Aneurismi arteriosi e arterovenosi post-traumatici. Aneurisma. Sintomi di un aneurisma rotto dei vasi delle estremità

Aneurismi traumatici si verificano più spesso dopo ferite da arma da fuoco (proiettili, schegge) e coltellate (coltelli), meno spesso a seguito di traumi contusivi. Sono formati da un ematoma pulsante a seguito dell'organizzazione delle sue pareti, che, secondo F. F. Sysoev, inizia già 12-17 giorni dopo l'infortunio. Durante la Grande Guerra Patriottica (1941-1945), ematomi pulsanti e aneurismi traumatici si sono verificati nel 7,3% delle lesioni vascolari. Per il loro sviluppo sono necessarie una serie di condizioni: una piccola area di danno ai tessuti molli, un canale della ferita tortuoso e stretto, che copre l'ingresso e l'uscita con pelle e tessuti molli intatti. In questi casi si crea un ostacolo al sanguinamento esterno dal vaso danneggiato e si verifica un ematoma pulsante periarterioso.

Ce ne sono tre principali tipi di aneurismi traumatici: arterioso, arterovenoso e combinato. Inoltre, ne esistono molte varietà: terminali, semi-terminali, multipli, contusivi, nudi, ecc. Gli aneurismi arteriosi possono essere uno o due sacchi. Questi ultimi si formano con una ferita passante dell'arteria. Sono presenti anche aneurismi arteriosi multipli (di una o più arterie); di solito compaiono dopo essere stati feriti da un colpo. Con l'aneurisma arterovenoso, potrebbe esserci una comunicazione diretta tra l'arteria e la vena danneggiate, la cosiddetta anastomosi arterovenosa. In altri casi, i vasi comunicano tra loro attraverso un canale simile a un vaso. In questi casi si parla di fistola arterovenosa o fistola. Gli aneurismi combinati sono una combinazione dei primi due tipi di aneurismi. Allo stesso tempo, oltre alla fistola o fistola arterovenosa, c'è anche un sacco arterioso, che di solito si trova sulla parete opposta dell'arteria. In casi più rari si osserva una sede intermedia del sacco aneurismatico, con la cui cavità comunicano sia l'arteria che la vena. Durante la Grande Guerra Patriottica, gli aneurismi arteriosi si sono verificati nel 60%, arternovenosi - nel 40% dei casi.

Clinica di traumatico aneurisma caratterizzato da una triade di segni classici: tumefazione, pulsazione e rumore vascolare. Oltre a questi sintomi, vi è un indebolimento o una completa assenza del polso periferico.

Per aneurismi arteriosi gonfiore, di norma, di consistenza densamente elastica, chiaramente limitato, pulsante, di forma arrotondata o ovale. Durante la palpazione, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane a causa del pericolo di embolia con coaguli situati nella cavità del sacco aneurismatico. La pulsazione dell'aneurisma è sincrona con il polso. Di solito è evidente all'occhio o può essere determinato dalla palpazione. In caso di calcificazione delle pareti della sacca, riempimento della sua cavità con coaguli densi, nonché suppurazione con formazione di un infiltrato infiammatorio, la pulsazione potrebbe non essere rilevata. Soffio vascolare intermittente, sistolico, soffiante; è segnato sull'area dell'aneurisma. Dopo aver bloccato l'arteria afferente, il soffio vascolare, come la pulsazione, scompare, il sacco aneurismatico collassa.

Con aneurismi arterovenosi e combinati, a causa del costante deflusso di sangue arterioso nel sistema venoso, il gonfiore non è grande. Si forma a causa di una vena allargata o di un sacco aeuropsmatico intermedio. Con una fistola arterovenosa, è assente. La pulsazione e la tensione del gonfiore sono generalmente meno pronunciate rispetto agli aneurismi arteriosi. Il soffio vascolare, udito più intensamente nell'area dell'aneurisma, continuo, che aumenta ritmicamente durante la sistole, ricorda il rumore di una trottola. Si diffonde sia al centro che alla periferia, spesso a notevole distanza dalla sede del danno vascolare. Alla palpazione sopra un aneurisma artero-venoso, si determina un caratteristico tremore o mormorio, chiamato sintomo delle "fusa del gatto". Questo fenomeno non si verifica sempre.

Per aneurismi arterovenosi e combinatiè caratteristico un sintomo di rallentamento del polso, consistente nella sua diminuzione di 8-15 battiti al minuto dopo aver bloccato l'arteria adduttore. Allo stesso tempo, c'è un aumento della pressione sanguigna di 5-10 mm Hg. Arte. Come hanno mostrato gli studi di N. A. Dobrovolskaya, la gravità del sintomo, che in seguito ha ricevuto il suo nome, corrisponde alla gravità dei cambiamenti nel cuore che si sviluppano sotto l'influenza dell'aneurisma artero-venoso. È stato stabilito clinicamente e sperimentalmente che i disturbi emodinamici derivanti dallo scarico patologico del sangue arterioso nel sistema venoso influenzano in modo significativo l'attività del cuore. Inizialmente, portano all'ipertrofia miocardica, quindi alla dilatazione multigenica, all'espansione delle cavità cardiache e allo scompenso cardiaco. Quest'ultimo può portare alla morte. La velocità e il grado di sviluppo dello scompenso cardiaco dipendono principalmente dal volume del flusso sanguigno arterovenoso, dalla dimensione dell'anastomosi, dal calibro dei vasi danneggiati, nonché dal tempo trascorso dalla formazione dell'aneurisma e dalla sua localizzazione (con aneurismi situati più vicino al cuore, lo scompenso si verifica prima).

Dopo l'eliminazione della scarica patologica sangue nel sistema venoso, i fenomeni di scompenso cardiaco si invertono. In caso di intervento chirurgico nel periodo iniziale della malattia, possono scomparire completamente e, nella fase avanzata, si formano cambiamenti irreversibili nel muscolo cardiaco. In connessione con l'ipertensione venosa che si sviluppa negli aneurismi arterovenosi e combinati, si verificano spesso cambiamenti trofici stagnanti nell'area dei vasi danneggiati e nelle parti distali dell'arto. Si manifestano con l'espansione varicosa delle vene superficiali, il gonfiore dell'arto, la formazione di ulcere trofiche ostinatamente non cicatrizzanti. In alcuni casi, questi cambiamenti sono l'unica causa di disabilità nei pazienti. I disturbi del polso sono simili ai cambiamenti negli aneurismi arteriosi. Il grado della loro gravità dipende dalla natura del danno all'arteria principale. Con l'edema degli arti, un esame del polso digitale convenzionale può essere errato; dati oscilloscopici più affidabili.

Aneurismi arterovenosi e combinati sono caratterizzati da una peculiare ristrutturazione patomorfologica delle pareti dei vasi in formazione, denominata venizzazione delle arterie e "arterializzazione" delle vene. Di solito si verificano 2-4 anni dopo la lesione come manifestazione di insufficienza vascolare locale. Secondo dati sperimentali (O. B. Mnlonov), le ragioni della riorganizzazione strutturale delle pareti dei vasi sanguigni sono disturbi emodinamici che causano cambiamenti nel loro carico funzionale e nello stato dei capillari vascolari. Particolarmente sfavorevoli sono i cambiamenti nell'arteria adduttore (assottigliamento delle pareti, degenerazione del tessuto elastico, sclerosi extracellulare).

Cause e trattamento delle formazioni vascolari aneurismatiche

L'aneurisma vascolare è una formazione pericolosa per la vita sulla parete del vaso. Per molto tempo, e talvolta per tutta la vita, una persona potrebbe non rendersi conto di avere una formazione così patologica.

La morte improvvisa sullo sfondo del completo benessere è una vera caratteristica dell'aneurisma vascolare.

Recentemente ho letto un articolo che parla di Choledol per la pulizia dei vasi sanguigni e per eliminare il COLESTEROLO. Questo farmaco migliora le condizioni generali del corpo, normalizza il tono delle vene, previene la deposizione di placche di colesterolo, purifica il sangue e la linfa e protegge anche da ipertensione, ictus e infarto.

Non ero abituato a fidarmi di nessuna informazione, ma ho deciso di controllare e ho ordinato un pacco. Ho notato dei cambiamenti entro una settimana: dolore costante al cuore, pesantezza, picchi di pressione che mi avevano tormentato prima - si sono ritirati e dopo 2 settimane sono scomparsi completamente. Provalo e tu, e se qualcuno è interessato, di seguito è riportato un collegamento all'articolo.

Lo stress, la paura, l'esercizio fisico o il sollevamento di un oggetto pesante possono causare la rottura di un aneurisma. Se la formazione si trova su un vaso grande o cerebrale, può essere immediatamente fatale.

Tipi di formazioni e loro cause

Esistono molte classificazioni degli aneurismi: in base alla struttura, alla forma, all'origine, alla localizzazione e al tipo di vaso interessato.

Secondo la struttura si distinguono aneurismi veri, falsi ed esfolianti. Quelle vere sono sporgenze su un'arteria o una vena, le cui pareti sono costituite dagli stessi strati della parete vascolare. I falsi aneurismi delle navi si formano, di regola, a causa di lesioni.

Sono una cavità di tessuto connettivo situata nello spessore dei muscoli vicino all'arteria o alla vena e comunica con loro. Le formazioni esfolianti si verificano quando le pareti vascolari sono separate. Il sangue che si muove attraverso i vasi entra in questa protrusione patologica attraverso la bocca, formando vortici e interrompendo così il normale flusso sanguigno.

A seconda della forma della protrusione, gli aneurismi sono:

• Sacculare (sacculare);
• Fusiforme (fusiforme, cilindrico);
• Laterale (laterale, navicolare).

A seconda del tipo di vaso interessato, si distinguono gli aneurismi:

• arterioso;
• Venoso;
• Arterovenoso.

Gli aneurismi vascolari per origine sono:

Congenita (aneurisma della vena di Galeno, sindrome di Marfan).

I fattori di rischio per lo sviluppo di aneurismi sono:

Gli aneurismi vascolari possono essere localizzati sull'aorta toracica o addominale, sui vasi cerebrali e periferici.

Manifestazioni cliniche e complicanze

Prima viene rilevata la malattia, maggiore è la probabilità di un esito positivo. Spesso gli aneurismi sono asintomatici (ad eccezione delle grandi formazioni). Dopo la loro rottura, c'è una pronunciata sintomatologia di sanguinamento interno. Le manifestazioni cliniche di questo dipendono dalla localizzazione delle formazioni patologiche.

Sintomi di un aneurisma aortico rotto

I sintomi di un aneurisma dell'aorta toracica rotto includono:

Per pulire i VASI, prevenire la formazione di coaguli di sangue ed eliminare il COLESTEROLO - i nostri lettori usano un nuovo farmaco naturale raccomandato da Elena Malysheva. La composizione del farmaco comprende succo di mirtillo, fiori di trifoglio, concentrato di aglio nativo, olio di pietra e succo di aglio selvatico.

La rottura della formazione sulla parte addominale dell'aorta si manifesta con i seguenti sintomi:

• scoppio di dolore lancinante nell'addome;
• sensazione di pesantezza nella cavità addominale;
• sbiancamento e freddezza degli arti inferiori.

Clinica di rottura di aneurisma cerebrale

Un aneurisma dei vasi sanguigni del cervello quando si rompe è caratterizzato da:

Sintomi di un aneurisma rotto dei vasi delle estremità

Le formazioni aneurismatiche dei vasi periferici delle estremità (più spesso - gambe) possono manifestarsi anche prima che si rompano:

Complicanze e conseguenze degli aneurismi

Ci sono complicazioni e conseguenze locali, regionali e generali delle formazioni patologiche vascolari.

