Stenosi mitralica: classificazione della malattia e informazioni complete sul suo trattamento. Stenosi della valvola mitrale, trattamento, sintomi, cause, segni Disturbi del ritmo nella stenosi mitralica

Sintomi valvolari che sono segni diretti stenosi mitralica:

1. Battendo le mani tono.
2. Clic di apertura.
3. soffio diastolico.
4. Tremito diastolico ("fusa di gatto").
5. Segni ECG di stenosi mitralica.

Segni indiretti stenosi della valvola mitrale, causata da una ridotta circolazione del sangue nella circolazione polmonare:

1. Un aumento dell'atrio sinistro (rilevato sulla radiografia e sull'ecocardiografia) e la sua ipertrofia (rilevata da uno studio ECG).
2. Disturbi polmonari causati dalla congestione della circolazione polmonare:
   • mancanza di respiro durante lo sforzo;
   • attacchi di asma cardiaco;
   • edema polmonare;
   • rigonfiamento del tronco dell'arteria polmonare;
   • espansione dei rami dell'arteria polmonare.
3. Cambiamenti nella parte destra del cuore a causa di ipertensione polmonare:
   • pulsazione nell'epigastrio dovuta al ventricolo destro;
   • un aumento del ventricolo destro e dell'atrio, rilevato mediante radiografia ed esame ecocardiografico;
   • ipertrofia del ventricolo destro (atrio), rilevata da uno studio ECG;
   • insufficienza ventricolare destra (circolazione alterata in un grande cerchio).

La presenza e la gravità dei segni diretti e indiretti ci consentono di valutare la gravità della stenosi della valvola mitrale.

caratteristica sintomo auscultatorio La stenosi della valvola mitrale è un soffio diastolico che si verifica in vari periodi della diastole e si sente in un'area limitata:

• all'inizio della diastole - soffio protodiastolico di durata variabile con una graduale diminuzione dell'intensità;
• alla fine della diastole - un breve rumore presistolico di un timbro ruvido e raschiante di carattere crescente (termina con un tono di I applauso), che scompare quando compare la fibrillazione atriale.

Di grande importanza nella diagnosi della stenosi mitralica è fonocardiografia, il cui valore aumenta con la forma tachisistolica della fibrillazione atriale, quando l'auscultazione ordinaria non consente di attribuire il rumore udito all'una o all'altra fase del ciclo cardiaco:

• viene rilevato un cambiamento nell'intensità del primo tono, la comparsa di un tono aggiuntivo (clic dell'apertura della valvola mitrale), la comparsa di rumore in diastole;
• con la progressione della stenosi, la durata dell'intervallo dall'inizio del secondo tono al tono di apertura della valvola mitrale si accorcia a 0,04-0,06 (normalmente 0,08-0,12 s);
• si registrano vari soffi diastolici.

Con lieve stenosi della valvola mitrale ECG praticamente invariato. Con l'aumentare della stenosi, vengono rilevati i seguenti cambiamenti:

• ci sono segni di sovraccarico dell'atrio sinistro;
• compaiono segni di ipertrofia ventricolare destra - un'aumentata ampiezza dei denti del complesso QRS nelle derivazioni corrispondenti, in combinazione con una parte finale alterata del complesso ventricolare nelle stesse derivazioni;
• compaiono disturbi del ritmo cardiaco: sfarfallio, flutter atriale.

A studi ecocardiografici si osservano le seguenti modifiche:

• movimento a forma di U dei lembi anteriore e posteriore della valvola mitrale in avanti (normalmente, il lembo posteriore dovrebbe spostarsi all'indietro in diastole);
• diminuzione del tasso di occlusione diastolica precoce del lembo anteriore della valvola mitrale;
• una diminuzione dell'ampiezza dell'apertura del lembo della valvola mitrale;
• allargamento della cavità dell'atrio sinistro;
• ispessimento valvolare.

Cateterizzazione cardiaca svolge un ruolo ausiliario nella diagnosi della stenosi mitralica. Indicazioni per il cateterismo:

• la necessità di valvotomia mitralica percutanea con palloncino;
• valutazione della gravità del rigurgito mitralico quando i dati clinici contraddicono l'ecocardiografia (per i pazienti che richiedono valvotomia mitralica percutanea con palloncino);
• valutazione dello stato dell'arteria polmonare, dell'atrio sinistro e della pressione diastolica nella cavità del ventricolo sinistro, quando i sintomi clinici non corrispondono alla gravità della stenosi secondo l'ecocardiografia Doppler;
• studio della risposta emodinamica dell'arteria polmonare e della pressione nell'atrio sinistro allo stress, nel caso in cui i sintomi clinici e lo stato di emodinamica a riposo non corrispondano.

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Eziologia

1. Cardiopatia reumatica.

2. Aterosclerosi, calcificazione.

3. Endocardite batterica.

4. Endocardite e valvulite nelle collagenosi sistemiche.

5. Lesioni cardiache.

6. Tumori del cuore.

I cambiamenti dell'ECG nei difetti cardiaci acquisiti riflettono l'ipertrofia, la dilatazione e il sovraccarico delle corrispondenti camere del cuore, sperimentando un aumento dello stress emodinamico. Di norma, con difetti cardiaci, ci sono segni pronunciati di un aumento delle sezioni del cuore, spesso con cambiamenti secondari nel miocardio dei ventricoli, una violazione del passaggio dell'impulso attraverso varie sezioni del sistema di conduzione.

Stenosi del forame AV sinistro

In presenza di stenosi mitralica si forma un sovraccarico e un aumento dell'atrio sinistro con un aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare e un progressivo aumento e sovraccarico dell'atrio destro e del ventricolo destro, che si riflette sull'ECG:

1. Variazione dell'onda P, che indica un aumento delle dimensioni di entrambi gli atri - un aumento sia dell'ampiezza che della durata, spesso un'onda P a due gobbe allargata (P-mitrale).

2. Segni ECG di ipertrofia ventricolare destra, spesso con segni del suo sovraccarico (spostamento obliquo verso il basso del segmento ST e un'onda T asimmetrica negativa nelle derivazioni II, III, aVF, V 1 -V 2).

3. Il disturbo del ritmo più caratteristico è la fibrillazione atriale (Fig. 172).

insufficienza della valvola mitrale

Con insufficienza mitralica, l'ECG mostra segni di ipertrofia, dilatazione e sovraccarico del cuore sinistro a causa di un aumento del volume di sangue che li attraversa:

1. Marcatori ECG dell'allargamento atriale sinistro (onda P a due gobbe allargata - P-mitrale).

2. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra, spesso con processi di ripolarizzazione compromessi del miocardio ipertrofico (depressione ST obliqua e onda T asimmetrica negativa in I, aVL, V 4 -V 6), Figura 173.

