funzione disintossicante del fegato è compromessa. Se la funzione motoria del dotto biliare è compromessa, i batteri possono entrare dall'intestino. L'infiammazione nella cistifellea quando un'infezione entra nella cistifellea non si verifica, a meno che la sua funzione motoria non sia compromessa e non vi sia ritenzione biliare.

Pietre, curve del dotto cistico allungato o tortuoso, il suo restringimento porta al ristagno della bile nella cistifellea. La colecistite acuta, che si verifica sulla base della colelitiasi, è dell'85-90%. Come risultato del blocco del dotto della cistifellea da parte di una pietra, il flusso della bile nell'intestino si interrompe e aumenta la sua pressione sulle pareti della cistifellea. Le pareti sono tese, il flusso sanguigno peggiora in esse, il che contribuisce allo sviluppo dell'infiammazione. La causa della colecistite cronica è molto spesso la colelitiasi, quando i calcoli agiscono a lungo sulle pareti della cistifellea.

La colecistite acuta è più comune nelle persone di età superiore ai 50 anni. I pazienti di età anziana e senile costituiscono il 40-50% del numero totale di pazienti con colecistite acuta. La colecistite acuta di solito inizia improvvisamente. Lo sviluppo dell'infiammazione acuta nella cistifellea è spesso preceduto da un attacco di colica biliare. Un attacco di dolore acuto causato dal blocco del dotto cistico con una pietra viene interrotto da solo o dopo aver assunto antidolorifici. Poche ore dopo il sollievo di un attacco di colica, compaiono tutti i segni di colecistite acuta. La manifestazione principale è il dolore addominale grave e persistente, che aumenta con il progredire della malattia. I sintomi costanti della colecistite acuta sono nausea e vomito ripetuto, che non portano sollievo al paziente. Si nota un aumento della temperatura corporea fin dai primi giorni della malattia. La comparsa di ittero luminoso della pelle e della sclera indica un'ostruzione al normale deflusso della bile nell'intestino, che può essere dovuta al blocco del dotto biliare da parte di una pietra. La frequenza del polso varia da 80 a 120 battiti al minuto e oltre. Un polso frequente è un sintomo formidabile, che indica una profonda intossicazione e gravi cambiamenti nell'addome. La colecistite cronica può essere asintomatica per anni, trasformarsi in colecistite acuta o manifestarsi come complicazioni.

Perché la colecistite acuta è pericolosa?

Le complicazioni si verificano nel 15-20% dei casi di colecistite acuta. Questi includono un processo infiammatorio purulento intorno alla cistifellea, cancrena, perforazione della cistifellea con sviluppo di infiammazione nell'addome e sepsi, fistole biliari che comunicano la cistifellea con l'intestino, lo stomaco e persino il rene, pancreatite acuta, ittero ostruttivo.

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Nutrizione terapeutica per colecistite e pancreatite Alexander Gennadievich Eliseev

Elenco della letteratura usata

introduzione

Il fondatore della medicina, l'antico scienziato greco Ippocrate (anni di vita intorno al 460-377 a.C.) disse: "Lascia che il tuo cibo sia la tua medicina e le tue medicine saranno il cibo". Il famoso scienziato e medico orientale Avicenna (Abu Ali Ibn Sina, anni di vita 980-1037 aC) nella sua opera principale "Il canone della medicina" ha sottolineato l'importanza del "cibo medicinale". L'accademico A. A. Pokrovsky, uno dei principali nutrizionisti nazionali, autore del concetto di una dieta equilibrata, ritiene che l'effetto dei componenti del cibo sul corpo sia paragonabile all'effetto dei farmaci farmacologici.

Il cibo è uno dei fattori ambientali che hanno un potente effetto sul corpo e questo effetto può essere sia positivo che negativo. Tutto ciò che una persona mangia viene prima scomposto, quindi assorbito sotto forma di particelle microscopiche e trasportato dal flusso sanguigno in tutto il corpo. I processi di crescita, lo sviluppo stesso del corpo e la conservazione della salute sono direttamente determinati da una dieta razionale ed equilibrata. Con una malattia, il metabolismo nel corpo cambia, quindi un cambiamento nella natura della nutrizione può migliorare il metabolismo e influenzare attivamente il decorso della malattia.

In breve, il concetto di una dieta equilibrata può essere formulato come segue: per il normale funzionamento dell'organismo, non è sufficiente fornirgli solo la quantità necessaria di energia e proteine ​​(materiale da costruzione), è anche necessario introdurre nella dieta fattori nutrizionali essenziali e mantenere il necessario equilibrio di tutte le sostanze provenienti dal cibo. I fattori nutrizionali essenziali includono aminoacidi essenziali (componenti delle proteine), vitamine che il corpo stesso non è in grado di creare, alcuni acidi grassi, minerali e oligoelementi. Esistono relazioni piuttosto strette tra i fattori insostituibili della nutrizione, la cui violazione comporta prima un cambiamento nello stato fisiologico del corpo, disturbi metabolici e quindi malattie. Sulla base del concetto di una dieta equilibrata, sono state sviluppate le proporzioni necessarie delle singole sostanze nelle diete.

Presentiamo le principali carenze nutrizionali che sono caratteristiche di una persona moderna e possono portare a malattie:

- Eccesso di nutrizione ipercalorica che non corrisponde allo stile di vita (il più delle volte in combinazione con una bassa attività fisica);

- mangiare cibi troppo grassi;

- alto contenuto di sale da cucina nella dieta (soprattutto con cibi in scatola, marinate, carni affumicate e altri preparati);

- consumo eccessivo di zucchero, dolci e bevande zuccherate;

- consumo insufficiente di verdure, frutta, frutta e bacche;

- carenza di latticini;

- cibo monotono;

- violazione della dieta (irregolarità), nonché cibo veloce e frettoloso;

- alimentazione non adeguata all'età (gli anziani con basso fabbisogno energetico consumano una quantità eccessiva di cibi ipercalorici).