Le complicanze e le conseguenze locali includono:

Molti dei nostri lettori per PULIRE I VASI e abbassare il livello di COLESTEROLO nel corpo utilizzano attivamente il noto metodo a base di semi e succo di amaranto, scoperto da Elena Malysheva. Ti consigliamo vivamente di familiarizzare con questo metodo.

Se il chirurgo ha proceduto ad aprire un ascesso o un flemmone senza prima controllare, un aneurisma può essere sezionato per errore, che è irto di gravi emorragie. Per evitare ciò, prima di aprire gli ascessi, è necessario forare la formazione patologica. Se nella siringa appare sangue e non pus, il paziente deve essere operato da un chirurgo vascolare.

Le complicanze regionali includono:

• con formazioni arterovenose, si verifica insufficienza venosa cronica a causa del costante ingresso di sangue arterioso nella vena;
• con aneurismi arterovenosi dei vasi della cavità addominale, si sviluppa una sindrome di ipertensione portale (aumento della pressione nel sistema venoso portale del fegato).
• compressione dei tessuti circostanti, arterie, vene e nervi;
• con la trombosi della formazione, è possibile il blocco da parte di un trombo distaccato (embolizzazione) del letto arterioso dietro il sito dell'aneurisma;

Embolia polmonare

Le complicanze comuni degli aneurismi vascolari sono:

• insufficienza cardiaca (acuta o cronica);
• sepsi;
• endocardite batterica;
• con formazioni sulle arterie renali, può svilupparsi ipertensione vasorenale;
• arterializzazione delle vene (un aumento delle vene dovuto allo scarico di sangue arterioso in esse).

Per la diagnosi di aneurismi vascolari, vengono utilizzati metodi di ricerca angiografica, computer e risonanza magnetica e ultrasuoni Doppler.

Metodi di trattamento per la patologia degli aneurismi vascolari

Gli aneurismi vascolari vengono solitamente trattati tempestivamente. Le operazioni utilizzate per gli aneurismi vascolari possono essere suddivise in:

Operazioni ad accesso aperto:

• Filagrius (legatura di una nave con un aneurisma con successiva interruzione);
• Matas-Korotkov (legatura dei collaterali vascolari dal sacco aneurismatico);
• Antillo (tamponamento della cavità patologica).

• Gunther-Appel (legatura di arterie o vene adduttori);
• Brazdora (legatura delle arterie o delle vene di uscita);
• Vreden-Gorsley (legatura di vasi sia afferenti che efferenti);
• rafforzare la parete del vaso con un aneurisma (avvolgimento con garza medica).

Ricostruttivo (ricostruttivo):

• Krymov (suturando il collo della formazione);
• Sapozhkov (asportazione di un aneurisma con sutura di un'arteria o di una vena);
• ritaglio del collo dell'aneurisma (applicando una clip al collo della formazione);
• shunt (creazione di un letto vascolare artificiale che bypassa il sito esterno).

Operazioni endoscopiche (endovascolari):

• trombosi della cavità aneurismatica con microspire;
• mongolfiera della formazione introducendovi un palloncino speciale e riempiendolo di silicone.

Ad oggi, la chirurgia endovascolare più diffusa. Ciò è dovuto al rischio minimo per il paziente e all'elevata efficienza del trattamento degli aneurismi in luoghi difficili da raggiungere, ad esempio sui vasi della base del cervello.

Le operazioni radicali comportano la rimozione di una formazione patologica o la sua esclusione dalla circolazione sanguigna. Le operazioni palliative vengono eseguite quando è impossibile eseguire un'operazione radicale.

Dopo di loro, spesso si verificano ricadute. Le operazioni ricostruttive consentono non solo di escludere una formazione vascolare dalla circolazione sanguigna, ma anche di ripristinare il flusso sanguigno attraverso un'arteria o una vena.

Trattamento dell'aneurisma traumatico

Diagnosi di aneurismi traumatici con sintomi clinici gravi, di solito non presenta difficoltà. Dovresti ascoltare attentamente l'area della ferita nella proiezione del fascio vascolare. Gli errori nella diagnosi sono quasi sempre associati a una violazione di questa regola. È molto più difficile riconoscere i cosiddetti aneurismi silenziosi, in cui non c'è pulsazione e rumore vascolare. In questi casi, la diagnosi corretta può essere stabilita solo con l'ausilio dell'esame radiopaco dei vasi. Con la suppurazione, un aneurisma traumatico può essere scambiato per un ascesso o un flemmone. Un'apertura errata di tale "flemmone" è accompagnata da sanguinamento grave, a volte fatale. Per evitare una tale complicazione, è necessario ricordare la sua possibilità e ricorrere ampiamente alla puntura diagnostica. Se si trova sangue nella siringa durante la puntura, allora si dovrebbe propendere per un aneurisma. In questo caso, l'intervento deve essere eseguito solo da un chirurgo qualificato in una sala operatoria dotata dei necessari strumenti vascolari.

Prestare attenzione a varietà di aneurismi traumatici, l'angiografia deve essere eseguita prima dell'intervento chirurgico. Consentirà di determinare con precisione la posizione dell'aneurisma, la sua forma, la natura e l'entità del danno vascolare, nonché le caratteristiche della circolazione collaterale. I dati angiografici consentono al chirurgo di elaborare il piano più razionale per l'operazione.

Aneurismi traumatici arteriosi tendono a rompersi, con tutte le gravi conseguenze che ne derivano. Di solito si verifica un divario dopo lo sforzo fisico, a volte abbastanza insignificante (tosse, starnuti). La ragione della fragilità della parete del sacco aneurismatico è l'inferiorità della sua struttura, poiché è costituita principalmente da tessuto connettivo e non contiene quasi elementi elastici. Tenendo conto del fatto che la gravità dei disturbi che si sviluppano sotto l'influenza di aneurismi traumatici in vari sistemi e organi dipende dalla durata dell'aneurisma, il suo trattamento chirurgico dovrebbe essere effettuato il prima possibile.

Cura dei malati con aneurismi traumatici è una delle sezioni più difficili della chirurgia vascolare. Le operazioni per aneurismi traumatici possono essere suddivise in tre gruppi: 1) operazioni che ripristinano o preservano la pervietà dei vasi danneggiati (ricostituenti); 2) operazioni che eliminano il lume dei vasi che formano un aneurisma (legatura); 3) palliativo. Dal punto di vista dei risultati immediati ea lungo termine, le operazioni di restauro basate su una sutura vascolare sono le migliori. A seconda della natura del difetto nella parete vascolare, che rimane dopo l'escissione del sacco aneurismatico, viene utilizzata una sutura laterale o circolare dei vasi danneggiati. Per gli aneurismi arteriosi difficilmente asportabili con piccolo difetto laterale della parete arteriosa può essere consigliata l'operazione Matas (sua variante riparativa) che consiste nel suturare il difetto con punti interrotti applicati dalla cavità del sacco aneurismatico aperto; anche il lume di quest'ultimo è suturato dall'interno con più file di suture. A causa di una serie di carenze, questa operazione viene attualmente eseguita raramente.

Se finisce arterie non può essere tirato insieme fino a quando non tocca, quindi il difetto viene sostituito con una protesi di plastica della lunghezza richiesta o viene suturato un innesto venoso prelevato dallo stesso paziente. In questo caso viene spesso utilizzata la grande vena safena. Nei casi in cui la rimozione del sacco aneurismatico non è possibile, deve essere utilizzato un intervento chirurgico di bypass. Questo intervento è utile anche per aneurismi combinati multisacco complessi, il cui isolamento ed escissione è estremamente traumatico. Un prerequisito per questo dovrebbe essere la completa esclusione dell'aneurisma rimanente dalla circolazione mediante legatura di tutti i vasi che comunicano con il suo lume. Con una fistola arternovenosa, la tecnica della legatura con una o due legature di seta (preferibilmente con cuciture) si è dimostrata efficace. Questo intervento relativamente semplice e poco traumatico deve essere considerato allo stesso tempo abbastanza radicale, poiché elimina completamente la comunicazione tra i sistemi arterioso e venoso.

Operazioni di legatura meno adatto, non solo per la minaccia di disturbi circolatori e cancrena dell'arto, ma anche dal punto di vista dei risultati a lungo termine. La loro implementazione sui vasi principali è consentita solo in circostanze speciali (ad esempio, con aneurismi terminali) o complicanze insorte durante l'intervento chirurgico (sanguinamento, rottura dell'aneurisma). Quando l'aneurisma è localizzato su arterie secondarie e accoppiate (ad esempio, radiale, ulnare, tibiale anteriore), le operazioni di legatura sono giustificate.

Operazioni palliative con aneurismi traumatici, vengono solitamente utilizzati involontariamente a causa di complicazioni sorte durante l'intervento chirurgico (ad esempio sanguinamento) o in una situazione che impedisce il ripristino del flusso sanguigno principale (processo infiammatorio, alterazioni cicatriziali). Le operazioni palliative comprendono: legatura dell'arteria afferente lungo la lunghezza (secondo Gunter), vicino all'aneurisma (secondo Anel), legatura dell'estremità centrale o periferica della vena (per aneurismi arterovenosi), legatura incompleta dell'arteria (secondo Smirnov), ecc. Sono prodotti molto raramente; il risultato è pessimo.

Aneurismi arteriosi traumatici

Gli aneurismi traumatici si verificano spesso dopo ferite da arma da fuoco (proiettili, schegge) e coltellate (coltello), meno spesso a seguito di traumi contusivi. Sono formati da un ematoma pulsante a seguito dell'organizzazione delle sue pareti, che inizia. Per il loro sviluppo sono necessarie una serie di condizioni: una piccola area di danno ai tessuti molli, un canale della ferita tortuoso e stretto, che copre l'ingresso e l'uscita con pelle e tessuti molli intatti. In questi casi si crea un ostacolo al sanguinamento esterno dal vaso danneggiato e si verifica un ematoma pulsante periarterioso. Esistono tre tipi principali di aneurismi traumatici: arterioso, arterovenoso e combinato. Inoltre, ne esistono molte varietà: terminali, semi-terminali, multipli, contusivi, nudi, ecc. Gli aneurismi arteriosi possono essere uno o due sacchi. La clinica degli aneurismi traumatici è caratterizzata da una triade di segni classici: gonfiore, pulsazione e rumore vascolare. Oltre a questi sintomi, vi è un indebolimento o una completa assenza del polso periferico. In caso di aneurismi arteriosi, il gonfiore, di regola, è di consistenza densamente elastica, chiaramente limitato, pulsante, rotondo o ovale. Durante la palpazione, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane a causa del pericolo di embolia con coaguli situati nella cavità del sacco aneurismatico. La pulsazione dell'aneurisma è sincrona con il polso. Di solito è evidente all'occhio o può essere determinato dalla palpazione. In caso di calcificazione delle pareti della sacca, riempimento della sua cavità con coaguli densi, nonché suppurazione con formazione di un infiltrato infiammatorio, la pulsazione potrebbe non essere rilevata. Soffio vascolare intermittente, sistolico, soffiante; è segnato sull'area dell'aneurisma. Dopo aver bloccato l'arteria afferente, il soffio vascolare, come la pulsazione, scompare, il sacco aneurismatico collassa.

