47. Principi e regole del trattamento chirurgico primario delle ferite. Tipi di cuciture.

Trattamento chirurgico primario (PSD) delle ferite - il componente principale del trattamento chirurgico per loro. Il suo obiettivo è creare le condizioni per una rapida guarigione della ferita e prevenire lo sviluppo dell'infezione della ferita.

Distinguere PHO precoce, effettuato nelle prime 24 ore dopo l'infortunio, ritardato - durante il secondo giorno e tardi - dopo 48 ore.

Il compito durante il PST di una ferita è rimuovere dalla ferita i tessuti non vitali e la microflora in essi contenuta. La PHO, a seconda del tipo e della natura della ferita, consiste nell'escissione completa della ferita o nella sua dissezione con escissione.

L'escissione completa è possibile a condizione che non siano trascorse più di 24 ore dal momento della lesione e se la ferita ha una configurazione semplice con una piccola area di danno. In questo caso, la PST della ferita consiste nell'escissione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita all'interno dei tessuti sani, con il ripristino dei rapporti anatomici.

La dissezione con escissione viene eseguita per ferite di configurazione complessa con un'ampia area di danno. In questi casi il trattamento della ferita primaria consiste nei seguenti punti;

1) ampia dissezione della ferita;

2) escissione dei tessuti molli privati ​​e contaminati nella ferita;

4) rimozione di corpi estranei liberi e frammenti ossei privi di periostio;

5) drenaggio della ferita;

6) immobilizzazione dell'arto ferito.

Il PST della ferita inizia con il trattamento del campo operatorio e la sua delimitazione con lino sterile. Se la ferita si trova sulla parte pelosa del corpo, i capelli vengono prima rasati di 4-5 cm di circonferenza. Per le piccole ferite viene solitamente utilizzata l'anestesia locale.

Il trattamento inizia con il fatto che in un angolo della ferita con una pinzetta o un morsetto di Kocher catturano la pelle, la sollevano leggermente e da qui viene eseguita una graduale escissione della pelle attorno all'intera circonferenza della ferita. Dopo l'escissione dei bordi schiacciati della pelle e del tessuto sottocutaneo, la ferita viene espansa con ganci, la sua cavità viene esaminata e le aree non vitali dell'aponeurosi vengono rimosse Le tasche esistenti nei tessuti molli vengono aperte con ulteriori incisioni. Durante il trattamento chirurgico primario della ferita, è necessario cambiare periodicamente bisturi, pinzette e forbici durante l'operazione. La PHO viene eseguita nel seguente ordine: prima vengono asportati i bordi danneggiati della ferita, quindi le sue pareti e infine il fondo della ferita. Se nella ferita sono presenti piccoli frammenti ossei, è necessario rimuovere quelli che hanno perso il contatto con il periostio. In caso di PXO di fratture ossee aperte, le estremità affilate dei frammenti che sporgono nella ferita, che possono causare lesioni secondarie a tessuti molli, vasi e nervi, devono essere rimosse con una pinza ossea.

Lo stadio finale del PST delle ferite, a seconda del tempo trascorso dal momento della lesione e della natura della ferita, può essere la sutura dei bordi o il drenaggio. Le suture ripristinano la continuità anatomica dei tessuti, prevengono le infezioni secondarie e creano le condizioni per la guarigione per prima intenzione.

Insieme alla distinzione primaria chirurgica secondaria trattamento della ferita, che viene intrapreso secondo indicazioni secondarie, a causa di complicazioni e radicalità insufficiente del trattamento primario per trattare un'infezione della ferita.

Ci sono i seguenti tipi di cuciture.

Cucitura primaria - applicato alla ferita entro 24 ore dopo la lesione. Gli interventi chirurgici vengono completati con una sutura primaria durante le operazioni asettiche, in alcuni casi dopo l'apertura di ascessi, flemmoni (ferite purulente), se nel periodo postoperatorio sono fornite buone condizioni per il drenaggio della ferita (l'uso di drenaggi tubulari). Se sono trascorse più di 24 ore dalla lesione, dopo il PST della ferita non vengono applicate suture, la ferita viene drenata (con tamponi con soluzione di cloruro di sodio al 10%, pomata Levomikol, ecc., e dopo 4-7 giorni fino alla comparsa delle granulazioni, purché Se non si è verificata la suppurazione della ferita, si applicano suture primarie ritardate. Le suture ritardate possono essere applicate sotto forma di suture provvisorie - immediatamente dopo il PST - e legate dopo 3-5 giorni se non ci sono segni di infezione della ferita.

