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Le malattie degenerative sono un ampio gruppo di malattie del sistema nervoso, caratterizzate da danni selettivi a determinati gruppi di neuroni, non direttamente correlati a fattori esterni o interni noti (come intossicazione, insufficienza vascolare, traumi, infezioni o disturbi metabolici generali).
Il danno neuronale nelle malattie degenerative è il risultato dell'interruzione dei processi intracellulari, spesso causati da difetti genetici. In alcune malattie dette multifattoriali (ad esempio il morbo di Parkinson) si suppone che gli influssi tossici esterni scatenino meccanismi di morte cellulare, ma la sensibilità ad essi dipende probabilmente da fattori ereditari.
Dal punto di vista patomorfologico, la maggior parte delle malattie degenerative si manifesta con un'atrofia diffusa o limitata (focale) del cervello e, microscopicamente, con una diminuzione del numero di neuroni in alcune strutture del sistema nervoso centrale, ma in alcune malattie (ad esempio, con distonia idiopatica o gremorrea essenziale), solo la funzione cellulare è compromessa, ma non si verifica la loro morte e l'atrofia cerebrale non si sviluppa. La selettività del danno neuronale è spiegata dalle caratteristiche strutturali o biochimiche interne di queste cellule.
La stragrande maggioranza delle malattie degenerative è caratterizzata da un periodo più o meno lungo di sviluppo latente e da un decorso costantemente progressivo.
Le malattie degenerative del sistema nervoso centrale sono solitamente classificate in base alla principale manifestazione clinica, che a sua volta riflette la selettività del coinvolgimento di alcune strutture del sistema nervoso. In base a ciò si distinguono:
Malattie manifestate prevalentemente da sindromi extrapiramidali (ad esempio morbo di Parkinson, tremore essenziale, malattia di Huntington);
Malattie che si manifestano prevalentemente con atassia cerebellare (degenerazioni spinocerebellari);
Malattie che colpiscono principalmente i motoneuroni (sclerosi laterale amiotrofica);
Malattie manifestate prevalentemente dalla demenza (ad esempio, il morbo di Alzheimer, la malattia di Pick).
La malattia di Parkinson (o paralisi tremante) è una malattia degenerativa del cervello lentamente progressiva che colpisce selettivamente i neuroni dopaminergici della substantia nigra e si manifesta come una combinazione di acinesia con rigidità, tremore a riposo e instabilità posturale.
Eziologia e patogenesi. La causa della malattia non è ancora chiara, ma c'è motivo di credere che sia causata da un fattore esterno non ancora identificato, che può manifestare i suoi effetti soprattutto nelle persone con predisposizione ereditaria. Nella stragrande maggioranza dei casi la malattia è sporadica, ma esistono anche alcune varianti familiari della malattia; In alcuni di essi è stato ora identificato un difetto genetico.
Si presume che nella patogenesi della morte neuronale nella malattia di Parkinson, un ruolo importante sia svolto dallo stress ossidativo - aumento della formazione durante i processi metabolici di specie reattive dell'ossigeno che causano danni alle molecole cellulari, principalmente proteine e acidi nucleici.
Una diminuzione del numero di neuroni nella substantia nigra, le cui fibre sono dirette allo striato (striato), porta ad una diminuzione del contenuto di dopamina in essa contenuta. Ciò sconvolge l'equilibrio di vari sistemi di neurotrasmettitori (principalmente dopaminergici e colinergici) nei gangli della base e porta alla comparsa di sintomi di parkinsonismo.
Il morbo di Parkinson è una delle malattie più diffuse dell'anziano (dopo i 65 anni la sua prevalenza arriva a 1:100) ed è la causa di circa l'80% dei casi di parkinsonismo.
Quadro clinico. La malattia si manifesta gradualmente. I primi sintomi sono tremore o imbarazzo in uno degli arti, meno spesso un cambiamento nell'andatura o una rigidità generale. Spesso i pazienti prestano innanzitutto attenzione alle sensazioni dolorose agli arti o alla schiena e non alla limitazione dei movimenti. Inizialmente i sintomi coinvolgono solo un lato del corpo, ma col tempo diventano bilaterali.
La principale manifestazione del parkinsonismo è l'acinesia: rallentamento e impoverimento dei movimenti. Come risultato dell'acinesia, le espressioni facciali si indeboliscono e il viso diventa simile a una maschera (ipomimia). A causa del raro battito di ciglia, lo sguardo sembra penetrante, pungente. I movimenti amichevoli scompaiono (ad esempio, i movimenti delle mani quando si cammina). I movimenti fini delle dita sono compromessi (ad esempio, quando si allacciano i bottoni). Diventa sempre più difficile per il paziente cambiare posizione, ad esempio alzarsi da una sedia o girarsi da un lato all'altro del letto. Il discorso diventa
Riso. 13.1. Postura di un paziente con malattia di Parkinson.
silenzioso e monotono. Quando si scrive verso la fine di una riga o di una frase, le lettere diventano sempre più piccole e illeggibili (micrografia). A causa della lenta deglutizione della saliva, si verifica la sbavatura. L'andatura cambia: i passi si accorciano e strascicano.
I disturbi motori causati dall'acinesia vengono accentuati anche dall'aumento del tono muscolare (rigidità). La rigidità all'esame si manifesta con una maggiore resistenza ai movimenti passivi, spesso disomogenei (fenomeno della “ruota dentata”). A causa della predominanza del tono dei muscoli flessori, la testa e il busto dei pazienti si piegano in avanti, le braccia sono piegate ai gomiti e premute contro il corpo, le gambe sono piegate alle ginocchia ("posa del supplicante", Fig. 13.1 ).
Il tremore, la terza principale manifestazione del parkinsonismo, si verifica a riposo. Può essere osservato in una mano appoggiata tranquillamente su un ginocchio, o su una gamba quando il paziente è seduto senza appoggiarsi su di essa. Oltre alle estremità, il tremore coinvolge spesso la mascella inferiore e le labbra, ma molto raramente l’intera testa. I movimenti oscillatori del pollice e dell’indice durante il tremore arckinsoniano ricordano il “rotolare pillole” o il “contare monete”. Il tremore è un sintomo estremamente dinamico e dipende sia dallo stato emotivo del paziente che dai suoi movimenti. Ad esempio, il tremore di un braccio diminuisce o scompare durante il movimento, ma aumenta con i movimenti dell'altro braccio o delle gambe (anche quando si cammina). In alcuni pazienti, il tremore si osserva non solo a riposo, ma anche durante il movimento, causando ulteriori difficoltà quando si scrive o si mangia.
In uno stadio avanzato della malattia, la mobilità del paziente è fortemente limitata a causa dell'aggiunta di instabilità posturale, che di solito è causata dalla perdita dei riflessi posturali che mantengono l'equilibrio del corpo. Di conseguenza, cambiare postura, iniziare a camminare e girarsi è ancora più difficile. A causa della perdita dei riflessi posturali, il paziente, sbilanciato dalla spinta, è costretto a fare diversi passi rapidi e brevi in avanti (propulsione) o indietro (retropulsione), cercando di “raggiungere” il baricentro del corpo. il suo corpo e non cadere. Quando camminano, i pazienti sono costretti a passare a un passo accelerato. La principale complicanza dell'instabilità posturale sono le cadute frequenti, che possono portare a fratture ossee (soprattutto fratture dell'anca). È l'instabilità posturale, che è molto meno curabile rispetto ad altri sintomi del parkinsonismo, che spesso è la ragione principale per cui il paziente viene costretto a letto o su una sedia a rotelle.
I disturbi motori nella malattia di Parkinson sono spesso accompagnati da disturbi autonomici e mentali. I disturbi autonomici più comuni comprendono la ridotta motilità del tratto gastrointestinale, che causa un'evacuazione ritardata delle masse di cibo dallo stomaco e costipazione, ipotensione ortostatica, minzione frequente e talvolta imperativa, impotenza, diminuzione della sudorazione (creando il rischio di surriscaldamento nelle giornate calde), aumento untuosità della pelle, seborrea. Nei primi anni della malattia, alcuni pazienti perdono peso, ma poi il peso corporeo viene solitamente ripristinato, ma ad un livello inferiore.
I principali disturbi mentali comprendono la depressione, che si manifesta in quasi la metà dei pazienti, e la demenza, che si sviluppa in circa il 20% dei pazienti. Va sottolineato che nella maggior parte dei pazienti l'intelletto non soffre durante il decorso della malattia, ma la lentezza, l'umore depresso e il linguaggio confuso talvolta creano l'errata impressione della presenza di demenza.
La malattia ha un decorso progressivo, ma la velocità di progressione varia. Una percentuale significativa di pazienti rimane in grado di lavorare per molti anni e non necessita di cure esterne.
In una fase successiva, i pazienti rimangono immobilizzati, una grave disartria limita il loro contatto con gli altri e i disturbi della deglutizione rendono difficile l’alimentazione e creano una minaccia di aspirazione. La morte avviene solitamente per broncopolmonite. Ma ora, grazie ai progressi nelle cure, l’aspettativa di vita dei pazienti corrisponde alla media della popolazione.
Diagnostica. La malattia di Parkinson deve essere differenziata da altre condizioni manifestate dalla sindrome parkinsoniana:
Parkinsonismo vascolare causato da ictus multipli che coinvolgono i gangli della base o danno ischemico diffuso alla sostanza bianca profonda degli emisferi cerebrali (in pazienti con encefalopatia discircolatoria);
Parkinsonismo indotto da farmaci associato all'assunzione di farmaci che bloccano i recettori della dopamina, principalmente antipsicotici e metoclopramide (Cerucal), o che interrompono il rilascio di dopamina nella fessura sinaptica (reserpina); in rari casi il parkinsonismo può essere provocato dall'assunzione di pipolfen, metildopa, calcioantagonisti (cinnarizina, diltiazem), amiodarone, indometacina, ciclosporina, sodio valproato, preparati al litio, antidepressivi triciclici. Dopo la sospensione del farmaco nella maggior parte dei pazienti i sintomi scompaiono
4-8 settimane, ma a volte il recupero viene ritardato di diversi mesi e persino anni;
Atrofia multisistemica, caratterizzata dallo sviluppo precoce di grave insufficienza autonomica, risposta scarsa o rapidamente depletiva alla levodopa;
Paralisi sopranucleare progressiva, caratterizzata da paralisi verticale dello sguardo (soprattutto quando si guarda verso il basso) e insorgenza precoce di instabilità posturale con cadute frequenti e grave sindrome pseudobulbare.
Occasionalmente, il parkinsonismo può essere causato da tumori cerebrali, idrocefalo o intossicazione (ad esempio, monossido di carbonio o manganese). Diffuso in passato, il parkinsonismo postencefalitico è diventato estremamente raro negli ultimi decenni. Nei pazienti giovani affetti da parkinsonismo dovrebbero essere escluse anche l'epatite e la degenerazione culare.
La malattia di Parkinson differisce da tutte queste malattie per una serie di caratteristiche cliniche:
Sintomi unilaterali o bruscamente asimmetrici all'esordio della malattia;
La presenza di un caratteristico tremore a riposo;
Risposta buona e stabile ai farmaci levodopa.
I tradizionali metodi di esame aggiuntivo, sia di laboratorio che strumentali, non rivelano cambiamenti specifici nella malattia di Parkinson e vengono utilizzati principalmente per escludere altre malattie.
Trattamento. Per ridurre i sintomi del parkinsonismo, vengono utilizzati i seguenti farmaci:
Levodopa (L-DOPA è un isomero levogiro dell'amminoacido deossifenilalanina).
Agonisti dei recettori della dopamina: bromocriptina, ecc.
Anticolinergici: trihexyphenidyl (ciclodolo, parkopan), biperiden (akineton), ecc.
Amantadina (midantan).
Deprenyl (selegilina, Yumex) (inibitore della monoamino ossidasi B).
Con l'aiuto dell'uso costante di questi farmaci, è possibile prolungare per anni la vita attiva del paziente. Alcuni di questi farmaci (ad esempio la levodopa o gli anticolinergici) hanno un effetto puramente sintomatico senza influenzare i processi di degenerazione. Altri farmaci (selegilina, amantadina, agonisti dei recettori della dopamina) presumibilmente hanno un effetto protettivo (neuroprotettivo) sulle cellule della substantia nigra, ma fino ad oggi la loro capacità di rallentare la progressione della malattia non è stata dimostrata in modo convincente.
La levodopa rimane il farmaco antiparkinson più efficace. Nel cervello, viene assorbito dai restanti neuroni della substantia nigra e convertito in dopamina (tramite l'enzima DOPA decarbossilasi), reintegrando la sua carenza nei gangli della base. Tuttavia, la levodopa può essere convertita in dopamina dallo stesso enzima nei tessuti periferici, il che porta a effetti collaterali, principalmente nausea e abbassamento della pressione sanguigna. I moderni farmaci antiparkinsoniani (come nacom o madopar) contengono una combinazione di levodopa con un inibitore periferico della decarbossilasi (carbidopa o benserazide), che consente a una maggiore quantità di levodopa di raggiungere il cervello. Ciò consente di ridurre la dose di levodopa e la gravità degli effetti collaterali associati alla sua azione periferica.
