L'instabilità dell'articolazione del ginocchio è un problema piuttosto spiacevole e serio che interferisce con il movimento. L'articolazione del ginocchio ha una struttura complessa, il cui funzionamento stabile è determinato dal menisco, dai condili e da altre parti articolari passive. La stabilità dinamica è mantenuta dai legamenti e dai muscoli situati attorno a questa articolazione.

Il ginocchio è una struttura complessa in cui legamenti e tendini sono intrecciati. In uno stato normale, quando il ginocchio è stabile, è sostenuto da 2 legamenti crociati e 2 legamenti collaterali. La rottura del legamento, per qualche motivo, provoca una patologia piuttosto grave: l'instabilità articolare.

Per diagnosticare con precisione l'instabilità del ginocchio è necessario effettuare gli esami sia quando l'arto infortunato è a riposo, sia durante l'attività fisica.

L'instabilità del ginocchio è difficile da determinare a causa dell'aumento della tensione muscolare che si manifesta nelle fasi iniziali della patologia. Molto spesso, questo è proprio il motivo per cui si cerca tardivamente l'aiuto di specialisti.

L'instabilità del ginocchio può verificarsi a qualsiasi età, negli atleti, soprattutto durante i giochi di squadra, o semplicemente nelle persone che conducono uno stile di vita attivo.

La condizione patologica può verificarsi a causa di:

Se non si inizia a trattare il danno primario alle articolazioni, la condizione anomala si diffonderà alle aree sane e dopo qualche tempo la persona non sarà più in grado di muoversi autonomamente.

La lesione a tutti i legamenti dell'articolazione del ginocchio e dell'apparato estensore è pericolosa. Il problema può essere risolto solo con un intervento chirurgico e l'avanzamento dell'operazione determinerà se la vittima camminerà in futuro e quanto durerà il periodo di recupero.

Sintomi

I sintomi della patologia si manifestano in vari modi. I segni di instabilità del ginocchio sono direttamente correlati alla natura della lesione:

1. La fase acuta della rottura del legamento è rivelata da un forte dolore e dallo sviluppo di emartro e sinovite;
2. Con una lieve lesione alla capsula articolare, si osservano votazione e levigatura dei contorni della rotula. Se la rottura della capsula è estesa, questo quadro è assente;
3. Quando il legamento collaterale laterale si rompe, l'interno del ginocchio si ricopre di un ematoma;
4. Quando viene leso il legamento crociato posteriore e si rompe la parte posteriore della capsula, compare un rigonfiamento della zona poplitea, che contemporaneamente viene ricoperta da un ematoma;
5. Con le lesioni del legamento crociato anteriore, si verifica uno spostamento anomalo in avanti della tibia. La rotazione dell'articolazione è anormale, il tessuto cartilagineo e i menischi sono danneggiati. Se la stabilità è violata, quando il ginocchio non è fissato sul suo asse ed è instabile, una persona cade camminando velocemente, poiché le gambe cedono;
6. Il danno ai menischi provoca la loro instabilità, con conseguente spostamento e bloccaggio del ginocchio. È espresso da un dolore insopportabile, la flessione e l'estensione dell'arto nella zona delle gambe diventa impossibile.

Qualsiasi lesione al legamento provoca l'interruzione del funzionamento degli arti inferiori, riducendo la qualità della vita.

Le malattie concomitanti possono anche portare all'instabilità dell'articolazione del ginocchio. In particolare, l'ipotensione provoca una progressiva deformazione del tessuto articolare e riduce la prestazione del 4° muscolo femorale principale.

Gradi di danno ai legamenti

I gradi di patologia esprimono la gravità della malattia:

1. Facile. Caratterizza la fase iniziale, quando si verifica uno spostamento superficiale del giunto di 5 mm. La capsula articolare è parzialmente danneggiata, i legamenti sono rilassati;
2. Media. Lo spostamento delle superfici articolari è superiore a 5 mm, esiste il rischio di spostarsi verso la tacca dei 10 mm. Si registrano problemi al legamento crociato;
3. Pesante. Lo spostamento raggiunge 10 mm o più e si verifica una lesione del legamento crociato, anteriore, posteriore o entrambi contemporaneamente.

Durante l'esame, l'instabilità dell'articolazione del ginocchio viene calcolata in gradi. I danni con tassi di spostamento aumentati sono considerati pericolosi e gravi.

• più piccolo – 5 mm;
• media - da 5 a 8;
• pesante – superiore a 8.

Sintomi di danno alle singole strutture

I segni di instabilità dell'articolazione del ginocchio delle sue singole parti variano.

Il disturbo viene suddiviso in alcune tipologie, in base al danno alle singole strutture del ginocchio:

1. Anteriore, quando il legamento crociato anteriore è danneggiato;
2. Posteriormente si riscontra una violazione del legamento crociato posteriore;
3. Laterale;
4. mediale;
5. Combinato.

Esistono anche sottotipi di violazione:

1. Semplice o monopiano, corrisponde ad un grado di danneggiamento lieve;
2. Complesso o multiplanare, osservato con 2 e 3 gradi di patologia;
3. Misto o combinato;
4. Totale;
5. Atipico;
6. Compensato. Con questo disturbo, il movimento delle gambe è illimitato, non c'è dolore, il corsetto muscolare periarticolare tiene saldamente l'articolazione del ginocchio, i focolai minori di infiammazione vengono fermati;
7. Sottocompensato. Dopo un eccessivo sovraccarico fisico, c'è la possibilità di dolori articolari, la capacità di carico non è ridotta, appare zoppia a causa di lunghe camminate o corse, il dolore non scompare senza analgesici;
8. Decompressione. Appoggiarsi all'arto problematico senza supporto provoca dolore, si osserva gonfiore nella zona del ginocchio e i muscoli sono atrofizzati.

— Legamento crociato anteriore (LCA)) fissa l'articolazione, impedendo alla parte inferiore della gamba di spostarsi patologicamente in avanti. Questo legamento è sottoposto a carichi pesanti, a causa della sua posizione, e quindi è più spesso interessato da quello posteriore. I legamenti escono trasversalmente l'uno rispetto all'altro. Una rottura si verifica a causa di:

Il danno al legamento crociato anteriore è più spesso registrato nelle donne, il che si spiega con la struttura specifica del corpo femminile.

I sintomi del danno dipendono dalla gravità della patologia:

• Quando compaiono le microfratture:

1. dolore acuto;
2. gonfiore del ginocchio (leggero);
3. moderata rigidità dei movimenti pur mantenendo la sua stabilità.

• Quando la patologia è espressa da una lacrima, un indicatore caratteristico sono gli episodi ripetuti di microtraumi senza carichi significativi;

Con una rottura completa o un terzo grado di gravità della malattia, si verificano i seguenti sintomi:

• dolore acuto;
• grave gonfiore del ginocchio;
• limitazione significativa dei movimenti;
• instabilità articolare;
• disfunzione del supporto degli arti.

Legamento crociato posteriore (PCL)è interessato meno frequentemente dell'ACL. Tale rottura può essere isolata o combinata con danni ad altri legamenti e strutture dell'articolazione del ginocchio, ad esempio menisco, legamento crociato anteriore, legamenti collaterali, capsula articolare, tendini poplitei, legamento arcuato.

La lesione al LCP si verifica a causa di un colpo al ginocchio frontale. Tali lesioni sono spesso registrate a seguito di incidenti di trasporto o di sport (calcio, rugby, hockey). Il danno al LCP può verificarsi dopo una caduta sull'articolazione del ginocchio e una forte flessione della tibia nell'articolazione.

Gli aspetti caratteristici del PCL sono:

1. Fastidio e dolore all'articolazione del ginocchio quando la gamba è piegata, quando si salgono e scendono le scale, quando si cammina a lungo;
2. Dolore sotto la rotula causato dalla flessione della tibia all'indietro;
3. Instabilità dell'articolazione quando si cammina su superfici irregolari;
4. Dolore nella parte interna dell'articolazione causato da trasformazioni degenerative nell'articolazione.

Legamenti collaterali(laterale e mediale) sono colpiti soprattutto negli atleti, a seguito di infortuni. La rottura del legamento collaterale mediale è più comune della lesione del legamento laterale.

Fondamentalmente, la rottura del legamento interno si verifica a seguito di un colpo sul lato esterno dell'arto durante il dispiegamento dell'articolazione del ginocchio. Si verifica dopo che lo stinco devia verso l'esterno. Gli elementi fibrosi e sinoviali della capsula dell'articolazione del ginocchio sono danneggiati.

La rottura del legamento collaterale esterno nella maggior parte dei casi si verifica dopo che la parte inferiore della gamba devia verso l'interno durante movimenti scomodi o camminando su una superficie irregolare.

Quando il legamento collaterale si rompe si verifica un'eccessiva deviazione della tibia nella direzione opposta al legamento lesionato. La capacità di deviare la tibia verso l'esterno molto più che su una gamba sana è un sintomo di rottura del legamento collaterale mediale. Durante l'esame, la gamba del paziente deve essere estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio. In caso di lesione acuta, l'esame viene effettuato dopo l'iniezione di procaina nello spazio dell'articolazione del ginocchio e la sua anestesia.

Dopo che la fase acuta si è attenuata, l'instabilità dell'articolazione del ginocchio persiste, costringendo l'articolazione a essere rinforzata con una benda o indossando una speciale ginocchiera. Si sviluppa gradualmente l'atrofia dei muscoli delle gambe e compaiono segni di gonartrosi deformante.

Espresso anche:

• gonfiore e aumento di volume dell'articolazione del ginocchio, dovuto a emorragia interna ai tessuti articolari e paraarticolari;
• limitazione dei movimenti;
• forte dolore durante la palpazione e la deambulazione;
• aumento dell'abduzione e della rotazione verso l'esterno della tibia;
• instabilità quando si cammina.

Menischi– tessuto cartilagineo situato all’interno della capsula articolare.

Giocare un ruolo importante:

• stabilizzare il carico;
• proteggere l'articolazione;
• svalutare.

I menischi possono essere danneggiati a causa di:

1. Forte flessione del ginocchio sotto l'influenza della gravità;
2. Movimento brusco della parte inferiore della gamba lateralmente;
3. Rottura degenerativa del menisco (con gotta o reumatismi);
4. Contusioni o distorsioni ripetute;
5. Duro lavoro con eccesso di tutto;
6. Rotazione prolungata del corpo in appoggio su un arto;
7. Correre su superfici irregolari;
8. Debolezza congenita dei legamenti del ginocchio;
9. Processi infiammatori cronici nel menisco dell'apparato del ginocchio.

Esistono alcuni tipi di danni al cuscinetto cartilagineo quando il menisco:

• È completamente strappato dal punto di attacco o si rompe nelle vicinanze;
• Parzialmente ferito;
• Pizzicato, con la parte lesa che funge da blocco dell'articolazione.

I segni di una rottura del menisco sono evidenti:

1. Un sintomo di dolore acuto appare dopo l'infortunio e si sente un caratteristico suono schioccante. Il dolore diminuisce col tempo, la vittima cammina, ma con difficoltà. Il giorno successivo si avverte la sensazione di un corpo estraneo nel ginocchio;
2. Bloccaggio o cuneo di un giunto. Sintomi caratteristici di una rottura del menisco mediale nella zona del corno posteriore. Il segno indica che i legamenti sono strappati;
3. Quando una parte della cartilagine con la rete capillare viene lacerata, il sangue entra nello spazio articolare, provocando l'emartro;
4. Il terzo giorno dopo l'infortunio il ginocchio si gonfia;
5. Quando il menisco laterale dell'articolazione del ginocchio viene strappato, si sente un clic quando l'articolazione viene ruotata verso l'interno.

Diagnostica

Per identificare e diagnosticare con precisione la malattia, vengono eseguiti test speciali.

Il medico studia i sintomi. Esamina il paziente e l'arto problematico, prestando attenzione all'aspetto e confrontando la posizione dei legamenti. Se si riscontrano ematomi nella cavità articolare, vengono somministrati analgesici per rilassare i muscoli e ridurre il dolore. Se necessario, contemporaneamente viene eseguita la puntura articolare.

Una diagnosi accurata viene fatta dopo:

• raggi X;
• RM e TC;
• artroscopia.

Il grado di instabilità è determinato anche dall'angolo di spostamento.

A seconda dei risultati dello studio, viene selezionato un ciclo di trattamento.

Trattamento

Le lesioni traumatiche dei legamenti causano la disfunzione dell’articolazione. Un'assistenza medica tempestiva può prevenire l'ulteriore sviluppo della patologia e organizzare un trattamento con una buona prognosi.

I metodi di trattamento più applicabili sono:

• immobilizzazione del ginocchio con diversi tipi di bende o ortesi;
• trattamento farmacologico;
• Fisioterapia;
• massaggio e terapia fisica;
• puntura dell'articolazione del ginocchio per emartro.

Per un trattamento efficace di qualsiasi struttura dell'articolazione del ginocchio, l'articolazione deve essere mantenuta a riposo.

Per scaricare l'articolazione in caso di rotture di 1° grado, utilizzare bende strette sulla zona interessata. A questo scopo vengono utilizzate bende o nastri elastici, in particolare nastri adesivi simili a un cerotto. Immediatamente dopo un infortunio, gli impacchi di ghiaccio applicati sull'area problematica aiutano. Il freddo arresta la formazione di ematomi, riduce il gonfiore delle masse tissutali e allevia il dolore. Il tempo di esposizione al freddo non deve essere eccessivo (massimo 10 minuti). Durante il giorno puoi fare 4 compresse, non di più.

Per lesioni gravi vengono utilizzati calchi in gesso.

Gli influssi termici dovrebbero essere completamente evitati. L'uso di unguenti riscaldanti è consentito solo 5 giorni dopo l'infortunio.

Anche le ortesi sono popolari ed efficaci. A differenza di altri mezzi, le ortesi non comprimono i vasi sanguigni e non vengono rimosse frequentemente.

Il tempo in cui indossare la benda e la scelta del tipo specifico di metodo utilizzato vengono determinati individualmente per ciascun paziente dal medico curante.

Trattamento farmacologico

Usano farmaci che eliminano il dolore, l'infiammazione e il gonfiore. Il corso conservativo comprende i seguenti gruppi di farmaci:

Nei casi acuti vengono somministrati analgesici, quindi, quando la soglia del dolore diminuisce, si passa agli antidolorifici sotto forma di compresse.

Il percorso terapeutico comprende anche farmaci esterni.

Fisioterapia

Fondamentalmente viene prescritto un ciclo di terapia fisica in combinazione con un ciclo di trattamento terapeutico per migliorare le prestazioni.

Le procedure fisioterapiche includono:

• elettroforesi con farmaci;
• magnetoterapia;
• crioterapia;
• trattamento laser;
• stimolazione elettrica;
• balneoterapia;
• massaggio;
• impacchi di paraffina;
• procedure del fango.

Il trattamento fisioterapico aiuta ad accelerare la rigenerazione dei tessuti.

Massaggio e terapia fisica

Le misure di riabilitazione comprendono esercizi terapeutici e massaggi. L'impatto dovrebbe essere graduale; le lezioni possono essere svolte dopo che le conseguenze acute dell'infortunio sono state eliminate (dopo 3-6 settimane).

Dovresti iniziare con esercizi passivi, quindi passare ad attività più attive. La terapia fisica aiuta a ripristinare rapidamente la mobilità articolare e ad aumentare la forza muscolare.

Il massaggio della zona periarticolare viene effettuato dopo aver rimosso le bende. L'uso di questo metodo aiuta a migliorare la circolazione sanguigna, ad accelerare i processi metabolici e la rigenerazione a livello cellulare.

Trattamento chirurgico

Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono la rottura completa del legamento e l'emartrosi grave. Vengono utilizzati i seguenti tipi di intervento chirurgico:

1. Ricostruzione microchirurgica. Le masse tissutali lesionate vengono suturate;
2. Sostituzione con autoinnesti. Il restauro chirurgico è costituito da legamenti articolari intatti;
3. Utilizzo dell'allotrapianto. Implica la cucitura di un legamento o tendine del donatore.

Il periodo di riabilitazione dopo l'intervento chirurgico è di 6 mesi. Il rispetto di requisiti speciali consente di ripristinare completamente le funzioni dell'articolazione del ginocchio.

L’instabilità del ginocchio è una patologia grave. Un trattamento adeguatamente organizzato sotto la supervisione di specialisti garantisce il completo ripristino dell'articolazione danneggiata e un rapido ritorno a uno stile di vita sano.

Lo spostamento antero-posteriore della parte inferiore della gamba indica una rottura del legamento crociato. In condizioni normali, il legamento crociato anteriore si tende durante l'estensione e l'iperestensione dell'articolazione del ginocchio e si rilassa durante la flessione.

Impedisce la rotazione interna della coscia nell'articolazione del ginocchio, l'abduzione e soprattutto lo spostamento anteriore della tibia rispetto ai condili femorali.

Il legamento posteriore si rilassa quando il ginocchio si estende. Poiché il danno si verifica più spesso quando il ginocchio è esteso, il legamento crociato anteriore viene strappato più spesso di quello posteriore. Un brusco spostamento forzato della tibia posteriormente rispetto ai condili femorali rompe il legamento crociato posteriore o strappa il suo attacco con un pezzo di osso.

Se i legamenti laterali, esterni ed interni, sono intatti, l'articolazione in posizione di estensione rimane stabile, nonostante la rottura del legamento crociato anteriore; lo spostamento anteriore della tibia è impedito dai legamenti laterali allungati quando il ginocchio è esteso.

Lo spostamento antero-posteriore della parte inferiore della gamba viene rilevato a causa della comparsa del sintomo del "cassetto". Il paziente giace sulla schiena, piegando la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio ad angolo retto e appoggiando il piede sul letto. I muscoli del soggetto dovrebbero essere completamente rilassati. Il medico afferra la tibia con entrambe le mani direttamente sotto l'articolazione del ginocchio e cerca di spostarla alternativamente anteriormente e posteriormente.

