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A cavallo tra il XX e il XXI secolo, la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) si è rivelata la seconda area più comune di chirurgia laparoscopica dopo la colecistite. Ciò è dovuto alla sua elevata prevalenza, nonché alla necessità di eliminare le ernie dell'apertura esofagea del diaframma e ripristinare la funzione di chiusura dello sfintere esofageo inferiore, da un lato, e la possibilità di farlo con un trauma minimo al parete addominale anteriore e organi addominali, dall'altro. Pertanto, la tecnologia laparoscopica ha praticamente sostituito quella tradizionale qui.
È passato quasi un decennio da quando la prima fundoplicatio laparoscopica per MRGE fu eseguita nel 1991 dal chirurgo belga V. Dallemagne. Naturalmente, il rapporto sull'operazione eseguita sul tratto digestivo superiore con metodo laparoscopico non ha suscitato una tale risonanza tra i chirurghi come la notizia della prima operazione laparoscopica: la colecistectomia eseguita da R. Muhe nel 1987. Ma nel 1993-1994. ci sono state pubblicazioni da molte cliniche leader su dozzine di fundoplicati laparoscopici eseguiti in varie varianti in pazienti con GERD ed ernia iatale.
Tuttavia, osservazioni scettiche spesso speculative sull'insufficiente controllo visivo e l'assenza di percezione tridimensionale durante le operazioni laparoscopiche, sulla necessità di un controllo manuale di tutte le fasi dell'intervento, ecc., Non hanno impedito la loro rapida e ampia diffusione nella correzione del giunzione esofagogastrica. Il progresso delle tecnologie minimamente invasive, lo sviluppo e l'introduzione di dispositivi tecnici fondamentalmente nuovi hanno reso queste operazioni molto popolari ed efficaci, praticamente non inferiori in termini di qualità alle operazioni tradizionali, ma differiscono da esse per il basso trauma, i brevi periodi di riabilitazione e disabilità e un maggiore qualità della vita. Ad oggi, molte cliniche in Europa e Nord America hanno esperienza in più di 1000 interventi antireflusso e in termini di frequenza di attuazione sono oggi seconde solo alla colecistectomia laparoscopica.
Come sapete, GERD è la malattia più comune in gastroenterologia, come evidenziato dai risultati di molti studi. Le manifestazioni cliniche della malattia sono descritte in dettaglio. Ma meno conosciute sono le sue cosiddette manifestazioni extraesofagee. Quindi, il sintomo broncopolmonare si verifica nel 40-60% dei pazienti con esofagite da reflusso. La polmonite frequentemente ricorrente, la bronchite cronica, gli attacchi di asma nella GERD sono il risultato non solo della microaspirazione, ma anche dei meccanismi riflessi. Di particolare interesse è il messaggio di J. Koufman e M. Cummins (1996) sull'effetto del reflusso gastroesofageo sull'incidenza del cancro laringeo: su 50 pazienti trattati per cancro laringeo, 38 (76%) avevano documentato MRGE. R.Loffeld et al. si noti che circa il 40% dei pazienti con GERD soffre di stomatite, danno agli incisivi della mascella superiore. Spesso (fino al 25%) nei pazienti con GERD si osservano i cosiddetti dolori simili all'angina, che a volte sono difficili da distinguere dalla vera cardialgia. Nella letteratura straniera, questo sintomo è chiamato dolore toracico non cardiaco.
È noto che i metodi più informativi per diagnosticare la GERD sono studi funzionali che consentono di stabilire una diagnosi in presenza di sintomi della malattia prima della comparsa di segni endoscopici e radiologici. Questi metodi includono la manometria e la pH-metria delle 24 ore dell'esofago, così come l'elettromiografia dell'esofago e dello stomaco.
Una diminuzione della pressione nell'area dello sfintere esofageo inferiore nella GERD si riscontra nel 20-80% dei pazienti. Il grado del suo cambiamento è valutato in modo diverso da autori diversi. Secondo alcuni dati è al di sotto della norma (R. Katz et al., 1986), secondo altri non differisce dalla norma (C. Pope et al., 1981) o non è bassa in tutti i casi ( C. Stoddard, 1987), ridotta solo in presenza di grave esofagite (P. Kahrilas, 1986), dipende dall'intensità del reflusso (C. Pope, 1976).
Il metodo principale e più obiettivo per la diagnosi di MRGE è la pH-metria delle 24 ore. Solo con l'aiuto del monitoraggio del pH esofageo è possibile differenziare in modo affidabile il reflusso gastroesofageo fisiologico e patologico. Questo metodo è anche quasi obbligatorio quando si esaminano i pazienti con GERD.
Naturalmente, la priorità nel trattamento di questa malattia appartiene ai gastroenterologi, che attualmente dispongono di farmaci moderni nel loro arsenale: H2-bloccanti, inibitori della pompa protonica, procinetici. La terapia conservativa è salita a un livello qualitativamente nuovo dopo la comparsa degli inibitori della pompa protonica alla fine degli anni '80.
Ma nel 20-30% dei casi la terapia conservativa non porta un effetto positivo, i sintomi persistono oi pazienti notano un deterioramento della condizione, effetti collaterali degli antiacidi e dei procinetici utilizzati. Gli antiacidi sono anche inefficaci nel reflusso alcalino, che si verifica nel 12-20% dei pazienti. Secondo S. Sontag et al. (1997) del War Veterans Hospital (USA), la ricaduta dell'esofagite è osservata in quasi tutti i pazienti dopo l'interruzione del trattamento (solo l'uso continuo di omeprazolo previene la recidiva dell'esofagite nel 70% dei pazienti). Lo sviluppo di varie complicanze, come ulcerazioni, sanguinamento dall'esofago, stenosi cicatriziali, esofago di Barrett secondario, è osservato nel 5-10% dei pazienti con malattia da reflusso.
Il moderno livello di sviluppo della chirurgia minimamente invasiva consente, senza aumento del rischio e con elevata efficienza, di salvare il paziente dalla malattia, per prevenire lo sviluppo di gravi complicanze. Ma la definizione delle indicazioni per il trattamento chirurgico, la loro giustificazione sono le questioni più complesse e controverse di questo problema.
