Emorragia postpartum: sintomi e trattamento. Emorragia postpartum: prima e dopo. Trattamento e prevenzione del sanguinamento uterino Sanguinamento nel trattamento dell'eziologia del periodo postpartum

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Il sanguinamento nel primo periodo postpartum è il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore dopo il parto.

Ipotensione dell'utero - debolezza della contrattilità dell'utero e suo tono insufficiente.

L'atonia dell'utero è una completa perdita di tono e contrattilità dell'utero, che non risponde alla stimolazione medica e di altro tipo.

Epidemiologia

Classificazione

Vedere il sottocapitolo "Sanguinamento nel periodo postnatale".

Eziologia e patogenesi

Il sanguinamento nel primo periodo postpartum può essere dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, ipo e atonia dell'utero, violazione del sistema di coagulazione del sangue, rottura dell'utero.

Le cause del sanguinamento ipo e atonico sono le violazioni della contrattilità del miometrio dovute al parto (preeclampsia, malattie somatiche, endocrinopatie, alterazioni cicatriziali del miometrio, ecc.).

Le cause del sanguinamento nelle violazioni del sistema emostatico possono essere sia difetti congeniti che acquisiti del sistema emostatico (porpora trombocitopenica, malattia di von Willebrand, angioemofilia) che sono presenti prima della gravidanza, nonché vari tipi di patologie ostetriche che contribuiscono allo sviluppo di CID e il verificarsi di sanguinamento durante il parto e il primo periodo postpartum. Lo sviluppo dei disturbi della coagulazione del sangue tromboemorragico si basa sui processi di attivazione patologica della coagulazione del sangue intravascolare.

Segni e sintomi clinici

Il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta è caratterizzato da abbondante sanguinamento con coaguli, grande utero postpartum, suo rilassamento periodico e abbondante scarico di sangue dal tratto genitale.

Con l'ipotensione dell'utero, il sanguinamento è caratterizzato da ondulazioni. Il sangue viene secreto in porzioni sotto forma di coaguli. L'utero è flaccido, le sue contrazioni sono rare, brevi. I coaguli di sangue si accumulano nella cavità, a seguito della quale l'utero si allarga, perde il tono e la contrattilità normali, ma risponde comunque agli stimoli comuni con le contrazioni.

La dimensione relativamente piccola della perdita di sangue frazionata (150-300 ml) fornisce un adattamento temporaneo del puerperale allo sviluppo di ipovolemia. La pressione arteriosa rimane nei limiti normali. Si nota pallore della pelle, aumento della tachicardia.

Con un trattamento insufficiente nel primo periodo iniziale dell'ipotensione uterina, la gravità delle violazioni della sua funzione contrattile progredisce, le misure terapeutiche diventano meno efficaci, il volume della perdita di sangue aumenta, i sintomi dell'aumento dello shock, si sviluppa DIC.

L'atonia uterina è una complicanza estremamente rara. Con l'atonia, l'utero perde completamente tono e contrattilità. Il suo apparato neuromuscolare non risponde agli stimoli meccanici, termici e farmacologici. L'utero è flaccido, scarsamente sagomato attraverso la parete addominale. Il sangue scorre in un ampio flusso o viene rilasciato in grossi coaguli. La condizione generale del puerperale peggiora progressivamente. L'ipovolemia progredisce rapidamente, si sviluppa uno shock emorragico, la sindrome DIC. Con il sanguinamento continuo, può verificarsi la morte del puerperale.

Nella pratica di un ostetrico-ginecologo, la divisione del sanguinamento in ipotonico e atonico è condizionata dalla complessità della diagnosi differenziale.

In violazione del sistema emostatico, il quadro clinico è caratterizzato dallo sviluppo di sanguinamento della coagulopatia. In condizioni di profonda carenza di fattori della coagulazione, la formazione di trombi emostatici è difficile, i coaguli di sangue vengono distrutti, il sangue è liquido.

Con sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta, la diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta e delle membrane dopo la nascita della placenta. Se c'è un difetto o dubbi sull'integrità della placenta, sono indicati l'esame manuale dell'utero postpartum e la rimozione delle parti trattenute della placenta.

La diagnosi di sanguinamento ipotonico e atonico viene effettuata sulla base dei risultati dell'esame obiettivo e del quadro clinico.

La diagnosi di sanguinamento coagulopatico si basa sui parametri dell'emostasi (assenza di piastrine, presenza di frazioni ad alto peso molecolare dei prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno).

Diagnosi differenziale

Il sanguinamento derivante dalla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina dovrebbe essere differenziato dal sanguinamento associato a ipotensione e atonia dell'utero, una violazione del sistema di coagulazione del sangue e la rottura dell'utero.

L'ipotonia e l'atonia dell'utero sono generalmente differenziate dalle lesioni traumatiche del canale del parto molle. Un sanguinamento grave con un utero grande, rilassato e poco sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica sanguinamento ipotonico; il sanguinamento con un utero denso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli del canale del parto.

La diagnosi differenziale nella coagulopatia deve essere effettuata con sanguinamento uterino di diversa eziologia.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta

Con un ritardo nell'utero di parti della placenta, è indicata la loro rimozione.

Ipotensione e atonia dell'utero

In caso di violazione della contrattilità dell'utero nel primo periodo postpartum con perdita di sangue superiore allo 0,5% del peso corporeo (350-400 ml), devono essere utilizzati tutti i mezzi per combattere questa patologia:

■ svuotare la vescica con un catetere morbido;

■ massaggio esterno dell'utero;

■ applicare il freddo al basso ventre;

■ l'uso di agenti che aumentano la contrazione del miometrio;

■ esame manuale delle pareti della cavità dell'utero postpartum;

■ terminali per parametri secondo Baksheev;

■ se le misure adottate sono inefficaci, la laparotomia e l'estirpazione dell'utero sono giustificate.

Con sanguinamento continuato, è indicata l'embolizzazione pelvica o la legatura delle arterie iliache interne.

Importanti nel trattamento del sanguinamento ipotonico sono la terapia infusionale tempestiva e la compensazione della perdita di sangue, l'uso di agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione, prevenendo lo sviluppo di shock emorragico e disturbi coagulopatici.

Terapia con agenti uterotonici

Dinoprost EV fleboclisi 1 ml (5 mg) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta

Metilergometrina, soluzione allo 0,02%, i.v. 1 ml, una volta

Ossitocina EV gocciolare 1 ml (5 U) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta.

Emostatico

e terapia sostitutiva del sangue

Albumina, soluzione al 5%, fleboclisi endovenosa 200-400 ml 1 r / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Acido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 r / die, la durata della terapia è determinata individualmente

Aprotinin IV drip 50.000-100.000 UI fino a 5 r / giorno o 25.000 UI 3 r / giorno (a seconda del farmaco specifico), la durata della terapia è determinata individualmente

Amido idrossietilico, soluzione al 6% o al 10%, fleboclisi IV 500 ml 1-2 giri / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum è la complicanza più pericolosa del parto.

Epidemiologia
La frequenza di sanguinamento nel periodo successivo è del 5-8%.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO
Cause di sanguinamento nel periodo postpartum:
- violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta (attaccamento stretto parziale o crescita della placenta, violazione della placenta separata nell'utero);

- difetti ereditari e acquisiti dell'emostasi;

Violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta
La violazione della separazione della placenta e lo scarico della placenta si osserva quando:
- attaccamento patologico della placenta, attaccamento denso, crescita interna dei villi coriali;
- ipotensione dell'utero;
- anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero;
- violazione della placenta nell'utero;

Eziologia e patogenesi
Anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta al muro dell'utero, spesso contribuiscono alla rottura della separazione e dell'escrezione della placenta.

Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero.

Con un'ampia area di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), lo spessore insignificante della placenta impedisce la sua separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. La placenta, a forma di lame, costituita da due lobi, con lobuli aggiuntivi, si separa con difficoltà dalla parete uterina, soprattutto con ipotensione uterina.

