La tracheotomia si divide in non infettiva e infettiva. Tra le complicanze non infettive si riscontrano sanguinamento di varia gravità e (o) emoaspirazione, enfisema del mediastino e del tessuto sottocutaneo, piaghe da decubito con ulcerazione della mucosa tracheale dalle cannule e polsini del tubo endotracheale.

Complicanze infettive della tracheostomia: laringite, tracheobronchite, polmonite, flemmone del tessuto paratracheale, tiroidite purulenta.

Complicazioni della ventilazione meccanica

La rianimazione polmonare viene effettuata con l'ausilio della ventilazione polmonare artificiale. Nel processo di ventilazione meccanica, soprattutto per un lungo periodo, possono svilupparsi una serie di complicazioni, alcune delle quali risultano di per sé tanatogeneticamente significative. Secondo diversi autori, la frequenza di queste complicanze varia dal 21,3% al 100% (Kassil VL, 1987).

In base alla localizzazione e alla natura della complicazione della ventilazione meccanica, V. L. Kassil (1981) si divide in quattro gruppi:

1. complicanze a carico delle vie respiratorie (tracheobronchiti, piaghe da decubito della mucosa tracheale, fistole tracheoesofagee, stenosi tracheali);
2. complicanze polmonari (polmonite, atelettasia, pneumotorace);
3. complicazioni dal sistema cardiovascolare (sanguinamento dai vasi sanguigni, arresto cardiaco improvviso, abbassamento della pressione sanguigna);
4. complicazioni dovute ad errori tecnici nella ventilazione meccanica.

Complicazioni generali di IVL. Prima di considerare le particolari complicanze della ventilazione meccanica, soffermiamoci separatamente sui cambiamenti fisiologici avversi e sulle complicanze che la ventilazione artificiale stessa comporta.

A questo proposito è opportuno ricordare l'osservazione filosofica di F. Engels (1975):

“Non lasciamoci però ingannare troppo dalle nostre vittorie sulla natura. Per ciascuna di queste vittorie, si vendica di noi. Ognuna di queste vittorie, è vero, ha innanzitutto le conseguenze che ci aspettavamo, ma in secondo e in terzo luogo conseguenze completamente diverse e impreviste, che molto spesso distruggono il significato della prima.

Innanzitutto, quando si utilizza la respirazione artificiale, la biomeccanica e la regolazione della respirazione cambiano, principalmente a causa del fatto che esiste una marcata differenza nelle pressioni intraalveolari e intrapleuriche alla fine dell'inspirazione rispetto alla respirazione spontanea. Se durante la respirazione spontanea questi indicatori sono rispettivamente meno 1 - 0 mm Hg. Arte. e meno 10 cm d'acqua. Art., quindi con ventilazione meccanica - rispettivamente +15 - +20 mm Hg. Arte. e +3 cm aq. Arte. A questo proposito, durante la ventilazione meccanica, l’estensibilità della parete delle vie aeree aumenta e cambia il rapporto tra spazio morto anatomico e pressione transpolmonare. Con la ventilazione meccanica prolungata, la compliance polmonare diminuisce gradualmente. Ciò è dovuto all'atelettasia ostruttiva dei polmoni dovuta a una violazione della funzione di drenaggio delle vie respiratorie, ventilazione e nerfusione, filtrazione secondo il rapporto di assorbimento, nonché distruzione del tensioattivo tensioattivo. La ventilazione meccanica prolungata porta alla formazione di atelettasie a causa della ridotta funzione di drenaggio dei bronchi e del metabolismo dei tensioattivi.

Con la ventilazione meccanica, ma con il principio dell'inspirazione, viene disturbata l'azione di suzione del torace, che fornisce una parte significativa del ritorno venoso durante l'inspirazione naturale. Poiché la pressione nei capillari polmonari è normalmente 10-12 mm Hg. Art., IVL con un livello superiore. La pressione inspiratoria inevitabilmente interrompe il flusso sanguigno polmonare. L'espulsione del sangue dai polmoni nell'atrio sinistro durante l'inspirazione artificiale e il contrasto all'espulsione del ventricolo destro del cuore introducono uno squilibrio significativo nel funzionamento delle metà destra e sinistra del cuore. Pertanto, i disturbi del ritorno venoso e la diminuzione della gittata cardiaca sono considerati una delle complicazioni più comuni della ventilazione meccanica nel sistema circolatorio.

Oltre all'effetto sul sistema circolatorio, la ventilazione meccanica può portare allo sviluppo di grave alcalosi o acidosi respiratoria (a causa di una modalità inadeguatamente selezionata: rispettivamente con iper o ipoventilazione). Le complicanze della ventilazione meccanica includono annoea prolungata durante la transizione alla ventilazione spontanea. Di solito è il risultato di una stimolazione anomala dei recettori polmonari che sopprimono i riflessi fisiologici.

Durante le manipolazioni (aspirazione, sostituzione del tubo endotracheale, cannula tracheotomica, sanificazione dell'albero tracheobronchiale), può svilupparsi ipossiemia acuta con ipotensione e successivo arresto cardiaco e respiratorio. Nella genesi di tale arresto cardiaco nei pazienti, possono verificarsi arresto respiratorio e cardiaco con una rapida diminuzione della pressione. Ad esempio, in risposta all'iperventilazione dopo lo sbrigliamento dell'albero tracheobronchiale.

Conseguenze dell'intubazione tracheale prolungata e della tracheostomia. Un gruppo di complicanze della ventilazione meccanica sono processi patologici associati a una lunga permanenza nelle vie aeree dei tubi endotracheali o tracheotomici. Contemporaneamente si può sviluppare laringotracheobronchite fibrinosa emorragica e necrotica (Fig. 59; vedi illustrazione mat.). piaghe da decubito, sanguinamento dalle vie respiratorie. La tracheobronchite si verifica nel 35-40% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Nei pazienti è stata notata un'alta frequenza della loro insorgenza. in coma. In più della metà dei pazienti la tracheobronchite viene rilevata al 2°-3° giorno di ventilazione meccanica. Aree di necrosi della mucosa possono svilupparsi nel sito della cuffia o all'estremità del tubo endotracheale. Si riscontrano durante la fibrobroncoconia durante il cambio delle sonde nel 12-13% dei pazienti con ventilazione meccanica prolungata. Un decubito profondo della parete tracheale può di per sé portare ad altre complicanze (fistola tracheoesofagea, stenosi tracheale, sanguinamento da vasi arrocati) (Kassil VL, 1987).

Barotrauma dei polmoni. Con una quantità eccessiva di ventilazione e desincronizzazione con il ventilatore, può svilupparsi un barotrauma polmonare con stiramento eccessivo e rottura degli alveoli, con comparsa di emorragie nel tessuto polmonare. Una manifestazione di barotrauma può essere l'enfisema bolloso o interstiziale, il pneumotorace tensivo, soprattutto nei pazienti con malattie polmonari infiammatorie e distruttive.

In condizioni di ventilazione meccanica, il pneumotorace è una complicanza molto pericolosa, poiché ha sempre il carattere di un'intensa e in rapida crescita. Clinicamente, ciò si manifesta con l'asimmetria dei movimenti respiratori, un forte indebolimento della respirazione sul lato del pneumotorace e una forte cianosi. Quest'ultima è causata non solo dalla ridotta ossigenazione dovuta al collasso polmonare, ma anche dall'ipertensione venosa centrale in risposta alla flessione della vena cava quando il mediastino viene spostato nella direzione opposta. Ciò aumenta significativamente la resistenza del ventilatore all'inalazione. Sulla radiografia: aria nella cavità pleurica, collasso polmonare e spostamento del mediastino.

In alcuni pazienti, il pneumotorace è accompagnato dallo sviluppo dell'enfisema mediastinico. V. L. Kassil (1987) descrive una rara situazione in cui, al contrario, a causa dell'insufficiente tenuta tra la cannula tracheostomica e la parete tracheale, l'aria durante l'inspirazione artificiale può penetrare nel mediastino e successivamente sfondare la pleura mediastinica in una o entrambe le cavità pleuriche . In quest'ultimo caso si sviluppa un pneumotorace bilaterale.

Una ventilazione eccessiva può portare alla desquamazione meccanica dell'epitelio tracheobronchiale. Allo stesso tempo, frammenti dell'epitelio dell'albero tracheobronchiale possono essere rilevati istologicamente negli alveoli dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in modalità di iperventilazione eccessiva.

Conseguenze dell'azione iperossidante ed essiccante dell'ossigeno. Va tenuto presente che la respirazione con ossigeno al 100%, soprattutto se effettuata per periodi prolungati, porta ad un danno iperossico dell'epitelio dell'albero tracheobronchiale e della membrana alveolocapillare, seguito da una sclerosi diffusa dei polmoni (Matsubara O. et al., 1986). È noto che l'ossigeno, soprattutto in alte concentrazioni, secca la superficie respiratoria dei polmoni, il che è utile nell'edema cardiopolmonare. Ciò è dovuto al fatto che dopo l'essiccazione, le masse proteiche “si attaccano” alla superficie respiratoria, aumentano catastroficamente il percorso di diffusione e addirittura interrompono la diffusione. A questo proposito, la concentrazione di ossigeno nell'aria inalata, se non assolutamente necessaria, non deve superare il 40-50%.

Complicazioni infettive di IVL. Tra i processi infettivi associati alla ventilazione meccanica si riscontrano spesso laringo- e tracheobronchite. Ma secondo V. L. Kassil (1987), il 36-40% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica sviluppa polmonite. Nella genesi delle lesioni infiammatorie dei polmoni, l'infezione, inclusa l'infezione crociata, è molto importante. Nell'esame batteriologico dell'espettorato, la flora stafilococcica ed emolitica viene spesso seminata, Pseudomonas aeruginosa e microbi intestinali in varie associazioni. Quando si prelevano campioni contemporaneamente dai pazienti. situata in camere diverse, la flora delle vie respiratorie, di regola, è la stessa. Sfortunatamente, l'infezione polmonare attraverso i ventilatori (ad esempio la famiglia "RO") contribuisce all'insorgenza della polmonite. Ciò è dovuto all'impossibilità di una disinfezione completa delle parti interne di questi dispositivi.

Molto spesso, la polmonite inizia dal 2 al 6 giorno di ventilazione meccanica. Di solito si manifesta con ipertermia fino a 38 ° C, comparsa di crepitii polmonari e piccoli rantoli umidi e gorgoglianti, mancanza di respiro e altri sintomi di ipossiemia.La radiografia mostra un aumento del pattern vascolare, oscuramento focale nei polmoni .

Una delle gravi complicazioni della VL attraverso la maschera è il gonfiaggio dello stomaco con aria. Molto spesso, questa complicanza si verifica quando si utilizza una pressione maggiore durante la ventilazione meccanica in condizioni di ostruzione parziale o completa delle vie aeree. Di conseguenza, l'aria con forza entra nell'esofago e nello stomaco. Un significativo accumulo di aria nello stomaco non solo crea i presupposti per il rigurgito e limita le riserve funzionali del polmone, ma può contribuire allo sviluppo di una rottura della parete dello stomaco durante l'evento di rianimazione.

Vari tipi di ventilazione polmonare artificiale (ALV) consentono di garantire lo scambio di gas al paziente sia durante l'intervento chirurgico che in condizioni critiche che mettono a rischio la vita. La respirazione artificiale ha salvato molte vite, ma non tutti capiscono cosa sia la ventilazione meccanica in medicina, poiché la ventilazione polmonare con l'ausilio di dispositivi speciali è apparsa solo nel secolo scorso. Al momento è difficile immaginare un’unità di terapia intensiva o una sala operatoria senza ventilatore.

Perché è necessaria la ventilazione artificiale?

L'assenza o la respirazione alterata e il successivo arresto circolatorio per più di 3-5 minuti portano inevitabilmente a danni cerebrali irreversibili e alla morte. In questi casi, solo i metodi e le tecniche di ventilazione polmonare artificiale possono aiutare a salvare una persona. Forzando l'aria nel sistema respiratorio, il massaggio cardiaco aiuta a prevenire temporaneamente la morte delle cellule cerebrali durante la morte clinica e in alcuni casi è possibile ripristinare la respirazione e il battito cardiaco.

Le regole e i metodi della ventilazione polmonare artificiale vengono studiati in corsi speciali, le basi della ventilazione bocca a bocca vengono utilizzate per fornire il primo soccorso ai pazienti. Parlando della tecnica della ventilazione polmonare artificiale (ALV) e del massaggio cardiaco indiretto, vale la pena ricordare che il loro rapporto è 1:5 (un respiro e cinque compressioni toraciche) per adulti e bambini di peso superiore a 20 kg se la rianimazione viene effettuata mediante due soccorritori. Se un soccorritore esegue la rianimazione, il rapporto è 2:15 (due respiri e quindici compressioni toraciche). Il numero totale di compressioni toraciche è 60-80 e può arrivare anche a 100 al minuto, a seconda dell'età del paziente.

Ma attualmente la ventilazione meccanica viene utilizzata non solo nella rianimazione. Permette interventi chirurgici complessi, è un metodo per supportare la respirazione nelle malattie che ne causano la violazione.

Molte persone si pongono la domanda: quanto vivono le persone collegate a un ventilatore? Puoi mantenere la vita in questo modo per tutto il tempo che desideri e la decisione di spegnere il ventilatore viene presa in base alle condizioni del paziente.

Indicazioni per IVL in anestesiologia

Le operazioni che richiedono l'anestesia generale vengono eseguite utilizzando anestetici, che vengono introdotti nel corpo sia per via endovenosa che per inalazione. La maggior parte degli anestetici deprimono la funzione respiratoria del corpo, pertanto, per introdurre il paziente nel sonno indotto dai farmaci, è necessaria la ventilazione artificiale dei polmoni, poiché le conseguenze della depressione respiratoria negli adulti e nei bambini possono portare ad una diminuzione della ventilazione, ipossia e sconvolgimento del cuore.

