Ferite da arma da fuoco all'arto inferiore

Cosa sono le ferite da arma da fuoco dell'arto inferiore -

Danni alle estremità inferiori del corpo a seguito di lesioni.

Patogenesi (cosa succede?) durante le ferite da arma da fuoco degli arti inferiori:

Con questa categoria di infortuni sorgono molti problemi, la cui soluzione non è sempre semplice. Le ferite sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue, le condizioni per la guarigione delle ferite sono peggiori delle ferite sull'arto superiore. Le ferite sono spesso complicate dall'infezione. Grande difficoltà è la chiusura del difetto cutaneo della parte inferiore della gamba. Ci sono difficoltà nell'immobilizzazione dell'arto inferiore, specialmente con ferite nella parte prossimale della coscia. Lo scarico massiccio della ferita limita l'uso di bende di gesso di coxite. Il trattamento di trazione richiede cure quotidiane, osservazione e regolari controlli radiografici.

Sintomi di ferite da arma da fuoco degli arti inferiori:

• fratture dell'anca

I sintomi più comuni di una frattura da arma da fuoco del femore sono deformità, mobilità patologica, disfunzione e presenza di frammenti ossei nella ferita.

La limitazione o la disfunzione dell'arto ferito possono essere causate dalla ferita stessa, dall'emorragia nelle guaine e nelle articolazioni del tendine, dal danno ai grandi tronchi nervosi e ai vasi sanguigni e dal tono muscolare alterato a seguito della distruzione di grandi masse muscolari. Una frattura da arma da fuoco può essere accompagnata da un significativo spostamento dei frammenti ad angolo, nonché dall'accorciamento dell'arto.

• Fratture della parte inferiore della gamba

Questa è una grave categoria di lesione, specialmente se c'è un concomitante difetto significativo dei tessuti molli e la tibia è esposta in misura significativa. È necessario asportare i tessuti con estrema parsimonia, in particolare la pelle, che successivamente spesso deve essere sostituita con un autoinnesto gratuito. La pratica dimostra che il decorso del processo della ferita dipende non tanto dall'entità del danno, ma dalla qualità del trattamento chirurgico e dalla gestione postoperatoria del paziente.

Le ferite da arma da fuoco della parte inferiore della gamba si distinguono anche per il fatto che con esse i tessuti molli che circondano l'osso, comprese le formazioni neurovascolari, sono spesso feriti da frammenti ossei secondari.

• Lesione al piede

Relativamente raramente, le lesioni ai piedi sono proiettili o schegge, più spesso sono il risultato di esplosioni di mine antiuomo o di altro tipo.

Trattamento delle ferite da arma da fuoco degli arti inferiori:

• fratture dell'anca

A sbrigliamento della frattura dell'anca da arma da fuoco le ferite sono molto più difficili che sulla spalla o sull'avambraccio. Per garantire un buon accesso a tutte le superfici della coscia, è possibile utilizzare questa tecnica: in anestesia, un perno viene fatto passare attraverso la tuberosità della tibia e l'intera coscia viene sospesa da esso sopra il tavolo operatorio. Ciò fornisce un buon accesso per la rasatura, la preparazione del campo operatorio e lo sbrigliamento. Sulla coscia, è particolarmente importante eseguire una dissezione su una lunghezza tale che durante l'escissione non lasci tessuti non vitali, frammenti ossei liberi. Nulla può essere fatto alla cieca, è necessario vedere chiaramente tutte le pareti della ferita.

Terminato il trattamento chirurgico di una frattura da arma da fuoco del femore, i frammenti vengono riposizionati e confrontati con la loro fissazione con un apparato ad aste per l'osteosintesi transossea. La ferita viene lasciata aperta (la pelle non viene suturata) per garantire un corretto drenaggio.

Non dobbiamo dimenticare il metodo della trazione scheletrica, che può essere indispensabile per le fratture da arma da fuoco, soprattutto per le fratture prossimali. In alcuni casi è impossibile rifiutare un calco in gesso.

L'osteosintesi intraossea nelle fratture da arma da fuoco del femore attualmente non viene praticamente eseguita a causa dell'elevata percentuale di sviluppo di complicanze purulente, osteomielite e conseguente elevata disabilità dei feriti.

Il più razionale potrebbe essere il metodo di trattamento in due fasi di una frattura da arma da fuoco del femore, che consiste nel seguente. Durante il trattamento chirurgico primario della ferita e il successivo trattamento, compreso l'uso di nuovi farmaci, si creano le condizioni per la guarigione più rapida possibile della ferita, liberandola dalla desquamazione dei tessuti. La coscia e la parte inferiore della gamba in questo momento possono essere in trazione scheletrica. Dopo che la ferita è completamente guarita e chiusa, i test di laboratorio sono tornati alla normalità, si procede alla seconda fase del trattamento: la frattura viene fissata utilizzando una placca per osteosintesi esterna CITO - SOAN. Naturalmente, questo può essere fatto nei casi in cui il processo della ferita procede senza complicazioni, non c'è suppurazione prolungata, formazione di fistole, osteite, osteomielite.

È ragionevole utilizzare una placca anche in presenza di un difetto osseo, poiché in ogni caso è molto probabile che il successivo allungamento dell'arto venga eseguito a spese della parte inferiore della gamba e non a spese della coscia. Questo approccio è vantaggioso nel senso che, con la fissazione tecnicamente corretta dei frammenti femorali in caso di frattura diafisaria e persino metadiafisaria, la persona ferita può essere sollevata in piedi in 2-3 settimane dopo l'operazione di osteosintesi interna. In ogni caso, il ritorno della vittima a uno stile di vita normale è molto più rapido rispetto al trattamento con immobilizzazione in gesso.

• Fratture della parte inferiore della gamba

Dopo un attento trattamento chirurgico e il confronto dei frammenti ossei, vengono immobilizzati utilizzando un apparato per l'osteosintesi transossea extrafocale. Si dovrebbe presumere che in tali situazioni questo dovrebbe essere il metodo di scelta, e soprattutto nei casi in cui vi è un ampio difetto nella sostanza ossea.

Con un piccolo difetto nella sostanza ossea, si possono raccomandare le stesse tattiche di una frattura dell'anca: trattamento chirurgico primario della ferita, fissazione della frattura mediante trazione scheletrica e, dopo la guarigione della ferita, fissazione finale dei frammenti tibiali utilizzando il CITO -Piastra SOAN. È possibile utilizzare dispositivi per l'osteosintesi transossea. Naturalmente, in caso di frattura da arma da fuoco della parte inferiore della gamba, dovrebbe essere utilizzato l'intero arsenale di rimedi locali e generali, discussi nella sezione "ferita da arma da fuoco".

Lesione al piede

Tuttavia, per le ferite da proiettile e da schegge del piede, il principio del trattamento dovrebbe essere approssimativamente lo stesso delle ferite della mano. Restauro di strutture anatomiche distrutte, l'osteosintesi viene eseguita da uno specialista in un istituto medico specializzato. Pertanto, è consigliabile che una tale vittima applichi una benda e prenda misure per prevenire lo sviluppo di complicanze della ferita, mandandolo in un ospedale specializzato. Va ricordato che la frequenza delle complicanze purulente in caso di infortunio al piede è elevata.

Nuovi metodi di trattamento delle ferite da arma da fuoco

Uno dei compiti più importanti, se non il più importante, nel trattamento delle ferite da arma da fuoco è la prevenzione dell'infezione della ferita. Questo problema può essere risolto solo con un approccio integrato, quando, insieme al trattamento chirurgico completo, viene eseguito l'intero complesso di misure finalizzate all'igiene locale della ferita, al ripristino della perdita di sangue, alla terapia antibiotica e all'immunocorrezione e alla normalizzazione della la reattività immunologica generale del corpo.

Un nuovo modo per prevenire la suppurazione e trattare la suppurazione già sviluppata in una ferita da arma da fuoco è l'uso di radiazioni millimetriche a bassa intensità. La radiazione millimetrica è in grado di imitare i segnali di controllo prodotti da un organismo vivente, che partecipano alla correzione di una serie di disturbi omeostatici, provocati, in particolare, da un impatto così estremo come una ferita da arma da fuoco. Per la prima volta, questo metodo è stato applicato per curare i feriti con i moderni tipi di armi da fuoco, comprese quelle con ferite da mina esplosiva.

Nelle gravi complicanze purulente accompagnate da sepsi, con infezione formante gas della ferita, l'irradiazione del sangue laser intravascolare viene utilizzata per correggere la reattività immunologica generale e specifica. È possibile utilizzare un'installazione portatile del modello LGN-Sh, che emette luce monocromatica rossa con una lunghezza d'onda di 632,8 nm, una densità di flusso di radiazione di 1,4-1,5 mW/cm, esposizione a bassa energia.

Per dirigere il raggio nel lume del vaso sanguigno, viene utilizzata una guida di luce con un diametro di 2 mm. La guida di luce viene inserita attraverso una grande vena (succlavia, femorale). Un prerequisito è la conservazione del flusso sanguigno nella vena. Regime continuo raccomandato per 2-2V2 ore, 5-8 sessioni giornaliere per corso. Il criterio è un corso favorevole del processo purulento. Se non vi è alcun effetto, il corso del trattamento viene ripetuto dopo 4-5 giorni.

Un decorso clinico grave ed estremamente grave nei feriti è accompagnato dalla semina dal sangue, più spesso di stafilococco, e dalle ferite - una varietà di microflora, in particolare Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, Enterococcus, che sono insensibili o generalmente insensibili a molti antibiotici.

Il confronto dei risultati del trattamento dei feriti con e senza l'uso dell'irradiazione del sangue endovascolare laser dimostra il suo indubbio ruolo positivo. Va tenuto presente che il metodo è più efficace se vengono preservate le capacità compensative del corpo, non vi è alcuna completa soppressione della resistenza e dell'infezione della ferita.

Il metodo è anche diverso in quanto lo stato soggettivo del ferito è notevolmente migliorato: dopo 2-3 sessioni di terapia endovascolare laser, di norma, la temperatura corporea diminuisce, la condizione delle ferite migliora e i parametri del sangue periferico si normalizzano.

Insieme alla semplicità e alla sicurezza, l'elevata efficienza del metodo nel decorso più grave del processo della ferita lo rende indicato per l'uso nella chirurgia da campo militare. Il metodo fornisce un aumento dell'efficacia dei metodi condotti simultaneamente per il trattamento di pazienti con complicanze settiche purulente.

Esistono vari punti di vista sul meccanismo d'azione della luce monocromatica rossa di un laser ad elio-neon. Molti autori confermano l'effetto terapeutico dell'irradiazione laser della pelle. Allo stesso tempo, non ci sono informazioni in letteratura sul meccanismo dell'effetto terapeutico del laser nell'applicazione intravascolare. Si può presumere che durante l'applicazione endovascolare della radiazione laser a bassa energia, l'effetto stimolante sugli indicatori della resistenza naturale del corpo sia associato a un effetto non specifico sui meccanismi regolatori, che, sotto l'influenza di intossicazione e lesioni, non lo sono attivamente coinvolto nella mobilitazione delle riserve protettive del corpo. Questa ipotesi è supportata dai dati della letteratura e dai nostri studi sull'assenza di un effetto antimicrobico diretto della luce rossa monocromatica di un laser elio-neon. Quando si prescrive questo metodo di trattamento, si deve tenere conto del fatto che l'effetto stimolante del laser sullo sfondo dei normali indicatori di reattività può portare non alla stimolazione, ma alla sua soppressione e peggioramento del decorso della malattia. Il metodo richiede ulteriori studi e chiarimenti sulle indicazioni per l'uso.

Sostituzione di difetti nelle ossa tubolari lunghe con il metodo dell'osteosintesi di compressione-distrazione combinata multilocale. La sostituzione di difetti nelle ossa tubolari lunghe in caso di ferite da mina esplosiva e da arma da fuoco delle estremità e delle articolazioni è uno dei problemi più difficili della chirurgia militare da campo. I metodi attualmente utilizzati per la sostituzione del difetto osseo secondo Ilizarov (distrazione-compressione sequenziale monolocale, distrazione-compressione bilocale e osteosintesi distrazione-compressione sequenziale bilocale) forniscono nella maggior parte dei casi risultati di trattamento favorevoli. In alcuni casi, la sostituzione dei difetti nelle ossa tubolari lunghe deve essere eseguita utilizzando l'osteosintesi di compressione-distrazione combinata multilocale, il cui utilizzo può ridurre significativamente il tempo del trattamento riparativo.

La sostituzione dei difetti ossei viene eseguita dopo il sollievo del processo infiammatorio nell'area della ferita, in media, dopo 1,5-2 mesi. L'integrità dell'osso viene ripristinata mediante il metodo di compressione-distrazione bi- e pilo-locale. La scelta della tecnica di osteosintesi transossea dipende dalle dimensioni del difetto, dalla presenza o assenza di diastasi e dalla localizzazione della lesione.

Quando la lunghezza dell'arto viene accorciata di 11-15 cm, vengono eseguite 2 e 3 osteotomie per sostituire i difetti del femore e della tibia. Con una lunghezza media della parte inferiore della gamba e della coscia di circa 40 cm, questo accorciamento è del 27,5-37,5% della lunghezza di questi segmenti. Pertanto, per sostituire i difetti ossei, il chirurgo ha sempre la possibilità di formare innesti ossei non liberi lunghi circa 3-4 cm, che, secondo studi angiografici, consentono di mantenere un adeguato apporto di sangue ai frammenti ossei osteotomizzati per la formazione di una distrazione rigenerata . La lunghezza minima del frammento osteotomizzato non deve essere inferiore al diametro dell'osso.

Per la tibia, questo è 2,5-3 cm, per il femore - 3,0-3,5 cm Sulla base di questi dati e conoscendo la lunghezza dei frammenti ossei, è facile calcolare il numero consentito di osteotomie che ripristinano la lunghezza anatomica del tibia, femore o spalla. Il tasso di distrazione, tuttavia, dovrebbe essere un po' inferiore a quello mantenuto durante la sostituzione dei difetti ossei mediante il metodo dell'osteosintesi transossea bilocale: una media di 0,75 mm al giorno (0,25x3) e con la dimensione minima dell'osso osteotomizzato frammento - 0,5 mm (0,25x2). Con l'aiuto dell'osteosintesi transossea polilocale, cercano non solo di ripristinare la capacità di supporto dell'arto ed eliminare il difetto osseo esistente, ma anche di abbreviare il più possibile il tempo di trattamento.

• Osteosintesi polilocale compressione-distrazione per fratture poliframmentarie ossa tubolari con un difetto nel tessuto osseo. I frammenti sono isolati, osteosintesi di un frammento intermedio di un osso tubolare con due coppie di fili che si intersecano con un frammento adiacente, elaborazione delle estremità del frammento eseguendo una resezione economica trasversale, osteotomia del frammento più lungo, seguita da spostamento dell'osteotomizzato frammento nel difetto. L'osso danneggiato è fissato nell'apparato di 4-5 anelli. Il vantaggio di questo metodo è la capacità di combinare la guarigione della frattura con il ripristino della lunghezza anatomica del segmento dell'arto danneggiato, che riduce significativamente il tempo di trattamento del ferito (di 2-2,5 volte).
• Osteosintesi transossea polilocale con l'esecuzione dell'osteotomia 2 e 3. Esistono varie opzioni per sostituire i difetti ossei con questo metodo: allungando il frammento prossimale, durante il quale vengono eseguite 2 osteotomie con fissazione simultanea, se possibile, della zona della frattura; allungando in modo analogo il frammento distale; dovuto all'allungamento dei frammenti sia prossimali che distali, durante i quali viene eseguita un'osteotomia.
• Osteosintesi di compressione-distrazione polilocale nelle ferite da arma da fuoco articolazioni e difetti delle ossa tubolari lunghe. Viene eseguita un'artrotomia, una resezione economica delle estremità articolari, seguita dalla fissazione dei frammenti con due coppie di fili incrociati per ottenere l'artrodesi. L'operazione viene completata elaborando le estremità dei frammenti ossei nell'area del difetto e sostituendolo utilizzando uno dei metodi precedentemente descritti. Il periodo di immobilizzazione dell'arto con l'apparato, e quindi con un calco in gesso, è determinato caso per caso individualmente, tenendo conto della totalità dei segni clinici e radiologici del completamento dell'ossificazione secondaria della distrazione rigenerata. Il dispositivo viene rimosso dopo l'inizio della ristrutturazione del rigenerato spugnoso in un osso tubolare. Ai raggi X durante questo periodo, si notano placche corticali molto sottili al confine del rigenerato con i tessuti molli e l'ombra del rigenerato nella sua intensità si avvicina all'ombra dei frammenti ossei. In questa fase, la rigenerazione ha un margine di sicurezza sufficiente, che consente sia di rifiutare di continuare l'immobilizzazione, sia di eseguirla solo per un tempo molto breve.

Fatte salve le regole di base del trattamento con l'ausilio di dispositivi di fissazione esterna, i tempi della formazione di una distrazione rigenerata dipendono principalmente dal numero di osteotomie di frammenti ossei. Grazie all'uso dell'osteosintesi polilocale, è possibile ridurre il tempo per la formazione di una distrazione rigenerata di oltre 2 volte durante la sostituzione di difetti estesi nelle ossa tubolari lunghe. Allo stesso tempo, si riduce anche la durata totale del trattamento, il che consente di ridurre notevolmente i costi della riabilitazione medica e sociale dei feriti.

Stimolazione elettrica transcutanea analgesica nel sistema di trattamento riabilitativo di pazienti con contratture articolari dopo ferite da arma da fuoco delle estremità. I feriti con conseguenze di fratture da arma da fuoco degli arti, di regola, hanno contratture articolari persistenti difficili da curare. La ragione di ciò è una serie di caratteristiche della formazione di contratture articolari nelle fratture da arma da fuoco: miofasciotenodesi, che cattura una gamma di tessuti molto più ampia rispetto a quella delle fratture non da arma da fuoco; pronunciati cambiamenti cicatriziali nei muscoli a seguito di un lungo decorso del processo della ferita; lo sviluppo di complicanze infettive, la progressione dei cambiamenti artrogeni, catturando tutti gli elementi dell'apparato legamentoso-borso dell'articolazione senza eccezioni. L'unico modo per superare la retrazione dei tessuti contratti e ripristinare un soddisfacente range di movimento in un'articolazione rigida è l'osteosintesi transossea.

Esiste un semplice dispositivo per lo sviluppo dei movimenti nelle articolazioni degli arti superiori e inferiori e alcune sue modifiche. Il dispositivo è costituito da 4 semiarchi, che sono montati su 4 raggi, realizzati a coppie nel piano frontale attraverso le ossa che formano l'articolazione. I semiarchi collegati a coppie da cremagliere formano due maglie di lavoro dell'apparato, che sono interconnesse per mezzo di due molle elastiche che lavorano in compressione e torsione. La connessione smorzata dei segmenti accoppiati dell'apparato consente di produrre in modo indolore la distrazione delle estremità articolari, creando così le condizioni biomeccaniche necessarie per la successiva flessione (estensione) dell'articolazione. La contrazione delle molle tra le maglie dell'apparato, che fornisce il necessario grado di allungamento dello spazio articolare, viene eseguita dal paziente stesso, concentrandosi sui suoi sentimenti. La flessione nell'articolazione viene eseguita allontanando con un dispositivo a vite due semiarchi posizionati sagittalmente fissati sull'apparato davanti. L'eliminazione passiva della contrattura con l'ausilio di un tale dispositivo ha solo un effetto temporaneo, che, dopo la rimozione delle molle elastiche che fissano la posizione raggiunta di flessione (estensione), scompare dopo qualche tempo sotto l'azione della contrazione dei muscoli contratti . Pertanto, viene utilizzato un metodo di eliminazione alternata a più stadi della rigidità articolare, basato sull'alternanza della flessione passiva nell'apparato e sullo sviluppo attivo dei movimenti nell'articolazione da parte del paziente stesso dopo che l'apparato è stato disconnesso (imitazione della sua rimozione).

Il trattamento con questo metodo mira, insieme al ripristino dei movimenti in un'articolazione rigida, a raggiungere la normalizzazione del tono muscolare. Lo stiramento costante delle fibre muscolari e dei legamenti in combinazione con il massaggio influisce favorevolmente sull'elasticità dei tessuti molli, che a sua volta aumenta la gamma di movimento nell'articolazione in via di sviluppo. La formula di trattamento per questa tecnica è la seguente:

2DRS + 6PSS + 6ACS + 6PSS + 6ACS,

dove i numeri indicano la durata di ciascun periodo in giorni, DRS - allungamento dell'ammortizzatore dell'articolazione; PSS - flessione passiva nell'articolazione con l'ausilio dell'apparato; ACC - flessione attiva dell'articolazione, prodotta dal paziente stesso.

