L'angiografia c si riferisce allo studio del contrasto a raggi X dei vasi sanguigni. Questa tecnica è utilizzata nella tomografia computerizzata, nella fluoroscopia e nella radiografia, lo scopo principale è valutare il flusso sanguigno rotatorio, lo stato dei vasi, nonché l'estensione del processo patologico.

Questo studio dovrebbe essere effettuato solo in speciali sale angiografiche a raggi X basate su istituti medici specializzati che dispongono di moderne apparecchiature angiografiche, nonché di apparecchiature informatiche adeguate in grado di registrare ed elaborare le immagini ottenute.

L'agiografia è uno degli esami medici più accurati.

Questo metodo diagnostico può essere utilizzato nella diagnosi di malattie coronariche, insufficienza renale e per rilevare vari tipi di disturbi della circolazione cerebrale.

Tipi di aortografia

Per contrastare l'aorta e le sue diramazioni nel caso di conservazione della pulsazione dell'arteria femorale, viene spesso utilizzato il metodo del cateterismo aortico percutaneo (angiografia di Seldinger), per differenziare visivamente l'aorta addominale, puntura translombare del viene utilizzata l'aorta.

È importante! La tecnica prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto idrosolubile contenente iodio mediante puntura diretta del vaso, il più delle volte attraverso un catetere inserito nell'arteria femorale.

Tecnica di cateterismo di Seldinger

Il cateterismo percutaneo dell'arteria femorale secondo Seldinger viene eseguito utilizzando uno speciale set di strumenti, che comprende:

• ago per puntura;
• dilatatore;
• presentatore;
• conduttore metallico con estremità morbida;
• catetere (misura francese 4-5 F).

Un ago viene utilizzato per perforare l'arteria femorale per far passare un conduttore metallico sotto forma di una corda. Quindi l'ago viene rimosso e uno speciale catetere viene inserito attraverso il conduttore nel lume dell'arteria - questo è chiamato aortografia.

A causa del dolore della manipolazione, un paziente cosciente necessita di anestesia per infiltrazione con una soluzione di lidocaina e novocaina.

È importante! Il cateterismo percutaneo dell'aorta secondo Seldinger può essere eseguito anche attraverso le arterie ascellari e brachiali. Il passaggio di un catetere attraverso queste arterie viene eseguito più spesso nei casi in cui vi è un'ostruzione delle arterie femorali.

L'angiografia di Seldinger è considerata universale in molti modi, motivo per cui viene utilizzata più spesso.

Puntura translombare dell'aorta

Per differenziare visivamente l'aorta addominale o le arterie degli arti inferiori, ad esempio, quando sono affette da aorto-arterite o aterosclerosi, viene data preferenza a un metodo come la puntura translombare diretta dell'aorta. L'aorta viene perforata con un ago speciale dalla parte posteriore.

Se è necessario ottenere rami contrastanti dell'aorta addominale, viene eseguita un'alta aortografia translombare con puntura aortica a livello della 12a vertebra toracica. Se l'attività include il processo di contrasto della biforcazione dell'arteria degli arti inferiori o dell'aorta addominale, la puntura translombare dell'aorta viene eseguita a livello del bordo inferiore della 2a vertebra lombare.

Durante questa puntura translombare, è molto importante prestare particolare attenzione alla metodologia di ricerca, in particolare viene eseguita una rimozione dell'ago in due fasi: prima deve essere rimosso dall'aorta e solo dopo pochi minuti - dal spazio para-aortico. Grazie a ciò è possibile evitare e prevenire la formazione di grossi ematomi para-aortici.

È importante! Tecniche come la puntura translombare dell'aorta e l'angiografia di Seldinger sono le procedure più utilizzate per contrastare le arterie, l'aorta e le sue diramazioni, che consentono di ottenere un'immagine di quasi ogni parte del letto arterioso.

L'uso di queste tecniche nelle condizioni di istituzioni mediche speciali consente di ottenere un rischio minimo di complicanze e, allo stesso tempo, è un metodo diagnostico accessibile e altamente informativo.

