Valutazione della qualità e dell'accessibilità dei servizi sanitari. La qualità delle cure mediche. Documento di ricerca accademica sul tema "La qualità dei servizi medici e la sua valutazione"

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Questa pubblicazione sarà di interesse per gli studenti di riqualificazione professionale o corsi di formazione avanzata nella specialità ""

Il Ministero della Salute ha individuato categorie di organizzazioni mediche che possono evitare la procedura per una valutazione indipendente della qualità dei servizi

Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 28 aprile 2018 N 197n "Sull'approvazione dell'elenco dei tipi di organizzazioni mediche in conformità con la nomenclatura delle organizzazioni mediche per le quali una valutazione indipendente della qualità delle condizioni per la prestazione di servizi da loro non è effettuata"

Registrazione N 51200

Ai sensi del paragrafo 1 della parte 4 dell'articolo 79.1 della legge federale del 21 novembre 2011 N 323-FZ "Sulle basi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa" (Legislazione raccolta della Federazione Russa, 2011, N 48, articolo 6724; 2014, N 30 , pos. 4257; 2017, N 50, pos. 7563) ordino:

Approva l'elenco allegato dei tipi di organizzazioni mediche in conformità con la nomenclatura delle organizzazioni mediche per le quali non viene effettuata una valutazione indipendente della qualità delle condizioni per la fornitura di servizi da parte loro.

Ministro V.I. Skvortsova

APPROVATO

per ordine del Ministero

assistenza sanitaria

Federazione Russa

L'elenco dei tipi di organizzazioni mediche in conformità con la nomenclatura delle organizzazioni mediche per le quali non viene effettuata una valutazione indipendente della qualità delle condizioni per la fornitura di servizi da parte loro

1. Organizzazioni mediche terapeutiche e preventive:

1.1. Ospedali specializzati (anche nel campo dell'assistenza medica), nonché ospedali specializzati dei sistemi sanitari statali e municipali:

tipo specializzato psichiatrico (ospedaliero);
psichiatrico (ospedale) di tipo specializzato con supervisione intensiva.

1.2. Casa per bambini, anche specializzata.

1.3. Cucina casearia.

1.4. Centri (compresi i bambini), nonché centri specializzati dei sistemi sanitari statali e municipali:

tecnologie di riproduzione assistita;
riabilitazione medico-sociale, compreso il reparto di residenza permanente dei disabili e dei bambini disabili con gravi forme di paralisi cerebrale, che non si muovono autonomamente e non si servono da soli.

1.5. Organizzazioni mediche di cure mediche di emergenza e trasfusioni di sangue:

stazione di ambulanza;
stazione trasfusionale;
centro sanguigno.

2. Organizzazioni mediche di tipo speciale:

2.1. Centri:

prevenzione medica;
medicina dei disastri;
riserve di mobilitazione medica "Riserva";
informazioni mediche e analitiche;
medico biofisico;
perizia medica militare;

perizie mediche e sociali;
statistiche mediche;
patologico e anatomico;
visita medica forense.

2.3. Laboratori:

diagnostica clinica;
batteriologico, compresa la diagnosi di tubercolosi.

2.4. Distaccamento medico, compreso uno scopo speciale (distretto militare, flotta).

3. Organizzazioni mediche per la supervisione nel campo della protezione dei consumatori e del benessere umano:

3.1. Centri di igiene ed epidemiologia.

3.2. Centro antipeste (stazione).

3.3. Centro di disinfezione (stazione).

3.4. Centro per l'educazione igienica della popolazione.

3.5. Centro di sorveglianza sanitaria ed epidemiologica statale.

Ricordiamo che questa procedura è conforme alle disposizioni della legge federale "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa"

Valutazione indipendente della qualità dei servizi forniti dalle organizzazioni mediche

È una forma di controllo pubblico sulle attività delle organizzazioni mediche e prevede una valutazione delle condizioni per la fornitura di servizi da parte delle organizzazioni mediche secondo i seguenti criteri generali:

apertura e disponibilità di informazioni sull'organizzazione;
condizioni di comfort per la fornitura di servizi medici e la disponibilità della loro ricevuta;
tempo di attesa per la fornitura di servizi medici;
cordialità, cortesia, competenza dei dipendenti di un'organizzazione medica;
soddisfazione per i servizi medici forniti.

Qual è lo scopo di condurre una valutazione indipendente della qualità dei servizi forniti dalle organizzazioni mediche?

Fornire ai cittadini informazioni sulle attività delle organizzazioni mediche.

Migliorare la consapevolezza dei consumatori di servizi medici sulle attività delle organizzazioni mediche.
Valutazione degli indicatori di prestazione individuali delle organizzazioni mediche e adozione tempestiva di misure volte a migliorare l'efficienza o ottimizzare le loro attività.
Individuazione tempestiva dei fattori negativi che influenzano la qualità dell'organizzazione dell'assistenza medica e la loro eliminazione.
Migliorare la qualità dell'organizzazione delle cure mediche.
Sviluppo del dialogo e della cooperazione tra organizzazioni mediche e varie strutture della società civile.

