Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Febbre (febbre)- questo è un aumento della temperatura corporea superiore a 37 ° C, che si verifica come una reazione attiva protettiva - adattativa del corpo in risposta a una varietà di stimoli esterni e interni. Molto spesso sono le cosiddette sostanze pirogeniche (tappeto greco - fuoco, calore e geni - generativo, produttivo). Le sostanze pirogene provocano un cambiamento nella termoregolazione: il trasferimento di calore diminuisce drasticamente (i vasi si restringono) e aumenta la produzione di calore, che corrisponde all'accumulo di calore e all'aumento della temperatura corporea. La febbre che ne deriva porta ad un aumento della velocità dei processi metabolici e svolge un ruolo importante nella mobilitazione delle difese dell'organismo per combattere le infezioni e altri fattori pirogenici. Meno comunemente, la febbre è di origine puramente neurogena ed è associata a lesioni funzionali e organiche del sistema nervoso centrale.
1) 37-38 - subfebrale
2) 38-39 - febbrile
3) 39-41 - pirotico
4) 41 e oltre - iperpiretico.
Secondo la natura della vibrazione:
1) Costante - fino a 1 deviazione C0
2) Remetting (lassativo) - 1-2 C0
3) Intermittente (intermittente) - sullo sfondo della temperatura normale, un brusco salto
4) Frenetico (esaurimento) - 3-5 С0
5) Pervertito - più alto al mattino che al pomeriggio
6) Ondulato: aumento e diminuzione graduali
7) Atipico
Periodi di febbre:
I stadio è lo stadio di aumento della temperatura. La produzione di calore prevale sul trasferimento di calore (i vasi cutanei si restringono, la sudorazione diminuisce). Durata da alcune ore a diversi giorni. Tremori muscolari, brividi, dolori muscolari, articolari, mal di testa, malessere generale, pallore o cianosi delle estremità. A/D può essere normale. La respirazione e il polso accelerano, segni di intossicazione generale.
La fase II è un periodo relativamente stabile di mantenimento della temperatura a numeri elevati. La produzione di calore rimane elevata, il trasferimento di calore aumenta leggermente. I brividi e i tremori muscolari si indeboliscono, lo spasmo dei vasi cutanei diminuisce e scompare, il pallore viene sostituito dall'iperemia. Reclami di debolezza generale, mal di testa, sensazione di calore, secchezza delle fauci. Dalla SSS. Obiettivamente: tachicardia, ipotensione arteriosa. Dal lato del sistema nervoso centrale: mal di testa, insonnia, delirio, allucinazioni, nei bambini piccoli - convulsioni, agitazione acuta, annebbiamento della coscienza. Dal sistema respiratorio: tachipnea.
III stadio (decremento dello stadio). È caratterizzato dalla predominanza del trasferimento di calore sulla produzione di calore (a causa dell'espansione dei vasi periferici, aumento della sudorazione). - Si chiama graduale diminuzione della temperatura (per diversi giorni). lisi(dal greco lysis - dissoluzione) - un corso favorevole. - Viene chiamato un rapido (5-8 ore) calo della temperatura da numeri elevati a valori normali e subnormali crisi(dal greco krisis - punto di svolta). Un calo critico della temperatura ha un andamento sfavorevole. Accompagnato da sudorazione, miglioramento delle condizioni del paziente, normalizzazione del funzionamento di organi e sistemi. Il pericolo di sviluppare uno stato collassoide - insufficienza vascolare acuta; grave debolezza, sudorazione profusa, pallore e cianosi della pelle, polso flebile.
Meccanismo di sviluppo della febbre.
Lo sviluppo della febbre è associato alla ristrutturazione del lavoro del centro di termoregolazione, situato, come abbiamo già detto, nella regione ipotalamica. I chemocettori centrali, che percepiscono i pirogeni secondari, sono di primaria importanza nel modificare il lavoro di questo centro. Sotto l'influenza dei pirogeni secondari nei neuroni del centro di termoregolazione, la formazione delle prostaglandine cambia, il che a sua volta porta a una diminuzione dell'eccitabilità di questi neuroni. Come risultato di una diminuzione dell'eccitabilità, il centro di termoregolazione percepisce gli impulsi nervosi dai termorecettori della pelle e dal sangue che scorre nel cervello come segnali per raffreddare il corpo. Viene attivato il sistema simpatico-surrenale, che provoca uno spasmo dei microvasi cutanei, un indebolimento della radiazione termica e una diminuzione della sudorazione, che porta a una diminuzione del trasferimento di calore e ad un aumento della produzione di calore. L'aumento della produzione di calore è dovuto all'intensificarsi dei processi ossidativi. Dopo che l'agente infettivo è stato distrutto e i pirogeni secondari scompaiono, il lavoro del centro di termoregolazione torna alla normalità e la temperatura ritorna al suo livello normale.