Cucitura secondaria imporre su una ferita di granulazione, a condizione che il pericolo di suppurazione della ferita sia passato. C'è una sutura secondaria precoce, che viene applicata al PHO granulante.

Sutura secondaria tardiva imporre in termini di oltre 15 giorni dalla data dell'operazione. La convergenza dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita in questi casi non è sempre possibile, inoltre, la crescita del tessuto cicatriziale lungo i bordi della ferita impedisce la guarigione dopo il loro confronto. Pertanto, prima di applicare le suture secondarie tardive, vengono eseguite l'escissione e la mobilizzazione dei bordi della ferita e vengono rimosse le ipergranulazioni.

Il trattamento chirurgico primario non deve essere eseguito quando:

1) piccole ferite e abrasioni superficiali;

2) piccole coltellate, anche cieche, senza danni ai nervi;

3) con ferite multiple alla cieca, quando i tessuti contengono un gran numero di piccoli frammenti metallici (colpo, frammenti di granate);

4) ferite da proiettile penetranti con fori di ingresso e uscita lisci in assenza di danni significativi a tessuti, vasi sanguigni e nervi.

1. Toilette per ferite (lavaggio di sangue e impurità, rilascio di corpi estranei)

2. Dissezione della ferita (corrisponde all'accesso operativo). Per una successiva revisione completa, la dissezione deve essere di dimensioni adeguate. È auspicabile eseguire la dissezione lungo le linee di Langer in modo che il gap possa essere eliminato mediante sutura senza tensione tissutale.

3. Asportazione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita. In questo caso, la rimozione meccanica di microbi, corpi estranei e tessuti necrotici avviene all'interno dei tessuti sani. L'escissione è soggetta alla pelle, al tessuto sottocutaneo, alle aponeurosi, ai muscoli. Non asportare nervi, vasi, organi interni. Lo spessore dei tessuti asportati è solitamente di 0,5-1 cm Su viso, mani e piedi, l'escissione dovrebbe essere più economica a causa della carenza di tessuto, fino alla completa assenza di escissione in caso di ferite incise (buon afflusso di sangue al viso e le mani rendono possibile una guarigione senza complicazioni).

4. Revisione del canale della ferita. La revisione dovrebbe essere solo visiva, poiché la palpazione o la revisione strumentale non forniscono un quadro completo della natura del danno a tessuti e organi.

5. Emostasi in relazione al sanguinamento causato da un agente traumatico e al sanguinamento intraoperatorio.

6. Ripristino delle relazioni anatomiche. Le suture vengono applicate a organi, fascia, aponeurosi, nervi, tendini, ecc.

7. Drenaggio razionale. È indicato quando si esegue PST in una data successiva (più di 24 ore), con danni estesi, emostasi inaffidabile, attraversando un numero significativo di tratti di deflusso linfatico.

8. Suturare la pelle.

Tipi di chiusura della ferita

1. Autoepitelizzazione

2. Sutura primaria - sovrapposta alle operazioni PST della ferita

3. Sutura ritardata primaria - sovrapposta alla ferita infetta prima dello sviluppo di granulazioni nella ferita (fino a 5 giorni)

4. Sutura secondaria forzata precoce - sovrapposta a una ferita purulenta con l'uso riuscito di metodi di influenza attiva sul processo della ferita per 3-5 giorni.

5. Sutura secondaria precoce - sovrapposta a una ferita di granulazione pulita (6-21 giorni)

6. Sutura secondaria tardiva - viene applicata dopo 21 giorni dalla lesione dopo l'escissione di granulazioni e cicatrice, che peggiorano l'afflusso di sangue ai bordi della ferita durante questi periodi).

7. Pelle di plastica.

Tipi di pho

1. Early (nelle prime 24 ore) viene eseguito in assenza di infiammazione, termina con l'imposizione di una sutura primaria.