Quali compiti devono essere risolti da una valutazione indipendente della qualità dei servizi forniti dalle organizzazioni mediche?

Sensibilizzazione della popolazione sull'organizzazione dell'assistenza sanitaria.
Ottenere informazioni dai cittadini - destinatari di servizi medici sulla pratica di fornire questi servizi da parte delle organizzazioni mediche.
Stabilire la conformità della presentazione delle informazioni sul lavoro di un'organizzazione medica sul suo sito Web ufficiale su Internet con indicatori di completezza, pertinenza, convenienza per i visitatori (pazienti) di organizzazioni mediche e altri cittadini interessati.
Sviluppo di proposte per migliorare la qualità del lavoro delle organizzazioni mediche.
Migliorare la qualità del lavoro delle organizzazioni mediche.

Cosa viene valutato?

Conformità del contenuto informativo e delle proprietà tecnologiche dei siti Web ufficiali delle organizzazioni mediche su Internet, valutazione del contenuto e dell'accessibilità per la percezione delle informazioni e dei materiali di riferimento pubblicati nell'organizzazione medica, con i requisiti della legislazione della Federazione Russa.

Disponibilità delle infrastrutture e delle condizioni necessarie che caratterizzano il miglioramento esterno e interno e il comfort del soggiorno dei visitatori, nella misura in cui soddisfano le aspettative, gli interessi e le esigenze del pubblico dei pazienti (visitatori) delle organizzazioni mediche, comprese le persone con disabilità.
Rispetto della qualità dell'organizzazione del processo di ricezione dei pazienti (visitatori), inclusa la procedura per fissare un appuntamento con un medico.
Valutazione della soddisfazione complessiva dei pazienti (visitatori) con il risultato della fornitura di servizi medici da parte di un'organizzazione medica.

Chi può partecipare a una valutazione indipendente della qualità dei servizi forniti dalle organizzazioni mediche?

Organizzazioni mediche.
Consigli pubblici (fiduciari, di vigilanza) delle organizzazioni mediche.
Dipartimento della Salute
Organizzazioni senza scopo di lucro orientate alla società nel campo della sanità, dei pazienti e della comunità medica professionale.
I cittadini sono consumatori di servizi medici.

L'assistenza dovrebbe basarsi sulla fornitura di cure mediche ad alta tecnologia, misure preventive, diagnosi accurate, trattamento coscienzioso utilizzando tecnologie moderne e riabilitazione produttiva e confortevole.

Componenti generali e caratteristiche dell'ILC

In letteratura esiste più di una definizione di questo concetto. In molti paesi viene seguita la definizione dell'OMS, che afferma che la qualità dell'assistenza medica è l'assistenza medica ottimale per la salute del paziente in conformità con l'attuale livello della scienza medica, la diagnosi, l'età e la risposta al trattamento del paziente. È importante che vengano utilizzati fondi minimi, il rischio di lesioni e complicazioni sia ridotto al minimo, il paziente deve essere soddisfatto del risultato dell'assistenza.

La definizione dell'Istituto centrale di ricerca sulla salute del Ministero della salute della Federazione Russa è più semplice e comprensibile. Afferma che la qualità dell'assistenza medica è l'insieme totale di tutte le caratteristiche che confermano la conformità delle azioni di fornitura dell'assistenza medica ai bisogni necessari della popolazione, delle moderne tecnologie, della scienza medica e delle aspettative dei pazienti.

Uno standard di assistenza medica è un documento che contiene un elenco specifico di manipolazioni necessarie da eseguire durante il trattamento di una specifica malattia o condizione.

Caratteristiche dell'assistenza medica

Le caratteristiche del CMP includono:

competenza professionale.
Efficienza.
Disponibilità.
Rapporto interpersonale tra paziente e medico.
Continuità.
Efficienza.
Convenienza.
Sicurezza.
Soddisfazione.

La competenza professionale è intesa come la presenza di competenze e conoscenze degli operatori sanitari, nonché del personale ausiliario, la capacità di utilizzarle nel lavoro, in conformità con standard, linee guida cliniche e protocolli. La scarsa competenza professionale si esprime non solo in piccole deviazioni dagli standard, ma anche in errori grossolani che possono ridurre l'efficacia del trattamento, che può mettere in pericolo la salute umana e persino la vita.

L'accessibilità delle cure mediche è intesa nel senso che non dovrebbe dipendere in alcun modo da criteri quali lo stato sociale, la cultura, l'organizzazione.

La qualità dell'assistenza medica dipenderà dall'efficacia e dall'efficienza delle tecnologie applicate nel campo della medicina. Per valutare l'efficacia, è necessario rispondere a 2 domande:

Il trattamento prescritto dal medico porterà al risultato desiderato?
Il risultato sarà il migliore in condizioni specifiche se viene applicata la terapia prescritta dal medico?

