Ricezione Selik. I principali segni di ODN

Manovra di Sellick e posizionamento del LM

Uno studio condotto su 42 donne sottoposte a chirurgia non ostetrica ha dimostrato che il posizionamento della LM in presenza di compressione cricoidea, di regola, fallisce. Dato che la punta della maschera deve trovarsi dietro la cartilagine cricoide, questa tecnica può impedire al LM di raggiungere la posizione desiderata. È stata suggerita una temporanea cessazione della pressione al momento dell'inserimento della maschera. È ovvio che il rischio di aspirazione in questa fase dell'anestesia è elevato, ma d'altra parte questa complicanza dovrebbe essere evitata in futuro. Nelle situazioni di emergenza, il ruolo chiave è giocato dall’esclusione o dalla minimizzazione dell’ipossia, che può essere ottenuta solo con il ripristino della pervietà delle vie aeree. Nonostante il reale pericolo di aspirazione, il rischio di ipossia è ancora più significativo. La maggior parte degli anestesisti che si occupano di intubazione difficile in ostetricia si pongono la questione della tempestiva cessazione dell'uso di Sellick, poiché la sua esecuzione errata può portare a un cambiamento nella configurazione ("inclinazione") della laringe. L'aspirazione non è una complicanza inevitabile e Sellick può essere riavviato non appena la LM è in situ.

LM quale motivo dell'inefficacia dell'amministrazione Sellick?

In uno studio condotto su materiale cadaverico, dopo l'introduzione del LM, è stata applicata una pressione sulla cartilagine cricoide con una forza di 43 Newton. La manovra di Sellick impediva al fluido immesso sotto pressione nell'esofago di entrare nell'orofaringe. I dati ottenuti suggeriscono che, almeno nei cadaveri, una LMA posizionata correttamente non riduce l’efficacia della compressione cricoidea.

Utilizzo della LMA per eseguire l'intubazione

È stata effettuata una divisione randomizzata delle pazienti non ostetriche in gruppi con e senza la manovra di Sellick. Nel gruppo in cui è stata utilizzata questa metodica, sia la ventilazione attraverso il LM che la successiva intubazione mediante broncoscopio a fibre ottiche inserito attraverso di esso sono risultate più difficoltose rispetto al secondo gruppo. Durante la broncoscopia, la laringe è stata visualizzata in tutti i pazienti del gruppo di controllo e solo in 4 dei 20 pazienti che in quel momento erano sottoposti alla manovra di Sellick. Nel lavoro presentato, la pressione sulla cartilagine cricoidea è iniziata prima dell'introduzione della LMA, a quanto pare, l'uso di questa tecnica dopo l'installazione della LMA può aumentare il successo dei tentativi di visualizzare la laringe e, di conseguenza, eseguire l'intubazione.

In sintesi, le prove disponibili suggeriscono che il trattamento con Sellick dovrebbe essere interrotto al momento dell’inserimento della maschera e poi riapplicato. Inoltre, può sorgere la necessità di interrompere l'assunzione quando si tenta di far passare un tubo endotracheale attraverso il LM o se si verificano difficoltà con la ventilazione dei polmoni.

Ventilazione tramite LM

La ventilazione delicata a bassa pressione è un metodo per ridurre al minimo il rischio di distensione gastrica. Le cause della difficoltà di ventilazione possono essere l'anestesia superficiale del paziente, quando tossire, deglutire o chiudere la glottide interferisce con la normale espansione polmonare. Problemi simili possono verificarsi dopo l'induzione e successivi tentativi di intubazione enotracheale. Di fronte a tali problemi, la situazione dovrebbe essere alleviata dalla somministrazione endovenosa di piccole dosi di oppioidi, come l’alfentanil.

Intubazione attraverso il LM

La descrizione originale della tecnica prevedeva l'inserimento alla cieca di un lungo tubo endotracheale cuffiato con un diametro interno di 6 mm attraverso un LM standard. Alcuni tubi non sono abbastanza lunghi da passare sopra le corde vocali quando vengono fatti passare attraverso la maschera. Gli autori della conferenza confermano l'elevata percentuale di successo di questo metodo. Tuttavia è necessaria una sufficiente esperienza nella manipolazione. L'intubazione con maschera non deve essere utilizzata se l'anestesista ha sperimentato per la prima volta un'intubazione ostetrica difficile.

