Vista anteriore della presentazione occipitale. Il feto come oggetto del parto. Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anteriore

In alcune donne incinte, in particolare le primipare, gli specialisti in ginecologia osservano alcuni progressi della testa durante la gravidanza. Sulla base di una serie di ragioni diverse, ma principalmente sulla corrispondenza tra la dimensione del bacino della gestante e la testa del feto, questa promozione termina all'ingresso o nella parte larga del piccolo bacino femminile. Quando si verifica il travaglio nel processo di comparsa delle prime contrazioni, i movimenti in avanti della testa del feto riprendono di nuovo. Quando il canale del parto della futura madre interferisce con tale progresso, il biomeccanismo del parto inizia a manifestarsi in quel piano del bacino femminile dove si incontra questo ostacolo. Nel parto normale, questo di solito si verifica quando la testa fetale passa nella parte stretta dalla parte larga della piccola pelvi della donna che partorisce. Per superare l'ostacolo incontrato in questo luogo dalla testa del feto, non bastano solo le contrazioni dell'utero. Pertanto, una donna incinta ha tentativi che esercitano una pressione significativa sul feto proprio nella direzione della sua uscita dal canale del parto della futura mamma.

Considerato quanto sopra, il biomeccanismo del parto in quelle donne che partoriscono per la prima volta può iniziare nel periodo della divulgazione, ad es. quando la testa del feto è ancora all'ingresso. Tuttavia, molto spesso ciò accade durante il periodo di esilio, ad es. nel processo di transizione della testa fetale dalla parte larga del piccolo bacino della futura mamma alla sua parte stretta.

Durante l'intero periodo dell'esilio, sia il feto stesso che il suo ricettacolo si influenzano costantemente a vicenda. Inoltre, il feto cerca di allungare il canale del parto e l'utero secondo la propria forma. In questo momento, il canale del parto tende a ricoprire il più strettamente possibile non solo il feto stesso, ma anche le acque reflue che lo circondano, adattando così il feto alla sua forma. Grazie all'interazione di questo tipo, la forma dell'uovo fetale (la placenta, il feto stesso e le acque posteriori), così come la forma del canale del parto, entrano gradualmente nella massima piena corrispondenza possibile tra loro. In questo momento, le pareti del canale del parto coprono abbastanza strettamente l'uovo fetale, ad eccezione del segmento più basso (segmento) della testa, che riempie il lume dell'apertura uterina della faringe. Come risultato di tutto ciò, si creano condizioni ottimali per l'espulsione del feto dal canale del parto.

Momenti del biomeccanismo del travaglio nella vista anteriore della presentazione occipitale del feto

Nel caso di questo tipo di presentazione fetale, ginecologi e ostetrici dividono condizionatamente l'intero biomeccanismo del parto in quattro punti principali.

Momento numero 1 - "flexio capitis", cioè flessione della testa. Si manifesta nel fatto che la colonna vertebrale nella parte cervicale del feto è piegata, il suo mento si avvicina al petto, la fronte è ritardata e la nuca del feto scende. A poco a poco, man mano che la nuca del nascituro si abbassa, la fontanella piccola si trova più in basso rispetto a quella grande, avvicinandosi gradualmente alla linea metallica (mediana) del bacino, e poi, infine, diventa la cosiddetta parte principale - cioè la parte della testa che si trova sotto ogni cosa.

Il vantaggio di una flessione di questo tipo si manifesta nel fatto che proprio una tale flessione offre alla testa l'opportunità di passare una dimensione ridotta attraverso il piccolo bacino di una donna: invece di una dimensione dritta pari a dodici centimetri, una piccola dimensione obliqua , che è solo nove centimetri e mezzo. Tuttavia, va notato che nelle condizioni del decorso fisiologico del parto, non è assolutamente necessaria una tale massima flessione della testa del feto: si piega quanto basta per passare nella parte stretta dalla parte larga della femmina bacino alla sua parte stretta. La necessità di piegare al massimo la testa fetale, ad es. nella sua costituzione come una piccola dimensione obliqua nella parte stretta del bacino di una donna che partorisce, si verifica solo quando il suo canale del parto è estremamente stretto per la testa del feto. Questo è tipico non solo nel caso della presentazione occipitale posteriore, ma anche nel bacino stretto della futura mamma, ecc.

Momento numero 2 - "rotatio capitis internum", cioè rotazione interna della testa del nascituro. La testa del feto, nelle condizioni di continuare il suo movimento in avanti lungo la cavità pelvica della partoriente, incontrando opposizione al suo ulteriore avanzamento, comincia a ruotare attorno all'asse longitudinale, figurativamente parlando, come se si avvitasse nel bacino del donna in travaglio. La rotazione della testa fetale di solito inizia nel processo di transizione dalla parte più ampia del bacino femminile alla sua parte più stretta. Inoltre, la parte posteriore della testa, che scorre lungo la parete laterale del bacino della donna, si avvicina all'articolazione pubica. Allo stesso tempo, la parte anteriore della testa del feto si dirige verso l'osso sacro. Il movimento di un tale piano è abbastanza facile da rilevare: per questo, devi solo osservare i cambiamenti nella posizione della cucitura spazzata. Questa cucitura, che si trova prima della rotazione sopra descritta nel piccolo bacino di una donna che partorisce nella dimensione trasversale o nella 1a delle dimensioni oblique, passa successivamente nella dimensione diretta. La rotazione della testa termina quando questa sutura è impostata nella dimensione diretta dell'uscita, ma la fossa suboccipitale, che si trova sotto la piccola fontanella, è impostata sotto l'articolazione pubica.

Un tale giro della testa è propedeutico al successivo, ad es. 3°, il momento del biomeccanismo del parto - senza i primi due momenti, sarebbe successo con grande difficoltà o non sarebbe successo affatto.

Momento numero 3 - "deflexio capitis", ad es. estensione della testa fetale. Durante questo periodo di travaglio, la testa continua a muoversi gradualmente lungo l'area del canale del parto, ma nel frattempo inizia a piegarsi allo stesso tempo. L'estensione nelle condizioni del decorso fisiologico del parto viene effettuata nell'uscita del bacino della donna. La parte posteriore della testa del feto, che diventa sotto l'arco pubico, esce gradualmente da sotto di esso, mentre la fronte del feto va oltre il coccige e sporge a forma di cupola, prima la parte posteriore del perineo, e poi la parte anteriore . La fossa suboccipitale nel processo di questo poggia contro il fondo dell'articolazione pubica. L'estensione della testa del nascituro, che fino a questo momento era stata lenta, in questa fase si intensifica: con il suo asse trasversale, la testa del feto ruota attorno al cosiddetto punto di fissazione - (cioè il bordo inferiore dell'articolazione pubica ), e dopo alcuni tentativi si raddrizza quasi completamente. La nascita della testa del bambino attraverso l'anello vulvare viene effettuata dalle sue piccole dimensioni oblique.

Il momento numero 4 si chiama "rotatio trunci internum et capitis externum", cioè rotazione interna del busto del nascituro e rotazione esterna della sua testa. Durante l'estensione della testa fetale, le sue spalle si trovano già nella dimensione trasversale dell'ingresso, e possono trovarsi anche in una delle sue dimensioni oblique. Mentre la testa del nascituro segue i tessuti molli all'uscita del bacino femminile, le sue spalle si muovono in modo elicoidale lungo il canale pelvico - cioè ruotano e, allo stesso tempo, avanzano. Inoltre le spalle, con il loro angolo trasversale, passano in una dimensione obliqua dalla dimensione trasversale, e uscendo, anche nella dimensione diretta del bacino femminile. Un giro di questo tipo viene trasmesso anche alla testa nata del bambino. La parte posteriore della testa durante questa operazione, in prima posizione, si gira verso sinistra o, in seconda posizione, verso la coscia destra della futura mamma. Ora la spalla anteriore del bambino arriva sotto l'arco pubico: nasce prima. Allo stesso tempo, il coccige posteriore è leggermente ritardato dal coccige, quindi lo piega e, sporgendo nel perineo, nasce in condizioni di flessione laterale del corpo sopra la commessura posteriore.

Dopo la nascita delle spalle del bambino, il resto del suo corpo, a causa della sufficiente preparazione del canale del parto, la testa precedentemente nata viene rilasciata abbastanza facilmente.

Tutti i punti di cui sopra (dal 1° al 4°) del biomeccanismo del parto devono essere eseguiti nell'esatta sequenza. Ma questo non dovrebbe essere inteso meccanicamente in modo approssimativo, ad esempio, che la testa del feto dapprima si piega solo, poi ruota solo, poi si piega solo e, infine, fa solo una svolta esterna. In pratica, assolutamente ogni movimento del feto che avviene durante il parto è molto più complicato.

Il momento n. 1 del biomeccanismo del travaglio, ad esempio, non è limitato alla flessione della testa fetale. È inoltre accompagnato da un movimento traslatorio per spostarsi lungo il canale del parto, successivamente, quando termina la flessione, inizia la rotazione interna della testa del bambino. Di conseguenza, il momento n. 1 del biomeccanismo del travaglio include una combinazione di diversi tipi di movimenti: flessione, traslazione e rotazione, e il più pronunciato, che determina il carattere principale del movimento della testa del feto durante questo periodo di tempo, è la sua flessione. Pertanto, il momento n. 1 del biomeccanismo del parto è designato dagli specialisti con un termine come "flessione della testa".

Il momento n. 2 del biomeccanismo del parto è una certa combinazione di movimenti di traslazione e rotazione. All'inizio del giro interno, la testa del nascituro, insieme a questo, completa il piegamento e verso la fine del giro inizia a piegarsi. In questo lasso di tempo, tra tutti i movimenti di questo tipo, il più pronunciato è proprio la rotazione della testa. Di conseguenza, il momento n. 2 del biomeccanismo del travaglio è chiamato "rotazione interna della testa del feto".

Il momento n. 3 del biomeccanismo del travaglio è costituito da movimenti della testa fetale di natura progressiva e dalla sua estensione. Ma allo stesso tempo, anche la testa del feto, quasi fino alla nascita, continua a compiere una rotazione interna. Al momento, il più pronunciato del biomeccanismo del parto è l'estensione della testa del feto, motivo per cui ostetrici e ginecologi chiamano questo momento "estensione della testa".

Il momento n. 4 del biomeccanismo del parto è il movimento della testa del feto di natura progressiva, la rotazione interna delle sue spalle e anche la rotazione esterna della testa del feto ad essa associata. In questo momento, il movimento determinante è la rotazione esterna della testa del nascituro, che è più facilmente rilevabile, quindi il momento n. 4 porta lo stesso nome.

Contemporaneamente ai suddetti movimenti della testa, e in alcune situazioni anche prima di questi movimenti, vengono eseguiti anche movimenti del corpo fetale.

Ciascuno dei giri della testa sopra elencati è facile da rilevare se, durante il parto, nel processo di apertura dell'utero, circa due o tre dita, viene eseguito più volte un esame vaginale della donna che partorisce. Per quanto riguarda i movimenti della testa del feto (traslazione, flessione, rotazione ed estensore), è possibile giudicare dalla posizione relativa delle fontanelle piccole e grandi, a seconda dello spostamento della sutura sagittale dalla 1a dimensione a qualche altra dimensione di il bacino femminile, così come altri fatti che si trovano nel processo di conduzione di uno studio su una donna in travaglio.

Allo stesso tempo, è possibile ottenere informazioni piuttosto preziose utilizzando il metodo dell'esame esterno di una donna che partorisce. Sistematicamente (cioè ogni quindici minuti), la palpazione eseguita con la massima cura delle parti del feto (schiena, fronte, occipite, spalla anteriore e mento), nonché l'auscultazione della messa a fuoco dei suoni cardiaci del nascituro , offrono l'opportunità di determinare i cambiamenti nella loro posizione relativa l'uno rispetto all'altro amico e in relazione al canale del parto della donna in travaglio - con il piano dell'ingresso di parti del feto nel suo bacino, con il diritto / sinistra, parete anteriore/posteriore dell'utero, ecc.