La formula mostra i tempi approssimativi di ogni fase che, a seconda della natura della contrattura e del successo del trattamento, possono variare. Nella fase di autosviluppo dei movimenti nell'articolazione (ASS), vengono utilizzate procedure fisioterapiche: elettroforesi di novocaina sull'area articolare, UVR generale o segmentale, magnetoterapia con magneti elastici con un'induzione di 30-35 mg fino a 40 minuti; per un corso di 10-12 procedure. Dal centro del trattamento riabilitativo volto a massimizzare la gamma di movimento nell'articolazione, viene prescritta l'elettroforesi dello ioduro di potassio, la lidasi. A questo punto, la maggior parte dei feriti ha riacquistato un'ampiezza di movimento soddisfacente, di solito 70-90°. Di norma, non è possibile mantenere l'arto nella posizione di estrema flessione o estensione dopo l'arresto dello sviluppo passivo dei movimenti dell'articolazione da parte del dispositivo. La ragione di ciò è la sindrome del dolore formato, che si intensifica durante lo sviluppo attivo dei movimenti nell'articolazione e costringe il paziente a limitare i movimenti attivi. L'uso di metodi di analgesia riflessa durante la terapia fisica consente di aumentare l'efficacia del trattamento e fornire il massimo effetto terapeutico ottenibile in ciascun caso.

Si ricorre all'anestesia durante lo sviluppo attivo dei movimenti nell'articolazione immediatamente dopo aver massaggiato i muscoli dell'arto. La stimolazione nervosa elettrica transcutanea viene applicata utilizzando una tecnica sviluppata presso l'Istituto centrale di ricerca di riflessologia. La novità del metodo sta nel fatto che sia l'effetto dell'elettroagopuntura sul padiglione auricolare con una frequenza di 2 Hz sia l'elettroagopuntura "stimolazione dell'arto leso con una frequenza di 10 Hz e la posizione dell'elettrodo stimolante prossimale al sito della lesione vengono eseguiti contemporaneamente Con tale stimolazione combinata, vengono attivati ​​i meccanismi antinocicettivi sia centrali che periferici. fatto che per la formazione di endorfine oppiacei nel tessuto cerebrale e il loro ingresso nel sangue è necessario un certo tempo per ciascun paziente, in media 10-15 minuti Il valore di corrente durante la stimolazione elettrica transcutanea viene selezionato dai pazienti stessi, concentrandosi su la comparsa di sensazioni sub-dolorose.

L'analgesia riflessa nel sistema di trattamento riparativo delle contratture articolari persistenti dopo fratture da arma da fuoco aiuta a consolidare il soddisfacente raggio di movimento dell'articolazione raggiunto con l'ausilio dell'apparecchio, riduce i tempi di trattamento ospedaliero e garantisce una rapida riabilitazione dei pazienti. Lo scarso esito del trattamento è spiegato dai fenomeni di pronunciata artrosi deformante.

Quali medici dovresti contattare se hai ferite da arma da fuoco agli arti inferiori:

• Traumatologo
• Chirurgo

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Più della metà delle ferite da arma da fuoco alle estremità lo sono lesioni dei tessuti molli, che sono caratterizzati da vari gradi di gravità del danno alla pelle, ai muscoli, alla fascia e ai tendini. Per la maggior parte, non rappresentano una minaccia immediata per la vita e, con un trattamento adeguato, hanno una prognosi favorevole in termini di ripristino della capacità di combattimento. Le ferite da mina esplosiva possono causare estesi danni ai tessuti molli, con distacco della pelle, schiacciamento e difetti dei tessuti, che sono lesioni da moderate a gravi e, di norma, richiedono un trattamento a lungo termine. Trattamento le ferite da arma da fuoco dei tessuti molli consistono nel trattamento chirurgico primario (nei casi indicati) o nella toilette delle ferite.

Una parte significativa dei feriti in questo gruppo lo sono lievemente ferito.

Ferite da arma da fuoco con fratture delle ossa delle estremità si verificano in circa la metà dei casi di ferite da arma da fuoco delle estremità (30-35% nella struttura di tutti i traumi chirurgici da combattimento).

Le fratture da arma da fuoco sono divise in due gruppi; 1) incompleto(perforato, marginale); 2) pieno: trasversale, longitudinale, obliquo, sminuzzato (largamente sminuzzato, finemente sminuzzato, schiacciato).

Nelle fratture comminute, le più tipiche delle ferite da arma da fuoco, si possono osservare difetti ossei primari. Le aree di danno del midollo osseo sotto forma di infiltrazione emorragica continua, emorragie confluenti e puntuali e necrosi grassa individuale, a seconda del tipo e della velocità del proiettile lesionante, possono diffondersi su una distanza considerevole su entrambi i lati del fuoco del danno diretto. Il complesso decorso del canale della ferita nelle fratture da arma da fuoco, i danni aggiuntivi causati da frammenti ossei liberi come proiettili lesivi secondari creano condizioni favorevoli per lo sviluppo dell'infezione della ferita.

Nella diagnostica fratture da arma da fuoco, si dovrebbe essere guidati dalla presenza di segni clinici tipici di una frattura (deformità, accorciamento dell'arto, mobilità patologica, crepitio osseo, dolore durante il carico assiale), a volte nella ferita sono visibili frammenti ossei. L'esame radiografico consente di avere un'idea precisa del tipo di frattura, della natura dello spostamento dei frammenti, della presenza di corpi estranei (Fig. 1).

Riso. 1. Radiografia di una grande frattura da arma da fuoco sminuzzata dell'omero destro

Trattamento ferite da arma da fuoco delle estremità con fratture ossee consiste nel trattamento chirurgico primario delle ferite (secondo le indicazioni) e successiva immobilizzazione terapeutica. Queste due componenti del trattamento sono strettamente correlate e la metodologia per la loro attuazione è determinata dalla situazione medica.

Il trattamento chirurgico primario "classico" standard di una ferita muscoloscheletrica include ampia dissezione ed escissione dei tessuti danneggiati con la rimozione di tutti i frammenti ossei che giacciono liberamente (non associati ai tessuti molli). La ferita viene lasciata aperta per garantire un buon deflusso delle secrezioni. Questa tecnica di trattamento chirurgico primario delle fratture da arma da fuoco si è sviluppata durante gli anni delle guerre mondiali con evacuazione tardiva dei feriti e alto rischio di infezione anaerobica, tenendo conto delle possibilità dei metodi di immobilizzazione terapeutica allora utilizzati - trazione scheletrica e gessati . I risultati funzionali di tale trattamento erano spesso insoddisfacenti. Ritardato consolidamento e mancato consolidamento delle fratture, significativo accorciamento dell'arto, rigidità articolare, osteomielite si sono verificati in molti feriti. Anche la frequenza delle amputazioni primarie degli arti era elevata, specialmente nelle fratture comminute da arma da fuoco (fino al 40-50%).

Con un cambiamento significativo nelle condizioni per fornire assistenza ai feriti durante la guerra locale in Afghanistan nel 1979-1989. (profilassi antibiotica, evacuazione aeromedica precoce in un ospedale multidisciplinare, se necessario - possibilità di monitorare i feriti fino a un esito definitivo) alcuni traumatologi hanno proposto il concetto di "salvataggio" del trattamento chirurgico primario delle fratture da arma da fuoco(V. S. Dedushkin, A. A. Artemyev). Le principali disposizioni di questo concetto, volte a migliorare i risultati funzionali del trattamento delle fratture, focalizzata solo sull'assistenza specializzata e riduciamo a quanto segue:

1. Il trattamento chirurgico primario delle fratture da arma da fuoco senza spostamento significativo dei frammenti, con ferite puntiformi (fino a 1 cm) dei tessuti molli, senza sanguinamento ed ematomi intensi non è indicato. Un'alternativa ad essa è l'immobilizzazione della frattura con l'apparato di Ilizarov con drenaggio afflusso-deflusso nel periodo postoperatorio.

2. Durante il trattamento chirurgico primario per le fratture da arma da fuoco, il tessuto osseo viene preservato al massimo, vengono rimossi solo piccoli frammenti ossei liberi.

3. Con il risparmio del trattamento chirurgico delle fratture comminute con danni estesi ai tessuti molli, l'osteosintesi extrafocale transossea stabile secondo Ilizarov viene eseguita come fase finale. L'operazione viene eseguita da un traumatologo esperto utilizzando uno speciale dispositivo per il riposizionamento della frattura (tavolo ortopedico o attacchi di riposizionamento).

4. Un elemento obbligatorio del trattamento chirurgico è la fasciotomia. Viene effettuato un effetto locale sull'area della ferita (blocchi di novocaina paravulnare e intraossea con antibiotici, infusioni intra-arteriose a lungo termine, ecc.).

5. La ferita dopo aver eseguito il trattamento chirurgico primario viene suturata con una sutura primaria con l'istituzione del drenaggio corrente.

Anche da una breve descrizione della tecnica di "salvataggio" del trattamento chirurgico primario, sono evidenti requisiti significativi per le condizioni per la sua attuazione, possibile solo quando si organizza la fornitura di cure chirurgiche specialistiche precoci.

Se è necessario eseguire un trattamento chirurgico primario per fratture da arma da fuoco di ossa tubolari lunghe nella fase di fornitura di cure mediche qualificate, le indicazioni e la tecnica dell'operazione devono essere standard e la ferita trattata deve essere lasciata aperta. Al termine dell'intervento, si consiglia di effettuare immobilizzazione del trasporto medico.

Sotto immobilizzazione del trasporto medico le fratture delle ossa lunghe sono intese come immobilizzazione temporanea di frammenti ossei nella modalità di fissazione (cioè senza un attento riposizionamento) con dispositivi ad asta di fissazione esterna (Fig. 2) o dispositivi a perno semplificati. Lo scopo principale nella chirurgia da campo militare - garantire il trasporto sicuro dei feriti alla fase successiva di evacuazione, prevenendo lo sviluppo di shock traumatici, prevenendo l'infezione della ferita e creando condizioni favorevoli per la guarigione della ferita. La seconda indicazione per immobilizzazione del trasporto medico sono lesioni e lesioni combinate gravi, quando l'immobilizzazione temporanea rigida e non traumatica delle fratture consente di rendere mobile il ferito, previene lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali delle lesioni (sindrome da distress respiratorio, embolia grassa, ecc.).

Riso. 2. Immobilizzazione terapeutico-trasporto di una frattura del femore destro utilizzando il dispositivo KST-1

Tra i metodi immobilizzazione terapeutica fratture da arma da fuoco delle ossa delle estremità, i resti principali benda di gesso(può essere utilizzato nel 70-80% dei feriti con fratture).

Osteosintesi extrafocale transossea i dispositivi di fissazione esterna sono il metodo di scelta per le fratture comminute delle ossa lunghe (femore, tibia, spalla), in particolare con danni estesi ai tessuti molli. Per l'osteospintesi extrafocale vengono utilizzati sia gli apparati a perno di Ilizarov (Fig. 3) che gli apparati a uno o due piani di asta di sistemi diversi, nonché le loro combinazioni. I dispositivi spoke hanno più funzionalità e vengono utilizzati fino alla fine del trattamento. I dispositivi ad asta sono più facili da usare, non richiedono dispositivi aggiuntivi per la loro applicazione e la durata dell'osteosintesi non supera i 15-20 minuti; il loro lato debole è l'insufficiente rigidità della fissazione, che richiede un'ulteriore immobilizzazione quando l'arto è carico.

Riso. 3. Osteosintesi della parte inferiore della gamba con l'apparato di G.A. Ilizarov

Allo stato attuale, il servizio medico militare delle Forze armate della Federazione Russa ha accettato di fornire, a partire dalla fase di fornitura di cure mediche qualificate, una serie di dispositivi universali ad asta e dispositivi chirurgici - "KST-1". I dispositivi ad aste del set KST-1 consentono l'immobilizzazione medico-trasporto di eventuali fratture delle ossa tubolari lunghe e delle ossa pelviche (Fig. 4).

Riso. 4. Applicazione dell'apparato KST-1

a - con fratture delle ossa della parte inferiore della gamba,

b - con trauma combinato del bacino e fratture multiple degli arti inferiori

Trazione scheletrica nelle fratture da arma da fuoco, è attualmente utilizzato solo come metodo temporaneo per immobilizzare i frammenti. Dopo la preparazione (guarigione delle ferite, eliminazione delle complicanze, formazione di callo fibroso nella zona della frattura, miglioramento delle condizioni generali, ecc.), Viene sostituito da metodi di immobilizzazione terapeutica finale. Tutti i tipi osteosintesi interna con fratture da arma da fuoco sono strettamente controindicate a causa della minaccia di complicanze infettive. L'osteosintesi intraossea o extraossea che utilizza le costruzioni del set standard "Osteosintesi" viene utilizzata per fratture ossee non da arma da fuoco e per singoli feriti con fratture da arma da fuoco dopo una guarigione della ferita non complicata e sullo sfondo di una condizione generale soddisfacente.

Ferite da arma da fuoco alle estremità con danni alle grandi articolazioni(spalla, gomito, anca, ginocchio) può essere penetrante e non penetrante nella cavità articolare.

Diagnostica Una lesione penetrante non è difficile se c'è una grande ferita nell'area articolare con il deflusso di liquido sinoviale da essa e il rilevamento delle estremità articolari dell'osso nella ferita. In altri casi, si dovrebbe tener conto di tali segni clinici di danno articolare come levigatezza dei suoi contorni e aumento di volume, dolore alla palpazione e movimenti, fluttuazione dell'emartro, deformazione in gravi lesioni ossee e lussazioni. Spesso un ruolo decisivo nella diagnosi delle lesioni articolari appartiene all'esame radiografico.

Secondo il grado di danno ai tessuti molli e alle ossa ferite da arma da fuoco con danni alle grandi articolazioni sono divisi in tre gruppi, che determinano il metodo di trattamento chirurgico:

1) punto ferite intra-articolari dei tessuti molli senza danni all'osso che non richiedono un trattamento chirurgico (questi feriti sono solo perforati l'articolazione),

2) ferite intra-articolari dei tessuti molli con danni minori all'osso, che richiedono un trattamento chirurgico (viene eseguita l'artrotomia, trattamento chirurgico della ferita),

3) lesioni delle articolazioni con un esteso difetto dei tessuti molli con danno osseo significativo (vengono eseguite l'artrotomia e la resezione dell'articolazione).

Gli arti in caso di danno alle grandi articolazioni sono immobilizzati con bende in gesso (toracobrachiale, anca) o dispositivi di distrazione articolare per la fissazione transossea.

Ferite da arma da fuoco alle estremità con danni alla mano. Le lesioni alle mani rappresentano un gruppo speciale a causa della loro molteplicità (raggiungendo il 15-20% tra le lesioni da combattimento degli arti), la complessità della struttura anatomica e il significato funzionale come organo.

Ferite da arma da fuoco con danno alla mano secondo la classificazione E. V. Usoltseva sono divisi in 3 gruppi:

1) limitato, con danni a parte delle dita o all'area tenar o all'area ipotenar,

2) esteso, catturare l'intero reparto (dita, metacarpo, polso) o parte di due reparti della mano mantenendo solo i tipi più semplici di cattura,

3) distruzione del pennello, in cui perde il suo significato di organo.

Il trattamento chirurgico primario delle ferite da arma da fuoco della mano si riduce all'arresto dell'emorragia, al taglio dei soli tessuti chiaramente necrotici, alla decompressione della mano tagliando il legamento carpale e all'infiltrazione della circonferenza della ferita con una soluzione antibiotica. Grazie ad un buon afflusso di sangue alla mano sopravvivono anche i tessuti apparentemente significativamente danneggiati. L'operazione dovrebbe iniziare e terminare con un abbondante lavaggio della ferita con antisettici, che consente di rimuovere corpi estranei, frammenti di tessuto, coaguli di sangue. I tendini vengono riparati durante lo sbrigliamento chirurgico primario della ferita della mano o durante uno dei ripetuti sbrigliamenti chirurgici primari prima della sutura primaria ritardata. La ferita viene drenata con graduatori di gomma e tubi di plastica. Per prevenire l'infezione della ferita, applicare una benda con assorbenti o una soluzione antisettica. Viene fornita un'immobilizzazione di alta qualità, il modo migliore è la fissazione esterna dell'hardware. Le aree di necrosi risultanti vengono asportate durante il trattamento chirurgico ripetuto con elementi di chirurgia ricostruttiva della mano.

Ferite da arma da fuoco alle estremità con danni al piede. Secondo la gravità del danno si distinguono ferite limitate ed estese e tabelle di distruzione (distacchi). Le lesioni ai piedi più gravi si verificano quando si è esposti a mine antiuomo.

Nel trattamento chirurgico primario delle ferite del piede, è molto importante pulire meccanicamente a fondo i tessuti con lavaggio con antisettici, decompressione completa dei tessuti del piede con la dissezione obbligatoria delle fasce del piede e stiramento del tendine nel terzo inferiore della gamba. La sutura primaria delle ferite del piede è severamente vietata. I migliori risultati funzionali nel trattamento di gravi ferite da arma da fuoco e ferite esplosive del piede al completamento del trattamento chirurgico si ottengono applicando l'apparato di Ilizarov. Tenendo conto dell'importanza delle formazioni anatomiche del piede per il mantenimento della funzione di supporto, è consigliabile utilizzare un trattamento chirurgico delle ferite in due fasi (come per le lesioni della mano). Poiché il piede ha uno scarso apporto di sangue, a differenza della mano, l'immobilizzazione rigida del piede con un dispositivo di fissazione esterno e le infusioni regionali (viutriossee, preferibilmente intraparterial) di agenti che migliorano la circolazione sanguigna, antibiotici, inibitori enzimatici e ormoni glucocorticoidi sono importanti in trattamento.

Gumanenko E.K.

Chirurgia militare da campo

Lesioni da combattimento degli arti durante la Grande Guerra Patriottica 1941-1945. e nelle moderne guerre locali costituiscono il 60-70% nella struttura del trauma chirurgico da combattimento. L'incidenza delle lesioni agli arti inferiori è quasi doppia rispetto alla frequenza delle lesioni agli arti superiori. In termini di localizzazione tra tutti i segmenti degli arti, predominano le lesioni del femore e della parte inferiore della gamba.

L'elevata frequenza di recupero della capacità di combattimento e di rientro in servizio di questa categoria di feriti è motivo di grande attenzione nei suoi confronti come riserva per il reintegro del personale delle Forze Armate.

23.1. DANNI AI TESSUTI MOLLI,

FRATTURE OSSEE E LESIONI

GRANDI ARTICOLAZIONI DELL'ARTO

Fu il primo a sviluppare un sistema dettagliato per il trattamento delle lesioni agli arti Ippocrate. Nel trattamento delle fratture, ha utilizzato la trazione degli arti e la contemporanea riduzione dei frammenti ossei utilizzando vari dispositivi. Tuttavia, le fratture da arma da fuoco fino alla guerra di Crimea del 1853-1856. sono stati considerati un'indicazione per l'amputazione primaria dell'arto a causa di inevitabili complicazioni settiche (J.J. Larrey). Dopo aver analizzato la letalità tra i feriti durante l'amputazione dell'anca (95%) e della spalla (50%), N.I. Pirogov giunse alla conclusione che "l'amputazione precoce appartiene alle operazioni più mortali" e introdusse in guerra il trattamento "salvatorio" delle fratture da arma da fuoco, proponendo di utilizzare per questo un calco in gesso (1854).

Il fondatore della traumatologia militare domestica è G. I. Turn e r(1858-1941) - fondatore del primo dipartimento di traumatologia e ortopedia del paese presso l'Accademia medica militare (1900). Un contributo significativo allo sviluppo di metodi per il trattamento delle ferite da combattimento degli arti in diversi anni è stato dato da R. R. Vreden, I. L. Krupko, S. S. Tkachenko, V.S. Nonno ushkin, V.M. Shapovalov, V.K. Nikolenko.

In entrambe le guerre mondiali, il calco in gesso e la trazione scheletrica rimasero il principale metodo di trattamento delle fratture, sebbene già nel XIX secolo. iniziò a sviluppare metodi di osteosintesi. Durante le guerre locali della seconda metà del XX secolo. nel trattamento delle fratture da arma da fuoco delle ossa lunghe sono stati utilizzati per la prima volta dispositivi di fissazione esterna: durante la guerra in Afghanistan, i dispositivi di compressione-distrazione di G.A. Ilizarov, durante le ostilità nel Caucaso settentrionale - dispositivi ad asta del set KST-1 ( E.K. Gumanenko).

23.1.1. Terminologia e classificazione delle lesioni agli arti

spicca armi da fuoco e non lesioni agli arti.

Ferite da arma da fuoco (Tabella 23.1) sono suddivise in ferite da arma da fuoco, ferite da schegge, MVR e lesioni da esplosivo. Per natura del canale della ferita - in cieco, attraverso e tangente. Inoltre, le lesioni sono suddivise in base alla posizione del danno e al tipo di tessuto danneggiato.

MVR - il risultato dell'esposizione al corpo di una munizione esplosiva nell'area interessata da un'onda d'urto esplosiva, accompagnata dalla distruzione esplosiva dei tessuti o dalla separazione dei segmenti degli arti.

lesioni esplosive chiamate lesioni aperte o chiuse risultanti dall'azione propulsiva di munizioni esplosive e dall'impatto sul corpo umano di oggetti circostanti in un'area aperta o in uno spazio confinato.

