POLMONITE NEI BAMBINI

G.A. Samsygin

Dipartimento di malattie infantili n. 1 Facoltà di Pediatria con un corso di cardiologia e reumatologia, Università medica statale russa

Polmonite - una malattia infettiva acuta caratterizzata da danno alle sezioni respiratorie dei polmoni, presenza di essudato intraalveolare e febbre e intossicazione espressa in varia misura.

La polmonite nei bambini, così come negli adulti, differisce per eziologia, patogenesi e caratteristiche morfologiche. Allo stesso tempo pagla polmonite può colpire un intero lobo del polmone (polmonite lobare), un suo segmento o segmenti (polmonite segmentale o polisegmentale), alveoli o gruppi di alveoli (polmonite focale), compresi quelli adiacenti ai bronchi (broncopolmonite) o il tessuto interstiziale (polmonite interstiziale ). Queste distinzioni vengono alla luce principalmente all'atto di controllo fisico e radiologico di pazienti.

Classificazione

Attualmente, la polmonite nei bambini viene solitamente divisa in base alle condizioni in cui si verifica extraospedaliero (domiciliare) e ospedaliero (ospedale, nosocomiale) Assegna anche congenito polmonite nei neonati e polmonite negli stati immunocompromessi.

In caso di polmonite acquisita in comunità (CAP) comprendere le malattie che sono sorte nelle normali condizioni di esistenza del bambino.

In caso di polmonite nosocomiale (HP) comprendere le malattie che si sono sviluppate dopo 3 giorni di permanenza del bambino in ospedale o durante i primi 3 giorni dopo la sua dimissione dall'ospedale. È consuetudine assegnare polmonite nosocomiale associata a ventilatore (VAHP) e polmonite non ospedaliera associata a ventilatore polmonite (VnAHP). Assegnare la VAHD precocemente, sviluppandosi nei primi 3 giorni di ventilazione meccanica, e tardivamente, sviluppandosi dopo 3 giorni di ventilazione meccanica.

Sotto polmonite congenita (CRP) associate all'infezione prenatale, comprendere le malattie che si manifestano clinicamente nei primi 3 giorni di vita del bambino. Con l'infezione intranatale, la CRP può svilupparsi anche nelle prime 72 ore di vita, ma più spesso in un secondo momento - nei giorni 4-7 di vita, e con alcuni tipi di agenti patogeni, ad esempio conC. trachomatis, – a 3-6-8 settimane di vita di un bambino.

In base alla gravità del decorso, si distinguono la gravità della lesione del parenchima polmonare, tossicosi e complicanze, polmonite lieve e grave, semplice e complicata. Le complicanze della polmonite sono shock infettivo-tossico con sviluppo di insufficienza multiorgano, distruzione del parenchima polmonare (tori, ascessi), coinvolgimento della pleura nel processo infettivo con sviluppo di pleurite, empiema, pneumotorace, sviluppo di mediastinite, ecc. .

Epidemiologia

La polmonite viene diagnosticata in circa 20 bambini su 1.000 nel primo anno di vita, in circa 40 su 1.000 in età prescolare e a scuola e nell'adolescenza la polmonite viene diagnosticata in circa 10 casi su 1.000 bambini. L'incidenza della CRP è 1,79 per 1000 nati vivi. Anche nei paesi economicamente sviluppati del mondo, la polmonite rimane una delle cause di morte più comuni. La mortalità per CAP (insieme all'influenza) raggiunge 13,1 ogni 100.000 abitanti. Inoltre, a morire a causa della PAC sono soprattutto i bambini piccoli (11,3 ogni 100.000 nati vivi). Tra i bambini ricoverati negli ospedali, l'HP rappresenta dal 6 al 27% dei casi di tutte le infezioni nosocomiali. Inoltre, la frequenza di VAHP supera la frequenza di VnAHP di 5-15 volte.

Eziologia

L'eziologia della polmonite nei bambini è molto varia ed è strettamente correlata alle condizioni per lo sviluppo della malattia, all'età e al background premorboso del bambino.

Eziologia della CAP nei bambini piccoli

La polmonite acquisita in comunità si sviluppa a partire da 2-4 settimane di vita di un bambino. Durante questo periodo e nel secondo mese di vita, le cause della CAP sono virus respiratori (virus RS, adenovirus, virus parainfluenzali) e batteri (S. aureola, streptococco piogenicoed enterobatteri Gram-negativi). Gli agenti patogeni come il pneumococco e l'Haemophilus influenzae sono rari in questo periodo di età.

Da 2 mesi a 3 anni aumenta il ruolo dei virus respiratori nell'eziologia della CAP. Possono essere sia una causa indipendente della malattia, sia creare associazioni virale-batteriche. Di grande importanza sono il virus RS, che si manifesta in circa la metà dei casi; in un quarto dei casi, la causa della malattia sono i virus parainfluenzali di tipo 3 e 1; I virus dell’influenza A e B e gli adenovirus svolgono un ruolo minore. Raramente vengono rilevati rinovirus, enterovirus e coronavirus. È stata descritta anche la polmonite causata dai virus del morbillo, della rosolia e della varicella. Oltre al suo significato eziologico indipendente, un'infezione virale respiratoria è uno sfondo quasi obbligatorio per lo sviluppo dell'infiammazione batterica nei bambini piccoli.

Gli agenti patogeni batterici più comunemente riscontrati nella CAP nei bambini sono gli stessi degli adulti:S. polmonite, H. influenzae, M.polmonite, C. polmonite, S. aureola E S. piogene. Tuttavia, durante la prima infanzia, il ruolo eziologico dello pneumococco aumenta notevolmente solo verso i 6 mesi di età e rappresenta il 35-45% di tutti i casi di polmonite.

H.ioinfluenza,di tipo b e Haemophilus influenzae non tipizzabile come causa della CAP si verificano nei bambini di età compresa tra 3 e 5 mesi e si verificano in circa il 10% di tutti i casi di CAP nei bambini di età inferiore a 7 anni.

S. aureola E S. pyogenis, E. coli E K. polmonitepoiché la causa della polmonite si riscontra principalmente nei bambini dei primi 2-3 anni. Il significato eziologico di ciascuno di essi è piccolo e non supera il 2-5% di tutti i casi di PAC, ma causano le malattie più gravi nei bambini, complicate dallo sviluppo di shock e distruzione. Malattie causate S. aureola E S. pyogenis, di solito complicano gravi infezioni virali come influenza, varicella, morbillo, infezione da herpes.

Lun L'eumonia causata da agenti patogeni atipici nei bambini è dovuta principalmente aM. polmonite E C. trachomatis e pneumoniae. Legionellosi e psitacosi fino a poco tempo fa considerata una patologia molto rara. Tuttavia, negli ultimi anni ci sono state indicazioni di un ruolo forse maggiorel. polmonitenella genesi della polmonite infantile età. RuoloM. polmonitecome causa di EP nei bambini negli ultimi anni è chiaramente in aumento. Fondamentalmente, l'infezione da micoplasma inizia a essere diagnosticata nel secondo anno di vita.C. polmonitepoiché la causa della polmonite viene rilevata a quasi tutte le età.

I dati sull'eziologia della CAP nei bambini piccoli sono riportati nella tabella. 1 .

Tabella 1. Eziologia della polmonite acquisita in comunità nei bambini piccoli

Età	Virus	batteri
2 settimane - 2 mesi	Virus RS, adenovirus, virus parainfluenzali	S. aureo, S. piogene, enterobatteri gram-negativi(E.coli, K. pneumoniae), C. trachomatis

Eziologia della CAP nei bambini di età superiore a 3 anni –5 anni praticamente indistinguibile da quello degli adulti. Molto spesso, la VP è causata dai seguenti agenti patogeni:

· S. polmonite(20-40% dei casi);

· M. polmonite(circa il 20% dei casi);

· C. polmonite(5-7% dei casi);

· H. influenzae(5-7% dei casi);

· Enterobatteriacee (K. pneumoniae, E. coli ecc.) (3–5% dei casi);

· S. aureola(3-5% dei casi);

· S.pyogenis, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila e così via . (raramente ).

Combinazione S.pneumoniae e altri con M.pneumoniae/ CON. Rpolmoniti rilevato nel 3-40% dei pazienti.

Eziologia dell'HP.Nell'eziologia dell'HP nei bambini, così come nell'eziologia della CAP, un posto significativo (fino al 20% dei casi) è occupato dai virus respiratori. Il virus RS e i virus influenzali svolgono il ruolo principale, l’adenovirus e i virus parainfluenzali svolgono un ruolo minore. Con l'eziologia virale della GP è stata osservata una letalità più elevata.

Il tipo di agenti patogeni batterici e fungini VnAHP dipende in una certa misura dal profilo dell'ospedale in cui si trova il paziente (Tabella 2) . Ma per la maggior parte, l'HP è causato da agenti patogeni come Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e ceppi epidermici e più spesso resistenti alla meticillina di Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, altri rappresentanti del gruppo intestinale di batteri (Enterobacter, Citrobacter, ecc.) e Acinetobacter.

Tabella 2. Eziologia batterica della polmonite non associata al ventilatore a seconda del reparto di degenza del paziente

La natura del ramo	patogeno
Rianimazione, terapia intensiva, intervento chirurgico	Sal. Aeruginosa, S. aureus epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, Acenetobacter spp., Candida spp.
Oncoematologia	Sal. aeruginosa, S. aureus epidermidis, enterobatteri, Aspergillus spp.
Reparti terapeutici	S. aureus epidermidis, K. pneumoniae,
Dipartimenti della seconda fase di allattamento dei bambini prematuri	S. aureus epidermidis, K. pneumoniae, Pneumocysta carinae

Negli ultimi anni è stata registrata un'eziologia fungina della malattia: candidosi e aspergillosi, nei neonati prematuri - pneumocistosi. La candidosi si sviluppa spesso anche nei neonati prematuri ed è tipica dei pazienti nei reparti di terapia intensiva, l'aspergillosi è un problema per i pazienti nei reparti oncoematologici.

Con VAHD, come notato sopra, si distinguono precoce e tardivo. La polmonite che si sviluppa entro le prime 72 ore dall'intubazione ha solitamente la stessa struttura eziologica della CAP nei pazienti della stessa età. Dopo 72 ore di ventilazione, l'eziologia della polmonite è dominata da agenti patogeni comePS. aeruginosa, S. marsensens, Acinetobacter spp., ES. aureola, K. polmonite, E. coli, Candida e così via. ( scheda. 3). Sono una microflora ospedaliera che colonizza le apparecchiature respiratorie, il ruolo principale è giocato da batteri gram-negativi non fermentanti e, soprattutto, bacilli pus blu-verdi (fino al 30% dei casi).K. polmoniteepoiché la causa della polmonite viene rilevata nel 22,5% dei casi. Il terzo posto è occupato stafilococchi(18,3%) e il quarto è divisoE. coli(12,7%) e Enterobacter spp.. (9,9%).

Tabella 3. Eziologia batterica della polmonite associata al ventilatore nei bambini

Polmonite associata al ventilatore	patogeno
Presto	L'eziologia corrisponde alla struttura eziologica legata all'età della polmonite acquisita in comunità
Tardi	Sal. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. marsensens, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida spp.

I fattori di rischio per lo sviluppo di HP nei bambini sono :

· l'età del bambino ricoverato è fino a 6 mesi;

· malformazioni congenite, in particolare malformazioni del cuore e dei polmoni;

· infezioni congenite, soprattutto virali;

· malattie oncoematologiche;

· terapia immunosoppressiva a lungo termine (glucocorticoidi, farmaci antinfiammatori non steroidei e citostatici);

· blocco neuromuscolare;

· immunodeficienze primarie e secondarie;

· nei neonati rivestono particolare importanza anche:

Prematurità;

Sindrome di disturbi respiratori;

Violazione dell'adattamento cardiopolmonare;

Pneumopatie.

Eziologia della polmonite nei pazienti immunocompromessi. Tra i virus che possono causare la polmonite in questa categoria di bambini malati, dovremmo citare innanzitutto il citomegalovirus (CMV), che causa spesso la polmonite soprattutto nei pazienti affetti da AIDS. Oltre al CMV, la causa dell'HP nei pazienti immunocompromessi può essereherpes simplex virus , Virus della varicella zoster E Enterovirus. I principali patogeni non virali sono presentati nella tabella. 4 .

Tabella 4. Eziologia batterica e fungina della CAP nei pazienti immunocompromessi

Gruppi di pazienti	agenti patogeni
bambini prematuri	Pneumocysta carinae, U. urealitica, M. spp.
Pazienti con neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi, funghi del genere Candida, Aspergillo, Fusarium
Pazienti con immunodeficienza cellulare primaria	Sal. aeruginosa,funghi TipoCandida
Pazienti con immunodeficienza umorale primaria	Pneumococco, Stafilococco, Enterobatteriacee
Pazienti con immunodeficienza acquisita (AIDS)	Pneumocisti carine, Citomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp.

Patogenesi

La patogenesi della polmonite nei bambini non differisce in modo significativo da quella degli adulti. Si nota un livello inferiore di protezione antinfettiva, caratteristico soprattutto dei bambini piccoli, una relativa insufficienza della clearance mucociliare, soprattutto in caso di infezione virale respiratoria, e una tendenza all'edema della mucosa respiratoria e alla formazione di espettorato viscoso con lo sviluppo di infiammazione delle vie respiratorie, che compromette anche la clearance mucociliare.

Dei quattro principali meccanismi patogenetici per lo sviluppo della polmonite (aspirazione della secrezione orofaringea, inalazione di un aerosol contenente microrganismi, diffusione ematogena di microrganismi da un focolaio extrapolmonare di infezione e diffusione diretta dell'infezione dagli organi colpiti vicini) nei bambini, microaspirazione orofaringea la secrezione è della massima importanza nello sviluppo della PAC. Il secondo posto più importante è occupato dalla diffusione ematogena dell'infezione. L'aspirazione di una grande quantità del contenuto delle prime vie respiratorie e/o dello stomaco è tipica dei neonati e dei bambini nei primi mesi di vita. L'ostruzione meccanica delle vie aeree è della massima importanza, soprattutto nei casi di aspirazione di meconio o aspirazione durante l'alimentazione e/o di vomito e rigurgito.

Fattori che predispongono all’aspirazione (inclusa la microaspirazione):

· encefalopatia di varia origine (postipossica, con malformazioni cerebrali e malattie ereditarie, sindrome convulsiva);

· disfagia (sindrome del vomito e del rigurgito, fistole esofageo-tracheali, calazi, reflusso gastroesofageo);

· violazioni meccaniche delle barriere protettive (sonda nasogastrica, intubazione endotracheale, tracheostomia, gastroduodenoscopia);

· vomito ripetuto con paresi intestinale, gravi malattie infettive e somatiche.

Manifestazioni cliniche e sintomi

Le manifestazioni cliniche classiche della polmonite non sono specifiche e non differiscono da quelle dei pazienti adulti. Questo:

· tosse con espettorato;

· dispnea;

· aumento della temperatura corporea;

· debolezza, violazione delle condizioni generali.

Pertanto, la diagnosi di polmonite deve essere presa in considerazione se il bambino sviluppa tosse e/o dispnea, soprattutto in combinazione con febbre e/o percussioni associate e alterazioni auscultatorie nei polmoni e sintomi di intossicazione. Tuttavia, va ricordato che nella prima infanzia, soprattutto nei bambini dei primi mesi di vita, queste manifestazioni sono tipiche di quasi tutte le infezioni respiratorie acute e nella maggior parte dei casi cambiamenti fisici nei polmoni con polmonite (ad eccezione della polmonite lobare ) sono praticamente indistinguibili dai cambiamenti fisici con la bronchite .