Malattia della valvola mitrale associata

1. Di norma, un cambiamento nella componente atriale è sempre determinato dal tipo P-mitrale.

2. Vengono determinati i segni ECG di un aumento di entrambi i ventricoli del cuore (Fig. 17).

stenosi aortica

Il più patognomonico di questa cardiopatia è l'ipertrofia e il grave sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro, che si riflette sull'ECG:

1. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra con cambiamenti secondari nel miocardio sotto forma di formazione di depressione ST obliqua verso il basso e onde T asimmetriche negative in I, aVL, V 4 -V 6 .

2. Il blocco della gamba sinistra del fascio di His è spesso determinato (Fig. 174).

Insufficienza della valvola aortica

L'insufficienza valvolare aortica è caratterizzata da sovraccarico volumetrico (diastolico) del ventricolo sinistro, di solito senza alterazioni del miocardio atriale. L'ECG mostra le seguenti modifiche:

1. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra senza alterazioni nella parte terminale del complesso ventricolare (non si formano onde T negative), ma con frequente formazione di onde Q profonde in V 5 , V 6 .

2. Con lo sviluppo della relativa insufficienza della valvola mitrale - la formazione di P-mitrale.

3. A volte si sviluppa un blocco della gamba sinistra del fascio di His (Fig. 175).

Insufficienza della valvola tricuspide

La presenza di insufficienza tricuspidale isolata porta a ipertrofia e dilatazione dell'atrio destro e del ventricolo destro, l'ECG mostra:

1. Segni di un aumento dell'atrio destro - la formazione di P-pulmonale.

2. Segni ECG di ipertrofia ventricolare destra (Fig. 176).

Stenosi del forame AV destro

La stenosi tricuspidale isolata è una cardiopatia acquisita estremamente rara. Il suo substrato morfologico è un'ostruzione del flusso sanguigno dall'atrio destro al ventricolo destro, che porta ad un aumento della pressione nella cavità dell'atrio destro, alla sua ipertrofia e dilatazione. Sull'ECG è possibile registrare:

1. Segni di allargamento dell'atrio destro (P-pulmonale).

2.A volte - lievi segni di un aumento del ventricolo destro (Fig. 177).

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Esame fisico

Palpazione. Il battito dell'apice nella stenosi mitralica è molto spesso normale o ridotto, riflettendo la normale funzione del ventricolo sinistro. Nella posizione sul lato sinistro, è possibile determinare il tremito diastolico. Con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare, viene rilevato un impulso cardiaco lungo il bordo destro dello sterno.

Auscultazione. Ci sono segni auscultatori caratteristici della stenosi mitralica:

• tono potenziato (battendo le mani), la cui intensità diminuisce con il progredire della stenosi;
• tono di apertura della valvola mitrale (scompare con la calcificazione della valvola);
• soffio diastolico con massimo all'apice (mesodiastolico, presistolico, pandiastolico), che deve essere udito nella posizione a sinistra.

Con lo sviluppo di grave scompenso dell'insufficienza cardiaca, dacies mitralis (un rossore rosa-bluastro sulle guance dovuto a una diminuzione della frazione di eiezione, vasocostrizione sistemica e insufficienza cardiaca ventricolare destra), pulsazione epigastrica e segni di insufficienza cardiaca ventricolare destra (edema in gambe, ingrossamento del fegato, tumefazione delle vene del collo, ecc.) .)

Ricerca di laboratorio

I dati degli studi di laboratorio non sono specifici.

Ricerca strumentale

Elettrocardiografia. Esistono diversi segni caratteristici della stenosi mitralica:

• l'aspetto di P-mitrale (largo, con un'onda P di tacca nel secondo piombo standard);
• deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra, specialmente con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare;
• ipertrofia miocardica del ventricolo destro (con stenosi mitralica isolata) e sinistro (in combinazione con insufficienza mitralica).

Radiografia del torace. Rivelano un aumento dell'ombra del LA, uno spostamento posteriore dell'esofago (nell'immagine laterale con contrasto di bario). Il metodo era considerato il "gold standard" per la diagnosi della stenosi mitralica prima dell'avvento dell'ecocardiografia, ma attualmente non è utilizzato. L'ombra del ventricolo sinistro nella stenosi mitralica isolata non cambia; in combinazione con l'insufficienza mitralica e la progressione del difetto, nonché in presenza di ipertensione polmonare, il tronco dell'arteria polmonare viene espanso e la vita del cuore viene levigata.

ecocardiografia

Per diagnosticare la stenosi mitralica viene eseguita un'ecocardiografia bidimensionale, Doppler, da sforzo e transesofagea.

• Ecocardiografia bidimensionale. È il metodo di scelta per la diagnosi di stenosi mitralica. Consente di valutare la mobilità dei lembi, la gravità dell'adesione delle commessure, la fibrosi e la calcificazione, la presenza di aderenze sottovalvolari (Fig. 1 e 2). I dati EchoCG sono estremamente importanti per la successiva scelta dei tempi e del tipo di trattamento chirurgico.
• Ecocardiografia Doppler. La gravità della stenosi viene valutata utilizzando uno studio Doppler. Il gradiente medio di pressione di trasmissione e l'area della valvola mitrale possono essere determinati in modo abbastanza accurato utilizzando la tecnica dell'onda costante (Fig. 3). Di grande importanza è la valutazione del grado di ipertensione polmonare, nonché del concomitante rigurgito mitralico e aortico.
• Ecocardiografia da sforzo . Ulteriori informazioni possono essere ottenute utilizzando questo stress test quando si registra il flusso sanguigno transtrasmissario e tricuspide. Con area della valvola mitrale<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (dopo l'esercizio) dovrebbe prendere in considerazione l'esecuzione di una valvuloplastica mitralica con palloncino.
• Ecocardiografia transesofagea. Il contrasto ecografico spontaneo durante lo studio è un fattore di rischio indipendente per complicanze emboliche nei pazienti con stenosi mitralica. Questo metodo consente di chiarire la questione della presenza o dell'assenza di un trombo LA, per determinare il grado di rigurgito mitralico nella valvuloplastica mitralica pianificata. Inoltre, consente di valutare con precisione lo stato dell'apparato valvolare, la gravità dei cambiamenti nelle strutture sottovalvolari e la probabilità di restenosi.

Riso. 1. Stenosi mitralica: movimento diastolico unidirezionale dei lembi della valvola mitrale; nella posizione a quattro camere, accorciamento del lembo posteriore della valvola mitrale, ispessimento marginale di entrambi i lembi, deflessione a cupola del lembo anteriore della valvola mitrale (paziente S., 52 anni; studio M-modale)

Riso. 2. Stenosi mitralica: asse corto del ventricolo sinistro parasternale a livello della valvola mitrale, diastole; misurazione planimetrica dell'area dell'orifizio della valvola mitrale (paziente P., 54 anni; A1 - area dell'orifizio mitralico)

Riso. 3. Difetto mitralico associato con predominanza di stenosi: studio Doppler pulsato del flusso ematico di trasmissione sulla valvola mitrale dalla posizione apicale delle quattro camere; gradiente pressorio di picco attraverso la valvola mitrale 10,8 mm Hg, gradiente pressorio medio 5,0 mm Hg. (paziente T., 43 anni).