2. Ritardato (24-48 ore) viene eseguito in condizioni di infiammazione, quando viene applicata la sutura primaria, termina necessariamente con il drenaggio. È anche possibile che la ferita non venga suturata per l'intervento chirurgico e quindi, nei primi 5 giorni, in assenza di progressione dell'infiammazione, viene applicata una sutura primaria ritardata.

3. Late (48-72 ore) viene eseguita in condizioni di grave infiammazione con edema tissutale significativo. La ferita viene lasciata aperta, quindi vengono applicate suture secondarie, viene eseguito un innesto cutaneo o la ferita viene lasciata aperta fino al completamento dell'epitelizzazione indipendente.

Il trattamento postoperatorio di una precedente ferita infetta viene effettuato secondo i principi del trattamento delle ferite asettiche (vedere paragrafi 2-5). Inoltre, in caso di lesioni accidentali, è obbligatoria la profilassi antitetanica (1 ml di tossoide tetanico e 3000 UI di tossoide tetanico per via sottocutanea in diverse siringhe in diverse parti del corpo).

Se si verifica la suppurazione di una ferita postoperatoria, il trattamento viene eseguito secondo i principi del trattamento delle ferite purulente.

PXO è il primo intervento chirurgico eseguito su un paziente con una ferita in condizioni asettiche, sotto anestesia, e consiste nell'attuazione sequenziale dei seguenti passaggi:

1) dissezione;

2) revisione;

3) asportazione dei lembi della ferita all'interno di tessuti, pareti e fondo della ferita apparentemente sani;

4) rimozione di ematomi e corpi estranei;

5) ripristino delle strutture danneggiate;

6) se possibile, sutura.

Sono disponibili le seguenti opzioni di chiusura della ferita:

1) sutura stretta della ferita strato per strato (per piccole ferite, leggermente contaminate, con localizzazione su viso, collo, busto, con un breve periodo dal momento della lesione);

2) suturare la ferita lasciando il drenaggio;

3) la ferita non è suturata (questo viene fatto ad alto rischio di complicanze infettive: PST tardivo, forte contaminazione, danno tissutale massiccio, malattie concomitanti, vecchiaia, localizzazione sul piede o sulla parte inferiore della gamba).

Tipi di PHO:

1) Precoce (fino a 24 ore dal momento dell'inflizione della ferita) comprende tutte le fasi e di solito termina con l'imposizione delle suture primarie.

2) Differita (da 24-48 ore). Durante questo periodo si sviluppa l'infiammazione, compaiono edema ed essudato. La differenza rispetto alla prima PXO è l'implementazione dell'operazione sullo sfondo dell'introduzione di antibiotici e il completamento dell'intervento lasciandolo aperto (non suturato) seguito dall'imposizione di suture ritardate primarie.

3) In ritardo (dopo 48 ore). L'infiammazione è vicina al massimo e inizia lo sviluppo del processo infettivo. In questa situazione, la ferita viene lasciata aperta e viene eseguito un ciclo di terapia antibiotica. Forse l'imposizione di suture secondarie precoci per 7-20 giorni.

I PHO non sono soggetti ai seguenti tipi di ferite:

1) superficie, graffi;

2) piccole ferite con divergenza dei bordi inferiore a 1 cm;

3) più piccole ferite senza danni ai tessuti più profondi;

4) coltellate senza danno d'organo;

5) in alcuni casi attraverso ferite da arma da fuoco di tessuti molli.

Controindicazioni all'implementazione di PHO:

1) segni di sviluppo di un processo purulento nella ferita;

2) condizione critica del paziente.

Tipi di cuciture:

Chirurgico primario. Applicare sulla ferita prima dello sviluppo delle granulazioni. Imporre immediatamente dopo il completamento dell'operazione o PST della ferita. Non è appropriato utilizzare nel tardo PST, PST in tempo di guerra, PST di una ferita da arma da fuoco.

Primarie ritardate. Imporre prima dello sviluppo delle granulazioni. Tecnica: la ferita non viene suturata dopo l'operazione, il processo infiammatorio viene controllato e quando si attenua, questa sutura viene applicata per 1-5 giorni.

