COS'È LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE (ART)?

. CHE COS'È L'ARTE?
. CICLO DI VITA DELL'HIV?
. ARV REGISTRATI
. COME VENGONO UTILIZZATI I FARMACI?
. QUESTI MEDICINALI POSSONO CURARE L'AIDS?
. QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO?
. QUALI FARMACI USARE?
. QUAL È IL PROSSIMO?

CHE COS'È LA TERAPIA ARV?

La terapia ARV significa trattare le infezioni virali, come l'HIV, con farmaci. I farmaci non uccidono il virus, ma ne rallentano lo sviluppo. Quando lo sviluppo del virus rallenta, rallenta anche lo sviluppo della malattia da HIV. I farmaci antiretrovirali sono anche chiamati ARV e la terapia ARV è anche chiamata ART.

CICLO DI VITA DELL'HIV?

Ci sono diverse fasi nel ciclo di vita dell'HIV. Per ulteriori informazioni, vedere br. 400.

1. Un virus indipendente circola attraverso la circolazione sanguigna.

2. L'HIV si unisce alla cellula.

3. L'HIV infetta la cellula.

4. Il codice genetico dell'HIV (RNA) viene convertito in DNA da un enzima

trascrittasi inversa.
5. Il DNA dell'HIV è attaccato al DNA della cellula con l'aiuto di un enzima integrasi.
6. Quando una cellula infetta si riproduce, attiva il DNA dell'HIV, creando

quindi materiali per la formazione di nuovi virus HIV.
7. Gruppi di sostanze per creare nuovi virus stanno arrivando continuamente. 8. Il virus immaturo lascia la cellula infetta (questo processo

chiamato "germogliamento").
9. Il virus immaturo viene rilasciato dalla cellula infetta.
10. Si sviluppa un nuovo virus; i materiali per il suo sviluppo vengono estratti con l'aiuto dell'enzima proteasi e assemblati nel mezzo del virus attivo.

FARMACI ARV APPROVATI

Ogni tipo, o "classe", di farmaci antiretrovirali attacca l'HIV in un modo specifico. La prima classe di farmaci anti-HIV erano gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, chiamati anche farmaci nucleoterapici. Questi farmaci agiscono bloccando la fase 4, quando il materiale genetico dell'HIV viene trasformato da RNA a DNA. I farmaci di questa classe includono:
. AZT (ZDV, zidovudina, Retrovir®)
. ddI (Didanosina, Videx®)

D4T (stavudina, Zerit®)
. 3TC (Lamivudina Epivir ®)
. Abacavir (Ziagen®)
. Tenofovir (Viread®)
. Combivir® (combinazione AZT/3TS)
. Trivisir® (combinazione AZT/3TC/Abaquir)
. Emtricitabina (FTC, Emtriva®)
. Kivexa™ (combinazione 3TC/abacavir)
. Truvada™ (combinazione tenofovir/emtricitabina)

La prossima classe di farmaci blocca la stessa fase del ciclo di vita, ma in modo diverso. Questa classe è chiamata inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa o NNRTI.
Tre di questi farmaci sono stati registrati:
. Nevirapina (NVP, Viramune®)
. Delavirdina (DVL, Rescriptor®)
. Efavirenz (EFV, Stokrin®)

La terza classe di farmaci antivirali blocca la fase 10, quando i materiali per la creazione di nuove cellule HIV vengono scomposti in determinate parti.
Vengono utilizzati dieci inibitori della proteasi:
. Saquinavir (SQV, Invirase®)
. Indinavir (IDV, Crixivan®)
. Ritonavir (RTV, Norvir®)
. Nelfinavir (NFV, Viracept®)
. Amprenavir (APV, Ageneraz®)
. Lopinavir (LPV/r, Kaletra®)
. Atazanavir (ATZ, Reyataz®)
. Fosamprenavir (908, Telzir®)
. Tipranavir (PNU140690, Aptivus®)
. Darunavir (TMC114, Prezista®)

La classe più recente di farmaci ARV comprende gli inibitori della fusione. Impediscono all'HIV di attaccarsi alla cellula bloccando la seconda fase del ciclo. Finora è stato registrato un solo inibitore di fusione:
. Enfuvirtide (T-20, Fuzeon®)

COME VENGONO UTILIZZATI I FARMACI?

Quando l'HIV si replica, la maggior parte delle sue nuove copie sono mutazioni: sono leggermente diverse dal virus originale. Alcuni continuano a mutare anche durante l'assunzione di farmaci antiretrovirali. Quando ciò accade, il farmaco smette di funzionare. Questa è chiamata "resistenza" al farmaco.
Se viene utilizzato un solo farmaco ARV, è più facile per il virus. Se vengono utilizzati due farmaci, la mutazione dovrà far fronte a entrambi i farmaci contemporaneamente. Ma

se si utilizzano tre farmaci, soprattutto se attaccano il virus dell'HIV in fasi diverse del suo ciclo di vita, la probabilità di una mutazione che possa resistere a tutti questi farmaci contemporaneamente è molto bassa.

L'uso della terapia a tripla combinazione significa che la resistenza richiederà molto più tempo per svilupparsi. Pertanto, l'uso di un singolo farmaco antiretrovirale (monoterapia) non è raccomandato.

QUESTI FARMACI POSSONO CURARE L'AIDS?

Un esame del sangue chiamato "carica virale" misura la quantità di virus HIV nel sangue. Le persone con una carica virale inferiore rimangono in salute più a lungo. Vedere il foglio illustrativo 125 per ulteriori informazioni sul test della carica virale.
In alcune persone, la carica virale è così bassa che non può essere determinata con questo test. Ma questo non significa che il virus non esista. In precedenza, i ricercatori credevano che la terapia ARV alla fine avrebbe ucciso tutto l'HIV nel corpo umano. Ora sappiamo che non è così. Le medicine non "curano" l'AIDS. Ma consentono alle persone con HIV di vivere più a lungo.

QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO?

Non esiste una risposta definitiva a questa domanda. La maggior parte dei medici considera tre fattori: 1) Il test della carica virale; 2) Il tuo numero di celle CD4; e 3) eventuali sintomi che hai.
L'ART viene solitamente iniziata se la carica virale è superiore a 100.000, se la conta dei CD4 è inferiore a 350 e se si hanno sintomi dell'HIV.
Vedere l'opuscolo 404 per ulteriori informazioni sulle linee guida per il trattamento.

La decisione di iniziare il trattamento è molto importante e va concordata con il medico.

QUALI FARMACI USARE?

Ogni farmaco ARV ha i suoi effetti collaterali. Alcuni di loro sono molto seri. Si prega di fare riferimento al foglio illustrativo separato per ulteriori informazioni su ciascun farmaco. Alcune combinazioni di farmaci sono più accettabili e funzionano meglio di altre. Ogni persona è unica, quindi la decisione sui farmaci viene presa solo da te e dal tuo medico.
Ora viene utilizzato un test di "carica virale" per verificare se un farmaco ARV funziona. Se la carica virale non diminuisce, o diminuisce ma poi aumenta di nuovo, è molto probabile che sia il momento di cambiare il farmaco ARV o la combinazione.

Nonostante i progressi della medicina moderna nella cura e nella prevenzione dell'infezione da HIV, secondo le stime dell'OMS, alla fine del 2012 le persone affette da HIV nel mondo erano 35,3 milioni, di cui 2,3 milioni erano casi di nuove infezioni. Inoltre, più di 1 milione di persone all'anno muoiono per complicazioni legate all'HIV (1). L'HIV si sta diffondendo più rapidamente nell'Europa orientale e l'incidenza in Ucraina rimane a un livello piuttosto elevato. Ecco perché l'obiettivo principale dell'OMS è ottimizzare la prevenzione della trasmissione di questa malattia e dei metodi di terapia esistenti, nonché garantire un monitoraggio tempestivo dell'efficacia della terapia, riducendo al minimo gli effetti collaterali e aumentando così l'efficacia complessiva del trattamento (1 ).

Come funziona l'HIV?

L'HIV infetta le cellule immunocompetenti - linfociti T CD4 +, chiamati anche "aiutanti" (dalla parola inglese "help" - aiutare).È questa popolazione di linfociti che trasportano i recettori CD4 sulla superficie che è responsabile a livello cellulare di la risposta immunitaria - la capacità del corpo di resistere efficacemente alle infezioni. Il virus infetta gradualmente sempre più linfociti T CD4+ e le cellule infette da HIV muoiono. Di conseguenza, il numero di linfociti T CD4+ nel corpo diminuisce, il che porta a una violazione dell'immunità cellulare prima, e poi della risposta immunitaria umorale (la produzione di anticorpi che legano gli agenti estranei quando entrano nel corpo).Il virus infetta quindi altri tipi di cellule, ad esempio i macrofagi, che sono responsabili del " neutralizzazione" di agenti estranei che entrano nel corpo. Di conseguenza, la comunicazione tra i diversi tipi di cellule che sono alla base del sistema immunitario viene interrotta. risposta. Il danno al sistema immunitario è in crescita, il che porta all'infezione del paziente con HIV concomitante (il cosidetto. infezioni opportunistiche) - tubercolosi, toxoplasmosi, epatite B e altre malattie pericolose. Nelle fasi successive, il danno al sistema immunitario porta allo sviluppo di neoplasie maligne e alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), l'ultimo stadio della malattia. Se non trattati, nella maggior parte dei pazienti con infezione da HIV, occorrono circa 10-15 anni dal momento in cui viene diagnosticato l'HIV per sviluppare l'AIDS(3).

L'HIV può essere curato?

La principale difficoltà nel combattere l'HIV risiede nella forte variabilità delle proteine ​​(proteine) che compongono l'involucro del virus, a causa della quale il sistema immunitario non è in grado di produrre anticorpi in grado di bloccare il virus in uscita dalla cellula e impedirne l'ulteriore diffusione e morte della popolazione di linfociti T. Pertanto, oggi non esiste una medicina in grado di curare completamente la malattia, sebbene i risultati della medicina moderna ci permettano di sperare che il mondo sia sul punto di scoprire un metodo terapeutico che garantisca il completo recupero del paziente. Nel 2013, nello stato americano del Mississippi, è stato registrato ufficialmente un caso unico di una bambina di 2,5 anni, che è riuscita a riprendersi immediatamente dopo un trattamento aggressivo effettuato poco dopo la nascita. E gli scienziati dell'Università dell'Oregon hanno avuto successo negli studi sugli animali del vaccino contro l'HIV: se nella fase 1 dello studio il farmaco ha aiutato solo il 50% delle scimmie infette, nella fase 2 quasi il 100% degli animali si è completamente liberato del virus. Ciò suggerisce che in futuro sarà possibile neutralizzare il virus nella fase in cui è ancora nella cellula.

Tuttavia, oggi, quando non esiste una cura per l'HIV, il fattore chiave che determina la prognosi della malattia è l'inizio tempestivo della terapia antiretrovirale, che può arrestare quasi completamente la progressione della malattia e prevenire l'ulteriore trasmissione del virus (1) .

Cos'è la terapia antiretrovirale (ART)?

I farmaci antiretrovirali mirano a rallentare la riproduzione del virus, ad es. per ridurne la quantità nel corpo. La terapia antiretrovirale (ART) rallenta notevolmente il decorso della malattia proprio impedendo la replicazione del virus e riducendo quindi la concentrazione di RNA virale (nota come "carica virale" o "viremia") nel sangue del paziente. Alla fine del 2012, 9,7 milioni di persone ricevevano terapia antiretrovirale nei paesi a basso e medio reddito. Secondo la raccomandazione dell'OMS, viene utilizzato solo dopo tutti i test necessari e l'ora del suo inizio è determinata dal singolo medico curante (1). Le indicazioni per la terapia antiretrovirale e la valutazione della sua efficacia si basano sulla determinazione regolare della concentrazione di RNA virale (determinazione quantitativa dell'RNA dell'HIV) e del livello dei linfociti CD4. Una diminuzione della concentrazione di RNA virale nel sangue porta ad un aumento del livello dei linfociti CD4 e un ritardo nello sviluppo dell'AIDS.

Quando dovrebbe iniziare l'ART?

Indipendentemente dallo stadio della malattia, l'ART deve essere iniziata in tutti i pazienti con conta dei CD4 >350 cell/mm3 e ≤ 500 cell/mm3. L'ART deve essere iniziata anche in tutti i pazienti con una conta dei CD4 ≤350 cellule/mm 3 nella malattia avanzata e allo stadio terminale (stadi 3 e 4 dell'OMS). Se un paziente ha una co-infezione, come tubercolosi attiva o epatite B con insufficienza epatica cronica, l'ART viene somministrata indipendentemente dalla conta dei CD4(2).