Diagnostica. Dovresti ascoltare attentamente l'area della ferita nella proiezione del fascio vascolare. È molto più difficile riconoscere i cosiddetti aneurismi silenziosi, in cui non c'è pulsazione e rumore vascolare. In questi casi, la diagnosi corretta può essere stabilita solo con l'ausilio dell'esame radiopaco dei vasi. Con la suppurazione, un aneurisma traumatico può essere scambiato per un ascesso o un flemmone. Un'apertura errata di tale "flemmone" è accompagnata da sanguinamento grave, a volte fatale. Per evitare una tale complicazione, è necessario ricordare la sua possibilità e ricorrere ampiamente alla puntura diagnostica. Se si trova sangue nella siringa durante la puntura, allora si dovrebbe propendere per un aneurisma. In questo caso, l'intervento deve essere eseguito solo da un chirurgo qualificato in una sala operatoria dotata dei necessari strumenti vascolari. Data la varietà di aneurismi traumatici, l'angiografia dovrebbe essere eseguita prima dell'intervento chirurgico. Consentirà di determinare con precisione la posizione dell'aneurisma, la sua forma, la natura e l'entità del danno vascolare, nonché le caratteristiche della circolazione collaterale. I dati angiografici consentono al chirurgo di elaborare il piano più razionale per l'operazione. Gli aneurismi arteriosi traumatici hanno la tendenza a rompersi, con tutte le gravi conseguenze che ne derivano. Di solito si verifica un divario dopo lo sforzo fisico, a volte abbastanza insignificante (tosse, starnuti). La ragione della fragilità della parete del sacco aneurismatico è l'inferiorità della sua struttura, poiché è costituita principalmente da tessuto connettivo e non contiene quasi elementi elastici. Tenendo conto del fatto che la gravità dei disturbi che si sviluppano sotto l'influenza di aneurismi traumatici in vari sistemi e organi dipende dalla durata dell'aneurisma, il suo trattamento chirurgico dovrebbe essere effettuato il prima possibile. Trattamento. Le operazioni per aneurismi traumatici possono essere suddivise in tre gruppi: 1) operazioni che ripristinano o preservano la pervietà dei vasi danneggiati (ricostituenti); 2) operazioni che eliminano il lume dei vasi che formano un aneurisma (legatura); 3) palliativo. Dal punto di vista dei risultati immediati ea lungo termine, le operazioni di restauro basate su una sutura vascolare sono le migliori. A seconda della natura del difetto nella parete vascolare, che rimane dopo l'escissione del sacco aneurismatico, viene utilizzata una sutura laterale o circolare dei vasi danneggiati. Per gli aneurismi arteriosi difficilmente asportabili con piccolo difetto laterale della parete arteriosa può essere consigliata l'operazione Matas (sua variante riparativa) che consiste nel suturare il difetto con punti interrotti applicati dalla cavità del sacco aneurismatico aperto; anche il lume di quest'ultimo è suturato dall'interno con più file di suture.

6. Aneurismi dell'aorta toracica e addominale. Cause. Nel 20% dei pazienti con aneurisma aortico, il fattore ereditario gioca un ruolo importante nel suo sviluppo. Malattie ereditarie e malattie del tessuto connettivo Lesioni immunoinfiammatorie e infettive dell'aorta. Malformazione congenita, tortuosità congenita dell'aorta, sifilide. Lesioni del torace e dell'addome. Gravidanza. Aneurisma dell'aorta toracica. Di solito i pazienti non si lamentano, perché l'aneurisma si sviluppa in modo asintomatico. Questi aneurismi vengono scoperti incidentalmente su una radiografia del torace e/o un'ecografia del cuore.A volte (se l'aneurisma è grande), si verifica dolore al torace, alla schiena o al collo. Un aneurisma può comprimere gli organi vicini nel torace e manifestarsi con i seguenti sintomi: Mancanza di respiro e tosse - quando l'aneurisma comprime la trachea. Violazione della deglutizione - quando si schiaccia l'esofago. Gonfiore del viso e del collo - quando si schiaccia la vena cava superiore. Dolore al petto e alle spalle - quando si schiaccia il nervo frenico. Questi dolori possono essere persistenti e simulare un attacco di angina, ma a differenza dell'angina pectoris, questi dolori non sono alleviati dalla nitroglicerina. 2. Aneurisma dell'aorta addominale.

Di solito non ci sono lamentele. Un aneurisma viene scoperto per caso, durante degli studi (radiografia del torace, ECO (ecografia) del cuore) condotti per tutt'altro motivo. A volte i pazienti notano un aumento delle pulsazioni nell'addome e fastidio o dolore alla schiena e alla regione lombare. Diagnostica. Radiografia, ecografia del cuore, ECG transesofageo, TC, RM, angiografia. Trattamento. Farmaci: B-bloccanti, ACE-inibitori, calcio-antagonisti (riducono la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca). Chirurgico: plastica aortica o protesi endovascolare con posizionamento di stent.

Data aggiunta: 2015-08-14 | Visualizzazioni: 237 | Violazione del copyright

Trattamento degli aneurismi traumatici

Il trattamento degli aneurismi traumatici è solo chirurgico. Si consiglia di eseguirlo in istituti medici o reparti specializzati nel campo della chirurgia vascolare. Applicare operazioni radicali che ripristinano o preservano la pervietà dei vasi sanguigni, operazioni radicali con l'esclusione dei vasi sanguigni (legatura) e operazioni palliative.

Le operazioni che ripristinano la pervietà vascolare sono le più vantaggiose. Un metodo più radicale è l'escissione dell'aneurisma e dell'area danneggiata del vaso, seguita dall'imposizione di una sutura vascolare circolare o laterale (vedi), manuale o meccanica. Se le estremità dell'arteria non possono essere unite fino a quando non si toccano, viene utilizzato il trapianto o la protesi del vaso (vedi Vasi sanguigni, operazioni). Con un difetto limitato nell'arteria, può essere applicato un "cerotto" di tessuto sintetico (Fig. 3) o "autoveine".

Se è impossibile asportare un aneurisma traumatico, si dovrebbe ricorrere allo shunt di bypass con una protesi di plastica con la sua esclusione obbligatoria dalla circolazione sanguigna (Fig. 4). L'operazione Matas è indicata per aneurismi arteriosi parietali con una piccola apertura nell'arteria. Dopo un arresto temporaneo di tutti i vasi che comunicano con il sacco aneurismatico, quest'ultimo viene aperto, i coaguli di sangue vengono rimossi e il difetto dell'arteria viene suturato dal lume del sacco. Anche la cavità della sacca viene suturata con punti separati a forma di capitonnage (Fig. 5). B.V. Petrovsky esegue un'asportazione parziale delle pareti del sacco e copre la linea della sutura vascolare con un muscolo o una fascia.

Con aneurismi arterovenosi di forma semplice e fistole arterovenose larghe, viene proposta l'operazione di Bickham: suturare il foro tra la vena e l'arteria dal lume della vena solitamente dilatata. Anche la ferita della vena viene suturata o la vena viene legata sopra e sotto l'anastomosi. A causa di possibili recidive e trombosi, si preferisce la dissociazione dei vasi con una sutura laterale (in direzione trasversale) sull'arteria e sulla vena.

Con una fistola arterovenosa, è legata con due legature. Nel caso di un aneurisma arterioso con collo stretto, è possibile utilizzare il metodo di K. P. Sapozhkov: cucire e fasciare la borsa alla base. Dopo aver tagliato la borsa, il moncone rimanente viene ulteriormente suturato con una sutura a materasso oa coperta.

Riso. 3. Chiusura del difetto dell'arteria con un "cerotto" di teflon ondulato.
Riso. 4. Bypass dello shunt con protesi ondulata con esclusione dell'aneurisma arterioso dalla circolazione e sutura del suo lume.
Riso. 5. Sutura laterale intrasaccolare dell'arteria secondo Matas.
Riso. 6. Legatura di entrambe le estremità dell'arteria principale danneggiata e dei collaterali che si aprono nella cavità dell'aneurisma arterioso dal lato del lume del sacco aneurismatico aperto.

Se è impossibile utilizzare uno di questi metodi con la distruzione della borsa, ricorrono a metodi di legatura, cioè legatura dell'arteria adduttore lungo o sopra l'aneurisma, e la questione della scelta di un metodo viene spesso decisa solo sul tavolo operatorio.

Le operazioni di legatura sono sempre pericolose a causa della minaccia di disturbi circolatori e cancrena dell'arto. Pertanto, prima di procedere a qualsiasi intervento per aneurisma traumatico, è necessario assicurarsi che i circoli collaterali siano sufficienti (utilizzando campioni di N.S. Korotkov, Moshkovich, S.A. Rusanov o Henle) e, se i collaterali sono insufficienti, iniziare ad allenarli (vedi Legatura dei vasi sanguigni).

N. S. Korotkov ha suggerito di legare i vasi dalla cavità del sacco (Fig. 6) e quindi di suturarlo dall'interno (capitonnage). Questa operazione è relativamente poco traumatica e consente di salvare un gran numero di collaterali.

Secondo l'antico metodo Antiillus, i vasi afferenti ed efferenti vengono legati, quindi l'aneurisma viene aperto e la sua cavità viene tappata. Il metodo è pericoloso a causa della possibilità di sanguinamento secondario dai collaterali che si aprono nella sacca; di solito è usato solo involontariamente, con aneurismi infetti.

L'operazione di Fplagrius - radicale, ma molto traumatica - consiste nell'escissione dell'aneurisma e nella legatura di tutti i vasi ad esso associati. Dovrebbe essere raccomandato per gli aneurismi arteriosi in cui la legatura è sicura per l'arto.

La legatura dell'arteria afferente secondo Gunter (in tutto) e Anel (vicino all'aneurisma), così come la legatura dei vasi principali sopra e sotto l'aneurisma secondo Vreden (per aneurismi arteriosi) e Horsley (per aneurismi arterovenosi) sono inefficaci e pericolose a causa di disturbi circolatori. Il loro utilizzo è attualmente estremamente limitato. Per gli aneurismi non rimovibili delle arterie della radice del collo, Brazdor ha raccomandato la legatura della parte periferica dell'arteria vicino all'aneurisma e Wardrop - a una certa distanza da esso. E. V. Smirnov, con aneurismi inoperabili dell'arteria carotide situata alla base del cranio, ha utilizzato con successo una legatura incompleta dell'arteria adduttore. Gli autori hanno osservato trombosi e svuotamento della sacca. Tuttavia, queste operazioni non sono abbastanza radicali e vengono utilizzate raramente.

Le operazioni palliative sono offerte per prepararsi alla chirurgia radicale. Questi includono: legatura della centrale [Holman (E. Holman)] o delle estremità centrali e periferiche della vena (S. P. Shilovtsev), legatura incompleta dell'arteria adduttore (E. V. Smirnov).

Nel periodo postoperatorio è necessario creare riposo dell'arto per 2-3 giorni, fissandolo con una stecca in gesso. Le misure per prevenire il sanguinamento, la cancrena ischemica, ecc. sono le stesse che seguono le operazioni di sutura vascolare, legatura dei vasi e sui vasi sanguigni in generale.

Gli aneurismi sono una delle frequenti conseguenze delle lesioni vascolari. Il nome "aneurisma" deriva dalla parola greca aneuryno, che significa ingrossamento. Gli aneurismi dei vasi sanguigni periferici sono intesi come un'espansione limitata o più diffusa del loro lume o sporgenza della parete vascolare.

A seconda della loro origine, gli aneurismi si dividono in veri e falsi. I primi si formano a causa del danneggiamento della parete vascolare da parte di un processo patologico (aterosclerosi, periarterite nodosa, sifilide, alterazioni infiammatorie), il secondo - a seguito di traumi. All'esame istologico la parete degli aneurismi veri conserva principalmente la struttura della parete vascolare, mentre negli aneurismi traumatici è una sacca di tessuto connettivo comunicante con il lume di uno o più vasi danneggiati.

Gli aneurismi traumatici (falsi) si verificano spesso dopo ferite da arma da fuoco (proiettili, schegge) e coltellate (coltelli), meno spesso a seguito di traumi contusivi. Sono formati da un ematoma pulsante a seguito dell'organizzazione delle sue pareti, che, secondo F. F. Sysoev, inizia già 12-17 giorni dopo l'infortunio.