La violazione della separazione della placenta e l'allocazione della placenta possono essere dovute al luogo di attacco della placenta; nel segmento uterino inferiore (con posizione e presentazione basse), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato.In questi luoghi i muscoli sono difettosi e non possono sviluppare la forza di contrazione necessaria per la separazione della placenta. La violazione della placenta dopo la separazione della placenta si verifica quando viene trattenuta in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore dell'utero, che è più spesso osservata con contrazioni discoordinate nel periodo di placenta.

La violazione dello scarico della placenta nata può essere iatrogena se il periodo postpartum non è gestito correttamente.

Un tentativo prematuro di isolare la placenta, il massaggio uterino, incluso Krede-Lazarevich, tirando il cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici violano il corso fisiologico del terzo periodo, la corretta sequenza di contrazioni di varie sezioni dell'utero. Uno dei motivi della violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta è l'ipotensione dell'utero.

Con l'ipotensione uterina, le contrazioni successive sono deboli o assenti per molto tempo dopo la nascita del feto. Di conseguenza, sia la separazione della placenta dalla parete uterina che l'escrezione della placenta sono disturbate; in questo caso, la placenta può essere violata in uno degli angoli uterini o nel segmento uterino inferiore dell'utero. Il periodo successivo è caratterizzato da un corso prolungato.

Quadro clinico
Il quadro clinico di una violazione della separazione della placenta e l'allocazione della placenta dipende dalla presenza di aree della placenta separata. Se la placenta non si separa completamente, determinare clinicamente l'assenza di segni di separazione della placenta per lungo tempo e l'assenza di sanguinamento.

La separazione parziale della placenta è più comune, quando l'una o l'altra area è separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e fermare il sanguinamento dal sito placentare. I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono l'assenza di segni di separazione della placenta e sanguinamento. Il sanguinamento si verifica pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue è liquido, con una mescolanza di coaguli di varie dimensioni, scorre a scossoni, in modo irregolare. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione della cessazione o dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale le misure volte a fermarlo possono essere ritardate. A volte il sangue si accumula nella cavità uterina e nella vagina, quindi viene rilasciato in coaguli dopo la determinazione esterna dei segni di separazione della placenta. All'esame esterno, non ci sono segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero è a livello dell'ombelico o più in alto, deviato a destra. La condizione generale della donna in travaglio dipende dal grado di perdita di sangue e sta cambiando rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.Il quadro clinico di una violazione dello scarico di una placenta strangolata è lo stesso della violazione della separazione della placenta dalla parete uterina (accompagnata anche da sanguinamento).

Diagnostica
Reclami su sanguinamento di varia intensità. Studi di laboratorio per sanguinamento in seguito:
- esame del sangue clinico (Hb, ematocrito, eritrociti);
- coagulogramma;
- con massiccia perdita di sangue CBS, gas nel sangue, livello di lattato plasmatico
- chimica del sangue;
- elettroliti nel plasma;
- Analisi delle urine;

Dati dell'esame fisico:
- assenza di segni di separazione della placenta (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con separazione manuale della placenta con attaccamento fisiologico e denso della placenta (placenta adhaerens), violazione, di regola, tutti i lobi della placenta possono essere rimossi a mano.

Con la vera crescita interna del corion, è impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità. Spesso, la vera crescita della placenta viene stabilita solo dall'esame istologico dell'utero, rimosso in connessione con la presunta ipotensione e il sanguinamento massiccio nel periodo postpartum.

Metodi strumentali. È possibile determinare con precisione la variante dell'attaccamento patologico con ecografia mirata durante la gravidanza e separazione manuale della placenta nel periodo postnatale.

Lesioni del canale del parto
Il sanguinamento da rotture dei tessuti molli del canale del parto è pronunciato quando i vasi sono danneggiati. Le rotture della cervice sono accompagnate da sanguinamento in violazione dell'integrità del ramo discendente dell'arteria uterina (con rotture laterali della cervice). Con un basso attaccamento della placenta e una grave vascolarizzazione dei tessuti del segmento uterino inferiore, anche lesioni minori della cervice possono portare a sanguinamento massiccio. Con lesioni della vagina, il sanguinamento si verifica da rotture di vene varicose, a. vaginalis o suoi rami. Il sanguinamento è possibile con rotture alte che coinvolgono le arcate e la base dei larghi legamenti uterini, a volte a. uterinae Con le rotture perineali, il sanguinamento si verifica dai rami di a. pudende. Anche le lacrime nel clitoride, dove si sviluppa una rete di vasi venosi, sono accompagnate da gravi emorragie.

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento da rotture dei tessuti molli non è difficile, ad eccezione del danno ai rami profondi di a. vaginalis (il sanguinamento può simulare il sanguinamento uterino). Circa il divario a. vaginalis può indicare ematomi dei tessuti molli della vagina.

Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale, vengono presi in considerazione i seguenti segni di sanguinamento da rotture dei tessuti molli:
- il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino;
- nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben ridotto;
- il sangue non ha il tempo di coagularsi e fuoriesce dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Difetti dell'emostasi
Caratteristiche del sanguinamento nei difetti dell'emostasi: l'assenza di coaguli nel sangue che scorre dal tratto genitale. Trattamento e tattiche di gestione delle donne in gravidanza con patologia dell'III stadio del travaglio L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia, che viene eseguita da:
- separazione della placenta ed escrezione della placenta;
- suturare le rotture dei tessuti molli del canale del parto;
- normalizzazione dei difetti dell'emostasi.

La sequenza di misure per la placenta trattenuta e l'assenza di perdite di sangue dai genitali:
- cateterizzazione della vescica (spesso provoca un aumento delle contrazioni uterine e la separazione della placenta);
- puntura o cateterizzazione della vena cubitale, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente eventuali perdite ematiche;
- l'introduzione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (flebo di ossitocina IV 5 UI in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);
- con la comparsa di segni di separazione della placenta - l'allocazione della placenta con uno dei metodi accettati (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- in assenza di segni di separazione della placenta entro 20-30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, la rimozione manuale della placenta e la rimozione della placenta vengono eseguite prima della fine dell'effetto anestetico. Se l'anestesia non è stata utilizzata durante il parto, questa operazione viene eseguita sullo sfondo di antidolorifici per via endovenosa (propofol). Dopo la rimozione della placenta, l'utero di solito si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati anche preparati uterotonici, la compressione bimanuale dell'utero viene eseguita inserendo la mano destra nel fornice anteriore della vagina;
- se si sospetta una vera crescita della placenta, è necessario interrompere il tentativo di separazione per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero.

La sequenza delle misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio:
- Cateterismo vescicale. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale con connessione di infusioni endovenose;
- determinazione dei segni di separazione placentare (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con segni positivi di separazione della placenta, si tenta di isolare la placenta secondo Krede-Lazarevich, prima senza anestesia, poi sullo sfondo dell'anestesia;
- in assenza dell'effetto di metodi esterni di rimozione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta.

Nel periodo postoperatorio è necessario continuare la somministrazione endovenosa di farmaci uterotonici e, di tanto in tanto, delicatamente, senza eccessiva pressione, eseguire un massaggio esterno dell'utero e spremerne i coaguli di sangue. Il sanguinamento dovuto a rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto mediante sutura immediata e ripristino dell'integrità dei tessuti. Le rotture del canale del parto molle vengono suturate dopo che la placenta è stata separata. L'eccezione sono le rotture del clitoride, il cui ripristino dell'integrità è possibile immediatamente dopo la nascita di un bambino. Il sanguinamento visibile dai vasi della ferita perineale dopo l'episiotomia viene interrotto applicando morsetti e, dopo aver rimosso la placenta dall'utero, mediante sutura. Quando viene rilevato un ematoma dei tessuti molli, vengono aperti e suturati. Quando viene rilevato un vaso sanguinante, viene legato. Eseguire la normalizzazione dell'emostasi In caso di sanguinamento causato da una violazione dell'emostasi, viene corretto.

Prevenzione
Gestione razionale del parto; uso di anestesia regionale. Gestione attenta e corretta della terza fase del travaglio. Esclusione di sorsi irragionevoli del cordone ombelicale dell'utero.