Diagnosi ed esami clinici necessari

All'esame fisico si evidenziano i seguenti segni:

Accorciamento (attenuazione) del suono della percussione sull'area interessata del polmone;

Respirazione bronchiale locale, rantoli sonori e gorgoglianti o crepitii inspiratori all'auscultazione;

Nei bambini più grandi, aumento della broncofonia e tremore della voce.

Nella maggior parte dei casi, la gravità di questi sintomi dipende da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, la prevalenza del processo, l'età del bambino e la presenza di malattie concomitanti. I sintomi fisici e la tosse possono essere assenti in circa il 15-20% dei pazienti.

Esame del sangue clinico necessario a tutti i pazienti con sospetta polmonite. Leucocitosi> 10–12 10 9 /l indica un'alta probabilità di infezione batterica e leucopenia< 3 10 9 /l o leucocitosi> 25·10 9 /l sono segni prognostici sfavorevoli di polmonite.

Chimica del sangue è con metodo standard per esaminare pazienti con polmonite grave che richiede il ricovero ospedaliero. Determinare l'attività degli enzimi epatici, il livello di creatinina e urea, elettroliti nel sangue.

Stato acido-base del sangue venoso è anche il metodo standard per esaminare i pazienti con polmonite grave. Nei neonati e nei bambini piccoli viene eseguita la pulsossimetria.

Coltura del sangue venoso eseguita nella polmonite grave, se possibile, prima di iniziare la terapia antibiotica.

Esame microbiologico dell'espettorato in pediatria non è ampiamente utilizzato a causa delle difficoltà tecniche del prelievo dell'espettorato nei primi 7–10 anni di vita. Viene utilizzato principalmente in caso di broncoscopia.

Metodi di ricerca sierologica

Un aumento dei titoli di anticorpi specifici in sieri accoppiati (periodo acuto/periodo di convalescenza) può indicare un'eziologia della polmonite da micoplasma, clamidia o legionella. Questo metodo, tuttavia, non influisce sulla scelta della tattica terapeutica e ha solo un significato epidemiologico.

Metodi di ricerca sulle radiazioni

Radiografia del torace è il metodo principale per diagnosticare la polmonite. Vengono valutati i seguenti criteri, che indicano la gravità della malattia e aiutano nella scelta della terapia antibiotica:

· prevalenza di infiltrazione;

· presenza o assenza di versamento pleurico;

· la presenza o l'assenza di distruzione.

Inoltre, la radiografia polmonare dinamica consente di valutare la dinamica del processo sullo sfondo della terapia in corso e della completezza del recupero.

Tomografia computerizzata, compresa la tomografia computerizzata a spirale ha una sensibilità 2 volte maggiore nel rilevare focolai di infiltrazione nei lobi inferiori e superiori dei polmoni. Utilizzato nella diagnosi differenziale.

Pertanto, i criteri clinici e radiologici per la diagnosi di polmonite sono ( la diagnosi clinica e radiologica non può essere equiparata a quella eziologica) :

la presenza di alterazioni infiltrative sulla radiografia in combinazione con due dei seguenti segni clinici:

oinsorgenza febbrile acuta della malattia (T>38,0 0 C);

o tosse;

osegni ascoltatori di polmonite;

oleucocitosi >10·10 9 /l e/o stab shift >10%.

Questa disposizione, però, è valida solo per le CAP e nei pazienti senza immunodeficienza grave.

Caratteristiche della diagnosi del GP

I criteri clinici e radiologici per l'HP sono:

· la comparsa di cambiamenti focali-infiltrativi "freschi" nei polmoni alla radiografia;

· tre o più dei seguenti segni:

oaumento della temperatura corporea >39,3 0 С;

o PaO2 < 70mmHg Arte. (quando si respira aria ambiente) o Ra O2/FiO2 < 240 мм рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода);

otosse, mancanza di respiro, segni auscultatori di polmonite;

oleucopenia<4·10 9 /л или лейкоцитоз >12·10 9 /l con scostamento >10%.

I materiali per la ricerca microbiologica sono l'espettorato, gli aspirati dal rinofaringe, la tracheostomia e il tubo endotracheale, le colture di punti punteggiati del contenuto pleurico. A tutti i pazienti con sospetta HP vengono mostrate le emocolture.

Peculiarità della diagnosi di polmonite nei bambini con difetti immunitari

I sintomi clinici e radiologici non sono specifici, è possibile un periodo negativo ai raggi X piuttosto lungo.

Quando si esaminano pazienti immunocompromessi con sospetta polmonite, si raccomandano i seguenti metodi:

· radiografia dinamica del torace,

· TC;

· emocoltura;

· esame microscopico e coltura dell'espettorato e degli aspirati del contenuto della trachea e dei bronchi, nei bambini delle prime settimane di vita - aspirati gastrici;

· TC del torace;

· fibrobroncoscopia e metodi diagnostici invasivi (se è impossibile stabilire l'eziologia della polmonite sulla base dei risultati dell'esame dell'espettorato);

· Se si sospetta il ruolo eziologico di agenti patogeni come clamidia, pneumocystis, CMV umano, altri virus e funghi, viene utilizzato anche uno studio dell'espettorato in una reazione a catena della polimerasi o ELISA.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della polmonite nei bambini è strettamente correlata all'età del bambino, poiché è determinata dalle caratteristiche e dalla natura della patologia polmonare nei diversi periodi di età.

Nell'infanzia, la necessità di una diagnosi differenziale sorge in malattie a cui è difficile rispondere al trattamento standard. In questi casi va ricordato che, in primo luogo, la polmonite può complicare un'altra patologia. In secondo luogo, la clinica dell'insufficienza respiratoria può essere dovuta a condizioni quali:

· aspirazione,

· corpo estraneo nei bronchi

· fistola tracheoesofagea precedentemente non diagnosticata, reflusso gastroesofageo,

· malformazioni del polmone (enfisema lobare, coloboma), del cuore e dei grandi vasi,

· fibrosi cistica e deficit di α-antitripsina.

Nei bambini del secondo o terzo anno di vita e in età avanzata affetti da polmonite difficile da trattare, è necessario escludere:

· Sindrome di Kartegener;

· emosiderosi dei polmoni;

· alveolite aspecifica;

· immunodeficienza selettiva IgA.

La diagnosi differenziale a questa età si basa sull'uso dell'esame endoscopico della trachea e dei bronchi, della scintigrafia polmonare, dell'angiografia, del sudore e di altri test per la fibrosi cistica, sulla determinazione della concentrazione di α 1 -antitripsina, ecc.

Infine, la tubercolosi polmonare deve essere esclusa a tutte le età.

Nei pazienti con gravi difetti immunitari, con comparsa di mancanza di respiro e alterazioni infiltrative focali nei polmoni, è necessario escludere:

· progressione della malattia di base;

· coinvolgimento dei polmoni nel processo patologico sottostante (ad esempio, nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo);

· conseguenze della terapia (danno polmonare da farmaci, polmonite da radiazioni).

Principi generali per il trattamento della polmonite acquisita in comunità

Il trattamento della malattia inizia con la determinazione del sito di trattamento per i pazienti con CAP e la somministrazione immediata di terapia antibiotica a qualsiasi paziente con sospetta polmonite.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero nella CAP nei bambini sono la gravità della malattia, nonché la presenza di fattori di rischio per un decorso sfavorevole della malattia (fattori di rischio modificanti). Questi includono:

· L'età del bambino è inferiore a 2 mesi, indipendentemente dalla gravità e dalla prevalenza del processo.

· L'età del bambino è fino a 3 anni con la natura lobare del danno polmonare.

· Danni a 2 o più lobi dei polmoni (indipendentemente dall'età).

· Encefalopatia grave di qualsiasi origine.

· infezione intrauterina.

· Ipotrofia di 2-3 gradi di qualsiasi genesi.

· Malformazioni congenite, in particolare malformazioni congenite del cuore e dei grossi vasi.

· Malattie croniche (malattie polmonari croniche, compresa displasia broncopolmonare, asma bronchiale, malattie del sistema cardiovascolare, nefrite, malattie oncoematologiche).

· Pazienti immunocompromessi (uso a lungo termine di glucocorticoidi, citostatici per il trattamento).

· L'impossibilità di cure adeguate e di adempimento di tutte le prescrizioni mediche a casa (famiglie socialmente svantaggiate, cattive condizioni sociali e di vita (dormitori, insediamenti di rifugiati, sfollati interni, ecc.), credenze religiose dei genitori, ecc.).

Indicazione per il ricovero in terapia intensiva o in terapia intensiva , indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di fattori di rischio modificanti in un bambino, è il sospetto di polmonite o una diagnosi accertata di polmonite in presenza dei seguenti sintomi:

Mancanza di respiro superiore a 60 al minuto per i bambini del primo anno di vita e superiore a 50 al minuto per i bambini di età superiore a un anno.

Retrazione degli spazi intercostali e soprattutto retrazione della fossa giugulare durante la respirazione.

Respiro lamentoso, violazione del ritmo della respirazione (apnea, sussulti).

Segni di insufficienza cardiovascolare acuta.

Ipertermia intrattabile o ipotermia progressiva.

Disturbi della coscienza, convulsioni.

Indicazione per il ricovero nel reparto chirurgico o all'unità di terapia intensiva o all'unità di terapia intensiva con la possibilità di fornire cure chirurgiche adeguate è lo sviluppo di complicanze polmonari (pleurite metapneumonica, empiema pleurico, distruzione polmonare, ecc.).

Il metodo principale per trattare la polmonite è la terapia antibiotica, che viene prescritta fino all'ottenimento dei risultati dell'esame batteriologico. (i risultati di quest'ultimo diventano noti 2-3 giorni dopo il prelievo del materiale e nella maggior parte dei casi di decorso non grave della malattia non hanno un impatto significativo sulle tattiche di trattamento) .

La scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite acquisita in comunità nei bambini dei primi 2 mesi di vita

Caratteristiche dell'eziologia della polmonite nei bambini nei primi due mesi di vita, possibilità di sviluppare polmonite virale e virale-batterica e polmonite causata da C. trachomatis, rende l’amoxicillina protetta dagli inibitori o la cefalosporina di 2a generazione (cefuroxima o cefazolina) i farmaci di scelta anche per la polmonite lieve, e la loro combinazione con aminoglicosidi per la polmonite grave.

In caso di polmonite che si manifesta con temperatura normale o subfebbrile, soprattutto in presenza di sindrome ostruttiva e indicazioni di clamidia vaginale nella madre, è consigliabile includere immediatamente un antibiotico macrolide nell'associazione dei farmaci di scelta.

Nella polmonite aggravata dalla presenza di fattori modificanti, i farmaci di scelta sono l'amoxicillina protetta dagli inibitori in associazione con aminoglicosidi o le cefalosporine di 3a generazione - ceftriaxone, cefotaxime in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi, a seconda della gravità della malattia.

Se si sospetta o si diagnostica un'eziologia stafilococcica della malattia, è indicata la nomina di oxacillina in combinazione con un aminoglicoside.

Droghe alternative , soprattutto nei casi di sviluppo di processi distruttivi a livello polmonare, la vancomicina è in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi, carbapenemi (imipenem dal primo mese di vita, imipenem e meropinem dal secondo mese di vita), dal secondo mese di vita , possono essere prescritti cefepime e linezolid.

In presenza di fattori di rischio, il trattamento della polmonite viene effettuato secondo il principio di de-escalation, ovvero inizia con antibiotici con uno spettro d'azione potenzialmente più ampio (carbapenemi, una combinazione di un glicopeptide con aminoglicosidi) seguito da uno switch ai farmaci antibatterici di uno spettro più ristretto.

La scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite acquisita in comunità nei bambini di età compresa tra 2 mesi e 6 anni

Quando si sceglie di iniziare la terapia antibiotica nei bambini dai 2 mesi ai 6 anni si possono distinguere 3 gruppi di pazienti:

· pazienti con polmonite non grave che non presentano fattori modificanti o presentano fattori modificanti del piano sociale;

· pazienti con fattori modificanti che aggravano la prognosi della malattia;

· pazienti con polmonite grave ad alto rischio di esito avverso.

Ai pazienti del primo gruppo - con polmonite non grave e senza fattori modificanti - è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici per via orale. Ma in alcuni casi (mancanza di fiducia nell'adempimento delle prescrizioni, condizione piuttosto grave del bambino quando i genitori rifiutano il ricovero in ospedale e altre situazioni simili), è giustificato un metodo terapeutico graduale, quando il trattamento viene effettuato per via parenterale nei primi 2-3 giorni, e poi quando la condizione migliora o si stabilizza al paziente viene prescritto lo stesso antibiotico interno. A questo scopo possono essere utilizzati amoxicillina, amoxicillina clavulanato, cefuroxima, che sono presentati in due forme: per somministrazione parenterale e orale. Oltre ai ß-lattamici, il trattamento può avvenire con macrolidi. Ma, dato il significato eziologico dell’Haemophilus influenzae (fino al 7%) nei bambini di questa fascia di età, l’azitromicina è il farmaco di scelta per la terapia empirica iniziale di un’ampia gamma di antibiotici macrolidi. Altri farmaci macrolidi sono farmaci alternativi in ​​caso di intolleranza agli antibiotici ß-lattamici o qualora risultino inefficaci in caso di polmonite causata da patogeni atipici - M. polmonite, C. polmonite.

Ai pazienti del secondo gruppo - CAP con presenza di fattori modificanti (ad eccezione di quelli sociali) - viene mostrata la somministrazione parenterale di antibiotici o l'uso di un metodo di somministrazione graduale. I farmaci di scelta, a seconda della gravità e della prevalenza del processo, della natura del fattore modificante, sono amoxicillina clavulanato, cefuroxime o ceftriaxone, cefotaxime. I farmaci alternativi per la terapia iniziale inefficace sono le cefalosporine di 3a generazione (con la nomina iniziale di amoxicillina clavulanato, cefuroxima), glicopeptidi, carbapenemi, cefepime. Se si sospetta l'aspirazione nei bambini con encefalopatie, grave malnutrizione, sindrome del vomito, vengono aggiunte le lincosamine. I macrolidi di questo gruppo sono usati raramente, poiché la stragrande maggioranza delle polmoniti causate da agenti patogeni atipici non è grave.

È stato dimostrato che i pazienti ad alto rischio di esito negativo, gravi complicazioni purulente-distruttive prescrivono la terapia antibiotica secondo il principio di de-escalation, che prevede l'uso del carbapenemico come farmaco di partenza o di una combinazione di glicopeptidi con aminoglicosidi.

La scelta dei farmaci antibatterici per la polmonite acquisita in comunità nei bambini di età superiore ai 6 anni

La scelta dei farmaci antibatterici per la CAP nei bambini di età superiore ai 6 anni e negli adolescenti differisce dagli schemi adottati negli adulti, solo per i limiti di età sull'uso dei farmaci. Esistono 2 gruppi di pazienti:

· con polmonite lieve;

· con polmonite grave che richiede il ricovero ospedaliero o con polmonite nei bambini con fattori modificanti.