Non armi da fuoco (meccanico) infortunio sorgono durante incidenti stradali, cadute dall'alto, collisioni con attrezzature militari e sono fondamentalmente suddivise in aperte e chiuse. In base alla localizzazione del danno, al tipo di tessuto danneggiato e alle conseguenze, sono classificate allo stesso modo delle ferite da arma da fuoco.

A conseguenze pericolose per la vita le lesioni agli arti includono sanguinamento e ischemia acuta (in caso di danni ai vasi principali).

Tra tutte le lesioni delle estremità spiccano isolato, multiplo E combinato.

isolato sono chiamati tali lesioni in cui c'è un danno. Va notato che i tessuti molli, le ossa, i grandi vasi e i nervi possono essere coinvolti contemporaneamente in un substrato morfologico. E, se simultanea lesione dei tessuti molli

Tabella 23.1. Classificazione delle lesioni da combattimento degli arti

e le ossa in un punto sono considerate all'unanimità una lesione e, quindi, una lesione isolata, quindi un danno simultaneo in un punto dei tessuti molli, dell'osso e di un grande vaso o tronco nervoso da parte di un certo numero di specialisti (principalmente angiochirurghi, meno spesso neurochirurghi e traumatologi ) è anche considerato un trauma, ma combinato (primo) o multiplo (terzo). Questo approccio è di profilo ristretto, non è coerente con le opinioni generalmente accettate (nel nostro paese e nel mondo) sulla classificazione delle lesioni in questa sezione ed è giustificato dalla necessità della partecipazione di diversi specialisti nel trattamento di tali lesioni. Dal punto di vista della chirurgia da campo militare, il danno simultaneo in un punto di tessuti molli, ossa, grandi vasi o tronco nervoso è un danno e, quindi, una lesione isolata.

Ciò si basa su un unico meccanismo per il verificarsi del danno a queste formazioni, sugli stessi metodi di assistenza e trattamento e, infine, su un unico risultato del trattamento.

Molteplici chiamate lesioni degli arti in cui sono presenti più lesioni all'interno della stessa regione anatomica (secondo la terminologia generalmente accettata nella chirurgia delle lesioni, due arti superiori e due inferiori costituiscono una delle sette regioni, designate come "arti")

Combinato dette lesioni in cui sono presenti più lesioni (una o più RS in relazione alle ferite da arma da fuoco) localizzate in diverse regioni anatomiche del corpo. In caso di lesioni combinate, le aree danneggiate sono elencate nella diagnosi secondo il principio "top-down".

Esempi di diagnosi.

1. Grave trauma esplosivo concomitante alla testa, all'addome, agli arti.

Lesione cerebrale traumatica penetrante aperta. Contusione cerebrale di gravità moderata. Emorragia subaracnoidea. Frattura esposta della base del cranio. Otoliquorrea del lato sinistro.

Trauma addominale chiuso con danno alla milza. Sanguinamento intraddominale continuato.

Lesione multipla chiusa delle estremità. Frattura chiusa del femore destro nel terzo medio. Frattura chiusa multicomminuta delle ossa della gamba destra nel terzo superiore con danno alle arterie principali della gamba e al nervo peroneo. Ischemia non compensata della gamba e del piede destro.

Perdita di sangue massiccia acuta. Shock traumatico di III grado.

2. Ferita cieca da scheggia dei tessuti molli del terzo superiore della coscia sinistra

3. Ferita da proiettile alla gamba sinistra con frattura di entrambe le ossa nel terzo medio e danni estesi ai tessuti molli.

4. Ferita da proiettile alla spalla destra con frattura dell'omero nel terzo medio, danno all'arteria brachiale e al nervo radiale. Ischemia compensata dell'arto superiore destro. Shock traumatico di I grado.

5. Ferita esplosiva. Distacco della tibia sinistra nel terzo medio con estesa distruzione dei tessuti molli fino al terzo inferiore della coscia. Perdita di sangue massiccia acuta. Shock traumatico di II grado.

6. Ferita cieca penetrante da schegge dell'articolazione del ginocchio destro con lieve danno osseo. Emartro dell'articolazione del ginocchio.

7. Frattura chiusa comminute di entrambe le ossa della gamba sinistra nel terzo superiore con spostamento di frammenti. Lesione del nervo peroneo.

Un'interpretazione unificata dei concetti e dei termini di base nella chirurgia da campo militare, la conoscenza delle classificazioni delle lesioni da combattimento sono molto importanti per formulare la diagnosi di BT.

A sua volta, la diagnosi corretta consente di prendere la decisione più razionale nello smistamento medico dei feriti, ad es. determinare il luogo dell'assistenza, la priorità e il volume. In accordo con la diagnosi, viene selezionato l'elenco più razionale delle misure dell'uno o dell'altro tipo di assistenza medica, vengono determinati l'ordine, il metodo e i tempi di evacuazione e, nella fase finale del trattamento, vengono determinate le tattiche di trattamento e riabilitazione razionali.

23.1.2. Diagnostica e trattamento delle ferite da arma da fuoco delle estremità

Ferite dei tessuti molli. Più della metà (62%) delle ferite da arma da fuoco alle estremità sono ferite dei tessuti molli, caratterizzate da vari gradi di danno alla pelle, ai muscoli, alla fascia e ai tendini. Per la maggior parte, non rappresentano una minaccia immediata per la vita e, con un trattamento adeguato, hanno una prognosi favorevole in termini di ripristino della capacità di combattimento. La MVR può causare danni estesi ai tessuti molli, con distacco della pelle, schiacciamento e difetti dei tessuti, che sono lesioni da moderate a gravi e di solito richiedono un trattamento a lungo termine. Trattamento le ferite da arma da fuoco dei tessuti molli consistono nel trattamento chirurgico primario delle ferite (secondo le indicazioni) o nella toilette delle ferite.

Una parte significativa dei feriti in questo gruppo lo sono lievemente ferito(Vedi Cap. 23 Sez. 23.1.7).

Ferite da arma da fuoco alle estremità con fratture ossee. Le ferite da arma da fuoco con fratture delle ossa delle estremità si verificano in più di un terzo dei casi di ferite da arma da fuoco delle estremità (38% nella struttura totale delle lesioni delle estremità).

Le fratture da arma da fuoco sono divise in 2 gruppi.

1. Incompleto (perforato, bordo).

2. pieno, che, a loro volta, si suddividono ulteriormente in 2 sottogruppi: - semplici (trasversali, obliqui); - scheggiato (grande o piccolo scheggiato, schiacciato)

Riso. 23.1. Radiografia di una frattura da arma da fuoco ad anello largo dell'omero destro

Nelle fratture comminute, le più tipiche delle ferite da arma da fuoco, si possono osservare difetti ossei primari. Le aree di danno del midollo osseo sotto forma di infiltrazione emorragica continua, emorragie confluenti e puntate e necrosi grassa individuale, a seconda del tipo e del tasso di SM, possono diffondersi su una distanza considerevole su entrambi i lati del fuoco del danno diretto. Il complesso decorso del canale della ferita nelle fratture da arma da fuoco, danni aggiuntivi causati da frammenti ossei liberi come SM secondaria, creano condizioni favorevoli per lo sviluppo dell'infezione della ferita.

Nella diagnostica le fratture da arma da fuoco dovrebbero essere guidate dalla presenza di una ferita e tipica

Ci sono alcuni segni clinici di una frattura (deformità, aumento di volume, accorciamento dell'arto, mobilità patologica, crepitio osseo, dolore durante il carico assiale), a volte nella ferita sono visibili frammenti ossei (Fig. 23.2 illustrazione a colori). L'esame a raggi X consente di avere un'idea precisa del tipo di frattura, della natura dello spostamento dei frammenti.

Trattamento le ferite da arma da fuoco delle estremità con fratture ossee consistono nel trattamento chirurgico primario delle ferite (secondo le indicazioni) e nell'immobilizzazione terapeutica. Queste due componenti del trattamento sono strettamente correlate e il metodo della loro attuazione è determinato dalla situazione medica e tattica.

Il PST "classico" standard di una ferita muscoloscheletrica include ampia dissezione ed escissione dei tessuti danneggiati con rimozione di tutti i frammenti ossei liberi (non associati ai tessuti molli). La ferita viene lasciata aperta per garantire un buon drenaggio

staccabile. Questa tecnica di PST di fratture da arma da fuoco si è sviluppata durante le guerre mondiali con l'evacuazione tardiva dei feriti e un alto rischio di infezione anaerobica, tenendo conto delle possibilità dei metodi di immobilizzazione terapeutica utilizzati allora: trazione scheletrica e calco in gesso. I risultati funzionali di tale trattamento erano spesso insoddisfacenti. Ritardato consolidamento e mancato consolidamento delle fratture, significativo accorciamento dell'arto, rigidità articolare, osteomielite si sono verificati in molti feriti. Elevata anche la frequenza delle amputazioni degli arti primari, soprattutto in caso di fratture da arma da fuoco (fino al 40-50% durante la Grande Guerra Patriottica).

Con un cambiamento significativo nelle condizioni per fornire assistenza ai feriti durante la guerra in Afghanistan 1979-1989. (profilassi antibiotica, evacuazione aeromedica precoce al MVG, se necessario - la possibilità di osservare i feriti fino alla determinazione dell'esito) hanno proposto un certo numero di traumatologi il concetto di "risparmio" PHO fratture da arma da fuoco (V.S. Dedushkin, A.A. Artemyev). Le principali disposizioni di questo concetto, volte a migliorare i risultati funzionali del trattamento delle fratture, focalizzata solo sull'assistenza specializzata e scendere a quanto segue.

1. La PHO non è indicata per fratture da arma da fuoco senza spostamento significativo dei frammenti, con aperture di ingresso e uscita puntiformi (fino a 1 cm) del canale della ferita, senza sanguinamento ed ematomi intensi. Un'alternativa ad essa è l'immobilizzazione rigida della frattura con l'apparato di Ilizarov con adeguato drenaggio e blocchi antinfiammatori nel periodo postoperatorio.

2. Nel corso della PST, in caso di fratture da arma da fuoco, il tessuto osseo viene preservato al massimo, vengono rimossi solo piccoli frammenti ossei liberi.

3. Con il trattamento chirurgico "salvatorio" delle fratture comminute con danni estesi ai tessuti molli, l'osteosintesi extrafocale transossea stabile secondo Ilizarov viene eseguita come fase finale. L'operazione viene eseguita da un traumatologo esperto utilizzando dispositivi speciali per il riposizionamento della frattura (tavolo ortopedico da campo o attacchi di riposizionamento).

4. Un elemento obbligatorio del trattamento chirurgico è la fasciotomia. Viene effettuato un effetto locale sull'area della ferita (blocchi di novocaina paravulnare e intraossea con antibiotici, infusioni intra-arteriose a lungo termine, ecc.).

5. La ferita dopo PST viene suturata con una sutura primaria con l'istituzione del drenaggio di marea, oppure viene aperta utilizzando unguenti idrosolubili e chiusa con una sutura primaria ritardata.

Anche da una breve descrizione della metodologia del "risparmio" PHO, sono evidenti requisiti significativi per le condizioni per la sua attuazione, che sono possibili solo quando si organizza la fornitura di primi SHP.

Pertanto, nelle guerre locali, le indicazioni per la PST per le fratture da arma da fuoco delle ossa tubolari lunghe nella fase del CCP dovrebbero essere ridotto al massimo . La PST delle ferite da arma da fuoco delle estremità con fratture ossee in questa fase di evacuazione dovrebbe essere eseguita solo nei seguenti casi:

Sanguinamento esterno continuato da grossi vasi danneggiati;

Ischemia degli arti non compensata dovuta a danno alle arterie principali;

Ampia contaminazione della ferita;

Evacuazione ritardata di oltre 12 ore.

Inoltre, con lo sviluppo dell'infezione anaerobica, viene eseguito il VMO.

Nel resto dei feriti, dovrebbe essere limitato a un'accurata pulizia delle ferite, drenaggio passivo attraverso il canale della ferita, blocco antinfiammatorio di grande volume e, se necessario, immobilizzazione del trasporto mediante stecche di servizio.

Se è necessario eseguire un trattamento chirurgico per fratture ossee da arma da fuoco nella fase del CCP, la tecnica chirurgica dovrebbe essere risparmio e la ferita trattata viene lasciata aperta. Al termine dell'intervento, è imperativo eseguire l'immobilizzazione medica e di trasporto.

Immobilizzazione del trasporto medico le fratture delle ossa lunghe sono chiamate immobilizzazione temporanea di frammenti ossei nella modalità di fissazione (cioè senza un attento riposizionamento) con dispositivi ad asta per fissazione esterna o dispositivi a perno di design semplificato. Lo scopo principale dell'immobilizzazione medica e di trasporto per le fratture da arma da fuoco nella chirurgia da campo militare è immobilizzazione affidabile e duratura dei frammenti ossei dell'arto ferito garantire il trasporto sicuro dei feriti alla fase successiva di evacuazione, prevenire lo sviluppo di shock traumatici, prevenire l'infezione della ferita e creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita. La seconda indicazione per

l'immobilizzazione terapeutica e di trasporto sono lesioni e lesioni combinate gravi, quando l'immobilizzazione temporanea e non traumatica delle fratture consente di rendere mobile il ferito, previene lo sviluppo di conseguenze potenzialmente letali e complicanze delle lesioni (sindrome da distress respiratorio, embolia grassa, congestione polmonite, ecc.).

I più convenienti per l'immobilizzazione terapeutica e di trasporto sono i dispositivi ad asta di osteosintesi extrafocale. A differenza dei sistemi a filo, sono più facili da usare, non richiedono dispositivi aggiuntivi per l'applicazione e la durata dell'osteosintesi non supera i 15-20 minuti. Il loro lato debole è l'insufficiente rigidità della fissazione, che richiede un'ulteriore immobilizzazione con un carico sull'arto e non consente loro di essere utilizzati come opzione terapeutica finale.

Allo stato attuale, il servizio medico militare delle Forze armate della Federazione Russa ha accettato per la fornitura, a partire dalla fase di fornitura di cure mediche qualificate, una serie di dispositivi a bacchetta universali e dispositivi chirurgici - impostato per il trattamento delle lesioni combinate KST-1. I vantaggi dell'utilizzo dei dispositivi ad asta KST-1 in condizioni di campo militare sono evidenti: consentono l'immobilizzazione medica e di trasporto di eventuali fratture di ossa tubolari lunghe (Fig. 23.3a, b, c illustrazione a colori).

Metodo di applicazione dei dispositivi ad asta KST-1 . L'osteosintesi viene eseguita senza l'uso di dispositivi speciali su un normale tavolo operatorio o letto di rianimazione. La struttura portante del dispositivo è preassemblata, tenendo conto delle caratteristiche anatomiche del segmento fisso, della natura del danno ai tessuti molli e del tipo di frattura. Vengono inserite barre filettate. Prima dell'introduzione dell'asta con un bisturi, la pelle viene perforata e si forma un canale con l'aiuto di un trocar fino a quando non si ferma nell'osso. Sui segmenti degli arti con una vasta gamma di tessuti molli, la direzione del canale viene determinata introducendo lunghi aghi per iniezione fino in fondo all'osso. Lo stiletto del trocar viene rimosso ed entrambi gli strati ossei corticali vengono perforati con una fresa da 3,8 mm. È avvitato attraverso il tubo del trocar chiodo filettato corticale fino a quando la sua estremità libera si estende oltre il secondo strato corticale di 3-5 mm. Con l'introduzione aste con taglio spongioso nelle metaepifisi delle ossa lunghe o dell'osso pelvico si può utilizzare un punteruolo del diametro di 3-3,5 mm per formare i canali ossei.

In questo caso non è richiesto il passaggio passante dell'asta. Le aste sono collegate alla struttura portante preassemblata dell'apparecchiatura. Tutti gli elementi di collegamento devono essere rilassati per garantire la massima mobilità dei nodi dell'apparato. Viene eseguita una trazione manuale simultanea lungo l'asse dell'arto, il compito di riposizionamento accurato non è impostato in questa fase del trattamento. Le aste sono fissate rigidamente nell'apparato serrando tutti i dadi.

Disponibile alcune caratteristiche dell'introduzione delle aste KST-1 a seconda della posizione della frattura: Osso brachiale. 2 aste sono inserite in ciascuno dei frammenti (Fig. 23.4b; 23.4a, illustrazione a colori).

La posizione delle aste spugnose estreme: nel frammento centrale, l'asta è inserita nella testa dell'omero dalla superficie esterna lungo l'asse del collo anatomico, nel frammento periferico - negli epicondili dalla superficie esterna perpendicolare al osso. Le aste corticali vengono inserite nella diafisi a non più di 5 cm dal sito della frattura.

Femore. La fissazione più duratura delle fratture femorali si ottiene con l'introduzione di tre aste in ciascuno dei frammenti. Tuttavia, ai fini dell'immobilizzazione terapeutico-trasporto, l'introduzione di due bastoncelli in ciascun frammento è del tutto sufficiente (Fig. 23.5b; 23.5a illustrazione a colori).

La posizione delle aste spugnose estreme: nel frammento centrale, l'asta è inserita da sotto il grande trocantere dalla superficie esterna della coscia dal basso verso l'alto

Riso. 23.4. Osteosintesi utilizzando l'apparato KST-1: b - Radiografia di una frattura dell'omero fissata con l'apparato KST-1

l'asse del collo del femore, nel frammento periferico - nei condili, dalla superficie esterna, perpendicolare all'osso. Le aste corticali vengono inserite nella diafisi dalla superficie anteroesterna a non meno di 5 cm dal sito della frattura.

In caso di fratture del collo del femore, fratture passanti e sottotrocanteriche, l'osteosintesi viene eseguita applicando una struttura a telaio al bacino dell'apparato dell'asta con una lunga barra portante attaccata ad essa, su cui i punti di attacco di 2-3 si trovano le aste inserite nel femore al di sotto della sede della frattura (Fig. 23.6b; 23.6a illustrazione a colori).

Ossa della parte inferiore della gamba . Durante l'osteosintesi della tibia, il dispositivo si trova sulla superficie anteriore o antero-interna (Fig. 23.7b; 23.7a illustrazione a colori).

Due aste sono avvitate nei frammenti prossimale e distale dal lato antero-interno, dalla parte anteriore a quella posteriore. Per una maggiore rigidità

Riso. 23.5. Osteosintesi con l'apparecchio KST-1: b - radiografia di una frattura femorale fissata con l'apparecchio KST-1

Riso. 23.6. Osteosintesi utilizzando il dispositivo KST-1: b - Radiografia dell'osteosintesi di una frattura del femore prossimale

fissazione dovuta all'incrocio delle aste, un'asta può essere inserita nella metaepifisi prossimale dal lato anterolaterale e collegata all'apparato mediante un'asta da 100 mm.

Per l'immobilizzazione terapeutica e di trasporto, è possibile utilizzare Apparato di Ilizarov in un layout semplificato(Fig. 23.8 illustrazione a colori). In questo caso si sovrappone, in modo approssimativo, una base di due anelli collegati da aste telescopiche

riposizionare. La fissazione viene effettuata per mezzo di due coppie di perni che si intersecano tra loro passati attraverso le metaepifisi delle ossa. Tuttavia, quando si utilizza un layout così semplificato e l'apparato Ilizarov, la mobilità nella zona di frattura può essere mantenuta grazie all'azione elastica dei raggi. I tentativi di aumentare la rigidità della fissazione portano alla complicazione dell'apparato, allungando il tempo dell'operazione e sono impossibili senza l'uso di speciali dispositivi di riposizionamento e sospensione.

Pertanto, l'apparato di scelta per l'immobilizzazione del trasporto medico nelle fasi dell'evacuazione medica è l'apparato ad asta del set KST-1.

Tra i metodi immobilizzazione terapeutica con le fratture ossee si differenziano: trazione scheletrica, calchi in gesso, osteosintesi extrafocale e osteosintesi sommergibile (sull'osso, intraossea).

Trazione scheletrica attualmente non può essere considerato un metodo definitivo

Riso. 23.7. Osteosintesi con l'apparecchio KST-1: b - Radiografia di una frattura tibiale fissata con l'apparecchio KST-1

trattamento per fratture da arma da fuoco e deve essere utilizzato solo durante la preparazione preoperatoria.

Benda di gesso conserva il suo valore come metodo di trattamento di fratture complete incomplete e semplici senza spostamento di frammenti ossei, mentre un prerequisito è la natura limitata del danno ai tessuti molli.

Osteosintesi extrafocale transossea dispositivi G.A. Ilizarov o l'apparato di compressione-distrazione della vergella metallica è attualmente il principale metodo di trattamento delle fratture da arma da fuoco delle ossa tubolari lunghe delle estremità, in particolare con danni estesi ai tessuti molli. Non è consigliabile utilizzare dispositivi ad asta come metodo di trattamento finale, a causa dell'insufficiente rigidità della fissazione e dell'impossibilità di eseguire una correzione graduale della posizione dei frammenti.