SANGUINAMENTO NEL PRIMO PERIODO POSTPARTUM
Epidemiologia
La frequenza di sanguinamento nel primo periodo postpartum è del 2,0-5,0% del numero totale di nascite. A seconda del momento dell'evento, si distinguono le emorragie postpartum precoci e tardive. L'emorragia postpartum che si verifica entro 24 ore dal parto è considerata precoce o primaria, dopo questo periodo è classificata come tardiva o secondaria.

Il sanguinamento entro 2 ore dal parto si verifica per i seguenti motivi:
- ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina;
- difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi;
- Ipotensione e atonia dell'utero;
- lesioni del canale del parto molle;
- eversione dell'utero (vedi capitolo sui traumatismi);

Per determinare una comprensione generalizzata dell'eziologia del sanguinamento, è possibile utilizzare lo schema 4T:
- "tessuto" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "tonus" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "trauma" - rotture del canale del parto molle e dell'utero;
- "coaguli di sangue" - violazione dell'emostasi.

Ritardo di parti della placenta nella cavità uterina
La ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina ne impedisce la normale contrazione e il bloccaggio dei vasi uterini. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero può essere un parziale attaccamento stretto o un incremento dei lobuli della placenta. Il ritardo delle membrane è più spesso associato a una gestione impropria del periodo postpartum, in particolare, con un'eccessiva forzatura della nascita della placenta. La ritenzione delle membrane si osserva anche durante la loro infezione intrauterina, quando è facile romperne l'integrità, non è difficile determinare la ritenzione di parti della placenta nell'utero dopo la sua nascita. Quando si esamina la placenta, vengono rivelati un difetto nei tessuti della placenta, l'assenza di membrane e membrane strappate.

La presenza di parti della placenta nell'utero può portare a infezioni o sanguinamento, sia nel primo che nel tardo periodo postpartum. A volte si verifica un sanguinamento massiccio dopo la dimissione dall'ospedale di maternità nell'8-21 ° giorno del periodo postpartum (emorragia postpartum tardiva). L'identificazione di un difetto della placenta (placenta e membrane), anche in assenza di sanguinamento, è un'indicazione per l'esame manuale e lo svuotamento della cavità uterina.

Classificazione
Ipotensione dell'utero - una diminuzione del tono e della contrattilità dei muscoli dell'utero. Stato reversibile. Atonia dell'utero: una completa perdita di tono e la sua contrattilità. Attualmente è considerato inappropriato dividere il sanguinamento in atonico e ipotonico. Viene adottata la definizione di "sanguinamento ipotonico".

Quadro clinico i principali sintomi di ipotensione uterina;
- sanguinamento;
- diminuzione del tono dell'utero;
- sintomi di shock emorragico.

Il sangue con ipotensione dell'utero viene prima rilasciato con coaguli, di regola, dopo un massaggio esterno dell'utero. L'utero è flaccido, il bordo superiore può raggiungere l'ombelico e sopra. Il tono può riprendersi dopo un massaggio esterno, quindi diminuire di nuovo, il sanguinamento riprende. In assenza di assistenza tempestiva, il sangue perde la sua capacità di coagulare. In accordo con la quantità di perdita di sangue, si verificano sintomi di shock emorragico (pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, ecc.).

Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento ipotonico non causa difficoltà. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con traumi all'utero e al tratto genitale.

Trattamento
L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia. L'arresto del sanguinamento nell'ipotensione deve essere eseguito contemporaneamente alle misure per correggere la perdita di sangue e l'emostasi.

Con una perdita di sangue compresa tra 300 e 400 ml, dopo aver confermato l'integrità della placenta, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero, vengono somministrati contemporaneamente farmaci uterotonici (ossitocina 5 UI in 500 ml di soluzione NaCl 0,9%) o carbetocina 1 ml (in/in lentamente), misoprostolo (mirolute) 800-1000 mcg per retto una volta. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore.

Con una perdita di sangue superiore a 400,0 ml o in presenza di un difetto di placenta, in anestesia endovenosa o anestesia epidurale in corso, viene eseguito un esame manuale dell'utero, se necessario, compressione bimanuale dell'utero. Nel processo di aiutare a fermare l'emorragia, puoi premere l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale. Ciò riduce il flusso sanguigno all'utero. Successivamente, il tono dell'utero viene controllato con metodi esterni e gli uterotonici vengono continuati per via endovenosa.

Con sanguinamento di 1000-1500 ml o più, è necessaria una reazione pronunciata di una donna a una minore perdita di sangue, embolizzazione dei vasi uterini o laparotomia. Il più ottimale al momento, in presenza di condizioni, dovrebbe essere considerato con l'embolizzazione delle arterie uterine secondo il metodo generalmente accettato. In assenza di condizioni per l'embolizzazione delle arterie uterine, viene eseguita una laparotomia.

Come metodo intermedio in preparazione all'intervento chirurgico, numerosi studi suggeriscono il tamponamento intrauterino con un palloncino emostatico. L'algoritmo per l'utilizzo di un palloncino emostatico è presentato in Appendice. In caso di forte sanguinamento uterino, non si dovrebbe perdere tempo a introdurre un palloncino emostatico, ma procedere alla laparotomia o, se possibile, agli Emirati Arabi Uniti. Durante la laparotomia, nella prima fase, se c'è esperienza o un chirurgo vascolare, le arterie iliache interne vengono legate (la tecnica di legatura delle arterie iliache interne è presentata in Appendice). Se non ci sono condizioni, i vasi uterini vengono suturati o l'utero viene compresso usando suture emostatiche secondo uno dei metodi B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, VE Radzinsky (vedi la tecnica in appendice). Quando si allunga eccessivamente il segmento inferiore, vengono applicate suture di serraggio.

L'effetto della sutura dura 24-48 ore e con il sanguinamento continuo l'utero viene estirpato. Durante una laparotomia, viene utilizzato un dispositivo per reinfondere il sangue dalle incisioni e dalla cavità addominale. L'implementazione tempestiva di metodi di conservazione degli organi consente di raggiungere l'emostasi nella maggior parte dei casi. In condizioni di sanguinamento in corso e necessità di passare ad un intervento radicale, aiutano a ridurre l'intensità del sanguinamento e la quantità totale di perdita di sangue. L'implementazione di metodi di conservazione degli organi per fermare l'emorragia postpartum è un prerequisito. Solo l'assenza dell'effetto delle misure di cui sopra è un'indicazione per un intervento radicale: l'estirpazione dell'utero.

I metodi di conservazione dell'organo dell'emostasi chirurgica non portano allo sviluppo di complicanze nella maggior parte. Dopo la legatura delle arterie iliache interne e ovariche, il flusso sanguigno nelle arterie uterine viene ripristinato in tutti i pazienti entro il 4-5° giorno, che corrisponde ai valori fisiologici.

Prevenzione
Alle pazienti a rischio di sanguinamento dovuto all'ipotensione uterina viene somministrata ossitocina per via endovenosa alla fine della seconda fase del travaglio.
In caso di difetti ereditari e congeniti dell'emostasi, viene pianificato un piano per la gestione del parto insieme agli ematologi. Il principio delle misure terapeutiche è l'introduzione di plasma fresco congelato e glucocorticoidi Informazioni per il paziente

I pazienti a rischio di sanguinamento devono essere avvertiti della possibilità di sanguinamento durante il parto. Con un sanguinamento massiccio, è possibile l'estirpazione dell'utero. Se possibile, invece della legatura dei vasi e della rimozione dell'utero, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine. È altamente consigliabile trasfondere il proprio sangue dalla cavità addominale. In caso di rotture dell'utero e dei canali del parto molli, viene eseguita la sutura, in caso di violazione dell'emostasi - correzione.

Metodi di terapia
Durante il parto, la perdita ematica fisiologica è di 300-500 ml - 0,5% del peso corporeo; con taglio cesareo - 750-1000 ml; con taglio cesareo pianificato con isterectomia - 1500 ml; con isterectomia di emergenza - fino a 3500 ml.