Nei primi anni di trattamento, se assunti tre volte al giorno, i farmaci a base di levodopa forniscono un effetto uniforme durante tutta la giornata. Ma dopo 3-5 anni dall'inizio del trattamento con farmaci a base di levodopa, la loro durata d'azione diminuisce e compaiono fluttuazioni motorie (oscillazioni). Inizialmente, si esprimono nel fatto che entro la fine della dose successiva i sintomi del parkinsonismo si intensificano e dopo l'assunzione della nuova dose diminuiscono nuovamente (il fenomeno della “deplezione della dose finale”). Con il passare del tempo, queste fluttuazioni diventano più rapide e imprevedibili, perdendo connessione con il momento di assunzione del farmaco: il paziente da uno stato relativamente attivo può improvvisamente passare allo stato completamente opposto - immobilizzarsi e viceversa (il fenomeno “on-off” ).
Allo stesso tempo, diminuisce la soglia per lo sviluppo dell’ipercinesi (discinesia) indotta dalla levodopa. Se all'inizio del trattamento la levodopa provoca ipercinesia solo in una dose eccessiva superiore alla dose terapeutica, successivamente anche una dose relativamente piccola può causare discinesia. In questo caso, l'ipercinesia può verificarsi al culmine dell'azione della dose successiva o solo al momento dell'inizio e della fine del suo effetto.
Poiché la risorsa terapeutica dei farmaci a base di levodopa è limitata nel tempo, essi vengono solitamente prescritti solo quando si verifica una reale diminuzione delle capacità funzionali del paziente, che interferisce con le sue attività professionali o quotidiane. Allo stesso tempo, si sforzano di limitare la dose di levodopa, ottenendo non l'eliminazione completa dei sintomi del parkinsonismo, ma un miglioramento funzionale sufficiente che consenta al paziente di continuare a lavorare o mantenere l'indipendenza nella vita di tutti i giorni.
Nei pazienti più giovani (sotto i 60 anni), le fluttuazioni e le discinesie si sviluppano più rapidamente, quindi cercano di ritardare il momento della prescrizione della levodopa in questa fascia di età prescrivendo altri farmaci antiparkinsoniani: selegilina, bromocriptina, amantadina, anticolinergici e loro combinazioni. E solo quando non forniscono più un effetto sufficiente, vengono aggiunte piccole dosi di levodopa. Ai pazienti anziani viene immediatamente prescritta la levodopa, ma si sforzano di utilizzare la dose minima efficace. Gli effetti collaterali dei farmaci a base di levodopa, come la nausea, possono essere ridotti utilizzando il domperidone (Motilium) o assumendoli dopo i pasti.
Quando si verifica il fenomeno dell'esaurimento della dose, si ricorre innanzitutto al frazionamento della dose di levodopa (riducendo la dose singola accorciando l'intervallo tra le dosi del farmaco), lasciando la stessa dose giornaliera. Ma gradualmente questa tecnica perde la sua efficacia, poiché una singola dose bassa non ha l’effetto desiderato. A questo proposito diventa necessario prescrivere altri farmaci, in particolare un agonista dei recettori della dopamina o la selegelina, che possono prolungare l'effetto della levodopa. Vengono utilizzati anche preparati speciali a base di levodopa a lunga durata d'azione (ad esempio madopar HB8). Inoltre, l’effetto della levodopa può essere potenziato migliorandone l’assorbimento. Per fare ciò, il farmaco viene assunto 30-60 minuti prima dei pasti e l'apporto proteico viene ridotto durante il giorno (nell'intestino, gli aminoacidi formati durante la scomposizione delle proteine alimentari riducono l'assorbimento della levodopa).
In una fase avanzata, molti pazienti si sentono particolarmente difficili al mattino, quando la dose serale ha smesso di funzionare e l'effetto della dose mattutina non si è ancora manifestato. In questo momento, sono preoccupati non solo dall'immobilità, ma anche da dolorosi spasmi distonici. Puoi accelerare l'inizio dell'effetto tramite
assumendo il farmaco in forma disciolta (per prevenire l'ossidazione della levodopa, il contenuto della compressa o della capsula viene diluito in una soluzione di acido ascorbico).
Se non è possibile ottenere un effetto sufficiente con l'aiuto dei farmaci, ricorrono alle operazioni stereotassiche: eseguono la distruzione puntuale di alcune zone dei gangli della base o del talamo, la cui iperattività provoca sintomi di parkinsonismo, oppure interrompono il loro funzionamento mediante stimolazione tramite elettrodi impiantati.
Per la depressione grave vengono prescritti antidepressivi (ad esempio melipramina, amitriptilina, fluoxetina, ecc.). Per i disturbi del sonno con difficoltà ad addormentarsi o risveglio precoce, sono indicati gli antidepressivi con effetto sedativo (ad esempio l'amitriptilina). È importante normalizzare la motilità gastrointestinale attraverso una dieta che contenga cibi ricchi di fibre alimentari (fibre), esercizi speciali, farmaci che stimolano la motilità intestinale e lassativi. Con l'ipotensione ortostatica, ricorrono al bendaggio degli arti inferiori con una benda elastica, i pazienti dormono con la testata del letto sollevata e cambiano attentamente posizione. Se queste misure non bastano, viene prescritto il corticosteroide fludrocortisone (Cortinef) contenente fluoro. È importante evitare di prescrivere ai pazienti farmaci che possono aumentare i sintomi del parkinsonismo, ad esempio farmaci antipertensivi contenenti reserpina (in particolare adelfan, trirezide, ecc.). metoclopramide (cerucale) o cinnarizina.
Se si interrompe improvvisamente l'assunzione di farmaci antiparkinsoniani, si riduce drasticamente la dose, il malassorbimento (dovuto a una malattia gastrointestinale) o la somministrazione errata di antipsicotici, può svilupparsi una crisi acinetica, caratterizzata da immobilità del paziente, disturbi della deglutizione e della parola. Questa condizione di emergenza richiede, innanzitutto, il mantenimento delle funzioni vitali, l'equilibrio idrico ed elettrolitico, un'alimentazione adeguata, la prevenzione della trombosi venosa profonda della gamba, della polmonite e delle piaghe da decubito. A causa dei problemi di deglutizione, la levodopa deve essere somministrata attraverso un sondino nasogastrico.
Nelle fasi successive, sotto l'influenza di quasi tutti i farmaci antiparkinson, può svilupparsi psicosi con allucinazioni visive o uditive, a volte con disturbi deliranti. Sono particolarmente comuni nei pazienti anziani con demenza. A volte la loro insorgenza è facilitata da infezioni (ad esempio dei polmoni o del sistema genito-urinario), disidratazione o scompenso di una concomitante malattia somatica. Un presagio di psicosi sono spesso sogni vividi, vividi, a volte spaventosi.
Le misure tempestive per il trattamento delle malattie concomitanti, l'eliminazione dei disturbi idrici ed elettrolitici, la corretta terapia antiparkinsoniana con riduzione della dose o la sospensione graduale di alcuni farmaci portano alla normalizzazione dello stato mentale. Ma a volte è necessario prescrivere farmaci antipsicotici. Tuttavia, gli antipsicotici convenzionali (ad esempio aloperidolo o aminazina) portano ad un forte peggioramento dei sintomi del parkinsonismo, pertanto, per correggere i disturbi psicotici nei pazienti con parkinsonismo, quando possibile, scegliere farmaci che hanno un effetto minore sul sistema extrapiramidale, per esempio, tioridazina (Sonapax) o clozapina (Leponex).
Anche i metodi di trattamento non farmacologici (esercizi terapeutici, psicoterapia, procedure fisioterapeutiche, massaggi) sono importanti nel trattamento dei pazienti con malattia di Parkinson. L'obiettivo degli esercizi terapeutici non è solo quello di mantenere le capacità motorie preservate, ma anche di sviluppare nuove abilità che aiutino il paziente a superare i limiti delle sue capacità fisiche. Ai pazienti viene insegnato come girarsi nel letto, alzarsi dal letto, superare la rigidità ed evitare lesioni dovute a una caduta inaspettata.
L'infermiere deve partecipare attivamente al processo di trattamento. Controlla se i pazienti seguono correttamente le prescrizioni del medico, controlla la loro dieta, li nutre e li porta a spasso se necessario, li aiuta a prendere i farmaci ed eseguire procedure igieniche, nonché una serie di esercizi ginnici. È necessario proteggere i pazienti affetti da parkinsonismo, che sono molto sensibili agli insulti, dalle battute e dai commenti inappropriati di altri pazienti. L’attività del paziente dipende dal suo stato emotivo: una parola tempestiva di sostegno e incoraggiamento può migliorare significativamente le condizioni del paziente. I pazienti dovrebbero essere costantemente incoraggiati a impegnarsi in un’attività fisica per loro fattibile, ricordando loro che “il letto è il nemico di un paziente affetto da parkinsonismo”.
È necessario prendersi cura del sonno dei pazienti: un letto comodo, l'aria fresca, il silenzio contribuiscono ad addormentarsi velocemente. Il paziente può assumere sonniferi solo con il permesso del medico, poiché molti sedativi, soprattutto le benzodiazepine, possono aumentare i disturbi del movimento notturno e causare confusione. Nella cura dei pazienti immobilizzati, è necessario girarli regolarmente nel letto ed eseguire movimenti passivi, prevenendo contratture, assicurarsi che il lenzuolo sia asciutto e ben disteso, che i pazienti assorbano una quantità sufficiente di liquidi, nutrirli con cibo frullato, evitando aspirazione.
Il tremore essenziale, o tremore benigno ereditario, è una malattia lentamente progressiva, la cui manifestazione principale è il tremore alle mani che si verifica quando si mantiene una posa e ci si muove (tremore posturale-cinetico).
Eziologia e patogenesi. In termini di prevalenza, il tremore essenziale è circa due volte più comune della malattia di Parkinson, essendo la malattia extrapiramidale più comune. In circa il 60% dei casi la malattia è familiare, trasmessa con modalità autosomica dominante. I casi familiari compaiono spesso nella terza o quarta decade di vita (di solito prima dei 60 anni). I casi sporadici clinicamente non sono diversi da quelli familiari, ma, di regola, esordiscono più tardi, anche in età avanzata (tremore senile).
La patogenesi della malattia rimane poco chiara; non è stato possibile identificare i caratteristici cambiamenti patomorfologici, ma si ritiene che la causa diretta dell'ipercinesia sia un'interruzione dell'interazione tra i nuclei del tronco cerebrale e il cervelletto.
Quadro clinico. La principale manifestazione della malattia sono i tremori alle mani, che compaiono gradualmente e successivamente progrediscono per tutta la vita del paziente. Fin dall'inizio il tremore è bilaterale, anche se talvolta è asimmetrico. Il tremore è particolarmente evidente quando si allungano le braccia in avanti (componente posturale) e si muovono, ad esempio, quando si esegue un test dito-naso o si scrive (componente cinetica), ma scompare con il riposo. Il tremore solitamente aumenta con l'ansia, l'affaticamento, il consumo di prodotti contenenti caffeina e alcuni farmaci (ad esempio la teofillina). Oltre alle mani, i tremori possono coinvolgere la testa (mentre compie movimenti oscillatori involontari come “sì-sì”, “no-no”), le gambe, il busto, ma anche le labbra, la lingua o le corde vocali. In quest'ultimo caso si verifica la disartria, che rende il discorso confuso. Nel corso del tempo, l'ampiezza del tremore aumenta e i pazienti sperimentano crescenti difficoltà nel preparare e mangiare il cibo, scrivere, suonare strumenti musicali e svolgere lavori manuali. Nei casi più gravi, la funzione delle mani è gravemente compromessa e il paziente diventa disabile.
Altri sintomi neurologici sono solitamente assenti e le funzioni intellettuali rimangono intatte. L'aspettativa di vita non diminuisce. Secondo l'osservazione del famoso neurologo russo L.S. Minor, che ha dato un contributo eccezionale allo studio di questa malattia, le famiglie di pazienti con tremore essenziale si distinguono per avere molti figli e un gran numero di centenari. Tuttavia, questa osservazione non è sempre confermata.
Diagnostica. Sebbene il tremore essenziale venga spesso confuso con la malattia di Parkinson, nella maggior parte dei casi non è difficile distinguere le due malattie. A differenza del morbo di Parkinson, il tremore essenziale ha un decorso più lungo e benigno, non ci sono altre manifestazioni di parkinsonismo (acinesia e rigidità), i tremori sono massimamente espressi non a riposo, ma durante la posa o il movimento. Anche i tremori della testa, che sono spesso osservati nel tremore essenziale ed estremamente raramente nella malattia di Parkinson, hanno un significato diagnostico differenziale.