Cateterizzazione del cuore e dei grossi vasi. Questo studio viene effettuato nei casi in cui è previsto un intervento chirurgico e i dati dei test non invasivi non danno un risultato univoco. La misurazione diretta della pressione LA e LV richiede il cateterismo transettale, che è accompagnato da un rischio ingiustificato. Un metodo indiretto per misurare la pressione nel LA è la determinazione della pressione di cuneo dell'arteria polmonare.

Diagnosi differenziale

Con un attento esame, la diagnosi di stenosi mitralica di solito non è in dubbio. I segni diagnostici differenziali di stenosi mitralica e altri difetti cardiaci rilevati durante l'esame obiettivo sono presentati nella Tabella. 1.

La stenosi mitralica è anche differenziata con le seguenti malattie:

• mixoma LP;
• altri difetti valvolari (insufficienza mitralica, stenosi della valvola tricuspide);
• DSA;
• stenosi delle vene polmonari;
• stenosi mitralica congenita.

Tabella 1

Diagnosi differenziale delle malattie cardiache basata sull'esame obiettivo

Versione: Elenco delle malattie MedElement

Stenosi mitralica (I05.0)

Cardiologia

informazioni generali

Breve descrizione

Valvola mitrale compongono l'anello atrioventricolare fibroso, due valvole (anteromediale e posterolaterale), muscoli papillari e fili tendinei - corde. L'area dell'orifizio mitralico varia normalmente da 4 a 6 cm 2 .

stenosi mitralicaè la cardiopatia reumatica più comune. Quando si verifica, si crea un ostacolo al movimento del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Il difetto si forma solitamente in giovane età ed è più spesso osservato nelle donne (80%).
La stenosi mitralica fu descritta per la prima volta da Viussens nel 1715.

Classificazione

Classificazione della febbre reumatica(Associazione dei reumatologi della Russia, 2003)

Nota.
* Secondo la classificazione di Strazhesko ND e Vasilenko V.Kh. .

** Classe funzionale NYHA.
*** La presenza di fibrosi marginale post-infiammatoria dei lembi valvolari senza rigurgito, che viene specificata mediante ecocardiografia.
**** In presenza di una cardiopatia di nuova diagnosi, è necessario, se possibile, escludere altre cause della sua formazione (endocardite infettiva, sindrome antifosfolipidica primaria, calcificazione valvolare degenerativa, ecc.).

All'estero, la classificazione dello stadio della stenosi mitralica, proposta da Associazione del cuore di New York. Si basa sul principio funzionale:

- faccio gruppo- questo gruppo include difetti asintomatici che non causano reclami dei pazienti;
-II gruppo caratterizzato dalla presenza di sintomi tipici della cardiopatia non progressiva in una condizione soddisfacente del paziente, che rimane in grado di lavorare;
- III gruppo si distingue per evidenti sintomi di un difetto progressivo con disabilità e un graduale deterioramento delle condizioni generali;
- Gruppo IV- questo gruppo comprende pazienti gravi e disabili con tutti i segni di scompenso cardiaco.
L'interpretazione dei singoli stadi della stenosi mitralica secondo questa classificazione è piuttosto arbitraria, quindi il rapporto tra diversi gruppi nei singoli chirurghi è completamente diverso.

Classificazione della gravità della stenosi mitralica(Banow R. O. et al. Raccomandazioni ACC/ANA, 2006)

ha ricevuto un ampio riconoscimento nella CSIclassificazione Bakulev A.N.. E DamirE.A., che include5 fasi di sviluppo della stenosi mitralica.

metto in scena - pieno compenso. Non ci sono lamentele, ma un esame obiettivo rivela alcuni segni di stenosi mitralica.

II stadio- I reclami caratteristici di un difetto compaiono durante lo sforzo fisico. Ci sono segni di ipertensione polmonare.

III stadio- ristagno nei circoli piccoli e grandi della circolazione sanguigna, aumento del cuore, aumento significativo della pressione venosa centrale, aumento del fegato.

IV stadio - grave insufficienza circolatoria. Ristagno significativo nella circolazione polmonare, pronunciato ingrossamento e indurimento del fegato, ascite, edema periferico. Questa fase comprende tutti i pazienti con fibrillazione atriale. Il trattamento conservativo dà miglioramenti.

Stadio V- stadio distrofico terminale dell'insufficienza circolatoria. Cambiamenti irreversibili negli organi interni. Cirrosi epatica, ascite, edema, cardiomegalia, dispnea a riposo. Il trattamento conservativo è inefficace.

Eziologia e patogenesi

Attacchi reumatici acuti significativamente trasferiti vengono rilevati solo nel 50-55% dei pazienti con stenosi mitralica. Questa forma di patologia si basa su processi sclerotici, che coinvolgono tutte le strutture della valvola mitrale (MV).

A seconda di quali strutture valvolari sono interessate in misura maggiore, si distinguono: forme anatomiche di stenosi mitralica:
1. Stenosi sotto forma di "passante della giacca"- valvola a forma di membrana situata perpendicolarmente all'asse longitudinale del ventricolo, i lembi sono fusi ai bordi.
2. Stenosi dell'imbuto("bocca di pesce") - il foro ha la forma di un lungo canale a forma di imbuto, le cui pareti sono formate non solo dalle valvole, ma anche dai muscoli papillari ad esse saldati.
3. Stenosi con doppia costrizione.

Normalmente, l'area dell'orifizio atrioventricolare sinistro è di 4-6 cm 2 . Il buco ha una riserva di area significativa e un notevole disturbo emodinamico Emodinamica - 1. Una sezione della fisiologia della circolazione sanguigna che studia le cause, le condizioni e i meccanismi del movimento del sangue nel sistema cardiovascolare basato sull'uso delle leggi fisiche dell'idrodinamica. 2. La totalità dei processi di movimento del sangue nel sistema cardiovascolare
può essere causato solo da una diminuzione dell'area di oltre 2 volte. Più piccola è l'area del foro, più gravi sono le manifestazioni cliniche della stenosi mitralica. L'"area critica" in cui si verificano disturbi emodinamici evidenti è di 1-1,5 cm 2 .