Inoltre, per tutti gli interventi in cui viene utilizzata l'anestesia multicomponente con intubazione tracheale e ventilazione meccanica, i miorilassanti sono componenti obbligatori. Rilassano i muscoli del paziente, compresi i muscoli del torace. Ciò implica il mantenimento dell'hardware della respirazione.

Le indicazioni e le conseguenze della ventilazione meccanica in anestesiologia sono le seguenti:

• la necessità di rilassare i muscoli durante l'intervento chirurgico (mioplegia);
• insufficienza respiratoria (apnea) verificatasi durante l'anestesia o durante un intervento chirurgico. La causa potrebbe essere l'inibizione del centro respiratorio da parte degli anestetici;
• interventi chirurgici sul torace aperto;
• insufficienza respiratoria durante l'anestesia;
• ventilazione artificiale dei polmoni dopo l'intervento chirurgico, con un lento recupero della respirazione spontanea.

L'anestesia inalatoria, l'anestesia endovenosa totale con ventilazione meccanica sono le principali metodiche di anestesia durante gli interventi sul torace e sulla cavità addominale, quando è richiesto l'uso di miorilassanti per garantire un adeguato accesso chirurgico.

I rilassanti muscolari consentono di ridurre la dose di narcotici, facilitano la sincronizzazione del paziente con l'anestesia e l'attrezzatura respiratoria e contribuiscono a rendere il lavoro più confortevole per i chirurghi.

Indicazioni alla ventilazione meccanica nella pratica rianimatoria

La procedura è consigliata per eventuali disturbi respiratori (asfissia), sia improvvisi che prevedibili. Quando la respirazione è disturbata, si osservano tre fasi: ostruzione (alterata pervietà) delle vie aeree, ipoventilazione (ventilazione insufficiente dei polmoni) e, di conseguenza, apnea (interruzione della respirazione). Le indicazioni per l'IVL sono qualsiasi causa di ostruzione e fasi successive. Tale necessità può sorgere non solo durante le operazioni pianificate, ma anche in situazioni di emergenza, che in realtà sono già rianimazione. I motivi possono essere i seguenti:

• Lesioni alla testa, al collo, al torace e all'addome;
• Colpo;
• convulsioni;
• Elettro-shock;
• Overdose di farmaci;
• Avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di gas e fumo;
• Distorsioni anatomiche del rinofaringe, della faringe e del collo;
• Corpo estraneo nelle vie aeree;
• Scompenso delle malattie polmonari ostruttive (asma, enfisema);
• Annegamento.

Le modalità di ventilazione polmonare artificiale (ALV) in terapia intensiva differiscono dalla sua implementazione come ausilio anestetico. Il fatto è che molte malattie possono causare non una mancanza di respiro, ma un'insufficienza respiratoria, che è accompagnata da una violazione dell'ossigenazione dei tessuti, dall'acidosi e da tipi patologici di respirazione.

Per il trattamento e la correzione di tali condizioni, in terapia intensiva sono necessarie modalità di ventilazione speciali, ad esempio, in assenza di malattie dell'apparato respiratorio, viene utilizzata una modalità di ventilazione a pressione controllata, in cui l'aria sotto pressione entra durante l'inspirazione, ma l'espirazione è passiva. Nel broncospasmo, la pressione inspiratoria deve essere aumentata per superare la resistenza delle vie aeree.

Per evitare l'atelettasia (edema polmonare durante la ventilazione meccanica), è consigliabile aumentare la pressione espiratoria, questo aumenterà il volume residuo e impedirà il collasso degli alveoli e la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni al loro interno. Inoltre, la modalità di ventilazione controllata dei polmoni consente di modificare il volume corrente e la frequenza respiratoria, consentendo la normale ossigenazione dei pazienti.

Se è necessario effettuare la ventilazione polmonare in soggetti con insufficienza respiratoria acuta, è consigliabile privilegiare la ventilazione ad alta frequenza, poiché la ventilazione tradizionale potrebbe risultare inefficace. Una caratteristica dei metodi denominati ventilazione ad alta frequenza è l'utilizzo di un'elevata frequenza di ventilazione (superiore a 60 al minuto, che corrisponde a 1 Hz) e di un volume corrente ridotto.

I metodi e l'algoritmo per condurre la ventilazione meccanica nei pazienti in terapia intensiva possono essere diversi, indicazioni per la sua implementazione:

• mancanza di respirazione spontanea;
• respirazione anormale, inclusa tachipnea;
• insufficienza respiratoria;
• segni di ipossia.

La ventilazione artificiale dei polmoni, il cui algoritmo dipende dalle indicazioni, può essere effettuata sia con l'ausilio di un apparecchio su cui sono impostati gli opportuni parametri di ventilazione (sono diversi per adulti e bambini), sia con una sacca Ambu. Se durante l'anestesia durante interventi a breve termine è possibile utilizzare il metodo della maschera, in terapia intensiva viene solitamente eseguita l'intubazione tracheale.

Le controindicazioni alla ventilazione meccanica hanno spesso una connotazione etica, ad esempio, non viene eseguita se il paziente rifiuta, ai pazienti quando non ha senso prolungare la vita, ad esempio negli ultimi stadi dei tumori maligni.

Complicazioni

Possono verificarsi complicazioni dopo la ventilazione polmonare artificiale (ALV) a causa di incoerenze nelle modalità, composizione della miscela di gas, igiene inadeguata del tronco polmonare. Possono manifestarsi in violazione dell'emodinamica, della funzione cardiaca, dei processi infiammatori nella trachea e dei bronchi, nell'atelettasia.

Nonostante il fatto che la ventilazione polmonare artificiale possa avere effetti negativi sull'organismo, poiché non può corrispondere pienamente alla normale respirazione spontanea, il suo utilizzo in anestesia e rianimazione consente di fornire assistenza in condizioni critiche e di fornire un adeguato sollievo dal dolore durante gli interventi chirurgici.

Per avere un'idea di come eseguire la ventilazione meccanica guarda il video.

Conferenza # 6

Soggetto " Rianimazione cardiopolmonare »

1) Il concetto di rianimazione.

2) Compiti di rianimazione.

3) Tecnica per la ventilazione polmonare artificiale.

4) Tecnica del massaggio cardiaco esterno.

Conferenza.

Rianimazione- Si tratta di un complesso di misure terapeutiche volte a ripristinare l'attività cardiaca, la respirazione e l'attività vitale di un organismo in uno stato terminale.

In uno stato terminale, indipendentemente dalla causa, si verificano cambiamenti patologici nel corpo, che colpiscono quasi tutti gli organi e sistemi (cervello, cuore, sistema respiratorio, metabolismo, ecc.) E si verificano nei tessuti in tempi diversi. Dato che organi e tessuti continuano a vivere per qualche tempo anche dopo l'arresto completo del cuore e della respirazione, con una rianimazione tempestiva è possibile ottenere l'effetto di rianimare il paziente.

Compiti di rianimazione:

garantire la libera pervietà delle vie respiratorie;

realizzazione di IVL;

ripristino della circolazione sanguigna.

Segni di vita:

la presenza di un battito cardiaco - determinata ascoltando i toni cardiaci nell'area del cuore;

la presenza di un impulso sulle arterie: radiale, carotideo, femorale.

la presenza della respirazione: è determinata dal movimento del torace, della parete addominale anteriore, portando un batuffolo di cotone, un filo, uno specchietto al naso e alla bocca (si appannerà) dal movimento del flusso d'aria.

la presenza di una reazione delle pupille alla luce (il restringimento della pupilla ad un raggio di luce è una reazione positiva. Durante il giorno chiudere l'occhio con il palmo della mano => in rapimento => cambiamento della pupilla).

Fasi della rianimazione cardiopolmonare:

1. Garantire la pervietà delle vie aeree:

Liberare il cavo orale e la faringe da corpi estranei (sangue, muco, vomito, dentiera, gomma da masticare) con la mano avvolta in un tovagliolo, fazzoletto, dopo aver girato di lato la testa del soccorso.

Successivamente, esegui la tecnica del triplo Safar:

1) Inclinare la testa il più possibile per raddrizzare le vie aeree;

2) Spingere in avanti la mascella inferiore per impedire la retrazione della lingua;

3) Apri leggermente la bocca.

Utilizzando il metodo "bocca a bocca" ("bocca a bocca"), il soccorritore pizzica il naso del paziente, fa un respiro profondo, preme le labbra sulla bocca del paziente attraverso un tovagliolo o un fazzoletto pulito ed espira l'aria con sforzo. In questo caso, è necessario monitorare se il torace si alza quando il paziente inspira. È più conveniente controllare la ventilazione utilizzando il condotto dell'aria Safar a forma di S, perché impedisce la retrazione della lingua.

Metodo IVL "bocca a naso" ("bocca a naso"), il soccorritore chiude la bocca del paziente, spingendo la mascella inferiore in avanti, copre il naso del paziente con le labbra e vi soffia aria.

Nei bambini piccoli, l'aria viene soffiata contemporaneamente nella bocca e nel naso. accuratamente, per non rompere il tessuto polmonare.

3. Massaggio cardiaco indiretto:

fare contemporaneamente con IVL. Il paziente deve giacere su una superficie dura (pavimento, tavola).

Il soccorritore mette la mano sulla parte inferiore dello sterno, la seconda sopra e preme a scatti sullo sterno con tutto il peso del corpo con una frequenza di 60 volte in 1 minuto.

Se il soccorritore è solo, dopo due soffi d'aria, vanno effettuate 10 - 12 pressioni sullo sterno.

Se due aiutano => uno fa ventilazione meccanica, il secondo massaggio cardiaco. Dopo ogni 4-6 pressioni sullo sterno, fai un respiro. La rianimazione viene effettuata fino al ripristino della respirazione e del battito cardiaco. Quando compaiono segni di morte biologica, la rianimazione si interrompe.

Tecnica per la ventilazione polmonare artificiale.

Ventilazione artificiale dei polmoni secondo il metodo "bocca a bocca" o "bocca a naso". Per la ventilazione artificiale dei polmoni è necessario distendere il paziente sulla schiena, slacciare gli indumenti che restringono il torace e garantire la pervietà delle vie aeree libere. Il contenuto presente nel cavo orale o nella faringe deve essere rimosso rapidamente con un dito, un tovagliolo, un fazzoletto o con una qualsiasi aspirazione (si può usare una siringa di gomma, dopo averne tagliato la punta sottile). Per liberare le vie aeree, la testa della vittima dovrebbe essere tirata indietro. Va ricordato che un'eccessiva abduzione della testa può portare al restringimento delle vie aeree. Per un'apertura più completa delle vie aeree è necessario spingere in avanti la mascella inferiore. Se è disponibile uno dei tipi di uscite d'aria, è necessario inserirlo nella faringe per evitare la retrazione della lingua. In assenza di una presa d'aria durante la respirazione artificiale, dovresti mantenere la testa nella posizione assegnata, spostando la mascella inferiore in avanti con la mano.

Per eseguire la respirazione bocca a bocca, la testa della vittima viene tenuta in una determinata posizione. Il rianimatore, facendo un respiro profondo e premendo saldamente la bocca contro quella del paziente, soffia l'aria espirata nei suoi polmoni. In questo caso, con la mano posizionata sulla fronte della vittima, è necessario pizzicare il naso. L'espirazione viene effettuata passivamente, a causa delle forze elastiche del torace. Il numero di respiri al minuto dovrebbe essere almeno 16-20. L'insufflazione deve essere eseguita rapidamente e bruscamente (nei bambini meno bruscamente) in modo che la durata dell'inspirazione sia 2 volte inferiore al tempo di espirazione.

È necessario assicurarsi che l'aria inalata non provochi un'eccessiva distensione dello stomaco. In questo caso, c'è il pericolo di far entrare masse di cibo dallo stomaco nei bronchi. Naturalmente la respirazione bocca a bocca crea notevoli disagi igienici. Il contatto diretto con la bocca del paziente può essere evitato soffiando aria attraverso una garza, un fazzoletto o qualsiasi altro tessuto sciolto.

Quando si utilizza il metodo di respirazione bocca a naso, l'aria viene soffiata attraverso il naso. In questo caso, la bocca della vittima deve essere chiusa con una mano, che contemporaneamente sposta in avanti la mascella inferiore per impedire la retrazione della lingua.

Ventilazione artificiale dei polmoni con respiratori manuali.

È necessario garantire la pervietà delle vie respiratorie. Una maschera viene applicata saldamente al naso e alla bocca del paziente. Spremendo la sacca, inspirare, espirare attraverso la valvola della sacca, mentre la durata dell'espirazione è 2 volte più lunga della durata dell'inspirazione.

In nessun caso si deve iniziare la respirazione artificiale senza liberare le vie aeree (bocca e faringe) da corpi estranei o masse alimentari.

Tecnica del massaggio cardiaco esterno.

Il significato del massaggio cardiaco esterno è la compressione ritmica del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale. In questo caso, il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro nell'aorta ed entra, in particolare, nel cervello, e dal ventricolo destro nei polmoni, dove è saturo di ossigeno. Dopo che la pressione sullo sterno si ferma, le camere del cuore si riempiono nuovamente di sangue. Quando si effettua il massaggio esterno, il paziente viene posto sulla schiena su una base solida (pavimento, terra). Non massaggiare su un materasso o su una superficie morbida. Il rianimatore si posiziona sul fianco del paziente e, con le superfici palmari delle mani sovrapposte l'una all'altra, preme sullo sterno con una forza tale da fletterlo verso la colonna vertebrale di 4-5 cm. La frequenza delle compressioni è 50-70 volte al minuto. Le mani dovrebbero trovarsi sul terzo inferiore dello sterno, cioè 2 dita trasversali sopra il processo xifoideo. Nei bambini il massaggio cardiaco deve essere eseguito con una sola mano e nei neonati con la punta di due dita con una frequenza di 100-120 pressioni al minuto. Il punto di applicazione delle dita nei bambini di età inferiore a 1 anno è all'estremità inferiore dello sterno. Se la rianimazione viene effettuata da una persona, allora ogni 15 pressioni sullo sterno, deve interrompere il massaggio e fare 2 respiri forti e rapidi utilizzando il metodo “bocca a bocca”, “bocca a naso” o con uno speciale respiratore manuale. Con la partecipazione di due persone alla rianimazione, è necessario effettuare un'iniezione nei polmoni dopo ogni 5 compressioni sullo sterno.