Secondo l'Istituto di nutrizione dell'Accademia russa delle scienze mediche (Accademia russa delle scienze mediche), la dieta quotidiana di molti, se non della maggior parte dei russi, è erroneamente bilanciata in termini di componenti principali, è dominata da alimenti ad alta intensità energetica: pane, patate, prodotti a base di farina (compresi i dolciumi), grassi animali. Allo stesso tempo, la dieta manca di prodotti contenenti aminoacidi essenziali, acidi grassi polinsaturi, fibre alimentari, vitamine e minerali. Si nota che la dieta quotidiana è diventata più ricca di gusto, ma meno equilibrata nella composizione, è eccessivamente ricca di calorie, ma non fornisce all'organismo la quantità necessaria dei componenti necessari.

L'importanza della nutrizione terapeutica nel trattamento di varie malattie non solo non diminuisce nel tempo, ma, al contrario, aumenta. Questo fenomeno è spiegato da diverse circostanze: il cibo ei suoi componenti possono avere un effetto dannoso diretto sugli organi digestivi; l'uso a lungo termine di farmaci nelle malattie croniche con frequenti esacerbazioni porta spesso a un deterioramento dell'attività dello stomaco, del pancreas, della cistifellea, causando vari disturbi digestivi; la terapia farmacologica a lungo termine riduce naturalmente l'effetto terapeutico dei farmaci e in alcuni casi porta all'emergere di nuove condizioni patologiche, il più delle volte a disturbi del tratto gastrointestinale e malattie allergiche. Aumenta significativamente il ruolo della nutrizione clinica come problemi ambientali e stress frequente (una caratteristica della modernità).

La moderna dietologia consente di garantire che le diete terapeutiche corrispondano a quei disturbi nel corpo che si sviluppano con una particolare malattia. Questo approccio contribuisce all'eliminazione dei disordini metabolici causati dalla malattia, normalizza il corso delle reazioni chimiche e ripristina le funzioni alterate dell'organo causate da questa malattia. La nutrizione terapeutica può influenzare i processi biochimici del corpo in modo simile a un farmaco.

Sulla base della conoscenza del normale fabbisogno energetico del corpo e dei componenti necessari del cibo di una persona sana, vengono apportate modifiche alla dieta del paziente in base alla diagnosi della malattia, alle caratteristiche dei disturbi metabolici, al decorso della malattia, al suo stadio. Gli aggiustamenti vengono effettuati modificando la quantità e le proporzioni dei componenti alimentari necessari per una data malattia. L'esempio più semplice è la restrizione del sale nella dieta dei pazienti con ipertensione che porta ad una diminuzione della pressione sanguigna. L'importanza dell'alimentazione dietetica nel trattamento e nella prevenzione delle malattie dell'apparato digerente è particolarmente grande. E in alcune malattie (ad esempio, nei pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio e al galattosio), la terapia dietetica è l'unico trattamento ragionevole.

Colecistite

Colecistite (colecistite; dal greco chole - "bile" + kystis - "vescica" + itis) - infiammazione della cistifellea.

Ci sono colecistite acuta e cronica. Nella forma acuta della malattia si verifica un'infiammazione della mucosa della cistifellea, compaiono forti dolori addominali, si sviluppano sintomi di intossicazione (dal greco toxikon - "veleno, avvelenamento"). La colecistite cronica, oltre ai sintomi, si distingue per un decorso ricorrente (da recidiva - ripetizione), atrofia e sclerosi delle pareti della cistifellea, un disturbo della sua funzione motoria, alterazioni delle proprietà fisiche e chimiche della bile.

Anatomia e fisiologia della cistifellea

cistifellea (vesica fellea) È un organo muscolare cavo a parete piuttosto sottile dell'apparato digerente, in cui la bile si accumula, la sua concentrazione aumenta e da cui la bile periodicamente (durante i pasti) entra nel dotto biliare comune e nel duodeno. Inoltre, la cistifellea, come parte del sistema biliare, regola e mantiene la pressione biliare nelle vie biliari al livello richiesto.

La cistifellea si trova sulla superficie inferiore del fegato nella fossa corrispondente (fossa della cistifellea). Di solito ha una forma a forma di pera, meno spesso conica. Nelle persone di corporatura alta e fragile con ossa sottili (negli astenici), la forma della cistifellea è più spesso oblunga, allungata o fusiforme, nelle persone di bassa statura, corporatura robusta con un osso largo (nei picnic) - a forma di borsa, arrotondata. La lunghezza della cistifellea varia da 5 a 14 cm, con una media di 6-10 cm, la sua larghezza raggiunge 2,5-4 cm e la sua capacità è di 30-70 ml. Tuttavia, la parete della cistifellea è facilmente estensibile, può contenere fino a 200 ml di liquido.

Nella cistifellea si distinguono le seguenti parti anatomiche: il fondo - la parte più larga, il corpo e il collo - la parte ristretta. La cistifellea ha due pareti: la parete superiore è adiacente alla superficie inferiore del fegato, la parete inferiore è più libera, può entrare in contatto con lo stomaco e il duodeno.

Dopo aver mangiato, la cistifellea nella parte inferiore e nel corpo inizia a contrarsi e il suo collo si espande in questo momento. Quindi l'intera cistifellea si contrae, la pressione aumenta e una parte della bile viene espulsa nel dotto biliare comune.