Sono necessarie ulteriori precauzioni. Molti algoritmi di intubazione difficili non raccomandano l’uso aggiuntivo di miorilassanti. Quando si ripristina la pervietà delle vie aeree con l'aiuto di LM, i tentativi di passaggio del tubo endotracheale sullo sfondo della fine dell'azione del suxametonio e il ripristino della respirazione spontanea possono causare tosse e laringospasmo e, di conseguenza, disturbi della ventilazione. L'aspirazione del contenuto gastrico non è un compagno inevitabile della LM in ostetricia, ma il suo rischio deve essere preso in considerazione.

Non intuberei una donna in travaglio se si osservasse il periodo di fame e si prescrivessero antiacidi a scopo profilattico, a condizione che le vie aeree siano ben ripristinate sullo sfondo dell'installazione della LM, quando lo stato delle vie respiratorie, il grado di anestesia e l'ossigenazione della futura mamma può considerarsi soddisfacente.

Da quando è stata descritta per la prima volta l'intubazione tramite LM, è stata introdotta nella pratica la sua variante dell'intubazione.

Maschera laringea per intubazione (ILM)

Figura 2. Maschera laringea per intubazione

L'ILM è progettato per facilitare l'intubazione tracheale nei casi in cui la laringoscopia tradizionale ha fallito o non può essere eseguita. È costituito da un tubo rigido anatomicamente curvo dotato di un connettore da 15 mm che può far passare tubi fino a 8,0 mm di diametro. La presenza di una maniglia rigida consente di inserire il tubo con una mano e di manipolarlo per selezionare la posizione desiderata (Fig. 2).

Nell'apertura dell'ILM sono presenti due placche speciali che si sollevano durante il passaggio del tubo endotracheale. Con il loro aiuto, l'epiglottide viene sollevata al momento dell'intubazione (Fig. 3).

Figura 3. ILM con inserito un tubo endotracheale rinforzato con filo di silicone: è visibile una placca in rilievo per la retrazione dell'epiglottide.

La ventilazione tramite l'ILM non differisce in alcuna caratteristica e può continuare durante i tentativi di intubazione. Prodotto da Intravent Oxford Ltd. I tubi endotracheali cuffiati e rinforzati in silicone sono progettati specificatamente per l'inserimento attraverso l'ILM (Fig. 3). Si sconsiglia l'uso di tubi in plastica curvati standard. L'intubazione può solitamente essere eseguita alla cieca, con il tubo endotracheale ben lubrificato. Altri requisiti includono la scelta della dimensione corretta dell'ILM e un livello adeguato di anestesia per il paziente, ma l'esperienza nell'esecuzione di questa manipolazione è di fondamentale importanza. Secondo le osservazioni dell'autore, la tecnica può essere facilmente riprodotta su un manichino, ma richiede una certa pratica per ottenere risultati accettabili sui pazienti. In 110 pazienti è stato possibile eseguire l'intubazione tracheale al primo tentativo, nel 40% dei casi, negli altri casi sono stati necessari tentativi ripetuti. Il tempo medio dal momento in cui è stato inserito il tubo al momento in cui l'ILM è stato scollegato dal circuito respiratorio è stato di 79 (12-135) secondi.

Ovviamente questo metodo non dovrebbe essere utilizzato nella prima emergenza. È molto più sicuro riconoscere un'adeguata ventilazione attraverso la LM, sebbene le vie aeree della partoriente non siano protette, che, senza avere un'adeguata esperienza, provare a far passare un tubo endotracheale attraverso la maschera. C'è un'alta probabilità di aggravare una situazione già spiacevole.

LM e algoritmi di azione in caso di intubazione fallita in ostetricia

Il Protocollo di Intubazione Difficile del Royal Mothers' Hospital di Glasgow è esemplare in questo senso. Se è necessario continuare l'intervento chirurgico a causa del fallimento dell'intubazione, la LM dovrebbe essere introdotta in una fase precoce. Dopo aver eseguito questa manipolazione, confermata un'adeguata pervietà delle vie aeree e assenza di problemi con la ventilazione dei polmoni, non sono indicati tentativi di intubazione della trachea. Se le vie aeree rimangono a rischio di complicanze e se l'anestesista è esperto, si dovrebbe tentare l'intubazione utilizzando l'ILM. Ai nostri giorni, la competenza nell'esecuzione di tale manipolazione non si trova ovunque. L'anestesista nella fase di familiarizzazione con la tecnica dovrebbe iniziare con pazienti non ostetriche che sono a digiuno prima degli interventi elettivi.

