Cause di pneumotorace polmonare spontaneo: come fornire il primo soccorso. Cause di pneumotorace spontaneo dei polmoni: come fornire il primo soccorso Diagnosi: esame e test del paziente

informazioni generali

(dal greco pnéuma - aria, torace - torace) - accumulo di gas nella cavità pleurica, che porta al collasso del tessuto polmonare, spostamento del mediastino verso il lato sano, compressione dei vasi sanguigni del mediastino, abbassamento della cupola del mediastino diaframma, che alla fine causa disfunzione respiratoria e circolazione sanguigna Nel pneumotorace l'aria può penetrare tra gli strati della pleura viscerale e parietale attraverso qualsiasi difetto sulla superficie del polmone o nel torace. La penetrazione dell'aria nella cavità pleurica provoca un aumento della pressione intrapleurica (normalmente è inferiore alla pressione atmosferica) e porta al collasso di parte o dell'intero polmone (collasso parziale o completo del polmone).

Cause del pneumotorace

Il meccanismo di sviluppo del pneumotorace si basa su due gruppi di ragioni:

Clinica del pneumotorace

La gravità dei sintomi del pneumotorace dipende dalla causa della malattia e dal grado di compressione del polmone.

Un paziente con pneumotorace aperto assume una posizione forzata, sdraiato sul lato ferito e premendo saldamente la ferita. L'aria viene aspirata nella ferita con rumore, dalla ferita esce sangue schiumoso misto ad aria, l'escursione del torace è asimmetrica (il lato colpito resta indietro durante la respirazione).

Lo sviluppo del pneumotorace spontaneo è solitamente acuto: dopo un attacco di tosse, uno sforzo fisico o senza alcuna ragione apparente. Con l'esordio tipico del pneumotorace, appare un dolore lancinante e penetrante sul lato del polmone interessato, che si irradia al braccio, al collo e dietro lo sterno. Il dolore si intensifica con la tosse, la respirazione e il minimo movimento. Spesso il dolore fa sì che il paziente abbia una paura di panico della morte. La sindrome del dolore nel pneumotorace è accompagnata da mancanza di respiro, la cui gravità dipende dal volume del collasso polmonare (dalla respirazione rapida alla grave insufficienza respiratoria). Appare pallore o cianosi del viso e talvolta tosse secca.

Dopo alcune ore, l'intensità del dolore e la mancanza di respiro si indeboliscono: il dolore dà fastidio al momento di fare un respiro profondo, la mancanza di respiro si manifesta con lo sforzo fisico. È possibile lo sviluppo dell'enfisema sottocutaneo o mediastinico: il rilascio di aria nel tessuto sottocutaneo del viso, del collo, del torace o del mediastino, accompagnato da gonfiore e un caratteristico scricchiolio alla palpazione. All'auscultazione sul lato del pneumotorace, la respirazione è indebolita o non udita.

In circa un quarto dei casi, il pneumotorace spontaneo ha un esordio atipico e si sviluppa gradualmente. Il dolore e la mancanza di respiro sono minori e, man mano che il paziente si adatta alle nuove condizioni respiratorie, diventano quasi impercettibili. Una forma atipica del decorso è caratteristica del pneumotorace limitato, con una piccola quantità di aria nella cavità pleurica.

I segni clinici evidenti di pneumotorace si determinano quando il polmone collassa in misura superiore al 30-40%. 4-6 ore dopo lo sviluppo del pneumotorace spontaneo, si verifica una reazione infiammatoria della pleura. Dopo alcuni giorni, gli strati pleurici si ispessiscono a causa di depositi di fibrina ed edema, che successivamente portano alla formazione di aderenze pleuriche, rendendo difficile il raddrizzamento del tessuto polmonare.

Complicanze del pneumotorace

Il pneumotorace complicato si verifica nel 50% dei pazienti. Le complicanze più comuni del pneumotorace sono:

• emopneumotorace (quando il sangue entra nella cavità pleurica)
• empiema pleurico (piopneumotorace)
• polmone rigido (non in espansione a causa della formazione di cordoni di tessuto connettivo)
• insufficienza respiratoria acuta

Con pneumotorace spontaneo e soprattutto valvolare, si può osservare enfisema sottocutaneo e mediastinico. Il pneumotorace spontaneo si verifica con recidive in quasi la metà dei pazienti.

Diagnosi di pneumotorace

Già all'esame del paziente vengono rivelati segni caratteristici del pneumotorace:

• il paziente assume una posizione seduta o semiseduta forzata;
• la pelle è ricoperta di sudore freddo, mancanza di respiro, cianosi;
• espansione degli spazi intercostali e del torace, limitazione dell'escursione del torace sul lato interessato;
• diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, spostamento dei confini del cuore in una direzione sana.

Non sono state determinate alterazioni di laboratorio specifiche per il pneumotorace. La conferma finale della diagnosi avviene dopo un esame radiografico. Quando la radiografia dei polmoni, sul lato del pneumotorace, viene determinata una zona di schiarimento, priva di un modello polmonare alla periferia e separata da un confine chiaro dal polmone collassato; spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano e cupola del diaframma verso il basso. Durante la puntura pleurica diagnostica, si ottiene aria, la pressione nella cavità pleurica oscilla entro zero.

Trattamento del pneumotorace

Primo soccorso

Il pneumotorace è un’emergenza medica che richiede cure mediche immediate. Chiunque dovrebbe essere pronto a fornire assistenza di emergenza a un paziente affetto da pneumotorace: calmarlo, garantire un sufficiente accesso all'ossigeno e chiamare immediatamente un medico.

Nel pneumotorace aperto, il primo soccorso consiste nell'applicare una medicazione occlusiva per sigillare ermeticamente il difetto della parete toracica. Una benda ermetica può essere realizzata in cellophane o polietilene, nonché uno spesso strato di garza di cotone. In presenza di pneumotorace valvolare è necessaria una puntura pleurica urgente per rimuovere il gas libero, raddrizzare il polmone ed eliminare lo spostamento degli organi mediastinici.