Va aggiunto che in quelle donne pluripare che, pur avendo precedentemente subito il parto, hanno conservato un buono stato funzionale e morfologico dei muscoli della cavità uterina e della pressa addominale (i.e. diaframma, parete addominale, pavimento pelvico), il biomeccanismo del parto può bene iniziare durante la divulgazione o alla fine della gravidanza.

Primo momento- con flessione e b e n ed e della testa intorno a e (llexio capitis), cioè rotazione intorno alla traversa

assi. La piccola fontanella nella vista anteriore della presentazione dell'occipite è un punto di filo (guida). La punta del filo è quella che si trova sulla parte presentante, la prima scende nell'imbocco del bacino, va avanti e durante il giro interno (secondo momento) e la prima si mostra dall'apertura genitale. Come risultato della flessione, la testa entra nel bacino con la dimensione più piccola, ovvero un piccolo obliquo (9,5 cm) invece di una dimensione dritta (12 cm), con la quale era stata installata in precedenza. Con questo cerchio più piccolo, la testa attraversa tutti i piani del bacino e la fessura genitale.

secondo momento- rotazione interna delle teste e della parte posteriore della testa anteriormente, o rotazione corretta (rotatio capitis interna normalis). La testa fa movimenti di traslazione in avanti (abbassa) e contemporaneamente ruota attorno all'asse longitudinale. Quando la testa scende nella cavità pelvica, la sutura sagittale diventa obliqua; nella prima posizione a destra obliqua, nella seconda a sinistra. All'uscita del bacino, la sutura sagittale è impostata nella sua dimensione diretta. Con questo, la rotazione interna della testa termina e la piccola fontanella abbassata si affaccia direttamente sulla sinfisi.

La rotazione interna inizia quando la testa entra nella cavità pelvica e termina quando raggiunge la parte inferiore del bacino. Pertanto, durante la rotazione interna, si verifica un movimento traslatorio-rotatorio elicoidale della testa e la sutura sagittale passa dalla dimensione trasversale dell'ingresso all'obliquo (nella cavità) e dall'obliquo alla dimensione diretta dell'uscita pelvica.

Terzo momento estensione della testa (extensio, deflexio,. capitis) - rotazione attorno all'asse trasversale. Quando la testa flessa raggiunge l'uscita del bacino, incontra la resistenza dei muscoli del pavimento pelvico. Le contrazioni uterine e addominali spingono il feto verso il basso. I muscoli del pavimento pelvico resistono al movimento della testa in questa direzione e contribuiscono alla sua deviazione anteriormente (verso l'alto). Sotto l'influenza di queste due forze, la testa si piega, il che è facilitato dalla forma del canale del parto. L'estensione della testa si verifica dopo che la regione della fossa suboccipitale si avvicina all'arco pubico. Attorno a questo punto di appoggio, la testa si distende.

Quarto momento- rotazione interna del corpo e rotazione esterna della testa (rotatio trunci interna et capitis esterna). La testa dopo la nascita si gira verso la coscia destra o sinistra della madre, a seconda della posizione. Nella prima posizione, il viso si rivolge alla coscia destra della madre, nella seconda a sinistra. La rotazione esterna della testa dipende dalla rotazione interna del corpo. Le spalle con la loro dimensione trasversale (diametro biacromiale) entrano nella dimensione trasversale o leggermente obliqua del bacino; nella cavità pelvica inizia il giro delle spalle e si trasformano in una dimensione obliqua. Nella parte inferiore del bacino, la rotazione interna delle spalle termina, sono posizionate nella dimensione diretta dell'uscita del bacino (una spalla - alla sinfisi, l'altra - al sacro).

Compito 005.

Primipara, 22 anni, è stata ricoverata all'una. Termine di gravidanza. Le contrazioni sono iniziate

il giorno prima alle 20 le acque si sono riversate 4 ore fa. La temperatura al momento del ricovero è di 36,5 C,

contrazioni di media intensità, dopo 2-3 minuti. Altezza-140 cm, dimensioni bacino: 20-23-26-16. Diagonale

coniugato 8 cm, circonferenza addominale - 98 cm La testa si trova sopra l'ingresso della piccola pelvi.

La frequenza cardiaca fetale è di 130 al minuto. Scorrono acque leggere.

DIAGNOSI: Gravidanza 39-40 settimane. La posizione del feto è longitudinale, presentazione della testa.

Parto il primo, urgente. Il primo periodo, la fase di decelerazione.

Bacino stretto, III grado di restringimento.

P simileuna variante del biomeccanismo si osserva in quasi il 95% dei casi di parto. Consiste di 7 momenti o fasi (Yakovlev I.I., Tabella 9).

1° momento - inserimento della testa fetale nell'ingresso pelvico (insertio capitis ). L'inserimento della testa fetale (Fig. 39) nell'ingresso del bacino contribuisce, primatotale, affusolato a forma di cono verso il basso, il segmento inferiore dell'utero, normalelo stato del tono dei muscoli dell'utero e della parete addominale anteriore. Oltretutto,ciò che conta è il tono muscolare e la gravità del feto stesso, un certo rapporto tra la dimensione della testa fetale e la dimensione del piano di ingresso nella piccola pelvi, la corrispondente quantità di liquido amniotico, la corretta posizione placenta.

Nelle donne primipare primigravide, la testa del feto può esserepuò essere fissato all'ingresso del bacino in uno stato di moderata flessione.

Questa fissazione della testa fetale avviene in 4-6 settimane. prima del parto. In primipare,ma nuovamente incinta all'inizio del travaglio può essere solo premuto ingresso al bacino.
In multipare, la fissazione della testa, cioè il suo inserimento, avviene in corso dell'atto di nascita.
Quando la testa fetale entra in contatto con il piano dell'ingresso del bacino sagittale la cucitura è impostata in una delle dimensioni oblique o trasversali piano di ingresso nel bacino (vedi Fig. 39), che è facilitato dalla forma della testa a forma di ovale, restringendosisya in direzione della fronte e si espande verso la parte posteriore della testa. Posteriorela fontanella è rivolta anteriormente. Nei casi in cui si trova la sutura sagittalelungo la linea mediana (alla stessa distanza dall'articolazione pubica e dal mantello),parlare di synclitige com inserendo la testa (vedi Fig. 39, b).
Al momento dell'inserimento, l'asse del feto spesso non coincide con l'asse del bacino. All'iniziodando alla luce donne con una parete addominale elastica, si trova l'asse del fetoposteriore all'asse pelvico. In multipare con una parete addominale flaccida, una divergenza dei muscoli del retto dell'addome - anteriormente. Questa è una discrepanza tra l'asse del feto e l'asse del bacinoporta a un'inserzione asinclica (fuori asse) pronunciata in modo non nettoteste con spostamento della sutura sagittale o posteriore all'asse del filo del bacino(più vicino al mantello) - davanti a un'inserzione non parietale, non gel o anteriore aasse del filo del bacino (più vicino alla sinfisi) - parietale posteriore, inserzione di Litzmann inclinare la testa.

Esistono tre gradi di asinclitismo (Litzman, P. A. Beloshapko e I. I. Yakov- leone, I. F. Zhordania).

IO grado- sutura spazzata deviata di 1,5-2,0 cm anteriormente o posteriormente dalla linea mediana del piano di entrata nella piccola pelvi.

II grado - si avvicina (strettamente adiacente) all'articolazione pubica o al promontorio (ma non li raggiunge).

III grado - la sutura spazzata si estende oltre il bordo superiore della sinfisi o
per il mantello Con un esame vaginale, puoi sentire l'orecchio fetale.

II e III i gradi di asinclitismo sono patologici.

Nella stragrande maggioranza delle donne primipare con anteriore elasticoparete addominale con rapporti normali tra capo e piccolobacino, la testa del feto è inserita nell'ingresso del bacino nell'iniziale ( IO ) grado di asinclitismo posteriore. Durante il parto, questo asinclitismo si trasforma in sincli-inserimento di tic. Molto meno spesso (in multipare), si osserva l'inserzione della testa nel grado iniziale di asinclitismo anteriore. Questa posizione è instabile, poiché le forze coesive al promontorio sono più pronunciate che a sinfisi.

2° momento - flessione della testa (flexio capitis ). Flessione della testa fetalefissato all'ingresso del bacino, si verifica sotto l'azione delle forze di espulsione lungola legge di una leva con due bracci disuguali (Fig. 40). Forze di bandoattraverso la spina dorsale agiscono sulla testa del feto, che è a stretto contattotatto con sinfisi e mantello. Si trova il luogo di applicazione della forza sulla testaeccentrico: l'articolazione atlo-occipitale si trova più vicino all'occipite.Per questo motivo, la testa è una leva disuguale, cortala cui spalla è rivolta verso la parte posteriore della testa, e quella lunga è verso la fronte. A causa diCiò si traduce in una differenza nel momento delle forze che agiscono su un breve (momento meno forza) e bracci di leva lunghi (più momento di forza). Un corto la spalla scende e quella lunga sale. La parte posteriore della testa cade in un piccolobacino, mento premuto contro il petto. A termine del processo di piegaturasaldamente fissato all'ingresso del bacino,e la fontanella posteriore (piccola) si trova sotto la linea senza nome.Diventa il punto di riferimento. Dietro-quarti posteriori mentre la testa si abbassanella cavità pelvica si incontrameno ostruzioni rispetto al parietaleossa situate alla sinfisie mantello. Arriva un momento in cui la forza necessaria per abbassarsinuca, diventa ugualela forza necessaria per vincere l'attrito della testa al mantello. Con questo-momento in cui le elezioni si fermanoabbassandosi nella piccola pelviun occipite (flessione della testa)e altri prendono il sopravventoforze che promuovonotutta la testa. In arrivo più complesso e lungo qualsiasi momento del biomeccanismo del parto.

