Interventi ricostruttivi vascolari su arterie viscerali. Aterosclerosi stenosante dei rami viscerali dell'aorta Embolectomia dall'arteria mesenterica superiore

La trombosi dell'arteria mesenterica è una violazione della circolazione sanguigna nei vasi mesenterici. Questa condizione nel 25% dei casi è causa di ischemia intestinale acuta. La patologia si esprime in un forte dolore nell'addome inferiore, che è accompagnato da impurità sanguinolente e shock. Per aiutare il paziente, ha bisogno di eseguire urgentemente un'operazione.

L'arteria mesenterica superiore fornisce sangue all'intestino tenue, al cieco, al colon ascendente e al colon trasverso. Parte del colon trasverso, l'intero colon, il sigma e il retto sono riforniti dall'arteria mesenterica inferiore. Molto spesso soffre l'arteria mesenterica superiore, responsabile dell'afflusso di sangue al tratto digestivo nel suo insieme. Tuttavia non si può escludere una lesione mista delle vene e delle arterie mesenteriche. Innanzitutto, un trombo ostruisce il lume di una nave, quindi si sviluppa un'ostruzione cronica di un'altra nave. La malattia colpisce più spesso gli uomini di età superiore ai 50 anni.

Fino ad ora, la trombosi dell'arteria mesenterica rimane un problema urgente per i chirurghi. Ciò è spiegato non solo dalle difficoltà nella diagnosi di una condizione patologica, ma anche dal fatto che può essere provocata da molte ragioni e spesso porta alla morte del paziente.

La trombosi dell'arteria mesenterica può essere dovuta a diversi motivi, tra cui:

Operazioni rinviate sull'aorta cardiaca.

La presenza nel corpo di un tumore di natura maligna.

Ipercoagulabilità del sangue, policitemia vera, trombocitosi, anemia falciforme.

Il periodo in cui si porta un figlio.

Assunzione di farmaci ormonali a scopo contraccettivo.

sindrome paraneoplastica.

Infezione degli organi situati nella cavità peritoneale, inclusa diverticolite, appendicite, ecc.

Cirrosi epatica con ipertensione portale che porta a congestione venosa.

Intervento chirurgico, accompagnato da trauma all'arteria mesenterica.

Anastomosi.

malattia scompensata.

La trombosi si verifica quando l'arteria mesenterica viene bloccata da masse trombotiche. Di conseguenza, il flusso sanguigno rallenta, il che porta a cambiamenti patologici nell'organo.

Ci sono tre opzioni per lo sviluppo di questa condizione patologica. Nel primo caso il flusso sanguigno può essere ripristinato spontaneamente o con l'aiuto di farmaci (trombosi con compensazione del flusso sanguigno dell'arteria mesenterica). In questo caso, il funzionamento dell'intestino non sarà disturbato.

Nel secondo caso, una violazione del flusso sanguigno porterà a varie malattie dell'intestino (trombosi con sottocompensazione del flusso sanguigno dell'arteria mesenterica).

Nel terzo caso, una violazione del flusso sanguigno provoca peritonite purulenta, sepsi e morte del paziente (trombosi scompensata).

Anziani.

Pazienti con tumori maligni del peritoneo.

Pazienti sottoposti a fibrillazione atriale.

La trombosi acuta dell'arteria mesenterica ha un esordio improvviso. Viene alla ribalta un forte dolore. Sono localizzati nell'addome, procedono in base al tipo di contrazioni. Una persona non è in grado di stare ferma, si precipita costantemente alla ricerca di una posizione comoda del corpo che gli permetta di alleviare il dolore. Il paziente si sente meglio quando le ginocchia sono premute strettamente contro lo stomaco.

Altri segni di trombosi dell'arteria mesenterica:

Il paziente ha nausea e può vomitare. Bile e sangue si trovano nel vomito. Quindi l'odore delle feci inizierà a provenire dal vomito.

Le feci sono liquide, al loro interno è visibile il sangue.

La pelle del viso e del corpo diventa cianotica.

Potrebbe verificarsi uno shock.

Dopo 6-12 ore dall'inizio dello sviluppo del processo patologico, il dolore diventa meno intenso. Allo stesso tempo acquisisce una localizzazione più chiara, cioè non si estende su tutto il peritoneo, ma si concentra nella regione intestinale.

Nella zona tra l'ombelico e il pube si può sentire un sigillo simile a un tumore.

La salute del paziente peggiora: il polso accelera, ma la pressione sanguigna ritorna alla normalità.

Dopo 18-36 ore dall'inizio dei primi sintomi, il paziente sviluppa la peritonite. Le sue condizioni peggiorano bruscamente, il dolore diventa incredibilmente intenso, soprattutto durante l'attività fisica. Crescenti segni di intossicazione del corpo.

Il paziente non può svuotare l'intestino, poiché si sviluppa un'ostruzione paralitica.

Quindi, nel suo sviluppo, la trombosi dell'arteria mesenterica attraversa tre fasi: fase iperattiva (prime 6-12 ore), fase paralitica (12-18 ore) e shock (18-36 ore).