Il sanguinamento ostetrico massivo è definito come una perdita di oltre 1000 ml di sangue, o >15% del volume del sangue circolante, o >1,5% del peso corporeo.

Il sanguinamento grave potenzialmente letale è considerato:
- perdita del 100% del volume ematico circolante entro 24 ore o del 50% del volume ematico circolante in 3 ore;
- perdita di sangue ad una velocità di 15 ml/min, o 1,5 ml/kg al minuto (per più di 20 minuti);
- perdita di sangue simultanea superiore a 1500-2000 ml, o 25-35% del volume di sangue circolante.

Determinazione del volume di perdita di sangue
La valutazione visiva è soggettiva. La sottostima è del 30-50%. Il volume inferiore alla media è sopravvalutato e il volume di grandi perdite è sottovalutato. In pratica, la determinazione del volume di sangue perso è di grande importanza:
- l'uso di un misurino consente di tenere conto del deflusso di sangue, ma non consente di misurare il residuo nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando si mescola sangue con liquido amniotico e urina;
- metodo gravimetrico - determinazione della differenza di massa del materiale chirurgico prima e dopo l'uso. Tovaglioli, palline e pannolini dovrebbero essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori durante la miscelazione del liquido amniotico. L'errore di questo metodo è entro il 15%.
- metodo acido-ematina - calcolo del volume plasmatico utilizzando isotopi radioattivi, utilizzando eritrociti marcati, il più accurato, ma più complesso e richiede attrezzature aggiuntive.

A causa della difficoltà di determinare con precisione la perdita di sangue, la reazione del corpo alla perdita di sangue è di grande importanza. La contabilizzazione di questi componenti è essenziale per determinare la quantità di infusione richiesta.

Diagnostica
A causa dell'aumento del volume del sangue circolante e della CO, le donne in gravidanza sono in grado di tollerare una significativa perdita di sangue con cambiamenti emodinamici minimi fino alla fase avanzata. Pertanto, oltre a tenere conto del sangue perso, i segni indiretti di ipovolemia sono di particolare importanza. Nelle donne gravide i meccanismi compensatori si conservano a lungo e sono in grado, con un'adeguata terapia, di sopportare, a differenza delle donne non gravide, una significativa perdita di sangue.

Il segno principale della riduzione del flusso sanguigno periferico è il test di riempimento capillare, o sintomo del punto bianco. Viene eseguito premendo il letto ungueale, sollevando il pollice o un'altra parte del corpo per 3 secondi fino a quando appare una macchia bianca, che indica la cessazione del flusso sanguigno capillare. Dopo la fine della pressatura, il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. Si nota un aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale per più di 2 secondi in violazione della microcircolazione.

Una diminuzione della pressione del polso e dell'indice di shock è un segno precoce di ipovolemia rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica, valutate separatamente.

Indice di shock: il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione sanguigna sistolica, che cambia con una perdita di sangue di 1000 ml o più. I valori normali sono 0,5-0,7. La diminuzione della diuresi nell'ipovolemia spesso precede altri segni di disturbi circolatori. Una diuresi adeguata in un paziente che non riceve diuretici indica un flusso sanguigno sufficiente negli organi interni. Per misurare il tasso di diuresi bastano 30 minuti:
- diuresi insufficiente (oliguria) - inferiore a 0,5 ml / kg all'ora;
- diuresi ridotta - 0,5-1,0 ml/kg all'ora;
- diuresi normale - più di 1 ml / kg all'ora.

Anche la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza devono essere valutati prima della ventilazione meccanica.

La terapia intensiva delle emorragie ostetriche richiede un'azione coordinata, che dovrebbe essere rapida e, se possibile, simultanea. Viene eseguito insieme a un anestesista - rianimatore sullo sfondo delle misure per fermare l'emorragia. La terapia intensiva (aiuto alla rianimazione) viene eseguita secondo lo schema ABC: vie aeree (Aigway), respirazione (Breathing), circolazione sanguigna (Cigculation).

Dopo aver valutato la respirazione, viene assicurato un adeguato apporto di ossigeno: cateteri intranasali, maschera ventilazione spontanea o artificiale. Dopo aver valutato la respirazione del paziente e aver iniziato l'inalazione di ossigeno, viene eseguita la notifica e la mobilitazione per l'imminente lavoro congiunto di ostetrici - ginecologi, ostetriche, infermieri operativi, anestesisti, rianimatori, infermieri anestesisti, un laboratorio di emergenza, un servizio di trasfusione di sangue. Se necessario, vengono chiamati un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia. Allo stesso tempo, viene fornito un accesso venoso affidabile. Utilizzare cateteri periferici 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).

Con vene periferiche collassate, viene eseguita venesection o cateterizzazione della vena centrale. Nello shock emorragico o nella perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante, è indicata la cateterizzazione della vena centrale (preferibilmente la vena giugulare interna), preferibilmente con un catetere multilume, che fornisce un ulteriore accesso endovenoso per l'infusione e consente di per controllare l'emodinamica centrale. In condizioni di disturbi della coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità sufficiente di sangue per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, concentrazione di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e condotta test di compatibilità con possibili trasfusioni di sangue. Deve essere eseguito il cateterismo vescicale e deve essere garantito un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici: ECG, pulsossimetria, misurazione della pressione arteriosa non invasiva. Tutte le misurazioni devono essere documentate. La perdita di sangue deve essere presa in considerazione. Nella terapia intensiva del sanguinamento massiccio, il ruolo principale appartiene alla terapia infusionale.

L'obiettivo della terapia infusionale è ripristinare:
- volume di sangue circolante;
- ossigenazione dei tessuti;
- sistemi di un hemostasis;
- metabolismo.

Con una violazione iniziale dell'emostasi, la terapia mira a eliminare la causa. Durante la terapia infusionale, la combinazione di cristalloidi e colloidi è ottimale, il cui volume è determinato dalla quantità di perdita di sangue.

La velocità di somministrazione delle soluzioni è importante. La pressione critica (60-70 mmHg) dovrebbe essere raggiunta il prima possibile. Valori adeguati dei dati pressori si ottengono con I.T. >90 mm Hg. In condizioni di ridotto flusso sanguigno periferico e ipotensione, la misurazione della pressione arteriosa non invasiva può essere imprecisa, in questi casi è preferibile la misurazione della pressione arteriosa invasiva.

La sostituzione iniziale del volume di sangue circolante viene effettuata ad una velocità di 3 litri per 515 minuti sotto il controllo di ECG, pressione sanguigna, saturazione, test di riempimento capillare, equilibrio acido-base del sangue e diuresi. L'ulteriore terapia può essere eseguita discretamente a 250500 ml per 10-20 minuti con una valutazione dei parametri emodinamici o con un monitoraggio costante della pressione venosa centrale. Valori negativi della pressione venosa centrale indicano ipovolemia, tuttavia sono possibili anche con valori positivi della pressione venosa centrale, quindi la risposta al carico di volume, che viene effettuata per infusione ad una velocità di 1020 ml /min per 10-15 minuti, è più informativo. Aumento della pressione venosa centrale superiore a 5 cm di acqua. Arte. indica insufficienza cardiaca o ipervolemia, un lieve aumento dei valori della pressione venosa centrale, o la sua assenza indica ipovolemia. Possono essere necessari valori relativamente elevati di pressione venosa centrale (10-12 cm di acqua e oltre) per ottenere una pressione di riempimento sufficiente a ripristinare la perfusione tissutale nelle parti sinistre del cuore.

Il criterio per un adeguato reintegro della carenza di liquidi nella circolazione è la pressione venosa centrale e la diuresi oraria. Fino a quando la pressione venosa centrale raggiunge i 12-15 cm di acqua. Arte. e la diuresi oraria non diventa >30 ml/h il paziente necessita di T.I.