Conclusione

Tranne che nelle emergenze in cui l'intubazione convenzionale si è rivelata impossibile, la LMA non deve essere utilizzata nelle donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza. In tali situazioni, la maschera deve essere utilizzata il più presto possibile, prima che si sviluppi l’ipossia, e la donna deve essere attentamente ventilata fino al ripristino di un’adeguata respirazione spontanea. L'aspirazione del contenuto gastrico è possibile, ma non esistono casi documentati di questa complicanza quando si utilizza la LM in ostetricia. Considerando le opportunità offerte dall'uso della LM, il rischio di sviluppare ipossia durante il parto e complicanze di altri metodi di ripristino della pervietà delle vie aeree sembra essere maggiore. L'intubazione tramite l'ILM non deve essere tentata a meno che l'anestesista non sia esperto e il paziente non sia adeguatamente anestetizzato.

Letteratura

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Ricezione SELIC, di cosa si tratta? procedura, indicazioni. e ho ottenuto la risposta migliore

Risposta da Vaal[guru]
La manovra di Sellick viene utilizzata dagli anestesisti d'urgenza durante la laringoscopia diretta in pazienti con lo "stomaco pieno". L'assistente preme sulla cartilagine cricotiroidea. Pertanto, comprime l'area dell'ingresso dell'esofago e impedisce al contenuto dello stomaco di entrare nella cavità orale e nella trachea. Un rimedio molto semplice ed efficace per la prevenzione del rigurgito e della polmonite da aspirazione.

Risposta da 2 risposte[guru]

Ciao! Ecco una selezione di argomenti con le risposte alla tua domanda: Ricezione SELIC, che cos'è? procedura, indicazioni.

Risposta da Azize Reshitova[novizio]
La tecnica, proposta da Sellick nel 1961, consiste nel premere il primo e il secondo dito sulla cartilagine tiroidea. La compressione dell'esofago tra l'anulus della cartilagine cricoide e la sesta vertebra cervicale impedisce la fuoriuscita passiva del contenuto dello stomaco (questo è chiamato rigurgito). Trattenere la parte posteriore del collo con la lancetta dei secondi è una condizione indispensabile per l'efficacia di questa tecnica.
Utilizzato nella ventilazione polmonare artificiale

Risposta da Fanatalex[novizio]
Hai confuso Vladimir con Safar.

Nel 1961 Sellick introdusse il concetto di pressione cricoidea (manovra di Sellick) (CR – pressione cricoidea; questa abbreviazione verrà utilizzata più avanti nell’articolo). Nella sua pubblicazione, ha descritto l'uso della SR durante l'induzione dell'anestesia in 26 pazienti che considerava ad alto rischio di aspirazione polmonare. Di questi, 23 non hanno manifestato rigurgito o vomito prima o durante l'applicazione della CP, o dopo la sua applicazione fino al gonfiaggio della cuffia del tubo endotracheale. Nei restanti tre pazienti, la sospensione della CP dopo l'intubazione tracheale ha provocato immediatamente un rigurgito del contenuto gastrico o esofageo nella faringe. Sellick interpretò quest'ultimo come una prova dell'efficacia della sua tecnica nel prevenire l'aspirazione.

Di conseguenza, ha riassunto le sue scoperte come segue: la pressione sulla cartilagine cricoide, insieme alle vertebre cervicali, può essere utilizzata per chiudere l'esofago, per prevenire il rigurgito dello stomaco o dell'esofago durante l'induzione dell'anestesia, o per prevenire la distensione dello stomaco da ventilazione a pressione positiva applicata quando si esegue la ventilazione meccanica con maschera o bocca a bocca.