Domande di controllo per il consolidamento:

Quali sono i compiti principali della rianimazione?

Descrivere la sequenza di fornitura della ventilazione polmonare artificiale

Spiegare cos'è la rianimazione.

Letteratura educativa per studenti delle scuole di medicina V. M. Buyanov;

Ulteriori;

Risorse elettroniche.

Ventilazione polmonare artificiale (controllato meccanico ventilazione - CMV) - un metodo mediante il quale le funzioni polmonari compromesse vengono ripristinate e mantenute - ventilazione e scambio di gas.

Esistono molti modi conosciuti di IVL, dal più semplice ("bocca a bocca". », "dalla bocca al naso", con l'ausilio di un pallone respiratorio, manuale) alla ventilazione meccanica complessa con regolazione fine di tutti i parametri respiratori. Il metodo più utilizzato è la ventilazione meccanica, in cui una miscela di gas con un determinato volume o pressione viene iniettata nelle vie respiratorie del paziente con l'aiuto di un respiratore. Ciò crea una pressione positiva nelle vie aeree e nei polmoni. Dopo la fine dell'inalazione artificiale, l'apporto della miscela di gas ai polmoni si interrompe e avviene l'espirazione, durante la quale la pressione diminuisce. Questi metodi sono chiamati Ventilazione intermittente a pressione positiva(Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV). Durante l'inalazione spontanea, la contrazione dei muscoli respiratori riduce la pressione intratoracica portandola al di sotto della pressione atmosferica e l'aria entra nei polmoni. Il volume di gas che entra nei polmoni ad ogni respiro è determinato dalla quantità di pressione negativa nelle vie aeree e dipende dalla forza dei muscoli respiratori, dalla rigidità e dalla compliance dei polmoni e del torace. Durante l'espirazione spontanea, la pressione delle vie aeree diventa debolmente positiva. Pertanto, l'inalazione durante la respirazione spontanea (indipendente) avviene a pressione negativa e l'espirazione avviene a pressione positiva nelle vie aeree. La cosiddetta pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea, calcolata dall'area sopra e sotto la linea dello zero della pressione atmosferica, sarà pari a 0 durante l'intero ciclo respiratorio (Fig. 4.1; 4.2). Con la ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente, la pressione intratoracica media sarà positiva, poiché entrambe le fasi del ciclo respiratorio - inspirazione ed espirazione - si svolgono con pressione positiva.

Aspetti fisiologici dell'IVL. Rispetto alla respirazione spontanea, la ventilazione meccanica provoca un'inversione delle fasi della respirazione dovuta ad un aumento della pressione delle vie aeree durante l'inspirazione. Considerando la ventilazione meccanica come un processo fisiologico, si può notare che essa è accompagnata da variazioni nel tempo della pressione delle vie aeree, del volume e del flusso del gas inalato. Una volta completata l'inspirazione, le curve di volume e pressione nei polmoni raggiungono il loro valore massimo.

La forma della curva del flusso inspiratorio gioca un certo ruolo:

Flusso costante (che non cambia durante l'intera fase inspiratoria);

Decrescente: velocità massima all'inizio dell'inspirazione (curva rampante);

Crescente - velocità massima alla fine dell'inspirazione;

Flusso sinusoidale: velocità massima nel mezzo dell'inspirazione.

Riso. 4.1. Pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea.

T i - fase inspiratoria; T e - fase espiratoria; S 1 - l'area sotto la linea dello zero durante l'inspirazione; S 2 - l'area sopra la linea dello zero durante l'espirazione (S 1 = 82). La pressione intratoracica media è 0.

Riso. 4.2. Pressione intratoracica media durante la ventilazione meccanica.

T io- fase inspiratoria; T e - fase di espirazione. La pressione intratoracica media è +9 cm c.a. Il valore di S 1 e S 2 - vedere fig. 4.1.

La registrazione grafica della pressione, del volume e del flusso del gas inalato consente di visualizzare i vantaggi di vari tipi di dispositivi, selezionare determinate modalità e valutare i cambiamenti nella meccanica della respirazione durante la ventilazione meccanica. Il tipo di curva del flusso del gas inspirato influisce sulla pressione delle vie aeree. La pressione maggiore (picco P) viene creata con un flusso crescente alla fine dell'inspirazione. Questa forma della curva del flusso, come quella sinusoidale, è usata raramente nei respiratori moderni. La diminuzione del flusso con una curva a rampa crea i maggiori vantaggi, soprattutto con la ventilazione assistita (AVL). Questo tipo di curva contribuisce alla migliore distribuzione del gas inalato nei polmoni in violazione dei rapporti ventilazione-perfusione in essi.

La distribuzione intrapolmonare del gas inalato durante la ventilazione meccanica e la respirazione spontanea è diversa. Con la ventilazione meccanica, i segmenti periferici dei polmoni vengono ventilati meno intensamente rispetto alle regioni peribronchiali; lo spazio morto aumenta; un cambiamento ritmico nei volumi o nelle pressioni provoca una ventilazione più intensiva delle aree piene d'aria dei polmoni e l'ipoventilazione di altri reparti. Tuttavia, i polmoni di una persona sana sono ben ventilati con una varietà di parametri di respirazione spontanea.

Riso. 4.3. Trasferimento della pressione alveolare ai capillari polmonari nei polmoni sani (a) e malati (b).

DO - volume corrente; P A - pressione alveolare; Рс - pressione nei capillari; Р tm - pressione transmurale sulla superficie della membrana capillare.

In condizioni patologiche che richiedono ventilazione meccanica, le condizioni per la distribuzione del gas inalato sono inizialmente sfavorevoli. L'IVL in questi casi può ridurre la ventilazione irregolare e migliorare la distribuzione del gas inalato. Tuttavia, va ricordato che parametri di ventilazione selezionati in modo inadeguato possono portare ad un aumento delle irregolarità della ventilazione, un marcato aumento dello spazio morto fisiologico, una diminuzione dell'efficacia della procedura, danni all'epitelio polmonare e al surfattante, atelettasia e un aumento nel bypass polmonare. Un aumento della pressione delle vie aeree può portare ad una diminuzione del MOS e dell’ipotensione. Questo effetto negativo si verifica spesso con l'ipovolemia non corretta.

Pressione transmurale (Rtm) determinato dalla differenza di pressione negli alveoli (P alve) e nei vasi intratoracici (Fig. 4.3). Con la ventilazione meccanica, l’introduzione di qualsiasi miscela di gas DO nei polmoni sani porterà normalmente ad un aumento di P alv. Allo stesso tempo, questa pressione viene trasferita ai capillari polmonari (Pc). R alv si bilancia rapidamente con Pc, queste cifre diventano uguali. Rtm sarà pari a 0. Se la compliance polmonare dovuta ad edema o altra patologia polmonare è limitata, l'introduzione dello stesso volume di miscela di gas nei polmoni porterà ad un aumento di P alv. La trasmissione della pressione positiva ai capillari polmonari sarà limitata e Pc aumenterà in misura minore. Pertanto, la differenza di pressione P alv e Pc sarà positiva. L'RTM sulla superficie della membrana alveolo-capillare in questo caso porterà alla compressione dei vasi cardiaci e intratoracici. A RTM zero, il diametro di questi vasi non cambierà [Marino P., 1998].

Indicazioni per IVL. L'IVL in varie modificazioni è indicato in tutti i casi in cui sono presenti disturbi respiratori acuti che portano a ipossiemia e (o) ipercapnia e acidosi respiratoria. Il criterio classico per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica è la PaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60mmHg e pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) necessitano di un ventilatore.

Indicazioni estremamente urgenti alla ventilazione meccanica sono l'apnea, la respirazione agonale, l'ipoventilazione grave e l'arresto circolatorio.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuata:

In tutti i casi di shock grave, instabilità emodinamica, edema polmonare progressivo e insufficienza respiratoria causata da infezione broncopolmonare;

In caso di lesione cerebrale traumatica con segni di respirazione compromessa e/o coscienza (le indicazioni sono estese a causa della necessità di trattare l'edema cerebrale con iperventilazione e sufficiente apporto di ossigeno);

Con gravi traumi al torace e ai polmoni, che portano a insufficienza respiratoria e ipossia;

In caso di sovradosaggio di farmaci e avvelenamento con sedativi (immediatamente, poiché anche una lieve ipossia e ipoventilazione peggiorano la prognosi);

Con l'inefficacia della terapia conservativa per l'ARF causata dallo stato asmatico o dall'esacerbazione della BPCO;

Con ARDS (il principale punto di riferimento è la caduta della PaO 2, che non viene eliminata dall'ossigenoterapia);

Pazienti con sindrome da ipoventilazione (di origine centrale o con disturbi della trasmissione neuromuscolare), nonché se è necessario il rilassamento muscolare (stato epilettico, tetano, convulsioni, ecc.).

Intubazione tracheale prolungata. La ventilazione meccanica a lungo termine attraverso un tubo endotracheale è possibile per 5-7 giorni o più. Vengono utilizzate sia l'intubazione orotracheale che quella nasotracheale. Con la ventilazione meccanica prolungata è preferibile quest'ultima, poiché è più facile da tollerare per i pazienti e non limita l'assunzione di acqua e cibo. L'intubazione attraverso la bocca, di norma, viene eseguita secondo le indicazioni di emergenza (coma, arresto cardiaco, ecc.). Con l'intubazione attraverso la bocca c'è un rischio maggiore di danni ai denti e alla laringe, aspirazione. Possibili complicanze dell'intubazione nasotracheale possono essere: epistassi, inserimento di un tubo nell'esofago, sinusite dovuta alla compressione delle ossa dei seni nasali. Mantenere la pervietà del tubo nasale è più difficile, poiché è più lungo e più stretto di quello orale. Il cambio del tubo endotracheale deve essere effettuato almeno ogni 72 ore.Tutti i tubi endotracheali sono dotati di polsini, il cui gonfiaggio crea una tenuta del sistema dispositivo-polmone. Tuttavia, va ricordato che i polsini non sufficientemente gonfiati portano alla fuoriuscita della miscela di gas e alla diminuzione del volume di ventilazione impostato dal medico sul respiratore.

Una complicanza più pericolosa può essere l'aspirazione di secrezioni dall'orofaringe nel tratto respiratorio inferiore. Polsini morbidi e facilmente comprimibili progettati per ridurre al minimo il rischio di necrosi tracheale non eliminano il rischio di aspirazione! Il gonfiaggio dei polsini deve essere effettuato con molta attenzione fino a quando non vi sono perdite d'aria. Con l'alta pressione nella cuffia è possibile la necrosi della mucosa tracheale. Nella scelta dei tubi endotracheali dovrebbero essere preferiti i tubi con cuffia ellittica con una maggiore superficie di occlusione della trachea.

I tempi della sostituzione del tubo endotracheale con una tracheostomia devono essere stabiliti rigorosamente individualmente. La nostra esperienza conferma la possibilità di intubazione prolungata (fino a 2-3 settimane). Tuttavia, dopo i primi 5-7 giorni, è necessario valutare tutte le indicazioni e controindicazioni all'imposizione di una tracheostomia. Se si prevede che il periodo di ventilazione finisca nel prossimo futuro, è possibile lasciare il tubo ancora per qualche giorno. Se l'estubazione non è possibile nel prossimo futuro a causa delle gravi condizioni del paziente, deve essere applicata una tracheostomia.

Tracheotomia. Nei casi di ventilazione meccanica prolungata, se l'igiene dell'albero tracheobronchiale è difficile e l'attività del paziente è ridotta, sorge inevitabilmente la questione della conduzione della ventilazione meccanica attraverso una tracheostomia. La tracheotomia deve essere trattata come un intervento chirurgico maggiore. L'intubazione preliminare della trachea è una delle condizioni importanti per la sicurezza dell'operazione.

Una tracheotomia viene solitamente eseguita in anestesia generale. Prima dell'intervento è necessario preparare un laringoscopio e un set di tubi endotracheali, una sacca Ambu e un aspiratore. Dopo l'introduzione della cannula nella trachea, si aspira il contenuto, si gonfia la cuffia di chiusura fino all'arresto della fuoriuscita di gas durante l'inspirazione e si auscultano i polmoni. Non è consigliabile gonfiare la cuffia se viene mantenuta la respirazione spontanea e non vi è alcun rischio di aspirazione. La cannula viene solitamente sostituita ogni 2-4 giorni. Si consiglia di rimandare il primo cambio della cannula alla formazione del canale entro il 5-7° giorno.

La procedura viene eseguita con attenzione, avendo a portata di mano un kit di intubazione. La sostituzione della cannula è sicura se vengono posizionate suture provvisorie sulla parete tracheale durante la tracheostomia. Tirare queste suture rende la procedura molto più semplice. La ferita della tracheostomia viene trattata con una soluzione antisettica e viene applicata una benda sterile. Il segreto della trachea viene aspirato ogni ora, più spesso se necessario. La pressione del vuoto nel sistema di aspirazione non deve essere superiore a 150 mm Hg. Per aspirare il segreto si utilizza un catetere di plastica lungo 40 cm con un foro all'estremità. Il catetere viene collegato al connettore a Y, viene collegata l'aspirazione, quindi il catetere viene inserito attraverso il tubo endotracheale o tracheostomico nel bronco destro, l'apertura libera del connettore a Y viene chiusa e il catetere viene rimosso con un movimento rotatorio. La durata dell'aspirazione non deve superare i 5-10 s. Quindi la procedura viene ripetuta per il bronco sinistro.