Le relazioni interpersonali sono intese come il rapporto tra un operatore sanitario e un paziente, personale medico e dirigenza, in generale, il sistema sanitario e le persone.

L'efficienza è definita come il rapporto tra le risorse spese e il risultato ottenuto. È sempre un concetto relativo, quindi viene utilizzato per confrontare soluzioni alternative.

La continuità è intesa come il fatto che il paziente possa ricevere tutte le cure mediche necessarie senza ritardi, interruzioni, ripetizioni irragionevoli.

Il controllo di qualità delle cure mediche fornisce una caratteristica come la sicurezza. Si intende la riduzione al minimo di tutti i possibili rischi da un effetto collaterale durante il trattamento, durante la diagnosi.

La convenienza si riferisce alla pulizia, al comfort, alla riservatezza nelle strutture mediche. Il concetto di soddisfazione del paziente include il fatto che il sistema sanitario deve soddisfare i requisiti degli operatori sanitari, i bisogni e le aspettative del paziente.

Panoramica della legislazione

Gli atti normativi che regolano lo standard qualitativo delle cure mediche comprendono:

Legge federale, che si chiama "Sulle basi della protezione dei cittadini nella Federazione Russa" n. 323.
intitolato "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa" n. 326.
Ordine del Ministero della Salute ("Sull'approvazione dei criteri di valutazione") n. 520n.

La legge federale n. 323 contiene le caratteristiche della tempestività della fornitura di cure mediche, la correttezza nella scelta del metodo di trattamento necessario, il risultato del risultato raggiunto del trattamento. Questa legge contiene anche informazioni sull'esame della qualità delle cure mediche.

La legge federale n. 326 ha lo scopo di regolare il processo di controllo dell'ILC nelle istituzioni mediche. Esistono regole, moduli, condizioni e termini chiari per la prestazione di cure mediche. La legge si applica solo alle cliniche pubbliche in cui il paziente riceve cure nell'ambito del programma CHI. Nelle cliniche private, il rapporto tra l'istituzione e il paziente si basa su un contratto individuale concluso tra di loro.

L'ordinanza del Ministero della Salute è un atto normativo che definisce gli standard ei criteri utilizzati per valutare la qualità delle cure mediche.

Assistenza medica: qualità e valutazione

Questo problema è regolato dal titolo "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa" n. 326. Secondo lui, per valutare l'ILC, usano la competenza, che è divisa in pianificata e mirata.

L'esame del bersaglio viene eseguito nei seguenti casi:

Reclami del paziente.
Complicazioni del decorso della malattia.
Morte imprevedibile.
In alcuni casi individuali, con trattamento ripetuto di un paziente con la stessa diagnosi.

Per quanto riguarda l'esame pianificato, si svolge secondo il programma precedentemente pianificato, che viene compilato dalle organizzazioni interessate - fondi di assicurazione medica obbligatoria. Questo tipo di valutazione dovrebbe essere oggetto di almeno il 5% dei casi di assistenza medica per l'intero periodo di rendicontazione.

L'esame della qualità delle cure mediche deve essere effettuato solo dai fondi e dalle organizzazioni assicurative dell'assicurazione medica obbligatoria. Intervenendo per loro conto, l'esame è svolto da esperti in possesso dei requisiti professionali, che sono regolati dalla legge:

Almeno 10 anni di esperienza.
Istruzione superiore.
Perito medico accreditato.
La posizione di un medico in una specifica area richiesta.

Il medico esperto valuta l'alfabetizzazione della documentazione medica, la sua conformità ai requisiti di legge e il possibile impatto sulla condizione del paziente. Considerano la correttezza della diagnosi, i tempi del trattamento e il risultato finale.

Gestione dell'ILC

Al fine di organizzare con competenza il lavoro del sistema sanitario, esistono organizzazioni speciali che forniscono cure mediche basate sul soddisfacimento dei bisogni necessari dei pazienti. Queste organizzazioni esistono sulla base del programma statale che garantisce la fornitura di assistenza medica gratuita a tutti i cittadini della Federazione Russa.

Il sistema di controllo della qualità delle cure mediche si basa sui seguenti principi:

Continuità di controllo.
Utilizzando i risultati della base di prove della medicina.
Conduzione di esami basati sugli standard medici sviluppati.
Unità negli approcci durante gli esami.
Uso di metodi legali ed economici.
Monitoraggio del sistema di controllo ILC.
Analisi dell'efficienza economica, rapporto costo con il livello ottimale di ILC.
Lo studio dell'opinione della popolazione sulla qualità delle cure mediche.

Livelli di responsabilità

La qualità dell'assistenza medica è la sicurezza delle attività mediche e del controllo. Ora ci sono 3 livelli di controllo sulle attività delle istituzioni mediche:

Stato.
Interno (nella stessa struttura medica).
Dipartimentale.