Ulteriori indicatori dell'adeguatezza della terapia infusionale e del flusso sanguigno tissutale sono:
- saturazione del sangue venoso misto, valori target del 70% o più;
- test di riempimento capillare positivo;
- valori fisiologici di CBS del sangue. Autorizzazione di lattato: è desiderabile ridurre il suo livello nel 50% tra 1 ora; ESSO. continuare a un livello di lattato inferiore a 2 mmol/l;
- concentrazione di sodio nelle urine inferiore a 20 mol/l, rapporto di osmolarità urinaria/plasmatica superiore a 2, osmolarità urinaria superiore a 500 mOsm/kg - segni di continua compromissione della perfusione renale.

L'ipercapnia, l'ipocapnia, l'ipokaliemia, l'ipocalcemia, il sovraccarico di liquidi e l'ipercorrezione dell'acidosi con bicarbonato di sodio devono essere evitate in terapia intensiva. Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Indicazioni per la trasfusione di sangue:
- concentrazione di emoglobina 60-70 g/l;
- perdita di sangue superiore al 40% del volume del sangue circolante;
- emodinamica instabile.

Nei pazienti che pesano 70 kg, una dose di globuli rossi aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g/l, l'ematocrito del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria (n) con sanguinamento in corso e una concentrazione di emoglobina di 60-70 g / l, è conveniente un calcolo approssimativo secondo la formula:

N=(100x/15,

Dove n è il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria,
- concentrazione di emoglobina.

Nella trasfusione di sangue, è auspicabile utilizzare un sistema con filtri leucocitari, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti. Un'alternativa alla trasfusione di massa di eritrociti: reinfusione hardware intraoperatoria di sangue (trasfusione di eritrociti raccolti durante l'intervento chirurgico e lavati). Una controindicazione relativa al suo utilizzo è la presenza di liquido amniotico. Per determinare il fattore ematico Rh-positivo nei neonati, a un puerperale Rh-negativo dovrebbe essere somministrata una dose maggiore di immunoglobulina umana anti-Rho[D], poiché questo metodo può infettare i globuli rossi fetali.

Correzione dell'emostasi. Durante il trattamento di un paziente con sanguinamento, la funzione del sistema emostatico soffre molto spesso sotto l'influenza di farmaci per infusione, con coagulopatia di diluizione, consumo e perdita. La coagulopatia da diluizione ha un significato clinico quando si sostituisce più del 100% del volume del sangue circolante, manifestato da una diminuzione del contenuto dei fattori di coagulazione del plasma. In pratica, la coagulopatia da diluizione è difficile da distinguere dalla CID. Per normalizzare l'emostasi, vengono utilizzati i seguenti farmaci.

Plasma fresco congelato. L'indicazione per la trasfusione di plasma fresco congelato è:
- APTT >1,5 rispetto al basale con sanguinamento continuato;
- Sanguinamento di classe III-IV (shock emorragico).

La dose iniziale è di 12-15 ml/kg, le dosi ripetute sono di 5-10 ml/kg. La velocità di trasfusione di plasma fresco congelato non è inferiore a 1000-1500 ml/h; quando i parametri della coagulazione si stabilizzano, la velocità si riduce a 300-500 ml/h. È preferibile utilizzare plasma fresco congelato che ha subito leucoriduzione.Il crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII è indicato come agente aggiuntivo per il trattamento dei disturbi dell'emostasi a un contenuto di fibrinogeno di 1 g/l.

Tromboconcentrato. La trasfusione di piastrine è considerata nei seguenti casi:
- il contenuto di piastrine è inferiore a 50.000/mm3 rispetto allo sfondo del sanguinamento;
- il contenuto di piastrine è inferiore a 20-30.000/mm3 senza sanguinamento;
- con manifestazioni cliniche di trombocitopenia o trombocitopatia (rash petecchiale). Una dose di tromboconcentrato aumenta la conta piastrinica di circa 5000/mm3. Solitamente utilizzato 1 U / 10 kg (5-8 confezioni).

Antifibrinolitici. L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso di antifibrinolitici è l'attivazione primaria patologica della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione viene utilizzato il test di lisi del coagulo di euglobulina con attivazione della streptochinasi o la lisi di 30 minuti con tromboelastografia.

Concentrato di antitrombina III. Con una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III inferiore al 70%, il ripristino del sistema anticoagulante è indicato dalla trasfusione di plasma fresco congelato o concentrato di antitrombina III. L'attività dell'antitrombina III deve essere mantenuta entro l'80-100%. Il fattore VIIa attivato ricombinante è stato sviluppato per il trattamento di episodi emorragici in pazienti con emofilia A e B. Come agente emostatico empirico, il farmaco è stato utilizzato con successo in varie condizioni associate a sanguinamento grave incontrollato. A causa del numero insufficiente di osservazioni, il ruolo del fattore VII A ricombinante nel trattamento del sanguinamento ostetrico non è stato definitivamente determinato.Il farmaco può essere utilizzato dopo i mezzi chirurgici e medici standard per fermare il sanguinamento.

Condizioni di applicazione:
- Hb >70 g/l, fibrinogeno >1 g/l, piastrine >50.000/mm3;
- pH>7.2 (correzione dell'acidosi);
- riscaldare il paziente (auspicabile, ma non necessario).

Possibile protocollo applicativo (secondo Sobeschchik e Breborovich);
- dose iniziale - 40-60 mcg/kg per via endovenosa;
- con sanguinamento continuato - dosi ripetute di 40-60 mcg/kg 3-4 volte in 15-30 minuti.
- al raggiungimento di una dose di 200 mcg/kg senza effetto, è necessario verificare le condizioni d'uso;
- Solo dopo la correzione può essere somministrata la dose successiva di 100 mcg/kg.

Adrenomimetica. Utilizzato per il sanguinamento secondo le seguenti indicazioni:
- sanguinamento durante anestesia regionale e blocco simpatico;
- ipotensione durante l'installazione di ulteriori linee endovenose;
- shock ipodinamico, ipovolemico.

Parallelamente al ripristino del volume di sangue circolante, è possibile una somministrazione in bolo di 5-50 mg di efedrina, 50-200 microgrammi di fenilefrina o 10-100 microgrammi di epinefrina. È meglio titolare l'effetto mediante infusione endovenosa:
- dopamina - 2-10 mcg / (kg x min) o più, dobutamina - 2-10 mcg / (kg x min), fenilfarina - 1-5 mcg / (kg x min), epinefrina - 1-8 mcg / min .

L'uso di questi farmaci aggrava il rischio di spasmo vascolare e ischemia d'organo, ma è giustificato in una situazione critica.

Diuretici. I diuretici dell'ansa o osmotici non devono essere utilizzati nel periodo acuto durante l'IT. L'aumento della minzione causato dal loro uso ridurrà il valore del monitoraggio della diuresi o del ripristino del volume sanguigno circolante. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare pielonefrite acuta. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché un'iperglicemia evidente può successivamente causare diuresi osmotica. La furosemide (5-10 mg EV) è indicata solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione dei fluidi dallo spazio interstiziale, che dovrebbe verificarsi circa 24 ore dopo l'emorragia e l'intervento chirurgico.

Mantenere l'equilibrio della temperatura. L'ipotermia compromette la funzione piastrinica e riduce la velocità delle reazioni nella cascata della coagulazione del sangue (10% per ogni grado Celsius di diminuzione della temperatura corporea). Inoltre, lo stato del sistema cardiovascolare peggiora, il trasporto di ossigeno (spostamento della curva di dissociazione Hb-Ch a sinistra), l'eliminazione dei farmaci da parte del fegato. È fondamentale riscaldare sia i fluidi per via endovenosa che il paziente. La temperatura centrale deve essere mantenuta intorno ai 35°.

Posizione del tavolo operatorio. Con la perdita di sangue, la posizione orizzontale del tavolo è ottimale. La posizione di Trendelenburg inversa è pericolosa a causa della possibilità di una reazione ortostatica e di una diminuzione di MC, e nella posizione di Trendelenburg, un aumento di CO è di breve durata e viene sostituito dalla sua diminuzione a causa di un aumento del postcarico. Terapia dopo l'arresto del sanguinamento. Dopo aver fermato l'emorragia, I.T. continuare fino al ripristino di un'adeguata perfusione tissutale.