Aiuto qualificato

I pazienti con pneumotorace vengono ricoverati in un ospedale chirurgico (se possibile, in reparti specializzati di pneumologia). L'assistenza medica per il pneumotorace consiste nell'eseguire una puntura della cavità pleurica, evacuare l'aria e ripristinare la pressione negativa nella cavità pleurica.

In caso di pneumotorace chiuso, l'aria viene aspirata attraverso un sistema di puntura (un lungo ago con un tubo collegato) in una piccola sala operatoria, osservando l'asepsi. La puntura pleurica per pneumotorace viene eseguita sul lato lesionato nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare, lungo il bordo superiore della costola inferiore. In caso di pneumotorace totale, per evitare una rapida espansione del polmone e una reazione d'urto del paziente, nonché in caso di difetti nel tessuto polmonare, viene installato un drenaggio nella cavità pleurica, seguito da un'aspirazione passiva dell'aria secondo Bulau oppure aspirazione attiva mediante aspiratore elettrico.

Il trattamento del pneumotorace aperto inizia con il suo trasferimento in uno chiuso suturando il difetto e interrompendo il flusso d'aria nella cavità pleurica. In futuro, verranno eseguite le stesse misure del pneumotorace chiuso. Per ridurre la pressione intrapleurica, il pneumotorace valvolare viene prima convertito in pneumotorace aperto mediante puntura con un ago grosso, quindi trattato chirurgicamente.

Una componente importante del trattamento del pneumotorace è un adeguato sollievo dal dolore sia durante il periodo di collasso del polmone che durante la sua espansione. Per prevenire la recidiva del pneumotorace, la pleurodesi viene eseguita con talco, nitrato d'argento, soluzione di glucosio o altri farmaci sclerosanti, provocando artificialmente un processo adesivo nella cavità pleurica. Per il pneumotorace spontaneo ricorrente causato da enfisema bolloso, è indicato il trattamento chirurgico (rimozione delle cisti aeree).

Previsione e prevenzione del pneumotorace

Nelle forme non complicate di pneumotorace spontaneo, l'esito è favorevole, tuttavia, in presenza di patologia polmonare sono possibili frequenti recidive della malattia.

Non esistono metodi specifici per prevenire il pneumotorace. Si raccomanda di attuare misure terapeutiche e diagnostiche tempestive per le malattie polmonari. Si consiglia ai pazienti che hanno avuto pneumotorace di evitare l'attività fisica e di sottoporsi a esami per BPCO e tubercolosi. La prevenzione del pneumotorace ricorrente consiste nella rimozione chirurgica della fonte della malattia.

Il pneumotorace dei polmoni è la comparsa di accumulo di aria nella cavità pleurica. Ciò è irto di gravi conseguenze, i polmoni non possono funzionare normalmente e la funzione respiratoria è compromessa. Questa condizione sta diventando più comune in questi giorni. Si verifica in pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni.

La persona ferita deve iniziare a fornire cure di emergenza il prima possibile, poiché il pneumotorace può essere fatale. Maggiori dettagli su che tipo di malattia è, quali sono le cause e i sintomi, nonché il primo soccorso per il pneumotorace e un trattamento efficace sono riportati più avanti nell'articolo.

Pneumotorace: che cos'è?

Il pneumotorace è un eccessivo accumulo di aria tra gli strati pleurici, che porta a una compromissione a breve o lungo termine della funzione respiratoria dei polmoni e all'insufficienza cardiovascolare.

Nel pneumotorace l'aria può penetrare tra gli strati della pleura viscerale e parietale attraverso qualsiasi difetto sulla superficie del polmone o nel torace. La penetrazione dell'aria nella cavità pleurica provoca un aumento della pressione intrapleurica (normalmente è inferiore alla pressione atmosferica) e porta al collasso di parte o dell'intero polmone (collasso parziale o completo del polmone).

Paziente con pneumotorace sperimenta un dolore acuto al petto, respirando velocemente e superficialmente, con respiro corto. Si sente "a corto d'aria". Appare pallore o cianosi della pelle, in particolare del viso.

• Nella classificazione internazionale delle malattie ICD 10, il pneumotorace si trova: J93.

Classificazione della malattia

Il pneumotorace è di due tipi fondamentalmente diversi, a seconda dell'origine e della comunicazione con l'ambiente esterno:

1. aperto, quando gas o aria entrano nella cavità pleurica dall'ambiente esterno attraverso difetti nel torace - lesioni, mentre c'è depressurizzazione del sistema respiratorio. Se si sviluppa un pneumotorace aperto, cambia e questo porta al fatto che il polmone collassa e non svolge più le sue funzioni. Lo scambio di gas in esso si interrompe e l'ossigeno non entra nel sangue;
2. Chiuso: nessun contatto con l'ambiente. Successivamente non si verifica alcun aumento della quantità d'aria e teoricamente questa tipologia può risolversi spontaneamente (è la forma più lieve).

Per tipo di distribuzione:

• unilaterale. Il suo sviluppo è indicato quando collassa un solo polmone;
• bilaterale. I lobi destro e sinistro dei polmoni della vittima collassano. Questa condizione è estremamente pericolosa per la vita di una persona, quindi è necessario iniziare a fornire cure di emergenza il prima possibile.

Distinto inoltre:

• Lo pneumotorace traumatico si verifica a seguito di una lesione penetrante al torace o di un danno al polmone (ad esempio, frammenti di costole rotte).
• pneumotorace spontaneo, che si verifica senza alcuna malattia precedente o malattia latente;
• Il pneumotorace iperteso è una condizione in cui l'aria entra nella cavità pleurica, ma non c'è via d'uscita; la cavità è piena di gas. Si verifica un collasso completo del polmone e l'aria non vi entra nemmeno con un respiro profondo.
• secondario - derivante come complicazione di patologia polmonare o extrapolmonare,
• artificiale o iatrogeno - creato dai medici se sono necessarie determinate manipolazioni. Ciò può includere: biopsia pleurica, inserimento di un catetere nelle vene centrali.

