Iniezione sottocutanea di tubercolina. Come viene eseguito un test della tubercolina? IV. Valutazione della reazione di Mantoux

La diagnostica della tubercolina viene utilizzata durante l'esame della popolazione per. Una reazione positiva all'introduzione della tubercolina si verifica solo in quelli infetti da Mycobacterium tuberculosis o dopo la vaccinazione e. Tipi di test della tubercolina: pelle (cerotto, unguento), intradermico (test), sottocutaneo (test di Koch), scarificazione (test graduato di Grinchar-Karpilovsky), puntura (test di Giff).

La tubercolina è costituita da proteine ​​(tubercoloproteine), polisaccaridi, una frazione lipidica e acidi nucleici. La tubercolina è indicata come antigeni incompleti - apteni. Non è in grado di causare malattie o creare immunità alla tubercolosi, ma innesca una risposta specifica. La tubercolina inizia ad apparire 6-8 ore dopo l'iniezione e si riferisce a reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato (DHRT).

La tubercolina attiva recettori specifici sui linfociti, i mediatori cellulari coinvolgono i macrofagi nel processo di distruzione dell'antigene. Nel sito di iniezione della tubercolina, l'edema e l'essudazione di tutti gli strati della pelle compaiono nelle prime 24 ore e in un secondo momento (72 ore) appare una reazione mononucleare con un gran numero di istiociti.

Tipi di reazioni all'introduzione della tubercolina

• Reazione pungente- sulla pelle nel sito di iniezione della tubercolina compaiono infiltrati e iperemia e con reazioni iperergiche - vescicole, bolle, linfangite, necrosi;
• Reazione generale- mal di testa, artralgia, febbre, alterazioni dell'esame del sangue generale, ecc .;
• Reazione focale- nei processi polmonari, una reazione focale può manifestarsi come un aumento della tosse, un aumento della quantità di espettorato, emottisi, radiologicamente - un aumento dei cambiamenti infiammatori nell'area interessata.

Preparati alla tubercolina

La tubercolina purificata - derivato proteico purificato (PPD) - viene preparata da una miscela di filtrati di coltura MBT uccisi termicamente di specie umane e bovine, purificati mediante ultrafiltrazione, precipitati con acido tricloroacetico, trattati con alcool etilico ed etere.

L'OMS nel 1952 ha approvato la tubercolina purificata-Seibert o la tubercolina standard - PPD-S come standard internazionale. In Russia, dal 1954, è stata utilizzata la tubercolina purificata domestica di Linnikova, PPD-L. L'attività delle tubercoline è espressa in unità tubercolina (TU) e confrontata con lo standard internazionale.

Per la diagnostica della tubercolina vengono utilizzati due tipi di tubercolina purificata:

• Liquido purificato allergene della tubercolosi (tubercolina purificata in diluizione standard);
• Allergene della tubercolosi purificato a secco (tubercolina purificata a secco).

Liquido purificato allergene della tubercolosi(tubercolina purificata in diluizione standard) - soluzioni pronte per l'uso di tubercolina. Il farmaco è una soluzione di tubercolina purificata in tampone fosfato con tween-80 come stabilizzante e fenolo come conservante. Liquido trasparente incolore. Il farmaco è disponibile in fiale come soluzione contenente 2 TU PPD-L in 0,1 ml. È possibile rilasciare 5 TE, 10 TE in 0,1 ml e altri dosaggi del farmaco. Il rilascio di diluizioni pronte all'uso di PPD-L (modificate da Linnikova) consente di utilizzare un farmaco con un'attività standard per la diagnostica della tubercolina di massa ed evitare errori durante la diluizione della tubercolina nei siti della sua applicazione.

Allergene della tubercolosi purificato a secco(tubercolina purificata secca) è una tubercolina purificata liofilizzata sciolta in tampone fosfato con saccarosio. Il farmaco ha la forma di una massa compatta secca o di una polvere di colore bianco (leggermente grigiastro o crema), facilmente solubile nel solvente allegato - soluzione isotonica di cloruro di sodio carbolizzato. Prodotto in fiale contenenti 50.000 TE. La tubercolina purificata a secco viene utilizzata per la diagnosi della tubercolosi e la terapia della tubercolina solo nei dispensari o negli ospedali antitubercolari.

I preparati di tubercolina per il rilevamento di anticorpi contro Mycobacterium tuberculosis sono utilizzati nella diagnosi e nella valutazione dell'efficacia del trattamento:

• Diagnosticum erythrocyte tuberculosis antigenico secco;
• Sistema di test immunoenzimatico per il rilevamento di anticorpi contro l'agente eziologico della tubercolosi.

Diagnosticum erythrocyte tuberculosis antigenico secco da eritrociti di pecora, sensibilizzati dall'antigene fosfato MBT, massa porosa o polvere bruno-rossastra. È destinato al rilevamento nella reazione di emoagglutinazione indiretta (RIHA) di specifici anticorpi MBT.

Sistema di test immunoenzimatico per il rilevamento di anticorpi contro l'agente eziologico della tubercolosiè un insieme di ingredienti per il dosaggio immunoenzimatico su un supporto in fase solida. Progettato per rilevare gli anticorpi contro l'agente eziologico della tubercolosi nel siero del sangue dei pazienti.

Diagnostica della tubercolina di massa

Nella diagnostica della tubercolina di massa, viene utilizzato un solo test intradermico della tubercolina con 2 TE di PPD-L.

Obiettivi della diagnostica della tubercolina di massa nei bambini e negli adolescenti

• Selezione per l'immunizzazione contro la tubercolosi;
• Formazione di gruppi di rischio per la tubercolosi;
• Diagnosi precoce della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti;
• Valutazione e previsione della situazione epidemica nella tubercolosi.

Piano per la diagnostica della tubercolina di massa

Il piano per la diagnostica della tubercolina nell'area di servizio degli ambulatori è redatto dai principali medici delle istituzioni con la partecipazione dei dispensari antitubercolari.

Il piano per la diagnostica della tubercolina comprende:

• Contabilizzazione bambini, adolescenti e adulti sottoposti a diagnostica tubercolinica annuale, con assegnazione delle fasce di età soggette a rivaccinazione;
• Piano calendario per la rilevazione dei contingenti;
• Formazione del personale medico per la diagnostica della tubercolina;
• Acquisizione della quantità richiesta di strumenti;
• Calcolo della necessità di tubercolina.

Importante!!! La necessità di tubercolina purificata in una diluizione standard (2 TU PPD-L) per la diagnostica della tubercolina di massa è calcolata alla velocità di due dosi di 0,1 ml per ciascun soggetto. Va tenuto presente che la fiala contiene 30 dosi (3 ml), che vengono utilizzate per testare 15 pazienti. Un litro di tubercolina contiene 10.000 dosi, che vengono utilizzate per esaminare 5.000 persone.

Prima della diagnostica della tubercolina di massa

• Chiarire gli elenchi dei bambini soggetti a diagnosi di tubercolina: per bambini organizzati per gruppi e classi e per bambini non organizzati - per anno di nascita;
• Verificare la disponibilità dei moduli di vaccinazione n. 063/a in conformità con la busta paga;
• Chiarire la presenza di esenzioni mediche: contrassegnare i moduli di iscrizione n. 063/a in base alla tempistica delle esenzioni mediche, inserire le informazioni sulla presenza di esenzioni mediche negli elenchi compilati per gruppi e classi;
• Contrassegnare il modulo n. 063/a per le persone iscritte al dispensario antitubercolare (PTD) ai fini dell'analisi approfondita dei risultati della diagnostica della tubercolina e della comunicazione operativa con il PTD.

La diagnostica della tubercolina viene eseguita da personale medico appositamente formato che dispone di un certificato di ammissione. Il certificato di ammissione allo svolgimento della prova deve essere aggiornato annualmente.

Il metodo di squadra per condurre la diagnostica della tubercolina di massa in gruppi organizzati è più preferibile. La formazione di squadre speciali (2 infermieri e 1 medico) e il programma del loro lavoro sono assegnati ai policlinici pediatrici. Per i bambini non organizzati in età prescolare e prescolare, il campione viene collocato in una clinica per bambini.