Tuttavia, non tutte le lesioni ai vasi sanguigni sono accompagnate dalla formazione di un aneurisma traumatico. Durante la Grande Guerra Patriottica (1941-1945), ematomi pulsanti e aneurismi traumatici si verificarono solo nel 7,3% di tutte le lesioni vascolari. Per il loro sviluppo sono necessarie una serie di condizioni: una piccola area di danno ai tessuti molli, un canale della ferita tortuoso e stretto, che copre l'ingresso e l'uscita con pelle e tessuti molli intatti.

In questi casi, come accennato in precedenza, si crea un ostacolo all'emorragia esterna da un vaso danneggiato e si verifica un ematoma pulsante periarterioso (Fig. 138). In connessione con l'emergere di condizioni favorevoli per la coagulazione del sangue (rallentamento del flusso sanguigno, vortici di sangue), si formano dei coaguli che vengono spinti alla periferia da un flusso di sangue proveniente dall'arteria. Vengono gradualmente compressi e successivamente ialinizzati. Questi coaguli di sangue compattati hanno una superficie interna concava e sono chiamati coppa aneurismatica (Fig. 139).

Esistono tre tipi di aneurismi traumatici: 1) arterioso, 2) arterovenoso, 3) combinato. Inoltre, esistono molte varietà di aneurismi: terminali, semiterminali, multipli, contusivi, nudi, ecc. (Fig. 140).

Gli aneurismi arteriosi possono essere a sacco singolo o doppio. Questi ultimi si formano con una ferita passante dell'arteria. Sono presenti anche aneurismi arteriosi multipli (di una o più arterie); di solito compaiono dopo una ferita da arma da fuoco.

Con l'aneurisma arterovenoso, potrebbe esserci una comunicazione diretta tra l'arteria e la vena danneggiate, la cosiddetta anastomosi arterovenosa. In altri casi, i vasi comunicano tra loro attraverso un canale simile a un vaso. In questi casi si parla di fistola artero-o-venosa, o fistola.

Gli aneurismi combinati sono una combinazione dei primi due tipi di aneurismi. Allo stesso tempo, oltre all'anastomosi o fistola arterovenosa, è presente anche un sacco arterioso, che di solito si trova sulla parete opposta dell'arteria. In casi più rari si osserva una sede intermedia del sacco aneurismatico, con la cui cavità comunicano sia l'arteria che la vena.

Durante la Grande Guerra Patriottica, gli aneurismi arteriosi erano più comuni - nel 60%, artero-venosi - nel 40% dei casi (gli aneurismi combinati non sono stati studiati separatamente). Secondo i nostri dati, gli aneurismi arteriosi e arterovenosi si verificano in media quasi ugualmente spesso, combinati - un po' meno frequentemente. Quindi, su 168 pazienti che erano in clinica negli ultimi 15 anni, sono stati osservati aneurismi arteriosi in 54 persone, arterpovenosi - in 66, combinati - in 48.

Clinica Gli aneurismi traumatici sono caratterizzati da una triade di caratteristiche classiche: tumefazione, pulsazione e soffio vascolare. Oltre a questi sintomi, vi è un indebolimento o una completa assenza del polso periferico.

Con aneurismi arteriosi, il gonfiore, di regola, è di consistenza densamente elastica, chiaramente limitato, pulsante, rotondo o ovale (Fig. 141). Di solito è possibile schiacciarlo con le dita, ma dopo che la pressione si interrompe, riprende la forma e le dimensioni precedenti. Durante la palpazione, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane a causa del pericolo di embolia con coaguli situati nella cavità del sacco aneurismatico.

La pulsazione dell'aneurisma è sincrona con il polso. Di solito è evidente all'occhio o può essere determinato dalla palpazione. In caso di calcificazione delle pareti della sacca, riempimento della sua cavità con coaguli densi, nonché suppurazione con formazione di un infiltrato infiammatorio, la pulsazione potrebbe non essere rilevata.

Soffio vascolare intermittente, coincidente con la sistole (sistolica), soffio; è determinato ascoltando l'area dell'aneurisma e il suo punto massimo di solito corrisponde al sito di danno dell'arteria. Dopo aver bloccato l'arteria adduttore, il rumore vascolare, come la pulsazione, scompare; il sacco aneurismatico collassa.

Con aneurismi artero-venosi e combinati, a causa del costante deflusso di sangue arterioso nel sistema venoso, il gonfiore formatosi a causa della vena dilatata o del sacco aneurismatico intermedio non è grande (con una fistola artero-venosa, è completamente assente); la sua pulsazione e tensione sono generalmente meno pronunciate rispetto agli aneurismi arteriosi.

Il soffio vascolare, udito più intensamente nell'area dell'aneurisma, continuo, che aumenta ritmicamente durante la sistole, ricorda il rumore di una trottola. Si diffonde sia al centro che alla periferia, spesso a notevole distanza dalla sede del danno vascolare. Alla palpazione sopra l'area dell'aneurisma artero-venoso, viene determinato un caratteristico tremore o soffio, chiamato sintomo di "fusa di gatto". Questo fenomeno non si verifica sempre.

Gli aneurismi arterovenosi e combinati sono anche caratterizzati da un sintomo di rallentamento, che consiste in una diminuzione del polso di 8-15 battiti al minuto dopo il bloccaggio dell'arteria adduttore. Allo stesso tempo, c'è un aumento della pressione sanguigna di 5-10 mm Hg. Arte. Come hanno mostrato gli studi di N. A. Dobrovolskaya, la gravità del sintomo del rallentamento, successivamente intitolato a lei, corrisponde alla gravità dei cambiamenti nel cuore che si sviluppano sotto l'influenza dell'aneurisma artero-venoso.

Studi clinici e sperimentali sui disturbi emodinamici derivanti dallo scarico patologico del sangue arterioso nel sistema venoso, osservati negli aneurismi arterovenosi e combinati, hanno dimostrato che hanno una grande influenza sull'attività del cuore. Inizialmente, questo porta all'ipertrofia miocardica, quindi alla dilatazione miogenica, all'espansione delle cavità del cuore e allo scompenso cardiaco, che può portare alla morte.

Per comprendere questo fenomeno, si consideri il seguente esempio. Dopo la formazione della comunicazione arterpo-venosa, il ventricolo sinistro del cuore, oltre al normale carico, deve pompare ulteriormente la quantità di sangue che entra nel sistema venoso attraverso la fistola. Se assumiamo che la normale gittata sistolica del ventricolo sinistro sia in media di 60 ml di sangue, quindi a una frequenza cardiaca di 70 battiti al minuto, il volume minuto sarà 60 X 70 \u003d 4200 ml di sangue, o arrotondando 4,5 litri.

Secondo Gower e Linder, fino a 6 litri di sangue possono fluire attraverso la fistola arterovenosa al minuto. Di conseguenza, una maggiore quantità di sangue (4,5 l + 6 l = 10,5 l) scorre anche nel ventricolo destro. Affinché il cuore possa far fronte a questo aumento del carico, il volume minuto deve aumentare. Inizialmente, ciò è dovuto principalmente ad un aumento della gittata sistolica, ovvero la forza delle contrazioni cardiache, che è accompagnata da ipertrofia miocardica compensatoria. Nel tempo, con l'indebolimento del muscolo cardiaco, il volume minuto richiesto viene mantenuto aumentando il numero di battiti cardiaci. Quando un aneurisma artero-venoso viene rimosso dalla circolazione sanguigna (premendolo o comprimendo l'arteria adduttore), lo scarico del sangue nel sistema venoso si interrompe e la funzione del cuore ritorna al suo stato originale. La necessaria diminuzione del volume minuto si verifica a causa di una diminuzione del numero di contrazioni cardiache (un sintomo di N. A. Dobrovolskaya).

La velocità e il grado di sviluppo dello scompenso cardiaco dipendono principalmente dal volume del flusso sanguigno arterovenoso, dalla dimensione dell'anastomosi, dal calibro dei vasi danneggiati, nonché dal tempo trascorso dalla formazione dell'aneurisma e dalla sua localizzazione (con aneurismi situati più vicino al cuore, lo scompenso si verifica prima).

I cambiamenti sopra descritti nel cuore, secondo i nostri dati, sono osservati nel 70% dei pazienti con aneurismi arterovenosi e sono spesso all'avanguardia nel quadro clinico. In questi casi, i pazienti notano mancanza di respiro, palpitazioni, dolore nella regione del cuore. All'esame presentano un'espansione dei confini del cuore, che a volte raggiunge le dimensioni del cor bovino, ristagno nella circolazione polmonare, ingrossamento del fegato, ascite, edema periferico, oltre a alterazioni rilevate dall'elettrocardiografia.

Dopo l'eliminazione chirurgica dell'aneurisma e quindi l'eliminazione della fuoriuscita patologica di sangue nel sistema venoso, i fenomeni di scompenso cardiaco subiscono uno sviluppo inverso. Nel periodo iniziale possono scomparire completamente, in uno stadio molto avanzato si sviluppano cambiamenti irreversibili nel muscolo cardiaco.

Per illustrare, prendiamo un case history.

In connessione con l'ipertensione venosa che si sviluppa negli aneurismi arterovenosi e combinati nell'area dei vasi danneggiati, che è accompagnata da un deflusso venoso alterato, spesso si verificano cambiamenti trofici stagnanti negli arti distali. Si manifestano con l'espansione varicosa delle vene superficiali, il gonfiore dell'arto, la formazione di ulcere trofiche ostinatamente non cicatrizzanti (Fig. 143). In alcuni casi, questi cambiamenti sono l'unica causa di disabilità nei pazienti.

I disturbi del polso sono simili ai cambiamenti negli aneurismi arteriosi, il grado della loro gravità dipende dalla natura del danno all'arteria principale. Con l'edema degli arti, un esame del polso digitale può essere errato, pertanto i dati dell'oscillometria o dell'oscillografia sono più affidabili.

Gli aneurismi arterovenosi e combinati sono inoltre caratterizzati da una peculiare ristrutturazione patomorfologica delle pareti dei vasi in formazione, detta "venizzazione" delle arterie e "arterializzazione" delle vene. Di solito si verificano 2-4 anni dopo la lesione, essendo una manifestazione di insufficienza vascolare locale. Come dimostrato da studi sperimentali condotti in clinica (O. B. Milonov), le ragioni della ristrutturazione strutturale delle pareti dei vasi sanguigni sono disturbi emodinamici che causano un cambiamento nel loro carico funzionale e nello stato dei capillari vascolari (vasa vasorum).

Particolarmente sfavorevoli sono i cambiamenti nell'arteria adduttore (assottigliamento delle pareti, degenerazione del tessuto elastico, sclerosi extracellulare), che sono carichi di complicazioni pericolose: trombosi acuta, embolia, infiammazione settica, formazione di veri aneurismi arteriosi, rotture delle pareti, sanguinamento. La prevenzione di queste complicanze, che a volte si verificano dopo un intervento chirurgico per eliminare un aneurisma, è l'intervento chirurgico precoce (entro i primi due anni dopo la lesione), finalizzato alla completa eliminazione dell'anastomosi artero-venosa patologica.

Diagnostica aneurismi traumatici con gravi sintomi clinici di solito non è difficile. È solo necessario ascoltare l'area dell'ex lesione e il fascio vascolare. Gli errori nella diagnosi sono quasi sempre associati a una violazione di questa regola.

È molto più difficile riconoscere i cosiddetti aneurismi silenziosi, in cui non ci sono pulsazioni e rumore vascolare. In questi casi, la diagnosi corretta può essere fatta solo con l'ausilio dell'esame radiopaco dei vasi. Con la suppurazione di un aneurisma traumatico, può essere scambiato per un ascesso o un flemmone. L'apertura di tale falso "flemmone" è accompagnata da sanguinamento grave, a volte fatale. Per evitare una tale complicazione, si dovrebbe essere consapevoli di questa possibilità e ricorrere ampiamente alla puntura diagnostica. Se allo stesso tempo c'è del sangue nella siringa, la diagnosi dovrebbe essere propensa a favore di un aneurisma e l'operazione dovrebbe essere eseguita da un chirurgo qualificato in una sala operatoria dotata della necessaria strumentazione vascolare.

