Forma uterina di infertilità. Mioma o tumore benigno. Corpi estranei dell'utero

Si parla di infertilità uterina quando sono presenti patologie congenite o acquisite dell'utero. Questo può essere un doppio utero, sottosviluppo dell'utero, l'assenza di un utero, un utero a forma di sella, la presenza di partizioni nella cavità uterina, ecc. I difetti acquisiti possono verificarsi a seguito di un intervento chirurgico negativo, come il conseguenza di aborti falliti, dopo il curettage di cui rimangono pareti uterine danneggiate, metrosalpinografia e ogni sorta di complicazioni e conseguenze dopo il parto. I difetti ancora acquisiti sono possibili in presenza di endometrite di varie eziologie.

Ciò può causare cicatrici e persino tutti i tipi di aderenze intrauterine, la cosiddetta sinechia.

Cause di infertilità uterina

• adenomiosi;
• fibromi uterini;
• processi iperplastici dell'endometrio;
• difetti uterini;
• corpo estraneo nell'utero;
• strana posizione dell'utero.

Per fare una diagnosi, il medico prescrive un'ecografia, sulla base della quale è possibile determinare quanto è sottile il rivestimento uterino. Un altro ginecologo può prescrivere l'isterografia, grazie alla quale è possibile rilevare la sinechia intrauterina, di che tipo sono e dove si trovano esattamente.

La cosiddetta sinechia può portare al fatto che l'utero può essere parzialmente o completamente ricoperto di vegetazione. Le cause delle aderenze possono essere traumi allo strato basale dell'endometrio durante gli aborti, l'infiammazione degli organi genitali femminili, il parto difficile e l'intervento chirurgico sull'utero. È stato stabilito che l'uso di contraccettivi intrauterini può provocare il verificarsi di aderenze.

Forme di infertilità uterina

• Forma lieve, quando le sinechie sono come stringhe e riempiono circa un quarto dell'utero, e il fondo dell'utero e gli angoli delle tube sono puliti o leggermente riempiti.
• La forma di moderata gravità è quando circa il venticinque percento della cavità è ostruito da sinechia, così come gli angoli dell'utero, e il fondo è solo la metà.
• E con una grave forma di infertilità uterina, il fondo uterino e gli angoli delle tube sono completamente fusi.

Malattie come patologia dell'utero, endometrio, fibromi uterini, adenomiosi, difetti uterini, ecc. Spesso, durante la malattia con questo tipo di infertilità, una donna non ha le mestruazioni o appare la cosiddetta amenorrea secondaria.

Trattamento dell'infertilità uterina

L'infertilità uterina viene trattata distruggendo la sinechia mediante isteroscopia. Questo metodo viene eseguito dopo la fine delle mestruazioni successive e, dopo tutte le procedure, viene prescritta la terapia ormonale, che di solito dura due o tre cicli. E alla fine dell'uso degli ormoni, viene eseguito un HSG di controllo.
Anche se recentemente i medici sono giunti alla conclusione che dopo l'isteroscopia l'introduzione di contraccettivi intrauterini non è così necessaria. Dopotutto, il loro uso in sé può causare un'altra formazione di sinechie o fili o la comparsa di endometrite.

La via d'uscita da questa situazione è l'aiuto di un utero surrogato, ma l'uovo e lo sperma possono essere padre e madre.
Pertanto, è abbastanza difficile parlare di prevedere la forma uterina di infertilità, perché tutto dipende da quanto è interessato lo strato endometriale.

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• congenito (ad esempio, in assenza di utero, utero a sella, doppio utero, ecc.)
• acquisito (con complicazioni dopo l'intervento chirurgico, parto difficile, procedure associate a effetti chirurgici sull'utero e una serie di altri).

Le principali malattie e patologie che portano a.

Tumore benigno o fibromi

• Un tumore della massa muscolare che impedisce la fecondazione. I miomi si trovano in ogni terzo paziente. Con l'aiuto degli ultrasuoni, il tumore è facile da rilevare, determinarne le dimensioni e scegliere il trattamento necessario.

Crescita nei muscoli del rivestimento interno dell'utero (adenomiosi)

• L'adenomiosi è uno dei casi di endometriosi. Sfortunatamente, è impossibile dire esattamente le ragioni del suo verificarsi oggi.

Crescita eccessiva dello strato uterino, che rende impossibile l'attaccamento dell'embrione

• processi endometriali o GPE. Spesso combinato con un'altra malattia che causa infertilità.

Posizione anomala dell'utero

• Anormale, significa posizione atipica dell'utero: flessione, torsione, spostamento. Possono verificarsi da soli o come risultato di altre malattie.

Malformazioni nello sviluppo dell'utero

• Con questa malattia, il ciclo mestruale spesso persiste. La metà dei pazienti in piedi non solo concepisce, ma porta anche il feto. E la malattia viene scoperta per caso, esaminando altri problemi.

La presenza di corpi estranei nell'utero stesso

• Si verifica molto meno frequentemente di altri. La causa può essere dispositivi intrauterini, frammenti del feto o placenta. Un ciclo mestruale doloroso è caratteristico. Il metodo diagnostico è l'isteroscopia.

• Sono anche chiamate sindrome di Asherman. sinechia - aderenze che portano all'obliterazione parziale o completa dell'utero. La sinechia intrauterina porta all'interruzione della funzione mestruale, crea ostacoli alla penetrazione degli spermatozoi e non consente all'uovo fetale di attaccarsi. Le cause più comuni dello sviluppo della sindrome di Asherman sono: trauma endometriale, aggravato da processi infiammatori, conseguenze dell'aborto, uso di contraccettivi interni, polipi, curettage, operazioni nella cavità uterina e persino tubercolosi genitale.