Lo studio presentava diverse gravi limitazioni. Innanzitutto Sellick non ha fornito alcun dato quantitativo sulla forza applicata al RS durante le varie fasi di induzione dell'anestesia. In secondo luogo, non sono state ottenute informazioni riguardo agli effetti della SR sulla qualità e sulla comodità della laringoscopia e dell'intubazione durante il suo utilizzo. In terzo luogo, non ha randomizzato i pazienti per utilizzare o non utilizzare la CP. In un momento in cui la tecnica SR non era ancora stata introdotta nella pratica clinica e, quindi, non rappresentava lo standard di cura, questi fatti costituirebbero un'ottima base per eseguire uno studio randomizzato in pazienti sospettati di aspirazione; in particolare, studi sull'efficacia della SR durante l'induzione dell'anestesia. In quarto luogo, Sellick ha suggerito che "l'estensione del collo e l'applicazione della pressione sulla cartilagine cricoide comprime il lume dell'esofago a livello del corpo della 5a vertebra cervicale". Questa ipotesi era basata solo su due radiografie laterali del collo di un paziente anestetizzato con tubi in lattice inseriti nell'esofago. Il tubo è stato allungato e riempito con il contenuto ad una pressione di 100 mm. rt. Arte. Dopo l'iperestensione della testa e l'applicazione della SR, l'immagine mostrava l'obliterazione del lume del tubo a livello della 5a vertebra cervicale. In quinto luogo, Sellick ha suggerito che la CP "può essere utilizzata per chiudere l'esofago... per prevenire il rigurgito del contenuto dello stomaco o dell'esofago durante l'induzione dell'anestesia". Questa conclusione si basava su un esempio di tre pazienti che rigurgitavano dopo aver interrotto gli studi su cadavere e CP che mostravano che “quando lo stomaco era pieno d'acqua e veniva somministrata CP, la posizione di Trendelenburg non causava rigurgito di liquido nella faringe. Inoltre, il flusso di acqua dallo stomaco può essere controllato modificando il grado di pressione sulla cartilagine cricoide.

Sellick ha concluso che la CP "... può essere utilizzata... per prevenire la distensione gastrica durante la maschera a pressione positiva o la ventilazione bocca a bocca". Questa è pura speculazione. L’intera pubblicazione non fornisce un solo elemento di prova a sostegno di questa conclusione. Questo aspetto semplicemente non è stato oggetto di ricerca. Pertanto, il rapporto riportava uno studio non randomizzato e scarsamente controllato condotto su un gruppo relativamente piccolo di pazienti. L'assenza di numerose informazioni necessarie rende impossibile un'interpretazione utile dei risultati. Alcune delle ipotesi di Sellick non sono supportate dalle sue scoperte. Per tutti questi motivi la pubblicazione in esame può essere a buon diritto classificata come “ricerca preliminare”.

Nonostante queste gravi carenze, nella pratica la SR è stata adottata rapidamente e in modo piuttosto non critico, su iniziativa della comunità anestesiologica di tutto il mondo. Ben presto divenne uno standard durante l'induzione in sequenza rapida (RSI) dell'anestesia. Al momento della pubblicazione del lavoro di Sellick, c'era una notevole preoccupazione per le morti per aspirazione durante l'induzione dell'anestesia in chirurgia in generale e in ostetricia in particolare.

A questo punto, il suo approccio sembrava molto interessante. Tuttavia, dopo più di 45 anni, l’atteggiamento nei confronti di questo problema e i principi della gestione anestetica potrebbero cambiare in modo significativo.

RS e anatomia delle vie aeree

Sin dalla pubblicazione di Sellick, si è creduto che l'esofago si trova direttamente dietro la cartilagine cricoide e che la cartilagine cricoide, l'esofago e il corpo vertebrale coesistono lungo il piano assiale.

Le affermazioni sull'efficacia della SR si basano sulla compressione diretta dell'esofago da parte della cartilagine cricoide. Tuttavia, in una revisione retrospettiva di 51 scansioni TC del collo, è stato riscontrato un certo grado di spostamento laterale (1,4-5,7 mm) dell'esofago nel 49% dei casi. Inoltre, le immagini MRI del collo in 22 volontari adulti sani hanno mostrato uno spostamento laterale dell'esofago rispetto alla linea mediana del corpo vertebrale nel 53% dei pazienti senza CP e nel 91% dei pazienti con CP bimanuale.