Tale sistema è stato creato non per duplicare i controlli, ma per stabilire un chiaro quadro di responsabilità per la corretta fornitura di servizi medici.

Il controllo statale è finalizzato principalmente alla concessione di licenze per le attività delle organizzazioni mediche e allo svolgimento di vari controlli sul rispetto dei diritti umani nel settore sanitario.

KMP in chirurgia

Questo problema è regolato dall'ordine del Ministero della Salute della Russia n. 922n. La procedura specifica per fornire assistenza medica nel campo della chirurgia si applica a tutte le istituzioni mediche. Si presenta nelle seguenti forme:

Fase dell'assistenza sanitaria primaria.
Ambulanza specializzata.

L'assistenza medica è erogata in regime ambulatoriale (condizioni che non prevedono cure e osservazione da parte dei medici 24 ore su 24), in day hospital (cure e osservazione solo nelle ore diurne), in condizioni stazionarie (osservazione e cure da parte del personale medico nelle l'orologio).

Nell'assistenza sanitaria di base vengono prese misure per prevenire, diagnosticare, curare le malattie chirurgiche, nonché la riabilitazione medica e la formazione di uno stile di vita sano. Include:

Primo soccorso assistenza sanitaria di base.
Assistenza sanitaria primaria assistenza medica.
Assistenza sanitaria primaria specialistica.

L'assistenza sanitaria di base si riferisce a una forma di assistenza sanitaria in cui gli specialisti trattano in un ospedale diurno o in regime ambulatoriale. I compiti dell'assistenza sanitaria primaria pre-medica sono svolti da un operatore sanitario la cui istruzione deve essere almeno secondaria.

Per quanto riguarda l'assistenza sanitaria, l'assistenza sanitaria, viene svolta dal medico di medicina generale (distretto) o da un medico di famiglia. Se, durante l'esame da parte di questi specialisti, vengono rivelate indicazioni per contattare un chirurgo, allora gli danno un rinvio.

Nell'assistenza sanitaria primaria di natura specialistica, il chirurgo esamina il paziente e prescrive il trattamento. Se ciò non bastasse, indirizza il paziente a un'organizzazione medica specializzata in un profilo chirurgico.

Un'ambulanza è necessaria quando è urgente un intervento chirurgico. È composto da feldsher e squadre mediche sulla base dell'ordinanza del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale n. 179 del 1 novembre 2004.

Se diventa necessario evacuare il paziente durante l'esame da parte di specialisti dell'ambulanza, lo eseguono in una forma di emergenza urgente. Una squadra di ambulanze trasporta una persona in pericolo di vita in un reparto di anestesiologia, rianimazione o chirurgia 24 ore su 24. Dopo che i fattori potenzialmente letali del paziente sono stati eliminati, viene trasferito al reparto chirurgico per ulteriori cure mediche. Se necessario, il chirurgo coinvolge altri specialisti per eseguire un trattamento adeguato.

Secondo il profilo, la chirurgia dovrebbe basarsi su una diagnostica accurata, un trattamento coscienzioso utilizzando tecnologie avanzate e una riabilitazione produttiva e confortevole.

Cure pianificate in chirurgia

Tale assistenza medica dovrebbe essere fornita in caso di misure preventive. Vengono eseguiti solo per malattie semplici che al momento non richiedono cure di emergenza e non rappresentano una minaccia per la salute e la vita del paziente.

Per migliorare la qualità dell'assistenza medica, i pazienti che hanno un decorso atipico della malattia, non ci sono risultati positivi nel trattamento, non c'è diagnosi finale, vengono inviati a organizzazioni mediche più high-tech.

Inoltre, i pazienti che hanno indicazioni mediche specifiche vengono inviati per la riabilitazione ai complessi del sanatorio.

Tutela dei diritti del paziente

Nel settore sanitario, purtroppo, ci sono ancora casi di imposizione di servizi a pagamento, medici senza scrupoli, perdite finanziarie o danni alla salute. Qui, la legge "Sulla protezione dei diritti dei consumatori di servizi medici" n. 2300-1 si schiera dalla parte del paziente. Nell'art. 31 di tale legge stabilisce che per agire in merito ad un reclamo è previsto un termine di 10 giorni e il conto alla rovescia inizia dalla data di ricezione del reclamo. Nell'art. 16 è scritto che le disposizioni del contratto che violano i diritti del paziente sono riconosciute invalide.

La qualità dell'assistenza medica è la fornitura adeguata di coscienzioso, soddisfacendo la popolazione dei servizi medici. Il paziente ha diritto a:

Ottenere cure mediche di qualità per intero e nei tempi concordati.
Familiarizzazione con le informazioni complete sull'appaltatore e sui servizi imminenti.
Fornendogli informazioni complete che influenzano la qualità dei servizi medici forniti.

È importante notare che non vi è alcuna differenza su quale base (a pagamento o gratuita) vengono forniti i servizi. La protezione dei consumatori implica un servizio completo e di alta qualità. Lo stato controlla la qualità delle cure mediche.