Gradi di infertilità uterina

Oggi viene utilizzata una classificazione basata sulla quantità di superficie coinvolta e sul volume della patologia. Guidati da questi parametri, ci sono tre gradi:

1. Il grado lieve è caratterizzato da sinechie sottili. Non si diffondono alle tube e al fondo dell'utero e interessano anche meno di un quarto della cavità.
2. Il grado medio è caratterizzato da danni alla cavità uterina dal 25% al ​​75%. Gli angoli delle tube sono parzialmente chiusi e il fondo dell'utero è completamente bloccato
3. Grado grave, la sinechia si è diffusa in quasi tutto l'utero, oltre il 75%

L'infertilità uterina può essere rilevata mediante ultrasuoni, che mostreranno l'esaurimento della mucosa uterina e l'uso dell'isterografia chiarirà la posizione e la natura della fusione (sinechia).

Trattamento dell'infertilità uterina

Il trattamento dipenderà direttamente dalla causa dell'infertilità uterina:

• Con i fibromi uterini, il trattamento può essere prescritto se il tumore non ha raggiunto grandi dimensioni. Oppure usano il metodo laparotomico e rimuovono il tumore. Dopo che l'operazione è stata attentamente monitorata, se la gravidanza non si verifica entro 2 anni, verrà raccomandata la fecondazione in vitro.
• Con l'endometriosi, di solito viene prescritto un ciclo di farmaci ormonali. In un caso eccezionale, i focolai della malattia vengono rimossi chirurgicamente.
• Con la crescita dello strato interno dell'utero, vengono utilizzati il ​​\u200b\u200bmetodo del curettage e un ciclo di farmaci.
• I corpi estranei vengono rimossi e viene prescritto un ciclo di antibiotici.
• Lo sviluppo errato dell'utero viene eliminato chirurgicamente. Sfortunatamente, questo non è sempre possibile.
• L'efficacia del trattamento della sinechia dipenderà dal grado di sviluppo della malattia. Il metodo principale è la dissezione delle aderenze e la terapia ormonale.

Video: patologia dell'utero. Infertilità da fattore uterino

Trattamento con rimedi popolari

1. Miscela di miele con aloe e olio. Per preparare questo composto bisogna tagliare le foglie da una pianta che ha almeno 5 anni e non è stata annaffiata nell'ultima settimana. Le foglie vengono lasciate per 8-10 giorni in un luogo non accessibile alla luce. Quindi le spine vengono tagliate, schiacciate. Le foglie tritate vengono versate con burro chiarificato e grasso (puoi prendere oca o maiale), che vengono presi 6 volte di più rispetto ai fogli. Si prende con il latte (preferibilmente caldo) 2 volte 1 cucchiaio. l.
2. Miscela. Per preparare un decotto, mescolare 1 cucchiaio. l. trifoglio, 3 cucchiai. l. radici di tarassaco, fiori di calendula, borsa del pastore e 12 cucchiai. l. ortiche. Le erbe vengono versate con acqua bollita refrigerata. La miscela risultante viene portata in acqua bollente e quindi infusa per 3 ore e filtrata. La quantità risultante viene regolata su un volume di -1,5 litri. Preso 1 tazza a stomaco vuoto, questo corso è riservato alle donne e dovrebbe essere iniziato 4-5 giorni prima del ciclo successivo. Si consiglia di mangiare le noci durante l'assunzione della miscela. Ripeti 2-3 volte.
3. Unire un composto di 3 tuorli d'uovo con il succo di 3 limoni e aggiungere 200 gr. miele e cognac. La tintura viene miscelata e conservata a temperatura ambiente. Agitare la miscela prima di prenderla. Il tempo consigliato per l'assunzione di 1 cucchiaio. l. 3 volte ogni 24 ore.

Miscela di erbe per il trattamento dell'infertilità maschile

Muschio irlandese, foglie di gelso bianco, noce, cime di pino sono prese in proporzioni uguali. Macina finemente tutte le erbe. Alla miscela di erbe, aggiungi i semi di lino, che sono schiacciati, 1 cucchiaino. Tutto viene versato con acqua bollente e messo a fuoco lento per 10 minuti. Raffreddare. Consumare, filtrato attraverso una garza, come il tè tre volte al giorno.

- l'impossibilità della gravidanza desiderata in una donna in età fertile a causa della patologia esistente dell'utero. Le cause dell'infertilità uterina possono essere fibromi sottomucosi, sinechia intrauterina, anomalie nella struttura dell'utero, adenomiosi, polipi endometriali, ecc. L'ecografia degli organi pelvici, l'isteroscopia, la WFD, l'isterosalpingografia aiutano a confermare questa o quella patologia uterina. Il trattamento dell'infertilità uterina dipende dalla natura dei cambiamenti identificati; può includere metodi chirurgici (miomectomia, rimozione di polipi, dissezione di sinechie, metroplastica, ecc.), terapia ciclica estrogeno-gestagena.

informazioni generali

L'infertilità uterina è una forma di infertilità femminile causata da anomalie anatomiche congenite o malattie acquisite dell'utero. In ginecologia, il fattore uterino, come causa di infertilità, viene rilevato in circa il 15% delle donne che non sono in grado di concepire entro un anno di regolare attività sessuale senza l'uso di contraccettivi. In altri casi viene diagnosticata infertilità endocrina (35%), tubarica/tubo-peritoneale (30%), immunologica (5%), cervicale (5%), psicogena (3%) o di origine sconosciuta. Pertanto, al fattore uterino viene assegnata la terza posizione nella struttura delle cause dell'infertilità femminile. All'interno della forma uterina di infertilità si distinguono le sue varie varianti, dovute a vari motivi e con una prognosi ineguale per la possibilità di concepire e portare un bambino.

Cause di infertilità uterina

Le cause di ridotta fertilità associate al fattore uterino possono essere congenite o acquisite; in accordo con ciò, viene diagnosticata l'infertilità primaria o secondaria.

Le cause dell'ordine congenito includono anomalie nello sviluppo dell'utero: sindrome di Rokitansky-Kustner, atresia uterina, duplicazione dell'utero, un cambiamento nella sua forma (a forma di sella, bicorne), la presenza di un setto intrauterino. In alcuni casi, l'infertilità uterina può essere il risultato di una posizione errata dell'organo - retroflessione dell'utero. Molto più spesso, l'infertilità uterina si basa su malattie acquisite causate da cambiamenti ormonali, tumorali, infettivi, post-traumatici nell'endometrio e nella cavità uterina.