Tutti i tipi osteosintesi interna con fratture da arma da fuoco sono controindicate a causa della minaccia dello sviluppo dell'IA e possono essere utilizzate solo in singoli feriti dopo semplice guarigione della ferita e sullo sfondo di una condizione generale soddisfacente. L'osteosintesi interna viene eseguita non prima di 10 giorni dopo la guarigione finale della ferita con il pretesto di una razionale profilassi antibiotica.

Dato l'elevato numero di metodi per il trattamento delle fratture delle ossa lunghe (ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi) e il desiderio di migliorare i risultati del trattamento, sempre più sostenitori hanno recentemente guadagnato tattiche di trattamento chirurgico a più stadi programmato fratture delle ossa degli arti (vedi paragrafi 23.1.5).

Ferite da arma da fuoco alle estremità con danni alle grandi articolazioni. Possono esserci ferite da arma da fuoco alle estremità con danni alle grandi articolazioni (spalla, gomito, anca, ginocchio). penetrante e non penetrante nella cavità articolare.

Diagnostica Una lesione penetrante non è difficile se c'è una grande ferita nell'area articolare con il deflusso di liquido sinoviale da essa e il rilevamento delle estremità articolari dell'osso nella ferita. In altri casi, si dovrebbe tener conto di tali segni clinici di danno articolare come levigatezza dei suoi contorni e aumento di volume, dolore alla palpazione e movimenti, fluttuazione dell'emartro, deformazione in gravi lesioni ossee e lussazioni. Il ruolo decisivo nella diagnosi delle lesioni articolari appartiene spesso all'esame radiografico.

In base al grado di danno ai tessuti molli e alle ossa, le ferite da arma da fuoco delle estremità con danni alle grandi articolazioni sono suddivise in 3 gruppi, che determinano il metodo di trattamento chirurgico.

1. Ferite puntuali dei tessuti molli senza danno osseo che non richiedono trattamento chirurgico (queste ferite vengono solo perforate l'articolazione e immobilizzate con stecche di gesso).

2. Ferite dei tessuti molli con danno osseo minore che richiedono trattamento chirurgico (artrotomia, sbrigliamento chirurgico, se possibile, drenaggio corrente della cavità articolare e immobilizzazione con stecche in gesso o dispositivi di fissazione esterna).

3. Difetti estesi dei tessuti molli con danno osseo significativo (artrotomia e resezione dell'articolazione, immobilizzazione con dispositivi di fissazione esterna).

Ferite da arma da fuoco alle estremità con danni alla mano. Le lesioni alla mano rappresentano un gruppo speciale per la loro molteplicità (raggiungono il 15-20% tra le lesioni da combattimento degli arti), la complessità della struttura anatomica e il significato funzionale della mano come organo.

Ferite da arma da fuoco alla mano, per classificazione EV Usoltseva, sono divisi in 3 gruppi:

1. Limitato - con danneggiamento di una parte delle dita, o dell'area tena-ra o ipotenare.

2. Ampio - catturare l'intero reparto (dita, metacarpo, polso) o parte di due reparti della mano mantenendo solo i tipi più semplici di cattura.

3. Distruzione del pennello - accompagnato da danni a due o più dipartimenti, in cui perde il suo significato come organo.

La PXO delle ferite da arma da fuoco della mano viene eseguita solo nella fase di fornitura di cure chirurgiche specializzate e si riduce all'arresto del sanguinamento, tagliando solo tessuti chiaramente necrotici, decompressione obbligatoria della mano tagliando il legamento carpale, infiltrazione della circonferenza della ferita con un soluzione antibiotica. Grazie a un buon afflusso di sangue alla mano, sopravvive anche il tessuto significativamente danneggiato. L'operazione dovrebbe iniziare e terminare con un abbondante lavaggio della ferita con antisettici, che consente di rimuovere corpi estranei, frammenti di tessuto, coaguli di sangue. La ferita viene drenata con graduatori di gomma e tubi di plastica. Per

per prevenire un'infezione della ferita, viene applicata una benda con assorbenti o una soluzione antisettica. Il metodo ottimale di immobilizzazione è l'apparato di G.A. Ilizarov (Fig. 23.9 illustrazione a colori). Le aree di necrosi risultanti vengono asportate durante il trattamento chirurgico ripetuto con elementi di chirurgia ricostruttiva della mano.

Ferite da arma da fuoco alle estremità con danni al piede. Secondo la gravità del danno si distinguono limitato , ferite estese E distruzione piedi è simile alla classificazione delle ferite della mano. Le lesioni da avulsione del piede più gravi si verificano se esposte a mine antiuomo.

Nel trattamento chirurgico primario delle lesioni del piede, è molto importante un'accurata pulizia meccanica dei tessuti con lavaggio con antisettici, completa decompressione dei tessuti del piede con la dissezione obbligatoria della sua fascia e stiramento del tendine nel terzo inferiore della gamba. La sutura primaria delle ferite del piede è severamente vietata. I migliori risultati funzionali nel trattamento di gravi ferite da schegge e mine esplosive del piede si ottengono quando il trattamento chirurgico è completato applicando l'apparato di Ilizarov. Tenendo conto dell'importanza delle formazioni anatomiche del piede per il mantenimento della funzione di supporto, è consigliabile utilizzare un trattamento chirurgico delle ferite in due fasi (come per le lesioni della mano).

Poiché il piede ha uno scarso apporto di sangue, a differenza della mano, sono importanti nel trattamento: immobilizzazione rigida del piede con un dispositivo di fissazione esterno e infusioni regionali (intraossee, intraarteriose) di farmaci che migliorano la circolazione sanguigna, antibiotici, enzimi inibitori, ormoni glucocorticoidi.

23.1.3. Diagnosi e trattamento delle lesioni agli arti non da arma da fuoco

Le lesioni non da arma da fuoco (ferite e ferite chiuse) delle estremità in guerra non differiscono in modo significativo dalle lesioni in tempo di pace. Questi includono lesioni dei tessuti molli, fratture ossee e danni alle grandi articolazioni.

Lesioni dei tessuti molli diviso in limitato E esteso (con una superficie superiore a 200 cm 2), il cui trattamento consiste nella sutura o (con ferite lacerate, contuse, schiacciate) trattamento chirurgico primario delle ferite.

Il trattamento è una sfida importante distacco traumatico della pelle incontrato quando viene colpito da veicoli a ruote.

Nella maggior parte dei casi, il distacco cutaneo traumatico non è difficile da diagnosticare, ma è importante valutare correttamente la vitalità dei lembi cutanei distaccati. È determinato dalla profondità stratificata e dall'area del lembo staccato. Ciò può essere eseguito con maggiore precisione praticando una piccola incisione del lembo distaccato lungo 4-5 cm lungo il suo bordo inferiore lungo la linea di proiezione e rivedendo la cavità di distacco con un dito. Se l'area del tessuto distaccato è la pelle o la pelle con grasso sottocutaneo schiacciato, deve essere tagliata rigorosamente lungo il perimetro, indipendentemente dall'area del distacco, poiché l'afflusso di sangue in esso è assente o compromesso a causa dello schiacciamento o di un'ampia area di distacco del grasso sottocutaneo. Successivamente inizia un'operazione scrupolosa e lunga, soprattutto con ampi distacchi. - autoplastica cutanea libera secondo VK Krasovitov . Distingue due fasi, che in tempo di pace vengono solitamente eseguite contemporaneamente da due équipe chirurgiche, poiché quando la pelle dell'arto inferiore si stacca dal piede all'inguine, la durata dell'operazione in centri specializzati è di 4-6 ore.

1a fase - preparazione del letto ricevente, quelli. attento PST della ferita formata dopo aver tagliato il lembo.

2a fase - preparazione di un lembo cutaneo "donatore". La particolarità dell'autoplastica cutanea secondo V.K. Krasovitov è che viene utilizzato un lembo cutaneo a tutto spessore, che non si divide, ma viene solo accuratamente pulito dal grasso sottocutaneo su un dermatoma adesivo. Successivamente, i lembi cutanei rettangolari risultanti (corrispondenti all'area del dermatomo) vengono perforati manualmente con un bisturi a scacchiera o utilizzando un perforatore, posizionati sul letto ricevente e suturati attorno al perimetro con materiale di sutura assorbibile. Nella fase finale, le articolazioni vengono fissate con un dispositivo di fissaggio esterno in modo che l'intero arto sia in uno stato sospeso con la possibilità di trattare la ferita con un metodo aperto (Fig. 23.10 illustrazione a colori).

I problemi diagnostici e tattici sorgono quando distacco di un lembo cutaneo-sottocutaneo-fasciale a tutto spessore, che sembra abbastanza vitale, sanguina in alcuni punti ed è una grande tentazione per i chirurghi in termini di semplificazione dell'operazione semplicemente suturando il lembo ai tessuti sottostanti e drenando la cavità di distacco. Tuttavia, questo percorso è possibile solo con un distacco tissutale limitato - fino a 200 cm 2 . Con ampio distacco, circolazione sanguigna

il lembo di tessuto esfoliato risulta essere insolvente, si verifica l'ischemia dei tessuti di copertura, quindi la loro necrosi; ma l'insidiosità della patologia sta nel fatto che questi processi si diffondono dal profondo alla superficie e quindi si manifestano male. Allo stesso tempo, l'intossicazione endogena con prodotti di tessuto morto progredisce - l'endotossicosi si sviluppa, il 3 ° giorno - insufficienza renale acuta e il 4-5 ° giorno - la morte.

Ecco perché c'è solo una tattica terapeutica nella diagnosi di ampio distacco del lembo cutaneo-sottocutaneo-fasciale: taglio del lembo, PST della ferita con autoplastica cutanea libera primaria secondo V.K. Krasovitov.

Fratture non da arma da fuoco delle ossa delle estremità può essere aprire E Chiuso .

Ci sono molte classificazioni fratture aperte, tuttavia, la classificazione proposta da R. Gustilo (1984) è attualmente la più comune.

Classificazione delle fratture esposte:

1. io digito- una ferita pulita lunga meno di 1 cm.

2. II tipo- ferita da 1 a 5 cm, ma senza danni significativi ai tessuti molli.

3. III tipo- ferita più di 5 cm con danni estesi ai tessuti molli:

UN- i frammenti ossei nel sito della frattura sono ricoperti di periostio e tessuti molli;

IN- i frammenti ossei sono esposti a causa dell'ampia distruzione dei tessuti molli;

CON- la frattura è accompagnata da una violazione della circolazione sanguigna, che richiede la rivascolarizzazione dell'arto.

Inoltre, le fratture di tipo III includono fratture segmentali polifocali aperte, distruzione di segmenti degli arti, fratture da arma da fuoco, fratture con danni ai vasi principali e fratture nelle vittime che vengono curate entro più di 8 ore dal momento della lesione.

In caso di fratture isolate esposte di tipo I-II, dopo aver eseguito PST (se necessario), è possibile suturare la ferita ed eseguire l'osteosintesi interna primaria, e per le fratture diafisarie, l'osteosintesi con un chiodo bloccato è il metodo di scelta.

Nelle fratture di tipo III, la questione del metodo di chiusura della ferita dopo PST (sutura primaria, sutura primaria con drenaggio corrente, sutura primaria ritardata) viene decisa tenendo conto dell'adeguatezza

il trattamento eseguito, la possibilità di chiudere la ferita con tessuti locali, l'esperienza e le preferenze del chirurgo operante. Tuttavia, il PST deve essere necessariamente completato con l'osteosintesi della frattura con un dispositivo di fissazione esterno. Allo stesso tempo, nelle condizioni di trattamento graduale, così come in caso di politrauma, viene data preferenza all'osteosintesi semplice e rapida con l'apparato CST.

A fratture chiuse ossa delle estremità, grazie alla conservazione dell'integrità dei tessuti tegumentari e al basso rischio di AI, è possibile utilizzare nel trattamento di tutti i tipi di osteosintesi moderna e metodi di trattamento conservativi.

Benda di gesso è il metodo più appropriato di immobilizzazione dei frammenti nelle fratture ossee chiuse di qualsiasi localizzazione senza spostamento dei frammenti, nelle fratture metaepifisarie suscettibili di riposizionamento chiuso in una fase e mantenute in un calco in gesso, nonché in presenza di controindicazioni al trattamento chirurgico di fratture.

Trazione scheletrica È usato più spesso come metodo di trattamento temporaneo, tuttavia può essere definitivo se ci sono controindicazioni ai metodi chirurgici. In questi casi si effettua la trazione fino alla formazione di un callo fibroso, con ulteriore sostituzione con immobilizzazione in gesso.

Osteosintesi interna continua a svilupparsi a ritmo sostenuto. Quasi tutte le fratture chiuse possono essere riparate con strutture sommergibili. Le tecniche di osteosintesi minimamente invasive sono in fase di sviluppo attivo, quando la chirurgia viene eseguita senza esporre la zona della frattura, sotto il controllo di un trasduttore ottico-elettronico (osteosintesi con aste bloccate (Fig. 23.11), placche con stabilità angolare delle viti, viti cannulate).

Tuttavia, in condizioni di campo, l'implementazione di metodi ad alta tecnologia di osteosintesi interna è possibile solo nel secondo e terzo livello della fase di fornitura di cure mediche specializzate.

Indicazioni per osteosintesi extrafocale con l'uso di vari tipi di dispositivi esterni per fratture chiuse sono stati recentemente ridotti a causa dell'ampio arsenale di mezzi di osteosintesi interna, che danno risultati funzionali significativamente migliori del trattamento. Tuttavia, ci sono condizioni in cui l'uso dell'osteosintesi interna è impossibile a causa delle gravi condizioni generali dei feriti in gravi traumi oa causa dello sviluppo sistemico

Riso. 23.11. Radiografie di metodi moderni di osteosintesi interna delle fratture

complicazioni. Quindi l'osteosintesi meno invasiva delle fratture con dispositivi di fissazione esterna viene eseguita come elemento tattiche chirurgiche multistadio (clausola 23.1.5)

Lesioni non da arma da fuoco di grandi articolazioni diviso in chiuso e aperto (penetrante, non penetrante). In base al tipo di danno ai tessuti molli, si distinguono lividi e danni alle strutture interne delle articolazioni (con emartro, senza emartro).

Secondo la natura del danno alla superficie articolare, analogamente a una ferita da arma da fuoco, ci sono tre gruppi di lesioni aperte delle articolazioni: senza danni alle superfici articolari(solo la puntura articolare viene eseguita per l'emartro), danni limitati(viene eseguita l'artrotomia, trattamento chirurgico della ferita dell'articolazione) e Danno esteso(viene eseguita la resezione delle superfici articolari). L'operazione sull'articolazione termina con l'imposizione di un apparato di compressione-distrazione.

23.1.4. L'amputazione degli arti nei traumi da combattimento

Le amputazioni degli arti vengono eseguite secondo indicazioni primarie e secondarie. Indicazioni primarie all'amputazione sono il distacco (distacco incompleto) o la distruzione dell'arto con ferite e lesioni, carbonizzazione con ustioni. Letture secondarie all'amputazione si verificano con lo sviluppo di gravi complicanze: necrosi dell'arto (gangrena) a seguito di danni alle arterie principali, compressione prolungata, infezione purulenta-necrotica o anaerobica; ustioni profonde o congelamento.

In caso di ferite da arma da fuoco e ferite aperte, accompagnate da distacco o distruzione dell'arto con continua emorragia dal moncone, nonostante il laccio emostatico, l'amputazione è una componente della cura anti-shock e viene eseguita urgentemente parallelamente alle attività di terapia intensiva.

Nella MVR con avulsione degli arti, le tattiche chirurgiche presentano differenze significative. . Poiché l'avulsione di un arto durante MVR è accompagnata da torsione e trombosi dei grandi vasi, ustioni e coagulazione dei tessuti del moncone, il sanguinamento viene solitamente fermato in modo affidabile con un laccio emostatico. Inoltre, l'MVR nella maggior parte dei casi ha un carattere combinato e la causa della gravità della condizione dei feriti non è solo la separazione (distruzione) dell'arto, ma anche lesioni intracavitarie distanti con sanguinamento in corso, lividi del cuore, polmoni e cervello. Pertanto, l'amputazione del segmento danneggiato

arti durante la MVR viene eseguita al secondo posto (secondo indicazioni urgenti ) E solo dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali e le operazioni di emergenza su altre aree del corpo.

Tecnico e amputazione degli arti per indicazioni primarie può essere fatto sia all'interno di tessuti intatti con i metodi standard descritti nei manuali di chirurgia operativa, o "dal tipo di PHO" .

Le indicazioni per l'amputazione "dal tipo di PHO" sono.

1. Salvare la vita dei feriti in una condizione instabile estremamente grave - con sanguinamento continuo dal moncone (durante la separazione) o dall'arto distrutto, nonostante il laccio emostatico applicato. L'amputazione viene eseguita in modo atipico, il più rapido e atraumatico possibile, tagliando solo i tessuti necrotici per fermare l'emorragia dal moncone e rimuovere il laccio emostatico.

2. Tentativo di salvare una grossa canna estremità con alti distacchi della parte inferiore della gamba o dell'avambraccio, o un tentativo di mantenere il moncone più lungo possibile con alti distacchi della coscia o della spalla (per fornire protesi dell'arto funzionalmente più vantaggiose). L'amputazione "per tipo di PXO" in questi feriti viene eseguita in modo atipico (spesso anche senza asportare lembi cutanei) e il più distalmente possibile. La tecnica di intervento consiste nell'escissione delle aree di necrosi primaria sul moncone, legatura dei principali vasi, lavorazione dei tronchi nervosi e limatura dell'osso al prescelto livello di conservazione dell'arto. Va notato che, di norma, è impossibile eseguire l'amputazione "secondo il tipo PXO" con MVR a causa dell'estensione e della maggiore entità del danno ai tessuti del moncone.

Nel caso di un'operazione di amputazione "per tipo di PXO", in futuro, per la formazione di un moncone, di norma è necessaria la riamputazione ricostruttiva dell'arto.

Indipendentemente dalla tecnica di amputazione per il trauma da combattimento, è obbligatoria fasciotomia con decompressione di tutti i casi di moncone di arto. La ferita del moncone non è suturata(vengono utilizzate bende con assorbenti, unguenti idrosolubili). L'immobilizzazione del moncone viene effettuata mediante una stecca a scala a forma di U con immobilizzazione dell'articolazione prossimale. Ottimale è l'immobilizzazione usando due anelli dell'apparato di Ilizarov con la chiusura dell'articolazione adiacente. Con un decorso favorevole, il moncone viene chiuso con una sutura primaria ritardata.

Amputazioni di arti eseguite secondo indicazioni secondarie,

hanno le loro caratteristiche. Possono essere eseguiti sullo sfondo di una grave condizione dei feriti, a causa dell'intossicazione. In questi casi, vengono eseguite amputazioni per ghigliottina(per ridurre la durata dell'intervento) all'interno di tessuti sani, con apertura di striature, fasciotomia in tutti i casi fasciali. Le condizioni obbligatorie per il successo del trattamento sono un adeguato drenaggio di una ferita aperta del moncone, una buona immobilizzazione, l'uso locale e generale di antibiotici.

23.1.5. Tattica del trattamento chirurgico programmato in più fasi ("controllo del danno ortopedico") per ferite gravi e lesioni con fratture delle ossa lunghe delle estremità

La tattica del trattamento delle fratture delle ossa tubolari lunghe in gravi ferite e lesioni concomitanti è ancora oggetto di controversia. Se nelle fratture isolate l'uso di tattiche in attesa con successiva osteosintesi in un ordine ritardato è giustificato dai migliori risultati finali del trattamento, allora nelle lesioni e lesioni combinate, le fratture non fisse delle ossa lunghe sono fonti di eccessivi impulsi afferenti, focolai di endotossicosi e portare all'immobilizzazione del ferito in posizione supina. Aumenta il rischio di complicazioni così terribili di una malattia traumatica come la sindrome da embolia grassa, tromboembolia di varia localizzazione, polmonite ipostatica, sindrome da distress respiratorio, che aumenta significativamente la mortalità. Inoltre, la fissazione precoce delle fratture da arma da fuoco riduce il rischio di sviluppare l'IA.

Gli autori nazionali e stranieri negli ultimi anni sono unanimi nel ritenere che il modo migliore per prevenire le complicanze nelle lesioni gravi sia la fissazione precoce delle fratture delle ossa tubolari lunghe. Allo stesso tempo, sebbene la stabilizzazione chirurgica delle fratture elimini i focolai di endotossiemia, elimini gli eccessivi impulsi afferenti, assicuri la mobilità dei feriti e prevenga lo sviluppo dell'IA, d'altra parte, la fissazione prolungata e traumatica delle fratture delle ossa lunghe può peggiorare la condizione già scompensata dei feriti.

Così, i tempi della fissazione chirurgica delle fratture delle ossa lunghe nelle lesioni gravi dovrebbero essere determinati da due disposizioni.