I diritti del paziente in caso di fornitura disonesta di servizi medici

In caso di prestazione analfabeta di servizi non conformi al contratto concluso o alle normative statali, il consumatore ha il diritto di richiedere una riduzione del costo del trattamento, eliminare le carenze esistenti mediante assistenza post-vendita, rimborsare i costi, risolvere il contratto con perdita copertura e ricevere anche i servizi forniti di nuovo.

Una persona che ha ricevuto cure mediche in violazione della legge può scrivere un appello a Roszdravnadzor e Rospotrebnadzor. Questi organismi sono responsabili del rispetto dei criteri per la qualità delle cure. Sono obbligati a condurre un'ispezione nell'istituto medico contro il quale è stata ricevuta la denuncia.

Dipartimenti di neurologia, medicina preventiva e protezione della salute attraverso il mantenimento di un ambiente ottimale, Centro per l'invecchiamento. Sanders Brown, Centro medico universitario, Servizio neurologico del Centro medico per gli affari dei veterani, Lexington, KY; Dipartimento di Medicina di Famiglia, Università dell'Iowa, Iowa, USA

Nonostante la mancanza di una definizione generalmente accettata di assistenza sanitaria di qualità, sono già stati sviluppati e diffusi metodi per valutarne la qualità. Un esempio di tale tecnica è descritto da Hinchey et al. . L'interesse per la valutazione della qualità è guidato da diverse forze motrici. In primo luogo, il confronto tra paesi solleva una domanda legittima: la qualità dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti è all'altezza del suo enorme costo? Negli Stati Uniti, la spesa per l'assistenza sanitaria è aumentata significativamente fino al 14% del prodotto interno lordo, più che in qualsiasi altro paese, ma i risultati sulla salute della popolazione (p. es., tassi di natalità pretermine, mortalità infantile, aspettativa di vita) sono peggiori che in altri paesi in cui la spesa sanitaria pro capite è molto più bassa. In secondo luogo, le marcate differenze nell'uso e nel costo dei vari servizi nei diversi stati, la mancanza di consenso tra i medici sugli standard ottimali di trattamento terapeutico e chirurgico della maggior parte delle malattie e la significativa frequenza di errori medici suggeriscono che una parte significativa di l'assistenza medica fornita è scorretta o insufficiente e quindi al di sotto del corretto standard di qualità. In terzo luogo, le attuali politiche di riduzione dei costi (comprese nuove forme di rimborso) hanno sollevato preoccupazioni sul fatto che gli interessi finanziari in conflitto tra fornitore e pagatore alla fine porteranno a un'assistenza peggiore. In quarto luogo, con la crescente concorrenza tra i fornitori di servizi, le organizzazioni sanitarie stanno ora trattando le misure di qualità come fattori di marketing, cioè come un mezzo per fornire un vantaggio competitivo e mantenere quote di mercato nella sfera di influenza.

Tradizionalmente, la qualità dell'assistenza è stata valutata in tre aree generali: struttura, processo e risultati. Il quadro include le caratteristiche dei mezzi di cura, tra cui: risorse materiali (ad esempio, strutture e attrezzature), personale (ad esempio, dimensioni, idoneità e qualifiche) e caratteristiche organizzative (ad esempio, metodi di recupero dei costi, un sistema per valutare il prestazioni di medici da parte di altri medici). Il processo fa riferimento alle caratteristiche dell'assistenza prestata, compresa la sua validità, adeguatezza della portata, dimostrazione di competenza nell'attuazione dei metodi di cura, coerenza delle azioni e continuità. L'esito descrive l'esito dell'assistenza in relazione alla salute del paziente, compresi i cambiamenti nella coscienza e nel comportamento, la soddisfazione del paziente per le cure mediche e infermieristiche, i cambiamenti biologici nella malattia, le complicanze del trattamento, la morbilità e la mortalità. I vantaggi e gli svantaggi degli indicatori di qualità in ciascuna delle tre aree elencate sono confrontati tra loro nella Tabella 1.

La struttura è di particolare interesse per le organizzazioni di accreditamento (ad esempio, la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations). Di conseguenza, le informazioni sulla struttura sono più facilmente disponibili e valutate in modo più uniforme rispetto ai dati sul processo e sui risultati. Tuttavia, la struttura può avere ben poco a che fare con il processo o con i risultati.

Molti medici considerano il processo di fornitura dell'assistenza medica il mezzo più diretto e prezioso per valutare la qualità: "qualità" significa che le azioni giuste vengono eseguite al momento giusto. Una limitazione significativa alla valutazione del processo, tuttavia, è che si sa poco sul processo di cura ottimale o sul significato delle deviazioni dalle pratiche di trattamento accettate. Solo una piccola percentuale delle modalità diagnostiche e terapeutiche è stata studiata in studi epidemiologici e ancora meno sono state valutate in studi clinici randomizzati. Anche i risultati di studi ben condotti sono spesso incerti, incoerenti o applicabili a una percentuale molto limitata di pazienti.