Durante l'esame di un paziente giunto in una struttura medica nelle prime ore dall'insorgenza della trombosi, il medico rileverà uno stomaco molle, la partecipazione della parete peritoneale alla respirazione. Non ci sono sintomi di irritazione interna del peritoneo, cioè la gravità della patologia non corrisponde ai sintomi iniziali della malattia. Questo è uno dei fattori che complicano la diagnosi corretta. Un aumento della temperatura corporea e segni di irritazione del peritoneo si verificheranno solo nella fase della peritonite, quando sarà difficile per il paziente aiutare.

È imperativo chiarire con il paziente se in precedenza ha avuto un attacco di angina pectoris con dolore addominale, che si sarebbe verificato dopo aver mangiato. Di norma, circa il 50% dei pazienti con trombosi dell'arteria mesenterica risponde positivamente a questa domanda. Poiché il processo di digestione del cibo aumenta la perfusione intestinale, il paziente può soffrire di malnutrizione, poiché tali pazienti spesso sviluppano paura di mangiare e la saturazione avviene molto più velocemente.

Suggestivi di trombosi dell'arteria mesenterica possono essere condizioni nella storia della malattia come: cardiopatia ischemica, aterosclerosi, endoarterite obliterante, nonché interventi chirurgici sull'aorta.

A cosa dovresti prestare attenzione:

Sullo sfondo dello sviluppo della necrosi intestinale, il dolore può attenuarsi leggermente. I pazienti lo considerano una tendenza al miglioramento, il che è un'opinione falsa.

Gli antidolorifici narcotici non riducono l'intensità del dolore. All'inizio dello sviluppo dei sintomi della trombosi, gli antispastici sono molto più efficaci.

Man mano che la malattia progredisce, aumenta l'intossicazione del corpo.

I sintomi della trombosi molto spesso non corrispondono alla gravità della malattia ischemica intestinale.

Per eseguire una diagnosi qualitativa, è necessario eseguire i seguenti studi:

Radiografia dell'intestino. Dovrebbero prestare attenzione a indicatori come: allungamento eccessivo dell'intestino, parete compattata, ecc.. La specificità del metodo non supera il 30%.

TAC dell'intestino. Segni di trombosi dell'arteria mesenterica: gonfiore della parete intestinale, emorragie in alcune parti dell'intestino. Questo metodo consente la visualizzazione del trombo. Tuttavia, la TC con angiografia vascolare ha una maggiore specificità. Questo studio consente di rilevare la trombosi nel 94% dei casi.

Angiografia dei vasi intestinali. Permette di fare una diagnosi corretta nell'88% dei casi.

L'ecografia ha specificità nel 92-100% dei casi. Tuttavia, se il trombo si trova all'esterno dei vasi principali, lo studio non consentirà di rilevarlo. Pertanto, questo metodo non viene preso come base, considerandolo come ausiliario.

Altri metodi per chiarire la diagnosi: risonanza magnetica (svantaggi: ricerca costosa, mancanza delle attrezzature necessarie in molte cliniche, ma elevata specificità del metodo), ecocardiografia (permette di chiarire la fonte di un coagulo di sangue), ECG, ecc.

Il sangue deve essere prelevato dal paziente per l'analisi biochimica e generale, nonché per un coagulogramma.

Dopo il ricovero in ospedale, il paziente viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva.

Gli viene mostrato il seguente trattamento:

Ripristino dell'equilibrio salino del corpo.

Correzione del livello degli elettroliti.

Ossigenoterapia.

Se ci sono indicazioni, al paziente viene somministrata una trasfusione di sangue.

Controllo della pressione e della diuresi.

Posizionamento di un sondino nasogastrico.

Normalizzazione del lavoro del muscolo cardiaco.

Sollievo dal dolore.

Prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro.

Uso dei medicinali:

L'introduzione della papaverina attraverso un catetere nella parte dell'intestino interessata. Il farmaco viene somministrato durante l'arco della giornata (questo è il periodo minimo per la fornitura del farmaco). È impossibile combinare l'uso di papaverina ed eparina.

L'introduzione di trobolitici attraverso il catetere, a condizione che il paziente non abbia ancora sviluppato peritonite o necrosi intestinale. È importante eseguire questa procedura entro e non oltre 8 ore dalla comparsa dei sintomi. Se dopo 4 ore il paziente non si sente meglio, si consiglia un intervento chirurgico.

L'introduzione dell'eparina seguita dal passaggio al warfarin.

Intervento chirurgico:

La resezione intestinale è prescritta a condizione che il paziente sviluppi peritonite.

La rivascolarizzazione con ulteriore anastomosi può anche essere considerata un metodo di trattamento chirurgico della trombosi dell'arteria mesenterica.

Secondo diversi autori, la morte dei pazienti con trombosi mesenterica può raggiungere il 50-100%. Una prognosi più accurata dipende dalla velocità con cui si cerca aiuto medico. È aggravato dal fatto che molti pazienti si rivolgono al medico già con peritonite sviluppata o. Se il paziente rifiuta l'operazione, la morte avviene nel 100% dei casi.

Prevenzione della trombosi dell'arteria mesenterica

La prevenzione della trombosi dell'arteria mesenterica si riduce al mantenimento di uno stile di vita sano, alla cessazione del fumo. È importante anche monitorare il peso corporeo, evitando l’obesità.