È importante differenziare il tremore essenziale dall'aumento del tremore fisiologico, la cui causa può essere l'astinenza da alcol, la tireotossicosi, gli effetti collaterali dei farmaci, l'ipoglicemia, ecc. Il tremore in rapido aumento in un paziente giovane (sotto i 50 anni di età) richiede l'esclusione del degenerazione epatolenticolare o sclerosi multipla.
Trattamento. Attualmente non esistono mezzi che possano inibire la progressione della malattia, ma con l'aiuto di beta-bloccanti, ad esempio, propranololo (anaprilina), 60-320 mg / die, clonazepam, 2-6 mg / die o primidone (esamidina), 62,5-250 mg/die, nella maggior parte dei pazienti è possibile ottenere un effetto sintomatico più o meno pronunciato. Ha senso prescrivere questi farmaci solo quando il tremore limita le capacità motorie del paziente o i suoi contatti sociali.
Nelle fasi iniziali della malattia, i farmaci non possono essere assunti costantemente, ma occasionalmente, ad esempio quando si visitano luoghi pubblici. In alcuni pazienti non è possibile raggiungere una dose efficace a causa degli effetti collaterali.
Quando si usano beta-bloccanti, possono svilupparsi bradicardia, aumento dell'affaticamento, disturbi del sonno, diarrea, eruzioni cutanee, impotenza, parestesia e freddezza delle estremità. Durante il trattamento con primidone e clonazepam sono possibili sonnolenza e atassia, ma con un lento aumento della dose questi fenomeni sono minimamente espressi e raramente richiedono la sospensione del farmaco. Nei casi più gravi, quando il tremore non può essere ridotto con i farmaci, è possibile la chirurgia stereotassica sul talamo. La cura del paziente viene effettuata secondo le regole generali.
La malattia di Huntington è una malattia ereditaria caratterizzata dalla progressiva degenerazione dei neuroni nello striato e nella corteccia cerebrale e si manifesta con una combinazione di corea e altri disturbi extrapiramidali con demenza.
Eziologia e patogenesi. La malattia di Huntington è causata da una mutazione nel gene sul cromosoma 4 che codifica per la proteina Huntingtina. La violazione della sintesi di questa proteina predetermina un danno selettivo ai neuroni dei gangli della base, principalmente al nucleo caudato e al putamen (che insieme formano lo striato), nonché ad alcune aree della corteccia. Tuttavia, i meccanismi di questo processo rimangono poco compresi. L'ipercinesia coreica è associata ad un'attività eccessiva del sistema dopaminergico e può essere ridotta sotto l'influenza dei neurolettici, che sono bloccanti dei recettori della dopamina. La malattia si trasmette con modalità autosomica dominante, mentre il gene patologico ha una penetranza molto elevata, e all'età di 70 anni la malattia si manifesta in quasi tutti i suoi portatori. I bambini ereditano la malattia da uno dei genitori con una probabilità del 50%.
Quadro clinico. La malattia di Huntington può comparire praticamente a qualsiasi età, ma nella maggior parte dei casi si verifica tra i 35 e i 55 anni. I primi sintomi possono essere imbarazzo, ansia, dimenticanza o umore depresso. Con il progredire della malattia diventa più evidente l'ipercinesia coreica, caratterizzata da contrazioni veloci, caotiche, successive, ma irregolari nel tempo e nell'ampiezza, dei muscoli degli arti. A poco a poco, l'ipercinesia si generalizza, coinvolgendo i muscoli del viso e del busto. I movimenti involontari possono assomigliare a smorfie deliberate, buffonate e buffonate deliberate. Vergognandosi di questi movimenti, i pazienti spesso si sforzano di dare a questi movimenti senza scopo l'apparenza di atti intenzionali, che esteriormente possono sembrare manierismi eccessivi. L'andatura diventa instabile, “danzante”, a volte lenta e tesa. Nelle fasi successive della malattia compaiono altre sindromi extrapiramidali: distonia muscolare, acinesia, rigidità e instabilità posturale con frequenti cadute. Alla fine, il paziente diventa costretto a letto o su una sedia a rotelle. A causa del coinvolgimento dei muscoli della faringe e della laringe si sviluppa una grave disartria, che rende difficile la comunicazione con il paziente, e successivamente disfagia, che può portare a malnutrizione e aspirazione.
I disturbi mentali spesso precedono i disturbi motori e si manifestano come disturbi cognitivi (ridotta attenzione, memoria indebolita, lentezza nel pensiero) ed emotivi e personali (apatia, depressione, tendenza all'autoisolamento, irascibilità, impulsività, talvolta stati maniacali). La demenza si sviluppa gradualmente nei pazienti, ma a causa della lentezza del pensiero e del linguaggio confuso, il suo grado è spesso esagerato. Nel frattempo, la capacità di comprendere e ricordare ciò che è stato detto rimane a lungo, quindi è importante fare attenzione quando si parla del paziente in sua presenza. Nella fase iniziale della malattia, i pazienti sviluppano una grave depressione, che può portare a tentativi di suicidio. In una fase successiva sono comuni disturbi psicotici con deliri e allucinazioni, nonché incontinenza urinaria e fecale. I pazienti muoiono con sintomi di cachessia e demenza profonda. La morte avviene entro 10-17 anni.
In circa il 10% dei casi, la malattia esordisce prima dei 20 anni (malattia di Huntington giovanile). È caratterizzato da un decorso più grave e rapido, nonché dalla predominanza nel quadro clinico non della corea, ma dell'acinesia e della rigidità.
La diagnosi si basa sull'anamnesi familiare e sul quadro clinico caratteristico. Attualmente la diagnosi può essere confermata utilizzando metodi di genetica molecolare, che consentono di identificare il gene della malattia nei pazienti e nei loro parenti molto prima della comparsa dei primi sintomi, nonché di effettuare la diagnosi prenatale. Ma bisogna tenere conto che diagnosticare una malattia in fase preclinica in assenza di una reale opportunità di prevenirne o almeno rallentarne l'insorgenza può causare gravi traumi mentali. Nella prevenzione della diffusione della malattia la consulenza genetica medica svolge un ruolo decisivo.
Trattamento. Attualmente non esiste alcun modo per prevenire la progressione della malattia e il trattamento è puramente sintomatico. Per ridurre l'ipercinesi, vengono utilizzati neurolettici, ad esempio sulpiride (eglonil) o aloperidolo, reserpina, benzodiazepine (clonazepam, lorazepam). Sebbene questi farmaci riducano l'ipercinesi, non sempre migliorano le capacità motorie dei pazienti e possono anche portare ad effetti collaterali, aumentando i sintomi del parkinsonismo o causando sonnolenza, letargia e apatia. Per la depressione sono indicati l'amitriptilina o altri antidepressivi. Nella forma acinetica-rigida vengono utilizzati farmaci antiparkinsoniani (levodopa, agonisti della dopamina, amantadina, anticolinergici), ma il loro effetto è generalmente limitato. Un certo ruolo gioca la terapia fisica, mirata a prevenire contratture e deformità e a mantenere le capacità motorie.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-1.jpg" alt="> Malattie degenerative del sistema nervoso Kaishibaeva G. S. 2010"> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010 год!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-2.jpg" alt="> Malattie degenerative del sistema nervoso Le malattie raggruppate sotto il gruppo degenerativo corrispondono al seguente"> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим критериям: 1) начинаются незаметно после длительного периода нормального функционирования нервной системы и имеют постепенно прогрессирующее течение, длятся многие годы, часто десятилетия; 2) некоторые из них имеют связь с генетическими факторами или, по меньшей мере, развиваются у нескольких членов одной семьи, то есть они являются наследственно-дегенеративными, хотя большая часть из них возникает спорадически; 3) патоморфологическую основу дегенеративных заболеваний составляют постепенная утрата нейронов и замена последних глиальными элементами; чаще утрата нейронов носит селективный характер, то есть поражаются взаимосвязанные системы, такие как клетки передних рогов и кортикоспинальные пути при БАС или пигментированные нейроны ствола мозга при болезни Паркинсона; 4) на развернутой стадии дегенеративного заболевания атрофический процесс более или менее симметричный.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-3.jpg" alt=">Malattie degenerative del sistema nervoso Resta un mistero il motivo per cui scompaiono (sono soggetti a"> Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются атрофии) нервные клетки, которые нормально функционировали в течение большей части жизни. Ссылки на процесс абиотрофии, или преждевременное старение, просто перефразируют ту же проблему, не проливая свет на патогенез. За последние годы новейшие методы цитологических и молекулярных исследований выявили изменения, которые вообще не сочетаются с обычным старением. Термин «апоптоз» , обозначающий запрограммированную клеточную смерть в эмбриональном периоде развития, используется для описания некоторых из этих изменений, но он тоже не совсем удачен.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-4.jpg" alt="> Classificazione clinica delle malattie degenerative del sistema nervoso I."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия) II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста: 1. Болезнь Гентингтона 2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона 3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста 1. Болезнь Галлервордена - Шпатца 2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-5.jpg" alt="> Classificazione clinica delle malattie degenerative del sistema nervoso III."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-6.jpg" alt="> Classificazione clinica delle malattie degenerative del sistema nervoso V. Insufficienza centrale sindrome"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера) VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии 1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна) 2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер) 3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-7.jpg" alt="> Classificazione clinica delle malattie degenerative del sistema nervoso VII. Sindromi di debolezza muscolare combinata"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-8.jpg" alt="> I. Disturbi caratterizzati da demenza progressiva, in assenza di altre"> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов Болезнь Альцгеймера Это самое частое из всех дегенеративных заболеваний, возникает в пожилом возрасте. Заболеваемость в группе лиц от 60 до 69 лет составляет менее 1 %, но она резко возрастает до 11 % и более в возрасте старше 80 лет. Болезнь Альцгеймера носит в 15 % случаев семейный характер, прогрессирует в течение 5 -10 лет и более. Потеря нейронов происходит прежде всего в ассоциативных областях лобной, височной и теменной коры обоих полушарий, а двигательные, соматосенсорные, зрительные и слуховые участки коры остаются непораженными. Помимо исчезновения нейронов, двумя наиболее важными гистопатологическими характеристиками являются отложение амилоида в сенильных бляшках и утолщение и сгущение нейрофибриллярных структур сохранившихся и дегенерирующих нейронов (альцгеймеровские нейрофибриллярные клубочки), содержащих преимущественно тау-протеин. Оба эти изменения выявляются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако при болезни Альцгеймера они несопоставимо более выражены. Тем не менее их наличие привело к мнению, что болезнь Альцгеймера в большей степени представляет собой быстро развивающееся или преждевременное старение.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-9.jpg" alt="> Morbo di Alzheimer La sindrome da demenza rappresenta il ritratto più accurato della malattia"> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни Альцгеймера. Она начинается постепенно, обычно с нарушения памяти. По мере прогрессирования болезни нарушаются и другие высшие мозговые функции. Речь становится запинающейся, сопровождается затруднениями в подборе слов, мышление замедляется; часто возникают ошибки при счете; нарушается зрительно-пространственная ориентация. На более поздних стадиях заболевания исследование психических функций выявляет дезориентацию, амнезию, афазию, апраксию и агнозию (четыре «А»). При различных вариантах заболевания любое из этих расстройств может предшествовать или быть более выраженным, чем амнезия. В противоположность этому, ходьба нарушается только на конечных стадиях болезни; рефлексы, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола головного мозга остаются в пределах нормы. По мере прогрессирования болезни становятся выраженными непроизвольные хватательный и сосательный рефлексы, шаг укорачивается, выявляется умеренная ригидность (иногда миоклонус или хореоатетоз) и замедленность движений. В конечной стадии болезни больной весь день сидит и молчит или неподвижно лежит в кровати. Смерть наступает от инфекционного или другого сочетанного заболевания.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-10.jpg" alt=">Morbo di Alzheimer Basandosi solo sul quadro clinico,"> Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, прогрессирующей в течение месяцев и лет, можно поставить диагноз с точностью 80 -85 %. КТ и МРТ выявляют более выраженную атрофию головного мозга, чем ожидается в данном возрасте. Атрофия может быть большей в медиальных отделах височных долей, височные рога желудочков непропорционально расширены. ЭЭГ остается нормальной практически на всем протяжении болезни и только на поздних стадиях заболевания показывает диффузную медленную активность. ЦСЖ не изменена.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-11.jpg" alt="> Morbo di Alzheimer Sviluppo di una o più malattie cerebrovascolari acute,"> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний, что встречается приблизительно у 25 % больных с болезнью Альцгеймера, может осложнить клиническую картину и усугубить деменцию. Медицинское наблюдение и использование препаратов, устраняющих некоторые неприятные симптомы (бессонница, возбуждение, бред), облегчают жизнь пациенту и его семье. Препараты, обладающие центральным холинергическим действием, в некоторой степени замедляют потерю памяти; витамин Е, эстрогены и ингибиторы моноаминооксидазы-В (МАО-В) могут дать небольшой положительный эффект. Когда у больного снижается критика к своему состоянию, он редко предъявляет жалобы.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-12.jpg" alt="> Atrofia lobare - Malattia di Pick Questo"> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это более редкое заболевание характеризуется ярко выраженной атрофией (более значительной, чем при болезни Альцгеймера) лобных или височных долей. Нейроны исчезают, а большинство из оставшихся набухают, и в их цитоплазме появляются аргирофильные включения (тельца Пика). Известны также формы лобарной атрофии (лобная или лобно-височная деменция) без телец Пика. При одном варианте нейроны заполнены нейрофибриллярными отложениями, состоящими из агрегированного тау-протеина. Другие формы сочетаются с поражением базальных ганглиев (кортикобазальная дегенерация). Значительное исчезновение нейронов и замещение пораженной коры глиальными элементами сочетаются также с исчезновением миелинизированных нервных волокон центрального белого вещества. Диагноз болезни Пика предполагается в тех случаях, когда имеются семейный анамнез заболевания (аутосомно-доминантный тип наследования), раннее развитие лобного синдрома (выраженная апатия и психомоторная заторможенность, хватательный и сосательный рефлексы) или височного синдрома (раннее и значительное расстройство речи). Некоторые случаи заболевания спорадические. В остальном клиническая картина напоминает болезнь Альцгеймера. КТ и МРТ обнаруживают выраженное расширение корковых борозд.