Lesioni dell'accesso dell'omero alla diafisi dell'omero. Amputazioni ed exarticolazioni degli arti Tecnica dell'amputazione

L'amputazione è l'operazione di recisione di un arto lungo il suo segmento. Il taglio di un arto a livello dell'articolazione è chiamato esarticolazione o articolazione. Queste operazioni dovrebbero essere considerate mezzi a tutti gli effetti di cura chirurgica per pazienti. Vengono eseguiti quando altri metodi di trattamento sono inefficaci o impossibili.

Indicazioni per l'amputazione

1. Lesioni traumatiche delle estremità: schiacciamento di un segmento in misura considerevole con non vitalità del tessuto, separazione di un segmento dell'arto, se il suo reimpianto è impossibile o se è assente, non influirà in modo significativo sulla funzione dell'arto ( falangi distali delle dita, dito IV-V, ecc.). Dopo distacchi traumatici, viene eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita con la formazione di un moncone.

2. Tossicosi traumatica, che non è curabile e minaccia la vita del paziente.

3. Processi post-traumatici purulenti-necrotici acuti (infezione anaerobica).

4. Processi purulenti cronici delle estremità, che esauriscono i pazienti e minacciano di amiloidosi degli organi interni (reni) o degenerazione cancerosa delle fistole (circa il 10% dei pazienti con osteomielite cronica), ulcere trofiche.

5. Trombosi ed embolia, se non è stato possibile ripristinare il flusso sanguigno o se sono comparsi segni di necrosi di demarcazione dei tessuti degli arti.

6. Cancrena dei segmenti degli arti dovuta a insufficienza vascolare (endarterite,), congelamento, ustioni di IV grado (a volte con endarterite, l'amputazione viene eseguita fino a quando non si verifica la necrosi tissutale a causa di un forte dolore ischemico, che esaurisce il paziente).

7. Tumori maligni di ossa e giunture.

8. Deformità ortopediche congenite e acquisite irreparabili, se dopo l'amputazione, protesi razionali, la funzione dell'arto sarà molto migliore.

In caso di dubbio se eseguire o meno un'amputazione, data la gravità dell'operazione e la notevole responsabilità, la questione dovrebbe essere decisa da un consiglio. Prima dell'operazione, al paziente vengono spiegate le ragioni e la necessità dell'amputazione, informato sulle protesi e sulla sua riabilitazione sociale. Nei casi in cui il paziente non acconsente all'amputazione e indicazioni assolute per essa, è necessario spiegare ai suoi parenti le possibili conseguenze.

Sceltalivello di amputazione arti è di grande importanza pratica in connessione con le protesi. Un tempo venivano proposti schemi di amputazione (Tzurvert, Yusevich), che venivano ridotti a un certo tipo di protesi e facilitavano il lavoro dei protesisti. Ora, scegliendo il livello di amputazione, il chirurgo tiene conto della natura del processo patologico, dell'età, dello stato sociale, della natura del lavoro (fisico o mentale) del paziente e del metodo più razionale di protesi. Pertanto, il livello di amputazione viene scelto in modo tale che il moncone sia il più durevole possibile (più grande è la leva, più facile è usare la protesi) e sia più vantaggioso per le protesi. Ad esempio, il moncone della parte inferiore della gamba è adatto per le protesi se non è più corto di 7-10 cm Quando si tratta di preservare l'articolazione del ginocchio, quando si sceglie la lunghezza del moncone, si dovrebbe partire dal fatto che ora può essere allungato usando la distrazione secondo G. A. Ilizarov.

Metodi di amputazione

1. Ghigliottina: sezione di tutti i tessuti degli arti, comprese le ossa allo stesso livello. Questo è un vecchio metodo di amputazione che esisteva anche prima dell'introduzione dell'anestesia. Ora non viene utilizzato, poiché la ferita suppura e guarisce a lungo, i tessuti molli si contraggono e l'osso sporge anche dopo che la ferita è guarita, è necessaria la riamputazione (amputazione ripetuta).

2. Il metodo circolare di amputazione, che differisce dal metodo della ghigliottina in quanto è possibile suturare la ferita e chiudere l'osso. Se viene utilizzato un metodo di amputazione circolare a tre stadi secondo N. I. Pirogov (la sezione della pelle e della fascia è allo stesso livello, i muscoli sono leggermente più alti e le ossa sono ancora più alte), i bordi della pelle vengono suturati senza tensione, la cicatrice è mobile, ma ampia, e la ferita guarisce per seconda intenzione. Tali monconi sono nella maggior parte dei casi inadatti per le protesi.

3. Il metodo clavato di amputazione è il più razionale e viene utilizzato più spesso. I suoi vantaggi: la sezione è realizzata in modo tale che la cicatrice postoperatoria non venga ferita nella protesi, si creano le migliori condizioni per la guarigione della ferita. Dopo aver applicato questo metodo, non sono necessari interventi ricostruttivi.

Distinguere tra metodo di amputazione clavato chiuso e aperto. Chiuso: questo è quando la ferita viene ricucita saldamente dopo l'operazione. Lo usano nel caso di operazioni pianificate, quando non vi è alcuna minaccia di suppurazione. Si formano i classici lembi cutaneo-fasciali che conferiscono al moncone una forma normale.

Il metodo clavato aperto viene utilizzato in tutti i casi di lesioni aperte quando vi è una minaccia di infezione e processi infiammatori purulenti.

2) la necessità di formare un moncone adatto alla protesi, nei casi in cui ciò non fosse possibile durante l'amputazione;

3) malattie e difetti del moncone, escluse le protesi.

In connessione con il miglioramento tecnico delle protesi, nonché il miglioramento della qualità del trattamento dei pazienti con una condizione patologica del moncone, le indicazioni per la riamputazione si sono notevolmente ridotte.

La riamputazione viene eseguita principalmente con il metodo clavato chiuso. In tutti i casi, la riamputazione dovrebbe essere l'ultima operazione per il paziente. Per fare ciò, si dovrebbe valutare la condizione patologica locale del moncone, prepararlo, scegliere il momento e il metodo ottimali per la riamputazione al fine di prevenire il ripetersi di complicanze. Ciò è particolarmente vero per i processi infiammatori-purulenti del moncone.

Tecnica di amputazione

L'amputazione viene eseguita in anestesia generale o epidurale. Per ridurre la perdita di sangue, puoi usare un laccio emostatico, ma solo nei casi in cui non vi è alcun processo infiammatorio purulento o patologia vascolare. Le dimensioni dei lembi cutanei sono calcolate in modo che la ferita possa essere suturata senza tensione. L'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene eseguita simultaneamente con.

Quando si amputa all'interno della coscia, è consigliabile isolare prima l'arteria principale, legarla con due legature (con firmware finale) e incrociare. Dopo il dissanguamento, la vena principale viene legata. I muscoli superficiali si incrociano leggermente al di sopra del lembo cutaneo, e quelli profondi ancora più in alto.

Il tronco nervoso viene isolato, anestetizzato con una soluzione al 2% di novocaina, bloccato con un morsetto e il nervo viene tagliato in un colpo solo con un rasoio affilato in modo che non vi siano fibrillazioni. Il moncone del nervo viene isolato dall'intersezione dei muscoli e dall'eventuale ematoma nei letti fasciali applicando una sutura alla fascia. La disintegrazione del moncone nervoso porta alla formazione di neuromi e il suo coinvolgimento nella cicatrice porta al dolore.

Il periostio viene tagliato con un bisturi e spostato distalmente dall'intersezione con un rospatore. L'osso viene attraversato con un Gigli o una sega circolare, arretrando di 0,5 cm sotto l'intersezione del periostio. La disintegrazione del periostio con una sega porta alla formazione di esostosi, e la sezione dell'osso esposta dal periostio per una distanza maggiore di 0,5 cm porta alla necrosi marginale e al sequestro cricoideo.

Quando si amputa all'interno della tibia, anche il bordo anteriore affilato della tibia, che può causare decubito e perforazione del lembo cutaneo, deve essere levigato con una raspa. Se le amputazioni sono previste, dopo il controllo dell'emostasi, i muscoli antagonisti ei brandelli di pelle vengono suturati insieme a strati e la ferita viene drenata per 24 ore.