L'orifizio mitralico ristretto crea resistenza al flusso sanguigno ("prima barriera"), che porta ad un'accelerazione del movimento del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo a causa di un aumento del gradiente di pressione tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro. La pressione compensatoria aumenta nell'atrio sinistro, l'ipertrofia del miocardio atriale, la sua cavità si espande. In futuro, c'è un aumento della pressione nelle vene polmonari e nei capillari, appare l'ipertensione arteriosa. AG (ipertensione arteriosa, ipertensione) - aumento persistente della pressione sanguigna da 140/90 mm Hg. e superiore.
in un piccolo circolo di circolazione sanguigna.
Quando la pressione nell'atrio sinistro è al di sopra di un certo livello, a causa dell'irritazione dell'apparato recettore nelle pareti dell'atrio sinistro e delle vene polmonari, si verifica un restringimento riflesso delle piccole arterie polmonari a livello precapillare ("seconda barriera") osservato - il riflesso di Kitaev. Questo impedisce alla rete capillare dei polmoni di traboccare di sangue.
Come risultato di uno spasmo vascolare prolungato, in futuro si verifica una degenerazione organica delle pareti dei vasi sanguigni, si sviluppa l'ipertrofia. Ipertrofia: la crescita di un organo, parte di esso o tessuto a seguito della moltiplicazione cellulare e dell'aumento del loro volume
, così come la sclerosi delle pareti delle arteriole polmonari, dei capillari, del parenchima parenchima - un insieme di elementi funzionali di base dell'organo interno, limitato dallo stroma e dalla capsula del tessuto connettivo.
polmoni. Si forma una "seconda barriera" polmonare persistente.
L'indebolimento del miocardio dell'atrio sinistro esacerba i disturbi emodinamici. L'alta pressione nell'arteria polmonare (fino a 80 mm Hg e oltre) porta all'ipertrofia compensatoria e quindi alla dilatazione La dilatazione è un'espansione persistente e diffusa del lume di un organo cavo.
ventricolo destro, la pressione diastolica aumenta.
In futuro, un aumento della pressione nell'arteria polmonare e lo sviluppo della sindrome da usura miocardica provocano l'insorgenza di insufficienza ventricolare destra e relativa insufficienza della valvola tricuspide.

Epidemiologia

Il difetto si forma solitamente in giovane età ed è più spesso osservato nelle donne (80%).

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

La clinica della stenosi mitralica dipende dallo stadio della malattia e dallo stato di compenso circolatorio.
Con un'area dell'orifizio mitralico superiore a 1,5 cm 2, i sintomi sono assenti nella maggior parte dei casi. Tuttavia, un aumento del flusso sanguigno di trasmissione o una diminuzione del tempo di riempimento diastolico porta ad un forte aumento della pressione atriale sinistra e all'insorgenza dei sintomi.

Fattori provocatori (trigger) di scompenso:

Esercizio fisico;

stress emotivo;

Fibrillazione atriale (fibrillazione);

Gravidanza.

Il primo sintomo di stenosi mitralica può esserci un evento embolico, il più delle volte un ictus con lo sviluppo di sintomi neurologici persistenti. Un terzo delle tromboembolie si sviluppa entro un mese dalla fibrillazione atriale Fibrillazione atriale - un'aritmia caratterizzata da fibrillazione (rapida contrazione) degli atri con una completa irregolarità degli intervalli tra i battiti del cuore e la forza delle contrazioni dei ventricoli del cuore
, due terzi - durante il primo anno. Fonte di embolia Embolia - blocco di un vaso sanguigno da parte di un embolo (un substrato circolante nel sangue che non si trova in condizioni normali)
di solito ci sono coaguli di sangue situati nell'atrio sinistro, specialmente nell'orecchio.

Il più comune e caratteristico della stenosi mitralica denunce, contestazioni: mancanza di respiro, palpitazioni, interruzioni nel lavoro del cuore.

In caso di forte aumento della pressione nei capillari, si verificano attacchi di asma cardiaco, una tosse appare secca o con una piccola quantità di espettorato mucoso, spesso con una mescolanza di sangue (emottisi). Può essere presente raucedine transitoria (sintomo di Ortner) a causa della compressione del nervo ricorrente da parte di un atrio sinistro dilatato.

Con stenosi mitralica moderatamente grave, l'aspetto dei pazienti non viene modificato.
Con grave stenosi e un aumento dei sintomi di ipertensione polmonare, si osserva un segno così caratteristico, facies mitrale: rossore "mitrale" sulle guance sullo sfondo della pelle pallida del viso, cianosi delle labbra, punta del naso, padiglioni auricolari.
Nei pazienti con ipertensione polmonare elevata, la cianosi aumenta durante l'esercizio e c'è anche un " cianosi cinerea"- colorazione grigiastra della pelle. Spesso l'area del cuore nella parte inferiore del torace si gonfia e pulsa, che è associata alla formazione di " gobba del cuore", che è dovuto all'ipertrofia e alla dilatazione del ventricolo destro e al suo maggiore impatto sulla parete toracica anteriore.
Nel terzo-quarto spazio intercostale lungo il bordo sinistro dello sterno, può esserci una pulsazione delle vie di uscita del ventricolo destro, associata al suo sovraccarico emodinamico in condizioni di ipertensione polmonare.

Nella regione dell'apice del cuore o leggermente lateralmente, viene determinato il tremito diastolico - " le fusa del gatto", che si verifica a seguito di vibrazioni a bassa frequenza del sangue mentre passa attraverso un'apertura mitrale ristretta.

La stenosi mitralica viene diagnosticata in base a quadro auscultatorio caratteristico:

1. "ritmo di quaglia"- una caratteristica melodia della stenosi mitralica, che è creata da un I tono potenziato (applauso) all'apice del cuore e dal tono di apertura della valvola mitrale (clic di apertura), che appare 0,08-0,11 s dopo il II tono.
Il battito del tono si sente solo in assenza di deformazioni grossolane delle valvole (fibrosi La fibrosi è la crescita del tessuto connettivo fibroso, che si verifica, ad esempio, a seguito di infiammazione.
e calcificazione valvolare). Quando si verifica la fibrillazione atriale Fibrillazione atriale (fibrillazione atriale sin.) - aritmia cardiaca, caratterizzata da completa asincronia delle contrazioni delle miofibrille atriali, manifestata dalla cessazione della loro funzione di pompaggio
il tono di apertura della valvola mitrale è preservato.

2. Con un aumento della pressione nell'arteria polmonare, nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, si sente un accento del II tono, spesso con una biforcazione, che è associato allo sbattere non simultaneo delle valvole di l'arteria polmonare e l'aorta.

3. Soffio diastolico, che può manifestarsi in vari momenti della diastole La diastole è una fase del ciclo cardiaco: l'espansione delle cavità del cuore, associata al rilassamento dei muscoli delle loro pareti, durante la quale le cavità del cuore si riempiono di sangue
.
Il soffio protodiastolico si verifica all'inizio della diastole a causa del movimento del sangue attraverso l'apertura ristretta come risultato di un gradiente di pressione nell'atrio sinistro - ventricolo sinistro. Il rumore ha un carattere basso, rimbombante (equivalente palpatorio - "fusa di gatto"). La durata del rumore può essere diversa e la sua intensità diminuisce gradualmente.
Il soffio presistolico si verifica alla fine della diastole a causa della sistole attiva Sistole - una fase del ciclo cardiaco, costituita da contrazioni che scorrono successivamente del miocardio degli atri e dei ventricoli
pre-serio. Il rumore scompare quando compare la fibrillazione atriale. Il rumore presistolico è di solito un timbro breve, ruvido, raschiante, ha un carattere crescente, termina con un tono di battimani.