Posizione del paziente: orizzontale, sotto la cintura della spalla ("sotto le scapole"), il rullo non può essere posizionato. La testata del tavolo è abbassata di 25-30 gradi (posizione Trendelenburg). L'arto superiore sul lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato, con l'assistente che tira l'arto superiore verso il basso, la testa viene ruotata di 90 gradi nella direzione opposta. In caso di grave condizione del paziente, è possibile eseguire una puntura in posizione semiseduta.

Posizione del medico- in piedi sul lato della puntura.

Lato preferito: giusto (giustificazione - vedi sopra).

L'ago viene iniettato nel punto Yoffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola. L'ago è diretto con un angolo di 40-45 gradi rispetto alla clavicola e di 15-20 gradi rispetto alla superficie anteriore del collo. Durante il passaggio dell'ago nella siringa si crea un leggero vuoto. Di solito è possibile entrare in una vena a una distanza di 1-1,5 cm dalla pelle. Un conduttore di linea viene inserito attraverso il lume dell'ago ad una profondità di 10-12 cm, dopodiché l'ago viene rimosso, mentre il conduttore aderisce e rimane nella vena. Quindi il catetere viene fatto avanzare lungo il conduttore con movimenti di avvitamento fino alla profondità precedentemente indicata. Se il catetere non passa liberamente nella vena, la sua rotazione attorno al proprio asse può aiutare ad avanzare (con cautela). Successivamente, il conduttore viene rimosso e una cannula a spina viene inserita nel catetere.

La tecnica della puntura percutanea e del cateterismo della vena succlavia secondo il principio del "catetere attraverso il catetere"

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti non solo secondo il principio di Seldinger ("catetere lungo il conduttore"), ma anche secondo il principio "catetere attraverso catetere" . L'ultima tecnica è diventata possibile grazie alle nuove tecnologie in medicina. La puntura della vena succlavia viene eseguita utilizzando una speciale cannula di plastica (catetere esterno), posta su un ago per il cateterismo delle vene centrali, che funge da stiletto perforante. In questa tecnica il passaggio atraumatico dall'ago alla cannula è estremamente importante e, di conseguenza, c'è poca resistenza al passaggio del catetere attraverso i tessuti e, in particolare, attraverso la parete della vena succlavia. Dopo che la cannula con l'ago dello stiletto è entrata nella vena, la siringa viene rimossa dal padiglione dell'ago, la cannula (catetere esterno) viene tenuta e l'ago viene rimosso. Uno speciale catetere interno con un mandrino viene fatto passare attraverso il catetere esterno fino alla profondità desiderata. Lo spessore del catetere interno corrisponde al diametro del lume del catetere esterno. Il padiglione del catetere esterno è collegato con l'ausilio di un apposito morsetto al padiglione del catetere interno. Da quest'ultimo si estrae il mandrin. Sul padiglione viene messo un coperchio sigillato. Il catetere è fissato alla pelle.

Requisiti per la cura del catetere

Prima di ogni introduzione di una sostanza medicinale nel catetere, è necessario ottenere un flusso sanguigno libero da esso con una siringa. Se ciò non riesce e il fluido viene introdotto liberamente nel catetere, ciò potrebbe essere dovuto a:

con l'uscita del catetere dalla vena;

con la presenza di un trombo sospeso, che, quando si cerca di prelevare sangue dal catetere, funge da valvola (raramente osservato);

in modo che il taglio del catetere aderisca alla parete della vena.

È impossibile infondere in un tale catetere. È necessario prima stringerlo leggermente e provare di nuovo a prelevarne il sangue. Se ciò fallisce, il catetere deve essere rimosso incondizionatamente (pericolo di inserimento paravenoso o tromboembolia). Rimuovere il catetere dalla vena molto lentamente, creando una pressione negativa nel catetere con una siringa. In questo modo, a volte è possibile estrarre un trombo pendente da una vena. In questa situazione, è assolutamente inaccettabile rimuovere il catetere dalla vena con movimenti rapidi, poiché ciò può causare tromboembolia.