Il fattore eziologico più comune della forma uterina di infertilità è la patologia dello strato interno dell'utero, che può essere rappresentato da iperplasia ghiandolare, ghiandolare-cistica, atipica o polipi endometriali. I processi iperplastici si basano su una maggiore attività proliferativa dell'endometrio associata all'iperestrogenismo. L'insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio rende impossibile l'attaccamento di un uovo fecondato e l'ulteriore sviluppo dell'embrione nella cavità uterina. Inoltre, i polipi endometriali possono creare ostacoli meccanici all'impianto dell'uovo fetale.

I nodi del mioma, come fattore di infertilità uterina, vengono rilevati in ogni quinto paziente infertile. La connessione tra fibromi uterini e infertilità è confermata dal fatto che dopo la miomectomia conservativa, la possibilità di concepimento in tali donne viene spesso ripristinata. La causa diretta dell'infertilità uterina nel mioma uterino può essere sia la carenza di progesterone che la deformazione della cavità uterina da parte dei fibromi sottomucosi e interstiziali, il che rende difficile l'impianto di un uovo fecondato.

I fibromi uterini sono caratterizzati da abbondanti mestruazioni prolungate e metrorragia, che portano ad anemia, dolore al basso addome e alla parte bassa della schiena, fenomeni disurici e costipazione. Quando le gambe del nodo miomatoso sono attorcigliate, si sviluppa una tipica clinica di un addome acuto. I corpi estranei dell'utero possono manifestarsi non solo come infertilità uterina, ma anche come menorragia, metrorragia, sviluppo di endometrite cronica o piometra.

I pazienti con sinechia intrauterina tendono alla sindrome ipomestruale o all'amenorrea. Con una forma lieve della sindrome di Asherman, la gravidanza è possibile, ma il suo decorso può essere complicato da aborto spontaneo, parto prematuro, patologia placentare (attaccamento basso o denso, presentazione). La disfunzione mestruale e la dispareunia sono frequenti compagni di anomalie congenite dell'utero.

Diagnosi di infertilità uterina

L'una o l'altra variante dell'infertilità uterina viene diagnosticata con l'esclusione di altre cause di infertilità e conferma di laboratorio e strumentale della patologia esistente dell'utero. Quando raccoglie un'anamnesi, il ginecologo scopre quando sono comparsi problemi con il concepimento, cioè se l'infertilità è primaria o secondaria. Le informazioni su malattie e operazioni ginecologiche passate, malattie sessualmente trasmissibili, gravidanze e loro esiti, patologia extragenitale sono studiate in dettaglio. Particolare attenzione viene posta all'analisi della funzione mestruale (età del menarca, durata e regolarità del ciclo).

Quando si esegue un esame ginecologico, viene determinato il corretto sviluppo dell'utero, la sua posizione e dimensione, viene rivelata l'assenza o la presenza di nodi miomatosi. Per rilevare la patologia intrauterina con un maggior grado di certezza consente l'ecografia degli organi pelvici. Nella diagnosi dei polipi e nella valutazione dello stato della cavità uterina viene utilizzata l'isterosalpingoscopia ultrasonica (UZGSS) o l'isterosalpingografia a raggi X. La visualizzazione diretta dei cambiamenti proposti, il chiarimento della loro natura e posizione si ottengono mediante l'isteroscopia.

I metodi di ricerca di laboratorio (microscopia a striscio, diagnostica PCR, colpocitologia, ecc.) Svolgono un ruolo ausiliario nella diagnosi dell'infertilità uterina. Un'eccezione è l'esame istologico del raschiamento ottenuto durante la WFD della cavità uterina e del canale cervicale: questa analisi svolge un ruolo decisivo nel confermare l'iperplasia endometriale e determinarne la forma.

Trattamento dell'infertilità uterina

La terapia patogenetica dell'infertilità uterina è strettamente correlata al trattamento della malattia sottostante. Con la trasformazione iperplastica dell'endometrio dopo il raschiamento, viene prescritta la terapia ciclica estrogeno-gestagena per 3-6 mesi, seguita dalla pianificazione della gravidanza. Anche il trattamento dell'endometriosi è ormonale, spesso a lungo termine.

La scelta del trattamento per i fibromi uterini è determinata dalla posizione e dalle dimensioni del nodo. I fibromi sottomucosi vengono rimossi mediante isteroresectoscopia, i nodi interstiziali o sottosierosi vengono rimossi mediante miomectomia conservativa con accesso laparoscopico o laparotomico. È possibile eseguire l'embolizzazione delle arterie uterine. La gravidanza è consentita non prima di 6 mesi dopo il trattamento chirurgico dei fibromi dopo aver valutato le condizioni della cicatrice sull'utero.

Il trattamento della sinechia intrauterina si riduce alla dissezione delle aderenze sotto controllo endochirurgico e alla successiva somministrazione di terapia ormonale per un periodo di 3-6 mesi. Con un raddoppio dell'utero o un utero bicorne, viene eseguita la metroplastica; l'eliminazione del setto intrauterino viene effettuata mediante la sua escissione, ricostruzione laser della cavità uterina. I corpi estranei che hanno causato l'infertilità uterina vengono rimossi durante l'isteroscopia; in presenza di endometrite viene effettuata una terapia antinfiammatoria.

La prognosi per il ripristino della fertilità naturale dopo il trattamento della forma di infertilità uterina è variabile. La miomectomia, la rimozione dei polipi endometriali e i cicli di terapia ormonale ciclica hanno un significativo effetto positivo sulla frequenza della gravidanza. Se una gravidanza indipendente non si verifica dopo che la causa dell'infertilità uterina è stata eliminata, in alcuni casi

La forma uterina di infertilità si verifica con difetti anatomici congeniti o acquisiti dell'utero. Difetti congeniti - malformazioni (assenza o sottosviluppo dell'utero, sua duplicazione, utero a sella, presenza di un setto nella cavità uterina, ecc.). Le malformazioni acquisite sono il risultato di interventi intrauterini (curettage della cavità uterina, metrosalpingografia, ecc.) E processi infiammatori dell'endometrio, che portano a deformità cicatriziali della cavità uterina, aderenze intrauterine (sinechia).