3° momento - rotazione sacrale (rotazione sacrale ). La testa del feto rimaneÈ fissato in due punti principali vicino alla sinfisi e al mantello. sacralela rotazione è un movimento a pendolo della testa con alternanzasutura sagittale a volte più vicina al pube, a volte più vicina al promontorio. Di-un movimento assiale simile della testa si verifica attorno al punto del suo rafforzamentomantello. A causa dell'inclinazione laterale della testa, il luogo dell'applicazione principalela forza di espulsione dalla regione della sutura sagittale viene trasmessa all'osso parietale anteriore (la sua forza di adesione con la sinfisi è inferiore all'osso parietale posteriore conmantello). L'osso parietale anteriore inizia a superare la resistenza della superficie posteriore della sinfisi, scivolando lungo di essa e scendendo al di sotto del parietale posteriore. Allo stesso tempo, in misura maggiore o minore (a seconda delle dimensioni della testa), l'osso parietale anteriore si trova sul retro. Questo sovvertimentocammina fino a raggiungere la massima prominenza dell'osso parietale anteriorepassa dalla sinfisi. Successivamente, l'osso parietale posteriore scivola via dal mantello e va ancora più sotto l'osso parietale anteriore.Allo stesso tempo, entrambe le ossa parietali vengono spinte sul frontale eosso occipitale e tutta la testa ( in toto ) scende nella parte largacavità pelvica. La sutura sagittale in questo momento è approssimativa al centro tra la sinfisi e il mantello.
Pertanto, si possono distinguere 3 fasi nella rotazione sacrale: 1) abbassamentoritardo osseo parietale anteriore e posteriore; 2) slittamento del parietale posterioreossa dal mantello; 3) abbassare la testa nella cavità pelvica.
4° momento - rotazione interna della testa (rotazione del capo interna). Pro- ha origine nella cavità della piccola pelvi: inizia al passaggio dalla parte larga astretto e termina al pavimento pelvico. Alla fine della rotazione sacrale, la testa aveva oltrepassato il piano di entrata nella piccola pelvi come un grande segmento, e la parte inferioreil suo polo è nel piano interspinale. Così, hannotutte condizioni favorevoli alla sua rotazione utilizzando il sacrale cavità.
La rotazione è determinata dai seguenti fattori: 1) forma e dimensionecanale del parto, che ha la forma di una piramide tronca, la parte ristretta rivolta verso l'altoverso il basso, con predominanza delle dimensioni dirette su quelle trasversali nei piani della parte stretta e uscita dal piccolo bacino; 2) la forma della testa, che si assottigliadirezione dei tubercoli frontali e con superfici "convesse" - parietali dossi.
La parte posterolaterale del bacino, rispetto a quella anteriore, è ristretta da muscoli, foderatacoprendo la superficie interna della cavità pelvica. La parte posteriore della testa appare di piùlargo rispetto alla parte frontale della testa. Queste circostanze favorisconoyatstvayut girando anteriormente la parte posteriore della testa. Nella rotazione interna della testa, di piùi muscoli parietali della piccola pelvi ei muscoli pelvici prendono una parte importanteinferiore, principalmente un potente muscolo accoppiato che solleva la parte posteriore pro-mossa. Le parti convesse della testa (tubercoli frontali e parietali) situate sopradiverse altezze e localizzate asimmetricamente rispetto al bacino, a livelloil piano spinale entra in contatto con le gambe degli elevatori. La contrazione di questi muscoli, così come i muscoli piriformi e otturatori interni, conduceal movimento rotatorio della testa. La rotazione della testa avviene attorno alasse longitudinale con vista anteriore della presentazione occipitale a 45°. Al termine-nom turn la sutura sagittale è impostata nella dimensione diretta del piano uscita dal piccolo bacino, la parte posteriore della testa è rivolta in avanti (Fig. 41, UN).
5° momento — estensione della testa( deflessione del capo ) viene eseguito nel piano dell'uscita dalla piccola pelvi, cioè sul pavimento pelvico. Dopo il completamento degli internigirando la testa fetale si inserisce sotto il bordo inferiore della sinfisi suboccipitalefossa, che è il punto di fissazione ( punctum fixum, s. ipomochlion). Intorno a questo punto, la testa si estende. Il grado di estensione in precedenzala testa piegata corrisponde a un angolo di 120-130 ° (Fig. 41, avanti Cristo). Estensione della testa avviene sotto l'influenza di due forze reciprocamente perpendicolari. Da un lato, le forze espulsive agiscono attraverso la spina dorsale fetale e dal'altro è la forza di pressione laterale dei muscoli del pavimento pelvico. Dopo aver completato l'estensione, la testa nasce nella piccola dimensione obliqua più favorevole, pari a 9,5 cm, e una circonferenza pari a 32 cm.

6° momento — rotazione interna del tronco e rotazione esterna del destrezza(rotatio trunci interna et rotatio capitis esterna ). Dopo l'estensione della testa le spalle del feto passano dalla parte larga del piccolo bacino a quella stretta, cercando di occupare la dimensione massima di questo piano e aereoUscita. Proprio come sulla testa, su di lorocontrazioni dei muscoli del pavimento pelvico e muscoli della parete del piccolo bacino.

Le spalle fanno un giro interno,di conseguenza passando da trasversale a obliquo, epoi nella dimensione diretta dei piani della piccola pelvi.La rotazione interna delle spalle è trasmessa dalla nascitatesta del collo, che fa un esternocancello. La rotazione verso l'esterno della testa corrisponde aposizione fetale. Alla prima posizione girareeseguito con la parte posteriore della testa a sinistra, la faccia a destraIn. Nella seconda posizione, la parte posteriore della testa gira a destra, il viso - verso la coscia sinistra della madre.
7° momento — sporgenza del corpo e tutto il corpo fetale (expulsio trunciet corporis totales ). Sotto la sinfisi, un anteriorela sua spalla. Sotto la testa dell'omero (onbordo del terzo superiore e medio dell'omeroossa) si formano punti di fissazione. Corpo-il feto è piegato nella regione lombo-toracica,e la spalla posteriore e la parte posteriore
penna. Successivamente, la spalla anteriore rotola fuori (nata) da sotto il pube.e la maniglia anteriore e senza alcuna difficoltà esce tutto il corpo del feto.
La testa di un feto nato in una presentazione occipitale anteriore ha dolicocefalo forma dovuta alla configurazione e al tumore alla nascita (Fig. 42).
tumore alla nascitasulla testa del feto si forma a causa del sangue sierosoimpregnazione (stasi venosa) dei tessuti molli al di sotto della cintura di contatto della testa con l'anello osseo del bacino. Questa impregnazione si forma dal momento in cui la testa è fissata all'ingresso della piccola pelvi a causa della differenza di pressione, cheagisce sulla testa sopra e sotto la zona di contatto (rispettivamente 72 e 94 mm Hg). Un tumore alla nascita può verificarsi solo in un feto vivente; con tempestivo versamento di acqua, il tumore è insignificante, con prematuro - espresso.
Con la presentazione occipitale, il tumore alla nascita si trova sulla testapiù vicino al punto principale: la fontanella posteriore (piccola). Dalla sua posizioneè possibile riconoscere la posizione del feto in cui è avvenuta la nascita. Nella prima posizione, il tumore alla nascita si trova sull'osso parietale destro più vicino al piccolofontanella, in seconda posizione - sull'osso parietale sinistro.

parto- questo è un processo biologico complesso, evolutivamente preparato, di espulsione dall'utero del feto e della placenta con membrane e liquido amniotico.

Il parto fisiologico avviene dopo la fine del ciclo di sviluppo fetale, in media, dopo 10 mesi ostetrici (280 giorni o 40 settimane).

Viene chiamato il parto che si verifica tra la 38a e la 42a settimana di gestazione tempestivo(o urgente), a 22-37 settimane - precoce e a 42 settimane o più - tardivo. Viene chiamata l'interruzione della gravidanza prima delle 22 settimane aborto spontaneo.

cause

ATTIVITÀ GENERALI

Un ruolo importante nella preparazione del corpo di una donna incinta al parto è svolto dal processo di formazione nel sistema nervoso centrale del cosiddetto dominante generico. Il dominante generico è un sistema riflesso dinamico che unisce e dirige il lavoro dei centri nervosi superiori e degli organi esecutivi durante la gravidanza e il parto. La formazione del dominante è associata ad un aumento delle reazioni agli stimoli interocettivi, impulsi afferenti costanti dall'uovo fetale. Una manifestazione della prontezza neurogena del corpo per il parto è la predominanza dei processi di inibizione nella corteccia cerebrale e un aumento dell'eccitabilità delle strutture subcorticali.

Le reazioni riflesse sono associate all'impatto sul sistema nervoso di fattori umorali e al tono delle parti simpatiche (adrenergiche) e parasimpatiche (colinergiche) del sistema nervoso. Il sistema simpatico-surrenale è coinvolto nella regolazione dell'omeostasi e della funzione motoria dell'utero. L'inizio del travaglio è preceduto da un aumento dell'attività del sistema nervoso adrenergico e della callicreina-chinina

sistema, cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio) e cambiamenti endocrini significativi. Un ruolo enorme nello sviluppo dell'attività lavorativa è svolto dagli ormoni materni (ossitocina, prostaglandine), placentari (estrogeni, progesterone) e fetali della corteccia surrenale.

L'inizio del travaglio dovrebbe essere considerato come il risultato di un processo di sviluppo interrelato di stati morfologici, ormonali e biofisici. Tuttavia, i meccanismi per l'attivazione del travaglio non sono ancora chiari. Le prime idee sul parto come processo di espulsione di un corpo estraneo non sono sufficientemente comprovate. Lo studio del meccanismo d'azione degli estrogeni nello sviluppo dell'attività lavorativa ha mostrato la loro partecipazione attiva alla preparazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero per il parto, l'effetto sulla sintesi di actomiosina, l'attività dell'ATPasi e dell'acetilcolinesterasi, nonché su alcuni parametri bioenergetici (componenti macroergici e composizione elettrolitica) ed istochimici del miometrio. Gli estrogeni aumentano la sensibilità dei recettori miometriali all'ossitocina, stimolano l'attività della fosfolipasi A 2, che porta al rilascio di acido arachidonico, che è un precursore delle prostaglandine. Tuttavia, la questione del ruolo degli ormoni estrogeni nell'inizio del parto è ancora discutibile.

CONCETTI MODERNI SUI MECCANISMI DI INIZIAZIONE DI ATTIVITÀ GENERALI

Rapidi progressi in molte aree della medicina, una serie di sottili studi sperimentali e clinici hanno permesso di individuare tra innumerevoli teorie e ipotesi sulle cause del parto: la teoria del "blocco del progesterone", la teoria dell'ossitocina, la teoria delle prostaglandine e la teoria della comunicazione tra madre e feto.

La teoria del "blocco del progesterone". Nel 1956, sull'American Journal of Anatomy, nell'articolo "Progesterone block", Csapo pubblicò i risultati delle sue osservazioni. Per più di 30 anni, questa teoria ha occupato una posizione di primo piano nelle idee degli ostetrici sui meccanismi del travaglio spontaneo e ha spiegato la diminuzione dell'attività contrattile uterina per iperpolarizzazione delle membrane cellulari miometriali sotto l'influenza di

progesterone. I dati secondo cui le cellule miometriali situate sopra la placenta hanno un potenziale di membrana più elevato rispetto alle cellule al di fuori delle aree placentari ha portato alla conclusione che la placenta ha un effetto locale sul miometrio, chiamato "blocco del progesterone". Tuttavia, ulteriori studi in varie cliniche in tutto il mondo hanno dimostrato che né una diminuzione del livello di progesterone alla fine della gravidanza a causa dell '"invecchiamento" della placenta, né la somministrazione di grandi dosi di progesterone influiscono sull'attività contrattile dell'utero. Attualmente si presume che il ruolo del progesterone si riduca all'inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte della decidua.

L'uso clinico di successo dell'ossitocina per l'induzione del travaglio ha suggerito che il ruolo scatenante nell'inizio del travaglio appartiene all'ossitocina, un ormone della ghiandola pituitaria posteriore. Teoria dell'ossitocinaè stato sviluppato da un gruppo di specialisti uruguaiani guidati da Caldeyro-Barcia nel 1957. Tuttavia, si è rivelato anche insostenibile, nonostante l'aumento sincrono del contenuto di ossitocina non solo materna, ma anche fetale durante il parto. Dopo lo sviluppo di metodi accurati per determinare l'ossitocina nel sangue, si è scoperto che nell'uomo e in molti animali il livello di ossitocina nel sangue della madre non aumenta prima del parto e nemmeno all'inizio del parto, ma solo durante il periodo dell'esilio. Tuttavia, l'ossitocina svolge un ruolo nel processo di nascita, poiché verso la fine della gravidanza si verifica un aumento significativo del numero di recettori dell'ossitocina nei tessuti del miometrio. Legandosi ad esse, l'ossitocina stimola il rilascio di prostaglandine da parte del tessuto deciduale e aumenta la permeabilità agli ioni calcio, che a loro volta attivano actina e miosina. L'enzima ossitocinasi (che distrugge l'ossitocina), prodotto dalla placenta, mantiene l'equilibrio dinamico dell'ossitocina nel plasma sanguigno.

teoria delle prostaglandine. L'attenzione degli ostetrici-ginecologi sulle prostaglandine è stata attratta per la prima volta dopo il successo dell'uso della prostaglandina E per la preparazione cervicale. Ulteriori studi hanno rivelato un aumento significativo della sintesi delle prostaglandine immediatamente prima del parto, così come durante il parto, che ha indicato il loro ruolo importante nell'inizio e nello sviluppo dell'attività lavorativa. Le ragioni principali dell'aumento della sintesi di PG sono i fattori ormonali (cambiamenti nel rapporto tra estrogeni e progesterone, ossitocina, ormoni della corteccia surrenale fetale), che causano la ridistribuzione del flusso sanguigno uterino e l'ischemia della decidua e del feto.

conchiglie 1 . Nelle aree di degenerazione epiteliale decidua e amnion dai lisosomi, le fosfolipasi vengono rilasciate, il livello di acido arachidonico e l'escrezione di prostaglandine aumentano, il che garantisce l'eccitazione del miometrio, l'apertura dei canali del calcio e l'inizio del travaglio. A sua volta, l'aumento del funzionamento dei reni fetali, la loro produzione di urina nel liquido amniotico porta a un cambiamento nella composizione di quest'ultimo e quindi alla distruzione dell'amnio.