Per evitare la trombosi del catetere dopo il prelievo di sangue diagnostico e dopo ogni infusione, sciacquarlo immediatamente con qualsiasi soluzione infusa e assicurarsi di iniettarvi un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formazione di coaguli di sangue può essere osservata con una forte tosse del paziente a causa del reflusso di sangue nel catetere. Più spesso si nota sullo sfondo di un'infusione lenta. In tali casi, l'eparina deve essere aggiunta alla soluzione trasfusa. Se il liquido è stato somministrato in quantità limitata e non vi è stata un'infusione costante della soluzione, è possibile utilizzare il cosiddetto blocco dell'eparina ("tappo dell'eparina"): dopo la fine dell'infusione, 2000 - 3000 UI (0,2 - 0,3 ml) di eparina in 2 ml vengono iniettati nel catetere di soluzione fisiologica e si chiude con un apposito tappo o tappo. Pertanto, è possibile mantenere a lungo la fistola vascolare. La permanenza del catetere nella vena centrale prevede un'attenta cura della pelle nel sito di puntura (trattamento antisettico quotidiano del sito di puntura e cambio quotidiano della medicazione asettica). La durata della permanenza del catetere nella vena succlavia, secondo diversi autori, varia da 5 a 60 giorni e dovrebbe essere determinata da indicazioni terapeutiche e non da misure preventive (V.N. Rodionov, 1996).

Questo tipo di anestesia è stato sviluppato da A. V. Vishnevsky. È utilizzato nelle operazioni sugli arti. Un laccio emostatico viene applicato sopra il livello dell'incisione, sotto il laccio emostatico da due o tre punti, vengono eseguite iniezioni subaponeurotiche profonde di una soluzione di novocaina allo 0,25% (500-800 ml) attraverso la pelle. Una soluzione di novocaina viene iniettata nei casi fasciali, dove entra in contatto con le formazioni nervose e provoca un effetto analgesico. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato per le amputazioni degli arti.

L'anestesia regionale è particolarmente utilizzata nello studio dentistico durante l'estrazione del dente, quando è necessario bloccare i singoli rami del nervo trigemino. Per la produzione di anestesia locale viene utilizzata una soluzione allo 0,25 o allo 0,5% di novocaina in soluzione salina. Prima dell'uso, la soluzione di novocaina deve essere riscaldata a 20-30 °. Per migliorare l'effetto anestetico e ridurre il tasso di assorbimento, viene aggiunta adrenalina (una goccia per 10 ml di soluzione di novocaina), ma non più di 15-20 gocce di una soluzione allo 0,1% per un'operazione.

9. Puntura vascolare secondo Seldinger.

La puntura di Seldinger viene eseguita con lo scopo di introdurre nell'aorta e nelle sue diramazioni un catetere, attraverso il quale è possibile contrastare i vasi, per sondare le cavità cardiache. Un ago con un diametro interno di 1,5 mm viene iniettato immediatamente sotto il legamento inguinale lungo la proiezione dell'arteria femorale. Un conduttore viene prima inserito attraverso il lume dell'ago inserito nell'arteria, quindi l'ago viene rimosso e al suo posto viene inserito un catetere in polietilene con un diametro esterno di 1,2-1,5 mm. Il catetere, insieme al conduttore, viene fatto avanzare lungo l'arteria femorale, le arterie iliache nell'aorta fino al livello desiderato. Quindi il conduttore viene rimosso e una siringa con un mezzo di contrasto viene attaccata al catetere.

Cateterizzazione della puntura percutanea della vena succlavia: ci sono 2 accessi operativi succlavia e sopraclavicolare. Tecnica: la posizione del paziente è sulla schiena, le braccia sono portate al corpo, l'estremità della testa del tavolo operatorio è abbassata di 10-20 gradi, un rullo giace sotto le scapole, la testa è girata nella direzione opposto alla puntura. Seduto all'estremità del tavolo: a) il medico perfora la pelle con un ago della lunghezza di una siringa riempita di soluzione di novocaina, 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo medio e interno della clavicola;