Con un'amputazione clavata aperta, la ferita viene suturata e coperta con una benda con una soluzione antisettica e antibiotica. Dopo l'amputazione, viene applicata una stecca di gesso per immobilizzare l'arto.

esarticolazione

esarticolazione viene eseguita molto raramente, nonostante questa operazione sia tecnicamente più semplice e meno sanguinante, poiché i tessuti molli fibrosi si intersecano e l'osso non viene danneggiato, e vi è anche un minor rischio di osteomielite quando la ferita suppura. L'eccezione sono le articolazioni a livello della spalla e in particolare le articolazioni dell'anca, che sono tecnicamente complesse, traumatiche e non creano opportunità per un vero e proprio.

Anche i monconi dopo la disarticolazione del piede e della parte inferiore della gamba non sono adatti per le protesi, poiché dopo le protesi il segmento dell'arto sinistro si allunga a causa delle unità funzionali della protesi. Tenendo conto di ciò, non è opportuno eseguire un'esarticolazione a livello delle articolazioni dell'anca, del ginocchio, della caviglia e della spalla, ma è meglio eseguire un'amputazione basata su una protesi a tutti gli effetti. Pertanto, le disarticolazioni vengono eseguite principalmente all'interno della mano e del piede, dove le protesi non sono necessarie o non pregiudicano la funzione dell'arto o sono solo estetiche. Inoltre, quando si tratta di salvare ogni millimetro di un dito, la disarticolazione in molti casi lo rende possibile.

Caratteristiche dell'amputazione nei bambini

Quando si esegue l'amputazione nei bambini, è necessario tenere conto delle caratteristiche del corpo del bambino. Innanzitutto, durante l'amputazione, è necessario ricordare che c'è una cartilagine in crescita nelle ossa. Se viene mantenuto all'interno del moncone, la crescita dell'osso in lunghezza continua, anche se in misura minore, poiché il grado di carico dell'arto nella protesi è leggermente inferiore. Pertanto, se è necessario amputare l'estremità distale del femore, è desiderabile, se possibile, preservare la cartilagine di accrescimento distale mediante disarticolazione dell'articolazione del ginocchio o transezione del femore sottostante.

Quando amputato sopra la cartilagine di crescita, la crescita ossea è significativamente ridotta. Ad esempio, dopo l'amputazione del femore nel suo terzo inferiore, dopo alcuni anni, il moncone femorale si accorcia così tanto da raggiungere appena la metà di un femore sano. In questo caso, quando si sceglie tra l'amputazione del terzo inferiore e la disarticolazione, si dovrebbe preferire la disarticolazione della parte inferiore della gamba.

Se è necessario amputare la parte inferiore della gamba all'interno della sua estremità superiore, la cartilagine di crescita tibiale prossimale (più attiva di quella distale) dovrebbe essere preservata, se possibile, anche quando si forma un moncherino corto. Nel processo di crescita, il moncone si allunga e diventa adatto per protesi a tutti gli effetti.

In secondo luogo, nei bambini c'è una crescita irregolare delle ossa accoppiate del segmento amputato a causa della diversa attività delle cartilagini di crescita di queste ossa. La fibula cresce più velocemente della tibia e il radio più velocemente dell'ulna. Di conseguenza, c'è una curvatura del moncone. Pertanto, quando si amputa la parte inferiore della gamba nei bambini di 10-12 anni, il perone deve essere incrociato 2-3 cm più in alto della tibia e, in età più giovane, 3-4 cm.

Dopo l'amputazione nei bambini, la crescita muscolare è in ritardo rispetto alla crescita ossea in lunghezza, il che alla fine porta a un moncone appuntito e complicazioni per le protesi. Pertanto, nei bambini durante l'intervento chirurgico, quando si forma un moncone, è necessario lasciare la massima quantità di muscolo.

Trattamento di pazienti con amputazioni nel periodo postoperatorio

Viene eseguito secondo la tecnica generalmente accettata in chirurgia. Dopo aver rimosso le suture, al paziente viene prescritta la fisioterapia, la terapia fisica, il bendaggio del moncone per ridurne il gonfiore e la rapida involuzione. È importante che il paziente conservi la sensazione del fantasma (l'assenza di una parte dell'arto e soprattutto delle dita) e dei movimenti in esso. Per fare ciò, il paziente inserisce simmetricamente gli arti inferiori e contemporaneamente esegue movimenti attivi nelle articolazioni sia della parte sana che di quella mancante dell'arto. In base al raggio di movimento delle articolazioni di un arto sano, il metodologo monitora il raggio di movimento del fantasma. Questo metodo di trattamento consente di prevenire il verificarsi del fantasma, offre i migliori risultati funzionali delle protesi.

Se il paziente non sviluppa movimenti, si avvertono sensazioni di contratture alle articolazioni del segmento mancante dell'arto, in particolare le dita e l'incernierato nella posizione equina del piede supinato.

Protesi sul tavolo operatorio

Attualmente, le prime protesi dei pazienti sul tavolo operatorio sono ampiamente utilizzate: protesi espresse. L'idea stessa di protesi immediate è apparsa molto tempo fa, ma nella pratica sanitaria è stata sviluppata e implementata grazie a Marshan Weiss (Centro di riabilitazione di Varsavia), e in Ucraina - A. Korzh e V. A. Berdnikov. L'essenza del metodo è eseguire un intervento di mioplastica con protesi degli arti sul tavolo operatorio. Le protesi espresse vengono utilizzate principalmente durante l'esecuzione di operazioni pianificate (tumori e malattie vascolari delle estremità, conseguenze di lesioni, ecc.).

Vantaggiprotesi espresse:

1) il paziente nei primi giorni dopo l'operazione può alzarsi dal letto e camminare, dosato caricando l'arto;

2) durante il caricamento della gamba, il paziente non perde la sensazione del terreno dopo l'amputazione, lo stereotipo della deambulazione, e questo impedisce il verificarsi di contratture fantasma;

3) il paziente si adatta più velocemente alla protesi e ciò contribuisce a una preparazione più rapida del moncone per la protesi definitiva primaria;

4) un fattore psicologico positivo, poiché il paziente ha la capacità di camminare.

Se per qualche tempo il paziente non viene protesizzato dopo l'amputazione, quindi, ad esempio, in caso di patologia vascolare, ciò porta a un deterioramento delle condizioni del secondo arto sovraccarico e talvolta si verificano complicazioni dovute alle stampelle (paresi dell'arto superiore ). Il paziente perde la sensazione del suolo e lo stereotipo del camminare, che influisce sulle sue condizioni dopo protesi permanenti.

Dopo l'amputazione mioplastica eseguita in modo classico, la ferita viene drenata per 1-2 giorni con un lungo tubo del capezzolo, che viene estratto dalla protesi. Una calza sterile viene tirata sopra la benda asettica, quindi viene applicata una protesi con un portamoncone, che è formato da bende di plastica o gesso. Nella fabbrica di protesi viene prodotta una protesi express standard per la coscia e la parte inferiore della gamba. Contiene nodi articolari e un tubo telescopico, che consente di regolare individualmente la lunghezza della protesi in base al segmento dell'arto sano.

Dopo aver rimosso i punti di sutura, il portamoncone in plastica viene sostituito con un portamoncone in gesso con fondo e pareti elastiche morbide. Questa protesi stimola la circolazione sanguigna locale, mentre la deambulazione agisce come una pompa, che aiuta a ridurre il gonfiore e la formazione di un moncone. Quando si utilizza una protesi terapeutica e di allenamento, il moncone diventa adatto per protesi permanenti dopo 1-1,5 mesi. Pertanto, con le protesi espresse, il paziente non ha un periodo inattivo dopo l'amputazione fino al momento delle protesi permanenti.

L'amputazione è una delle operazioni chirurgiche più antiche. Anche durante gli scavi archeologici in Egitto, sono state trovate mummie con tracce di varie operazioni chirurgiche, comprese le amputazioni eseguite durante la loro vita.

Amputazione - troncamento (rimozione) della parte periferica dell'arto lungo l'osso (o organo): ad esempio, amputazione della parte inferiore della gamba, amputazione della ghiandola mammaria, utero, retto, ecc.