Febbre(dal lat. febbre)- un tipico processo patologico caratterizzato dalla ritenzione attiva del calore nel corpo a causa di uno spostamento a un livello superiore del "punto di regolazione" del centro di termoregolazione sotto l'influenza di fattori pirogenici.
Per molto tempo la febbre è stata considerata un sintomo di varie malattie infettive e infiammatorie. È stato ora stabilito che si tratta di una complessa risposta coordinata del corpo umano e degli animali omoiotermici all'impatto di vari fattori patogeni e si riferisce alle manifestazioni della reazione di fase acuta della risposta immunitaria.
Le manifestazioni della febbre sono stereotipate e sostanzialmente non dipendono dal tipo di fattore eziologico, che consente di attribuirlo a processi patologici tipici. La principale manifestazione della febbre è un aumento della temperatura del "nucleo" del corpo, che non dipende dalla temperatura dell'ambiente esterno. Questa capacità è insita solo negli organismi omoiotermici, poiché gli animali poichilotermici non sono in grado di accumulare calore nel loro corpo.
11.1. ONTOGENESI DELLA FEBBRE
I neonati sono in grado di regolare la temperatura corporea subito dopo la nascita. Hanno reazioni vasomotorie e secrezione di sudore completamente sviluppate, ma non hanno la capacità di aumentare la generazione di calore a causa della contrazione muscolare involontaria. L'aumento della generazione di calore viene effettuato nei neonati a causa dell'aumento dei processi ossidativi nel tessuto adiposo bruno (termogenesi senza brividi). Tuttavia, va tenuto presente che nei neonati e nei bambini piccoli il processo di trasferimento del calore è potenziato a causa di un aumento della superficie specifica del corpo e non
tessuto adiposo sottocutaneo sufficientemente pronunciato, pertanto, in essi si sviluppa più spesso uno squilibrio tra generazione di calore e trasferimento di calore. La capacità di sviluppare la febbre viene rilevata il secondo giorno dopo la nascita, ma è meno pronunciata che nei bambini più grandi. Nei neonati, le malattie infettive potrebbero non essere accompagnate da febbre, ma se si verifica, ciò indica la gravità della malattia.
11.2. EZIOLOGIA E PATOGENESI DELLA FEBBRE
Come altri processi patologici tipici, la febbre è polietiologica, cioè causato da molte ragioni.
Nel processo di insorgenza e sviluppo della febbre, il ruolo principale è svolto dal cosiddetto sostanze pirogene(dal greco. pyros- fuoco, pyretos- febbre). Si dividono in primari e secondari. Il loro significato è diverso. Il pirogeno primario è il principale fattore eziologico per lo sviluppo della febbre e il pirogeno secondario è l'anello principale nella patogenesi della febbre. I pirogeni primari possono essere di origine infettiva o non infettiva. I pirogeni infettivi (chiamati anche pirogeni esogeni) sono principalmente lipopolisaccaridi termostabili delle membrane batteriche. Questi includono endotossine di batteri gram-negativi, da cui sono stati ottenuti preparati pirogenici altamente attivi, come pirogeno, piromene, pirexale, mediante purificazione dalle proteine. Queste sostanze hanno un effetto pirogeno a piccole dosi, ma con somministrazioni ripetute diventano meno attive, ad es. la tolleranza si sviluppa nei loro confronti. Gli studi hanno dimostrato che lo sviluppo della tolleranza ai lipopolisaccaridi è dovuto al fatto che con la loro somministrazione ripetuta si formano meno citochine con attività pirogena (interleuchina (IL)1, ecc.). Oltre ai lipopolisaccaridi, i polisaccaridi, le proteine e gli acidi nucleici di alcuni agenti infettivi possono svolgere il ruolo di esopirogeni.
Nella febbre non infettiva, i pirogeni primari sono i prodotti di degradazione di tessuti e leucociti normali e patologicamente alterati, complessi immunitari e frammenti del complemento.
A seconda dei fattori eziologici, si distinguono febbre infettiva e non infettiva. La febbre infettiva si verifica nelle malattie acute e croniche causate da batteri, virus, protozoi, spirochete, rickettsie e funghi.