La cessazione della ventilazione durante l'aspirazione della secrezione può esacerbare l'ipossiemia e l'ipercapnia. Per eliminare questi fenomeni indesiderati, è stato proposto un metodo per aspirare il segreto dalla trachea senza interrompere la ventilazione meccanica o sostituendola con ventilazione ad alta frequenza (HFIVL).

Metodi non invasivi di IVL. L’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica nel trattamento dell’ARF sono state considerate procedure standard negli ultimi quattro decenni. Tuttavia, l’intubazione tracheale è associata a complicazioni quali polmonite nosocomiale, sinusite, trauma alla laringe e alla trachea, stenosi e sanguinamento del tratto respiratorio superiore. La ventilazione meccanica con intubazione tracheale è chiamata trattamento invasivo per l’ARF.

Alla fine degli anni '80 del XX secolo, per la ventilazione a lungo termine dei polmoni in pazienti affetti da una forma stabilmente grave di insufficienza respiratoria con malattie neuromuscolari, cifoscoliosi, ipoventilazione centrale idiopatica, è stata proposta una nuova metodica di supporto respiratorio - non- ventilazione meccanica invasiva o ausiliaria mediante maschere nasali e facciali (AVL). ). L'IVL non richiede l'imposizione di vie aeree artificiali: intubazione tracheale, tracheostomia, che riduce significativamente il rischio di complicanze infettive e "meccaniche". Negli anni '90 sono apparsi i primi rapporti sull'uso della IVL in pazienti con IRA. I ricercatori hanno notato l’elevata efficienza del metodo.

L'uso dell'IVL in pazienti con BPCO ha contribuito a una diminuzione dei decessi, a una riduzione della durata della degenza dei pazienti in ospedale e a una diminuzione della necessità di intubazione tracheale. Tuttavia, le indicazioni per la IVL a lungo termine non possono essere considerate definitivamente stabilite. I criteri per selezionare i pazienti per IVL in ARF non sono unificati.

MODALITÀ MECCANICHE

IVL con regolazione del volume(IVL volumetrico o tradizionale - ventilazione convenzionale) - il metodo più comune in cui un determinato DO viene introdotto nei polmoni durante l'inalazione utilizzando un respiratore. Allo stesso tempo, a seconda delle caratteristiche di progettazione del respiratore, è possibile impostare DO o MOB o entrambi gli indicatori. La RR e la pressione delle vie aeree sono valori arbitrari. Se, ad esempio, il valore MOB è di 10 litri e TO è di 0,5 litri, la frequenza respiratoria sarà 10: 0,5 \u003d 20 al minuto. In alcuni respiratori, la frequenza respiratoria viene impostata indipendentemente da altri parametri ed è solitamente pari a 16-20 al minuto. La pressione delle vie aeree durante l'inspirazione, in particolare il suo valore di picco massimo (Ppeak), dipende dal DO, dalla forma della curva di flusso, dalla durata dell'inspirazione, dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance dei polmoni e del torace. Il passaggio dall'inspirazione all'espirazione viene effettuato dopo la fine del tempo di inspirazione ad un dato RR o dopo l'introduzione di un dato DO nei polmoni. L'espirazione avviene dopo l'apertura passiva della valvola del respiratore sotto l'influenza della trazione elastica dei polmoni e del torace (Fig. 4.4).

Riso. 4.4. Curve di pressione (P) e flusso (V) nelle vie aeree durante la ventilazione meccanica.

DO è fissato alla velocità di 10-15, più spesso 10-13 ml / kg di peso corporeo. Una DO scelta irrazionalmente influenza in modo significativo lo scambio di gas e la pressione massima durante la fase inspiratoria. Con DO inadeguatamente basso, parte degli alveoli non viene ventilata, con il risultato che si formano focolai atelettasici, causando uno shunt intrapolmonare e ipossiemia arteriosa. Troppa DO porta ad un aumento significativo della pressione delle vie aeree durante l'inalazione, che può causare barotrauma polmonare. Un importante parametro regolabile della ventilazione meccanica è il rapporto tra tempo di inalazione/espirazione, che determina in gran parte la pressione media delle vie aeree durante l'intero ciclo respiratorio. Un respiro più lungo fornisce una migliore distribuzione del gas nei polmoni durante i processi patologici accompagnati da una ventilazione irregolare. Il prolungamento della fase espiratoria è spesso necessario per le malattie broncoostruttive che riducono la frequenza espiratoria. Pertanto, nei moderni respiratori, viene realizzata la possibilità di regolare il tempo di inspirazione ed espirazione (T i e T E) su un ampio intervallo. Nei respiratori sfusi, le modalità Ti sono più spesso utilizzate: T e = 1: 1; 1: 1,5 e 1: 2. Queste modalità migliorano lo scambio di gas, aumentano la PaO 2 e consentono di ridurre la frazione di ossigeno inalato (VFC). Il relativo allungamento del tempo inspiratorio consente, senza ridurre il volume corrente, di ridurre il picco P in inspirazione, importante per la prevenzione del barotrauma polmonare. Nella ventilazione meccanica è molto utilizzata anche la modalità con plateau inspiratorio, ottenuta interrompendo il flusso dopo la fine dell'inspirazione (Fig. 4.5). Questa modalità è consigliata per una ventilazione prolungata. La durata del plateau inspiratorio può essere impostata arbitrariamente. I suoi parametri raccomandati sono 0,3-0,4 s o 10-20% della durata del ciclo respiratorio. Questo plateau migliora inoltre la distribuzione della miscela di gas nei polmoni e riduce il rischio di barotrauma. La pressione alla fine del plateau corrisponde infatti alla cosiddetta pressione elastica, è considerata uguale alla pressione alveolare. La differenza tra P picco e P plateau è uguale alla pressione resistiva. Ciò crea l'opportunità di determinare durante la ventilazione meccanica il valore approssimativo dell'estensibilità del sistema polmoni - torace, ma per questo è necessario conoscere la portata [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.5. Modalità di ventilazione con plateau inspiratorio.

Curva della pressione (P) nelle vie aeree; Ppicco - pressione di picco delle vie aeree P plateau - pressione durante la pausa inspiratoria.

La scelta del MOB può essere approssimativa o essere guidata dall'emogasanalisi arteriosa. Dato che la PaO2 può essere influenzata da un gran numero di fattori, l’adeguatezza della ventilazione meccanica è determinata dalla PaCO2. Sia con ventilazione controllata che in caso di instaurarsi approssimativo di MOB, è preferibile una moderata iperventilazione con mantenimento della PaCO 2 al livello di 30 mm Hg. (4kPa). I vantaggi di questa tattica possono essere così riassunti: l'iperventilazione è meno pericolosa dell'ipoventilazione; con un MOB più alto c'è meno pericolo di collasso polmonare; con l'ipocapnia la sincronizzazione del dispositivo con il paziente è facilitata; l'ipocapnia e l'alcalosi sono più favorevoli all'azione di alcuni agenti farmacologici; in condizioni di PaCO 2 ridotta diminuisce il rischio di aritmie cardiache.

Dato che l'iperventilazione è una tecnica di routine, è necessario essere consapevoli del pericolo di una significativa diminuzione del MOS e del flusso sanguigno cerebrale a causa dell'ipocapnia. Un calo della PaCO 2 al di sotto della norma fisiologica sopprime gli incentivi alla respirazione spontanea e può causare una ventilazione meccanica irragionevolmente lunga. Nei pazienti con acidosi cronica, l'ipocapnia porta alla deplezione del tampone bicarbonato e al suo lento recupero dopo ventilazione meccanica. Nei pazienti ad alto rischio, il mantenimento di MOB e PaCO 2 appropriati è vitale e deve essere effettuato solo sotto stretto controllo clinico e di laboratorio.

La ventilazione meccanica prolungata con DO costante rende i polmoni meno elastici. In connessione con l'aumento del volume di aria residua nei polmoni, cambia il rapporto tra i valori di DO e FRC. Il miglioramento delle condizioni di ventilazione e scambio di gas si ottiene approfondendo periodicamente la respirazione. Per superare la monotonia della ventilazione nei respiratori, viene fornita una modalità che prevede il gonfiaggio periodico dei polmoni. Quest'ultimo aiuta a migliorare le caratteristiche fisiche dei polmoni e, soprattutto, ad aumentarne l'estensibilità. Quando si introduce un volume aggiuntivo della miscela di gas nei polmoni, è necessario essere consapevoli del pericolo di barotrauma. Nell'unità di terapia intensiva, il gonfiaggio dei polmoni viene solitamente eseguito utilizzando una grande sacca Ambu.

Influenza della ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva sull'attività del cuore. L'IVL con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva ha un effetto complesso sul sistema cardiovascolare. Durante la fase inspiratoria, si crea un aumento della pressione intratoracica e il flusso venoso nell'atrio destro diminuisce se la pressione toracica è uguale alla pressione venosa. La pressione positiva intermittente con pressione alveolocapillare bilanciata non porta ad un aumento della pressione transmurale e non modifica il postcarico ventricolare destro. Se la pressione transmurale aumenta durante il gonfiaggio polmonare, aumenta il carico sulle arterie polmonari e aumenta il postcarico sul ventricolo destro.

Una pressione intratoracica positiva moderata aumenta l’afflusso venoso al ventricolo sinistro, poiché favorisce il flusso di sangue dalle vene polmonari all’atrio sinistro. La pressione intratoracica positiva riduce anche il postcarico ventricolare sinistro e porta ad un aumento della gittata cardiaca (CO).

Se la pressione toracica è molto elevata, la pressione di riempimento del ventricolo sinistro può diminuire a causa dell'aumento del postcarico sul ventricolo destro. Ciò può portare ad una sovradistensione del ventricolo destro, allo spostamento del setto interventricolare a sinistra e ad una riduzione del volume di riempimento del ventricolo sinistro.

Il volume intravascolare ha una grande influenza sullo stato di pre e postcarico. Con ipovolemia e bassa pressione venosa centrale (CVP), un aumento della pressione intratoracica porta ad una diminuzione più pronunciata del flusso venoso ai polmoni. Diminuisce anche la CO, che dipende da un inadeguato riempimento del ventricolo sinistro. Un aumento eccessivo della pressione intratoracica, anche con un volume intravascolare normale, riduce il riempimento diastolico di entrambi i ventricoli e del CO.

Pertanto, se la PPD viene eseguita in condizioni di normovolemia e le modalità selezionate non sono accompagnate da un aumento della pressione capillare transmurale nei polmoni, non vi è alcun effetto negativo del metodo sull'attività del cuore. Inoltre, durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) si dovrebbe considerare la possibilità di un aumento della pressione arteriosa e della pressione arteriosa sistolica. Gonfiare i polmoni con il metodo manuale con una CO nettamente ridotta e una pressione sanguigna pari a zero contribuisce ad un aumento della CO e ad un aumento della pressione sanguigna [Marino P., 1998].

IVLConpositivopressioneVFINEespirazione (SBIRCIARE) (Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità, la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non diminuisce fino a 0, ma si mantiene ad un determinato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stato accumulato un materiale clinico molto ampio, che indica l'efficacia di questo metodo. La PEEP è utilizzata nel trattamento dell'ARF associata a grave malattia polmonare (ARDS, polmonite diffusa, broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase acuta) e all'edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può addirittura aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP favorisce una distribuzione più fisiologica della miscela di gas nei polmoni, riduce lo shunt venoso, migliora le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto dell'ossigeno. Esistono prove che la PEEP ripristina l’attività del tensioattivo e ne riduce la clearance broncoalveolare.

Riso. 4.6. Modalità IVL con PEEP.

Curva della pressione delle vie aeree.

Quando si sceglie un regime PEEP, è necessario tenere presente che può ridurre significativamente la CO. Maggiore è la pressione finale, più significativo è l'effetto di questa modalità sull'emodinamica. Una diminuzione della CO può verificarsi con una PEEP pari a 7 cm di acqua. e altro ancora, che dipende dalle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare. Pressione crescente fino a 12 cm c.a. contribuisce ad un aumento significativo del carico sul ventricolo destro e ad un aumento dell'ipertensione polmonare. Gli effetti negativi della PEEP possono dipendere in gran parte da errori nella sua applicazione. Non creare immediatamente un livello elevato di PEEP. Il livello iniziale consigliato di PEEP è 2-6 cm di acqua. L'aumento della pressione di fine espirazione deve essere effettuato gradualmente, “passo dopo passo” e in assenza dell'effetto desiderato dal valore impostato. Aumentare la PEEP di 2-3 cm di acqua. non più spesso di ogni 15-20 minuti. Aumentare con particolare attenzione la PEEP dopo 12 cm d'acqua. Il livello più sicuro dell'indicatore è 6-8 cm di colonna d'acqua, tuttavia ciò non significa che questa modalità sia ottimale in ogni situazione. Con uno shunt venoso di grandi dimensioni e una grave ipossiemia arteriosa, può essere necessario un livello di PEEP più elevato con un IFC pari o superiore a 0,5. In ogni caso, il valore della PEEP viene scelto individualmente! Un prerequisito è uno studio dinamico dei gas del sangue arterioso, del pH e dei parametri dell'emodinamica centrale: indice cardiaco, pressione di riempimento dei ventricoli destro e sinistro e resistenza periferica totale. In questo caso va tenuta in considerazione anche la distensibilità dei polmoni.