In base al volume d'aria che è entrata nella cavità tra gli strati della pleura, si riconoscono i seguenti tipi di pneumotorace:

• parziale (parziale o limitato) – il collasso polmonare è incompleto;
• totale (completo) – si è verificato un collasso completo del polmone.

A seconda della presenza di complicanze:

• Complicato (sanguinamento, enfisema mediastinico e sottocutaneo).
• Semplice.

Cause

I fattori eziologici che possono portare allo sviluppo del pneumotorace sono divisi in tre gruppi:

• Malattie dell'apparato respiratorio.
• Lesioni.
• Manipolazioni terapeutiche.

Le cause di pneumotorace spontaneo del polmone possono essere (ordinate in ordine decrescente di frequenza):

• Malattia polmonare bollosa.
• Patologia delle vie respiratorie (broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi cistica, stato asmatico).
• Malattie infettive (Pneumocystis,).
• Malattie polmonari interstiziali (sarcoidosi, pneumosclerosi idiopatica, granulomatosi di Wegener, linfangioleiomiomatosi, sclerosi tuberosa).
• Malattie del tessuto connettivo (spondilite anchilosante, polimiosite, dermatomiosite, sclerodermia, sindrome di Marfan).
• Tumori maligni (sarcoma, cancro del polmone).
• Endometriosi del seno.

Sintomi di pneumotorace dei polmoni

Le principali manifestazioni del pneumotorace sono causate dalla comparsa improvvisa e dal graduale accumulo di aria nella cavità pleurica e dalla compressione del polmone, nonché dallo spostamento degli organi mediastinici.

Sintomi comuni negli adulti:

• il paziente ha difficoltà a respirare e ha un respiro superficiale e rapido;
• appare sudore freddo e appiccicoso;
• attacco di tosse secca;
• la pelle acquisisce una tinta bluastra;
• cardiopalmo; forte dolore al petto;
• Paura; debolezza;
• diminuzione della pressione sanguigna;
• enfisema sottocutaneo;
• la vittima assume una posizione forzata: seduta o semiseduta.

La gravità dei sintomi del pneumotorace dipende dalla causa della malattia e dal grado di compressione del polmone.

La mancanza di assistenza tempestiva molto spesso porta allo sviluppo di complicazioni che minacciano la vita del paziente.

Complicazioni

Secondo le statistiche, le complicanze del pneumotorace si verificano frequentemente, nella metà dei casi. Questi includono:

• empiema pleurico - pleurite purulenta, piotorace;
• sanguinamento intrapleurico a seguito di lacerazione del tessuto polmonare, pneumopleurite sieroso-fibrinosa con formazione di un polmone “rigido”.

Con pneumotorace valvolare è possibile la formazione di enfisema sottocutaneo: l'accumulo di una piccola quantità di aria sotto la pelle nel grasso sottocutaneo.

Il pneumotorace a lungo termine spesso termina con la sostituzione del tessuto polmonare con tessuto connettivo, restringimento del polmone, perdita di elasticità, sviluppo di insufficienza polmonare e cardiaca e morte.

Diagnostica

Già all'esame del paziente vengono rivelati segni caratteristici del pneumotorace:

• il paziente assume una posizione seduta o semiseduta forzata;
• la pelle è ricoperta di sudore freddo, mancanza di respiro, cianosi;
• espansione degli spazi intercostali e del torace, limitazione dell'escursione del torace sul lato interessato;
• diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, spostamento dei confini del cuore in una direzione sana.

Tra i metodi di esame strumentale, il “gold standard” è la radiografia del torace in posizione seduta o in piedi. Per diagnosticare il pneumotorace con una piccola quantità di aria, viene utilizzata la fluoroscopia o la radiografia espiratoria.

La diagnosi finale viene effettuata sulla base dei risultati di una radiografia o di una tomografia, in base alla quale il pneumotorace viene differenziato dalle seguenti malattie:

• Asfissia;
• pleurite;
• infarto miocardico;
• ernia diaframmatica.

Primo soccorso

Il pneumotorace in forma valvolare o aperta è una delle condizioni di emergenza, il cui verificarsi dovrebbe chiamare immediatamente un'ambulanza. Quindi assicurati di fare quanto segue:

• interrompere il processo di riempimento d'aria della cavità pleurica della vittima;
• smettere di sanguinare.

Il primo soccorso d'emergenza per qualsiasi tipo di pneumotorace non è solo l'uso della terapia farmacologica, ma anche il rispetto di un determinato regime.

I pazienti con pneumotorace vengono ricoverati in un ospedale chirurgico (se possibile, in reparti specializzati di pneumologia). L'assistenza medica consiste nell'eseguire una puntura della cavità pleurica, evacuare l'aria e ripristinare la pressione negativa nella cavità pleurica.

Trattamento del pneumotorace

Il trattamento per il pneumotorace inizia in ambulanza. I medici eseguono:

• ossigenoterapia;
• anestesia (questo è un punto importante nel trattamento; gli antidolorifici sono necessari per il paziente sia nella fase di collasso polmonare che durante la sua espansione);
• alleviare il riflesso della tosse;
• viene eseguita una puntura pleurica.

A seconda del tipo di malattia, il trattamento sarà il seguente:

1. Piccolo pneumotorace limitato e chiuso– il più delle volte non richiede trattamento. Si risolve spontaneamente dopo pochi giorni senza provocare disturbi gravi;
2. quando chiuso: l'aspirazione dell'aria intrappolata viene effettuata utilizzando un sistema di foratura;
3. se aperto, trasferirlo prima in chiuso, suturando il foro. Successivamente, l'aria viene aspirata attraverso il sistema di foratura;
4. in caso di malattia valvolare, viene trasferita in forma aperta utilizzando un ago grosso e quindi trattata chirurgicamente;
5. con ricorrente– rimozione chirurgica della sua causa. Per i pazienti di età superiore ai 50 anni con pneumotorace ricorrente, è preferibile utilizzare non una semplice puntura pleurica, ma l'installazione di un tubo di drenaggio e l'aspirazione attiva dell'aria.