L'esofago non era affatto localizzato tra la cartilagine cricoide e i corpi vertebrali nel 48% dei pazienti senza paralisi cerebrale e nel 71% dei pazienti con paralisi cerebrale. Le vie aeree erano spostate rispetto al centro del corpo vertebrale nel 33% dei pazienti senza CP e nel 67% dei pazienti con CP. La compressione delle vie aeree (definita come una diminuzione del diametro antero-posteriore di almeno 1 mm) è stata osservata nell'81% dei soggetti durante la SR. Questi dati indicano che la SR può aumentare l’incidenza e l’entità dello spostamento laterale dell’esofago e consentire all’esofago di muoversi senza ostacoli tra le vie aeree e i corpi vertebrali, possibilmente promuovendo così il rigurgito gastrico. Inoltre, la SR può distorcere l'anatomia delle vie aeree e causarne l'ostruzione se applicata con la forza consigliata di 20-30 newton (N). L'uso della forza raccomandata di 20 N per la SR, utilizzata in pazienti anestetizzati, ha provocato deformità occlusale della cartilagine cricoide (definita come la superficie anteriore della cartilagine cricoide che entra in contatto con quella posteriore), è stata osservata la chiusura delle corde vocali (usando un broncoscopio a fibre ottiche inserito attraverso una maschera laringea) in 7 (24%) e 12 (40%) su 30 pazienti, rispettivamente. La frequenza di questi effetti collaterali è aumentata rispettivamente al 43% e al 50% con una forza di 30 N. Con una forza di pressione di 20 N e 30 N, la ventilazione attraverso la maschera laringea era difficile rispettivamente nel 50% e nel 73%. In assenza di CP, tutti i pazienti ventilavano senza difficoltà. Nel loro insieme, questi fatti mostrano inequivocabilmente che l’uso della SR può portare a una significativa distorsione dell’anatomia delle vie aeree superiori.

Manovra di Sellick e laringoscopia

In alcuni casi, un'immagine ottimale del laringoscopio può essere ottenuta solo mediante manipolazione esterna dell'osso ioide e della cartilagine tiroidea con la mano libera dell'intubatore. Tali manipolazioni esterne possono ridurre il numero di intubazioni fallite. La cartilagine cricoide è situata a 2-3 cm caudalmente dalla laringe; È importante capire, soprattutto nel contesto di questa discussione, che l'SR non è ottimale in termini di creazione delle condizioni per la migliore visione della laringe. Anche senza una valutazione sistematica, si potrebbe presumere a priori che la CP possa compromettere la laringoscopia e quindi aumentare il tasso di intubazione difficile e impossibile. A causa delle differenze significative nell’anatomia di base delle vie aeree e della forza della pressione esterna sulla laringe (quando si tenta di eseguire l’SR), è prevedibile che l’effetto della pressione sulle condizioni per la laringoscopia sarà complesso. Due studi randomizzati hanno affrontato questa domanda. Non sorprende che abbiano prodotto risultati contrastanti. In risposta alla SR, sono stati registrati sia il miglioramento del quadro laringoscopia che l'assenza di cambiamenti, nonché un peggioramento e una combinazione di tutto quanto sopra. Anche con la corretta applicazione o modifica della manovra BURP, la CP ha peggiorato il quadro laringoscopia.

L'effetto della SR sulla laringoscopia è stato quantificato osservando e fotografando attraverso un endoscopio con ricezione simultanea. In alcuni casi il quadro laringoscopia è migliorato, mentre in altri è peggiorato. Per il gruppo nel suo insieme, un'applicazione di una forza da 0 a 10 N è stata sufficiente per migliorare (n=19) o peggiorare (n=12) l'immagine dell'imaging laringeo, che in alcuni casi è rimasta la stessa (n= 9). È stato osservato un deterioramento della visione del laringoscopio in relazione allo spostamento delle strutture verso il basso, al ripiegamento dell'epiglottide, all'adduzione delle corde vocali, alla compressione dei tessuti molli della faringe, nonché al movimento e alla rotazione della laringe. È stato notato che è necessario applicare una forza assiale maggiore per sollevare la lama del laringoscopio quando si utilizza la CP al fine di ripristinare completamente o parzialmente la visione del laringoscopio. Questo momento ha reso l'intubazione di per sé più difficile.