La vasta esperienza della seconda guerra mondiale ha portato N.N. Burdenko, il capo chirurgo del nostro esercito, alla conclusione che "l'amputazione" è principalmente un'operazione neurochirurgica".

Un'operazione simile in termini di compiti è l'operazione di exarticolazione, in cui viene eseguita la disarticolazione della parte periferica dell'arto a livello dell'articolazione, ad esempio coscia, parte inferiore della gamba, ecc.

Queste operazioni sono paralizzanti, trasformando nella maggior parte dei casi una persona fisica a tutti gli effetti in una persona disabile. Non meno gravi sono le conseguenze psichiche di tali interventi, che richiedono spesso complessi e lunghi sforzi di adattamento familiare e di riabilitazione sociale.

Le amputazioni e le disarticolazioni dovrebbero essere eseguite solo per motivi di salute incondizionati dopo che tutto il trattamento conservativo è stato esaurito.

Ci sono t r e gruppi di indicazioni:

I. Malattie vascolari accompagnate da cancrena delle estremità:

a) cancrena diabetica in combinazione con aterosclerosi e infezione. Una caratteristica dell'angiopatia nel diabete è la sconfitta delle piccole arterie distali, che rende quasi impossibile la chirurgia di bypass o le protesi; b) aterosclerosi del segmento cruro-popliteo con trombosi dell'arteria; c) endarterite o tromboangioite (malattia di Buerger); d) aneurismi periferici, trombosi venosa estesa, embolia, ecc.

II. Lesioni: avulsione degli arti, schiacciamento, ustioni (carbonizzazione), congelamento. Se durante il distacco degli arti viene preservata almeno una connessione con il corpo (ponte cutaneo), allora dovresti assolutamente provare a cucire l'arto (reimpianto) e contare su buoni risultati. Con una completa separazione dell'arto, il reimpianto è possibile se:

1) un ospedale chirurgico è vicino al luogo della lesione;

2) c'è del ghiaccio per raffreddare l'arto;

3) il medico ha almeno una certa esperienza in microchirurgia.

III. Tumore., Osteomielite cronica incurabile, deformità congenite.

Il metodo più semplice di amputazione - tagliare un arto all'interno del tessuto morto era usato già ai tempi di Ippocrate. E solo nel I secolo d.C. Il medico romano Celso propose l'amputazione all'interno dei tessuti sani.

Durante il Medioevo queste tecniche furono completamente dimenticate e riprese in vita solo nei secoli XYI-XYIII. Ciò avvenne dopo la proposta dell'eminente chirurgo francese Ambroise Paré di legare i vasi con una legatura, invece di fermare l'emorragia, praticata prima di lui, cauterizzando i vasi con un ferro rovente o immergendo l'arto in olio di sambuco bollente.

Nel 1720, il chirurgo inglese Cheselden e il chirurgo francese Jean Louis Petit ricrearono il metodo di coprire il moncone osseo con un polsino di pelle.

Le amputazioni devono soddisfare i requisiti delle protesi, ad es. contribuire alla creazione di un tale moncone di amputazione, con il quale il paziente potrebbe fare affidamento sulla protesi e controllarla.

Le moderne protesi per gli arti inferiori sono realizzate con il cosiddetto appoggio misto: dritto, cioè all'estremità del moncone e indirettamente - sulle sue superfici laterali.

L'idoneità del moncone per le protesi è determinata dalla sua lunghezza e forma, potenza e supporto.

La lunghezza dipende dal livello dell'amputazione eseguita, la potenza dipende dalla lunghezza della leva del moncone e dalla conservazione della funzione muscolare, dalla forma e dal supporto del metodo di lavorazione dei tessuti molli e dell'osso.

I punti principali dell'amputazione sono:

1. Dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della propria fascia;

2. Dissezione dei muscoli;

3. Legatura dei vasi, trattamento dei tronchi nervosi e del periostio;

4. Segare l'osso;

5. Formazione del moncone.

Scelta del livello del moncone.

Una delle questioni importanti nella tecnica operatoria è la scelta del livello di amputazione.

Gli enormi successi delle protesi hanno determinato la regola generale per tutti i tipi di amputazione: la massima conservazione di ogni centimetro dell'arto.

In generale, quando si sceglie il livello di amputazione primaria, si dovrebbe essere guidati dal principio "amputare il più in basso possibile" (N.I. Pirogov).

Il principio principale in questi casi dovrebbe essere considerato l'amputazione dell'arto all'interno di tessuti sani, ad es. ad un livello che garantirebbe il salvataggio della vita del paziente e fornirebbe un decorso postoperatorio favorevole con la massima lunghezza del moncone. Nei bambini le disarticolazioni sono preferite alle amputazioni, poiché queste ultime non interferiscono con la crescita ossea.

Naturalmente, nei tumori maligni, i confini dell'amputazione sono determinati dalla prevalenza del processo e dalle regole delle operazioni oncologiche radicali. Nelle malattie vascolari, in particolare nella cancrena diabetica, il livello di amputazione dipende dal bordo prossimale della lesione vascolare, che viene stabilito angiograficamente o sul tavolo operatorio mediante un test dell'istamina. Se la somministrazione intradermica di una soluzione di istamina (1:1000) provoca arrossamento della pelle, allora c'è ancora flusso sanguigno capillare a questo livello; se non c'è rossore, corrisponde a una zona di ischemia completa.

Pertanto, nelle malattie vascolari, il livello di amputazione non dovrebbe essere limitato alla necrectomia, la rimozione del solo tessuto morto.

Con cancrena del piede distale si sono ottenuti risultati sfavorevoli con amputazioni transmetatarsali distali e risultati favorevoli con amputazioni a livello del 1/3 superiore della gamba (mortalità 10%) o del 1/3 inferiore della coscia ( mortalità 28%).

A seconda della tempistica si distinguono: primarie, secondarie, tardive e ripetute (riamputazioni).

L'amputazione primaria viene eseguita nell'ordine del trattamento chirurgico primario per rimuovere una parte chiaramente non vitale dell'arto, entro le prime 24 ore, vale a dire prima dello sviluppo dell'infiammazione nella ferita. In caso di ustioni e congelamento, si consiglia di attendere la comparsa della linea di demarcazione. Nelle malattie vascolari, prima dell'amputazione è consigliabile la terapia antibiotica, l'ossigenazione iperbarica e la disintossicazione forzata.

Le amputazioni secondarie vengono eseguite in un secondo momento, entro 7-8 giorni, ad es. sullo sfondo dell'infiammazione o con una complicazione del processo della ferita che minaccia la vita del paziente, ad es. con la progressione dell'infezione, sanguinamento erosivo, sepsi, trombosi, esaurimento della ferita, cancrena dopo congelamento.

Le amputazioni primarie e secondarie sono operazioni eseguite secondo le prime indicazioni (N.I. Burdenko).

Le amputazioni tardive vengono eseguite nell'osteomielite grave e intrattabile, che minaccia gli organi parenchimali con amiloidosi, nonché nell'anchilosi multipla in una posizione viziosa, rendendo l'arto inutilizzabile.

Reamputation - amputazione ripetuta, che viene eseguita in presenza di un moncone vizioso, causalgia, osteomielite terminale.

metodi di amputazione.

Esistono 3 gruppi principali di metodi di amputazione:

1. Amputazione a ghigliottina - amputazione, quando tutti i tessuti molli e l'osso sono intersecati in un unico passaggio e allo stesso livello.

Tale amputazione viene eseguita molto rapidamente, consente di combattere meglio le infezioni, soprattutto anaerobiche, e consente di salvare la dimensione massima dell'arto. Lo svantaggio dell'operazione è la formazione di un moncone vizioso dovuto alla contrazione dei tessuti molli e all'esposizione dell'osso, la superficie della ferita guarisce a lungo, possono svilupparsi osteite terminale o osteomielite.

2. Amputazioni standard o tipiche.

Secondo il tipo e il metodo delle incisioni cutanee, ci sono:

a) amputazioni di manette cutanee proposte da Petit;

b) cono-circolare secondo Deso-Pirogov;

c) patchwork, proveniente da Lowdham (1679).