Controindicazioni al test di Mantoux

Assoluto- intolleranza individuale.

parente- malattie della pelle, malattie infettive e somatiche affilate e croniche (compresa l'epilessia) durante un inasprimento; condizioni allergiche (asma bronchiale, idiosincrasie con gravi manifestazioni cutanee) durante le riacutizzazioni; quarantena per infezioni infantili. Il campione viene posizionato 1 mese dopo la scomparsa dei sintomi clinici o immediatamente dopo la rimozione della quarantena.

La diagnostica della tubercolina è pianificata prima delle vaccinazioni preventive contro varie infezioni. Per i bambini e gli adolescenti sani infetti da MBT, nonché con sensibilità alla tubercolina positiva (dubbia) post-vaccinazione e bambini con reazione negativa alla tubercolina, ma non soggetti a rivaccinazione, tutte le vaccinazioni preventive possono essere eseguite immediatamente dopo aver valutato il risultato del test. Nel caso in cui si stabilisca una "svolta" delle reazioni alla tubercolina, nonché una reazione iperergica o intensificante alla tubercolina, le vaccinazioni profilattiche vengono effettuate non prima di 6 mesi. Se la vaccinazione profilattica ha preceduto la diagnosi di tubercolina, il test viene eseguito 1 mese dopo la vaccinazione.

Tecnica per il test di Mantoux intradermico

Utilizzare solo siringhe monouso per tubercolina da un grammo con aghi corti sottili con un taglio obliquo corto.

Attenzione!!!È vietato l'uso di siringhe da insulina per la diagnostica della tubercolina.

Con un ago n. 0845, 0,2 ml (2 dosi) di tubercolina vengono raccolti dall'ampolla nella siringa, viene inserito l'ago della siringa per tubercolina, la soluzione viene rilasciata fino alla tacca di 0,1 ml (1 dose) in un contenitore sterile batuffolo di cotone.

Il sito di iniezione è la superficie interna del terzo medio dell'avambraccio, l'anno pari è la mano destra, l'anno dispari è la mano sinistra. Trattare la pelle con alcool a 70 gradi, asciugare con un batuffolo di cotone sterile.

Con la corretta tecnica di iniezione si forma nella pelle una papula biancastra con una dimensione di almeno 7-9 mm di diametro.

Come valutare il test di Mantoux

I risultati del test vengono valutati dopo 72 ore. Viene misurata la dimensione dell'infiltrato trasversale rispetto all'avambraccio e, in assenza di infiltrazione, viene misurata la dimensione dell'iperemia.

Il test di Mantoux è considerato:

• Negativo: l'infiltrazione e l'iperemia sono completamente assenti, c'è una reazione di puntura di 0-1 mm;
• In dubbio: infiltrato di 2-4 mm o solo iperemia di qualsiasi dimensione;
• Positivo: infiltrato di 5 mm o più.

In base alla gravità della sensibilità alla tubercolina, si distinguono le reazioni:

• Debolmente positivo- la dimensione dell'infiltrato è di 5-9 mm;
• media intensità- la dimensione dell'infiltrato è di 10-14 mm;
• Espresso- la dimensione dell'infiltrato è di 15-16 mm;
• Iperergico- la dimensione dell'infiltrato è di 17 mm o più, così come le reazioni vescicolo-necrotiche, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato con o senza linfangite.

Tavolo. Differenziazione delle allergie post-vaccinali e infettive

Le persone infette da MBT devono essere considerate persone che, secondo il test di Mantoux con 2 TU PPD-L, notano:

• Per la prima volta una reazione positiva (papule 5 mm o più) non associata all'immunizzazione con un vaccino ("turno");
• Persistente (per 4-5 anni) reazione persistente con un infiltrato di 12 mm o più:
• Un forte aumento della sensibilità alla tubercolina (di 6 mm o più) entro un anno;
• Graduale, nel corso di diversi anni, aumento della sensibilità alla tubercolina con la formazione di un infiltrato di 12 mm o più.

Per un consulto con un phthisiatrician basato sui risultati della diagnostica della tubercolina, rimando:

• Con la prima reazione positiva al campione (papule 5 mm o più), non associata all'immunizzazione con un vaccino.
• Con un aumento della sensibilità alla tubercolina di 6 mm o più rispetto all'anno precedente. Diagnosi: infezione da MBT con aumento della sensibilità alla tubercolina.
• Con ipersensibilità alla tubercolina (papule 17 mm o più, così come reazione vescicolo-necrotica o linfangite, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato). Diagnosi: infezione da MBT con sensibilità iperergica alla tubercolina.

I bambini indirizzati a un phthisiatrician dovrebbero avere con sé le seguenti informazioni:

1. Informazioni sulla vaccinazione (rivaccinazione) contro la tubercolosi;
2. Sui risultati dei test alla tubercolina per anni;
3. Informazioni sul contatto con un paziente affetto da tubercolosi;
4. Informazioni sull'esame fluorografico dell'ambiente del bambino;
5. Su malattie croniche e allergiche trasferite;
6. A proposito di precedenti esami da parte di un phthisiatrician;
7. Dati degli esami clinici e di laboratorio (esami generali del sangue e delle urine);
8. Le conclusioni degli specialisti competenti in presenza di patologia concomitante.

Reazioni inadeguate all'introduzione della tubercolina

• Reazione allergica immediata (angioedema, shock anafilattico);
• Lo sviluppo di malattie autoimmuni (glomerulonefrite, porpora trombocitopenica, ecc.);
• La reazione generale del corpo (shock tubercolinico): malessere, febbre, alterazione della coscienza;
• Sensibilità iperergica ereditaria alla tubercolina (ipersensibilità geneticamente determinata alla tubercolina);
• Aumento della reazione allergica locale nei pazienti con malattie somatiche e allergiche (gonfiore e prurito dell'avambraccio, aumento della sensibilità alla tubercolina);
• Esacerbazione di reazioni allergiche esistenti (broncospasmo in pazienti con asma bronchiale, eruzioni cutanee in pazienti con dermatosi allergica, sindrome rinocongiuntivale, ecc.).

Importante!!! I fatti di intolleranza individuale alla tubercolina e sensibilità iperergica ereditaria alla tubercolina sono stabiliti in un'istituzione specializzata dopo l'esclusione della tubercolosi degli organi respiratori e della localizzazione extrapolmonare.

Dopo la diagnostica della tubercolina di massa

• Inserire i risultati della diagnostica della tubercolina nella documentazione medica: diario di lavoro, modulo di registrazione n. 063 / a, "Cartella clinica del bambino" (modulo n. 026 / a), "Storia dello sviluppo del bambino" (modulo n. 112/a);
• È necessario inserire nei documenti elencati: produttore della tubercolina, numero di lotto, data di scadenza, data del test, sito di iniezione (avambraccio sinistro o destro), risultato del test - la dimensione dell'infiltrato (papule) in mm, in assenza di infiltrato, la dimensione dell'iperemia (ad esempio: 5 mm pap, 7 mm iper, negativo);
• Seleziona dall'indice della scheda i moduli di registrazione n. 063 / a per le persone: assenti durante la diagnostica della tubercolina di massa da coinvolgere in essa su base individuale; soggetto a ulteriore esame nel PDD sulla base dei risultati della diagnostica della tubercolina; avere sensibilità alla tubercolina negativa per la rivaccinazione (a età decretate).

Diagnostica individuale della tubercolina

Obiettivi della diagnostica individuale della tubercolina

• Diagnosi differenziale di post-vaccinazione e allergie infettive (HRT);
• Diagnosi e diagnosi differenziale della tubercolosi e delle malattie non tubercolari;
• Determinazione dell'attività del processo di tubercolosi;
• Valutazione dell'efficacia del trattamento;
• Determinazione della "soglia" della sensibilità individuale alla tubercolina.

La diagnostica individuale della tubercolina viene utilizzata per diagnosticare la tubercolosi locale secondo indicazioni cliniche, indipendentemente dalla data del test precedente. L'unica controindicazione è l'intolleranza individuale alla tubercolina. Un test diagnostico della tubercolina che utilizza la tubercolina purificata può essere eseguito solo in PTD, ospedali per tubercolosi e sanatori.