È imperativo trattare tutte le malattie che rappresentano una minaccia per la formazione di un coagulo di sangue. Stiamo parlando di aterosclerosi, reumatismi, aritmie, ecc.

Formazione scolastica: Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca (1996). Nel 2003 ha conseguito il diploma del Centro medico educativo e scientifico per l'amministrazione del Presidente della Federazione Russa.

Esistono tre tipi principali di operazioni sulle arterie viscerali. 1. Endoarterectomia con o senza angioplastica laterale (Shaw e Maynard, 1958; Mikkelsen e Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Shunt tra l'aorta e le arterie viscerali o i loro rami principali: a) utilizzando protesi vascolari, innesti autovenosi e autoarteriosi (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) utilizzando l'arteria splenica in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resezione della stenosi con anastomosi termino-terminale, reimpianto aortico o sostituzione di un segmento arterioso con un autotrapianto e allotrapianto (Mikkelsen e Zaro, 1959).

Non esiste unità di opinioni e criteri generalmente accettati nella scelta del metodo di ricostruzione vascolare. Di decisiva importanza sono la localizzazione, l’estensione e la natura della lesione, il punto di vista personale e l’esperienza del chirurgo operante. Daremo alcuni giudizi di base sui metodi e sulle tecniche degli interventi, sulla base dei dati della letteratura e dell'esperienza personale.

Endoarteriectomia indicato nelle stenosi aterosclerotiche della parte prossimale delle arterie viscerali di entità limitata.

L'endarterectomia dall'arteria celiaca viene eseguita sotto controllo visivo (metodo aperto) attraverso un'arteriotomia longitudinale dell'arteria, con restringimento della sua bocca - con il passaggio all'aorta (Fig. 88, a). Ciò produce una compressione laterale dell'aorta. L'espansione del lume dell'arteria si ottiene mediante plastica laterale con un cerotto sintetico o da una vena.

L'esposizione della bocca e del tratto iniziale dell'arteria mesenterica superiore con accesso laparotomico risulta difficoltosa. Pertanto, l'endoarterio aperto

ectomia (Fig. 88, B) da questo dipartimento è difficile da eseguire. In alcuni casi, con lesioni prolungate, si esegue un'endarterectomia semiaperta mediante arteriotomia nella parte più accessibile dell'arteria mesenterica superiore (Fig. 88, V), che crea le condizioni per la ricostruzione. La plastica autovenosa con cerotto è obbligatoria.

Tra gli svantaggi di questo metodo di ricostruzione si può notare quanto segue. La localizzazione profonda dei vasi e l'esposizione non sufficientemente buona, soprattutto della parte prossimale dell'arteria mesenterica superiore, rendono difficile l'endoarteriectomia. Le retrombosi sono possibili a causa del piccolo diametro delle arterie, soprattutto quando si utilizza un cerotto sintetico. Anche l'elevata incidenza di calcificazione delle placche stenosanti limita l'applicazione di questo metodo. L'esecuzione dell'endarterectomia per lesioni prolungate è difficile.

Riteniamo promettente il metodo della tromboendarterectomia dall'aortotomia laterale sinistra mediante accesso toracofrenolo-botomo modificato da A.V. Pokrovsky et al (1977). Il metodo consente l'endoarterectomia in una sola fase dalle arterie celiache, mesenteriche superiori e, se necessario, anche dalle arterie renali. Allo stesso tempo, è possibile eseguire la ricostruzione dell'aorta addominale con la sua alta occlusione. Abbiamo applicato questa metodica di ricostruzione in un paziente con occlusione combinata delle arterie celiaca e mesenterica superiore (Fig. 88, d, e) e con stenosi dell'arteria celiaca (in 2 pazienti) e riteniamo che apra nuove possibilità nel trattamento chirurgico di questa complessa patologia. L'intervento viene eseguito nella posizione del paziente sul lato destro dall'accesso sinistro al IX spazio intercostale dalla linea ascellare posteriore all'arco costale, quindi lungo la linea pararettale quasi fino alla sinfisi pubica. Produrre

Riso. 88. Metodi di endoarteriectomia e autovenoplastica laterale per l'occlusione delle arterie viscerali:

i - tromboendarterectomia aperta dall'arteria celiaca; 6 - endoarteriectomia aperta dall'arteria mesenterica superiore; V- endoarteriectomia semiaperta dell'arteria mesenterica superiore utilizzando un tromboestrattore intimale di nostra progettazione; G- endoarteriectomia transaortale delle arterie celiaca e mesenterica superiore mediante toracofrenolumbotomia;

missioni (e)

toracotomia, attraversare l'arco costale, sezionare il diaframma, separare il peritoneo dalla parete postero-laterale dell'addome. Viene attraversata la crura sinistra del diaframma, dopo di che vengono isolate le sezioni sopra e infrarenali dell'aorta addominale, delle arterie renali e viscerali. Quando si esegue un'endarterectomia in una fase dalle arterie celiaca e mesenterica superiore, i morsetti vengono applicati all'aorta direttamente prossimale alle arterie celiaca e renale. L'aorta viene sezionata longitudinalmente lungo la parete postero-laterale a livello degli orifizi delle arterie celiaca e mesenterica superiore e da queste viene eseguita l'endarterectomia sotto controllo visivo. Per endoarteriectomia e sutura

l'aorta richiede non più di 20-30 minuti. Come è noto, l'esclusione dei reni dal flusso sanguigno durante questo periodo è sicura e avviene senza particolari manifestazioni cliniche.