Le forme uterine di infertilità possono essere causate dalle seguenti malattie e condizioni patologiche del corpo dell'utero e dell'endometrio:

• processi iperplastici dell'endometrio;
• mioma;
• adenomiosi (vedi "Endometriosi e infertilità");
• sinechia;
• malformazioni dell'utero;
• anomalie nella posizione dell'utero;
• corpi estranei dell'utero;
• patologia della cervice (fattori cervicali di infertilità).

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'INFERTILITÀ UTERINA

*Diagnosi delle forme di infertilità uterina:

♦ sensazioni soggettive di cambiamenti ciclici nel corpo, con funzione ovarica conservata;
♦ esame mediante test di diagnostica funzionale e determinazione dei livelli di E2 e progesterone indica la conservazione della funzione ovarica;
♦ i test ormonali con progesterone, farmaci combinati estrogeni-gestagenici in modalità ciclica sono negativi;
♦ con l'isterosalpingografia e l'ecografia, la mucosa uterina è assottigliata o sono presenti sinechie intrauterine;
♦ l'isteroscopia consente di chiarire la posizione e la natura della sinechia.
Le sinechie intrauterine (fusioni) si formano dopo il curettage traumatico per aborto, sanguinamento uterino, violazioni della separazione della placenta. Le corde avascolari deformano la cavità uterina e si manifestano clinicamente come sindrome di Asherman - amenorrea o ipomenorrea in combinazione con infertilità ovulatoria.

Trattamento delle forme uterine di infertilità:

I. Synechia nella regione del canale cervicale - sondaggio e distruzione delle aderenze.
II. Sinechia nella cavità uterina:
1. Somministrazione preliminare di lidasi (64 U) nella cavità uterina e una sessione di terapia ad ultrasuoni nell'area di proiezione dell'utero.
2. Distruzione delle aderenze (sotto il controllo dell'isteroscopia) e introduzione di un contraccettivo intrauterino per 2-3 mesi.
3. Terapia ormonale ciclica.
Con l'obliterazione totale della cavità uterina, il trattamento è inutile.

PROCESSI IPERPLASTICI DELL'ENDOMETRIO

Quando si caratterizza l'HPE in letteratura, la seguente classificazione è più ampiamente utilizzata: HPE cistico ghiandolare e ghiandolare, HPE atipico (adenomatosi, HPE adenomatoso), polipi endometriali. La connessione di HPE con l'infertilità è confermata dal frequente rilevamento di questa patologia nei pazienti inclusi nel programma di fecondazione in vitro (circa il 30%). Allo stesso tempo, i polipi endometriali sono due volte più comuni dell'HPE cistico ghiandolare e ghiandolare. La GPE è spesso combinata con la patologia, che di per sé è in grado di indurre infertilità. Pertanto, i segni di un aumento dell'attività proliferativa dell'endometrio vengono rilevati in quasi tutti i pazienti con anovulazione cronica e iperestrogenismo dovuti a varie endocrinopatie. Soprattutto spesso questi processi vengono diagnosticati in pazienti con PCOS sullo sfondo della disfunzione ipotalamo-ipofisaria. Notano anche la frequente combinazione di HPE con fattori tubarici e peritoneali provocati da processi infiammatori cronici, nonché con adenomiosi e fibromi.

Nonostante l'elevata prevalenza tra i pazienti infertili con HPE di queste patologie che compromettono direttamente la funzione riproduttiva, nel contingente generale di pazienti in un certo numero di donne, è l'HPE l'unico probabile fattore causale dell'infertilità. Quest'ultimo è confermato dal rilevamento di HPE durante l'esame isteroscopico in pazienti con una diagnosi preliminare di infertilità inspiegabile, la cui causa rimane poco chiara anche dopo la laparoscopia diagnostica.

Nelle pazienti con HPE, in cui i cambiamenti rilevabili nell'endometrio sono l'unica causa diagnosticabile di infertilità (cioè, in assenza di segni di TPB e anovulazione cronica), la disfunzione riproduttiva è probabilmente associata a un'insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio, che impedisce la nidazione di un ovulo fecondato. La ragione di ciò potrebbe essere un indebolimento degli effetti locali del progesterone sull'endometrio sullo sfondo di un aumento della sua sensibilità agli estrogeni in caso di disturbi nel sistema dei recettori ormonali. Con i polipi endometriali, un altro motivo che impedisce il successo dell'impianto sono i possibili ostacoli meccanici creati dai cambiamenti anatomici e morfologici volumetrici nello strato interno dell'utero che accompagnano il processo di poliposi.

Ciò spiega il rilevamento più frequente di polipi endometriali in pazienti con infertilità e HPE, che possono svilupparsi sia sullo sfondo di HPE diffuso sia nello stato normale e persino atrofico dell'endometrio. Per il quadro clinico di HPE è tipico il sanguinamento uterino disfunzionale, mentre il quadro clinico è significativamente influenzato dalle comorbidità (mioma, adenomiosi, salpingo-ooforite cronica, PCOS, ecc.). Tuttavia, in alcuni pazienti, i processi iperplastici si verificano con sintomi lievi o addirittura asintomatici e l'infertilità è l'unica lamentela.

Nella fase dell'esame iniziale con ultrasuoni di screening, HPE è indicato da un aumento dello spessore dell'endometrio e dall'eterogeneità della sua struttura (presenza di piccole inclusioni eco-negative in combinazione con formazioni eco-positive piccole e grandi). Il quadro ecografico dei polipi endometriali è caratterizzato dalla presenza di chiari confini tra la formazione rilevata e le pareti dell'utero, l'aspetto di un bordo eco-negativo attorno ad esso. L'isteroscopia è di grande valore diagnostico, sotto il controllo del quale viene eseguito anche il curettage diagnostico, seguito da un esame istologico per identificare la forma di HPE.

La terapia patogenetica per l'infertilità associata all'HPE ha lo scopo di rimuovere l'endometrio patologicamente alterato e normalizzare i processi endocrini e metabolici nel corpo. In caso di HPE cistico ghiandolare e ghiandolare, dopo il raschiamento dell'endometrio, viene prescritta la terapia ciclica progestinica estrogenica per 3-4 mesi e, in caso di decorso ricorrente, per 6-8 mesi.