Le principali indicazioni per la diagnostica individuale della tubercolina come test diagnostico

• In presenza di malattie croniche di vari organi e sistemi con un decorso torpido e ondulato, con l'inefficacia dei metodi tradizionali di trattamento e la presenza di ulteriori fattori di rischio per l'infezione da MBT e la tubercolosi (contatto con un malato di tubercolosi, mancanza di vaccinazione contro tubercolosi, fattori di rischio sociale, ecc.);
• Determinare l'attività del processo di tubercolosi;
• Determinare la localizzazione del processo tubercolare;
• Valutare l'efficacia del trattamento antitubercolare.

Per uso diagnostico individuale della tubercolina

• Campione con 2 TU di tubercolina purificata in diluizione standard;
• Test cutaneo graduato;
• Test intradermici con varie diluizioni di tubercolina purificata secca;
• Determinazione del titolo intradermico della tubercolina.

Test della tubercolina nei gruppi a rischio di tubercolosi

Viene eseguito il test Tuberculin Mantoux con 2 TU PPD-L due volte l'anno in una rete medica generale:

• Pazienti con diabete mellito, ulcera peptica, malattie del sangue, malattie sistemiche, infetti, sottoposti a terapia ormonale a lungo termine (più di 1 mese).
• Persone con malattie croniche non specifiche (polmonite, bronchite, tonsillite), condizione subfebbrile di eziologia poco chiara.
• Bambini non vaccinati contro la tubercolosi, indipendentemente dall'età del bambino.

Applicazione della diagnostica della tubercolina nei gruppi a rischio sociale

• Nei centri di accoglienza, centri di isolamento temporaneo per minorenni autori di reato, centri di accoglienza e altre istituzioni per bambini e adolescenti appartenenti a gruppi sociali a rischio che non dispongono di documentazione medica, viene eseguito un test della tubercolina con 2 TU PPD-L quando un bambino entra in questa istituzione e poi 2 volte all'anno per 2 anni con controllo medico continuo, seguito dal passaggio alla diagnostica annuale della tubercolina.
• Per i bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi a rischio sociale (compresi migranti e rifugiati) che dispongono di documentazione medica al momento della registrazione in gruppi di bambini e adolescenti, viene eseguito un test della tubercolina con 2 TU PPD-L se sono trascorsi più di 6 mesi dal test precedente, seguito da 1 volta all'anno con regolare controllo medico.
• Tutti i bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi a rischio sociale che hanno una reazione pronunciata alla tubercolina (papule 15 mm o più) devono essere esaminati e osservati nei dispensari antitubercolari (nel gruppo di registrazione del dispensario IV-B).

Metodologia e tecnica di stadiazione: il test di Koch con iniezione sottocutanea di tubercolina viene utilizzato negli ospedali phthisiatrici per la diagnosi differenziale della tubercolosi e per determinare il grado di attività del processo tubercolare. Per selezionare il dosaggio della tubercolina, la soglia di sensibilità ad essa viene preliminarmente determinata mediante titolazione con successivo aumento della dose. La tubercolina viene iniettata per via sottocutanea nell'area del terzo superiore della spalla, a volte nell'area dell'angolo della scapola. La dose di tubercolina nei bambini è solitamente di 10-20 UI, negli adulti - 20-50 UI. Il test di Koch deve essere eseguito con cautela, in quanto può provocare la progressione del processo tubercolare.

Valutazione del campione: Il test di Koch viene valutato dopo 48-72 ore ed è considerato positivo se vi sono segni di una risposta generale e focale dell'organismo. La reazione generale è caratterizzata da malessere, febbre, alterazioni dell'emogramma e della composizione delle proteine ​​del sangue. Una reazione focale nella tubercolosi polmonare si esprime nella comparsa o nell'intensificazione del respiro sibilante, un aumento dell'infiltrazione intorno ai fuochi e la possibile rilevazione di MBT nell'espettorato. Nella tubercolosi dei reni si osservano leicocituria e Mt nelle urine, nella tubercolosi degli occhi - un aumento dell'area dell'infiammazione. Una reazione locale con un test di Koch in un paziente con tubercolosi si manifesta solitamente con un infiltrato con un diametro di 10-20 mm. Rispetto alle reazioni generali e focali, ha meno valore diagnostico.

25. Classificazione clinica moderna di tubercolosi. La storia della sua creazione e principi di costruzione.

Una classificazione che non ha riconoscimento mondiale, ma la usiamo: A Le principali forme cliniche:

Gruppo 1: da confermare. intossicazione nei bambini e negli adolescenti - è impossibile trovare l'esatta localizzazione di tbc. processi. Gruppo 2: tubercolosi degli organi respiratori: Primario tbc.- complesso tbc. intratoracico l/u Disseminato tbc. polmone: focale tbc. polmoni

TBK infiltrativo. polmone Tubercolosi un polmone Cavernous tbc. polmoni Fibroso-cavernoso+

esimo tbk. polmone 1 TBK cirrotico. polmoni

Tbq. pleurite (incluso empiema) Tbc URT.. trachea, bronchi Gruppo 3: tbc. altri organi e apparati. B. Caratteristiche di tbk. processi. Include:

Localizzazione ed estensione, cioè nei polmoni per lobi e segmenti, e in altri organi per localizzazione della lesione; - fase: a) infiltrazione, disintegrazione. semina, b) disseminazione, compattazione, cicatrice, ascesso.

recupero;

Escrezione batterica: BK+. BK-.

B. Complicanze: precoci e tardive, rispettivamente. Attualmente predominano le ultime.

D. Modifiche residue dopo TBK. organi respiratori:

a) fibrosi

b) focolai di feci di longaroni in altri organi.

c) alterazioni cicatriziali

Tutto ciò comporta un aumento del rischio di successivo sviluppo di TBK. o l'aggiunta di nuove malattie

(tumore, ecc.)

26. Intossicazione da tubercolosi precoce e cronica nei bambini e negli adolescenti. Patogenesi, patomorfologia, clinica, diagnostica, cura, prevenzione.

L'intossicazione tubercolare è una forma clinica precoce di PTB senza una chiara localizzazione di cambiamenti specifici con micropoliadenopatia. alta sensibilità alla tubercolina e vari disturbi funzionali; si verifica con disturbi immunitari relativamente piccoli.

Pathogak.^: la prima infezione da MBT in caso di insolvenza dell'IS umano, l'azione di una serie di fattori di rischio e l'elevata virulenza dell'agente patogeno porta alla comparsa della tubercolosi primaria, i primi ad essere colpiti sono i polmoni, meno spesso altri organi: la penetrazione del MBT stimola la formazione di varie sostanze biologicamente attive da parte delle cellule IS. che causano intossicazione s-m; la tossiemia e la batteriemia transitoria aumentano la sensibilizzazione dei tessuti all'MBT e ai suoi prodotti di scarto, aumentando la tendenza alle reazioni paraallergiche.

Patomorfologia: lesione in / g l.u. sotto forma di singoli tubercolomi con caseosi al centro e iperplasia del tessuto linfoide; l.s. elastico allargato e morbido; non sono clinicamente rilevati; nel tempo l.u. diminuiscono e si ispessiscono, si formano sclerosazioni (MICROPOLIADENOPATIA), si formano microcalcificazioni.

Intossicazione da tubercolosi acuta (fino a 8 mesi) e cronica (> 8 mesi); può regredire o progredire con la formazione di forme locali di PTB.

Clinica: leader (a volte l'unico) s-m - intossicazione, cambiamenti paraspecifici in periferico l.u. (pidocchi ingrossati, indolori, mobili, molle-elastici, cubitali e sopraclavicolari), ingrossamento del fegato e della milza; in corso cronico di l.u. gradualmente diminuiscono e si addensano, i sali di calcio si depositano in singoli granulomi (consistenza di ciottoli)

Diagnostica:

a) Test di Mantoux: svolta e ulteriore aumento della sensibilità alla tubercolina + clinica - verifica

diagnosi di intossicazione tubercolare.

b) BAC-studio: per decorso semplice di har-na oligobacillare (richiede MiSk fluorescente, semina)

c) Esame a raggi X: una leggera espansione dell'ombra della radice del polmone, una diminuzione della sua struttura, un aumento del pattern polmonare basale

Diagnostica della tubercolina - una serie di test diagnostici per determinare la sensibilizzazione specifica del corpo al Mycobacterium tuberculosis utilizzando la tubercolina - un filtrato autoclavato delle colture di Mycobacterium tuberculosis. La tubercolina è classificata come un antigene incompleto - un aptene, che non è in grado di causare una malattia o lo sviluppo di un'immunità nei suoi confronti, ma provoca una risposta specifica correlata a un'allergia di tipo ritardato. Allo stesso tempo, la tubercolina ha un'elevata specificità, agendo anche a diluizioni molto elevate. Il verificarsi di una reazione specifica alla tubercolina è possibile solo se il corpo è stato precedentemente sensibilizzato dai micobatteri a seguito di infezione spontanea o vaccinazione BCG.