Metodi di bypass ha ricevuto grandi riconoscimenti all'estero (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, ecc., Fig. 89, a). Il vantaggio di questo metodo di ricostruzione sta nel relativo

Riso. 89. Metodi di bypass per l'occlusione delle arterie viscerali:

UN- shunt dall'aorta all'arteria mesenterica superiore (7), all'arteria splenica (2) con utilizzando un innesto autovenoso; 3 - shunt della biforcazione con protesi sintetica in caso di occlusione dell'arteria celiaca e mesenterica superiore; B- utilizzo dell'arteria splenica per shunt in situ con occlusione della celiachia (/, 3) o mesenterico superiore (2) arterie

la semplicità della tecnica operatoria, poiché l'arteria e l'aorta sono isolate in aree facilmente accessibili. Quando si ricostruisce l'arteria mesenterica superiore, di solito è sufficiente isolare l'area tra a. pancreaticoduodenale inferiore e a. media della colica. L'estremità distale dello shunt viene suturata nell'aorta addominale intermesenterica o terminale o anche nell'arteria iliaca comune.

Per l'innesto di bypass dall'aorta all'arteria mesenterica superiore o celiaca (splenica) sono state utilizzate protesi vascolari sintetiche di 8 mm di diametro, tuttavia negli ultimi anni si è data preferenza agli innesti autovenosi, date le maggiori proprietà biologiche dell'arteria quest'ultimo e maggiore rispetto dei diametri dei vasi anastomizzati.

È considerato molto efficace utilizzare il metodo in situ per l'innesto di bypass dell'arteria splenica. L'arteria viene isolata fino all'ilo della milza, dove viene legata e sezionata. Viene eseguita l'anastomosi distale

solitamente con l'aorta con occlusione del tronco celiaco oppure con l'arteria mesenterica superiore (Fig. 89.6) con occlusione del segmento prossimale di quest'ultima e lume libero del tronco celiaco. L'arteria splenica viene isolata mediante accesso attraverso il legamento gastrocolico. Condizione necessaria per l'intervento è l'assenza di stenosi e un adeguato diametro dell'arteria splenica. La milza di solito non viene rimossa.

Resezione dell'area interessata dell'arteria(Fig. 90) si produce con danno alla bocca e alla parte prossimale delle arterie viscerali con ripristino del flusso sanguigno mediante anastomosi termino-terminale, reimpianto nell'aorta in presenza di condizioni anatomiche favorevoli. Più spesso, la resezione viene eseguita con alloprotesi o sostituzione del segmento interessato dell'arteria con un innesto autovenoso (da v. safena magna) (Fig. 91). L'operazione viene utilizzata per danni prolungati alle arterie viscerali. Come dimostrato dall'analisi dei metodi di trattamento ricostruttivo della sindrome ischemica addominale in 357 pazienti (Heberer et al., 1972), lo shunt di bypass e la resezione con sostituzione con un innesto autovenoso sono i più preferibili.

La ricostruzione dell'arteria mesenterica inferiore, che irrora l'intestino crasso distale, è indicata solo in pochi pazienti, solitamente in combinazione con la ricostruzione dell'aorta addominale in caso di aneurismi o occlusione della stessa. Di solito viene utilizzata la tecnica del reimpianto di un'arteria con una sezione della parete aortica nell'aorta addominale o una protesi (AV Pokrovsky, 1977).

Risultati del trattamento. Dal 1958, il numero di osservazioni pubblicate in letteratura sul trattamento chirurgico di pazienti con occlusioni croniche delle arterie addominali viscerali ammonta a diverse migliaia [secondo le statistiche combinate di Heberer et al.

Riso. 90. Metodi per ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie viscerali:

resezione del segmento occluso (UN, 1) con reimpianto nell'aorta (a, 2; b, /), sostituzione con innesto autovenoso (autoarterioso). (3", oppure anastomizzando l'arteria iliaco-colica con l'aorta lateralmente (6, 2)

(1972), - 357 pazienti]. Il numero di osservazioni personali degli autori è solitamente piccolo. La mortalità operatoria e ospedaliera, secondo Heberer et al (1972), è del 6,5%. La natura della ricostruzione vascolare non influisce in modo significativo sul tasso di mortalità. Una rivascolarizzazione riuscita delle arterie viscerali – eliminazione del complesso dei sintomi clinici, aumento di peso, normalizzazione delle feci – è stata ottenuta nel 90% dei pazienti. Le osservazioni entro 5 anni dall'intervento hanno mostrato una bassa percentuale di reocclusioni, risultati più a lungo termine non sono stati pubblicati.

Dal 1965, 102 pazienti sono stati sotto la nostra supervisione, a 88 di loro è stato diagnosticato un disturbo del flusso sanguigno nel tronco celiaco, 10 nell'arteria mesenterica superiore e 4 con una lesione combinata del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore. La maggior parte dei pazienti erano donne (53) di età compresa tra 20 e 40 anni.