G. Champault et al. ha condotto un'analisi comparativa approfondita dei risultati del trattamento chirurgico di pazienti con GERD mediante metodi laparoscopici e tradizionali. Di conseguenza, secondo i dati di pH-metria e manometria, i cambiamenti nella zona dello sfintere esofageo inferiore erano quasi gli stessi. Tuttavia, la frequenza di tali caratteristiche del periodo postoperatorio come paresi del tratto gastrointestinale, polmonite, nel gruppo operato con il metodo tradizionale era 2-6 volte superiore. Il numero di pazienti con disfagia, odinofagia e gonfiore nel primo periodo postoperatorio era lo stesso. Dopo le operazioni laparoscopiche, i pazienti sono tornati al normale lavoro senza alcuna restrizione dopo 13-28 giorni, mentre quelli operati con il metodo tradizionale - solo dopo 21-69 giorni.
Attualmente si distinguono i seguenti tipi più utilizzati di interventi antireflusso laparoscopici: totale - secondo Nissen, Nissen-Rosetti (360 °); parziale - secondo Tupe (270 °), secondo Dor (180 °), secondo Belsey (270 °); mirato a ricreare un angolo acuto - secondo Hill, Collis-Nissen.
Come mostra l'analisi della letteratura degli ultimi anni, non esiste un'unica posizione tra i chirurghi in merito alla tempistica ottimale della terapia conservativa, criteri per la sua efficacia. Alcuni esperti ritengono che la durata del trattamento conservativo della GERD dovrebbe essere di 8-10 settimane, seguita da un esame di follow-up del paziente. Altri autori propongono di valutare le manifestazioni della malattia e l'efficacia del trattamento dopo un certo tempo dopo il completamento del ciclo di terapia. Altra posizione:
concentrarsi sulla ricorrenza dei sintomi della malattia da reflusso, che si verifica in oltre il 60% dei pazienti nei successivi 6 mesi. e l'85%
entro 12 mesi. dopo la fine del corso di terapia conservativa. Alcune pubblicazioni suggeriscono una posizione più radicale in merito alle indicazioni al trattamento chirurgico della malattia da reflusso in combinazione con l'ernia iatale, poiché la terapia conservativa in tali casi è praticamente inutile (L. Bonavina et al., 1993; G. Cadiere et al., 1996; F. Casabella, 1996).
Il trattamento chirurgico ha i seguenti obiettivi:
ripristino della zona di alta pressione nell'esofago distale. T. DeMeester ritiene che l'operazione dovrebbe riportare la pressione nello sfintere esofageo inferiore a un livello doppio della pressione residua nello stomaco (12 mm Hg contro 6 mm Hg);
ripristino del segmento addominale dell'esofago di almeno 2 cm dell'esofago distale;
ripristino della lunghezza dello sfintere esofageo inferiore di circa 3 cm;
conservazione della capacità di vomito ed eruttazione arbitrari.
L'ultimo punto è molto importante, poiché una delle frequenti lamentele dei pazienti nel periodo postoperatorio è l'impossibilità del vomito spontaneo, ma alcuni autori non sono inclini a considerare questo fenomeno come una complicazione del trattamento chirurgico (L. Swanstorm e R. Wayne , 1994).
La più comune e fisiologicamente giustificata è la fundoplicatio di Nissen a 360° nella modifica di Rosetti. Così, in Italia, dal 1993 al 1996, si è accumulata l'esperienza di 699 interventi antireflusso laparoscopici, di cui 570 (81,5%) erano in questa modifica. Allo stesso tempo, questo tipo di fundoplicatio non è indicato per i pazienti con ridotta funzionalità motoria dell'esofago di tipo ipo e acinetico a causa della possibilità di sviluppare complicanze postoperatorie (disfagia). In tali casi, così come in caso di obesità e difficoltà tecniche emergenti, vengono eseguite fundoplicatie “parziali” a 270° e 180° (L. Casciola et al., 1997). Le più comuni sono le modifiche secondo Tupe e secondo Dor.
Secondo H. Stein (1996), J. Siewet (1997), il 5-20% dei pazienti sottoposti a interventi antireflusso presenta alcune complicanze. Il reintervento è necessario nel 3-6% dei pazienti. Nel periodo postoperatorio, le complicanze più comuni sono la disfagia transitoria (5-44%), il vomito difficile (3-63%), la recidiva dei sintomi (2-10%). Le complicanze postoperatorie includono anche una sensazione di rapida sazietà, gonfiore, flatulenza, dolore toracico, odinofagia, migrazione della cuffia. Analizzando la propria esperienza, W. Munro et al. segnalare 7 casi di migrazione della cuffia ogni 100 operazioni. B. Dallemagne, riassumendo i risultati del trattamento chirurgico di 503 pazienti con GERD nel periodo 1991-1995, ha riferito che al momento dell'acquisizione di esperienza, la complicanza postoperatoria più comune era la ricorrenza dei sintomi di GERD (5%) e associati questo con errori nella tecnica chirurgica. Nel 1992, il maggior numero di complicanze (8%) era dovuto alla disfagia; Da notare che nello stesso periodo la quasi totalità dei pazienti è stata sottoposta ad intervento di Nissen-Rosetti. Nel periodo 1993-1995. quasi il 20% erano fundoplicati parziali o parziali e fundoplicati totali (360°) sono stati eseguiti solo in pazienti che non presentavano disturbi della funzione motoria dell'esofago e dello stomaco. Di conseguenza, la percentuale di complicanze è notevolmente diminuita; la disfagia è stata rilevata nell'1-2%, la ricorrenza dei sintomi della malattia - 0-1% dei casi.
I risultati del trattamento chirurgico dalla maggior parte degli autori sono riconosciuti come molto soddisfacenti. Il follow-up dei pazienti dopo fundoplicatio completo (secondo Nissen-Rosetti) e parziale (secondo Tupe) per 3 anni ha indicato che entrambi i metodi sopprimono in modo affidabile il reflusso gastroesofageo e sono caratterizzati da approssimativamente lo stesso tasso di recidiva - 4,5-5%.