Obiettivi:
- mantenimento della pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg. (con precedente ipertensione superiore a 110 mm Hg);
- mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito a un livello sufficiente per il trasporto dell'ossigeno;
- normalizzazione dell'emostasi, dell'equilibrio elettrolitico, della temperatura corporea (>36°);
- ripristino della diuresi superiore a 1 ml/kg all'ora;
- aumento SW;
- lo sviluppo inverso dell'acidosi, una diminuzione della concentrazione di lattato alla normalità.

Vengono eseguite la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di possibili manifestazioni di insufficienza multiorgano. Con l'ulteriore miglioramento della condizione a moderata, l'adeguatezza del rifornimento del volume sanguigno circolante può essere verificata utilizzando un test ortostatico. Il paziente giace in silenzio per 2-3 minuti, quindi vengono annotati la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Al paziente viene chiesto di alzarsi (alzarsi è più preciso che sedersi sul letto). Se compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, cioè vertigini o presincope, il test deve essere interrotto e il paziente deve essere soppresso. Se questi sintomi non sono presenti, 1 minuto dopo il sollevamento, vengono annotati gli indicatori della frequenza cardiaca. Il test è considerato positivo con un aumento della frequenza cardiaca superiore a 30 battiti/min o la presenza di sintomi di perfusione cerebrale. A causa della variabilità insignificante, i cambiamenti della pressione sanguigna non vengono presi in considerazione. Un test ortostatico rivela un deficit del volume del sangue circolante del 15-20%. Non è necessario e pericoloso per l'ipotensione in posizione orizzontale e segni di shock.

Sanguinamento postpartum. Classificazione

Definizione 1

L'emorragia postpartum è la perdita di più di 0,5 litri di sangue attraverso il canale del parto dopo il parto e più di un litro dopo un taglio cesareo.

La perdita di sangue di 500 ml nella maggior parte dei casi è fissata approssimativamente, il che comporta una sottovalutazione del quadro reale della perdita di sangue. Fisiologico condizionalmente considerato una perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo di una donna.

Il sanguinamento può svilupparsi dopo nascite normali e patologiche.

Una grave perdita di sangue porta a

• lo sviluppo di anemia acuta in una donna in travaglio;
• disfunzione degli organi vitali (polmoni, cervello, reni);
• vasospasmo della ghiandola pituitaria anteriore e lo sviluppo della sindrome di Sheehan.

Classificazione del sanguinamento nel periodo postpartum dal momento dell'evento:

• il sanguinamento precoce si manifesta entro un giorno dopo il parto;
• nel primo periodo postpartum - due ore dopo il parto;
• il sanguinamento tardivo compare dopo 24 ore dalla nascita;
• nel tardo periodo postpartum - fino a 42 giorni dopo la nascita.

La classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità distingue i seguenti tipi di sanguinamento:

• postpartum primario;
• postpartum secondario;
• ritardata separazione ed escrezione della placenta.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Definizione 2

Il sanguinamento che si verifica nel primo periodo postpartum è chiamato scarico di sangue patologico dai genitali di una donna durante le prime due ore dopo il parto. Si verifica nel 2-5% delle nascite.

Le principali cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

• ipotensione e atonia dell'utero;
• patologie del sistema di coagulazione del sangue, emostasi compromessa, coagulopatia;
• lesioni dei tessuti molli del canale del parto;
• somministrazione irrazionale di farmaci (uso a lungo termine di farmaci antispasmodici e tocolitici, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, infusione massiccia di soluzioni).

Sanguinamento nel tardo periodo postpartum

Nel tardo periodo postpartum, il sanguinamento si verifica due ore dopo ed entro 42 giorni dal parto. Molto spesso, il sanguinamento tardivo dopo il parto si verifica 7-12 giorni dopo il parto.

Con la normale involuzione e lo stato normale del puerperale, il sanguinamento uterino nel periodo postpartum dura fino a 3-4 giorni, sono di colore scuro e in quantità moderata. Fino a una settimana si osserva una scarica sanguinolenta.

Le cause dell'emorragia postpartum tardiva sono diverse:

• violazioni dei processi di epitelizzazione dell'endometrio e involuzione dell'utero;
• malattie benigne o maligne dell'utero (cancro cervicale, fibromi uterini sottomucosi);
• ritenzione di parti della placenta nell'utero;
• ridotta contrattilità uterina;
• rottura uterina incompleta;
• infezioni postpartum;
• fallimento della cicatrice dopo taglio cesareo;
• corioneepitelioma;
• polipo placentare;
• coagulopatia congenita;
• ritenzione nell'utero di parti della placenta;
• rigetto dopo il parto di tessuto morto;
• deiscenza della ferita dopo taglio cesareo.

Manifestazioni cliniche di sanguinamento tardivo:

• spotting dall'utero, abbondante o scarso, si sviluppa gradualmente, può essere intermittente o costante;
• dolori in tutto l'addome o nell'addome inferiore - doloranti, crampi, costanti o che compaiono periodicamente;
• quando infetto, la sudorazione aumenta, compaiono mal di testa, brividi, la temperatura corporea aumenta.

Con sanguinamento massiccio, si sviluppa DIC o shock emorragico. In presenza di un processo infettivo, appare la tachicardia, la secrezione di sangue acquisisce un odore sgradevole, dolore nell'addome inferiore e il puerperale ha la febbre.

Per prevenire l'emorragia postpartum, è necessario identificare le donne a rischio di sanguinamento nel tempo:

• con allungamento eccessivo dell'utero;
• multipare;
• avere una storia di aborto;
• avere coagulopatia congenita e malattie infiammatorie degli organi genitali;
• con preeclampsia.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a seguito di una violazione dei processi di separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo- e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e la perdita di sangue dell'1% o più si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, possono esserci periodi di alternanza di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Sanguinamento atonicoè il risultato di una completa perdita di tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire un'emostasi postpartum sufficiente.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dal tasso di sanguinamento, l'efficacia del trattamento conservativo, lo sviluppo della CID.

Ciò che provoca sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre improvvisamente, non può essere considerato inaspettato, poiché alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza sono identificati in ogni specifica osservazione clinica.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulla condizione del puerperale.

Dopo la separazione della placenta, si apre un vasto sito subplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie a spirale), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, alla torsione e alla retrazione delle arterie a spirale nel muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono legati in modo lasco al vaso. Sono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. L'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e chiudendo i loro difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con una diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

• cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata ritenzione nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

• Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
• Fattori causati dallo sfondo premorboso di una donna incinta.
• Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicanze di questa gravidanza.
• Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

• L'età di 30 anni e oltre è la più minacciata dall'ipotensione uterina, specialmente per le donne nullipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, stress emotivo e sovraccarico.
• La parità del parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare è notata tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato , malattie della tiroide, diabete da zucchero), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
• Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite e aborti precedenti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processo infiammatorio cronico e acuto, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
• Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, presentazione o posizione bassa della placenta. Le forme gravi di preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, ampie emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, il sanguinamento ipotonico grave in combinazione con la preeclampsia è la causa della morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Overstretching dell'utero a causa di un grande feto, gravidanza multipla, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, insorte o aggravate durante il parto, sono le seguenti.

Deplezione dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta a:

• attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
• disorganizzazione dell'attività lavorativa;
• corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influisce in modo significativo sul tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua fleboclisi endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sua atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia da liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza di sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo è 3-5 volte superiore rispetto al parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo può essere dovuto a vari motivi:

• complicanze e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, bacino clinicamente stretto, anomalie del travaglio);
• fattori di stress in relazione all'operazione;
• l'influenza di antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operativo non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

La sconfitta dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia del liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale nelle altre circostanze sopra elencate può essere causata da:

• gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attaccamento denso o incremento della placenta;
• ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti dei motivi di cui sopra. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro comparsa è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne in gravidanza a rischio, sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Devono essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

• discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano all'eccessivo allungamento dell'utero (grande feto, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• alto traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nell'emorragia ostetrica è profondamente errata. In ogni caso, ci sono una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente ea una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• terapia intensiva inadeguata;
• rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
• perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per fermare l'emorragia (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

L'esame istologico delle preparazioni uterine rimosse a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi, vi sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di cellule del sangue in esse contenute o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparazioni (47,7%), è stata rilevata la crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule di epitelio corionico. In risposta all'introduzione di elementi corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a causa della gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio si è ripetuta

ingresso manuale nell'utero postpartum, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari, vi è un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità del miometrio.