Riso. 91. Sostituzione dell'arteria celiaca con innesto autovenoso in paziente con stenosi fibromuscolare del tronco celiaco: / - innesto venoso; 2 - aorta; 3 - arteria splenica; 4 -arteria epatica comune

84 pazienti sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. Più spesso sono state utilizzate la decompressione dell'arteria celiaca e l'arteriolisi dei suoi rami principali a causa di stenosi dall'esterno - 72 interventi, espansione del tronco celiaco grazie alla sutura di un cerotto autovenoso - in 2 pazienti, sostituzione del tronco celiaco con un cerotto autovenoso innesto - in 2, endoarterectomia con plastica della vena dilatante - in 2, resezione del segmento stenotico con reimpianto - in 1 paziente, innesto di bypass con vena o protesi - in 4 pazienti, endoarterectomia transaortica dal tronco celiaco o simultanea dal tronco celiaco e arterie mesenteriche superiori - in 3 pazienti.

In 4 pazienti è stata osservata una recidiva della sindrome ischemica addominale, in 3 pazienti la condizione è rimasta invariata. 1 paziente è morto. Il resto ha avuto risultati buoni e soddisfacenti.

Analizzando le cause delle recidive, siamo giunti alla conclusione sulla necessità di un intervento più radicale nei pazienti con compressione extravascolare a lungo termine dell'arteria celiaca in caso di ispessimento della sua parete, "presenza di deformazione residua (restringimento).

La decompressione deve essere integrata dalla dilatazione dell'arteria con un cerotto autovenoso o dalla sua sostituzione con un cerotto autovenoso.

Pertanto, i risultati della correzione chirurgica del flusso sanguigno nelle arterie viscerali indicano la loro elevata efficienza.

In presenza di dolore addominale, la cui causa rimane poco chiara, dopo i consueti metodi di esame del canale digestivo, l'angiografia delle arterie viscerali dovrebbe essere più ampiamente utilizzata per rilevare o escludere lesioni vascolari occlusive. L'esame mirato dei pazienti consente l'identificazione tempestiva delle persone affette da sindrome viscerale-ischemica e il trattamento chirurgico in base alla natura delle lesioni vascolari.

BLOCCO ACUTO DEI VASI MESENTERICI (INFARTO DELL'INTESTINO)

L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è una malattia relativamente rara e si verifica, secondo D. F. Skripnichenko (1970), nel 3% dei pazienti con ostruzione intestinale acuta. Molto spesso, l'infarto intestinale è causato dal blocco dei 42 rami dell'arteria mesenterica dovuto a embolia (60-90%) o trombosi acuta (10-30%). La principale fonte di embolia sono i coaguli cardiaci nelle lesioni reumatiche e aterosclerotiche, l'infarto del miocardio, l'endocardite, meno spesso - i coaguli aortici. La trombosi acuta di solito si sviluppa sullo sfondo di arterie patologicamente alterate a causa di aterosclerosi, aortoarterite, endoarterite obliterante, fibromuscolare

iperplasia, periarterite nodosa, diabete mellito. Pertanto, l'ostruzione acuta delle arterie mesenteriche è spesso (nel 40-50% dei pazienti, Todd e Pearson, 1963) preceduta da sintomi prodromici di insufficienza circolatoria mesenterica cronica. Ciò spiega che l'infarto intestinale si verifica soprattutto nei pazienti anziani (l'età media è superiore a 50 anni).

L'occlusione acuta dei vasi mesenterici porta spesso all'infarto intestinale, poiché la circolazione collaterale non ha il tempo di svilupparsi. La frequenza e le condizioni per lo sviluppo della cancrena intestinale dopo l'occlusione dei vasi mesenterici non sono sufficientemente specificate, non sempre segue la necrosi. Con l'occlusione di un'arteria mesenterica inferiore, raramente si verifica la necrosi dell'intestino (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob e Snyder, 1966).

L'infarto intestinale può essere il risultato non solo di un'occlusione arteriosa acuta, ma anche di una trombosi venosa, di una combinazione di occlusione arteriosa e venosa, di uno spasmo prolungato dei rami dell'arteria mesenterica (Musa, 1965); in pazienti con grave insufficienza cardiaca, shock endotossemico, allergie (Berger e Byrne, 1961; P. Lepadat, 1975) a causa di alterata microcircolazione nella parete intestinale, in giovani donne a causa dell'uso di contraccettivi ormonali.

Sindrome del mesenterico superiore (mesenterico) arterieè una patologia rara causata dalla compressione parziale della parte orizzontale inferiore del duodeno da parte dell'arteria mesenterica superiore.

Sinonimi

• La sindrome di Wilkie(Wilkie)
• sindrome dell'arteria mesenterica superiore

Epidemiologia

Raro, ma facilmente riconoscibile. Nella letteratura in lingua inglese sono stati descritti circa 400 casi. È più comune nelle donne e di solito inizia durante l’infanzia e l’adolescenza.

Anatomia

arteria mesenterica superiore ha origine a livello della 1a vertebra lombare e si diparte dall'aorta ad angolo acuto. La parte orizzontale (inferiore) del duodeno ( pars orizzontalis /inferiore/), attraversa l'angolo aorto-mesenterico a livello della III vertebra lombare, la vena renale sinistra decorre al di sotto del duodeno. Normalmente, l'angolo aorto-mesenterico è di 38–65° e la distanza tra i vasi è compresa tra 13 e 34 mm.