Rimangono, quindi, alcune questioni irrisolte riguardanti le indicazioni al trattamento chirurgico e la portata dell'intervento. Ma anche ora si può concludere con sufficiente certezza che le operazioni laparoscopiche nei pazienti con GERD presentano vantaggi significativi:
basso trauma;
bassa frequenza di complicanze intra e postoperatorie;
breve soggiorno in ospedale;
recupero veloce.
Il trattamento conservativo della MRGE, anche con i farmaci antiacidi e procinetici più avanzati, è sintomatico. Pertanto, l'opportunità di un trattamento conservativo a lungo termine con una diagnosi affidabile di MRGE è dubbia.
Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo in Russia
Al fine di ottenere un quadro oggettivo dello stato del problema del trattamento chirurgico della MRGE nel nostro paese, all'inizio del 2000 è stato condotto un questionario tra i leader di 14 team di diverse regioni della Russia con la maggiore esperienza in laparoscopia chirurgia (A.L. Andreev, A.S. Balalykin, O. V. Galimov, V. N. Egiev, S. I. Emelyanov, O. E. Lutsevich, V. N. Malyarchuk, V. V. Onishchenko, V. I. Oscretkov, K. V. Puchkov, E. I. Segal, V.V. Strizheletsky, S.P. Tsvetkov, M.F. Cherkasov). Il questionario ha permesso di scoprire l'opinione sulle indicazioni per l'intervento chirurgico, la tecnica della sua attuazione, i risultati immediati ea lungo termine del trattamento. È necessario tener conto del fatto che anche il questionario più dettagliato non esclude il fattore di soggettività e alcune imprecisioni, pertanto l'analisi delle risposte alle domande del questionario dà un'idea approssimativa del livello di sviluppo della chirurgia antireflusso nel nostro Paese.
A differenza delle cliniche dell'Europa occidentale nel nostro paese, il numero di pazienti con GERD sottoposti a trattamento chirurgico per 1 anno è inferiore di diversi ordini di grandezza. Nelle cliniche che ci hanno inviato le risposte alle nostre domande, vengono eseguiti in media dai 10 ai 40 interventi antireflusso all'anno. Naturalmente, il vero numero di pazienti che richiedono un trattamento chirurgico è molte volte maggiore. Apparentemente, il materiale insufficiente e l'attrezzatura tecnica delle cliniche e l'impossibilità di un esame diagnostico completo con l'inclusione di metodi funzionali (manometria esofagea, pHmetria delle 24 ore, esame della funzione motoria dell'esofago), la mancanza di la continuità nel lavoro di gastroenterologi e chirurghi spiega perché si ricorreva al trattamento chirurgico solo con forme avanzate della malattia.
Come mostrano i risultati dell'indagine del questionario, nella valutazione delle manifestazioni cliniche della malattia, viene prestata poca attenzione ai sintomi extraesofagei, che sono stati rilevati solo da colleghi con esperienza nel trattamento della GERD per più di 30 pazienti all'anno. Con un numero inferiore di pazienti operati, i sintomi extraesofagei non sono stati notati.
Solo in alcune cliniche nello schema di esame dei pazienti con GERD, insieme a quelli tradizionali, sono inclusi studi funzionali: manometria, pH-metria delle 24 ore. Nella maggior parte delle istituzioni vengono utilizzati solo metodi radiografici ed endoscopici, che non possono dare un'idea chiara del meccanismo della malattia. È impossibile non tenere conto del fatto che senza valutare la funzione motoria dell'esofago è possibile una scelta errata del metodo di funzionamento, che crea i prerequisiti per la disfagia postoperatoria.
Nella maggior parte delle cliniche, l'esame endoscopico viene eseguito con una biopsia della mucosa nell'esofago distale. Allo stesso tempo, è stato notato che la gravità delle manifestazioni cliniche spesso non corrisponde ai cambiamenti morfologici identificati, ad es. con un quadro clinico pronunciato nella mucosa dell'esofago, possono esserci solo segni di infiammazione superficiale e viceversa.
La Clinica delle malattie chirurgiche n. 2 della Bashkir Medical University (Prof. O.V. Galimov) ha l'esperienza più significativa nella diagnosi e nel trattamento dell'esofago di Barrett secondario tra gli intervistati, dove sono stati osservati e curati più di 20 di questi pazienti. presso l'Istituto di Chirurgia. AV Vishnevsky, esaminando più di 200 pazienti con clinica GERD, solo in un caso c'era una radiografia e un'immagine endoscopica dell'esofago di Barrett secondario. Tuttavia, morfologicamente, la metaplasia intestinale della mucosa esofagea non è stata rilevata, pertanto la diagnosi non è stata confermata: è stabilita esclusivamente sulla base di un reperto morfologico che conferma la metaplasia cilindrica della mucosa esofagea.
Qual è l'indicazione per le operazioni nelle cliniche in cui vengono eseguiti da 10 a 40 interventi antireflusso laparoscopici? Non c'è consenso qui. La maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che la terapia conservativa inefficace, la ricaduta della malattia in breve tempo dopo la sua conclusione, l'esofagite ulcerosa sono indicazioni per il trattamento chirurgico della MRGE. I termini della terapia farmacologica raccomandata vanno dalle 6 alle 12 settimane. Nelle cliniche dirette dal prof. V.N. Egiev, V.N. Malyarchuk, O.V. Galimov, l'indicazione principale per il trattamento chirurgico è l'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.
Nel trattamento chirurgico della MRGE vengono utilizzate principalmente tecnologie minimamente invasive. Vengono utilizzati 4-5 accessi trocar. Alla domanda sul metodo di correzione chirurgica della giunzione esofago-gastrica, sono state ricevute le seguenti risposte:
6 cliniche utilizzano la fundoplicatio secondo Nissen;
in 5 - secondo Nissen e Tupe;
in 2 cliniche - fundoplicatio Dora;
in altri vengono utilizzate tutte le tecniche di fundoplicatio elencate.
La durata delle operazioni è in media di 100-130 minuti. Le complicanze più comuni durante l'intervento chirurgico sono il sanguinamento, casi estremamente rari di perforazione dell'esofago e danni al diaframma, che servono come indicazione del passaggio alla chirurgia a cielo aperto.