La PEEP favorisce l'"apertura" degli alveoli non funzionanti e delle aree atelettasiche, con conseguente miglioramento della ventilazione degli alveoli insufficientemente o non ventilati e nei quali si è verificato uno shunt sanguigno. L'effetto positivo della PEEP è dovuto all'aumento della capacità funzionale residua e dell'estensibilità dei polmoni, al miglioramento dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni e alla diminuzione della differenza di ossigeno alveolo-arteriosa.

La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:

Nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;

Aumento della compliance polmonare;

Riduzione dello shunt.

L'indicazione principale per la cPEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata con altre modalità di ventilazione.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con controllo del volume:

I parametri di ventilazione più importanti (TO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione, vengono stabiliti dal medico;

Il controllo accurato dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO 2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione del gas del sangue arterioso;

I volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono la distribuzione ottimale della miscela di gas e l'uniformità della ventilazione dei polmoni;

Per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione, si consiglia il gonfiaggio periodico dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Ventilatore a pressione controllata durante la fase inspiratoria - una modalità diffusa. Una modalità di ventilazione diventata sempre più popolare negli ultimi anni è la ventilazione a rapporto inverso a pressione controllata (PC-IRV). Questo metodo viene utilizzato per lesioni polmonari gravi (polmonite comune, ARDS), che richiedono un approccio più cauto alla terapia respiratoria. È possibile migliorare la distribuzione della miscela di gas nei polmoni con un minor rischio di barotrauma allungando la fase inspiratoria all'interno del ciclo respiratorio sotto il controllo di una determinata pressione. Aumentando il rapporto inspiratorio/espiratorio a 4:1 si riduce la differenza tra la pressione di picco delle vie aeree e la pressione alveolare. La ventilazione degli alveoli avviene durante l'inspirazione e nella breve fase di espirazione la pressione negli alveoli non scende a 0 e non collassano. L'ampiezza della pressione in questa modalità di ventilazione è inferiore a quella della PEEP. Il vantaggio più importante della ventilazione a pressione controllata è la capacità di controllare la pressione di picco. L'utilizzo della ventilazione con regolazione secondo DO non crea questa possibilità. Un dato DO è accompagnato da un picco di pressione alveolare non regolato e può portare al gonfiaggio eccessivo degli alveoli non collassati e al loro danneggiamento, mentre alcuni alveoli non saranno adeguatamente ventilati. Un tentativo di ridurre il P alv riducendo la DO a 6-7 ml/kg e un corrispondente aumento della frequenza respiratoria non crea le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela di gas nei polmoni. Pertanto, il vantaggio principale della ventilazione meccanica con regolazione in base agli indicatori di pressione e aumento della durata dell'inspirazione è la possibilità di una completa ossigenazione del sangue arterioso a volumi respiratori inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica (Fig. 4.7; 4.8).

Caratteristiche caratteristiche dell'IVL con pressione regolabile e rapporto inspirazione/espirazione invertita:

Il livello di pressione massima Rpeak e la frequenza della ventilazione vengono stabiliti dal medico;

Il picco P e la pressione transpolmonare sono inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica;

La durata dell'inspirazione è più lunga della durata dell'espirazione;

La distribuzione della miscela di gas inalata e l'ossigenazione del sangue arterioso sono migliori rispetto alla ventilazione volumetrica;

Durante l'intero ciclo respiratorio si crea una pressione positiva;

Durante l'espirazione viene creata una pressione positiva, il cui livello è determinato dalla durata dell'espirazione: maggiore è la pressione, più breve è l'espirazione;

La ventilazione dei polmoni può essere effettuata con meno DO rispetto alla ventilazione volumetrica [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.7. Modalità di ventilazione a pressione controllata. Curva della pressione delle vie aeree.

Riso. 4.8. Ventilazione dei polmoni con due fasi di pressione positiva delle vie aeree (modalità BIPAP).

T i - fase inspiratoria; Quella è la fase di espirazione.

VENTILATORE AUSILIARIO

Ventilazione ausiliaria (ventilazione meccanica controllata assistita - ACMV o AssCMV) - supporto meccanico per la respirazione spontanea del paziente. Durante l'inizio dell'ispirazione spontanea, il ventilatore eroga le ventilazioni di soccorso. Diminuire la pressione delle vie aeree di 1-2 cm d'acqua. all'inizio dell'inspirazione agisce sul sistema di attivazione dell'apparato e inizia a erogare la DO data, riducendo il lavoro dei muscoli respiratori. IVL consente di impostare il RR necessario e più ottimale per un dato paziente.

Metodo adattivo IVL. Questo metodo di ventilazione meccanica sta nel fatto che la frequenza della ventilazione, così come altri parametri (TO, il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione), sono attentamente adattati ("aggiustati") alla respirazione spontanea del paziente. Concentrandosi sui parametri preliminari della respirazione del paziente, la frequenza iniziale dei cicli respiratori del dispositivo è solitamente impostata su 2-3 in più rispetto alla frequenza della respirazione spontanea del paziente e il VR dell'apparato è superiore del 30-40% rispetto a la realtà virtuale del paziente a riposo. L'adattamento del paziente è più semplice quando il rapporto inspirazione/espirazione = 1:1,3, utilizzando una PEEP 4-6 cm di colonna d'acqua. e quando nel circuito del respiratore RO-5 è inclusa una valvola di inalazione aggiuntiva, che consente all'aria atmosferica di entrare se l'hardware e i cicli respiratori spontanei non corrispondono. Il periodo iniziale di adattamento viene effettuato con due o tre brevi sessioni di IVL (VNVL) da 15-30 minuti con pause di 10 minuti. Durante le pause, tenendo conto delle sensazioni soggettive del paziente e del grado di comfort respiratorio, la ventilazione viene regolata. L'adattamento è considerato sufficiente quando non esiste resistenza all'inalazione e le escursioni toraciche coincidono con le fasi del ciclo respiratorio artificiale.

Metodo Trigger IVL effettuato con l'ausilio di unità speciali di respiratori (sistema "trigger block" o "risposta"). Il blocco trigger è progettato per commutare il dispositivo di erogazione dall'inspirazione all'espirazione (o viceversa) a causa dello sforzo respiratorio del paziente.

Il funzionamento del sistema di trigger è determinato da due parametri principali: la sensibilità del trigger e la velocità della “risposta” del respiratore. La sensibilità dell'unità è determinata dalla minima quantità di flusso o pressione negativa necessaria per attivare il dispositivo di commutazione del respiratore. Se la sensibilità del dispositivo è bassa (ad esempio 4-6 cm di colonna d'acqua), sarà necessario uno sforzo eccessivo da parte del paziente per avviare una respirazione assistita. Con una maggiore sensibilità, il respiratore, al contrario, può rispondere a cause casuali. Un blocco trigger di rilevamento del flusso dovrebbe rispondere a un flusso di 5-10 ml/s. Se il blocco Trigger è sensibile alla pressione negativa, la pressione negativa per la risposta del dispositivo dovrebbe essere pari a 0,25-0,5 cm di acqua. [Yurevich V.M., 1997]. Un paziente indebolito può creare tale velocità e rarefazione nell'ispirazione. In tutti i casi, il sistema di trigger deve essere regolabile per creare le migliori condizioni per l'adattamento del paziente.

I sistemi di trigger in vari respiratori sono regolati dalla pressione (attivazione della pressione), dalla portata (attivazione del flusso, flusso tramite) o dal TO (attivazione del volume). L'inerzia del blocco trigger è determinata dal "tempo di ritardo". Quest'ultimo non deve superare 0,05-0,1 s. La respirazione assistita dovrebbe avvenire all'inizio, non alla fine dell'inspirazione del paziente, e in ogni caso dovrebbe coincidere con la sua inspirazione.

È possibile una combinazione di IVL con IVL.

Ventilazione polmonare artificialmente assistita(Ventilazione assistita/controllata - Ass/CMV o A/CMV) - una combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione. L'essenza del metodo sta nel fatto che al paziente viene somministrata una ventilazione meccanica tradizionale fino a 10-12 ml / kg, ma la frequenza è impostata in modo tale da fornire una ventilazione minuto entro l'80% di quella corretta. In questo caso il sistema di trigger deve essere abilitato. Se il design del dispositivo lo consente, utilizzare la modalità di supporto della pressione. Questo metodo ha guadagnato grande popolarità negli ultimi anni, soprattutto quando il paziente si adatta alla ventilazione meccanica e quando il respiratore è spento.

Poiché il MOB è leggermente inferiore a quello richiesto, il paziente può tentare di respirare spontaneamente e il sistema di trigger fornisce respiri aggiuntivi. Questa combinazione di IVL e IVL è ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

È opportuno utilizzare la ventilazione artificiale-ausiliaria dei polmoni con la ventilazione meccanica tradizionale per l'allenamento graduale e il ripristino della funzione dei muscoli respiratori. La combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione meccanica è ampiamente utilizzata sia durante l'adattamento dei pazienti alla ventilazione meccanica e alle modalità di ventilazione meccanica, sia durante il periodo di spegnimento del respiratore dopo una ventilazione meccanica prolungata.

Supporto respirazione pressione (Ventilazione con supporto di pressione - PSV o PS). Questa modalità di ventilazione trigger consiste nel fatto che nell'apparato, le vie aeree del paziente, viene creata una pressione positiva costante. Quando il paziente tenta di inspirare, viene attivato il sistema trigger, che reagisce ad una diminuzione della pressione nel circuito al di sotto di un livello PEEP predeterminato. È importante che durante il periodo di inalazione, così come durante l'intero ciclo respiratorio, non si verifichino episodi di diminuzione, anche a breve termine, della pressione delle vie aeree al di sotto della pressione atmosferica. Quando si tenta di espirare e si aumenta la pressione nel circuito oltre il valore impostato, il flusso inspiratorio viene interrotto ed il paziente espira. La pressione delle vie aeree scende rapidamente al livello della PEEP.

Il regime (PSV) è generalmente ben tollerato dai pazienti. Ciò è dovuto al fatto che il supporto pressorio per la respirazione migliora la ventilazione alveolare con un aumento del contenuto di acqua intravascolare nei polmoni. Ciascuno dei tentativi di inspirazione del paziente porta ad un aumento del flusso di gas fornito dal respiratore, la cui velocità dipende dalla proporzione della partecipazione del paziente all'atto respiratorio. DO con supporto di pressione è direttamente proporzionale alla pressione data. In questa modalità si riduce il consumo di ossigeno e il consumo di energia e prevalgono chiaramente gli effetti positivi della ventilazione meccanica. Di particolare interesse è il principio della ventilazione assistita proporzionale, che consiste nel fatto che durante un'inspirazione vigorosa, il paziente aumenta la portata volumetrica all'inizio dell'inspirazione e la pressione impostata viene raggiunta più rapidamente. Se il tentativo inspiratorio è debole, il flusso continua quasi fino alla fine della fase inspiratoria e la pressione impostata viene raggiunta successivamente.

Il respiratore "Bird-8400-ST" ha una modifica del supporto di pressione che fornisce il DO specificato.

Caratteristiche della modalità di respirazione con supporto di pressione (PSV):

Il livello del picco P è stabilito dal medico e il valore di V t dipende da lui;

Nell'apparato del sistema: il tratto respiratorio del paziente crea una pressione positiva costante;

Il dispositivo risponde ad ogni respiro indipendente del paziente modificando la portata volumetrica, che è regolata automaticamente e dipende dallo sforzo inspiratorio del paziente;

La frequenza respiratoria e la durata delle fasi del ciclo respiratorio dipendono dalla respirazione del paziente, ma entro certi limiti possono essere regolate dal medico;

Il metodo è facilmente compatibile con IVL e PVL.

Riso. 4.9. Ventilazione forzata intermittente.

Quando un paziente tenta di inspirare, il respiratore inizia ad erogare un flusso di miscela di gas nelle vie respiratorie dopo 35-40 ms fino al raggiungimento di una certa pressione predeterminata, che viene mantenuta per tutta la fase inspiratoria del paziente. La velocità del flusso raggiunge il picco all'inizio della fase inspiratoria, il che non determina un deficit di flusso. I moderni respiratori sono dotati di un sistema a microprocessore che analizza la forma della curva e il valore della portata e seleziona la modalità ottimale per un dato paziente. Il supporto della pressione respiratoria nella modalità descritta e con alcune modifiche viene utilizzato nei respiratori "Bird 8400 ST", "Servoventilatore 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200", ecc.

Ventilazione obbligatoria intermittente (IPVL) (Ventilazione intermittente obbligatoria - IMV) è un metodo di ventilazione assistita dei polmoni, in cui il paziente respira in modo indipendente attraverso il circuito del respiratore, ma viene effettuato un respiro hardware a intervalli casuali con un determinato TO (Fig. 4.9). Di norma viene utilizzata la PVL sincronizzata (ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV), ad es. l'inizio dell'inspirazione hardware coincide con l'inizio dell'inspirazione indipendente del paziente. In questa modalità, il paziente stesso esegue il lavoro respiratorio principale, che dipende dalla frequenza della respirazione spontanea del paziente, e negli intervalli tra i respiri viene effettuato un respiro utilizzando un sistema di trigger. Questi intervalli possono essere impostati arbitrariamente dal medico, la respirazione hardware viene effettuata dopo 2, 4, 8, ecc. i successivi tentativi del paziente. Con la PPVL non è consentita una diminuzione della pressione delle vie aeree e, con il supporto della respirazione, è obbligatoria la PEEP. Ogni respiro indipendente del paziente è accompagnato da un supporto di pressione e, in questo contesto, il respiro hardware avviene con una certa frequenza [Kassil V.L. et al., 1997].