Patologia

Le cause anatomiche della sindrome comprendono grave lordosi lombare, inserzione anormalmente alta della flessura duodeno-digiunale del legamento di Treitz, origine SMA anormalmente bassa o diminuzione del grasso nell'angolo aorto-mesenterico.

Diagnostica

La diagnosi della sindrome dell'arteria mesenterica superiore si basa su una combinazione di presentazione clinica e risultati di imaging suggestivi di ostruzione. I criteri diagnostici per la sindrome SMA comprendono una diminuzione dell'angolo a 6–16° e una diminuzione della distanza a 5–11 mm.

TC/RM

L'angiografia TC e RM consente la visualizzazione della compressione da parte dell'arteria mesenterica superiore del duodeno misurando l'angolo di origine e la distanza tra SMA e aorta:

• Normalmente, l'angolo tra la SMA e l'aorta varia da 38 a 65° e la distanza tra i vasi è di 13-34 mm
• nella sindrome dell'arteria mesenterica superiore entrambi i valori sono ridotti e oscillano tra 6°-16° e 5-11 mm.

L'embolia dell'arteria mesenterica superiore si manifesta con l'esordio acuto di intenso dolore addominale, solitamente localizzato nella regione ombelicale, ma talvolta nel quadrante inferiore destro dell'addome. L'intensità del dolore spesso non corrisponde ai dati ottenuti da un esame obiettivo di tali pazienti. L'addome rimane morbido alla palpazione oppure si avverte solo un leggero dolore e tensione muscolare nella parete addominale anteriore. La peristalsi intestinale viene spesso auscultata. I pazienti con embolia dell'arteria mesenterica superiore spesso avvertono nausea, vomito e spesso diarrea. Nelle fasi iniziali della malattia, l'esame delle feci rivela una reazione positiva al sangue occulto, sebbene di solito non si verifichi una grande quantità di sangue nelle feci.

Un’accurata anamnesi della malattia può suggerire la causa dell’embolia. Classicamente, questi pazienti presentano sempre segni di malattia cardiovascolare, più comunemente fibrillazione atriale, recente infarto miocardico o cardiopatia valvolare reumatica. Con un'attenta anamnesi, si scopre spesso che i pazienti hanno avuto in precedenza episodi di embolia, sia sotto forma di ictus che sotto forma di embolia arteriosa periferica. Con l'angiografia si possono stabilire le seguenti opzioni per la localizzazione degli emboli:

Bocca (5,2%)

- l'afflusso di sangue all'intero intestino tenue e alla metà destra del colon è disturbato

I segmento (64,5%) - l'embolo è localizzato nel luogo di origine dell'a.colica media

- proprio come con la localizzazione dell'embolo alla bocca dell'arteria mesenterica superiore, l'afflusso di sangue all'intero intestino tenue e alla metà destra del colon è disturbato

II segmento (27,6%) - l'embolo è localizzato nell'area compresa tra i punti di origine dell'a.colica media e dell'a.ileocolica

- l'afflusso di sangue all'ileo e al colon ascendente è disturbato fino alla flessura epatica

III segmento (7,9%) - l'embolo è localizzato nell'area sottostante lo scolo dell'a. ileocolica

- alterato afflusso di sangue all'ileo

Combinazione di embolia del I segmento con occlusione dell'arteria mesenterica inferiore

- l'afflusso di sangue all'intero intestino tenue e crasso è disturbato

Trattamento. Sono state proposte numerose terapie conservative per il trattamento dell’embolia dell’arteria mesenterica superiore. Sebbene nei pazienti con embolia acuta dell'arteria mesenterica superiore l'uso di metodi di trattamento conservativi a volte abbia successo, tuttavia i migliori risultati si ottengono con l'intervento chirurgico. Dopo la laparotomia, l'arteria mesenterica superiore viene solitamente aperta trasversalmente alla sua origine dall'aorta dietro il pancreas. Viene eseguita un'embolectomia e, dopo il ripristino del flusso sanguigno all'arteria mesenterica superiore, l'intestino tenue viene attentamente esaminato per determinarne la vitalità. È stato proposto un numero abbastanza elevato di test diversi per rilevare cambiamenti ischemici irreversibili nella parete intestinale. Molto spesso viene eseguito un esame di routine dell'intestino, che spesso è abbastanza. La conclusione finale sullo stato della parete intestinale viene fatta dopo che l'intestino è stato riscaldato per 30 minuti abbassandolo nella cavità addominale o coprendolo con tovaglioli inumiditi con soluzione salina calda. In presenza di segni di necrosi, la resezione dell'intestino viene eseguita con l'imposizione di un'anastomosi interintestinale end-to-end utilizzando una suturatrice. Dopo l'operazione, il paziente viene inviato al reparto di terapia intensiva. Talvolta, nei pazienti sottoposti a resezione dell'intestino per sua necrosi dovuta ad embolia acuta dell'arteria mesenterica superiore, viene effettuato un secondo intervento a distanza di 24 ore, il cosiddetto, per esaminare i lembi anastomizzati dell'intestino e verificarne la vitalità. Alcuni chirurghi durante la prima operazione preferiscono non imporre un'anastomosi interintestinale, ma suturare entrambe le estremità dell'intestino con suturatrici. Durante il secondo intervento, in presenza di intestino vitale, viene applicata un'anastomosi interintestinale.