Quali farmaci sono prescritti come parte dell'ART?

La terapia antiretrovirale altamente attiva, secondo le raccomandazioni dell'OMS del 2013, consiste nella somministrazione simultanea di tre o quattro potenti farmaci. Esistono tre gruppi di farmaci antiretrovirali: inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) e inibitori della proteasi (PI)(2).

Secondo le raccomandazioni dell'OMS, due NRTI e un NNRTI (tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) + efavirenz (EFV) a dosi fisse sono prescritti come ART di prima linea per l'infezione da HIV; se questa combinazione non è tollerata , zidovudina (AZT) + 3TC + EFV, o AZT + 3TC + nevirapina (NVP), o TDF + 3TC (o FTC) + NVP L'uso di stavudina (d4T) come terapia di prima linea non è raccomandato a causa della sua grave effetti collaterali La combinazione di due NRTI e PI potenziati con ritonavir è raccomandata come terapia di seconda linea I principi generali per il passaggio alla terapia di seconda linea, come nel caso della terapia di prima linea, si basano su una combinazione di due NRTI a dose fissa : se il regime TDF + 3TC (o FTC) non è stato efficace, deve essere utilizzato un regime a base di zidovudina e lamivudina (AZT + 3TC) e se questo regime, o un regime a base di stavudina, quando utilizzato come terapia, la prima linea si è rivelata inefficace, anzi, dovrebbe essere sostituita con il regime TDF + 3TC (o FTC) Tra gli inibitori delle proteasi sono consigliati atazanavir (ATV) e lopanavir (LPV) in dosi fisse. Infine, l'OMS raccomanda che i regimi di terza linea siano regolati da protocolli nazionali, compresi i farmaci con un rischio minimo di resistenza crociata (resistenza) del virus a quei farmaci che sono già stati utilizzati nei regimi di prima e seconda linea in questi pazienti , se per qualche motivo questi schemi dovessero essere annullati (a causa di scarsa tollerabilità, inefficienza, gravità degli effetti collaterali).

L'efficacia della terapia è determinata utilizzando studi clinici 6-12 mesi dopo l'inizio. Il più affidabile è la determinazione del livello di RNA del virus nel sangue (carica virale), ma se questo test non è disponibile, viene utilizzata la consueta misurazione del livello di linfociti CD4, che può essere utilizzata per giudicare i progressi della malattia e l'efficacia del regime applicato (2).

Perché l'aderenza all'ART è fondamentale per la prognosi di un paziente?

Secondo varie fonti, fino al 50% dei portatori di HIV rifiuta la terapia dopo due o tre anni di trattamento, condannandosi così al rapido progresso della malattia e al deterioramento della qualità della vita (4). È importante capire che il trattamento dell'HIV è permanente, che non può essere interrotto, altrimenti la ripresa del ciclo di vita del virus, che "alzerà la testa" poco dopo l'interruzione della terapia, porterà all'inizio di un nuovo ciclo di morte delle cellule immunocompetenti, un deterioramento dello stato di immunità, l'aggiunta di nuove infezioni e il progredire della malattia fino allo sviluppo dell'AIDS. In effetti, la terapia per l'HIV non richiede molti cambiamenti nel regime abituale del paziente: i farmaci ART vengono solitamente assunti una o due volte al giorno ei pazienti che hanno il giusto regime terapeutico adattano il proprio regime molto rapidamente. Non è diverso dai regimi farmacologici assunti dalla parte "sana" della popolazione - persone con diabete, malattie della tiroide, malattie cardiovascolari e talvolta risulta essere molto più semplice - non per niente i pazienti con una lunga storia di prendere ART spesso dicono che prendono queste pillole come le vitamine.

Non saltare le pillole o "dimenticare" la dose successiva più di 2 ore dopo il tempo standard di assunzione - le statistiche mostrano che l'ART è efficace quando il paziente assume almeno il 95% della dose richiesta di tutti i farmaci (4), il che significa che quando una volta al giorno al mese, puoi saltare solo una dose e se assunta 2 volte al giorno, non più di 3 dosi!

Inoltre, è necessario essere consapevoli delle possibili interazioni farmacologiche dei componenti ART con altri farmaci assunti dal paziente. A volte quest'ultimo può aumentare l'effetto dell'ART e talvolta, al contrario, ridurlo. L'effetto delle interazioni farmacologiche dipende dalla farmacocinetica dei farmaci assunti dal paziente in aggiunta: la velocità con cui si raggiunge la concentrazione massima nel sangue, l'emivita, l'assorbimento nell'intestino. Pertanto, non dovresti iniziare a prendere altri farmaci su ART senza consultare un medico di malattie infettive. Anche quando si assumono antidolorifici o rimedi erboristici (fitoterapia), è necessario consultare prima un medico. È particolarmente probabile che i PI e gli NRTI interagiscano con altri farmaci. Il loro effetto può essere ridotto dai farmaci assunti per ridurre l'acidità di stomaco (come gli inibitori della pompa protonica) o da alcuni antibiotici (macrolidi). Al contrario, il normale succo di pompelmo può moltiplicare l'efficacia di alcuni IT molte volte (4). Esiste anche un effetto "inverso" - i farmaci usati per l'ART possono ridurre l'efficacia, ad esempio, di alcuni farmaci ormonali, contraccettivi - questi ultimi vengono escreti molto rapidamente dal corpo sotto l'influenza dell'ART - pertanto, si consiglia alle donne che assumono ART utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi. Alcuni forti antidolorifici oppioidi (metadone) interagiscono anche con i farmaci ART e possono richiedere dosi più elevate.

Separatamente, vanno segnalati i farmaci che riducono il livello di colesterolo (colesterolo) nel sangue (statine), che alcuni pazienti assumono costantemente. Considerando che uno degli effetti collaterali dell'ART è un aumento del livello di colesterolo, così come altri componenti del cosiddetto. "profilo lipidico" (ad esempio, trigliceridi (TG), è logico supporre che sullo sfondo della ART, l'uso continuato di statine favorisca la salute generale del paziente abbassando i livelli di colesterolo. Tuttavia, poiché sia ​​le statine che i farmaci ART sono metabolizzati in il corpo allo stesso modo, il loro uso simultaneo di statine aumenta il pericoloso effetto collaterale dell'atrofia muscolare, o rabdomiolisi. Pertanto, è imperativo consultare un medico quando si assumono contemporaneamente statine e farmaci ART.

Quando si assumono farmaci ART, non bisogna credere al mito diffuso secondo cui l'uso costante di pillole per l'HIV è dannoso e associato a effetti tossici irreversibili. La terapia per l'HIV ha effetti collaterali, che tuttavia possono essere ridotti al minimo, e spesso ridotti a zero, se si seguono le raccomandazioni per il trattamento e ci si sottopone agli esami necessari in modo che il medico possa scoprire in tempo quali organi e sistemi del paziente sono più sensibile ai farmaci prescritti e fermare i sintomi indesiderati esistenti.

Quali sono gli effetti collaterali dell'ART?

Gli effetti collaterali dell'ART sono divisi in cosiddetti. "presto" e "tardi" (4). Gli effetti "precoci" includono diarrea, nausea, vomito, sete, dolori addominali, affaticamento, insonnia, perdita di capelli, dispepsia. A volte possono esserci anche cambiamenti nel sistema ematopoietico, determinati dagli studi più semplici, ad esempio un emocromo completo (diminuzione del numero di neutrofili o neutropenia) o studi biochimici (aumento dei livelli di ALT, AST ("test del fegato" Va ricordato che tutti questi effetti collaterali gli eventi possono essere di breve durata e anche che la loro comparsa non è associata all'ART in generale, ma all'uso di un determinato farmaco di un determinato gruppo (NRTI, PI).

Gli effetti "tardivi" dell'ART includono quegli eventi avversi che possono verificarsi dopo molti mesi o anni di assunzione del farmaco. I più gravi di questi includono disturbi del metabolismo dei carboidrati (aumento dei livelli di zucchero nel sangue, fino allo sviluppo del diabete) e cambiamenti nel metabolismo dei lipidi (grassi). Questi cambiamenti sono molto importanti da diagnosticare per tempo, perché, a differenza degli effetti "precoci", possono passare inosservati al paziente e, se non curati, aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, fino all'infarto.

La medicina moderna ha tutti i mezzi per prevenire lo sviluppo di effetti collaterali "tardivi" dell'ART. Il più "notevole" di questi è la lipodistrofia, o perdita di tessuto adiposo durante l'ART, che è associata a disturbi lipidici e cambiamenti nel profilo lipidico dei pazienti (5). Dati provenienti da ampi studi mostrano che la presenza di lipodistrofia e un aumento dei linfociti T CD4+ nei pazienti con HIV è fortemente correlata con un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (infarto) (5). Inoltre, la lipodistrofia è molto spesso associata a disturbi del metabolismo lipidico - un aumento dei livelli di colesterolo dovuto ad un aumento dei livelli di lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) e TG. Soprattutto spesso, si osserva un aumento del livello di colesterolo e TG nei pazienti che ricevono terapia PI potenziata con ritonavir. Pertanto, una delle principali raccomandazioni per i pazienti che ricevono IP è il monitoraggio regolare del metabolismo lipidico (lipidogramma). Per 8-12 ore prima di questo test, per il quale il sangue viene prelevato da una vena a digiuno, il paziente non dovrebbe mangiare nulla di grasso, o meglio ancora, non mangiare affatto per ottenere risultati accurati (4). L'accuratezza dei risultati del profilo lipidico nei pazienti con HIV è di fondamentale importanza, poiché è importante diagnosticare i disturbi lipidici in una fase prima che i farmaci ART abbiano portato a disturbi gravi. Nelle fasi iniziali sono spesso efficaci i cambiamenti dello stile di vita e una dieta consigliata per abbassare il colesterolo (dieta anti-aterosclerotica) e un moderato esercizio fisico. Tuttavia, se queste misure sono inefficaci, al paziente possono essere prescritti farmaci che riducono il livello di colesterolo e TG nel sangue - statine. Come già accennato, alcuni di essi interagiscono con i componenti dell'ART, quindi la nomina di un cardiologo dovrebbe essere coordinata con lo specialista in malattie infettive curanti.

Infine, un effetto tardivo così indesiderabile dei farmaci ART come un aumento dei livelli di zucchero nel sangue può essere facilmente interrotto nelle fasi iniziali, mentre solo i livelli di glucosio a digiuno sono elevati, attraverso cambiamenti nella dieta e nello stile di vita. È molto più difficile farlo in seguito, quando i disturbi del metabolismo dei carboidrati aumentano e raggiungono anche lo sviluppo di un paziente con diabete di tipo 2.

Ecco perché il monitoraggio regolare dei carboidrati (livelli di zucchero nel sangue a digiuno) e dei lipidi (livelli di colesterolo totale e trigliceridi e, se necessario, uno studio più avanzato, il cosiddetto profilo lipidico) è di fondamentale importanza per i pazienti sottoposti a terapia ART (4 ). In alcune regioni (ad esempio, nel continente africano), tali studi sono raccomandati come screening di routine per tutti i pazienti con infezione da HIV, come mezzo efficace per ridurre il rischio di CVD (6).

La terapia ART può migliorare la qualità della vita dei pazienti?

Sebbene attualmente la terapia ART non fornisca una cura completa per il paziente, può aumentare significativamente l'aspettativa di vita senza compromettere la qualità della vita (4). È molto importante in modo tempestivo, dopo aver confermato la diagnosi, iniziare uno dei regimi terapeutici raccomandati dall'OMS e attenersi scrupolosamente ad esso, informando il medico curante di tutti gli effetti collaterali, del benessere durante la terapia, dei farmaci assunti in aggiunta e sottoporsi anche agli esami prescritti. La misurazione regolare del livello di carica virale e/o dei linfociti CD4+ consente di trarre conclusioni sull'efficacia del trattamento e il monitoraggio regolare del metabolismo dei carboidrati (zuccheri nel sangue) e dei lipidi (CS, TG) aiuterà a prevenire gli effetti collaterali indesiderati della ART terapia sul corpo nel tempo. Con la giusta selezione della terapia ART, seguendo le raccomandazioni del medico e regolari esami di follow-up, garantisce al paziente una vita lunga e appagante, che non è in alcun modo inferiore alla vita di un paziente sano in termini di qualità.