Quando si crea un bracciale fundoplication, vengono utilizzati fili Surdgidak, Silk e, sfortunatamente, vicryl, polysorb. Più spesso il polsino viene creato mediante cucitura a mano, meno spesso viene utilizzato "Endo-Stitch". La durata della degenza dei pazienti in ospedale è in media di 4-5 giorni. I risultati a lungo termine sono giudicati buoni e soddisfacenti in oltre il 90% dei casi.
Pertanto, avendo familiarizzato con l'esperienza della chirurgia antireflusso in un certo numero di cliniche in Russia, possiamo presumere che i problemi principali siano i seguenti:
la dovuta importanza non è sempre attribuita ai metodi funzionali di ricerca della parte superiore del tubo digerente;
permangono disaccordi sui tempi e sugli schemi della terapia farmacologica ottimale per GERD, nonché sui criteri per valutarne l'efficacia;
la questione più difficile è la definizione di indicazioni chiare e ragionevoli per il trattamento chirurgico della malattia da reflusso.
Allo stesso tempo, nonostante l'esiguo numero di pazienti operati annualmente, in quasi tutte le cliniche russe da cui sono state ricevute risposte, il livello delle operazioni antireflusso eseguite con il metodo laparoscopico sembra essere molto soddisfacente. La qualità e l'affidabilità dei metodi di trattamento chirurgico della GERD utilizzati dagli specialisti è confermata da un'alta percentuale di buoni risultati nel tardo periodo postoperatorio.
5.3.2. Tipi di interventi chirurgici per erba
Sono noti più di 40 metodi di correzione operativa dell'insufficienza cardiaca, comprese le seguenti tecniche:
Crurorrhaphy - restringimento dell'apertura esofagea del diaframma cucendo insieme le sue gambe. (Harrington, 1949; Allison, 1951).
Gastropessi: abbattere il cardias e allungare l'esofago suturando le sezioni superiori della piccola curvatura dello stomaco alla parete addominale anteriore o la giunzione esofago-gastrica ad altre formazioni della regione subdiaframmatica. (Boerema, 1955, Nissen, 1959, Hill, 1967, video-laparoscopico-Kunath, 1994).
Ripristino dell'angolo acuto di His fissando il fondo dello stomaco alla "costola" sinistra dell'esofago (esofagofundorrafia) o fissando il fondo dello stomaco alla superficie inferiore del diaframma (diaframmafondopessia). (Lortat-Jacob et al., 1962, Lataste, 1968).
Operazioni volte a ridurre l'acidità del succo gastrico e drenare la cavità dello stomaco (Wangen-Steen, 1949, Barret, 1962, V.I. Kukosh et al., 1977, Hollender, 1985, Fekete, 1986).
Esofagofundoplicatio (completo e incompleto) - Nissen, 1961; Belsey Mark 1Y, 1972; Toupet, 1963, 1989, Dor; 1968; Nissen-Rosetti, 1984, Dalemange, 1991.
Interventi per esofago corto ed esofagite da reflusso stenosante: mediastinizzazione del cardias (Nissen-Rosetti, 1959), addominalizzazione del cardias (gastroplastica di Collis, 1957, gastroplicazione di N.N. Kanshin, 1962); dissezione della porzione ristretta dell'esofago con la creazione di una valvola antireflusso dalla parete dello stomaco (Thai, 1965); resezione della porzione ristretta dell'esofago con esofagoplastica del tubo gastrico (Silander, 1963), inserto intestinale (Merendino, 1955); estirpazione dell'esofago con contemporanea plastica con sondino gastrico isoperistaltico dall'accesso addominocervicale (senza toracotomia) (A.F. Chernousoye et al., 1984), estirpazione toracoscopica video-assistita dell'esofago con contemporanea plastica allo stomaco (V.I. Oscretkov et al. , 1999).
Aumentare il tono di NPZVD e rafforzare la giunzione esofageo-gastrica con l'aiuto di materiali naturali e artificiali: rafforzare la giunzione esofageo-gastrica con il legamento rotondo del fegato (Narbona-Arnau B. et al., 1965, videolaparoscopicamente - L.K. Nachanson et al., 1991); tagliare un lembo muscolare dal diaframma (B.V. Petrovsky et al., 1966); utilizzando una protesi in silicone (Angelchik, 1981); installazione video laparoscopica di un impianto a rete in rete di polipropilene (A.V. Fedorov et al., 2001).
Allison ha attribuito grande importanza all'implementazione della funzione di chiusura del cardias del crus destro del diaframma e alla funzione del legamento esofageo-frenico. L'operazione da lui sviluppata mira a rafforzare queste formazioni cucendo insieme le gambe del diaframma. Tanner e Hardy [1970] hanno mostrato che i risultati miglioravano quando la crura veniva suturata solo anteriormente all'esofago, quando sia anteriore che posteriore, o solo posteriore, erano meno soddisfacenti. Tuttavia, LG Dvali, IS Budilin considerava più efficace la crurorafia dietro l'esofago. BV Petrovsky et al. ha riferito che la completa scomparsa del reflusso gastroesofageo dopo la crurorrafia si verifica raramente ed è stato proposto di integrarla con esofagofundorrafia. Recentemente, la crurorrafia è stata eseguita in combinazione con altri interventi chirurgici che correggono l'insufficienza cardiaca e, come ha dimostrato il 5° Congresso Internazionale di Chirurgia Endoscopica, non c'è stata ancora unanimità completa tra i chirurghi in quali casi eseguire la crurorrafia e in quali rifiutarla. raggiunto.