Per la polmonite non grave, azitromicina o altri macrolidi, amoxicillina o amoxicillina clavulanato, cefalosporine di 2a generazione per somministrazione orale, come cefuroxima axetil, vengono prescritte per via orale, per i bambini di età superiore a 8 anni - doxiciclina.Il farmaco di scelta per i pazienti del secondo gruppo (con polmonite grave che richiede il ricovero in ospedale lisi, o con polmonite nei bambini con fattori modificanti) sono anche amoxicillina clavulanato, cefalosporine di 2a generazione, se è necessaria la somministrazione parenterale è consigliabile prescrivere ceftriaxone o cefotaxime.

In caso di intolleranza sono da preferire i macrolidiBantibiotici -lattamici e polmonite, presumibilmente causata daM. polmonitee S.polmonite.

L'indicazione per l'uso di farmaci parenterali è la gravità della condizione e l'incapacità del paziente di assumere farmaci per via orale.

La scelta della terapia antibiotica per

polmonite nosocomiale

L'eziologia dell'HP dipende strettamente dal profilo dell'istituzione medica in cui si è sviluppata la malattia (vedere Tabella 2). Allo stesso tempo, più della metà dei casi di HP sono associati al ventilatore. Le VAH precoci sono generalmente causate dalla stessa microflora delle EP di un dato periodo di età. I principi di scelta dei farmaci antibatterici per loro sono gli stessi della CAP grave.

La scelta della terapia antibiotica per HP e VAH tardiva è significativamente influenzata dal fatto che questa malattia è caratterizzata da un decorso fulminante con il frequente sviluppo di shock tossico e DIC. A questo proposito, è giustificato il principio di de-escalation della scelta del farmaco iniziale: il trattamento inizia con farmaci con lo spettro di effetti più ampio possibile, quindi, quando la condizione si stabilizza e l'eziologia viene chiarita, si passa a farmaci con uno spettro diretto di effetti effetti antibatterici. I farmaci di scelta comprendono le cefalosporine di 3a generazione ad effetto antipseudomonas in combinazione con un aminoglicoside o una cefalosporina di 4a generazione, una carbossipenicillina protetta dagli inibitori in monoterapia o in combinazione con un aminoglicoside, i carbapenemi.

I farmaci vengono prescritti per via endovenosa (preferibilmente) o intramuscolare, la durata del trattamento è determinata individualmente, ma non inferiore a 14 giorni:

La durata della terapia antibiotica per la polmonite ad alto rischio di esiti avversi e polmonite distruttiva è di almeno 3 settimane.

La scelta della terapia antibiotica per la polmonite

nei bambini con gravi immunodeficienze

Il trattamento della polmonite nei bambini con gravi difetti immunitari deve essere effettuato solo in ospedali specializzati, tenendo conto dell'eziologia della malattia e della natura dell'immunodeficienza (vedere Tabella 4).

In caso di polmonite batterica (neonati prematuri, bambini con immunodeficienza umorale primaria, neutropenia), la scelta di iniziare i farmaci antibatterici corrisponde allo schema illustrato nella CAP grave, o, se la malattia si è sviluppata in ospedale, nell'HP grave. Una caratteristica è l'inclusione obbligatoria nel regime terapeutico di farmaci con attività antistafilococcica (vancomicina, linezolid, rifampicina) e farmaci antifungini (amfotericina B, fluconazolo).

Con l'AIDS, le immunodeficienze cellulari primarie, nei neonati prematuri, con malattie oncoematologiche, dopo il trapianto di midollo osseo e di organi solidi, l'infezione da CMV e pneumocystis gioca un ruolo importante nell'eziologia della polmonite. Pertanto, il regime di trattamento per la polmonite con sospetta eziologia da CMV comprende immunoglobulina endovenosa anticitomegalovirus (cytotect), per motivi di salute e bambini di età superiore a 12 anni - ganciclovir, per eziologia pneumocistica - trimetoprim / sulfasolazolo.

Terapia antivirale

La necessità di una terapia antivirale si pone nei seguenti casi:

· eziologia virale della malattia confermata in laboratorio o clinicamente convincente;

· grave polmonite virale-batterica;

· polmonite virale-batterica in pazienti con fattori modificanti quali difetti cardiaci congeniti, displasia broncopolmonare, altre malattie polmonari croniche, immunodeficienza.

Tre gruppi di farmaci vengono utilizzati a scopo antivirale:

· sostanze che sopprimono selettivamente la riproduzione dei virus nelle varie fasi del loro ciclo di vita,

· interferoni, proteine ​​endogene a basso peso molecolare con effetti antivirali, immunomodulatori e antitumorali,

· Gli induttori dell'interferone sono composti ad alto e basso peso molecolare di origine naturale e sintetica che stimolano la produzione endogena di interferoni nell'organismo.

In pediatria vengono utilizzati principalmente gli interferoni e i loro induttori. Ma con accertato o altamente probabileeziologia dell’influenza malattie, ai bambini di età superiore a 1 anno può essere prescritta la rimantadina o l'algirem. Per la SM grave (pericolosa per la vita), MS- infezioni , che si verifica con i fenomeni di polmonite, viene utilizzato un analogo nucleotidico della guanosina, la ribavirina:

La ribavirina, così come la rimantidina, ha un numero piuttosto elevato di effetti collaterali, tra cui anemia, danni al fegato e ai reni. Pertanto, la loro nomina può essere giustificata solo da un decorso grave dell'infezione virale e da un alto rischio di esito sfavorevole (letale) della malattia.

Tra gli interferoni nei bambini, a partire dai primi giorni di vita, è possibile utilizzare l'interferone α ricombinante - viferone. Le indicazioni per il suo utilizzo sono infezioni da rinoceronte, corona, RS e adenovirus, influenza e parainfluenza:

Terapia immunocorrettiva per la polmonite nei bambini

Le indicazioni per la nomina di farmaci immunocorrettivi nel trattamento della polmonite sono ancora in fase di studio. Tuttavia, la terapia immunocorrettiva è prescritta nelle seguenti condizioni:

· bambini di età inferiore a 2 mesi

· la presenza di fattori modificanti, ad eccezione di quelli sociali e sociali,

· alto rischio di esiti avversi di polmonite,

· fine VAGP,

· polmonite complicata, particolarmente distruttiva.

In questi casi, un metodo terapeutico obbligatorio (insieme agli antibiotici) è l'immunoterapia sostitutiva. Viene effettuato il più presto possibile (1-2 giorni di terapia) con la prescrizione di immunoglobuline standard per la somministrazione endovenosa. Le immunoglobuline vengono somministrate alle dosi terapeutiche abituali (da 500 a 800 mg per kg di peso corporeo), almeno 2-3 iniezioni per ciclo, al giorno o a giorni alterni. Allo stesso tempo, è auspicabile ottenere un aumento del livello IgG nel sangue del paziente più di 800 mg%:

Nella polmonite distruttiva, l'introduzione di preparati immunoglobulinici contenenti IgG e IgM (pentaglobina).

Terapia sintomatica

Terapia antitosse occupa un posto importante nel trattamento della polmonite, essendo una delle principali aree della terapia sintomatica. Tra i farmaci antitosse, i farmaci di scelta sono i mucolitici, che diluiscono bene la secrezione bronchiale modificando la struttura del muco. I mucolitici sono usati per via orale e per inalazioni:

La seconda direzione della terapia sintomatica èterapia per la riduzione dell’arrea . L'elenco è attualmente farmaci antipiretici limitato a paracetamolo e ibuprofene nell’infanzia. L'indicazione per la loro nomina è la febbre febbrile (oltre 38,5 0 C). A temperature superiori a 40 0 ​​C, viene utilizzata una miscela litica.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

L'inefficacia della terapia e l'alto rischio di una prognosi sfavorevole della malattia dovrebbero essere discussi se entro i prossimi 24 anni–Si celebrano le 48 ore:

· aumento dell'insufficienza respiratoria, diminuzione del rapporto Da PaO2 a FiO2;

· un calo della pressione sistolica, che indica lo sviluppo di uno shock infettivo;

· un aumento delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare di oltre il 50% rispetto ai dati originali;

· la comparsa di altre manifestazioni di insufficienza d'organo.

In questi casi è indicato il passaggio a farmaci alternativi e un aumento del supporto funzionale di organi e sistemi.

Stabilizzazione dello stato durante i primi 24–48 ore dall'inizio della terapia e qualche regressione dei cambiamenti radiologici e dei disturbi omeostatici entro 3–Il 5° giorno di terapia indica il successo della terapia scelta.

Passaggio agli antibiotici orali mostrato a:

· normalizzazione stabile della temperatura,

· riduzione della mancanza di respiro e della tosse,

· diminuzione della leucocitosi e della neutrofilia nel sangue.

Di solito è possibile in caso di polmonite grave nei giorni 5-10 di terapia. L'esame radiografico in dinamica nel periodo acuto della malattia viene effettuato solo in presenza di progressione dei sintomi di danno polmonare o quando compaiono segni di distruzione e / o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio. Con una chiara dinamica positiva della clinica manifestazioni e dinamica positiva alle prime radiografie dinamiche, non è necessaria una radiografia di controllo alla dimissione. È più opportuno eseguirlo in regime ambulatoriale e non prima di 4-5 settimane dall'esordio della malattia. Il controllo radiografico obbligatorio prima della dimissione del paziente dall'ospedale è giustificato solo nei casi di decorso complicato della polmonite.

In assenza di una dinamica positiva del processo entro 3-5 (massimo - 7) giorni dalla terapia, decorso prolungato, torpore alla terapia, è necessario ampliare il campo dell'esame sia in termini di identificazione di agenti patogeni insoliti (C. psittaci, PS. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), nonché in termini di rilevamento di altre malattie.

Previsione

La prognosi per la CAP che si verifica senza complicazioni è generalmente favorevole. Nella CAP grave, un ritardo nella nomina dei farmaci antimicrobici di 8 ore può peggiorare significativamente la prognosi. La prognosi più grave della CAP grave si osserva nei bambini piccoli con fattori modificanti avversi. Anche l'HP, in particolare la polmonite associata al ventilatore, è caratterizzata da una prognosi grave. La mortalità con loro raggiunge il 30-40%.

»» 10/2002 V. K. Tatochenko, Dottore in Scienze Mediche, Professore, SCCH RAMS, Mosca

Come viene classificata la polmonite?
Qual è lo spettro degli agenti causali della polmonite acuta nei bambini a seconda dell'età?
Come scegliere il giusto antibiotico iniziale?

Secondo la classificazione adottata in Russia, la polmonite nei bambini è definita come una malattia infettiva acuta del parenchima polmonare, diagnosticata dalla sindrome di disturbi respiratori e/o dati fisici in presenza di alterazioni focali o infiltrative sulla radiografia. La presenza di questi segni radiologici (il “gold standard”, secondo l'OMS) con un alto grado di probabilità indica un'eziologia batterica del processo e consente di escludere la maggior parte delle lesioni delle basse vie respiratorie (bronchiti, comprese quelle ostruttive) causati da infezioni respiratorie appartenenti a una serie di malattie definite come polmonite, virus e non richiedono un trattamento antibiotico.

La selezione degli antibiotici per il trattamento della polmonite è ottimale per decifrarne l'eziologia; tuttavia, i metodi espressi non sono sempre affidabili e disponibili. Un'alternativa accettabile è determinare l'agente patogeno più probabile, tenendo conto dei sintomi evidenti, nonché dell'età del paziente, del tempo e del luogo in cui si è sviluppata la malattia. Le informazioni fornite di seguito riguardanti lo spettro dei batteri patogeni della polmonite si basano su dati generalizzati ottenuti dall'autore e dai suoi colleghi durante il trattamento di oltre 5.000 bambini affetti da polmonite (1980-2001), nonché raccolti dai materiali di autori stranieri . Questi dati sono abbastanza comparabili, sebbene siano stati ottenuti con metodi diversi: identificando l'agente patogeno o il suo antigene nell'essudato pleurico, determinando l'agente patogeno nelle punture polmonari, nonché gli anticorpi contro la clamidia, il micoplasma e gli immunocomplessi pneumococcici. Per quanto riguarda i dati di numerosi autori stranieri sulla prevalenza della polmonite virale, essi si basano su materiali provenienti da studi su pazienti nei quali solo piccoli rantoli gorgoglianti erano considerati come criterio per la polmonite in assenza di alterazioni infiltrative o focali.

Tassi di incidenza della polmonite nei bambini: in Russia (con adeguati criteri radiografici) questo dato varia da 4 a 12 per 1000 bambini di età da 1 mese a 15 anni; fonti straniere forniscono gli stessi dati sull'incidenza della "polmonite positiva ai raggi X" (4,3 per 1000 bambini), ma con criteri più ampi per determinare la polmonite, il tasso di incidenza è molto più alto.

Negli ultimi anni, gli scienziati russi hanno discusso più volte questo problema, tenendo conto dei principi della medicina basata sull’evidenza. Sono stati approvati emendamenti alla classificazione delle malattie respiratorie non specifiche nei bambini, sono state formulate raccomandazioni per la terapia antimicrobica della polmonite acuta acquisita in comunità nei bambini ed è stato adottato un consenso nell'ambito del programma sulle malattie respiratorie acute nei bambini dell'Unione dei pediatri della Russia.

Secondo la classificazione accettata, la polmonite è divisa in extraospedaliera, sviluppata in persone con condizioni di immunodeficienza e polmonite in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (precoce - le prime 72 ore e tardiva). La polmonite acquisita in comunità si verifica in un bambino in condizioni normali, nosocomiale - dopo 72 ore di degenza ospedaliera o entro 72 ore dalla dimissione da lì. Si distinguono anche le polmoniti neonatali (compresa quella intrauterina, che si è sviluppata nelle prime 72 ore di vita di un bambino), ma in questo articolo non toccheremo questo tema.

È praticamente importante distinguere tra forme “tipiche” con aspetto chiaro, omogeneo, focalizzato o infiltrato sulla radiografia e forme “atipiche” con alterazioni disomogenee che non hanno confini chiari. La gravità della polmonite è determinata dall'insufficienza cardiaca polmonare, dalla tossicosi e dalla presenza di complicanze (pleurite, distruzione polmonare, shock tossico infettivo). Con un trattamento adeguato, la maggior parte delle polmoniti non complicate si risolve in 2-4 settimane, quelle complicate in 1-2 mesi; un decorso prolungato viene diagnosticato in assenza di dinamica inversa in termini da 1,5 a 6 mesi.

Diagnostica. I classici segni auscultatori e percussivi di polmonite, descritti nei libri di testo, sono rilevati solo nel 40-60% dei pazienti, febbre, mancanza di respiro, tosse, respiro sibilante nei polmoni sono spesso registrati in altre malattie respiratorie. I segni (oltre a quelli classici) che permettono di sospettare la presenza di una polmonite hanno una specificità e una sensibilità pari a circa il 95%:

• temperatura superiore a 38,0°C per più di 3 giorni;
• dispnea in assenza di segni di ostruzione bronchiale (> 60 / min nei bambini di età inferiore a 2 mesi, > 50 all'età di 2 - 12 mesi e > 40 nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni);
• asimmetria dei rantoli umidi.

Eziologia. Poiché la maggior parte delle polmoniti nei bambini è causata da agenti patogeni che solitamente vegetano nel tratto respiratorio, il rilevamento di questi agenti patogeni nell'espettorato non indica il loro ruolo eziologico. Più affidabili sono i metodi semiquantitativi di coltura dell'espettorato, così come i metodi che consentono il rilevamento dell'agente patogeno o del suo antigene negli ambienti interni del corpo, ma alcuni di questi metodi (PCR) sono così sensibili da rivelare la flora abituale delle vie respiratorie. Il rilevamento con qualsiasi metodo di virus, micoplasmi, clamidia, funghi, pneumocisti in assenza di un quadro clinico della polmonite corrispondente non è una prova del loro ruolo eziologico, così come della presenza della polmonite stessa. La rilevazione degli anticorpi IgM contro la clamidia e il micoplasma ha valore diagnostico, ma durante la prima settimana dopo l'insorgenza della polmonite causata dal micoplasma, spesso sono assenti.