La febbre non infettiva si verifica quando:
La presenza in una particolare parte del corpo di tessuti necrotici (ad esempio, con infarto del miocardio e altri organi);
La presenza di focolai di infiammazione asettica (con pancreatite, gotta, tromboflebite e altre malattie);
Malattie allergiche (febbre da fieno, malattia da siero, ecc.);
Emorragie interne, aumento dell'emolisi dei globuli rossi;
Lo sviluppo di tumori maligni;
Lesione del tessuto asettico (dopo operazioni chirurgiche);
Dopo trasfusioni di sangue, somministrazione parenterale di vaccini, sieri e altri liquidi contenenti proteine.
Questo elenco non è completo.
I pirogeni primari, sia infettivi che non infettivi, da soli non possono causare la ristrutturazione della termoregolazione caratteristica della febbre. La loro azione è mediata dalla formazione di pirogeni secondari, che sono in grado di provocare tale riarrangiamento. La formazione di pirogeni secondari è il principale fattore patogenetico nello sviluppo della febbre, indipendentemente dalla sua causa.
Le proprietà dei pirogeni secondari hanno IL-1 e IL-6, fattore di necrosi tumorale (TNF) α; un effetto pirogenico meno pronunciato è esercitato dall'interferone, dalle proteine cationiche e dal fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF).
Il luogo di formazione dei pirogeni secondari sono tutte le cellule fagocitiche (granulociti, cellule del sistema fagocitario mononucleare), così come gli endoteliociti, le cellule microgliali; è stato riscontrato che IL-1, IL-6, TNF-α possono essere sintetizzati in quest'ultimo. L'interferone e il TNF-α si formano nei linfociti.
La produzione di pirogeni secondari da parte delle suddette cellule viene effettuata in condizioni di attivazione della loro funzione al contatto con pirogeni primari nel processo di fagocitosi di vari microrganismi, cellule morte o danneggiate, cellule immunitarie
complessi, prodotti di degradazione di fibrina e collagene. Il processo di formazione dei pirogeni secondari dipende dalla temperatura e richiede la trascrizione di specifici RNA messaggeri (mRNA). In condizioni in vitroè stato riscontrato che la formazione di pirogeni si arresta quando i leucociti vengono riscaldati a 56 °C per 30 minuti, e anche quando al mezzo di incubazione viene aggiunto 2,4-dinitrofenolo, che sopprime la fosforilazione ossidativa.
La somministrazione endovenosa di pirogeni secondari provoca la febbre entro 10-20 minuti e la loro introduzione in piccolissime quantità (nanogrammi) nella regione del centro termoregolatore (la regione preottica dell'ipotalamo) stimola lo sviluppo della febbre quasi immediatamente. L'introduzione di pirogeni primari nella regione preottica non è accompagnata dallo sviluppo di febbre e, dopo un'iniezione endovenosa di endotossina purificata, la temperatura aumenta dopo circa 45 minuti.
Lo sviluppo della febbre è il risultato dell'azione dei pirogeni secondari sul centro termoregolatore situato nella zona preottica dell'ipotalamo. L'azione dei pirogeni sui neuroni dell'ipotalamo si realizza attraverso formazione delle prostaglandine che in questo caso svolgono il ruolo di mediatori (Fig. 11-1). Si presume il seguente meccanismo per la formazione delle prostaglandine: i pirogeni secondari attivano la fosfolipasi A 2, che si dissolve
Riso. 11-1. Patogenesi della febbre
scinde i fosfolipidi delle membrane neuronali con la formazione di acido arachidonico; da esso, con la partecipazione dell'enzima cicloossigenasi, si formano le prostaglandine (PG). PGE 1 e PGE 2 nei neuroni del centro di termoregolazione aumentano l'attività dell'adenilato ciclasi, che è accompagnata da un aumento della formazione di cAMP e da una ristrutturazione metabolica. Questo, a sua volta, porta a un cambiamento nelle soglie di sensibilità dei neuroni "freddi" e "termici" alle influenze della temperatura e provoca uno spostamento del "punto di regolazione" (impostato punto) ad un livello superiore. "Punto di impostazione"- questo è un meccanismo localizzato nei neuroni della regione preottica dell'ipotalamo e che regola i limiti delle fluttuazioni della temperatura del "nucleo" del corpo. Normalmente, il limite superiore è una temperatura di 37 ° C (37,5 ° C nel retto).