L’ultimo ampio studio randomizzato su 700 pazienti trattati con CP o CP simulata durante la laringoscopia e intubazione non ha mostrato differenze tra i gruppi in termini di numero di pazienti che non potevano essere intubati entro 30 secondi, qualità della visione del laringoscopio o difficoltà con intubazione. . Questi risultati sembrano contraddire la comune impressione clinica secondo cui la CP peggiora in modo imprevedibile il quadro laringoscopia e rende l'intubazione più difficile. La conclusione sembra essere contraddetta anche da numerosi rapporti e studi su casi documentati di vie aeree difficili, anomalie anatomiche e maggiore difficoltà nell'intubazione con SR. Diversi fattori possono spiegare la mancanza di effetto della SR sul tasso di intubazione riuscita in questo studio. Innanzitutto, le condizioni di intubazione di base sono state ottimizzate escludendo dallo studio i pazienti in emergenza, in gravidanza e gravemente obesi. In secondo luogo, le condizioni di base dell’anatomia delle vie aeree erano generalmente favorevoli. Le condizioni di base ottimali per un'intubazione regolare si riflettono nel tempo medio trascorso per intubazione di poco più di 11 secondi nel gruppo di controllo. In terzo luogo, e probabilmente la cosa più importante, la CP è stata applicata da assistenti addestrati il ​​giorno dello studio a identificare correttamente la cartilagine cricoide e ad applicare una forza di 30 N (~ 3 kg) utilizzando una macchina. Pertanto, questi risultati possono essere interpretati come una dimostrazione che è improbabile che l’uso della SR da parte di personale ben addestrato in pazienti sani con un’anatomia normale delle vie aeree superiori interferisca con l’intubazione tracheale. Tuttavia, nella pratica clinica attuale, la CP viene spesso utilizzata da soggetti meno addestrati e per pazienti con fattori di rischio per intubazione difficile. Pertanto, se la pressione manuale è eccessiva, la laringe è spostata troppo lontano dalla linea mediana o la pressione tiroidea viene applicata erroneamente, la visione del laringoscopio sarà compromessa e l’intubazione risulterà difficile.

Complicazioni derivanti dall'assunzione di Sellick

L'uso della CP è associato a numerosi effetti collaterali e ad alcune gravi complicazioni, tra cui distorsione dell'anatomia delle vie aeree superiori, distorsione dell'aspetto della laringe, necessità di una guaina, trauma laringeo, rottura dell'esofago, problemi con l'inserimento della maschera laringea , difficoltà di ventilazione attraverso una maschera facciale o laringea e ostruzione delle vie aeree. Una diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore contribuisce al rigurgito del contenuto gastrico. La SR è stata descritta anche come causa di intubazione fallita. Ciò non sorprende a causa dei numerosi effetti avversi della SR sull’anatomia del tratto respiratorio superiore. Se l'intubazione e l'ossigenazione falliscono, la continuazione della SR potrebbe non essere possibile.

Vengono descritti casi di aspirazione del contenuto gastrico, nonostante la CP. Le ragioni dell'inefficacia della CP nel prevenire il rigurgito includono: applicazione impropria della pressione, cambiamenti anatomici nelle vie aeree dei CP dislocati e differenze anatomiche tra gli individui. Ipotizzo che in alcuni casi la CP stessa possa promuovere il rigurgito diminuendo il tono dello sfintere esofageo inferiore, aumentare la necessità di ventilazione con maschera a seguito di maggiori fallimenti di intubazione con il suo utilizzo e prolungare il tempo necessario per un'intubazione riuscita. Risultato: la necessità di somministrazioni ripetute di miorilassanti depolarizzanti, stimolazione simpatica e ipossiemia.

Applicazione pratica della manovra di Sellick

In una revisione nazionale della pratica RSI, 220 intervistati via email (60% anestesisti senior e 40% tirocinanti) hanno riferito di utilizzare la CP durante la RSI. Sebbene la SR. applicato universalmente, il metodo di applicazione variava. Fino a quando il paziente non si addormentava, la forza applicata variava da 1 a 44 N; nel paziente addormentato, la forza variava da 2 a 80 N. Un numero significativo di intervistati non ha registrato indicatori quantitativi di forza, non sapeva quale forza fossero usare, o utilizzare termini descrittivi (ad esempio, “abbastanza”, “forza da rompere un uovo”, “forza delle dita”, “in vari modi”). È interessante notare che, sebbene la CP sia stata applicata universalmente, il 28% degli intervistati ha riscontrato 99 casi di rigurgito durante l'RSI (oltre a 15 lesioni, una rottura dell'esofago e tre decessi). Inoltre, la metà degli intervistati ha riscontrato l’impossibilità di intubare. La pressione cricoidea iniziata troppo presto e applicata con troppa forza può causare tosse, tensione o vomito durante l'induzione dell'anestesia, che può provocare aspirazione polmonare o rottura dell'esofago. Ma cosa è "troppo presto" e "troppo violento"? Durante l'induzione dell'anestesia, quest'ultima può essere definita come l'uso di una forza di pressione superiore a 20 N. Dopo la comparsa dello stato di incoscienza, l'uso di una forza superiore a 40 N può portare all'ostruzione delle vie aeree e alla difficoltà di intubazione tracheale. Le raccomandazioni per la pressione vanno da 10 N (~ 1 kg) e 20 N (~ 2 kg) quando il paziente è sveglio e tra 30 N e 40 N quando il paziente dorme. Se si vuole unire le varie raccomandazioni esistenti è necessario l'allenamento, che comprende l'allenamento con i pesi. Si ritiene che l'uso della SR bimanuale (aggiungendo il supporto del collo dal basso) fornisca un quadro laringoscopia migliore.