1. Prima è meglio è.

2. Non appena le condizioni generali del ferito lo consentiranno. Tutto quanto sopra impone la necessità di creare un sistema per il trattamento delle fratture delle ossa lunghe in gravi ferite e traumi, basato sull'idea della prima possibile osteosintesi minimamente invasiva. Questo sistema è stato nominato tattiche di trattamento chirurgico a più stadi programmato, che è stato ampiamente utilizzato nella clinica della chirurgia da campo militare dal 1992. In fonti straniere, questa tattica è chiamata controllo del danno ortopedico. La sua essenza è dividere il trattamento delle fratture in tre fasi.

SU Metto in scena, durante le prime 12 ore dal momento della lesione, dopo aver eseguito tutti gli interventi chirurgici urgenti, relativa stabilizzazione della condizione (gravità della condizione sulla scala dell'IPH-SP - non più di 30 punti, SBP - almeno 90 mm Hg), è osteosintesi extrafocale minimamente traumatica fratture utilizzando l'apparato KST-1 o il modulo dell'apparato Ilizarov. L'osteosintesi viene eseguita con riduzione indicativa frammenti lungo l'asse dell'arto, cioè il compito di un accurato riposizionamento delle fratture in questa fase del trattamento non è stabilito. Quando si utilizza l'apparato Ilizarov, la fissazione viene eseguita con perni inseriti solo negli anelli esterni dell'apparato, che possono ridurre significativamente la durata e il trauma dell'intervento chirurgico.

SU II stadio un complesso di misure di terapia intensiva volte a stabilizzazione la condizione dei feriti e la loro preparazione per il successivo intervento chirurgico. Dopo la stabilizzazione delle condizioni dei feriti, quando l'indice di gravità sulla scala WHC-SS scende a 45 punti o meno, i feriti sono pronti per la fase successiva del trattamento.

SU Fase III (dopo 8-10 giorni) viene eseguito il rimontaggio o lo smontaggio dei dispositivi, il riposizionamento preciso delle fratture e la loro fissazione finale con vari metodi.

23.1.6. Assistenza ai feriti agli arti durante le fasi di evacuazione sanitaria

Primo soccorso ferito all'estremità comprende un arresto temporaneo dell'emorragia esterna, l'applicazione di una benda asettica con l'aiuto di PPI, l'anestesia da un tubo della siringa (1 ml di una soluzione al 2% di promedol), l'immobilizzazione del trasporto con mezzi improvvisati e l'uso di una compressa di antibiotico (doxiciclina).

Primo soccorsoè svolto da un paramedico, che controlla la correttezza delle attività precedentemente svolte ed elimina le carenze rilevate. In stato di shock, viene stabilita l'iniezione endovenosa a getto di sostituti del plasma per i feriti, vengono somministrati analettici cardiaci e vascolari.

Primo soccorso. nel conflitto armato il primo soccorso medico è considerato come preparazione pre-evacuazione per l'evacuazione aeromedica dei feriti gravi direttamente al 1° scaglione MVG per fornire cure chirurgiche specialistiche precoci. In una guerra su larga scala dopo aver prestato i primi soccorsi, tutti i feriti vengono evacuati all'omedb (omedo).

Tra i feriti agli arti spiccano i seguenti gruppi di smistamento.

1. Ha bisogno di urgenti misure di primo soccorso. Questo gruppo include i feriti con sanguinamento, grave shock, con laccio emostatico, con distacco o distruzione di un arto: vengono prima di tutto inviati allo spogliatoio.

2. Chi ha bisogno di misure di primo soccorso nello spogliatoio- al fine. Questi includono i feriti con fratture delle ossa lunghe senza shock, con ingenti danni ai tessuti molli.

3. Soggetto a ulteriore evacuazione dopo la fornitura di assistenza medica presso il cantiere di smistamento. Questo gruppo comprende tutti gli altri feriti agli arti senza feriti lievi. Secondo le indicazioni, vengono fasciate bende imbevute di sangue, vengono somministrati analgesici, antibiotici, tossoide tetanico, viene eseguita o migliorata l'immobilizzazione del trasporto.

4. lievemente ferito(cfr. paragrafi 23.1.7).

Tra le misure per prevenire e contrastare lo shock traumatico con lesioni agli arti nell'MPP (medr), le principali sono: jet somministrazione endovenosa di soluzioni sostitutive del plasma, sollievo dal dolore eseguendo blocchi di novocaina, imposizione di pneumatici per il trasporto.

Blocchi di novocaina effettuato nello spogliatoio. Per le ferite da arma da fuoco e le fratture ossee esposte, il metodo di scelta è la conduzione e i blocchi della guaina, eseguiti all'interno dei tessuti sani prossimalmente al sito della lesione. Con fratture chiuse delle ossa delle estremità, il modo più razionale di anestesia è l'introduzione di novocaina nell'ematoma (per la tecnica di esecuzione dei blocchi, vedere il Capitolo 6).

I mezzi improvvisati di immobilizzazione del trasporto, se inefficaci, vengono sostituiti con quelli standard (serie B-2), soprattutto in caso di fratture dell'anca, lesioni dell'anca e delle articolazioni del ginocchio.

Immobilizzazione del trasporto effettuato secondo le seguenti indicazioni: fratture ossee; danno alle articolazioni, vasi principali e nervi; danno esteso ai tessuti molli; SDS; ustioni estese e congelamento.

Regole di immobilizzazione del trasporto.

1. L'immobilizzazione viene eseguita il prima possibile dopo l'infortunio.

2. Prima dello splintaggio, viene eseguita l'anestesia (somministrazione di analgesici, blocchi di novocaina).

3. Almeno due articolazioni adiacenti adiacenti al segmento danneggiato dell'arto sono immobilizzate (tre articolazioni sono immobilizzate in caso di fratture dell'anca e della spalla).

4. In caso di grave deformazione dell'arto a seguito di fratture ossee - per prevenire la compressione dei vasi e dei nervi principali - all'arto viene data la posizione corretta.

5. La fissazione dell'arto ferito viene eseguita nella posizione fisiologica centrale (in cui si ottiene l'equilibrio dei muscoli flessori ed estensori). Ciò garantisce una mobilità minima dei frammenti ossei e i segmenti degli arti immobilizzati si trovano in una posizione comoda per i feriti.

6. È obbligatorio proteggere le sporgenze ossee dalle lesioni con una stecca: le stecche devono essere sovrapposte a divise e scarpe. Inoltre, vengono utilizzati tamponi di garza di cotone.

7. Quando viene applicato un laccio emostatico, la fasciatura del pneumatico viene eseguita in modo tale da lasciare il laccio emostatico visibile e accessibile per un ulteriore serraggio o rilassamento.

8. Nella stagione fredda, gli arti dopo l'immobilizzazione devono essere ulteriormente isolati.

Per l'immobilizzazione dell'arto superiore scala e pneumatici in compensato, vengono utilizzate sciarpe. In caso di danni all'articolazione della spalla, dell'omero e dell'articolazione del gomito, viene utilizzata una stecca a scala, che viene applicata dalla punta delle dita all'articolazione della spalla opposta. L'arto superiore ferito viene portato al corpo, sotto l'ascella - un rullo di garza di cotone, l'articolazione del gomito è piegata con un angolo di 90?, l'avambraccio è in posizione centrale

tra supinazione e pronazione, la mano è nella posizione di flessione dorsale, che si ottiene con l'ausilio di un rullo di garza di cotone inserito nella mano del ferito. Le estremità del bus a scala sono legate insieme e l'arto superiore è inoltre fissato con una sciarpa (Fig. 23.12).

L'avambraccio e l'articolazione del polso feriti vengono immobilizzati con una stecca a scala dalla punta delle dita al terzo superiore della spalla. Se la mano è danneggiata, viene utilizzata una stecca di compensato fino all'articolazione del gomito. In questi casi, l'arto superiore è appeso a una benda o cintura.

Immobilizzazione del trasporto dell'arto inferiore effettuato con l'ausilio di scale, pneumatici in compensato o pneumatici Dieterichs. In caso di danni all'articolazione dell'anca, del femore e dell'articolazione del ginocchio, vengono utilizzati uno pneumatico Dieterichs (Fig. 23.13) o 4 pneumatici a scala: uno lungo la superficie posteriore dalle dita al centro della schiena, l'altro lungo la superficie anteriore dalla caviglia

congiunta all'ombelico, un'altra lungo la superficie esterna e l'ultima lungo

interno.

Il pneumatico, che si trova sulla superficie posteriore, è modellato

piegandolo nell'articolazione della caviglia con un angolo di 90°, in

area dell'articolazione del ginocchio - 160?.

La tecnica di immobilizzazione con stecca M.M. Diterichs.

1. La regolazione viene eseguita lungo la lunghezza dei rami esterno ed interno della stecca (il ramo esterno deve poggiare contro la fossa ascellare, quello interno - contro il cavallo del ferito).

Riso. 23.12. Immobilizzazione del trasporto in caso di frattura della spalla con stecca a scala

Riso. 23.13. Imposizione dell'autobus Dieterichs (spiegazioni nel testo)

2. La "suola" del pneumatico viene fasciata al piede (con le scarpe o con un tampone di garza di cotone sulla superficie posteriore).

3. I rami del pneumatico vengono fatti passare attraverso le staffe metalliche della suola e applicati all'arto. Questa posizione è fissata con larghe trecce di tessuto attaccate ai rami (uno dei nastri è necessariamente tenuto attorno al cingolo scapolare sul lato opposto del busto ferito).

4. Si sta preparando una torsione, che viene fatta passare attraverso la suola e una fessura nella sporgenza della mascella esterna (Fig. 23.14).

5. Viene effettuata un'attenta trazione per la parte distale dell'arto, che termina stringendo la torsione e fissandola.

6. Le sporgenze ossee (aree del grande trocantere, condili dell'articolazione del ginocchio, caviglie) sono ulteriormente protette con garze di cotone.

7. Il bus Dieterikhs è rinforzato con due pneumatici a scala: lungo la superficie posteriore (con modellazione nell'area dell'articolazione del ginocchio) e attorno al bacino a livello delle articolazioni dell'anca, e quindi fasciato all'arto.

In caso di danni alla parte inferiore della gamba e all'articolazione della caviglia per l'immobilizzazione vengono utilizzate tre scale o scale e due stecche di compensato, situate dalla punta delle dita al terzo superiore della coscia lungo la schiena

Riso. 23.14. Il metodo di trazione quando si applica il bus Dieterichs

Riso. 23.15. Immobilizzazione del trasporto dell'arto inferiore con stecche a scala in caso di frattura delle ossa della gamba

superfici (rotaia delle scale), superfici esterne ed interne (pneumatici in compensato) dell'arto inferiore (Fig. 23.15).

Immobilizzazione del piede ferito effettuato da due pneumatici a scala, uno dei quali si trova sulla superficie posteriore dalle dita all'articolazione del ginocchio, il secondo - sulle superfici esterna ed interna dopo la curva a forma di U.

Quando si fornisce il primo soccorso nello spogliatoio, tagliando la porzione distale dell'arto, appeso a un piccolo lembo cutaneo o muscoloscheletrico e perdendo completamente la sua vitalità . Questa operazione viene eseguita per ridurre il trauma all'arto durante l'ulteriore evacuazione. Un prerequisito è una buona anestesia: iniezione intramuscolare di promedol, blocco della conduzione della novocaina e anestesia locale per infiltrazione del lembo transezionato.

Per prevenire l'IA per i feriti da arma da fuoco e fratture aperte, estese ferite dei tessuti molli, somministrazione paravulnare di antibiotici (penicillina 1 milione di unità). A tutti i feriti e colpiti viene somministrata la profilassi antitetanica - iniettata per via sottocutanea tossoide tetanico (0,5-1,0 ml).

Assistenza chirurgica qualificata.Con una consolidata evacuazione aeromedica in conflitto armatoè consigliabile consegnare tutti i feriti all'arto direttamente alla fase di fornitura di SHP,

bypassando omedb (omedo). In tali condizioni, la fase di fornitura di assistenza medica qualificata viene utilizzata per lo scopo previsto solo in caso di violazione dell'evacuazione per via aerea. Quando consegnano i feriti agli arti all'omedb (omedo SpN), lo sono preparazione pre-evacuazione nell'ambito del primo soccorso medico.

In condizioni guerra su larga scala L'assistenza chirurgica qualificata viene fornita in volumi, da urgente a completo.

Quando si ordinano i feriti nell'arto, si distinguono i seguenti gruppi.

1. Necessità di un intervento chirurgico d'urgenza(emorragia esterna continua; feriti con laccio emostatico applicato; distacchi e distruzione di arti con emorragia nonostante il laccio emostatico applicato. Vengono inviati in camerino per i feriti gravi in ​​primo luogo. I feriti che necessitano di operazioni complesse (amputazione elevata o disarticolazione di la coscia, danni ai vasi principali), vengono inviati in sala operatoria.

2. Sottoposto a trattamento chirurgico per indicazioni urgenti(ferito con ischemia non compensata a causa di danni ai vasi sanguigni; infezione anaerobica; necrosi ischemica degli arti; ferite degli arti con danni significativi ai tessuti molli, comprese fratture da arma da fuoco delle ossa lunghe e lesioni delle grandi articolazioni; ferite contaminate da sostanze velenose e RV, terra fortemente contaminata; grave trauma da combattimento concomitante con fratture multiple delle ossa lunghe). Questi feriti vengono mandati negli spogliatoi per i feriti gravi in ​​base all'ordine di arrivo. I feriti con un'infezione anaerobica vengono immediatamente inviati alla tenda "anaerobica".

3. Soggetto a ulteriore evacuazione dopo aver fornito le cure mediche necessarie nelle condizioni del dipartimento di smistamento ed evacuazione. Secondo le indicazioni, viene reintrodotta la penicillina, in caso di dolore - promedol, le medicazioni imbevute di sangue vengono fasciate e l'immobilizzazione del trasporto migliora. I pneumatici Dieterikhs sono rinforzati con anelli di gesso. Quindi i feriti vengono inviati alle tende di evacuazione.

4. lievemente ferito(cfr. paragrafi 23.1.7).

Nel caso di fratture da arma da fuoco delle ossa lunghe eseguite nello spogliatoio del PCU (in presenza di indicazioni urgenti o urgenti di intervento), l'operazione si conclude con l'immobilizzazione terapeutica e di trasporto mediante dispositivi KST-1.

ferito ad un arto nel conflitto armato risulta essere nel MVG del 1 ° scaglione, dove (durante la consegna iniziale dei feriti) viene effettuato lo smistamento medico nei gruppi di cui sopra, urgente e urgente, e quindi vengono eseguite le operazioni ritardate. Tuttavia, queste operazioni vengono eseguite da specialisti in modo esaustivo e nel trattamento dei feriti vengono utilizzate nuove tecnologie efficaci (osteosintesi esterna delle fratture, ricostruzione dei vasi sanguigni, ecc.), Che migliora notevolmente l'esito delle lesioni. Dopo 2-3 giorni, i feriti vengono evacuati per l'assistenza post-operatoria alle istituzioni mediche del 2o-3o grado.

In una guerra su larga scala cure chirurgiche specialistiche per i feriti all'arto sono fornite in diversi ospedali della GB. I feriti con fratture delle ossa lunghe e lesioni delle grandi articolazioni sono curati nel VPTRG; con distacchi, distruzioni o dopo amputazioni di arti, con gravi lesioni della mano e del piede, con lesioni estese dei tessuti molli - nel VPHG; leggermente ferito - in VPGLR.

Nel TGZ si effettua il post-ricovero dei feriti agli arti con fratture ossee, dati i lunghi periodi di immobilizzazione e la necessità di ripetuti interventi.

23.1.7. Feriti leggermente e loro trattamento nelle fasi dell'evacuazione medica

lievemente ferito costituiscono una categoria speciale di personale militare ferito, distinta in base alla possibilità di una rapida guarigione e alla possibilità di tornare in servizio.

L'importanza dei feriti lievi nel rifornimento di manodopera durante le operazioni di combattimento è fondamentale. Come sai, durante la Grande Guerra Patriottica, quotidiano stava tornando una divisione di soldati licenziati, per lo più tra i feriti lievi.

Definizione del concetto di "lievemente ferito". Questi includono i feriti:

mantenuto la capacità di muoversi in modo indipendente e self-service;

che non presentano ferite penetranti delle cavità (cranio, torace, addome, bulbo oculare e grandi articolazioni), fratture delle ossa lunghe, danni ai vasi principali e ai tronchi nervosi, danni estesi ai tessuti molli, ustioni superficiali superiori al 10% del superficie corporea, danni da radiazioni penetranti superiori a 1,5 Gy; il trattamento può essere completato entro 2 mesi; al termine del trattamento sarà idoneo al servizio militare. Nella struttura del trauma chirurgico da combattimento, i feriti leggeri costituiscono il 60-70%. Tra questi, la localizzazione è dominata dal danno agli arti (80%), le lesioni dei tessuti molli della testa rappresentano fino al 10%, altre lesioni - 10%.

Con l'introduzione nella pratica della chirurgia da campo militare di metodi per una valutazione obiettiva della gravità delle lesioni (Humanenko E.K. et al., 1997), è diventato possibile differenziare la struttura dei feriti leggeri. Determinato che la categoria dei feriti lievi comprende non solo i feriti con lesioni lievi (0,05-0,4 punti della scala VPKh-P), ma anche i feriti con lesioni moderate (0,5-0,9 punti della scala VPKh-P). Così, “lievemente ferito” non è un concetto nosologico, ma medico-tattico, orientando i medici militari a fornire cure mediche complete e complete a un gruppo speciale di feriti, la cui essenza è che sono in grado di muoversi in modo indipendente, servirsi da soli e promettere un rapido ritorno al servizio. Per tutto il resto, lo è un gruppo molto eterogeneo sia per localizzazione che per gravità delle lesioni e, di conseguenza, bisognoso di cure mediche di vario genere. Per alcuni “feriti lievi” (con ferite lievi) bastano gli sforzi della medicina di livello militare, per altri (con ferite moderate) occorrono ospedali specializzati con le più moderne attrezzature e medici altamente qualificati.

Organizzazione dell'assistenza ai feriti lievi nelle fasi dell'evacuazione medica in una guerra su larga scala prevede il rilascio il prima possibile del flusso di feriti leggeri; il desiderio di fornire cure chirurgiche specialistiche precoci ai feriti lievi, che assicurino i migliori risultati funzionali del trattamento; riabilitazione medica e sociale fin dai primi giorni di cura.

Pronto soccorso e primo soccorso leggermente ferito è secondo i soliti principi. L'uso di un tubo per siringa con promedol di AI per lesioni minori non è pratico, perché a causa dell'effetto generale di un analgesico narcotico, una persona leggermente ferita dovrà essere evacuata su una barella.

Primo soccorso. Al posto di smistamento spicca MPP (omedr). gruppo di feriti "che camminano". assistito nel terzo turno. In attesa dell'assistenza medica, i feriti lievi, affinché non intralcino il lavoro del personale, devono essere sistemati separatamente dalle barelle, forniti di tè caldo e panini. Tra questi feriti ci sono i seguenti: gruppi: coloro che necessitano solo di cure ambulatoriali, che, con le necessarie raccomandazioni, rientrano nell'unità sotto la supervisione del paramedico di battaglione; con abrasioni cutanee superficiali, lividi dei tessuti molli con ematomi sottocutanei limitati; possono essere trattenuti nel MPP (medr) per cure per un periodo non più di 5 giorni; il resto dei feriti lievi - viene fornita loro assistenza medica in una tenda di smistamento. Viene eseguita l'introduzione di analgesici non narcotici, antibiotici, tossoide tetanico, l'applicazione e la correzione di medicazioni, l'immobilizzazione del trasporto con attrezzature standard. Se possibile, l'evacuazione di questi feriti viene effettuata direttamente al VPGLR utilizzando mezzi di trasporto generici, in posizione seduta, senza accompagnarli. . In omedb (omedo) i feriti leggeri sono assegnati in un flusso separato , per il quale vengono schierate unità funzionali speciali: smistamento, medicazione ed evacuazione per i feriti lievi.

Alla JV, un istruttore medico individua un gruppo di feriti "ambulanti", che viene immediatamente inviato alla tenda di smistamento per i feriti lievi. Durante lo smistamento medico si distinguono i seguenti gruppi di feriti:

feriti "deambulanti" che non sono classificati come feriti lievi (con fratture delle ossa dell'avambraccio, con segni di danno ai principali vasi o nervi, ferite penetranti, ecc.); vengono inviati alle unità funzionali per i feriti gravi; leggermente ferito, che necessita di cure chirurgiche qualificate (arresto dell'emorragia esterna, rimozione di corpi estranei dell'occhio localizzati superficialmente, riduzione delle lussazioni, ecc.); dopo aver prestato assistenza medica negli spogliatoi per i feriti lievi, vengono inviati al locale di evacuazione per i feriti lievi;

Ferito leggermente con termini di trattamento fino a 10 giorni , che rimangono nella squadra di recupero omedb (omedo) con successivo rientro in unità; Questo gruppo include i feriti che hanno ferite superficiali da schegge e altre ferite minori che non sono soggette a trattamento chirurgico; lividi dei tessuti molli senza ematomi sottocutanei pronunciati; danno all'apparato legamentoso che non impedisce i movimenti attivi; ustioni superficiali del tronco e degli arti (fino al 5% dell'area corporea) e congelamento del 1 ° grado di aree funzionalmente inattive; lieve danno all'organo della vista (ferite superficiali non penetranti degli occhi). feriti leggermente con un periodo di trattamento superiore a 10 giorni - dopo aver fornito il primo soccorso in una tenda di smistamento, vengono inviati alla stanza di evacuazione, quindi al VPGLR. Triage dei feriti lievi effettuato in regime ambulatoriale. Al dottore seduto al tavolo, gli inservienti a turno portano i feriti. Il medico detta la diagnosi all'ufficiale di stato civile, l'infermiera inietta un antibiotico, tossoide tetanico, fascia le bende smarrite.