b) quindi l'ago viene fatto avanzare medialmente e verso l'alto verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, tirando periodicamente indietro il pistone, controllando l'afflusso di sangue nella siringa. Non appena il sangue appare nella siringa, esso e parte della soluzione di novocaina vengono iniettati nuovamente nella vena e la siringa viene scollegata; c) si inserisce un conduttore nell'ago; d) si collega il catetere alla cannula del sistema di infusione e si fissa il cerotto adesivo alla cute. Venesezione- viene utilizzato per la scarsa espressione delle vene safene dovuta a motivi anatomici (ampio strato di tessuto sottocutaneo, scarso sviluppo dei tronchi venosi) o funzionali (shock, ipovolemia), nonché per la terapia infusionale a lungo termine. Il vantaggio del venesection è il controllo visivo dell'introduzione del catetere nella vena e la sua fissazione affidabile. Tecnica: si espone la vena con un'incisione lineare lunga 2-3 cm sulla superficie anteriore del malleolo mediale, si isola la v.saphena magna e si portano sotto di essa due legature a fessura con un ago di Deschamp, si incide la parete della vena e nel suo lume viene inserita una cannula, un ago o un catetere, sopra il quale viene serrata la seconda legatura, attaccata al sistema trasfusionale. I bordi della ferita cutanea sono riuniti con punti di sutura. Complicazioni: intersezione completa della vena, trombosi, flebite o tromboflebite, infezione della ferita.

(cateterismo di Seldinger) viene utilizzato per ottenere un accesso sicuro ai vasi sanguigni e ad altri organi cavi. Viene utilizzato per l'angiografia, il cateterismo delle vene centrali (succlavia, giugulare interna, femorale) o il cateterismo arterioso, la gastrostomia con il metodo della gastrostomia endoscopica percutanea di alcune tecniche di conicostomia, il posizionamento degli elettrodi di pacemaker artificiali e defibrillatori cardioverter e altri interventi medici procedure.

Storia dell'invenzione

Il metodo è stato proposto da Sven Ivar Seldinger (1921-1998), un radiologo svedese, inventore nel campo dell'angiografia.

Gli esami angiografici si basano sulla tecnica, un catetere viene inserito nel vaso con un ago per la somministrazione dosata di un mezzo di contrasto. Il problema era che, da un lato, è necessario consegnare la sostanza nel luogo richiesto, ma allo stesso tempo danneggiare minimamente i vasi, soprattutto nel sito di studio. Prima dell'invenzione di Sven Seldinger, venivano utilizzate due tecniche: un catetere su un ago e un catetere attraverso un ago. Nel primo caso, il catetere può essere danneggiato durante il passaggio attraverso il tessuto. Nel secondo caso è necessario un ago grande, che causa molti più danni alla nave nel sito di cateterizzazione. Sven Seldingera, nato in una famiglia di meccanici, ha cercato di trovare un modo per migliorare la tecnica angiografica posizionando il catetere più grande con l'ago più piccolo. La tecnica consiste essenzialmente nel fatto che prima viene installato un ago, attraverso di esso viene inserito un filo guida, quindi viene rimosso l'ago e inserito il catetere attraverso il filo guida. Pertanto, il foro non è più grande del catetere stesso. I risultati furono presentati a una conferenza a Helsinki nel giugno 1952, e poi Seldinger li pubblicò.

Il metodo Seldinger ha ridotto il numero di complicanze in angiografia, che ha contribuito alla maggiore diffusione di quest'ultimo. Ciò significava anche che il catetere poteva essere orientato più facilmente nella posizione desiderata nel corpo. L'invenzione ha gettato le basi per il successivo sviluppo della radiologia interventistica.

Classificazione dei metodi di cateterizzazione

Al momento, ci sono almeno tre metodi di cateterizzazione:

• catetere ad ago;
• catetere auricolare;
• cateterismo secondo Seldinger;

Tecnica del catetere ad ago ampiamente utilizzato per la cateterizzazione dei vasi periferici. Ad oggi, sono stati sviluppati molti diversi cateteri venosi periferici. Il vaso viene perforato con un ago con sopra un catetere, l'ago viene tenuto in una posizione e il catetere viene fatto avanzare. L'ago viene rimosso completamente. Quando viene utilizzato per perforare organi localizzati in profondità (in particolare le vene centrali), il catetere può essere danneggiato durante il passaggio attraverso i tessuti.

Viene utilizzata la tecnica del catetere nell'ago per il cateterismo dello spazio epidurale durante l'anestesia epidurale (interventi chirurgici) e l'analgesia (parto, pancreatite acuta, alcuni casi di ostruzione intestinale, sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio e pazienti oncologici), per l'anestesia spinale prolungata. Consiste nel fatto che prima l'organo viene perforato con un ago e al suo interno viene inserito un catetere. Successivamente, l'ago viene rimosso. L'ago è molto più spesso del catetere. Se si utilizzano cateteri di grande diametro, quando si utilizza questa tecnica si verifica una lesione tissutale.