3. Osteoplastica, osteomioplastica con miodesi, in cui vengono utilizzate placche ossee per creare un moncone di supporto (ad esempio, quando si amputa un piede secondo Pirogov - un segmento del calcagno, una parte inferiore della gamba secondo Gritti-Stokes-Szymanovsky - la rotula ).

Considera le regole generali per sezionare la pelle, i muscoli, le ossa, il trattamento dei vasi e dei nervi durante le amputazioni.

Dissezione della pelle. Esistono tagli circolari, ovali, a racchetta, circolari a spacco, a lembo singolo ea doppio lembo.

1. Metodo circolare (circolare), quando la linea di incisione è perpendicolare all'asse dell'arto.

2. Metodo patchwork, quando i tessuti molli vengono sezionati sotto forma di 1-2 lembi (uno lungo e uno corto).

3. Ovale o ellittico, un metodo in cui l'incisione cutanea viene eseguita sotto forma di un'ellisse situata obliquamente rispetto all'asse dell'arto.

È preferibile eseguire una o due incisioni a lembo. Devi ricordare 2 regole:

1) la lunghezza totale dei lembi deve essere pari al diametro dell'arto, tenendo conto della contrattilità della pelle, che è di 3-4 cm per la coscia, 2-3 cm per la spalla e 1-2 cm per la parte inferiore della gamba. In pratica fanno così: misurano con un filo la circonferenza dell'arto nel punto della proposta di amputazione. Questo filo è diviso in 3 parti, che corrisponde al diametro dell'arto (C \u003d 2R), a cui si aggiunge la lunghezza per la contrattilità cutanea;

2) è auspicabile posizionare la cicatrice postoperatoria sulla superficie non funzionante dell'arto: per la coscia - nella parte posteriore; per la parte inferiore della gamba - da dietro, per la spalla - non importa, per l'avambraccio - di lato.

Nelle malattie vascolari, specialmente nella cancrena diabetica, non è auspicabile tagliare lunghi lembi soggetti a necrosi. È preferibile utilizzare metodi a due lembi con lembi cutanei corti.

Dissezione dei muscoli.

Con amputazioni circolari, i muscoli vengono sezionati con un movimento regolare ma forte attorno alla circonferenza dell'arto immediatamente all'osso, uno (secondo Pirogov) o in strati di due o tre momenti. Inoltre, esiste un metodo a ghigliottina.

Secondo la forma di dissezione dei tessuti molli, si distinguono i seguenti tipi di amputazione.

L'amputazione in una fase secondo Pirogov prevede una dissezione circolare della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia, quindi i muscoli vengono tagliati lungo il bordo della pelle ridotta allo stesso livello e l'osso viene tagliato.

Dopo una singola amputazione, la riamputazione è sempre necessaria per creare un vero e proprio moncone di supporto.

Un'amputazione in due fasi è un'amputazione in cui i muscoli e l'osso vengono tagliati su piani diversi, ad es. si taglia la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia, poi si incrociano i muscoli a livello della pelle tirati in direzione prossimale e si sega l'osso lungo il bordo dei muscoli contratti.

Amputazione cono-circolare a tre stadi secondo N. I. Pirogov.

Con un'amputazione in tre fasi:

Nel primo momento la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono sezionati;

Il secondo momento: lungo il bordo della pelle contratta, i muscoli superficiali vengono tagliati e, dopo che la pelle è stata tirata nella direzione prossimale, lo strato profondo dei muscoli viene riattraversato fino all'osso.

Infine, l'osso viene segato lungo il bordo dei muscoli contratti.

Trattamento dei vasi sanguigni e dei nervi.

I principali vasi sanguigni si trovano nella ferita chirurgica, l'arteria è isolata dalla vena e ogni vaso è legato in modo indipendente, di solito con una legatura di catgut. I grandi vasi saranno sicuramente cuciti per evitare lo scivolamento della legatura.

Il trattamento del nervo è obbligatorio per tutti i tronchi nervosi sezionati, compresi quelli cutanei, perché tali complicazioni come dolori fantasma, indolenzimento del moncone, ecc. dipendono in gran parte da questo.

I grandi tronchi nervosi vengono trovati e accuratamente isolati nella ferita, quindi viene iniettata una soluzione al 2% di novocaina (2-5 ml) per via subepineurale e vengono incrociati 4-6 cm sopra il livello dei tessuti molli con un colpo di lama di rasoio di sicurezza, prevenendo così la possibilità di coinvolgere il neuroma terminale in via di sviluppo in una cicatrice, che può successivamente causare un dolore lancinante. Lo schiacciamento del nervo è inaccettabile, così come il trattamento delle sue estremità con formalina o acido fenico, come veniva praticato in precedenza.

Dissezione e lavorazione dell'osso.

Esistono metodi aperiostei e sottoperiostei di lavorazione ossea.

Il metodo di amputazione aperiostale (non periostale) nella sua versione originale fu proposto nel 1901 dal chirurgo tedesco Bunge, in cui l'autore proponeva di incidere circolarmente il periostio e spostarlo distalmente 0,3-0,5 cm al di sotto del livello previsto del taglio osseo.

Inoltre, secondo il metodo Bunge, dovrebbe estrarre una piccola porzione di midollo osseo. Tuttavia, l'elaborazione del moncone osseo secondo Bunge non si è giustificata, poiché la parte dell'osso non coperta dal periostio non riceve un afflusso di sangue sufficiente, a seguito della quale si verifica spesso la necrosi del bordo osseo con la formazione di sequestranti e osteofiti.

Attualmente, la lavorazione della segatura ossea viene eseguita secondo un metodo subperiosteo modificato, utilizzato nei bambini. Il periostio viene sezionato lungo la circonferenza e allontanato come un polsino prossimalmente di 0,1-0,2 cm, è particolarmente necessario separare il periostio dalla linea ruvida. Dopo aver segato l'osso, il suo bordo esterno attorno all'intera segatura viene levigato con una raspa. Quando si lavora la segatura ossea secondo il metodo di Ptina, il midollo osseo dovrebbe essere estratto. Estrarre il midollo osseo può portare a sanguinamento difficile da arrestare dal canale midollare, oltre a interrompere la nutrizione dell'osso distale. Dopo aver segato le ossa, il taglio viene chiuso con il periostio, cucendone i bordi o, come consiglia Volkov, invaginandolo parzialmente nel canale midollare.

Miodesi - cucitura di muscoli antagonisti dopo amputazioni. Con le operazioni pianificate, la miodesi è considerata obbligatoria. Spesso i muscoli sono inoltre fissati ai bordi del periostio. La miodesi è particolarmente importante per la creazione di bioprotesi degli arti superiori ben funzionanti, lavorando sui segnali delle biocorrenti muscolari. A volte vengono praticati fori speciali nell'osso per rafforzare i tendini muscolari.La miodesi è particolarmente importante nella pratica pediatrica. Con le operazioni pianificate, la miodesi è considerata obbligatoria.

Dopo l'operazione, il moncone risultante subisce un processo di "maturazione". Se non c'era miodesi, il moncone perde notevolmente peso.

Diamo un'occhiata ad alcune delle più comuni amputazioni degli arti inferiori. Il requisito principale per le amputazioni dell'arto inferiore è la creazione di un buon moncone di supporto indolore.

Attualmente, ci sono le seguenti possibilità per formare un moncone: coprire la segatura ossea con lembi pelle-muscolo, pelle-fasciale, fascioplastico e tendinoplastico e, in alcuni casi, viene utilizzato anche l'innesto osseo per aumentare la capacità di supporto del moncone.

Le amputazioni eseguite con il metodo patchwork si dividono in lembi singoli, quando un lembo ha una lunghezza pari al diametro dell'arto, e due lembi, quando due lembi di lunghezza si sommano al diametro dell'arto, mentre di solito uno dei lembi è allungato e l'altro più corto.

Con questo taglio del lembo, la cicatrice si posiziona non sulla superficie inferiore di appoggio, ma sulla superficie posteriore o laterale non portante ed è meno soggetta a pressioni e traumi.

Il metodo del lembo singolo è meno redditizio: con esso, sebbene la cicatrice possa essere posizionata su una superficie non di appoggio, per questo il troncamento dell'arto deve essere eseguito più in alto, sacrificando la lunghezza del moncone dell'amputazione.