Ci sono diverse ragioni per la mortalità piuttosto elevata dopo l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore. Tali pazienti hanno spesso malattie cardiovascolari molto gravi che non consentono interventi chirurgici importanti. A volte la diagnosi di embolia dell'arteria mesenterica superiore viene fatta tardivamente, il che porta allo sviluppo di un'estesa necrosi dell'intestino. Anche le complicanze sistemiche purulento-settiche e l'insufficienza enterale dovuta alla resezione di un'ampia porzione dell'intestino aggravano le condizioni dei pazienti e spesso portano alla morte.

Descrizione

Gli organi interni situati nella cavità addominale sono responsabili della digestione e sono riccamente forniti di sangue. Il flusso sanguigno verso di loro è fornito da grandi vasi: rami dell'aorta. Esistono diversi tronchi arteriosi grandi e significativi - non accoppiati: il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore (sottile e parte dell'intestino crasso), l'arteria mesenterica inferiore e le arterie renali accoppiate.

La violazione del flusso sanguigno attraverso le arterie viscerali porta ad un flusso sanguigno insufficiente verso gli organi interni e, di conseguenza, a una violazione acuta o cronica della loro funzione. Una violazione acuta del flusso sanguigno si sviluppa con un blocco transitorio di una nave da parte di un trombo o frammenti di una placca aterosclerotica. Allo stesso tempo, l'organo alimentato dall'arteria non ha il tempo di compensare la mancanza di sangue dalle arterie libere vicine. Ad esempio, con un'ostruzione dell'arteria renale si sviluppa un infarto renale, con un'ostruzione dell'arteria mesenterica superiore si sviluppa la necrosi di una sezione dell'intestino tenue. In queste condizioni, la probabilità di morte è elevata e spesso è necessario un trattamento chirurgico urgente.

Nei disturbi cronici del flusso sanguigno (quando l'arteria viene ristretta o schiacciata dall'esterno dalle strutture anatomiche vicine), l'afflusso di sangue all'organo viene preservato, ma ridotto significativamente. Il corpo sperimenta una costante mancanza di ossigeno e sostanze nutritive, le sue funzioni sono interrotte, il che si manifesta con sintomi caratteristici di molte altre malattie degli organi interni (gastrite cronica, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, pancreatite cronica, colite). Alcuni organi, come lo stomaco, il pancreas, il fegato, vengono forniti molto bene di sangue, il che consente di compensare la mancanza di flusso sanguigno. Tuttavia, nel tempo, si sviluppa uno scompenso dell'organo stesso o cambiamenti patologici negli organi vicini - la cosiddetta "sindrome da furto del flusso sanguigno", quando il sangue dal pool vascolare generale entra dove c'è una grande necessità di componenti del sangue, di conseguenza di cui altri organi “non ricevono” il normale volume di sangue, sono carenti di ossigeno e sostanze nutritive.

Metodi diagnostici di base:

La stenosi delle arterie viscerali può essere rilevata mediante ecografia duplex dei vasi addominali, con angiografia diretta e angiografia-tomografia computerizzata multispirale.

Classificazione delle forme della malattia:

1. Stenosi del tronco celiaco (fornisce sangue al fegato, milza, stomaco, pancreas)

Questa condizione, in cui il lume del tronco celiaco si restringe, può essere acquisita - si sviluppa quando il vaso è danneggiato da aterosclerosi, oppure congenita - con compressione dall'esterno da parte del legamento arcuato del diaframma (molto meno frequente - nelle malattie infiammatorie , aneurismi dell'aorta, malformazioni congenite, compressione da neoplasie della cavità addominale). Il primo motivo è spesso combinato con il danno ad altre arterie (arterie coronarie - intracardiache, arterie carotidi, arterie degli arti inferiori), il secondo motivo è una condizione congenita, le cui manifestazioni si sviluppano in giovane età. I principali organi che mancano di afflusso di sangue sono lo stomaco, il fegato e il pancreas, ma anche l’intestino soffre della “sindrome da furto”. Attualmente si ritiene che un restringimento significativo del lume dell'arteria sia superiore al 50% del diametro originale. I sintomi della malattia - dolore addominale, gonfiore, disturbi delle feci sotto forma di diarrea alternata e stitichezza, nausea, perdita di peso sono combinati in un'unica sindrome - la sindrome di "ischemia addominale cronica" (malattia ischemica cronica dell'apparato digerente, malattia ischemica).

È possibile determinare la causa del restringimento della nave utilizzando:

• scansione duplex dei vasi addominali,
• esecuzione di angiografia o tomografia computerizzata multistrato - angiografia (angiografia MSCT).

Quando si stabiliscono le indicazioni e si sceglie il metodo del trattamento chirurgico, vengono presi in considerazione l'età del paziente, la gravità dei disturbi, l'efficacia del trattamento conservativo (senza intervento chirurgico), il grado di compensazione della funzione degli organi coinvolti. Le indicazioni per il trattamento chirurgico, secondo gli standard moderni, dovrebbero essere stabilite congiuntamente da un gastroenterologo e da un chirurgo vascolare.