Con i polipi endometriali, la loro rimozione è generalmente accettata, seguita dal curettage della mucosa uterina sotto il controllo dell'isteroscopia. Con GPE atipico, è indicata una consultazione con un oncoginecologo. La tattica di gestione dei pazienti dopo la rimozione di un polipo è determinata dalla sua struttura, dai cambiamenti concomitanti nell'endometrio e dalla presenza di anomalie metaboliche endocrine. Il trattamento ormonale è raccomandato per la combinazione di polipi cistici ghiandolari o ghiandolari con forme simili di HPE.

MIOMA UTERINO

Secondo le osservazioni sulla popolazione, tra le donne con infertilità primaria, la MM viene rilevata in ogni terzo e ogni quinta donna con MM soffre di infertilità. L'associazione del MM con l'infertilità è evidenziata anche dal fatto che la miomectomia conservativa fornisce abbastanza spesso la possibilità di concepimento in pazienti la cui infertilità nel periodo preoperatorio non può essere associata ad alcun fattore causale evidente, ad eccezione del MM.

Si ritiene che nei pazienti con infertilità e MM, che non presentano segni di TPB e disturbi ovulatori, la causa dell'infertilità possa essere la carenza relativa di progesterone, che influisce negativamente sulla ricettività della membrana cellulare epiteliale ghiandolare nella fase luteinica del ciclo . Allo stesso tempo, potrebbero non essere rilevate evidenti deviazioni tissutali della trasformazione secretoria dell'endometrio. Una manifestazione di tale carenza di progesterone "nascosta" (sullo sfondo dell'ovulazione registrata e delle trasformazioni secretorie relativamente soddisfacenti dell'endometrio) è la conservazione delle ciglia e dei microvilli sugli epiteliociti, che è un ostacolo al processo di nidazione di un ovulo fecondato. In caso di MM sottomucoso e interstiziale con accrescimento centripeto che ne deforma la cavità, si creano anche ostacoli meccanici per il successo dell'impianto, il che spiega la più frequente combinazione di infertilità proprio con questa localizzazione del tumore.

L'eziologia, la patogenesi e il quadro clinico sono presentati in dettaglio nella sezione "Fibromi uterini".

La diagnosi di MM nei pazienti con infertilità nella maggior parte dei casi non è difficile. I dati dell'anamnesi, del quadro clinico e dell'esame ginecologico sono generalmente sufficienti per rilevare MM medi e grandi. L'ecografia è informativa per valutare la dimensione e la forma dei fibromi e funge da metodo conveniente per monitorare il tasso di crescita del tumore in dinamica e l'efficacia della terapia ormonale. L'isteroscopia consente di valutare lo stato dell'endometrio (per confermare o escludere la combinazione di fibromi con HPE), per determinare la presenza di fibromi sottomucosi, per condurre una diagnosi differenziale di fibromi con adenomiosi nodulare. La laparoscopia nella diagnosi dei fibromi nei pazienti infertili viene utilizzata nella fase finale di un esame specializzato. Permette di differenziare MM sottosieroso e tumori ovarici, chiarisce la presenza di concomitanti fattori tubarici e peritoneali di infertilità.

Nei pazienti con MM e infertilità, la scelta del metodo di trattamento determina la natura della localizzazione e la dimensione del nodo. MM con una posizione sottomucosa del nodo è un'indicazione per l'intervento chirurgico (isteroresectoscopia). In presenza di MM con disposizione interstiziale o sottosierosa di nodi fino a 10 cm di dimensione, l'accesso laparoscopico è possibile durante il trattamento chirurgico. Con la dimensione dell'utero superiore a 12 settimane, la posizione atipica dei nodi (cervicale, istmo, intraligamentario), l'accesso laparotomico viene utilizzato durante l'intervento chirurgico. Nel periodo postoperatorio dopo miomectomia conservativa, il trattamento ormonale con agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine viene effettuato per non più di 3 cicli. La terapia ormonale dopo la miomectomia laparoscopica non è richiesta.

Sei mesi dopo la miomectomia conservativa, se c'è una cicatrice sull'utero, viene valutata la possibilità di ripristinare la fertilità naturale o la paziente viene indirizzata ai programmi ART. Il ripristino della fertilità naturale dopo il trattamento chirurgico del MM dovrebbe essere limitato a due anni. Durante il periodo di attesa è possibile l'induzione controllata dell'ovulazione. In assenza di gravidanza 2 anni dopo il trattamento chirurgico, la fecondazione in vitro è indicata per i pazienti.

Nelle donne di età superiore ai 38 anni, il periodo di attesa per il ripristino della fertilità naturale dopo la miomectomia dovrebbe essere limitato a 6 mesi, dopodiché, se l'infertilità persiste, dovrebbero essere indirizzate ai programmi ART.

SINECHIA INTRAUTERINA

La sinechia intrauterina (fusione) causa un'infezione parziale o completa della cavità uterina. La causa di questa patologia, di regola, è il trauma meccanico allo strato basale dell'endometrio, aggravato dall'infezione secondaria. Lesioni traumatiche dell'endometrio sono osservate in parto complicato, aborto, operazioni sull'utero (miomectomia, metroplastica, conizzazione cervicale), curettage diagnostico della mucosa uterina, endometrite. A volte la sinechia si verifica quando si utilizza lo IUD.

Classificazione della sinechia intrauterina in base alla gravità del processo (cap. marzo 1983):

1. Forma lieve: le sinechie sono sottili, filiformi, occupano meno di un quarto della cavità uterina, gli angoli tubarici sono liberi o parzialmente obliterati.
2. Forma di gravità moderata: le sinechie occupano meno di un quarto della cavità uterina, il fondo dell'utero è obliterato, gli angoli tubarici sono parzialmente obliterati.
3. Forma grave: le sinechie occupano più di un quarto della cavità uterina, il fondo dell'utero è obliterato, le fratture tubariche sono obliterate.