Quando i legamenti crociati vengono strappati, diventa possibile lo spostamento antero-posteriore della tibia rispetto alla coscia, normalmente assente. La parte inferiore della gamba viene spostata anteriormente quando si rompe il legamento crociato anteriore e posteriormente quando si rompe il legamento crociato posteriore. Una tecnica simile viene tentata con la gamba estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio, che consente di determinare l'integrità dei legamenti collaterali in presenza di rottura del crociato attraverso la stabilità del ginocchio in posizione estesa. Se il segno del cassetto è positivo, è necessario esaminare se il menisco mediale e il legamento collaterale mediale sono danneggiati.

Un duro colpo alla parte superiore della tibia può strappare sia i legamenti crociati anteriori che quelli posteriori. Se entrambi i legamenti laterali sopravvivono a questa lesione, l'articolazione rimane abbastanza stabile nella posizione di estensione. Nella posizione di flessione appare un caratteristico spostamento antero-posteriore della parte inferiore della gamba.

Una rottura isolata del legamento crociato anteriore è accompagnata da un segno positivo del cassetto e da un'iperestensione dell'articolazione del ginocchio.

Utilizzando lo studio dei movimenti passivi nell'articolazione, è possibile determinare in base alla natura del dolore che appare se il menisco o il legamento crociato sono strappati.

Instabilità del ginocchio: come aiutare il tuo ginocchio?

Problemi con qualsiasi organo possono cambiare la qualità della vita di una persona. Pertanto, le articolazioni del ginocchio svolgono un ruolo vitale nelle attività motorie di vario tipo. In questo articolo parleremo dell'instabilità dell'articolazione del ginocchio, scopriremo le cause del problema e comprenderemo i metodi di trattamento.

Cos’è l’instabilità del ginocchio e quali sono le cause del problema?

Per diagnosticare l'instabilità dell'area del ginocchio, è necessario effettuare un esame quando l'arto ferito è a riposo, così come durante l'attività fisica. Pertanto, fare una diagnosi non è così facile.

Con varie lesioni al ginocchio, tendini e muscoli soffrono e i menischi si strappano. Quindi, se subito dopo l'infortunio appare un grave gonfiore nell'area dell'articolazione del ginocchio, ciò indica lo sviluppo di emartro. Se dopo un giorno persiste il gonfiore del ginocchio, allora possiamo parlare della presenza di liquido sinoviale nella cavità articolare.

A causa dell'aumento del carico sugli arti o a causa di lesioni, il menisco potrebbe rompersi o le sue parti potrebbero separarsi dalla capsula articolare.

Perché c'è un problema?

L'instabilità nella zona del ginocchio può essere un problema a qualsiasi età se si conduce uno stile di vita attivo o si praticano sport professionistici (giochi di squadra). I motivi principali che portano ad una posizione instabile dell'articolazione del ginocchio includono:

• lesioni ricorrenti al ginocchio;
• distorsioni, strappi di legamenti e fibre muscolari;
• lesioni di origine meccanica;
• colpi;
• aumento del carico che si verifica durante una determinata posizione dell'arto o quando si eseguono esercizi monotoni con enfasi sul ginocchio;
• movimenti monotoni e ripetitivi del ginocchio (flessione, estensione);
• movimenti inaspettati del ginocchio (quando si inciampa o si torce una gamba);
• caduta da superfici elevate;
• situazioni di emergenza (incidenti di trasporto).

Le lesioni possono causare danni a uno o più legamenti. Le lesioni più gravi sono accompagnate da rotture dei menischi e dei tendini.

Gradi di instabilità

Le malattie concomitanti possono anche portare all'instabilità degli arti nella zona del ginocchio. Ad esempio, l'ipotensione può causare una deformazione graduale del tessuto articolare e ridurre la funzione del muscolo quadricipite femorale.

A seconda della gravità della malattia si distinguono i seguenti gradi di instabilità dell'articolazione del ginocchio:

1. leggero. Nella fase iniziale, si verifica uno spostamento superficiale del giunto di 5 mm. La capsula articolare presenta danni parziali con legamenti rilassati;
2. media. Lo spostamento delle superfici articolari supera i 5 mm e può avanzare fino al segno dei 10 mm. Ci sono problemi al legamento (crociato);
3. pesante. Lo spostamento supera i 10 mm e il legamento crociato (anteriore, posteriore o entrambi) è lesionato.

Negli studi diagnostici l'instabilità non viene calcolata in millimetri, ma in gradi. Maggiore è lo spostamento, più pericoloso è considerato il danno. Il grado minimo sarà 5, la media sarà compresa tra 5 e 8 e nei casi più gravi il voto supererà gli 8 gradi.

Sintomi

I sintomi dell’instabilità del ginocchio sono i seguenti:

• Il periodo primario e acuto si manifesta con un forte dolore causato dalla rottura dei legamenti. Possono verificarsi emartro e riempimento della cavità articolare con liquido sinoviale;
• con lesioni lievi, i contorni della rotula appaiono levigati. Se la capsula è danneggiata, non si osserva levigatezza;
• un ematoma si verifica quando il legamento collaterale viene strappato;
• si sente uno schiocco nell'articolazione;
• si avverte una maggiore mobilità del ginocchio, diventa instabile, le gambe cedono letteralmente. Ciò si spiega con l'errata rotazione dell'articolazione, a seguito della deformazione del tessuto cartilagineo e del trauma al menisco;
• la lesione del menisco porta al blocco completo o parziale del ginocchio;
• è impossibile eseguire determinati movimenti (passi ascendenti e discendenti, flessione ed estensione di un arto, squat). Diventa impossibile appoggiarsi all'arto ferito.

I sintomi elencati sono un'interruzione del normale funzionamento del ginocchio a causa di lesioni ai legamenti e al menisco.

Diagnostica

Per effettuare una diagnosi viene prima eseguito un esame visivo dell'arto interessato.

Se a seguito della lesione si verifica un ematoma, un farmaco anestetico viene iniettato direttamente nell'articolazione del ginocchio per eliminare il dolore e consentire ai muscoli di rilassarsi. Se necessario, viene effettuata una puntura.

Le prossime misure diagnostiche saranno la terapia di risonanza magnetica, la radiografia o la tomografia. In alcuni casi viene utilizzata l’artroscopia. Durante l'esame e la diagnosi viene esaminata la condizione dei legamenti e dei tessuti adiacenti all'area interessata.

Dopo aver stabilito la diagnosi finale, viene prescritto il trattamento.

Sindrome del cassetto

Durante gli studi diagnostici vengono utilizzati metodi di test speciali. Pertanto, per diagnosticare lo stadio della lesione al legamento anteriore (crociato), vengono utilizzati test clinici.

La sindrome del cassetto del ginocchio (eccessivo spostamento anteriore della tibia) si basa sullo spostamento della tibia (anteriormente). Il test viene eseguito utilizzando i seguenti passaggi:

1. la vittima giace sulla schiena e la gamba ferita è piegata di 90 gradi;
2. ulteriori test della parte inferiore della gamba vengono eseguiti in tre posizioni: normale, esterna e interna.

Un risultato negativo del test indica cause meccaniche che hanno portato all'instabilità del ginocchio. I segni di questo tipo di lesione includono dolore e blocco articolare.

L'uso di test speciali durante l'esame di un infortunio al ginocchio consente di stabilire lo stadio di instabilità e prescrivere ulteriori trattamenti competenti.

L'instabilità cronica dell'articolazione del ginocchio viene determinata utilizzando speciali test di ricerca. Pertanto, il test di Lachman (una variazione del test del cassetto anteriore) rileverà lo spostamento anteriore (anteriore) della tibia e darà un risultato positivo per l'instabilità degenerativa del ginocchio.

Trattamento

Il trattamento per l'instabilità dell'articolazione del ginocchio può essere prescritto solo dopo un esame dettagliato dell'arto interessato. È vietato praticare qualsiasi tipo di automedicazione. Altrimenti, puoi solo peggiorare la condizione e portare l'articolazione al blocco completo.

Il tipo specifico di trattamento dipende dai risultati ottenuti dai test diagnostici, nonché dalle caratteristiche individuali del paziente. Il tempo assegnato per il trattamento può richiedere da due settimane a due mesi. Tutto dipende dal grado di danno all'articolazione del ginocchio.

Le misure terapeutiche eseguite sotto controllo medico implicano il massimo ripristino delle funzioni dell'articolazione del ginocchio.

L’instabilità lieve e moderata viene trattata utilizzando le seguenti misure legate all’approccio conservativo:

1. la gamba ferita viene fissata con stecche;
2. viene prescritto un ciclo di farmaci non steroidei con proprietà antinfiammatorie;
3. sono prescritte procedure fisioterapeutiche nelle seguenti aree: elettroforesi, UHF, che aiutano a ripristinare i tessuti danneggiati;
4. viene prescritto un ciclo di crioterapia (il trattamento viene effettuato in apposite camere di refrigerazione);
5. sessioni di massaggi;
6. vengono selezionati esercizi terapeutici speciali.

Lasciate che vi raccontiamo più in dettaglio alcune misure terapeutiche.

Trattamento con farmaci

Dopo aver diagnosticato l'instabilità dell'articolazione del ginocchio, il medico prescrive alcuni farmaci che eliminano il dolore, l'infiammazione e il gonfiore. Diversi gruppi di farmaci sono responsabili del ripristino di alcune funzioni del ginocchio. Per il trattamento conservativo possono essere prescritte le seguenti categorie di farmaci:

• farmaci antinfiammatori (non steroidei), come Diclofenac, Nimesulide;
• prodotti che alleviano il gonfiore dalla zona danneggiata del ginocchio;
• condoprotettori che aiutano a ripristinare il tessuto cartilagineo deformato;
• farmaci che ripristinano la normale circolazione sanguigna nell'articolazione;
• Vitamine del gruppo B.

Nei casi acuti della malattia, possono essere prescritte iniezioni per alleviare rapidamente il dolore. Quando i sintomi diventano meno gravi, il trattamento passa ai farmaci sotto forma di compresse.

Per l'instabilità articolare vengono utilizzati anche farmaci esterni. Questi sono unguenti, gel e creme speciali (Menovazin, Dolobene).

Fisioterapia

Le tecniche fisioterapeutiche aiutano a ripristinare i processi metabolici dei tessuti danneggiati, favorendone una pronta guarigione. Alcune procedure fisioterapeutiche (UHF, magnetica, uso di paraffina e fango) sono prescritte come misure riabilitative dopo l'intervento chirurgico.

Chirurgia

Succede che i metodi conservativi non danno risultati positivi. In questo caso è possibile eseguire un intervento chirurgico. Per ripristinare i legamenti danneggiati, viene utilizzata l'artroscopia. Durante l'intervento chirurgico vengono praticati due piccoli fori attraverso i quali i tessuti danneggiati vengono collegati utilizzando un artroscopio.

Qualsiasi intervento chirurgico moderno associato a danno al ginocchio presenta i seguenti vantaggi quando viene eseguito:

• bassa morbilità durante l'intervento chirurgico;
• il sanguinamento è escluso;
• guarigione dei tessuti relativamente rapida;
• un piccolo numero di possibili effetti collaterali;
• breve periodo di recupero.

L'essenza dell'operazione si riduce alla sutura delle fibre dei legamenti danneggiati utilizzando microstrumenti attraverso il controllo di apparecchiature video.

Dopo l'intervento chirurgico, durante il periodo di recupero, vengono prescritte anche sessioni di massaggi ed esercizi ginnici speciali. La riabilitazione avviene nell'intervallo da 1,5 a 2 mesi.

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Medicina d'emergenza

Lesioni ai legamenti crociati: il legamento crociato anteriore è danneggiato molto più spesso del legamento crociato posteriore.

Clinica. La cosa principale nella diagnosi del danno ai legamenti crociati dell'articolazione del ginocchio è il sintomo del "cassetto". Per determinarlo correttamente, è necessario rilassare completamente i muscoli della coscia, per cui lo stinco è posizionato ad angolo retto. Questo sintomo può essere controllato con il paziente su una sedia o sdraiato sul letto. Il paziente appoggia la punta delle dita della gamba dolorante sulla scarpa del medico (se seduto su una sedia) o sulla coscia dell'esaminatore (se sdraiato). Il medico copre il terzo inferiore della coscia colpita del paziente con la mano sinistra e tiene la parte inferiore della gamba con la mano destra, quindi sposta la parte inferiore della gamba in avanti (verso se stesso). Se la tibia si muove anteriormente rispetto al femore, ciò indica una lesione del legamento crociato anteriore (LCA) ed è chiamato segno del cassetto anteriore positivo. Se sotto l'azione della mano del medico la tibia si sposta facilmente all'indietro rispetto alla coscia, spostandola indietro, si parla di sintomo del “cassetto posteriore” e indica una rottura del legamento crociato posteriore (Fig. 224).

Riso. 224. Sintomo del “cassetto”. a - anteriore; b - posteriore: j - spostamento in entrambe le direzioni quando entrambi i legamenti crociati sono danneggiati; d-definizione del sintomo nella posizione supina del paziente.

Con rotture parziali dei legamenti crociati, questi sintomi possono essere assenti o lievi. Se i legamenti crociati sono parzialmente danneggiati, viene applicato un calco in gesso sul terzo superiore della coscia. La benda viene rimossa dopo 5 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 6-7 settimane. L'intervento è indicato se il legamento è completamente lesionato. Dobbiamo ricordare che il legamento crociato anteriore è spesso lesionato insieme al legamento crociato laterale. L'operazione di ripristino del legamento viene eseguita al meglio nei primi 5 giorni dopo l'infortunio, poiché dopo 2 settimane il ripristino primario dell'apparato legamentoso è significativamente più difficile. Pertanto, se l'operazione non viene eseguita nei primi giorni dopo l'infortunio, dovrebbe essere rinviata di 2 mesi. Questo periodo è considerato ottimale, poiché nell'articolazione non si sono ancora verificati cambiamenti degenerativi e, soprattutto, i muscoli della coscia non si sono ancora atrofizzati. Nelle prime fasi dopo la rottura completa del legamento crociato (fino a 5 giorni), l'estremità strappata viene suturata al solito punto di attacco con una sutura transossea. Dopo l'intervento viene applicato un calco in gesso sul terzo superiore della coscia per 6-7 settimane.

Per ripristinare il legamento crociato anteriore nelle fasi successive, viene utilizzata la lavsanoplastica. La difficoltà dell'operazione sta nel fissare saldamente entrambe le estremità del nastro Mylar all'osso. A questo proposito ha avuto successo l’intervento di Silin, lavsanoplastica del legamento crociato anteriore con sutura a V (fig. 225).

Riso. 225. Lavsanoplastica del legamento crociato anteriore mediante sutura a Y secondo Silin. Spiegazione nel testo.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale o anestesia intraossea. L'articolazione viene aperta con un'incisione pararotulea mediale. Dopo la revisione dell'articolazione e il chiarimento della diagnosi, si praticano tre canali nel condilo laterale del femore e nella tibia utilizzando un trapano o un punteruolo (fig. 225, a). In questo caso, un canale di diametro maggiore nel condilo femorale dovrebbe aprirsi nella cavità articolare sulla superficie esterna della fossa intercondiloidea nel punto di attacco del legamento. Il canale termina sopra l'epicondilo esterno. Due canali di diametro minore si aprono con un foro comune nel sito di attacco del legamento crociato alla fossa anteriore dell'eminenza intercondiloidea della tibia. Divergendo lateralmente in direzione distale, i canali terminano 3-5 cm sotto il bordo anteriore della tibia ad una distanza di 2-3 cm l'uno dall'altro. Un nastro di Dacron piegato a metà viene legato alla curva con un nodo massiccio e stretto e fatto passare attraverso il canale nel condilo femorale. Le estremità del nastro vengono separate e fatte passare attraverso i canali della tibia (Fig. 225, b). Il nastro viene teso e legato sulla superficie anteriore della tibia (Fig. 225, c). La ferita è suturata saldamente. In questo caso, il lavsan viene accuratamente isolato dal tessuto sottocutaneo mediante i tessuti molli.

Dopo l'intervento viene applicato un calco in gesso sul terzo superiore della coscia per 3-4 settimane. Dopo aver rimosso la benda, vengono eseguiti movimenti articolari, massaggi e fisioterapia. La capacità lavorativa viene ripristinata entro 7-8 settimane dalla data dell’intervento.

Traumatologia e ortopedia. Yumashev G.S., 1983

Instabilità del ginocchio

Cos'è l'instabilità del ginocchio -

La stabilità articolare è una condizione necessaria per il normale funzionamento del sistema muscolo-scheletrico umano.

Il danneggiamento dell'uno o dell'altro elemento dell'apparato capsulolegamentoso dell'articolazione del ginocchio nel tempo porta alla progressione della sua instabilità con il coinvolgimento obbligatorio nel processo patologico di altre strutture capsulolegamentose precedentemente non danneggiate.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'instabilità del ginocchio:

Le più difficili da trattare e da prognosi sono le rotture dei legamenti crociati. Ciò è spiegato dalla complessità della loro struttura e dallo scopo multifunzionale. Secondo diversi autori, tra tutte le lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio, le rotture dei legamenti crociati dell'articolazione del ginocchio si verificano con una frequenza dal 7,3 al 62%.

Le rotture dei legamenti crociati portano a sovraccarichi di altri elementi dell'articolazione. La mancata correzione dell’instabilità porta alla disfunzione del ginocchio.

Pertanto, il trattamento delle lesioni dei legamenti crociati è patogeneticamente giustificato.

Fare la diagnosi corretta per un infortunio al ginocchio presenta alcune difficoltà e richiede cure speciali. L'esame della vittima inizia con la raccolta di un'anamnesi.

Particolare importanza quando si effettua una diagnosi è data allo stabilire il meccanismo della lesione. Il dolore e la sua localizzazione a riposo e durante il movimento indicano il coinvolgimento dell'una o dell'altra formazione dell'articolazione del ginocchio nel processo patologico. Il gonfiore del ginocchio che si verifica nel primo giorno dopo l'infortunio indica emartro, mentre il gonfiore articolare che persiste più spesso indica versamento sinoviale nell'articolazione.