Bibliografia:

1. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). HIV-AIDS. Newsletter N. 360. Ottobre 2013.
2. Organizzazione mondiale della sanità. Linee guida consolidate sull'uso dei farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell'infezione da HIV: raccomandazioni per un approccio di salute pubblica. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2013.
3. Manuale terapeutico dell'Università di Washington. Mosca, 200, pagine 388-404.
4. Elżbieta Bakowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYREROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polonia, 2007.
5. De Socio GV et al. Gruppo di studio CISAI. Individuazione nella pratica clinica dei pazienti HIV con profilo di rischio cardiovascolare sfavorevole: risultati dello studio SIMONE. J Infettare. 2008 luglio;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Aterosclerosi subclinica tra adulti con infezione da HIV che frequentano cure per l'HIV/AIDS in due grandi cliniche ambulatoriali per l'HIV in Uganda. PLOS Uno. 28 febbraio 2014;9(2)

Riassunto sull'argomento:

Terapia antiretrovirale per l'infezione da HIV/AIDS. Caratteristiche dei farmaci. Indicazioni, tattica e strategia di trattamento.

Introduzione…………………………………………………………………………….2

Obiettivi dell'ART……………………………………………………………………………6

Indicazioni per l'ART………………………………………………………………....6

NRTI…………………………………………………………………………….....6

NNRTI…………………………………………………………………...8

Inibitori della proteasi………………………………………………………………..10

Inibitori della penetrazione…………………………………………………...12

Inibitori di integrazione…………………………………………………………..13

Regimi ART……………………………………………………………………....13

Conclusione……………………………………………………………………....19

Riferimenti………………………………………………………………...21

introduzione

La terapia antiretrovirale è uno dei più grandi progressi nella storia della medicina. L'alba della terapia antiretrovirale - 1987-1990. Questo periodo è associato a grandi speranze e ai primi modesti successi della monoterapia antiretrovirale. Tuttavia, ben presto i risultati dello studio privarono sia i pazienti che i medici di rosee illusioni per diversi anni.

Nel 1987, il primo caso di infezione da HIV è stato registrato in un cittadino dell'URSS. Il primo farmaco antiretrovirale ampiamente utilizzato è stato la zidovudina: nel 1985 ha superato i test clinici e dal marzo 1987 ha iniziato a essere prescritto ai pazienti. La fiducia in lui era grande, ma all'inizio i risultati della sua applicazione, per usare un eufemismo, non furono impressionanti. Lo stesso è accaduto con altri inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa - zalcitabina, didanosina e stavudina, apparsi nel 1991-1994. A quel tempo non c'erano altre opzioni serie per il trattamento dell'infezione da HIV e per diversi anni tutte le controversie si sono ridotte a una discussione sull'efficacia dei farmaci disponibili e sul loro regime. Molti pazienti che hanno contratto l'HIV all'inizio o alla metà degli anni '80 hanno cominciato a morire. Sono stati aperti ospizi, sono comparsi sempre più gruppi di sostegno per i malati e servizi infermieristici ambulatoriali. L'AIDS e l'elevata mortalità ad esso associata sono diventati un luogo comune. Alcuni medici iniziarono a sperare seriamente in una "prevenzione completa". Ma in generale, la disperazione regnava intorno alle persone con infezione da HIV. Tra il 1989 e il 1994, l'incidenza e la mortalità dell'HIV sono aumentate enormemente. Tuttavia, ben presto - nel settembre 1995 - i risultati dello studio europeo-australiano DELTA (Delta, 1995) e dello studio americano ACTG 175 (Hammer, 1996) attirarono l'attenzione della comunità medica. Ne è seguito che la combinazione di due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa è più efficace della monoterapia. In effetti, la frequenza di due esiti clinici avversi (AIDS e morte) durante la doppia terapia era significativamente inferiore. Entrambi gli studi hanno dimostrato che sembrava estremamente importante prescrivere due farmaci contemporaneamente, piuttosto che usarli uno dopo l'altro. Indubbiamente, c'è stata una svolta nella terapia antiretrovirale. A quel tempo, i primi studi sui farmaci di una classe completamente nuova, gli inibitori della proteasi, erano già in corso da diversi mesi. Dal dicembre 1995 al marzo 1996 sono stati approvati tre farmaci per il trattamento dell'infezione da HIV: saquinavir, ritonavir e indinavir. Ma l'AIDS non è scomparso. I pazienti hanno continuato a morire: pochi di loro hanno partecipato a studi sugli inibitori della proteasi, e quelli che hanno ricevuto una terapia davvero efficace sono stati ancora meno. I dubbi sono rimasti. Nel febbraio 1996, alla terza conferenza sulle infezioni retrovirali e opportunistiche a Washington, DC, i partecipanti alla sessione serale rimasero senza fiato quando Bill Cameron presentò i primi risultati dello studio ABT-247. Il pubblico si è congelato. Gli ascoltatori scioccati hanno appreso che la semplice aggiunta di ritonavir soluzione orale alla terapia ha comportato una riduzione della mortalità tra i pazienti affetti da AIDS dal 38% al 22%. Sfortunatamente, la terapia antiretrovirale di combinazione per molti pazienti è apparsa troppo tardi: è stata ampiamente utilizzata dal 1996. Alcuni dei malati gravi sono riusciti a resistere all'AIDS, ma anche nel 1996 ne ha uccisi molti. Mentre i decessi correlati all'AIDS nei grandi centri di trattamento dell'HIV sono stati dimezzati nel 1996 rispetto al 1992, un paziente su cinque ne è comunque deceduto nei centri più piccoli. Comunque sia, le possibilità di nuovi farmaci sono diventate gradualmente sempre più evidenti e nel giugno 1996 la Conferenza mondiale sull'AIDS a Vancouver si è trasformata in una vera celebrazione nella gloria degli inibitori della proteasi. Persino i notiziari mainstream sono entrati nei minimi dettagli sui "cocktail dell'AIDS". Il termine sorprendentemente non scientifico "terapia antiretrovirale altamente attiva" (HAART) è stato dilagante.

Nel giugno 1996 è stato registrato il primo inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa, la nevirapina, ed è entrata in pratica una nuova classe di farmaci antiretrovirali. Apparve un altro inibitore della proteasi: nelfinavir. Il numero di casi di AIDS è diminuito drasticamente. Nel 1996 e nel 1997 si sono sentite le prime lamentele dei pazienti sull'appetito irrefrenabile e sull'aumento di peso. Ma fa male dopo tanti anni di spossatezza e nutrizione parenterale? Sì, e la composizione degli inibitori della proteasi include lattosio con gelatina e, a causa della bassa viremia, i costi energetici diminuiscono. Inoltre, gli esperti hanno ritenuto che l'aumento dell'appetito per i pazienti sia del tutto naturale, poiché sia ​​​​lo stato di immunità che il loro benessere generale sono migliorati. Forse l'unica cosa che metteva in qualche modo in imbarazzo gli specialisti erano i volti magri dei pazienti grassocci. Nel frattempo, i pazienti sono diventati insoddisfatti della necessità di prendere manciate di pillole. Nel giugno 1997, la Food and Drug Administration (FDA) ha segnalato per la prima volta un aumento del rischio di diabete con inibitori della proteasi. Nel febbraio 1998, la conferenza sulle infezioni retrovirali e opportunistiche di Chicago convinse finalmente i medici che gli inibitori della proteasi non erano così selettivi come si pensava da tempo. E all'inizio del 1998 è apparso un nuovo concetto: la lipodistrofia. Si scopre che i buoni farmaci hanno effetti collaterali. Nel frattempo, la vera causa della lipodistrofia è rimasta completamente poco chiara. Ma già all'inizio del 1999 nei Paesi Bassi si è ipotizzato che la lipodistrofia fosse dovuta all'effetto tossico dei farmaci sui mitocondri. Come molte altre speranze, anche quella di una completa eradicazione (e cura) dell'infezione da HIV, che all'inizio sembrava così fattibile, è stata delusa. Naturalmente, i modelli matematici non sono in grado di fornire previsioni accurate. Ma nel 1997 si faceva affidamento su di loro: si credeva allora che ci sarebbero voluti al massimo tre anni di cure con farmaci antiretrovirali a dosi terapeutiche per eliminare completamente e completamente l'HIV nell'organismo. Distruzione: questa è la parola magica di quei tempi. Tuttavia, il periodo originariamente assegnato per esso è aumentato con ogni conferenza successiva. Prevedere i fenomeni naturali non è così facile, ei dati di nuovi studi hanno costretto tutti a smaltire la sbornia: si scopre che l'HIV, anche dopo una soppressione a lungo termine, rimane latente nelle cellule.

Fino ad ora, nessuno sa per quanto tempo possono vivere queste cellule infette e se alcune di queste cellule sono sufficienti per far riacutizzare l'infezione senza trattamento. Infine, alla Conferenza mondiale sull'AIDS di Barcellona, ​​​​gli esperti hanno concordato sul desolante fatto che è impossibile liberare il corpo dall'HIV. Secondo gli ultimi dati, ciò richiederebbe a una persona con infezione da HIV di assumere farmaci antiretrovirali per 50-70 anni. Per ora, solo una cosa si può dire con certezza: nei prossimi 10 anni, l'infezione da HIV non diventerà curabile.

Oggi sembra più sensato pensare non alla distruzione dell'HIV, ma alla possibilità di un trattamento a lungo termine e per tutta la vita per l'infezione da HIV, lo stesso di qualsiasi malattia cronica, come il diabete. Tuttavia, ciò significa che i pazienti dovranno assumere droghe per molti anni, osservando la disciplina più severa. Chiunque abbia familiarità con la gestione del diabete comprenderà le sfide che medici e pazienti devono affrontare e quanto sia importante migliorare le combinazioni di antiretrovirali nei prossimi anni. Non tutte le persone con infezione da HIV hanno una tale autodisciplina e una tale forza mentale e fisica che per dieci, venti o anche trent'anni consecutivi, un passo non si discosta dal regime terapeutico e assume farmaci più volte al giorno allo stesso tempo. Fortunatamente, questo non sembra essere necessario. I regimi terapeutici antiretrovirali vengono migliorati e aggiornati. Sull'approccio del regime, in cui i farmaci dovranno essere assunti una volta al giorno, e forse anche solo due volte a settimana. Poiché recentemente ci sono state più informazioni sugli effetti avversi della terapia antiretrovirale, molti professionisti hanno cambiato in modo significativo il loro approccio ad essa, molte delle dure raccomandazioni degli anni precedenti sono state riviste.

Obiettivi della terapia antiretrovirale:

Clinico (aumento della durata e della qualità della vita dei pazienti);

Virologico (riduzione della carica virale a un livello indefinito e ritenzione per un periodo massimo);

Immunologico (ripristino della funzione del sistema immunitario);

Epidemiologico (diminuzione dei decessi causati dall'infezione da HIV).

Indicazioni per la terapia antiretrovirale:

Assoluto:

La presenza di malattie opportunistiche HIV;

Carica virale superiore a centomila copie in 1 µl;

La quantità di CD 4 è inferiore a 200 in 1 µl;

Elevata aderenza del paziente al trattamento (non dipende dallo stadio).

Parente:

Il numero di CD 4 da 200 a 350 in 1 µl.

Attualmente sono disponibili cinque gruppi di farmaci antiretrovirali per il trattamento dell'infezione da HIV: inibitori nucleosidici e nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTI), inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI), inibitori della proteasi (PI), inibitori della fusione e inibitori dell'integrasi.

Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI)

(Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina, Didanosina, Stavudina, Emtricitabina, Lamivudina, Tenofovir)

L'azione degli NRTI è diretta alla trascrittasi inversa, un enzima dell'HIV. Gli NRTI agiscono come un "falso elemento costitutivo", in competizione con i nucleosidi naturali, di cui sono analoghi e differiscono da essi solo per un leggero cambiamento nella molecola di ribosio. A causa di questo cambiamento, gli analoghi nucleosidici non sono in grado di formare il legame fosfodiestere necessario per costruire e stabilizzare il doppio filamento del DNA, così che quando vengono inseriti nel DNA nascente, la sintesi del DNA si arresta. Per iniziare ad agire, un NRTI deve prima entrare nella cellula, quindi subire la fosforilazione intracellulare e trasformarsi in un metabolita attivo - trifosfato. Zidovudina e stavudina sono analoghi della timidina e zalcitabina, emtricitabina e lamivudina sono analoghi della citidina. Di conseguenza, è inutile combinare zidovudina con stavudina, zalcitabina con lamivudina o emtricitabina con lamivudina, perché in tali combinazioni i farmaci competono con lo stesso nucleoside. La didanosina è un analogo dell'inosina e viene convertita in dideossiadenosina trifosfato.