Il trattamento dei feriti lievi nella squadra di convalescenti omedb (omedo) viene effettuato presso il reparto ospedaliero con sistemazione in caserma. Si prevede di fornire una gamma completa di cure chirurgiche qualificate, riabilitazione medica e professionale dei feriti lievi. A tal fine, il trattamento è combinato con il combattimento e l'allenamento fisico, la terapia occupazionale (come inservienti freelance).

Assistenza chirurgica specialistica risulta essere nel VPGLR, che è destinato al trattamento dei feriti lievi e dei malati lievi fino al loro completo recupero, riabilitazione e ritorno al servizio.

Il sistema di trattamento dei feriti lievi nelle guerre locali e nei conflitti armati differisce in modo significativo dagli approcci tradizionali basati sull'esperienza di guerre su larga scala.

Le possibilità delle fasi di fornire cure chirurgiche qualificate per il trattamento di feriti lievi sono molto limitate, principalmente per ragioni tattiche. Le unità sanitarie progettate per assistere grandi flussi di feriti non possono essere sovraccaricate con i feriti che hanno mantenuto la capacità di self-service. Ciò richiede la distrazione del personale medico dal fornire assistenza ai feriti che ne hanno bisogno per motivi di salute. Pertanto, la quantità ottimale di cure mediche per i feriti lievi consegnati all'omedb (omedo Special Forces) sarà Eventi

primo soccorso. Detenere i feriti leggeri a livello militare nelle condizioni di guerre locali e conflitti armati è inappropriato.

Il flusso di feriti leggeri si forma nel MVG del 1 ° scaglione , dove vengono impiegati speciali reparti di stoccaggio con il proprio personale medico per i richiedenti. Lo scopo di questi, infatti, reparti di smistamento ed evacuazione, in primo luogo, è quello di massimizzare lo scarico del personale ospedaliero per favorire il flusso dei feriti gravi, e, in secondo luogo, di impedire l'avvicinamento ai feriti lievi "secondo il principio residuale". con la fornitura di cure mediche a loro ultimo. In questi dipartimenti ricevono SHP leggermente ferito con ferite minori, la cui quota può arrivare fino al 40-50% del flusso totale in entrata dei feriti. Il tempo di trattamento per i feriti con ferite leggere (principalmente lesioni dei tessuti molli) richiede fino a 20 giorni, quindi il problema è il sovraccarico periodico del 1 ° scaglione MVG con feriti lievi, a seguito del quale ulteriore evacuazione dei feriti lievi che sono in grado di tornare rapidamente al servizio è inevitabile. Una possibile via d'uscita sarebbe la creazione di centri di riabilitazione per feriti e malati leggeri, la cui necessità si è manifestata durante le operazioni antiterrorismo nel Caucaso settentrionale. In questi centri possono essere trasferiti anche quei militari convalescenti che inizialmente non appartenevano alla categoria dei feriti lievi, ma i termini del loro trattamento e riabilitazione non superano i 20-30 giorni.

Nel MVG del 1 ° scaglione (nel processo di triage medico secondo la scala per valutare la gravità di una lesione del VPKh-P), leggermente ferito con ferite moderate(con ferite limitate della mano, del piede, fratture ossee, ferite oculari non penetranti, ecc. - fino al 20% del numero totale di feriti), che richiedono misure SHP altamente specializzate. Questi feriti lievi vengono evacuati senza indugio negli ospedali di 2° scaglione con una struttura organizzativa e di personale speciale (VPGLR) dislocati sul territorio di un distretto militare in guerra. I termini di trattamento di questo gruppo di feriti leggeri, di norma, non superano i 40-60 giorni.

23.2. DANNI AI VASI PRINCIPALI DELL'ARTO

La frequenza delle ferite dei vasi sanguigni nella Grande Guerra Patriottica 1941-1945. non ha superato l'1% nella struttura complessiva degli infortuni. Nelle moderne guerre locali e nei conflitti armati, le lesioni da combattimento dei principali vasi sanguigni si verificano nel 6-9% dei feriti. La proporzione di danni ai vasi delle estremità nella struttura complessiva della lesione vascolare è del 90%.

A causa della tardiva evacuazione dei feriti e dell'elevata incidenza di infezione della ferita nelle guerre mondiali, le arterie danneggiate sono state legate nella maggior parte dei casi con un tasso di amputazione degli arti del 49,6% ( B.V. Petrovsky, M. Debecchi). Nelle condizioni delle guerre locali si formano condizioni favorevoli per il ripristino dei vasi sanguigni, che hanno permesso di ridurre il livello delle amputazioni postoperatorie al 13,5% durante la guerra del Vietnam (N. Rich), al 18,4% in Afghanistan e al 15,7% in il Caucaso settentrionale ( LORO. Samochvalov).

23.2.1. Classificazione, clinica e diagnosi del danno ai vasi sanguigni

Differire armi da fuoco (proiettile, schegge e MVR) e lesioni non da arma da fuoco dei vasi sanguigni (ferite non da arma da fuoco e ferite chiuse). Con ferite da arma da fuoco di vasi sanguigni nella metà dei casi, si verifica un danno simultaneo alle arterie e alle vene.

Dipende da la natura del danno alla parete vascolare si distinguono la distruzione di una sezione (difetto) del vaso, una rottura completa e incompleta, una ferita laterale (di una parete o attraverso metà della circonferenza del vaso), contusione e compressione (Fig. 23.16).

La contusione vasale si manifesta con un meccanismo indiretto di danno (trauma chiuso, impatto laterale del RS) e si manifesta sotto forma di spasmo traumatico e rottura subavventiziale. La compressione della nave, di regola, è causata da frammenti ossei o intenso ematoma interstiziale. Tutte le forme di lesione e compressione della nave, a loro volta, possono portare a trombosi completa o incompleta del suo lume.

Le lesioni ai vasi sanguigni sono accompagnate da un numero di disturbi generali e locali delle funzioni corporee.

Violazioni generali condizionato perdita di sangue acuta, i cui segni sono debolezza, secchezza delle fauci, vertigini, pallore, polso debole e frequente, diminuzione della pressione sanguigna. Il sanguinamento al momento dell'esame dei feriti da parte di un medico, di norma, è già stato interrotto in un modo o nell'altro o si è fermato da solo. La gravità della perdita di sangue è determinata dall'intensità del sanguinamento, nonché dalla natura della lesione. La perdita di sangue è meno significativa con interruzioni complete delle arterie (le estremità del vaso si contraggono, provocando un arresto spontaneo del sanguinamento), con fori stretti nei canali della ferita nei tessuti circostanti (il sangue che defluisce comprime il vaso a causa della formazione di un ematoma teso).

ai sintomi locali. le lesioni vascolari includono: localizzazione del canale della ferita nella proiezione del vaso principale; la presenza di un teso ematoma sottofasciale nella circonferenza della ferita; pulsazione dell'ematoma e ascolto di rumori patologici su di esso durante l'auscultazione;

Riso. 23.16. Tipi di danno alla parete vascolare: 1 - distruzione del sito (difetto) della nave; 2 - rottura completa; 3 - rottura incompleta; 4 - ferita laterale (una parete); 5 - ferita laterale attraverso; 6 - livido (razrav subavvenzionale); 7 - livido (separazione dell'area intima); 8 - compressione; 9 - spasmo traumatico

Segni di ischemia acuta (pallore e freddezza della pelle delle parti distali dell'arto ferito, indebolimento o assenza di pulsazioni periferiche, ridotta sensibilità e mobilità dell'arto).

Nel loro insieme, i segni generali e locali elencati si trovano nell'85% dei feriti con danno vascolare, mentre la diagnosi di danno vascolare non causa difficoltà. Allo stesso tempo, nel restante 15% dei feriti, il danno vascolare è facilmente visibile per l'assenza di sanguinamento esterno (nel caso di lesione vascolare chiusa) e segni di ischemia acuta (con buon flusso sanguigno collaterale), in presenza di gravi lesioni concomitanti, ecc.

La diagnosi di lesione vascolare può essere chiarita utilizzando ecodopplerografia e angiografia radiopaca. In casi non chiari, revisione chirurgica dell'area della presunta lesione del vaso.

Se una lesione "fresca" ai grossi vasi rimane non diagnosticata, conseguenze a lungo termine del danno vascolare COME ematoma pulsante, attorno al quale si forma gradualmente una capsula, con la trasformazione di un ematoma in aneurisma traumatico (falso).. Con uno stretto contatto tra il sito della lesione, si formano l'arteria e la vena fistole artero-venose traumatiche.

La violazione traumatica primaria del flusso sanguigno principale, la legatura o il ripristino non riuscito della nave possono essere complicate dallo sviluppo necrosi ischemica arti o sono accompagnati dalla formazione insufficienza arteriosa o venosa cronica.

23.2.2. Principi di trattamento delle lesioni vascolari delle estremità

Quando si assiste ai feriti con lesioni vascolari, i seguenti compiti principali vengono risolti in modo coerente:

Salvare la vita dei feriti in caso di sanguinamento e perdita di sangue;

Conservazione della vitalità dell'arto;

Trattamento delle complicanze e delle conseguenze delle lesioni vascolari. L'arresto temporaneo e corretto dell'emorragia, insieme al rapido ripristino della perdita di sangue, è la base per salvare la vita dei feriti con lesioni vascolari. Le indicazioni per la fornitura di cure mediche e il trattamento dei feriti con emorragia acuta sono discusse nel cap. 7.

La possibilità di salvare un arto in caso di danno vascolare è determinata dalla profondità dell'ischemia arteriosa. Classificazione dell'ischemia acuta, prognosi e tattica terapeutica in caso di lesione alle arterie delle estremità secondo V.A. Kornilov sono riportati in tabella. 23.2.

Si manifesta la presenza di un flusso sanguigno collaterale sufficiente nell'arto con un'arteria principale danneggiata conservazione dei movimenti attivi, sensibilità tattile e al dolore(ischemia compensata ). Con l'ischemia compensata, non vi è alcuna minaccia di necrosi ischemica. Se l'operazione è completata dalla legatura dell'arteria danneggiata, può svilupparsi un'ischemia cronica, che può essere eliminata a lungo termine dalla chirurgia ricostruttiva.

In una situazione in cui il livello di flusso sanguigno collaterale preservato non è sufficiente per garantire l'attività vitale dei tessuti, si sviluppa un'immagine già 30-40 minuti dopo la lesione. ischemia non compensata (perdita di movimenti attivi, sensibilità tattile e al dolore). Se il flusso sanguigno attraverso l'arteria principale non viene ripristinato, dopo 6-8 ore si svilupperà inevitabilmente la contrattura ischemica dei muscoli striati dell'arto ( ischemia irreversibile ). Tentativo di salvare l'arto riparando l'arteria

Tabella 23.2. Classificazione dell'ischemia degli arti nella lesione arteriosa, previsione dei suoi esiti e tattiche di trattamento

con ischemia irreversibile, porta a endotossicosi mortale dovuta alla lisciviazione di ioni potassio, mioglobina, polipeptidi, radicali liberi aggressivi, ecc. dai muscoli ischemici a lungo termine ( fenomeno di ischemia-riperfusione).

Molto spesso, l'ischemia irreversibile dovuta a "insufficienza anatomica" dei collaterali esistenti si sviluppa con lesioni all'arteria poplitea (fino all'80%), all'arteria iliaca comune (50%), all'arteria femorale nel terzo inferiore (30%) e l'arteria succlavia nel tratto iniziale (25%). Le ferite di altre arterie procedono in modo più favorevole, sebbene il loro danno con un'ampia distruzione dei tessuti molli, accompagnato da una violazione del flusso sanguigno collaterale, possa anche portare alla cancrena dell'arto.

Operazioni per lesioni vascolari si consiglia di eseguire in anestesia generale. Data la possibilità di sanguinamento intraoperatorio, è necessario disporre di una scorta di sangue conservato preparato per la trasfusione. Le operazioni angiotraumatologiche vengono eseguite in tre fasi. Innanzitutto, viene identificata la zona del danno vascolare e il emostasi temporanea morsetti atraumatici. Quindi, tenendo conto della natura del danno alla parete vascolare, del grado di ischemia arteriosa e di altri fattori, emostasi finale mediante riparazione o legatura del vaso (o protesi intravascolare provvisoria). La fase finale dell'operazione è PHO ha funzionato(se ci sono indicazioni pertinenti).

Gli interventi ricostruttivi sui vasi danneggiati non sono fattibili in tutte le istituzioni mediche, il che si spiega con la loro complessità e la mancanza di chirurghi formati in angio-reumatologia. Inoltre, per le operazioni vascolari sono necessari strumenti speciali e materiale di sutura atraumatico.

Tecnico riparazione dell'arteria principale danneggiata si esegue applicando una sutura laterale o circolare, eseguendo la plastica autovenosa, in rari casi cucendo in un cerotto autovenoso. Cucitura laterale si consiglia di applicare per ferite trasversali che costituiscono non più della metà della circonferenza del vaso, e per ferite longitudinali lunghe non più di 1-1,5 cm.In altri casi, l'arteria, anche con danno incompleto, è consigliabile tagliare e ripristinare cucitura circolare. In presenza di un vasocostrittore (ASC-8), può essere utilizzata una sutura circolare meccanica.

È possibile imporre una sutura vascolare circolare con difetti nella parete dell'arteria non più lunghi di 2-3 cm, mentre è necessario mobilizzare ulteriormente il vaso, piegare l'arto nell'articolazione. In caso di vizi più estesi, plastica autovenosa arterie utilizzando un segmento della grande vena safena di un arto inferiore intatto (in questo caso, l'estremità periferica della vena viene suturata all'estremità centrale dell'arteria in modo che le valvole venose non interferiscano con il flusso sanguigno).

Secondo i concetti moderni, è consigliabile ripristinare tutte le arterie principali danneggiate. Legatura dell'arteria come metodo per fermare definitivamente l'emorragia, può essere eseguito solo sui feriti con ischemia compensata e nei casi in cui non ci sono chirurghi che conoscono la tecnica della sutura vascolare o una complessa situazione medico-tattica.

Nei feriti con ischemia non compensata arti, in caso di impossibilità del ripristino definitivo della nave, è necessario innesto intravascolare temporaneo delle arterie come metodo del loro recupero in due fasi . Con ischemia compensata sostituzione temporanea della nave controindicato a causa della minaccia di peggioramento della circolazione sanguigna in caso di trombosi della protesi.

Per protesi provvisorie vengono utilizzate protesi vascolari standard (realizzate in politetrafluoroetilene espanso prodotto da Ecoflon, RF) o tubi improvvisati (cloruro di polivinile da sistemi trasfusionali) che vengono inseriti nel lume dell'arteria danneggiata e ripristinano così temporaneamente il flusso sanguigno nell'arto ischemico (Fig. 23.17).

Riso. 23.17. La tecnica delle protesi provvisorie dell'arteria danneggiata

L'uso di protesi arteriose temporanee comporta l'evacuazione urgente dei feriti in un istituto medico specializzato o una chiamata allo specialista-angiochirurgo ferito per il restauro finale della nave.

Indicazione per restauro obbligatorio vene principali danneggiate(imposizione di una sutura laterale o circolare) sono segni di ipertensione venosa, che è più comune con lesioni di grandi vene degli arti inferiori - iliache, femorali.

Durante le operazioni sullo sfondo di ischemia minacciosa e in una serie di altri casi di lesioni dei vasi sanguigni, ampia incisione sottocutanea tutte le guaine fasciali del segmento dell'arto ischemico mediante forbici lunghe (fasciotomia profilattica). Le incisioni cutanee vengono suturate con rare suture cutanee per eliminare la porta dell'infezione. Fasciotomia profilattica quando si ripristinano le arterie degli arti, viene eseguito secondo le seguenti indicazioni: ischemia non compensata dell'arto; permanenza prolungata (1,5-2 ore) sull'arto di un laccio emostatico; lesione concomitante della vena principale; esteso danno ai tessuti molli e significativo edema degli arti; le gravi condizioni del ferito con pregresso lungo periodo di ipotensione arteriosa. La fasciotomia più comunemente utilizzata della parte inferiore della gamba a causa delle caratteristiche strutturali dei casi osseo-fasciali.

Evacuazione dei feriti dopo chirurgia vascolare possibile 6-12 ore dopo l'intervento, previa stabilizzazione delle condizioni generali e ripristino della perdita di sangue. Dal 3° al 10° giorno, l'evacuazione via terra è pericolosa per la possibilità di sviluppare emorragie secondarie. Prima dell'evacuazione, tutti i feriti, indipendentemente dalla natura dell'intervento sui vasi degli arti, vengono immobilizzati per il trasporto e vengono applicati lacci emostatici provvisori (è obbligatoria la presenza di un accompagnatore).

23.2.3. Assistenza durante le fasi di evacuazione sanitaria

Primo soccorso. L'arresto temporaneo dell'emorragia esterna inizia con la pressione del dito sul vaso sanguinante nella ferita o in luoghi tipici (Fig. 23.18, 23.19). Quindi applicato alla ferita sanguinante bendaggio compressivo. Allo stesso tempo, i tamponi di garza di cotone PPI vengono applicati su una ferita sanguinante in uno stato piegato sotto forma di un pellot. Sopra la ferita è ben fasciata, attraversando la benda (Fig. 23.20).

Riso. 23.18. Tipici punti di pressione delle arterie principali: 1 - arteria temporale superficiale; 2 - arteria facciale; 3 - arteria carotide comune; 4 - arteria succlavia; 5 - arteria ascellare; 6 - arteria brachiale; 7 - arteria ulnare; 8 - arteria radiale; 9 - arteria femorale comune; 10 - arteria femorale superficiale; 11 - arteria tibiale posteriore; 12 - arteria dorsale del piede

Riso. 23.19. Tecnica di pressione digitale dell'arteria

Riso. 23.20. Tecnica del bendaggio pressorio

Se il sanguinamento continua, applicare laccio(un laccio emostatico improvvisato o un laccio emostatico di servizio).

Regole per l'applicazione di un laccio emostatico:

Un laccio emostatico viene applicato sopra la ferita e il più vicino possibile ad essa per limitare l'area di sanguinamento dell'arto;

Un laccio emostatico viene applicato agli indumenti o a una fodera morbida per prevenire danni alla pelle;

L'arresto dell'emorragia si ottiene con il primo giro del laccio emostatico, i successivi assicurano solo il mantenimento del livello di compressione arteriosa raggiunto (Fig. 23.21 a);

Riso. 23.21. Controllo temporaneo dell'emorragia esterna con un elastico (spiegazioni nel testo)

La compressione dell'arto con un laccio emostatico non deve essere eccessiva, altrimenti è possibile un ulteriore danno tissutale,

Il laccio emostatico deve essere fissato sull'arto utilizzando i fermi su di esso o una catena con un gancio, o legato in due nodi (Fig. 23.21 b);

Quando la ferita si trova nel terzo superiore dell'arto, il laccio emostatico viene applicato alla radice dell'arto a forma di "figura otto" con un cuscinetto aggiuntivo e fissando le estremità attorno al corpo (Fig. 23.22);

Dopo aver applicato il laccio emostatico, è obbligatorio utilizzare l'anestesia (1 ml di una soluzione al 2% di promedol da un tubo della siringa), l'immobilizzazione del trasporto;

Il laccio emostatico deve essere ben visibile di lato, non deve essere coperto da una benda o da una stecca immobilizzante (si consiglia di scrivere sul volto del ferito " IMBRACATURA!»);

È necessario indicare l'ora di applicazione del laccio emostatico nei documenti di accompagnamento: il periodo di permanenza sicura del laccio emostatico sull'arto è di 2 ore (in inverno, a causa di ulteriore vasospasmo - 1,5 ore);

I feriti con laccio emostatico devono essere evacuati con urgenza (preferibilmente con trasporto aereo).

Riso. 23.22. Schema della tecnica di applicazione di un laccio emostatico alla radice dell'arto

Primo soccorso consiste nel sostituire i lacci emostatici emostatici traumatici del tessuto da mezzi improvvisati con quelli standard. Un laccio emostatico applicato troppo in alto viene spostato più vicino alla ferita. Le bende imbevute di sangue sono inoltre fasciate. Con segni di massiccia perdita di sangue, inizia senza fallo un'iniezione endovenosa a getto di soluzioni di cristalloidi (cloruro di sodio allo 0,9% - 400 ml, soluzione di glucosio al 5%, ecc.), Che continua durante l'ulteriore evacuazione.