Le principali caratteristiche del PPVL:

La ventilazione ausiliaria dei polmoni è combinata con una respirazione meccanica a un dato DO;

La frequenza respiratoria dipende dalla frequenza dei tentativi inspiratori del paziente, ma il medico può anche regolarla;

MOB è la somma dei respiri spontanei e MO dei respiri obbligatori; il medico può regolare il lavoro respiratorio del paziente modificando la frequenza dei respiri forzati; il metodo può essere compatibile con il supporto della ventilazione a pressione e altri metodi IVL.

ALTA FREQUENZA IVL

Si considera alta frequenza la ventilazione meccanica con una frequenza di cicli respiratori superiore a 60 al minuto. Questo valore è stato scelto perché alla frequenza specificata di commutazione delle fasi dei cicli respiratori si manifesta la proprietà principale di HF IVL: pressione positiva costante (PPP) nelle vie aeree. Naturalmente i limiti di frequenza a partire dai quali si manifesta questa proprietà sono piuttosto ampi e dipendono dal MOB, dalla compliance dei polmoni e del torace, dalla velocità e dal metodo di inalazione della miscela respiratoria e da altri fattori. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, è ad una frequenza di 60 respiri al minuto che si crea la PPD nelle vie aeree del paziente. Il valore specificato è utile per convertire la frequenza di ventilazione in hertz, cosa consigliabile per calcoli in intervalli più alti e confronto dei risultati ottenuti con analoghi stranieri. L'intervallo di frequenza dei cicli respiratori è molto ampio: da 60 a 7200 al minuto (1-120 Hz), tuttavia 300 al minuto (5 Hz) è considerato il limite superiore della frequenza della ventilazione HF. A frequenze più elevate è inappropriato utilizzare la commutazione meccanica passiva delle fasi dei cicli respiratori a causa delle grandi perdite di DO durante la commutazione; diventa necessario utilizzare metodi attivi per interrompere il gas iniettato o generarne le oscillazioni. Inoltre, a una frequenza HF IVL superiore a 5 Hz, l'ampiezza dell'ampiezza della pressione nella trachea diventa praticamente insignificante [Molchanov IV, 1989].

Il motivo della formazione di PPD nelle vie aeree durante la ventilazione ad alta frequenza è l'effetto dell'"espirazione interrotta". Ovviamente, a parità di altri parametri, l'aumento dei cicli respiratori porta ad un aumento delle pressioni positive e massime costanti con diminuzione dell'ampiezza della pressione nelle vie aeree. Un aumento o una diminuzione del DO provoca corrispondenti variazioni di pressione. La riduzione del tempo inspiratorio porta ad una diminuzione della PAP e ad un aumento della pressione massima e di ampiezza nelle vie aeree.

Attualmente, i tre metodi più comuni di HF IVL:

volumetrico, oscillatorio e a getto.

IVL volumetrico HF (Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV) con un dato flusso o una data TO viene spesso definita ventilazione HF a pressione positiva. La frequenza dei cicli respiratori è solitamente di 60-110 al minuto, la durata della fase di inspirazione non supera il 30% della durata del ciclo. La ventilazione alveolare si ottiene con TO ridotto e con la frequenza indicata. La FRC aumenta, si creano le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela respiratoria nei polmoni (Fig. 4.10).

In generale, la ventilazione volumetrica ad alta frequenza non può sostituire la ventilazione tradizionale ed è di utilità limitata: negli interventi sui polmoni con presenza di fistole broncopleuriche, per facilitare l'adattamento dei pazienti ad altre modalità di ventilazione , quando il respiratore è spento.

Riso. 4.10. IVL in combinazione con jet HF IVL. Curva della pressione delle vie aeree.

Oscillatorio HF IVL (Oscillazione ad alta frequenza - HFO, HFLO) è una modifica della respirazione apnea "a diffusione". Nonostante l'assenza di movimenti respiratori, questo metodo raggiunge un'elevata ossigenazione del sangue arterioso, ma l'eliminazione della CO 2 è disturbata, il che porta all'acidosi respiratoria. Viene utilizzato per l'apnea e l'impossibilità di una rapida intubazione tracheale per eliminare l'ipossia.

Jet HF IVL (alto ventilazione a getto di frequenza - HFJV) è il metodo più comune. In questo caso vengono regolati tre parametri: frequenza di ventilazione, pressione di esercizio, ovvero la pressione del gas respiratorio fornito al tubo paziente e il rapporto inspiratorio/espiratorio.

Esistono due metodi principali di HF IVL: iniezione e transcatetere. Il metodo di iniezione si basa sull'effetto Venturi: un getto di ossigeno erogato ad una pressione di 1-4 kgf/cm 2 attraverso la cannula di iniezione crea un vuoto attorno a quest'ultima, a seguito del quale viene aspirata aria atmosferica. Utilizzando i connettori, l'iniettore è collegato al tubo endotracheale. Attraverso il tubo di derivazione aggiuntivo dell'iniettore viene aspirata l'aria atmosferica e scaricata la miscela di gas espirata. Ciò rende possibile implementare il jet HF IVL con un circuito respiratorio che perde.

Il grado di aumento della DO con questo metodo dipende dal diametro e dalla lunghezza della cannula di iniezione, dal valore della pressione di lavoro, dalla frequenza della ventilazione e dalla resistenza aerodinamica delle vie aeree. A flusso costante, per ottenere una miscela di gas con un contenuto di ossigeno del 60-40%, il coefficiente di iniezione (la quantità relativa di aria aspirata rispetto al consumo di ossigeno) deve essere aumentato corrispondentemente da 1 a 3.

Pertanto, la ventilazione ad alta frequenza viene eseguita con un circuito respiratorio che perde attraverso un tubo endotracheale, un catetere o un ago inserito attraverso un accesso percutaneo nella trachea. I pazienti si adattano facilmente alla ventilazione jet HF mantenendo la respirazione spontanea. Il metodo può essere utilizzato in presenza di fistole broncopleuriche.

Nonostante l’uso diffuso dei metodi di ventilazione ad alta frequenza, questi vengono utilizzati principalmente come metodi ausiliari nella terapia respiratoria. Come tipo indipendente di HF IVL è inappropriato mantenere lo scambio di gas. L'utilizzo frazionato di sessioni di questa metodica della durata di 40 minuti può essere consigliato a tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per più di 24 ore. IVL HF intermittente -è un metodo promettente per mantenere un adeguato scambio gassoso e prevenire complicanze polmonari nel periodo postoperatorio. L'essenza del metodo sta nel fatto che vengono introdotte delle pause nella modalità di ventilazione HF, garantendo una diminuzione della pressione delle vie aeree al valore richiesto. Queste pause corrispondono alla fase espiratoria durante la ventilazione meccanica convenzionale. Le pause vengono create spegnendo il trasduttore elettromagnetico del ventilatore HF per 2-3 s 6-10 volte al minuto sotto il controllo del livello dei gas nel sangue (Fig. 4.11).

Riso. 4.11. Getto intermittente HF IVL. Curva della pressione delle vie aeree.

Nel periodo di recupero, soprattutto quando i pazienti vengono “svezzati” dal respiratore dopo una lunga ventilazione meccanica di più giorni, vi sono tutte le indicazioni per sessioni di ventilazione HF, spesso in combinazione con la ventilazione meccanica. Si consiglia di utilizzare la modalità PEEP sia durante la ventilazione meccanica, sia nella fase di “svezzamento” e dopo l'estubazione. Il numero di sessioni HF IVL può essere diverso: da 2-3 a 10 o più al giorno. Come risultato di una ventilazione più razionale e del miglioramento delle proprietà fisiche dei polmoni, l'ossigenazione del sangue arterioso aumenta. Di solito i pazienti tollerano bene questo regime, l'effetto sull'emodinamica è generalmente favorevole. Tuttavia, questi effetti sono di breve durata e per consolidarli sono necessarie ripetute sessioni di terapia respiratoria, che sono una sorta di metodo di fisioterapia polmonare.

Le indicazioni per l'uso della ventilazione ad alta frequenza sono anche l'impossibilità dell'intubazione tracheale di emergenza, la prevenzione dell'ipossiemia durante la sostituzione del tubo endotracheale e il trasporto di pazienti gravemente malati che necessitano di ventilazione meccanica. Per la ventilazione HF vengono utilizzati respiratori EU-A ("Dreger"), serie domestiche "Spiron", "Assistant", ecc.

Gli svantaggi dei metodi HF IVL sono la difficoltà di riscaldare e inumidire la miscela respiratoria, l'elevato consumo di ossigeno. Esistono alcune difficoltà nel monitorare l'IFC, determinando la vera pressione nel tratto respiratorio, TO e MOB. Una frequenza respiratoria molto elevata (maggiore di 200-300 respiri al minuto) o un'inspirazione prolungata portano ad una diminuzione della ventilazione alveolare, mentre un'espirazione troppo breve aumenta la PEEP con un effetto più pronunciato sull'emodinamica e sul rischio di barotrauma. L'HF ALV non è raccomandato per il trattamento di forme gravi di polmonite diffusa e ARDS. Va ricordato che grandi flussi di ossigeno e aria con espirazione difficile possono causare gravi barotraumi polmonari.

BAROTRAUMA DEL POLMONE

Il barotrauma durante la ventilazione meccanica è un danno ai polmoni causato dall'azione dell'aumento della pressione nelle vie aeree. Vanno evidenziati due principali meccanismi che causano il barotrauma: 1) eccessiva distensione dei polmoni; 2) ventilazione irregolare sullo sfondo di una struttura alterata dei polmoni.

Con il barotrauma, l'aria può entrare nell'interstizio, nel mediastino, nel tessuto del collo, causare la rottura della pleura e persino entrare nella cavità addominale. Il barotrauma è una formidabile complicanza che può portare alla morte. La condizione più importante per la prevenzione del barotrauma è il monitoraggio della biomeccanica respiratoria, un'attenta auscultazione dei polmoni e il controllo periodico delle radiografie del torace. In caso di complicanze è necessaria la diagnosi precoce. Il ritardo nella diagnosi di pneumotorace peggiora significativamente la prognosi!

I segni clinici del pneumotorace possono essere assenti o aspecifici. L'auscultazione dei polmoni sullo sfondo della ventilazione meccanica spesso non rivela cambiamenti nella respirazione. I segni più comuni sono ipotensione improvvisa e tachicardia. La palpazione dell'aria sotto la pelle del collo o della parte superiore del torace è un sintomo patognomonico del barotrauma polmonare. Se si sospetta un barotrauma, è necessaria una radiografia del torace urgente. Un sintomo precoce del barotrauma è la rilevazione dell'enfisema polmonare interstiziale, che dovrebbe essere considerato un presagio di pneumotorace. In posizione verticale, l'aria è solitamente localizzata nel campo polmonare apicale e in posizione orizzontale, nel solco costale-frenico anteriore alla base del polmone.

Durante la ventilazione meccanica, il pneumotorace è pericoloso a causa della possibilità di compressione dei polmoni, dei grandi vasi e del cuore. Pertanto, il pneumotorace identificato richiede il drenaggio immediato della cavità pleurica. È meglio gonfiare i polmoni senza utilizzare l'aspirazione, secondo il metodo Bullau, poiché la pressione negativa creata nella cavità pleurica può superare la pressione transpolmonare e aumentare la velocità del flusso d'aria dal polmone alla cavità pleurica. Tuttavia, come dimostra l'esperienza, in alcuni casi è necessario applicare una pressione negativa dosata nella cavità pleurica per una migliore espansione dei polmoni.

MODALITÀ DI ANNULLAMENTO IVL

Il ripristino della respirazione spontanea dopo una ventilazione meccanica prolungata è accompagnato non solo dalla ripresa dell'attività dei muscoli respiratori, ma anche dal ritorno ai rapporti normali delle fluttuazioni della pressione intratoracica. Le variazioni della pressione pleurica da valori positivi a valori negativi portano a importanti cambiamenti emodinamici: aumento del ritorno venoso, ma anche aumento del postcarico sul ventricolo sinistro e, di conseguenza, la gittata sistolica può diminuire. L'arresto rapido di un respiratore può causare disfunzione cardiaca. È possibile interrompere la ventilazione meccanica solo dopo l'eliminazione delle cause che hanno causato lo sviluppo della IRA. In questo caso, è necessario tenere conto di molti altri fattori: le condizioni generali del paziente, lo stato neurologico, i parametri emodinamici, l'equilibrio idrico ed elettrolitico e, soprattutto, la capacità di mantenere un adeguato scambio di gas durante la respirazione spontanea.

Il metodo di trasferimento dei pazienti dopo una ventilazione meccanica prolungata alla respirazione spontanea con "svezzamento" dal respiratore è una procedura complessa in più fasi, che comprende molte tecniche: terapia fisica, allenamento dei muscoli respiratori, fisioterapia sulla zona del torace, nutrizione, attivazione precoce dei pazienti, ecc. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Esistono tre metodi per annullare la ventilazione meccanica: 1) utilizzando PPVL; 2) utilizzando il connettore a T o il modo a forma di T; 3) con l'ausilio delle sedute IVVL.

1. Ventilazione forzata intermittente. Questo metodo fornisce al paziente un certo livello di ventilazione e consente al paziente di respirare autonomamente negli intervalli tra il lavoro del respiratore. I periodi di ventilazione meccanica vengono gradualmente ridotti e i periodi di respirazione spontanea vengono aumentati. Infine, la durata della IVL diminuisce fino alla sua completa cessazione. Questa tecnica non è sicura per il paziente, poiché la respirazione spontanea non è supportata da nulla.