La durata della contrazione della cistifellea dipende dalla quantità di grasso nel cibo: più grasso contiene il cibo, più a lungo la vescica sarà in uno stato ridotto. Dei prodotti alimentari quotidiani, i tuorli d'uovo, i grassi animali e gli oli vegetali contribuiscono soprattutto al rilascio della bile. La cistifellea negli uomini si svuota più velocemente che nelle donne; si svuota anche più velocemente nelle persone sopra i 50 anni che nei giovani. Il periodo di espulsione della bile è sostituito dal periodo di riempimento della sua vescica. Il rilascio di bile durante il giorno è associato all'assunzione di cibo. Di notte, la vescica si riempie di bile. Normalmente, durante la digestione, la cistifellea fa contrazioni energiche ritmiche e toniche, ma in patologia si sviluppa discinesia (dal latino dis - "non", e dal greco kinema - "movimento") - contrazione incoerente, prematura, insufficiente o eccessiva della cistifellea. La discinesia può manifestarsi in due varianti (tipi): ipercinetica (dal greco hyper - "sopra, sopra") e ipocinetica (dal greco hypo - "sotto, sotto, sotto"), cioè i movimenti possono essere eccessivi (iper) o insufficienti (ipo).

La bile viene prodotta continuamente dalle cellule del fegato. Al di fuori della digestione, la bile epatica entra nella cistifellea e vi si concentra (condensata). Durante un pasto, la cistifellea si svuota e rimane in uno stato ridotto per 30-45 minuti. Durante questo periodo, acqua ed elettroliti entrano nel suo lume, la cistifellea viene così, per così dire, lavata via, liberata dalle particelle in eccesso accumulate in essa.

La bile è una secrezione liquida bruno-giallastra prodotta dalle cellule del fegato. In condizioni normali, la quantità di bile prodotta dal fegato al giorno può raggiungere 1,5 mila - 2 mila ml. La bile ha una composizione piuttosto complessa, contiene acidi biliari, fosfolipidi (lipidi - grassi), bilirubina, colesterolo e altri componenti e svolge un ruolo importante nella trasformazione fisico-chimica del cibo e, soprattutto, nella digestione e nell'assorbimento dei grassi.

La formazione e la secrezione della bile svolge due importanti funzioni nel corpo:

- digestivo - i componenti della bile (principalmente gli acidi biliari) sono vitali per la digestione e l'assorbimento dei grassi alimentari;

- escrezione di sostanze tossiche dal corpo che non possono essere neutralizzate dalla lavorazione e non vengono escrete dai reni.

Come parte della bile, vari composti nocivi, compresi quelli medicinali, possono essere rimossi dal corpo.

Informazioni generali sulla malattia

Le statistiche mediche mostrano che fino al 10% della popolazione adulta nella maggior parte dei paesi del mondo soffre di infiammazione della cistifellea. Le donne soffrono di colecistite 3-4 volte più spesso degli uomini. Oltre al sesso, la prevalenza della malattia ha una relazione diretta con l'età e il peso corporeo: più spesso la colecistite viene rilevata negli individui obesi e di mezza età e all'età di 60 anni circa il 30% delle donne presenta calcoli alla cistifellea.

Ragioni per lo sviluppo della colecistite

Le pietre (calcoli) all'interno della cistifellea e il loro movimento portano a danni meccanici alla mucosa, aiutano a mantenere il processo infiammatorio e interrompono l'evacuazione della bile dalla cistifellea nei dotti. Ferendo la parete interna della cistifellea, i calcoli di grandi dimensioni provocano la formazione di erosioni e ulcerazioni della mucosa, seguite dalla formazione di aderenze e deformazioni della cistifellea. Tutti questi processi contribuiscono all'infezione e alla conservazione a lungo termine dei microbi nella cavità della vescica.

Il fattore più importante che contribuisce allo sviluppo della colecistite cronica è la stasi biliare. Ci possono essere diverse ragioni per la stasi biliare: discinesia biliare, anomalia congenita (deformità) dello sbocco della cistifellea, infiammazione, formazione di calcoli, gravidanza, stile di vita sedentario, malattie concomitanti. In questo caso si verifica un cambiamento nelle proprietà fisiche e chimiche della bile, in particolare la sua capacità battericida (antimicrobica) diminuisce, mentre si creano le condizioni per l'ulteriore sviluppo del processo infiammatorio. Il ristagno della bile porta ad un aumento della pressione nella cistifellea, il suo stiramento, un aumento dell'edema della parete, la compressione dei vasi sanguigni e una ridotta circolazione sanguigna nella parete, che alla fine aumenta l'intensità del processo infiammatorio. Un aumento della viscosità della bile contribuisce anche alla formazione di calcoli biliari.

A causa dei disturbi delle funzioni motorie delle vie biliari e dei cambiamenti nelle proprietà della bile, lo sviluppo della colecistite è favorito da malattie dell'apparato digerente - epatite (infiammazione del fegato), duodenite (infiammazione del duodeno).

Più raramente, la colecistite si sviluppa a causa di traumi all'addome nell'ipocondrio destro, sepsi, ustioni.

Nello sviluppo della patologia della cistifellea è stato stabilito il ruolo della predisposizione ereditaria. Quindi, i fattori predisponenti per la patologia della cistifellea sono: l'appartenenza al sesso femminile, il sovrappeso, l'età (più di 60 anni), la cattiva alimentazione (eccessivo contenuto calorico del cibo, l'uso di una maggiore quantità di carne e pesce grassi, grassi animali, piatti a base di farina con una simultanea carenza nella dieta di verdure), abuso di alcol, pasti irregolari, scarsa attività fisica, ereditarietà sfavorevole, uso a lungo termine di alcuni farmaci (clofibrato - farmaco anti-sclerotico, contraccettivi e altri farmaci), diabete mellito, malattie del pancreas e dell'intestino.