Esistono i seguenti tipi di operazioni:

• Angioplastica endovascolare con palloncino con stent del tronco celiaco. Questo intervento viene eseguito attraverso una puntura nella femorale, meno spesso in altre arterie. Con l'aiuto di speciali strumenti sottili, la sezione ristretta del tronco celiaco si espande dall'interno fino a ripristinare il normale diametro del lume e viene installato uno stent, un sottile "telaio" di leghe inerti, che impedisce ulteriormente il re -restringimento dell'arteria. Viene utilizzato più spesso con la sconfitta del tronco celiaco da parte dell'aterosclerosi.
• Decompressione laparoscopica del tronco celiaco. L'operazione viene eseguita in modo minimamente invasivo da singole punture. Questo metodo permette di intaccare il legamento del diaframma, “liberando” il tronco celiaco dalla sua pressione. In questo caso, l’arteria si espande, ripristinando infine il suo diametro normale. In precedenza, tali operazioni venivano eseguite sulla cavità addominale aperta, che a volte era accompagnata da un periodo postoperatorio difficile, caratteristico delle operazioni aperte, quindi la loro prevalenza era limitata. Lo sviluppo della chirurgia laparoscopica ha reso possibile l'esecuzione di questi interventi con un buon risultato postoperatorio ed estetico.
• Interventi di shunt per restringimento/ostruzione del tronco celiaco o delle sue protesi. Vengono eseguiti negli stadi avanzati dell'aterosclerosi, quando non è possibile installare uno stent o rimuovere una placca aterosclerotica da un vaso. L'essenza delle operazioni è quella di formare un flusso sanguigno di bypass oltre al tronco celiaco interessato o di sostituirlo con una protesi artificiale. Questi interventi sono tecnicamente complessi, vengono eseguiti solo sulla cavità addominale aperta e richiedono un'elevata qualificazione del chirurgo vascolare.

2. Stenosi dell'arteria mesenterica superiore

Si verifica molto meno frequentemente della stenosi del tronco celiaco. Le cause più comuni della malattia sono il restringimento aterosclerotico del lume dell'arteria mesenterica superiore (sullo sfondo dell'aterosclerosi sistemica) e un disturbo congenito nella struttura della parete dell'arteria - displasia fibromuscolare. L'arteria mesenterica superiore si ramifica in numerosi vasi più piccoli che forniscono sangue all'intestino tenue e a parte dell'intestino crasso. La malattia spesso procede senza sintomi ed è difficile da diagnosticare fino a quando non si verificano gravi complicazioni: blocco completo dell'arteria mesenterica superiore o dei suoi rami. In questa condizione, i pazienti entrano nell'ospedale chirurgico con segni di necrosi transitoria dell'area intestinale priva di afflusso di sangue, che a volte è molto difficile da distinguere da altre malattie chirurgiche acute dell'addome. In questo caso è necessaria un'operazione urgente: resezione di una parte non vitale dell'intestino.

Una diagnosi precoce può essere effettuata tramite:

• dopplerografia ecografica dell'aorta addominale e dei suoi rami (efficienza diagnostica di circa il 50%),
• risonanza magnetica (efficienza diagnostica di circa l'80%),
• angiografia dell'aorta addominale e dei suoi rami (consente di stabilire la presenza di restringimento della nave nel 90% dei casi).

Il trattamento per la diagnosi precoce della stenosi dell'arteria mesenterica superiore è simile al trattamento dell'aterosclerosi sistemica, tuttavia, con un restringimento significativo dell'arteria, è possibile eseguire un intervento chirurgico - angioplastica endovascolare.

3. Stenosi dell'arteria renale

Il restringimento delle arterie renali si sviluppa a causa di lesioni aterosclerotiche e di una malattia più rara: la displasia fibromuscolare. La violazione del flusso sanguigno verso uno o entrambi i reni è accompagnata da una reazione negativa generale del corpo. Un rene carente di sangue riceve false "informazioni" sul volume totale di sangue e inizia a reagire come se la quantità totale di sangue nel corpo fosse diminuita. Vengono intensificati i processi di sintesi ormonale, volti a trattenere l'acqua nel corpo per mantenere un volume costante di liquidi nel flusso sanguigno generale. Questo meccanismo è patologico, poiché la quantità di sangue rimane la stessa e, a causa della produzione di ormoni renali, un volume aggiuntivo di acqua dalle cellule entra nel flusso sanguigno. Di conseguenza, si sviluppa un'ipertensione arteriosa renale persistente: un aumento della pressione sanguigna al di sopra dei valori normali, che è difficile da ridurre con i farmaci. Ci sono edema, interruzione del cuore. Questo tipo di ipertensione arteriosa viene solitamente riconosciuta in tempo dai medici curanti e l'esame ecografico spesso rivela danni alle arterie renali. Un'operazione aperta per ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria renale - shunt di bypass, protesi (sostituzione) dell'area interessata viene ora eseguita sempre meno, vengono sostituite con metodi endovascolari minimamente invasivi - angioplastica e stent.

È importante saperlo!

Il sospetto di danni alle arterie viscerali può sorgere quando il trattamento delle malattie gastroenterologiche è inefficace.