Secondo la sua composizione chimica, la tubercolina è un farmaco complesso contenente tubercoloproteine, polisaccaridi, lipidi, acidi nucleici, stabilizzanti e antisettici. L'attività biologica della tubercolina fornita dalla tubercoloproteina è misurata in unità tubercolina (TU) e standardizzata rispetto allo standard nazionale. Lo standard nazionale, a sua volta, deve essere confrontato con lo standard internazionale. Nella pratica internazionale viene utilizzata la PPD-S (tubercolina Seibert o tubercolina standard).

Attualmente, nel paese vengono prodotte le seguenti forme di PPD-L (tubercolina domestica purificata Linnikova):

• l'allergene della tubercolosi, liquido purificato in una diluizione standard (tubercolina purificata in una diluizione standard) è una tubercolina pronta per l'uso utilizzata per la diagnostica della tubercolina di massa e individuale;
• L'allergene della tubercolosi purificato secco per uso cutaneo, sottocutaneo e intradermico (tubercolina purificata secca) è un preparato in polvere (che si dissolve nel solvente allegato) utilizzato per la diagnostica individuale della tubercolina e per la terapia della tubercolina solo nelle istituzioni antitubercolari.

Lo scopo del test di Mantoux

Se il corpo umano è stato precedentemente sensibilizzato al Mycobacterium tuberculosis (per infezione spontanea o come risultato della vaccinazione BCG), allora in risposta all'introduzione della tubercolina, si verifica una risposta specifica, che si basa sul meccanismo della terapia ormonale sostitutiva. La reazione inizia a svilupparsi 6-8 ore dopo la somministrazione della tubercolina sotto forma di un infiltrato infiammatorio di varia gravità, la cui base cellulare è costituita da linfociti, monociti, macrofagi, cellule epitelioidi e giganti. Il meccanismo di innesco della TOS è l'interazione di un antigene (tubercolina) con i recettori sulla superficie dei linfociti effettori, con conseguente rilascio di mediatori dell'immunità cellulare che coinvolgono i macrofagi nel processo di distruzione dell'antigene. Alcune cellule muoiono, rilasciando enzimi proteolitici che hanno un effetto dannoso sui tessuti. Altre cellule si accumulano attorno alle lesioni. Il tempo di sviluppo e la morfologia delle reazioni con qualsiasi metodo di applicazione della tubercolina non differiscono sostanzialmente da quelli con somministrazione intradermica. Il picco della reazione DTH è di 48-72 ore, quando la sua componente non specifica è minima e quella specifica raggiunge il suo massimo.

La diagnostica della tubercolina è divisa in massa e individuale.

Lo scopo della diagnostica della tubercolina di massa è lo screening della popolazione per la tubercolosi. Compiti della diagnostica della tubercolina di massa:

• identificazione di bambini e adolescenti affetti da tubercolosi;
• riconoscimento facciale. che sono a rischio di sviluppare la tubercolosi per l'osservazione di follow-up da parte di un phthisiatrician (individui recentemente infettati da Mycobacterium tuberculosis con un "giro" dei test della tubercolina, con un aumento dei test della tubercolina, con test della tubercolina iperergici, con test della tubercolina che sono a un livello moderato e alto per lungo tempo), con necessario - per trattamento preventivo;
• selezione di bambini e adolescenti per la rivaccinazione con BCG;
• determinazione degli indicatori epidemiologici per la tubercolosi (infezione della popolazione, rischio annuale di infezione).

Per la diagnostica della tubercolina di massa viene utilizzato solo il test di Mantoux con 2 TU. utilizzando solo tubercolina purificata in diluizione standard.

Per selezionare bambini e adolescenti per la rivaccinazione con BCG, test di Mantoux con 2 TU. secondo il calendario delle vaccinazioni preventive, vengono eseguite nelle fasce di età decretate a 7 anni (classi zero e prime della scuola secondaria) e a 14 anni (classi ottava e nona). La rivaccinazione viene eseguita su individui clinicamente sani precedentemente non infetti con una reazione negativa al test di Mantoux.

La diagnostica individuale della tubercolina viene utilizzata per esami individuali. Obiettivi della diagnostica individuale della tubercolina:

• diagnosi differenziale di allergie post-vaccinali e infettive (HRT);
• diagnosi e diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie;
• determinazione della "soglia" della sensibilità individuale alla tubercolina;
• determinazione dell'attività del processo tubercolare;
• valutazione dell'efficacia del trattamento.

Quando si esegue la diagnostica individuale della tubercolina, vengono utilizzati vari test della tubercolina con la somministrazione cutanea, intradermica e sottocutanea di tubercolina. Per vari campioni di tubercolina, vengono utilizzate sia la tubercolina purificata in diluizione standard (allergene della tubercolosi purificato in diluizione standard) sia la tubercolina purificata a secco (allergene della tubercolosi purificato a secco). La tubercolina purificata in diluizione standard può essere utilizzata in istituti antitubercolari, cliniche pediatriche, ospedali per malattie somatiche e infettive. La tubercolina purificata a secco è consentita per l'uso solo nelle istituzioni anti-tubercolosi (dispensario anti-tubercolosi, ospedale per la tubercolosi e sanatorio).

Tecnica di ricerca e valutazione dei risultati

I preparati di tubercolina PPD-L vengono iniettati nel corpo umano per via cutanea, intradermica e sottocutanea. La via di somministrazione dipende dal tipo di test della tubercolina.

Test cutaneo graduato di Grinchar e Karpilovsky

GKP è un test cutaneo alla tubercolina con soluzioni di tubercolina al 100%, 25%, 5% e 1%. Per ottenere una soluzione al 100% di tubercolina, 2 fiale di tubercolina purificata a secco PPD-L vengono diluite in sequenza in 1 ml di solvente, le successive soluzioni di tubercolina vengono preparate dalla risultante soluzione al 100%. Per ottenere una soluzione al 25% da un'ampolla con una soluzione al 100%, 1 ml viene raccolto con una siringa sterile e versato in una fiala asciutta sterile. 3 ml del solvente vengono aggiunti con un'altra siringa sterile, la fiala viene agitata a fondo, si ottengono 4 ml di una soluzione di tubercolina al 25%. Per ottenere una soluzione di tubercolina al 5% da una fiala con una soluzione al 25%, si preleva 1 ml con una siringa sterile e si trasferisce in un'altra fiala secca sterile, quindi si aggiungono 4 ml di solvente, si agita e si agitano 5 ml di una tubercolina al 5%. si ottiene la soluzione, ecc.

La tubercolina di varie concentrazioni (100%, 25%, 5%, 1%) viene applicata sulla pelle secca della superficie interna dell'avambraccio, precedentemente trattata con soluzione di etanolo al 70%, con pipette sterili in modo che la concentrazione di tubercolina diminuisca da la piega del gomito in direzione distale. Sotto una goccia di soluzione di tubercolina all'1%, viene applicata una goccia di solvente senza tubercolina come controllo. Per ciascuna soluzione di tubercolina e per il controllo vengono utilizzate pipette etichettate separate. La pelle dell'avambraccio viene tirata dal basso con la mano sinistra, quindi l'integrità degli strati superficiali della pelle viene violata con una penna per vaiolo sotto forma di un graffio lungo 5 mm, disegnato attraverso ogni goccia nella direzione del longitudinale asse del braccio. La scarificazione viene eseguita prima attraverso una goccia di solvente, quindi in sequenza attraverso soluzioni di tubercolina all'1%, 5%, 25% e 100%, strofinando la tubercolina 2-3 volte con il lato piatto della penna dopo ogni scarificazione per far penetrare il farmaco nella pelle . L'avambraccio viene lasciato aperto per 5 minuti ad asciugare. Per ogni soggetto viene utilizzata una penna sterile separata. Nel sito di scarificazione appare un rullo bianco, che indica un tempo sufficiente per l'assorbimento della tubercolina. Successivamente, i resti di tubercolina vengono rimossi con un batuffolo di cotone sterile.