Boerema (1955) proponeva di fissare la minore curvatura dello stomaco il più in basso possibile rispetto alla parete addominale anteriore per far scendere il cardias, e riteneva che con un esofago allungato si ripristinasse la funzione di chiusura del cardias. Nissen (1959) ha suturato alla parete addominale anteriore non solo la piccola curvatura, ma anche il fondo dello stomaco. B.V. Petrovsky et al. (24) sull'esempio di 35 pazienti ha dimostrato che lo stomaco suturato per la minore curvatura può causare dolore, che scompare solo dopo la separazione chirurgica dello stomaco dalla parete addominale anteriore. Inoltre, questa operazione non elimina in modo affidabile il reflusso gastroesofageo, quindi recentemente non è stata utilizzata in chirurgia aperta, ma con l'avvento delle tecnologie video-laparoscopiche è tornata in una nuova qualità. La più efficace delle operazioni di questo gruppo A.A. Shalimov et al. considerata l'operazione di Hill. Secondo Hill, la fissazione principale della giunzione esofago-gastrica è fornita dalla parte posteriore del legamento esofageo-frenico, che è saldamente connesso al legamento preaortico. L'operazione da lui sviluppata mira a creare una forte fissazione del cardias e dell'esofago alla fascia preaortica. Avendo in qualche modo migliorato questa tecnica, è stata applicata con successo nella pratica utilizzando la tecnica video laparoscopica di U. Kunath, K.V. Lapkin et al. , cucendo la parte posteriore del cardias alla crura suturata del diaframma.
Per ripristinare la funzione di chiusura del cardias, un gran numero di chirurghi ha eseguito operazioni volte a ricreare l'angolo acuto di His e ha notato buoni risultati postoperatori. Tuttavia, ci sono molte osservazioni che confutano questa affermazione: il contenimento persistente del reflusso gastroesofageo non si verifica, l'esofagofundorrafia eseguita in pazienti con esofagite ulcerosa e stenosante non è stata efficace.
Ci sono stati tentativi di eliminare il reflusso gastroesofageo patologico mediante operazioni del tipo "drenaggio" - duodenojejunostomy, Roux-en-Y fundojejunostomy. Yu.M.Pantsyrev et al. utilizzava interventi chirurgici con vagotomia (antrumectomia o operazione di drenaggio gastrico) eseguiti per stenosi ulcerosa piloroduodenale e li considerava efficaci nel trattamento delle manifestazioni iniziali di reflusso, poiché normalizzano l'evacuazione del cibo dallo stomaco, ne riducono la funzione di produzione di acido. Con l'esofagite stenosante, H.Schwarz ha eseguito la resezione gastrica Roux-en-Y in diversi pazienti e ha notato risultati postoperatori soddisfacenti.
La maggior parte dei chirurghi preferisce la fundoplicatio ad altri interventi chirurgici eseguiti per GERD ed esofagite da reflusso, poiché considerano l'effetto di altri interventi chirurgici più breve. Nel 4-5% si è verificata una ricaduta del reflusso gastroesofageo a causa di una compressione insufficientemente stretta dell'esofago da parte del fondo dello stomaco. Per non causare l'iperfunzione del bracciale, alcuni ricercatori lo formano con una lunghezza non superiore a 1,5-2 cm quando uno spesso tubo gastrico si trova nell'esofago. Allo stesso tempo, le osservazioni di N.N. Kanshin hanno mostrato che una cuffia corta che copre solo 2-3 cm della parte terminale dell'esofago, con una leggera trazione sull'esofago, lo libera da questa cuffia ed elimina la valvola. In alcuni casi, durante l'intervento, si verifica un danno accidentale ai nervi vago, che provoca pilorospasmo. La combinazione del pilorospasmo con l'iperfunzione della cuffia provoca la sindrome "Gas-bloat", quando il paziente non può indurre il vomito o eruttare aria per alleviare la sua condizione. In un certo numero di pazienti, inoltre, durante l'esecuzione della crurorafia, può comparire il cosiddetto effetto telescopico, che si verifica a causa della tensione nell'esofago e dello slittamento del bracciale da esso, manifestato da forte dolore nella regione epigastrica e disfagia. Molti autori hanno notato dopo la fundoplicatio secondo Nissen e Nissen-Rosetti una grave deformità dello stomaco a forma di "clessidra", che a volte portava alla ritenzione di cibo nel volvolo e alla formazione di ulcere in esso. La presenza di queste complicazioni N.Yu Lorie et al. considerato un'indicazione per la chirurgia ricostruttiva.
Date queste carenze della fundoplicazione "completa", alcuni chirurghi preferiscono eseguire una fundoplicazione "incompleta", la cui essenza è che la cuffia avvolge parzialmente l'esofago di 180-270 gradi. Sono state proposte diverse opzioni per la fundoplicatio "incompleta", che differiscono per il grado di copertura dell'esofago e la posizione della cuffia. Operazioni note Toupet (1963), Dor (1968), consistenti nello spostamento parziale del fondo dello stomaco anteriormente all'esofago (Dor) o all'indietro (Toupet). Poco dopo, Toupet propose una fundoplicatio a 270 gradi. Secondo gli autori, sono privi di queste carenze inerenti alla fundoplicatio "completa". Tuttavia, aumenta la probabilità di recidiva del reflusso gastroesofageo.
L'uso di tessuti del paziente per rafforzare la zona della giunzione esofago-gastrica (legamento rotondo del fegato, omento, lembo muscolare del diaframma), secondo molti autori, è impraticabile, a causa della loro successiva sclerosi e atrofia, che rende il effetto dell'operazione a breve. Non abbiamo visto l'uso della protesi di Angelchik nella letteratura nazionale e la letteratura straniera descrive i risultati in modo molto contraddittorio, portando a gravi complicazioni sotto forma di necrosi e ulcera da decubito dell'esofago addominale, che, a nostro avviso, rende il suo uso pericoloso.
Introduzione di B.Dalemange nel 1991 la fundoplicatio videolaparoscopica Nissen-Rosetti ha aperto nuove prospettive per lo sviluppo della chirurgia antireflusso. Allo stesso tempo, ciò ha portato allo sviluppo di complicazioni che non si verificano con operazioni aperte. La complicazione più formidabile è la perforazione della parete posteriore dell'esofago, che è del 3% -12%. PR Schauer et al. Sulla base di un'analisi dei dati raccolti dalle cliniche statunitensi, sono state segnalate 17 perforazioni dell'esofago e dello stomaco durante gli interventi antireflusso videolaparoscopici e si è scoperto che la maggior parte di esse si è verificata durante le prime dieci fundoplicazioni di Nissen eseguite dai chirurghi. In dieci pazienti, la perforazione è stata il risultato di un danno all'esofago durante la dissezione retroesofagea, in cinque casi - durante l'inserimento di un bougie dilatatore o di un sondino nasogastrico, in due pazienti, la perforazione si è sviluppata nel periodo postoperatorio a causa dell'eruzione delle suture del bracciale per esofagofundoplicazione.