Il metodo circolare (circolare) è svantaggioso in quanto con esso la cicatrice viene posizionata sulla superficie di supporto inferiore ed è soggetta a una pressione costante. Il lato positivo del metodo circolare rispetto al metodo patchwork è che con esso l'arto può essere troncato a un livello inferiore e il moncone è più lungo; il secondo vantaggio è che la pelle è separata dai tessuti sottostanti su una distanza più breve ed è meglio nutrita - questo è importante nelle amputazioni eseguite per obliterare l'endarterite, quando la nutrizione dei tessuti è compromessa ei lembi lunghi sono a rischio di necrosi.

Amputazione conica a tre stadi del femore secondo Pirogov.

Questa operazione è ora principalmente di interesse storico.

Il primo momento dell'operazione è un'incisione circolare della pelle con tessuto sottocutaneo.

Il secondo punto è la dissezione dei muscoli fino all'osso lungo il bordo della pelle ridotta.

Il terzo punto è la dissezione dei muscoli profondi lungo il bordo della pelle, che viene fortemente tirata prossimalmente, insieme allo strato superficiale dei muscoli. Quindi, nelle profondità della ferita, l'osso è quagliato. Di conseguenza, si forma una ferita a forma di imbuto, la cui sommità è un osso. Quando si cuciono i tessuti molli, si forma un moncone carnoso.

Amputazione fascioplastica del femore con tecnica a doppio lembo.

Il posto migliore per l'amputazione della coscia è il confine tra il terzo inferiore e medio della coscia.

Vengono ritagliati 2 lembi pelle-fasciali: anteriore - lungo e posteriore - corto. I muscoli sono sezionati lungo il bordo dei lembi. Hanno segato attraverso l'osso, processato i vasi (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), i nervi (n.ischiadicus o suoi rami, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Non essendoci punti di attacco muscolare all'osso nella zona dell'amputazione, verrà sicuramente eseguita la miodesi: i muscoli antagonisti vengono suturati tra loro e al periostio.

L'amputazione della coscia nei bambini viene eseguita con il metodo conico-circolare a tre stadi di Pirogov, meno spesso con il metodo patchwork. Con quest'ultimo metodo di operazione, è necessario ritagliare lembi più lunghi in modo che la cicatrice emergente si trovi sulla superficie posteriore o laterale del moncone. Le estremità dei muscoli troncati nelle tipiche amputazioni dovrebbero essere suturate su segatura.

Amputazione osteoplastica della coscia nel terzo inferiore secondo Gritti - Shimanovsky - Albrecht.

Il principio della chirurgia osteoplastica sulla coscia di N.I. Pirogov nel 1857 fu sviluppato dal chirurgo italiano Gritti e praticamente eseguito nel 1861 dal chirurgo russo Yu.K. Shimanovsky.

L'essenza dell'operazione è che la segatura sopracondilare dell'estremità distale del femore è ricoperta da un lembo anteriore di pelle-tendine-osso contenente segatura della parte anteriore della rotula. Quest'ultimo crea un buon supporto naturale per la protesi.

L'operazione viene eseguita con il taglio di due lembi. Nella zona della superficie anteriore dell'articolazione del ginocchio si ritaglia un lembo arcuato iniziando l'incisione 2 cm prossimalmente all'epicondilo laterale del femore e facendolo passare prima verticalmente in basso e poco al di sotto del livello della tuberosità tibiale, si è rivolto ad arco verso la superficie mediale, terminando 2 cm sopra l'epicondilo mediale. A livello della plica cutanea trasversa della regione poplitea si ritaglia un lembo posteriore leggermente convesso. L'anteriore è 2/3 del diametro del ginocchio e il posteriore è 1/3. I tessuti molli delle superfici anteriore e posteriore della coscia vengono tirati verso l'alto, circa 8 cm sopra il livello dello spazio articolare, il periostio viene inciso circolarmente e il femore viene segato.

Per evitare lo slittamento della rotula su suggerimento di G.A. Albrecht nel 1925, la rotula viene limata in modo tale che al centro rimanga una sporgenza quadrangolare (perno) che potrebbe essere inserita nel canale midollare del segatura del femore e cucita al periostio della coscia con cuciture di budello.

Sabaneev nel 1890 suggerì di utilizzare la tuberosità della tibia come parte portante del moncone. In questo caso non è necessario tagliare il legamento rotuleo e tagliare la rotula. Inoltre, la tuberosità tibiale è più adatta alla funzione di supporto rispetto alla rotula.

Amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo medio con il metodo fascioplastico.

Due incisioni arcuate formano i lembi anteriore e posteriore. Il lembo cutaneo anteriore è tagliato senza fascia e il lembo fasciale posteriore (dalla propria fascia che copre i flessori - il muscolo tricipite).

I lembi sono retratti prossimalmente ei muscoli della parte inferiore della gamba sono attraversati da due incisioni semicircolari sullo stesso piano 3-4 cm distalmente alla base dei lembi cutanei. A livello di amputazione, il periostio della tibia e del perone viene sezionato e leggermente spostato in direzione distale. Per prima cosa viene segata la fibula, quindi 2-3 cm più in basso - la tibia. Dopo la rimozione dell'arto distale, i vasi vengono legati e i nervi vengono troncati. I lembi vengono suturati con punti tipo Donati a forma di 8. Punti separati sulla pelle.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'operazione viene eseguita nel terzo medio o al confine tra il medio e il basso. Data la continua crescita del moncone, che in futuro potrebbe diventare abbastanza adatto per le protesi, nei bambini l'amputazione può essere eseguita anche nella regione della metafisi superiore delle ossa della gamba. L'incisione dei tessuti molli, a seconda della natura della lesione, viene eseguita sotto forma di una racchetta secondo Farabeuf in modo patchwork o circolare.

La sezione della cute, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene eseguita al di sotto del livello della segatura della tibia per 1/6 della circonferenza della parte inferiore della gamba con l'aggiunta di 3 cm dietro e 1 cm davanti per contrattilità cutanea. Il perone è segato 2-3 cm prossimalmente alla tibia. Nelle amputazioni tipiche, le estremità dei muscoli troncati vengono suturate sopra la segatura della tibia.

Dovrebbe anche tenere conto della crescita irregolare delle ossa accoppiate, che può portare alla formazione di una sporgenza ossea dopo l'amputazione.

Quindi, ad esempio, il radio e il perone crescono più velocemente della tibia e dell'ulna, quindi il taglio di queste ossa deve essere eseguito più in alto.

Amputazione osteoplastica del piede secondo N. I. Pirogov.

Questa operazione fu proposta da N. I. Pirogov nel 1852 e fu la prima operazione osteoplastica al mondo.

L'essenza di questa operazione è presentata nel diagramma e consiste nei seguenti punti.

Sulla superficie dorsale del piede viene praticata un'incisione trasversale dei tessuti molli dall'estremità inferiore di una caviglia all'estremità inferiore dell'altra aprendo l'articolazione della caviglia. La seconda incisione, a forma di staffa, conduce dall'estremità della prima incisione attraverso la suola, perpendicolarmente alla sua superficie, in profondità fino al calcagno.

Quest'ultimo viene segato, nel piano dell'incisione plantare, asportando l'intero avampiede insieme all'astragalo e parte del calcagno. Il taglio della parte conservata del calcagno viene applicato al taglio della tibia dopo aver segato l'epimetafisi inferiore della gamba.

Come risultato di tale operazione, si forma un buon moncone con appoggio sul tubercolo calcaneare senza un accorciamento evidente della lunghezza dell'arto, che non richiede protesi. Tale operazione osteoplastica è indicata solo in caso di schiacciamento del piede, distruzione dell'articolazione della caviglia, in cui il tendine di Achille e il calcagno sono intatti.

Con questa operazione si possono osservare alcune complicazioni, ad esempio la necrosi del tubercolo calcaneare con i tessuti molli che lo ricoprono a seguito della resezione dei vasi calcaneari, che non è sempre facile da evitare.

Va sottolineato che durante l'infanzia le amputazioni osteoplastiche della parte inferiore della gamba e della coscia presentano vantaggi se la cartilagine di crescita viene preservata durante queste operazioni e quindi non ci sarà un forte ritardo nella crescita dell'arto.