Il trattamento e la riabilitazione durano da 1-2 settimane a diversi mesi, tutto dipende dalla causa.

Riabilitazione dopo pneumotorace

1. Dopo aver lasciato l'ospedale, un paziente che ha sofferto di pneumotorace polmonare deve astenersi da qualsiasi attività fisica per 3-4 settimane.
2. I voli in aereo sono vietati per 2 settimane dopo il trattamento.
3. Non dovresti dedicarti al lancio con il paracadute o alle immersioni: tutto ciò causa cambiamenti di pressione.
4. È severamente vietato fumare, dovresti assolutamente abbandonare questa pericolosa abitudine.
5. I medici consigliano anche di sottoporsi a screening per tubercolosi e BPCO.

Nel 20% dei casi i pazienti manifestano una ricaduta della patologia, soprattutto se causata da una malattia primaria. La condizione di una persona è considerata pericolosa quando la cavità pleurica è piena di aria su entrambi i lati. Questo di solito porta ad insufficienza respiratoria acuta e morte.

La forma bilaterale di pneumotorace è caratterizzata da un esito favorevole solo nel 50% dei casi.

Previsione

Qualsiasi pneumotorace polmonare richiede il ricovero immediato del paziente in un ospedale chirurgico per il trattamento chirurgico. Quanto prima un paziente a cui sono stati diagnosticati i sintomi della malattia viene inviato in ospedale, maggiori sono le possibilità di successo del trattamento.

– collasso parziale o completo del polmone a causa dell'ingresso di aria nella cavità pleurica; in questo caso la cavità pleurica non comunica con l'ambiente esterno e la quantità di gas durante la respirazione non aumenta. Si manifesta con dolore toracico sul lato colpito, sensazione di mancanza d'aria, pallore e cianosi della pelle, desiderio del paziente di assumere una posizione forzata e presenza di enfisema sottocutaneo. La diagnosi di pneumotorace chiuso è confermata dall'auscultazione e dalla radiografia. Il trattamento comprende sollievo dal dolore, ossigenoterapia e puntura o drenaggio pleurico.

informazioni generali

La predisposizione allo sviluppo della patologia è: prematurità (sottosviluppo della pleura, tessuto mediastinico, tessuto connettivo, tratti bronco-alveolari), dipendenza dal fumo, displasia del tessuto connettivo, storia familiare.

Con un pneumotorace chiuso, l'aria entra nella cavità pleurica al momento della lesione o del danno al polmone. In assenza di un meccanismo valvolare, il difetto nel tessuto polmonare si chiude rapidamente, la quantità di aria nella cavità pleurica non aumenta, la pressione al suo interno non supera la pressione atmosferica e non vi è galleggiamento del mediastino.

Il pneumotorace iperteso, che è una complicanza del pneumotorace valvolare, può essere considerato chiuso nel suo meccanismo. Innanzitutto, avviene un'iniezione progressiva di aria nella cavità pleurica attraverso il canale della ferita nella parete toracica (pneumotorace con valvola esterna) o nei bronchi grandi danneggiati (pneumotorace con valvola interna). Quando la quantità di aria e pressione nella cavità pleurica aumenta, il difetto della ferita collassa, segnalando lo sviluppo del pneumotorace tensivo. In questo caso si verifica la lussazione delle strutture mediastiniche, la compressione della VCS e disturbi respiratori e circolatori potenzialmente letali.

Sintomi di pneumotorace chiuso

Il quadro clinico del pneumotorace chiuso è determinato da dolore, insufficienza respiratoria e disturbi circolatori, la cui gravità dipende dal volume d'aria nella cavità pleurica. La malattia si manifesta il più delle volte all'improvviso, inaspettatamente per il paziente, ma nel 20% dei casi si manifesta con un esordio atipico e subdolo. In presenza di una piccola quantità di aria, i sintomi clinici non si sviluppano e durante la fluorografia di routine viene rilevato un pneumotorace limitato.

Nel caso di pneumotorace moderato o totale chiuso, compare un dolore acuto e lancinante al petto, che si irradia al collo e al braccio. C'è mancanza di respiro, tosse secca, sensazione di mancanza d'aria, tachicardia, cianosi delle labbra, ipotensione arteriosa. Il paziente è seduto con le mani sul letto, il viso coperto di sudore freddo. L'enfisema sottocutaneo si diffonde attraverso i tessuti molli del viso, del collo e del busto, causato dall'aria che entra nel tessuto sottocutaneo.

Con il pneumotorace tensivo, le condizioni del paziente sono gravi o estremamente gravi. Il paziente è irrequieto, avverte un senso di paura dovuto alla sensazione di soffocamento e respira avidamente. La frequenza cardiaca aumenta, la pelle diventa di colore bluastro e può svilupparsi uno stato collassoide. I sintomi descritti sono associati al collasso completo del polmone e allo spostamento del mediastino verso il lato sano. In assenza di trattamento di emergenza, il pneumotorace tensivo può portare ad asfissia e insufficienza cardiovascolare acuta.

Diagnosi di pneumotorace chiuso

Il pneumotorace chiuso può essere sospettato da uno pneumologo sulla base del quadro clinico e dei dati auscultatori e infine confermato dai risultati della diagnostica radiografica. All'esame, viene determinato il livellamento degli spazi intercostali, il ritardo della metà del torace sul lato interessato durante la respirazione; durante l'ascoltazione - indebolimento o assenza di suoni respiratori; sulle percussioni – timpanite; alla palpazione dei tessuti molli con sintomi di enfisema sottocutaneo - un caratteristico crunch.

Diagnosi differenziale

Il pneumotorace chiuso deve essere differenziato da:

• cisti polmonari non complicate

Il successivo trattamento del pneumotorace chiuso può essere effettuato utilizzando un metodo conservativo o chirurgico. La prima metodica prevede l'esecuzione di una puntura pleurica con immediata evacuazione dell'aria o drenaggio del cavo pleurico con l'applicazione di un drenaggio Bulau o di un dispositivo di aspirazione attiva a vuoto elettrico. Una posizione tipica per l'installazione del drenaggio è il 2° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare.