In pratica, la diagnosi eziologica presuntiva viene fatta tenendo conto della probabilità della presenza di un particolare agente patogeno in una data forma di polmonite in una data fascia di età (vedi Tabella 1, Tabella 2).

Tabella 1.
La scelta del farmaco iniziale per la polmonite acquisita in comunità

Tavolo 2.
Antibiotici per la polmonite nosocomiale

polmonite acquisita in comunità. All'età di 1-6 mesi si osservano spesso forme atipiche (20% o più dei casi), causate da Chlamidia trachomatis (una conseguenza dell'infezione perinatale) e molto raramente (nei neonati pretermine) - Pneumocystis carinii. In più della metà dei pazienti, le polmoniti tipiche sono associate ad aspirazione di cibo, fibrosi cistica e immunodeficienza primaria; i loro agenti patogeni sono la flora intestinale gram-negativa, gli stafilococchi. La polmonite causata da pneumococchi e Haemophilus influenzae di tipo b si verifica nel 10% dei bambini; di solito si tratta di bambini che si sono ammalati a causa del contatto con un fratello maggiore o un familiare adulto affetto da ARI.

Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni, l'agente eziologico più comune (oltre il 50%) della polmonite è il pneumococco, che causa il 90% delle polmoniti complicate. H. influenzae di tipo b provoca fino al 10% delle forme complicate. Lo stafilococco viene rilevato raramente. L'H. influenzae acapsulare si trova abbastanza spesso nelle punture polmonari, di solito in combinazione con pneumococco, ma il suo ruolo non è del tutto chiaro. La polmonite atipica causata da M. pneumoniae si osserva in questa fascia di età in non più del 10-15% dei pazienti, Chl. pneumoniae è ancora più raro.

All'età di 7-15 anni, il principale agente causale batterico della polmonite tipica è il pneumococco (35-40%), raramente - streptococco piogenico, la percentuale di polmoniti atipiche supera il 50% - sono causate da M. pneumoniae (20- 60%) e Chl. pneumoniae (6-24%).

L'infezione virale precede la polmonite batterica in circa la metà dei casi e più spesso nei bambini più piccoli. La polmonite di sola eziologia virale con un piccolo infiltrato polmonare si verifica nell'8-20% dei casi, ma in questi pazienti si osserva abbastanza spesso una superinfezione batterica. La polmonite infantile causata da Legionella pneumophila è apparentemente rara in Russia, poiché nel nostro Paese l'aria condizionata non è ampiamente utilizzata.

La polmonite nosocomiale differisce sia nello spettro dei patogeni che nella loro resistenza agli antibiotici. Nell'eziologia di queste malattie, un certo ruolo gioca o la flora ospedaliera (stafilococchi, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., anaerobi) o l'autoflora del paziente (vedi Tabella 2). Nella maggior parte dei casi, queste polmoniti si sviluppano come complicanza della SARS.

La polmonite che si sviluppa nelle prime 72 ore di ventilazione meccanica nei pazienti appena ricoverati è solitamente causata da autoflora - pneumococco, H. influenzae, M. pneumoniae, a partire dal 4° giorno di ventilazione meccanica vengono sostituiti da S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Se si inizia ad effettuare la ventilazione meccanica dopo il 3°-5° giorno di ricovero, l'agente patogeno più probabile è la flora nosocomiale.

La polmonite nei pazienti immunocompromessi, compresi quelli in immunosoppressione, è causata sia dalla microflora normale che da quella opportunistica (P. carinii, funghi Candida). Nei bambini infetti da HIV e pazienti affetti da AIDS, nonché in terapia prolungata con glucocorticosteroidi (> 2 mg/kg/die o > 20 mg/die per più di 14 giorni), polmonite causata da P. carinii, citomegalovirus, M. avium- intercellulare e fungina non è rara.

La sensibilità degli agenti patogeni agli antibiotici dipende sia dalle loro proprietà genetiche che dalla precedente esposizione agli antibiotici. In molti paesi, il 20-60% dei pneumococchi sono diventati resistenti alle penicilline, a molte cefalosporine e ai macrolidi e l'H. influenzae all'ampicillina. Il 95% dei ceppi di pneumococco circolanti in Russia sono sensibili alle penicilline, alle cefalosporine, ai macrolidi, ma resistenti al cotrimossazolo, alla gentamicina e ad altri aminoglicosidi. Gli stafilococchi (ceppi acquisiti in comunità) rimangono sensibili all'oxacillina, alle penicilline protette (augmentin), alla lincomicina, alla cefazolina, ai macrolidi, alla rifampicina. e aminoglicosidi.

L'H. influenzae in Russia è sensibile all'amoxicillina, alle penicilline protette (augmentin), all'azitromicina, alle cefalosporine di II-III generazione, agli aminoglicosidi, al cloramfenicolo, alla doxiciclina e alla rifampicina. Tuttavia, questo agente patogeno, sia in Russia che all'estero, ha perso la sensibilità all'eritromicina; solo pochi ceppi sono sensibili ai “nuovi” macrolidi (roxitromicina, spiramicina, josamicina, midecamicina). Al contrario, la Moraxella catarrhalis è sensibile ai "nuovi" macrolidi, nonché all'augmentin, al ceftriaxone, agli aminoglicosidi. I micoplasmi e la clamidia sono sensibili ai macrolidi e alla doxiciclina.

Scelta del farmaco antibatterico iniziale. Le raccomandazioni domestiche, costruite tenendo conto sia dell'età del bambino che della forma della polmonite (Tabella 1, Tabella 2), differiscono leggermente da quelle straniere: tengono conto delle differenze relative alla sensibilità della flora. Quando li si utilizza, l'effetto del trattamento rapido (24-36 ore) si verifica nell'85-90% dei casi; se il farmaco iniziale è inefficace, si passa a farmaci alternativi. Se c'è incertezza sull'eziologia, può essere utilizzato un farmaco o una combinazione di due farmaci con uno spettro più ampio.

Per la polmonite tipica non complicata vengono utilizzati farmaci orali: amoxicillina, amoxicillina / clavulanato (augmentin), cefuroxime-axetil (zinnat), che agiscono sia sui pneumococchi che sull'Haemophilus influenzae. La fenossimetilpenicillina-benzatina (sciroppo del vaiolo) e le cefalosporine di prima generazione sopprimono solo la flora coccica, quindi sono meglio utilizzate nei bambini più grandi.

Nella polmonite atipica, i macrolidi e l'azitromicina sono i farmaci di scelta. Poiché agiscono anche sulla flora coccalica, questi agenti possono essere utilizzati nei soggetti con allergia ai b-lattamici, ma il loro uso diffuso è indesiderabile a causa della stimolazione della resistenza ai farmaci della flora.

Nella polmonite complicata, il trattamento inizia con farmaci parenterali, sostituendoli con farmaci orali quando si verifica l'effetto (metodo graduale).

L’esperienza dimostra che oltre l’85% di tutte le polmoniti acquisite in comunità nei bambini possono essere curate senza una singola iniezione di antibiotico; in media, durante il trattamento, un bambino affetto da polmonite riceve meno di 4 iniezioni.

Le dosi degli antibiotici usati per trattare la polmonite vengono generalmente aggiustate in base alle raccomandazioni del produttore. Tenendo conto della possibilità di aumentare la resistenza del pneumococco, è giustificato prescrivere penicilline - sia convenzionali che protette - in dosi dell'ordine di 100 mg / kg / die, alle quali il loro livello nei tessuti supererà di parecchie volte la MIC anche di ceppi resistenti.

La valutazione dell'efficacia del trattamento viene effettuata dopo 24, 36 e 48 ore di trattamento. L'effetto completo si registra quando la temperatura scende sotto i 38,0°C (senza antipiretici) e le condizioni generali migliorano, appare l'appetito; l'immagine radiografica può migliorare o rimanere la stessa. Ciò indica la sensibilità dell'agente patogeno al farmaco, pertanto il trattamento con questo farmaco deve essere continuato. Si registra un effetto parziale con un miglioramento delle condizioni generali e dell'appetito, nonché l'assenza di dinamiche negative nel focus, ma mantenendo la temperatura febbrile; tale quadro si osserva in presenza di un focolaio purulento (distruzione) o di un processo immunopatologico (pleurite metapneumonica). Allo stesso tempo, l'antibiotico non viene modificato, l'effetto completo si verifica in seguito, quando l'ascesso viene svuotato o vengono prescritti farmaci antinfiammatori. Se il paziente rimane febbrile, aumentano le infiltrazioni nei polmoni e/o i disturbi generali, si considera che non vi sia alcun effetto; in questi casi è necessario un immediato cambio di antibiotico.

La durata del trattamento per la polmonite non grave è di 5-7 giorni, per le forme complicate - 10-14 giorni (2-3 giorni dopo l'abbassamento della temperatura). Con la polmonite nosocomiale, la sostituzione del farmaco viene effettuata secondo dati batteriologici o empiricamente già dopo 24-36 ore - ai primi segni di inefficienza. I fluorochinoloni sono utilizzati nei bambini di età superiore ai 12 anni e in casi estremamente gravi in ​​pazienti più giovani con resistenza agli enterobacillari, allo Pseudomonas aeruginosa e alla flora atipica. Nei processi anaerobici viene utilizzato il metronidazolo, nei processi di eziologia fungina: fluconazolo, ketoconazolo.

Altri tipi di terapia. Nel periodo acuto, i bambini praticamente non mangiano; il ripristino dell'appetito è il primo segno di miglioramento nei processi gravi con febbre prolungata. Ai bambini che prima della malattia erano malnutriti vengono somministrate vitamine, se ci sono indicazioni adeguate vengono prescritti altri farmaci. Con la giusta scelta di un farmaco antibatterico, un rapido miglioramento delle condizioni del paziente consente di abbandonare l'uso di altri farmaci.

È importante osservare il regime di consumo (1 l / giorno o più), mentre si utilizzano tè, succhi, decotti o soluzioni reidratanti, diluiti alla metà. Una caratteristica del trattamento delle forme gravi della malattia è la restrizione della somministrazione di liquidi per via endovenosa, poiché la polmonite è accompagnata da un massiccio rilascio di ormone antidiuretico, che causa oliguria. Anche una diminuzione del BCC (del 20-30%) è un meccanismo compensatorio che non richiede una correzione immediata. Se necessario, non più di 1/6 del fabbisogno giornaliero stimato di liquidi viene somministrato per via endovenosa, ovvero non più di 15-20 ml / kg / giorno.

Le raccomandazioni presenti in letteratura per il trattamento “restaurativo” generalmente non si basano sui risultati di rigorosi studi terapeutici. L'uso della cosiddetta terapia patogenetica per la polmonite - dalle vitamine agli immunomodulatori, nonché "disintossicanti", "stimolanti" e altri farmaci simili, comprese infusioni di plasma, sangue, g-globulina, gemodez, non solo non migliora la esito della polmonite, ma spesso causano complicanze e superinfezioni, oltre ad aumentare significativamente il costo del trattamento. Tali fondi dovrebbero essere utilizzati secondo precise indicazioni; ad esempio, i preparati proteici vengono somministrati con ipoproteinemia, sangue - con un forte calo di emoglobina (50 g / l, ferro e vitamine - mantenendo l'anemia e l'astenia del bambino durante il periodo di convalescenza. Procedure fisioterapeutiche sul torace (iontoforesi, microonde , ecc.), anche durante il periodo di riparazione, sono inefficaci.

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La polmonite nei bambini è un processo infettivo e infiammatorio acuto di varie eziologie. I meccanismi di sviluppo della malattia sono associati a una lesione predominante delle sezioni respiratorie dei polmoni.

Le sezioni respiratorie dei polmoni sono le strutture anatomiche situate dietro i bronchi terminali: i dotti respiratori, alveolari e gli alveoli. L'incidenza della polmonite nei bambini nel primo anno di vita è di 15-20 su 1.000 bambini, da 1 anno a 3 anni - 5-6 su 1.000 bambini.Le seguenti malattie possono essere fattori predisponenti nei bambini: patologia da aspirazione perinatale, malnutrizione, cardiopatie congenite con insufficienza circolatoria, stati di immunodeficienza.

Nei bambini più grandi, i fattori predisponenti sono focolai di infezione cronica, fumo passivo e attivo, ipotermia.

Secondo l'eziologia, la polmonite acuta è divisa in:

• batterico;
• virale;
• micoplasma;
• rickettsia;
• fungino;
• allergico;
• polmonite derivante da invasioni di elminti;
• polmonite che si verifica se esposta a fattori fisici e chimici.

Esistono sette forme di polmonite batterica:

• pneumococco;
• fritto;
• Pseudomonas aeruginosa;
• emofilico;
• streptococco;
• stafilococco;
• un gruppo di polmoniti causate da Proteus ed Escherichia coli.

Le polmoniti virali più comuni sono:

• polmonite influenzale;
• polmonite da adenovirus;
• polmonite parainfluenzale;
• polmonite sonica respiratoria.

In base alle cause e ai meccanismi di insorgenza, si distinguono la polmonite primaria e quella secondaria. Questi ultimi si verificano sullo sfondo di esacerbazioni di malattie croniche del sistema bronco-polmonare e di altre malattie somatiche del bambino.

Per l'insorgenza della polmonite in un bambino, oltre agli agenti batterici o virali, è necessario un certo insieme di fattori:

• l'ingresso di muco nei polmoni dal tratto respiratorio superiore - la via aerogena;
• ingresso di un microrganismo nei bronchi;
• distruzione dei meccanismi protettivi delle vie respiratorie;
• vie ematogene e linfogene dell'infezione.

Quando si verifica la polmonite nei bambini, la ventilazione dei polmoni e lo scambio di gas sono disturbati, la nutrizione del miocardio ventricolare è ridotta. A seconda dell'entità della polmonite le lesioni possono essere segmentali, lobari, totali, unilaterali e bilaterali. L'ipossia con ipercapnia, che si sviluppa a causa di disturbi della respirazione sia esterna, polmonare che tissutale, gioca un ruolo importante nel meccanismo di sviluppo della polmonite.

I sintomi clinici della polmonite dipendono dal tipo di polmonite, dall'entità e dalla prevalenza del processo. Con la polmonite focale (broncopolmonite), il processo è acuto o subacuto e si sviluppa nel 5-7o giorno di una malattia respiratoria acuta sotto forma della sua seconda ondata.

I seguenti sintomi sono tipici:

• aumento della temperatura;
• debolezza;
• mal di testa;
• dolore al petto o sotto le scapole;
• tosse;
• aumento dell'intossicazione.

Sopra l'area interessata si osserva un accorciamento del suono della percussione, con auscultazione - broncofonia, respiro indebolito, talvolta crepitio. Radiologicamente si determina un aumento del pattern polmonare tra i focolai di infiammazione e le radici del polmone. Nell'esame del sangue, la leucocitosi neutrofila viene determinata con uno spostamento a sinistra, un aumento della VES.