Amputazioni ed exarticolazioni sul piede.

Quando si sceglie il livello di amputazione del piede, è necessario ricordare che più lungo è il moncone, più è funzionale.

Ci sono i seguenti livelli di articolazione sul piede:

a - secondo Garanzho; b- secondo Lisfranc; c - secondo Bona-Eger;

Signor Sharpe.

Disarticolazione del piede nell'articolazione tarso-metatarsale secondo Lisfranc e amputazione del piede secondo Sharpe.

Sulla superficie dorsale del piede viene praticata un'incisione anteriore convessa attraverso i tessuti molli fino all'osso, che inizia sul bordo laterale del piede posteriormente dalla tuberosità dell'osso metatarsale Y e termina sul bordo mediale del piede posteriormente dal tubercolo della base dell'osso metatarsale.

Il lembo cute-tendineo-muscolo è separato posteriormente. Con l'esarticolazione di Lisfranc, il piede è fortemente flesso plantarmente e medialmente; dietro la tuberosità dell'osso metatarsale Y, con un coltello posto verticalmente, entrano lateralmente nell'articolazione metatarso-tarsica (Lisfranc) e la sezionano con movimenti seganti fino al II osso metatarsale, che, con la sua base, sporge posteriormente in una fila di ossa tarsali.

Allo stesso modo, fino al II osso metatarsale, l'articolazione viene sezionata dal lato mediale, entrandovi dietro il tubercolo della base del I osso metatarsale. Successivamente, i legamenti dell'II metatarso vengono sezionati; prima, un coltello viene inserito dalla parte anteriore a quella posteriore dal suo lato laterale, quindi il coltello viene guidato nella direzione trasversale e, infine, dalla parte anteriore a quella posteriore dal lato mediale - qui viene tagliato il legamento più potente che collega l'I (mediale ) osso sfenoide con il II metatarso, - lig.cuneometatarseum secundum, o la cosiddetta articolazione "chiave"

Lisfranco; una forte flessione plantare apre l'intera articolazione. Un'incisione attraverso la pelle delinea il lembo plantare, iniziando e terminando negli stessi punti del lembo dorsale; il bordo anteriore del lembo è ritagliato all'interno dei tessuti intatti il ​​più possibile distalmente, solitamente a livello delle teste delle ossa metatarsali; ciò è necessario perché il lembo plantare, che serve a ricoprire il moncone osseo, rimane in connessione con i muscoli della pianta del piede e, di conseguenza, si riduce notevolmente; un lembo che non è abbastanza lungo potrebbe non coprire il moncone.

Per separare il lembo plantare si afferra con un uncino affilato la sezione di piede asportata alla base delle ossa metatarsali, si tira anteriormente, si inserisce dietro di esse un bisturi da amputazione e, seguendo le linee dell'incisione plantare, si procede al distacco del lembo plantare taglio da dietro in avanti, dalla base alla sommità del lembo e dalla profondità alla superficie: il bordo anteriore risulta essere più sottile; tuttavia, bisogna fare attenzione a rendere il bordo della pelle troppo sottile, poiché potrebbe diventare necrotico. Dopo la rimozione del piede, la sezione anteriore sporgente dell'osso sfenoide viene segata. Nel lembo dorsale vengono legati i vasi dorsali del piede e nel lembo plantare vengono legati i vasi plantari mediale e laterale. Durante la legatura dei vasi, vengono accuratamente isolati in anticipo in modo da non catturare i nervi che li accompagnano nella legatura. Il bordo cutaneo del lembo plantare è connesso con suture a scatto al bordo del lembo dorsale. Per una maggiore affidabilità di fissazione del lembo plantare, i suoi elementi muscolo-tendinei sono collegati con punti di sutura al periostio sul bordo della superficie dorsale del moncone.

Il lato positivo della disarticolazione di Lisfranc è che conserva i punti di attacco dei tendini del tibiale anteriore e posteriore e dei muscoli lunghi del peroneo; a causa di ciò, il moncone del piede non assume una posizione viziosa, che può verificarsi durante l'esarticolazione nell'articolazione di Chopard: a causa della perdita dei punti di attacco di questi muscoli e della prevalenza della spinta del loro antagonista - il muscolo tricipite - si sviluppa il piede del cavallo (peseguinus), cioè contrattura del piede in flessione plantare.

L'esarticolazione classica secondo Lisfranc è attualmente usata raramente, in quanto è un'operazione complessa e, soprattutto, antieconomica. Quando si tronca il piede, si dovrebbe fare tesoro di ogni centimetro di tessuto sano. Pertanto, l'operazione di Sharp è considerata più vantaggiosa, che differisce dall'operazione di Lisfranc in quanto non produce isolamento, ma amputazione lungo l'una o l'altra lunghezza delle ossa metatarsali; le ossa metatarsali sono solitamente segate vicino alla loro base e ricoperte da un lembo plantare.

L'articolazione del piede alle articolazioni Chopard o Lisfranc non è più praticata. La migliore operazione per rimuovere parte del piede è considerata l'amputazione del metatarso secondo Charp.

Il metodo a lembo singolo di Sharpe con lembo plantare tagliato mantiene la forma complessiva della suola.

Dissezione di tutte le dita secondo Garangio.

L'operazione fu proposta alla fine del XVII secolo dal chirurgo francese Garangeot, che dimostrò la possibilità anatomica di ricoprire le teste delle ossa metatarsali con un lembo cutaneo della suola.

Le indicazioni per questa operazione sono le lesioni di tutte le dita dei piedi con schiacciamento o la loro necrosi dovuta al congelamento.

Viene praticata un'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo lungo la piega plantare della punta dal bordo mediale del dito I al bordo dolaterale del dito Y.

Per coprire la voluminosa testa del I metatarso, il lembo plantare del I dito è ritagliato distalmente rispetto alla piega planto-digitale.

Sul lato posteriore, l'incisione viene praticata lungo la linea delle pieghe interdigitali dal bordo esterno dell'Y al bordo mediale dell'I dito; sopra ogni dito, l'incisione è fatta un po' distalmente al livello delle pieghe interdigitali.

Viene praticata un'incisione longitudinale lungo il bordo mediale e laterale del piede dalla giunzione delle incisioni plantare e dorsale fino al livello di I e Y delle ossa metatarsali. I lembi dorsali e plantari sono sezionati fino alle teste delle ossa metatarsali. Tutte le dita sono piegate sul lato plantare e con un taglio da sinistra a destra iniziano in sequenza ad aprire le articolazioni, mentre attraversano i tendini flessori e i legamenti laterali. La parte plantare della capsula articolare viene sezionata e ogni dito viene alternativamente avulso a sinistra, senza però separarlo dalla piega interdigitale, finché tutte le dita rimangono nella mano sinistra del chirurgo. La cartilagine non viene tagliata dalle teste delle ossa metatarsali.

Dopo aver isolato le dita negli intervalli tra le teste delle ossa metatarsali, vengono trovate e legate le arterie digitali. Il lembo cutaneo plantare viene suturato con punti a fessura interrotti. Con questa operazione rimane il rischio di lesioni a r.dorsalis a.radialis.

Dopo l'amputazione secondo Garangio si ottiene il moncone più lungo del piede. La complessità dell'operazione è associata al taglio del lembo cutaneo. Il suo svantaggio è sottile, saldato e imperfetto in termini di cicatrici postoperatorie protesiche.

Amputazione della spalla nel terzo superiore.

Per risparmiare la lunghezza della leva ea seconda della natura del danno durante l'amputazione della spalla nel terzo superiore, è possibile tagliare un lembo cutaneo-fasciale (lembo muscolocutaneo esterno o posteriore).

L'amputazione della spalla nel terzo medio viene eseguita con un metodo cutaneo-fasciale a due lembi. La pelle e la sua stessa fascia vengono sezionate sotto forma di due lembi (anteriore lungo e posteriore corto) e sezionati verso l'alto. A livello dei tessuti ripiegati, i muscoli sono incrociati; allo stesso tempo il m.bicipite brachiale si incrocia un po' più distalmente degli altri. Un po' prossimalmente al sito del taglio proposto dell'osso, il periostio viene sezionato e leggermente spostato verso il basso, quindi l'osso viene segato. Vengono eseguite la legatura dei vasi della spalla e il troncamento dei nervi. I bordi della fascia sezionata sono collegati con suture catgut interrotte e suturati alla pelle.