Prestare attenzione alla natura dell'andatura, alla presenza di curvature nell'area articolare sotto carico statico (varo, valgo, recurvazione). La determinazione dell'arco di movimento è necessaria (così come la determinazione del tipo di contrattura) per l'ulteriore selezione del tipo di trattamento chirurgico, della possibilità della sua attuazione e dei tempi.

Uno dei segni soggettivi più importanti dell'instabilità del ginocchio è l'atrofia muscolare, in particolare del muscolo quadricipite femorale. I muscoli reagiscono ad ogni cambiamento dell'articolazione cambiando il loro tono, cioè in caso di malattie dell'articolazione si verifica prima ipotensione e poi atrofia del muscolo quadricipite. Il grado di atrofia indica lo stadio del processo patologico.

Negli atleti, l'atrofia del muscolo quadricipite femorale si verifica in un tempo abbastanza breve a causa dell'uno o dell'altro tipo di instabilità dell'articolazione del ginocchio. Ciò è spiegato da grandi carichi funzionali, quando anche un lieve infortunio mette fuori uso l'atleta dal regime sportivo e quindi, in condizioni di inattività, si verifica rapidamente l'atrofia.

Pertanto, con un lieve grado di instabilità (+), le superfici articolari del femore e della tibia si spostano l'una rispetto all'altra di 5 mm, con un grado moderato (++) - da 5 a 10 mm, con un grado grave (+ ++) - più di 10 mm. Ad esempio, durante il test del cassetto anteriore (+ + +), lo spostamento anteriore della tibia rispetto al femore supera i 10 mm; durante il test di abduzione con carico (+++), riflette una divergenza dello spazio articolare mediale di più di 10 mm. In alcuni casi è più conveniente valutare il grado di instabilità non in millimetri, ma in gradi. Ad esempio, durante i test di abduzione e adduzione sulle radiografie (+) corrisponde ad un angolo di 5° formato dalle superfici articolari del femore e della tibia, (+ +) - da 5 a 8°, (+ + +) - oltre 8 °. Va tenuto presente che l'ipermobilità dell'articolazione del ginocchio si verifica normalmente nel 16% dei casi. La condizione dell'apparato legamentoso-capsulare dell'articolazione del ginocchio è influenzata dall'età e dall'attività fisica di un determinato paziente. Pertanto, per evitare errori, è consigliabile verificare i test su una gamba sana.

In pratica è utile distinguere 3 tipi di instabilità: anteriore, posteriore e anteriore non posteriore. L'instabilità di tipo anteriore comprende l'esame di tipo anteromediale di I, II e III grado, l'esame di tipo anterolaterale di I e II grado, l'instabilità di tipo anteriore totale; tipo posteriore - tipi di instabilità posterolaterale e posteromediale. Ogni tipo e tipo di instabilità presuppone la presenza di un certo (e talvolta completo) grado di compensazione. Pertanto, un esame clinico dovrebbe includere sia una valutazione oggettiva (test) sia un'analisi soggettiva delle capacità compensative dei meccanismi di stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio. Una valutazione oggettiva del grado di compensazione comprende test attivi e passivi.

L'insieme dei test passivi più informativi comprende i seguenti: il sintomo del “cassetto anteriore” in posizione neutra, con rotazione esterna ed interna della tibia; segno “cassetto posteriore” in rotazione esterna e in posizione neutra; test di abduzione e adduzione a 0 e 30° di flessione dell'articolazione del ginocchio; prova di cambiamento laterale del supporto; sintomo di recidiva; misurazione della rotazione patologica della parte inferiore della gamba; Sintomo di Lachman-Trillat.

Sintomo del "cassetto anteriore". Uno studio approfondito dei lavori sull'anatomia funzionale e sulla biomeccanica dell'articolazione del ginocchio e l'esperienza clinica hanno portato alla conclusione che l'angolo ottimale per determinare il valore massimo del "cassetto" per il danno al legamento crociato anteriore (ACL) è un angolo uguale a 60° di flessione.

Attualmente è generalmente accettato definire il sintomo del “cassetto anteriore” in tre posizioni: con rotazione esterna della tibia di 10-15°, in posizione neutra e con rotazione interna della tibia di 30°. La differenza tra gli angoli di rotazione interna ed esterna si spiega con la maggiore mobilità fisiologica delle strutture laterali dell'articolazione del ginocchio rispetto a quelle mediali. Il metodo per eseguire il sintomo è il seguente. Il paziente giace supino con la gamba piegata a 45° all'altezza dell'articolazione dell'anca. L'angolo di flessione dell'articolazione del ginocchio è di 60°. L'esaminatore afferra il terzo superiore della parte inferiore della gamba a livello della tuberosità tibiale e, dopo aver raggiunto il massimo rilassamento muscolare, esegue movimenti avanti e indietro nella parte prossimale della parte inferiore della gamba. Una condizione continua per questo test è l'applicazione di una forza sufficiente a superare la funzione di fissaggio del menisco interno rispetto al condilo femorale interno e la resistenza elastica dei muscoli della coscia e della parte inferiore della gamba.

Segno del cassetto anteriore con rotazione esterna di 15°. Questo tipo di “cassetto” rotazionale è possibile con instabilità di grado I (+) a seguito di distorsione del legamento collaterale tibiale della formazione posterointerna. In questi casi, non si dovrebbe pensare tanto al “cassetto”, ma all'iperrotazione del piatto tibiale mediale rispetto al femore. Questo tipo di spostamento anteriore della tibia è caratteristico dell'instabilità cronica dell'articolazione del ginocchio dopo meniscectomia totale. Un aumento del “cassetto” durante la rotazione esterna (+ + , + + +) indica un danno al legamento crociato anteriore e all'apparato capsulolegamentoso mediale.

Questo sintomo riflette piuttosto l'instabilità rotazionale. Pertanto, nel determinare il tipo e il grado di instabilità, è necessario correlarlo con altri test oggettivi (abduzione, adduzione).

Targa del cassetto anteriore in posizione neutra. Questo sintomo è positivo quando l'ACL è danneggiato. Raggiunge un grado maggiore con concomitante danno alle strutture interne posteriori.

Insegna cassetto anteriore con rotazione interna di 30°. Il sintomo di grado I (+) riflette uno stiramento della parte laterale dell'apparato legamentoso capsulare dell'articolazione del ginocchio in combinazione con un danno all'ACL, al legamento collaterale fibulare, alla parte posterolaterale della capsula e al tendine popliteo.

Il sintomo del “cassetto anteriore” acquista il maggior valore diagnostico nei casi di instabilità anteromediale. La valutazione delle lesioni che portano all’instabilità cronica anterolaterale del ginocchio è meno semplice a causa della complessità dei legamenti del compartimento laterale. Anche un trauma grave alle strutture laterali dell'articolazione può essere accompagnato da un basso tasso di test e sintomi positivi.

L'instabilità anterolaterale dell'articolazione del ginocchio viene diagnosticata con maggiore certezza dalla presenza di altri sintomi (adduzione).

Sintomo del "cassetto posteriore". Il test viene eseguito in due posizioni: con rotazione esterna di 15° e in posizione neutra della parte inferiore della gamba. Per determinare il valore massimo del “cassetto posteriore”, l'angolo di flessione ottimale dell'articolazione del ginocchio al momento del test è di 90°. La tecnica per eseguire il sintomo non è diversa da quella del “cassetto anteriore”, tranne che la forza è diretta posteriormente.

Test del cassetto posteriore in rotazione esterna di J5°. La base biomeccanica di questo test è la seguente: durante la produzione del test, si verifica una sublussazione posteriore della parte esterna del piatto tibiale rispetto al condilo femorale laterale. Nei casi lievi, gli elementi della formazione interna posteriore sono danneggiati. Il legamento crociato posteriore (PCL) rimane intatto. È coinvolto nel danno durante un test pronunciato (e, +++).

Test del cassetto posteriore in posizione neutra. Il test è nettamente positivo per danni isolati al PCL. I sintomi del "cassetto" oltre a indicare il grado di danno ai legamenti crociati contengono informazioni sul danno all'apparato legamentoso laterale dell'articolazione del ginocchio, cioè la presenza di qualche forma di instabilità rotazionale, di cui si dovrebbe tenere conto quando scelta del tipo di intervento chirurgico.

Prova di abduzione con carico. Il test viene eseguito come segue. Il paziente giace sulla schiena con leggera flessione e abduzione dell'articolazione dell'anca. L'articolazione del ginocchio è flessa fino a 30°. Il confronto viene effettuato con una gamba sana. I movimenti per rapire la parte inferiore della gamba vengono eseguiti gradualmente con forza crescente. Questo test viene eseguito anche con l'articolazione del ginocchio in completa estensione.

Test di adduzione con carico. Il test viene eseguito con una flessione di 0 e 30° nell'articolazione del ginocchio. Il test di abduzione è indicato per l'instabilità anteromediale e posteromediale dell'articolazione del ginocchio. Il test è più informativo per l'instabilità anterolaterale di grado II. Ciò è particolarmente importante poiché diagnosticare le lesioni alla parte laterale dell'articolazione è la più difficile.

Sintomo di recidiva (iperestensione). Determinato quando l'articolazione del ginocchio è completamente estesa.

I risultati comparativi con l'altra gamba indicano il grado di recurvazione. Questo sintomo è positivo quando il PCL e la parte posteriore della capsula sono danneggiati.

I seguenti sintomi sono generalmente accettati come forma complessa, cioè la forma più grave di instabilità dell'articolazione del ginocchio.

Prova di cambiamento laterale del punto di appoggio. In varie forme di instabilità, ad esempio anterolaterale, i pazienti notano un improvviso spostamento verso l'esterno della tibia nell'articolazione del ginocchio senza una ragione apparente. Con un'ulteriore flessione, la parte inferiore della gamba sembra essere riallineata rispetto alla coscia. Questo fenomeno è chiamato spostamento del perno laterale. Il fenomeno è possibile quando il legamento collaterale ACL, tibiale o fibulare è danneggiato.

Questo test viene eseguito come segue. Il paziente giace sulla schiena. Il medico tiene la coscia del paziente con una mano e ruota la parte inferiore della gamba verso l'interno. Inoltre, con l'altra mano, viene applicato un rinforzo al ginocchio esteso in direzione valgo, dopodiché viene eseguita la flessione passiva dell'articolazione del ginocchio con l'applicazione di un carico assiale. Quando la flessione è compresa tra 0 e 5°, si osserva una sublussazione anteriore dell'osso tibiale laterale e il tratto ileotibiale viene spostato anteriormente. Quando il ginocchio viene flesso a 30-40°, la sublussazione scompare improvvisamente con un clic, mentre il tratto ileotibiale ritorna nella sua sede originaria.

Segno di Lachman-Trillat, o segno del cassetto anteriore, ad angoli bassi di flessione del ginocchio o di estensione completa. Gli angoli di flessione dell'articolazione del ginocchio durante questo test vanno da 0 a 20°, il che consente di valutare con maggiore precisione la gravità dell'instabilità, poiché a questi angoli c'è una tensione minima nei muscoli della coscia, in particolare nel muscolo quadricipite.

Misurare l'entità della rotazione patologica della tibia. Nel dipartimento di traumatologia dello sport e del balletto del CITO, i pazienti con instabilità dell'articolazione del ginocchio nel periodo preoperatorio vengono sottoposti a uno studio hardware sulla rotazione patologica della parte inferiore della gamba. A questo scopo viene utilizzato un rotatometro. Il dispositivo consente di misurare i movimenti rotatori passivi e attivi della parte inferiore della gamba.

Il test attivo viene definito anti-test passivo, ovvero: dopo aver impostato un certo tipo di spostamento dell'articolazione del ginocchio (test passivo), al paziente viene chiesto di contrarre i muscoli della coscia. Dal grado di eliminazione di un dato spostamento, si può giudicare il grado del processo di instabilità compensata.

La serie di test attivi comprendeva quanto segue: “cassetto anteriore” attivo nella posizione neutra della parte inferiore della gamba, con rotazione interna ed esterna, rotazione esterna attiva della parte inferiore della gamba, rotazione interna attiva della parte inferiore della gamba, test di abduzione attiva, test di adduzione, “cassetto posteriore” attivo in posizione neutra della tibia.

Soggettivamente, il grado di instabilità, così come la sua compensazione, è determinato da compiti motori standard: correre in linea retta, correre in cerchio (raggio ampio), correre in linea retta con accelerazione, correre in cerchio con accelerazione, correre in cerchio con un piccolo raggio di curvatura, camminare su terreno pianeggiante, camminare su terreno accidentato, saltare su due gambe, saltare sulla gamba malata, scendere le scale, salire le scale, usare le stampelle quando si cammina, usare un bastone quando si cammina , camminare senza ulteriore supporto, zoppicare, accovacciarsi su due gambe, accovacciarsi sulla gamba colpita.

La conclusione finale sul grado di compensazione viene raggiunta dopo il test manuale dei gruppi muscolari con una valutazione su una scala a punti.

La graduazione per punti è la seguente:

• 0 punti - nessuna tensione muscolare;
• 1 punto - tensione isometrica senza componente motoria;
• 2 punti - sono presenti movimenti in condizioni più facili, parzialmente contro gravità;
• 3 punti - esiste una gamma completa di movimenti contro la gravità;
• 4 punti - diminuzione della forza rispetto alla gamba sana;
• 5 punti: muscoli sani.

Se la funzione muscolare è valutata inferiore a 3 punti, elimina l'instabilità entro (+), cioè elimina lo spostamento della tibia rispetto alla coscia di 5 mm: questo è uno scompenso.

Un punteggio di funzione muscolare pari a 3 indica che la compensazione è progettata per (+ +) o (+++), cioè elimina lo spostamento del namm. Questo processo è subcompensato. La diagnosi finale viene effettuata tenendo conto del tipo, del tipo di instabilità dell'articolazione del ginocchio e del grado di compensazione del processo. Questo, a sua volta, è fondamentale per la scelta del metodo ottimale di intervento chirurgico sulla componente attivo-dinamica e sul trattamento restaurativo funzionale complesso selezionato individualmente.

Diagnosi di instabilità del ginocchio:

La diagnosi di danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio nel periodo acuto è spesso difficile a causa della presenza di dolore e gonfiore dell'articolazione. La diagnosi è facilitata dalla riduzione del dolore, del gonfiore, ecc. Un posto speciale è dato alla valutazione artroscopica delle lesioni intrarticolari, che in questa fase è considerata prioritaria.

La valutazione quantitativa dell'entità del danno viene effettuata sulla base dei criteri formulati dall'American Medical Association nel 1968.

Durante l'esame clinico del paziente è obbligatoria la radiografia: produzione di radiografie standard in due proiezioni e immagini funzionali.

Per determinare la condizione dell'articolazione femoro-rotulea, viene ottenuta una radiografia della rotula.

L'esame radiografico viene eseguito in una determinata sequenza. La radiografia viene eseguita prima in proiezione frontale, poi in quella laterale. La seconda radiografia laterale dell'articolazione del ginocchio viene eseguita con un carico. Un prerequisito per questo è la fissazione rigida del bacino e dell'articolazione della caviglia con arresti e cinture. Utilizzando un'ampia cintura posizionata nella zona del terzo superiore della tibia, la tibia viene spostata anteriormente o posteriormente, a seconda dello scopo dello studio. Quando si esegue la radiografia funzionale, è necessario impostare alcune forze minime per identificare la resistenza elastica dei muscoli della coscia e della parte inferiore della gamba. A tale scopo, alla cintura è fissato un dinamometro. La forza minima è stata determinata sulla base dei dati della letteratura ed era pari a 150 N.

La radiografia funzionale viene eseguita con il massimo spostamento della tibia in direzione anteroposteriore o posteroanteriore. Le radiografie nelle altre due posizioni con “cassetto” più piccolo non vengono prodotte.

Viene rilevata una correlazione tra il grado di artrosi deformante e il grado di instabilità dell'articolazione del ginocchio. Il grado di artrosi dipende anche dal periodo in cui si ricorre all'aiuto medico: più è lungo, più pronunciato è il fenomeno dell'artrosi deformante.

Un ulteriore esame del paziente viene effettuato immediatamente prima dell'inizio dell'operazione dopo l'inizio del rilassamento muscolare, il che consente di chiarire il piano chirurgico.

Ulteriori informazioni sul grado di compromissione della funzione muscolo-scheletrica dell'arto ferito si ottengono utilizzando i seguenti studi:

• esame biomeccanico, che comprende 4 programmi: esame podografico, reazioni di appoggio dell'arto, esame angulografico ed esame elettrofisiologico delle teste del muscolo quadricipite femorale;
• esame elettrofisiologico, consistente in tonometria ed elettromiografia del muscolo quadricipite femorale, dinamometria dei muscoli dell'arto lesionato.

Durante l'esame preoperatorio, nei casi dubbi, grande attenzione dovrà essere posta all'esame artroscopico, largamente utilizzato in clinica.

• rotazione esterna - valgo;
• rotazione interna - varo;
• impatto anteroposteriore durante la flessione della tibia;
• iperestensione della gamba.

La rotazione esterna - valgo - è il meccanismo di lesione più comune. Il ginocchio, essendo in posizione semipiegata, è soggetto ad una forte influenza esterna diretta verso il lato mediale. In questo meccanismo di lesione, all’aumentare della forza, viene lesionato prima il legamento collaterale tibiale, poi il legamento posterointerno (PAPI) ed infine il legamento crociato anteriore.

Quando il legamento collaterale tibiale è danneggiato, l'asse di rotazione si sposta verso l'esterno, il che porta ad un aumento patologico della rotazione esterna della tibia. Se la forza dell'impatto è più significativa, la formazione interna posteriore viene danneggiata. L'aumento della rotazione esterna porta a danni all'ACL, che a loro volta portano a danni al menisco interno.

Clinicamente questa situazione è caratterizzata da un aumento del test del cassetto anteriore con rotazione esterna della tibia. Questo tipo di meccanismo di infortunio è più comune nel calcio, meno spesso nel wrestling.