In realtà Cateterismo di Seldinger.

Tecnica del metodo

Cateterismo di Seldinger zdineyuyut nel seguente ordine:

• UN. L'organo viene perforato con un ago.
• B. Un conduttore flessibile in metallo o plastica viene fatto passare nell'ago, fatto avanzare ulteriormente nell'organo.
• C. L'ago viene estratto.
• D. Un catetere viene messo sul conduttore. Il catetere viene fatto avanzare lungo il conduttore nell'organo.
• e. Il conduttore viene eliminato.

Figura 3 Rimozione dell'ago

Figura 4 Inserimento del catetere

Figura 5 Rimozione di un conduttore

Più sottile è l'ago, minore è il danno tissutale. Se il catetere è notevolmente più spesso dell'ago, prima di metterlo sul conduttore, viene fatto passare un dilatatore attraverso il conduttore, che aumenta il diametro del passaggio nei tessuti. L'espansore viene rimosso e quindi il catetere stesso viene inserito attraverso il conduttore.

Figura 1 puntura d'organo con un ago

Figura 2 Inserimento del filo guida nell'ago

Figura 3 Rimozione dell'ago

Figura 4 Utilizzando un espansore

Figura 5 Inserimento del catetere

Figura 6 Rimozione del conduttore

Soprattutto spesso, il dilatatore viene utilizzato durante l'installazione di cateteri venosi centrali con diversi lumi. Ogni lume del catetere termina con una porta per l'introduzione dei farmaci. Uno dei lumi inizia sulla punta del catetere (di solito la sua porta è contrassegnata in rosso) e l'altro/altro lato (la sua porta è solitamente contrassegnata in blu o in un colore diverso dal rosso). I cateteri a doppio lume vengono utilizzati per l'introduzione di vari farmaci (la loro miscelazione è impedita il più possibile) e per metodi di terapia extracorporea (ad esempio l'emodialisi).

Possibili complicazioni

A seconda delle condizioni, il cateterismo di Seldinger può essere eseguito sia senza ulteriori metodi di imaging, sia sotto controllo ecografico o radiologico. In ogni caso, con diversa frequenza, possono svilupparsi le seguenti complicanze:

• Danno da ago, conduttore, dilatatore o catetere alla parete dell'organo corrispondente.
• Danni causati da ago, conduttore, dilatatore o catetere alle strutture circostanti (a seconda del luogo di cateterizzazione, possono essere arterie, nervi, polmoni, dotto linfatico, ecc.) con conseguente sviluppo di appropriate complicanze.
• L'introduzione di un catetere al di fuori dell'organo desiderato, seguita dall'introduzione della sostanza appropriata.
• complicanze infettive.
• Ad esempio, la perdita di parti di un filo guida o di un catetere danneggiato in un organo. parti di un catetere venoso centrale.
• Altre complicazioni dovute alla già lunga permanenza dei cateteri nei vasi e negli organi.

Complicanze nell'aortografia transfemorale secondo Seldinger - recensione astratta del libro di Yu.A.Pytel e I.I. Zolotareva "Errori e complicazioni nella diagnostica a raggi X delle malattie urologiche".

Le complicanze dell'aortografia transfemorale secondo Seldinger.

L'introduzione nella pratica dell'angiografia con cateterismo percutaneo ha portato a una significativa semplificazione della tecnica angiografica ea un uso più ampio di questa metodica. Negli ultimi anni, ci sono state segnalazioni crescenti di varie complicanze dell'angiografia. Ciò è comprensibile, poiché il numero di studi è aumentato incommensurabilmente e molti osservano complicazioni nello sviluppo di questo metodo.

Oltre alle reazioni generali causate dall'introduzione di un mezzo di contrasto nel flusso sanguigno, sorgono complicazioni di natura locale, tra le quali le più comuni sono:

1. ematoma sottocutaneo e sanguinamento secondario dal sito di puntura della nave;
2. ematoma retroperitoneale;
3. trombosi arteriosa;
4. perforazione del vaso;
5. la formazione di un aneurisma nel sito di puntura;
6. stravaso di sostanza contrastante;
7. rompendo la punta del conduttore, catetere.