Classificazione della colecistite

Ci sono colecistite acuta e cronica. Se la colecistite acuta è limitata all'infiammazione superficiale della parete della cistifellea e sintomi molto acuti, ma transitori, la colecistite cronica si verifica con un cambiamento pronunciato nella parete della cistifellea, alterata circolazione della bile, cambiamenti nella sua composizione e proprietà e dura più di sei mesi.

Spesso la colecistite è causata da un'infezione. A seconda delle modalità di penetrazione dei microrganismi, ci sono:

- colecistite ascendente, quando i microbi salgono dal duodeno;

- discendente - in caso di penetrazione di microbi nella vescica dall'alto dal fegato;

- ematogeno (dal greco haima = haimatus - "sangue"), quando i microrganismi utilizzano i vasi sanguigni per muoversi;

- linfogeno si sviluppa quando i microbi utilizzano i vasi linfatici.

A causa del fatto che l'infiammazione della cistifellea può verificarsi sia in presenza di pietre in essa che senza di esse, e queste due forme presentano differenze significative, è consuetudine distinguere tra colecistite calcolata (pietra) e non calcolata (non calcolata).

Durante la colecistite cronica, ci sono:

- fase di esacerbazione;

- la fase di esacerbazione in dissolvenza, quando alcuni dei sintomi della malattia sono scomparsi e l'altra parte è debolmente espressa rispetto al periodo di esacerbazione;

- la fase di remissione, in cui non ci sono sintomi della malattia e il paziente spesso si sente quasi sano.

Clinica di colecistite

Le principali manifestazioni cliniche dell'infiammazione della cistifellea sono: dolore nella parte superiore dell'addome e pesantezza nell'ipocondrio destro, sintomi dipeptici (nausea, vomito, amarezza in bocca, bruciore di stomaco, ecc.), febbre, tendenza alla stitichezza, prurito cutaneo. Tutti questi sintomi sono caratteristici della colecistite acuta o dell'esacerbazione della cronica.

Per la colecistite acuta, i dolori sordi e doloranti nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato cibi grassi e fritti, che si irradiano (si irradiano) alla scapola destra o alla clavicola, meno spesso all'angolo della mascella inferiore a destra, sono più tipici. La colecistite calcolata si manifesta tipicamente con la colica biliare (epatica). La colica biliare è un intenso dolore parossistico nell'ipocondrio destro che si verifica dopo un errore nella dieta (mangiare cibi grassi, fritti) o dopo una corsa accidentata.

Lo stato funzionale della cistifellea influenza anche le manifestazioni della colecistite. La discinesia della cistifellea significa una violazione della sua attività motoria - contrazione incoerente, prematura, insufficiente o eccessiva della cistifellea. La discinesia può procedere secondo il tipo ipertonico o ipotonico. La colecistite, che si verifica con la discinesia ipertensiva, si manifesta più spesso con attacchi di tipica colica biliare (grave dolore parossistico nell'ipocondrio destro), mentre con la discinesia ipotonica le manifestazioni cliniche sono più modeste: il dolore nell'ipocondrio destro è sordo, di natura dolorante, associato all'assunzione di cibi grassi, fritti, alcol, accompagnato da nausea, amarezza in bocca e altri sintomi dispeptici, brontolio nell'addome e violazione delle feci (di solito stitichezza).

Sintomi di colecistite acuta . La malattia inizia in modo acuto con un attacco di dolore nell'ipocondrio destro (così come un'esacerbazione della colecistite cronica), spesso improvvisamente sullo sfondo di un apparente benessere. In altri casi, un attacco di dolore per diversi giorni può essere preceduto da pesantezza nella regione epigastrica, amarezza in bocca e nausea. Un attacco della malattia è provocato, di regola, da errori nella dieta, stress fisico o emotivo. La principale manifestazione della colecistite acuta è il dolore. Il dolore in un caso tipico è nella natura della colica biliare: un attacco inizia improvvisamente, più spesso di notte, si manifesta come forti dolori crampi nell'ipocondrio destro, che vengono dati sotto la scapola destra, nella spalla destra, nella clavicola destra, nella parte bassa della schiena, nella metà destra del collo e del viso. Quando il pancreas è coinvolto nel processo, il dolore può essere nell'ipocondrio sinistro ed essere di natura cingolosa. Raramente, il dolore può irradiarsi alla metà sinistra del torace ed essere accompagnato da un disturbo del ritmo cardiaco. Il dolore può essere così grave che i pazienti a volte perdono conoscenza. La durata dell'attacco di dolore varia da alcuni giorni a 1-2 settimane. Nel tempo, l'intensità del dolore diminuisce, diventano costanti, sordo, intensificandosi periodicamente. Il dolore nella colecistite acuta è dovuto principalmente a una violazione del deflusso della bile, edema infiammatorio e stiramento della cistifellea.

La sindrome del dolore è accompagnata da nausea e vomito, che, di regola, non portano sollievo. Spesso nei pazienti con colecistite acuta si osserva un aumento della temperatura corporea, flatulenza e stitichezza. Con la progressione della malattia, la temperatura può salire a 38-40 ° C, allo stesso tempo compaiono brividi, le condizioni generali peggiorano in modo significativo, compaiono debolezza, mal di testa e si sviluppa intossicazione. La colecistite acuta può essere accompagnata da ittero. La durata della colecistite acuta, che si manifesta senza complicazioni, varia da 2-3 settimane a 2-3 mesi.