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, che si riscontra in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari posizionati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso, si nota un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

I cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso una funzione contrattile inferiore dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in pochi casi, il sanguinamento ipotonico si sviluppa a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo postnatale, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non ci sono intense contrazioni dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui le misure terapeutiche appropriate possono essere avviate in ritardo.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo postnatale può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa della reazione patologica della divisione simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta al trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con la normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispasmodici, seguiti dal rilascio della placenta. In caso contrario, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero postpartum dovrebbe essere eseguita in anestesia.

I disturbi nello scarico della placenta sono spesso dovuti a manipolazioni irragionevoli e grossolane con l'utero durante un tentativo prematuro di rilasciare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito dal basale (situato sotto l'uovo fetale impiantato), capsulare (copre l'uovo fetale) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina) sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. Il piatto basale della placenta è formato dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove sono fissati. Con il distacco fisiologico della placenta, essa si distacca dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è più spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita interna e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un cambiamento pronunciato nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale, o sulla sua assenza parziale o completa.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

• precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È anche possibile impiantare un uovo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica dell'attaccamento. Meno comune è il completo attaccamento denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

La placenta accreta (placenta accreta) è dovuta all'assenza parziale o completa dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono accreta placentare parziale (placenta accreta partialis) e incremento completo (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita interna dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della violazione della placenta

Con parziale attaccamento denso della placenta e con parziale accrescimento della placenta a causa della sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre sanguinamento, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. Il grado di sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella giusta misura, come è necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne partorienti, una violazione della contrazione del miometriale può diffondersi all'intero utero, provocandone l'ipo o l'atonia.

Con il completo attaccamento denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, il sanguinamento non si verifica, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento placentare è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attaccamento della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e raddoppiato.

Con un denso attaccamento della placenta, di norma, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di produrre la sua separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta è strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimane sulla parete uterina. Sanguinamento atonico in rapido sviluppo, shock emorragico, CID. In questo caso, solo la rimozione dell'utero è possibile per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che inizia, di regola, immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. La ragione del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, il più delle volte, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, delle membrane, la presenza di vasi lacerati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura dubbi sull'integrità della placenta è un'indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione del trombo nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto dal loro uso. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave violazione dell'emocoagulazione, che diventa il fattore principale in una serie di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato dell'ipotensione uterina in corso osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• ipovolemia in rapida progressione;
• si sviluppano shock emorragico e CID;
• i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano a episodi di ripristino temporaneo del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
• c'è un temporaneo adattamento del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro limiti normali, c'è un pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per lungo tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche meno quantità, quando crolla può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se c'è già stata una diminuzione iniziale del BCC ( anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale di ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumenta il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e la sindrome CID si unisce, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• diminuisce il numero delle piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
• aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
• l'attività fibrinolitica aumenta;
• compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione dell'utero e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della notevole complessità del trattamento.

Con l'atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il principale sintomo clinico è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, più abbondante è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie a volte significative nell'area pelvica, edema, pletora e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale di sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con utero denso e ben contratto. Il danno esistente ai tessuti del canale del parto viene rilevato mediante esame con l'ausilio di specchi ed eliminato in modo appropriato con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Gestione del follow-up per il sanguinamento

• È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo di placenta.
• La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e fermare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso, c'è spesso un aumento della contrazione uterina, accompagnato dalla separazione della placenta e dal rilascio della placenta.
• La fleboclisi endovenosa inizia a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determina i segni di separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi noti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile ripetere e utilizzare ripetutamente metodi esterni di escrezione della placenta, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e dei suoi altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un forte shock.

• In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la nascita del feto.
• Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, vengono esaminate le pareti interne dell'utero per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, vengono rimossi i coaguli di sangue parietale. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita di sangue media 400-500 ml), portano a una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati anche agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è principalmente distribuito come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ di osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi, la perdita di sangue è di 1500 ml a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è principalmente finalizzato al ripristino di un'attività contrattile sufficiente del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione della massiccia perdita di sangue;
• ripristino del disavanzo delle BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una rigorosa sequenza e stadiazione delle misure adottate per interrompere il sanguinamento.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per il sanguinamento in corso e se l'emorragia è stata interrotta a un certo stadio, lo schema è limitato a questo stadio.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• smettere di sanguinare, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• registrare accuratamente la perdita di sangue;
• per non consentire una carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Dosato delicato massaggio esterno dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane che portano a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente ridotto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei principali vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum. Dopo aver processato i genitali esterni della puerpera e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, se ne esaminano le pareti per escludere traumi e residui ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione uterina o un tumore uterino (un linfonodo miomatoso è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi ruvidi sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono in modo significativo la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, l'esito del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale di sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un'immagine di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut è posta sulla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio uterino se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la loro prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il bloccaggio delle sezioni laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi realmente necessari per fermare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è interrotta o è ripresa di nuovo e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire più perdite di sangue;
• per evitare la carenza di compensazione per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione della perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'utero uterino, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostenon, che promuove la contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide, vengono iniettati per via endovenosa. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("shock uterus") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia trasfusionale per infusione viene eseguita al tasso di sanguinamento e in accordo con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati emocomponenti, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, dovresti schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronto per l'addominoplastica di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con BCC ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastin).

Terzo stadio. Se l'emorragia non si è arrestata, la perdita di sangue ha raggiunto i 1000-1500 ml e continua, è peggiorata la condizione generale del puerperale, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è la chirurgia per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• fermare l'emorragia rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Con sanguinamento ininterrotto, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia trasfusionale per infusione. Questo volume di interventi chirurgici è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, in particolare sullo sfondo della CID, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per riparare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "secche", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti sanguinanti con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di morsetti ai principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terzo stadio. Arresto radicale dell'emorragia - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali della lotta contro il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi di lotta al sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, morsetti mobili, ecc.);
• applicare una moderna terapia adeguata per infusione e trasfusione;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione di farmaci, poiché in determinate circostanze l'assorbimento nel corpo è nettamente ridotto;
• risolvere tempestivamente il problema dell'intervento chirurgico: l'operazione dovrebbe essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire a lungo una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile fermare l'emorragia nel sito dell'incisione o del processo patologico, quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area a una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario richiamare le caratteristiche anatomiche della struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Innanzitutto bisogna soffermarsi sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. L'aorta addominale a livello della vertebra LIV si divide in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo psoas maggiore. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunta l'ampio forame sciatico, si divide in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, che forniscono sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna si dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, laterale sacrale, otturatoria, glutea superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene eseguita più spesso quando l'arteria uterina è danneggiata durante sanguinamento ipotonico, rottura uterina o estirpazione prolungata dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm di distanza da esso, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, il punto della sua divisione nell'esterno e si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltico) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola fuori dalle dita . L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamp smusso.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione in modo da non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna che accompagna, che passa in questo punto sul lato e sotto l'omonima arteria. È auspicabile applicare la legatura a una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e la sua filettatura sotto di essa è tecnicamente molto più difficile della legatura del tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, l'ago di Deschamps viene tirato indietro e il filo viene legato.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e può essere legato un secondo nodo; se non c'è pulsazione, allora l'arteria iliaca esterna è legata, quindi il primo nodo deve essere sciolto e cercare di nuovo l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuato dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si dipartono dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterali e mediane (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell'arteria iliaca interna, le prime due coppie di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente afflusso di sangue all'utero. La terza coppia è collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La stretta bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danneggiamento dei suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie iliaco-lombari e laterali sacrali, in cui il flusso sanguigno si inverte. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina al venoso nelle sue caratteristiche. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e cura delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando i moderni metodi strumentali (ultrasuoni, Doppler, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e di ricerca di laboratorio, nonché consultando le donne in gravidanza con specialisti correlati.