Primo soccorso. Lo smistamento selettivo evidenzia i feriti con sanguinamento continuo dalle ferite; con bende intrise di sangue e con lacci emostatici applicati. Vengono inviati allo spogliatoio principalmente per fermare l'emorragia, controllare il laccio emostatico e continuare l'infusione endovenosa di soluzioni sostitutive del plasma (con segni di perdita di sangue acuta).

Nelle condizioni della medicazione, vengono utilizzati i seguenti metodi per interrompere temporaneamente il sanguinamento esterno:

bloccaggio su un vaso sanguinante visibile nella ferita, seguito da legatura o cucitura; se il lampeggiamento della nave è difficile, il morsetto non viene rimosso, le ganasce del morsetto sono saldamente legate con una benda e fissate al corpo. L'uso di questo metodo è realistico per ferite superficiali, per lesioni della testa e delle estremità distali. In nessun caso dovresti cercare di fermare l'emorragia alla cieca nella profondità della ferita; applicando un bendaggio compressivo da tovaglioli piegati 1-2 sacchetti per medicazione; se la benda di pressione si bagna, dovrebbe essere applicata sopra un'altra con un tampone aggiuntivo; stretto tamponamento della ferita, che viene realizzato con tamponi di garza, partendo dalla profondità della ferita (dal punto di sanguinamento dalla nave) ai bordi; i lembi della ferita vengono accostati sopra il tampone con suture interrotte (Fig. 23.23); in presenza di agenti emostatici locali (spugna Gemacept, ecc.), devono essere iniettati nella ferita insieme ai tamponi; laccio, che viene eseguito solo se è impossibile fermare l'emorragia in altri modi; sopra il livello del laccio emostatico applicato, viene eseguita l'anestesia locale (conduzione o anestesia del caso); l'arto è immobilizzato con stecche standard. Nei feriti con lacci emostatici precedentemente applicati nelle condizioni dello spogliatoio, viene controllata la validità e la correttezza del loro uso (controllo del laccio emostatico). Lo scopo del controllo dell'imbracatura è fornire temporaneo

fermare l'emorragia in modi meno traumatici. Come sapete, la metà dei lacci emostatici viene applicata non secondo le indicazioni e nel 25% dei restanti casi i lacci emostatici vengono applicati con errori grossolani.

Nei feriti con segni di ischemia irreversibile degli arti, la rimozione del laccio emostatico è strettamente controindicata!

Controllo dell'imbracatura viene eseguito nella seguente sequenza: dopo l'anestesia, la benda viene rimossa dalla ferita, l'assistente preme l'arteria sopra il laccio emostatico, quindi il laccio emostatico si rilassa. In assenza di sanguinamento esterno e segni di danni ai vasi principali, il laccio emostatico viene rimosso. Nei casi dubbi, anche se l'emorragia non riprende dopo aver rimosso il laccio emostatico, viene applicata una benda compressiva sulla ferita e il laccio emostatico viene lasciato allentato sull'arto ( laccio emostatico provvisorio). Quando il sanguinamento riprende, dovresti provare a fermarlo senza un laccio emostatico (legatura del vaso, bendaggio compressivo, tamponamento stretto della ferita). Se questo fallisce, il laccio emostatico viene applicato di nuovo.

Riso. 23.23. Il metodo del tamponamento stretto della ferita in caso di danno all'arteria

Prima di stringere nuovamente il laccio emostatico, che è già rimasto a lungo sull'arto, dovrebbe essere stretto per 10-15 minuti far circolare il sangue agli arti lungo i vasi collaterali con un'arteria danneggiata bloccata. Dopo questa manipolazione, i termini per la presenza relativamente sicura del laccio emostatico sull'arto vengono estesi di 1-1,5 ore (il tempo del controllo del laccio emostatico è annotato nella scheda medica primaria).

La riapplicazione di un laccio emostatico su un arto quando si fornisce il primo soccorso è una decisione responsabile, poiché in condizioni di trattamento graduale, un ritardo nell'evacuazione di una persona così ferita porterà inevitabilmente a una grave disabilità.

Tutti i feriti con sanguinamento temporaneamente interrotto sono soggetti all'evacuazione in primo luogo in posizione prona. I feriti con laccio emostatico provvisorio vengono evacuati con le scorte.

Se è possibile evacuare per via aerea i feriti con danni ai vasi principali, è consigliabile inviarli direttamente al VG, dove viene fornita assistenza angiotraumatologica specializzata (scavalcando la fase di fornitura di assistenza medica qualificata).

Assistenza medica qualificata. nel conflitto armato con un'evacuazione aeromedica stabilita dei feriti dalle compagnie mediche direttamente al MVG del 1 ° scaglione, quando consegnano i feriti con danni ai vasi sanguigni all'ospedale medico (omedo Special Forces) - loro preparazione pre-evacuazione nell'ambito del primo soccorso medico. L'assistenza chirurgica qualificata è fornita solo per motivi di salute.

In una guerra su larga scala o in violazione dell'evacuazione dei feriti, in omedb (omedo) durante lo smistamento selettivo, si distinguono i seguenti gruppi di feriti con danni ai vasi delle estremità: con sanguinamento ininterrotto;

Con lacci emostatici sovrapposti (con vitalità dell'arto preservata).

1. Ferito con sanguinamento incontrollato e con laccio emostatico applicato vengono inviati prima allo spogliatoio per i feriti gravi (o sala operatoria) e vengono operati secondo indicazioni urgenti. Se questi feriti hanno una perdita di sangue massiccia acuta, la terapia intensiva viene eseguita durante la preparazione all'intervento chirurgico e parallelamente all'intervento chirurgico.

2. Ferito con sanguinamento interrotto in modo affidabile (bendaggio a pressione, tamponamento stretto della ferita) con ischemia dell'arto non compensata e

ferito con arti necrotici a causa della prolungata compressione del laccio emostatico, vengono inviati in sala operatoria (o camerino) in secondo luogo per le operazioni secondo indicazioni urgenti.

3. I feriti con ischemia compensata senza storia di sanguinamento, con ematomi pulsanti senza minaccia di sanguinamento, con necrosi ischemica dell'arto avvenuta senza l'applicazione di un laccio emostatico, consigliabile dopo l'assistenza nel reparto di smistamento ed evacuazione evacuare per il trattamento chirurgico nella fase di assistenza specialistica (obbligatoria con laccio emostatico di accompagnamento e laccio emostatico applicato provvisoriamente).

Quando si esegue un intervento chirurgico in un uomo ferito con danni al vaso principale, viene mostrato l'arresto definitivo dell'emorragia con il ripristino della pervietà del vaso principale cucitura laterale o circolare(figura 23.24).

Una controindicazione per le operazioni ricostruttive è l'ischemia irreversibile (viene eseguita l'amputazione degli arti). Se è impossibile ripristinare definitivamente l'arteria principale danneggiata nei feriti con ischemia non compensata, protesi provvisorie nave. Nei feriti con ischemia compensata, è possibile eseguire legatura dell'arteria.

In caso di difficoltà tecniche significative nell'arrestare un'emorragia abbondante da grandi vasi profondi, è accettabile un'interruzione temporanea dell'emorragia per salvare la vita dei feriti. stretto tamponamento della ferita. Questo metodo per fermare il sanguinamento è pericoloso creando i presupposti per lo sviluppo di infezioni anaerobiche.

Quando si utilizza una protesi arteriosa temporanea o un tamponamento stretto della ferita - i feriti dopo la rimozione dallo shock, è necessario evacuare urgentemente con trasporto aereo con scorta ad un ospedale specializzato.

Il resto dei feriti con lesioni vascolari viene evacuato dopo la stabilizzazione.

ferito con vasi sanguigni rotti nel conflitto armato risulta essere nel MVG del 1 ° scaglione, dove (durante la consegna iniziale dei feriti) viene effettuato lo smistamento medico nei gruppi di cui sopra, urgente e urgente, e quindi vengono eseguite le operazioni ritardate. Tuttavia, queste operazioni vengono eseguite da specialisti in un volume esaustivo e con l'uso di nuove tecnologie efficienti (seriale

Riso. 23.24. Sutura circolare di un vaso sanguigno secondo Carrel: a - l'imposizione di tre portasuture; b - cucitura di torsione tra i supporti allungati

diagnostica angiografica, ricostruzioni vascolari complesse, interventi endovasali, ecc.), che migliora significativamente gli esiti delle lesioni. Dopo 2-3 giorni, i feriti vengono evacuati per l'assistenza post-operatoria alle istituzioni mediche del 2o-3o grado.

In una guerra su larga scala l'assistenza chirurgica specializzata per i feriti con danni ai vasi sanguigni è fornita negli ospedali chirurgici e traumatologici generali (con fratture simultanee delle ossa lunghe), che sono rafforzati da un gruppo angio-chirurgico.

Per eseguire operazioni per aneurismi traumatici, fistole artero-venose, nonché per ripristinare vasi stenotici fasciati, trombizzati ed emodinamicamente significativi con lo sviluppo di insufficienza arteriosa e venosa cronica, i feriti vengono evacuati il ​​​​prima possibile nei reparti vascolari specializzati del TGZ.

23.3. LESIONI DEI NERVI PERIFERICI

L'incidenza complessiva del danno ai nervi periferici varia dall'1,5 al 10% tra tutti i feriti con trauma chirurgico da combattimento. Le lesioni nervose non portano a conseguenze pericolose per la vita, ma influenzano in modo significativo gli esiti funzionali delle lesioni. Secondo i concetti moderni, si ottengono risultati ottimali nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici quando vengono ripristinati entro le prime tre settimane dopo la lesione da un neurochirurgo utilizzando un microscopio operatorio e strumenti microchirurgici in condizioni di completa scomparsa dell'infiammazione nella ferita ( KA Grigorovich).

23.3.1. Terminologia e classificazione delle lesioni dei nervi periferici

Differire armi da fuoco(proiettili, ferite da schegge, MVR) e ferite non da arma da fuoco(ferite non da arma da fuoco e trauma contusivo) dei nervi periferici.

Con ferite da arma da fuoco e non da arma da fuoco, potrebbero esserci rottura anatomica completa del tronco nervoso, rottura anatomica parziale del tronco nervoso, lesione del nervo intratroncale. Con una rottura anatomica completa, la continuità di tutte le fibre del tronco nervoso viene interrotta. Potrebbe rompersi se interrotto

un numero diverso di fasci nervosi - da pochi alla maggioranza. Con lesioni intra-stelo, l'epinevrio potrebbe non essere danneggiato o leggermente danneggiato, ma la conduzione lungo i fasci nervosi è compromessa in un modo o nell'altro (tali lesioni si formano a causa di un impatto laterale durante le ferite da arma da fuoco).

Le lesioni nervose chiuse sono classificate in commozioni cerebrali, contusioni, compressione, interruzione parziale e completa del nervo. Sono osservati in fratture di ossa, lividi e lussazioni degli arti.

A seconda della natura del danno nervoso, si verifica un'interruzione completa o parziale della conduzione del tronco nervoso, accompagnata da corrispondenti disturbi del movimento, disturbi della sensibilità e funzioni autonomiche in determinate aree anatomiche.

23.3.2. Clinica, diagnosi e principi del trattamento chirurgico delle lesioni dei nervi periferici

Le violazioni delle funzioni motorie consistono nella paralisi flaccida dei muscoli corrispondenti. I disturbi della sensibilità sono espressi nella comparsa di zone con una perdita totale o parziale di sensibilità, ma insieme a questo sono possibili fenomeni di irritazione nervosa: iperestesia, parestesia. I disturbi autonomici sono disturbi trofici e vasomotori. A volte, quando i nervi sono danneggiati, si verifica la causalgia, caratterizzata da dolori lancinanti e brucianti agli arti e una serie di disturbi trofici da parte della pelle e delle sue appendici: capelli, unghie.

Diagnostica il danno ai nervi si basa sulla definizione dei sintomi clinici e sull'uso dell'elettrodiagnostica.

Plesso della spalla. Se l'intero plesso brachiale è danneggiato, si sviluppano paralisi atrofica flaccida dell'arto superiore, anestesia e areflessia dell'arto.

Danni al fascio primario superiore(radici cervicali C V -C VI) è accompagnata da ridotta conduzione dei nervi muscolocutanei, ascellari e parzialmente radiali (paralisi di Erb-Duchenne). In questo caso, la paralisi si verifica nelle parti prossimali dell'arto superiore con l'impossibilità di sollevare attivamente la spalla e piegare l'articolazione del gomito, alterata sensibilità lungo la superficie esterna della spalla e dell'avambraccio.

Danni al fascio primario inferiore(radici C VII -T hI) è accompagnata da ridotta conduzione della pelle interna ulnare

nervi della spalla e dell'avambraccio e parzialmente il nervo mediano (paralisi di Dejerine-Klumpke). Questa paralisi è caratterizzata da sintomi negli arti distali con movimenti alterati della mano e dei muscoli dell'avambraccio, un disturbo della sensibilità dell'avambraccio, della mano e delle dita.

Nervo radiale. È spesso danneggiato quando l'omero è fratturato nel terzo medio o quando il laccio emostatico viene applicato in modo errato. Come risultato del danno ai nervi, c'è una perdita di funzioni dei muscoli - l'estensore dell'avambraccio. Allo stesso tempo, la mano pende passivamente (mano "pendente"), l'estensione attiva della mano e le principali falangi delle dita, così come la supinazione della mano sono impossibili. Impossibile estensione (abduzione) del pollice(figura 23.25, 1). C'è una violazione della sensibilità sul retro dell'avambraccio, la metà radiale del dorso della mano e nell'area del primo spazio interdigitale. La sensibilità potrebbe non essere completamente disturbata a causa della "sovrapposizione" della zona di innervazione del nervo radiale da parte dei nervi vicini.

nervo mediano. Il danno nervoso a livello della spalla e del terzo superiore dell'avambraccio è caratterizzato dalla perdita della funzione dei muscoli della superficie flessoria dell'avambraccio e del pollice. In questo caso, la flessione della mano è disturbata, la pronazione è difficile. Impossibile opposizione e flessione del pollice(Fig. 23.25, 2). Quando provi a stringere la mano a pugno, l'indice e il medio rimangono non piegati. Nelle stesse dita si notano disturbi della sensibilità. Si osservano disturbi trofici,

Riso. 23.25. Diagnosi di danno ai nervi dell'arto superiore:

1 - danno al nervo radiale;

2 - danno al nervo mediano;

3 - danno al nervo ulnare

soprattutto nella regione della falange terminale del II dito, dove possono formarsi ulcere trofiche. I muscoli dell'area tenar si atrofizzano, il primo dito è sullo stesso piano del resto e la mano assume l'aspetto di una "zampa di scimmia".

Nervo ulnare. Il danno al nervo a tutti i livelli porta alla paralisi dei piccoli muscoli della mano. Un danno nervoso elevato a livello della spalla e del terzo superiore dell'avambraccio è accompagnato da una disfunzione del flessore ulnare della mano e di parte del flessore profondo del IV e V dito. La mano assume la forma di un "artiglio" (le falangi principali delle dita, in particolare IV e V, sono distese e quelle terminali e medie sono semipiegate). L'allevamento e l'adduzione delle dita sono rotti. L'adduzione (flessione) del pollice è impossibile(Fig. 23.25, 3). I disturbi della sensibilità sono più pronunciati lungo il bordo ulnare della mano e nell'area del mignolo.

Nervo femorale. Se il nervo sotto il legamento inguinale è danneggiato, l'estensione della parte inferiore della gamba è impossibile, il riflesso del ginocchio è perso e l'atrofia del muscolo quadricipite femorale è evidente. I disturbi della sensibilità sono determinati lungo la superficie antero-interna della parte inferiore della gamba.

Se il nervo è danneggiato sopra il legamento inguinale, si uniscono disturbi della sensibilità sulla superficie anteriore della coscia. Con le lesioni più elevate si nota l'impossibilità di flettere l'anca (portandola allo stomaco) e sollevare il corpo in posizione supina.

Nervo sciatico. Con un elevato danno ai nervi sopra la piega glutea, la funzione dei muscoli della coscia viene interrotta: l'impossibilità di flettere la parte inferiore della gamba e anche le funzioni del nervo tibiale e peroneale cadono. Al danno del nervo inferiore, il quadro clinico è dovuto a sintomi di lesione solo ai nervi maggiori e peronei.

Nervo tibiale. Se il nervo è danneggiato a livello della coscia e del terzo superiore della gamba, si verifica la paralisi dei muscoli della parte posteriore della gamba e dei piccoli muscoli del piede, che si manifesta con l'impossibilità della flessione plantare del piede e delle dita . Il riflesso di Achille è perso. I feriti non possono appoggiarsi sulla punta del piede. Una violazione della sensibilità è determinata lungo la superficie posteriore della parte inferiore della gamba, sulla suola e sulle superfici plantari delle dita, sul dorso delle loro falangi terminali. Potrebbe esserci dolore al piede e alle dita. Il piede è in posizione di estensione: tallone sporgente, arco profondo e posizione "artiglio" delle dita.

Nervo peroneo. Se il nervo è danneggiato, è impossibile estendere (flessione dorsale) del piede e delle dita, così come girare il piede verso l'esterno. I disturbi sensoriali si verificano sulla superficie esterna della parte inferiore della gamba e sul dorso del piede. Il piede pende (piede "pendente"), leggermente rivolto verso l'interno, le dita sono leggermente piegate. I feriti non possono camminare sui suoi talloni. L'andatura diventa “da gallo”: il ferito alza la gamba in alto e fa un passo prima con la punta del piede, poi con il bordo esterno del piede e infine con la pianta del piede.

Il metodo principale di chirurgia ricostruttiva per i nervi periferici danneggiatiÈ sutura epineurale - accurato confronto e fissazione a contatto delle sezioni trasversali delle estremità centrale e periferica del nervo (Fig. 23.26).

Riso. 23.26. Sutura del nervo epineurale

I migliori risultati si ottengono durante l'utilizzo sutura perineurale del nervo sovrapposta a gruppi fascicolari separati tronco nervoso utilizzando un microscopio operatorio, strumenti microchirurgici e materiale di sutura atraumatico.

La chirurgia ricostruttiva sui nervi dovrebbe essere eseguita solo se non ci sono cambiamenti infiammatori nella ferita.

Varia cucitura primaria nervo sovrapposto durante PST, e cucitura ritardata applicato in un secondo momento (fino a 3 settimane). È necessario sforzarsi di ripristinare i nervi proprio in questi termini, prima dello sviluppo dell'atrofia dell'apparato effettore del segmento innervato dell'arto.

23.3.3. Assistenza durante le fasi di evacuazione sanitaria

Pronto soccorso e primo soccorso consiste nell'applicare una benda asettica alla ferita con l'aiuto di PPI, anestesia da un tubo della siringa, immobilizzazione del trasporto, riscaldamento dell'arto nella stagione invernale.

Primo soccorso i feriti con segni di lesione dei nervi periferici si trovano nella tenda di smistamento in ordine di priorità: vengono eseguite la fasciatura delle bende smarrite, l'immobilizzazione del trasporto con attrezzatura standard, la somministrazione di antibiotici e tossoide tetanico.

Assistenza medica qualificata limitatamente alle misure di primo soccorso (se non sono state eseguite), ad eccezione delle situazioni in cui è indicato il trattamento chirurgico delle ferite.

Poiché fino al 50% delle lesioni dei tronchi nervosi è combinato con fratture delle ossa lunghe e il 30% con danni ai vasi principali, i feriti potrebbero dover eseguire PST per la lesione dominante. Non è necessario cercare specificamente un tronco nervoso danneggiato, ma se durante l'operazione viene rilevata una lesione nervosa, allora può essere applicata una sutura epi-neurale. Durante l'operazione, ci si dovrebbe sforzare di non causare ulteriori danni al tronco nervoso.

Con lesioni nervose isolate, i feriti, dopo aver prestato assistenza nel reparto di smistamento ed evacuazione, sono soggetti all'evacuazione allo stadio di cure chirurgiche specialistiche.

Assistenza medica specialistica ferito con danno ai nervi periferici nel conflitto armato risulta essere nel MVG del 1 ° scaglione, dove (durante la consegna iniziale dei feriti) gli specialisti eseguono operazioni utilizzando nuove tecnologie efficaci (elettrodiagnostica, complesse ricostruzioni nervose utilizzando tecniche microchirurgiche, ecc.), che migliora significativamente l'esito delle lesioni . Dopo 2-3 giorni, i feriti vengono evacuati per l'assistenza post-operatoria alle istituzioni mediche del 2o-3o grado.

In una guerra su larga scala l'assistenza chirurgica specializzata per i feriti con danni ai nervi periferici è fornita da neurochirurghi di ospedali da campo militari specializzati - VPNhG o VPTrG . Gli interventi chirurgici ricostruttivi sui nervi vengono eseguiti durante lo sbrigliamento ripetuto o elettivamente dopo che le ferite sono completamente guarite. A discrepanza

estremità del nervo fino a 5 cm sovrapposte sutura epineurale o perineurale, con una diastasi più grande - eseguita autoplastica(inserito dal nervo cutaneo superficiale della gamba). I feriti dopo il ripristino dei nervi hanno bisogno di molto tempo riabilitazione medica.