Alcune raccomandazioni e linee guida sulle vie aeree per l’uso della SR nella RSI riflettono l’incertezza attorno a questo problema. Si consiglia di utilizzare una forza di 20 N in un paziente sveglio e di 30 N dopo perdita di coscienza. È interessante notare che nel caso di una visione inizialmente scarsa del laringoscopio o di un fallimento dell'intubazione, le raccomandazioni per ulteriori azioni dipendono dalla saturazione di ossigeno nel sangue periferico (SpO2). Se la SpO2 rimane stabile, gli autori raccomandano di mantenere la CP ma ridotta a 20 N. Se, invece, la SpO2 scende durante il primo tentativo di intubazione tracheale, o fallisce durante il secondo tentativo ma la CP viene mantenuta, gli autori raccomandano di interrompere la CP .

Le linee guida della Difficult Airway Society (DAS) per l'intubazione difficile inaspettata durante RSI negli adulti non ostetrici raccomandano di utilizzare una forza di 10 N per applicare pressione sulla cartilagine cricoide in un paziente sveglio. Durante la laringoscopia di un paziente sotto anestesia si consiglia una forza di 30 N, nonché l'uso di manipolazioni esterne con la laringe. Se la visione del laringoscopio è scarsa o ci sono problemi con la ventilazione con maschera, si consiglia di ridurre la PC.

Le raccomandazioni per ridurre ed eventualmente interrompere la SR in contesti di intubazione difficili riconoscono chiaramente la reale possibilità che la SR possa compromettere la laringoscopia, l’intubazione e la ventilazione con maschera. Sulla base della letteratura esistente, nessuno può trarre conclusioni definitive, ma penso che l’insistenza sulla SR abbia molto probabilmente contribuito al numero indeterminato di intubazioni fallite, con tutte le sue conseguenze, nella popolazione di pazienti ad aumentato rischio di rigurgito.

La Sellick Reception: a che punto siamo?

Sono trascorsi più di 45 anni dalla descrizione di Celik della tecnica SR e, nonostante ciò, non è stato condotto alcuno studio randomizzato e controllato per valutarla, per non parlare dell'efficacia della SR nel prevenire l'aspirazione polmonare del contenuto gastrico. Anche se intuitivamente sembra che l’uso della SR possa essere efficace, la sua base scientifica è debole nella migliore delle ipotesi e inesistente nella peggiore. Sebbene esistano prove limitate che la SR possa prevenire il rigurgito gastrico, il suo utilizzo è associato a rischi significativi.

Nonostante la mancanza di prove di efficacia, molti anestesisti rimangono convinti dell’importante ruolo della SR.

Il regime ottimale per l’uso della SR, così come la sua sicurezza ed efficacia nella pratica clinica, rimane incerto. È molto improbabile che sarà mai possibile determinare nei pazienti la forza di pressione necessaria per applicare la cartilagine cricoide (una struttura tubolare rigida) per comprimere l’esofago (una struttura tubolare non rigida di vario spessore) contro i corpi vertebrali (un struttura rigida con superficie curva) in presenza di differenze potenzialmente elevate nella pressione intraluminale (nell'esofago). Con la CP, è più probabile che mettiamo in pericolo il paziente avendo difficoltà a mantenere le vie aeree piuttosto che salvare una vita prevenendo l'aspirazione gastrica. In caso di intubazione tracheale difficile, l’efficienza della ventilazione polmonare diventa molto significativa. La SR continuata può interferire con una ventilazione efficace. Ciò può quindi portare a una situazione "non è possibile intubare, non è possibile ventilare". Pertanto, i rischi di problemi nella gestione delle vie aeree possono superare il desiderio di utilizzare la SR. In definitiva, potrebbe essere più importante evitare tosse, sforzi o vomito durante l'induzione dell'anestesia, garantendo una rapida insorgenza dell'anestesia e il rilassamento muscolare, rispetto all'uso della SR. Tutto ciò rende l'uso della SR piuttosto pericoloso e dà motivo di classificarlo tra i fattori che contribuiscono al rigurgito e all'aspirazione. Secondo gli standard odierni, la SR non può essere considerata una tecnica basata sulla scienza. Questo è il motivo per cui sempre più anestesisti (me compreso) si rifiutano di usare la SR.