Abacavir è un analogo della guanosina. La resistenza NRTI molto spesso si incrocia. Gli NRTI sono facili da usare e la maggior parte viene presa una volta al giorno. Sono generalmente ben tollerati. Nelle prime settimane di trattamento si osservano spesso debolezza, mal di testa e disturbi gastrointestinali. Questi ultimi sono diversi - da un lieve disagio addominale a nausea, vomito e diarrea - e rispondono bene alla terapia sintomatica.

Allo stesso tempo, gli NRTI hanno molti effetti collaterali a lungo termine, tra cui emopoiesi, acidosi lattica, nefrite interstiziale, polineuropatia e pancreatite. Se in precedenza la lipodistrofia era associata esclusivamente all'uso di IP, ora è noto che gli NRTI possono anche causare vari disturbi del metabolismo lipidico (principalmente lipoatrofia). Gli effetti collaterali a lungo termine degli NRTI sono dovuti agli effetti tossici sui mitocondri. Il fatto è che anche i mitocondri richiedono nucleosidi. Quando al posto dei veri nucleosidi ne ricevono di falsi, il loro metabolismo viene disturbato e degenerano. A giudicare dagli ultimi dati clinici e scientifici, gli NRTI differiscono significativamente l'uno dall'altro in termini di gravità degli effetti tossici sui mitocondri. Quindi, la stavudina danneggia i mitocondri più dell'abacavir.

Gli NRTI vengono eliminati principalmente per escrezione renale, quindi non interagiscono con i farmaci che vengono metabolizzati nel fegato. A questo proposito, le interazioni farmacologiche NRTI non sono così comuni. Tuttavia, alcuni farmaci (in particolare la ribavirina), anch'essi attivati ​​dalla fosforilazione intracellulare, possono interagire con gli NRTI zidovudina, stavudina e didanosina.

La zidovudina è il primo farmaco antiretrovirale. Oggi la zidovudina viene utilizzata a basse dosi standard, ma dovrebbero assolutamente monitorare la composizione del sangue durante il trattamento. L'uso a lungo termine della zidovudina provoca quasi sempre macrocitosi, che è in parte un indicatore dell'aderenza. Non è raro che la zidovudina causi inizialmente disturbi gastrointestinali, ma questi di solito si risolvono rapidamente. La miopatia e persino la cardiomiopatia sono rari effetti collaterali della zidovudina. In generale, non dà molti effetti collaterali a lungo termine. I vantaggi principali e molto importanti di questo farmaco, che rimane ancora la base di molti regimi HAART e profilassi antiretrovirale, sono l'assenza di neurotossicità e la capacità di penetrare nel sistema nervoso centrale. La zidovudina fa parte dei farmaci combinati Combivir e Trizivir. In essi, la sua singola dose è leggermente superiore a quella standard (non 250 mg, ma 300 mg), e quindi, sullo sfondo della loro assunzione, l'oppressione dell'ematopoiesi e, di conseguenza, l'anemia, si sviluppano un po 'più spesso.

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI)

(Nevirapina, Efavirenz, Delavirdina)

Gli NNRTI, come gli NRTI, prendono di mira la trascrittasi inversa dell'HIV. A differenza degli NRTI, questo gruppo di farmaci non agisce come un falso materiale da costruzione, ma si lega direttamente e in modo non competitivo alla trascrittasi inversa nelle immediate vicinanze del sito di attacco nucleosidico ad essa. Il complesso risultante

blocca il sito di legame della trascrittasi inversa, di conseguenza l'enzima si lega a un numero minore di nucleosidi e il processo di polimerizzazione rallenta in modo significativo. A differenza degli NRTI, gli NNRTI non richiedono l'attivazione intracellulare.

I tre NNRTI attualmente disponibili - nevirapina, delavirdina ed efavirenz - sono comparsi nel 1996-1998.

Il rischio di resistenza ai farmaci incrociati durante l'assunzione di NNRTI è molto elevato e può svilupparsi molto rapidamente: una mutazione puntiforme nella posizione 103 (K103N) del sito di legame idrofobico è sufficiente per escludere un intero gruppo di farmaci antiretrovirali dall'arsenale della terapia ! Sono stati descritti casi di farmacoresistenza anche in donne che hanno assunto nevirapina una volta durante il parto per prevenire la trasmissione dell'HIV al bambino. E questo non è raro. Secondo due ampi studi, la frequenza delle mutazioni di resistenza agli NNRTI dopo la profilassi perinatale con nevirapina varia dal 14 al 32%. I regimi che includono gli NNRTI sono altamente vulnerabili e, se la carica virale non viene adeguatamente soppressa, ritardare i cambiamenti del farmaco porterà quasi certamente alla resistenza a tutti gli NNRTI. La cancellazione degli NNRTI non è accompagnata da alcun cambiamento immunologico o virologico. Questo perché le mutazioni di resistenza NNRTI non riducono la capacità dell'HIV di riprodursi tanto quanto le mutazioni di resistenza PI o NRTI. Un NNRTI combinato con due NRTI è estremamente efficace. Gli NNRTI sono efficaci almeno quanto i PI nella loro capacità di ripristinare il sistema immunitario e sopprimere la carica virale nei pazienti non trattati. Tuttavia, il semplice regime posologico e la tollerabilità generalmente buona hanno permesso a nevirapina ed efavirenz di assumere un posto di rilievo nei regimi HAART - sono usati anche più spesso degli IP. Negli ultimi anni, molti studi randomizzati sono stati in grado di dimostrare che, con un buon effetto virologico già raggiunto, i PI nel regime HAART possono essere sostituiti in modo indolore dagli NNRTI. Inoltre, il contenimento della carica virale passando agli NNRTI a volte era persino migliore che continuando il trattamento con il precedente regime PI. Gli effetti collaterali degli NNRTI sono correlati alle interazioni farmacologiche e spesso si sviluppano eruzioni cutanee.

La nevirapina è il primo NNRTI approvato. È stato utilizzato con successo per prevenire la trasmissione dell'HIV da madre a figlio. Come con altri NNRTI, una singola mutazione è sufficiente per lo sviluppo di una significativa resistenza ai farmaci. La nevirapina consente di semplificare i regimi HAART senza perdere la loro efficacia. Per prevenire reazioni allergiche, assicurati di iniziare il trattamento con uno schema introduttivo.

È ben tollerato a lungo e non provoca pronunciati disturbi del profilo lipidico. Il principale svantaggio, oltre allo sviluppo di resistenza, è l'epatotossicità nei primi mesi di trattamento. La nevirapina in combinazione con la combinazione di zidovudina + didanosina è forse il regime HAART più antico, quando si è dimostrato superiore alla monoterapia e ai doppi regimi antiretrovirali nei pazienti con grave immunodeficienza. Questi benefici sono stati osservati sia nella sopravvivenza che nella progressione clinica dell'infezione da HIV. La nevirapina provoca un aumento degli enzimi epatici nel 16% dei pazienti; occasionalmente, la disfunzione epatica è grave. A questo proposito, la selezione della dose del farmaco dovrebbe sempre essere effettuata sotto il controllo dei parametri biochimici della funzionalità epatica. Nel 15-20% dei pazienti, la nevirapina provoca un'eruzione cutanea. La nevirapina ha un effetto positivo sul metabolismo dei lipidi. Nevirapina può essere somministrata una volta al giorno alla dose di 400 mg.

Inibitori della proteasi (PI)

(Amprenavir, Atazanavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir/ritonavir (Kaletra), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Norvir), Saquinavir (Invirase, Fortovaza)).

La proteasi dell'HIV scinde la poliproteina Gag-Pol in singole proteine. Quando viene soppresso, lo splicing e la maturazione dell'mRNA virale vengono interrotti, determinando la formazione di particelle virali che non sono in grado di infettare nuove cellule. I primi IP sono apparsi all'inizio degli anni '90, quando è diventata nota la struttura della proteasi dell'HIV. Gli scienziati hanno sviluppato un farmaco la cui struttura gli consente di adattarsi esattamente al sito attivo della proteasi dell'HIV.

Negli ultimi anni, i PI sono stati spesso criticati per la loro abbondanza di pillole ed effetti collaterali, ma nonostante ciò continuano a svolgere un ruolo critico nella HAART, specialmente nei pazienti già in terapia antiretrovirale.

Le differenze tra i diversi mezzi non sono così grandi da screditare completamente uno qualsiasi dei mezzi di questo gruppo. Due eccezioni degne di nota sono saquinavir TFA (capsule di gelatina dura) e ritonavir puro. I PI rinforzati sono ovviamente più efficaci.

Oltre al fatto che tutti i PI hanno un effetto collaterale sul tratto gastrointestinale e richiedono l'assunzione di un gran numero di compresse, con l'uso prolungato possono causare lipodistrofia e dislipoproteinemia. Ritonavir provoca un'iperlipoproteinemia più pronunciata rispetto a saquinavir o nelfinavir.Inoltre, ritonavir e PI potenziati entrano spesso in interazioni farmacologiche pronunciate. È stato anche segnalato che i PI causano disfunzione sessuale. Vi è un aumentato rischio di resistenza crociata ai farmaci PI, osteoporosi, osteodistrofia e urolitiasi. L'iperlipidemia è un effetto collaterale comune della terapia antiretrovirale, specialmente se trattata con regimi che includono inibitori della proteasi.

Il saquinavir è il primo inibitore della proteasi autorizzato per il trattamento dell'infezione da HIV nel 1995. È generalmente ben tollerato, ad eccezione dei disturbi gastrointestinali, e non causa gravi effetti collaterali precoci. Viene quasi sempre utilizzato con basse dosi di ritonavir. Nel 2005 sono state approvate le compresse rivestite da 500 mg, grazie alle quali il numero di compresse è stato ridotto da 10 a 2 compresse 2 volte al giorno insieme a 100 mg di ritonavir Effetti collaterali: prevalgono i disturbi gastrointestinali: diarrea, nausea, fastidio all'addome , dispepsia; disturbi di laboratorio: un aumento isolato dell'attività di CPK, una diminuzione o un aumento dei livelli di glucosio, un aumento dell'attività delle aminotransferasi, neutropenia. Come con altri PI, il trattamento a lungo termine con saquinavir può causare lipodistrofia, dislipidemia e ridotta tolleranza al glucosio.

Inibitori della penetrazione(enfuvirtide)

Il processo di ingresso dell'HIV nella cellula bersaglio, cioè nel linfocita CD4, consiste in tre fasi principali:

1. attaccamento dell'HIV al recettore di membrana - la molecola CD4 (bersaglio per gli inibitori dell'attaccamento),

2. interazione dell'HIV con i co-recettori (target per i corecettori bloccanti),

3. fusione dell'HIV con un linfocita (bersaglio per gli inibitori della fusione).

Teoricamente, ogni fase della penetrazione può essere influenzata e bloccata. Tre classi di farmaci che esistono oggi - inibitori dell'attaccamento, corecepto-

gli inibitori di fossa e fusione sono raggruppati sotto gli inibitori di permeazione.

L'enfuvirtide è il precursore degli inibitori della fusione. È un peptide di 36 aminoacidi relativamente grande e quindi deve essere iniettato per via sottocutanea come l'insulina. Si lega a una struttura intermedia della proteina dell'involucro esterno dell'HIV, gp41, che appare sulla superficie del virus quando si fonde con la membrana della cellula bersaglio. Il monitoraggio dell'effetto di enfuvirtide è necessario fin dall'inizio del suo utilizzo - questo è richiesto principalmente dal suo prezzo elevato. Se la carica virale non diminuisce di almeno 1 log10 (10 volte) dopo 8-12 settimane di trattamento con questo agente, non ci si può aspettare un beneficio maggiore da esso e il paziente può essere risparmiato dal dover fare iniezioni sottocutanee due volte a giorno. È usato come parte della terapia antiretrovirale di combinazione per l'infezione da HIV nei casi in cui altri farmaci antiretrovirali non possono sopprimere la replicazione dell'HIV. Generalmente ben tollerato. Tuttavia, quasi tutti i pazienti manifestano una reazione nel sito di iniezione: eritema, infiammazione, indurimento, eruzione cutanea (i siti di iniezione devono essere cambiati). L'infiammazione può verificarsi in luoghi diversi. Negli studi autorizzati, circa il 10% dei pazienti necessitava di un uso intermittente di analgesici o talvolta non era in grado di svolgere le attività quotidiane. Tuttavia, solo il 3% dei pazienti ha interrotto il trattamento. Secondo alcuni rapporti, il rischio di polmonite batterica aumenta con l'enfuvirtide. Questo è particolarmente importante nei pazienti a rischio di polmonite (bassa conta di CD4, alta carica virale, uso di droghe per via parenterale, fumo, anamnesi di malattie polmonari). Reazioni di ipersensibilità, rash, febbre, nausea, brividi, ipotensione arteriosa, aumento dell'attività delle transaminasi epatiche sono rare.