Polmonite segmentale

Nel caso della via di diffusione ematogena vengono colpiti uno o più segmenti del polmone. Di solito sono colpiti più spesso i segmenti giusti. La polmonite segmentale inizia in modo acuto con febbre, i sintomi di intossicazione sono solitamente espressi, i dolori compaiono nella zona del torace, a volte nell'addome, la tosse è rara. Compaiono sintomi di insufficienza respiratoria, i dati oggettivi sono debolmente espressi. La polmonite segmentale secondaria si sviluppa sullo sfondo di un'infezione respiratoria in corso, mentre i sintomi di intossicazione sono lievi. La polmonite segmentale si manifesta radiologicamente in focolai separati, che si uniscono e quindi catturano l'intero segmento.

Polmonite cronica

Il processo infiammatorio cattura il lobo del polmone o parte di esso e la pleura. Si verifica raramente. Spesso causato da pneumococco. L'inizio è tagliente. La malattia inizia con vertigini, deterioramento della salute, forte mal di testa. La temperatura arriva fino a 40-41 ° C, spesso i pazienti lamentano brividi. La tosse nei primi tre giorni è rara, secca, quindi con secrezione di espettorato arrugginito. La cianosi e la mancanza di respiro compaiono rapidamente. Spesso i bambini sviluppano una sindrome addominale, manifestata da dolore all'ombelico, flatulenza e vomito. Ci sono quattro fasi nel corso della polmonite lobare.

Nella prima fase - le fasi della marea, - si sente periodicamente un accorciamento del suono della percussione con una sfumatura timpanica, respiro indebolito, crepitio. Nella seconda fase l'iperemia del viso si sviluppa, spesso sul lato della lesione, una condizione grave. Sul lato della lesione si determina l'accorciamento del suono della percussione, la respirazione bronchiale, la broncofonia. I sibili non sono udibili. Terza fase si sviluppa dal 4o al 7o giorno: la tosse si intensifica, la temperatura scende, spesso in modo critico. Il suono della percussione assume un tono timpanico, appare il crepitio.

Nella quarta fase - stadi di risoluzione, - la temperatura diminuisce, appare una tosse frequente, appare un respiro sibilante abbondante di varie dimensioni. Maggiori informazioni sul respiro sibilante qui. Sulle radiografie viene determinata anche la stadiazione del processo: nella prima fase - rafforzamento del modello vascolare, limitazione della mobilità del diaframma; nella seconda fase compaiono ombre dense in corrispondenza dei lobi con coinvolgimento della radice e della pleura; nel terzo e quarto stadio l'infiltrazione scompare gradualmente.

Con la polmonite cronica, si osserva una forte leucocitosi neutrofila con uno spostamento a sinistra, un'accelerazione della VES. La polmonite lobare si manifesta in modo atipico nei bambini piccoli. Di solito i principali sintomi della malattia non sono chiaramente espressi. Sotto l'influenza della terapia antibiotica, le fasi del processo infiammatorio si accorciano. Nel caso della terapia irrazionale, si verifica un decorso prolungato della malattia.

Polmonite interstiziale

La polmonite interstiziale si verifica con infezioni virali, micoplasmatiche, pneumocystis, fungine e stafilococciche. Più spesso questa polmonite si registra nei bambini prematuri e nei neonati, nonché sullo sfondo della distrofia e degli stati di immunodeficienza nei bambini. La malattia può essere accompagnata da grave intossicazione, è possibile un calo della pressione sanguigna, inoltre si notano spesso cambiamenti nel sistema nervoso centrale e nel tratto gastrointestinale. C'è una tosse debilitante con espettorato scarso e schiumoso. Con la polmonite interstiziale si nota gonfiore del torace. Percussioni - timpanite. Si sentono singoli rantoli crepitanti e secchi sullo sfondo di una respirazione indebolita. La radiografia rivela enfisema, infiltrazione perebronchiale, cellularità del pattern interstiziale-vascolare. Da parte del sangue, viene rilevato leucocitosi, un aumento della VES.

Diagnosi di polmonite

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici e radiologici.

I sintomi clinici sono:

• reazione di temperatura;
• segni di insufficienza respiratoria: mancanza di respiro, cianosi, partecipazione alla respirazione dei muscoli ausiliari;
• persistenti deviazioni auscultatorie e percussive dai polmoni;
• radiograficamente: ombre infiltrative focali, segmentali, lobari;
• da parte del sangue: leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES;
• effetto della terapia eziologica in corso.

Il decorso della polmonite nei bambini dipende dall'eziologia, dall'età e dalla presenza di varie malattie concomitanti. La polmonite causata da ceppi ospedalieri di Staphylococcus aureus o batteri Gram-negativi è particolarmente grave. Il decorso della polmonite in questi casi è caratterizzato dalla formazione precoce di ascessi, da una rapida svolta del focolaio infiammatorio nella pleura e dalla comparsa di piopneumotorace con un rapido decorso della malattia.

Nel periodo neonatale la polmonite ha una prognosi grave. Ci sono polmoniti acquisite e intrauterine dei neonati. La polmonite intrauterina si verifica a seguito dell'infezione del feto durante la gravidanza o dell'aspirazione di liquido amniotico infetto, mentre l'aspirazione può essere sia intrauterina che intranatale. Nei neonati, la polmonite è spesso accompagnata da atelettasia e dalla distruzione del tessuto polmonare.

Un ruolo importante nello sviluppo della polmonite può essere svolto dalla predisposizione agli effetti allergici di fattori esterni e dall'insorgenza di infiammazione catarrale delle mucose. In queste polmoniti è caratteristica l'aggiunta di una sindrome asmatica. Il decorso della polmonite in questi casi assume un carattere ricorrente. Nei bambini affetti da rachitismo, la polmonite si sviluppa più spesso e ha un decorso prolungato. Nei bambini la malnutrizione si verifica più spesso a causa di una significativa diminuzione dell'immunità, si osserva una debole gravità dei sintomi della polmonite.

Trattamento della polmonite nei bambini

Nel caso delle forme moderate e gravi, i bambini sono soggetti a cure ospedaliere. Bambini del primo anno di vita - in tutte le forme.

Il trattamento della polmonite viene effettuato in modo complesso e consiste in:

• l'uso di agenti etiotropici;
• ossigenoterapia nello sviluppo dell'insufficienza respiratoria;
• prescrivere farmaci che migliorano la conduzione bronchiale;
• l'uso di mezzi e metodi che garantiscano il trasporto dell'ossigeno nel sangue;
• la nomina di farmaci che migliorano i processi di respirazione dei tessuti;
• l'uso di farmaci che migliorano i processi metabolici nel corpo.

La nutrizione del bambino dovrebbe corrispondere all'età e ai bisogni del corpo del bambino. Tuttavia, durante il periodo di intossicazione, il cibo dovrebbe essere meccanicamente e chimicamente delicato. In connessione con la tosse, gli alimenti contenenti particelle che possono essere aspirate sono esclusi dalla dieta. Viene prescritto un liquido aggiuntivo sotto forma di bevanda. Per questo vengono utilizzati decotti di rosa selvatica, ribes nero e succhi.

Immediatamente dopo il ricovero in ospedale, viene prelevato l'espettorato, tamponi per l'esame batteriologico, quindi viene prescritto un trattamento etiotropico, che viene effettuato sotto il controllo dell'efficacia clinica, e successivamente, tenendo conto dei risultati della sensibilità dell'espettorato agli antibiotici. In caso di polmonite acquisita in comunità vengono prescritti macrolidi di nuova generazione. In caso di polmonite nosocomiale vengono prescritte cefalosporine di seconda, terza generazione e antibiotici del gruppo di riserva.

Con la polmonite nei bambini derivante da infezione intrauterina, viene prescritta una nuova generazione di macrolidi: spiromicina, roxitromicina, azitromicina. In caso di polmonite nei bambini con immunodeficienze vengono prescritte cefalosporine di terza e quarta generazione. Con un'infezione mista, l'interazione dell'agente eziologico dell'influenza e dello stafilococco, insieme all'introduzione di antibiotici ad ampio spettro, la γ-globulina anti-influenzale viene somministrata in una dose di 3-6 ml.

Gli antibiotici vengono utilizzati in un complesso secondo il seguente schema:

• cefalosporine;
• cefalosporine più aminoglicosidi.

Vengono prescritti terapia mucolitica, broncodilatatori, fisioterapia, trattamento immunocorrettivo. Con l'accumulo di segreto nel tratto respiratorio, è necessario rimuovere il contenuto del rinofaringe, della laringe e dei grandi bronchi. Con gravi sintomi di insufficienza respiratoria, viene utilizzata l'ossigenoterapia.

Con segni di insufficienza cardiaca, vengono prescritti glicosidi cardiaci: strofantina e sulfakamphokaina. Viene utilizzata anche l'immunoterapia. Nel trattamento della polmonite viene effettuata la terapia sintomatica e post-sindromica. Nel periodo di recupero, gli esercizi di respirazione e i metodi di trattamento fisioterapico sono di grande importanza. Per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi, vengono utilizzati agenti che aumentano la secrezione dell'espettorato o lo liquefanno.

Espettoranti:

• benzoato di sodio
• Cloruro d'ammonio
• Ioduro di potassio
• Bromexina
• Terpinidrato
• termopsi
• N-acetilcistina
• Mukaltin
• Pertusina
• radice di altea
• radice di liquirizia
• Scrigno di elisir
• frutto di anice
• Lascia la farfara

Vengono utilizzati farmaci che riducono il broncospasmo. Euphyllin appartiene a loro.

Previsione

La prognosi per l'uso tempestivo della terapia antibiotica è favorevole. Quelli dimessi dall'ospedale durante il periodo di ricovero clinico vengono prelevati per la registrazione al dispensario. Dopo la dimissione dall'ospedale per 2-4 settimane, il bambino non deve frequentare le strutture per l'infanzia. I bambini sotto i sei mesi vengono visitati una volta alla settimana per il primo mese, poi due volte al mese; da sei a dodici mesi - una volta ogni dieci giorni durante il primo mese, poi una volta al mese. Dopo un anno o tre anni, una volta nel primo mese, quindi una volta ogni tre mesi.

I bambini vengono esaminati da un otorinolaringoiatra e da un pneumologo dopo i tre anni - un mese dopo la dimissione dall'ospedale, quindi - una volta al trimestre. La riabilitazione nei reparti degli ospedali o nei sanatori è ottimale. La modalità viene assegnata con il massimo utilizzo di aria fresca. Vengono prescritti esercizi di respirazione quotidiana, terapia fisica con un graduale aumento dell'attività fisica. La nutrizione dovrebbe essere razionale per l'età appropriata. La riabilitazione medica viene effettuata secondo le indicazioni individuali. La terapia stimolante viene effettuata mediante cicli ripetuti di 2-3 settimane: sodio nucleato, metiluracile, dibazolo, ginseng, aloe, infusione di eleuterococco, vitamine B per questi scopi, viene utilizzata anche la fitoterapia. Viene utilizzato per la riabilitazione bronchiale e un effetto calmante sul sistema nervoso centrale: radice di altea, foglie di menta piperita, erba di salvia, radice di enula, farfara, fiori di tiglio, germogli di pino, timo, ecc. Nei bambini soggetti a reazioni allergiche, applicato con grande cura. La fisioterapia è ampiamente utilizzata. Vengono utilizzati cerotti di senape, inalazioni alcaline e fito, impacchi, applicazioni di ozocerite sul petto. Il massaggio al torace è ampiamente utilizzato. Dopo la polmonite, si consiglia il trattamento sanatorio nei sanatori locali, così come nelle località di Gagra, Nalchik, Gelendzhik, Nuovo Athos e sulla costa meridionale della Crimea.

Le controindicazioni al trattamento sanatorio sono:

• attività del processo infiammatorio nel sistema bronco-polmonare;
• segni di una condizione asmatica;
• presenza di cuore polmonare.

Verso la prevenzione primaria includere uno stile di vita sano dei genitori, che escluda l'impatto dei rischi sul feto durante la gravidanza, l'alimentazione razionale dei bambini, le procedure di temperamento.

Prevenzione secondaria include:

• prevenzione e trattamento delle malattie cardiovascolari;
• ricovero precoce di bambini con polmonite con aggravamento del contesto premorboso;
• trattamento tempestivo della malnutrizione, del rachitismo, degli stati di immunodeficienza;
• riabilitazione di focolai cronici di infezione.

La polmonite è una malattia infettiva acuta del parenchima polmonare.

Il principale agente eziologico della polmonite nei bambini - il pneumococco, fino a 6 mesi, può essere una flora atipica: la clamidia.

Bambini di età superiore a 6 mesi e 6 anni: l'80% dei casi di pneumococco, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, possono essere costituiti da flora atipica: micoplasma, rinovirus, parainfluenza, virus dell'influenza, RSV, adenovirus.

Bambini in età scolare: pneumococco.

La polmonite fungina è più comune nei bambini con IDS, potrebbe esserci una polmonite da pneumocystis.

Patogenesi. La principale via di penetrazione dei microbi è quella broncopolmonare con successiva diffusione dell'infezione alle vie respiratorie. Può esserci una via di diffusione ematogena, così come linfogena, ma molto raramente. Una volta nei bronchioli respiratori, l'agente infettivo si diffonde oltre gli stessi, provocando l'infiammazione del parenchima polmonare (cioè polmonite). Con la diffusione di batteri e liquido edematoso attraverso i pori degli alveoli all'interno di un segmento, si verifica la polmonite segmentale e, con una diffusione più rapida, si verifica la polmonite lobare (crouposa). Nello stesso luogo, il processo coinvolge i linfonodi regionali. Nelle radiografie, ciò si manifesta con l'espansione delle radici del polmone. La carenza di ossigeno progredisce. Si sviluppano cambiamenti nel sistema nervoso centrale, nel sistema cardiovascolare, nel tratto gastrointestinale, i processi metabolici sono disturbati e il DN progredisce.

Fattori predisponenti, tenendo conto delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'apparato respiratorio.

caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema broncopolmonare (differenziazione insufficiente di acini e alveoli, scarso sviluppo del tessuto elastico e muscolare dei bronchi, abbondante apporto sanguigno e linfatico al tessuto polmonare → si sviluppa un significativo essudato e la diffusione del processo polmonare, ↓ funzione protettiva dell'epitelio ciliato dei bronchi, debolezza degli shock di tosse → ritardo della secrezione nelle vie respiratorie e riproduzione di m / o, ristrettezza delle vie respiratorie inferiori → stenosi e ostruzione delle vie respiratorie, immaturità morfofunzionale del sistema nervoso centrale , labilità dei centri respiratorio e vasomotore)

immaturità dell'immunità cellulare e umorale;

fattori geneticamente determinati (predisposizione ereditaria, malattie ereditarie);

fumo passivo;

gioventù;

aspetti sociali sfavorevoli;

la presenza di anomalie della costituzione, rachitismo, disturbi alimentari cronici.

I bambini fino a 1 anno di età vengono ricoverati necessariamente in ospedale per il trattamento, indipendentemente dalla gravità.

Classificazione.

Forma morfologica	Secondo le condizioni di infezione		Complicazioni
			Polmonare	Extrapolmonare
■ Focale ■ Segmentale ■ Croupose ■ Intersti- sociale	- extraospedaliero - Ospedale (nel momento ricovero + 48 ore dalla dimissione) Infezione perinatale - in pazienti con immunodeficienza	■Lungo riassorbimento infiltrarsi si trascina più di per 6 settimane.	■ Pleurite sinpneumonica ■ Pleurite metapneumonica ■ Distruzione polmonare ■ Ascesso polmonare ■ Pneumotorace ■ Piopneumotorace	■Infettivo - shock tossico ■DIC ■ Insufficienza cardiovascolare ■Sindrome da distress respiratorio di tipo adulto

Clinica.