Con la stenosi mitralica, i soffi diastolici si sentono in un'area limitata e non vengono eseguiti. A questo proposito, possono verificarsi errori diagnostici se la ricerca del luogo della migliore auscultazione della valvola mitrale non è sufficientemente approfondita.

Diagnostica

ecocardiografia. Cambiamenti osservati:

Movimento unidirezionale (a forma di U) dei lembi anteriore e posteriore della valvola mitrale in avanti (normalmente, il lembo posteriore si sposta all'indietro durante la diastole);
- diminuzione della velocità di occlusione diastolica precoce del lembo anteriore della valvola mitrale (fino a 1 cm/s);
- una diminuzione dell'ampiezza dell'apertura del lembo della valvola mitrale (fino a 8 mm o meno);
- un aumento della cavità dell'atrio sinistro (la dimensione anteroposteriore può aumentare fino a 70 mm);
ispessimento valvolare (fibrosi e calcificazione).

Ecocardiografia transesofagea consente di valutare con precisione lo stato dell'apparato valvolare e la gravità dei cambiamenti nelle strutture sottovalvolari, nonché di valutare la probabilità di restenosi. Indicazioni per l'esecuzione:

Per chiarire la questione della presenza o assenza di un trombo atriale sinistro e per chiarire il grado di rigurgito mitralico Il rigurgito è il movimento del contenuto di un organo cavo nella direzione opposta a quella fisiologica a seguito della contrazione dei suoi muscoli.
per la valvuloplastica mitralica pianificata Valvuloplastica è il nome generico delle operazioni chirurgiche volte a ripristinare la funzione di una valvola cardiaca in caso di sua insufficienza.
;

Chiarire la morfologia della valvola mitrale e valutare l'emodinamica in caso di qualità insoddisfacente dei risultati dell'ecocardiografia transtoracica.

Cateterizzazione del cuore e dei grossi vasi mostrato:

Valutare la gravità della stenosi mitralica quando i risultati dei metodi non invasivi non sono informativi o vi è una discrepanza tra i dati dei metodi non invasivi e i segni clinici che caratterizzano la gravità della stenosi mitralica;

Se c'è una discrepanza tra il gradiente medio e l'area della valvola, che sono determinati dal metodo Doppler;

Valutare la risposta all'esercizio (cambiamenti di pressione nell'arteria polmonare e nell'atrio sinistro) con una discrepanza tra sintomi e dati emodinamici a riposo, ottenuti a seguito di test non invasivi;

Per determinare la causa dell'ipertensione polmonare grave che è sproporzionata rispetto alla gravità della stenosi mitralica su test non invasivi.

Con lieve stenosi mitralica elettrocardiogramma non cambiato. Con il progredire della stenosi mitralica, vi sono segni di sovraccarico dell'atrio sinistro (P. mitrale), ipertrofia del ventricolo destro sotto forma di una maggiore ampiezza dei denti del complesso QRS nelle derivazioni corrispondenti in combinazione con una parte terminale alterata del complesso ventricolare (appiattimento, inversione dell'onda T, diminuzione del segmento ST) nelle stesse derivazioni. Spesso vengono registrati disturbi del ritmo cardiaco (sfarfallio, flutter atriale).

Di grande importanza nella diagnosi della stenosi mitralica è fonocardiogramma. Con la stenosi mitralica vengono rilevati un cambiamento nell'intensità del primo tono, la comparsa di un tono aggiuntivo (clic dell'apertura della valvola mitrale) e rumori nella diastole.
La durata dell'intervallo dall'inizio del II tono al tono di apertura della valvola mitrale (II tono - QS) varia da 0,08 a 0,12 s.; con la progressione della stenosi, si accorcia a 0,04-0,06 s.
All'aumentare della pressione nell'atrio sinistro, l'intervallo β-l tono si allunga, raggiungendo 0,08-0,12 s. Vengono registrati vari soffi diastolici (pre-, meso- e proto-diastolici).

Diagnosi differenziale

1. Insufficienza mitralica. Con un significativo rigurgito mitralico, così come con la stenosi mitralica, si può sentire un pronunciato soffio diastolico all'apice. Tuttavia, questo soffio inizia un po' più tardi rispetto alla stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro.
Inoltre, nei pazienti con insufficienza della valvola atrioventricolare sinistra, l'esame obiettivo, la radiografia e l'elettrocardiografia mostrano spesso chiari segni di dilatazione del ventricolo destro.

2. Stenosi dell'orifizio atrioventricolare destroè un difetto molto raro in assenza di stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, ma nelle sue molteplici manifestazioni può essere simile a quest'ultimo.
Se sono presenti o sospette altre lesioni valvolari, l'ecocardiografia deve essere utilizzata per rilevare la stenosi atrioventricolare sinistra.

3. Enfisema dei polmoni. La dispnea da sforzo e le infezioni polmonari ripetute in pazienti con una combinazione di malattia polmonare cronica e stenosi atrioventricolare sinistra possono essere scambiate per manifestazioni di enfisema. Un'attenta auscultazione di solito rivela uno scatto di apertura della valvola corrispondente e un soffio diastolico rombante caratteristico della stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro.

4. bronchiectasie o tubercolosi. L'emottisi, che si verifica in molti pazienti con stenosi asintomatica dell'orifizio atrioventricolare sinistro, può essere erroneamente attribuita a bronchiectasie o tubercolosi.

5.Ipertensione polmonare primaria. Con questa malattia si possono notare segni clinici e di laboratorio caratteristici della stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. Questi sintomi si verificano più spesso nelle giovani donne. Quando si esegue una diagnosi differenziale, si dovrebbe tenere presente che con l'ipertensione polmonare primaria non vi è alcun clic di apertura della valvola corrispondente e un rumore diastolico rumoroso. Inoltre, non vi è alcun aumento nell'atrio sinistro e un aumento della pressione di incuneamento del tronco polmonare e della pressione nell'atrio sinistro.

6. Difetto interatriale può essere scambiata per stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, poiché entrambe le malattie sono caratterizzate da segni clinici, radiologici ed elettrocardiografici di dilatazione del ventricolo destro e aumento del pattern vascolare polmonare.

7. "Cuore a tre atriali"è una rara patologia congenita, che si manifesta con la presenza di un anello fibroso all'interno dell'atrio sinistro. Di conseguenza, vi è un aumento della pressione nelle vene polmonari e nei capillari, nonché un aumento della pressione sanguigna. Il metodo più appropriato per diagnosticare questa patologia è l'angiografia dell'atrio sinistro.