Escludendo l'osservazione diretta, che è quasi sempre impraticabile, il gold standard per la valutazione del processo è lo studio di casi clinici o la raccolta di dati attraverso la compilazione di questionari da parte degli operatori sanitari stessi.

Tabella 1. Confronto del valore degli indicatori di misurazione dell'assistenza sanitaria.

	Struttura*	Processi**		Risultati aggiustati per i gruppi di rischio***
	Struttura*	dati informatici	Voci nella storia medica	dati informatici	Voci nella storia medica
Valore secondo i medici	+	++	+++	+	++
Accuratezza (e riproducibilità) dei dati	+++	++	++	+	++/+++
Identifica un'ampia gamma di errori terapeutici significativi	-	+	++	+	+++
Basso costo	++	++	+	++	+
Confusione Indipendenza	++	+	+++	+	++
Indica un'azione correttiva specifica	+++	+++	+++	+	+
Non dipendente dal giudizio professionale	++	+++	+/++	+++	+++
Esempio di utilizzo
Chi è usato	Organismi di accreditamento	Terzi pagatori	Ospedali	Terzi pagatori	Terzi pagatori
Perché viene utilizzato	Standard minimi	Schede di segnalazione	Valutazione interna della qualità	Schede di segnalazione	Schede di segnalazione

*La struttura si riferisce alle caratteristiche dei dispositivi, delle attrezzature, del personale e dell'amministrazione utilizzati per l'assistenza medica.
** Il processo include le caratteristiche dell'assistenza fornita
*** Outcome descrive i risultati dell'assistenza in relazione allo stato di salute dei pazienti.
* - non ha valore; + - valore basso; ++ - valore medio; +++ - valore elevato.

Tuttavia, il costo dell'estrazione di informazioni dettagliate sui processi dalle case history è spesso troppo elevato. Inoltre, i registri degli operatori sanitari sono spesso imprecisi, spesso incoerenti o incompleti. Alcuni aspetti chiave della gestione del paziente (ad esempio, l'abilità del medico nel raccogliere un'anamnesi, nel valutare i dati della radiodiagnostica, nell'eseguire una particolare procedura) non trovano mai riscontro nelle cartelle cliniche.

Un'ulteriore varietà è introdotta dalla tecnica di revisione. In alcuni casi, la metodologia di revisione può essere "esplicitamente specificata", cioè diretta a trovare un tipo predeterminato di dati raccolti utilizzando un algoritmo predeterminato per identificare possibili problemi di qualità. I criteri di revisione dettagliati sono costosi da sviluppare e di solito si applicano a una gamma ristretta di casi, ma una volta sviluppati, il loro utilizzo fornisce dati accurati e potenzialmente coerenti che sono relativamente poco costosi da raccogliere perché possono essere eseguiti da persone con meno conoscenze cliniche e salari più bassi. rispetto ai medici. In altre situazioni, la revisione tra pari può essere "specificata implicitamente", con revisori esperti che utilizzano criteri non specificati basati sulla conoscenza e sull'esperienza personali per giudicare la qualità dell'assistenza medica. La peer review "implicitamente specificata", a differenza di quella "esplicitamente specificata", richiede pochi costi di sviluppo e può essere utilizzata in tutti i pazienti con una vasta gamma di malattie, ma fornisce risultati meno accurati, porta a differenze significative nei dati ottenuti da diversi revisori, ed è anche costoso, in quanto deve essere eseguito da specialisti più pagati con una significativa esperienza clinica.

Rispetto ai dati ottenuti dalle cartelle cliniche, i dati amministrativi computerizzati sono una fonte di informazioni molto più economica ma più limitata per la valutazione del processo. Chiaramente, quindi, non dovrebbe sorprendere che gli aspetti del trattamento registrati in modo più sicuro nei database amministrativi si riferiscano a procedure altamente finanziate (ad esempio, alcuni servizi di screening e prevenzione) e, sempre di più, alla fornitura di farmaci. Ma poiché non è possibile determinare dai dati computerizzati se il trattamento era adeguato per un dato paziente, gli indicatori derivati da tali dati sono applicabili solo a gruppi di pazienti (ad esempio, la percentuale di donne in una data istituzione medica di età superiore di 50 che hanno ricevuto una mammografia). Inoltre, la valutazione del processo utilizzando i dati amministrativi rappresenta una frazione piccola e non necessariamente rappresentativa dell'assistenza sanitaria fornita.