Il secondo meccanismo di lesione si verifica durante la rotazione interna e il carico in varo. L'asse di rotazione si sposta all'indietro e verso l'interno, il che si manifesta con la sublussazione anteriore della tibia rispetto al femore durante la rotazione interna. A seconda della forza dell'impatto, vengono danneggiati l'ACL o l'ACL e il menisco laterale. Determinato clinicamente dal test del cassetto anteriore (+), test Lachman-Trillat positivo. Con una maggiore forza di impatto traumatico, il legamento collaterale fibulare viene danneggiato.

Il terzo tipo di meccanismo di lesione è un colpo nella direzione posteriore all'area dell'articolazione del ginocchio sullo stinco piegato. Questo tipo di danno si verifica spesso in incidenti stradali o cadute dall'alto. Il LCP e la formazione posteroesterna (PARE) sono danneggiati, ovvero si verifica un'instabilità posteroesterna dell'articolazione del ginocchio di notevole gravità.

Il quarto meccanismo di lesione è l’iperestensione tibiale. In questo meccanismo, prima si rompe l'ICS, poi viene danneggiata la formazione posterointerna (PAPI) e, infine, il legamento collaterale tibiale. Spesso questo meccanismo porta all'instabilità totale anteriore dell'articolazione del ginocchio, cioè a una significativa compromissione di entrambi i sistemi di stabilizzazione laterale. Anche il PCL può essere danneggiato, a seconda della posizione di rotazione della parte inferiore della gamba.

Con un'analisi approfondita dei meccanismi di danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio, che successivamente ha portato alla sua instabilità, nel 69% dei casi è stato notato valgo - rotazione esterna. Questo è il meccanismo di lesione più comune.

Il maggior numero di atleti infortunati è rappresentato dai calciatori. Ciò sottolinea ancora una volta la natura traumatica di questo sport. Quando si gioca a calcio, i movimenti di torsione superano spesso i limiti di forza delle strutture anatomiche e causano danni all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio. Anche le specificità di questo sport hanno un impatto, vale a dire: superfici dure, collisioni frequenti, ecc.

Il secondo posto nel numero di infortuni tra gli atleti è occupato dal wrestling, in cui, come nel calcio, si verificano movimenti di torsione e sussulti, nonché prese e lanci, che portano a danni all'articolazione del ginocchio.

Emerge uno schema evidente: quanto più un particolare sport è caratterizzato dalla presenza di movimenti rotatori (rotazionali per l'articolazione del ginocchio), dal contatto con un avversario, tanto maggiore è la percentuale di casi in cui si riscontra un danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio. possibile.

Tra gli infortunati c'erano atleti coinvolti nel basket, pallavolo, boxe, atletica leggera, canottaggio e sci alpino.

Trattamento per l'instabilità del ginocchio:

R. Augustine ha utilizzato la porzione mediale del legamento rotuleo per sostituire il pacemaker. È stato tagliato distalmente nel punto di attacco della tibia e fissato nel tunnel osseo di quest'ultima. La tecnica non è stata ulteriormente diffusa, poiché presentava una serie di inconvenienti, che portavano ad un'alta percentuale di ricadute di instabilità dell'articolazione operata.

Presso CITO questo metodo è stato rielaborato.

Dopo la revisione dell'articolazione, la rimozione dei menischi, dei corpi intraarticolari secondo le indicazioni, la sanificazione dei focolai di condromalacia, si forma un autotrapianto dalla porzione mediale del legamento rotuleo, allungamento del tendine e capsula fibrosa dell'articolazione del ginocchio, che viene tagliato staccarsi dalla tibia con un frammento osseo di quest'ultima. Quindi viene cucito con una cucitura lavsan a doppio avvolgimento. Nella tibia si forma un canale con accesso alla fossa posteriore dell'eminenza intercondiloidea. L'autotrapianto viene fatto passare attraverso il corpo adiposo nella cavità dell'articolazione del ginocchio, quindi attraverso il canale viene inserito sulla superficie anteromediale della tibia. Un'ulteriore fissazione dell'autoinnesto, se necessario, viene effettuata utilizzando un innesto osseo prelevato dalla cresta della tibia. Per ridurre il trauma e accelerare l'intervento chirurgico, sono stati sviluppati strumenti speciali.

Nel periodo postoperatorio, l'articolazione del ginocchio viene fissata ad angolo utilizzando un calco in gesso circolare, tagliato davanti. L'immobilizzazione con gesso dura in media 3 settimane.

L'essenza biomeccanica dell'operazione proposta è la seguente:

• sotto l'influenza della forza della porzione formata del legamento rotuleo, la tibia si muove in avanti. L'entità dello spostamento anteriore della tibia alla fine del movimento è limitata dai meccanismi di stabilizzazione anteriore;
• aumenta la forza stabilizzante a livello della tuberosità tibiale;
• A causa della trasposizione dell'autoinnesto con un nuovo punto di fissazione nella fossa posteriore dell'eminenza intercondiloidea, aumenta la tensione della testa interna del muscolo quadricipite femorale, che porta ad un aumento della forza diretta verso l'interno sulla tibia, la forza diretto verso l'esterno sul femore diminuisce. Ciò aiuta ad eliminare il valgo nei casi di instabilità posteromediale.

Tuttavia, questa forza antivalgo è piccola e quindi viene presa in considerazione in caso di instabilità mediale di primo grado.

Durante lo sviluppo della tecnica chirurgica proposta e della sua giustificazione biomeccanica, è stato suggerito che questo meccanismo di stabilizzazione potesse essere utilizzato anche per l’instabilità anteriore dell’articolazione del ginocchio. La differenza principale è che l'autotrapianto nella fase III dell'intervento viene effettuato nella fossa anteriore dell'eminenza intercondiloidea. L’essenza biomeccanica della nuova proposta è la seguente:

• la tensione dell'autotrapianto negli angoli iniziali di flessione dell'articolazione del ginocchio sposta la tibia anteriormente di 2-3 mm con forza fino a raggiungere il momento in cui la rotula viene proiettata verticalmente sulla tuberosità tibiale;
• con un'ulteriore flessione, l'autoinnesto impedisce lo spostamento anteriore della tibia.L'eliminazione dell'instabilità mediale all'interno (+) e della rotazione esterna patologica avviene allo stesso modo della stabilizzazione di tipo anteriore dell'articolazione del ginocchio.

La tecnica chirurgica proposta si basa sulla creazione di un sistema di stabilizzazione dinamica, che inizia ad agire quando il muscolo quadricipite femorale è teso, cioè quando si muove l'articolazione del ginocchio: quando il bisogno di stabilità articolare è particolarmente elevato. Qualsiasi materiale autoplastico subisce uno stiramento durante lo sviluppo dei movimenti dell'articolazione nel periodo postoperatorio. Se questo allungamento è eccessivo, il legamento appena formato non funziona completamente. Nel metodo sopra descritto questo elemento viene livellato perché il sistema mobile quadricipite femorale - rotula - legamento rotuleo, a causa della maggiore o minore tensione, è in grado di compensare la lunghezza eccessiva dell'autotrapianto. Ciò spiega il fatto che nessuno dei pazienti operati ha manifestato contrattura o limitazione dei movimenti dell'articolazione del ginocchio. Attualmente è quasi impossibile realizzare una vera e propria protesi del legamento crociato, tenendo conto della complessa architettura delle fibre e delle porzioni del legamento. Pertanto, è impossibile creare gruppi di fibre di un legamento alternativamente tesi e rilassanti, quindi è impossibile raggiungere la stabilità articolare durante l'intera gamma di movimento dell'articolazione del ginocchio. Ciò significa che è opportuno realizzare un elemento stabilizzante costituito da almeno un fascio di fibre, ma funzionante, cioè impedendo lo spostamento della tibia rispetto alla coscia, a tutti gli angoli di flessione del ginocchio. Questo problema viene risolto grazie al fatto che l'elemento principale del sistema stabilizzante, ovvero il muscolo quadricipite femorale, è coinvolto nel lavoro a partire da 5-10° di flessione e controlla la tensione dell'innesto durante tutto l'arco di movimento in l'articolazione del ginocchio.

Considerando la complessa struttura e biomeccanica dei legamenti crociati, durante lo sviluppo della tecnica chirurgica, il termine “ricostruzione dei legamenti crociati o chirurgia plastica” è stato rifiutato. L'esecuzione di una sola fase dell'intervento, vale a dire la posizione dell'innesto nella cavità articolare è simile al decorso del normale legamento crociato, non dà motivo di chiamare questo intervento chirurgico restauro dei legamenti crociati, poiché la struttura del legamento non è completamente ricreato, ciascuna parte del quale gioca un ruolo significativo nel suo efficace funzionamento. Pertanto, il termine “ripristino della stabilità” o “stabilizzazione dell’articolazione del ginocchio in un modo o nell’altro” sarebbe corretto e teoricamente giustificato.

Queste conclusioni si basano anche su materiale fattuale ottenuto dallo studio dell'anatomia funzionale dell'articolazione del ginocchio.

Il legamento crociato anteriore è un cordone di tessuto connettivo con una lunghezza di 31 ± 3 mm e una larghezza in varie zone da 6 a 11 mm. L'angolo di inclinazione dell'ACL nell'articolazione del ginocchio quando flesso ad un angolo di 90° è di 27°. L'ACL ha origine sulla superficie posterointerna del condilo laterale del femore ed è attaccato alla parte posteriore della fossa intercondiloidea anteriore e alla superficie anteriore del tubercolo interno dell'eminenza intercondiloidea della tibia. La distanza tra il punto di ingresso tibiale e il condilo femorale laterale non è cambiata durante l'intero range di movimento dell'articolazione del ginocchio (45 ± 3 mm con una flessione di 135°), cioè la distanza tra i punti di ingresso è isometrica durante la flessione e l'estensione .

Un ACL normale ha una rotazione anatomica di 110° e l'angolo di torsione delle fibre di collagene del legamento è di 25°.

L'ACL è l'unico legamento intrarticolare dell'articolazione del ginocchio completamente ricoperto dalla sinovia. L. Stomel (1984) distingue 3 fasci nell'ACL: anteromediale, posterolaterale e intermedio. Il legamento crociato posteriore è più corto, più spesso e, di conseguenza, più forte di quello anteriore. La lunghezza media del PCL è 29±2 mm. Il LCP inizia sulla superficie interna del condilo mediale del femore ed è attaccato alla fossa intercondiloidea posteriore e al bordo posteriore della tibia.

M. Jonson et al. (1967) distinguono le parti tibiofemorale e meniscofemorale nel PCL.

Degno di nota è il rapporto dei legamenti crociati nei punti di attacco del femore e della tibia. L'ACL sul piatto tibiale si collega al corno anteriore del menisco laterale. La lunghezza media della zona di attacco del legamento crociato anteriore sulla tibia è di 30 mm. Le fibre posteriori dell'ACL raggiungono la parte inferiore della superficie anteriore dell'eminenza intercondiloidea (Fig. 10.2). L'ACL nel suo attacco alla tibia è più largo e più forte che al femore. Ciò spiega la più frequente separazione dell'ACL nel sito di inserzione al condilo laterale del femore. La direzione delle fibre del legamento crociato anteriore nella zona di attacco sul femore è a forma di ventaglio, la dimensione della base è di mm (Fig. 10.3). La breve zona di inserzione del LCP alla tibia si fonde con il corno posteriore del menisco laterale. Il PCL è ristretto nella sua parte centrale. Attacco a ventaglio al femore e alla tibia. Le fibre del legamento sono orientate sulla tibia sul piano frontale e sul femore sul piano sagittale.

Come notato sopra, ci sono 2 porzioni nel LCP: quella anteriore, alquanto ispessita, e quella posteriore, stretta, che passa obliquamente all'eminenza intercondiloidea. La porzione posteriore è attaccata pochi millimetri sotto la superficie articolare lungo la superficie posteriore della tibia. La lunghezza e la tensione delle varie fibre del legamento crociato cambiano quando il ginocchio si flette.

Quando l'articolazione del ginocchio viene flessa di alcuni gradi, l'attacco verticale dei legamenti crociati sulla coscia diventa orizzontale. La flessione provoca la torsione dell'ACL. Con la flessione dell'articolazione, la tensione si verifica nella parte anteromediale e nella maggior parte rilassata dell'ACL e del PCL.

Durante la flessione, la tensione delle fibre dei legamenti crociati cambia: la porzione A-A’ si allunga e la porzione B-B del LCA si accorcia; allungamento della porzione B-B' e accorciamento del piccolo fascio A-A' del PCL (Fig. 10.6). La porzione C-C' è un legamento attaccato al menisco esterno. Il LCP è rinforzato da un fascio accessorio, che parte dal corno posteriore del menisco laterale, corre lungo la superficie posteriore del legamento e raggiunge il condilo mediale del femore. Questa formazione è nota come legamento meniscofemorale posteriore (legamento di Hemplirey).

La stabilità dell'articolazione del ginocchio è determinata dalla stretta interazione tra stabilizzatori muscolari dinamici passivi e attivi. Le strutture capsulolegamentose sono passive. Gli stabilizzatori muscolari attivo-dinamici controllano i movimenti attivi e passivi dell'articolazione del ginocchio e proteggono da un eccessivo stress motorio.

Questo può essere rappresentato come segue.

• Sistema capsulolegamentoso mediale:
  • a) parte anteromediale della capsula articolare;
  • b) legamento collaterale tibiale;
  • c) formazione posterointerna.

Appartengono allo stesso sistema i seguenti elementi dinamici:

• • a) muscolo semitendinoso;
  • b) muscolo sartorio, muscolo gastrocnemio, muscolo gracile;
  • c) capo mediale del muscolo quadricipite femorale.
• Sistema legamentoso capsulo-legamentoso laterale:

• • a) parte anterolaterale della capsula articolare;
  • b) legamento collaterale fibulare;
  • c) formazione posteroesterna.

Gli elementi dinamici del sistema includono:

• • a) tratto iliaco-tibiale;
  • b) muscolo bicipite femorale;
  • c) capo laterale del muscolo quadricipite femorale.

Un ruolo estremamente importante come stabilizzatore dinamico in entrambi i sistemi capsulolegamentosi attivo-passivo spetta al muscolo quadricipite femorale.

È necessario sottolineare la grande importanza dei menischi mediale e laterale nel garantire la stabilità dell'articolazione del ginocchio.

I legamenti crociati sono i principali stabilizzatori dell'articolazione del ginocchio.

Abbiamo determinato la possibilità di stabilizzare l'articolazione del ginocchio in caso di rottura di alcuni elementi potenziando la funzione dei componenti dinamici che stabilizzano l'articolazione.

L’effetto positivo della tecnica chirurgica proposta si basa sui seguenti punti:

• a causa della formazione di un autotrapianto da un blocco tissutale (una porzione del legamento rotuleo, il suo tratto tendineo, la capsula fibrosa dell'articolazione), si ottiene una maggiore resistenza meccanica;
• l'aumento delle caratteristiche di resistenza dell'autoinnesto è facilitato suturandolo con una sutura Lavsan a doppio avvolgimento per formare una corda rotonda, che ne impedisce anche il disfacimento;
• l'autotrapianto viene tagliato dalla tibia con un frammento osseo di quest'ultima. Utilizzando un frammento osseo, l'innesto autologo viene successivamente fissato nel canale osseo. Questa tecnica non solo aumenta la forza di attacco dell'innesto al nuovo letto, ma garantisce anche una sua fusione più rapida con quest'ultimo, poiché la fusione dell'osso spugnoso in un canale, le cui pareti sono rappresentate da una struttura spugnosa, richiede 2 -3 settimane, che è significativamente inferiore al periodo di fusione di tale legamento o tendine con l'osso;
• L'esecuzione dell'autotrapianto attraverso il cuscinetto adiposo infrapatellare ne accelera ulteriormente la rivascolarizzazione e, di conseguenza, ne aumenta l'utilità funzionale. Questo elemento dell'operazione ha anche un altro scopo; la procedura viene eseguita in modo tale da avvolgere il più possibile l'autoinnesto (la sua parte intrarticolare) con il corpo adiposo sottorotuleo, proteggendolo così dall'azione aggressiva del liquido sinoviale;

L'articolazione del ginocchio è una delle articolazioni più importanti dello scheletro umano. È progettato per fornire supporto e funzioni di deambulazione. Pertanto, la sua stabilità è un fattore importante per il normale funzionamento del sistema muscolo-scheletrico degli arti inferiori.

La stabilità e la forza dell'articolazione del ginocchio sono assicurate da un complesso di strutture: menischi, condili ossei, legamenti e tendini muscolari. I seguenti legamenti del ginocchio sono di massima importanza per il mantenimento della stabilità articolare:

• Cruciforme anteriore e posteriore.
• I collaterali peritoneali e tibiali.
• Legamenti rotulei.

Il danno alle fibre del tessuto connettivo porta ad una diminuzione delle loro proprietà elastiche e, quindi, porta ad una diminuzione della forza della connessione delle strutture ossee.

In questo caso, si può osservare il loro spostamento reciproco in una direzione o nell'altra, che dipende dalla posizione del legamento danneggiato. I sintomi di instabilità saranno determinati anche dal tipo di struttura danneggiata.

L'articolazione del ginocchio è una struttura ben rinforzata e armoniosa, ma chiunque può sperimentarne l'instabilità.

Molto spesso, l'instabilità dell'articolazione del ginocchio si verifica nelle persone giovani e di mezza età che conducono uno stile di vita attivo e praticano sport. Questa malattia si manifesta in seguito a distorsioni e strappi frequenti e prolungati dell'apparato legamentoso-muscolare del ginocchio.

Tuttavia, possono verificarsi anche casi acuti in cui la lesione si è verificata improvvisamente sotto l'influenza di una forza significativa. Di norma, le cause di instabilità sono:

• Colpi al ginocchio.
• Carico eccessivo in determinate posizioni delle gambe.
• Movimenti di grande ampiezza nell'articolazione (in particolare iperestensione e torsione).
• Movimenti goffi dell'arto inferiore (inciampo, torsione).

Nei casi lievi, un legamento è danneggiato, mentre nei casi più gravi ne vengono danneggiati diversi, fino al coinvolgimento di tutte le strutture stabilizzanti dell'articolazione del ginocchio (compresi menisco e tendini). Ciò può verificarsi in caso di cadute dall'alto, incidenti stradali e spesso si verificano lesioni combinate.