GKP è valutato da N.A. Shmelev dopo 48 ore Si distinguono le seguenti reazioni all'HCP:

• reazione anergica - mancanza di risposta a tutte le soluzioni di tubercolina;
• reazione non specifica - leggero arrossamento nel sito di applicazione di una soluzione di tubercolina al 100% (molto raro);
• reazione normergica - sensibilità moderata ad alte concentrazioni di tubercolina, nessuna reazione alle soluzioni di tubercolina all'1% e al 5%:
• reazione iperergica - sono possibili risposte a tutte le concentrazioni di tubercolina, la dimensione degli infiltrati aumenta con l'aumentare della concentrazione di tubercolina, sono possibili alterazioni vescicolo-necrotiche, linfangite, screening;
• reazione di equalizzazione - approssimativamente la stessa dimensione dell'infiltrato per tutte le concentrazioni di tubercolina, grandi concentrazioni di tubercolina non causano una risposta adeguata;
• reazione paradossa - minore intensità di reazione ad alte concentrazioni di tubercolina, reazioni più intense a basse concentrazioni di tubercolina.

Le risposte equalizzanti e paradossali sono anche chiamate risposte inadeguate all'HCP. A volte le reazioni inadeguate all'HCP sono indicate come reazioni iperergiche.

HCP ha un valore diagnostico differenziale nel chiarire la natura dell'allergia alla tubercolina. La terapia ormonale sostitutiva post-vaccinale è caratterizzata da reazioni normergiche adeguate, mentre in caso di IA la reazione all'HCP può essere iperergica, egualitaria o paradossale. Nel primo periodo di infezione primaria ("svolta"), che procede con cambiamenti funzionali, si osservano reazioni paradossali di livellamento.

In bambini praticamente sani che hanno sopportato favorevolmente l'infezione da tubercolosi primaria. GKP è anche normergico.

GKP è di grande importanza per la diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie, per determinare l'attività del processo della tubercolosi. Nei pazienti con tubercolosi attiva, le reazioni iperergiche, livellanti e paradossali sono più comuni. La tubercolosi grave può essere accompagnata da reazioni energiche.

Una diminuzione della sensibilità alla tubercolina secondo GKP (transizione da reazioni iperergiche a normergiche, da inadeguate ad adeguate, da energiche a normergiche positive) nei pazienti con tubercolosi sullo sfondo del trattamento antibatterico indica la normalizzazione della reattività del corpo e l'efficacia della terapia .

Test intradermico con varie diluizioni di tubercolina

La soluzione iniziale di tubercolina viene preparata mescolando un'ampolla di tubercolina PPD-L purificata a secco (50mila TU) con un'ampolla di un solvente, si ottiene la diluizione principale della tubercolina - 50mila TE in 1 ml. Il farmaco deve essere sciolto entro 1 minuto, fino ad ottenere una soluzione limpida e incolore. La prima diluizione della tubercolina viene preparata aggiungendo 4 ml di solvente all'ampolla con la diluizione principale (si ottengono 1000 UI in 0,1 ml di soluzione). La seconda diluizione della tubercolina viene preparata aggiungendo 9 ml di solvente a 1 ml della 1a diluizione (si ottengono 100 UI in 0,1 ml di soluzione). Tutte le successive diluizioni di tubercolina (fino all'8) vengono preparate in modo simile. Pertanto, le diluizioni della tubercolina corrispondono alle seguenti dosi di tubercolina in 0,1 ml di soluzione: 1a diluizione - 1000 UI, 2a - 100 UI, 3a - 10 UI, 4a - 1 UI. 5° - 0.1 TE, 6° - 0.01 TE. 7° - 0,001 TE. 8° - 0,0001 TE.

Il campionamento di Mantoux con varie diluizioni di tubercolina viene eseguito allo stesso modo. come produzione con 2 TE. per ogni diluizione usando una siringa e un ago separati. Su un avambraccio viene eseguito un test con due diluizioni di tubercolina a una distanza di 6-7 cm l'una dall'altra, mentre sull'altro avambraccio può essere posizionato un terzo test con un'altra diluizione di tubercolina. Valutare il campione dopo 72 ore:

• reazione negativa - l'assenza di papule e iperemia, la presenza di solo una reazione di puntura (0-1 mm);
• reazione dubbia - papula inferiore a 5 mm o iperemia di qualsiasi dimensione;
• reazione positiva - papule 5 mm o più.

La titolazione (determinazione della soglia di sensibilità alla tubercolina) è completata quando si ottiene una reazione positiva alla più piccola diluizione della tubercolina. Reazioni positive ad alte diluizioni di tubercolina con dosi di 0,1 TB. 0,01 TU, ecc. indicano un alto grado di sensibilizzazione del corpo e di solito accompagnano la tubercolosi attiva. Una reazione negativa a 100 TU nella stragrande maggioranza dei pazienti con una probabilità del 97-98% consente di rifiutare la diagnosi di tubercolosi o escludere la natura infettiva dell'allergia.

Nella stragrande maggioranza degli individui malati e infetti, i test cutanei e intradermici della tubercolina rivelano solo una reazione locale alla tubercolina. In casi isolati, si notano reazioni generali al test di Mantoux con 2 TU. Tali pazienti sono soggetti a un esame clinico e radiologico approfondito. Le reazioni focali sono ancora meno frequentemente osservate.

Test di Koch della tubercolina sottocutanea

Test della tubercolina sottocutanea Koch è un'iniezione sottocutanea di tubercolina.

Nella pratica pediatrica, il test di Koch inizia spesso con 20 TU. Per fare ciò, 1 ml di tubercolina purificata in una diluizione standard o 0,2 ml della 3a diluizione di tubercolina purificata secca viene iniettato per via sottocutanea senza tener conto di uno studio preliminare della soglia di sensibilità alla tubercolina.

Alcuni autori raccomandano la prima dose di 20 TU per il test di Koch con la natura normergica del test di Mantoux con 2 TU e una reazione negativa o debolmente positiva a una soluzione di tubercolina al 100% in HCP. Con una reazione negativa al test Koch con 20 UI, la dose viene aumentata a 50 UI. e poi fino a 100 TU. Nei bambini con reazioni iperergiche al test di Mantoux con 2 TU, il test di Koch inizia con l'introduzione di 10 TU.

In risposta al test di Koch si sviluppano reazioni locali, generali e focali.

• Si verifica una reazione locale nel sito di iniezione della tubercolina. La reazione è considerata positiva quando la dimensione dell'infiltrato è di 15-20 mm. Senza una reazione generale e focale, non è informativo.
• Reazione focale - cambiamenti dopo l'introduzione della tubercolina al centro delle lesioni della tubercolosi. Insieme ai segni clinici e radiologici, è consigliabile esaminare l'espettorato, i lavaggi bronchiali prima e dopo l'introduzione della tubercolina. Una reazione focale positiva (un aumento dei sintomi clinici, un aumento dell'infiammazione perifocale durante l'esame radiografico, la comparsa di escrezione batterica) è importante sia nella diagnosi differenziale della tubercolosi con altre malattie, sia nel determinare l'attività del processo tubercolare .
• La reazione generale si manifesta nel deterioramento dello stato del corpo nel suo insieme (temperatura corporea, composizione cellulare e biochimica del sangue).
  • La reazione termica è considerata positiva se si verifica un aumento della temperatura corporea di 0,5 ° C rispetto al massimo prima dell'iniezione sottocutanea di tubercolina (si consiglia di eseguire la termometria dopo 3 ore 6 volte al giorno per 7 giorni - 2 giorni prima il test e 5 giorni sullo sfondo del test). Nella stragrande maggioranza dei pazienti si osserva un aumento della temperatura corporea al 2° giorno, sebbene sia possibile un successivo aumento al 4°-5° giorno.
  • 30 minuti o 1 ora dopo l'iniezione sottocutanea di tubercolina, si nota una diminuzione del numero assoluto di eosinofili (test di F.A. Mikhailov). Dopo 24-48 ore, la VES aumenta di 5 mm / h, il numero di neutrofili pugnalati del 6% o più, il contenuto di linfociti diminuisce del 10% e delle piastrine del 20% o più (test di Bobrov).
  • 24-48 ore dopo la somministrazione sottocutanea di tubercolina, il coefficiente albumina-globulina diminuisce a causa di una diminuzione del contenuto di albumine e di un aumento di α 1 -, α 2 - e γ-globuline (test Rabukhin-Ioffe proteina-tubercolina). Questo test è considerato positivo quando la variazione degli indicatori non è inferiore al 10% rispetto al livello iniziale.