Complicanze della colecistite acuta. Le complicanze più gravi della colecistite acuta includono: empiema della cistifellea, perforazione (perforazione) con successivo sviluppo di peritonite biliare, pancreatite (infiammazione del pancreas), colagnete (infiammazione dei dotti biliari).

Sintomi di colecistite cronica . L'infiammazione cronica della cistifellea può verificarsi da sola o essere il risultato di una colecistite acuta. Le manifestazioni cliniche dipendono dal periodo della malattia (esacerbazione o remissione), dalla presenza o assenza di calcoli e complicanze, dal tipo di discinesia biliare concomitante.

Il principale sintomo di esacerbazione della colecistite cronica è il dolore. Il dolore appare, di regola, in connessione con l'uso di cibi grassi, fritti o alcol, meno spesso si sviluppa un attacco a causa di sovraccarico emotivo, agitazione attiva alla guida, accompagnata da tremori del corpo e anche a causa del raffreddamento o del fumo.

L'intensità del dolore varia da lieve a grave (tipica colica biliare). In precedenza, il dolore severo nella colecistite cronica (principalmente calcolosa) era chiamato morfina, poiché a volte solo gli antidolorifici narcotici (morfina) alleviavano la condizione dei pazienti. Gli attacchi di colica biliare possono terminare abbastanza rapidamente, ma a volte durano diversi giorni con brevi interruzioni.

Il dolore con colecistite calcolata non è sempre più forte che con acalculoso. A volte, specialmente con concomitante discinesia biliare ipertensiva, il dolore nei pazienti con colecistite acalcolosa può essere molto intenso, mentre nei pazienti anziani con colecistite calcolitica la sindrome del dolore non è sempre pronunciata.

In alcuni casi, la colecistite non calcolata è asintomatica o le sue manifestazioni sono mascherate da manifestazioni di malattie del tratto gastrointestinale (gastrite, colite, appendicite cronica). In generale, la sindrome del dolore nella colecistite acalcolosa è meno pronunciata che nella colecistite calcolitica e meno spesso accompagnata da un visibile deterioramento delle condizioni generali. Spesso i sintomi della colecistite acuta sono piuttosto diversi e atipici, il che rende difficile la diagnosi.

Allo stesso tempo, il dolore nella colecistite acuta può essere persistente; sono localizzati nell'ipocondrio destro, si manifestano 40-90 minuti dopo aver mangiato, particolarmente abbondanti e grassi, nonché dopo una corsa traballante e con uso prolungato di pesi. Nella maggior parte dei pazienti, il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro, meno spesso i pazienti lamentano dolore nella regione epigastrica o senza una chiara localizzazione. Circa un terzo dei pazienti associa la comparsa di sensazioni dolorose a shock nervosi e disordini. Spesso il dolore si verifica o aumenta in posizione seduta. Molto spesso, il dolore è caratterizzato come doloroso o tirante. Di norma (85%), in assenza di calcoli nella cistifellea, il dolore è monotono e solo nel 10-15% dei pazienti il ​​​​dolore è di natura colica biliare. La combinazione di dolore parossistico sordo, persistente e acuto è osservata nel 12% dei pazienti. Spesso il dolore è combinato con nausea, eruttazione (aria o cibo).

Con concomitante discinesia di tipo ipertonico, il dolore è acuto, parossistico e con discinesia di tipo ipotonico, il dolore è insignificante, monotono e piuttosto costante.

La localizzazione del dolore durante un attacco può variare, il dolore può essere diffuso, ma molto spesso il dolore nella colecistite si osserva nell'ipocondrio destro. Oltre alla localizzazione tipica nell'ipocondrio destro, il dolore può essere localizzato anche intorno all'ombelico, nella parte inferiore dello sterno o nel basso addome a destra. La localizzazione insolita del dolore si osserva, di regola, con prolasso del fegato o una posizione atipica della cistifellea.

Irradia (dà) dolore durante l'esacerbazione della colecistite più spesso al lato destro: alla regione lombare a destra della colonna vertebrale, meno spesso al braccio destro, regione inguinale, mascella inferiore. Il dolore può essere dato anche al braccio sinistro e alla regione del cuore. La localizzazione del dolore a sinistra dell'ombelico indica il coinvolgimento del pancreas nel processo patologico. Quando il processo infiammatorio si diffonde ai tessuti che circondano la cistifellea (pericolecistite, dal greco peri - "vicino, vicino"), il dolore è permanente ed è associato a un cambiamento nella posizione del corpo.

Sebbene il dolore con l'infiammazione della cistifellea sia notato da quasi tutti i pazienti, a volte il dolore con la colecistite può essere completamente assente; in questi casi il paziente avverte una sensazione di pesantezza, pressione o bruciore nell'ipocondrio destro.

Dopo il dolore, il più delle volte i pazienti con colecistite cronica lamentano disturbi dispeptici: un cambiamento di appetito, nausea, eruttazione, amarezza in bocca, ecc. Circa la metà dei pazienti con colecistite cronica presenta vomito, che può sia ridurre (di solito con concomitante ipoknesia delle vie biliari) sia aumentare (con uno stato ipertonico delle vie biliari) sensazioni di dolore. Nel vomito si trova spesso una mescolanza di bile, quindi il vomito è di colore verde o giallo-verde, anche se occasionalmente è possibile vomitare senza bile. Con vomito ripetuto frequentemente durante gli impulsi, viene rilasciata solo bile quasi pura con una miscela di succo gastrico, mentre non ci sono masse di cibo. La presenza di sangue nel vomito è caratteristica del danno ulcerativo alla mucosa o dovuto alla lesione della parete della cistifellea da parte di un calcolo. Nella colecistite cronica senza esacerbazione, il vomito si verifica, di norma, quando la dieta viene violata - dopo aver mangiato cibi grassi, fritti, carni affumicate, spezie piccanti, alcol, a volte dopo forti disordini psico-emotivi, fumo.