Numerosi ricercatori tornano all'idea di Ippocrate che normalmente l'inizio dell'atto di nascita è determinato dal feto attraverso legami di comunicazione con la madre dando un segnale per la nascita. L'ipotesi di Liggins è molto interessante: secondo essa, il segnale per l'inizio del travaglio è il rilascio di cortisolo da parte del feto. Gli studi sono stati condotti su pecore. L'ipofisi o la surrenalectomia hanno allungato la durata della gravidanza e l'introduzione di cortisolo e ACTH nel feto ha causato un travaglio pretermine. Nel 1933, Malpas descrisse il ritardo del parto nelle donne in gravidanza con anencefalia e suggerì che la ragione di ciò fosse un difetto nel sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. L'inizio del periodo preparatorio al parto coincide con l'inizio della maturazione del sistema epifisario-ipotalamo-ipofisario del feto. Il rilascio di ormoni surrenali fetali nella circolazione fetoplacentare e materna altera il metabolismo degli steroidi (c'è una diminuzione dei livelli di progesterone dovuta all'azione del cortisolo fetale di 17 -α idrossilasi e 17-20-liasi placentare) a favore dell'aumento della produzione di estrogeni. Il rilascio di cortisolo provoca l'escrezione urinaria di una proteina resistente al calore, una sostanza che attiva la fosfolipasi, che porta al rilascio di acido arachidonico e ad un forte aumento della produzione di prostaglandine. È possibile che il cortisolo svolga un ruolo nel processo di degenerazione dell'epitelio della decidua e dell'amnione a causa dell'ischemia emocostrittiva delle membrane, che porta al rilascio di enzimi lisosomiali che stimolano la produzione di prostaglandine e limitano la durata della gestazione.

1 I metodi dei radioisotopi per lo studio del flusso sanguigno uterino hanno mostrato che alla fine della gravidanza, l'85% del sangue che entra nell'utero si precipita nello spazio intervilloso e solo il 15% nell'endometrio. A causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno, con il progredire della gravidanza, l'ipossia aumenta in questi tessuti a causa di una diminuzione dell'afflusso di sangue all'endo e al miometrio.

IMPATTO DELLA NASCITA SULL'ORGANISMO DELLA MADRE

Il parto è un periodo di notevole dispendio energetico, dovuto principalmente alle contrazioni uterine. L'energia è fornita principalmente dal metabolismo del glicogeno. Attualmente, nella pratica ostetrica è accettato quanto segue: una donna non riceve nutrimento all'inizio del parto e le riserve di glicogeno nel suo corpo si esauriscono rapidamente e l'energia viene generata a causa dell'ossidazione dei grassi. Ciò può portare all'accumulo di chetoni nel sangue, alla formazione di acido D-3 idrossibuterico e (in misura minore) di acido lattico. Successivamente, si sviluppa una lieve acidosi metabolica, principalmente nella seconda fase del travaglio, sebbene il pH del sangue rimanga nell'intervallo normale di 7,3-7,4 a causa della compensazione con una lieve alcalosi respiratoria dovuta all'iperventilazione, che in questo caso è un evento comune. Un ulteriore dispendio energetico porta ad un moderato aumento della temperatura corporea, accompagnato da sudorazione e perdita di liquidi dal corpo. Con la disidratazione, c'è un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue, che è accompagnato da iperinsulinemia. Il livello di glucosio nel sangue del feto aumenta e, di conseguenza, il pH nel sangue arterioso del cordone ombelicale diminuisce. L'iperinsulismo fetale, di regola, si verifica con la somministrazione endovenosa di almeno 25 g di glucosio a una donna incinta. Questo può portare a ipoglicemia neonatale. La temperatura corporea durante il parto in assenza di chetoacidosi non supera i 37,8 ° C. La leucocitosi può superare i 20x10 9 /l.

Il carico maggiore nel processo del parto è sperimentato dal sistema cardiovascolare. Il lavoro funzionale del cuore (volume sistolico e frequenza cardiaca) aumenta del 12% nel periodo di apertura e del 30% nel periodo di esilio. In media, la pressione sanguigna aumenta di circa il 10% e al momento della contrazione può essere molto più alta. Questi cambiamenti nel lavoro del cuore aumentano progressivamente in accordo con la forza delle contrazioni uterine. Alla fine del travaglio, c'è un aumento della pressione di 20-30 mm Hg. e aumento del flusso sanguigno in un grande cerchio. Dopo il parto, c'è un ulteriore cambiamento nel lavoro del cuore. Di solito entro 3-4 giorni c'è una moderata bradicardia e un aumento della gittata sistolica. Questi cambiamenti possono essere pericolosi nelle donne con cardiopatia scompensata o grave anemia.

CORSO CLINICO DI CONSEGNA

L'inizio del parto è preceduto da un periodo preparatorio o preliminare (da 38 settimane all'inizio del parto), caratterizzato da complesse alterazioni neuroumorali del sistema madre-placenta-feto e da alterazioni anatomiche dell'utero (formazione del segmento inferiore, cambiamenti strutturali nella cervice - "maturazione").

Il periodo preliminare (da 38 settimane all'inizio del parto) è caratterizzato da:

Formazione del generico dominante del sistema nervoso centrale sul lato della placenta (clinica: sonnolenza, perdita di peso di 1-2 kg);

La predominanza dell'attività del sistema nervoso adrenergico e un aumento dell'attività dell'acetilcolina;

Un aumento della secrezione di estriolo con un cambiamento nel rapporto estrogeno / progesterone, un aumento della secrezione di cortisolo da parte del feto;

Cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento del livello di potassio e calcio, diminuzione del livello di magnesio);

Formazione del segmento inferiore dell'utero;

Fissazione della parte presentante del feto;

Cambiamenti strutturali nella cervice (cervice "matura");

La comparsa di "precursori" del parto.

Un certo numero di sintomi clinici che si verificano 1-2 settimane prima dell'inizio del travaglio sono accomunati dal concetto di "precursori" del parto. Questi includono: spostare anteriormente il baricentro del corpo della donna incinta ("passo orgoglioso"), abbassare il fondo dell'utero a causa della formazione del segmento inferiore e premere la parte presentante del feto all'ingresso della piccola pelvi , il rilascio di un "tappo di muco" dal canale cervicale, un aumento del tono dell'utero e la comparsa di dolori crampi irregolari a breve termine nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena, che durano non più di 6 ore ("falso " o contrazioni preparatorie).

Il test clinico più affidabile per valutare il grado di prontezza biologica del corpo al parto è determinare il grado di "maturità" della cervice 1 . L'esame vaginale rivela

1 Il processo di "maturazione" è dovuto ai cambiamenti nel tessuto connettivo della cervice, vale a dire la formazione di fibre di collagene "giovani" idrofile, il loro parziale riassorbimento e sostituzione con la sostanza principale, il cui componente principale è il mucopolisaccaride acido condroitina solfato. A causa della polimerizzazione del condroitin solfato, l'idrofilia dei tessuti aumenta e il collagene viene suddiviso in sottili fibrille, che si manifesta clinicamente con l'allentamento della cervice e l'espansione del canale cervicale.

i principali segni della maturità cervicale in punti su una scala speciale (Tabella 8). Il grado di maturità è valutato dalla somma dei punti: 0-2 punti - cervice "immatura", 3-4 punti - "non abbastanza matura", 5-8 punti - cervice "matura".

Tabella 8

I criteri per l'inizio del travaglio sono: contrazioni regolari, accompagnate da cambiamenti strutturali (accorciamento e apertura) della cervice. Dall'inizio del parto alla fine, una donna incinta è chiamata donna in travaglio. Dopo la nascita della placenta, inizia il periodo postpartum e la donna in travaglio è chiamata puerperale. Le prime 2 ore dopo la nascita sono definite come il primo periodo postpartum.

Il parto è diviso in tre periodi: I - il periodo della divulgazione, II - il periodo dell'esilio, III - la successione (Tabella 9).

Il periodo di divulgazione è il tempo dall'inizio delle contrazioni regolari alla completa apertura della cervice.

Il periodo di esilio è il tempo dal momento in cui la cervice è completamente aperta alla nascita del feto.

Il periodo di placenta è il tempo dalla nascita del feto alla nascita della placenta (placenta, membrane, cordone ombelicale).

Tabella 9

Caratteristiche dei periodi di parto

Forze ancestrali che bandiscono

1. Contrazioni - contrazioni involontarie periodiche e ripetitive dell'utero.

2. Tentativi: contrazioni simultanee con contrazioni dei muscoli della parete addominale anteriore e del pavimento pelvico, che sorgono di riflesso con la pressione della testa sui muscoli del pavimento pelvico.

CORSO DEL I PERIODO DI CONSEGNA (periodo di comunicazione)

L'apertura della cervice e la levigatura nelle donne primipare e pluripare avviene in modi diversi. Prima del parto nelle primipare, il sistema operativo esterno e quello interno sono chiusi. La divulgazione inizia con la faringe interna. Il canale cervicale e la cervice si accorciano e gradualmente si appianano. Quindi la faringe esterna ("ostetrica" ​​o "uterina") inizia ad aprirsi.

Nelle pluripare alla fine della gravidanza, il canale cervicale è percorribile per una o due dita. Il livellamento della cervice e l'apertura dell'orifizio esterno avvengono simultaneamente.

I cambiamenti nel miometrio durante il parto sono caratterizzati da processi contrazioni(contrazione delle fibre muscolari), retrazioni(spostamento delle fibre muscolari con aumento dell'ispessimento del corpo dell'utero e stiramento del segmento inferiore) e distrazioni(lisciamento della cervice associato al riarrangiamento della retrazione delle fibre muscolari.

Durante la prima fase del travaglio sotto l'influenza di contrazioni regolari, la cervice viene levigata e aperta. La testa del feto viene premuta contro il piano dell'ingresso della piccola pelvi e si forma cintura interna di contatto- il luogo di copertura della testa da parte delle pareti del bacino con la divisione del liquido amniotico in anteriore e posteriore. Formato sacco amniotico- il polo inferiore dell'uovo fetale, che penetra con il liquido amniotico nel canale cervicale e aiuta a levigare la cervice e ad aprire la faringe. In questo caso, l'azione idraulica della vescica fetale avviene solo con una quantità sufficiente di liquido amniotico e una buona attività lavorativa. La vescica fetale durante il parto fisiologico si rompe con l'apertura completa o quasi completa dell'utero uterino (scarico tempestivo di liquido amniotico) 1 . Viene chiamata la rottura della vescica fetale nella prima fase del travaglio con l'apertura della cervice fino a 6 cm fuoriuscita anticipata dell'acqua, e prima dell'inizio del travaglio prenatale. A volte, a causa della densità delle membrane, la vescica fetale si apre quando la cervice è completamente dilatata nella seconda fase del travaglio (fuoriuscita tardiva di acqua).