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-13.jpg" alt="> Malattia dei corpi di Lewy In questa forma di demenza, che"> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая на начальных стадиях неотличима от болезни Альцгеймера, корковые нейроны содержат в большей степени тельца Леви, а не нейрофибриллярные клубочки или амилоидные бляшки. Считается, что болезнь телец Леви является самой частой формой диффузной корковой атрофии с деменцией после болезни Альцгеймера и диффузной (неальцгеймеровской) церебральной атрофии. Характерный синдром - прогрессирующая деменция у пациентов старческого возраста с присоединением в дальнейшем симптомов паркинсонизма. Двигательные нарушения могут быть как легкими, так и выраженными; они могут быть также ранним симптомом заболевания. Почти у половины пациентов имеется тремор, а у некоторых - ортостатическая гипотония. Симптомы паркинсонизма могут купироваться на начальных этапах препаратами леводофы. Однако наиболее характерны для заболевания значительные колебания (флуктуации) поведения и мышления: эпизодическое нарастание спутанности, появление галлюцинаций и паранойяльной мании. По мере прогрессирования болезни такие нарушения, как амнезия, дискалькулия, зрительно-пространственная дезориентация, афазия и апраксия, не отличаются от таковых при болезни Альцгеймера.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-14.jpg" alt="> Ronald Reagan 40° presidente degli Stati Uniti (1981-1985 e 1985-"> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985- 1989 годы), от Республиканской партии. 33 -й губернатор Калиф орнии.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-15.jpg" alt="> II. Sindromi di demenza progressiva combinate con altre gravi patologie neurologiche"> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями Хорея Гентингтона Это неврологическое заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу, начинается в среднем возрасте и приводит к летальному исходу в течение 12- 15 лет. Начальные симптомы - типичный хореоатетоз или снижение интеллекта, на дальнейших стадиях имеются оба синдрома. Нередко эмоциональные расстройства, изменения личности и поведения на несколько лет опережают проявление когнитивных и двигательных нарушений. Гиперкинезы с большой амплитудой и аритмичностью, по внешнему виду как бы произвольные (как при двигательном беспокойстве), захватывают мышцы конечностей, туловища и головы. Эти движения мешают ходьбе и всем произвольным движениям. Также могут нарушаться сочетанные движения глаз. Возможен вариант, когда вместо хореи развивается ригидность (форма Вестфаля); у детей могут быть эпилептические припадки, атаксия, дистония и брадикинезия.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-16.jpg" alt="> Corea di Huntington La principale caratteristica morfologica è la scomparsa di alcuni tipi di neuroni"> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов в хвостатых ядрах и замещение их глией. Эти изменения очень хорошо видны при КТ и МРТ, которые выявляют уплощение в норме округлой медиальной поверхности хвостатых ядер. Менее выраженное исчезновение нейронов наблюдается в коре головного мозга. Заболевание обусловлено генной патологией, представленной увеличенной частотой повторов тринуклеотида цитидин-аденин-гуанидин (ЦАГ) в коротком плече 4 -й хромосомы. Генетическое исследование показало, что повторяющаяся ЦАГ-последовательность длиннее 39 триплетов встречается у лиц, у которых симптомы заболевания проявляются впоследствии, или у тех, кто уже заболел. Недавно был открыт патологический белок - гентингтин, который накапливается в нейронах.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-17.jpg" alt="> Corea di Huntington Non esiste una terapia specifica. La levodopa aumenta la coreoatetosi."> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз. Галоперидол в дозах 2 -10 мг/сут уменьшает двигательные нарушения, но не влияет на прогноз заболевания. Особую диагностическую проблему представляют несемейные случаи старческой (сенильной) хореи, пароксизмальный хореоатетоз, акантоцитоз с хореей, приобретенная гепатоцеребральная дегенерация, хорея при системной красной волчанке, ревматическая хорея (хорея Сиденгама и хорея беременных), дентато-рубро-паллидо-люисова атрофия, болезнь Вильсона и поздняя дискинезия. К другим заболеваниям, при которых нарушения мышления сочетаются с двигательными расстройствами, относятся кортико-стриато -спинальная дегенерация (синдром БАС-паркинсонизм-деменция), кортико-базальная дегенерация негентингтоновского типа и семейная деменция со спастическим парапарезом. Это хорошо известные патологии, но они встречаются чрезвычайно редко. У части пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания также развивается деменция.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-18.jpg" alt=">III. Sindromi accompagnate dal graduale sviluppo di disturbi della postura e movimenti Morbo di Parkinson -"> III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Гипокинезия, тремор покоя, ригидность, замедленность движений - брадикинезия (наиболее заметная при чередующемся движении рук), маскообразное лицо, немигающий пристальный взгляд, застывшая поза, семенящая походка (ускорение шагов) формируют типичный образ больного. Во многих случаях пациент не может сохранить нормальную позу и равновесие, после того как его толкнули изменилось положение его тела, что иногда вызывает падения. Уменьшение симптомов заболевания приеме препаратов леводопы является одним из критериев диагностики болезни Паркинсона. Обычно болезнь развивается в пожилом возрасте, но иногда до 40 лет.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-19.jpg" alt="> Malattia di Parkinson - paralisi tremante Circa 2/3 dei pazienti diventano"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся инвалидами в течение 7 лет, однако заболевание может затягиваться на 20 лет и более. Семейные случаи заболевания встречаются в 10- 15 %. Не характерны апраксия, афазия, атаксия, параличи и признаки поражения кортико-спинальных проводящих путей. Выраженность акинезии, тремора, ригидности и постуральной неустойчивости варьирует. На начальных стадиях заболевания симптомы асимметричны, ригидность обычно не доминирует в клинической картине до поздних стадий. Пациенты с болезнью Паркинсона часто астеничны или депрессивны. В некоторых случаях (10- 15 %) развивается деменция, обусловленная главным образом присоединением болезни Альцгеймера или болезни телец Леви.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-20.jpg" alt="> Malattia di Parkinson - paralisi tremante I tratti patomorfologici caratteristici sono"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является утрата пигментированных клеток компактной части черной субстанции и других пигментированных ядер ствола головного мозга, а также наличие цитоплазматических включений - телец Леви - в сохранившихся клетках. Тельца Леви содержат агрегированную форму синаптического белка альфа- синуклеина. Популяция клеток черной субстанции сокращается с 425 000 до менее чем 200 000. Вследствие этого возникает недостаток дофамина как в клетках черной субстанции, где он синтезируется, так и в синаптических окончаниях их волокон в стриатуме.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-21.jpg" alt="> Morbo di Parkinson - paralisi tremante"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Большая часть препаратов, используемых в предыдущие годы для лечения болезни Паркинсона, почти полностью замещена леводопой, которая восполняет недостаток дофамина в стриатуме, и агонистами дофаминовых рецепторов. Дополнительное назначение селегилина, ингибитора МАО, может замедлить прогрессирование заболевания, блокируя действие неустановленного эндогенного токсина. Леводопу обычно назначают в сочетании с ингибитором декарбоксилазы, чтобы предупредить ее быстрое разрушение в кровеносном русле еще до поступления в нервную систему. Стандартной дозой считают 10 -25 мг ингибитора декарбоксилазы в сочетании с 100- 250 мг леводопы (синемет) 3 -4 раза в сутки. К основным побочным эффектам относятся тошнота, артериальная гипотония и депрессия, которые удается устранить назначением других лекарственных средств. Самым неблагоприятным эффектом является возникновение непроизвольных движений, что требует снижения дозы леводопы. Также применяются агонисты дофамина (бромокриптин, перголид, ропинирол и др.) и противовирусный препарат амантадин (50 - 100 мг 3 раза в сутки). Агонисты дофамина наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания, когда они некоторое время могут применяться вместо леводопы. Дозу следует повышать медленно для предупреждения развития артериальной гипотонии.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-22.jpg" alt="> Morbo di Parkinson - paralisi tremante Gravi fluttuazioni"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания ригидности (феномен «включения- выключения»), которые типичны для поздних стадий заболевания, требуют тщательного подбора дозы препаратов, буквально схемы, расписанной по часам, и использования комбинаций антипаркинсонических средств. Галлюцинации, вызванные приемом леводопы, можно купировать новыми антипсихотическими препаратами, лишенными побочного паркинсонического действия, например оланзапином. При выраженном треморе могут помочь профенамин (по 50 мг 4 раза в сутки) или пролонгированная форма пропранолола (160 мг/сут). Большинство пациентов, придерживающихся безбелковой диеты (исключение приема белка во время завтрака и обеда), сообщают об улучшении своего состояния. Тенденция у некоторых пациентов к обморокам, вызванным ортостатической гипотензией, корректируется приемом флудрокортизона.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-23.jpg" alt="> Morbo di Parkinson - paralisi tremante Negli ultimi anni, di nuovo"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь возрастает интерес к хирургическим методам лечения болезни Паркинсона. Совсем недавно разработана методика имплантации электродов для стимуляции различных отделов базальных ганглиев. Новые стереотаксические методы позволяют точно определить место разрушения или имплантации электродов в задний либо вентральный отделы бледного шара или субталамические ядра; они могут уменьшить тремор и ригидность на контралатеральной стороне и повысить чувствительность к леводопе на несколько лет. Трансплантация фетальных клеток мозгового вещества надпочечников или клеток черной субстанции с целью продукции дофамина в головном мозге находится на стадии исследований, результаты которых противоречивы.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-24.jpg" alt=">Papa Giovanni Paolo II">!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-25.jpg" alt=">IV. Sindromi accompagnate da atassia progressiva A. Degenerazioni cerebellari 1. Degenerazione corticale cerebellare 2."> IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства) V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-26.jpg" alt=">VI. Sindromi di debolezza muscolare e atrofia senza compromissione sensoriale (malattie del motore"> VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) Боковой амиотрофический склероз Термин «болезнь двигательной системы» относится к прогрессирующим дегенеративным нарушениям двигательных нейронов спинного мозга, ствола мозга и коры головного мозга, проявляющимся клинически мышечной слабостью, атрофией (амиотрофией) и симптомами поражения кортико- спинальных путей в различных комбинациях. Преимущественно эти заболевания развиваются в среднем возрасте и приводят к смерти в течение 2- 5 лет, иногда позднее. Также известны некоторые подтипы заболеваний в детском и взрослом возрасте.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-27.jpg" alt="> Sclerosi laterale amiotrofica La sclerosi laterale amiotrofica è la forma più comune di malattia"> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни двигательной системы, ежегодная заболеваемость колеблется в мире от 0, 4 до 1, 76 случаев на 100 000 населения. Примерно 5 % случаев заболевания наследуется по аутосомно- доминантному типу, в некоторых из них обнаруживается недостаточность фермента супероксиддисмутазы. Причина распространенной спорадической формы БАС неизвестна. Боковой амиотрофический склероз обычно начинается со слабости и похудания мышц кисти в сочетании с крампи и фасцикуляциями мышц руки, а затем плечевого пояса. Реже заболевание дебютирует со слабости в одной ноге в виде свисающей стопы с последующим присоединением слабости сгибателей стопы и других мышц ноги. Развивающаяся вскоре характерная триада, состоящая из атрофического пареза мышц кистей и предплечий, легкой спастичности ног и генерализованной гиперрефлексии с симптомами Бабинского и Гоффмана и без нарушений чувствительности, почти не оставляет сомнений в диагнозе.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-28.jpg" alt=">Sclerosi laterale amiotrofica Prima o poi si uniscono disartria, disfagia e disfonia ;"> Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония; атрофируется язык и наблюдаются фасцикуляции; может быть выражен псевдобульбарный паралич. БАС - единственное заболевание, при котором имеется сочетание бульбарного и псевдобульбарного параличей. Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от аспирационной пневмонии или истощения. Эффективного лечения нет, но антиглютаматный препарат рилузол может отсрочить необходимость в искусственной вентиляции. На любой стадии амиотрофического бокового склероза при ЭНМГ обнаруживаются признаки распространенных денервационных и реиннервационных изменений, снижена амплитуда суммарных мышечных потенциалов действия (СМПД), хотя скорость проведения по чувствительным и двигательным нервам лишь незначительно замедлена или нормальна. КТ или МРТ шейного отдела позвоночника проводятся для исключения спондилеза, который нередко вызывает симптомы поражения верхнего и нижнего мотонейрона.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-29.jpg" alt=">Sclerosi laterale amiotrofica Di norma, i parametri del liquido cerebrospinale non vengono modificati; con rapido"> Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром прогрессировании БАС иногда незначительно повышается концентрация креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Нейроморфологическое обследование выявляет денервационную атрофию мышц и различные стадии дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер нижних отделов ствола мозга и двигательной коры с вторичной дегенерацией кортикоспинальных путей.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-30.jpg" alt=">Charles Mingus - contrabbassista - virtuoso, compositore, uno"> Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один из новаторов в джазе.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-31.jpg" alt=">VII. Sindromi combinate di debolezza muscolare e atrofia con disturbi della sensibilità (progressivo"> VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-32.jpg" alt="> VIII. Sindromi da perdita progressiva della vista Questa sindrome si manifesta in tre"> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три дегенеративных заболевания: наследственная Х- сцепленная атрофия зрительного нерва Лебера, встречающаяся у мужчин и относящаяся, как недавно было установлено, к митохондриальным заболеваниям, пигментный ретинит и дегенерация желтого пятна Штаргардта. Атрофия зрительного нерва и пигментный ретинит часто встречаются и при других заболеваниях, таких как эпилепсия, болезнь Рефсума, болезнь Бассена-Корнцвейга, синдром Шегрена-Ларссона, семейная спастическая параплегия и мозжечковая дегенерация.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-33.jpg" alt="> Lavoro indipendente Diagnosi differenziale della malattia di Alzheimer e CCI (ischemia cronica"> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии мозга, дисциркуляторной энцефалопатии); Дифференциальный диагноз Болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма; БАС и синдром БАС; Современные методы оперативного лечения болезни Паркинсона.!}
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-34.jpg" alt=">Grazie per l'attenzione!">!}
Le malattie ereditarie del sistema nervoso sono un ampio gruppo eterogeneo di malattie basate su danni geneticamente determinati ai nervi periferici, al midollo spinale e ai muscoli scheletrici.