Durante la gravidanza, è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sviluppo di sanguinamento, le misure preventive su base ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di benessere volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna per il parto non dovrebbe essere trascurato.

Durante la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, le possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo dell'emorragia postpartum per l'attuazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto devono essere ricoverati in un ospedale dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un adeguato esame aggiuntivo di la donna incinta viene portata via.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e le sue dimensioni. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per eventuali trasfusioni devono essere preventivamente preparati, utilizzando metodi di autodonazione. In un ospedale, è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire un aumento della perdita di sangue più vicino alla data prevista di nascita, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto dei preparati di prostaglandina E2.

Gestione del lavoro qualificata con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, anestesia adeguata (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite devono essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

• la natura dell'attività contrattile dell'utero;
• corrispondere alle dimensioni della parte presentante del feto e del bacino della madre;
• avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
• la condizione del feto.

Se si verificano anomalie dell'attività lavorativa, dovrebbero essere eliminate in modo tempestivo e, se non vi è alcun effetto, il problema dovrebbe essere risolto a favore del parto operativo secondo le indicazioni pertinenti in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti rigorosamente differenziati e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione dei periodi di placenta e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, vengono somministrati per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire un'assistenza efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Il 12, 13 e 14 ottobre, la Russia ospiterà una campagna sociale su larga scala per un test di coagulazione del sangue gratuito - "INR Day". L'azione è programmata per coincidere con la Giornata mondiale della trombosi.

07.05.2019

L'incidenza dell'infezione meningococcica nella Federazione Russa nel 2018 (rispetto al 2017) è aumentata del 10% (1). Uno dei modi più comuni per prevenire le malattie infettive è la vaccinazione. I moderni vaccini coniugati mirano a prevenire l'insorgenza della malattia meningococcica e della meningite meningococcica nei bambini (anche molto piccoli), negli adolescenti e negli adulti.

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SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e dello scarico della placenta dall'utero;

2) lesioni dei tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella ritenzione della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: (placenta adhaerens) totale o parziale (Fig. 60), vero incremento (placenta accreta), Totale o parziale. L'accreta completa della placenta è estremamente rara.

Il più comune è l'attaccamento patologico della placenta, il suo attaccamento denso, quando c'è un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta si separa dalla parete uterina. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Parziale attaccamento fermo della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso rinasce in modo cicatriziale, a causa del quale la rottura del tessuto in esso nell'III stadio del travaglio è impossibile e la placenta non è separata.

In alcuni casi, il cambiamento nella decidua è pronunciato, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnoso e basale si atrofizzano e non vi è alcuna zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero. (placenta accreta) o talvolta penetrare nel suo spessore. In questo caso, stiamo parlando di un vero e proprio incremento. A seconda del grado di crescita dei villi nella membrana muscolare dell'utero, ci sono placenta increta, quando germoglia lo strato muscolare, e placenta percreta- germinazione da parte dei villi dell'intero spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità di accreta placentare aumenta quando si trova nell'area della cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, così come con malformazioni uterine, neoplasie uterine.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con un esame manuale dell'utero per separare la placenta. In presenza di un denso attaccamento della placenta, di norma è possibile asportare manualmente tutti i suoi lobi. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza violare l'integrità dell'utero. Spesso, il vero incremento della placenta viene stabilito durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e dell'escrezione della placenta può essere dovuta all'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi e sufficiente attività contrattile non può svilupparsi, il che è necessario per la separazione della placenta.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva durante la discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso, è possibile trattenere la placenta già separata nell'utero a causa della sua violazione in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso la forma di una "clessidra", che rende difficile isolare la placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni inopportune e inutili,

combattere il sequestro dell'utero o il controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Krede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione per il cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto a mano, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

quadro clinico. In violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, appare il sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue scorre come a scosse, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta con l'uso di metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale le misure volte a identificarlo e fermarlo sono in ritardo. All'esame esterno dell'utero, non ci sono segni di separazione della placenta. La condizione generale della donna in travaglio è determinata dal grado di perdita di sangue e può cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi sono più spesso osservati con rotture o stratificazione dei tessuti della cervice, quando vi entrano rami dei vasi cervicali. Il sanguinamento in questo caso inizia subito dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e alla morte della donna in travaglio, se non viene riconosciuto tempestivamente. Anche le lacrime nella regione del clitoride, dove è presente una vasta rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile sanguinamento dalle pareti della vagina, dalle vene danneggiate. Le lacrime nel perineo o nelle pareti della vagina raramente causano un sanguinamento massiccio, a meno che i grandi vasi del ramo non siano danneggiati. UN. vaginalis O UN. pudenda. L'eccezione sono le alte rotture della vagina, che penetrano nelle volte.

In assenza di segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta in anestesia (Fig. 61).

Se sospetti un vero accreta della placenta, devi smettere di cercare di separarlo e fare l'amputazione, l'estirpazione o la resezione del sito di germinazione.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero di solito si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati anche farmaci uterotonici, viene eseguito un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno.

Se si sospetta un vero accreto placentare, è necessario interrompere la sua separazione e amputare o estirpare l'utero. Le conseguenze di un'eccessiva diligenza quando si tenta di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e la rottura dell'utero.

Diagnostica. Le principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente dirette alla separazione della placenta e all'allocazione della placenta.

La sequenza delle misure per il sanguinamento nell'III stadio del travaglio

1. Cateterismo vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale.

3. Determinazione dei segni di separazione della placenta:

1) con segni positivi, la placenta viene isolata secondo Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'allocazione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e l'allocazione della placenta.

3) in assenza di effetto, è indicata una laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio, la legatura dei vasi uterini. Con sanguinamento continuo sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti uterini, plasma, l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne è indicata per correggere l'emostasi.

4. Il sanguinamento da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono le rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, i difetti dell'emostasi, nonché la ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta subito dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se un difetto nei tessuti della placenta, delle membrane, così come dei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione alle membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo distaccato che è rimasto nella cavità uterina) , o in caso di dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero e cancellarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. L'ipotensione e l'atonia uterina sono cause comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma il grado delle reazioni è inadeguato alla forza dell'irritazione. L'ipotensione dell'utero è una condizione reversibile. Con l'atonia dell'utero, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere una fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni uterine, fibromi, alterazioni muscolari degenerative, allungamento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanza multipla, polidramnios, feto grande), travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività lavorativa, presenza di un vasta area placentare, specialmente in

segmento inferiore, età anziana o giovane, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio, di norma, sono combinate con emostasi compromessa, procedendo in base al tipo di CID. Il sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock.

quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e largo. Durante un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopodiché viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è di nuovo possibile l'ipotensione. Con l'atonia, l'utero è morbido, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. C'è un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta alcuna difficoltà. Inizialmente, il sangue viene rilasciato con coaguli, quindi perde la sua capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta a stimoli meccanici.

Le misure per fermare il sanguinamento vengono eseguite sullo sfondo della terapia trasfusionale per infusione (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo, vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml in anestesia, viene eseguito un esame manuale dell'utero, nonché un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si contrae, il braccio viene rimosso dall'utero.

4. Con il sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, dovrebbe essere risolto il problema del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, esame manuale e massaggio uterino, se sono stati inefficaci la prima volta. Perdita di tempo durante la ripetizione di questi metodi

Ciò porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni del puerperale, il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi è disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale del sanguinamento ostetrico

Nel processo di preparazione per l'operazione, vengono utilizzate una serie di misure: premendo l'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicando morsetti secondo Baksheev alla cervice; 3-4 pinze per aborto vengono applicate alle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e una terapia complessa ha permesso di stabilizzare le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con il sanguinamento continuo e lo sviluppo di DIC, sono indicati shock emorragico, isterectomia, drenaggio della cavità addominale e legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è fermare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e l'aborto ricorrente.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operativo.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sull'addome inferiore dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Attenta contabilità del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.