Una caratteristica del decorso della prima fase del travaglio è la formazione dovuta alla retrazione del miometrio anello di contrazione- confini tra il corpo ispessito dell'utero e il segmento inferiore allungato. L'anello di contrazione è palpabile solo dopo il deflusso del liquido amniotico. L'altezza dell'anello di contrazione sopra l'utero indica indirettamente il grado di apertura dell'utero: 1 dito sopra l'utero - 4 cm, 2 dita - 6 cm, 3 dita - 8 cm, 4 dita sopra l'utero - 10-12 cm (completa apertura dell'orifizio uterino).

L'inserzione della testa da parte di un piccolo segmento 2 all'ingresso della piccola pelvi nelle primipare avviene quando l'orifizio uterino è aperto di più di 8 cm.La testa del feto si considera inserita quando il liquido amniotico viene versato e il sistema ostetrico os è aperto di almeno 4 cm.

Durante la prima fase del travaglio si distinguono due fasi.

1. Fase latente- dall'inizio del travaglio all'apertura del faringe ostetrico di 4 cm.La durata media è di 5-6 ore.La durata massima è di 8 ore.

1 Per la diagnosi delle perdite d'acqua si utilizzano: uno striscio di secrezioni (sintomo di felce), un “amniotest” diagnostico, somministrazione intra-amniotica di indaco carminio (un tampone sterile di controllo viene inserito nella vagina), osservazione con un tampone sterile pannolino sotto il controllo della temperatura corporea.

2 Segmento piccolo - parte della testa del feto al di sotto del cerchio più grande corrispondente a questo tipo di inserzione.

2. fase attiva- dall'apertura della faringe ostetrica di 4 cm alla sua apertura completa. La durata media è di 2-4 ore La velocità media di apertura della faringe ostetrica nelle primipare è di 1,0-1,2 cm / h, nelle multipare - 1,5-2,0 cm / h.

La fase attiva, a sua volta, si suddivide in:

a) fase di accelerazione;

b) la fase di massima salita;

c) fase di rallentamento 1 - da apertura di 8 cm ad apertura completa; durata in primipare - non più di 3 ore, in multipare non più di 1 ora.

Registrazione grafica del parto con una valutazione del grado di apertura della cervice, avanzamento della parte presentante del feto attraverso il canale del parto, pressione sanguigna e temperatura corporea della madre, la frequenza cardiaca fetale è chiamata partogramma o curva di Friedman (Fig. 29).

Riso. 29. Partogramma

Criteri per la valutazione dell'attività lavorativa (contrazioni)

1. TONO BASALE - il tono più basso del miometrio al di fuori del combattimento. Il tono normale dell'utero nella prima fase del travaglio viene confrontato con il tono del muscolo quadricipite femorale, pari a 10-12 mm Hg.

La fase di decelerazione attualmente non è sempre considerata una variante della norma.

2. FREQUENZA DEI CONTRATTI (aumenti in posizione supina): normalmente varia da 2 a 5 in 10 minuti. Tachisistole - più di 5 contrazioni in 10 minuti, bradisistole - meno di 2 in 10 minuti.

3. REGOLARITA'.

4. L'INTENSITÀ (FORZA) DEI CONTRATTI (nel primo parto più che nei successivi) è determinata dalla pressione intrauterina durante la contrazione. Nel periodo I, la forza normale delle contrazioni è di 40-60 mm Hg e nel periodo II - 80-100 mm Hg.

5. DURATA DEL LUMINOSO - dall'inizio della contrazione al completo rilassamento del miometrio: nel I periodo è (secondo la tocografia) - 80-90 s, nel II periodo - 90-120 s.

6. EFFICIENZA. È determinato dal grado di divulgazione della faringe uterina.

7. GRADO DI DOLORE. Fonti fisiologiche del dolore: plessi nervosi del canale cervicale, parametri, legamenti sacrali e rotondi, vasi uterini. Cause cliniche di forte dolore: rigidità eccessiva della cervice, membrane fetali dense, violazione del labbro anteriore della cervice, allungamento eccessivo del segmento inferiore.

8. ATTIVITÀ UTERINA (A) - prodotto di intensità

contrazioni (i) e frequenza in 10 minuti (u). A \u003d io x u. Attività normale dell'utero nella prima fase del travaglio - 150-240 UI Montevideo.

Posizione della madre: posizione consigliata sul lato sinistro o posizione semi-Fowler sulla schiena con la parte superiore del corpo sollevata (semi-Fowler). In questo caso, gli assi del feto e dell'utero coincidono e sono perpendicolari al piano dell'ingresso del bacino, il che contribuisce al corretto inserimento della testa.

CORSO DEL II PERIODO DI PARTO (periodo di esilio)

Nel processo della seconda fase del travaglio, l'orifizio uterino è completamente aperto, il feto avanza attraverso il canale del parto e la sua nascita. L'ingresso della testa nel piano dell'ingresso del piccolo bacino è realizzato in modo tale che la sutura sagittale si trovi lungo la linea mediana (lungo l'asse del bacino) - alla stessa distanza dall'articolazione pubica e dal promontorio . Come

La definizione alla palpazione di una contrazione è possibile a una pressione di almeno 15 mm Hg.

viene chiamato l'inserimento della testa sinclitico(o assiale). Ci sono anche asinclitico inserzione in alcuni tipi di bacino stretto, suddivisa in parietale anteriore (Negelè) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio, viene inserito l'osso parietale anteriore; parietale posteriore (litschmanovsky) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino alla sinfisi, viene inserito l'osso parietale posteriore (Fig. 30). In futuro, con il decorso fisiologico del parto e l'intensificarsi delle contrazioni, la direzione della pressione sul feto cambia e l'asinclite viene eliminata.

Riso. trenta. Spiegazioni nel testo

Scendendo nella parte ristretta della cavità pelvica, la testa del feto incontra il massimo ostacolo, che provoca un aumento dell'attività lavorativa e dei movimenti traslazionali del feto. L'insieme dei movimenti eseguiti dal feto durante il passaggio del canale del parto della madre è chiamato biomeccanismo del parto.

I parti fisiologici sono nella presentazione occipitale anteriore (circa il 96% di tutti i parti).

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anteriore

Primo momento- flessione della testa- si verifica sul bordo delle parti larghe e strette del piccolo bacino (Fig. 31). Poiché l'occipite è piegato e abbassato, la fontanella piccola è posta al di sotto di quella grande ed è un punto di filo (guida) (il punto più basso della testa, il primo passante per il piano del bacino). La testa passa l'aereo

bacino piccola dimensione obliqua, avente un diametro di 9,5 cm - dall'angolo anteriore della grande fontanella alla fossa suboccipitale e una circonferenza di 32 cm.

La sutura sagittale è palpabile nel trasverso o in una delle dimensioni oblique della piccola pelvi.

Riso. 31. Spiegazioni nel testo

Riso. 32. Spiegazioni nel testo

secondo momento- rotazione interna della testa-

avviene attorno all'asse longitudinale nella parte ristretta della cavità pelvica ed è dovuto alla forma del canale del parto (Fig. 32). In questo caso, la parte posteriore della testa si avvicina all'articolazione pubica. La sutura sagittale dalla dimensione trasversale o obliqua passa nella dimensione diretta del piano di uscita della piccola pelvi. fossa suboccipitaleè installato sotto l'articolazione pubica e costituisce il primo punto di fissazione.

La manifestazione clinica della rotazione interna completata è l'incisione della testa nell'anello vulvare.

Terzo momento- estensione della testa- si verifica nel piano dell'uscita del bacino (Fig. 33). La sezione muscolo-fasciale del pavimento pelvico contribuisce alla deviazione della testa fetale verso l'utero. La testa è distesa attorno al punto di fissazione. Clinicamente, questo momento corrisponde all'eruzione e alla nascita della testa.

Riso. 33. Spiegazioni nel testo

Riso. 34. Spiegazioni nel testo

Quarto momento- rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa del feto(figura 34). Durante l'estensione della testa, le spalle del feto si inseriscono nella dimensione trasversale o obliqua dell'ingresso della piccola pelvi e si muovono in modo elicoidale lungo il canale del parto. In cui distantia biacromialis passa nella parte stretta del piccolo bacino in una dimensione diritta e viene trasferito alla testa nata. La nuca del feto si gira verso la coscia sinistra (in prima posizione) o destra (in seconda posizione) della madre. La spalla anteriore entra sotto l'arco pubico. Tra la spalla anteriore al confine del terzo medio e superiore della spalla nel punto di attacco del muscolo deltoide e si forma il bordo inferiore della sinfisi secondo punto di fissazione.

Quinto momento- Sotto l'influenza delle forze della nascita, il corpo fetale è piegato nella colonna cervicotoracica e nasce l'intera cintura della spalla del feto. La spalla anteriore nasce per prima, la spalla posteriore è in qualche modo ritardata dal coccige e nasce sopra la commessura posteriore durante la flessione laterale del corpo.

La testa del feto nato nella presentazione dell'occipite anteriore ha una forma dolicocefalica (a forma di cetriolo) a causa della configurazione e del tumore alla nascita.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite posteriore

Nello 0,5-1% delle presentazioni occipitali, il bambino nasce nella vista posteriore.

La nascita posteriore occipitale è una variante del biomeccanismo in cui la nascita della testa del feto avviene quando la parte posteriore della testa è rivolta verso l'osso sacro. Le ragioni della vista posteriore della presentazione occipitale del feto possono essere cambiamenti nella forma e capacità della piccola pelvi, inferiorità funzionale dei muscoli dell'utero, caratteristiche della forma della testa del feto, feto prematuro o morto.

All'esame vaginale determinare una fontanella piccola al sacro e una fontanella grande al seno. Tuttavia, durante il parto, quando si effettua una svolta interna, la testa può spostarsi dalla vista posteriore a quella anteriore.

Il biomeccanismo del parto nella vista posteriore comprende sei punti.

Primo momento- flessione della testa fetale. Nella vista posteriore della presentazione occipitale, la sutura sagittale è posta sincliticamente in una delle dimensioni oblique del bacino, a sinistra (prima posizione) o a destra (seconda posizione), e la piccola fontanella è girata a sinistra e posteriormente all'osso sacro (prima posizione) oa destra e posteriormente all'osso sacro (seconda posizione). La flessione della testa avviene in modo tale da passare attraverso il piano di ingresso, la parte larga e stretta della cavità pelvica con la sua dimensione mediamente obliqua. La dimensione obliqua media ha un diametro di 10,5 cm (dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto) e una circonferenza di 33 cm La punta del filo è un punto sulla cucitura spazzata, situata al centro tra la fontanella grande e piccola .

secondo momento- rotazione interna della testa. Una cucitura a forma di freccia di dimensioni oblique o trasversali fa un giro di 45 ° o 90 ° in modo che la fontanella piccola sia dietro l'osso sacro e la fontanella grande sia davanti al seno. La rotazione interna si verifica quando passa attraverso il piano della parte stretta della piccola pelvi e termina nel piano dell'uscita della piccola pelvi con la formazione 1° punto di fissazione (bordo del cuoio capelluto). La cucitura a forma di freccia è impostata in una dimensione dritta.

Clinicamente, questo momento corrisponde all'immersione della testa.

Terzo momento- ulteriore flessione della testa. Quando la testa si avvicina al bordo del cuoio capelluto della fronte sotto il bordo inferiore dell'articolazione pubica, viene fissata e si verifica un'ulteriore flessione aggiuntiva (massima). Il terzo momento del biomeccanismo del parto si conclude con la formazione 2° punto di fissazione (fossa suboccipitale).

Il decorso clinico del parto durante la flessione aggiuntiva corrisponde all'incisione della testa e all'eruzione dei tubercoli parietali.