Amputazione pelle-fasciale a due lembi della spalla nel terzo inferiore utilizzando un metodo a tre stadi conico-circolare di N. I. Pirogova.

Tecnica per l'amputazione della spalla nel terzo inferiore: viene praticata un'incisione cutanea circolare sulla propria fascia. Davanti, a causa della grande contrattilità della pelle, l'incisione va 2 cm più distalmente rispetto al dorso. Tirando su la pelle e i muscoli, taglia i muscoli fino all'osso. È necessario non dimenticare di incrociare qui sulla (superficie posteriore-esterna) vicino all'osso n.radiale. Fasciatura a.brachialis, a.profunda brachi e a.collateralis ulnaris superior. N.medianus, n.ulnaris, n.radialis molto tagliati, così come n.cutaneus antebrachi med. et lat.

La fase successiva è l'amputazione: 0,2 cm sopra il livello del taglio previsto, il periostio viene sezionato e sbucciato verso il basso. Ho visto attraverso l'osso. Cucire la propria fascia. Applicare suture cutanee. Data l'elevata intensità di crescita dell'omero nei bambini a causa della cartilagine di crescita prossimale, che impone la necessità di coprire la segatura con un significativo eccesso di tessuti molli. L'operazione viene solitamente eseguita secondo il metodo a tre stadi conico-circolare di Pirogov. A causa della grande contrattilità della pelle nei bambini, l'incisione lungo la superficie anteriore della spalla è fatta 3-4 cm distalmente che lungo la schiena. Nelle amputazioni tipiche, le estremità dei muscoli troncati vengono suturate sopra la segatura ossea.

Amputazione dell'avambraccio.

L'amputazione dell'avambraccio nel terzo inferiore viene spesso eseguita con il metodo circolare con un "cuffia".

La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati mediante un'incisione circolare 4 cm al di sotto del livello del taglio previsto dell'osso. Dopo aver catturato una parte della pelle con una pinzetta, il lembo viene sezionato verso l'alto dalla fascia profonda a forma di "cuffia". Successivamente, tutti i muscoli delle superfici dorsale e palmare vengono incrociati sullo stesso piano, da qualche parte 3-4 cm al di sotto del livello del presunto taglio dell'osso, per evitare la formazione di un moncone vizioso. Segue la dissezione del setto interosseo, la lavorazione del periostio e la segatura delle ossa. Legare le arterie radiale, ulnare e interossea. Il troncamento dell'ulnare, del mediano e dei rami dei nervi radiali viene eseguito 5-6 cm sopra il livello previsto della segatura dell'osso. Le suture di catgut sopra la segatura delle ossa sono collegate tra loro dai lembi laterali e dorsali della fascia senza muscoli. Punti sulla pelle.

L'amputazione dell'avambraccio nel terzo superiore viene eseguita in modo a due lembi. I punti iniziale e finale dei lembi sono segnati sulle superfici laterali del radio e dell'ulna. In questo caso la lunghezza del lembo antero-esterno è pari a 1/6 della circonferenza dell'avambraccio con l'aggiunta di 3-4 cm per la contrattilità cutanea. La lunghezza del lembo postero-interno è 1/6 della circonferenza + 1,5 cm per la contrattilità cutanea.

A seconda del livello di amputazione, il troncamento dell'avambraccio nei bambini viene eseguito in modo circolare oa due lembi (nel terzo superiore o medio). Il radio è tagliato 1-1,5 cm prossimalmente all'ulna. Le estremità dei muscoli troncati sono suturate sulla segatura delle ossa.

Amputazione e isolamento delle falangi delle dita.

La regola principale quando si tagliano le dita dell'arto superiore è mantenere la massima economia e risparmiare ogni millimetro della lunghezza del moncone.

Amputazione della falange ungueale.

Una tipica amputazione della falange può essere eseguita in anestesia locale con una tecnica a lembo singolo o doppio.

Viene eseguita l'amputazione delle falangi delle dita, aderendo a un principio: in modo che il lembo sia tagliato dal lato palmare e la cicatrice si trovi sul retro.

Con un bisturi posto parallelamente alla superficie palmare si ritagliano un ampio lembo palmare e un corto lembo dorsale. Il lembo palmare è ritagliato fino a coprirne il moncone. La pelle del lembo dorsale corto viene sezionata in direzione trasversale. Il periostio viene sezionato e l'osso viene tagliato alla periferia dalla sua incisione.

L'operatore afferra la falange da rimuovere, la piega e delinea la proiezione della linea articolare, che è determinata distalmente dall'angolo formato sul dorso del dito quando la falange corrispondente è flessa (per la falange dell'unghia - di 2 mm, per il medio e il principale - rispettivamente 4 e 8 mm). Tutti i tessuti molli sul dorso del dito vengono sezionati con un bisturi lungo la linea articolare prevista e penetrano nella cavità articolare con la dissezione dei legamenti laterali. Successivamente, un bisturi viene inserito dalla falange e un lembo viene ritagliato dalla pelle della superficie palmare senza danneggiare i vasi, preservando il tendine flessore.

La rimozione della copertura cartilaginea dalla testa della restante falange è attualmente considerata inappropriata.

Dissezione delle falangi delle dita.

Quando si isolano le dita, viene utilizzato un metodo a lembo singolo con lembo palmare in modo che la cicatrice, se possibile, si trovi sulla superficie dorsale non funzionante: per le dita III-IY, tale superficie è la parte posteriore, per il II-ulnare e dorsale, per il I dito - dorsale e radiale.

I risultati della moderna chirurgia ricostruttiva consentono in alcuni casi di salvare un arto dove vi sono indicazioni per l'amputazione e persino di reimpiantare arti completamente recisi.

Per la prima volta sperimentalmente da V.P. Demikhov e A.G. Lapchinsky nel 1950, fu dimostrata la possibilità di reimpianto degli arti nei cani con buoni risultati.

Nel 1962, Malt e McKhan riportarono per primi 2 casi di attecchimento dell'arto superiore con buoni risultati in pazienti ricoverati in ospedale 30-90 minuti dopo la lesione.

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Una delle operazioni più spiacevoli e complesse nella pratica chirurgica è l'amputazione degli arti. Molto spesso questo termine viene confuso con esarticolazione, anche se in realtà questi concetti sono ben lungi dall'essere equivalenti.

Scopriamo qual è la differenza tra loro, quando le indicazioni mediche richiedono misure così drastiche e quanto dura il periodo di riabilitazione.

Amputazione e disarticolazione: concetto e differenza

L'amputazione è intesa come il troncamento di un arto (gamba o braccio) lungo la lunghezza dell'osso. L'exarticolazione è l'articolazione di un arto in corrispondenza di un'articolazione. Pertanto, la disarticolazione è a suo modo uno dei tipi di amputazione.

Ogni volta che è necessario un tale intervento, la questione del luogo dell'incisione e del metodo di esecuzione dell'operazione viene decisa dal medico su base individuale, in base alla natura della lesione o della malattia, nonché alle condizioni del paziente .

Molto spesso, la decisione finale sull'amputazione viene presa solo dopo aver consultato un ortopedico.

Indicazioni per misure drastiche

La pratica medica distingue tra indicazioni assolute e relative per l'asportazione parziale o totale di un arto. Tutti devono essere comprovati nei documenti medici del paziente.

Letture assolute:

• tumore maligno;
• cancrena di origine arbitraria (diabete, trombosi, lesioni elettriche, a seguito di ustioni, ecc.);
• distacco dell'arto (mantenendo la connessione con tendini o ponti cutanei);
• una grave infezione che minaccia la vita del paziente, come la sepsi;
• ferite aperte con schiacciamento delle ossa;
• lesioni con rottura dei vasi principali e dei tronchi nervosi;
• lesione da schiacciamento muscolare.

Letture relative:

• gravi difetti nel tessuto osseo, esclusa la possibilità di protesi;
• cronico con amiloidosi;
• ulcere trofiche non trattate a lungo termine;
• problemi congeniti degli arti, esclusa la possibilità di protesi;
• alterazioni paralitiche o post-traumatiche irreparabili degli arti.