Classificazione
I. Malattie metaboliche ereditarie che si manifestano con danni al sistema nervoso.
1. Disturbi ereditari del metabolismo degli aminoacidi: oligofrenia fenilpiruvica, istidinemia, omocisteinuria, alcaptonuria, disturbi del metabolismo della tirosina e del triptofano.
2. Patologie ereditarie del metabolismo lipidico: malattia di Niemann-Pick, malattia di Gaucher, idiozia amaurotica, malattia di Tay-Sachs, lipodistrofia.
3. Disturbi del metabolismo dei carboidrati: galattosemia, fruttosemia, pentosuria, glicogenosi.
4. Mucolipidosi: lipidosi neuroviscerale.
5. Compromissione della bilirubina e del metabolismo dei pigmenti: iperbilirubinemia, disfunzione epatica costituzionale, ittero cronico non emolitico, porfiria.
II. Ereditariomalattie del tessuto connettivo.
1. Mucopolisaccaridosi – gargoilismo.
2. Sindrome di Marfan.
3. Sindrome di Chernogubov-Ehlers-Danlos
4. Osteogenesi imperfetta, sindrome delle ossa fragili , sclera blu e sordità.
III. Facomatosi– malattie legate alla displasia ectodermico-mesodermica. Il nome di questo gruppo di malattie deriva dalla parola fakos - macchia, perché Uno dei sintomi obbligatori è un cambiamento nella pigmentazione della pelle. Inoltre, si nota la patologia del sistema nervoso e degli organi interni. Il gruppo delle facomatosi comprende:
1. Neurofibromatosi di Reglinghausen.
2. Angiomatosi encefalotrigeminale di Sturge-Weber.
3. Sclerosi tuberosa di Bourneville.
4. Angioreticolomatosi sistemica di Hippel-Lindau.
5. Atassia-telangectasia (sindrome di Louis-Bar).
IV. Degenerazioni sistemiche ereditarie del sistema nervoso.
1. Malattie con danno predominante al cervelletto e alle sue connessioni. Atassie spinocerebellari:
1) Atassia familiare di Friedreich.
2) Atassia ereditaria di Pierre-Marie.
3) Atrofia olivocerebellare di Holmes.
4) Atrofia cerebellare corticale tardiva di Marie-Foy-Alaguanin.
5) Degenerazione olivo-ponto-cerebellare: a) tipo Menzel, b) tipo Dejerine-Thomas, c) atrofia dentato-rubrale.
2. Malattie degenerative con danno predominante dei tratti piramidali:
1) Paraplegia spastica familiare di Strumpel.
2) Sindrome da paraplegia spastica con degenerazione retinica.
3) La sindrome di Ferguson-Critchley è una malattia familiare ereditaria simile alla sclerosi multipla.
3. Malattie degenerative dei gangli sottocorticali:
1) Morbo di Parkinson.
2) Corea di Huntington cronica.
3) Distrofia epato-cerebrale (malattia di Wilson-Konovalov).
4) Calcificazione familiare dei gangli della base.
5) Distonia torsionale (distonia muscolare deformante).
6) Doppia atetosi.
7) Tremore ereditario.
8) Sindrome di Gilles de la Tourette.
9) Epilessia mioclonica familiare progressiva.
4. Degenerazioni neuroretiniche:
1) Sindrome di Lawrence-Moon-Biedl.
2) Atrofia ottica ereditaria di Leber.
V . Malattie neuromuscolari.
1. Amiotrofie spinali:
1) Amiotrofia infantile di Werdnig-Hoffmann.
2) Amiotrofia giovanile di Kugelberg-Welander.
3) Amiotrofia spinale progressiva degli adulti Duchenne-Aran.
4) Variante spinale della distrofia muscolare di Landouzy-Dejerine. Sindrome scapolo-omerale-facciale neurogena.
5) Forma neurogena di atrofia oculo-faringea.
2. Amiotrofie neurali:
1) Amiotrofia neurale di Charcot-Marie-Tooth.
2) Neuropatia ipertrofica interstiziale Dejerine-Sotta.
3) Sindrome di Roussy-Levi.
4) Malattia di Refsum.
3. Distrofie muscolari progressive primarie:
1) Infanzia pseudoipertrofica – tipo Duchenne.
2) Pseudoipertrofico favorevolmente attuale – tipo Becker-Keener.
3) Cingolo o Erba giovanile.
4) Landouzi-Dejerine spalla-scapolare-facciale.
5) Distrofia muscolare distale.
6) Forma oculare e oculo-faringea.
7) Distrofie muscolari non progressive.
8) Sindrome della colonna vertebrale rigida.
4. Amiotrofia scapoloperoneale di Davidenkov.
5. Miotonia:
1) Miotonia di Thomsen.
2) Paramiotonia congenita di Eulenburg.
3) Miotonia distrofica (malattia di Hoffman-Rossolimo-Steinert-Kurshman).
4) Neuromiotonia (sindrome di Isaacs).
6. Mioplegia parossistica e sindromi mioplegiche:
1) Mioplegia parossistica ipokaliemica (malattia di Shakhnovich-Westphal).
2) Forma iperkaliemica (malattia di Gamstorp).
3) Forma normokalemica.
4) Forme secondarie di mioplegia parossistica sono fenocopie di malattie ereditarie con tireotossicosi, iperaldosteronismo, malattie gastrointestinali accompagnate da vomito, diarrea, sindromi ipotalamiche, ipernatriemia, prescrizione di farmaci che promuovono l'escrezione di potassio nei pazienti con uretrosgmostomia.
Metodi per lo studio di pazienti con malattie ereditarie
1. Studio dei dermatoglifi.
2. Genealogico.
3. Elaborazione di cariogrammi.
4. Gemello.
5. Ricerca sull'immunità.
6. Test biochimici.
7. Metodi di ricerca elettrofisiologica:
La velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre motorie e sensoriali;
8. Biopsia di muscoli e nervi.
Miopatie (distrofie muscolari progressive primarie)
Le miopatie sono un gruppo di malattie ereditarie che si manifestano con debolezza muscolare e atrofia muscolare. Le miopatie progressive sono chiamate miodistrofie. Istologicamente le miopatie rivelano una diminuzione del numero delle fibre muscolari e una variazione delle dimensioni di quelle rimanenti.
Patogenesi La maggior parte delle miopatie è stata poco studiata. Sono state proposte diverse ipotesi: di membrana, vascolare, neurogena. Secondo loro, un difetto geneticamente determinato è localizzato nei vasi o nei nervi. La comparsa della miopatia di Duchenne è associata alla delezione dei geni sul cromosoma 21. Nella membrana delle cellule muscolari manca la proteina distrofina, che interrompe il metabolismo nel miocita e il suo normale funzionamento.
La patogenesi di altre miopatie è meno studiata.
Le forme più comuni di miopatie sono la forma di Duchenne, la forma di Erb (pelvi-brachiale) e la forma di Landouzy-Dejerine (miopatia scapolo-omerale-facciale).
Miopatia di Duchenne
La malattia fu descritta da Duchenne nel 1853. L'incidenza è di 3,3 ogni 100.000 abitanti. Ereditato in modo recessivo associato al cromosoma X. Nella stragrande maggioranza dei casi, i ragazzi sono colpiti.
I primi segni della malattia compaiono nei primi 1-3 anni di vita di un bambino. Nel primo anno di vita, i bambini iniziano a rimanere indietro nello sviluppo motorio. Con un ritardo iniziano a sedersi, camminare e alzarsi. I loro movimenti sono goffi, spesso inciampano e cadono. A 2-3 anni viene rilevato un affaticamento muscolare patologico, sorgono problemi quando si salgono le scale, l'andatura cambia e assume un tipo “anatra”. I bambini camminano dondolandosi da una parte all'altra. È tipico alzarsi da una posizione accovacciata o da una posizione sdraiata. La lievitazione avviene gradualmente con l'uso attivo delle mani. Questo si chiama “salire la scala” o “salire da soli”. Appare l'atrofia simmetrica dei muscoli degli arti prossimali, prima quelli inferiori, poi quelli superiori. I muscoli della cintura pelvica e dei fianchi subiscono atrofia; dopo 1-3 anni si aggiunge l'atrofia dei muscoli della cintura scapolare e dei muscoli della schiena. Compaiono i sintomi caratteristici delle miopatie: vita di vespa, scapole a forma di ali che si allontanano dal torace, iperlordosi nella colonna lombare. Il sintomo patognomonico di questa malattia è la pseudoipertrofia dei muscoli gastrocnemio. I muscoli aumentano di volume, sono densi al tatto, indolori, ma la forza muscolare è ridotta. L'aumento del volume muscolare è dovuto alla deposizione di tessuto adiposo tra le fibre muscolari. Nel corso del tempo si sviluppano contratture e retrazioni nei muscoli interessati. Il tono muscolare nei gruppi muscolari interessati è ridotto. I riflessi del ginocchio scompaiono prima, poi i riflessi dei tendini del bicipite e del tricipite diminuiscono e scompaiono. I riflessi di Achille rimangono intatti per molto tempo.
Inoltre, sono caratteristici i cambiamenti distrofici nel sistema osteoarticolare. Deformità caratteristiche dei piedi e della colonna vertebrale. Vengono rilevati cambiamenti nel sistema cardiovascolare: sono possibili labilità del polso, ipertensione arteriosa, ottusità dei toni, espansione dei confini del cuore, cambiamenti nell'ECG. Tra i disturbi neuroendocrini è possibile lo sviluppo della sindrome di Itsenko-Cushing.
Il decorso di questa malattia è progressivo e maligno. All'età di 7-10 anni si manifestano difetti motori significativi e all'età di 14 anni i pazienti sono completamente immobilizzati.
La diagnosi viene effettuata sulla base del quadro clinico e dello studio della genealogia, anche se in un terzo dei casi è possibile una mutazione spontanea. Uno studio biochimico rivela un aumento dell'attività della Creatina fosfochinasi (CPK) 30-50 volte superiore al normale.
Miopatia di Erb-Roth (forma pelvi-brachiale)
L'incidenza è di 1,5 ogni 100.000 abitanti. Ereditato con modalità autosomica recessiva.
La malattia inizia a 14-16 anni. Si verifica con la stessa frequenza nei ragazzi e nelle ragazze. Ci sono casi di insorgenza della malattia a 5-10 anni di età. Inizialmente, i muscoli della spalla o della cintura pelvica subiscono atrofia. A seconda di ciò, si distinguono i tipi di sviluppo della malattia ascendente e discendente. Compaiono sintomi di vita da vespa, andatura da anatra, scapole alate e iperlordosi nella colonna lombare. In misura minore rispetto alla forma di Duchenne è caratteristica la comparsa di contratture e pseudoipertrofie. I riflessi tendinei sono ridotti.