Criteri diagnostici:

- Sindrome da intossicazione(febbre, letargia, perdita di appetito).

- Sindrome catarrale respiratoria(tosse secca dolorosa, che diventa produttiva con espettorato purulento / arrugginito; mancanza di respiro di natura mista).

- Una sindrome specifica per la polmonite è una sindrome di alterazioni fisiche locali (infiltrazione polmonare): aumento locale del tremore della voce, ottusità del suono della percussione (o ottusità), GC può essere gonfio, metà del torace nell'atto di respirare, difficoltà o respirazione bronchiale, crepitio (accumulo di essudato negli alveoli), piccoli rantoli umidi e gorgoglianti

- ombre infiltrative sulla radiografia, con contorni sfocati;

- cambiamenti nell'analisi generale e biochimica del sangue di natura infiammatoria.

- nel corso della malattia può verificarsi una sindrome di tossicosi di 1-3 gradi

- può esserci una sindrome da insufficienza respiratoria di tipo restrittivo, che si verifica a causa dell'impossibilità di una completa espansione degli alveoli quando l'aria entra in essi, passando liberamente attraverso le vie respiratorie. Le principali cause di insufficienza respiratoria restrittiva sono il danno diffuso al parenchima polmonare.

Insufficienza respiratoria I grado caratterizzato dal fatto che a riposo o non ci sono manifestazioni cliniche, o sono espressi poco. Tuttavia, con uno sforzo lieve si manifestano dispnea moderata, cianosi periorale e tachicardia. La saturazione di ossigeno nel sangue è normale o può essere ridotta al 90% (RO 2 80-90 mm Hg), la MOD è aumentata e la MVL e la riserva respiratoria sono ridotte con un certo aumento del metabolismo basale e dell'equivalente respiratorio.

Con insufficienza respiratoria di II grado a riposo si nota dispnea moderata (il numero dei respiri è aumentato del 25% rispetto alla norma), tachicardia, pallore cutaneo e cianosi periorale. Il rapporto tra polso e respirazione è stato modificato a causa dell'aumento di quest'ultima, si tende ad aumentare la pressione sanguigna e l'acidosi (pH 7,3), MVL (MOD), il limite respiratorio si riduce di oltre il 50%. La saturazione di ossigeno nel sangue è del 70-90% (RO 2 70-80 mm Hg). Quando si somministra ossigeno, le condizioni del paziente migliorano.

Con insufficienza respiratoria III grado la respirazione è bruscamente accelerata (di oltre il 50%), si osserva cianosi con una sfumatura terrosa, sudore appiccicoso. La respirazione è superficiale, la pressione sanguigna si riduce, la riserva respiratoria scende a 0. La MOD è ridotta. La saturazione di ossigeno nel sangue è inferiore al 70% (RO 2 inferiore a 70 mm Hg), si nota acidosi metabolica (pH inferiore a 6,3), è possibile ipercapnia (RCO 2 70-80 mm Hg).

Insufficienza respiratoria IV grado- coma ipossiemico. La coscienza è assente; la respirazione è aritmica, periodica, superficiale. Cianosi generale osservata (acrocianosi), gonfiore delle vene giugulari, ipotensione. Saturazione di ossigeno nel sangue - 50% e inferiore (RO 2 inferiore a 50 mm Hg), RCO 2 superiore a 100 mm Hg. Art., il pH è 7,15 e inferiore. L'inalazione di ossigeno non sempre porta sollievo e talvolta provoca un deterioramento delle condizioni generali.

Caratteristiche della polmonite nei bambini

- preceduto da un'infezione virale

- insorgenza acuta, sindrome da intossicazione pronunciata

- sempre a corto di fiato

- oggettivamente, suono di percussione con un tono di scatola, auscultatorio più spesso la respirazione è difficile, il respiro sibilante è umido, medio e diffuso con piccole bolle.

Tendenza all'atelettasia;

Tendenza al flusso protratto;

Tendenza a processi distruttivi;

La polmonite interstiziale è più spesso registrata nei bambini piccoli.

Trattamento.

Riposo a letto fino al miglioramento delle condizioni generali.

Nutrizione: completa, arricchita con vitamine.

Terapia antibiotica.

Ora ci sono compresse solubili di amoxiclav (solutab) che sono convenienti per i bambini.

L'antibiotico iniziale, data l'eziologia della polmonite nei bambini più grandi, dovrebbe essere un antibiotico penicillinico (ampicillina, ampiox, oxacillina, carbinicillina), in assenza di effetto passare a cefalosporine di 1-3 generazione, aminoglicosidi. Se si sospetta un'eziologia da micoplasma o clamidia: macrolidi (eritromicina, sumamed, rovamicina).

• Antivirale se eziologia virale. Ribavirina, rimantadina.

Terapia espettorante: bromexina, mukaltin, ambroxolo.

• Antipiretico: parcetamolo.

Medicina di erbe - decotti di enula campana, timo, farfara, origano, radice di liquirizia, ledum)

La terapia vitaminica è indicata per il decorso prolungato o grave e complicato di insufficienza renale acuta.

I preparati biologici (latto-, bifidumbactrin, bactisubtil) sono indicati se il bambino riceve diversi cicli di antibiotici.

Fisioterapia. A) Inalazione con soda, soluzioni saline-sodatiche. B) Trattamenti termici (applicazioni di ozocerite e paraffina). C) Massaggio, ginnastica, drenaggio posturale, massaggio vibrante.

Prevenzione si riduce alla prevenzione di qualsiasi infezione virale respiratoria (indurimento, che aiuta ad aumentare la resistenza al freddo del bambino, vaccinazione durante un'epidemia, profilassi con interferone, chemioprofilassi). Esistono dati in letteratura sull’elevata efficacia dei vaccini anti-pneumococco ed emofilia nei bambini di età superiore ai 2 anni. Per la prevenzione della polmonite nosocomiale sono necessari il ricovero dei pazienti in reparti boxati, la ventilazione frequente dei reparti, la pulizia con acqua, l'igiene del personale, l'eliminazione dell'uso irragionevole di cicli antibiotici “profilattici” e il controllo delle infezioni.

Osservazione dispensaria. Il bambino è sotto osservazione del dispensario per 10-12 mesi. I bambini sotto i 3 mesi vengono esaminati 2 volte al mese nei primi 6 mesi di convalescenza, fino a un anno - 1 volta al mese. Bambini di età compresa tra 1 e 2 anni - 1 volta in 1,5-2 mesi, oltre 3 anni - 1 volta al trimestre.

RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli Clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Polmonite virale, non classificata altrove (J12), Polmonite senza specificazione dell'agente eziologico (J18), Polmonite dovuta a Haemophilus influenzae [bacillo Afanasiev-Pfeiffer] (J14), Polmonite dovuta a klebsiella pneumoniae (J15.0), Polmonite da Pseudomonas ( Pseudomonas aeruginosa), Polmonite da streptococco pneumoniae (J13), Polmonite da altri agenti infettivi non classificati altrove (J16), Polmonite da altri streptococchi (J15.4), Polmonite da stafilococco (J15.2)

Pediatria, Pneumologia infantile

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità dei servizi medici
Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan
del 5 ottobre 2017
Protocollo n. 29

Polmonite - è una malattia infiammatoria dei polmoni, diagnosticata dalla sindrome di disturbi respiratori e / o dati fisici in presenza di alterazioni infiltrative sulla radiografia.

INTRODUZIONE

Codice/i ICD-10:

ICD-10
	Nome
	Polmonite virale, non classificata altrove
	Polmonite da streptococco pneumoniae
	Polmonite dovuta a Haemophilus influenzae [bacchetta Afanasiev-Pfeiffer]
	Polmonite batterica, non classificata altrove
	Polmonite da Klebsiellapneumoniae
	Polmonite da Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	Polmonite causata da stafilococco aureo
	Polmonite causata da altri streptococchi
	Polmonite dovuta ad altri agenti infettivi, non classificati altrove
	Polmonite senza specificazione dell'agente causale

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato nel 2017)

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

OSSN	-	insufficienza cardiovascolare acuta
GHIACCIO	-	coagulazione intravascolare disseminata
OPN	-	insufficienza renale acuta
IMCI	-	introduzione integrata delle malattie infantili
PHC	-	assistenza sanitaria primaria
DN	-	insufficienza respiratoria
biofeedback	-	sindrome broncoostruttiva
UAC	-	analisi del sangue generale
Prezzo consigliato	-	proteina C-reattiva
PKT	-	procalcitonina
RCT	-	studi clinici randomizzati
IVL	-	ventilazione polmonare artificiale
ID	-	stati di immunodeficienza
PCR	-	reazione a catena della polimerasi
SARS	-	infezioni virali respiratorie acute

Utenti del protocollo: medici di medicina generale, pediatri, pneumologi pediatrici, specialisti in malattie infettive pediatriche, chirurghi pediatrici.

Scala del livello di evidenza:

UN	Meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o ampi RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias, i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione appropriata.
IN	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio molto basso di bias o RCT con basso (+) rischio di bias, i risultati di che può essere generalizzato alla popolazione appropriata.
CON	Studi di coorte o caso-controllo o controllati senza randomizzazione con basso rischio di bias (+), i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione appropriata o RCT con rischio di bias molto basso o basso (++ o +), i cui risultati non possono essere direttamente distribuiti alla popolazione interessata.
D	Descrizione di una serie di casi o di uno studio non controllato o di un parere di esperti.
GPP	Migliore pratica clinica.

XI Congresso KARM-2019: Trattamento dell'infertilità. ARTE

Classificazione

Classificazione

Classificazione clinica della polmonite:
Secondo il luogo dell'infezione (evento):

extraospedaliero (sinonimi: domiciliare, ambulatoriale);
ospedale (sinonimi: nosocomiale, nosocomiale);
La polmonite nosocomiale si verifica entro 48 ore dalla degenza del bambino in ospedale o entro 48 ore dalla dimissione.
polmonite da aspirazione nei bambini affetti da encefalopatie.

Secondo le forme morfologiche(a seconda della natura dell'immagine radiografica):
focale;
Focale - confluente;
Segmentale
lobare;
interstiziale.
La polmonite interstiziale è una forma rara di polmonite che viene diagnosticata con una lesione combinata prevalentemente dell'interstizio, in misura minore, del parenchima polmonare, la cui infiammazione è causata da alcuni agenti patogeni (atipici): pneumocisti, clamidia o rickettsie.

Per gravità:
Non pesante;
grave (con la gravità della clinica, tossicosi, insufficienza cardiaca respiratoria o polmonare e presenza di complicanze).

Con il flusso:
acuto (della durata fino a 6 settimane);
protratto (della durata da 6 settimane a 6-8 mesi dall'esordio della malattia).

Complicanze della polmonite:
Polmonare: pleurite, distruzione polmonare (ascesso, bolla, pneumotorace, piopneumotorace);
Extrapolmonare: shock tossico, DIC, sindrome da distress respiratorio dell'adulto.

Polmonite associata al ventilatore (nosocomiale):
Si verificano in pazienti sottoposti a ventilazione polmonare artificiale (ALV):
a) presto - i primi 5 giorni su un ventilatore;
b) tardi - dopo 5 giorni su un ventilatore.

Polmonite in pazienti con stati di immunodeficienza (IDS)
Polmonite neonatale:
a) intrauterino/congenito (si manifesta nei primi 3-6 giorni dopo la nascita);
b) postnatale/acquisito:
Extraospedaliero / domiciliare (osservato nei neonati a termine dopo 3-6 settimane di vita, nei neonati prematuri - dopo 1,5-3 mesi di vita);
ospedaliero / nosocomiale (si verificano nei neonati a termine di età compresa tra 3-6 giorni e 3-6 settimane di vita, nei neonati prematuri - di età compresa tra 3-6 giorni e 1,5 - 3 mesi di vita).
Complicazioni:
insufficienza respiratoria (DN I-III), polmonare (pleurite, ascesso, bolle, pneumotorace, piopneumotorace) ed extrapolmonare (tossicosi, neurotossicosi, OSHF, DIC, insufficienza renale acuta), edema polmonare e atelettasia.

Diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DI DIAGNOSI

Criteri diagnostici

Reclami e anamnesi:
· tosse;
rifiuto di bere e mangiare;
fiato corto
· debolezza.

Esame fisico:
Apnea, respiro accelerato o dispnea (bambini sotto i 2 mesi con frequenza respiratoria ≥60 al minuto; da 2 mesi a 1 anno ≥50 al minuto; 1-5 anni ≥40 al minuto; oltre 5 anni >20 al minuto);
retrazione degli spazi intercostali o della parte inferiore del torace; febbre; respiro grugnito (nei neonati);
disturbo della coscienza;
segni auscultatori (respirazione indebolita o bronchiale, respiro sibilante, rumore di attrito pleurico, risonanza vocale compromessa).
NB! Un forte indebolimento della respirazione durante l'auscultazione, una riduzione dei suoni di percussione aumentano la probabilità di polmonite complicata da pleurite essudativa e costituiscono un'indicazione al ricovero in ospedale (UD-B).

Ricerca di laboratorio:
· analisi del sangue generale- leucocitosi con spostamento neutrofilo a sinistra, leucopenia, VES accelerata;
determinazione della concentrazione di proteina C-reattiva o della concentrazione di procalcitonina sierica;
test per polmonite da micoplasma e polmonite da clamidia ( PCR, ELISA- secondo indicazioni).
NB! Test sierologici per virus respiratori, polmonite da Mycoplasma e polmonite da Chlamydia condotti nella fase acuta e nella fase convalescente (UD-B).

esame batteriologico dell'espettorato per flora e sensibilità.
NB! Se è presente liquido pleurico, deve essere inviato per microscopia, coltura, antigene pneumococcico o PCR (UD-C).

Ricerca strumentale:
Pulsossimetria.

Esame radiografico del torace:
se si sospettano complicazioni: versamento pleurico, empiema, pneumotorace, pneumatocele, polmonite interstiziale, versamento pericardico;

Radiografia del torace (una vista)
· con lesioni lobari, polisegmentali, atelettasia polmonare, in dinamica - 2 settimane dopo il trattamento.
NB! Una radiografia del torace non deve essere utilizzata come test di routine per i bambini con sospetto di polmonite acquisita in comunità (EC-C).
NB! I bambini con sintomi di polmonite non grave che non sono stati ricoverati in ospedale non devono essere sottoposti a radiografia del torace.
Indicazioni per la consultazione specialistica (UD-B).
NB! I punteggi della fase acuta non sono clinicamente utili per distinguere le infezioni virali da quelle batteriche e non devono essere eseguiti per questo scopo (LE-C).

Indicazioni per la consulenza di esperti:
Consultazione del chirurgo - nello sviluppo di complicazioni distruttive.