Inibitori dell'integrasi (II)- questo è un nuovo gruppo di farmaci antiretrovirali, la maggior parte dei quali sono attualmente sottoposti a studi preclinici e clinici. I farmaci di questo gruppo impediscono l'inserimento di una copia del DNA del genoma dell'HIV nel genoma cellulare. Attualmente, in Russia è registrato solo un farmaco di questo gruppo, il raltegravir.

Regimi HAART di prima linea.

2 NRTI + PI.

Vantaggi:

Molte prove: esiti clinici studiati, uso in immunodeficienza grave;

Gli effetti a lungo termine sono stati studiati;

Elevata barriera genetica alla resistenza ai farmaci (richiede più mutazioni).

Screpolatura:

Un gran numero di pillole (quando si usano alcuni IP più vecchi), a volte un regime difficile;

Frequenti interazioni farmacologiche;

Con lo sviluppo della resistenza crociata ad alcuni IP, la scelta dei farmaci si restringe;

La maggior parte dei PI causa effetti avversi a lungo termine, lipodistrofia, dislipoproteinemia.

Due NRTI + lopinavir/ritonavir

Questo è uno degli schemi più comuni oggi. Molte raccomandazioni lo indicano tra quelli preferiti. Ha una buona efficacia a lungo termine. La resistenza ad esso non è stata ancora descritta. Molto spesso, la combinazione di base stavudina + lamivudina viene utilizzata con lopinavir/ritonavir. Buoni risultati si ottengono anche in combinazione con la combinazione base di tenofovir + emtricitabina.

Due NRTI + saquinavir/ritonavir

Il regime zidovudina + zalcitabina + saquinavir TFA è stata la prima combinazione di due NRTI con PI a dimostrare di avere un effetto positivo sulla sopravvivenza in uno studio randomizzato.

Attualmente, saquinavir è comunemente usato con ritonavir potenziato e in combinazione con altre combinazioni di backbone NRTI. Se saquinavir non viene potenziato con ritonavir, i pazienti devono assumere troppe compresse e la biodisponibilità del farmaco è troppo bassa. Saquinavir/ritonavir è meglio tollerato di indinavir/ritonavir, che non è più raccomandato per l'inclusione nei primi regimi HAART. La combinazione di saquinavir (1000 mg) con ritonavir (100 mg) è approvata per l'uso due volte al giorno. Saquinavir è attualmente disponibile anche in compresse da 500 mg.

Abacavir + lamivudina + fosamprenavir

La nuova combinazione di farmaci abacavir con lamivudina Kivexa consente di assumere questi farmaci una volta al giorno. Con la combinazione base di abacavir + lamivudina, è meglio usare fosamprenavir. Efavirenz si è comportato bene anche in combinazione con la combinazione di abacavir + lamivudina. Tuttavia, abacavir + lamivudina in combinazione con un NNRTI non dovrebbero essere inclusi nei regimi HAART di prima linea, poiché nel caso di una reazione allergica, sarà estremamente difficile determinarne la causa (sia abacavir che NNRTI possono essere la causa) e , pertanto, la scelta delle opzioni per ulteriori trattamenti sarà ridotta.

Due NRTI + nelfinavir

I regimi di nelfinavir sono stati a lungo tra i più comunemente prescritti. Negli studi clinici autorizzati, nelfinavir è stato utilizzato principalmente con la combinazione base di zidovudina + lamivudina. Nelfinavir non è inferiore in efficacia a ritonavir ed è anche molto meglio tollerato Allo stesso tempo, se confrontato direttamente con altri PI, in particolare con fosamprenavir (potenziato e senza) e lopinavir / ritonavir, l'efficacia di nelfinavir non era così elevata . I regimi contenenti nelfinavir hanno un numero elevato di pillole e causano diarrea e non sono più raccomandati.

I farmaci antiretrovirali devono essere iniziati dal paziente sulla base delle indicazioni cliniche e di laboratorio.

Qual è il ruolo dell'idrossiurea?

C'è molto interesse per l'idrossiurea, quindi la ricerca continuerà a valutare il suo potenziale ruolo come coadiuvante nella terapia antivirale. L'idrossiurea è stata utilizzata come componente di vari regimi di terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), in particolare quelli contenenti didanosina (ddl), con i quali ha effetti anti-HIV sinergici.

Questo nuovo approccio alla terapia antiretrovirale sviluppa l'inibizione selettiva della ribonucleotide reduttasi cellulare da parte dell'idrossiurea. L'inibizione della ribonucleoside reduttasi riduce significativamente i pool di diossiribonucleosidi trifosfato intracellulari. Ad esempio, sebbene l'idrossiurea non sia un agente antiretrovirale primario, inibisce indirettamente la replicazione dell'HIV bloccando la trascrittasi inversa, che dipende dal diossiribonucleoside trifosfato intracellulare come substrato.

Diversi studi clinici dimostrano l'efficacia in vitro e in vivo dell'idrossiurea nell'inibire la replicazione dell'HIV se usata in combinazione con ddl e altri inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa. Gli studi suggeriscono anche che la capacità dell'idrossiurea di limitare il numero di linfociti T CD4+ nelle cellule bersaglio può anche contribuire all'attività di questo farmaco in vivo in combinazione con gli antiretrovirali.

Studi preliminari mostrano che i regimi contenenti idrossiurea inibiscono sostanzialmente la replicazione virale se avviati durante la sieroconversione primaria dell'HIV (vedi sotto). Almeno un paziente in una piccola coorte presentava un serbatoio provirale di sangue periferico molto basso quando trattato con idrossiurea, ddl e inibitori della proteasi e manteneva una carica virale non rilevabile dopo l'interruzione della HAART. In un altro gruppo, è stato riportato che due pazienti che assumevano solo ddl e idrossiurea presentavano una sindrome da astinenza dopo l'interruzione del trattamento. Un terzo gruppo, tuttavia, ha scoperto che l'HIV RNA plasmatico tornava rapidamente a livelli elevati dopo l'interruzione della HAART con o senza idrossiurea durante l'infezione primaria da HIV. Tuttavia, un paziente di questo studio aveva meno di 50 copie di HIV RNA per mL di plasma per 46 settimane dopo l'interruzione della HAART. Questo caso suggerisce che la terapia precoce può occasionalmente indurre una "remissione" della replicazione dell'HIV.

Ha anche senso studiare il potenziale effetto dell'idrossiurea sul serbatoio dell'HIV nei pazienti che raggiungono livelli plasmatici di RNA non rilevabili con HAART. L'idrossiurea è una molecola relativamente piccola che può attraversare la barriera emato-encefalica e quindi è anche in grado di attraversare la barriera emato-testicolare.

Inoltre, questi antiretrovirali possono inibire in modo significativo il processo di trascrizione inversa parziale all'interno dell'intera lunghezza della trascrizione inversa, un passaggio necessario per l'integrazione virale nel genoma dell'ospite. Se la trascrittasi inversa è normalmente trattenuta in alcuni serbatoi cellulari del sistema riproduttivo, come in altri pool cellulari, l'idrossiurea può ritardare ulteriormente la trascrizione inversa e ridurre l'integrazione provirale nelle cellule del sistema riproduttivo. Questa ipotesi suggerisce che l'idrossiurea potrebbe essere un ottimo candidato per ridurre o arrestare lo sviluppo del provirus dell'HIV e replicare i serbatoi del virus.

Studi recenti hanno valutato gli inibitori di idrossiurea, ddl e proteasi durante l'infezione acuta da HIV. Questo regime ha provocato una viremia non rilevabile (negli studi clinici) e una riduzione significativa dei linfociti T CD4+ con infezione latente in alcuni di questi pazienti. Altri studi hanno dimostrato, tuttavia, che la HAART senza idrossiurea nell'infezione da HIV consente anche alla maggior parte dei pazienti di ottenere RNA virale plasmatico non rilevabile e può ridurre il serbatoio latente dei linfociti T. Un approccio simile, utilizzando l'analogo nucleosidico abacavir e l'acido micofenolico inibitore della proliferazione dei linfociti, potrebbe anche alterare la replicazione residua dell'HIV.

Uno dei metodi di immunoterapia durante la pausa HAART è il metodo PANDAs, che include l'idrossiuria, che non causa la mutazione dell'HIV e il ddl compensatorio, che lo causa. Pertanto, la terapia HAART intermittente è controllata. Gli autori (Lor F. et al., 2002) hanno notato un aumento del livello di interferone. Questa modalità di azione può essere paragonata a un vaccino "terapeutico" che, in quanto antigene specifico, induce le cellule T.

autovaccinazione

• pazienti senza terapia a causa dell'elevata carica virale senza risposta immunitaria all'HIV
• sullo sfondo della HAART, al di sotto del livello soglia dell'HIV non è possibile stimolare l'immunità specifica dell'HIV
• I pazienti durante il periodo di interruzione della HAART possono aumentare la risposta immunitaria a causa dell'effetto di richiamo.
• Il panda suscita una risposta immunitaria specifica, poiché il numero di HIV supera un livello di soglia che può aumentare la risposta immunitaria cellulare, ma la carica virale è al di sotto del livello di soglia.

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

(NNRTI) sono la nuova classe di sostanze che bloccano la replicazione dell'HIV. Questi antiretrovirali funzionano attraverso le stesse fasi del processo degli inibitori nucleosidici RT, ma in modo diverso. Non si integrano nella catena del DNA in crescita, ma si attaccano direttamente alla trascrittasi inversa, vicino al suo sito catalitico, impedendo la conversione dell'RNA dell'HIV in DNA. Ciascuno dei farmaci di questa classe ha una struttura unica, ma tutti inibiscono solo la replicazione dell'HIV-1, ma non sono attivi contro l'HIV-2.

La limitazione fondamentale dell'uso di MPIOT come monoterapia è associata al rapido sviluppo della resistenza virale; è possibile la resistenza crociata del virus a vari NNRTI (ma non agli inibitori nucleosidici RT), che è associata al verificarsi di mutazioni in RT. Gli NNRTI sono sinergici con la maggior parte degli analoghi nucleosidici e degli inibitori della proteasi. che consente più tempo per utilizzarli nella terapia di combinazione.

Attualmente, nella pratica mondiale, vengono utilizzati tre NMIOT per il trattamento dell'infezione da HIV: delavirdina, pevirapina, efavirepc (Stocrip).

Delavirdine (Rcscriptor, Upjohn) - farmaci antiretrovirali, disponibili in compresse da 100 mg, la dose giornaliera è di 1200 mg (400 mg x 3); Il 51% del farmaco viene escreto nelle urine, il 44% nelle feci.

La delavirdina viene metabolizzata dal sistema del citocromo P450, inibendone gli enzimi. Poiché il metabolismo di molti dei farmaci più comuni è anche associato al sistema del citocromo, la delavirdina ha un'interazione farmacologica pronunciata, ad esempio con fenobarbital, cimetidina, ranitidina, cizanrina, ecc. Durante l'assunzione di delavirdina e ddl, le concentrazioni plasmatiche di entrambi sostanza e l'altra diminuiscono, quindi la delavirdina deve essere assunta un'ora prima o dopo l'assunzione di ddl. Al contrario, la co-somministrazione di delavirdina e indinavir o saquinavir aumenta i livelli plasmatici degli inibitori della protsasi, quindi si raccomanda di ridurre la dose di questi farmaci quando usati insieme a delavirdip. Non è raccomandato l'uso di rifabutina e rifampiina insieme a delavirdina.

La manifestazione più caratteristica della tossicità della delavirdina è un'eruzione cutanea.

Nevirapina (Viramune, Boehringer Ingelheim) - forma di dosaggio - compresse da 200 mg e sospensione orale. La nevirapina si lega direttamente alla trascrittasi inversa, provocando la distruzione del sito catalitico dell'enzima e bloccando l'attività della polimerasi RNA- e DNA-dipendente. La nevirapina non compete con i nucleosidi trifosfati. I farmaci antiretrovirali penetrano in tutti gli organi e tessuti, compresa la placenta e il sistema nervoso centrale. Viene assunto secondo lo schema: i primi 14 giorni - 200 mg x 1 volta al giorno, quindi 200 mg 2 volte al giorno. Metabolizzato dal sistema del citocromo P450. inducendo i suoi enzimi; L'80% della sostanza viene escreto nelle urine. 10% - con le feci.