Quarto momento- estensione della testa. Dopo la formazione di un punto di fissazione (fossa suboccipitale), sotto l'influenza di forze generiche, la testa del feto si estende e prima appare la fronte da sotto l'utero, quindi la faccia rivolta verso il seno.

In futuro, il biomeccanismo del parto avviene allo stesso modo della forma anteriore della presentazione occipitale.

Quinto momento- rotazione esterna della testa, rotazione interna delle spalle. A causa del fatto che il biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale posteriore include un terzo momento aggiuntivo e molto difficile - flessione aggiuntiva (massima) della testa, il periodo di esilio è ritardato. Ciò richiede un lavoro aggiuntivo dei muscoli dell'utero e degli addominali. I tessuti molli del pavimento pelvico e del perineo sono soggetti a forti stiramenti e sono spesso feriti. Il travaglio prolungato e l'aumento della pressione dal canale del parto, che viene sperimentato dalla testa, spesso portano all'asfissia fetale, principalmente a causa di un incidente cerebrovascolare.

sesto momento- flessione del tronco nella colonna cervicotoracica. Sotto l'influenza delle forze della nascita, il corpo fetale è piegato nella colonna vertebrale cervicotoracica e nasce l'intera cintura della spalla del feto.

L'avanzamento della testa del feto durante il periodo dell'esilio dovrebbe essere graduale. La durata media del II periodo è di 1-2 ore; più di 3 ore - osservato nel 10-15% delle donne in travaglio e più di 5 ore - nel 2-3%. L'inevitabile ipossia fisiologica durante il travaglio, specialmente nella seconda fase del travaglio, normalmente non raggiunge un livello tale da danneggiare i principali sistemi di supporto vitale del feto e, di norma, non solo non danneggia il feto, ma contribuisce al suo successivo adattamento alla vita extrauterina.

Durante il I e ​​II periodo del travaglio, la forma della testa del feto cambia, adattandosi alla forma del canale del parto, le ossa del cranio si sovrappongono (configurazione della testa fetale). Inoltre, sulla testa nella regione della punta del filo, a tumore alla nascita(gonfiore della pelle del tessuto sottocutaneo situato al di sotto della zona di contatto), che si verifica solo dopo il deflusso dell'acqua e solo in un feto vivente. È di consistenza morbida, senza contorni netti, può passare attraverso le cuciture e

pennini, situati tra la pelle e il periostio, si risolve da solo pochi giorni dopo il parto 1.

Quando la testa raggiunge il pavimento pelvico, compaiono i tentativi, l'ano si apre, la fessura genitale si apre e appare il polo inferiore della testa del feto. Al termine del tentativo, la testa viene nascosta dietro la fessura genitale (piercing alla testa). In pochi tentativi, la testa viene fissata nella fessura genitale (tagliando la testa). Durante l'eruzione, le teste iniziano a fornire assistenza manuale. Quando è estesa, la testa del feto esercita una forte pressione sul pavimento pelvico e può verificarsi la rottura del perineo. D'altra parte, la testa del feto è soggetta a una forte compressione dalle pareti del canale del parto, il feto è esposto alla minaccia di lesioni, causando una violazione della circolazione sanguigna del cervello. La fornitura di assistenza manuale nella presentazione cefalica riduce la possibilità di queste complicanze.

CORSO DEL III PERIODO DI CONSEGNA (periodo successivo)

Dopo la nascita del feto, la pressione intrauterina aumenta a 300 mm Hg, che è molte volte superiore alla pressione sanguigna nei vasi del miometrio e contribuisce alla normale emostasi. La placenta si contrae, la pressione nei vasi del cordone ombelicale sale a 50-80 mm Hg e se il cordone ombelicale non viene bloccato, vengono trasfusi al feto 60-80 ml di sangue. Pertanto, il serraggio del cordone ombelicale viene mostrato dopo la cessazione della sua pulsazione. Durante le successive 2-3 contrazioni, la placenta si separa e la placenta viene rilasciata. Dopo la nascita della placenta, l'utero diventa denso, arrotondato, situato al centro, il suo fondo si trova tra l'ombelico e l'utero.

Opzioni per la separazione della placenta

Centrale (secondo Schultze).

Regionale (secondo Duncan).

Spostamento simultaneo su tutta la superficie di attacco (secondo Franz).

1 Un tumore alla nascita dovrebbe essere differenziato da cefaloematoma, derivante da parto patologico e che rappresenta un'emorragia sotto il periostio entro i confini di un osso del cranio (parietale o occipitale).

Segni di separazione della placenta

1. Schröder- cambiamento della forma dell'utero sotto forma di clessidra, aumento dell'altezza del fondo dell'utero e spostamento a destra (dovuto al mesentere dell'intestino tenue e crasso).

2. Alfeld- la legatura dalla fessura genitale è abbassata di 10 cm.

3. Mikulich-Kalman- una chiamata per un tentativo.

4. Klein- allungamento e assenza di retrazione inversa del cordone ombelicale dopo lo sforzo.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- mancata retrazione del cordone ombelicale con pressione delle dita (o del bordo del palmo) sulla regione sovrapubica (Fig. 35).

6. Strassmann- mancanza di afflusso di sangue all'estremità bloccata del cordone ombelicale durante lo sforzo.

7. Dovzhenko- il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina con un respiro profondo.

Riso. 35. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DEL LAVORO

GESTIONE DEL I PERIODO DI LAVORO

Principi di conduzione della prima fase del travaglio:

Monitoraggio delle dinamiche dell'attività lavorativa,

Prevenzione delle anomalie delle forze tribali,

Valutazione funzionale del bacino: segni di Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevenzione dell'ipossia fetale: iniezione endovenosa di 500-1000 ml di soluzione di glucosio al 5%, inalazione di ossigeno, monitoraggio cardiaco.

Indicazioni per l'esame vaginale

L'inizio dell'attività lavorativa.

Ogni 6 ore per valutare la situazione ostetrica.

Deflusso di liquido amniotico.

Sofferenza fetale.

Per amniotomia.

Prima dell'introduzione degli analgesici narcotici.

prima di un'operazione imminente.

Con gravidanza multipla dopo la nascita del primo feto.

Sanguinamento durante il parto (con una sala operatoria ampliata).

Sospetto di debolezza e discordanza dell'attività lavorativa.

Sospetto di errato inserimento della parte presentante.

Parametri determinati durante l'esame vaginale 1

1. La condizione dei genitali esterni e della vagina (tramezzi, cicatrici, stenosi, vene varicose).

2. Il grado di accorciamento della cervice o apertura dell'orifizio uterino.

3. Consistenza (grado di ammorbidimento, rigidità) della cervice o dei bordi dell'orifizio uterino.

4. Lo stato della vescica fetale.

5. La parte presentante e la sua relazione con i piani della piccola pelvi.

6. Punti di identificazione della parte presentante del feto.

7. Dimensione diagonale coniugata.

8. Caratteristiche del bacino (esostosi, tumori, deformità).

9. La natura e la quantità di secrezione dal tratto genitale.

Indicazioni per l'amniotomia

Alla fine del 1o periodo, con l'apertura della faringe ostetrica di 7 cm o più.

Vescica fetale piatta (a causa di oligoidramnios, placenta previa incompleta).

Polidramnios.

Placenta previa incompleta (solo con lo sviluppo del travaglio regolare!).

Sindrome da ipertensione, nefropatia o patologia del sistema cardiovascolare.

Amniotomia pianificata con tendenza alla prepotenza e altre indicazioni per il parto "programmato".

1 L'esame vaginale può causare ipertonicità uterina a causa dell'effetto Ferguson, un aumento della produzione di ossitocina da parte della ghiandola pituitaria in risposta allo stiramento della cervice e del terzo superiore della vagina.

Sollievo dal dolore durante il parto

1. Anestesia epidurale (Fig. 36) nel parto (LII-LIV). Anestetici locali S. Marcaini 30 mg o S. Lidocaini 60 mg vengono iniettati nello spazio epidurale in bolo o in modalità permanente fino al raggiungimento dell'effetto dell'anestesia. La durata dell'azione degli anestetici con un'iniezione in bolo è di 1,5-2 ore.

2. Analgesici narcotici: meperidina (Demerol) - in alcuni casi migliora l'attività lavorativa; Promedol - dà un effetto antispasmodico più pronunciato; Phentanylum: dà l'effetto analgesico più pronunciato.

3. Analgesia inalatoria (protossido di azoto e ossigeno in rapporto 1:1).

4. Anestesia del pudendo (vedi Fig. 36). 10 ml di soluzione di lidocaina all'1% (o soluzione di novocaina allo 0,5%) vengono iniettati nella proiezione di entrambe le tuberosità ischiatiche.

Riso. 36. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DEL II PERIODO DI LAVORO

Durante il periodo di esilio viene effettuato un monitoraggio costante delle condizioni generali della partoriente, del feto e del canale del parto. Dopo ogni tentativo, assicurati di ascoltare il battito cardiaco fetale, poiché durante questo periodo l'ipossia acuta si verifica più spesso e può verificarsi la morte intrauterina del feto.

Metodi esterni per determinare la posizione della testa nella cavità pelvica.

1. Accoglienza Piskachek- pressione delle dita II e III lungo il bordo delle grandi labbra, parallele alle pareti della vagina.

2. Accoglienza Gentera- pressione fuori dalla contrazione con le dita posizionate intorno all'ano.

Interpretazione: le dita raggiungono la testa se si trova nella parte stretta della piccola pelvi o sul pavimento pelvico. Principi di conduzione dell'II fase del travaglio:

Controllo della dinamica dell'avanzamento del capo nella cavità del piccolo bacino;

Prevenzione dell'ipossia fetale;

Prevenzione del sanguinamento, possibile nell'III e nel primo periodo postpartum 1;

Prevenzione delle lesioni materne e fetali (episiotomia o perineotomia 2 , modifica della posizione della donna in travaglio e dell'angolo del bacino.

Angolo di inclinazione pelvica può cambiare con diverse posizioni del corpo. Nella posizione sulla schiena con fianchi pendenti (posizione Walcher), la dimensione diretta dell'ingresso del piccolo bacino (vero coniugato) aumenta di 0,75 cm la presenza di parietale anteriore (non Gel) - aumenta (ad esempio, metti un polster sotto la parte bassa della schiena).

Per preservare l'integrità del perineo e del pavimento pelvico, è importante creare un'ampia inclinazione pelvica. Quando le spalle vengono rilasciate, è necessario mettere il polster sotto l'osso sacro, che impedisce il verificarsi di una frattura delle clavicole.

Indicazioni per episiotomia e perineotomia

Dal lato del feto:

Ipossia acuta o esacerbazione dell'ipossia cronica;

Distocia di spalla;

Presentazione podalica;

Prematurità.

1 Somministrazione endovenosa di S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml al momento dell'eruzione dei tubercoli parietali o dopo la nascita della placenta.

2 Perineotomia (episiotomia mediale) - dissezione del perineo nella direzione dalla commessura posteriore all'ano; episiotomia (episiotomia mediolaterale) - dissezione del perineo dalla commessura posteriore verso la tuberosità ischiatica.

Da parte di madre:

La minaccia di rottura del perineo (perineo alto, feto grande, ecc.);

sindrome da ipertensione;

Miopia di alto grado;

Malattie del sistema cardiovascolare;

L'imposizione di pinze ostetriche.

Si esegue un'episiotomia o perineotomia inserendo la testa del feto e aprendo l'anello vulvare di 4 cm. Le varianti di episiotomia si riflettono in fig. 37.