Tenendo conto della varietà di tipi di aneurismi traumatici che non possono essere rilevati utilizzando metodi di ricerca clinica, l'angiografia dovrebbe essere raccomandata prima dell'intervento chirurgico. La necessità di questo studio è dettata anche da una serie di altre circostanze. Consente di determinare con precisione la posizione dell'aneurisma, la sua forma, la natura e l'entità del danno vascolare e le caratteristiche della circolazione collaterale (Fig. 144). Tutti questi dati sono importanti, consentendo al chirurgo di pianificare in anticipo l'intervento chirurgico e scegliere l'operazione più razionale.

A seconda degli obiettivi e delle indicazioni appropriate, l'arteriografia può essere prescritta sia prima dell'intervento che durante l'intervento. Nel periodo postoperatorio, dovrebbe essere eseguito solo se necessario per identificare le cause di esiti insoddisfacenti dell'operazione.

Il decorso degli aneurismi traumatici è caratterizzato da una serie di caratteristiche. Gli aneurismi arteriosi tendono a rompersi, con tutte le gravi conseguenze che ne conseguono. Questa complicazione, che abbiamo osservato in 28 pazienti su 52, si verifica spesso con aneurismi non formati (nei primi mesi dopo la lesione), ma la sua pericolosità non diminuisce nemmeno in un secondo momento, dopo 5-10 e anche 15 anni, quando la parete della sacca aneurismatica è ben formata e, a quanto pare, dovrebbe essere abbastanza forte. La rottura di solito si verifica dopo uno sforzo fisico, a volte abbastanza insignificante (tosse, starnuti, ecc.). La ragione della fragilità della parete del sacco aneurismatico è l'inferiorità della sua struttura, poiché è costituita principalmente dal tessuto connettivo e non contiene quasi elementi elastici. Il decorso degli aneurismi arterovenosi e combinati è caratterizzato da gravi disturbi cardiaci e alterazioni trofiche congestizia nelle parti distali dell'arto leso. Sono più significativi negli aneurismi di grande età.

Pertanto, gli aneurismi traumatici non operati sono pericolosi non solo per la salute, ma anche per la vita del paziente, anche con il loro decorso relativamente favorevole. Tenendo conto del fatto che la gravità dei disturbi che si sviluppano sotto l'influenza di aneurismi traumatici in vari sistemi e organi del paziente dipende dalla durata dell'esistenza di un aneurisma, il suo trattamento chirurgico dovrebbe essere intrapreso il prima possibile. L'"autoguarigione" degli aneurismi (trombosi e svuotamento del sacco) è estremamente rara (secondo i nostri dati, nello 0,85% dei casi) e quindi, in pratica, può essere ignorata.

Il trattamento dei pazienti con aneurismi traumatici è ancora una delle sezioni più difficili della chirurgia vascolare. Le difficoltà che si incontrano durante questi interventi sono dovute alla varietà degli aneurismi, alle peculiarità dei disordini emodinamici e alle condizioni topografiche e anatomiche.

Come per le lesioni vascolari, le operazioni per aneurismi traumatici possono essere suddivise in tre gruppi:

1. operazioni che ripristinano o mantengono la pervietà dei vasi danneggiati (ricostituenti),
2. operazioni che eliminano il lume dei vasi che formano un aneurisma (legatura),
3. operazioni palliative.

I migliori in termini di risultati immediati ea lungo termine sono le operazioni ricostruttive, che si basano su una sutura vascolare. La maggior parte dei chirurghi esegue la sutura vascolare manualmente, utilizzando aghi atraumatici con filo sintetico. Può anche essere eseguito con l'ausilio di graffette al tantalio, che sono sovrapposte a speciali dispositivi di sutura vascolare progettati in Unione Sovietica. A seconda della natura del difetto nella parete vascolare, che rimane dopo l'escissione del sacco aneurismatico, viene utilizzata una sutura laterale o circolare dei vasi danneggiati.

Per gli aneurismi arteriosi difficilmente asportabili con piccolo difetto laterale della parete arteriosa si può consigliare l'intervento di Matas (sua variante riparativa) che consiste nel suturare il difetto con punti interrotti applicati dalla cavità del sacco aneurismatico aperto (Fig. 145); anche il lume di quest'ultimo è suturato dall'interno con più file di suture. Questa operazione, a causa di una serie di carenze, viene attualmente eseguita raramente.

Una modifica di questo metodo (Matas-Bickham) è stata proposta per aneurismi combinati e arterovenosi. La sua essenza consiste nel suturare un difetto arterioso dal lume di una vena che comunica con esso e di solito è una vena allargata; la ferita di quest'ultimo è suturata con una cucitura laterale. A causa del fatto che la presenza di suture nel lume della vena è pericolosa per lo sviluppo della trombosi, è più consigliabile per questi aneurismi separare i vasi suturando il difetto risultante con una sutura laterale o cucire le estremità dei vasi con una sutura circolare.

Se le estremità dell'arteria non possono essere unite fino a quando non si toccano, il difetto viene sostituito con una protesi di plastica della lunghezza richiesta o viene suturato un innesto venoso prelevato dallo stesso paziente. In questo caso, v viene utilizzato più spesso. safena magna. Un innesto autovenoso, come una protesi di plastica, può essere utilizzato per limitati difetti dell'arteria sotto forma di un cerotto cucito lungo i bordi con un punto di torsione continuo (Fig. 146).

Nei casi in cui è impossibile rimuovere il sacco aneurismatico a causa della sua intima saldatura con i tronchi nervosi, i tessuti circostanti o gli organi vitali, dovrebbe essere utilizzato un intervento chirurgico di bypass. L'arteria viene legata sopra e sotto l'aneurisma, il sacco viene suturato, quindi le sezioni prossimale e distale dell'arteria vengono collegate mediante una protesi di plastica (Fig. 147), ripristinando così il flusso sanguigno arterioso principale. Questo intervento è utile anche per aneurismi combinati multisacco complessi, il cui isolamento ed escissione è estremamente traumatico. Un prerequisito per questo dovrebbe essere la completa esclusione dell'aneurisma rimanente dalla circolazione mediante legatura di tutti i vasi che comunicano con il suo lume.

Con la fistola artero-venosa, una forma abbastanza comune di aneurisma artero-venoso, si è dimostrata efficace la tecnica della legatura della fistola con una o due legature di seta (preferibilmente con cucitura). Questo intervento relativamente semplice e poco traumatico dovrebbe essere considerato allo stesso tempo abbastanza radicale, poiché elimina completamente la comunicazione tra i sistemi arterioso e venoso.

Le operazioni di legatura sono meno adatte non solo a causa della minaccia di disturbi circolatori e cancrena dell'arto, ma anche in termini di risultati a lungo termine. Dopo il loro utilizzo, i pazienti spesso diventano disabili a causa di disturbi ischemici che si sviluppano nell'arto operato. Pertanto, il loro utilizzo sui vasi principali deve essere considerato accettabile solo in circostanze particolari (ad esempio, con aneurismi terminali) o complicanze insorte durante l'intervento chirurgico (sanguinamento, rottura di aneurisma, ecc.). Allo stesso tempo, se l'aneurisma è localizzato sulle arterie secondarie e accoppiate (a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis ant. et post.), la cui legatura non minaccia il disturbo della circolazione periferica, l'uso di operazioni di legatura è pienamente giustificato.

Tra gli interventi di legatura durante la Grande Guerra Patriottica (1941-1945), furono più utilizzate le operazioni Antiillus e Filagrius, proposte già nel II-IV secolo d.C. Il primo di questi interventi consiste nel legare l'arteria sopra e sotto l'aneurisma, aprire il sacco e tapparne la cavità; nel secondo caso l'aneurisma viene asportato, dopo aver legato tutti i vasi che in esso si aprono. Durante l'operazione di Korotkov, i vasi vengono legati dal lume del sacco aneurismatico aperto.

La chirurgia palliativa per aneurismi traumatici viene solitamente utilizzata involontariamente a causa di complicazioni sorte durante l'intervento chirurgico (ad esempio sanguinamento) oa causa di una situazione che impedisce il ripristino del flusso sanguigno principale (processo infiammatorio, alterazioni cicatriziali). In alcuni casi, vengono presi per prepararsi a un intervento chirurgico radicale. Le operazioni palliative comprendono: legatura dell'arteria afferente lungo la lunghezza (secondo Gunter), vicino all'aneurisma (secondo Anel), legatura dell'estremità centrale o periferica della vena (per aneurismi arterovenosi), legatura incompleta dell'arteria (secondo E. V. Smirnov) e altri interventi. Vengono prodotti molto raramente e con scarsi risultati.

Letteratura [spettacolo]

1. Lidsky A. T. Le malattie più importanti dei vasi periferici. M., 1958.
2. Guida multivolume alla chirurgia, T. 10. M., 1964.
3. Esperienza della medicina sovietica nella Grande Guerra Patriottica 1941-1945. T. 19. M., 1955.
4. Ratner L.M. Dieci comandamenti per i chirurghi nel trattamento degli aneurismi traumatici. Sverdlovsk, 1948.
5. Ratner L. M. Aneurismi traumatici nell'aspetto storico. Sverdlovsk, 1948.
6. Shilovtsev S.P. Aneurismi traumatici. L., 1950.
7. Trattamento di Petrovsky BV Surgical di ferite vascolari. M., 1949.

Fonte: Petrovskij B.V. Lezioni selezionate sulla chirurgia clinica. M., Medicina, 1968 (Letteratura di studio per studenti di istituti medici)

A seconda della forma dell'aneurisma, ci sono diffusi e sacculari. Gli aneurismi diffusi sono caratterizzati da una significativa espansione uniforme (aneurisma cilindrico) o fusiforme (aneurisma fusiforme) di una porzione del vaso, senza confini netti che passano in un vaso di diametro normale. La differenza tra aneurisma diffuso e angiectasia è solo quantitativa. Le varietà di aneurismi diffusi includono serpentino e ramificato. Aneurismi diffusi possono essere osservati nell'aorta, nei suoi rami, nelle arterie della base del cervello, con aterosclerosi, sifilide, angiodisplasia. La parete di un tale aneurisma contiene gli stessi elementi strutturali di un vaso normale, tuttavia, man mano che progredisce, aumenta la quantità di tessuto connettivo in esso contenuto, principalmente nell'avventizia. Aumento dell'atrofia e delle alterazioni degenerative dello strato muscolare (degenerazione grassa, micronecrosi, mucoidizzazione; riduzione, lacerazioni, scissione delle strutture elastiche). Nell'avventizia si forma un gran numero di vasi sinusoidali. L'endotelio della superficie interna dell'aneurisma viene distrutto in vaste aree, la sua superficie è ruvida, ricoperta di coaguli di sangue.