Il vomito è solitamente accompagnato da altri sintomi dispeptici: diminuzione o aumento dell'appetito, alterazione del gusto, sensazione di amarezza in bocca, sapore di metallo, bruciore di stomaco, nausea, eruttazione, pesantezza alla bocca dello stomaco e nell'ipocondrio destro, sensazione di pienezza nella parte superiore dell'addome, brontolio e gonfiore, violazione delle feci.

Il bruciore di stomaco persistente è spesso associato a dolore sordo dietro lo sterno. Dopo un pasto pesante, potrebbe esserci una sensazione di "cola" dietro lo sterno, occasionalmente ci sono lievi difficoltà nel far passare il cibo attraverso l'esofago. Quando l'intestino è coinvolto nel processo, si nota periodicamente gonfiore, accompagnato da un lieve dolore diffuso in tutto l'addome. Nei pazienti con colecistite cronica, c'è una tendenza alla stitichezza, la diarrea è rara ed è possibile alternare stitichezza e diarrea.

Amarezza in bocca, dolore moderato o una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro possono persistere per un tempo piuttosto lungo dopo un attacco di colecistite. Per l'infiammazione della cistifellea, l'eruttazione con amarezza o un costante sapore amaro in bocca è molto caratteristico. La temperatura corporea durante un attacco può aumentare leggermente (37,2–37,5 ° C) o raggiungere numeri elevati (39–40 ° C).

Il prurito della pelle e la colorazione itterica della pelle sono manifestazioni intermittenti di colecistite cronica e sono associati a colestasi (alterato deflusso della bile), che spesso si verifica quando i dotti biliari sono bloccati da un calcolo. Con intenso prurito, la pelle può essere graffiata.

Nei bambini e nei giovani si osserva più spesso colecistite acalcolosa, che si manifesta con sintomi vividi, febbre e intossicazione.

Nelle persone anziane e senili predomina la colecistite calcarea, che spesso si manifesta in modo atipico: la sindrome del dolore è lieve o assente, predominano i disturbi dipeptici (amarezza in bocca, nausea, scarso appetito, flatulenza, stitichezza), la febbre si osserva raramente e raramente raggiunge numeri elevati.

Nei pazienti con colecistite cronica si osservano anche altri sintomi: letargia, irritabilità, eccitabilità, disturbi del sonno, ecc., Tuttavia, questi fenomeni possono accompagnare altre malattie e non hanno valore diagnostico.

Durante la colecistite cronica, ci sono periodi di remissione (nessun sintomo) e periodi di esacerbazione, quando i sintomi della malattia sono chiaramente espressi. L'esacerbazione del processo infiammatorio è causata più spesso da errori nella dieta, attività fisica eccessiva e malattie infiammatorie acute di altri organi. La colecistite cronica ha spesso un decorso benigno.

In base alla gravità del decorso, la colecistite cronica è suddivisa in tre gradi: con una forma lieve della malattia, le esacerbazioni vengono registrate non più di 1 volta all'anno, una forma moderata è caratterizzata da tre o più esacerbazioni durante l'anno, con una forma grave di esacerbazione si verificano 1-2 volte al mese e anche più spesso.

La forma lieve è caratterizzata da dolore lieve e rare riacutizzazioni. Con questa forma, il dolore nell'ipocondrio destro aumenta solo sullo sfondo di una violazione della dieta e con uno sforzo fisico significativo. Nausea, vomito, amarezza in bocca e altri sintomi dispeptici sono osservati raramente e non sono pronunciati. L'appetito di solito non è influenzato. La durata di una riacutizzazione in una forma lieve della malattia di solito non supera 1-2 settimane. L'esacerbazione è più spesso dovuta a una violazione della dieta (cibi grassi, fritti) e / o dieta, superlavoro, infezione acuta (influenza, tonsillite, ecc.) Con una gravità media della malattia, nei sintomi prevale la sindrome del dolore grave; nel periodo interictale il dolore è persistente, associato all'assunzione di cibi grassi, aggravato dopo stress fisico ed errori nella dieta, a volte il dolore si manifesta dopo un significativo stress neuro-emotivo o superlavoro, in alcuni casi non è possibile stabilire la causa dell'esacerbazione. I sintomi dispeptici con una gravità moderata della malattia sono pronunciati, il vomito è spesso notato. Gli attacchi della tipica colica biliare possono essere ripetuti più volte di seguito, accompagnati da irradiazione nella parte bassa della schiena a destra, sotto la scapola destra, al braccio destro. Il vomito è prima il cibo, poi la bile, spesso c'è un aumento della temperatura corporea. Per eliminare la sindrome del dolore, è necessario ricorrere ai farmaci (l'introduzione di antidolorifici e antispastici). Entro la fine del primo giorno dopo l'inizio di un attacco, può comparire una colorazione itterica della pelle e delle mucose; in alcuni casi, c'è una violazione del fegato. Il decorso moderato della colecistite cronica può essere complicato dalla colangite (infiammazione delle vie biliari).

La forma grave di colecistite cronica è caratterizzata da sindrome dolorosa grave (colica biliare classica) e disturbi dispeptici distinti. Spesso c'è una violazione simultanea delle funzioni del fegato e del pancreas.