Delle complicanze intraoperatorie, che a volte richiedono la conversione, oltre alla perforazione dell'esofago, ci sono indicazioni di sanguinamento dal lobo sinistro del fegato, vasi dell'esofago o diaframma. Potrebbe esserci uno pneumotorace del lato sinistro, che richiede il drenaggio della cavità pleurica sinistra. Tra le prime complicanze postoperatorie è stata descritta la necrosi della cuffia, che ha richiesto un secondo intervento in 8a giornata dopo fundoplicatio laparoscopico. Per la prevenzione del danno intraoperatorio all'esofago E.I.Sigal et al. , BV Krapivin et al. proporre di eseguire la transilluminazione della zona cardioesofagea durante gli interventi per una migliore visualizzazione degli elementi dell'esofago e del cardias.
EISigal et al. , sulla base dei risultati delle proprie osservazioni, ritengono che l'accesso laparoscopico sia meno traumatico della correzione "aperta" della GERD, sia più facilmente tollerato dai pazienti e secondo una serie di indicatori (durata dell'intervento chirurgico, tempo di recupero della motilità intestinale , durata dell'uso di analgesici narcotici e loro dose giornaliera, durata della degenza in ospedale) è più redditizio rispetto all'accesso tradizionale. Alcuni chirurghi ritengono che la sicurezza e il successo delle operazioni antireflusso laparoscopiche dipendano dalla scelta della tecnica di intervento, dall'esperienza del chirurgo e dall'affidabilità delle tecniche utilizzate nell'esecuzione delle operazioni.
Il trattamento chirurgico della GERD dovrebbe comportare il ripristino del meccanismo di chiusura del cardias in condizioni tali che il grado di compressione dell'esofago da parte della cuffia per fundoplicatio non superi la capacità della capacità contrattile dell'esofago di garantire il passaggio del cibo nel stomaco, ma previene anche il verificarsi di reflusso gastroesofageo. Abbiamo sviluppato una tecnica per l'esofagofundoplicatio dosato video-laparoscopico che, a nostro avviso, soddisfa questi requisiti.
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Domanda sulla chirurgia reflusso esofageo(GERD) si verifica quando la terapia conservativa non dà l'effetto sperato nonostante i ripetuti cicli di terapia farmacologica e il rispetto di tutte le raccomandazioni per la normalizzazione dello stile di vita. Il trattamento conservativo può ridurre la gravità dei sintomi e prevenire lo sviluppo di complicanze, ma non elimina la causa della malattia.
Se, nonostante il trattamento medico attivo di GERD, continui a soffrire di bruciore di stomaco, dolore e altri sintomi della malattia da reflusso, allora è il momento di pensare a consultare un esperto chirurgo!
L'indicazione per il trattamento chirurgico dell'esofagite da reflusso è anche decorso complicato della malattia:sanguinamento, lesioni ulcerative, stenosi peptiche dell'esofago, sviluppo dell'esofago di Barrett. Soprattutto spesso le indicazioni per la chirurgia si verificano con una combinazione di GERD con ernia dell'esofago.
SM-Clinic impiega chirurghi esperti che eseguono con successo il trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo. L'obiettivo della chirurgia antireflusso è ripristinare il normale funzionamento dello sfintere cardiaco.
Il principale metodo di trattamento chirurgico la malattia da reflusso gastroesofageo è un'operazione - fundoplication. Ha lo scopo di ripristinare l'utilità dello sfintere esofageo inferiore, il cui funzionamento errato consente solo al contenuto gastrico di entrare nell'esofago, provocando così l'esofagite da reflusso.
L'operazione consente di ripristinare il meccanismo di chiusura del cardias; ripristinare un angolo acuto tra il fondo dello stomaco e la parte addominale dell'esofago (angolo di Hiss); aumentare la lunghezza dell'area ad alta pressione, garantire il libero passaggio del cibo nello stomaco.
Grazie all'eccellente attrezzatura delle sale operatorie della SM-Clinic, i nostri chirurghi sono liberi di scegliere il metodo di intervento chirurgico: è possibile condurre fundoplicatio aperto e laparoscopico.
In "Clinica SM" la fundoplicatio viene eseguita utilizzando una tecnica unica, sviluppato presso il Russian Scientific Center for Surgery. acad. B.V. Arieti Petrovsky. Una caratteristica distintiva di questa tecnica è che il chirurgo forma una cuffia simmetrica. Grazie a questa caratteristica, l'intervento eseguito presso la SM-Clinic dà un'altissima percentuale di buoni ed ottimi risultati a lungo termine. Secondo le statistiche, i risultati positivi a lungo termine sono stati del 95%, che è un indicatore molto alto nel trattamento dell'esofagite da reflusso. Fino a poco tempo fa questa operazione veniva eseguita solo in modo aperto, ma ora nella maggior parte dei pazienti abbiamo l'opportunità di eseguire l'operazione per via laparoscopica.
L'esperienza e le qualifiche dei nostri chirurghi consentono loro di eseguire correzioni complesse ed eseguire più interventi chirurgici contemporaneamente se il paziente presenta malattie concomitanti degli organi addominali.
Per la cura esofagite da reflusso complicata si applica fundoplicatio con vagotomia prossimale selettiva. Le brevi stenosi peptiche vengono trattate con successo con il bougienage seguito da vagotomia prossimale selettiva e fundoplicatio. Con stenosi peptiche estese, è indicata l'estirpazione dell'esofago con contemporanea plastica del tubo gastrico.
Tutte queste operazioni vengono eseguite con successo nella SM-Clinic.
Reparto chirurgico "SM-Clinic" dotato di tutte le attrezzature moderne necessarie, ci avvaliamo di chirurghi della più alta categoria, anestesisti, rianimatori e infermieri altamente qualificati. I nostri pazienti trascorrono il periodo postoperatorio in un confortevole ospedale chirurgico, sotto la supervisione 24 ore su 24 del personale medico.