Gli aneurismi sacculari sono più comuni e rappresentano una limitata sporgenza della parete vascolare (Fig. 1). Le varietà di aneurisma sacculare, distinte per la particolarità della forma, sono scafoide, cricoide, imbutiforme, sferico. Gli aneurismi sacculari sono quasi sempre acquisiti; si sviluppano a seguito di sifilide, con periarterite nodosa, sepsi, e possono essere anche di origine traumatica; a volte si formano sullo sfondo di un aneurisma diffuso (Fig. 2). Gli aneurismi sacculari sono singoli e multipli, monocamerali o multicamerali. Le loro dimensioni variano da pochi millimetri alla testa di un adulto. La dimensione dell'aneurisma dipende dal calibro del vaso interessato, dal grado e dalla natura dei cambiamenti nella sua parete e dalla durata del processo. L'apertura che collega la cavità dell'aneurisma con il lume del vaso è solitamente nettamente sagomata, può essere rotonda, ovale, a fessura con bordi lisci, a volte estremamente piccola rispetto alla cavità dell'aneurisma. La superficie interna dell'aneurisma sacculare è spesso ricoperta da masse trombotiche stratificate di varia età. I focolai di calcificazione non sono rari nel muro. La struttura istologica dell'aneurisma sacculare è determinata dalla durata della sua esistenza e dalla natura del processo patologico iniziale. Nell'aneurisma in via di sviluppo, gli elementi strutturali della parete vascolare subiscono cambiamenti distruttivi, espressi principalmente nello strato intermedio del vaso. La membrana elastica interna è assente in ampie aree, il numero di fibre elastiche è ridotto, le restanti sono frammentate, divise, ispessite in alcuni punti; si verificano distruzione di fibre muscolari argirofile e collagene, rotture e spostamento di singoli strati, accumuli di mucopolisaccaridi neutri e acidi nella sostanza principale della nave. In un aneurisma di origine aterosclerotica, inoltre, vi è una pronunciata ateromatosi, calcificazione e formazione di ulcere nell'intima. Negli aneurismi sifilitici - occasionalmente infiltrazione gommosa, accumuli di plasmociti e cellule linfoidi. Leucociti, quindi infiltrati di cellule rotonde, colonie di microbi, a volte microascessi possono essere notati nelle pareti degli aneurismi chemicotici. Il muro dell'aneurisma formato è costituito principalmente da tessuto cicatriziale con aree di ialinosi, depositi di calcare. Nelle sezioni esterne sono solitamente presenti infiltrati linfoidi e vasi neoformati: solo nel punto in cui l'aneurisma passa nel vaso, tra il tessuto cicatriziale, gli elementi della parete vascolare sono parzialmente conservati, nettamente deformati. Gli aneurismi micotici sono relativamente rari, si verificano nelle arterie del cervello, del torace e della cavità addominale, degli arti, del collo, con endocardite settica subacuta, sepsi, suppurazione cronica nei polmoni, ossa.

L'aneurisma erniato è un vero aneurisma formato a causa della sporgenza dello strato interno della parete del vaso attraverso un difetto che si è verificato negli strati esterno e intermedio della parete del vaso, solitamente a causa dell'erosione della parete o del danno meccanico.

Gli aneurismi miliari derivano dall'impregnazione plasmatica e dalla necrosi della parete delle piccole arterie, seguiti da piccoli aneurismi sacculari, dissezione vascolare, formazione di trombi e successiva obliterazione del lume. Caratteristica dell'ipertensione, trovata principalmente nei vasi intracerebrali. La rottura di questi aneurismi è una delle cause più comuni di ictus emorragico. Falso aneurisma arterioso - vedi sotto Aneurisma traumatico.

Gli aneurismi arterovenosi (fistole arterovenose, fistole, fistole) sono caratterizzati dalla formazione di grandi comunicazioni patologiche tra i principali tronchi arteriosi e venosi.

Esistono aneurismi arterovenosi congeniti (Fig. 3) e acquisiti. Gli aneurismi arterovenosi congeniti sono considerati una malformazione, che viene rilevata clinicamente principalmente negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni. Sono più spesso osservati nei vasi degli arti inferiori, possono essere multipli, in tutto l'arto o limitati a un piccolo segmento di esso (sindrome di Parks-Weber-Rubashov), a volte colpiscono i vasi di metà del corpo, possono essere nei polmoni, nel fegato, nella cavità cranica. A volte tali aneurismi possono essere combinati con altre malformazioni vascolari: malattia di Osler-Randu (vedi malattia di Osler-Randu), angiomi cutanei. In alcuni casi, le lesioni vascolari sono familiari. Con l'aneurisma artero-venoso congenito, la rete capillare nell'area corrispondente è assente o poco sviluppata e si forma un groviglio di vasi contorti di vario calibro tra l'arteria e la vena, che spesso formano grandi camere. In connessione con la perversione della circolazione sanguigna, si nota una maggiore vascolarizzazione delle cartilagini metaepifisarie, che porta ad un aumento della lunghezza dell'arto; spesso l'arto aumenta di volume. Caratterizzato da ipertricosi e angiomi capillari della pelle.

Quando il difetto è localizzato nei polmoni, si verificano più shunt tra i rami dell'arteria polmonare e della vena, attraverso i quali fino al 75% del sangue può essere scaricato nel letto venoso, bypassando i capillari, con conseguente grave ipossiemia.

Aneurisma arterovenoso acquisito - vedi sotto Aneurisma traumatico.

I vasi che compongono gli aneurismi artero-venosi congeniti subiscono una significativa ristrutturazione, la stessa degli aneurismi artero-venosi acquisiti a lungo termine (vedi sotto).

L'aneurisma venoso è estremamente raro. Esistono aneurismi venosi congeniti (primari) e acquisiti (secondari). Lo sviluppo di aneurismi primari è associato all'ipoplasia congenita del tessuto muscolare ed elastico dello strato intermedio, e quindi anche un leggero aumento della pressione venosa può portare a un'espansione diffusa o limitata della vena, che progredisce gradualmente. È più spesso rilevato nei giovani pazienti sul collo, nelle vene safene della coscia, meno spesso nella cavità del cranio e dell'orbita.

Gli aneurismi venosi acquisiti sono associati a un costante aumento della pressione venosa, velocità volumetrica del flusso sanguigno, vortici turbolenti, che portano a alterazioni degenerative dello scheletro muscolo-elastico, perdita di tono ed espansione del lume della vena. L'aneurisma venoso si sviluppa naturalmente nell'area dell'anastomosi artero-venosa.

Esistono aneurismi venosi diffusi e sacculari, veri e falsi.

Sullo sfondo di un aneurisma venoso diffuso, spesso compaiono varici - grovigli di vene tortuose.

Il decorso clinico e le complicanze di un aneurisma sono determinati dalla localizzazione, dalle dimensioni, dai disturbi emodinamici locali e generali. La complicanza più pericolosa e frequente è la rottura dell'aneurisma. Particolarmente pericolose sono le rotture di un aneurisma dell'aorta e delle grandi arterie, poiché ciò provoca una perdita di sangue massiccia, spesso fatale. Un aneurisma cerebrale rotto provoca un ictus emorragico. La rottura di un aneurisma dei vasi polmonari porta a un'emorragia polmonare. La rottura di un vero aneurisma di piccolo calibro, l'apertura di un aneurisma in tessuti ostinati provoca spesso la formazione di un falso aneurisma a causa della limitazione del sanguinamento e dell'incapsulamento del sangue che defluisce.

La trombosi della cavità dell'aneurisma può essere complicata da gravi disturbi circolatori negli organi forniti di sangue dal vaso interessato, seguiti dallo sviluppo della necrosi. I trombi in un aneurisma possono essere una fonte di tromboembolia.

Nell'area dell'aneurisma arterovenoso, a volte si sviluppa un processo infettivo cronico: endarterite settica lenta.

I grandi aneurismi esercitano una pressione meccanica sugli organi circostanti, provocandone l'atrofia. È nota la formazione di uzur nelle ossa, la compressione dei tronchi nervosi, gli organi cavi.

Gli aneurismi arterovenosi causano disturbi circolatori generali e locali pronunciati a causa del fatto che una parte significativa del sangue viene scaricata nella vena. I disturbi circolatori generali si verificano a causa di un aumento compensatorio della produzione di sangue per mantenere la pressione sanguigna, che porta a un sovraccarico cronico del ventricolo sinistro del cuore; inoltre, il traboccamento del sistema venoso di sangue provoca, nel tempo, insufficienza ventricolare destra del cuore. Il grado di insufficienza cardiaca è maggiore, più l'aneurisma è vicino al cuore e più a lungo esiste. I disturbi circolatori locali negli aneurismi arterovenosi sono principalmente dovuti all'ipossia tissutale, che si sviluppa a seguito dello scarico di sangue arterioso nel sistema venoso; inoltre, un aumento della pressione venosa in una certa misura blocca il deflusso venoso e si verifica un'insufficienza venosa cronica. Clinicamente, i disturbi circolatori locali sono più spesso espressi dallo sviluppo di ulcere.

Un aneurisma traumatico (falso) si verifica quasi sempre a seguito di una lesione aperta a un vaso sanguigno. Più comune in tempo di guerra, associato principalmente a ferite da arma da fuoco dei vasi sanguigni. In alcuni casi, l'aneurisma traumatico può essere il risultato di una lesione chiusa.

Nella stragrande maggioranza dei casi, gli aneurismi traumatici sono falsi. Esistono tre tipi principali di aneurismi traumatici: arterioso, arterovenoso e combinato.

L'aneurisma arterioso è caratterizzato dalla presenza di una cavità patologica nei tessuti (sacco aneurismatico), formata organizzando un ematoma perivascolare e comunicante con il lume dell'arteria. Una forma speciale e rara è un aneurisma nudo (erniale); si verifica a seguito di una lesione tangenziale (senza danni all'intima) a un vaso, solitamente un'arteria di medie dimensioni. L'intima sporge in un difetto negli strati esterni della parete vascolare e forma il guscio interno del sacco aneurismatico, la sua parete esterna è costituita da granulazione e poi tessuto cicatriziale. L'aneurisma artero-venoso è una comunicazione patologica del lume dei vasi danneggiati (arterie e vene adiacenti) - diretta (fistola artero-venosa) o attraverso uno stretto passaggio nei tessuti (fistola artero-venosa).

Con gli aneurismi combinati, l'arteria comunica con la vena attraverso la sacca aneurismatica, oppure, insieme alla fistola o fistola artero-venosa, c'è anche una sacca che comunica con uno solo dei vasi (di solito con l'arteria). Alcuni autori non distinguono l'aneurisma combinato, considerandolo arterovenoso e anastomosi e fistola arterovenosa - solo le sue varietà, prive di un sacco aneurismatico. In termini pratici, gli aneurismi combinati e arterovenosi sono molto simili, mentre gli aneurismi arteriosi differiscono nettamente da entrambi. Tuttavia, gli aneurismi combinati con un sacco intermedio si formano a causa dell'organizzazione di un ematoma e non contengono elementi strutturali della parete vascolare, mentre con una fistola artero-venosa c'è una fusione diretta delle pareti adiacenti, e con una fistola artero-venosa a lungo termine, il tratto fistoloso è rivestito da un endotelio vascolare invaso.

Con danni simultanei a più vasi o (meno spesso) allo stesso vaso in più punti (ferite da arma da fuoco, piccoli frammenti), possono formarsi aneurismi multipli., dello stesso tipo o di aspetto diverso. Gli aneurismi multipli sono rari.

Ciascuno dei principali tipi di aneurismi traumatici ha un numero di varietà (Fig. 4). Un aneurisma arterioso può essere laterale a una sacca (con lesione laterale del vaso), laterale a due sacchi (con lesione passante del vaso) e terminale (con lesione trasversale completa del vaso). Le sacche di questi aneurismi sono generalmente arrotondate. È possibile comunicare le estremità dell'arteria danneggiata trasversalmente attraverso il sacco aneurismatico a forma di fuso situato tra di loro (aneurisma arterioso interterminale). La dimensione di un aneurisma arterioso dipende dal calibro dell'arteria danneggiata, dalla natura del danno e soprattutto dalla dimensione dell'ematoma perivascolare formatosi. Un aneurisma esposto raramente raggiunge dimensioni significative.