Durante la pianificazione dell'operazione, il medico deve anche tenere conto della possibilità di successive protesi dell'arto danneggiato.

Tipi di operazione

Esistono diversi tipi principali di amputazione:

1. Primario. È anche chiamata amputazione di indicazione primaria. Prodotto come trattamento primario per lesioni. In questo caso, il chirurgo rimuove rapidamente e con precisione l'arto non vitale. L'operazione viene eseguita il prima possibile dopo l'infortunio, quando i segni clinici dell'infezione non si sono ancora sviluppati. Il livello specifico di taglio viene selezionato su base individuale, in base alle condizioni generali del ferito, nonché alla posizione della ferita.
2. Secondario l'amputazione viene eseguita nei casi in cui i metodi di trattamento conservativi hanno già dimostrato la loro inefficacia. L'operazione viene eseguita in caso di sviluppo di complicanze che minacciano la vita del paziente in qualsiasi fase del trattamento.
3. Tardi l'amputazione viene eseguita a seguito di un trattamento a lungo termine, quando inizia già a minacciare la degenerazione degli organi. Viene eseguito a causa di lesioni e fistole non cicatrizzanti a lungo termine, nonché su un arto non funzionante in presenza di più. In parole semplici, l'amputazione tardiva viene eseguita durante un lungo trattamento che non dà un risultato positivo.
4. Reamputazione. Un'operazione ripetuta, che viene eseguita nei casi in cui il precedente troncamento non ha avuto il risultato desiderato. Il più delle volte viene eseguito con monconi viziosi che non consentono protesi, in caso di necrosi tissutale dopo intervento chirurgico per cancrena e in altri casi simili.

È importante notare: il metodo di anestesia viene selezionato individualmente, a seconda delle condizioni della vittima. L'opzione più preferita è sotto anestesia. Nella maggior parte dei casi, il troncamento viene eseguito sotto una benda o un laccio emostatico per fermare l'emorragia.

Preparazione per l'operazione

Prima di tutto, anche prima dell'inizio di tutte le procedure, i medici devono determinare la gravità della lesione e valutare la possibilità di salvare l'arto. In alcuni casi, è possibile ripristinare il flusso sanguigno se le misure per ripristinare i vasi sanguigni sono state precedentemente eseguite in modo tempestivo e competente.

Inoltre, in preparazione all'operazione, i medici eseguono misure per combattere lo shock fino a quando le condizioni della vittima non si stabilizzano. Nel diabete mellito, la malattia viene corretta.

Con un'infezione locale, l'operazione viene posticipata se possibile, e con cancrena umida si cerca di ridurre il grado di diffusione mettendo del ghiaccio sulla gamba.

Al paziente viene anche somministrata l'anestesia. Molto spesso, l'anestesia spinale viene utilizzata nel suo ruolo, ma in alcuni casi può essere utilizzata l'anestesia per infiltrazione, inalazione o conduzione.

Tecnica e fasi della procedura di troncamento

Durante l'operazione il paziente viene posto sul bordo del lettino, l'arto interessato viene abdotto il più possibile: il braccio viene esteso, la gamba viene sollevata per aumentare il deflusso del sangue. Successivamente, viene applicato un laccio emostatico a seconda del sito della lesione. Un'eccezione è l'aterosclerosi, poiché in questo caso il flusso sanguigno nel moncone potrebbe peggiorare.

In caso di piccole amputazioni, la pelle dell'arto ferito viene trattata con un antisettico, le bende elastiche vengono punte alla base delle dita. In caso di amputazione della gamba sopra il ginocchio o del braccio sopra il gomito, l'arto viene avvolto con una pellicola sterile.

La regola principale per il troncamento è la regola di preservare la massima lunghezza. Nel caso degli arti inferiori sono possibili eccezioni, ma il medico cercherà sempre di salvare il ginocchio.

Allo stesso tempo, a causa delle peculiarità della circolazione sanguigna, viene spesso eseguita l'amputazione sopracondilare. Viene eseguito il più rapidamente possibile e garantisce la successiva guarigione in breve tempo. I più difficili sono la disarticolazione transcondilare e del ginocchio, che rende difficile l'ulteriore fissaggio della protesi.

La procedura stessa si svolge in più fasi:

• formazione di lembi cutanei;
• dissezione delle fibre muscolari;
• dissezione del periostio e successivo spostamento ai lati;
• segatura delle ossa e lavorazione del taglio a sega;
• legatura dei vasi sanguigni;
• soppressione dei nervi;
• sutura e medicazione della ferita.

Nel caso di amputazione della gamba sotto il ginocchio, la regola della massima lunghezza non viene utilizzata per le conseguenti difficoltà di adattabilità alla protesi.

Il bordo anteriore della tibia è smussato, questo consente di creare un lungo lembo in grado di coprire l'osso e fornire all'area interessata una sufficiente circolazione sanguigna.

La lunghezza ottimale dell'osso per il troncamento è compresa tra 12 e 18 cm Quando il ginocchio è disarticolato, i chirurghi cercano di mantenere un piccolo moncone per aiutare ad attaccare la protesi. Il perone viene amputato sopra la tibia, in quanto non sopporta la pressione della protesi.

Altre caratteristiche della procedura:

1. Quando si amputa una mano, i medici cercano di lasciare una cicatrice postoperatoria. Ciò consentirà di fissare la protesi alla superficie laterale.
2. Per coprire il moncone durante le operazioni minori, vengono tagliati i lembi plantari o palmari.
3. Il troncamento delle dita utilizza incisioni a forma di racchetta per esporre le ossa metatarsali. Nel caso dell'amputazione del dito, vengono utilizzate incisioni simili per mantenere la lunghezza. Questa versione dell'incisione accorcia notevolmente il braccio o la gamba, ma conferisce all'arto l'aspetto più estetico.
4. Le arterie e le vene sono legate separatamente.
5. Quando vengono troncati, i nervi cercano di incrociarsi il più in alto possibile.

periodo di riabilitazione

Al termine dell'intervento viene applicata al moncone una benda di garza di cotone. La prima volta prima che il gonfiore scompaia, deve essere cambiato ogni volta giorno. Inizialmente, il moncone viene sollevato su cuscini e abbassato dopo 1-2 giorni. Dopo altri 2-3 giorni iniziano gli esercizi di riabilitazione.

Nel caso dell'amputazione a ghigliottina, viene prestata particolare attenzione. In particolare, viene applicata una trazione periferica all'area danneggiata, dopodiché i bordi vengono uniti mediante innesto cutaneo.

È molto importante iniziare le cure riabilitative il prima possibile: ciò ridurrà il periodo di depressione post-amputazione.

Una protesi provvisoria viene posizionata immediatamente dopo la rimozione dei punti di sutura. Ciò ridurrà il dolore dopo il troncamento e accelererà la guarigione. Inoltre, questo approccio aiuta a ridurre il numero di problemi psicologici e aiuta il paziente a tornare a casa e lavorare il prima possibile. Se non è stato eseguito un adattamento tempestivo della protesi, il medico prescrive un corso speciale di esercizi.

Possibili complicazioni

Tra le complicanze più frequenti vanno distinti il ​​dolore, la tumefazione del moncone e la suppurazione. Questi primi sintomi sono associati al processo di guarigione della ferita e al periodo postoperatorio.

Vale la pena ricordare che questo periodo si svolge in ospedale, quindi la prevenzione delle complicanze risiede nella stretta osservanza delle istruzioni del medico. È sufficiente che i pazienti seguano attentamente le istruzioni e si consultino prima di eseguire azioni in modo indipendente.

Le complicazioni successive, tra cui il dolore fantasma, il gonfiore persistente del moncone e simili, sono spesso trattate con farmaci o terapia fisica. I casi di riamputazione sono piuttosto rari.

Oggi, come molti anni fa, l'amputazione è un'operazione importante. Tuttavia, la medicina moderna può ridurre le conseguenze negative per il corpo e l'intervento chirurgico stesso viene eseguito prontamente e molto spesso senza dolore. In caso di corretta osservanza delle istruzioni dei medici, anche il periodo postoperatorio e il recupero si verificano il prima possibile.