Metodi alternativi

Oltre alle tubercoline utilizzate in vivo, sono stati creati farmaci utilizzati in vitro, per la cui fabbricazione vengono utilizzate tubercoline o vari antigeni di micobatteri.

Per rilevare gli anticorpi contro il micobatterio tubercolare, viene prodotto un diagnostico secco antigenico della tubercolosi eritrocitaria - eritrociti di pecora sensibilizzati con un antigene fosfatide. Diagnosticum è destinato all'esecuzione della reazione di emoagglutinazione indiretta (RIHA) al fine di rilevare anticorpi specifici contro gli antigeni del Mycobacterium tuberculosis. Questo test immunologico viene utilizzato per determinare l'attività del processo di tubercolosi e controllare il trattamento. Per determinare gli anticorpi contro il micobatterio tubercolare nel siero del sangue dei pazienti, è previsto anche un sistema di test immunoenzimatico, un insieme di ingredienti per ELISA. utilizzato per la conferma di laboratorio della diagnosi di tubercolosi di varia localizzazione, valutazione dell'efficacia del trattamento, decisione sulla nomina di immunocorrezione specifica. La sensibilità dell'ELISA per la tubercolosi è bassa, è del 50-70%, la specificità è inferiore al 90%, il che ne limita l'uso e non consente l'uso di un sistema di test per lo screening dell'infezione da tubercolosi.

Per il rilevamento dei micobatteri vengono utilizzati sistemi di test PCR.

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Controindicazioni al test di Mantoux

Controindicazioni al test di Mantoux con 2 TE:

• malattie della pelle, malattie infettive e somatiche acute e croniche (compresa l'epilessia) durante il periodo di esacerbazione;
• condizioni allergiche, reumatismi nelle fasi acuta e subacuta, asma bronchiale, idiosincrasia con gravi manifestazioni cutanee durante il periodo di riacutizzazione;
• quarantena per infezioni infantili in gruppi di bambini;
• un intervallo inferiore a 1 mese dopo altre vaccinazioni preventive (DTP, vaccinazioni contro il morbillo, ecc.).

In questi casi il test di Mantoux viene eseguito 1 mese dopo la scomparsa dei sintomi clinici o subito dopo la rimozione della quarantena.

Non ci sono controindicazioni assolute ai test cutanei e intradermici della tubercolina. Non è consigliabile utilizzarli durante un'esacerbazione di malattie allergiche croniche, con dermatite esfoliativa, malattie della pelle pustolosa, durante infezioni respiratorie acute.

La somministrazione sottocutanea di tubercolina è indesiderabile nei pazienti con un processo reumatico attivo, in particolare con danno cardiaco, con esacerbazione di malattie croniche dell'apparato digerente.

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È stata rivelata la dipendenza dell'intensità della reazione di Mantoux dall'entità del segno post-vaccinazione di BCG. Più grande è la cicatrice post-vaccinazione, maggiore è la sensibilità alla tubercolina.

La soluzione iniziale di tubercolina viene preparata miscelando un'ampolla di tubercolina purificata a secco PPD-L (50.000 TU) con un'ampolla di un solvente,

ottenere la diluizione principale della tubercolina - 50.000 TU in 1 ml. Il farmaco dovrebbe dissolversi entro 1 minuto, essere trasparente e incolore.

La prima diluizione della tubercolina viene preparata aggiungendo 4 ml di un solvente, una soluzione fenica di cloruro di sodio, all'ampolla con la diluizione principale. Ottieni 1000 UI in 0,1 ml di soluzione. La seconda diluizione di tubercolina viene preparata aggiungendo 9 ml di solvente a 1 ml della prima diluizione, si ottengono 100 UI in 0,1 ml di soluzione.

Tutte le successive diluizioni di tubercolina (fino all'ottava) vengono preparate allo stesso modo, aggiungendo 9 ml di solvente a 1 ml della precedente diluizione. Pertanto, le diluizioni di tubercolina corrispondono alle seguenti dosi di tubercolina in 0,1 ml di soluzione: prima diluizione - 1000 UI, 2a - 100 UI, 3a - 10 UI, 4a - 1 UI, 5a - 0,1 TE, 6a - 0,01 TE, 7a - 0,001 TE, 8 ° - 0,0001 TE.

I test di Mantoux con diverse diluizioni di tubercolina vengono eseguiti allo stesso modo di un test con 2 TU. Per ogni soggetto e per ogni diluizione vengono utilizzati una siringa e un ago separati. Su un avambraccio viene posizionato un test di Mantoux con due diluizioni di tubercolina a una distanza di 6-7 cm l'una dall'altra. Allo stesso tempo, puoi metterne un terzo sull'altro avambraccio con un'altra diluizione di tubercolina.

Valutazione dei risultati di campioni con diverse diluizioni di tubercolina. Valutare il campione dopo 72 ore La reazione è considerata negativa in assenza di papule e iperemia, la presenza di solo una reazione di puntura (0-1 mm). Reazione dubbia - papula inferiore a 5 mm o iperemia di qualsiasi dimensione. Reazione positiva - papule 5 mm o più.

La titolazione (determinazione della soglia di sensibilità alla tubercolina) è completata quando viene raggiunta una reazione positiva alla più piccola diluizione della tubercolina.

Reazioni positive ad alte diluizioni di tubercolina con dosi di 0,1 TU; 0,01 TU, ecc. indicano un alto grado di sensibilizzazione del corpo e di solito accompagnano la tubercolosi attiva.

Pertanto, una reazione positiva alla 5a o più diluizione della tubercolina è importante nella diagnosi differenziale della tubercolosi con altre malattie, nonché nel determinare l'attività del processo della tubercolosi. In questo caso, dovrebbe essere presa in considerazione la totalità dei risultati di tutti i test della tubercolina (test di Mantoux con 2 TU, GKP, test di Mantoux con varie diluizioni di tubercolina).

Ad esempio, la combinazione di una reazione positiva a 2 TU con una GPC normergica e una diluizione della sesta soglia esclude la natura post-vaccinale dell'allergia e indica l'attività di un'infezione da tubercolosi. La combinazione di una reazione positiva a 2 TU con HKP iperergico e con la 4a soglia di diluizione della tubercolina indica anche un'allergia infettiva.

La presenza di disturbi funzionali eziologicamente poco chiari in un bambino, alterazioni cliniche e radiologiche caratteristiche della tubercolosi, in combinazione con una risposta negativa al test di Mantoux con 2 TU e con la 5a soglia di diluizione della tubercolina, indica anche la natura tubercolare della malattia e indica l'attività del processo.

In alcuni casi, diventa necessario portare la titolazione a dosi elevate di tubercolina - 10 e 100 UI (rispettivamente 3a e 2a diluizione). Una reazione negativa a 100 TU nella stragrande maggioranza dei pazienti con una probabilità del 97-98% consente di rifiutare la diagnosi di tubercolosi o escludere la natura infettiva dell'allergia.

Un certo numero di autori ha descritto solo pochi casi in cui la tubercolosi, confermata istologicamente o batteriologicamente, procedeva sullo sfondo di reazioni negative a 100 TU. In alcuni di questi pazienti, ciò non poteva essere spiegato dalla gravità della condizione; l'anergia persisteva anche dopo la cura clinica.