2. Metodo a forma di T. In questi casi, periodi di ventilazione meccanica si alternano a sessioni di respirazione spontanea attraverso il connettore con inserto a T mentre il respiratore è in funzione. L'aria arricchita di ossigeno proviene dal respiratore, impedendo all'aria atmosferica ed espirata di entrare nei polmoni del paziente. Anche con buoni indicatori clinici, il primo periodo di respirazione spontanea non deve superare 1-2 ore, dopodiché la ventilazione meccanica deve essere ripresa per 4-5 ore per garantire il riposo del paziente. Aumentando e incrementando i periodi di ventilazione spontanea, si arriva alla cessazione di quest'ultima per l'intera giornata, e poi per l'intera giornata. Il metodo a forma di T consente di determinare con maggiore precisione i parametri della funzione polmonare durante la respirazione spontanea dosata. Questo metodo è superiore al PVL in termini di efficienza nel ripristinare la forza e la capacità lavorativa dei muscoli respiratori.

3. Metodo di supporto respiratorio ausiliario. In connessione con l'emergere di vari metodi di IVL, è diventato possibile utilizzarli durante il periodo di svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica. Tra queste metodiche riveste la massima importanza la IVL, che può essere abbinata alle modalità di ventilazione PEEP e HF.

Di solito viene utilizzata la modalità trigger di IVL. Numerose descrizioni di metodi pubblicate con nomi diversi rendono difficile comprenderne le differenze funzionali e le capacità.

L'utilizzo di sessioni di ventilazione polmonare assistita in modalità trigger migliora lo stato della funzione respiratoria e stabilizza la circolazione sanguigna. DO aumenta, BH diminuisce, i livelli di PaO 2 aumentano.

Con l'uso ripetuto di IVL con alternanza sistematica con IVL in modalità PEEP e con respirazione spontanea, è possibile ottenere la normalizzazione della funzione respiratoria dei polmoni e “svezzare” gradualmente il paziente dalle cure respiratorie. Il numero di sessioni IVL può essere diverso e dipende dalla dinamica del processo patologico sottostante e dalla gravità dei cambiamenti polmonari. La modalità IVL con PEEP fornisce un livello ottimale di ventilazione e scambio di gas, non inibisce l'attività cardiaca ed è ben tollerata dai pazienti. Queste tecniche possono essere integrate con sessioni HF IVL. A differenza della ventilazione HF, che crea solo un effetto positivo a breve termine, le modalità IVL migliorano la funzione polmonare e presentano un indubbio vantaggio rispetto ad altri metodi di annullamento della ventilazione meccanica.

CARATTERISTICHE DELLA CURA DEL PAZIENTE

I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica devono essere sotto osservazione continua. È particolarmente necessario monitorare la circolazione sanguigna e la composizione dei gas nel sangue. Viene mostrato l'uso dei sistemi di allarme. È consuetudine misurare il volume espirato utilizzando spirometri a secco, ventilometri. Gli analizzatori ad alta velocità di ossigeno e anidride carbonica (capnografo), nonché gli elettrodi per la registrazione transcutanea di PO 2 e PCO 2, facilitano notevolmente l'ottenimento delle informazioni più importanti sullo stato dello scambio gassoso. Attualmente viene utilizzato il monitoraggio di caratteristiche quali la forma delle curve di pressione e di flusso di gas nel tratto respiratorio. Il loro contenuto informativo consente di ottimizzare le modalità di ventilazione, selezionare i parametri più favorevoli e prevedere la terapia.

Nella cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è necessaria una determinata sequenza di misure. Ogni 30-60 minuti vengono registrati i parametri emodinamici e quelli di ventilazione meccanica, il segreto viene aspirato dalla trachea e dai bronchi. Ogni 2 ore, il paziente viene girato da un lato all'altro, la cuffia viene aperta per 2-3 minuti, viene eseguita la nutrizione enterale con tubo, vengono utilizzati colliri secondo le indicazioni e viene trattata la cavità orale. Ogni 4 ore viene misurata la temperatura corporea, i polmoni vengono gonfiati manualmente due, tre volte TO per 10-15 secondi; eseguire massaggi e percussioni terapeutiche del torace. Ogni 6 ore vengono determinati gli indicatori di gas nel sangue, CBS, parametri emodinamici. Ogni 8 ore si registra l'equilibrio dei liquidi, la CVP, si determina la densità delle urine, la diuresi. Il massaggio sottovuoto del torace viene eseguito 2 volte al giorno, i necessari test di laboratorio 1 volta al giorno e la radiografia del torace.

È necessario un contatto verbale costante con il paziente durante la ventilazione meccanica. Al paziente dovrebbero essere spiegate tutte le procedure imminenti (ovviamente, ad eccezione di quelle che richiedono la disattivazione della coscienza). È inoltre necessario identificare i disturbi (sete, mal di gola, ecc.) e, se possibile, eliminare tutte le cause soggettive di disagio.

Nella maggior parte dei casi, il paziente dovrebbe trovarsi in una posizione sul fianco, sullo stomaco e meno (circa 1/3) sulla schiena.

Durante la ventilazione meccanica, viene effettuata la fisioterapia attiva sulla zona del torace (vibrazioni-percussioni e massaggio sotto vuoto), terapia respiratoria-inalatoria, esercizi di respirazione ed esercizi. È necessario un allenamento speciale dei muscoli respiratori scollegandoli dal respiratore, utilizzando la ventilazione ad alta frequenza e la terapia individuale. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di un'iniziale inferiorità muscolare nei pazienti con BPCO, e ancor più nei pazienti con disturbi neuromuscolari.

Con la ventilazione meccanica aumenta la debolezza dei muscoli respiratori, dovuta non solo all'esclusione dei muscoli respiratori, ma anche a marcati disturbi catabolici ed elettrolitici, quindi fornire all'organismo calorie (proteine) è la componente più importante del intero complesso terapeutico. Per lo stesso scopo viene utilizzata la terapia infusionale con l'inclusione di tutti gli ingredienti necessari, compresi elettroliti e soluzioni che forniscono acqua libera.

Se la respirazione del paziente non è sincronizzata con la modalità operativa del respiratore, è necessario spegnere immediatamente il respiratore e ventilare manualmente utilizzando la sacca Ambu. Le cause più comuni di questa asincronia e "lotta" con il respiratore sono l'ostruzione del tubo endotracheale (tracheostomia) o delle vie aeree, un MOB inadeguato, il deterioramento delle condizioni del paziente e i cambiamenti nel lavoro del respiratore. In questi casi è urgente effettuare una toilette dell'albero tracheobronchiale e un esame fisico dei polmoni, misurare la pressione sanguigna e valutare lo stato delle funzioni vitali. A volte la causa del mancato sincronismo è la sospensione dei sedativi. Solo dopo l'eliminazione delle cause che hanno causato violazioni della sincronia, è necessario continuare la ventilazione meccanica sotto il controllo del monitor delle principali funzioni del corpo.

NUOVE VISTE SULLA TERAPIA RESPIRATORIA

Attualmente esiste una tendenza verso l'uso di modalità pressocicliche di ventilazione assistita e forzata. In queste modalità, a differenza di quelle tradizionali, il valore DO diminuisce a 5-7 ml/kg (invece di 10-15 ml/kg di peso corporeo), la pressione positiva delle vie aeree viene mantenuta aumentando il flusso e modificando il rapporto tra inspirazione e fasi espiratorie nel tempo. In questo caso il picco P massimo è di 35 cm d'acqua. Ciò è dovuto al fatto che la determinazione spirografica dei valori DO e MOD è associata a possibili errori dovuti all’iperventilazione spontanea indotta artificialmente. Negli studi che utilizzano la pletismografia induttiva, è stato riscontrato che i valori di DO e MOD sono inferiori, il che è servito come base per ridurre il DO con i metodi sviluppati di ventilazione meccanica.

Nei processi polmonari che hanno indicazione alla ventilazione meccanica, le alterazioni dei polmoni sono dovute non tanto ad una diminuzione della loro compliance, ma ad una progressiva diminuzione del loro “volume funzionale”. Gli studi TC hanno rivelato la presenza di tre zone dei polmoni, rappresentate da: 1) alveoli normalmente funzionanti; 2) alveoli collassati capaci di espandersi quando in essi viene creata una pressione positiva; 3) alveoli collassati, incapaci di espandersi quando viene creata una pressione positiva nelle vie aeree. Riteniamo che, a seconda della lesione e della modalità di ventilazione scelta, il rapporto tra le zone con alveoli funzionanti e non funzionanti possa cambiare e una DO rigorosamente scelta possa portare ad un gonfiaggio eccessivo degli alveoli sani e al loro danno. Ad una pressione inspiratoria di 30 cm di acqua. La "forza di taglio" tra gli alveoli aerati e collassati raggiunge i 140 cm di colonna d'acqua. e crea tutte le condizioni per il volutrauma. Il danno meccanico all'epitelio e all'endotelio della membrana alveolo-capillare porta ad un aumento della permeabilità vascolare polmonare, all'edema interstiziale, a una reazione autoimmune sistemica e allo sviluppo di DIC.

Negli esperimenti sugli animali è stato confermato che l’elevato picco di P raggiunto con DO elevato porta i polmoni a uno stato di edema emorragico, seguito da insufficienza cardiaca e renale e morte. In questo caso, il ruolo più significativo, a quanto pare, non è giocato dal picco P, ma dal valore DR. Quando veniva creata un’alta pressione contraendo l’addome e il torace, non si verificavano cambiamenti significativi negli animali, mentre un aumento della DO a 25 ml/kg causava edema polmonare e conseguente insufficienza multiorgano.

Attualmente, nuovi approcci alla ventilazione ventilatoria vengono attivamente discussi e implementati. Richiedono una tecnica più avanzata e un monitoraggio aromatico continuo dei parametri selezionati. Le raccomandazioni dei ricercatori che si occupano di questo problema riguardano la necessità di sviluppare le modalità di ventilazione più sicure che creino le condizioni per una distribuzione uniforme delle miscele di gas nei polmoni. Un parametro importante della ventilazione meccanica è la pressione media nelle vie respiratorie, che nel suo valore si avvicina alla pressione intra-alveolare media. Pertanto, la regolazione del primo valore porterà alla creazione della pressione intra-alveolare richiesta con valori ottimali o accettabili per ciascun caso di PaO 2 . Allo stesso tempo, viene selezionata una modalità di ventilazione di tipo pressociclico con una pressione inspiratoria massima di 35 cm di colonna d'acqua. e valore DO pari a 5-7 ml/kg di peso corporeo. Fornire un flusso inspiratorio decrescente di 60 l/min, controllato da un microprocessore. Viene stabilita una pausa inspiratoria, che crea un plateau alla fine dell'inspirazione e garantisce una distribuzione più uniforme delle miscele di gas nei polmoni. La stessa prestazione può essere ottenuta allungando l'inspirazione e creando un rapporto inspirazione/espirazione di 1:1 o 2:1. Come con i metodi di ventilazione tradizionali, la PEEP è impostata su un valore che mantiene la PaO 2 pari a 60 mm Hg. con un IFC pari a 0,6.

Nelle fasi di correzione del regime selezionato, la pressione inspiratoria viene gradualmente ridotta, il flusso inspiratorio viene ridotto a 30-40 l/min, DO, PEEP e la frequenza respiratoria viene aumentata fino a normocapnia o lieve ipercapnia controllata. In questo caso, la pressione media nelle vie respiratorie aumenta a 25 cm d'acqua. Arte. e altro ancora, che è particolarmente importante nel trattamento dell’ipossiemia grave resistente a livelli elevati di DO e PEEP.

I metodi proposti non sono privi di inconvenienti, ma vengono già utilizzati nelle cliniche. Il monitoraggio del valore più importante della pressione media delle vie aeree è disponibile utilizzando ventilatori moderni come "Servoventilator-900", "Servoventilator-300", "Erika Engestrom".

MODALITÀ DI VENTILAZIONE POLMONARE ARTIFICIALE

Ventilazione con rilascio di pressione delle vie aeree -APRV - ventilazione dei polmoni con una diminuzione periodica della pressione delle vie aeree.

Ventilazione assistita controllata - ACV - ventilazione controllata assistita dei polmoni (VUVL).

Ventilazione meccanica assistita controllata - ACMV (AssCMV) ventilazione assistita artificialmente dei polmoni.

Pressione positiva bifasica delle vie aeree - BIPAP - ventilazione dei polmoni con due fasi di modifica della pressione positiva delle vie aeree (VTFP) di ALV e VL.

Pressione di distensione continua - CDP - respirazione spontanea con pressione positiva costante delle vie aeree (CPAP).

Ventilazione meccanica controllata -CMV - ventilazione controllata (artificiale) dei polmoni.

Pressione positiva continua delle vie aeree - CPAP - respirazione spontanea con pressione positiva delle vie aeree (SPAP).

Ventilazione continua a pressione positiva - CPPV - ventilazione meccanica con pressione di fine espirazione positiva (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).

Ventilazione convenzionale - IVL tradizionale (normale).

Volume minuto obbligatorio esteso (ventilazione) - EMMV - PPVL con fornitura automatica della MOD specificata.

Ventilazione a getto ad alta frequenza -HFJV - ventilazione ad iniezione (getto) ad alta frequenza dei polmoni - HF IVL.

Oscillazione ad alta frequenza - HFO (HFLO) - oscillazione ad alta frequenza (oscillatorio HF IVL).

Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV - Ventilazione HF a pressione positiva, controllata dal volume.

Ventilazione intermittente obbligatoria -IMV - ventilazione forzata intermittente dei polmoni (PPVL).

Ventilazione intermittente a pressione negativa positiva - IPNPV - ventilazione con pressione espiratoria negativa (con espirazione attiva).

Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV - ventilazione dei polmoni con pressione positiva intermittente.

Ventilazione polmonare intratracheale -ITPV - ventilazione polmonare intratracheale.

Ventilazione a rapporto inverso -IRV - ventilazione con un rapporto inverso (invertito) di inspirazione: espirazione (più di 1:1).