Algoritmo diagnostico:(schema-1)

Algoritmo diagnostico:(schema-2)

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenzialee motivazione per ulteriori ricerche:

Diagnosi	Motivazione della diagnosi differenziale	Sondaggi	Criteri di esclusione della diagnosi
fibrosi cistica	La presenza di ombre infiltrative nel tessuto polmonare.	- Cloruri nel liquido sudorifero; - Analisi genetica; - Feci per la determinazione dell'elastasi pancreatica; - Coprogramma	- Ittero neonatale prolungato - Sapore salato della pelle - Ritardo nello sviluppo fisico. - Sintomi respiratori ricorrenti o cronici - Feci molli, abbondanti, oleose e disgustose -Indicatori normali di cloruri nel liquido sudorifero.
bronchiolite	Grave insufficienza respiratoria. Respiro grugnito. Dati fisici: indebolimento della respirazione o crepitio.	- Radiografia degli organi respiratori. - Pulsossimetria. - KShChS di sangue. -KT OGK -PCR per l'infezione da RS	-Primo caso di respirazione asmatica a 3-6 mesi di età. Risposta scarsa o assente ai broncodilatatori -presenza di segni di insufficienza respiratoria
Tubercolosi	Tosse cronica (> 30 giorni); -Scarso sviluppo/ritardo nel peso o perdita di peso;	- Prova di Mantoux - Diaskintest -Batterioscopia dell'espettorato con metodo MBT e Gextert - Segni radiografici.	- Reazione di Mantoux negativa; - Diaskintest negativo - L'assenza di Mycobacterium tuberculosis nello studio dell'espettorato nei bambini.

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Trattamento

Farmaci (principi attivi) utilizzati nel trattamento

Azitromicina (Azitromicina)

Amikacina (amikacina)

Amoxicillina (amoxicillina)

Ampicillina (Ampicillina)

Amfotericina B (Amfotericina B)

Aciclovir (Aciclovir)

Vancomicina (Vancomicina)

Ganciclovir (Ganciclovir)

Josamicina (Josamicina)

Zanamivir (Zanamivir)

Ibuprofene (Ibuprofene)

Imipenem (Imipenem)

Immunoglobulina umana contro il citomegalovirus (Immunoglobulina contro il citomegalovirus umano)

Bromuro di ipratropio (bromuro di ipratropio)

Itraconazolo (Itraconazolo)

Acido clavulanico

Clindamicina (Clindamicina)

Linezolid (Linezolid)

Lincomicina (Lincomicina)

Meropenem (Meropenem)

Metronidazolo (metronidazolo)

Oseltamivir (oseltamivir)

Ofloxacina (Ofloxacina)

Paracetamolo (Paracetamolo)

Piperacillina (Piperacillina)

Salbutamolo (salbutamolo)

Spiramicina (Spiramicina)

Sulbactam (sulbactame)

Sulfametossazolo (Solfametossazolo)

Tazobactam (Tazobactam)

Ticarcillina (Ticarcillina)

Trimetoprim (Trimetoprim)

Fenoterolo (fenoterolo)

Cloramfenicolo (cloramfenicolo)

Cefaclor (Cefaclor)

Cefepima (Cefepima)

Cefoperazone (Cefoperazone)

Cefotaxime (Cefotaxime)

Ceftazidima (Ceftazidima)

Ceftriaxone (Ceftriaxone)

Cefurossima (cefurossima)

Eritromicina (eritromicina)

Gruppi di farmaci secondo ATC utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatoriale)

TATTICHE DI TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIALE
Nei bambini la polmonite può svilupparsi in modo acuto a causa della ridotta capacità di riserva del sistema immunitario. Il trattamento della patologia dovrebbe essere effettuato nelle prime fasi della malattia al fine di escludere conseguenze terribili e morte. La terapia etiotropica richiede di tenere conto dell'agente eziologico della malattia. La terapia antibatterica viene iniziata immediatamente quando viene stabilita una diagnosi di polmonite, nonché quando si sospetta una polmonite in un paziente grave (LE-C).
Nei bambini di età compresa<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

NB! Le famiglie dei bambini che possono essere curati a casa dovrebbero ricevere informazioni su come evitare la disidratazione, gestire la febbre e rilevare qualsiasi peggioramento delle condizioni (LE-D).

Trattamento non farmacologico:


incoraggiamento all'allattamento al seno e alimentazione adeguata all'età;
Rispetto del regime sanitario e igienico (ventilazione dei locali, esclusione del contatto con pazienti infetti).
NB! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Per l'ossigenoterapia si consiglia di dotare i policlinici e le squadre delle ambulanze di pulsossimetri e concentratori di ossigeno (UD-V).
NB!

Trattamento medico:
La terapia antibatterica viene iniziata immediatamente quando viene stabilita la diagnosi di polmonite, nonché se si sospetta una polmonite in un paziente grave. Nei bambini di età compresa tra 2 mesi e 5 anni, la polmonite lieve e non complicata viene trattata in regime ambulatoriale. Nelle forme lievi di polmonite acuta, il paziente riceve il trattamento a casa in regime ambulatoriale. Gli antibiotici vengono somministrati empiricamente, prevalentemente in forma orale. La selezione degli agenti antibatterici in base alla sensibilità della flora in vitro viene effettuata solo se le tattiche empiriche sono inefficaci. I farmaci di scelta sono: penicilline semisintetiche, macrolidi, cefalosporine di II-III generazione. - amoxicillina 15 mg/kg x 3 volte al giorno per 5 giorni, oppure penicilline protette (amoxicillina + acido clavulanico 45 mg/kg 2 volte al giorno) - azitromicina 10 mg/kg 1 giorno, 5 mg/kg al giorno per il successivo 4 giorni per via orale o claritromicina 15 mg/kg in dosi frazionate 10-14 giorni per via orale o eritromicina 40 mg/kg in dosi frazionate 10-14 giorni - cefuroxima 40 mg/kg/giorno divisa in 2 dosi frazionate, 10-14 giorni per via orale; bambini 1,5 g - ceftazidima * 1-6 g/giorno per 10 giorni. Per il trattamento e la prevenzione delle micosi con terapia antibiotica massiccia prolungata, soluzione orale di itraconazolo alla dose di 5 mg / kg / die, per i bambini di età superiore a 5 anni. Nelle forme prolungate e gravi di polmonite, la terapia antibiotica viene effettuata per via parenterale, principalmente cefalosporine di 3-4 generazioni con determinazione della sensibilità. - ceftazidima alla dose di 80-100 mg/kg al giorno, e.v. 1 g dopo 12 ore e.v., IM n. 10 Gli antibiotici non sono raccomandati per l'uso nella polmonite virale o per la prevenzione della polmonite batterica. Quando vengono prescritti antibiotici empirici, è necessario tenere conto dell'età del bambino. Polmonite da moderata a grave: ampicillina IM (100-400/kg/die ogni 6-8 ore) viene prescritta fino al ricevimento dei risultati dell'esame batteriologico. Durante l'installazione (semina)
Gli antibiotici patogeni cambiano a seconda della sensibilità del patogeno nei loro confronti. Dopo che le condizioni del bambino migliorano, è necessario passare all'amoxicillina orale (15 mg/kg ogni 8 ore) o all'amoxicillina + acido clavulanico (45-70 mg/kg 2 volte al giorno per via orale). Gli antibiotici di prima scelta per i bambini di età superiore ai 5 anni sono amoxicillina e macrolidi, le alternative sono amoxicillina/clavulanato, cefuroxima axetil. Nei bambini con tendenza alle reazioni allergiche, è preferibile prescrivere macrolidi moderni.
La scelta dei farmaci si basa sulla probabilità della presenza dell'agente patogeno all'età appropriata per un dato quadro clinico e radiologico e, se possibile, tenendo conto anche della leucocitosi e dei livelli di CRP e PCT. Se la terapia è stata iniziata per via parenterale, una volta raggiunto l'effetto, è necessario passare a un farmaco orale (metodo graduale).

Bambini<6 месяцев con polmonite afebbrile (causata da flora atipica):
josamicina 20 mg/kg due volte al giorno per 7 giorni O
Azitromicina 5 mg/kg una volta al giorno per 5 giorni.

Bambini<5 лет con polmonite febbrile:
amoxicillina orale 25 mg/kg due volte al giorno per 5 giorni
nel gruppo a rischio (ha ricevuto un antibiotico in precedenza, ha visitato l'asilo - un possibile ruolo dell'H. influenzae e dello S. pneumoniae resistenti):
amoxicillina/clavulanato orale 40-50 mg/kg due volte al giorno per 5 giorni O
cefuroxima axetil 20-40 mg/kg due volte al giorno per 5 giorni
La somministrazione di IM come prima dose di ceftriaxone (50 mg/kg) ai bambini piccoli, soprattutto nei bambini con vomito, riduce il tasso di ospedalizzazione. Se non si riscontra alcun effetto, aggiungere o sostituire con un macrolide.

Bambini sopra i 5 anni:
Amoxicillina 25 mg/kg due volte al giorno. Se non si riscontra alcun effetto, aggiungere o sostituire con un macrolide (vedi sotto).
Per sintomi paragonabili alla SARS:
macrolide orale (p. es., josamicina 40 mg/kg/giorno per 7 giorni o azitromicina 10 mg/kg al giorno 1, quindi 5 mg/kg/giorno per 5 giorni. Se non si riscontra alcun effetto, aggiungere o sostituire con amoxicillina 50 mg/kg/giorno Se la natura della polmonite non è chiara, la nomina simultanea di amoxicillina e macrolide è accettabile.

Elenco dei medicinali essenziali (con probabilità di utilizzo del 100%):

gruppo medicinale		Modalità di applicazione	Livello di prova
Penicillina protetta		45 mg/kg 2 volte al giorno	UN
macrolide		5 mg/kg una volta al giorno	UN
macrolide	Spiramicina 1,5 milioni UI o 3,0 milioni UI. (per forma batterica)		IN
Cefalosporina			UN
Cefalosporina			UN

Elenco dei medicinali aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

gruppo medicinale	Denominazione comune internazionale di farmaci	Modalità di applicazione	Livello di prova
Antipiretico	Acitomenofene		UN
			IN
Broncodilatatore per via inalatoria			D
Acetilcisteina - antibiotico IT	Eritromicina per la preparazione di una soluzione iniettabile e per inalazione, 500 mg, completa di solvente;		D

Intervento chirurgico: NO.

Ulteriore gestione:
Riesame da parte del medico locale dopo 2 giorni o prima se il bambino peggiora o non può bere o allattare, ha febbre, respiro rapido o difficile (insegnare alla madre quando tornare immediatamente dal medico "KVN" secondo le istruzioni per i genitori secondo lo standard IMCI);
I bambini che hanno avuto la polmonite sono sotto osservazione dispensaria per 1 anno (gli esami vengono effettuati dopo 1, 3, 6 e 12 mesi).

eliminazione dei sintomi di DN, ubriachezza generale;
ripristino dell'escursione polmonare;
sollievo del processo infiammatorio nei polmoni;
La scomparsa della tosse, il respiro accelerato, i dati auscultatori della polmonite;
Migliorare il benessere e l'appetito.

Trattamento (ospedale)

TATTICA DI TRATTAMENTO A LIVELLO STAZIONARIO: Il trattamento dei bambini di età inferiore a 1 anno con forme tipiche viene effettuato, di regola, in un ospedale utilizzando la somministrazione parenterale di antibiotici. Tutti i bambini con una diagnosi clinica confermata di polmonite dovrebbero ricevere un ciclo di antibiotici, poiché non può essere garantita una differenziazione affidabile tra polmonite batterica e virale (LE-C). L’amoxicillina è raccomandata come prima scelta nella terapia antibiotica orale per tutti i bambini perché è efficace contro la maggior parte dei patogeni che causano la polmonite acquisita in comunità ed è ben tollerata ed economica. I farmaci alternativi sono coamoxiclav, cefaclor, eritromicina, azitromicina e claritromicina, spiramicina (UD-B).
Gli antibiotici macrolidi possono essere aggiunti a qualsiasi età se non vi è risposta alla terapia empirica di prima linea (LED). Gli antibiotici macrolidi devono essere utilizzati se si sospetta una polmonite da micoplasma o una polmonite da clamidia o se la malattia è estremamente grave (ELD). Gli antibiotici orali sono sicuri ed efficaci nei bambini anche con grave polmonite acquisita in comunità (LE-A). Se il paziente presenta segni di setticemia, polmonite grave e incapacità di assumere il farmaco per via orale, ad esempio a causa del vomito, si consiglia di somministrare antibiotici per via endovenosa (UD-D). Per la polmonite grave, si raccomandano i seguenti antibiotici per via endovenosa: amoxicillina, co-amoxiclav, cefuroxime, cefotaxime o ceftriaxone. Con la diagnosi microbiologica e la determinazione della sensibilità degli antibiotici ai microbi identificati, possono essere razionalizzati (UD-D).

Trattamento non farmacologico:
mantenimento di condizioni d'aria ottimali nella stanza;
Svolgimento di attività di tempra;
per il periodo di aumento della temperatura - riposo a letto;
Idratazione adeguata (abbondante bevanda calda);
Incoraggiamento dell’allattamento al seno e alimentazione adeguata all’età.
NB! Pazienti che ricevono ossigenoterapia attraverso cannule nasali e la cui saturazione di ossigeno nel sangue è pari al 92% o<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V) .
NB! Poiché non esistono evidenze scientifiche a sostegno della fisioterapia toracica, questo trattamento non deve essere utilizzato nei bambini affetti da polmonite (LE-C).

Trattamento medico:
Se il trattamento non porta i risultati attesi entro 48 ore o le condizioni del bambino peggiorano, cambiare il farmaco con cefalosporine o macrolidi di II-III generazione. Ad esempio, cefotaxime (50 mg/kg ogni 6 ore), ceftriaxone (80 mg/kg/die), cefuroxime (100 mg/kg/die) o rovamicina (150.000 UI/kg suddivisi in 2 dosi orali). Se le condizioni del bambino non migliorano entro 48 ore o peggiorano, il farmaco viene sostituito con cloramfenicolo (25 mg/kg ogni 8 ore IM o EV) fino al miglioramento delle condizioni. Quindi per via orale per 10 giorni: un ciclo completo di trattamento. In un ospedale, è auspicabile effettuare una terapia graduale. Con la polmonite tipica vengono prescritti amoxicillina / clavulanato, ampicillina / sulbactam, ampicillina per via parenterale. Antibiotici alternativi sono le cefalosporine di II e III generazione o la cefazolina in combinazione con aminoglicosidi. I farmaci di scelta per le forme atipiche sono i moderni macrolidi. Nelle infezioni anaerobiche, le penicilline protette dagli inibitori, la lincomicina, la clindamicina, il metronidazolo, i carbapenemi (il meropenem è approvato per l'uso nei bambini di età pari o superiore a 3 mesi) sono efficaci e il cotrimossazolo è efficace per l'infezione pneumocistica. Se necessario, per espandere lo spettro di attività, gli antibiotici beta-lattamici (penicilline, cefalosporine, carbapenemi) possono essere combinati con macrolidi e con eziologia gram-negativa, con aminoglicosidi. In un ospedale pediatrico esiste una dipendenza abbastanza chiara del tipo di agente patogeno e della sua sensibilità dalla terapia precedente. La sostituzione con un farmaco alternativo viene effettuata sulla base dei dati batteriologici o empiricamente in assenza dell'effetto del farmaco di prima scelta entro 36-48 ore.Nelle forme gravi è obbligatoria la somministrazione endovenosa dei farmaci. In casi selezionati, per le infezioni causate da microflora gram-negativa o da agenti patogeni resistenti (MRSA) e in assenza di un'alternativa, possono essere utilizzati farmaci del gruppo dei fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina), piperacillina tazobactam; vancogeno; ticarcillina clavulanato; linezolid. Con l'eziologia fungina vengono prescritti farmaci antifungini.

In caso di polmonite causata dalla flora batterica, viene prescritta la terapia antibiotica tenendo conto della sensibilità del microbo isolato. Il passaggio ad un farmaco alternativo viene effettuato sulla base di dati batteriologici o empiricamente in assenza dell'effetto del farmaco di prima scelta entro 48 ore. Nelle forme gravi: somministrazione endovenosa o intramuscolare di farmaci.