Ma tali sconfitte sono più comuni negli sport amatoriali e professionistici (calcio, hockey, basket, sci, atletica leggera), quando nel perseguimento dei risultati le persone spesso trascurano la propria cautela.

Lo sviluppo dell'instabilità del ginocchio può essere prevenuto fornendo il primo soccorso dopo un infortunio e contattando immediatamente un medico. Inoltre, non è di poca importanza il rispetto delle norme di sicurezza nello sport e nella vita di tutti i giorni.

Sintomi

Poiché l'instabilità del ginocchio si verifica a causa di un danno all'apparato legamentoso, le manifestazioni della patologia avranno molto in comune con le distorsioni e le rotture di queste formazioni di tessuto connettivo. Inoltre, i sintomi dipenderanno dal legamento danneggiato e dall’entità del danno. I segni comuni saranno:

1. Dolore acuto al ginocchio dopo un infortunio.
2. Gonfiore dei tessuti periarticolari.
3. Rottura o scricchiolio in un'articolazione.
4. Mobilità eccessiva nel ginocchio.
5. Deformità articolare.
6. Sensazione di spostamento della parte inferiore della gamba in qualsiasi direzione (avanti, indietro o lateralmente).
7. Sensazione di gambe "abbattute" durante movimenti goffi o corsa.
8. Difficoltà a salire i gradini, ad alzarsi dal letto, quando è necessario trasferire il peso corporeo sulla gamba colpita.

Tali sintomi indicano un danno ai legamenti del ginocchio, che porta a una violazione della stabilità dell'articolazione. Il medico ti dirà quale struttura è danneggiata e cosa fare dopo un esame approfondito.

Gradi di danno ai legamenti

La gravità dei sintomi di instabilità dipende da quanto sono danneggiate le fibre del tessuto connettivo e dal coinvolgimento delle strutture vicine nel processo. Esistono i seguenti gradi di danno all'apparato legamentoso:

• 1° – si verificano micro-lacerazioni delle singole fibre, l’integrità del legamento viene preservata.
• 2° – fino al 50% delle fibre sono danneggiate, i sintomi sono più pronunciati.
• 3° – più della metà delle fibre legamentose sono strappate, è tipica una separazione completa dal sito di inserzione. In questo caso spesso vengono danneggiate altre strutture: menischi, capsula articolare, superfici cartilaginee.

La gravità della lesione è determinata dal numero di legamenti danneggiati. I legamenti crociati e collaterali sono spesso feriti. In questo caso è caratteristica la formazione di emartro, quando il sangue si accumula nella cavità articolare. Quindi l'articolazione aumenta di dimensioni, diventa calda al tatto e i movimenti diventano notevolmente difficili.

Esiste anche una classificazione dei gradi di instabilità del ginocchio in base allo spostamento delle superfici articolari della parte inferiore della gamba e della coscia l'una rispetto all'altra. In accordo con esso, distinguono:

• Lieve instabilità - spostamento non superiore a 5 mm.
• Instabilità moderata: lo spostamento raggiunge i 10 mm.
• Grave instabilità: le ossa si muovono più di 10 mm.

Questo può essere controllato mediante esame fisico, palpazione e movimenti passivi dell'articolazione del ginocchio. Lo spostamento delle ossa è evidente anche visivamente, il che causa notevoli disagi al paziente nella vita di tutti i giorni.

Se i fenomeni di instabilità non vengono eliminati in tempo, non solo si può sviluppare un'insufficienza funzionale dell'articolazione, ma aumenta anche il rischio di artrosi del ginocchio.

Sintomi di danno alle singole strutture

È possibile determinare quale legamento è danneggiato in base alla conoscenza del meccanismo della lesione e ai risultati di speciali test diagnostici. Oltre ai segni generali di lesione, saranno presenti caratteristiche caratteristiche della rottura di alcune strutture.

Legamento crociato anteriore

Tra i legamenti collaterali, il legamento collaterale interno è più spesso danneggiato quando la tibia devia verso l’esterno durante un infortunio. C'è dolore locale nel sito della distorsione, il gonfiore è insignificante. C'è uno spostamento della parte inferiore della gamba verso la gamba sana.

Il paziente zoppica, l'instabilità dell'articolazione diventa evidente quando si trasferisce il peso corporeo sulla gamba interessata e si effettuano movimenti rotatori. Per rilevare una lesione del legamento collaterale, viene eseguito un test del cassetto anteriore con la tibia ruotata internamente.

Se la tibia si sposta verso l'interno al momento dell'infortunio, il legamento esterno si rompe. Spesso si osservano le sue separazioni complete. Il dolore è tipico e aumenta quando si tenta di muovere la gamba verso l'esterno. Si forma l'instabilità dell'articolazione del ginocchio, che viene rilevata durante i test di rotazione esterna.

Le rotture dei legamenti collaterali sono spesso combinate con danni al menisco e frattura della testa del perone, di cui bisogna tenere conto in fase di esame.

Menischi

Il danno al menisco porta all'instabilità con blocco articolare. Ciò si verifica a causa dello spostamento laterale del disco cartilagineo, che crea un ostacolo al movimento. C'è un forte dolore al ginocchio e mobilità limitata. La parte inferiore della gamba si trova in una posizione di flessione forzata, quando la sindrome del dolore diminuisce.

Il gonfiore dei tessuti spesso impedisce la comparsa di un blocco completo e un menisco spostato può danneggiare la capsula articolare e le superfici cartilaginee. Questa patologia è spesso nascosta da contusioni e lussazioni. In questo caso, ulteriori metodi diagnostici forniranno un'assistenza significativa.

Diagnostica

Oltre all'esame clinico, quando per individuare strutture danneggiate è necessario fare particolari esami che modulino il meccanismo del danno, si utilizzano metodiche aggiuntive.

Il loro valore diagnostico risiede nella chiara visualizzazione delle aree danneggiate e nell'identificazione di altre formazioni patologiche. I metodi di esame più comunemente utilizzati per l’instabilità del ginocchio sono:

• Raggi X.
• Risonanza magnetica.
• Artroscopia.

La risonanza magnetica presenta grandi vantaggi poiché consente di determinare con precisione le condizioni dei tessuti molli, a differenza della radiografia. L’artroscopia è di particolare importanza per le lesioni intra-articolari.

Grazie all'utilizzo di metodi strumentali diventa molto più semplice e veloce confermare l'instabilità dell'articolazione del ginocchio. Solo una diagnosi accurata consentirà di effettuare un trattamento efficace.

Trattamento

Il trattamento dell'instabilità del ginocchio viene effettuato tenendo conto del grado di danno all'apparato legamentoso. Per lesioni da lievi a moderate è possibile utilizzare tecniche conservative, mentre rotture gravi richiedono un intervento chirurgico.

La scelta delle tattiche di trattamento si basa sui vantaggi di ciascun componente nel complesso trattamento delle lesioni dei legamenti del ginocchio. I metodi conservativi più comuni sono:

• Immobilizzazione del ginocchio con gesso o ortesi.
• Trattamento farmacologico.
• Fisioterapia.
• Massaggio e terapia fisica.
• (con emartrosi).

Dopo aver subito un infortunio, è necessario fornire il primo soccorso per ridurre al minimo i danni ai tessuti e guadagnare tempo per consultare un medico. Ci sono semplici consigli che tutti dovrebbero conoscere. Le attività di auto-aiuto includono:

• Garantire il resto dell'arto ferito.
• Applica del freddo sul ginocchio.
• Alza la gamba sopra il piano orizzontale.
• Fissare il ginocchio con una benda (garza o elastico).
• Se necessario, prendi degli antidolorifici.

In futuro, non è possibile posticipare una visita dal medico, poiché da ciò dipendono la velocità di recupero e l'assenza di rischi indesiderati.

Trattamento farmacologico

L'assunzione di farmaci nella fase acuta della lesione può ridurre il dolore, alleviare l'infiammazione e il gonfiore. Inoltre, i farmaci migliorano la guarigione dei tessuti e creano condizioni favorevoli per un ripristino più rapido della funzione articolare. Il medico prescrive i seguenti farmaci:

1. Farmaci antinfiammatori non steroidei (meloxicam, diclofenac, nimesulide).
2. Decongestionanti (L-lisina escinato).
3. Condroprotettori (glucosamina e condroitin solfato, acido ialuronico).
4. Migliora la circolazione sanguigna (pentossifillina).
5. Vitamine del gruppo B (neurorubina, milgamma).

Nel periodo acuto, l'uso di farmaci per iniezione è giustificato e, man mano che i sintomi si attenuano, è possibile passare all'assunzione di compresse. Esistono numerosi farmaci topici (unguenti, gel) che possono essere utilizzati per le lesioni dei legamenti del ginocchio. Tra questi possiamo evidenziare Dolobene, Nicoflex, Menovazin, Apizartron.

Tuttavia, il loro utilizzo è limitato dalla necessità di immobilizzare l’articolazione. Ma dopo aver rimosso il gesso, strofinare il farmaco sul ginocchio aiuterà ad accelerare il recupero.

Puoi assumere i farmaci da solo solo come prescritto da un medico: ignorare le raccomandazioni può causare conseguenze negative.

Fisioterapia

La fisioterapia è di grande importanza nel complesso delle misure conservative e come componente della riabilitazione dopo l'intervento chirurgico. Alcuni metodi funzionano bene con i farmaci utilizzati immediatamente dopo l’infortunio.

Altri sono applicabili solo dopo l'eliminazione del gonfiore e dell'infiammazione. Tutti però hanno un effetto positivo sui tessuti molli, migliorando i processi biochimici e la microcircolazione, favorendo così la guarigione. In caso di rotture dei legamenti, si consiglia di sottoporsi a un ciclo di trattamento con le seguenti procedure:

• Elettroforesi dei farmaci.
• Crioterapia.
• Trattamento laser.
• Magnetoterapia.
• Terapia UHF.
• Paraffina e fangoterapia.
• Elettromiostimolazione.
• Balneoterapia.

L'impatto fisico sul tessuto danneggiato aumenta l'effetto del trattamento farmacologico e accelera il recupero dall'infortunio. Per ottenere il massimo risultato dalle procedure, è necessario seguire tutte le raccomandazioni del fisioterapista, che selezionerà i metodi ottimali tenendo conto delle caratteristiche del corpo del paziente.

Massaggio e terapia fisica

Tra le misure riabilitative un posto speciale è dato agli esercizi terapeutici e ai massaggi. In questo caso è necessario un impatto graduale per non danneggiare l'articolazione danneggiata. Puoi iniziare l'allenamento dopo aver eliminato le conseguenze acute dell'infortunio, anche durante il periodo di immobilizzazione.

In questa fase, eseguire la ginnastica per l'arto non interessato, nonché esercizi per le articolazioni della caviglia e dell'anca sul lato interessato. È indicato anche il massaggio delle zone libere della coscia e della parte inferiore della gamba.

Sarà possibile intervenire sull'articolazione del ginocchio infortunata non prima di 3-6 settimane, a seconda della gravità del danno all'apparato legamentoso. Inizialmente gli esercizi sono passivi, poi si passa agli esercizi attivi. Il massaggio della zona periarticolare può essere effettuato anche dopo aver rimosso il gesso.

L'attivazione precoce della funzione motoria dell'arto inferiore è un prerequisito per il successo del trattamento delle rotture dei legamenti. Ciò aiuta a prevenire l’atrofia muscolare e lo sviluppo di rigidità articolare.

Trattamento chirurgico

Con grave rottura dei legamenti del ginocchio, soprattutto se sono ferite diverse strutture, tra cui il menisco e la capsula articolare, è necessaria la correzione chirurgica della patologia. L’inefficacia delle misure conservative per l’instabilità più lieve impone anche la necessità dell’intervento chirurgico.

Attualmente viene data preferenza ai metodi di trattamento artroscopico minimamente invasivi, che presentano numerosi vantaggi rispetto a quelli tradizionali:

• Meno traumatico.
• Non c'è sanguinamento.
• Guarigione più rapida dei tessuti.
• Meno effetti indesiderati.
• I tempi di riabilitazione sono ridotti.

L'operazione viene eseguita utilizzando microstrumenti sotto il controllo di apparecchiature video. Consiste nel suturare le fibre legamentose danneggiate, fissandole in una posizione anatomicamente corretta.

Successivamente i tessuti guariscono con la formazione di una cicatrice del tessuto connettivo, che non influisce sui successivi movimenti dell'articolazione. Al termine dell'intervento, l'articolazione del ginocchio viene immobilizzata con un calco in gesso.

L'uso della fisioterapia, degli esercizi terapeutici e del massaggio dopo l'intervento chirurgico possono accelerare il recupero e ripristinare la piena funzionalità degli arti.

La riabilitazione per l'instabilità del ginocchio non dura più di 6-8 settimane.

Il trattamento tempestivo delle lesioni al ginocchio utilizzando metodi moderni altamente efficaci consente di ripristinare la forza dell'articolazione e stabilizzarla nel suo stato precedente. Ciò riporterà il paziente a una vita attiva senza paura di ogni movimento.

Spostamento antero-posteriore della parte inferiore della gamba, tipico della rottura del legamento crociato; il sintomo viene rilevato quando l'articolazione del ginocchio è piegata. Quando i legamenti crociati vengono strappati, diventa possibile lo spostamento antero-posteriore della tibia rispetto alla coscia, normalmente assente. La parte inferiore della gamba viene spostata anteriormente quando si rompe il legamento crociato anteriore e posteriormente quando si rompe il legamento crociato posteriore. Una tecnica simile viene tentata con la gamba estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio, che consente di determinare l'integrità dei legamenti collaterali in presenza di rottura del crociato attraverso la stabilità del ginocchio in posizione estesa. Se il segno del cassetto è positivo, è necessario esaminare se il menisco mediale e il legamento collaterale mediale sono danneggiati. Un duro colpo alla parte superiore della tibia può strappare sia i legamenti crociati anteriori che quelli posteriori. Se entrambi i legamenti laterali sopravvivono a questa lesione, l'articolazione rimane abbastanza stabile nella posizione di estensione. Nella posizione di flessione appare un caratteristico spostamento antero-posteriore della parte inferiore della gamba. Una rottura isolata del legamento crociato anteriore è accompagnata da un segno positivo del cassetto e da un'iperestensione dell'articolazione del ginocchio. Utilizzando lo studio dei movimenti passivi nell'articolazione, è possibile determinare in base alla natura del dolore che appare se il menisco o il legamento crociato sono strappati.

7. Tecnica di blocco della novocaina per fratture di: a) diafisi del femore, tibia, spalla, avambraccio b) costole

a) I blocchi dei casi producono all'interno del tessuto sano prossimale all'area della frattura ossea.

Blocco dei casi spalla prodotto introducendo 60–80 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% nella guaina flessoria e nella guaina estensore. Il primo punto di inserimento dell'ago si trova nel terzo medio della superficie anteriore della spalla. L'arto superiore è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito. Prima del movimento dell'ago, una soluzione di anestetico locale viene fatta passare attraverso il muscolo bicipite brachiale fino all'osso e viene iniettata la quantità di farmaco sopra indicata. Dopo aver raddrizzato gli arti, una quantità simile di novocaina viene iniettata nella guaina estensore, facendo passare l'ago attraverso il muscolo tricipite brachiale fino all'osso.

Il primo punto di iniezione per il blocco dei casi fianchi situato sulla sua superficie anteriore, nel terzo superiore o medio. L'ago viene fatto avanzare sul piano sagittale fino all'osso, dopo di che vengono iniettati 90-120 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% nella guaina anteriore. Il secondo punto di iniezione si trova sulla superficie esterna della coscia, nel terzo superiore o medio. Un lungo ago viene fatto avanzare su un piano orizzontale lungo l'osso, quindi spostato indietro di 0,5–1 cm e fatto avanzare di 1 cm posteriormente all'osso, nella guaina posteriore, dove vengono iniettati 120 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%.

Blocco dei casi stinchi viene eseguito nel terzo superiore da un punto, che si trova 10 cm distalmente al bordo inferiore della rotula e 2 cm verso l'esterno dalla cresta della tibia. Dopo aver anestetizzato la pelle, l'ago viene fatto avanzare sulla membrana interossea, dopo di che vengono iniettati nella guaina anteriore 60-80 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%. Quindi la membrana interossea viene perforata (il criterio è la sensazione di "fallimento" e il libero flusso di novocaina) e 80-100 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% vengono iniettati nel caso posteriore.

I blocchi trasversali vengono applicati a livello della spalla o dell'avambraccio prossimale all'area della lesione. I 3-4 punti di inserimento dell'ago posti allo stesso livello sono equidistanti tra loro. Spostando l'ago in profondità nel tessuto, da ciascun punto di iniezione vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%.

Viene eseguito un blocco del nervo femorale inserendo un ago immediatamente sotto la piega inguinale, 1–1,5 cm lateralmente alla pulsazione palpabile dell'arteria femorale. L'ago viene fatto avanzare sul piano sagittale fino a una profondità di 3-4 cm fino a quando non si avverte una sensazione di "cedimento" dopo la puntura della fascia densa. Successivamente vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%.

Viene eseguito un blocco del nervo sciatico con il ferito disteso sulla schiena. Il punto di inserimento dell'ago è 3-4 cm distalmente al grande trocantere e 1 cm posteriormente al femore palpato in quest'area. Dopo aver intorpidito la pelle, un lungo ago viene fatto avanzare orizzontalmente verso il femore e poi per un altro 1 cm posteriormente ad esso. In questa posizione dell'ago vengono iniettati 80-90 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%.

Punto di inserimento dell'ago a Si trova il blocco del nervo tibiale 8-10 cm distalmente al bordo inferiore della rotula e 2 cm lateralmente alla cresta della tibia. L'ago viene fatto avanzare verticalmente dalla parte anteriore a quella posteriore fino a una profondità di circa 5-6 cm fino a quando non si avverte una puntura della membrana interossea, dopo di che vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%. Poiché ci sono degli spazi tra le fibre della membrana interossea, la sua puntura a volte potrebbe non essere avvertita dal medico. Quindi si concentrano sulla profondità dell'ago inserito.