Esistono in letteratura pareri contrastanti sulle indicazioni al trattamento chirurgico della MRGE. Alcuni chirurghi danno ampie indicazioni per la correzione chirurgica dell'NPA, poiché molto spesso si verifica una ricaduta dei sintomi dopo un breve periodo di tempo dopo il trattamento farmacologico e il reflusso gastroesofageo è complicato da stenosi o deformità cicatriziale dell'esofago. Il trattamento farmacologico in molti pazienti ritarda solo lo sviluppo di complicanze, dopodiché l'intervento chirurgico diventa inevitabile. M. Meinero et al. L'indicazione per il trattamento chirurgico è l'inefficacia della terapia conservativa per GERD per 6 mesi, indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di ernia iatale, nonché dallo sviluppo di complicanze: ulcere peptiche o stenosi dell'esofago. AN Dikushin ha operato su pazienti con GERD a causa di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma con l'inefficacia della terapia conservativa per 4 settimane, G.A. Ambalov - in presenza di esofagite da reflusso catarrale con frequenti esacerbazioni, mancato rispetto del regime di trattamento conservativo (spesso per motivi economici), Richardson W.S. et al. - Diminuzione della qualità della vita. AF Chernousoe et al. , DI Tamulevichyute et al. , Redind von R. (1983), al contrario, riteneva che la maggior parte dei pazienti con esofagite da reflusso necessitasse di un trattamento conservativo. Hanno usato l'intervento chirurgico solo in presenza di indicazioni rigorose: sanguinamento, stenosi peptica dell'esofago, sospetto cancro, ernia iatale gigante con sindrome anemica, presenza di una malattia concomitante che richiede un trattamento chirurgico. VN Vasiliev riteneva che la terapia farmacologica nei pazienti con grave esofagite erosiva fosse preferibile rispetto alla chirurgia. Menin RA et al. ha suggerito di concentrarsi non solo sulla presenza di esofagite da reflusso, ma anche su una diminuzione della pressione nella zona di alta pressione esofagea inferiore inferiore a 10 mm Hg. e la presenza di intensa acidificazione dell'esofago.
Alcuni autori hanno ritenuto ottimale operare su pazienti con manifestazioni "extraesofagee" di esofagite da reflusso - polmonite ripetuta, frequente esacerbazione di bronchite cronica, laringite e faringite da reflusso cronico e danno dentale. Con l'intervento chirurgico per l'ulcera gastroduodenale cronica, in combinazione con GERD, la necessità di correzione del cardias non viene risolta in modo univoco. Secondo VV Vakhidov et al. , KI Paltanavichyus GERD in questi pazienti può svilupparsi nei prossimi giorni dopo la vagotomia o la resezione dello stomaco. Uno studio radiografico mirato ha permesso loro di rilevare GERD nel 35-49,1% dei pazienti dopo chirurgia gastrica che non presentavano segni clinici e radiologici di insufficienza cardiaca prima dell'intervento. Un dipendente della nostra clinica, GI Klimova, ha rilevato che il 91,7% dei pazienti con ulcere gastriche e duodenali croniche che necessitano di trattamento chirurgico ha NZFC a causa di una diminuzione del tono di NPZVD e del gradiente di pressione esofageo-gastrico, che è particolarmente pronunciato in pazienti con stenosi 12 ulcera duodenale. Dopo la resezione dello stomaco, soprattutto nel primo anno dopo l'intervento chirurgico, si è verificata una progressione dei segni di NZFC e un aumento del numero di pazienti con esofagite da reflusso, che, a suo avviso, indica la necessità di eseguire operazioni antireflusso contemporaneamente alla intervento chirurgico principale per ulcera peptica (resezione gastrica). AI Gorbashko et al. , YuE Berezov et al. ritiene inoltre che l'uso profilattico della chirurgia antireflusso per la resezione gastrica nei pazienti con IBD dovrebbe essere un elemento obbligatorio. VM Buyanov et al. , AI Gorbashko et al. la correzione obbligatoria del cardias veniva eseguita in caso di sua insufficienza, quando qualsiasi tipo di vagotomia era inclusa nel volume dell'intervento chirurgico. AF Chernousoe et al hanno un diverso punto di vista. Considerando che la correzione di NZFC, combinata con un'ulcera duodenale o un'ulcera gastrica, dovrebbe essere eseguita solo con grave esofagite da reflusso e si riteneva che la resezione gastrica secondo Billroth - 2 eliminasse il fattore peptico e quindi livellasse lo sviluppo dell'esofagite da reflusso.
Quando GERD è combinato con colelitiasi, indicazioni per la correzione del cardias V.A. Kubyshkin et al. diviso in assoluto e relativo. Si riferivano a indicazioni assolute: la presenza di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma, che è caratterizzata da tutte le complicanze del reflusso; sintomi polmonari o laringei di reflusso gastroesofageo, esofago di Barrett. Hanno considerato indicazioni relative per operazioni antireflusso simultanee: una lunga durata della malattia e la mancanza di effetto dalla complessa terapia antireflusso, la presenza di reflusso radiologicamente documentato, segni endoscopici di esofagite 2-3 cucchiai. secondo Savary-Miller, confermato dai dati della biopsia, la pressione nell'NPZVD è inferiore a 15-10 mm Hg, il pH è inferiore a 4,0 per il 10% dell'intero tempo di studio, dismotilità esofagea. KV Puchkov et al. , AG Khitaryan et al. ha segnalato la possibilità di trattamento chirurgico simultaneo della triade di Castaing (ulcera duodenale cronica, colelitiasi ed ernia iatale) mediante metodica videolaparoscopica.
Abbiamo eseguito il trattamento chirurgico di 397 pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, combinata con varie malattie degli organi addominali. Vi erano indicazioni assolute, persistenti e relative alla chirurgia (Tabella 5.9).