Secondo i nostri dati (2003), nei bambini e negli adolescenti con tubercolosi attiva, nel 76,3% dei casi sono state rilevate reazioni soglia a 5-7 diluizioni di tubercolina.

Nella stragrande maggioranza degli individui malati e infetti, i test cutanei e intradermici della tubercolina rivelano solo una reazione locale alla tubercolina. In casi isolati, si notano reazioni generali al test di Mantoux con 2 TU. Tali pazienti sono soggetti a un esame clinico e radiologico approfondito. Le reazioni focali sono ancora meno comuni.

Test di Koch della tubercolina sottocutaneaè l'iniezione sottocutanea di tubercolina.

Procedura del test di Koch. Per quanto riguarda la dose per il test di Koch, non c'è consenso. Nella pratica pediatrica, il test di Koch inizia spesso con 20 TU. Per fare ciò, 1 ml di tubercolina purificata in una diluizione standard o 0,2 ml della terza diluizione di tubercolina purificata secca viene iniettato per via sottocutanea senza tener conto di uno studio preliminare della soglia di sensibilità alla tubercolina.

Alcuni autori raccomandano la prima dose di 20 TU per il test di Koch con la natura normergica del test di Mantoux con 2 TU e una reazione negativa o debolmente positiva al 100% di tubercolina GKP. Con una reazione negativa al test Koch con 20 UI, la dose viene aumentata a 50 UI e quindi a 100 UI. Nei bambini con reazioni iperergiche al test di Mantoux con 2 TU, il test di Koch inizia con l'introduzione di 10 TU.

Si raccomanda di determinare preliminarmente la soglia di sensibilità alla tubercolina utilizzando i test di Mantoux con varie diluizioni di tubercolina; a seconda della soglia di sensibilità, utilizzare dosi soprasoglia, soglia e sottosoglia di tubercolina per il test di Koch. Per scopi diagnostici differenziali, dovrebbero essere utilizzate dosi soprasoglia, ad esempio, alla 4a diluizione soglia della tubercolina, 20-50 TU vengono iniettate per via sottocutanea (0,2-0,5 ml della 3a diluizione della tubercolina). Per determinare l'attività di piccole forme di tubercolosi, vengono utilizzate dosi soglia, ad es. dose iniettata per via sottocutanea di tubercolina 2-4 volte superiore a quella stabilita durante la determinazione del titolo intradermico. Per giudicare la dinamica dei cambiamenti funzionali durante il trattamento, vengono utilizzate dosi sottosoglia di tubercolina: 0,2-0,4 ml di tubercolina vengono iniettati per via sottocutanea a una diluizione 10 volte inferiore alla soglia.

Valutazione dei risultati del test di Koch. In risposta al test di Koch, si sviluppano reazioni locali, generali e focali. Una reazione locale si sviluppa nel sito di iniezione della tubercolina. La reazione è considerata positiva quando la dimensione dell'infiltrato è di 15-20 mm. Senza una reazione generale e focale, non è informativo.

La reazione focale è un cambiamento dopo l'introduzione della tubercolina al centro delle lesioni tubercolari. Insieme ai segni clinici e radiologici, è consigliabile esaminare l'espettorato, i lavaggi bronchiali prima e dopo l'introduzione della tubercolina. Una reazione focale positiva (un aumento dei sintomi clinici, un aumento dell'infiammazione perifocale all'esame radiografico, la comparsa di escrezione batterica) è importante sia nella diagnosi differenziale della tubercolosi con altre malattie, sia nel determinare l'attività del processo tubercolare .

La reazione generale si manifesta nel generale deterioramento del corpo. La reazione termica è considerata positiva se la temperatura corporea aumenta di 0,5 ° C rispetto al massimo prima dell'iniezione sottocutanea di tubercolina (si consiglia la termometria

figurativamente eseguito dopo 3 ore 6 volte al giorno per 7 giorni: 2 giorni prima del test e 5 giorni sullo sfondo del test), nella stragrande maggioranza dei pazienti si osserva un aumento della temperatura il 2° giorno, sebbene un è possibile un aumento successivo - nei giorni 4-5 .

Quando si esegue un test Koch, è consigliabile determinare vari altri test: indicatori dell'emogramma, proteinogrammi, immunoglobuline sieriche, ecc.

30 minuti o 1 ora dopo l'iniezione sottocutanea di tubercolina, il numero assoluto di eosinofili diminuisce (test di F.A. Mikhailov), dopo 24-48 ore la VES aumenta di 5 mm/h, il numero di neutrofili stab del 6% o più, il il contenuto dei linfociti diminuisce del 10% e delle piastrine - del 20% o più (test di N.N. Bobrov).

24-48 ore dopo la somministrazione sottocutanea di tubercolina, il coefficiente albumina-globulina diminuisce a causa di una diminuzione del contenuto di albumine e di un aumento di α1-, α2- e 7-globuline (test della proteina-tubercolina di A.E. Rabukhin e R.A. Ioffe) . Questo test è considerato positivo quando la variazione degli indicatori non è inferiore al 10% rispetto al livello iniziale.

Il contenuto informativo dei singoli indicatori del contenuto di acidi sialici, proteina C-reattiva, lipoproteine, ialuronidasi, aptoglobina lattato deidrogenasi sullo sfondo della somministrazione sottocutanea di tubercolina è piccolo, ma in combinazione aumentano le capacità diagnostiche di determinare l'attività del processo di tubercolosi e differenziandolo da malattie non specifiche.

Secondo i dati pubblicati, tra i test che provocano la tubercolina che consentono di rilevare l'attività latente della tubercolosi, tali reazioni cellulari e umorali come RTBL, RTML, indicatori di danno dei neutrofili e formazione di rosette sono altamente istruttive.

Lo studio della sensibilità alla tubercolina nei bambini e negli adolescenti con forme attive di tubercolosi, nonché nei bambini e negli adolescenti infetti da MBT, secondo i dati della diagnostica della tubercolina di massa e individuale in combinazione con dati clinici e radiologici, ha permesso di proporre un algoritmo per il monitoraggio di bambini e adolescenti, a seconda della natura sensibilità alla tubercolina, la presenza di fattori di rischio per la tubercolosi (Schema 2).

Schema 2. Algoritmo delle fasi di osservazione di bambini e adolescenti con diversa sensibilità alla tubercolina

Nota:

*** Indicazioni per la consultazione con un phthisiatrician.

Oltre alle tubercoline utilizzate in vivo, Ci sono anche droghe usate in vitro, per la fabbricazione di cui vengono utilizzate tubercoline o vari antigeni di micobatteri.

Per rilevare gli anticorpi contro MBT, a diagnosticum erythrocyte tuberculosis antigenico secco- Eritrociti di pecora sensibilizzati con antigene fosfatide MBT. Il farmaco è una massa porosa o polvere di colore bruno-rossastro. Diagnosticum è destinato all'esecuzione di un test di emoagglutinazione indiretta (RIHA) per rilevare anticorpi specifici contro gli antigeni MBT. Questo test immunologico viene utilizzato per determinare l'attività del processo della tubercolosi e per monitorare l'efficacia del trattamento. Per determinare gli anticorpi contro l'MBT nel siero del sangue dei pazienti, è previsto anche un sistema di test immunoenzimatico: un insieme di ingredienti per il test immunoenzimatico (ELISA) su un supporto in fase solida su cui sono fissati la tubercolina o gli antigeni dei micobatteri. ELISA viene utilizzato per la conferma di laboratorio della diagnosi di tubercolosi di varia localizzazione, valutazione dell'efficacia del trattamento e decisione sulla nomina di immunocorrezione specifica. La sensibilità del dosaggio immunoenzimatico per la tubercolosi è bassa, è del 50-70%, la specificità è inferiore al 90%, il che ne limita l'uso e non consente l'uso di un sistema di test per lo screening dell'infezione da tubercolosi.

Diaskintest (ora legale).

Viene utilizzata una proteina ricombinante con due antigeni (Esat-6, Fp-10), che è specifica per MBT virulento attivo, è assente nei ceppi vaccinali BCG e BCG-M e in MBT inattivo.