Viene eseguito il blocco del nervo peroneale da un punto situato 0,5–1 cm posteriormente alla testa del perone. L'ago viene fatto avanzare orizzontalmente fino a una profondità di 3-4 cm fino al collo del perone. Quindi vengono iniettati 30-40 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%.

b) Per le fratture costali viene eseguito un blocco di conduzione intercostale. L'uomo ferito giace sul fianco sano. Il blocco viene effettuato anche nella zona degli angoli delle costole (al centro della distanza dai processi spinosi delle vertebre toraciche al bordo mediale della scapola). Quando il braccio è sollevato, l'angolo della quarta costola diventa accessibile. Si palpa il bordo inferiore dell'angolo della costola rotta, dove si trova il punto di iniezione. La pelle in quest'area si fonderà cranialmente. Un ago lungo 3–5 cm viene inserito fino in fondo nella costola. Successivamente si rilascia la pelle mista, spostando l'ago sul bordo inferiore della costola. Raggiunto il bordo inferiore della costola, l'ago si sposta più in profondità di 3 mm, mentre attraversa il muscolo intercostale esterno. Dopo il test di aspirazione obbligatorio (vicinanza della pleura parietale, vasi intercostali), vengono iniettati 10 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%. Tenendo conto delle zone di innervazione combinata e incrociata, il blocco intercostale viene eseguito non solo a livello della costola danneggiata, ma anche nell'area delle costole sopra e sottostanti.

Per le fratture costali multiple viene eseguito un blocco paravertebrale. In una persona ferita che giace su un fianco, si palpano i processi spinosi. Il punto di inserimento dell'ago si trova 6 cm lateralmente alla linea dei processi spinosi. L'ago avanza in direzione posteroanteriore e leggermente medialmente con una deviazione del padiglione dell'ago di 45° verso l'esterno dal piano sagittale. Dopo che l'ago entra in contatto con il corpo vertebrale, viene sollevato di 1-2 mm, viene eseguito un test di aspirazione e vengono iniettati 10 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%. Quindi l'ago viene sollevato di altro 1 cm e viene ripetuta l'iniezione di 10 ml di soluzione 0,5 di novocaina.

Instabilità del ginocchio

Cos'è l'instabilità del ginocchio -

Stabilità articolareè una condizione necessaria per il normale funzionamento del sistema muscolo-scheletrico umano.

Il danneggiamento dell'uno o dell'altro elemento dell'apparato capsulolegamentoso dell'articolazione del ginocchio nel tempo porta alla progressione della sua instabilità con il coinvolgimento obbligatorio nel processo patologico di altre strutture capsulolegamentose precedentemente non danneggiate.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'instabilità del ginocchio:

Le più difficili da trattare e da prognosi sono le rotture dei legamenti crociati. Ciò è spiegato dalla complessità della loro struttura e dallo scopo multifunzionale. Secondo diversi autori, tra tutte le lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio, le rotture dei legamenti crociati dell'articolazione del ginocchio si verificano con una frequenza dal 7,3 al 62%.

Le rotture dei legamenti crociati portano a sovraccarichi di altri elementi dell'articolazione. La mancata correzione dell’instabilità porta alla disfunzione del ginocchio.

Pertanto, il trattamento delle lesioni dei legamenti crociati è patogeneticamente giustificato.

Fare la diagnosi corretta per un infortunio al ginocchio presenta alcune difficoltà e richiede cure speciali. L'esame della vittima inizia con la raccolta di un'anamnesi.

Particolare importanza quando si effettua una diagnosi è data allo stabilire il meccanismo della lesione. Il dolore e la sua localizzazione a riposo e durante il movimento indicano il coinvolgimento dell'una o dell'altra formazione dell'articolazione del ginocchio nel processo patologico. Il gonfiore del ginocchio che si verifica nel primo giorno dopo l'infortunio indica emartro, mentre il gonfiore articolare che persiste per più di 24-48 ore indica versamento sinoviale nell'articolazione.

Prestare attenzione alla natura dell'andatura, alla presenza di curvature nell'area articolare sotto carico statico (varo, valgo, recurvazione). La determinazione dell'arco di movimento è necessaria (così come la determinazione del tipo di contrattura) per l'ulteriore selezione del tipo di trattamento chirurgico, della possibilità della sua attuazione e dei tempi.

Uno dei segni soggettivi più importanti dell'instabilità del ginocchio è l'atrofia muscolare, in particolare del muscolo quadricipite femorale. I muscoli reagiscono ad ogni cambiamento dell'articolazione cambiando il loro tono, cioè in caso di malattie dell'articolazione si verifica prima ipotensione e poi atrofia del muscolo quadricipite. Il grado di atrofia indica lo stadio del processo patologico.

Negli atleti, l'atrofia del muscolo quadricipite femorale si verifica in un tempo abbastanza breve a causa dell'uno o dell'altro tipo di instabilità dell'articolazione del ginocchio. Ciò è spiegato da grandi carichi funzionali, quando anche un lieve infortunio mette fuori uso l'atleta dal regime sportivo e quindi, in condizioni di inattività, si verifica rapidamente l'atrofia.

Pertanto, con un lieve grado di instabilità (+), le superfici articolari del femore e della tibia si spostano l'una rispetto all'altra di 5 mm, con un grado moderato (++) - da 5 a 10 mm, con un grado grave (+ ++) - più di 10 mm. Ad esempio, durante il test del cassetto anteriore (+ + +), lo spostamento anteriore della tibia rispetto al femore supera i 10 mm; durante il test di abduzione con carico (+++), riflette una divergenza dello spazio articolare mediale di più di 10 mm. In alcuni casi è più conveniente valutare il grado di instabilità non in millimetri, ma in gradi. Ad esempio, durante i test di abduzione e adduzione sulle radiografie (+) corrisponde ad un angolo di 5° formato dalle superfici articolari del femore e della tibia, (+ +) - da 5 a 8°, (+ + +) - oltre 8 °. Va tenuto presente che l'ipermobilità dell'articolazione del ginocchio si verifica normalmente nel 16% dei casi. La condizione dell'apparato legamentoso-capsulare dell'articolazione del ginocchio è influenzata dall'età e dall'attività fisica di un determinato paziente. Pertanto, per evitare errori, è consigliabile verificare i test su una gamba sana.

In pratica è utile distinguere 3 tipi di instabilità: anteriore, posteriore e anteriore non posteriore. L'instabilità di tipo anteriore comprende l'esame di tipo anteromediale di I, II e III grado, l'esame di tipo anterolaterale di I e II grado, l'instabilità di tipo anteriore totale; tipo posteriore - tipi di instabilità posterolaterale e posteromediale. Ogni tipo e tipo di instabilità presuppone la presenza di un certo (e talvolta completo) grado di compensazione. Pertanto, un esame clinico dovrebbe includere sia una valutazione oggettiva (test) sia un'analisi soggettiva delle capacità compensative dei meccanismi di stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio. Una valutazione oggettiva del grado di compensazione comprende test attivi e passivi.

L'insieme dei test passivi più informativi comprende i seguenti: il sintomo del “cassetto anteriore” in posizione neutra, con rotazione esterna ed interna della tibia; segno "cassetto posteriore" in rotazione esterna e in posizione neutra; test di abduzione e adduzione a 0 e 30° di flessione dell'articolazione del ginocchio; prova di cambiamento laterale del supporto; sintomo di recidiva; misurazione della rotazione patologica della parte inferiore della gamba; Sintomo di Lachman-Trillat.

Sintomo del cassetto anteriore. Uno studio approfondito dei lavori sull'anatomia funzionale e sulla biomeccanica dell'articolazione del ginocchio e l'esperienza clinica hanno portato alla conclusione che l'angolo ottimale per determinare il valore massimo del "cassetto" per la lesione del legamento crociato anteriore (ACL) è un angolo pari a 60 ° di flessione.

Attualmente è generalmente accettato definire il sintomo del “cassetto anteriore” in tre posizioni: con rotazione esterna della tibia di 10-15°, in posizione neutra e con rotazione interna della tibia di 30°. La differenza tra gli angoli di rotazione interna ed esterna si spiega con la maggiore mobilità fisiologica delle strutture laterali dell'articolazione del ginocchio rispetto a quelle mediali. Il metodo per eseguire il sintomo è il seguente. Il paziente giace supino con la gamba piegata a 45° all'altezza dell'articolazione dell'anca. L'angolo di flessione dell'articolazione del ginocchio è di 60°. L'esaminatore afferra il terzo superiore della parte inferiore della gamba a livello della tuberosità tibiale e, dopo aver raggiunto il massimo rilassamento muscolare, esegue movimenti avanti e indietro nella parte prossimale della parte inferiore della gamba. Una condizione continua per questo test è l'applicazione di una forza sufficiente a superare la funzione di fissaggio del menisco interno rispetto al condilo femorale interno e la resistenza elastica dei muscoli della coscia e della parte inferiore della gamba.

Segno del cassetto anteriore con rotazione esterna di 15°. Questo tipo di “cassetto” rotazionale è possibile con instabilità di grado I (+) a seguito di distorsione del legamento collaterale tibiale della formazione posterointerna. In questi casi, non si dovrebbe pensare tanto ad un “cassetto”, ma piuttosto all'iperrotazione del piatto tibiale mediale rispetto al femore. Questo tipo di spostamento anteriore della tibia è caratteristico dell'instabilità cronica dell'articolazione del ginocchio dopo meniscectomia totale. Un aumento del “cassetto” durante la rotazione esterna (+ + , + + +) indica un danno al legamento crociato anteriore e all'apparato capsulolegamentoso mediale.

Questo sintomo riflette piuttosto l'instabilità rotazionale. Pertanto, nel determinare il tipo e il grado di instabilità, è necessario correlarlo con altri test oggettivi (abduzione, adduzione).

Targa del cassetto anteriore in posizione neutra. Questo sintomo è positivo quando l'ACL è danneggiato. Raggiunge un grado maggiore con concomitante danno alle strutture interne posteriori.

Insegna cassetto anteriore con rotazione interna di 30°. Il sintomo di grado I (+) riflette uno stiramento della parte laterale dell'apparato legamentoso capsulare dell'articolazione del ginocchio in combinazione con un danno all'ACL, al legamento collaterale fibulare, alla parte posterolaterale della capsula e al tendine popliteo.

Il sintomo del “cassetto anteriore” acquista il maggior valore diagnostico nei casi di instabilità anteromediale. La valutazione delle lesioni che portano all’instabilità cronica anterolaterale del ginocchio è meno semplice a causa della complessità dei legamenti del compartimento laterale. Anche un trauma grave alle strutture laterali dell'articolazione può essere accompagnato da un basso tasso di test e sintomi positivi.

L'instabilità anterolaterale dell'articolazione del ginocchio viene diagnosticata con maggiore certezza dalla presenza di altri sintomi (adduzione).

Sintomo del "cassetto posteriore". Il test viene eseguito in due posizioni: con rotazione esterna di 15° e in posizione neutra della parte inferiore della gamba. Per determinare il valore massimo del “cassetto posteriore”, l'angolo di flessione ottimale dell'articolazione del ginocchio al momento del test è di 90°. La tecnica per eseguire il sintomo non è diversa da quella del “cassetto anteriore”, tranne che la forza è diretta posteriormente.

Test del cassetto posteriore in rotazione esterna di J5°. La base biomeccanica di questo test è la seguente: durante la produzione del test, si verifica una sublussazione posteriore della parte esterna del piatto tibiale rispetto al condilo femorale laterale. Nei casi lievi, gli elementi della formazione interna posteriore sono danneggiati. Il legamento crociato posteriore (PCL) rimane intatto. È coinvolto nel danno durante un test pronunciato (e, +++).

Testare il "cassetto posteriore" in posizione neutra. Il test è nettamente positivo per danni isolati al PCL. I sintomi del "cassetto" oltre a indicare il grado di danno ai legamenti crociati contengono informazioni sul danno all'apparato legamentoso laterale dell'articolazione del ginocchio, cioè la presenza di qualche forma di instabilità rotazionale, di cui si dovrebbe tenere conto quando scelta del tipo di intervento chirurgico.

Prova di abduzione con carico. Il test viene eseguito come segue. Il paziente giace sulla schiena con leggera flessione e abduzione dell'articolazione dell'anca. L'articolazione del ginocchio è flessa fino a 30°. Il confronto viene effettuato con una gamba sana. I movimenti per rapire la parte inferiore della gamba vengono eseguiti gradualmente con forza crescente. Questo test viene eseguito anche con l'articolazione del ginocchio in completa estensione.

Test di adduzione con carico. Il test viene eseguito con una flessione di 0 e 30° nell'articolazione del ginocchio. Il test di abduzione è indicato per l'instabilità anteromediale e posteromediale dell'articolazione del ginocchio. Il test è più informativo per l'instabilità anterolaterale di grado II. Ciò è particolarmente importante poiché diagnosticare le lesioni alla parte laterale dell'articolazione è la più difficile.

Sintomo di recidiva (iperestensione). Determinato quando l'articolazione del ginocchio è completamente estesa.

I risultati comparativi con l'altra gamba indicano il grado di recurvazione. Questo sintomo è positivo quando il PCL e la parte posteriore della capsula sono danneggiati.

I seguenti sintomi sono generalmente accettati come forma complessa, cioè la forma più grave di instabilità dell'articolazione del ginocchio.

Prova di cambiamento laterale del punto di appoggio. In varie forme di instabilità, ad esempio anterolaterale, i pazienti notano un improvviso spostamento verso l'esterno della tibia nell'articolazione del ginocchio senza una ragione apparente. Con un'ulteriore flessione, la parte inferiore della gamba sembra essere riallineata rispetto alla coscia. Questo fenomeno è chiamato spostamento del perno laterale. Il fenomeno è possibile quando il legamento collaterale ACL, tibiale o fibulare è danneggiato.

Questo test viene eseguito come segue. Il paziente giace sulla schiena. Il medico tiene la coscia del paziente con una mano e ruota la parte inferiore della gamba verso l'interno. Inoltre, con l'altra mano, viene applicato un rinforzo al ginocchio esteso in direzione valgo, dopodiché viene eseguita la flessione passiva dell'articolazione del ginocchio con l'applicazione di un carico assiale. Quando la flessione è compresa tra 0 e 5°, si osserva una sublussazione anteriore dell'osso tibiale laterale e il tratto ileotibiale viene spostato anteriormente. Quando il ginocchio viene flesso a 30-40°, la sublussazione scompare improvvisamente con un clic, mentre il tratto ileotibiale ritorna nella sua sede originaria.

Segno di Lachman-Trillat, o segno del cassetto anteriore, ad angoli bassi di flessione del ginocchio o di estensione completa. Gli angoli di flessione dell'articolazione del ginocchio durante questo test vanno da 0 a 20°, il che consente di valutare con maggiore precisione la gravità dell'instabilità, poiché a questi angoli c'è una tensione minima nei muscoli della coscia, in particolare nel muscolo quadricipite.

Misurare l'entità della rotazione patologica della tibia. Nel dipartimento di traumatologia dello sport e del balletto del CITO, i pazienti con instabilità dell'articolazione del ginocchio nel periodo preoperatorio vengono sottoposti a uno studio hardware sulla rotazione patologica della parte inferiore della gamba. A questo scopo viene utilizzato un rotatometro. Il dispositivo consente di misurare i movimenti rotatori passivi e attivi della parte inferiore della gamba.

Il test attivo viene definito anti-test passivo, ovvero: dopo aver impostato un certo tipo di spostamento dell'articolazione del ginocchio (test passivo), al paziente viene chiesto di contrarre i muscoli della coscia. Dal grado di eliminazione di un dato spostamento, si può giudicare il grado del processo di instabilità compensata.

La serie di test attivi comprendeva quanto segue: “cassetto anteriore” attivo nella posizione neutra della parte inferiore della gamba, con rotazione interna ed esterna, rotazione esterna attiva della parte inferiore della gamba, rotazione interna attiva della parte inferiore della gamba, test di abduzione attiva, test di adduzione, “cassetto posteriore” attivo in posizione neutra della tibia.

Soggettivamente, il grado di instabilità, così come la sua compensazione, è determinato da compiti motori standard: correre in linea retta, correre in cerchio (raggio ampio), correre in linea retta con accelerazione, correre in cerchio con accelerazione, correre in cerchio con un piccolo raggio di curvatura, camminare su terreno pianeggiante, camminare su terreno accidentato, saltare su due gambe, saltare sulla gamba malata, scendere le scale, salire le scale, usare le stampelle quando si cammina, usare un bastone quando si cammina , camminare senza ulteriore supporto, zoppicare, accovacciarsi su due gambe, accovacciarsi sulla gamba colpita.

La conclusione finale sul grado di compensazione viene raggiunta dopo il test manuale dei gruppi muscolari con una valutazione su una scala a punti.

La graduazione per punti è la seguente:

• 0 punti - nessuna tensione muscolare;
• 1 punto - tensione isometrica senza componente motoria;
• 2 punti - sono presenti movimenti in condizioni più facili, parzialmente contro gravità;
• 3 punti - esiste una gamma completa di movimenti contro la gravità;
• 4 punti - diminuzione della forza rispetto alla gamba sana;
• 5 punti: muscoli sani.

Se la funzione muscolare è valutata inferiore a 3 punti, elimina l'instabilità entro (+), cioè elimina lo spostamento della tibia rispetto alla coscia di 5 mm: questo è uno scompenso.

Un punteggio di funzione muscolare pari a 3 indica che la compensazione è prevista per essere (+ +) o (+++), ovvero elimina lo spostamento di 10-15 mm. Questo processo è subcompensato. La diagnosi finale viene effettuata tenendo conto del tipo, del tipo di instabilità dell'articolazione del ginocchio e del grado di compensazione del processo. Questo, a sua volta, è fondamentale per la scelta del metodo ottimale di intervento chirurgico sulla componente attivo-dinamica e sul trattamento restaurativo funzionale complesso selezionato individualmente.