L'infertilità in presenza di aderenze intrauterine pronunciate è causata dall'obliterazione dell'area delle bocche delle tube di Falloppio, una diminuzione dell'area dell'endometrio funzionale e la creazione di ostacoli meccanici all'impianto dell'ovulo . Nelle donne con lieve sinechia intrauterina, può verificarsi una gravidanza, ma 1/3 di loro successivamente ha aborti spontanei, 1/3 ha parti prematuri e un altro 1/3 sviluppa patologia placentare (stretto attaccamento, presentazione).

A seconda del grado di infezione della cavità uterina, la sinechia intrauterina si manifesta con sindrome ipomestruale o amenorrea. L'amenorrea è accompagnata da una sensazione soggettiva di cambiamenti ciclici e studi ormonali (determinazione di gonadotropine, estradiolo e progesterone) indicano la conservazione della funzione ovarica e la sua adeguata regolazione ipofisaria.

Il metodo principale per diagnosticare la sinechia intrauterina è l'isteroscopia. Il trattamento di questa patologia si riduce alla dissezione della sinechia sotto il controllo dell'isteroscopia, seguita da terapia ormonale ciclica per 3-6 mesi. Per ridurre la probabilità di riformazione delle aderenze intrauterine, è consigliabile introdurre uno IUD del tipo ad ansa di Lipps nella cavità uterina per un periodo di almeno 1 mese.

L'efficacia del trattamento endochirurgico della sinechia intrauterina dipende dal tipo e dal grado di occlusione della cavità uterina. Dopo l'operazione di adesiolisi isteroscopica, si osserva spesso una recidiva della malattia con sinechia densa diffusa e in pazienti con lesioni tubercolari dell'utero.

malformazioni dell'utero

Differiscono nella varietà di forme. Le donne con malformazioni del corpo dell'utero, in cui il deflusso del sangue mestruale non è disturbato (con cambiamenti nella forma della cavità uterina o presenza di un setto di varie lunghezze in esso), soffrono principalmente di aborto spontaneo e meno spesso dall'infertilità. Non sempre con tali anomalie si sviluppano dismenorrea e sanguinamento uterino patologico, il che rende possibile sospettare una patologia intrauterina. Circa la metà dei pazienti è in grado di concepire e portare avanti una gravidanza e in essi viene rilevata per caso una malformazione uterina durante l'esame per un'altra malattia.

Per correggere i difetti anatomici dell'utero vengono utilizzati solo metodi chirurgici: metroplastica laparotomica in presenza di due uteri o con un utero bicorne, dissezione del setto intrauterino mediante tecnica isterovectoscopica. Per prevenire la formazione di sinechia dopo la chirurgia plastica, si consiglia di utilizzare IUD e per accelerare l'epitelizzazione, prescrivere estrogeni (estradiolo 2 mg al giorno o nella prima fase per 2 mesi).

ANOMALIE NELLA POSIZIONE DELL'UTERO

Includono il suo spostamento verso l'alto (elevazione) o ai lati, inclinazioni (versioni), curve (flessioni), svolte e torsioni attorno all'asse longitudinale. Deviazioni fisse nella posizione dell'utero si osservano sullo sfondo di tumori delle ovaie o dell'utero, nonché con un processo adesivo che cattura l'utero.

I sintomi clinici con cambiamenti nella posizione dell'utero sono causati non tanto da queste stesse anomalie, ma dai processi patologici che le causano. Tuttavia, ad esempio, con l'iperanteflessia dell'utero (flessione patologica del corpo dell'utero anteriormente con un angolo acuto tra il corpo e la cervice), le mestruazioni dolorose osservate, il dolore nell'osso sacro e nell'addome inferiore sono spiegati proprio da una deviazione grossolana nella posizione del corpo dell'utero. Nelle donne con nodi pronunciati e torsione dell'utero, si può osservare infertilità, a causa della difficoltà di far avanzare i gameti maschili nelle aree della cavità deformata. Inoltre, nei pazienti con cambiamenti nella posizione dell'utero, l'infertilità può essere promossa da processi patologici che non solo causano tali anomalie, ma servono anche come probabili cause di infertilità femminile (ad esempio, processo adesivo nella piccola pelvi, causando peritoneale infertilità).

La diagnosi di anomalie nella posizione dell'utero è facilmente stabilita sulla base di un esame clinico e ginecologico. Il trattamento consiste nell'eliminare la causa che ha causato questa patologia. Di norma, per questo viene utilizzata la laparoscopia operativa, che consente, con traumi minimi, di liberare l'utero dalle aderenze adesive, eseguire la lisi dalle aderenze peritoneali, rimuovere le cisti ovariche, ecc.

CORPI ESTRANEI DELL'UTERINO

L'infertilità causata da corpi estranei dell'utero è rara. La sua causa può essere IUD e le loro singole parti, frammenti ossei del feto, varie legature. Il quadro clinico è caratterizzato da disfunzione mestruale (meno e metrorragia, spotting aciclico). Con una lunga permanenza di corpi estranei nell'utero, sono possibili manifestazioni di endometrite cronica o piometra. Spesso i corpi estranei (parti dello IUD, frammenti ossei) rimangono asintomatici e l'unica lamentela è un'indicazione di infertilità secondaria.

Il metodo principale per diagnosticare corpi estranei nell'utero è l'isteroscopia. L'ecografia dell'utero è piuttosto istruttiva se contiene uno IUD, che ha sempre un'immagine ecogena caratteristica e chiara. Tuttavia, l'ecografia non consente un'identificazione sufficientemente affidabile dei frammenti ossei intrauterini e in particolare delle legature. Il trattamento in presenza di corpi estranei nella cavità uterina consiste nella loro rimozione durante l'isteroscopia mediante speciali strumenti endoscopici.

FATTORI CERVICALI DI INFERTILITÀ

L'infertilità uterina può essere combinata con vari fattori che causano disturbi nella zona del collo. In molte linee guida l'infertilità dovuta alla difficoltà di trasporto dei gameti maschili a livello della cervice viene definita infertilità cervicale.