Con un aneurisma artero-venoso, i lumi dell'arteria e della vena comunicano principalmente da un lato all'altro, ma ci sono anche casi della loro comunicazione end-to-end, ad esempio, l'estremità centrale dell'arteria con l'estremità periferica della vena è l'aneurisma terminale di Brzhozovsky. L'arteria di comunicazione con una vena in un aneurisma combinato è quasi sempre laterale. Una completa rottura trasversale di entrambi questi vasi porta occasionalmente alla comunicazione delle loro estremità centrali attraverso il sacco aneurismatico, da cui il sangue arterioso scorre completamente attraverso la vena verso il cuore - un aneurisma retrogrado (S. A. Rusanov). Le sacche aneurismatiche degli aneurismi combinati, a parità di altre condizioni, sono di dimensioni inferiori rispetto alle sacche degli aneurismi arteriosi.

L'organizzazione di un ematoma pulsante, che porta alla formazione di un sacco aneurisma arterioso (Fig. 5), inizia dal 12-17° giorno. I coaguli di sangue lungo la periferia dello stravaso si ispessiscono gradualmente, si ialinizzano, formando la parete iniziale priva di struttura del futuro aneurisma; pertanto, sarebbe più corretto chiamare un ematoma pulsante un aneurisma non formato. In futuro, c'è una proliferazione di elementi di tessuto connettivo e vasi sanguigni; i fibroblasti, crescendo in fasci di fibrina, danno origine al tessuto connettivo, che successivamente forma la membrana fibrosa dell'aneurisma. In questo processo, i tessuti morti che circondano l'ematoma nella circonferenza del canale della ferita svolgono in parte un ruolo (M. V. Svyatukhin, N. N. Anichkov).

La parete di un aneurisma di 2-4 mesi ha una struttura a tre strati: lo strato esterno è fibroso, quello centrale è costituito da elementi di tessuto connettivo in proliferazione e vasi sanguigni, e quello interno è costituito da coaguli di fibrina compattati. Nella parete di un aneurisma di grande età, lo strato esterno (tessuto cicatriziale riccamente vascolarizzato) privo di bordo netto passa nello strato intermedio, costituito da fitte strutture fibrose ialinizzate, povere di elementi cellulari, prive di vasi sanguigni e fibre elastiche, spesso con fenomeni di lipoidosi, pietrificazione e talvolta ossificazione. Lo strato interno è costituito da masse trombotiche, fresche o più vecchie, compattate. Questi ultimi si trovano lungo la periferia, hanno un aspetto stratificato e una superficie concava liscia ("coppa aneurismatica"), che si forma sotto l'influenza dei tratti del flusso sanguigno proveniente dall'arteria. Pertanto, i processi di formazione del sacco aneurismatico continuano costantemente, nelle prime fasi prevale la formazione del giovane tessuto connettivo, che cresce nell'ematoma dall'esterno; nelle fasi successive, si verifica la formazione di pareti a causa della ialinizzazione dei coaguli di sangue.

Esistono casi di insorgenza tardiva dell'organizzazione delle pareti del sacco (dopo 5-9 mesi), tuttavia, con un aneurisma di grande antichità, questo processo non può essere considerato completamente concluso. Pertanto, per determinare lo stadio dell'aneurisma (ematoma pulsante, formato, a lungo termine), non bisogna essere guidati solo dal periodo trascorso dal momento della lesione. La relativa fragilità della parete degli aneurismi arteriosi è spiegata dall'incompletezza della sua struttura ed è aggravata da alterazioni distrofiche (pietrificazione, lipoidosi) e dalla formazione di ematomi intramurali esfolianti, spesso predisponenti alla rottura del sacco.

La formazione di aneurismi arterovenosi si verifica in assenza di qualsiasi ematoma evidente. La fusione dei vasi durante la formazione di un'anastomosi artero-venosa patologica avviene, apparentemente, in base al tipo di guarigione per prima intenzione. Durante la formazione di una fistola arterovenosa, uno stravaso perivascolare insignificante in parte si risolve, in parte si organizza, formando una parete di uno stretto passaggio tubolare, la cui crescita eccessiva è impedita da un flusso costante di sangue dall'arteria alla vena. A causa della muscolatura liscia, degli elementi del tessuto elastico e connettivo che crescono dal lato di entrambi i vasi e della crescita del loro endotelio, questo decorso può alla fine diventare come un vaso di nuova formazione, accessibile alla legatura di successo.

Insieme all'insignificanza dei cambiamenti nel sito di danno ai vasi, gli aneurismi arterovenosi sono caratterizzati da profondi cambiamenti patomorfologici sia nelle arterie che nelle vene coinvolte nella formazione della fistola patologica.

Nelle vene si sviluppa una forte sclerosi di tutti gli strati del muro, ipertrofia dei suoi elementi muscolari e in alcuni punti iperplasia delle membrane elastiche. Questo riarrangiamento della parete venosa - risultato dell'ingresso di sangue arterioso ad alta pressione nel sistema venoso - è chiamato "arterializzazione" della vena, poiché la struttura istologica risultante si avvicina a quella dell'arteria.

La parete dell'arteria, soprattutto prossimale all'anastomosi, perde la sua elasticità, si assottiglia; c'è un assottigliamento dello strato muscolare, una diminuzione del numero di cellule muscolari e la crescita del tessuto collagene, le fibre elastiche perdono la loro tortuosità, si frammentano e in alcuni punti scompaiono completamente. Questi cambiamenti strutturali, chiamati "venizzazione" dell'arteria, progrediscono costantemente con l'esistenza dell'aneurisma. Insieme a una forte fibrosi di tutti gli strati della parete arteriosa, si verifica una profonda distrofia della membrana elastica interna (frammentazione, scissione, decadimento granulare), le fibre muscolari vengono sostituite da quelle di collagene. Questi cambiamenti nella parete della parte adduttoria dell'arteria non regrediscono dopo la separazione dei vasi e in alcuni casi portano alla formazione di un vero e proprio aneurisma arterioso [Merle, Pay (F. Mori, G. Rau)] dovuto allo stiramento.

Nello sviluppo di questi cambiamenti, è di grande importanza la ristrutturazione dei capillari della parete vascolare (vasa vasorum), dovuta a disturbi emodinamici. Di conseguenza, l'afflusso di sangue alla parete dell'arteria soffre, principalmente la sua membrana media, la cui nutrizione è interamente fornita dai vasa vasorum. Ecco perché, prima di tutto, la ristrutturazione morfologica avviene nel guscio medio dell'arteria. Nella fase iniziale prevalgono i processi adattativi-compensatori (ipertrofia dello strato muscolare, elastosi), seguiti da cambiamenti distrofici nelle cellule muscolari e nelle fibre elastiche, che indicano l'esaurimento dei meccanismi adattativi-compensatori. Con le fistole artero-venose, la ristrutturazione patomorfologica delle pareti dei vasi che formano la fistola è simile ai cambiamenti nelle fistole artero-venose.

Con aneurismi combinati, le pareti del sacco aneurismatico non differiscono istologicamente dalle pareti dei falsi aneurismi arteriosi, tuttavia le rotture del sacco sono estremamente rare, poiché la pressione nella sua cavità è bassa a causa del costante deflusso di sangue nella vena comunicante. Nelle arterie e nelle vene coinvolte nella formazione di aneurismi combinati, si osservano gli stessi profondi cambiamenti patomorfologici che si verificano con gli aneurismi arterovenosi.

Non tutte le lesioni a un vaso sanguigno sono accompagnate dalla formazione di un aneurisma. Durante la Grande Guerra Patriottica, gli aneurismi si sono verificati solo nel 7,3% di tutte le lesioni vascolari. Ciò è dovuto al fatto che sono necessarie una serie di condizioni per lo sviluppo di un aneurisma: una piccola zona di distruzione dei tessuti molli nel sito di lesione della nave, un lungo canale tortuoso della ferita, facilmente ostruito da coaguli di sangue, che copre l'ingresso e l'uscita con tessuti molli spostati. In questi casi non c'è sanguinamento esterno abbondante, il sangue si accumula nei tessuti che circondano il vaso danneggiato, formando un ematoma pulsante.

Eziologia. Nella maggior parte dei casi, la causa dell'emorragia subaracnoidea spontanea è un aneurisma intracranico rotto. Gli aneurismi arteriosi intracranici, così come gli aneurismi di altra localizzazione, sono un'espansione limitata o diffusa del lume dell'arteria o la sporgenza della sua parete. La maggior parte degli aneurismi delle arterie del cervello hanno l'aspetto caratteristico di un piccolo sacco a parete sottile, in cui di solito si possono distinguere il fondo, la parte centrale e il cosiddetto collo.

A causa di queste caratteristiche anatomiche, tali aneurismi sono spesso indicati come aneurismi sacculari. Meno comunemente, un aneurisma ha la forma di una grande formazione sferica o di un'espansione diffusa di un'arteria per una lunghezza considerevole (i cosiddetti aneurismi a forma di S).

La parete dell'aneurisma ha una struttura caratteristica. Di solito manca una membrana muscolare e non c'è nemmeno una membrana elastica interna. Avendo perso la struttura a tre strati insita nell'arteria cerebrale, la parete dell'aneurisma è una lamina di tessuto connettivo di vari spessori.

Nell'area del fondo, la parete dell'aneurisma è solitamente nettamente assottigliata. Spesso presenta difetti: da piccoli, appena distinguibili, a grandi buchi spalancati. Le rotture dell'aneurisma, di norma, sono localizzate nell'area del fondo o delle sue sezioni laterali e non si verificano quasi mai nel collo. Nella cavità dell'aneurisma possono esserci coaguli di sangue di varie prescrizioni. I grandi aneurismi sono particolarmente spesso trombizzati.

La maggior parte degli aneurismi si trova nelle arterie alla base del cervello. La loro localizzazione preferita è il luogo di divisione e anastomosi delle arterie del cervello. Soprattutto spesso, gli aneurismi sono localizzati sull'arteria comunicante anteriore, nel punto in cui l'arteria comunicante posteriore ha origine dall'arteria carotide interna o nella regione dei rami dell'arteria cerebrale media. Una parte relativamente piccola degli aneurismi è localizzata nel sistema delle arterie vertebrali e basilari. Gli aneurismi sono più comuni nelle donne che negli uomini.

La questione dell'origine degli aneurismi sacculari, che costituiscono la stragrande maggioranza degli aneurismi, rimane ad oggi ampiamente aperta. Secondo alcuni autori, la formazione di aneurismi si basa su difetti nello sviluppo del sistema vascolare del cervello, un altro gruppo di ricercatori, meno numeroso, sottolinea il ruolo dell'aterosclerosi e dell'ipertensione come principali cause di aneurismi sacculari.

Il concetto di genesi traumatica degli aneurismi cerebrali è stato proposto da M. V. Kopylov, il quale ritiene che al momento della lesione la pressione nelle arterie del cervello aumenti notevolmente. Se esposto a tale shock emoidraulico, può verificarsi un danno alla parete arteriosa con il successivo sviluppo di un aneurisma.

Una piccola parte degli aneurismi si sviluppa a causa dell'ingresso di emboli infetti nell'arteria cerebrale. Si tratta dei cosiddetti aneurismi micotici, caratterizzati da una localizzazione predominante sulla superficie convessa del cervello. Si sviluppano più spesso nei giovani che soffrono di endocardite settica prolungata. L'aterosclerosi gioca un indubbio ruolo di primo piano nell'origine di grandi aneurismi sferici ea forma di S.

Non tutti gli aneurismi causano sintomi clinici. La maggior parte degli aneurismi è una scoperta accidentale durante l'autopsia. Gli aneurismi si trovano in persone di tutte le età, dall'infanzia alla vecchiaia.

Tra le altre cause di emorragia subaracnoidea, sono menzionate alterazioni vascolari aterosclerotiche e ipertensive, tumori cerebrali primari e metastatici, malattie infiammatorie, uremia e malattie del sangue.

Clinica. Di solito l'emorragia subaracnoidea si sviluppa improvvisamente, senza alcun precursore. Solo una piccola parte dei pazienti prima dell'emorragia presenta sintomi dovuti alla presenza di un aneurisma: dolore limitato nella regione fronto-orbitaria, paresi dei nervi cranici (spesso il nervo oculomotore). Una rottura di un aneurisma può verificarsi in un momento di stress fisico o emotivo.