Secondaria presto. Imporre su ferite di granulazione, guarigione per seconda intenzione. L'imposizione viene effettuata in 6-21 giorni. Entro 3 settimane dall'operazione, si forma tessuto cicatriziale ai bordi della ferita, che impedisce sia la convergenza dei bordi che il processo di fusione. Pertanto, quando si applicano le prime suture secondarie (prima della cicatrizzazione dei bordi), è sufficiente cucire semplicemente i bordi della ferita e riunirli legando i fili.

Secondario in ritardo. Applicare dopo 21 giorni. Durante l'applicazione, è necessario asportare i bordi cicatriziali della ferita in condizioni asettiche e solo successivamente suturare.

Toilette ferita. Trattamento chirurgico secondario delle ferite.

1) rimozione dell'essudato purulento;

2) rimozione di coaguli ed ematomi;

3) pulizia della superficie della ferita e della pelle.

Le indicazioni per VMO sono la presenza di un focolaio purulento, la mancanza di un adeguato deflusso dalla ferita, la formazione di estese aree di necrosi e striature purulente.

1) escissione di tessuti non vitali;

2) eliminazione di quelli estranei ed ematomi;

3) apertura tasche e striature;

4) drenaggio della ferita.

Differenze tra PHO e VHO:

Classificazione per tipologia di agente dannoso: meccanico, chimico, termico, radiazioni, arma da fuoco, combinato.

Tipi di lesioni meccaniche:

1 - Chiuso (la pelle e le mucose non sono danneggiate),

2 - Aperto (danni alle mucose e alla pelle; pericolo di infezione).

3 - Complicato; Complicazioni immediate che si verificano al momento della lesione o nelle prime ore successive: sanguinamento, shock traumatico, compromissione delle funzioni vitali degli organi.

Le prime complicanze si sviluppano nei primi giorni dopo l'infortunio: complicanze infettive (suppurazione della ferita, pleurite, peritonite, sepsi, ecc.), tossicosi traumatica.

Le complicazioni tarde sono rivelate in termini lontani da danno: infezione purulenta cronica; violazione del trofismo tissutale (ulcere trofiche, contrattura, ecc.); difetti anatomici e funzionali di organi e tessuti danneggiati.

4 - Semplice.

"Debridement della ferita primaria"

Algoritmo dell'abilità pratica "cambio fasciatura"

• controllare la sterilità di tutti gli oggetti usati;
• lavarsi le mani con sapone o antisettico prima e dopo aver cambiato le bende. Asciugare le mani con salviette di carta o tovaglioli.
• indossare i guanti prima della procedura;
• il materiale e gli strumenti utilizzati devono essere riposti in un contenitore, che deve poi essere lavorato secondo le norme del regime antiepidemico;

Prima della procedura:

• spiegare al paziente il corso della procedura e il suo significato;
• è conveniente adagiare il paziente, stendere una tela cerata sotto l'area in cui si trova la ferita;
• lavarsi le mani in modo igienico, indossare i guanti;
• preparare tutto il necessario per condire. Coprire il vassoio sterile: salviette sterili, forbici, pinzette, bende, guanti (sterili e non) soluzione alcolica di iodio, cerotto adesivo o colla per fissare la medicazione;
• il vassoio non è sterile per il materiale utilizzato;

Per eseguire la procedura:

Rimuovere la medicazione contaminata. Questo deve essere fatto in modo rapido, accurato e indolore per il paziente. Se la medicazione è attaccata alla ferita, immergila con acqua sterile o perossido di idrogeno. Il materiale e i guanti sporchi devono essere gettati in un vassoio non sterile;

Indossa guanti sterili

Prendere una garza sterile con una pinzetta, inumidirla con acqua distillata sterile o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, sciacquare la ferita, asciugare con un panno sterile. Posizionare il materiale utilizzato in un vassoio non sterile;

Tratta la pelle intorno alla ferita con una soluzione alcolica di iodio, usando per questo pinzette e tovaglioli;

Chiudi la ferita con un tovagliolo sterile, mettici sopra un tovagliolo grande. Fissare la medicazione con nastro adesivo o colla;

comodo per deporre il paziente;

rimuovere la tela cerata;

Immergere gli oggetti e i guanti usati nel disinfettante. soluzione per il trattamento prima dello smaltimento nei rifiuti di classe B;

· Lavarsi le mani.