Il decorso della malattia è molto spesso lentamente progressivo. Tuttavia, vengono descritti anche casi con decorso maligno.
La diagnosi si basa su dati clinici, l'età dei pazienti è di 14-16 anni, viene esaminata la genealogia dei pazienti. Il CPK non è aumentato oppure è aumentato moderatamente.
Un EMG rivela segni di danno muscolare primario.
Miopatia di Landouzy-Dejerine (tipo scapolo-omero-facciale)
La malattia fu descritta nel 1884. La sua frequenza è di 1-2 ogni 100.000 abitanti. Il tipo di ereditarietà è autosomica dominante.
La malattia si manifesta all'età di 10-20 anni. Sono colpiti i muscoli del cingolo scapolare, del viso e delle scapole.
Il coinvolgimento dei muscoli facciali nel processo porta alla comparsa di sintomi caratteristici come il sorriso “trasverso” della Gioconda, la fronte “lucida”, il lagoftalmo o l'occhio “di lepre” (che non si chiude). Il fenomeno delle “labbra di tapiro” appare a causa dell'inversione delle labbra e dell'aspetto della mucosa. In generale, il viso è inattivo, non c'è quasi alcuna espressione facciale, è chiamato il "volto della Sfinge".
I muscoli bicipite, tricipite, grande pettorale, dentato anteriore e trapezio subiscono atrofia. Le scapole si allontanano dalla linea mediana, diventano a forma di ala e appare il sintomo di “cintura scapolare allentata”.
In alcuni casi, l'atrofia muscolare si diffonde ad altri gruppi muscolari, quindi si verificano altre varianti della miopatia di Landouzy-Dejerine.
La pseudoipertrofia può svilupparsi nei muscoli del polpaccio e deltoide.
I riflessi tendinei diminuiscono nei bicipiti e nei tricipiti. I muscoli interessati hanno una diminuzione del tono.
Il decorso della malattia è lentamente progressivo. Per molto tempo i pazienti rimangono in grado di lavorare.
Trattamento delle miopatie
Mirato a preservare e mantenere l'attività motoria dei pazienti per un periodo di tempo il più lungo possibile.
La terapia fisica gioca un ruolo speciale in questo processo. Permette di ritardare l'immobilità dei pazienti. La formazione inizia il prima possibile. Al paziente e ai suoi parenti viene insegnata una serie di esercizi. Le lezioni di terapia fisica prevengono lo sviluppo di contratture e deformità. Gli esercizi vengono eseguiti sull'ampiezza del movimento, correzione della posizione del corpo a letto, sulla sedia, frequenti cambiamenti di posizione e postura. Viene praticato l'uso precoce delle stecche.
I farmaci includono ATP, vitamine del gruppo B, vitamina E e steroidi anabolizzanti (retabolil, nerobol).
Il trattamento può rallentare il decorso del processo patologico, ma attualmente è impossibile curare i pazienti affetti da miopatia.
Amiotrofia neurale di Charcot-Marie-Tooth
Si verifica con una frequenza di 1 su 50.000 abitanti. Ereditato con modalità autosomica dominante, recessiva, legata al cromosoma X.
Patomorfologia. Cambiamenti di tipo demielinizzante si riscontrano nei nervi periferici. Possono verificarsi cambiamenti nelle colonne posteriori e laterali del midollo spinale, atrofia e degenerazione nelle colonne anteriore e posteriore del midollo spinale. L'atrofia dei fasci di fibre muscolari viene rilevata nei muscoli.
Clinica. L'esordio della malattia avviene all'età di 15-30 anni. I primi segni della malattia possono essere un aumento dell'affaticamento muscolare durante l'attività fisica e quando si cammina per lunghe distanze. Spesso, per ridurre l’affaticamento, i pazienti segnano il tempo. Quindi appare l'atrofia del gruppo muscolare peroneo: i muscoli delle gambe e dei piedi. Si verifica la caduta del piede e l'andatura viene interrotta. Con un'atrofia significativa, si sviluppa un piede penzolante. Le gambe e i piedi assumono un aspetto deformato. Gambe come “bottiglie rovesciate”, o “zampe di cicogna”. Il piede assume l'aspetto del piede di Friedreich: arco alto, spazi interdigitali infossati, dita a forma di Z. L'andatura cambia, diventando del tipo “stepping”; per non raschiare il terreno con la punta del piede, i pazienti sollevano le gambe in alto.
L'atrofia dei muscoli delle mani si verifica più tardi, 5-10 anni dopo lo sviluppo dell'atrofia dei muscoli delle gambe. La mano assume spesso la forma di una “zampa artigliata” o “zampa di scimmia”.
I riflessi di Achille vengono persi nelle prime fasi della malattia, mentre i riflessi del ginocchio, dei bicipiti e dei tricipiti rimangono intatti per lungo tempo.
I disturbi sensoriali compaiono negli stadi successivi della malattia. Possono verificarsi dolore, parestesie, ipoestesie nelle parti distali delle estremità come “guanti” e “calze”. Il dolore viene rilevato alla palpazione dei tronchi neurovascolari.
Esistono disturbi vegetativo-trofici sotto forma di iperidrosi delle mani e dei piedi, iperemia delle mani e dei piedi.
Il decorso della malattia è lentamente progressivo. La prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi.
Trattamento. La terapia è mirata a migliorare il trofismo muscolare e la conduzione degli impulsi lungo le tavole nervose. Vengono prescritti ATP, cocarbossilasi, riboxina, cerebrolisina, metionina. Sono efficaci le vitamine E, A, i gruppi B e C. Per migliorare la microcircolazione vengono prescritti acido nicotinico e pentossifillina. Prozerin viene utilizzato per migliorare la conduzione neuromuscolare.
I trattamenti non farmacologici comprendono terapia fisica, massaggi e fisioterapia.
Miotonia di Thomsen
La miotonia è una malattia caratterizzata da un tono muscolare compromesso sotto forma di rilassamento muscolare più lento dopo una contrazione attiva.
Descritto da Leida nel 1874. Nel 1876, Thomsen, usando l'esempio della sua famiglia, attirò l'attenzione sulla natura ereditaria di questa malattia.
La frequenza di occorrenza è di 0,3-0,7 per 100.000 abitanti. Il tipo di ereditarietà è autosomica dominante.
I primi segni della malattia compaiono all'età di 8-15 anni. Gli spasmi miotonici sono localizzati in vari gruppi muscolari, più spesso nei muscoli della mano, delle gambe, dei muscoli masticatori e dei muscoli orbicolari dell'occhio. Il forte serraggio della mano a pugno, o il serraggio della mascella, o la stretta chiusura degli occhi, o lo stare in piedi a lungo provoca spasmi tonici. La fase di rilassamento muscolare viene ritardata a lungo. I pazienti non possono aprire rapidamente le mani, le mascelle o aprire gli occhi. I movimenti ripetuti riducono gli spasmi miotonici.
Esistono diverse tecniche tipiche:
Colpire i muscoli tenari con un martello provoca l'adduzione del pollice;
Quando la lingua viene colpita, appare una fossa nella lingua;
Quando viene colpito un muscolo grande (bicipite), appare un rotolamento.
L'aspetto dei pazienti ricorda gli atleti. I muscoli sono densi, duri e allo stesso tempo la loro forza è ridotta. I riflessi tendinei sono normali, in alcuni casi ridotti.
Il decorso della malattia è lentamente progressivo.
Trattamento. La difenina viene prescritta 0,1-0,2 3 volte al giorno per 2-3 settimane. Diacarb 0,125 2 volte al giorno per 2-3 settimane. Si presume che la difenina abbia un effetto inibitorio sulla conduzione polisinaptica nel sistema nervoso centrale e che il diacarb modifichi la permeabilità della membrana.
E. P. Richardson, M. Flint Beale, JB Martin ( E. P. Richardson, M. Flint Beat, J. B. Martino)
Nella classificazione delle malattie del sistema nervoso si distingue un gruppo speciale di condizioni patologiche: degenerative, sottolineando che sono caratterizzate dalla morte graduale e costantemente progressiva dei neuroni, le cui cause rimangono non completamente rivelate. Per identificare queste malattie è necessario escludere possibili fattori eziologici come infezioni, disordini metabolici e intossicazioni. La pratica clinica mostra che una parte significativa delle malattie classificate come degenerative ha una predisposizione genetica e viene ereditata con modalità autosomica e recessiva. Tuttavia, altre condizioni che non sono fondamentalmente diverse dalle malattie ereditarie si verificano solo sporadicamente, sotto forma di casi isolati nelle singole famiglie.
In base alla definizione, la classificazione delle malattie degenerative non può basarsi sull'esatta conoscenza delle loro cause o della loro patogenesi. Sono suddivisi in varie sindromi principalmente in base ai cambiamenti patologici, ma anche tenendo conto dei dati clinici. Clinicamente, il gruppo di malattie in esame si manifesta sotto forma di diverse sindromi, il cui riconoscimento aiuta il medico a risolvere i problemi diagnostici. Oltre ai sintomi particolari che permettono di differenziare una sindrome da un'altra, esistono alcuni segni comuni che caratterizzano l'intero gruppo di malattie in discussione.
Revisione generale
Le caratteristiche delle malattie degenerative sono la loro insorgenza graduale e il decorso costantemente progressivo nel corso di molti anni, di solito più lungo rispetto alle malattie metaboliche ereditarie che colpiscono il sistema nervoso. I cambiamenti iniziali possono essere così sottili che spesso è impossibile determinare con precisione il momento della loro comparsa. A volte il paziente stesso o i suoi parenti possono denunciare un incidente (trauma o qualche evento drammatico) che ha innescato l'insorgenza della malattia. Tuttavia, dopo domande approfondite, spesso è possibile scoprire che il paziente o i suoi familiari in tali circostanze si rendono conto solo all'improvviso della presenza di un disturbo che era precedentemente presente, ma che è passato inosservato.
La storia familiare è importante, ma la negazione di casi di malattia nei parenti non dovrebbe essere sempre data per scontata. Uno dei motivi è il desiderio dei parenti di nascondere la presenza di patologie neurologiche in famiglia. Un'altra circostanza può essere una suscettibilità relativamente debole alla malattia in altri membri della famiglia, per cui il paziente stesso e i suoi familiari potrebbero non essere a conoscenza di casi di malattia in altri parenti; questo è, in particolare, caratteristico delle atassie ereditarie. Inoltre, la diagnosi di malattie ereditarie note è difficile se la famiglia è piccola. Nel frattempo, la familiarità della malattia non sempre indica la sua natura ereditaria e in alcuni casi è causata dall'influenza di un fattore infettivo o tossico comune.
Un'altra caratteristica comune delle malattie degenerative progressive a lungo termine del sistema nervoso è che sono resistenti agli interventi terapeutici. Pertanto, il trattamento di pazienti affetti da malattie di questo gruppo porta profonda delusione a tutti coloro che ne sono coinvolti. Tuttavia, l'esperienza clinica e le conoscenze necessarie spesso consentono di ottenere un sollievo da alcuni sintomi e, in alcuni casi, molto significativi (ad esempio nel morbo di Parkinson). Pertanto, una conoscenza approfondita dei medici con questo problema può aiutare in modo significativo i pazienti, anche se non esistono metodi che possano portare alla cura.
Una caratteristica importante del gruppo di malattie in esame è la tendenza verso una distribuzione simmetrica bilaterale dei cambiamenti patologici, che di per sé aiuta a differenziarli da altre forme di disturbi neurologici. Tuttavia, nelle fasi iniziali, può essere coinvolta solo la metà del tronco o un arto. Ma prima o poi, nonostante l’inizio asimmetrico, la natura bilaterale del processo si rivela inevitabilmente.
È interessante notare che le malattie classificate come degenerative sono accompagnate da un coinvolgimento quasi selettivo di alcuni sistemi neuronali anatomici e funzionali, mentre altre strutture rimangono intatte. Esempi tipici sono la sclerosi laterale amiotrofica, in cui il processo patologico è limitato solo ai motoneuroni cerebrali e spinali, così come alcune forme di atassie progressive, in cui sono colpite solo le cellule di Purkinje nel cervelletto. Con l'atassia di Friedreich e alcune altre sindromi, sono colpiti molti sistemi neuronali.
Sotto questo aspetto le malattie neuronali degenerative assomigliano ad alcuni processi patologici di eziologia nota, in particolare all'intossicazione, che può anche essere accompagnata da cambiamenti selettivi nel sistema nervoso. Ad esempio, la tossina difterica provoca la distruzione selettiva della mielina dei nervi periferici, il triortocresil fosfato colpisce i tratti corticospinali del midollo spinale e dei nervi periferici e, come verrà discusso di seguito, la neurotossina 1-metil-4-fenil-1,2,5 La ,5-tetraidropiridina (MPTP) porta alla morte locale delle cellule nervose nella substantia nigra. Il coinvolgimento selettivo di alcuni sistemi neuronali non è, tuttavia, patognomonico per tutte le malattie degenerative; alcuni di essi sono caratterizzati da alterazioni patologiche diffuse e non selettive. Queste eccezioni, tuttavia, non diminuiscono l'importanza del danno a determinati sistemi neuronali come caratteristica distintiva di molte malattie del gruppo in esame.