L'ora legale non sensibilizza il corpo, non è tossica, è caratterizzata da una specifica reazione cutanea - HRT, è messa allo stesso modo del test di Mantoux.

Forma di rilascio: flaconi da 3 ml, 30 dosi da 0,2 mcg.

Indicazioni:

1. Diagnosi di tubercolosi;

2. Diagnosi differenziale della tubercolosi con altre malattie;

3. Determinazione dell'attività del processo tubercolare;

4. Diagnosi differenziale delle allergie post-vaccinali e post-infettive.

Negativo il campione viene considerato se non vi è alcuna reazione all'introduzione. Motivi della reazione negativa dell'ora legale:

1. Tubercolosi inattiva;

2. Assenza di infezione da tubercolosi;

3. Micobatterio non tubercolare;

4. Allergia post-vaccinale alla tubercolina;

5. Malattie immunopatologiche: HIV, tubercolosi grave, ecc.;

6. Primi stadi di tubercolosi attiva;

7. Stati di immunodeficienza.

Cioè, una reazione DST negativa può essere con:

Assenza di tubercolosi;

Anergia passiva;

Allergia post-vaccinale alla tubercolina.

Dubbioso la reazione è considerata se c'è iperemia. Reazione dubbiosa significa:

Alto rischio di tubercolosi attiva;

Necessità di ulteriori ricerche.

Debolmente positivo fino a 5 mm;

Moderato 5-9 mm;

Espresso 10-14 mm;

Pronunciate 15 mm o più.

Una reazione DST positiva può essere con:

tubercolosi attiva;

infezione primaria.

Una risposta positiva riguarda:

Alto rischio di tubercolosi attiva

Se ci sono cambiamenti nei linfonodi e nei polmoni, è un segno di tubercolosi attiva.

Reazione fortemente positiva- la comparsa di reazioni vescicolo-necrotiche o linfoadenite.

Indicazioni per l'osservazione e il trattamento preventivo:

1. Sulla base del test di Mantoux, vengono inviati a un phthisiatrician, registrati e viene eseguita l'ora legale;

2. Il trattamento preventivo è prescritto per la reazione DST dubbia o positiva.

L'ora legale è un metodo di test relativo, solo l'80-90% dei bambini con tubercolosi attiva dà una reazione positiva all'ora legale.

Conclusione.

Pertanto, al momento, la diagnostica della tubercolina di massa è ancora l'unico metodo che consente di schermare l'intera popolazione infantile per la tubercolosi in modo semplice e in breve tempo. Ma a causa di difficoltà oggettive (spesso sovrapposizione di IA su PVA, influenza di vari fattori sui risultati del test di Mantoux, diminuzione dell'intensità delle reazioni alla tubercolina sia nell'MBT infetto che nei pazienti con tubercolosi di recente), l'efficacia della massa la diagnostica della tubercolina è insufficiente. Secondo vari autori, dal 36 al 79% dei casi di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti viene rilevato utilizzando la diagnostica della tubercolina.

L'emergere di un metodo così nuovo per diagnosticare la tubercolosi come l'ora legale integra la diagnostica della tubercolina, ma non può sostituirla completamente.

Letteratura:

1. Tubercolosi nei bambini e negli adolescenti / Ed. VA Aksenova. - 2007. - 272 pag.

2. Lezioni di fisiologia;

3. O. I. Korol, M. E. Lozovskaya, F. P. Pak “Fisiologia. Elenco»

Si giustifica in alcuni casi tenendo conto delle reazioni del corpo per la somministrazione sottocutanea di tubercolina in una diluizione o nell'altra, cioè per il test di Koch nelle sue varie modificazioni. Allo stesso tempo, agli adulti sono state recentemente somministrate principalmente 20 UI. Con un risultato negativo, E. I. Shchukskaya (1967) raccomanda di aumentare la dose a 50-100 UI. Tuttavia, come hanno dimostrato gli studi di M. S. Belenky (1971) condotti su un ampio gruppo di adulti con tubercolosi attiva, praticamente sani e persone con febbricola prolungata, con un tale aumento della dose di tubercolina, la frequenza delle reazioni positive non aumentare adeguatamente.

Occorre prestare attenzione test sottocutaneo nei bambini. Con la somministrazione sottocutanea di tubercolina, di solito si osserva sempre una reazione di puntura sotto forma di iperemia e formazione di un infiltrato nel sito di iniezione. Il valore diagnostico di questa reazione è piccolo.

Il più importante nella valutazione dell'attività del processo è la reazione focale a tubercolina. Il suo meccanismo è complesso. Forse questo aumenta la permeabilità dei capillari sanguigni. Questo fenomeno è stato stabilito da A. M. Soskin (1963) utilizzando il metodo dell'indicazione radioattiva nella tubercolosi sperimentale. Nei pazienti, una reazione focale è espressa da un aumento della quantità di espettorato, respiro sibilante, aumento del rumore di attrito pleurico, comparsa di infiammazione perifocale attorno a focolai o cavità nei polmoni, aumento della secrezione purulenta nelle forme fistolose di linfoadenite periferica, tubercolosi ossea o lupus cutaneo, ecc.

Come una sorta di reazione focale può essere considerata "infiammazione" della pelle estinta campioni di tubercolina prodotto molto tempo (almeno 2 mesi) prima dell'ultima iniezione di tubercolina in un'altra area della pelle. Questo segno, così come una reazione focale, è stato spiegato da V. A. Ravich-Shcherbo (1946) dalla ripresa di connessioni riflesse temporanee nelle corrispondenti zone di ipersensibilizzazione, dove, a seguito del contatto con la tubercolina, reazioni più vivide e facilmente evocate sono possibili che in altre zone del corpo.

Reazione generale con attivo tubercolosi manifestato da febbre, mal di testa, malessere, articolazioni doloranti. Inoltre, in alcuni pazienti aumentano il metabolismo interstiziale e i processi ossidativi, aumenta la diuresi (reazione di stimolazione), mentre in altri, al contrario, diminuisce l'intensità di tutti i tipi di metabolismo e compare l'alcalosi tissutale (reazione di oppressione). L'uno o l'altro tipo di reazione generale viene rilevato più spesso con forme evolutive, meno spesso con forme di tubercolosi a bassa attività e dipende dalla dose di tubercolina.

La risposta complessiva del corpo a tubercolina Si manifesta anche con un cambiamento nella composizione cellulare del sangue periferico. Dopo l'iniezione sotto la pelle di 0,1 ml di tubercolina a una diluizione di 1: 1000.000, in alcuni pazienti con tubercolosi attiva, dopo 30 minuti - 2 ore, il numero di eosinofili diminuisce (test tubercolina-eosinofilo di F. A. Mikhailov). Sotto l'influenza di 20 TU somministrati allo stesso modo, una reazione positiva è caratterizzata da un aumento del numero di neutrofili stab dopo 24-48 ore (di almeno il 6%), una diminuzione del contenuto di linfociti (del 10% ) e piastrine (del 20%), un aumento della VES (di 5 mm o più).

La credibilità di questo complesso test dell'emotubercolina grande se molti dei suoi indicatori coincidono. Ma anche questo test è positivo solo in una parte dei pazienti con tubercolosi attiva.

Una specie di reazione è tubercolino-oculare, caratterizzato da vasodilatazione riflessa nella parte inferiore dell'occhio dopo l'iniezione sottocutanea di tubercolina. M. A. Klebanov e I. V. Fedorovskaya (1969), V. S. Gavrilenko et al. (1974) ha confermato la sensibilità di questo test nel determinare l'attività della tubercolosi. La sua tecnica non è complicata: un grande oftalmoscopio senza riflessi con un attacco di calibrazione viene utilizzato per esaminare il fondo dell'occhio prima e 24 e 48 ore dopo l'iniezione sottocutanea di 2 o 20 TU. Una reazione positiva è caratterizzata da vasodilatazione, iperemia del disco e offuscamento dei suoi bordi.

Con ipersensibilità sotto l'influenza tubercolina nei pazienti con tubercolosi aumenta l'attività proteolitica del sangue. Allo stesso tempo compaiono ipoalbuminemia e relativa iperglobulinemia. Tali cambiamenti di solito non si verificano in persone clinicamente sane o in pazienti con tubercolosi in uno stato di normergia.