Ventilazione a pressione positiva a bassa frequenza - LFPPV - ventilazione a bassa frequenza (bradipnoica).

Ventilazione meccanica -MV - ventilazione meccanica dei polmoni (ALV).

Ventilazione assistita proporzionale - PAV - ventilazione assistita proporzionale dei polmoni (VVL), una modifica del supporto ventilatorio a pressione.

Ventilazione meccanica prolungata - PMV - ventilazione meccanica estesa.

Ventilazione con limite di pressione -PLV - ventilazione con pressione inspiratoria limitata.

Respirazione spontanea - SB - respirazione indipendente.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV - ventilazione intermittente obbligatoria sincronizzata dei polmoni (SPVL).

Anestesiologia e rianimazione: dispense Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Lezione numero 15. Ventilazione polmonare artificiale

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) fornisce lo scambio di gas tra l'aria ambiente (o una determinata miscela di gas) e gli alveoli dei polmoni, viene utilizzata come mezzo di rianimazione in caso di improvvisa cessazione della respirazione, come componente dell'anestesia e come mezzo di terapia intensiva per l'insufficienza respiratoria acuta, nonché per alcune malattie del sistema nervoso e muscolare.

I moderni metodi di ventilazione polmonare artificiale (ALV) possono essere suddivisi in semplici e hardware. Un metodo semplice di ventilazione meccanica viene solitamente utilizzato in situazioni di emergenza (apnea, con ritmo anomalo, respirazione agonale, con aumento dell'ipossiemia e (o) ipercapnia e gravi disturbi metabolici). I metodi espiratori della IVL (respirazione artificiale) bocca a bocca e bocca a naso sono semplici. Se necessario, i metodi hardware vengono utilizzati per la ventilazione meccanica a lungo termine (da un'ora a diversi mesi e persino anni). Il respiratore Phase-50 ha un grande potenziale. Per la pratica pediatrica viene prodotto l'apparato "Vita-1". Il respiratore è collegato alle vie aeree del paziente tramite un tubo endotracheale o una cannula tracheostomica. La ventilazione dell'hardware viene eseguita nella modalità di frequenza normale, che varia da 12 a 20 cicli per 1 minuto. In pratica, esistono ventilazioni meccaniche in modalità ad alta frequenza (più di 60 cicli per 1 minuto), in cui il volume corrente diminuisce notevolmente (fino a 150 ml o meno), la pressione positiva nei polmoni alla fine dell'inalazione diminuisce , così come la pressione intratoracica e il flusso sanguigno al cuore migliorano. Inoltre, con la modalità ad alta frequenza, l'adattamento del paziente al respiratore è facilitato.

Esistono tre metodi di ventilazione ad alta frequenza: volumetrico, oscillatorio e a getto. La volumetria viene solitamente eseguita con una frequenza respiratoria di 80-100 per 1 minuto, ventilazione meccanica oscillatoria - 600-3600 per 1 minuto, che garantisce la vibrazione di un flusso di gas continuo o intermittente. La più diffusa ventilazione a getto ad alta frequenza con frequenza respiratoria di 100-300 al minuto, in cui un getto di ossigeno alla pressione di 2-4 atm viene insufflato nelle vie aeree attraverso un ago o catetere del diametro di 1-2 mm.

La ventilazione a getto viene effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomia (allo stesso tempo, l'aria atmosferica viene aspirata nelle vie respiratorie) e attraverso un catetere che viene inserito nella trachea attraverso il passaggio nasale o per via percutanea (puntura). Quest'ultimo è importante nelle situazioni in cui non esistono le condizioni per l'intubazione tracheale. La ventilazione artificiale dei polmoni può essere effettuata in modalità automatica, ma ciò è consentito nei casi in cui la respirazione spontanea del paziente è completamente assente o soppressa dai farmaci farmacologici (miorilassanti).

Viene effettuata anche la ventilazione assistita, ma in questo caso viene preservata la respirazione autonoma del paziente. Il gas viene erogato dopo che il paziente ha effettuato un debole tentativo di inspirazione oppure il paziente è sincronizzato con una modalità di funzionamento dell'apparecchio selezionata individualmente. Esiste anche una modalità di ventilazione obbligatoria intermittente (PMV) che viene applicata durante la transizione graduale dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea. In questo caso, il paziente respira da solo, ma alle vie aeree viene inoltre fornito un flusso continuo della miscela di gas. In questo contesto, con una frequenza specificata (da 10 a 1 volta al minuto), il dispositivo esegue un respiro artificiale, coincidente (PVL sincronizzato) o non coincidente (PVL non sincronizzato) con l'inspirazione indipendente del paziente. La riduzione graduale dei respiri artificiali consente di preparare il paziente alla respirazione spontanea. I circuiti respiratori sono mostrati nella Tabella 10.

Tabella 10

Circuiti respiratori

La ventilazione manuale con pallone o maschera è facilmente disponibile e spesso è sufficiente per gonfiare adeguatamente i polmoni. Il suo successo, di regola, è determinato dalla corretta scelta della dimensione della maschera e dall'esperienza dell'operatore, e non dalla gravità della patologia polmonare.

Indicazioni

1. Rianimazione e preparazione del paziente in un breve periodo di tempo per la successiva intubazione.

2. Ventilazione periodica con pallone e maschera per prevenire l'atelettasia post-estubazione.

3. Restrizioni alla ventilazione con pallone e maschera.

Attrezzatura

Vengono utilizzati un pallone respiratorio convenzionale e una maschera con manometro installato o un pallone respiratorio autogonfiabile con camera di ossigeno.

Tecnica

1. È necessario posizionare saldamente la maschera sul viso del paziente, dando alla testa del paziente una posizione mediana con il mento fissato con un dito. La maschera non deve trovarsi sugli occhi.

2. Frequenza respiratoria - solitamente 30-50 per 1 min.

3. Pressione inspiratoria - solitamente 20-30 cm di acqua. Arte.

4. Una pressione maggiore (30–60 cm di colonna d'acqua) è accettabile durante la rianimazione primaria durante il travaglio di una donna.

Marchio di efficienza

1. Ritorno della frequenza cardiaca a valori normali e scomparsa della cianosi centrale.

2. L'escursione del torace deve essere buona, la respirazione avviene ugualmente bene su entrambi i lati.

3. Lo studio della composizione gassosa del sangue è solitamente richiesto ed effettuato durante la rianimazione prolungata.

Complicazioni

1. Pneumotorace.

2. Gonfiore.

3. Sindrome da ipoventilazione o episodi di apnea.

4. Irritazione della pelle del viso.

5. Distacco della retina (quando si applica una maschera agli occhi e si crea un picco di pressione elevato a lungo termine).

6. La ventilazione con maschera e pallone può peggiorare le condizioni del paziente se resiste attivamente alla procedura.

Hardware IVL

Indicazioni

2. Coma nel periodo acuto, anche senza segni di insufficienza respiratoria.

3. Convulsioni non controllate dalla terapia anticonvulsivante standard.

4. Shock di qualsiasi eziologia.

5. Aumento della dinamica della sindrome da depressione del sistema nervoso centrale nella sindrome da iperventilazione.

6. Con una lesione spinale alla nascita nei neonati - comparsa di respirazione forzata e respiro sibilante diffuso crepitante sullo sfondo di mancanza di respiro.

7. Sangue capillare RO2 inferiore a 50 mm Hg. Arte. con respirazione spontanea con una miscela di FiO 2 0,6 o più.

8. Sangue capillare RSO 2 superiore a 60 mm Hg. Arte. o inferiore a 35 mm Hg. Arte. con respirazione spontanea.

Equipaggiamento: "PHASE-5", "BP-2001", "Infant-Star 100 o 200", "Sechrist 100 o 200", "Babylog 1", "Stephan", ecc.

Principi di trattamento

1. L'ossigenazione nei polmoni rigidi può essere ottenuta aumentando la concentrazione di ossigeno inspirato, aumentando la pressione inspiratoria, aumentando la PEEP, prolungando il tempo inspiratorio, aumentando la pressione di plateau.

2. La ventilazione (rimozione di CO 2) può essere migliorata aumentando il volume corrente, aumentando la frequenza, allungando il tempo di espirazione.

3. La selezione dei parametri di ventilazione (frequenza, pressione inspiratoria, plateau inspiratorio, rapporto inspirazione-espirazione, PEEP) varierà a seconda della natura della malattia di base e della risposta del paziente alla terapia.

Scopi dell'IVL

1. Ossigeno: raggiungere una pO 2 di 50-100 mmHg. Arte.

2. Mantenere la pCO2 entro 35–45 mm Hg. Arte.

3. Eccezioni: in alcune situazioni pO 2 e pCO 2 possono differire da quanto sopra:

1) nella patologia polmonare cronica sono tollerabili valori di pCO 2 più elevati;

2) nei difetti cardiaci gravi sono tollerati valori inferiori di pO 2 ;

3) a seconda dell'approccio terapeutico in caso di ipertensione polmonare sono tollerati valori di pCO 2 maggiori o minori.

4. Le indicazioni e i parametri di ventilazione devono essere sempre documentati.

Tecnica

1. Parametri iniziali di IVL: pressione inspiratoria 20–24 cm di acqua. Arte.; PEER da 4–6 cm d'acqua. Arte.; frequenza respiratoria 16–24 in 1 min, tempo inspiratorio 0,4–0,6 s, DO da 6 a 10 l/min, MOV (volume di ventilazione minuto) 450–600 ml/min.

2. Sincronizzazione con un respiratore. Di norma, i pazienti sono sincroni con il respiratore. Ma l'eccitazione può compromettere la sincronizzazione, in questi casi può essere necessaria una terapia farmacologica (morfina, promedolo, sodio idrossibutirrato, miorilassanti).

Sondaggio

1. Una componente importante dell'indagine sono i test ripetuti dei gas nel sangue.

2. Esame fisico. Controllo dell'adeguatezza dell'IVL.

Quando si esegue la ventilazione d'emergenza con un metodo semplice, è sufficiente osservare il colore della pelle e i movimenti del torace del paziente. La parete toracica dovrebbe espandersi ad ogni respiro e abbassarsi ad ogni espirazione, ma se la regione epigastrica si alza significa che l'aria soffiata entra nell'esofago e nello stomaco. Il motivo è spesso la posizione sbagliata della testa del paziente.

Quando si esegue la ventilazione meccanica a lungo termine, è necessario valutarne l'adeguatezza. Se la respirazione spontanea del paziente non viene soppressa dai preparati farmacologici, uno dei principali segni dell'adeguatezza della IVL eseguita è il buon adattamento del paziente al respiratore. In presenza di una coscienza chiara, il paziente non dovrebbe avere una sensazione di mancanza d'aria, disagio. I suoni respiratori nei polmoni dovrebbero essere gli stessi su entrambi i lati e la pelle dovrebbe avere un colore normale.

Complicazioni

1. Le complicanze più comuni della ventilazione meccanica sono: rottura degli alveoli con sviluppo di enfisema interstiziale, pneumotorace e pneumomediastinite.

2. Altre complicazioni possono essere: contaminazione e infezione batterica, otturazione del tubo endotracheale o estubazione, intubazione di un solo polmone, pneumopericardite con tamponamento cardiaco, diminuzione del ritorno venoso e diminuzione della gittata cardiaca, cronicità del processo nei polmoni, stenosi e ostruzione del la trachea.

Sullo sfondo della ventilazione meccanica, è possibile utilizzare una serie di analgesici, che dovrebbero fornire un livello e una profondità di anestesia sufficienti in dosi, la cui introduzione in condizioni di respirazione spontanea sarebbe accompagnata da ipossiemia. Mantenendo un buon apporto di ossigeno al sangue, la ventilazione meccanica contribuisce al fatto che il corpo affronta la lesione chirurgica. In molte operazioni sugli organi del torace (polmoni, esofago), viene utilizzata l'intubazione bronchiale separata, che consente di disattivare la ventilazione di un polmone durante gli interventi chirurgici per facilitare il lavoro del chirurgo. Questa intubazione impedisce inoltre al contenuto del polmone operato di fuoriuscire nel polmone sano.

Durante gli interventi sulla laringe e sulle vie respiratorie viene utilizzata la ventilazione transcatetere a getto ad alta frequenza, che facilita l'esame del campo chirurgico e consente di mantenere un adeguato scambio di gas con la trachea e i bronchi aperti. In condizioni di anestesia generale e rilassamento muscolare, il paziente non è in grado di rispondere alla conseguente ipossia e ipoventilazione, pertanto è importante controllare il contenuto dei gas nel sangue (monitoraggio continuo della pressione parziale dell'ossigeno e della pressione parziale dell'anidride carbonica) mediante mezzi percutanei utilizzando sensori speciali.

In caso di morte clinica o agonia, la ventilazione meccanica è una componente obbligatoria della rianimazione. È possibile interrompere l'esecuzione dell'IVL solo dopo che la coscienza è stata completamente ripristinata e la respirazione spontanea è stata completata.

Nel complesso delle terapie intensive, la ventilazione meccanica è il metodo più efficace per il trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta. Viene effettuata attraverso un tubo che viene inserito nella trachea attraverso il passaggio nasale inferiore o tracheostomia. Di particolare importanza è la cura delle vie respiratorie, il loro adeguato drenaggio.

La ventilazione meccanica ausiliaria viene utilizzata in sessioni da 30-40 minuti per trattare pazienti con insufficienza respiratoria cronica.

L'ALV viene utilizzato in pazienti in coma (traumi, interventi chirurgici al cervello), nonché con danni periferici ai muscoli respiratori (poliradicoloneurite, lesioni del midollo spinale, sclerosi laterale amiotrofica). L'ALV è anche ampiamente utilizzato nel trattamento di pazienti con traumi toracici, vari avvelenamenti, accidenti cerebrovascolari, tetano e botulismo.