Complicanze della colecistite cronica. Le complicanze più comuni e pericolose della colecistite cronica sono:

- distruzione (dal latino destructio - "distruzione, violazione della struttura normale") della cistifellea - empiema, perforazione, che porta al deflusso della bile nella cavità addominale e allo sviluppo della peritonite e alla formazione di fistole biliari. La violazione dell'integrità della cistifellea può essere dovuta alla pressione della pietra sullo sfondo del processo infiammatorio nella parete dell'organo;

- colangite (infiammazione dei dotti biliari intraepatici);

- la pancreatite biliare è un'infiammazione del pancreas, la cui causa è la colecistite cronica;

L'ittero si sviluppa quando un calcolo ostruisce il dotto biliare comune. La bile, non avendo sbocco nel duodeno, entra nel flusso sanguigno e avvelena il corpo. Tale ittero è chiamato meccanico;

- l'epatite reattiva (danno al fegato come organo direttamente adiacente) si sviluppa con un'infiammazione prolungata della cistifellea;

- la colesterosi della cistifellea si sviluppa quando la sua parete a causa della malattia è impregnata di sali di calcio. Il risultato di questo processo è il cosiddetto "disabile" - cistifellea funzionante solo parzialmente.

Diagnosi di colecistite

La diagnosi di colecistite viene stabilita sulla base di un esame completo del paziente, compreso lo studio dei sintomi della malattia, l'implementazione e l'interpretazione (dal latino interpretatio - "interpretazione, spiegazione") dei risultati dei metodi di ricerca strumentale e di laboratorio. La manifestazione clinica della malattia è descritta nella sezione «Sintomi di colecistite cronica».

Metodi di base della ricerca strumentale.

Esame ecografico (ecografia). Tra gli altri metodi per diagnosticare la patologia delle vie biliari, l'ecografia occupa attualmente una posizione di primo piano. I vantaggi del metodo includono la sua sicurezza, facilità per il paziente, rapida ricezione dei risultati dello studio, ecc. L'ecografia può rilevare un aumento o una diminuzione delle dimensioni della cistifellea, ispessimento e compattazione delle sue pareti, deformazione (costrizione, curve), presenza di calcoli nella cavità della vescica, aumento della viscosità della bile, compromissione della funzione contrattile della cistifellea (discinesia), sviluppo di complicanze.

L'ecografia viene eseguita al mattino a stomaco vuoto non prima di 12 ore dopo l'ultimo pasto. Alla vigilia dello studio, è necessario svuotare l'intestino (fare un clistere); con una maggiore formazione di gas, per 3 giorni prima dello studio, gli enzimi digestivi (festal, pancreatina, ecc.) vengono assunti 1 compressa 3 volte durante i pasti e anche le varietà scure di pane, legumi, cavoli sono escluse dalla dieta.

Esame radiografico della cistifellea (colecistografia) consente di rilevare deformazioni e anomalie nello sviluppo della cistifellea e altri segni di colecistite.

Esofagogastroduodenoscopia, FGDS, in breve, significa esame dell'esofago, dello stomaco e del duodeno mediante fibre ottiche (la gente a volte dice "lampadina"). Decifrare il termine: esofago - esofago, gastro - stomaco, duodeno - duodeno, scopia - guarda.

Laparoscopia(dal greco lapara - "stomaco" e skopeo - "guarda, osserva") significa un esame della cistifellea e dello spazio circostante con l'ausilio di fibre ottiche, introdotte attraverso una piccola incisione nella parete addominale, consente di valutare la posizione, le dimensioni, le condizioni della superficie e il colore della cistifellea, organi circostanti.

Metodo di pancreatocolangiografia retrograda (dal latino retro - "indietro").- una combinazione di metodi di ricerca a raggi X e endoscopici, consente di identificare la patologia dei dotti biliari e del dotto pancreatico.

Ricerca di laboratorio di base.

Analisi del sangue generale consente di confermare la presenza e determinare la gravità del processo infiammatorio.

Esame del sangue biochimico(determinazione del livello di bilirubina, enzimi, ecc.) rivela una violazione della funzione del fegato e del pancreas associata alla colecistite.

suono duodenale(introduzione di una sonda nel lume del duodeno) consente di esaminare la bile e quindi non solo chiarire la patologia del sistema biliare, ma anche valutare la predisposizione alla colelitiasi. La procedura prevede l'introduzione di una sonda nel lume del duodeno: un tubo di gomma elastica elastica (il suo diametro esterno è di 4,5-5 mm, lo spessore della parete è di 1 mm, la lunghezza è di 1,4 mila-1,5 mila mm).

Il sondaggio duodenale viene eseguito a stomaco vuoto e non richiede una preparazione speciale. Durante il suono, vengono ricevute tre porzioni di bile:

- porzione A - bile duodenale, ha un colore giallo dorato;

- porzione B - bile della cistifellea, il suo colore è marrone scuro;

- porzione C - fegato, è più leggero.

Controindicazioni al suono duodenale sono gravi malattie del tratto respiratorio superiore, insufficienza cardiovascolare e polmonare, cirrosi epatica, malattie chirurgiche acute della cavità addominale, grave esacerbazione di colecistite e pancreatite, esacerbazione dell'ulcera peptica.