In caso di inefficacia del metodo di puntura-drenaggio o di recidive ripetute di pneumotorace chiuso, viene eseguito un intervento toraxoscopico o aperto con l'obiettivo di eliminare la causa principale della patologia. Per prevenire casi ricorrenti della malattia, viene eseguita la pleurodesi, che porta alla formazione di aderenze tra gli strati della pleura e all'obliterazione della fessura pleurica.

Prognosi del pneumotorace chiuso

La prognosi del pneumotorace chiuso è strettamente correlata alla sua causa sottostante. È stato notato che il pneumotorace idiopatico ha un decorso più favorevole rispetto al pneumotorace sintomatico. I più pericolosi sono il pneumotorace tensivo e bilaterale, che porta a insufficienza respiratoria e cardiovascolare.

Le condizioni che complicano il pneumotorace chiuso comprendono la recidiva della malattia, la pleurite, l'empiema pleurico, il sanguinamento intrapleurico e la formazione del cosiddetto polmone rigido. Con una causa non chiara o nota ma irrisolta di pneumotorace chiuso, nella metà dei casi si osservano ricadute nell'arco di 3 anni, dopo l'eliminazione della causa - solo nel 5%.

Il pneumotorace post-traumatico è la presenza di aria nella cavità pleurica libera associata a danno meccanico al polmone o alla parete toracica a seguito di un trauma.

Classificazione del pneumotorace.

I. Secondo la prevalenza del processo:

1. Unilaterale.

2. Doppia faccia.

II. Secondo il grado di collasso polmonare:

1. Parziale (collasso del polmone fino a 1/3 del suo volume).

2. Subtotale (collasso del polmone fino a 2/3 del suo volume).

3. Totale (collasso del polmone più di 2/3 del suo volume).

III. Secondo il meccanismo di accadimento:

1. Chiuso.

2. Apri.

3. Valvola.

La principale manifestazione clinica del pneumotorace post-traumatico, associato al collasso polmonare, è la mancanza di respiro a riposo, aggravata da un'attività fisica minore. Questo sintomo si verifica a causa del collasso del polmone e della sua esclusione dalla respirazione. Sullo sfondo di un polmone collassato, vengono ventilati solo i bronchi principali, lobari e la cavità pleurica.

Il dolore toracico è la manifestazione più comune di lesione costale, ma anche un collasso polmonare può essere accompagnato da dolore. Tuttavia, i pazienti si adattano rapidamente e la mancanza di respiro rimane la principale manifestazione clinica di questa complicanza.

Alla percussione si nota un suono di scatola, un suono polmonare con una tinta di scatola o timpanite. All'auscultazione - indebolimento o assenza di suoni respiratori, a volte - respirazione anforica. La gravità del quadro clinico dipende dal grado di collasso polmonare.

Chiuso il pneumotorace è una complicanza che si verifica quando lo strato viscerale della pleura viene danneggiato, porta all'ingresso di aria nella cavità pleurica e provoca il collasso (collasso) del polmone. In caso di lesione al torace chiuso, la causa del pneumotorace chiuso è la perforazione della pleura viscerale e del tessuto polmonare danneggiati da un frammento costale.

Aprire il pneumotorace si verifica a causa della formazione di un difetto nella parete toracica a causa di lesioni massicce e del libero flusso d'aria durante l'inspirazione nella cavità pleurica e verso l'esterno durante l'espirazione.

Pneumotorace valvolare o tensivo si verifica quando il tessuto polmonare o la parete toracica viene danneggiato con la formazione di una valvola, quando l'aria entra nella cavità pleurica durante l'inspirazione, ma durante l'espirazione, a causa della chiusura della valvola, non esce. Questo è il tipo più pericoloso di pneumotorace, che porta al completo collasso del polmone, allo spostamento del mediastino e alla compressione dei grandi vasi. La condizione dei pazienti peggiora progressivamente a causa non solo del rapido arresto della superficie respiratoria, ma anche di gravi disturbi circolatori. Questi pazienti richiedono una manipolazione urgente.

Il principale metodo diagnostico è la radiografia (vedere sezione 2.3 Danni alle ossa del torace).

Trattamento. In caso di lesione toracica complicata da pneumotorace, con collasso parziale del polmone (fino a 1/3 del volume), è consigliabile eseguire l'aspirazione dell'aria utilizzando il metodo della puntura. Nei casi in cui non viene creato un vuoto nella cavità pleurica, così come nel pneumotorace subtotale e totale, è necessario il drenaggio chiuso della cavità pleurica.

Dopo l'anestesia locale con una soluzione di novocaina, viene eseguita una puntura della parete toracica nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare utilizzando un trequarti. La pelle viene prima tagliata con un bisturi. Un tubo di cloruro di polivinile viene inserito nella cavità pleurica attraverso il manicotto del trequarti, fissato alla pelle con un filo di nylon. Il drenaggio è collegato al sistema di aspirazione o secondo Bulau. Nella maggior parte dei pazienti, il pneumotorace può essere eliminato entro poche ore o entro 1-2 giorni.

In caso di pneumotorace tensivo, trasferirlo immediatamente a pneumotorace aperto inserendo un ago tipo Dufault o un sottile catetere fissato alla pelle nella cavità pleurica nel 2° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare.

La mancanza di effetto (sottoespansione polmonare) con l'aspirazione attiva dell'aria è un'indicazione all'intervento chirurgico.

Enfisema sottocutaneo. La causa di questa complicazione di una lesione toracica chiusa è il danno da parte di un frammento di una costola agli strati parietale e viscerale della pleura con conseguente ingresso di aria dal tessuto polmonare nella cavità pleurica e attraverso la parete toracica danneggiata (rottura del torace chiuso). i muscoli intercostali) nel tessuto sottocutaneo.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'enfisema sottocutaneo è una conseguenza del pneumotorace valvolare e del pneumotorace con cavità pleurica obliterata. L'enfisema sottocutaneo si divide in limitato, diffuso e totale.