Diagnosi di instabilità del ginocchio:

La diagnosi di danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio nel periodo acuto è spesso difficile a causa della presenza di dolore e gonfiore dell'articolazione. La diagnosi è facilitata dalla riduzione del dolore, del gonfiore, ecc. Un posto speciale è dato alla valutazione artroscopica delle lesioni intrarticolari, che in questa fase è considerata prioritaria.

La valutazione quantitativa dell'entità del danno viene effettuata sulla base dei criteri formulati dall'American Medical Association nel 1968.

Esame radiografico

Durante l'esame clinico del paziente è obbligatoria la radiografia: produzione di radiografie standard in due proiezioni e immagini funzionali.

Per determinare la condizione dell'articolazione femoro-rotulea, viene ottenuta una radiografia della rotula.

L'esame radiografico viene eseguito in una determinata sequenza. La radiografia viene eseguita prima in proiezione frontale, poi in quella laterale. La seconda radiografia laterale dell'articolazione del ginocchio viene eseguita con un carico. Un prerequisito per questo è la fissazione rigida del bacino e dell'articolazione della caviglia con arresti e cinture. Utilizzando un'ampia cintura posizionata nella zona del terzo superiore della tibia, la tibia viene spostata anteriormente o posteriormente, a seconda dello scopo dello studio. Quando si esegue la radiografia funzionale, è necessario impostare alcune forze minime per identificare la resistenza elastica dei muscoli della coscia e della parte inferiore della gamba. A tale scopo, alla cintura è fissato un dinamometro. La forza minima è stata determinata sulla base dei dati della letteratura ed era pari a 150 N.

La radiografia funzionale viene eseguita con il massimo spostamento della tibia in direzione anteroposteriore o posteroanteriore. Le radiografie nelle altre due posizioni con “cassetto” più piccolo non vengono prodotte.

Viene rilevata una correlazione tra il grado di artrosi deformante e il grado di instabilità dell'articolazione del ginocchio. Il grado di artrosi dipende anche dal periodo in cui si ricorre all'aiuto medico: più è lungo, più pronunciato è il fenomeno dell'artrosi deformante.

Un ulteriore esame del paziente viene effettuato immediatamente prima dell'inizio dell'operazione dopo l'inizio del rilassamento muscolare, il che consente di chiarire il piano chirurgico.

Ulteriori informazioni sul grado di compromissione della funzione muscolo-scheletrica dell'arto ferito si ottengono utilizzando i seguenti studi:

• esame biomeccanico, che comprende 4 programmi: esame podografico, reazioni di appoggio dell'arto, esame angulografico ed esame elettrofisiologico delle teste del muscolo quadricipite femorale;
• esame elettrofisiologico, consistente in tonometria ed elettromiografia del muscolo quadricipite femorale, dinamometria dei muscoli dell'arto lesionato.

Durante l'esame preoperatorio, nei casi dubbi, grande attenzione dovrà essere posta all'esame artroscopico, largamente utilizzato in clinica.

• rotazione esterna - valgo;
• rotazione interna - varo;
• impatto anteroposteriore durante la flessione della tibia;
• iperestensione della gamba.

La rotazione esterna - valgo - è il meccanismo di lesione più comune. Il ginocchio, essendo in posizione semipiegata, è soggetto ad una forte influenza esterna diretta verso il lato mediale. In questo meccanismo di lesione, all’aumentare della forza, viene lesionato prima il legamento collaterale tibiale, poi il legamento posterointerno (PAPI) ed infine il legamento crociato anteriore.

Quando il legamento collaterale tibiale è danneggiato, l'asse di rotazione si sposta verso l'esterno, il che porta ad un aumento patologico della rotazione esterna della tibia. Se la forza dell'impatto è più significativa, la formazione interna posteriore viene danneggiata. L'aumento della rotazione esterna porta a danni all'ACL, che a loro volta portano a danni al menisco interno.

Clinicamente questa situazione è caratterizzata da un aumento del test del cassetto anteriore con rotazione esterna della tibia. Questo tipo di meccanismo di infortunio è più comune nel calcio, meno spesso nel wrestling.

Il secondo meccanismo di lesione si verifica durante la rotazione interna e il carico in varo. L'asse di rotazione si sposta all'indietro e verso l'interno, il che si manifesta con la sublussazione anteriore della tibia rispetto al femore durante la rotazione interna. A seconda della forza dell'impatto, vengono danneggiati l'ACL o l'ACL e il menisco laterale. Determinato clinicamente dal test del cassetto anteriore (+), test Lachman-Trillat positivo. Con una maggiore forza di impatto traumatico, il legamento collaterale fibulare viene danneggiato.

Il terzo tipo di meccanismo di lesione è un colpo nella direzione posteriore all'area dell'articolazione del ginocchio sullo stinco piegato. Questo tipo di danno si verifica spesso in incidenti stradali o cadute dall'alto. Il LCP e la formazione posteroesterna (PARE) sono danneggiati, ovvero si verifica un'instabilità posteroesterna dell'articolazione del ginocchio di notevole gravità.

Il quarto meccanismo di lesione è l’iperestensione tibiale. In questo meccanismo, prima si rompe l'ICS, poi viene danneggiata la formazione posterointerna (PAPI) e, infine, il legamento collaterale tibiale. Spesso questo meccanismo porta all'instabilità totale anteriore dell'articolazione del ginocchio, cioè a una significativa compromissione di entrambi i sistemi di stabilizzazione laterale. Anche il PCL può essere danneggiato, a seconda della posizione di rotazione della parte inferiore della gamba.

Con un'analisi approfondita dei meccanismi di danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio, che successivamente ha portato alla sua instabilità, nel 69% dei casi è stato notato valgo - rotazione esterna. Questo è il meccanismo di lesione più comune.

Il maggior numero di atleti infortunati è rappresentato dai calciatori. Ciò sottolinea ancora una volta la natura traumatica di questo sport. Quando si gioca a calcio, i movimenti di torsione superano spesso i limiti di forza delle strutture anatomiche e causano danni all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio. Anche le specificità di questo sport hanno un impatto, vale a dire: superfici dure, collisioni frequenti, ecc.

Il secondo posto nel numero di infortuni tra gli atleti è occupato dal wrestling, in cui, come nel calcio, si verificano movimenti di torsione e sussulti, nonché prese e lanci, che portano a danni all'articolazione del ginocchio.

Emerge uno schema evidente: quanto più un particolare sport è caratterizzato dalla presenza di movimenti rotatori (rotazionali per l'articolazione del ginocchio), dal contatto con un avversario, tanto maggiore è la percentuale di casi in cui si riscontra un danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio. possibile.

Tra gli infortunati c'erano atleti coinvolti nel basket, pallavolo, boxe, atletica leggera, canottaggio e sci alpino.

Trattamento per l'instabilità del ginocchio:

Trattamento chirurgico

R. Augustine ha utilizzato la porzione mediale del legamento rotuleo per sostituire il pacemaker. È stato tagliato distalmente nel punto di attacco della tibia e fissato nel tunnel osseo di quest'ultima. La tecnica non è stata ulteriormente diffusa, poiché presentava una serie di inconvenienti, che portavano ad un'alta percentuale di ricadute di instabilità dell'articolazione operata.

Presso CITO questo metodo è stato rielaborato.

Dopo la revisione dell'articolazione, la rimozione dei menischi, dei corpi intraarticolari secondo le indicazioni, la sanificazione dei focolai di condromalacia, si forma un autotrapianto dalla porzione mediale del legamento rotuleo, allungamento del tendine e capsula fibrosa dell'articolazione del ginocchio, che viene tagliato staccarsi dalla tibia con un frammento osseo di quest'ultima. Quindi viene cucito con una cucitura lavsan a doppio avvolgimento. Nella tibia si forma un canale con accesso alla fossa posteriore dell'eminenza intercondiloidea. L'autotrapianto viene fatto passare attraverso il corpo adiposo nella cavità dell'articolazione del ginocchio, quindi attraverso il canale viene inserito sulla superficie anteromediale della tibia. Un'ulteriore fissazione dell'autoinnesto, se necessario, viene effettuata utilizzando un innesto osseo prelevato dalla cresta della tibia. Per ridurre il trauma e accelerare l'intervento chirurgico, sono stati sviluppati strumenti speciali.

Nel periodo postoperatorio, l'articolazione del ginocchio viene fissata con un angolo di 165-170° utilizzando un calco in gesso circolare, tagliato davanti. L'immobilizzazione con gesso dura in media 3 settimane.

L'essenza biomeccanica dell'operazione proposta è la seguente:

• sotto l'influenza della forza della porzione formata del legamento rotuleo, la tibia si muove in avanti. L'entità dello spostamento anteriore della tibia alla fine del movimento è limitata dai meccanismi di stabilizzazione anteriore;
• aumenta la forza stabilizzante a livello della tuberosità tibiale;
• A causa della trasposizione dell'autoinnesto con un nuovo punto di fissazione nella fossa posteriore dell'eminenza intercondiloidea, aumenta la tensione della testa interna del muscolo quadricipite femorale, che porta ad un aumento della forza diretta verso l'interno sulla tibia, la forza diretto verso l'esterno sul femore diminuisce. Ciò aiuta ad eliminare il valgo nei casi di instabilità posteromediale.

Tuttavia, questa forza antivalgo è piccola e quindi viene presa in considerazione in caso di instabilità mediale di primo grado.

Durante lo sviluppo della tecnica chirurgica proposta e della sua giustificazione biomeccanica, è stato suggerito che questo meccanismo di stabilizzazione potesse essere utilizzato anche per l’instabilità anteriore dell’articolazione del ginocchio. La differenza principale è che l'autotrapianto nella fase III dell'intervento viene effettuato nella fossa anteriore dell'eminenza intercondiloidea. L’essenza biomeccanica della nuova proposta è la seguente:

• la tensione dell'autotrapianto negli angoli iniziali di flessione dell'articolazione del ginocchio sposta la tibia anteriormente di 2-3 mm con forza fino a raggiungere il momento in cui la rotula viene proiettata verticalmente sulla tuberosità tibiale;
• con un'ulteriore flessione, l'autoinnesto impedisce lo spostamento anteriore della tibia.L'eliminazione dell'instabilità mediale all'interno (+) e della rotazione esterna patologica avviene allo stesso modo della stabilizzazione di tipo anteriore dell'articolazione del ginocchio.

La tecnica chirurgica proposta si basa sulla creazione di un sistema di stabilizzazione dinamica, che inizia ad agire quando il muscolo quadricipite femorale è teso, cioè quando si muove l'articolazione del ginocchio: quando il bisogno di stabilità articolare è particolarmente elevato. Qualsiasi materiale autoplastico subisce uno stiramento durante lo sviluppo dei movimenti dell'articolazione nel periodo postoperatorio. Se questo allungamento è eccessivo, il legamento appena formato non funziona completamente. Nel metodo sopra descritto questo elemento viene livellato perché il sistema mobile quadricipite femorale - rotula - legamento rotuleo, a causa della maggiore o minore tensione, è in grado di compensare la lunghezza eccessiva dell'autotrapianto. Ciò spiega il fatto che nessuno dei pazienti operati ha manifestato contrattura o limitazione dei movimenti dell'articolazione del ginocchio. Attualmente è quasi impossibile realizzare una vera e propria protesi del legamento crociato, tenendo conto della complessa architettura delle fibre e delle porzioni del legamento. Pertanto, è impossibile creare gruppi di fibre di un legamento alternativamente tesi e rilassanti, quindi è impossibile raggiungere la stabilità articolare durante l'intera gamma di movimento dell'articolazione del ginocchio. Ciò significa che è opportuno realizzare un elemento stabilizzante costituito da almeno un fascio di fibre, ma funzionante, cioè impedendo lo spostamento della tibia rispetto alla coscia, a tutti gli angoli di flessione del ginocchio. Questo problema viene risolto grazie al fatto che l'elemento principale del sistema stabilizzante, ovvero il muscolo quadricipite femorale, è coinvolto nel lavoro a partire da 5-10° di flessione e controlla la tensione dell'innesto durante tutto l'arco di movimento in l'articolazione del ginocchio.

Considerando la complessa struttura e biomeccanica dei legamenti crociati, durante lo sviluppo della tecnica chirurgica, il termine “ricostruzione dei legamenti crociati o chirurgia plastica” è stato rifiutato. L'esecuzione di una sola fase dell'intervento, vale a dire la posizione dell'innesto nella cavità articolare è simile al decorso del normale legamento crociato, non dà motivo di chiamare questo intervento chirurgico restauro dei legamenti crociati, poiché la struttura del legamento non è completamente ricreato, ciascuna parte del quale gioca un ruolo significativo nel suo efficace funzionamento. Pertanto, il termine “ripristino della stabilità” o “stabilizzazione dell’articolazione del ginocchio in un modo o nell’altro” sarebbe corretto e teoricamente giustificato.

Queste conclusioni si basano anche su materiale fattuale ottenuto dallo studio dell'anatomia funzionale dell'articolazione del ginocchio.

Il legamento crociato anteriore è un cordone di tessuto connettivo con una lunghezza di 31 ± 3 mm e una larghezza in varie zone da 6 a 11 mm. L'angolo di inclinazione dell'ACL nell'articolazione del ginocchio quando flesso ad un angolo di 90° è di 27°. L'ACL ha origine sulla superficie posterointerna del condilo laterale del femore ed è attaccato alla parte posteriore della fossa intercondiloidea anteriore e alla superficie anteriore del tubercolo interno dell'eminenza intercondiloidea della tibia. La distanza tra il punto di ingresso tibiale e il condilo femorale laterale non è cambiata durante l'intero range di movimento dell'articolazione del ginocchio (45 ± 3 mm con una flessione di 135°), cioè la distanza tra i punti di ingresso è isometrica durante la flessione e l'estensione .

Un ACL normale ha una rotazione anatomica di 110° e l'angolo di torsione delle fibre di collagene del legamento è di 25°.

L'ACL è l'unico legamento intrarticolare dell'articolazione del ginocchio completamente ricoperto dalla sinovia. L. Stomel (1984) distingue 3 fasci nell'ACL: anteromediale, posterolaterale e intermedio. Il legamento crociato posteriore è più corto, più spesso e, di conseguenza, più forte di quello anteriore. La lunghezza media del PCL è 29±2 mm. Il LCP inizia sulla superficie interna del condilo mediale del femore ed è attaccato alla fossa intercondiloidea posteriore e al bordo posteriore della tibia.

M. Jonson et al. (1967) distinguono le parti tibiofemorale e meniscofemorale nel PCL.

Degno di nota è il rapporto dei legamenti crociati nei punti di attacco del femore e della tibia. L'ACL sul piatto tibiale si collega al corno anteriore del menisco laterale. La lunghezza media della zona di attacco del legamento crociato anteriore sulla tibia è di 30 mm. Le fibre posteriori dell'ACL raggiungono la parte inferiore della superficie anteriore dell'eminenza intercondiloidea (Fig. 10.2). L'ACL nel suo attacco alla tibia è più largo e più forte che al femore. Ciò spiega la più frequente separazione dell'ACL nel sito di inserzione al condilo laterale del femore. La direzione delle fibre ACL nella zona di attacco sul femore è a forma di ventaglio, la dimensione della base è 10-12 mm (Fig. 10.3). La breve zona di inserzione del LCP alla tibia si fonde con il corno posteriore del menisco laterale. Il PCL è ristretto nella sua parte centrale. Attacco a ventaglio al femore e alla tibia. Le fibre del legamento sono orientate sulla tibia sul piano frontale e sul femore sul piano sagittale.

Come notato sopra, ci sono 2 porzioni nel LCP: quella anteriore, alquanto ispessita, e quella posteriore, stretta, che passa obliquamente all'eminenza intercondiloidea. La porzione posteriore è attaccata pochi millimetri sotto la superficie articolare lungo la superficie posteriore della tibia. La lunghezza e la tensione delle varie fibre del legamento crociato cambiano quando il ginocchio si flette.

Quando l'articolazione del ginocchio è flessa a 120-130°, l'attacco verticale dei legamenti crociati sulla coscia diventa orizzontale. La flessione provoca la torsione dell'ACL. Con la flessione dell'articolazione, la tensione si verifica nella parte anteromediale e nella maggior parte rilassata dell'ACL e del PCL.

Durante la flessione, la tensione delle fibre dei legamenti crociati cambia: la porzione A-A si allunga e la porzione B-B del LCA si accorcia; la porzione B-B si allunga e il piccolo fascicolo A-A del LCP si accorcia (Fig. 10.6). " - legamento attaccato al menisco esterno. Il LCP è rinforzato da un fascio accessorio, che parte dal corno posteriore del menisco laterale, corre lungo la superficie posteriore del legamento e raggiunge il condilo mediale del femore. Questa formazione è nota come legamento meniscofemorale posteriore (legamento di Hemplirey).

La stabilità dell'articolazione del ginocchio è determinata dalla stretta interazione tra stabilizzatori muscolari dinamici passivi e attivi. Le strutture capsulolegamentose sono passive. Gli stabilizzatori muscolari attivo-dinamici controllano i movimenti attivi e passivi dell'articolazione del ginocchio e proteggono da un eccessivo stress motorio.

Questo può essere rappresentato come segue.

• Sistema capsulolegamentoso mediale:
  • a) parte anteromediale della capsula articolare;
  • b) legamento collaterale tibiale;
  • c) formazione posterointerna.

Appartengono allo stesso sistema i seguenti elementi dinamici:

• • a) muscolo semitendinoso;
  • b) muscolo sartorio, muscolo gastrocnemio, muscolo gracile;
  • c) capo mediale del muscolo quadricipite femorale.
• Sistema legamentoso capsulo-legamentoso laterale:

• • a) parte anterolaterale della capsula articolare;
  • b) legamento collaterale fibulare;
  • c) formazione posteroesterna.

Gli elementi dinamici del sistema includono:

• • a) tratto iliaco-tibiale;
  • b) muscolo bicipite femorale;
  • c) capo laterale del muscolo quadricipite femorale.

Un ruolo estremamente importante come stabilizzatore dinamico in entrambi i sistemi capsulolegamentosi attivo-passivo spetta al muscolo quadricipite femorale.