Lo sviluppo di un processo patologico nel sistema nervoso è caratterizzato da una lenta involuzione dei corpi delle cellule nervose con la sua diffusione lungo le fibre nervose, non accompagnata da alcuna reazione tissutale pronunciata o risposta cellulare. Allo stesso tempo, la morte dei neuroni e delle loro fibre è accompagnata da iperplasia reattiva degli astrociti che formano fibrille (gliosi). Non ci sono cambiamenti o sono minori nel liquido cerebrospinale (CSF) e, di regola, consistono in un leggero aumento dei livelli proteici senza cambiamenti nel contenuto di proteine specifiche, numero di cellule e altri componenti. Poiché queste malattie portano inevitabilmente alla morte dei tessuti e non alla formazione di nuovi, la visualizzazione radiografica del cervello, del sistema ventricolare e dello spazio subaracnoideo non rivela alcun cambiamento né determina l'espansione degli spazi contenenti liquor. Pertanto, i risultati di laboratorio negativi elencati aiutano a distinguere le malattie degenerative da altre grandi classi di malattie progressive del sistema nervoso: tumori e infezioni.
Classificazione
Poiché attualmente non è stata sviluppata una classificazione eziologica, la divisione delle malattie degenerative in sindromi separate viene effettuata tenendo conto di criteri descrittivi. Questi criteri si basano principalmente sull'anatomia patologica, ma in una certa misura anche sulle manifestazioni cliniche. Molte di queste sindromi prendono il nome da alcuni importanti neurologi e neuropatologi. Le malattie sono raggruppate in base ai principali segni clinici. La classificazione riportata di seguito è costruita proprio secondo questo schema.
Classificazione clinica delle malattie degenerative del sistema nervoso
I. Disturbi caratterizzati da demenza progressiva in assenza di altri sintomi neurologici significativi.
A. Morbo di Alzheimer.
B. Demenza senile di tipo Alzheimer.
B. Malattia di Pick (atrofia lobare).
II. Sindromi di demenza progressiva combinate con altri gravi disturbi neurologici.
A. Prevalentemente adulti:
1. Malattia di Huntington
2. Atrofia multisistemica, una combinazione di demenza con atassia e/o manifestazioni della malattia di Parkinson
3. Paralisi sopranucleare progressiva (sindrome di Steele-Richardson-Olszewski)
B. Principalmente bambini e giovani adulti
1. Malattia di Hallerwarden-Spatz
2. Epilessia mioclonica familiare progressiva
III . Sindromi accompagnate dal graduale sviluppo di disturbi della postura e dei movimenti
A. Paralisi tremante (morbo di Parkinson)
B. Degenerazione strionica
B. Paralisi sopranucleare progressiva
D. Distonia torsionale (spasmo torsionale, distonia muscolare deformante)
D. Torcicollo spasmodico e altre discinesie organiche
E. Tremore familiare
Sindrome di G. Gilles de la Tourette
IV. Sindromi accompagnate da atassia progressiva
A. Degenerazioni cerebellari
1. Degenerazione corticale cerebellare
2. Atrofia olivopontocerebellare (OPCA)
B. Degenerazioni spinocerebellari (atassia di Friedreich e disturbi simili)
V.Sindrome da insufficienza centrale del sistema nervoso autonomo (sindrome di Shai-Drager)
VI.Sindromi di debolezza muscolare e atrofia senza compromissione sensoriale (malattia dei motoneuroni)
A. Sclerosi laterale amiotrofica
B. Amiotrofia spinale
1. Amiotrofia spinale familiare dell'infanzia (malattia di Werdnig-Hoffmann)
2. Amiotrofia spinale giovanile (malattia di Wohlfarth-Kugelberg-Welander)
3. Altre forme di amiotrofia spinale familiare
B. Sclerosi laterale primaria
D. Paraplegia spastica ereditaria
VII . Sindromi che combinano debolezza muscolare e atrofia con disturbi della sensibilità (amiotrofie neurali progressive, polineuropatie familiari croniche)
A. Amiotrofia peroneale (Charcot - Marie - Tuta)
B. Polineuropatia interstiziale ipertrofica (neurite ipertrofica Dezherina - Sotta)
B. Varie forme di neuropatia cronica progressiva
VIII . Sindromi di perdita progressiva della vista
A. Degenerazione pigmentaria della retina (retinite pigmentosa)
B. Atrofia ottica ereditaria (malattia di Leber)
Sindromi con predominanza di demenza progressiva
Il quadro clinico delle forme nosologiche discusse di seguito è caratterizzato dalla predominanza di una perdita graduale delle capacità intellettive, cioè della demenza. Altri sintomi neurologici, se non si tengono conto degli stadi terminali, sono assenti o relativamente lievi.
Il morbo di Alzheimer
La malattia di Alzheimer è la più grave tra tutte le malattie degenerative. Ciò è dovuto alla sua elevata prevalenza e alla natura distruttiva. È la causa più comune di demenza tra gli anziani, con tutte le tristi conseguenze che ne derivano sia per i pazienti stessi che per le loro famiglie, nonché i costi economici legati al pagamento delle cure e dell'assistenza a lungo termine per i pazienti completamente disabili a causa della malattia. Storicamente, il termine "morbo di Alzheimer" venne usato per riferirsi alla demenza progressiva che inizia nella tarda età adulta ma prima dell'inizio della senilità, dopo la sua prima descrizione nel 1907. Alois Alzheimer . Hanno condotto un'analisi clinica e patologica del caso di una donna morta all'età di 55 anni. Successivamente, tali casi iniziarono a essere classificati come demenza presenile. Nel frattempo, si accumulavano sempre più prove che in persone molto anziane con segni di degrado mentale, solitamente definiti come demenza senile, all'autopsia venivano trovate lesioni cerebrali identiche a quelle dei pazienti con demenza presenile descritta dall'Alzheimer. Pertanto è stato proposto di classificare tali casi come demenza senile di tipo Alzheimer. Poiché tutti i segni indicano che la natura del processo patologico in entrambe le situazioni è la stessa, l'età di insorgenza della malattia non è significativa. Allo stesso tempo, la malattia è caratterizzata da una chiara dipendenza dall'età. Non si verifica praticamente mai nei giovani ed è estremamente raro nelle persone di mezza età. Tuttavia, con l’avanzare dell’età, l’incidenza della malattia aumenta tanto che la sua prevalenza tra le persone di età superiore agli 80 anni supera il 20% ( Palla , 1982). Un indubbio fattore predisponente è l'età avanzata e l'invecchiamento stesso è accompagnato dalla perdita di neuroni nella corteccia cerebrale. Tuttavia, sarebbe un errore considerare la malattia di Alzheimer un compagno inevitabile della vecchiaia, poiché un'ampia pratica clinica dimostra che molte persone anziane mantengono la psiche invariata fino alla fine della loro vita. La natura della predisposizione genetica alla malattia di Alzheimer non è stata completamente stabilita. La malattia si manifesta principalmente in casi sporadici. Nel frattempo sono noti anche casi familiari chiaramente documentati; in alcune famiglie, la trasmissione della malattia è avvenuta con modalità autosomica dominante. Un'eccezione all'affermazione sulla rara insorgenza della malattia di Alzheimer tra i giovani è l'esempio della sindrome di Down (trisomia sul cromosoma 21), accompagnata dallo sviluppo di lesioni caratteristiche della malattia di Alzheimer nella maggior parte dei pazienti dopo i 30 anni di età.
Cambiamenti patologici.Un segno patologico caratteristico della malattia di Alzheimer è la morte e la scomparsa delle cellule nervose nella corteccia cerebrale. Alla fine, questo porta all'atrofia girale, specialmente nelle regioni temporali frontali e mediali. I ventricoli si dilatano, anche se se non è presente un idrocefalo concomitante, questo non è pronunciato.
Cambiamenti microscopici di due tipi sono considerati patognomonici per questa malattia. In primo luogo, si tratta di accumuli intracitoplasmatici nei neuroni di materiale fibrillare sotto forma di anse, spirali e grovigli (descritti per la prima volta Alzheimer ). Attualmente, sono spesso chiamati grovigli neurofibrillari dell'Alzheimer. L'origine di questi filamenti è attualmente oggetto di studio attivo, poiché le evidenze neuropatologiche disponibili suggeriscono che le masse fibrillari svolgono un ruolo importante nel fenomeno della morte neuronale. La microscopia elettronica ha rivelato che questi accumuli sono costituiti da filamenti attorcigliati a coppie, che differiscono chiaramente dai normali neurofilamenti e tubuli intracitoplasmatici. Oltretutto, Rasool e Selkoe hanno ricevuto conferma delle differenze antigeniche tra i filamenti dell'Alzheimer e i neurofilamenti normali. Pertanto, i grovigli neurofibrillari rappresentano apparentemente depositi di sostanza patologica e non sono il risultato di un eccessivo accumulo di eventuali componenti citoplasmatici normali. I grovigli neurofibrillari sono concentrati principalmente nell'ippocampo e nelle parti adiacenti del lobo temporale e sono caratterizzati dal grado più pronunciato di perdita neuronale. È stato dimostrato che queste strutture svolgono un ruolo importante nella funzione della memoria a lungo termine.
In secondo luogo, nella malattia di Alzheimer, sono stati identificati focolai intracorticali di fasci di processi neuronali ispessiti, sia assoni che dendriti (insieme denominati neuriti), solitamente sotto forma di anelli irregolari, attorno a depositi sferici di fibrille amiloidi. Queste formazioni patologiche, scoperte ancor prima della descrizione delle alterazioni neurofibrillari da parte dell' Alzheimer , per molti anni chiamate placche senili, ed ora sono chiamate placche neuritiche. Moderni metodi di ricerca hanno dimostrato che la componente neuritica di queste placche è rappresentata da filamenti ritorti a coppie, identici a quelli presenti nel citoplasma perinucleare dei neuroni colpiti. La natura e l'origine della componente amiloide sono oggetto di studi approfonditi. È stato accertato che, in base alle caratteristiche istochimiche ed ultrastrutturali, questa amiloide non è omogenea; le sue proprietà tintoriali e morfologiche sono dovute ad una specifica configurazione spaziale molecolare (banda fibrillare ripiegata beta) creata da diverse proteine, alcune di origine immunologica ed altre no. Come possibile fonte di proteina amiloide cerebrale Glenner considera una proteina circolante alterata (di origine ancora sconosciuta) che acquisisce proprietà amiloidi a seguito del processo patologico sottostante insito nella malattia. Il primo evento nello sviluppo delle placche (per quanto è possibile rilevare) è la formazione di neuriti anormali; la deposizione di amiloide è un processo secondario.
È impossibile non menzionare un altro aspetto del problema dell'amiloidosi cerebrale nella malattia di Alzheimer. Spesso, anche se non sempre, si possono trovare identici depositi di amiloide nelle pareti delle piccole arterie meningee e intracorticali. Ciò solleva la questione di una stretta relazione, forse anche causale (come suggerito da Glenner ) tra questa amiloidosi cerebrovascolare (spesso chiamata angiopatia amiloide cerebrale o angiopatia congofila) e la formazione di placche amiloidi. Attualmente, questi due processi sono prevalentemente visti come concomitanti e altamente interconnessi, piuttosto che semplicemente interconnessi. L'esperienza suggerisce che ognuno di essi può essere osservato nel cervello indipendentemente dall'altro.
Da un punto di vista biochimico, è interessante che nella corteccia cerebrale nella malattia di Alzheimer l'attività della colina acetiltransferasi, l'enzima chiave necessario per la sintesi dell'acetilcolina, così come dell'acetilcolinesterasi, sia ridotta. Come ha dimostrato la ricerca moderna, la principale fonte di innervazione colinergica neocorticale è un gruppo di neuroni situati nel prosencefalo basale direttamente sotto lo striato, il nucleo basale di Meynert. Una sottile analisi patologica ha potuto dimostrare che nella malattia di Alzheimer è nella regione di questo nucleo che la morte dei neuroni e la formazione dei grovigli neurofibrillari dell'Alzheimer sono più pronunciate. I risultati di questi studi suggeriscono che l’interruzione della trasmissione colinergica gioca un ruolo nell’espressione clinica della malattia. Tuttavia, i tentativi di trattamento con farmaci colinomimetici sono stati in gran parte infruttuosi. La diminuzione meno persistente dei livelli corticali di norepinefrina e serotonina sembra essere dovuta alla morte dei neuroni rispettivamente nel locus coeruleus e nel nucleo del rafe. La perdita di neuroni nella corteccia cerebrale è accompagnata anche da una diminuzione delle concentrazioni di somatostatina corticale. È stata segnalata anche una diminuzione del contenuto di somatostatina nel liquido cerebrospinale.