All'esame, viene determinato il gonfiore della parete toracica nel sito della lesione traumatica. Alla palpazione di questa zona si osservano crepitii sottocutanei del tipo “scricchiolio di neve”. Alla percussione si sente un suono di scatola o timpanite. L'auscultazione dei polmoni sull'area dell'enfisema sottocutaneo è difficile.

L'enfisema sottocutaneo diffuso e totale pone un serio problema morale al paziente. A causa della diffusione dell'aria su entrambe le metà del torace, sulla parete addominale, sul collo (enfisema diffuso), nonché sul viso, sulle braccia e sulle gambe (enfisema totale), i pazienti acquisiscono un aspetto specifico: gonfiore del viso, ispessimento del collo, aumento del volume del torace, delle braccia, delle gambe. L'enfisema sottocutaneo di per sé non causa disturbi nei sistemi respiratorio e cardiovascolare.

Trattamento. In caso di enfisema sottocutaneo diffuso e totale, il tessuto sottocutaneo viene drenato con tubi in PVC nelle aree sottoclavicolare e sopraclavicolare, nonché nell'area dell'enfisema più grave. Parallelamente, di norma, viene eseguito il drenaggio della cavità pleurica.

L'enfisema sottocutaneo si risolve (a seconda della sua prevalenza) in un periodo che va da alcuni giorni a 2 - 3,5 settimane.

Enfisema mediastinicoè una complicazione di una lesione toracica chiusa, caratterizzata dall'ingresso e dall'accumulo di aria nel tessuto mediastinico.

La causa dell'enfisema mediastinico è la rottura parziale o completa della trachea, dei bronchi, dell'esofago e, in alcuni casi, del pneumotorace tensivo.

A causa dell'ingresso di aria nel tessuto mediastinico, si verifica la compressione della vena cava superiore e dell'atrio destro, che porta a gravi disturbi emodinamici.

I pazienti lamentano difficoltà a respirare e deglutire, dolore toracico, raucedine e attacchi di tosse. Di norma, la posizione a letto è forzata: semi-seduta. Si osservano ispessimento del collo e del viso, gonfiore delle vene del collo, acrocianosi e cianosi della pelle. Alla palpazione: presenza di crepitio sottocutaneo del collo, del viso e del cingolo scapolare. La percussione non riesce a identificare i confini del cuore. All'auscultazione, l'attività cardiaca è indebolita, i suoni sono ovattati, tachicardia.

Un esame radiografico rivela un contorno chiaro della pleura mediastinica sullo sfondo della schiaritura. Se lo strato mediastinico della pleura è danneggiato, viene rilevato il pneumotorace.

Trattamento. In caso di enfisema mediastinico progressivo, viene eseguito il drenaggio del mediastino anteriore e in caso di rotture diagnosticate della trachea o dei bronchi con comparsa di enfisema mediastinico teso, è necessario l'intervento chirurgico.

Emotorace- Si tratta di un accumulo di sangue nella cavità pleurica. La causa di questa complicazione è il danno ai vasi della parete toracica, della pleura, del polmone e del mediastino.

Classificazione dell'emotorace (E. A. Wagner, 1981)

I. Per prevalenza processi :

1.Singolo lato.

2. Doppia faccia.

II. Per la quantità di sangue perso:

1.Piccola (perdita fino al 10% del volume sanguigno circolante (BCV))

2.Medio (perdita fino al 10 – 20% del DCV)

3.Grande (perdita fino al 20 - 40% DCV)

4. Totale (oltre il 40% DCV)

III. Mentre il sanguinamento continua:

1. Con sanguinamento che continua.

2. Con l'emorragia interrotta.

IV. Basato sulla presenza di coaguli nella cavità pleurica.

1.Arricciato.

2. Non arricciato.

V. In base alla presenza di complicanze infettive:

1.Non infetto.

2. Infetto.

Emotorace coagulato. Quando un paziente si rivolge al medico in ritardo o con un sanguinamento grave, si formano dei coaguli nella cavità pleurica e, in alcuni casi, tutto il sangue versato nella cavità pleurica forma un unico grande coagulo.

Pneumotorace suppurativo. Gli emotorace collassati nella stragrande maggioranza dei casi si infettano, il che porta alla comparsa dell'empiema pleurico (per manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento, vedere le raccomandazioni metodologiche "Empiema pleurico").

Clinica e diagnosi dell'emotorace, vedere Danno polmonare traumatico.

Trattamento. Per l'emotorace di piccole dimensioni, vengono eseguite la puntura o il drenaggio della cavità pleurica e la rimozione del sangue. La manipolazione viene eseguita nello spazio intercostale VI-VII lungo le linee ascellari o scapolari posteriori (secondo la metodica sopra descritta).

In caso di emotorace totale, ampio o moderato con sanguinamento in corso, è necessaria una toracotomia per eliminare la fonte del sanguinamento.

7. Determinazione dei principi per condurre l'esame della disabilità e l'esame medico di un paziente con trauma toracico.