Nella polmonite causata da clamidia, i farmaci di scelta sono gli antibiotici della classe dei macrolidi (azitromicina, eritromicina, rovamicina). Nella polmonite causata dal citomegalovirus, il farmaco di scelta è l'immunoglobulina specifica anticitomegalovirus. Per la polmonite causata dal virus dell’herpes simplex, il farmaco d’elezione è l’aciclovir.

Per la polmonite causata dal virus dell'influenza, a seconda dell'età, si utilizzano: zanamivir, oseltamivir. Nella polmonite da Pneumocystis, il farmaco di scelta è il cotrimaxazolo ad alte dosi (8 mg/kg di trimetoprim e 40 mg/kg di sulfametossazolo EV ogni 8 h o per via orale 3 volte/die) per 3 settimane.

polmonite da ventilazione. Nella CAP iniziale (senza precedente terapia antibiotica), vengono prescritte penicilline protette dagli inibitori (amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato) o cefuroxima. Le cefalosporine e gli aminoglicosidi di terza generazione sono farmaci alternativi. Quando si sceglie un antibiotico, viene presa in considerazione la terapia precedente. Se la ventilazione meccanica viene avviata dopo 3-4 giorni di degenza ospedaliera, la scelta dell'antibiotico è determinata dall'algoritmo per la sua prescrizione per la polmonite nosocomiale (vedi sopra). Nella CAP tardiva vengono prescritte penicilline antipseudomonas protette con inibitori (ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam) o cefalosporine di III-IV generazione con attività antipseudomonas (ceftazidime, cefoperazone, cefepime) con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina). I farmaci alternativi sono i carbapenemi (imipenem, meropenem).

Polmonite nei bambini con immunodeficienza. Per la terapia empirica in persone con polmonite di natura batterica, vengono utilizzate cefalosporine della generazione III-IV o vancomicina in combinazione con aminoglicosidi (netilmicina, amikacina). Per l'eziologia della polmonite da pneumocystis vengono utilizzate alte dosi di cotrimossazolo, per le infezioni fungine - farmaci antifungini (amfotericina B), per le infezioni da herpes - aciclovir, per le infezioni da citomegalovirus - ganciclovir. La durata della terapia è di almeno 3 settimane, con polmonite protozoaria e fungina - 4-6 settimane o più.

Per polmonite grave: tosse o difficoltà respiratoria con almeno uno dei seguenti segni suggeriscono una polmonite molto grave: cianosi centrale, bambino incapace di allattare o bere, o vomito dopo qualsiasi cibo o bevanda, convulsioni, alterazione della coscienza, grave difficoltà respiratoria. Inoltre, possono essere presenti altri segni clinici di polmonite. È necessario eseguire le radiografie per rilevare versamento pleurico, empiema, pneumotorace, pneumatocele, polmonite interstiziale e versamento pericardico. Cefalosporine step-down, II-III generazione (cefotaxime 50 mg/g ogni 6 ore, ceftriaxone 80 mg/kg/die, cefixima granulato 30 g per sospensione 100 mg/5 ml + 2 volte/die per via orale, ceftazidime 1-6 g /giorno-10 giorni) + gentamicina (7,5 mg/kg IM 1 volta al giorno) per 10 giorni; Per il trattamento e la prevenzione delle micosi con terapia antibiotica massiccia prolungata, soluzione orale di itraconazolo alla dose di 5 mg / kg / die, per i bambini di età superiore a 5 anni.

Elenco dei medicinali essenziali (con probabilità di utilizzo del 100%):

gruppo medicinale	Medicinali	Modalità di applicazione	Livello di prova
Penicillina protetta	Amoxicillina + acido clavulanico sospensione orale 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 volte al giorno	UN
macrolide	Azitromicina polvere per sospensione 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg una volta al giorno	UN
macrolide		150 - 300 mila UI per 1 kg di peso corporeo al giorno in 2-3 dosi	D
Cefalosporina	Cefuroxima polvere iniettabile 250 mg; 750 mg; 1500 mg per somministrazione intramuscolare, endovenosa; polvere per sospensione 125 mg/5 ml, compresse 125 mg; 250 mg, 500 per somministrazione intramuscolare, endovenosa;	Ai bambini vengono prescritti 30-100 mg / kg / giorno in 3-4 dosi. Ai neonati e ai bambini di età inferiore a 3 mesi vengono prescritti 30 mg / kg / giorno in 2 o 3 dosi. Dentro, 250 mg 2 volte 7-14 giorni.	UN
Cefalosporina	Ceftriaxone polvere iniettabile 500 mg, 1 g per somministrazione intramuscolare, endovenosa;	50-80 mg/kg 1-2 volte al giorno.	UN
Acetilcisteina - antibiotico IT	Eritromicina per la preparazione di una soluzione iniettabile e per inalazione, 500 mg, completa di solvente; Endobronchiale	- dose fino a 2 anni - 125 mg 2 volte al giorno, 3-6 anni - 250 mg 2 volte al giorno, 7-12 anni - 250 mg 3 volte al giorno, oltre 12 anni 500 mg 2-3 volte al giorno ; Dose 125-250 mg - 1 volta al giorno	D

Elenco dei medicinali aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

gruppo medicinale	Medicinali	Modalità di applicazione	Livello di prova
Broncodilatatore per via inalatoria	Ipratropio bromuro/fenoterolo 20 ml 4 volte al giorno alla dose per età;	Fino a 1 anno fino a 10 gocce, fino a 3 anni - 15 gocce, fino a 7 anni 20 gocce, dai 12 anni - 25 gocce.	B
Broncodilatatore per via inalatoria	Salbutamolo, aerosol dosato da 100 mcg o soluzione per inalazione alla dose di età	All'interno come broncodilatatore per adulti e bambini sopra i 12 anni - 2-4 mg 3-4 volte al giorno, se necessario, la dose può essere aumentata a 8 mg 4 volte al giorno. Bambini di età compresa tra 6 e 12 anni: 2 mg 3-4 volte al giorno; bambini di età compresa tra 2 e 6 anni: 1-2 mg 3 volte al giorno.	D
Antipiretico	Acitominofene	Dosi orali singole per bambini 10-15 mg/kg. La dose singola media per uso rettale è di 10-12 mg/kg	UN
	Ibuprofene, sospensione, 100 mg/5 ml 100 ml	Bambini da 6 a 12 mesi (7-9 kg) da 3 a 4 volte 2,5 ml al giorno; Bambini da 1 a 3 anni (10-15 kg) 3 volte 5 ml al giorno; Bambini da 3 a 6 anni (16-20 kg) 3 volte 7,5 ml durante la giornata; Bambini da 6 a 9 anni (21-29 kg) 3 volte 10 ml durante la giornata; Bambini da 9 a 12 anni (30-40 kg) 3 volte 15 ml durante la giornata;	UN
Penicillina protetta	Amoxicillina + acido clavulanico sospensione orale 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 volte al giorno	UN
macrolide	Azitromicina polvere per sospensione 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg una volta al giorno	UN
macrolide	Spiramicina, 1,5 milioni UI o 3,0 milioni UI. (per forma batterica)	150 - 300 mila UI per 1 kg di peso corporeo al giorno in 2-3 dosi	B
Cefalosporina	Cefuroxima polvere iniettabile 250 mg; 750 mg; 1500 mg per somministrazione intramuscolare, endovenosa; polvere per sospensione 125 mg/5 ml, compresse 125 mg; 250 mg, 500 per somministrazione intramuscolare, endovenosa;	Ai bambini vengono prescritti 30-100 mg / kg / giorno in 3-4 dosi. Ai neonati e ai bambini di età inferiore a 3 mesi vengono prescritti 30 mg / kg / giorno in 2 o 3 dosi. Dentro, 250 mg 2 volte 7-14 giorni.	UN
Cefalosporina	Ceftriaxone polvere iniettabile 500 mg, 1 g per somministrazione intramuscolare, endovenosa;	50-80 mg/kg 1-2 volte al giorno per 7-14 giorni.	UN
Cefalosporina	Ceftazidima polvere iniettabile 500 mg, 1 g per somministrazione intramuscolare, endovenosa;	50-80 mg/kg 2 volte al giorno per 7-14 giorni.	D
Cefalosporina	Cefepime polvere iniettabile 1 g per somministrazione i/m, i/v;	50 mg/kg 2 volte al giorno per 7-14 giorni.	D
Cefalosporina	cefaperazone + sulbactam 2 gr per i.v., i.m.	40-100 mg/kg 2 volte al giorno 7-14 giorni	D
Carbopenem	Meropenem polvere per bambini 1 g	10-20 mg/kg ogni 8 ore	D
Farmaco antivirale	Oseltamivir berretti. 30, 45, 75 mg o polvere per preparazione. sospensioni 30 mg/1 g.	Bambini dai 12 anni di età 75 mg 2 volte al giorno	D

Intervento chirurgico:
con sviluppo di pleurite, complicanze distruttive, pneumotorace, piopneumotorace per l'installazione di un tubo di drenaggio secondo Bulau.

Ulteriore gestione:
I bambini con polmonite grave, empiema e ascessi polmonari o sintomi persistenti dovrebbero essere sottoposti a un esame radiografico di follow-up (LE-C);
Tutti i bambini, senza eccezione, che hanno avuto la polmonite, sono sotto osservazione dispensatoria presso il medico locale per 1 anno (gli esami vengono effettuati dopo 1, 3, 6 e 12 mesi) (UD-D).

Indicatori di efficacia del trattamento:
La scomparsa dell'inspirazione della parte inferiore del torace;
normalizzazione della frequenza respiratoria;
normalizzazione della temperatura corporea;
percussioni positive e dinamiche ascoltative;
scomparsa dell'intossicazione;
nessuna complicazione.

Ricovero ospedaliero

INDICAZIONI AL RICOVERO CON INDICAZIONE DEL TIPO DI RICOVERO

Indicazioni per il ricovero programmato:
bambini di età inferiore a 5 anni con segnali generali di pericolo secondo lo standard IMCI a livello PHC;
Mancanza di effetto dalla terapia ambulatoriale.

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
La presenza di complicazioni
forme gravi e prolungate di polmonite (più di 10-12 settimane);
Aumento dell'insufficienza respiratoria con retrazione della parte inferiore del torace e aumento della respirazione;
grave difficoltà respiratoria (grave disagio respiratorio o difficoltà ad allattare al seno, difficoltà a mangiare e bere o difficoltà a parlare);
Tutti i bambini di età inferiore a 2 mesi.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2017
   1. 1) Samsigina, G.A. Polmonite grave acquisita in comunità nei bambini / G.A. Samsygina, T.A. Durdina, M.A. Korpyushin // Pediatria. -2005. -N.4. -S.87-94. 2) Woodhead, M.A. Polmonite acquisita in comunità in Europa: agenti patogeni causali e modelli di resistenza/M.A. Testa di legno//Eur. Respira. J.-2002. -N.20. -R.20-27. 3) Voytovich, T. N. Approcci moderni al trattamento della polmonite acuta acquisita in comunità nei bambini / T. N. Voytovich // Panorama medico. - 2002. - N. 9. - P.41-43. 4) Gavalov, S.M. Polmonite cronica non specifica nei bambini / S.M. Gavalov. - L. Medicina, 2014. - 380 c. 5) Kogan, M.B. Polmonite acuta nei bambini / M.B. Kogan. - L. Medicina, 2013. - 144 p. 6) Shamsiev, A.M. Polmonite acuta distruttiva nei bambini / A.M. Shamsiev. - M. Casa editrice di letteratura medica intitolata ad Abu Ali ibn Sino, 2013- 216 p. 7) Shamsiev, S. Sh. Polmonite acuta nei bambini in tenera età / S. Sh. Shamsiev, N.P. Shabalov. - L. Medicina, 2011. - 320 p. 8) Kolosova N.G. Terapia moderna con nebulizzatore per infezioni respiratorie nei bambini / N.G. Kolosova / Pratica pediatrica.-2013.-settembre-P.46-51. 9) Duyvestein I.S.M. Acetilcisteina e carbocisteina nel trattamento delle infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore nei bambini senza malattie broncopolmonari croniche // Cochran Plus Library. 2009. Numero 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Risultati clinici migliorati con l’utilizzo di una linea guida sulla polmonite acquisita in comunità. Petto 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Terapia conforme alle linee guida e riduzione della mortalità e della durata della degenza negli adulti con polmonite acquisita in comunità: rispettare le regole. Stagista Arch Med 2015; 169:1525-31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Polmonite: la principale causa di morte dei bambini. Lancetta 2006; 368:1048-50. 5.12) Organizzazione Mondiale della Sanità. Polmonite. Scheda informativa n. 331. 2009. 13) Disponibile all'indirizzo: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accesso 7 settembre 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Eziologia e trattamento della polmonite. Pediatr Infect DisJ 2000; 19:373-7. 7. 15) McIntosh K. Polmonite acquisita in comunità nei bambini. N Engl J Med 2002; 346:429-37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. Impatto nazionale dell’immunizzazione universale infantile con vaccino pneumococcico coniugato sulle visite mediche ambulatoriali negli Stati Uniti. Pediatria 2006; 118:865-73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, et al. Tendenze nazionali di ospedalizzazione per polmonite pediatrica e complicanze associate. Pediatria 2010; 126:204-13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Morti: dati finanziari per il 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1-134. 11. 19) Linee guida della British Thoracic Society per la gestione della polmonite acquisita in comunità nei bambini: aggiornamento 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Linee guida per la gestione della polmonite acquisita in comunità nei bambini. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167-80. 13. 21) Food and Drug Administration, Dipartimento della sanità e dei servizi umani degli Stati Uniti, Centro per la valutazione e la ricerca sui farmaci. Guida per l'industria. Polmonite batterica acquisita in comunità: sviluppo di farmaci per il trattamento. 2009. 22) Ayieko P, English M. Nei bambini di età compresa tra 2 e 59 mesi affetti da polmonite, quali segni clinici predicono meglio l'ipossiemia? JTrop Pediatr 2006; 52: 307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. Uno strumento clinico per prevedere la mancata risposta alla terapia nei bambini con polmonite grave. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379-86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al. La doxiciclina, non la minociclina, induce la propria resistenza nel clone di Staphylococcus aureus multiresistente e associato alla comunità resistente alla meticillina USA300. Clinic Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan "Antibiotici per polmonite acquisita in comunità nei bambini", Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 giugno 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang "Antibiotici per infezioni del tratto respiratorio inferiore secondarie a Mycoplasma pneumoniae nei bambini”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 gennaio 2015

Informazione

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori di protocolli con dati di qualificazione:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - Ph.D.
2) Sadibekova Leyla Danigalievna - Candidata di Scienze Mediche, Consulente Residente Senior del Dipartimento di Pediatria, CF "UMC" "Centro Scientifico Nazionale per la Maternità e l'Infanzia", ​​Astana
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna - residente senior del Dipartimento di Pneumologia dell'Impresa Statale Repubblicana presso il REM "Centro Scientifico di Pediatria e Chirurgia Pediatrica" ​​ad Almaty.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - Capo del dipartimento di gestione dell'innovazione della RSE presso il REM "Ospedale del Centro medico dell'amministrazione del Presidente della Repubblica del Kazakistan", farmacologo clinico.

Indicazione di assenza di conflitto di interessi: NO.

Revisori:
Ramazanova Ljazat Akhmetzhanovna - Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Pediatria JSC "Astana Medical University".

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo 5 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o in presenza di nuove metodiche con livello di evidenza.

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