È noto che con la ionoterapia alla nevirapina si formano rapidamente ceppi resistenti di HIV, pertanto si raccomanda di utilizzare questi farmaci antiretrovirali solo in terapia di associazione con farmaci antiretrovirali. Esistono prove di co-somministrazione di nevirapina ddl o con AZT/ddl in bambini con infezione da HIV sintomatica. I risultati dello studio hanno mostrato che, in generale, la terapia di combinazione ha deviato bene, tuttavia, a volte i pazienti trattati con nevirapina sono stati costretti a interrompere il trattamento a causa di gravi eruzioni cutanee. Sono in corso studi clinici per indagare ulteriormente l'efficacia della nevirapina nella prevenzione dell'infezione perinatale da HIV.

Viramune (nevirapina) è altamente efficace sia nella terapia di combinazione antiretrovirale iniziale che in quella di mantenimento. È molto significativo che Viramune sia altamente efficace sia nei pazienti con resistenza sviluppata agli inibitori della proteasi sia nei pazienti con intolleranza a questo gruppo di farmaci. Va notato che questi farmaci antiretrovirali, normalizzando il metabolismo dei grassi, riducono gli effetti collaterali degli inibitori della proteasi.

Viramune è ben tollerato dai pazienti con uso a lungo termine, c'è esperienza nell'uso da più di 7 anni:

• Lo spettro degli effetti indesiderati è prevedibile.
• Non influisce sullo stato mentale e non causa lipodistrofia.
• La dose giornaliera per la terapia di combinazione di mantenimento è di 2 compresse una volta o 2 volte una compressa al giorno.
• La ricezione non dipende dall'assunzione e dalla natura del cibo.
• Viramune è altamente efficace nella terapia di associazione antiretrovirale iniziale e di mantenimento in bambini e adulti con carica virale sia bassa che alta; altamente efficace e più economico nella prevenzione della trasmissione perinatale dell'infezione da HIV-1; efficace nei pazienti con resistenza sviluppata agli inibitori della proteasi; non presenta resistenza crociata agli inibitori della proteasi e agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa.

Viramun® ha una biodisponibilità unica - oltre il 90%; penetra rapidamente in tutti gli organi e tessuti, compresa la placenta, il sistema nervoso e il latte materno.

Ampie opzioni di combinazione in regimi con praticamente tutti i farmaci antiretrovirali e i farmaci per il trattamento delle infezioni opportunistiche.

Negli studi condotti da P. Barreiro et al., 2000, è stata valutata l'efficacia e la sicurezza del passaggio dagli inibitori della proteasi alla nevirapina in pazienti con carica virale inferiore a 50 cellule per ml. Dei 138 pazienti osservati che avevano una tale carica virale e hanno ricevuto regimi terapeutici comprendenti inibitori della proteasi per 6 mesi, 104 sono passati a nevirapina e 34 hanno continuato a ricevere il trattamento precedente. Gli autori hanno concluso che la sostituzione degli inibitori della proteasi con nevirapina è sicura sia dal punto di vista virologico che immunologico, fornisce un significativo miglioramento della qualità della vita e, nella metà dei pazienti, migliora i cambiamenti della forma corporea associati alla lipodistrofia a 6 mesi di trattamento, sebbene il livello di lipidi il disturbo nel siero rimane invariato. In un altro studio di RuizL. et al., 2001 hanno scoperto che un regime di trattamento associato a PI comprendente nevirapina si è rivelato un'alternativa efficace per i pazienti. La triterapia basata su NVP ha raggiunto un controllo sostenuto dei livelli di HIV RNA e una migliore risposta immunologica dopo 48 settimane di follow-up nei pazienti. Il passaggio alla nevirapina ha migliorato significativamente il profilo lipidico nel gruppo A, sebbene non vi fosse alcuna differenza tra i gruppi alla fine dello studio.

La nevirapina è altamente efficace ed economica nella prevenzione della trasmissione verticale dell'HIV dalla madre al feto. Il costo di un ciclo di trattamento è circa 100 volte più economico rispetto ad altri regimi terapeutici (vedi sotto). Allo stesso tempo, la frequenza della trasmissione dell'HIV è ridotta di 3-4 volte. Questi farmaci antiretrovirali non presentano resistenza crociata con gli inibitori della proteasi e gli analoghi nucleosidici e sono ben tollerati nell'uso a lungo termine.

L'interazione di nevirapina con analoghi nucleosidici (azidotimidina, videx o chivid), così come con inibitori della proteasi (saquinavir e indinavir) non richiede aggiustamenti del regime posologico.

Con l'uso combinato di nevirapina con inibitori della proteasi, contraccettivi orali, rifabutina, rifampicina, le concentrazioni plasmatiche di queste sostanze diminuiscono, pertanto è necessario un attento monitoraggio.

Alla 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (San Francisco, 2000), è stata segnalata la combinazione di nevirapina con combivir. La combinazione combivir/nevirapina si è dimostrata significativamente più attiva rispetto al regime contenente combivir e nelfinavir. Nei pazienti trattati con una combinazione di combivir e nevirapina, dopo 6 mesi dall'inizio della terapia, il livello della carica virale è diminuito significativamente, fino a non essere rilevabile, e il livello delle cellule CD è aumentato. Allo stesso tempo, ai pazienti è stato prescritto un trattamento con una carica virale iniziale di oltre 1500 copie di RNA per ml anche prima dello sviluppo dell'AIDS. Va notato che il 39% dei pazienti trattati era tossicodipendente per via endovenosa e non aveva ricevuto un trattamento antiretrovirale prima di questa terapia. Rispetto ai pazienti che hanno ricevuto nelfinavir con combivir, la combinazione di nevirapina + combivir aveva meno probabilità di causare effetti collaterali nei pazienti e ha dovuto essere interrotta meno spesso a causa della sua migliore tollerabilità. Tuttavia, secondo dati generalmente accettati, nelfinavir, a differenza della nevirapina, ha effetti collaterali meno pronunciati. In considerazione di ciò, 2 schemi possono essere raccomandati alternativamente o in sequenza.

Altri NNRTI sono in fase di sperimentazione clinica, tra i nicloviridi - farmaci antiretrovirali non competitivi, inibitori dell'HIV-1, sono unici nella struttura, hanno lo stesso meccanismo d'azione per tutti gli NNRTI e sono caratterizzati dal rapido sviluppo della resistenza virale.

DuPont-Merk ha sviluppato un nuovo inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa efavirenz (Efavirenz, Sustiva, DMP-266, Stokrin), che ha una lunga emivita (40-55 ore), e quindi una singola dose di 600 Mr/cyT è possibile ( AIDS Clinical Care, 1998). Efavirenz è attualmente approvato per l'uso in Russia.

Questi farmaci antiretrovirali sono stati introdotti nel 1998. In combinazione con due inibitori della trascrittasi inversa, efavirenz si è rivelato più efficace degli inibitori della proteasi e della nevirapina. Efavirenz inibisce l'HIV più velocemente e più a lungo fino a 144 settimane.

Il vantaggio dell'uso di efavirenz rispetto ad altri farmaci è la sua lunga emivita (48 ore). Efavirenz è ben tollerato. L'effetto collaterale iniziale sul sistema nervoso centrale è notevolmente ridotto dopo le prime settimane di trattamento. J.van Lunzen (2002) propone una nuova forma del farmaco: 600 mg in una compressa, che viene assunta 1 volta al giorno, invece di 3 compresse da 200 mg. Questo facilita il ricovero e riduce il fattore di dimenticanza, migliorando così l'aderenza alla terapia.

In uno studio speciale (Montana trial, ANRS 091), viene proposto un nuovo farmaco in combinazione: emitricitabina (emitricitabina) 200 mg, ddl -400 mg ed efavirenz 600 mg una volta. Tutti i medicinali vengono somministrati prima di coricarsi. Allo stesso tempo, nel 95% dei pazienti, dopo 48 settimane, il livello di carica virale è diminuito e il livello dei linfociti T CD4 è aumentato di 209 cellule.

Farmaci antiretrovirali domestici

L'azidotimidina domestica (thimazid) è disponibile in capsule da 0,1 g ed è raccomandata per l'uso in situazioni in cui è indicato l'uso di regrovir, zidovudina (Glaxo Wellcam). Uno dei farmaci domestici più efficaci è la fosfazide, prodotta dall'Associazione AZT con il nome commerciale Nikavir (5 "-H-fosfonato sale sodico di azidotimidina), compresse da 0,2 g. Nikavir appartiene alla classe degli inibitori della trascrittasi inversa dell'HIV. I farmaci antiretrovirali non sono protetti solo russi, secondo e brevetti stranieri.

Nikavir è vicino all'azidotimidina ampiamente utilizzata per il trattamento dell'infezione da HIV (Timazid, Retrovir) nella sua struttura chimica, meccanismo d'azione, attività antivirale, tuttavia è molto meno tossica per il corpo (6-8 volte) e ha anche un'azione prolungata, cioè permane più a lungo nel sangue ad una concentrazione terapeutica, che consente di assumere uno schema per la sua somministrazione una volta al giorno.

Nella fase degli studi preclinici, è stato anche dimostrato che la biodisponibilità e la bioequivalenza del nicavir sono paragonabili all'azidotimidina: non è mutagena. Azione dannosa per il DNA, cancerogena e allergenica. Un effetto avverso sullo sviluppo del feto durante la gravidanza è stato notato solo quando si utilizzano dosi terapeutiche di 20 volte (quando si utilizzano dosi terapeutiche di 10 volte, non è stato notato).

I risultati del test hanno mostrato un'elevata efficacia terapeutica di nikavir nei pazienti che hanno utilizzato farmaci antiretrovirali sia sotto forma di monoterapia che come parte della terapia di combinazione. È stato osservato un aumento del livello dei linfociti CD4 in media di 2-3 volte, una diminuzione del livello mediano di HIV RNA (carica virale) in media di 3-4 volte (più di 0,5 log/l.) nella stragrande maggioranza dei pazienti (73,2% L'effetto terapeutico positivo (ripristino dello stato immunitario e riduzione del rischio di sviluppare malattie opportunistiche) era stabile a tutte le dosi giornaliere studiate: da 0,4 ga 1,2 g in 2-3 dosi.

Il regime standard raccomandato è Nikavir 0,4 g due volte al giorno. Per i bambini: 0,01-0,02 g per chilogrammo di peso corporeo in 2 dosi divise. Si consiglia di assumere farmaci antiretrovirali prima dei pasti e di bere un bicchiere d'acqua. Con lesioni del sistema nervoso centrale da parte di un retrovirus, il farmaco viene prescritto in una dose giornaliera di 1,2 g Con gravi effetti collaterali (improbabili), la dose giornaliera è ridotta a 0,4 g negli adulti ea 0,005 g per chilogrammo di peso in bambini. Il corso del trattamento è illimitato, se necessario, cicli intermittenti di almeno tre mesi.

Nikavir è ben tollerato non solo dagli adulti, ma anche dai bambini. Gli effetti collaterali comuni ad altri farmaci antiretrovirali, come nausea, vomito, mal di testa, diarrea, mialgia, anemia, trombocitopenia, neutropenia, non sono stati praticamente osservati nei pazienti durante l'intero periodo di utilizzo di Nikavir. Inoltre, i risultati degli studi mostrano la possibilità di utilizzare nikavir per i pazienti che hanno sviluppato intolleranza all'azidotimidina (retrovir, timazide) durante la precedente terapia. Lo sviluppo di resistenza a Nikavir non è stato notato durante l'assunzione a lungo termine (più di un anno). La bassa tossicità del farmaco apre prospettive per il suo utilizzo come agente profilattico a rischio di infezione da HIV.

Alla luce di quanto precede, vi sono tutte le ragioni per considerare Nikavir un farmaco promettente per il trattamento dell'infezione da HIV, che presenta seri vantaggi rispetto a farmaci simili attualmente utilizzati nella pratica clinica mondiale, e la creazione di Nikavir è un indubbio risultato della scienza domestica e tecnologia.

I farmaci antiretrovirali domestici "Nikavir" sono 2-3 volte più economici di quelli stranieri ("Retrovir", "Abacavir", "Epivir" Glaxo Wellcome lnc, "Videx", "Zerit" Bristol-Myers Squit Corn e altri).