Il primo sintomo dell'emorragia subaracnoidea è un improvviso mal di testa acuto, che gli stessi pazienti definiscono un “colpo”, come una sensazione di “liquido caldo che si diffonde nella testa”. Al primo momento, il dolore può essere di natura locale (nella fronte, nella parte posteriore della testa), quindi diventa diffuso. In futuro, il paziente potrebbe provare dolore al collo, alla schiena e alle gambe.

Quasi contemporaneamente al mal di testa, si verificano nausea e vomito ripetuto. Un mal di testa può essere seguito da perdita di coscienza. Nei casi lievi dura 10-20 minuti, nei casi più gravi lo stato di incoscienza dura molte ore e persino giorni. Al momento della rottura dell'aneurisma o poco dopo, possono verificarsi crisi epilettiche.

Per le emorragie da aneurismi arteriosi, il rapido sviluppo del complesso dei sintomi meningei è particolarmente caratteristico. L'esame del paziente rivela rigidità dei muscoli del collo, sintomi di Kernig e Brudzinsky, fotofobia e iperestesia generale. Solo nei pazienti più gravemente malati con inibizione dell'attività riflessa, i sintomi meningei possono essere assenti.

Un sintomo frequente che accompagna l'emorragia subaracnoidea è un disturbo mentale. Il grado di disturbo mentale può essere diverso: da un po 'di confusione, disorientamento a gravi psicosi. Spesso, dopo un'emorragia, si osserva agitazione psicomotoria o si sviluppano disturbi della memoria caratteristici della sindrome di Korsakoff.

Come reazione al deflusso di sangue nello spazio intratecale, nonché a seguito dell'irritazione della regione ipotalamica nel periodo acuto, si osservano un aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C, cambiamenti nel sangue sotto forma di leucocitosi moderata e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Insieme a questo, in molti pazienti che non soffrono di ipertensione, c'è un aumento della pressione sanguigna. Nei casi più gravi, con emorragie massicce, vi sono violazioni pronunciate delle funzioni vitali: attività cardiovascolare e respirazione.

Nella fase acuta dell'emorragia subaracnoidea, una serie di sintomi è dovuta a un rapido aumento della pressione intracranica (mal di testa, vomito). Un aumento della pressione intracranica e la conseguente difficoltà nel deflusso venoso portano allo sviluppo della congestione del fondo. Oltre all'espansione delle vene e al gonfiore dei capezzoli dei nervi ottici, si possono rilevare emorragie nella retina dell'occhio.

In un'ampia percentuale di casi con emorragia subaracnoidea, si osservano anche paresi del nervo cranico e sintomi di danno cerebrale focale. Il danno ai nervi cranici nei pazienti con emorragie subaracnoidee spontanee può essere considerato patognomonico per la rottura di aneurismi arteriosi basali. Molto spesso, la paresi isolata del nervo oculomotore si verifica al momento della rottura dell'aneurisma o poco dopo. Nella stragrande maggioranza dei casi si osserva una lesione unilaterale isolata del nervo oculomotore con emorragia da un aneurisma situato nel punto in cui l'arteria comunicante posteriore origina dalla carotide interna.

L'emorragia dell'aneurisma della carotide interna e delle arterie comunicanti anteriori vicino ai nervi ottici e al chiasma ottico è relativamente spesso accompagnata da compromissione della vista. La disfunzione di altri nervi cranici è meno comune.

Ci sono due cause principali di danno ai nervi cranici nei pazienti con aneurismi arteriosi. In primo luogo, compressione diretta del nervo da parte dell'aneurisma e, in secondo luogo, emorragia nel nervo e nelle sue membrane al momento della rottura dell'aneurisma, seguita dalla formazione di aderenze perineurali del tessuto connettivo.

Nella fase acuta dell'emorragia da un aneurisma arterioso rotto, molti pazienti sviluppano sintomi di danno cerebrale focale: paresi delle estremità, disturbi sensoriali, disturbi del linguaggio, ecc. L'insorgenza di questi sintomi è più spesso dovuta a concomitante emorragia cerebrale o ischemia cerebrale locale causata da spasmo arterioso.

Molto lavoro è attualmente dedicato allo studio delle manifestazioni cliniche dello spasmo arterioso nella rottura di aneurismi arteriosi, cambiamenti patoanatomici nel cervello causati dallo spasmo. Secondo i dati angiografici, lo spasmo più pronunciato delle arterie è localizzato vicino all'aneurisma, tuttavia, in molti casi, è possibile rilevare anche lo spasmo delle arterie situate a distanza da esso. La durata della contrazione spastica delle arterie il più delle volte non supera le 2-4 settimane. La compromissione della circolazione sanguigna nel cervello causata dallo spasmo può portare sia a un danno cerebrale ischemico limitato sia a un esteso infarto cerebrale, che si osserva nei casi più gravi. È stato suggerito che l'ischemia acuta del tronco encefalico che si sviluppa a seguito dello spasmo sia la causa più probabile di una serie di sintomi gravi che accompagnano la rottura dell'aneurisma, come perdita di coscienza, respirazione compromessa e attività cardiaca.

Di interesse è il fatto che lo spasmo arterioso può causare non solo ischemia cerebrale in prossimità di un aneurisma rotto, ma anche una lesione emisferica distante. Quindi, con aneurismi dell'arteria comunicante anteriore, è spesso possibile rilevare sintomi locali causati da disturbi circolatori nel bacino delle arterie cerebrali anteriori - paresi delle gambe, cambiamenti mentali nella natura "frontale", difetti della pratica. Lo spasmo dell'arteria cerebrale media porta alla paresi degli arti opposti, alla ridotta sensibilità in essi e ai fenomeni afasici.

Le cause dello spasmo arterioso negli aneurismi arteriosi rotti non sono ben comprese. Si suggerisce che fattori come il danno alla parete dell'arteria e al suo apparato nervoso segmentale da parte di prodotti tossici della rottura delle cellule del sangue siano di grande importanza.

La prognosi delle emorragie intracraniche causate dalla rottura di aneurismi arteriosi è molto sfavorevole. Nella maggior parte dei casi, il caso non è limitato a una singola emorragia. Le emorragie ripetute da aneurismi, che si verificano più spesso durante le prime 2-4 settimane, sono particolarmente difficili. Con loro, la paresi, la paralisi sono più spesso osservate e la mortalità è circa il doppio (40-50%) rispetto alle emorragie primarie.

Diagnostica. La clinica dell'emorragia subaracnoidea è ben studiata e nei casi tipici la diagnosi non causa serie difficoltà. Tuttavia, in alcuni casi, all'inizio della malattia, quando il complesso dei sintomi meningei non si è ancora completamente sviluppato e compaiono sintomi come vomito, mal di testa, febbre, la diagnosi di intossicazione alimentare acuta, un'altra malattia infettiva, può essere erroneamente stabilita. Con uno sviluppo graduale relativamente lieve della sindrome dell'emorragia subaracnoidea, sorge il sospetto di meningite cerebrospinale. Le difficoltà diagnostiche nella maggior parte dei casi possono essere facilmente risolte con TC, RM o puntura lombare.

La diagnosi di emorragia subaracnoidea è considerata provata dalla presenza di sangue nel liquido cerebrospinale. Se si sospetta un'emorragia subaracnoidea e non vi è alcuna TC o RM positiva, il liquido cerebrospinale deve essere urgentemente esaminato per evitare errori terapeutici.

Nei primi giorni dopo un'emorragia subaracnoidea, il liquido cerebrospinale è più o meno intensamente macchiato di sangue. Tuttavia, l'analisi macroscopica non è sufficiente per confermare la diagnosi. Si consiglia di centrifugare il liquido prelevato per escludere impurità ematiche artefatte. Nel fluido ottenuto dopo la centrifugazione con emorragia subaracnoidea, viene determinata la xantocromia. La diagnosi di emorragia subaracnoidea nelle prime ore della malattia può essere confermata dalla presenza di eritrociti lisciviati durante l'esame microscopico del liquido cerebrospinale. Un giorno o più dopo un'emorragia subaracnoidea, nel liquido cerebrospinale compaiono macrofagi e citosi linfocitica. Con un'emorragia sufficientemente abbondante, la TC è diagnosticamente significativa.

La diagnosi finale di un aneurisma di un'arteria cerebrale, determinandone l'esatta localizzazione, forma e dimensione è possibile solo con l'aiuto dell'angiografia.

Trattamento. Include metodi conservativi e chirurgici, a seconda della causa che ha causato il sanguinamento intratecale.

È generalmente accettato il rispetto di un rigoroso riposo a letto per 6-8 settimane. La durata di questo periodo è dovuta al fatto che la stragrande maggioranza delle emorragie ripetute da aneurismi si verifica entro 1,5-2 mesi dalla prima. Inoltre, è necessario un periodo significativo per la formazione di forti aderenze del tessuto connettivo vicino all'aneurisma rotto.

A causa di un forte aumento della fibrinolisi del liquido cerebrospinale, l'acido aminocaproico è indicato da 20 a 30 g al giorno per le prime 3-6 settimane.

Poiché anche una leggera tensione o eccitazione può causare un aumento della pressione sanguigna e provocare una nuova emorragia, è necessario l'uso di sedativi o neurolettici. La nomina di questi farmaci nel periodo acuto dell'emorragia è tanto più indicata dal fatto che molti pazienti che hanno avuto emorragie da aneurismi sono agitati. È importante controllare la funzione intestinale.

Poiché la rottura dell'aneurisma è spesso accompagnata da un aumento della pressione sanguigna, è consigliabile prescrivere farmaci che ne normalizzino il livello. Una riduzione eccessiva è pericolosa per lo sviluppo dell'infarto cerebrale dovuto allo spasmo arterioso. Poiché l'emorragia subaracnoidea è spesso accompagnata da spasmo delle arterie del cervello, è necessario l'uso di farmaci che prevengano lo spasmo e migliorino la circolazione collaterale.

La nimodipina è il farmaco di scelta per la prevenzione o il trattamento degli spasmi delle arterie intracraniche che possono complicare l'emorragia subaracnoidea. Si inizia con infusioni endovenose a goccia: per 1 ora, 15 mcg/kg, poi, in caso di buona tolleranza, 30 mcg/kg per 1 ora Se necessario, l'infusione può continuare 24 ore su 24, il volume di perfusione è di almeno 1000 ml. Dopo 5-14 giorni, passano all'assunzione di nimodipina all'interno: per 7 giorni, 60 mg ogni 4 ore, indipendentemente dal cibo (dose giornaliera - 360 mg).

Non è desiderabile combinare la nimodipina con altri bloccanti degli ioni di calcio (nifedipina, verapamil) e farmaci nefrotossici (furosemide, aminoglicosidi e cefalosporine).

La nimodipina aiuta a ridurre il deficit neurologico causato dall'ischemia.

Viene mostrata anche una terapia volta a combattere l'edema cerebrale e l'ipertensione endocranica. A tale scopo, il glicerolo e il desametasone vengono utilizzati per via parenterale. L'atteggiamento nei confronti delle punture lombari ripetute è ambiguo. Molti autori li sconsigliano a causa del potenziale rischio di provocare risanguinamento o lussazione del tronco encefalico.

La chirurgia è il trattamento radicale per gli aneurismi. Il termine e le indicazioni per l'intervento chirurgico sono determinati in base ai risultati dell'angiografia e alle condizioni del paziente. In presenza di un aneurisma ampio e accessibile e di condizioni soddisfacenti del paziente, è indicato l'intervento chirurgico il 1 ° giorno. Un'altra opzione prevede l'intervento chirurgico dopo che è passato il periodo acuto di emorragia subaracnoidea.