Pneumotorace traumatico si verifica quando c'è un danno al torace. Pneumotorace traumatico può essere esterno o interno, chiuso o aperto. Il pneumotorace esterno si dice aperto se l'aria, quando inalata, viene aspirata attraverso la ferita nella cavità pleurica e quando espirata ritorna fuori. Quando il P. è chiuso, la quantità d'aria che contemporaneamente penetra nella pleura rimane quindi stabile. Infine, se l'aria viene aspirata nella cavità pleurica ad ogni inspirazione, ma non ne esce durante l'espirazione, il pectoris è chiamato valvolare. Tale P. di solito si verifica con P. interno, ma si verifica anche con P. esterno.
Qualsiasi lesione penetrante al torace è accompagnata dal ricovero
pleurico cavità una certa quantità di aria. Tuttavia, il P. chiuso non viene sempre riconosciuto clinicamente e la diagnosi definitiva viene posta solo con l'esame radiografico precoce. Un pneumotorace aperto può diventare un pneumotorace chiuso se ferita la parete toracica era ricoperta di tessuto e il flusso d'aria nella cavità pleurica si interrompeva. Se l'aria entra nella cavità pleurica attraverso una ferita nella parete toracica o nei bronchi durante l'inspirazione e durante l'espirazione feritaè coperto da tessuti come una valvola, quindi la pressione nella cavità pleurica aumenta gradualmente, il che porta al completo collasso del polmone e ad uno spostamento significativo del mediastino. P. aperto può essere doppio se ci sono due ferite in una cavità pleurica (V.I. Kolesov). Il P. bilaterale può verificarsi a seguito di lesioni ad entrambe le cavità pleuriche o come risultato di un danno simultaneo a metà del torace e del mediastino.
La fisiologia patologica del pneumotorace traumatico dipende dal grado e dalla natura del danno. Con P. aperto, se la dimensione dell'apertura della ferita è maggiore del diametro del bronco principale, si sviluppa il cosiddetto P. aperto, in cui si verifica il collasso del polmone, uno spostamento del mediastino verso la pleura intatta cavità, che porta a gravi disturbi del meccanismo respiratorio e dell'attività cardiovascolare. Quando il P. è completamente aperto, la pressione nella cavità pleurica si avvicina alla pressione atmosferica (secondo V.B. Dmitriev, la norma va da 30 a 45 cm di colonna d'acqua).
Oltre a una serie di effetti riflessi associati al raffreddamento della cavità pleurica, alla flessione e alla rotazione dei grandi vasi del cuore, all'interruzione del deflusso sufficiente nel sistema della vena cava (specialmente con P. del lato destro), ecc., il totale la superficie respiratoria dei polmoni diminuisce. Il mediastino non solo si sposta sul lato non danneggiato, ma si verificano anche oscillazioni (galleggiamento), l'escursione del diaframma diminuisce bruscamente e si osserva una respirazione paradossale, pompando aria satura di anidride carbonica dal polmone collassato a quello sano. Nella circolazione polmonare si verificano disturbi associati alla difficoltà di passaggio del sangue nel polmone collassato. La profondità dell'ispirazione scende a 200 ml (M. N. Anichkov). Tutto ciò porta a una pronunciata interruzione dello scambio di gas.
I cambiamenti fisiopatologici nel pneumotorace chiuso sono meno pronunciati e dipendono principalmente dalla quantità di aria penetrata nella cavità pleurica e dal grado di collasso del polmone. In questo caso si verifica una diminuzione della ventilazione polmonare che, di regola, non porta a gravi problemi respiratori.
Il tipo più grave di P. traumatico è valvolare, in cui si verificano profondi disturbi del meccanismo respiratorio.
Il quadro clinico del pneumotorace traumatico dipende dalla natura della lesione. Quando P. è chiuso, si sviluppa mancanza di respiro moderatamente grave (vedi), cianosi (vedi), tachicardia (vedi). Con la percussione del torace, viene rilevato un suono di scatola e con l'auscultazione viene rilevato un respiro indebolito.
Il quadro clinico di P. aperto è caratterizzato da una condizione grave, accompagnata da disturbi circolatori e disturbi respiratori pronunciati. La gravità della condizione dipende dallo sviluppo dello shock (vedi), che è chiamato pleuropolmonare a causa della sua patogenesi diversa dallo shock nelle lesioni di altre sedi. Lo shock pleuropolmonare si basa sull'irritazione di numerosi recettori nella pleura parietale e viscerale.
Quando si esamina un paziente con pneumotorace aperto nell'area della ferita sulla parete toracica (se il canale della ferita è stretto), durante l'inspirazione si può sentire un suono di "risucchio", associato alla penetrazione dell'aria nella cavità pleurica. Quando espiri e tossisci, al contrario, aria viene espulso dalla cavità pleurica, spesso con sangue schiumoso, poiché a seguito di una lesione di solito si sviluppa l'emotorace (vedi). In caso di un ampio difetto della parete toracica aria penetra nella pleura cavità nessun rumore. In caso di piccola ferita cutanea (ferita da arma da fuoco, lesione della parete toracica con uno strumento perforante o un frammento di costola, ecc.), è necessario eseguire un'attenta palpazione per identificare costole fratturate, enfisema sottocutaneo (vedi). La palpazione del muscolo grande pettorale e della scapola presenta notevoli difficoltà e l'identificazione delle fratture costali può essere molto difficile. L'enfisema sottocutaneo è un sintomo molto importante, che indica la necessità di un intervento chirurgico quando l'aspirazione dell'aria si è interrotta. La crescita dell'enfisema sottocutaneo indica un danno al polmone, e soprattutto l'enfisema in rapida crescita e diffusione è caratteristico del pneumotorace valvolare (S. L. Libov). È molto difficile determinare l’entità del danno polmonare prima dell’intervento chirurgico. I principali sintomi di danno polmonare sono emottisi, enfisema significativo ed emotorace. Tuttavia, enfisema ed emotorace possono essere osservati anche con pneumotorace aperto senza danno polmonare.
Con ferite da arma da fuoco al torace, può svilupparsi P. secondario, che si verifica diversi giorni dopo l'infortunio ed è una conseguenza delle complicazioni infettive di una ferita da arma da fuoco al torace. In questo caso, a seguito della fusione purulenta dei tessuti molli o dei coaguli di sangue che hanno ostruito il canale della ferita al momento della lesione, l'essudato accumulato fuoriesce dalla cavità pleurica, l'aria penetra nella cavità pleurica e l'immagine di una P aperta La P. che avanza secondariamente dovrebbe essere distinta dalla P. secondariamente aperta, che si sviluppa come risultato della divergenza della ferita dopo la liquidazione di una P. aperta (sutura di una ferita al torace). Le cause della P. aperta secondariamente possono essere l'infezione della ferita o errori tecnici durante il trattamento chirurgico primario della ferita.
Il quadro clinico del pneumotorace valvolare è caratterizzato da una disfunzione respiratoria e cardiovascolare in rapido aumento con grave mancanza di respiro, cianosi pronunciata e tachicardia. Dopo la percussione, sul lato interessato viene rilevato un suono di scatola; i confini dell'ottusità cardiaca vengono significativamente spostati verso la cavità pleurica intatta. Uno dei principali sintomi della P. valvolare è l'enfisema sottocutaneo in rapida progressione, che può raggiungere livelli estremi in un breve periodo di tempo. Se il trattamento chirurgico non viene fornito entro poche ore dall'infortunio, l'enfisema sottocutaneo può diffondersi in tutto il corpo. Il volto della vittima assume l'aspetto di un palloncino gonfiato; occhi, bocca, narici si trasformano in strette fessure.
Il trattamento dipende dal tipo di pneumotorace. P. chiuso con una piccola quantità di aria nella cavità pleurica non richiede un trattamento speciale, poiché le normali misure conservatrici (riposo, trattamento farmacologico) portano al riassorbimento dell'aria dalla cavità pleurica entro pochi giorni.
In caso di collasso completo del polmone, è necessaria la puntura della cavità pleurica con la massima aspirazione d'aria fino alla completa espansione del polmone. La puntura deve essere eseguita nello spazio intercostale VI-VIII lungo la linea ascellare posteriore in anestesia locale di infiltrazione (soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%). Per evitare che l'aria entri nella cavità pleurica durante la puntura, è necessario utilizzare un ago con attaccato un tubo di gomma, bloccato con un morsetto. Per il pompaggio è possibile utilizzare un dispositivo per l'applicazione di P. artificiale o una siringa Janet.
Con pneumotorace aperto sono necessarie misure urgenti. Il primo soccorso consiste nell'impedire l'ingresso di ulteriore aria nel cavo pleurico, operazione che può essere effettuata mediante l'applicazione di una cosiddetta medicazione occlusiva costituita da strisce di cerotto adesivo o di tessuto impermeabile (ad esempio, il guscio di una borsa da medicazione individuale). È necessario somministrare antidolorifici, siero antitetanico (1500 AE) e, in caso di ferite molto contaminate, siero antigangrenoso. È preferibile trasportare la vittima in una struttura medica in posizione semiseduta e con inalazione di ossigeno. Al primo soccorso medico, è necessario eseguire un blocco vagosimpatico della novocaina cervicale (vedere Blocco della novocaina).