I risultati dell'uso di nicavir in una terapia antiretrovirale combinata a tre componenti utilizzando inibitori della trascrittasi inversa: nicavir, videx e l'inibitore non nucleosidico viramune in 25 pazienti adulti sono stati molto efficaci e non sono stati accompagnati da effetti collaterali. Negli ultimi anni, il numero di farmaci antiretrovirali è in costante aumento, il trattamento delle persone sieropositive è diventato complesso e continua a migliorare. Quando si prescrive la terapia antiretrovirale, si distinguono i pazienti con infezione da HIV asintomatica e sintomatica e, tra questi ultimi, una categoria di persone con uno stadio avanzato della malattia. Separatamente, vengono considerati gli approcci alla nomina della terapia antiretrovirale nella fase acuta della malattia, nonché i principi di base per modificare i regimi inefficaci oi loro singoli componenti.

Inibitori della trascrittasi inversa - analoghi nucleosidici

Gli analoghi nucleosidici hanno una struttura leggermente modificata dei nucleosidi naturali timidina, citidina, adenosina o guanosina. A livello intracellulare, questi farmaci antiretrovirali vengono convertiti dagli enzimi cellulari in forme attive di trifosfato, che la trascrittasi inversa dell'HIV utilizza erroneamente al posto dei trifosfati nucleosidici naturali per allungare la catena del DNA. Tuttavia, le differenze nella struttura degli analoghi e dei nucleosidi naturali rendono impossibile attaccare il nucleotide successivo nella catena del DNA virale in crescita, il che porta alla sua terminazione.

Il farmaco antiretrovirale più studiato incluso nel complesso degli agenti antivirali è l'azidotimidina.

Azidothymidine (3 "-azido, 2" 3 "-dideoxythymidine, AZT, zidovudine, retrovir; Glaxo-Smithklein) - farmaci antiretrovirali sintetici, analoghi del nucleoside naturale di timidina - è stato proposto per il trattamento di pazienti con infezione da HIV nel 1985 e per per molto tempo è stato uno degli agenti antivirali più efficaci.

In Russia, l'AZT è commercializzato con il nome commerciale Thimazid. Anche il secondo fosfazide analogo nucleosidico domestico è un derivato dell'azidotimidina, anch'esso approvato per un ampio utilizzo.

All'interno della cellula, l'AZT viene fosforilato in un metabolita attivo, l'AZT trifosfato, che inibisce competitivamente l'RT dall'attaccare la timidina al filamento di DNA in crescita. Sostituendo la timidina trifosfato, l'AZT trifosfato blocca l'aggiunta del successivo nucleotide alla catena del DNA, poiché il suo gruppo 3'-azido non può formare un legame fosfodiestere.

L'AZT è un inibitore selettivo della replicazione dell'HIV-1 e dell'HIV-2 nei linfociti T CD4, nei macrofagi, nei monociti e ha la capacità di penetrare nel sistema nervoso centrale attraverso la barriera emato-encefalica.

L'AZT è raccomandato per il trattamento di tutti gli adulti e gli adolescenti sieropositivi con conta di CO4 inferiore a 500/mm3, nonché dei bambini con infezione da HIV. Negli ultimi anni, l'AZT è stato ampiamente utilizzato per la chemioprevenzione dell'infezione da HIV perinatale.

Questi farmaci antiretrovirali sono ben assorbiti se assunti per via orale (fino al 60%). L'emivita di eliminazione dalla cellula è di circa 3 ore. L'esperienza accumulata ha dimostrato che la dose ottimale per gli adulti è di 600 mg al giorno: 200 mg x 3 volte o 300 mg x 2 volte al giorno, ma, a seconda dello stadio dell'infezione da HIV, della tollerabilità, può essere ridotta a 300 mg / giorno.giorno Secondo la maggior parte dei ricercatori europei, anche la dose di AZT 500 mg al giorno può essere considerata ottimale. L'AZT viene escreto dai reni, quindi le dosi devono essere ridotte nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Per i bambini vengono prescritti farmaci antiretrovirali in ragione di 90-180 mg/m2 di superficie corporea ogni 6 ore.

Gli studi hanno dimostrato che l'AZT rallenta chiaramente la replicazione dell'HIV e la progressione dell'infezione da HIV nei pazienti con infezione da HIV asintomatica e sintomatica e migliora la qualità della vita riducendo la gravità delle infezioni opportunistiche e della disfunzione neurologica. Allo stesso tempo, il numero di cellule T CD4 nel corpo aumenta e il livello di carica virale diminuisce.

Gli effetti collaterali dell'AZT sono principalmente legati alla necessità di alte dosi e alla tossicità per il midollo osseo. Tra questi si notano anemia, leucopenia e altri sintomi: affaticamento, eruzioni cutanee, mal di testa, miopatie, nausea, insonnia.

La resistenza all'AZT si forma nella maggior parte dei pazienti con uso a lungo termine (più di 6 mesi). Per ridurre la produzione di ceppi resistenti, si raccomanda l'uso dell'AZT in combinazione con altri farmaci antiretrovirali.

Attualmente, insieme all'AZT, altri farmaci antiretrovirali nucleosidici e analoghi, come didanosina, zalcitabina, stavudina, lamivudina, abacavir e combivir, sono utilizzati nel trattamento dell'infezione da HIV.

Didanosine (2",3"-dideoxyinosine, ddl, videks; Bristol-Myers Squibb) - farmaci antiretrovirali sintetici, analoghi del nucleoside purinico deossiadenosina è stato il secondo agente antiretrovirale approvato per il trattamento dell'infezione da HIV nel 1991.

Dopo la penetrazione nella cellula, la didanosina viene convertita dagli enzimi cellulari in dideossiadenosina trifosfato attivo, mostrando una pronunciata attività anti-HIV-1 e anti-HIV-2.

Inizialmente, ddl è stato utilizzato in pazienti adulti con infezione da HIV sintomatica in combinazione con la terapia con AZT precedentemente avviata, successivamente è stato utilizzato in combinazione con altri agenti antivirali e anche come monoterapia. Dosi raccomandate per gli adulti: più di 60 kg di peso corporeo - 200 mg x 2 volte al giorno, meno di 60 kg - 125 mg x 2 volte al giorno, per bambini - 90 - 150 mg / m2 di superficie corporea ogni 12 ore.

Attualmente si propone di somministrare ddl (videx) una volta al giorno a 400 mg per gli adulti e 180-240 mg/kg al giorno per i bambini.

L'efficacia della ddl-monoterapia appena iniziata per l'infezione da HIV è approssimativamente uguale a quella della monoterapia con AZT. Tuttavia, secondo Spruance S.L. et al. nei pazienti trattati con AZT in monoterapia, il passaggio a ddl in monoterapia è stato più efficace rispetto al proseguimento dell'AZT. Secondo Englund J. et al., ddl, da solo o in combinazione con AZT. era più efficace dell'AZT da solo nel trattamento dell'infezione da HIV nei bambini.

Sono stati ottenuti dati che la didanosina in vitro (così come gli analoghi della citidina - zalcitabina e lamivudina) è più attiva contro le cellule mononucleate del sangue periferico non attivate rispetto alle cellule attivate, a differenza di zidovudina e stavudina, quindi è razionale usare combinazioni.

Gli effetti collaterali più gravi del ddl sono la pancreatite, fino allo sviluppo della necrosi pancreatica con esito fatale, così come le neuropatie periferiche, la loro frequenza aumenta con l'aumentare della dose. Tra le altre manifestazioni negative ci sono violazioni della funzionalità renale, alterazioni dei test del fegato. La comparsa di sintomi come nausea, dolore addominale, aumento dell'amilasi o della lipasi sono indicazioni per una sospensione della terapia ddl fino a quando non si esclude la pancreatite.

Antiretrovirali come dapsone, ketoconazolo devono essere assunti 2 ore prima di assumere ddl, poiché le compresse di ddl possono inibire l'assorbimento gastrico di dapsone e ketoconazolo. Si deve usare cautela in caso di co-somministrazione di ganciclovir con ddl, poiché ciò aumenta il rischio di pancreatite.

Lo sviluppo di ceppi di HIV resistenti al ddl si verifica con l'uso a lungo termine. Gli studi hanno dimostrato che la combinazione ddI/AZT non previene l'insorgenza della resistenza virale (Scrip World Pharmaceutical News, 1998), e la desensibilizzazione AZT si sviluppa alla stessa velocità nei pazienti che ricevono la terapia AZT o la combinazione A3T/ddl.

Zalcitabina (2", 3"-dideossicitidina, ddC, hivid; Hoffmann-La Roche) è un analogo pirimidinico del nucleoside citidinico in cui il gruppo ossidrile della posizione nU è sostituito da un atomo di idrogeno. Dopo essere stato convertito in 5'-trifosfato attivo dalle chinasi cellulari, diventa un inibitore competitivo della trascrittasi inversa.

DdC è stato approvato per l'uso in combinazione con AZT in pazienti che non hanno ricevuto in precedenza una terapia antiretrovirale e come monoterapia per sostituire l'AZT nelle persone con infezione da HIV avanzata o intolleranza all'AZT. Gli studi hanno dimostrato che la combinazione di zalcitabina e zidovudina ha aumentato significativamente il contenuto di cellule CD4+ di oltre il 50% dell'originale, ha diminuito l'incidenza delle condizioni che determinano la diagnosi di AIDS e le morti nei pazienti con infezione da HIV precedentemente non trattati e nei pazienti che ricevuto terapia antivirale. La durata media della terapia era di 143 settimane (AIDS Clinical Trials Group Study Team, 1996).

Tuttavia, sebbene ampi studi clinici abbiano dimostrato un buon effetto terapeutico con l'uso combinato di ddC e AZT, l'uso di ddC in triplice terapia con un inibitore della proteasi è attualmente raccomandato.

Gli effetti collaterali frequenti sono mal di testa, debolezza, disturbi gastrointestinali. Questi farmaci antiretrovirali hanno le complicanze più caratteristiche: le neuropatie periferiche, che si verificano in pazienti con infezione da HIV avanzata in circa 1/3 dei casi. L'1% delle persone che ricevono ddC sviluppa pancreatite. Complicanze rare sono steatosi epatica, ulcere orali o esofagee, cardiomiopatia.

Interazioni farmacologiche: l'uso combinato di ddC con alcuni farmaci (cloramfenicolo, dapsone, didanosina, isoniazide, metronidazolo, ribavirina, vincristina, ecc.) aumenta il rischio di neuropatie periferiche. La somministrazione endovenosa di pentamidina può causare pancreatite, quindi il suo uso in concomitanza con ddC non è raccomandato.

La resistenza alla ddC si sviluppa entro circa un anno dal trattamento. La co-somministrazione di ddC con AZT non impedisce lo sviluppo di resistenza. È possibile la resistenza crociata con altri analoghi nucleosidici (ddl, d4T, 3TC) (AmFAR's AIDS/HIV treatment directory, 1997).

Stavudip (2"3"-didehydro-2",3"-deoxythymidine, d4T, zerit; Bristol-Myers Squibb) - farmaci antiretrovirali, analoghi della nucleosidotimidina naturale. Attivo contro HIV-1 e HIV-2. La stavudina è fosforilata a stavudina-5'-trifosfato dalle chinasi cellulari e inibisce la replicazione virale in due modi: inibendo la trascrittasi inversa e interrompendo il filamento di DNA nascente.

Non è raccomandato l'uso di stavudina insieme a zidovudina (AZT), perché. competono per gli stessi enzimi cellulari. Tuttavia, Zerit può essere utilizzato con successo nei casi in cui la terapia con zidovudina non è indicata o deve essere sostituita. L'effetto terapeutico della stavudina è potenziato quando somministrata insieme a didanosina, lamivudina e inibitori della proteasi. Zerit ha la capacità di penetrare nel sistema nervoso centrale, prevenendo lo sviluppo della demenza da HIV.

Dosi per adulti e adolescenti: più di 60 kg di peso - 40 mg x 2 volte al giorno, 30 - 60 kg di peso - 30 mg x 2 volte al giorno.

Recentemente, questi farmaci antiretrovirali sono stati approvati per l'uso nell'infezione da HIV nei bambini alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo ogni 12 ore quando il bambino pesa meno di 30 kg.

Tra gli effetti collaterali di Zerit si notano disturbi del sonno, eruzioni cutanee, mal di testa e disturbi gastrointestinali. Una manifestazione rara ma più grave di tossicità è la neuropatia periferica dose-dipendente. a volte c'è un aumento del livello degli enzimi epatici.

I casi di resistenza al d4T erano rari.