La sua causa potrebbe essere:

• cambiamenti anatomici nella cervice (anomalie congenite o deformità che si verificano dopo l'aborto, il parto, l'intervento chirurgico, con la posizione dei nodi miomatosi nella parte sopravaginale o vaginale della cervice);
• cambiamenti nella mucosa del canale cervicale (HPE, polipi, endometriosi);
• erosione e pseudo-erosione della cervice;
• LSM con la diffusione del processo alla mucosa del canale cervicale;
• cambiamenti nel muco cervicale di natura infettiva nella cervicite cronica o squilibrio ormonale, accompagnati da ipoestrogenismo assoluto o relativo.

La diagnosi dei fattori causali dell'infertilità cervicale non è difficile, poiché i segni di una particolare patologia vengono rilevati da un semplice esame della cervice e della colposcopia. La cervicoscopia aiuta a chiarire la diagnosi, che nella maggior parte dei casi è combinata con il curettage del canale cervicale e il successivo esame citologico. L'ecografia consente di valutare lo spessore e la struttura della mucosa del canale cervicale, per identificare i segni patognomonici di un polipo cervicale o di un fibroma cervicale. Se si sospettano processi atipici, viene eseguita una biopsia mirata delle aree interessate.

Il trattamento della forma cervicale dell'infertilità determina la natura della patologia che l'ha causata. Con i cambiamenti anatomici della cervice, vengono eseguiti vari interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per ripristinare non solo l'endocervice, ma anche la corretta forma fusiforme del canale cervicale. Con la posizione cervicale dei nodi miomatosi, viene utilizzata la miomectomia di isterotomia transvaginale (cervicotomia).

I polipi del canale cervicale, i processi iperplastici nell'endocervice sono indicazioni per il curettage diagnostico dell'intera mucosa del canale cervicale sotto il controllo dell'isteroscopia e dell'esame istologico. Il curettage diagnostico è anche una procedura terapeutica. La prevenzione delle ricadute è aiutata dal trattamento di vari disturbi endocrini e malattie metaboliche spesso osservate in tali pazienti.

I focolai di leucoplachia sulla cervice (in presenza di atipia cellulare) e le eterotopie endometrioidi sono soggetti a diatermocoagulazione, crio e distruzione laser. Il ripristino della normale struttura della mucosa della cervice e il miglioramento della qualità del muco cervicale contribuiscono al trattamento dei processi infiammatori cronici (colpite, cervicite, annessite), nonché della disfunzione ovarica.

Forme uterine di infertilità può essere causato dalle seguenti malattie e condizioni patologiche del corpo dell'utero e dell'endometrio:

●processi iperplastici dell'endometrio;

●adenomiosi;

● sinechia;

●malformazioni dell'utero;

● anomalie nella posizione dell'utero;

●corpi estranei dell'utero;

●patologia della cervice (fattori cervicali di infertilità).

PROCESSI IPERPLASTICI DELL'ENDOMETRIO (HPE)

Nei pazienti con MM e infertilità, la scelta del metodo di trattamento determina la natura della localizzazione e la dimensione del nodo. Nel periodo postoperatorio dopo la miomectomia conservativa, il trattamento ormonale viene effettuato per non più di 3 cicli. 6 mesi dopo la miomectomia conservativa, se c'è una cicatrice sull'utero, viene valutata la possibilità di ripristinare la fertilità naturale o la paziente viene indirizzata a programmi di tecnologie di riproduzione assistita (ART).

Il ripristino della fertilità naturale dopo il trattamento chirurgico del MM dovrebbe essere limitato a due anni. Durante il periodo di attesa, è possibile condurre una stimolazione controllata dell'ovulazione. In assenza di gravidanza 2 anni dopo il trattamento chirurgico, la fecondazione in vitro è indicata per i pazienti.

Nelle donne di età superiore ai 38 anni, il periodo di attesa per il ripristino della fertilità naturale dopo la miomectomia dovrebbe essere limitato a 6 mesi, dopodiché, se l'infertilità persiste, dovrebbero essere indirizzate ai programmi ART.

SINECHIA INTRAUTERINA

La sinechia intrauterina (fusione) causa un'infezione parziale o completa della cavità uterina. La causa di questa patologia, di regola, è il trauma meccanico allo strato basale dell'endometrio, aggravato dall'infezione secondaria. Lesioni traumatiche dell'endometrio sono osservate in parto complicato, aborto, operazioni sull'utero (miomectomia, metroplastica, conizzazione cervicale), curettage diagnostico della mucosa uterina, endometrite.

L'infertilità in presenza di aderenze intrauterine pronunciate si verifica a causa dell'infezione dell'area delle bocche delle tube di Falloppio, una diminuzione dell'area dell'endometrio funzionale e la creazione di ostacoli meccanici al impianto dell'uovo fetale. Nelle donne con lieve sinechia intrauterina, può verificarsi una gravidanza, ma 1/3 di loro successivamente ha aborti spontanei, 1/3 ha parti prematuri e un altro 1/3 sviluppa patologia placentare (stretto attaccamento, presentazione).

A seconda del grado di infezione della cavità uterina, la sinechia intrauterina si manifesta con scarse mestruazioni (sindrome ipomestruale) o completa assenza di mestruazioni (amenorrea). L'amenorrea è accompagnata da una sensazione soggettiva di cambiamenti ciclici e gli studi ormonali indicano la conservazione della funzione ovarica e la sua adeguata regolazione ipofisaria. Cioè, la regolazione è preservata, le ovaie funzionano, si verificano cambiamenti ciclici e non ci sono periodi perché, a causa del danneggiamento dello strato basale della mucosa uterina, lo strato funzionale non cresce, il che, se rifiutato, provoca sanguinamento mestruale .

Il metodo principale per diagnosticare la sinechia intrauterina è l'isteroscopia. Il trattamento di questa patologia si riduce alla dissezione della sinechia sotto il controllo dell'isteroscopia, seguita da terapia ormonale ciclica per 3-6 mesi.