Il trattamento chirurgico consiste nel trattamento della ferita primaria e nella sutura della ferita della parete toracica. L'intervento viene eseguito in anestesia locale di infiltrazione o in anestesia endotracheale utilizzando miorilassanti e respirazione controllata. L'anestesia generale è più razionale, poiché l'anestesia endotracheale fornisce una ventilazione completa dei polmoni, che è particolarmente importante in caso di lesioni polmonari; Inoltre, durante questa anestesia, sangue e muco possono essere aspirati dai bronchi. Dopo l'escissione dei bordi della ferita, compresi i muscoli, viene applicata una sutura catgut interrotta a due o tre file sulla pleura, sui muscoli (Fig. 1) e sulla fascia. La pelle viene lasciata scucita o vengono applicate sparse suture di seta. Se sono presenti sintomi di danno polmonare è necessaria una revisione della cavità pleurica, per la quale viene eseguita un'ampia toracotomia (vedi). La natura dell'incisione dipende dalla posizione della ferita e dalla direzione del canale della ferita. Per piccole ferite del polmone, il polmone viene suturato, per lesioni più estese: segmentectomia, lobectomia (vedi Polmoni, chirurgia). L'intervento si completa introducendo un drenaggio permanente nello spazio intercostale VIII-IX lungo la linea ascellare posteriore. Il drenaggio è collegato ad un dispositivo per l'aspirazione costante sotto leggera pressione negativa oppure è realizzato un drenaggio con valvola subacquea secondo N.N. Petrov (vedi Drenaggio). In caso di difetti estesi della parete toracica si può ricorrere alla chirurgia plastica con lembo muscolare peduncolato, periostio costale, lembo diaframmatico peduncolato (Fig. 2), pneumopessia - sutura del polmone alla parete toracica o alla pleura mediale. .
In caso di pneumotorace valvolare sono necessarie misure di emergenza, poiché un forte aumento della pressione intrapleurica può portare a gravi danni respiratori e alla morte in un tempo molto breve. Il primo soccorso, oltre alle misure generali, comprende la puntura pleurica. In caso di enfisema sottocutaneo esteso, è necessaria anche la puntura del tessuto sottocutaneo con diversi aghi spessi, anche nella zona del collo (enfisema mediastinico). Il trattamento chirurgico della valvola esterna P. consiste nell'escissione della ferita della parete toracica e nel posizionamento su di essa di una sutura cieca. Per il pneumotorace della valvola interna sono indicate la toracotomia e la sutura della ferita polmonare. Se le gravi condizioni del paziente non consentono l’esecuzione di una toracotomia, come misura palliativa si può ricorrere al drenaggio della cavità pleurica e all’aspirazione attiva costante per 5-7 giorni. Con P. valvolare bilaterale è necessario anche il drenaggio di entrambe le cavità pleuriche con aspirazione attiva costante per 7-8 giorni. Se è impossibile stabilire un'aspirazione attiva, viene utilizzato il drenaggio con valvola subacquea. Nel periodo postoperatorio, per combattere l'ipossia, sono necessarie l'inalazione di ossigeno umidificato (attraverso cateteri nasali o una maschera), nonché la prescrizione di antibiotici ad ampio spettro e sulfamidici.

Riso. 1. L'operazione di sutura di una ferita con pneumotorace aperto: 1 - la prima fila di suture sulla pleura con i muscoli; 2 - seconda fila di maglie sui muscoli.
Riso. 2. Chiusura di un difetto della parete toracica con pneumotorace aperto utilizzando un lembo diaframmatico.