Riso. 37. Opzioni di episiotomia

Momenti di assistenza ostetrica con presentazione della testa

1. Prevenzione dell'estensione prematura della testa(figura 38). La testa piegata esplode nella dimensione più piccola, allungando meno il perineo. La testa è tenuta dalla superficie palmare di quattro dita piegate (ma non dalle estremità delle dita!). Una violenta flessione eccessiva della testa può causare lesioni al rachide cervicale.

2. Rimozione della testa dalla fessura genitale al di fuori dei tentativi. Sopra la testa in eruzione, l'anello vulvare viene teso con cura con il pollice e l'indice della mano destra.

Riso. 38. Spiegazioni nel testo

3. Ridurre la tensione nel perineo(vedi figura 38). Si ottiene prendendo in prestito tessuti dalle aree limitrofe (l'area delle grandi labbra) con il pollice e l'indice situati sul perineo.

4. Regolazione della forza. Quando si stabilisce la fossa suboccipitale sotto il seno, alla donna in travaglio viene offerto di respirare spesso e profondamente attraverso la bocca. Con la mano destra si sposta il perineo dalla fronte e con la mano sinistra si piega la testa, invitando la donna in travaglio a spingere.

5. Il rilascio del cingolo scapolare e la nascita del busto. Dopo la nascita della testa, la donna in travaglio dovrebbe spingere. Quando ciò accade, la rotazione esterna della testa, la rotazione interna delle spalle. Di solito la nascita delle spalle avviene spontaneamente. Se ciò non è accaduto, allora la testa, catturata dai palmi delle aree temporo-guance

Riso. 39. Spiegazioni nel testo

(Fig. 39), girare con cautela nella direzione opposta alla posizione del feto (con la 1a posizione - rivolta verso la coscia destra, con la 2a posizione - a sinistra). Per determinare la posizione, puoi concentrarti sul tumore alla nascita. Va ricordato che le cellule del centro respiratorio spinale si trovano a livello del segmento OV. Il trauma alla colonna vertebrale a questo livello dovuto alla rotazione attiva della testa può portare all'asfissia neurogena.

Se subito dopo la nascita del feto, il cordone ombelicale non viene bloccato e il bambino viene posizionato sotto il livello dell'utero, circa 10 ml di sangue possono spostarsi dalla placenta al feto. Il tempo ottimale per bloccare il cordone ombelicale in questa posizione è di 30 s.

GESTIONE DEL III PERIODO DI LAVORO

L'III stadio del travaglio è condotto da un medico. Nel periodo della placenta, l'utero non può essere palpato, per non interrompere il corso naturale delle contrazioni della placenta e la corretta separazione della placenta (il principio di "togliere le mani dall'utero della placenta"). Durante questo periodo si presta attenzione al neonato, alle condizioni generali della donna in travaglio e ai segni del distacco della placenta.

Principi di follow-up:

Svuotamento della vescica subito dopo la nascita del feto;

Controllo dei parametri emodinamici della madre;

Controllo della perdita di sangue;

Nel normale corso del travaglio dopo la nascita del feto, è proibito qualsiasi effetto meccanico sull'utero (palpazione, pressione) fino alla comparsa dei segni di distacco della placenta.

Se, dopo la comparsa dei segni di separazione della placenta, non si verifica la sua nascita indipendente, è possibile utilizzare tecniche per isolare la placenta per ridurre la perdita di sangue.

Tecniche per isolare la placenta separata.

1. Ammissione Abuladze (Fig. 40) - sforzandosi quando si afferra la parete addominale anteriore.

2. Manovra di Genter (Fig. 41) - pressione dal basso lungo le costole dell'utero verso il basso e verso l'interno (attualmente non utilizzata).

3. Ricezione di Krede-Lazarevich (Fig. 42) - spremere la placenta dopo aver afferrato il fondo con la superficie palmare della mano.

Riso. 40. Il ricevimento di Abuladze

Riso. 41. L'accoglienza di Genter

Riso. 42. Ricezione Krede-Lazarevich

Perdita di sangue durante il parto

Durante il parto, una donna perde in media 300-500 ml di sangue. Questo indicatore può variare. In una donna sana, tale perdita di sangue non ha conseguenze cliniche, poiché non supera l'aumento del volume del sangue durante la gravidanza.

La perdita ematica fisiologica è dello 0,5% del peso corporeo (perdita ematica massima - non più di 400 ml) 1 .

Ispezione della placenta e del canale del parto molle

La placenta viene posta su una superficie liscia con il lato materno rivolto verso l'alto e la placenta viene attentamente esaminata. La superficie dei cotiledoni è liscia e lucente. In caso di dubbio sull'integrità della placenta o su un difetto della placenta, viene immediatamente eseguito un esame manuale delle pareti della cavità uterina e la rimozione dei resti della placenta.

Quando si esaminano i gusci, viene determinata la loro integrità e posizione.

1 La perdita di sangue durante il parto è determinata misurando la massa di sangue in vasi graduati e pesando le salviettine umidificate.

vasi sanguigni. Se i vasi sulle membrane si rompono, significa che nell'utero è rimasto un lobulo aggiuntivo. Quindi produrre una separazione manuale e la rimozione delle fette ritardate. Il rilevamento di membrane lacerate suggerisce la loro ritenzione nell'utero, tuttavia, in assenza di sanguinamento, le membrane non vengono rimosse e entro 5-7 giorni si distinguono da sole.

Nel punto di rottura delle membrane è possibile determinare la posizione del sito placentare rispetto alla faringe interna. Più vicino alla placenta si è verificata la rottura delle membrane, più bassa è stata attaccata la placenta, maggiore è il rischio di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Inoltre, viene esaminato il punto di attacco del cordone ombelicale (Fig. 43).

Riso. 43. Opzioni di attacco del cordone ombelicale:

1 - centrale; 2 - lato; 3 - bordo; 4 - conchiglia.

Dopo la nascita della placenta, il medico esamina la cervice e i tessuti molli del canale del parto con l'aiuto di specchi per rilevare lacrime ed ematomi. Il ripristino tempestivo e corretto delle rotture dei tessuti molli del canale del parto è la prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum e della patologia ginecologica (incompetenza dei muscoli del pavimento pelvico, malattia cervicale, ecc.)

Struttura di una diagnosi ostetrica

Il fatto della gravidanza, la durata della gravidanza.

Informazioni sulla posizione, presentazione, posizione e tipo di feto.

Periodo di parto.

Integrità o assenza della vescica fetale (prematura - prima dell'inizio del travaglio o prima - prima dell'inizio della fase attiva del deflusso dell'acqua).

Complicanze identificate della gravidanza.

Patologia somatica, patologia genitale, che indica il grado della sua gravità. Si nota la presenza di anamnesi ostetrica e ginecologica gravata.

Condizione fetale (SZRP, feto grande, ipossia fetale, infezione intrauterina del feto).

Toilette primaria del neonato

Il muco dal tratto respiratorio superiore viene aspirato al neonato. Il medico valuta le sue condizioni nel primo minuto e nel quinto minuto dopo la nascita secondo la scala Apgar. Produrre toilette neonato E trattamento primario del cordone ombelicale: si asciuga con un tampone sterile imbevuto di alcool al 96% e ad una distanza di 10-15 cm dall'anello ombelicale si incrocia tra due morsetti. L'estremità del cordone ombelicale del neonato, insieme al morsetto, è avvolta in un tovagliolo sterile. Le palpebre vengono pulite con tamponi sterili. La blenorrea viene prevenuta: la palpebra inferiore di ciascun occhio viene tirata indietro e 1-2 gocce di una soluzione al 20% di albucid o una soluzione al 2% di nitrato d'argento vengono instillate con una pipetta sterile sulle palpebre estroflesse. Ad entrambe le mani del bambino vengono messi dei braccialetti, sui quali sono scritti con vernice indelebile il sesso del bambino, il nome e le iniziali della madre, il numero della storia del parto, la data e l'ora di nascita.

Quindi il bambino, avvolto in un pannolino sterile, viene trasferito sul fasciatoio. Su questo tavolo, l'ostetrica fa il primo bagno del neonato e elaborazione secondaria del resto del cordone ombelicale. Il moncone del cordone ombelicale tra il morsetto e l'anello ombelicale viene pulito con alcool al 96% e legato con una spessa legatura di seta a una distanza di 1,5-2 cm dall'anello ombelicale, se è molto spesso o necessario per un ulteriore trattamento di il neonato. Il cordone ombelicale viene tagliato 2 cm sopra il sito di legatura con le forbici. La superficie dell'incisione viene pulita con un tampone di garza sterile e trattata con una soluzione di iodio al 10% o una soluzione di permanganato di potassio al 5%. Per i bambini sani, invece di una legatura, sul cordone ombelicale viene posizionata una staffa Rogovin o una clip di plastica. Prima di applicare la staffa o il morsetto, anche il punto del taglio del cordone ombelicale viene pulito con alcool al 96%, la gelatina viene spremuta con due dita e viene applicata la staffa, arretrando di 0,5 cm dall'anello ombelicale. Sopra

il cordone ombelicale viene tagliato con una staffa, asciugato con un tampone di garza asciutto e trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. In futuro, la cura del cordone ombelicale viene effettuata in modo aperto.

Le aree della pelle densamente ricoperte da un lubrificante simile al formaggio vengono trattate con un batuffolo di cotone imbevuto di vaselina sterile o olio di semi di girasole.

Dopo la toilette primaria, l'altezza, la circonferenza della testa, del torace e dell'addome del neonato vengono misurate con un metro a nastro; il neonato viene pesato, determinandone il peso, quindi viene avvolto in lino caldo sterile e lasciato su un fasciatoio riscaldato per 2 ore e dopo 2 ore viene trasferito all'unità neonatale. I neonati prematuri con sospetto trauma vengono trasferiti all'unità neonatale subito dopo la toilette primaria per speciali misure terapeutiche.

Una delle condizioni per lo sviluppo armonioso del bambino e la prevenzione di molte malattie è l'allattamento al seno precoce (in sala parto) e il successivo allattamento al seno.

1. ARGOMENTO DELLA LEZIONE: BIOMECCANISMO DEL DEPORTO NELLE VISTE ANTERIORI E POSTERIORI DELLA PRESENTAZIONE OCCIPOLARE.

2. Forma di organizzazione del processo educativo: lezione pratica.

3. Significato dell'argomento(rilevanza del problema in esame): la conoscenza della clinica del parto è necessaria per scegliere le tattiche del parto, valutare la possibilità di parto attraverso il canale del parto naturale, la corretta fornitura di benefici ostetrici e la diagnosi tempestiva di possibili complicanze del parto .

4. Obiettivi di apprendimento:

4.1. Obiettivo generale: insegnare agli studenti a giustificare la diagnosi durante il parto, a elaborare un piano per la gestione del parto, giustificando il ruolo del medico in ciascuno dei periodi del parto. Diagnosticare correttamente e tempestivamente le deviazioni dal normale corso del parto.

4.2. Obiettivo di apprendimento: Lo studente deve conoscere i moderni meccanismi e le cause dell'inizio del parto, i biomeccanismi del parto in presentazione occipitale. Spiega chiaramente il decorso clinico della prima fase del travaglio, il ruolo del medico in questo periodo. Spiegare chiaramente il decorso clinico della seconda fase del travaglio; decorso clinico della terza fase del travaglio, il ruolo del medico in questo periodo. Sostenere correttamente la diagnosi durante il parto. Lo studente dovrà essere in grado di utilizzare le tecniche della ricerca ostetrica interna e della ricerca negli specchi; fornire assistenza ostetrica durante il parto. Elaborare le capacità di supervisione indipendente delle donne in travaglio nella prima, seconda e terza fase del parto.

4.3. Obiettivo psicologico e pedagogico: la conoscenza della clinica del parto è necessaria per elaborare un piano per la gestione del parto, la diagnosi tempestiva delle complicanze e la corretta erogazione delle prestazioni ostetriche. Le deviazioni dal normale decorso clinico del parto possono portare a complicazioni da parte della madre e del feto, che il medico deve diagnosticare ed eliminare tempestivamente.