È necessario sottolineare la grande importanza dei menischi mediale e laterale nel garantire la stabilità dell'articolazione del ginocchio.

I legamenti crociati sono i principali stabilizzatori dell'articolazione del ginocchio.

Abbiamo determinato la possibilità di stabilizzare l'articolazione del ginocchio in caso di rottura di alcuni elementi potenziando la funzione dei componenti dinamici che stabilizzano l'articolazione.

L’effetto positivo della tecnica chirurgica proposta si basa sui seguenti punti:

• a causa della formazione di un autotrapianto da un blocco tissutale (una porzione del legamento rotuleo, il suo tratto tendineo, la capsula fibrosa dell'articolazione), si ottiene una maggiore resistenza meccanica;
• l'aumento delle caratteristiche di resistenza dell'autoinnesto è facilitato suturandolo con una sutura Lavsan a doppio avvolgimento per formare una corda rotonda, che ne impedisce anche il disfacimento;
• l'autotrapianto viene tagliato dalla tibia con un frammento osseo di quest'ultima. Utilizzando un frammento osseo, l'innesto autologo viene successivamente fissato nel canale osseo. Questa tecnica non solo aumenta la forza di attacco dell'innesto al nuovo letto, ma garantisce anche una sua fusione più rapida con quest'ultimo, poiché la fusione dell'osso spugnoso in un canale, le cui pareti sono rappresentate da una struttura spugnosa, richiede 2 -3 settimane, che è significativamente inferiore al periodo di fusione di tale legamento o tendine con l'osso;
• L'esecuzione dell'autotrapianto attraverso il cuscinetto adiposo infrapatellare ne accelera ulteriormente la rivascolarizzazione e, di conseguenza, ne aumenta l'utilità funzionale. Questo elemento dell'operazione ha anche un altro scopo; la procedura viene eseguita in modo tale da avvolgere il più possibile l'autoinnesto (la sua parte intrarticolare) con il corpo adiposo sottorotuleo, proteggendolo così dall'azione aggressiva del liquido sinoviale;
• il terzo mediale del legamento rotuleo con il peduncolo prossimale è meglio irrorato di sangue rispetto alle altre porzioni e alle gambe;
• La tensione fisiologicamente necessaria dell'autotrapianto viene esercitata dal muscolo quadricipite femorale durante l'intervento. A causa del normale spostamento della rotula, possibile deprezzamento nel momento della massima tensione dell'autotrapianto, che è la prevenzione delle contratture;
• Il periodo di immobilizzazione postoperatoria è in media di 3 settimane. Ciò consente di ripristinare prima le prestazioni sportive.

Oltre all'operazione da noi proposta e sviluppata, sono ampiamente utilizzati i seguenti metodi chirurgici per il trattamento dell'instabilità dell'articolazione del ginocchio. M. Lemaire, F. Combelles hanno proposto una tecnica palliativa per l'instabilità cronica anterolaterale. Consiste nel limitare la rotazione interna e lo spostamento anteriore della tibia formando un lembo dalla fascia lata della coscia con taglio prossimale e preservazione del peduncolo distale. L'autotrapianto viene fatto passare attraverso l'incisura condilare fino al legamento collaterale del perone e lì fissato nella posizione di massima rotazione esterna.

L'intervento di Slocum-Larson fu proposto nel 1968 per il trattamento dell'instabilità anteromediale di I grado. Consiste nella trasposizione prossimale e anterolaterale dei tendini della grande pesa anserina. Lo scopo di questo intervento è quello di potenziare l'azione mediale e rotatoria dei tendini della tibia. Un'analisi della meccanica dei movimenti dopo questo tipo di operazione, effettuata da A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick et al., ha dimostrato che si verifica un aumento della forza di flessione del la grande zampa di gallina, che raggiunge il massimo durante la flessione fino a 90° nell'articolazione del ginocchio e diminuisce con l'aumentare dell'angolo di flessione. Delle 3 componenti che compongono la piede anserina, la massima azione di flessione è fornita principalmente dal muscolo semitendinoso. Anche la forza rotazionale mediale raggiunge il massimo durante la flessione fino a 90°.

I muscoli gracile e sartorio sviluppano una maggiore forza rotazionale rispetto al muscolo semitendinoso per lo stesso motivo (maggiore leva).

Anche G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) indicano che l'intervento si basa sull'aumento dell'angolo di flessione, nel quale i tendini trasposti sono massimamente coinvolti nel lavoro.

J. Nicolas (1973) ha proposto una tecnica chirurgica composta da 5 fasi per l'instabilità anteromediale dell'articolazione del ginocchio:

• • Stadio I: taglio del legamento collaterale tibiale dal punto del suo attacco con il frammento osseo del condilo mediale del femore, rimuovendo il menisco interno;
  • Stadio II - adduzione della tibia, sua massima rotazione interna, trasposizione prossimale-dorsale del sito di attacco del legamento collaterale tibiale;
  • Stadio III: spostamento della parte dorsomediale della capsula articolare verso il basso e anteriormente e suturazione al bordo anteriore del legamento collaterale tibiale;
  • Stadio IV - trasposizione della grande zampa di gallina prossimalmente e anteriormente;
  • Stadio V: spostamento distale della testa interna del muscolo quadricipite femorale e suturazione al bordo superiore della parte posteromediale della capsula.

Successivamente, nel 1976, l'autore aggiunse un altro elemento dell'intervento: il restauro del legamento crociato anteriore, tagliando il più possibile il tendine semitendinoso nella parte prossimale ed effettuandolo prima nella tibia e poi nel condilo laterale del femore. .

Naturalmente, questa tecnica ha aspetti positivi: vengono utilizzati meccanismi dinamici attivi che stabilizzano l'articolazione del ginocchio su più piani, la rotazione patologica della tibia viene eliminata completamente e in modo affidabile.

Allo stesso tempo, non possiamo essere d'accordo con una delle fasi dell'intervento chirurgico, che prevede la rimozione del menisco intatto per la necessaria tensione e l'immobilizzazione della parte posteriore della capsula articolare. L'importante ruolo del menisco interno nella stabilizzazione del ginocchio è stato sottolineato da molti autori. Solo nei casi in cui vi siano segni clinici di danno al menisco è giustificata la sua rimozione.

La procedura Elmslie-Trillat viene utilizzata per l'instabilità anteromediale di grado II dell'articolazione del ginocchio. L'essenza dell'intervento è il trasferimento mediale-distale del legamento rotuleo senza tagliarlo dal suo sito di attacco (Fig. 10.11). La stabilizzazione extra-articolare mediante rafforzamento dell'apparato estensore è un intervento originale indicato quando non è possibile effettuare interventi di chirurgia plastica intra-articolare. Tuttavia, come confermato dai dati sperimentali di P. Grammont (1979), un aumento della pressione nella parte mediale dell'articolazione provoca lo sviluppo di un'artrosi deformante. La progressione dell'artrosi della parte interna dell'articolazione dopo tale operazione è stata notata da P. Chambat, H. Dejour (1980). Pertanto alcuni autori hanno modificato la tecnica chirurgica: tagliano il legamento rotuleo dalla tibia e lo fissano con una vite o un perno con sufficiente tensione in direzione disto-mediale.

A. Ellison nel 1979 propose il proprio metodo di intervento chirurgico per l'instabilità anterolaterale. La metodica consiste nell'utilizzare il tratto ileotibiale a base larga e trasporre la sua inserzione distale al tubercolo di Gerdy. In questo modo si ottiene la stabilizzazione dinamica della tensione articolare del muscolo quadricipite femorale durante la flessione. La fissazione viene eseguita con la massima rotazione esterna.

J.Kennedy et al. indicano l'efficacia insufficiente di questa operazione e la considerano come uno degli elementi negli interventi ricostruttivi per l'instabilità cronica anterolaterale dell'articolazione del ginocchio.

R. Vepshp ha utilizzato la porzione esterna del legamento rotuleo per la chirurgia plastica per l'instabilità anterolaterale. A livello del polo superiore della rotula viene tagliata la porzione esterna del legamento rotuleo, che viene spostata verso l'esterno e fissata con suture leggermente dorsali e al di sotto dell'attacco del legamento collaterale peroneale dell'articolazione del ginocchio. Al momento della fissazione del nuovo legamento, la parte inferiore della gamba viene ruotata il più possibile verso l'esterno. Una porzione di tendine dovrebbe essere prelevata con un pezzo di osso.

A. Trillat et al. (1977) per eliminare l'instabilità anterolaterale, utilizzarono la trasposizione della testa del perone al tubercolo di Gerdy, cioè distale e mediale.

Nella riparazione chirurgica del legamento crociato anteriore, il tendine reciso o il lembo fasciale possono essere fatti passare attraverso i canali ossei nel condilo femorale laterale e nella tibia. È possibile tagliare il tendine dal ventre muscolare nella parte prossimale, lasciando l'attacco nella parte distale. Infine, la terza modifica: il tendine viene tagliato nella parte distale della tibia, formando un autotrapianto discendente.

Le rotture del PCL vengono riparate utilizzando le seguenti tecniche.

S.I. Stomatin ha utilizzato la plastica discendente del LCP utilizzando un lembo aponeurotico della rotula, del muscolo quadricipite femorale, parte del legamento rotuleo con il peduncolo prossimale.

J. Hugston ha proposto il proprio metodo per ripristinare il PCL. L'intervento è il seguente: una parte della porzione mediale del tendine gastrocnemio viene separata dalla coscia, tagliata il più prossimalmente possibile, portata nell'articolazione e fatta uscire attraverso il canale osseo nel condilo mediale del femore fino all'interno superficie della coscia (plastica ascendente). Nel 1982, l'autore ha apprezzato moltissimo l'esperienza decennale nell'uso di questa tecnica.

In ciascun caso specifico, il metodo di trattamento chirurgico viene selezionato individualmente, tenendo conto di numerosi fattori: tipo di instabilità, grado di sviluppo dell'artrosi deformante, tipo di sport, livello di sportività, ecc.

Nel periodo postoperatorio viene effettuato un trattamento riabilitativo funzionale completo. mirato al potenziamento della componente muscolare di stabilizzazione articolare. Sviluppato insieme allo staff del reparto riabilitativo, questo trattamento si articola in 4 fasi corrispondenti alle fasi di ristrutturazione morfologica e funzionale:

• I periodo di immobilizzazione (fino a 3 settimane);
• II periodo di ripristino della funzione articolare (fino a 4 mesi);
• periodo di pre-formazione (fino a 6 mesi);
• periodo di formazione (fino a 10 mesi).

La cosa principale nel primo periodo è la prevenzione dell'atrofia muscolare nell'arto operato. Gli sforzi principali durante questo periodo sono volti a migliorare la circolazione sanguigna, ripristinare la sensibilità muscolare e creare condizioni ottimali per i processi riparativi. L'efficacia dell'allenamento negli esercizi isometrici dipende dalla gravità della sindrome del dolore. Dal 1° giorno dopo l'intervento vengono prescritti esercizi isometrici del muscolo quadricipite femorale dell'arto operato nella modalità: 1c tensione, 1c rilassamento, cioè “giocare” con la rotula. Il 2o giorno dopo l'intervento, la durata della tensione isometrica durante gli esercizi aumenta: 3-5 s - tensione, 3-4 s - rilassamento 4-5 volte al giorno; Allo stesso tempo, i muscoli di un arto sano vengono rafforzati con l'aiuto di esercizi attivi. Dal 5° giorno la modalità di tensione viene modificata: 7-10 s - tensione, 3-4 s - rilassamento. Una settimana dopo l'intervento è consentito camminare con le stampelle senza appoggio sull'arto operato.

Dopo l'intervento chirurgico per instabilità anteriore e posteriore dell'articolazione del ginocchio, è difficile “accendere” la porzione interna del muscolo quadricipite femorale, che è associato ad atrofia preoperatoria, trauma chirurgico e immobilizzazione con gesso. Per eliminare l'influenza negativa di questi fattori, dal 10° al 12° giorno, subito dopo la rimozione dei punti di sutura, l'immobilizzazione in gesso viene modificata in un calco in gesso circolare con una “finestra” sulla superficie anteriore della coscia. Per ripristinare i deficit dell'afferenza propriocettiva della testa mediale del muscolo quadricipite si utilizza il feedback esterno mediante elettromiografo con automonitoraggio audiovisivo. Vengono utilizzati un miofonoscopio e un elettromiomonitore EMM2 (progettato da VNIIMP), stimolazione elettrica ritmica con tecnica unipolare, che viene effettuata utilizzando i dispositivi "Stimul02", "AmplipulseZT4". Il massaggio con l'apparecchio Wilson aiuta a migliorare la circolazione sanguigna periferica e ad aumentare la contrattilità del muscolo quadricipite femorale. Nella stessa fase, in palestra vengono eseguiti esercizi fisici di rafforzamento generale.

Il periodo più critico è il periodo di ripristino della funzione dell'arto operato (fino a 3-4 mesi). Per raggiungere questo obiettivo, vengono risolti i seguenti compiti: ripristino dell'ampiezza di movimento, forza muscolare, resistenza muscolare al carico statico a lungo termine, che garantiscono il ripristino del supporto della gamba operata. La ginnastica terapeutica è il rimedio principale in questa fase e comprende esercizi fisici volti ad aumentare gradualmente la mobilità dell'articolazione del ginocchio e a rafforzare l'apparato estensore dell'arto operato, principalmente la testa interna del muscolo quadricipite femorale. Per lo stesso scopo vengono utilizzati il ​​massaggio (manuale, subacqueo), gli esercizi fisici in acqua (nel bagno, in piscina), la stimolazione elettrica attiva utilizzando l'apparecchio “Movement Corrector E151” (progettato da TsNIIPP).

Vengono utilizzati i seguenti esercizi fisici: attivi, con aiuto e autoaiuto in condizioni agevolate, esercizi con oggetti, dispositivi, con la resistenza di un espansore, bendaggio di gomma in varie posizioni di partenza: seduto, sdraiato sulla schiena, pancia, in piedi con supporto alla parete ginnica. Per consolidare il range di movimento raggiunto, viene utilizzato il trattamento posizionale. L'analisi biomeccanica condotta mostra che non è necessario formulare il ripristino dell'estensione dell'articolazione del ginocchio (fino a 6 settimane) dopo gli interventi per instabilità posteriore, ma è necessario utilizzare un colpo aggiuntivo nel terzo superiore della gamba durante la correzione posizionamento per l'estensione. Allo stesso tempo vengono allenati i muscoli della cuffia dei rotatori. Gli esercizi vengono eseguiti piegando l'articolazione del ginocchio con un angolo di 60-90°. Innanzitutto, viene fornita una modalità di tensione isometrica (posizioni estreme di rotazione esterna ed interna della parte inferiore della gamba). Posizione iniziale seduti e sdraiati per lo scarico assiale. Quindi viene prescritta una modalità dinamica: movimenti di rotazione liberi attivi in ​​condizioni di luce e con contrazione.

Una caratteristica distintiva, e ad essa viene attribuita grande importanza, del trattamento riabilitativo dopo l'intervento chirurgico per l'instabilità posteriore sono gli esercizi terapeutici appositamente progettati volti a rafforzare i muscoli posteriori della coscia. Comprende esercizi per la tensione isometrica dei muscoli in un calco in gesso, il loro allenamento dinamico ruotando la parte inferiore della gamba, allenamento con una determinata quantità di rotazione interna ed esterna a vari angoli di flessione dell'articolazione del ginocchio, allenamento con l'angolo di flessione ottimale per massima tensione del gruppo muscolare posteriore.

Per prevenire lo spostamento posteriore della parte inferiore della gamba, viene rafforzato il muscolo gastrocnemio dell'arto ferito.

Quando viene ripristinata l'intera gamma di estensione e le capacità di forza soddisfacenti dei muscoli che stabilizzano l'articolazione del ginocchio e in assenza di dolore o sinovite, è consentito camminare con il pieno carico assiale sulla gamba operata.

Se la flessione è limitata a più di 90° e l'estensione a meno di 170°, viene prescritto un ciclo di esercizi fisici in acqua 1,5 mesi dopo l'intervento.

Vengono utilizzati movimenti attivi liberi, esercizi di autoaiuto, squat, affondi. In futuro, passeranno alla risoluzione del problema successivo: aumentare la resistenza muscolare al carico dinamico.

In tutte le fasi del trattamento postoperatorio, per mantenere la forma fisica vengono utilizzati esercizi preparatori generali e speciali di imitazione preparatoria: ad esempio, lavoro su simulatori di tipo "Alpinista", un tapis roulant, un cicloergometro, un vogatore; per ballerini e ginnasti - esercizi a terra.

La durata del periodo di pre-formazione è fino a 6 mesi. Il suo compito principale è ripristinare la resistenza muscolare a carichi statici e dinamici a lungo termine. In questo caso si utilizzano esercizi fisici con carico verticale sull'arto operato con graduale complicazione della locomozione: affondi, camminata sulle punte, squat completi e mezzi, corsa in linea retta a ritmo lento, con accelerazione, salto della corda in posizione su entrambe le gambe, con avanzamento e cambio di direzione del movimento.

Lo scopo del periodo formativo è il ripristino delle capacità motorie particolari in accordo con la specializzazione sportiva. In questa fase viene elaborato un programma di ripristino dell'allenamento individuale, che contribuisce all'acquisizione di un'elevata forma fisica generale ed è finalizzato al ripristino delle competenze tecnico-tattiche, uno stato specifico (resistenza, forza, velocità, agilità), che consente agli atleti di adattarsi alle esigenze specifiche di un dato sport. I risultati del trattamento vengono valutati in base ai seguenti parametri: stabilità dell'articolazione del ginocchio operato (corsa, salto), tolleranza ai carichi funzionali, presenza di sinovite e dolore nell'articolazione operata; ampiezza di movimento dell'articolazione, condizione del muscolo quadricipite femorale. Per oggettivare i risultati ottenuti, vengono eseguiti studi radiografici, biomeccanici ed elettrofisiologici.

Quali medici dovresti contattare se soffri di instabilità dell'articolazione del ginocchio:

• Traumatologo
• Chirurgo
• Ortopedico

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