In contrasto con le valutazioni della struttura e del processo, le valutazioni dei risultati come misura della qualità sono particolarmente degne di nota perché riflettono l'obiettivo primario dell'assistenza sanitaria: aiutare il paziente. Gli esiti, infatti, includono l'impatto della struttura e del processo sulla qualità, anche se gli aspetti chiave di queste ultime due aree non sono stati ancora chiariti e valutati. Inoltre, i risultati sono generalmente più facilmente comprensibili e importanti per i pazienti e gli acquirenti di assistenza sanitaria che, senza una formazione medica significativa, spesso hanno difficoltà a comprendere o apprezzare la maggior parte degli aspetti della struttura e del processo.

I confronti degli esiti potrebbero non riflettere accuratamente le variazioni di qualità perché le caratteristiche del paziente (p. es., gravità della malattia, comorbidità, età e stato socioeconomico) sono esse stesse forti determinanti dell'esito e diversi fornitori possono trattare pazienti con caratteristiche diverse. Per migliorare il confronto dei risultati come indicatori di qualità, vengono utilizzati metodi statistici, compresi gli aggiustamenti per la variazione dei fattori di rischio tra i pazienti in diverse istituzioni. Gli esiti previsti in una data struttura sono determinati dalle caratteristiche di tutti i suoi pazienti, e le strutture sono confrontate dal rapporto tra esiti effettivi e previsti (p. es., peggiori del previsto; come previsto; migliori del previsto). Un esempio di tali metodi è il modello Cleveland Hospital Outcome Indicators for Care Evaluation descritto da Hinchey et al Fattori di rischio Le preoccupazioni circa l'adeguatezza di tali aggiustamenti alla fine hanno portato alla cancellazione del rapporto pubblico annuale sulla mortalità ospedaliera dell'Health Finance Administration e hanno suscitato una vivace dibattito a Cleveland sui rapporti sulla mortalità. È meno probabile che un aggiustamento per il rischio sia adeguato se determinato dai dati Hinchey et al. riportano che anche quando le informazioni sono ottenute dalle anamnesi, gli aggiustamenti per la gravità della malattia sono complicati da errori dovuti alla riduzione e alla codifica delle informazioni, inadeguata segnalazione degli indicatori prognostici nelle cartelle cliniche, errori nella diagnosi e carenze del modello stesso. Inoltre, lo sviluppo di tali modelli, lo studio da parte di personale qualificato del numero richiesto di casi clinici, la codifica e la valutazione dei dati risultanti sono tutti estremamente costosi.

Sebbene lo studio di Hinchey et al. rappresenta un importante tentativo di valutare la mortalità aggiustata per il fattore di rischio come indicatore della qualità dell'assistenza per i pazienti con ictus, illustra anche alcuni dei problemi nel confrontare i risultati. Poiché questi autori hanno avuto accesso ai dati di uno solo dei 31 ospedali che partecipano alla Cleveland Quality Care Choice Coalition, non è possibile giudicare se un tale modello sia valido come indicatore di qualità in diversi contesti sanitari. Inoltre, poiché gli autori non correlano sistematicamente le misure di esito post-aggiustamento con altri indicatori di qualità (ad esempio, variabili di processo o altri risultati) e poiché il modello aggiustato per il rischio è cambiato nel tempo, non è possibile stabilire quali fossero le ragioni della dinamica dei risultati dell'applicazione del modello in questa istituzione nel tempo: erano questi cambiamenti nel modello stesso, cambiamenti nell'assistenza medica, cambiamenti nella composizione dei pazienti o una combinazione di questi motivi.

Il valore della valutazione della qualità attraverso i risultati può essere limitato da molti altri fattori. In primo luogo, sono necessari campioni di grandi dimensioni per stime affidabili, in particolare per esiti poco frequenti come la morte. Se ci sono solo poche centinaia di osservazioni per ospedale, il tasso di mortalità di quell'ospedale o altri eventi relativamente rari sono fortemente influenzati da fattori casuali e variano notevolmente di anno in anno, anche se la qualità delle cure non cambia. In secondo luogo, le misurazioni dei risultati sono sempre più basate su sistemi informativi sanitari "scatola nera" gestiti da un numero limitato di individui, come CHOICE come descritto da Hinchey et al. Quando ricevono tali dati, gli ospedali sono costretti ad agire sulla base di informazioni il cui grado di affidabilità è spesso sconosciuto, il metodo di ottenimento che può essere segreto e la previsione fatta sulla base di tali informazioni, gli ospedali spesso non possono confermare in modo indipendente. In terzo luogo, alcuni risultati possono essere insensibili alle deviazioni dallo standard di qualità dell'assistenza. Ad esempio, la mortalità è un indicatore scadente della qualità dell'assistenza per i pazienti con convulsioni, poiché pochissimi di questi pazienti muoiono e poiché quasi tutti i loro decessi possono essere spiegati dalla malattia di base piuttosto che dalla scarsa assistenza medica. Allo stesso modo, sebbene una percentuale molto maggiore di pazienti muoia nei primi mesi dopo un ictus, pochi di questi decessi possono essere attribuiti alla scarsa qualità delle cure, come notato da Hinchey et al. . Sebbene la qualità dell'assistenza sanitaria possa influenzare i risultati, si può concludere da quanto sopra che la mortalità (anche dopo l'aggiustamento) non è un indicatore affidabile per giudicare la qualità. La maggior parte degli altri indicatori (oltre alla mortalità) non sono ampiamente inclusi nei programmi per computer e molti di essi richiedono una valutazione soggettiva.