Algoritmo di abilità pratiche "Bendaggio di ferite purulente"

Tetano. Questa malattia, come la cancrena gassosa, si riferisce a un'infezione specifica anaerobica. La malattia è frequente, con un alto tasso di mortalità del 25-70%.

L'agente eziologico è il bacillo del tetano, che è molto resistente all'ambiente esterno. Le tossine che il patogeno rilascia agiscono da sole sul sistema nervoso centrale, provocando il tetano, altre sul sangue, distruggendo i globuli rossi.

Il bacillo del tetano entra nel corpo umano solo attraverso la superficie della ferita. Questa può essere una ferita da trauma o una ferita postoperatoria, il risultato di un'iniezione o una superficie ustionata.

Contribuisce allo sviluppo della malattia, all'indebolimento delle difese dell'organismo e alla compromissione della circolazione sanguigna.

Il periodo di incubazione va dai 4 ai 14 giorni e più è breve, più grave è la malattia. Durante questo periodo, i pazienti lamentano mal di testa, malessere, insonnia, irritabilità, forte sudorazione, dolore e spasmi nella ferita. Alla fine del periodo di incubazione, si apre una clinica per il tetano, dove le convulsioni sono il sintomo principale. La malattia può svilupparsi di tipo discendente (dall'alto verso il basso): prima c'è uno spasmo dei muscoli masticatori (il paziente non può aprire la bocca), poi crampi dei muscoli del tronco, poi degli arti. Con un tipo ascendente (dal basso verso l'alto), iniziano le convulsioni. muscoli degli arti, poi si estendono verso l'alto.

A causa dello spasmo dei muscoli mimici appare un "sorriso sardonico", quindi, a causa della contrazione dei muscoli del collo, la testa viene gettata all'indietro, a causa delle convulsioni dei muscoli respiratori e cardiaci, dell'attività dei polmoni e del cuore è disturbato (potrebbe esserci arresto cardiaco e respiratorio). Le convulsioni coprono anche i muscoli scheletrici. Predomina la contrazione degli estensori, per cui la persona si inarca, appoggiandosi sulla nuca e sui talloni. Questa condizione è chiamata opistotono.

Le convulsioni si verificano sullo sfondo di alta temperatura corporea e intossicazione. Sono molto dolorose e così forti che possono portare a fratture ossee, lacerazione dei tendini dai loro punti di attacco, lacerazione dei muscoli e degli organi cavi (retto, vescica).

La profilassi del tetano può essere pianificata e di emergenza.

Prevenzione pianificata:

ü l'introduzione del DTP fin dall'infanzia secondo il calendario vaccinale;

ü rivaccinazione di persone in determinate professioni in cui il rischio di tetano è elevato;

La profilassi di emergenza viene effettuata con:

ü ferite accidentali;

ü ustioni e congelamento con violazione dell'integrità della pelle;

ü operazioni sul tratto gastrointestinale;

ü morsi di animali.

La profilassi specifica è l'introduzione di 3000 UI di tossoide tetanico, l'introduzione di tossoide tetanico 1 ml / m. Se la profilassi di emergenza viene eseguita su una persona precedentemente vaccinata, vengono somministrati 0,5 ml di SA. Se non vaccinato, quindi 1 ml di CA, quindi 3000 UI di tossoide tetanico secondo Bezredka, quindi dopo 30 giorni - 0,5 ml di CA per creare l'immunità.

Trattamento locale: ferite LHO, enzimi proteolitici. Terapia generale: nei primi tre giorni si somministra siero antitetanico 150.000 UI. Saturazione del corpo con ossigeno mediante una camera a pressione. L'uso di antibiotici ad ampio spettro. L'introduzione di anticonvulsivanti: clorpromazina, droperidolo, seduxen, relanium, cloralio idrato in un clistere.

Per i pazienti, il regime medico-protettivo è molto importante. Le finestre del reparto devono essere chiuse da tende, per garantire il silenzio, poiché una luce intensa e un suono acuto possono provocare un attacco convulsivo nel paziente. È necessario fornire anche nutrizione parenterale attraverso un tubo. non può masticare.