Quando fu stabilita la causa di una delle forme di demenza progressiva, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, che si rivelò essere il risultato di un'infezione causata da un agente simile a un virus, sorse la domanda se il morbo di Alzheimer e altre degenerazioni neuronali fossero causati da dall’esposizione ad agenti patogeni simili. Tuttavia, tutti i tentativi di infezione sperimentale con la malattia di Alzheimer sono falliti, quindi la sua natura infettiva è attualmente considerata improbabile. La presenza di alluminio nei grovigli neurofibrillari è interessante, ma il significato eziologico di questo fatto rimane poco chiaro.
Manifestazioni cliniche. L'esordio della malattia è graduale e impercettibile, con il più evidente deterioramento della memoria per eventi recenti e altri aspetti dell'attività mentale. Disturbi emotivi come depressione, ansia o comportamenti strani e imprevedibili possono diventare segni nascosti della malattia nelle sue fasi iniziali. La malattia progredisce lentamente e gradualmente e, se nessun'altra condizione interferisce con il suo decorso, questo processo può durare 10 anni o più.
Nei casi lievi, anche durante il periodo senile, i segni clinicamente significativi corrispondono alle manifestazioni di demenza semplice. A volte compaiono disturbi mentali e intellettuali come afasia, elementi di aprassia e disturbi della percezione spaziale, soprattutto nel gruppo presenile di pazienti. In rari casi e solo negli stadi avanzati della malattia compaiono sintomi extrapiramidali: andatura strascicata a piccoli passi, rigidità muscolare diffusa con lentezza e goffaggine di tutti i movimenti. Alcuni pazienti con altri sintomi tipici della malattia di Alzheimer possono avvertire improvvise contrazioni di vari muscoli (mioclono), ma questo è considerato insolito e dovrebbe far sorgere immediatamente il sospetto della malattia di Creutzfeldt-Jakob. Nella fase terminale si verifica uno stato di decorticazione, il paziente perde la capacità di percepire, pensare, parlare e muoversi. Questo è talvolta chiamato "fase vegetativa tardiva". Gli esami di laboratorio, compresi gli esami di routine del sangue e delle urine, non rivelano alcun cambiamento significativo o permanente. Negli stadi avanzati l'elettroencefalogramma rivela un diffuso rallentamento dei ritmi corticali. A causa dell'atrofia cerebrale generale, si verifica un'espansione del sistema ventricolare e dello spazio subaracnoideo, che può essere dimostrata mediante studi TC e NMR. Tuttavia, i dati ottenuti in questo caso non sono decisivi per la diagnosi, soprattutto nelle prime fasi del processo patologico, poiché l'atrofia cerebrale della stessa gravità può essere riscontrata in persone della stessa età che non presentano disturbi intellettivi-mnestici. Con il progredire della malattia, possono verificarsi periodicamente convulsioni, ma ciò è relativamente raro e dovrebbe far sospettare la presenza di altre malattie. Quando i pazienti si trovano in uno stato di completa impotenza, il che rende necessario il loro ricovero in istituti di cura speciali; la morte, di regola, avviene a causa di malattie intercorrenti.
Diagnosi differenziale. La diagnosi è complicata dal fatto che le manifestazioni della demenza, inizialmente classificata come tipo Alzheimer e considerata incurabile, possono mascherare altre malattie per le quali sono già stati sviluppati trattamenti efficaci. Innanzitutto è necessario escludere processi occupanti spazio, come l'ematoma subdurale cronico o le neoplasie a crescita lenta del lobo frontale (ad esempio meningioma e glioma). La TC e la RM possono solitamente dimostrare processi occupanti spazio come l'idrocefalo, in cui la decompressione ventricolare mediante shunt può portare a un miglioramento significativo delle condizioni del paziente. Altre condizioni curabili associate a disturbi simili alla demenza comprendono disturbi metabolici (p. es., malattia epatica), carenza di vitamina B e (cianocobalamina) e ipotiroidismo. Inoltre, gli anziani sono insolitamente sensibili agli effetti sedativi dei farmaci, quindi è necessario considerare la possibilità di tossicità da farmaci. La patologia cerebrovascolare non è la causa abituale di demenza non complicata, ma se, quando si esamina un paziente mediante TC e NMR, vengono rivelati più piccoli infarti, allora sorge un problema diagnostico differenziale piuttosto complesso a causa della probabilità di demenza multi-infartuale. Un’altra condizione che può simulare la demenza è la depressione, soprattutto negli anziani, nei quali i disturbi del pensiero, della motivazione e della memoria possono essere facilmente associati a malattie cerebrali irreversibili. Se questi sintomi sono veramente dovuti alla depressione, questi pazienti rispondono bene al trattamento appropriato.
Quando fu stabilito il ruolo dell'innervazione colinergica compromessa nella malattia di Alzheimer, furono fatti tentativi per correggere farmacologicamente la carenza, in modo molto simile alla situazione nella malattia di Parkinson, quando ai pazienti venivano prescritti l -dopa. Tuttavia, ad oggi, non è stato raggiunto un effetto duraturo.
T.P. Harrison.Principi di medicina interna.Traduzione di Dottore in Scienze Mediche A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky
Le malattie degenerative del sistema nervoso centrale sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da progressiva perdita neuronale con alterazioni secondarie della sostanza bianca e una concomitante reazione proliferativa gliale. La maggior parte delle malattie neurodegenerative si manifesta nella quinta-sesta decade di vita e successivamente.
Macroscopicamente viene determinata l'atrofia di alcune aree del cervello e del midollo spinale. Microscopicamente, i principali cambiamenti vengono rilevati nei neuroni e nei loro processi, caratterizzati da processi degenerativi (distrofici) che terminano con la morte cellulare. I cambiamenti neuronali si manifestano con una varietà di inclusioni citoplasmatiche e intranucleari, neurofibrille di Alzheimer, degenerazione granulovacuolare, accumulo di lipofuscina, distrofia lipopigmentale e neuroassonale. In questo caso, si sviluppano in combinazione reazioni gliali e macrofagiche, cambiamenti vascolari, strutture peculiari - placche e uno stato spugnoso del cervello.
Le malattie degenerative del sistema nervoso centrale comprendono: il morbo di Alzheimer, il morbo di Pick, il morbo di Parkinson, la corea di Huntington, la sclerosi laterale amiotrofica. Simili cambiamenti morfologici nel sistema nervoso centrale si riscontrano nelle malattie ad eziologia prionica. Si tratta della malattia di Creutzfeldt-Jakob (forme sporadiche e nuove), della sindrome di Gerstmann-Straussler-Scheinker, dell'insonnia familiare fatale, del kuru.
Morbo di Alzheimer (demenza di tipo Alzheimer). La malattia di Alzheimer (sinonimo di demenza di tipo Alzheimer) è una forma comune di demenza degenerativa primaria dell'età avanzata, caratterizzata da un complesso di segni clinici e neuropatologici. Inoltre, una conferma affidabile della diagnosi è possibile solo con l'aiuto di dati neuromorfologici, solitamente l'esame post mortem del cervello.
La moderna classificazione della malattia di Alzheimer si basa sull'età. Secondo la 10a revisione dell'ICD si distinguono due forme: 1) malattia di Alzheimer che si manifesta prima dei 65 anni di età (sinonimi: malattia di Alzheimer di tipo 2, demenza presenile di tipo Alzheimer), poiché è stata questa forma di demenza ad essere descritta da A. Alzheimer nel 1906. , è chiamata malattia di Alzheimer pura; 2) Malattia di Alzheimer ad esordio tardivo, cioè dopo i 65 anni di età (sinonimi: malattia di Alzheimer di tipo 1, demenza senile di tipo Alzheimer).
La malattia di Alzheimer è al primo posto tra le cause di demenza nelle persone anziane e senili. Quanto più anziana è la popolazione, tanto maggiore è la prevalenza della malattia di Alzheimer. Pertanto, non ha superato lo 0,6% nella fascia di età 60-69 anni, il 3,6% nella fascia di età 70-79 anni e tra le persone di età superiore agli 80 anni la prevalenza della malattia raggiunge il 15%. Le donne si ammalano un po’ più spesso degli uomini.
L'eziologia e la patogenesi della malattia di Alzheimer non sono completamente comprese. I fattori genetici sono di grande importanza. I dati provenienti dall'analisi dei gemelli, dagli studi sui modelli di ereditarietà e dall'analisi dei geni coinvolti nella malattia di Alzheimer hanno mostrato la sua eterogeneità. Le forme familiari di malattia di Alzheimer a esordio precoce sono ereditate come carattere autosomico dominante associato al danno di un gene principale. Tali forme monogeniche ereditarie rappresentano solo una piccola parte (fino al 10%) dei casi di malattia di Alzheimer. I restanti casi sono forme sporadiche ed eterogenee. Possono anche essere causati da mutazioni o polimorfismi nei geni, ma l'espressione patogena di una malattia genetica è influenzata da altri geni e/o fattori ambientali. Attualmente sono stati identificati 3 geni responsabili dello sviluppo delle forme familiari precoci della malattia: il gene per la proteina precursore dell'amiloide (APP) è localizzato sul 21° cromosoma; , che codifica per le proteine di membrana correlate - preseniline (presenilina 1 (PS1) e presenilina 2 (PS2, rispettivamente). Lo sviluppo della malattia di Alzheimer sporadica è strettamente correlato al gene dell'apolipoproteina E sul cromosoma 19.
La patogenesi della malattia di Alzheimer è associata ai seguenti disturbi principali: in primo luogo, depositi extracellulari di β-amiloide, che è un prodotto della proteolisi della γ-secretasi dell'APP [i depositi di amiloide di solito formano caratteristiche placche senili (sinonimi: "placche amiloidi", " placche neuritiche”, “drusen”)") o compaiono nelle pareti dei vasi cerebrali]; in secondo luogo, la formazione nei corpi delle cellule nervose e dei loro dendriti di neurofibrille di Alzheimer (plessi intraneuronali), che sono componenti citoscheletrici alterati costituiti da proteina tau iperfosforilata.
La formazione di placche senili induce l'espressione di geni induttori dell'apoptosi (c-jun), che portano alla morte neuronale. La morte dei neuroni può essere spiegata dall'attivazione dei canali del calcio e dallo sviluppo dell'ossidazione dei radicali liberi delle membrane cellulari. Si presume anche la partecipazione alla morte dei neuroni della classica cascata del complemento. La comparsa dell'allele dell'apolipoproteina E - e4 (ApoE-e4) gioca probabilmente un ruolo importante nella patogenesi della malattia di Alzheimer. L'ApoE-e4 è un fattore di rischio non solo per la malattia di Alzheimer, ma anche per l'angiopatia amiloide cerebrale e l'aterosclerosi. L'ApoE può influenzare l'aggregazione e/o la degradazione dell'APP. Il significato delle preseniline nell'organismo non è chiaro, ma sono determinate nel reticolo endoplasmatico e nell'apparato di Golgi. Le mutazioni dei geni PS1 e PS2 aumentano la produzione di P-amiloide, accelerano la sua aggregazione e la formazione di placche senili.
Un esame macroscopico del cervello durante l'autopsia rivela un'atrofia pronunciata della corteccia cerebrale. In alcuni casi, il peso del cervello è inferiore a 900 g I cambiamenti patognomonici nella malattia di Alzheimer vengono rilevati mediante esame microscopico. I più tipici tra questi sono i seguenti segni:
Le placche senili (neuritiche) sono depositi extracellulari insolubili di β-amiloide, circondati da neuriti e cellule gliali distroficamente alterati. Il loro diametro varia da 5 a 100 micron. A volte le placche sono localizzate attorno ai vasi sanguigni;
Le neurofibrille dell'Alzheimer sono costituite da filamenti a spirale accoppiati densamente localizzati che formano "fili" e sono localizzati in neuroni distroficamente alterati. Le neurofibrille sono formate dalla proteina tau(t), normalmente associata alla tubulina. Nella malattia di Alzheimer, la proteina tau è iperfosfolata e meno associata ai microtubuli. La proteina tau non legata si aggrega quindi spontaneamente in filamenti insolubili depositati nelle cellule;
La degenerazione neuronale granulovacuolare è caratterizzata dalla comparsa nei neuroni, più spesso nel corno di Ammon, di formazioni rotonde simili a vacuoli con un diametro di 3-5 μm, con un nucleo denso e arrotondato nella parte centrale. L'origine di questi corpi non è chiara;
Riduzione del volume dei corpi cellulari nervosi, lipofuscinosi dei neuroni;
La vacuolizzazione negli strati superficiali della neocorteccia, caratteristica delle malattie da prioni, può verificarsi nella malattia di Alzheimer;
Angiopatia amiloide, fibrosi e calcificazione, gliosi.
La durata della malattia di Alzheimer varia da 2 a 20 anni. Nella fase finale - demenza, grave disabilità con disturbi pelvici. La morte avviene più spesso a causa di malattie infettive.