Se le attività di una struttura sanitaria non soddisfano gli standard di struttura e di processo, di solito sono chiare le azioni concrete per correggere la situazione. Tuttavia, i mezzi per correggere i risultati negativi sono spesso poco chiari. Lo sviluppo di piani per affrontare problemi specifici di scarsi risultati è possibile attraverso ulteriori ricerche sui difetti di progettazione o di processo che portano a questi problemi. Tali studi dovrebbero essere condotti non solo all'interno di una singola istituzione, ma anche sulla base della collaborazione di molte istituzioni, dal momento che poche di esse hanno pazienti e capacità metodologiche sufficienti per identificare le cause delle differenze nei risultati tra gli operatori sanitari e per chiarire l'impatto di specifici approcci di gestione sui risultati.

Nonostante i limiti dei dati sugli esiti, sono attualmente utilizzati per valutare la qualità delle prestazioni ospedaliere e, in ultima analisi, influenzare dove vengono acquistati i servizi sanitari. Questo effetto può essere quasi diretto quando i dati sugli esiti vengono stampati sui giornali locali, come è stato fatto a Cleveland con i risultati del modello CHOICE. Indubbiamente le “pagelle” pubblicate sulla qualità influenzano l'azione di questa istituzione, ma non necessariamente nella direzione auspicata. Non ci sono prove che questo approccio porti a un miglioramento del processo o dei risultati. Quali attività di solito cambiano? Come osserva Berwick, "quando si combatte per la qualità cercando persone [o istituzioni] cattive, coloro che vengono messi alla prova in questo modo cercano di difendersi". Forse non sorprende che la risposta dell'agenzia sia solitamente quella di "imbavagliare" il revisore, di cambiare i risultati della valutazione, di distogliere l'attenzione. Un'istituzione può, ad esempio, tentare di impedire l'uso di una metodologia di valutazione evidenziandone le carenze o applicando una leva politica. Se ciò fallisce, allora la parte criticata può intraprendere azioni frettolose per migliorare le proprie prestazioni manipolando i dati: rifiuta di curare i pazienti più gravemente malati, "butta fuori" i pazienti le cui condizioni diventano instabili o morenti, trasferendoli in altri ospedali di emergenza, istituti di cura cura o hospice, o "gonfia" la gravità della malattia e le comorbilità. L'uso del Cleveland Quality Care Choice Program ha innescato un'ondata di trasferimenti di pazienti in punto di morte dagli ospedali generali a centri medici altamente specializzati di "miglioramento della qualità", apparentemente nel tentativo di migliorare le loro statistiche sulla mortalità.

Cosa dovrebbe essere fatto? La scienza della valutazione della qualità sta ancora muovendo i primi passi. Sebbene abbia un grande potenziale, sono necessari ulteriori sforzi su più fronti per essere efficace nel migliorare la salute degli individui e delle popolazioni nel loro complesso. Questi sforzi dovrebbero essere diretti allo sviluppo di un ragionevole quadro concettuale per tali metodologie e allo sviluppo e alla verifica di metodi di valutazione della qualità migliorati. È necessario integrare gli sforzi per valutare la qualità nel lavoro volto a migliorare l'assistenza sanitaria, sia in ogni singola istituzione che su scala più ampia. Anche il contributo alla salute pubblica dato dai metodi di valutazione della qualità dovrebbe essere monitorato: i loro benefici dovrebbero giustificare i costi.

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1. Una valutazione indipendente della qualità delle condizioni per la fornitura di servizi da parte delle organizzazioni mediche è una delle forme di controllo pubblico ed è effettuata al fine di fornire ai cittadini informazioni sulla qualità delle condizioni per la fornitura di servizi da parte organizzazioni mediche, nonché per migliorare la qualità delle loro attività. Non viene effettuata una valutazione indipendente della qualità delle condizioni per la fornitura di servizi da parte delle organizzazioni mediche al fine di controllare la qualità e la sicurezza delle attività mediche, nonché l'esame e il controllo di qualità delle cure mediche.

2. Una valutazione indipendente della qualità delle condizioni per la fornitura di servizi da parte di organizzazioni mediche prevede una valutazione delle condizioni per la fornitura di servizi secondo criteri generali come l'apertura e l'accessibilità delle informazioni su un'organizzazione medica; condizioni confortevoli per la fornitura di servizi medici, compreso il tempo di attesa per la fornitura di servizi medici; cordialità, cortesia dei dipendenti di un'organizzazione medica; soddisfazione per le condizioni per la fornitura di servizi, nonché la disponibilità di servizi medici per le persone con disabilità.