R. M. Langsjoen e E. V. Best, riferendosi a dati statistici, indicano che la mortalità durante l'angiografia ha raggiunto il 16,1% e si osservano complicanze non fatali nel 27,2% dei casi.

Complicanze associate alla puntura arteriosa e all'inserimento del catetere nel letto vascolare (ematomi locali, sanguinamento ripetuto dal sito di puntura, inserimento del catetere paravasale), I. A. Bilichenko et al. osservato nel 5% dei casi. A loro avviso, la causa delle complicanze risiede nelle manipolazioni grossolane durante la puntura arteriosa e nella compressione impropria del sito di puntura dopo la rimozione del catetere.

Una delle complicanze più pericolose nello studio dell'aorta addominale e dei suoi vasi principali è la violazione dell'integrità delle pareti dell'aorta e dei vasi sanguigni, seguita dalla trombosi. E. K. Lang, dopo aver studiato i risultati dell'angiografia 11402, è giunto alla conclusione che anche un ematoma locale può portare allo spasmo venoso, e quest'ultimo - alla tromboflebite e quindi all'embolia polmonare. Ha registrato una tale complicazione in uno dei 7 pazienti deceduti. M. Hettler, durante l'esecuzione dell'aortografia del cateterismo 1090, ha osservato ematoma locale nell'1,46% dei casi, tromboembolia nello 0,65% e formazione di un falso aneurisma nello 0,18%.

Secondo R. Heinrich e R. Oschatz, 14 pazienti su 1000 presentavano complicazioni che richiedevano un intervento chirurgico: 8 avevano un ematoma esteso, 5 avevano una trombosi arteriosa e uno aveva uno spasmo vascolare. In 2 pazienti è dovuto ricorrere all'amputazione degli arti. In 4 pazienti, 25 mesi dopo lo studio, la claudicatio intermittens è rimasta.

La trombosi arteriosa richiede una trombectomia urgente. Se la trombosi arteriosa è difficile da distinguere dallo spasmo, è indicata anche l'esposizione del vaso.

Una grave complicanza è la formazione di grandi ematomi retroperitoneali. Ciò è dovuto alla puntura errata (obliqua) dell'arteria femorale. Il foro di puntura sulla parete anteriore dell'arteria si trovava sotto il legamento inguinale e il foro sul retro era sopra il legamento. Quando il sito di puntura viene compresso, il sanguinamento si interrompe solo dal foro sulla parete anteriore dell'arteria e dal foro di puntura sul retro - continua, il che porta alla formazione di un esteso ematoma retroperitoneale

In caso di ematoma retroperitoneale esteso, le misure conservative non dovrebbero essere limitate, ma è consigliabile intraprendere un trattamento chirurgico finalizzato all'evacuazione dei coaguli di sangue, che è la prevenzione del deflusso venoso alterato dall'arto.

Ci sono segnalazioni in letteratura sulla rottura dei conduttori metallici. V. V. Vinogradov e G. G. Shapovalyants (1966) hanno notato una tale complicazione in 3 casi su 54 studi.

L'inserimento subintimale di un conduttore metallico e di un catetere si verifica più spesso nelle arterie iliache e nella biforcazione aortica. La maggior parte dei ricercatori ritiene che tale danno alle pareti della nave sia associato a cambiamenti sclerotici.

Abbastanza spesso le complicazioni serie si alzano a una puntura errata di una vena. GG Arabidze descrisse la puntura di una vena al posto dell'arteria femorale, seguita dal cateterismo della vena cava inferiore, la sua perforazione, l'emorragia interna e la morte. S. Sh. Khundadze riporta un'errata puntura della vena femorale durante l'aortografia transfemorale.

Le complicazioni spinali con l'aortografia transfemorale sono rare. Un paziente ha sviluppato un ictus spinale nel bacino della grande arteria radicolare (Ivanov A. V. et al.). Ovviamente, la complicazione è sorta a causa dell'introduzione di un mezzo di contrasto nel lume dell'arteria. Una complicazione simile è stata osservata da E. Schindler et al..