Lo studente deve conoscere:

qual è il biomeccanismo del parto;

momenti dei biomeccanismi del travaglio nei tipi anteriore e posteriore di presentazione occipitale.

Lo studente deve essere in grado di:

dimostrare sul bacino e sulla bambola tutti i momenti dei biomeccanismi del parto nei tipi anteriore e posteriore di presentazione occipitale;

determinare la posizione, la posizione, il tipo e la presentazione del feto utilizzando le tecniche di Leopold;

determinare sul fantasma in quale piano del bacino si trova la testa del feto.

5. Luogo della lezione pratica: reparto maternità, sala corsi, ufficio metodico.

6. Attrezzatura per la lezione:

1. Tavoli, un simulatore ostetrico con una bambola.

2. Una serie di biglietti per controllare il livello iniziale di conoscenza degli studenti.

3. Una serie di biglietti per controllare la conoscenza finale degli studenti.

4. Videofilm

7. La struttura del contenuto dell'argomento(cronocard, piano lezioni)

8. Annotazione dell'argomento(riepilogo)

Biomeccanismo del parto- una serie di movimenti eseguiti dal feto durante il passaggio attraverso il canale del parto. Sullo sfondo del movimento traslatorio lungo il canale del parto, il feto esegue movimenti di flessione, rotazione ed estensore.

Presentazione occipitale tale presentazione viene chiamata quando la testa fetale è in uno stato piegato e la sua area situata più in basso è la parte posteriore della testa. Le nascite occipite rappresentano circa il 96% di tutte le nascite. Con la presentazione occipitale, può esserci una vista anteriore e posteriore. La vista anteriore è più spesso osservata nella prima posizione, la vista posteriore nella seconda.

L'ingresso della testa nell'ingresso del bacino è realizzato in modo tale che la sutura sagittale si trovi lungo la linea mediana (lungo l'asse del bacino) - alla stessa distanza dall'articolazione pubica e dal promontorio - un sinclitico ( assiale) inserimento. Nella maggior parte dei casi, la testa fetale inizia ad inserirsi nell'ingresso in uno stato di moderato asinclitismo posteriore. In futuro, durante il decorso fisiologico del parto, quando le contrazioni si intensificano, la direzione della pressione sul feto cambia e, in relazione a ciò, viene eliminato l'asinclitismo.

Dopo che la testa è scesa nella parte ristretta della cavità pelvica, l'ostacolo incontrato qui provoca un aumento dell'attività lavorativa e, con essa, un aumento dei vari movimenti del feto.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anterioreè composto da quattro punti.

Primo momento- flessione della testa. All'ingresso della piccola pelvi, la testa è in una posizione tale che la sua giuntura spazzata coincide con la dimensione trasversale dell'ingresso della pelvi. Quando la testa è piegata, il mento si avvicina al petto, la parte posteriore della testa scende. Man mano che la parte posteriore della testa si abbassa, la fontanella piccola si trova al di sotto di quella grande, si avvicina gradualmente alla linea metallica del bacino e diventa la parte più bassa della testa - punto cablato.

La flessione della testa gli consente di passare attraverso la cavità pelvica nella dimensione più piccola - piccolo obliquo (9,5 cm).

secondo momento- rotazione interna della testa con la parte posteriore della testa anteriormente (rotazione corretta). La testa, durante il suo movimento traslatorio, contemporaneamente alla flessione, inizia a ruotare attorno al proprio asse longitudinale. In questo caso la parte posteriore della testa, scorrendo lungo la parete laterale del bacino, si avvicina all'articolazione pubica. La sutura sagittale passa dalla dimensione trasversale a quella diritta e la fossa suboccipitale è posta sotto l'articolazione pubica.

Terzo momento- l'estensione della testa inizia dopo che la fossa suboccipitale si appoggia al bordo inferiore dell'articolazione pubica, formandosi punto di fissazione(ipomocleo). La testa ruota attorno al punto di fissazione e in pochi tentativi si distende completamente e nasce.

Quarto momento- rotazione interna del corpo e rotazione esterna della testa. Durante l'estensione della testa, le spalle fetali vengono inserite nella dimensione trasversale dell'ingresso. Seguendo la testa, le spalle si muovono in modo elicoidale lungo il canale del parto. Con la loro dimensione trasversale passano dalla dimensione trasversale del piano di entrata nella piccola pelvi a quella obliqua (nella cavità pelvica), e quindi alla dimensione diretta nel piano di uscita. Questa rotazione viene trasmessa alla testa nata, mentre la nuca del feto si gira verso la coscia sinistra (in prima posizione) o destra (in seconda posizione) della madre.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite posterioreè composto da cinque punti.

Primo momento- flessione della testa nel piano dell'ingresso del piccolo bacino. La punta del filo è una piccola fontanella.

secondo momento- rotazione interna della testa con la parte posteriore della testa all'indietro. L'area tra la fontanella piccola e quella grande diventa la punta del filo.

Terzo momento- ulteriore flessione della testa - si verifica nel piano dell'uscita del bacino. Si forma un punto di fissazione, la testa fetale poggia contro il bordo inferiore della sinfisi con la regione del bordo anteriore della grande fontanella.

Quarto momento- estensione della testa. Si forma un punto di fissazione tra la fossa suboccipitale e la punta del coccige. La testa nasce rivolta in avanti. La testa è tagliata con un cerchio di medie dimensioni oblique.

Quinto momento m - rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa. La configurazione della testa nella vista posteriore della presentazione occipitale è dolicocefalica.

Ragioni per la formazione di una vista posteriore può essere dovuto sia al feto (piccole dimensioni della testa) che allo stato del canale del parto della donna in travaglio (anomalie nella forma del bacino e dei muscoli del pavimento pelvico).

Caratteristiche del decorso clinico del travaglio nella vista posteriore della presentazione occipitale:

Lunga durata del parto.

Dispendio eccessivamente elevato delle forze tribali.

Elevato traumatismo della madre (grande stiramento del pavimento pelvico e del perineo e frequenti rotture).

Ipossia fetale, accidente cerebrovascolare, lesioni cerebrali.

9. Domande per lo studio autonomo

Determinazione del biomeccanismo del parto.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite anteriore.

Il biomeccanismo del travaglio nella vista posteriore della presentazione occipitale.

Influenza del biomeccanismo del parto sulla forma della testa.

10. Testare le attività sull'argomento.

1. Nella vista anteriore della presentazione dell'occipite, ... .. spiccano i momenti del biomeccanismo del parto.

b) quattro

2. Il punto del filo nella presentazione occipitale anteriore è ...

A) una grande fontanella

B) fontanella piccola

B) protuberanza occipitale

3. Nella vista anteriore della presentazione dell'occipite, la testa nasce ... ... di dimensioni.

A) diretto

B) medio obliquo

C) piccolo obliquo.

4. Nella seconda posizione, vista da dietro, la faccia del feto dovrebbe essere rivolta verso... .. la coscia della madre

A) a destra

B) a sinistra

B) avanti.

5. Il cranio di un neonato nato nella presentazione occipitale posteriore ha la forma di ... ..

A) dolicocefalo

B) brachiocefalo

B) sferico.

6. Momenti del biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite posteriore….

b) quattro

7. Nasce la testa nella vista posteriore della presentazione occipitale ....... misurare.

A) diretto

B) medio obliquo

C) piccolo obliquo.

8. Il punto di connessione nella vista posteriore della presentazione occipitale è ....

A) fontanella piccola

B) una grande fontanella

C) la metà tra le fontanelle piccole e grandi.

9. La testa si trova nella cavità pelvica in .... momento del biomeccanismo del parto.

A) nel primo

B) nel secondo

B) nella terza

10. Quando la testa si trova sul pavimento pelvico, la sutura sagittale è in ……. dimensione del bacino.

A) di traverso

B) dritto

B) nell'obliquo sinistro.

11. Compiti situazionali sull'argomento

Compito n. 1

Posizionare il feto in prima posizione, presentazione dell'occipite anteriore. La testa fetale è all'uscita del bacino. Confermare con i risultati pertinenti dell'esame vaginale.

Compito n. 2

Posizionare il feto in prima posizione, presentazione dell'occipite anteriore. La testa del feto è un piccolo segmento nel piano dell'ingresso della piccola pelvi. Confermare con i risultati pertinenti dell'esame vaginale.

Compito n. 3

Posizionare il feto in 2a posizione, presentazione dell'occipite anteriore. La testa del feto è un ampio segmento nel piano dell'ingresso della piccola pelvi. Confermare con i risultati pertinenti dell'esame vaginale.

Gli studenti sono invitati a parlare a una conferenza sull'argomento della lezione.

Esempi di argomenti del discorso:

L'influenza della forma del canale del parto sui principi del biomeccanismo del parto.

Caratteristiche e cause della configurazione della testa durante il parto, a seconda del biomeccanismo.

Caratteristiche del biomeccanismo del travaglio nelle anomalie pelviche.

14. Elenco della letteratura sull'argomento delle lezioni:

Principale:

1. Savelieva G.M. Ostetricia: Ostetricia: Libro di testo per il miele. università, 2007

Aggiuntivo

Abramchenko, V.V. Gestione attiva del parto: una guida per i medici.-2a ed., Rev. /IN. V. Abramchenko. - San Pietroburgo: spec. lett., 2003.-664 p.

Ostetricia e ginecologia: libro di testo / cap. Beckmann, F. Ling, B. Barzhansky e altri / Per. dall'inglese. - M.: Med. lett., 2004. - 548 p.

Aylamazyan, E.K. - Ostetricia: un libro di testo per il miele. università / ed. testo di E. K. Ailamazyan. - 5a ed., addizionale .. - San Pietroburgo: Spets.lit., 2005. - 527 p. : ill., solido (libro di testo per le facoltà di medicina)

Duda VI, Duda VI, Drazina O.G. Ostetricia: libro di testo. - Minsk: più in alto. scuola; OOO "Interpressservis", 2002. - 463 p.

Zhilyaev, N.I. Ostetricia: corso fantasma / N.I. Zhilyaev, N. Zhilyaev, V. Sopel. - Kiev: Book Plus, 2002. - 236 p.

Aiuti per l'insegnamento

Lezioni cliniche di ostetricia e ginecologia: libro di testo / ed. A. I. Davydov e L. D. Belotserkovtseva; ed. A. N. Strizhakov. - Mosca: Medicina, 2004. - 621 p.

Manuale di ostetricia, ginecologia e perinatologia: libro di testo / ed. G. M. Savelyeva. - Mosca: OOO "Med. Inform. Agency", 2006. - 720 p.

Guida alle esercitazioni pratiche in ostetricia: Proc. indennità /Ed. VE Radzinsky. - M.: Med. far sapere. agenzia, 2004. - 576 p. - (Letteratura di studio per studenti di medicina)

Guida alle esercitazioni pratiche di ostetricia e perinatologia / Ed. Yu V. Tsvelev, V.G. Abbashin. - San Pietroburgo: Folio, 2004. - 640 p.

Trifonov, E.V. Ostetricia e ginecologia: proc. indennità /E.V. Trifonova. - M.: VLADOS-PRESS, 2005. - 175 p. - (Appunti delle lezioni per le università di medicina)

Tskhai, V.B. Ostetricia perinatale: Proc. indennità /V.B. Tskhai. - M.: Med. libro; Inferiore Novgorod: NGMA, 2003. - 414 p. - (Letteratura di studio per le università mediche e l'istruzione post-laurea)

Standard per le risposte a domande di conoscenze pratiche e abilità in ostetricia e ginecologia: Proc. indennità / V.B. Tskhai e altri - Krasnoyarsk: KaSS, 2003. - 100 p.