Domande di controllo:

1. Qual è la differenza tra l'immobilizzazione in caso di fratture delle ossa delle estremità nella fornitura di pronto soccorso e primo soccorso medico?

2. Qual è il vantaggio di un bendaggio compressivo e di un tamponamento stretto di una ferita nell'arrestare l'emorragia sopra un laccio emostatico?

3. Descrivere i metodi tradizionali e di "salvataggio" per eseguire il PST delle fratture ossee da arma da fuoco.

4. Elencare le indicazioni per l'immobilizzazione del trasporto medico.

5. L'osteosintesi sommergibile (on-ossea e intraossea) può essere utilizzata nel trattamento delle fratture ossee da arma da fuoco? Giustifica la tua risposta.

6. In caso di lesione di quale nervo periferico è impossibile opporre il pollice alle altre dita della mano?

7. Quali sono le indicazioni per l'amputazione degli arti "per tipo di PHO"?

8. A quale grado di ischemia acuta degli arti è proibito il controllo del laccio emostatico?

9. Una persona ferita con una ferita penetrante dell'articolazione della spalla può essere classificata come una persona leggermente ferita? Giustifica la tua risposta.

mignolo spento? 11. Il laccio emostatico viene controllato in caso di avulsioni degli arti?

07.01.2016

La triste realtà oggi è l'esistenza di focolai di tensione armata, l'emergere di conflitti militari di varia scala, che, sullo sfondo del costante miglioramento dei mezzi di guerra, determina la rilevanza del problema del trattamento della patologia da combattimento.
La storia della formazione delle opinioni sul trattamento del trauma da combattimento è piena di drammaticità e istruttiva.
Teorie e metodi di trattamento proposti in diversi periodi storici, ovviamente, dipendono
il livello di sviluppo della scienza medica e specifiche condizioni socio-economiche. Nel suo sviluppo, le questioni tattiche per il trattamento della patologia da combattimento della coscia hanno attraversato varie fasi: il riconoscimento delle amputazioni come principale metodo di trattamento delle gravi fratture da arma da fuoco durante le guerre napoleoniche, l'introduzione nella pratica da parte di N.I. Pirogov
principi di trattamento "salvatorio" e trattamento chirurgico come base, disprezzo per il trattamento completo della ferita muscoloscheletrica della coscia e riconoscimento dell'uso prioritario di irrigazione e bagnatura
medicazioni essiccanti durante il periodo di attuazione attiva dei principi di asepsi e antisepsi a cavallo tra il XIX e il XX secolo. Il risultato dell'analisi dell'esperienza di cura dei feriti durante la prima guerra mondiale e nei conflitti successivi è stata la formazione di
anni della Grande Guerra Patriottica, un sistema a fasi per il trattamento delle vittime con ferite da combattimento della coscia basato su una rigida dottrina militare da campo, che fissava la triade obbligatoria: sterilizzazione della ferita con un coltello sezionandola e
escissione, applicazione locale di sulfonamidi e immobilizzazione con cerotto cieco. Nelle guerre e nei conflitti moderni, le ferite da arma da fuoco alla coscia rappresentano il 22-24,5% di tutte le ferite alle estremità, mentre fino al 56,7% delle vittime entra nelle prime fasi in stato di shock.
Il successivo rapido sviluppo del servizio di rianimazione e anestesia, l'inizio dell'era della terapia antibiotica, la formazione organizzativa e pratica e lo sviluppo di sezioni specializzate di medicina hanno determinato l'inevitabilità e l'opportunità di formare il principio di un approccio globale integrato al trattamento di combattere
lesione all'anca.
Il lavoro si basa sull'esperienza del trattamento delle fratture dell'anca da arma da fuoco in 150 vittime. A seconda del tipo di proiettile, le ferite sono state distribuite come segue: proiettile - 54%, schegge - 28%, frammentazione-esplosiva - 18%. Krupnoos-
fratture anulari sono state riscontrate nel 51,3% delle fratture ferite, finemente scheggiate e schiacciate - nel 23,3%, difetto osseo - nel 18,7%. Lesioni dei vasi principali sono state osservate nel 7,3% dei casi, lesioni nervose nell'11,3%, complicanze purulente e
osteomielite nelle fasi avanzate - nel 24%. La natura delle complicazioni che si sviluppano nei feriti con fratture da arma da fuoco del femore ha determinato le peculiarità dell'organizzazione della fornitura di cure chirurgiche specialistiche alle vittime.
La fondatezza teorica e l'attuazione pratica dei principi del sistema di trattamento graduale con l'evacuazione delle vittime con ferite da combattimento su appuntamento si sono senza dubbio giustificate. Essendo la base organizzativa della moderna dottrina medica militare, il sistema mira non solo a risolvere il compito principale: salvare la vita dei feriti, ma esclude anche l'unidirezionalità delle misure terapeutiche, impedendo la separazione del trattamento di ferite e fratture, lesioni locali e reazioni sistemiche del corpo a loro. La moderna ottimizzazione del sistema prevede non solo il miglioramento delle forze e dei mezzi disponibili delle fasi, ma anche l'utilizzo di elementi all'avanguardia.
cure specialistiche chirurgiche, anestetiche e rianimatorie.
Questo è considerato come la base per la complessa terapia del trauma da combattimento e consente di risolvere i problemi del trattamento chirurgico ricostruttivo e riparativo precoce.
La situazione più favorevole è quando la vittima entra nella fase delle cure mediche specialistiche il prima possibile dopo l'infortunio. Ma le reali condizioni del combattimento e la situazione medica rendono questa disposizione difficile da attuare nella pratica. Le caratteristiche del teatro delle operazioni negli anni '80 spiegavano l'inevitabilità dei feriti a passare attraverso 6-8 fasi di evacuazione, che aggravavano le loro condizioni e contribuivano allo sviluppo di complicazioni. Organizzazione di gruppi di rinforzo medico progettati per rafforzare le fasi chirurgiche avanzate e avere in
la composizione degli specialisti più esperti in vari campi, nonché l'utilizzo delle ambulanze aeree, hanno successivamente permesso di ridurre il numero di stadi a 2-4 e quindi migliorare i risultati del trattamento.
Il trattamento chirurgico primario tempestivo e radicale della ferita muscoloscheletrica della coscia dovrebbe creare le condizioni per un decorso semplice del processo della ferita, nonché per eseguire successive operazioni ricostruttive e riparative e ottenere un risultato funzionale e cosmetico ottimale. Inoltre, un'analisi degli errori commessi dai chirurghi nelle fasi avanzate e l'esperienza nel trattamento delle conseguenze delle fratture da arma da fuoco del femore ci hanno permesso di identificare una serie di disposizioni fondamentali che devono essere prese in considerazione durante l'esecuzione del PST:
- i fattori di danno generali () e locali sono soggetti a valutazione obbligatoria, che consente di valutare il volume, il rischio e la prognosi dell'intervento chirurgico;
- l'intervento viene effettuato dopo aver rimosso i feriti dallo shock;
- con sanguinamento addominale esterno o combinato in corso, prima di tutto viene eseguita un'operazione per motivi di salute per fermarla definitivamente e durante l'operazione vengono prese misure anti-shock, seguite da un trattamento continuato sullo sfondo della stabilizzazione della pressione sanguigna e la ripresa della diuresi spontanea;
- è ottimale eseguire PST in anestesia generale o epidurale utilizzando un laccio emostatico nelle prime fasi del trattamento;
- dissezione ai fini della revisione e dell'attuazione delle fasi del PST, nonché con danno simultaneo alle principali navi del pre-
- eseguire rispettosamente incisioni cutanee ricce, consentendo un'ulteriore chiusura della ferita senza tensione. La lunghezza delle incisioni è determinata dalla lunghezza dei canali della ferita;
- è importante riconoscere il desiderio della massima conservazione dei tessuti vitali, che implica la completezza delle prestazioni e l'adeguatezza delle manipolazioni durante la lavorazione. Per risolvere questo problema, in caso di gravi lesioni dell'anca con difetti dei tessuti molli e dell'osso, si ritiene giustificato eseguire un successivo ritrattamento al fine di rimuovere economicamente i tessuti necrotici secondari;
- la fasciotomia è un elemento responsabile e obbligatorio del trattamento, che consente di migliorare le condizioni per l'afflusso di sangue ai segmenti danneggiati e adiacenti, la revisione della ferita e anche per garantire un successivo drenaggio adeguato;
-la ricerca mirata di corpi estranei è giustificata quando si trovano nella proiezione dei fasci neurovascolari e nell'osso. In caso contrario, il volume dell'operazione di rimozione dei frammenti del proiettile ferito può superare il volume del danno stesso;
- durante la lavorazione di un osso, vengono rimossi solo piccoli frammenti liberi e le aree non vitali o contaminate di frammenti ossei vengono resecate con parsimonia.
Grandi frammenti ossei liberi vengono sterilizzati mediante bollitura ripetuta, conservati in soluzioni antibiotiche,
e poi vengono suturati per via sottocutanea per il riadattamento e utilizzati successivamente nella fase delle operazioni ricostruttive per l'innesto osseo;
- in caso di danno al vaso principale (con un difetto della parete fino a 3 cm), ricovero del ferito nelle prime 3-4 ore e condizione favorevole dei tessuti nella ferita, può essere eseguita una sutura primaria su l'arteria. Con un difetto più grande nella parete del vaso, è consigliabile utilizzare un trasporto (tubo sintetico nella fase di fornire cure chirurgiche qualificate per indicazioni urgenti) o terapeutico (nella fase finale per il ripristino
formazione del flusso sanguigno principale all'inizio del trattamento, seguita da plastica autovenosa dopo un PST su vasta scala e fissazione di frammenti ossei) protesi provvisorie. L'assoluta importanza del flusso sanguigno principale e il fattore tempo limitante richiedono al chirurgo di padroneggiare le abilità della chirurgia vascolare;
- i principali metodi di immobilizzazione nelle fasi avanzate sono la trazione scheletrica e la benda di coxite diafixation. Le indicazioni per l'osteosintesi extrafocale possono servire come fratture da arma da fuoco con un difetto;
- ossa e tessuti molli, danni ai vasi principali e lesioni combinate.
L'osteosintesi interna per le fratture da arma da fuoco del femore durante il trattamento graduale è controindicata;
- le ferite dopo il trattamento delle ferite da combattimento della coscia non sono suturate. Le suture primarie sono accettabili dopo un PST radicalmente eseguito come fase finale delle operazioni ricostruttive sui vasi principali (se è possibile monitorare i feriti in questa fase). In altri casi le ferite vengono chiuse con suture primarie ritardate o secondarie;
- la decisione di drenare la ferita dovrebbe essere presa in base alle condizioni della situazione di combattimento e alle capacità delle forze e dei mezzi del servizio medico.
Nel gruppo di studio dei feriti con lesioni gravi sono stati eseguiti in media 6-8 interventi chirurgici. La rimozione intenzionale del proiettile ferito e dei suoi frammenti durante il PST è stata effettuata nel 7,3% delle vittime. Nel 4% dei casi, nelle fasi precedenti, è stata eseguita la protesi temporanea di trasporto dell'arteria femorale, che si è conclusa con esito favorevole in tutte le vittime.
Pertanto, la PST in caso di lesioni da arma da fuoco della coscia implica una tattica chirurgica attiva, ma con la massima conservazione possibile delle strutture del segmento PST con trasfusione-infusione, antiaggregante, antibatterico e chemioterapico, mezzi di stimolazione aspecifica del riparatore il processo crea le condizioni più ottimali per l'osteoistogenesi non complicata nell'area del danno e consente
prevenire la distruzione infettiva dell'osso.
Nelle nostre osservazioni, le vittime con le conseguenze di una ferita da combattimento alla coscia ammontavano al 58%. Insieme al difetto primario, l'eccessiva radicalità nel trattamento di una ferita muscoloscheletrica, la sequestrectomia nel decorso cronico dell'osteomielite ha portato alla presenza di un difetto osseo secondario nel 33% dei feriti. Per sostituirli, sono stati utilizzati i metodi di osteosintesi bi- e poli-locale nei dispositivi di fissazione esterna a vergella. L'osteosintesi extrafocale nei pazienti di questo gruppo è stata applicata nell'86% dei casi. Per sostituire i difetti marginali, è stata utilizzata con successo la tecnica della formazione di scaglie ossee marginali. I vantaggi del design dei dispositivi hanno permesso di chiudere ampi difetti dei tessuti molli dopo l'escissione di cicatrici patologiche e funzionalmente incompetenti. La trazione dosata di lembi e muscoli pelle-fasciali ad una velocità di 2-3 mm al giorno, fissata al blocco dei distrattori dell'apparato, ha permesso di ottenere una chiusura ottimale della ferita. A nostro avviso, l'osteosintesi extrafocale dovrebbe essere considerata come il metodo principale per sostituire i difetti ossei e dei tessuti molli estesi.
Pertanto, la base per il trattamento ricostruttivo precoce dei feriti con fratture da arma da fuoco del femore è un PST tempestivo e adeguatamente eseguito con elementi di assistenza chirurgica specialistica. Gli obiettivi primari del trattamento sono la guarigione delle ferite dei tessuti molli e il riposizionamento dei frammenti con la massima conservazione delle strutture del segmento femorale. Durante le operazioni ricostruttive per le conseguenze della lesione, nella maggior parte dei casi vengono utilizzati metodi di osteosintesi di compressione-distrazione che, tra l'altro, consentono di eseguire vari tipi di plastica dei tessuti molli.
Allo stesso tempo, l'artroplastica artroscopica dell'articolazione del ginocchio nel complesso delle misure terapeutiche presenta indubbi vantaggi, consente di ottenere i risultati più favorevoli e dovrebbe essere considerata come un elemento della fornitura di cure chirurgiche ricostruttive e riparative specializzate.

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Con questa categoria di infortuni sorgono molti problemi, la cui soluzione non è sempre semplice. Le ferite sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue, le condizioni per la guarigione delle ferite sono peggiori delle ferite sull'arto superiore. Le ferite sono spesso complicate dall'infezione. Grande difficoltà è la chiusura del difetto cutaneo della parte inferiore della gamba.

Ci sono difficoltà nell'immobilizzazione dell'arto inferiore, specialmente con ferite nella parte prossimale della coscia. Lo scarico massiccio della ferita limita l'uso di bende di gesso di coxite. Il trattamento di trazione richiede cure quotidiane, osservazione e regolari controlli radiografici.

Fratture dell'anca. I sintomi più comuni di una frattura da arma da fuoco del femore sono deformità, mobilità patologica, disfunzione e presenza di frammenti ossei nella ferita. La limitazione o la disfunzione dell'arto ferito possono essere causate dalla ferita stessa, emorragia nelle guaine e nelle articolazioni del tendine, danni a grandi tronchi nervosi e vasi sanguigni, alterazione del tono muscolare a seguito della distruzione di grandi masse muscolari (Fig. 3.9) .

Una frattura da arma da fuoco può essere accompagnata da un significativo spostamento dei frammenti ad angolo, nonché dall'accorciamento dell'arto. Durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945. un calco in gesso non è stato utilizzato nei seguenti casi:
con grandi spostamenti, quando non era possibile installare correttamente i frammenti;
con ferite complicate da infezione, con sospetto di infezione anaerobica;
con gravi malattie concomitanti degli organi interni, quando era impossibile fissare il bacino e il tronco con una benda;
con incertezza sulla natura esaustiva del trattamento chirurgico per le strie purulente;
in caso di danno alle grandi arterie principali con la loro legatura.

Con una frattura da arma da fuoco dell'anca, il trattamento chirurgico della ferita è molto più difficile che sulla spalla o sull'avambraccio. Per garantire un buon accesso a tutte le superfici della coscia, è possibile utilizzare questa tecnica: in anestesia, un perno viene fatto passare attraverso la tuberosità della tibia e l'intera coscia viene sospesa da esso sopra il tavolo operatorio. Ciò fornisce un buon accesso per la rasatura, la preparazione del campo operatorio e lo sbrigliamento. Sulla coscia, è particolarmente importante eseguire una dissezione su una lunghezza tale che durante l'escissione non lasci tessuti non vitali, frammenti ossei liberi. Nulla può essere fatto alla cieca, è necessario vedere chiaramente tutte le pareti della ferita.

Terminato il trattamento chirurgico di una frattura da arma da fuoco del femore, i frammenti vengono riposizionati e confrontati con la loro fissazione con un apparato ad aste per l'osteosintesi transossea. La ferita viene lasciata aperta (la pelle non viene suturata) per garantire un corretto drenaggio.

Non dobbiamo dimenticare il metodo della trazione scheletrica, che può essere indispensabile per le fratture da arma da fuoco, soprattutto per le fratture prossimali. In alcuni casi è impossibile rifiutare un calco in gesso.

L'osteosintesi intraossea nelle fratture da arma da fuoco del femore attualmente non viene praticamente eseguita a causa dell'elevata percentuale di sviluppo di complicanze purulente, osteomielite e conseguente elevata disabilità dei feriti.

Il più razionale potrebbe essere il metodo di trattamento in due fasi di una frattura da arma da fuoco del femore, che consiste nel seguente. Durante il trattamento chirurgico primario della ferita e il successivo trattamento, compreso l'uso di nuovi farmaci, si creano le condizioni per la guarigione più rapida possibile della ferita, liberandola dalla desquamazione dei tessuti. La coscia e la parte inferiore della gamba in questo momento possono essere in trazione scheletrica. Dopo che la ferita è completamente guarita e chiusa, i parametri degli esami di laboratorio sono tornati alla normalità, si procede alla seconda fase del trattamento: la frattura viene fissata utilizzando una placca per osteosintesi esterna CITO-SO AN. Naturalmente, questo può essere fatto nei casi in cui il processo della ferita procede senza complicazioni, non c'è suppurazione prolungata, formazione di fistole, osteite, osteomielite. È ragionevole utilizzare una placca anche in presenza di un difetto osseo, poiché in ogni caso è molto probabile che il successivo allungamento dell'arto venga eseguito a spese della parte inferiore della gamba e non a spese della coscia. Questo approccio è vantaggioso nel senso che, con la fissazione tecnicamente corretta dei frammenti femorali in caso di frattura diafisaria e persino metadiafisaria, la persona ferita può essere sollevata in piedi 2-3 settimane dopo l'operazione di osteosintesi interna. In ogni caso, il ritorno della vittima a uno stile di vita normale è molto più rapido rispetto al trattamento con immobilizzazione in gesso.


Fratture della gamba. questa è una grave categoria di lesione, specialmente se c'è un concomitante difetto significativo dei tessuti molli e la tibia è esposta per una quantità significativa. È necessario asportare i tessuti con estrema parsimonia, in particolare la pelle, che successivamente spesso deve essere sostituita con un autoinnesto gratuito. La pratica dimostra che il decorso del processo della ferita dipende non tanto dall'entità del danno, ma dalla qualità del trattamento chirurgico e dalla gestione postoperatoria del paziente.

Le ferite da arma da fuoco della parte inferiore della gamba si distinguono anche per il fatto che con esse i tessuti molli che circondano l'osso, comprese le formazioni neurovascolari, sono spesso feriti da frammenti ossei secondari. Dopo un attento trattamento chirurgico e il confronto dei frammenti ossei, vengono immobilizzati utilizzando un apparato per l'osteosintesi transossea extrafocale. Si dovrebbe presumere che in tali situazioni questo dovrebbe essere il metodo di scelta, e soprattutto nei casi in cui vi è un ampio difetto nella sostanza ossea.

Con un piccolo difetto nella sostanza ossea, si possono raccomandare le stesse tattiche di una frattura dell'anca: trattamento chirurgico primario della ferita, fissazione della frattura mediante un

trazione e dopo la guarigione della ferita, fissazione finale dei frammenti tibiali utilizzando una placca CITO-SOAN. È possibile utilizzare dispositivi per l'osteosintesi transossea (Fig. 3.10—3.12). Naturalmente, in caso di frattura da arma da fuoco della parte inferiore della gamba, dovrebbe essere utilizzato l'intero arsenale di rimedi locali e generali, discussi nella sezione "ferita da arma da fuoco". Lesione al piede. Relativamente raramente, le lesioni ai piedi sono proiettili o schegge, più spesso sono il risultato di esplosioni di mine antiuomo o di altro tipo.

Tuttavia, per le ferite da proiettile e da schegge del piede, il principio del trattamento dovrebbe essere approssimativamente lo stesso delle ferite della mano. Restauro di strutture anatomiche distrutte, l'osteosintesi viene eseguita da uno specialista in un istituto medico specializzato. Pertanto, è consigliabile che una tale vittima applichi una benda e prenda misure per prevenire lo sviluppo di complicanze della ferita, mandandolo in un ospedale specializzato. Va ricordato che la frequenza delle complicanze purulente in caso di infortunio al piede è elevata.