La pressione cricoidea è stata introdotta nella pratica anestetica sulla base di un singolo caso clinico, che non contiene informazioni sulla forza della pressione e su come viene applicata durante l'induzione dell'anestesia.

Esistono prove da studi randomizzati non controllati che l'uso della pressione cricoidea riduce l'incidenza di rigurgito, aspirazione polmonare e riduce la morbilità e la mortalità.

Numerosi studi hanno dimostrato che la pressione sulla cartilagine cricoide ha molti effetti collaterali, il più importante dei quali è la violazione dell'anatomia delle vie aeree.

Numerosi studi hanno dimostrato che la maggior parte degli anestesisti dimostra una mancanza di conoscenza sufficiente di tutti gli aspetti dell'uso della manovra di Sellick.

È più probabile che causi danni gravi al paziente (comprese lesioni cerebrali ipossiche e morte) a causa della difficoltà nel proteggere le vie aeree rispetto all'aspirazione polmonare. Utilizzando la pressione cricoidea, possiamo rappresentare una minaccia maggiore per la vita deviando dalla gestione ottimale delle vie aeree che abbandonando le misure per prevenire il rigurgito e l’aspirazione polmonare.

Attrezzatura necessaria per l'induzione sequenziale rapida:

Aspirazione funzionante;

Vari tipi e dimensioni di lame per laringoscopio (Mac e Miller);

Vari ETT sui conduttori, incluso uno di taglia più piccola del normale.

Un assistente (sorella anestesista) che può eseguire la manovra di Selick (pressione cricoidea).

Il paziente viene preossigenato con un ampio flusso di ossigeno al 100% per 3-5 minuti (denitrogenazione). Se non c'è tempo, quattro respiri, pari in volume alla piena capacità vitale dei polmoni, portano allo stesso risultato.

Durante la somministrazione di un ipnotico (tiopentale, propofol, ketamina) e di un miorilassante depolarizzante, l'assistente esegue la manovra di Selick. Questa tecnica previene il rigurgito passivo, riduce la ventilazione gastrica durante la ventilazione con maschera e migliora anche la visibilità delle corde vocali grazie al loro spostamento nella direzione posteriore. Tuttavia, questa tecnica non previene il rigurgito durante il vomito.

Se possibile, ventilare il paziente con una maschera. L'intubazione tracheale deve essere eseguita entro 30-60 secondi. La manovra di Selick viene eseguita fino a quando non viene verificato il corretto posizionamento del tubo endotracheale.

Se l'intubazione non ha successo, la manovra di Selick viene eseguita durante tutti i successivi tentativi di intubazione e sotto ventilazione con una maschera di ossigeno al 100%.

Sostituzione del tubo endotracheale

A volte è necessario sostituire il tubo endotracheale nei pazienti la cui intubazione presentava alcune difficoltà. Di norma, ciò è necessario a causa del danneggiamento della cuffia e dell'impossibilità di eseguire il tamponamento orale.

La cavità orale e la faringe vengono igienizzate. Il paziente viene ossigenato con ossigeno al 100%.

Un conduttore morbido viene fatto passare attraverso il vecchio tubo endotracheale nella trachea. Il vecchio tubo endotracheale viene rimosso e ne viene inserito uno nuovo nella trachea lungo il conduttore. Il conduttore viene rimosso. Una tecnica alternativa può essere l'isubazione con un broncoscopio. Un nuovo tubo endotracheale viene inserito in un broncoscopio, che viene poi fatto passare lungo il vecchio tubo endotracheale dietro le corde vocali. La cuffia del vecchio tubo viene sgonfiata e il broncoscopio viene fatto avanzare nella trachea fino a identificare gli anelli cartilaginei della trachea per verificarne la posizione. Il vecchio tubo viene rimosso e il nuovo tubo viene inserito nella trachea nello stesso modo descritto in precedenza.

ALCUNE COMPLICAZIONI ASSOCIATE ALLA GESTIONE DELLE VIE AEREE

La chiave del successo risiede in un approfondito esame preoperatorio, nella conoscenza dell'algoritmo d'azione, nella capacità di ricorrere ad un aiuto esterno e nella disponibilità di attrezzature moderne.

Tabella 8.1

Algoritmo delle azioni dell'anestesista in caso di intubazione fallita