8. Mixoma dell'atrio sinistro può interferire con lo svuotamento dell'atrio sinistro. Questo si manifesta con mancanza di respiro; nei pazienti si registrano soffio diastolico e alterazioni emodinamiche, simili a quelli con stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. Il sospetto di una malattia sistemica nei pazienti con mixoma atriale sinistro si manifesta spesso con segni quali perdita di peso, febbre, anemia, embolia sistemica, aumento della VES e della concentrazione sierica di gammaglobuline.
Con un cambiamento nella posizione del corpo, i sintomi auscultatori spesso cambiano.
Per stabilire la diagnosi, vengono utilizzate l'ecocardiografia (dimostra una caratteristica formazione di eco-contrasto nell'atrio sinistro) e l'angiocardiografia (rivela un difetto di riempimento lobulare).

Complicazioni

- emottisi;
- asma cardiaco;
- alta ipertensione polmonare;
- disturbi del ritmo cardiaco - fibrillazione atriale o flutter;
- complicanze tromboemboliche.

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Trattamento

Viene prescritta una dieta iposodica.

Trattamento conservativo
Non ci sono metodi conservativi specifici di trattamento.
Ai pazienti con stenosi della valvola mitrale vengono prescritti diuretici, vasodilatatori periferici, glicosidi cardiaci, anticoagulanti.
I preparati digitalici sono necessari per normalizzare il ritmo ventricolare nei pazienti con fibrillazione atriale e per ridurre le manifestazioni di insufficienza ventricolare destra negli stadi avanzati della malattia. I preparati digitalici non influenzano l'emodinamica e di solito sono inefficaci nei pazienti con stenosi atrioventricolare sinistra pura e ritmo sinusale.
Se l'uso dei soli glicosidi cardiaci non è sufficiente per normalizzare il ritmo ventricolare, il trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale o flutter può essere integrato con piccole dosi di β-bloccanti (ad esempio, atenololo 25-50 mg 4 volte al giorno).
I pazienti che hanno subito un'embolia sistemica o polmonare, così come i pazienti con fibrillazione atriale intermittente, sono trattati con anticoagulanti per almeno 1 anno.

Trattamento chirurgico

La chirurgia è indicata per i pazienti con stenosi mitralica grave in presenza di sintomi che limitano l'attività fisica e riducono la capacità lavorativa. commissurotomia mitralica in cui la stenosi mitralica viene corretta con maggior successo.

Controindicazioni per la commissurotomia mitralica percutanea:
- l'area dell'orifizio mitralico è superiore a 1,5 cm 2;
- trombo dell'atrio sinistro;
- rigurgito mitralico moderato e grave;
- calcificazioni gravi o bicommissurali;
- grave danno concomitante alla valvola aortica o grave stenosi combinata e insufficienza della valvola tricuspide;
- malattia coronarica concomitante che richiede l'innesto di bypass coronarico.

Metodi chirurgici trattamento della stenosi mitralica

Commissurotomia transtoracica: un dilatatore viene inserito attraverso l'apice del ventricolo sinistro nell'orifizio AV sinistro; avviene la rottura. Dà ottimi risultati, la circolazione artificiale non è necessaria.

Commissurotomia aperta (1)
Viene eseguito in condizioni di circolazione artificiale. Durante l'operazione, le aderenze vengono sezionate, le corde saldate ei muscoli papillari vengono separati, i coaguli di sangue vengono rimossi dall'atrio sinistro, le valvole vengono liberate dalle calcificazioni e l'appendice atriale sinistra viene rimossa. Con insufficienza mitralica, viene eseguita l'anuloplastica mitralica.

Commissurotomia aperta(2)
Questa operazione è più preferibile rispetto alla valvuloplastica con palloncino nei seguenti casi: con insufficienza mitralica lieve e moderata, grave calcificazione e bassa mobilità valvolare (soprattutto con danno all'apparato valvolare); con trombosi atriale sinistra, endocardite infettiva (pregressa o presente), danno ad altre valvole, grave malattia coronarica e valvuloplastica con palloncino fallita.

Valvuloplastica con palloncino
È l'operazione di scelta in giovane età con deformità lieve e mobilità valvolare preservata (nessun ispessimento e calcificazione significativi delle valvole, danno pronunciato alle corde e ai muscoli papillari). In alcuni casi, la valvuloplastica è efficace anche con una deformità abbastanza significativa e ridotta mobilità dei lembi.
La valvuloplastica con palloncino è indicata nei casi inoperabili o se l'operazione stessa o la presenza di una protesi è indesiderabile (in età avanzata, con malattie gravi concomitanti, gravidanza).

Controindicazioni per la valvuloplastica con palloncino:
- insufficienza mitralica moderata e grave;
- trombosi dell'atrio sinistro (la trombosi può scomparire dopo 2-3 mesi di trattamento con anticoagulanti);
- cardiopatia ischemica che richiede un intervento di bypass coronarico;
- gravi danni a più valvole.

In generale, in assenza di controindicazioni, la valvuloplastica con palloncino è considerata il trattamento di scelta per la stenosi mitralica.

La sostituzione della valvola mitrale (o, in alcuni casi, la plastica) della valvola mitrale è indicata per la stenosi mitralica, che è complicata da insufficienza ventricolare destra e grave insufficienza tricuspidale che richiede l'anuloplastica tricuspidale.

Previsione

Di solito la stenosi mitralica progredisce lentamente e procede con un lungo periodo di compenso. Più dell'80% dei pazienti sopravvive per 10 anni senza sintomi o segni moderati di insufficienza cardiaca cronica (classe funzionale NYHA I-II).
Il tasso di sopravvivenza a dieci anni dei pazienti scompensati e non operati non supera il 15%.
Nella formazione di grave ipertensione polmonare, il tempo medio di sopravvivenza non supera i 3 anni. Il decorso del processo è determinato dalla gravità della stenosi, dalla presenza di ipertensione polmonare e dallo stato di contrattilità del ventricolo destro.
Nella maggior parte dei casi, la stenosi mitralica progredisce costantemente a una velocità che dipende principalmente dall'attività del processo reumatico.

Ricovero

Il ricovero è indicato per i pazienti con manifestazioni cliniche di stenosi mitralica che non possono essere adeguatamente controllate in regime ambulatoriale.

Il ricovero è necessario per i pazienti senza manifestazioni cliniche, ma con un progressivo aumento del cuore o una diminuzione della sua contrattilità. Inoltre, i pazienti che sono indicati per il trattamento chirurgico devono essere indirizzati al ricovero.