La tabella mostra che la maggior parte dei pazienti (323 persone, 81,4%) ha operato su indicazioni assolute e persistenti. Secondo indicazioni assolute, i pazienti sono stati operati a causa della metaplasia dell'epitelio della mucosa dell'esofago nel tipo gastrico o intestinale con un alto rischio di malignità della sua parte distale (esofago di Barrett) o l'incapacità di un'alimentazione adeguata a causa di esofagite da reflusso stenosante. La correzione della funzione di chiusura del cardias, indipendentemente dal fatto che ci sia o meno insufficienza, è stata sempre eseguita quando è stata eseguita la vagotomia prossimale selettiva, perché questa operazione porta alla distruzione delle formazioni anatomiche di questa zona.
La chirurgia non è la misura più estrema nel trattamento delle malattie dell'apparato digerente. Spesso si tratta di una necessità forzata, dovuta a molti fattori e indicatori. E nel caso di GERD, il trattamento chirurgico può essere il principale metodo accettabile per eliminare il forte dolore retrosternale e il bruciore di stomaco insopportabile.
La decisione di eseguire un'operazione viene presa non solo dai chirurghi, ma anche dai terapisti, oltre che dai gastroenterologi, quindi qualsiasi intervento è seriamente ponderato e sempre giustificato.
Tipi di operazioni nel trattamento di GERD
Convenzionalmente, gli interventi chirurgici eseguiti per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo possono essere suddivisi in due tipi.
- Chirurgia per trattare le cause immediate di GERD.
- Eliminazione di conseguenze o complicazioni che si sono sviluppate a seguito di un trattamento errato o prematuro.
Il primo tipo di trattamento chirurgico viene eseguito in modo pianificato. Il secondo tipo viene spesso eseguito con urgenza, ad esempio, a seguito di una massiccia emorragia che si è aperta.
Indicazioni per la chirurgia per GERD
In quali casi vale la pena ricorrere al tipo di trattamento chirurgico.
- Stiamo parlando di operazioni quando i corsi a lungo termine di farmaci a dosi massime non portano sollievo a una persona che soffre di questo spiacevole disturbo.
- Il decorso aggressivo e fulminante della MRGE è anche un'indicazione per la chirurgia. Quando il numero di reflussi (reflusso di acido o altro contenuto gastrico nell'esofago) supera quotidianamente i 50 o più, il dolore non viene fermato dai farmaci, il bruciore di stomaco è costantemente fastidioso indipendentemente dall'assunzione di cibo e lo studio rivela esofagite di grado 5.
- Anche l'ernia iatale, se associata alla malattia da reflusso gastroesofageo, viene corretta chirurgicamente.
- Qualsiasi complicazione è un'indicazione per un intervento chirurgico: sanguinamento esofageo, esofago di Barrett, ulcere multiple e un significativo restringimento dell'organo - stenosi.
- Un'indicazione relativa per il trattamento chirurgico è la mancanza di denaro per la terapia a lungo termine. I cicli di trattamento possono essere ritardati da due a tre mesi, come nel caso della gravità dell'esofagite 3 e 4, fino a un anno o più, tipico dell'esofago di Barrett. In questo caso, è necessario utilizzare costantemente bloccanti della pompa protonica, corsi di antiacidi (alginati) e procinetici. E questo è nella migliore delle ipotesi, a volte la terapia combina farmaci di cinque o più gruppi. Non sempre il budget di una persona può sopportare tali spese.
- Gravi reazioni allergiche a tutti i gruppi di farmaci contro GERD.
Controindicazioni
Il trattamento chirurgico non è sempre indicato, ci sono casi in cui non ha senso utilizzarlo.
- In presenza di grave patologia concomitante: disturbi del ritmo cardiaco, insufficienza renale.
- Età avanzata.
Metodi di cura chirurgica di GERD
Una delle principali cause dello sviluppo della malattia è il cedimento dello sfintere esofageo inferiore (questo è il muscolo che impedisce al cibo di risalire dallo stomaco). Di conseguenza, il contenuto gastrico entra costantemente nell'esofago - si ottengono reflussi, che si avvertono sotto forma di bruciore di stomaco e dolore toracico.
Per rimuovere questi sintomi, è necessario rafforzare completamente il muscolo. Ci sono diversi modi.
- Uno degli interventi chirurgici più comuni per GERD è una fundoplicatio. L'essenza di questo metodo per rafforzare lo sfintere sta nel suturare parte dello stomaco all'esofago (durante l'operazione stessa, lo stomaco viene sollevato, avvolto attorno alla parte inferiore del tubo dell'esofago). Esistono diversi tipi di tali operazioni, che prendono il nome dall'autore che l'ha inventata (la più comunemente usata oggi è la fundoplicatio di Nissen).
- Un'altra opzione è la correzione endoscopica dello sfintere (attraverso una sonda).
Ciò che i chirurghi non hanno osato fare durante la correzione dello sfintere: ci sono stati tentativi di suturare il muscolo per rafforzarlo, i medici hanno persino cercato di introdurre del silicone nello sfintere. Tutto ciò è stato inoltre accompagnato da un effetto fisioterapico sull'esofago dall'interno. Ma finora, tale trattamento non ha portato risultati visibili.
Dipendenza del metodo chirurgico dalle complicanze della MRGE
Il tipo e il metodo del trattamento chirurgico dipendono dalle risultanti complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo.
- Le ulcere multiple vengono trattate a lungo alternativamente in ospedale e in regime ambulatoriale. Se non guariscono e iniziano a sanguinare abbondantemente a causa di un danno vascolare, tali difetti vengono suturati.
- Si tenta di eliminare le stenosi (restringimento dell'esofago a seguito della sostituzione con tessuto cicatriziale), poiché il lume dell'organo si restringe in modo significativo. Per fare questo, vengono "tagliati", ripristinando la naturale pervietà dell'esofago.
- L'esofago di Barrett viene trattato in due modi: coagulazione laser (cauterizzazione) delle aree dell'epitelio sostituito o rimozione chirurgica completa della parte interessata dell'esofago.
Non aver paura del trattamento chirurgico in caso di GERD. Si tratta di operazioni semplici con piccole incisioni e conseguenze minime. Aiutano le persone che soffrono di questa spiacevole malattia a sentirsi libere dall'uso forzato e costante di droghe. Qualsiasi trattamento è importante da valutare attentamente.