Il trattamento della colecistite dipende dallo stadio della malattia (esacerbazione o remissione), dalla gravità del processo (lieve, moderata o grave), dalla presenza di complicanze (empiema, colangite, pancreatite, ittero) e calcoli. Il trattamento può avvenire in ospedale oa casa (ambulatoriale). Durante il periodo di grave esacerbazione, i pazienti vengono ricoverati nel reparto gastroenterologico o terapeutico. Con una forte sindrome del dolore, soprattutto nei pazienti con una malattia di nuova concezione, o in caso di complicanze con ittero ostruttivo e con la minaccia di sviluppare colecistite distruttiva, il paziente è soggetto a ricovero d'urgenza nel reparto chirurgico. Il trattamento ambulatoriale è prescritto per la malattia lieve e non complicata. Nella forma acuta della malattia o nell'esacerbazione del cronico, viene prescritto il riposo a letto, è anche possibile prescrivere la fame per 1-2 giorni.

Nutrizione terapeutica per la colecistite

L'alimentazione dietetica svolge un ruolo di fondamentale importanza nel trattamento della malattia, poiché è impossibile sostituire la cistifellea. È quasi impossibile contare su un risultato positivo senza costruire una corretta alimentazione nel trattamento della colecistite. È necessario osservare rigorosamente i principi dietetici non solo durante un'esacerbazione della malattia; è necessario aderire alle raccomandazioni dietetiche senza esacerbare il processo. Come sapete, l'errore nutrizionale è il fattore principale che causa l'esacerbazione della colecistite. La dieta è necessaria in tutte le fasi del trattamento, a partire dalle prime ore di degenza ospedaliera, e successivamente, in fase ambulatoriale, in sanatorio, a casa. Con l'aiuto di una dieta, puoi creare riposo per la cistifellea infiammata o, al contrario, migliorare la sua attività (in particolare, la sua capacità contrattile e motoria), influenzare i processi di secrezione biliare - assicurare un deflusso ritmico della bile, eliminarne il ristagno.

La nutrizione razionale dei pazienti con colecistite dovrebbe essere completa ed equilibrata, la dieta prevede pasti regolari in piccole porzioni 5-6 volte al giorno, preferibilmente a determinate ore. I piatti vengono cucinati principalmente al vapore o bolliti, le verdure possono essere cotte al forno.

I pazienti affetti da colecistite devono monitorare il peso corporeo, poiché il sovrappeso è un fattore che contribuisce allo sviluppo della malattia.

Nutrizione terapeutica per colecistite acuta

La dieta nel periodo acuto della malattia prevede il massimo risparmio dell'intero apparato digerente. A tale scopo, nei primi giorni della malattia, si consiglia di introdurre solo liquidi: prescrivere una bevanda calda in piccole porzioni (acqua minerale senza gas a metà con acqua bollita, tè debole, frutta dolce e succhi di bacche diluiti con acqua, brodo di rosa canina).

Dopo 1 o 2 giorni, che è determinato individualmente dal grado di attività dei sintomi (principalmente dolore) e dalla gravità dell'infiammazione, il cibo schiacciato viene prescritto in quantità limitata: zuppe mucose e schiacciate (riso, semolino, farina d'avena), porridge schiacciato (riso, farina d'avena, semolino), baci, gelatina, mousse di frutta dolce e bacche. Inoltre, la dieta comprende ricotta a basso contenuto di grassi, purè di carne a basso contenuto di grassi, pesce al vapore a basso contenuto di grassi. Sono ammessi anche cracker di pane bianco. Il paziente riceve cibo in piccole porzioni 5-6 volte al giorno, preferibilmente a determinate ore.

Dopo altri 5-10 giorni dall'inizio della malattia, viene prescritta la dieta n. 5a.

Caratteristiche generali della dieta: una dieta completa, ma con qualche restrizione di grassi (70-80 g). Se la sindrome dispeptica (nausea, bruciore di stomaco, gusto, amarezza in bocca, gonfiore, ecc.) È pronunciata, la quantità giornaliera di grassi è limitata a 50 g Le proteine ​​​​e i carboidrati vengono somministrati secondo la norma fisiologica (80-90 g di proteine, 300-350 g di carboidrati).

Elaborazione culinaria dei prodotti: il principale metodo di cottura è l'ebollizione o la cottura a vapore. Sono esclusi i cibi fritti. Fondamentalmente, il cibo viene cotto in una forma frullata.

Dieta: pasti frazionati - almeno 5 volte al giorno.

Primi piatti: consentite zuppe vegetariane (1/2 porzione) con purè di verdure o cereali, zuppa di latte.

Carne e pesce: le carni magre sono ammesse sotto forma di soufflé, quenelles, cotolette al vapore. Il pollo può essere dato a pezzi, ma bollito. Il pesce è consentito varietà fresche a basso contenuto di grassi in forma bollita.

Piatti a base di latte: ricotta non acida (preferibilmente fatta in casa), frittate proteiche, latte, formaggi delicati.

Grassi: burro, olio vegetale.

Le verdure (oltre a quelle bollite) e la frutta possono essere prescritte in misura limitata in purea cruda.

Il pane è consentito solo bianco essiccato.

Alimenti e piatti vietati.

Sono esclusi eventuali fritti, legumi (piselli, lenticchie, fagioli), verdure ed erbe aromatiche ricche di oli essenziali (aglio, cipolla, ravanello, ravanello), eventuali grassi (maiale, agnello, ecc.), ad eccezione di burro e olio vegetale, pane fresco, prodotti da forno, alcool, spezie, condimenti piccanti.

Sono esclusi anche i piatti troppo caldi e freddi (il cibo viene dato caldo).

Di seguito è riportato un menu approssimativo di un giorno della dieta n. 5a da piatti frullati.

Il valore energetico del menu è di 2430 kcal, contenuto proteico - 92,06 g, grasso - 76,36 g, carboidrati - 337,8 g.

In grammi, dopo il nome del piatto (prodotto), viene indicata la sua produzione. Anatoly Ivanovich Babushkin