Prevenzione

Secondo l'American Heart Association, tutti i pazienti con cardiopatia reumatica sono a moderato rischio di sviluppare endocardite infettiva. Tali pazienti richiedono antibiotici profilattici durante le procedure mediche associate al rischio di sviluppare batteriemia. Batteriemia - la presenza di batteri nel sangue circolante; si verifica spesso nelle malattie infettive a seguito della penetrazione di agenti patogeni nel sangue attraverso le barriere naturali del macroorganismo
(ad esempio, durante l'estrazione del dente, operazioni sulle vie biliari o sull'intestino, tonsillectomia e altri).

Durante le manipolazioni nella cavità orale, nell'esofago, nel tratto respiratorio:
- 1 ora prima della procedura, è indicata l'amoxicillina: adulti all'interno di 2 g una volta al giorno, bambini sotto i 12 anni - al ritmo di 50 mg / kg;

In caso di allergia alla penicillina 1 ora prima della procedura: adulti - all'interno di clindamicina 600 mg o azitromicina 500 mg o claritromicina 500 mg o cefalexina 2 g; bambini sotto i 12 anni - clindamicina 20 mg/kg o azitromicina 15 mg/kg, o claritromicina 15 mg/kg, o cefalexina 50 mg/kg.

Durante le manipolazioni sul tratto gastrointestinale e urogenitale:
- adulti: amoxicillina 2 g per via orale 1 ora prima della procedura o ampicillina 2 g i.v. o im, terminata 30 minuti prima della procedura; bambini sotto i 12 anni: amoxicillina 50 mg/kg o ampicillina 50 mg/kg EV o IM 30 minuti prima della procedura;
- in caso di allergia alla penicillina: adulti - vancomicina 1 g per via endovenosa per 1-2 ore, l'introduzione deve essere completata 30 minuti prima della procedura; bambini sotto i 12 anni - vancomicina 20 mg/kg EV in 1-2 ore, terminare la somministrazione 30 minuti prima della procedura.

Prevenzione secondaria febbre reumatica acuta mira a prevenire il ripetersi della malattia. Vengono utilizzati farmaci a lunga durata d'azione: bicillin-1 (benzathinepenicillin, extencillin) e bicillin-5.
La bicillina-1 è meno allergica e dura più a lungo alla concentrazione richiesta (21 giorni contro 7-14 giorni per la bicillina-5).

La bicillina-1 viene somministrata per via intramuscolare:
- adulti e adolescenti - 2,4 milioni di unità;
- bambini di peso inferiore a 25 kg - 600.000 unità;
- bambini di peso superiore a 25 kg - 1,2 milioni di unità.

La profilassi con bicillina viene effettuata tutto l'anno. Per i pazienti con cardiopatia reumatica, viene eseguito per tutta la vita.

Informazione

Fonti e letteratura

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1). Onda P "mitrale" - più di 0,12 s, a due gobbe nelle derivazioni I, II, aVL, V 5 , V 6 . 2). Fase negativa profonda nel piombo V 1 . 3). Con ipertensione polmonare - deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra e segni di ipertrofia ventricolare destra (complessi di tipo R, Rs, qR nelle derivazioni del torace destro e complessi del tipo RS, rS nelle derivazioni del torace sinistro).

Segni di ipertrofia ventricolare destra ECG: onda alta R nel petto destro conduce e in profondità S dentro porta del torace sinistro (rapporto R:S più di 1 nella derivazione V1); deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra, diminuzione del segmento ST; polo negativo Lattina conduce il petto destro.

1. deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra in combinazione con la depressione del segmento ST e un cambiamento nell'onda T in II, III, avF sotto forma di bifase (+ -) o negatività

2. Nelle derivazioni del torace destro, l'onda R aumenta (R/S è maggiore di 1,0) e nelle derivazioni del torace sinistro, l'onda S aumenta (R/S è inferiore a 1,0)

BIGLIETTO D'ESAME N. 4

1. Manifestazioni di esacerbazione della malattia coronarica cronica.

L'esacerbazione della malattia coronarica si manifesta come angina pectoris. Clinica: sindrome del dolore - dolore retrosternale che si verifica durante l'esercizio, lo stress, l'assunzione di cibo pesante, della durata di 1-15 minuti, compressivo, pressante in natura, che si irradia al braccio sinistro, mascella inferiore; sintomi concomitanti - nausea, vomito, sudorazione, mancanza di respiro, affaticamento, tachicardia, aumento della pressione sanguigna. Notano pallore, immobilità. Dati di laboratorio: ECG - depressione del segmento ST, comparsa di depressione ST con una frequenza cardiaca superiore a 120, tachicardia ventricolare. Infarto del miocardio: dolore che dura più di 15-20 minuti, non alleviato dalla nitroglicerina, mancanza di respiro (fino all'edema polmonare), sudorazione, nausea, dolore addominale, vertigini, episodi di perdita di coscienza, forte calo della pressione sanguigna, aritmie , Diminuzione della frequenza cardiaca a 30-40 Segni ECG: comparsa di nuove onde Q con una larghezza superiore a 30 ms e una profondità superiore a 2 mm, blocco completo del blocco di branca sinistro. Marcatori sierici: CPK (MB-CPK), LDH, mioglobina, troponine.

2. Stimmi dell'alcolismo nella cirrosi epatica.

Facies alcolica - viso gonfio, rete venosa estesa sulla pelle del viso, parotite, iniezione di vasi della sclera e della congiuntiva; teleangectasia, vene varicose, ginecomastia, eritema palmare. Contrattura di Dupuytren, naso rosso.

3. Trattamento del diabete mellito non insulino-dipendente.

Una dieta povera di grassi. Farmaci ipoglicemici (aumentando la sensibilità dei tessuti all'insulina: manninil, glurinorm). È necessario compensare il diabete: glicemia normale durante il giorno, eliminazione della gluclusuria, normalizzazione dei lipidi nel sangue. Dieta. Isocalorico, 4-5 volte, assunzione di carboidrati rigorosamente distribuita, esclusione di carboidrati facilmente digeribili, fibre sufficienti, 40-50% di grassi vegetali 60% di carboidrati-24% di grassi-16% di proteine, vitamine A, C, B1, B2 , PP. Sostituti dello zucchero - sorbitolo, xilitolo, aspartame. + Fitoterapia: piselli, fagioli, arfazetina. L'attività fisica è controindicata nella retinopatia, nefropatia. Agenti riducenti lo zucchero - sulfanilamide. Aumentano il numero dei recettori tissutali dell'insulina, aumentano la sensibilità all'insulina endogena, stimolano l'attività delle cellule β propriamente dette e inibiscono le cellule α. 1 generazione. Clorpropamide, butamide, ciclamide - non più di 2 g / giorno, 2a generazione. Glibenclamide, glipizide 5-20 mg/die. Biguanidi. Glibutide, metformina. 2-3 compresse/die, 0,5 g ciascuna Agiscono extrapancreaticamente, potenziano l'effetto a livello dei recettori, aumentano la permeabilità al glucosio, migliorano la glicolisi anaerobica, aumentandone l'utilizzo da parte dei muscoli, riducono l'assorbimento del glucosio da parte dell'intestino, riducono gluconeogenesi, aumento del glicogeno., attivazione della lipolisi .