Zerit e Videx sono stati approvati dalla FDA come terapia di prima linea per l'infezione da HIV.

Secondo S.Moreno (2002), la resistenza al d4T si sviluppa più lentamente che all'AZT. Attualmente, ci sono tre principali effetti collaterali associati al metabolismo lipidico alterato: lipoatrofia. lipodistrofia e lipoipertrofia. Uno studio ha mostrato differenze significative tra d4T e AZT in pazienti con lipoatrofia ma senza ipertrofia, un altro studio ha mostrato un'incidenza simile di lipodistrofia che si verifica con d4T e AZT. La forma una volta al giorno (compressa da 100 mg) di d4T (Zerit PRC) è conveniente e ottimale per l'aderenza e può migliorare i risultati clinici.

La lamivudina (2",3"-dideossi-3"-taacitidina, 3TC, epivir; GlaxoSmithKline) è stata utilizzata nell'infezione da HIV dal 1995. A livello intracellulare, questi farmaci antiretrovirali sono fosforilati nel 5"-trifosfato attivo con un'emivita di eliminazione dalla cella di 10,5 fino a 15,5 ore. L-TP attivo compete con la deossicitidina trifosfato naturale per attaccarsi al filamento di DNA provirale in crescita, inibendo così la RT dell'HIV.

I farmaci antiretrovirali hanno un'elevata biodisponibilità orale (86%), vengono escreti dai reni, vengono assunti a 150 mg due volte al giorno (per adulti e adolescenti di peso superiore a 50 kg), ai bambini di età inferiore a 13 anni vengono prescritti 4 mg / kg di peso corporeo ogni 12 ore.

Il sinergismo dell'azione di lamivudina e retrovir è stato stabilito. La terapia di combinazione ritarda la comparsa di ceppi di HIV resistenti alla chemioterapia. Un buon effetto antivirale è stato notato anche quando si utilizza 3TC in combinazione con d4T e inibitori della proteasi. La lamivudina è stata utilizzata con successo per trattare non solo l'infezione da HIV, ma anche l'epatite virale cronica B. Il vantaggio della lamivudina rispetto ad altri inibitori della trascrittasi inversa è che può essere utilizzata due volte al giorno, il che facilita notevolmente la terapia di combinazione.

L'uso delle combinazioni AZT/3TS e AZT/3TS/indinavir per l'infezione da HIV nei bambini è in fase di studio.

La tossicità della lamivudina è minima. Quando viene assunto, possono verificarsi sintomi come mal di testa, nausea, diarrea, neuropatia, neutropenia, anemia.

È noto che la resistenza a 3TC si è formata in pazienti che assumevano farmaci antiretrovirali per più di 12 settimane.

GlaxoSmithKline produce anche farmaci antiretrovirali combinati - combivir, una compressa di cui contiene due analoghi nucleosidici - retrovir (zidovudina) - 300 mg ed epivir (lamivudina) - 150 mg. Combivir è preso in 1 etichetta. due volte al giorno, il che semplifica notevolmente la terapia di combinazione. I farmaci antiretrovirali si combinano bene con altri agenti e mostrano le massime proprietà soppressive nella tripla terapia, raccomandata per i pazienti sieropositivi che iniziano la terapia antivirale o che già ricevono altri farmaci antiretrovirali. Combivir rallenta chiaramente la progressione della malattia da HIV e riduce la mortalità.

Gli effetti indesiderati più comuni di combivir sono cefalea (35%), nausea (33%), affaticamento/malessere (27%), segni e sintomi nasali (20%), nonché manifestazioni direttamente correlate alla sua componente zidovudina, come neutropenia, anemia, con uso prolungato - miopatia.

Azidotimidina (retrovir), chivid (zalcitabina), videks (didanosina), lamivudina (epivir), stavudina (zerit), combivir sono approvati per l'uso nel nostro paese.

Attualmente, un altro nuovo farmaco del gruppo degli analoghi nucleosidici, l'abacavir, ha superato gli studi clinici.

Abacavir o Ziagen (GlaxoSmithKline) - farmaci antiretrovirali, analoghi della guanosina naturale, ha percorsi di fosforilazione intracellulare unici, che lo distinguono dai precedenti analoghi nucleosidici. Viene assunto alla dose di 300 mg x 2 volte al giorno. Ha una buona biodisponibilità orale ed è in grado di penetrare nel sistema nervoso centrale.

Gli studi hanno dimostrato che, se usato da solo, abacavir ha ridotto significativamente il livello di carica virale e, in combinazione con AZT e 3TC, nonché con inibitori della proteasi (ritonavir, indinavir, fortovaz, nelfinavir, amprenavir), il livello di carica virale è diventato non rilevabile . Studi clinici hanno dimostrato che i pazienti in terapia con ddl o d4T hanno risposto meglio all'aggiunta di abacavir rispetto a quelli in terapia con AZT o AZT/3TS.

Abacavir è generalmente ben tollerato. Con il suo uso, a volte si sono verificate reazioni allergiche (2-5%), neutropenia, eruzioni cutanee, nausea, mal di testa o dolori addominali, diarrea, ma reazioni di ipersensibilità rilevate prematuramente possono portare a gravi conseguenze o addirittura alla morte del paziente. Gli studi clinici condotti non hanno rivelato alcuna interazione incrociata di abacavir con altri farmaci antiretrovirali.

Quando si esegue la monoterapia con abacavir per 12-24 settimane, sono stati notati rari casi di formazione di ceppi resistenti di HIV, tuttavia, la terapia con AZT o la terapia 3TS possono causare resistenza crociata ad abacavir.

Adefovir-dipivoxil (Preveon, Gilead Sciences) è il primo farmaco antiretrovirale analogo nucleotidico che contiene già un gruppo monofosfato (adenosina monofosfato), che facilita ulteriori passaggi di fosforilazione, che lo rende più attivo contro un'ampia gamma di cellule, specialmente quelle a riposo. Adefovir ha una lunga emivita nella cellula, che consente l'uso di farmaci antiretrovirali una volta al giorno alla dose di 1200 mg. Escreto dai reni. Le interazioni di adefovir con altri agenti antivirali non sono state sufficientemente studiate fino ad oggi. È stato stabilito che l'adefovir è attivo contro altri agenti virali, come il virus dell'epatite B e il citomegalovirus (CMV), il che lo rende promettente per l'uso in pazienti con infezione da HIV con epatite virale B e infezione da CMV.

Nuovi farmaci antiretrovirali di GlaxoSmithKline sono stati sviluppati e preparati per gli studi clinici. 2 volte al giorno.

L'introduzione in combivir di un altro dei più potenti inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, abacavir, consentirà di superare la formazione di resistenza a retrovir ed epivir.

L'esperienza con le combinazioni di due analoghi nucleosidici ha dimostrato che, in generale, la terapia nucleosidica combinata (AZT/ddl, AZT/ddC o AZT/3TS) è più efficace della mono-AZT o della ddl-terapia, tuttavia, gli analoghi nucleosidici presentano degli svantaggi: La granscriptasi dell'HIV muta rapidamente e diventa insensibile ai farmaci, che a loro volta possono causare effetti collaterali, quindi è necessario utilizzare inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa con inibitori di altri enzimi dell'HIV, in particolare inibitori della proteasi C.

La domanda che preoccupa ogni paziente con infezione da HIV è il trattamento della malattia. Attualmente non esistono farmaci che agiscono su un virus dormiente, fino a quando non siamo in grado di "espellere" il virus dalle cellule che ha colpito quando è entrato nel corpo del paziente. Dopo l'infezione iniziale, il sistema immunitario ha sviluppato anticorpi, cellule killer specifiche attivate, che hanno affrontato autonomamente il primo attacco del virus. allo stadio asintomatico installato equilibrio: c'è una certa quantità di anticorpi nel sangue che è sufficiente per contenere la riproduzione del virus e danneggiarlo a nuove cellule immunitarie, di cui testimonia ripristino del numero di cellule CD4 nel sangue e del loro numero stabile per un lungo periodo. Ma questo equilibrio può essere periodicamente disturbato per una serie di motivi: presenza di malattie concomitanti, infezioni virali acute, uso di droghe, mancanza di proteine ​​\u200b\u200bnel cibo, ecc. - ridurre la quantità di anticorpi specifici, stimolare la riproduzione del virus. Di conseguenza, nuove particelle virali infettano le cellule sane del sistema immunitario e il successivo esame di laboratorio rivela una diminuzione del livello delle cellule CD4. Il corpo può respingere a lungo tali attacchi del virus, ripristinando il numero di linfociti CD4.

Ma gradualmente ( quanto velocemente dipende dallo stato iniziale del sistema immunitario e dal virus stesso), le riserve del sistema immunitario del corpo si esauriscono e il numero di cellule CD4 cessa di riprendersi. Il paziente necessita di un trattamento specifico - ART, che impedisce la riproduzione del virus e, di conseguenza, il progressivo danneggiamento delle cellule del sistema immunitario.

Cos'è l'ARTE?

ARVT - terapia antiretrovirale- comporta l'uso di tre (almeno due) farmaci che bloccano la riproduzione dell'HIV. Come tutti i virus, l'HIV è estremamente volatile e si adatta rapidamente ai farmaci. Pertanto, l'ART include l'uso di una combinazione di farmaci che agiscono contemporaneamente su entrambi gli stadi della riproduzione virale. Sebbene non esistano farmaci che agiscono sul virus dormiente, l'ART blocca la moltiplicazione dell'HIV e quindi riduce la quantità di virus nel sangue.

La terapia antiretrovirale previene la riproduzione del virus dell'immunodeficienza umana, interessando 2 stadi:

L'HIV utilizza il DNA della cellula ospite per riprodursi, poiché non ne possiede uno proprio. L'enzima del virus, la reversetasi, è coinvolto nel trasferimento di informazioni dall'RNA virale al DNA, la cellula ospite. I farmaci del gruppo degli inibitori non nucleosidici della revertasi (viramun, stokrin) bloccano questo enzima e interrompono la costruzione del DNA virale. I preparati del gruppo di analoghi nucleosidici della reversetasi sostituiscono il materiale da costruzione del DNA del virus e ne impediscono la creazione (thimazid, zerit, videks, chivid, epivir).

Se il virus riesce comunque a creare il DNA virale, inizia il processo di formazione delle particelle virali da esso, che vengono "rivestite" in un guscio proteico da un altro enzima virale, la proteasi. Questo enzima è bloccato da farmaci del gruppo degli inibitori della proteasi: Invirase, Crixivan, Viracept, Kaletra - le particelle virali neonate rimangono nude e non possono infettare le cellule ospiti.

La terapia aggressiva include farmaci che agiscono su entrambi i processi e consiste in 3-4 farmaci.

1) È necessario rispettare la condizione principale della terapia antiretrovirale: non consentire interruzioni nell'assunzione, osservare rigorosamente le ore di assunzione del farmaco.Se questa regola viene trascurata, l'ART non sarà solo inutile, ma anche dannosa, poiché l'HIV muta costantemente durante la riproduzione e con la successiva omissione di farmaci il virus inizierà a moltiplicarsi e creare virus che saranno resistenti ai farmaci usati (cioè si sviluppa la resistenza). Pertanto, minori sono le possibilità che un virus ha di replicarsi, minore è il rischio che sviluppi resistenza all'ART.

2) Come la maggior parte dei farmaci, i farmaci ARVT hanno effetti collaterali di cui il paziente deve essere a conoscenza prima del trattamento, i più comuni sono nausea (AZT, Chivid), eruzioni cutanee (Ziagen, Viramun), effetti tossici sul fegato (Videx, Virumun , Chivid). ), neuropatia (zerit, hivid). Con l'uso prolungato di inibitori della proteasi, i livelli di colesterolo possono aumentare (rischio di malattie cardiovascolari), può svilupparsi lipodistrofia - ridistribuzione del grasso corporeo (riduzione del viso e degli arti, deposizione nel collo, fianchi e addome). Pertanto, nel processo di trattamento, è necessario visitare il medico ogni mese, se si hanno sintomi sospetti, segnalarli immediatamente al medico.

3) È necessario studiare il regime di assunzione di droghe. Ad esempio, saquinavir e ritonavir dovrebbero essere assunti con il cibo, mentre indinavir e didanosina dovrebbero essere assunti solo a stomaco vuoto. 4) È molto importante comunicare al proprio medico quali farmaci sta assumendo oltre al trattamento dell'infezione da HIV. Poiché l'interazione di farmaci di diversi gruppi può sviluppare pericolosi effetti collaterali o ridurre l'efficacia dei farmaci ARVT.