L'efficacia del trattamento endochirurgico della sinechia intrauterina dipende dal tipo e dal grado di chiusura della cavità uterina. Dopo l'operazione, si osserva spesso una recidiva della malattia con sinechia densa diffusa e in pazienti con lesioni tubercolari dell'utero.

malformazioni dell'utero

Differiscono nella varietà di forme. Le donne con malformazioni del corpo dell'utero, in cui il deflusso del sangue mestruale non è disturbato (con cambiamenti nella forma della cavità uterina o presenza di un setto di varie lunghezze in esso), soffrono principalmente di aborto spontaneo e meno spesso dall'infertilità. Con tali anomalie, la dismenorrea (mestruazioni dolorose) e il sanguinamento uterino patologico non si sviluppano sempre, rendendo possibile sospettare la patologia intrauterina. Circa la metà dei pazienti è in grado di concepire e portare avanti una gravidanza e in essi viene rilevata per caso una malformazione uterina durante l'esame per un'altra malattia.

Per correggere i difetti anatomici dell'utero vengono utilizzati solo metodi chirurgici.

ANOMALIE NELLA POSIZIONE DELL'UTERO

Includere il suo spostamento verso l'alto o ai lati, inclinazioni, attorcigliamenti, svolte e torsioni attorno all'asse longitudinale. Deviazioni fisse nella posizione dell'utero si osservano sullo sfondo di tumori delle ovaie o dell'utero, nonché con un processo adesivo che cattura l'utero.

Sintomi clinici con i cambiamenti nella posizione dell'utero, dipendono non tanto dalle anomalie stesse, ma dai processi patologici che le causano. Tuttavia, ad esempio, con un'inflessione patologica del corpo dell'utero anteriormente con un angolo acuto tra il corpo e la cervice, le mestruazioni dolorose osservate, il dolore al sacro e il basso addome sono spiegati proprio da una grossolana deviazione nella posizione di il corpo dell'utero.

Nelle donne con nodi pronunciati e torsione dell'utero si può osservare l'infertilità, che si verifica a causa della difficoltà nell'avanzamento dei gameti maschili nelle aree della cavità deformata. Inoltre, nei pazienti con cambiamenti nella posizione dell'utero, l'infertilità può essere facilitata da processi patologici che non solo causano tali anomalie, ma servono anche come probabili cause di infertilità (ad esempio, processo adesivo nella piccola pelvi, che causa infertilità peritoneale ).

La diagnosi di anomalie nella posizione dell'utero è facilmente stabilita sulla base di un esame clinico e ginecologico. Il trattamento consiste nell'eliminare la causa che ha causato questa patologia. Di norma, per questo viene utilizzata la laparoscopia operativa, che consente, con un trauma minimo, di liberare l'utero dalle aderenze, rimuovere le aderenze peritoneali, ecc.

CORPI ESTRANEI DELL'UTERINO

L'infertilità causata da corpi estranei dell'utero è rara. La sua causa possono essere i dispositivi intrauterini (IUD) e le loro singole parti, frammenti ossei del feto, varie legature. Il quadro clinico è caratterizzato da disfunzione mestruale (spotting, indipendentemente dal ciclo, mestruazioni pesanti). Spesso i corpi estranei (parti dello IUD, frammenti ossei) rimangono asintomatici e l'unica lamentela è un'indicazione di infertilità secondaria.

Il metodo principale per diagnosticare corpi estranei nell'utero è l'isteroscopia. L'ecografia dell'utero è piuttosto istruttiva in presenza di uno IUD al suo interno, che ha sempre un'immagine ecogena caratteristica e chiara. Il trattamento in presenza di corpi estranei nella cavità uterina consiste nella loro rimozione durante l'isteroscopia mediante speciali strumenti endoscopici.

FATTORE COLLO svolge un ruolo importante nel trasporto dello sperma. Il muco cervicale è un gel semifluido viscoelastico, costituito da una matrice di glicoproteina insolubile (mucina) e acqua contenente componenti solubili. Sotto l'influenza degli ormoni, la matrice del muco subisce cambiamenti strutturali, causando, a sua volta, cambiamenti nelle sue proprietà reologiche (le principali proprietà reologiche includono: elasticità, plasticità, forza, viscosità, scorrimento, rilassamento dello stress). La connessione cervicale impedisce la penetrazione di vari microrganismi e fluidi nell'utero; gli spermatozoi sono in grado di migrare attraverso il muco nella cavità uterina principalmente solo nel mezzo del ciclo mestruale. In altri periodi del ciclo, le proprietà reologiche del muco sono tali da rendere difficile o impossibile la migrazione degli spermatozoi.

Il giorno dell'ovulazione, il diametro medio dei canali interstrutturali è normalmente di 3,21 micron, con infertilità - 1,4 micron; il diametro medio della testa dello spermatozoo è di 2,5-3 micron. La dimensione dei canali interstrutturali dipende dallo spessore dei filamenti, che aumenta significativamente nell'infertilità. Con l'infertilità, anche la geometria del muco è disturbata: l'intersezione dei fili di muco è più comune. Pertanto, un cambiamento nella struttura del muco può essere la causa dello sviluppo del fattore cervicale dell'infertilità.

Cause di disturbi nel muco cervicale: alterazioni infiammatorie; disturbi ormonali, presenza di anticorpi contro gli spermatozoi; cambiamenti anatomici nella cervice (congeniti o acquisiti - dopo l'aborto, il parto, l'intervento chirurgico).

Infertilità uterina può essere combinato con vari fattori che causano disturbi nella zona del collo. L'infertilità dovuta alla difficoltà di trasporto dei gameti maschili a livello della cervice è definita infertilità cervicale. La sua causa potrebbe essere:

●alterazioni anatomiche della cervice (anomalie o deformità congenite che si verificano dopo aborto, parto, intervento chirurgico, con localizzazione di linfonodi miomatosi nella cervice);

●alterazioni della mucosa del canale cervicale;

● Alterazioni del muco cervicale di natura infettiva o squilibrio ormonale.

Trattamento antinfiammatorio; normalizzazione delle funzioni ovariche; la terapia di barriera in presenza di anticorpi contro gli spermatozoi prevede l'uso di un preservativo per 6 mesi o l'inseminazione intrauterina; con cambiamenti anatomici, è indicata la chirurgia plastica ricostruttiva.