4. Segni clinici e di laboratorio dell'attività della nefrite.

Oliguria, proteinuria, ematuria renale, ipertensione arteriosa (diastolica), edema. Crampi muscolari, eclampsia renale, insufficienza renale acuta, nausea, vomito.

5. Segni di elettrocardiogramma in blocco atrioventricular.

I grado: prolungamento dell'intervallo P-R (P-Q) più di 200 ms a causa della lenta conduzione dell'impulso attraverso la connessione AV. Cause del blocco AV di 1 ° grado: aumento del tono del sistema nervoso parasimpatico, uso di farmaci (glicosidi cardiaci, β-bloccanti, verapamil, diltiazem), lesioni del sistema di conduzione (fibrosi, miocardite).

II grado: 1° tipo (Mobitz I,) è caratterizzato da periodici Wenckebach - allungamento dell'intervallo PR da ciclo cardiaco a ciclo fino alla cessazione della conduzione dell'impulso ai ventricoli e alla perdita del complesso QRS. I motivi sono gli stessi. 2° tipo (Mobitz II) è caratterizzato da un'improvvisa perdita del complesso QRS senza un precedente allungamento dell'intervallo PR. Il blocco di solito si verifica sotto la giunzione AV. Cause: infarto miocardico della parete inferiore del ventricolo sinistro, fibrosi del sistema di conduzione del cuore (malattia Leva), interventi chirurgici sul cuore. Di solito tende a progredire fino al blocco AV di 3° grado.

Grado malato: mancanza di conduzione dell'impulso ai ventricoli. Il ritmo è stabilito dai centri dell'automatismo dell'ordine più basso: i ventricoli. La frequenza delle contrazioni dei ventricoli è solitamente di 35-50 al minuto. Possibili capogiri e svenimenti a causa del deterioramento della circolazione cerebrale (attacchi Morgagni-Adams-Stokes).

Blocco del 1o grado secondo l'ECG sotto forma di prolungamento dell'intervallo PQ fino a 0,21 s o più. In questo caso gli impulsi atriali raggiungono i ventricoli, il ritmo rimane corretto. Il blocco atrioventricolare di II grado è caratterizzato dalla perdita dei singoli complessi ventricolari a causa del fatto che l'impulso dagli atri non viene condotto ai ventricoli. Esistono 2 tipi di questo blocco: tipo I - tipo Wenckebach, tipo Mobitz I, caratterizzato dal progressivo prolungamento dell'intervallo PQ una serie di 3-4 cicli. Allo stesso tempo, l'intervallo PQ può allungarsi dai normali 0,18 s a 0,21 s nel ciclo successivo e poi a 0,27 s, mentre l'impulso successivo non viene condotto ai ventricoli e la loro contrazione cade. Un tale aumento dell'intervallo PQ prima che il prolasso del complesso ventricolare possa essere regolare (periodi di Wenckebach). Con blocco atrioventricolare di tipo II - Mobitz tipo II prolungamento dell'intervallo PQ prima che non si osservi la perdita del complesso ventricolare e la perdita può essere sia regolare che irregolare. Se un blocco atrioventricolare viene registrato con conduzione 2"L, quindi assegnarlo a uno o un altro tipo è impossibile.

Il blocco atrioventricolare di III grado (blocco atrioventricolare completo) è caratterizzato dal fatto che gli impulsi atriali non vengono condotti e l'attività dei ventricoli è mantenuta dal ritmo emanato dal sistema di conduzione. Gli atri ei ventricoli sono eccitati contemporaneamente in un ritmo indipendente l'uno dall'altro. L'ECG mostra i denti R ad intervalli regolari e indipendentemente da essi, i complessi QRST(di solito si verificano più raramente) nel ritmo giusto.

6. Ipertensione polmonare. Cause. Clinica. Metodi di ricerca strumentale.

Un aumento della pressione sanguigna media nell'arteria polmonare superiore a 20 mm Hg. Arte. a riposo e più di 30 mm Hg. Arte. sotto carico. Cause: difetti della valvola mitrale, insufficienza ventricolare sinistra, mixoma atriale sinistro, compressione delle vene polmonari, apertura del dotto arterioso, ipossia alveolare cronica (malattie polmonari croniche, permanenza in montagna), enfisema polmonare, malattie polmonari croniche distruttive. Quando la causa non è chiara, ipertensione polmonare primaria. Clinica: mancanza di respiro (presente a riposo, aggravata con poco sforzo fisico, persiste in posizione seduta), affaticamento, tosse secca (improduttiva), dolore toracico (dovuto all'espansione del tronco dell'arteria polmonare e all'ischemia miocardica del ventricolo destro), edema sulle gambe, dolore nell'ipocondrio destro (dovuto all'ingrossamento del fegato), comparsa di raucedine nei pazienti con ipertensione polmonare dovuta alla compressione del nervo laringeo ricorrente da parte del tronco dilatato dell'arteria polmonare, sincope durante lo sforzo fisico, tk. Il ventricolo destro non è in grado di aumentare la gittata cardiaca in modo adeguato alle esigenze che sono aumentate durante l'esercizio. Esame: cianosi (vasodilatazione periferica a seguito di ipercapnia, le mani dei pazienti sono generalmente calde). Pulsazioni: nella regione epigastrica - un ventricolo destro ipertrofico, nell'II spazio intercostale a sinistra dello sterno - il tronco dell'arteria polmonare. Gonfiore delle vene del collo sia in inspirazione che in espirazione. Edema periferico ed epatomegalia. Auscultazione: "clic" sistolico e accento del secondo tono sopra l'arteria polmonare, sdoppiamento fisso del secondo tono, soffio sistolico di eiezione nell'11o spazio intercostale a sinistra dello sterno, soffio diastolico debole di insufficienza della valvola polmonare, soffio sistolico in la proiezione della valvola tricuspide. Raggi X: espansione del tronco dell'arteria polmonare e delle radici dei polmoni, espansione del ramo discendente destro dell'arteria polmonare superiore a 16-20 mm. ECG: P-polmonare(punta alta R nelle derivazioni II, III, aVF, Vi), deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra, segni di ipertrofia ventricolare destra (denti alti R in conduce Vi-z e denti profondi S in porta Vs-e) "segni di blocco della gamba destra del fascio Fox. EcoCG: dilatazione del pancreas destro e sinistro, ispessimento della parete pancreatica (più di 5-6 mm). Cateterismo cardiaco: aumento della pressione dell'arteria polmonare, la pressione di incuneamento dell'arteria polmonare è bassa o normale.