La formazione delle prostaglandine è uno degli anelli chiave della febbre. Ciò è indicato dai seguenti fatti: quando tracce di PGE 1 o PGE 2 sono state iniettate nei ventricoli laterali del cervello di animali da esperimento, hanno rapidamente sviluppato la febbre. Inoltre, la soppressione della sintesi delle prostaglandine da parte dell'aspirina o del paracetamolo (inibiscono l'attività della cicloossigenasi) riduce la temperatura corporea durante la febbre, ma non modifica la normale temperatura corporea.
Come risultato dello spostamento del "set point" sotto l'azione dei pirogeni, la sensibilità dei neuroni "freddi" aumenta e la normale temperatura del "nucleo" del corpo viene percepita come bassa. A questo proposito, i processi di trasferimento del calore nel corpo sono ridotti e la generazione di calore è migliorata, il che porta a un eccessivo accumulo di calore. La temperatura corporea aumenta in funzione del grado di spostamento del "set point". L'implementazione dell'aumento della temperatura corporea passa attraverso le ghiandole endocrine, il sistema nervoso simpatico. I ricercatori sottolineano il ruolo delle catecolamine, gli ormoni tiroidei, nelle diverse fasi della febbre. Inoltre, è stato dimostrato che nell'ipertiroidismo la somministrazione di pirogeni esogeni era accompagnata dallo sviluppo di una febbre più pronunciata che negli animali con funzionalità tiroidea normale; nell'ipotiroidismo è stato osservato il fenomeno dell'ordine inverso. L'indebolimento della reazione febbrile si è verificato nei conigli con diabete allossanico con sviluppo di infiammazione asettica in essi. L'arginina vasopressina, l'ormone adenocorticotropo (ACTH) e l'ormone stimolante i melanociti sono coinvolti nell'antipiresi endogena, un meccanismo che limita lo sviluppo di febbre eccessiva (vedere paragrafo 11.3).
11.3. FASI DI FEBBRE
Indipendentemente dalla gravità della febbre, si distinguono tre stadi: 1) aumento della temperatura corporea (st. incremento); 2) temperatura permanente ad alto livello (st. fastigio) e 3) abbassare la temperatura (st. decremento).
Fase di aumento della temperatura caratterizzato dalla predominanza della generazione di calore sul trasferimento di calore. C'è un riassetto della termoregolazione, simile a quello che si verifica quando la temperatura ambiente diminuisce. Un aumento della generazione di calore è dovuto ad un aumento dei processi ossidativi nelle cellule del corpo, principalmente nei muscoli, nel fegato, ecc. (termogenesi senza brividi). Il tono muscolare aumenta, a volte si trasforma in tremore (termogenesi contrattile). Nei neonati e nei bambini piccoli non si osserva tremore, ma la termogenesi senza brividi aumenta in larga misura a causa della stimolazione dei processi ossidativi nel grasso bruno sotto l'azione delle catecolamine.
La diminuzione del trasferimento di calore avviene con la partecipazione del sistema nervoso simpatico. Sottolineando il suo ruolo, è interessante notare che la febbre non si verifica sullo sfondo del blocco dei recettori α-adrenergici. Gli impulsi provenienti dalla regione preottica dell'ipotalamo provocano l'eccitazione dei centri del sistema nervoso simpatico nell'ipotalamo posteriore. Questo è accompagnato da uno spasmo dei vasi superficiali e dal deflusso di sangue nel letto vascolare profondo. Di conseguenza, il trasferimento di calore viene ridotto per convezione, conduzione termica e irraggiamento termico; inoltre, a causa della mancanza di afflusso di sangue, la funzione delle ghiandole sudoripare viene inibita, la sudorazione diminuisce. La pelle diventa pallida e secca. Le estremità sono fredde. Si verifica irritazione dei termorecettori cutanei, che è accompagnata da un'ulteriore eccitazione riflessa dei neuroni "freddi" nella regione preottica e dai centri del sistema nervoso simpatico nell'ipotalamo posteriore. Questo accelera l'aumento della temperatura corporea. Con un rapido aumento della temperatura corporea, si verificano brividi, il paziente cerca di ridurre il trasferimento di calore con l'aiuto di indumenti aggiuntivi e di trasferirsi in un luogo caldo.
Esistono diverse opzioni per modificare la termoregolazione nella prima fase della febbre: 1) c'è un aumento significativamente pronunciato della produzione di calore e una diminuzione del trasferimento di calore; 2) crescita
avvengono sia la produzione di calore che il trasferimento di calore, ma il primo processo prevale sul secondo; 3) il trasferimento di calore diminuisce principalmente, mentre la produzione di calore aumenta in misura ridotta. Molto spesso, un aumento della temperatura corporea è dovuto in misura maggiore a una diminuzione del trasferimento di calore che a un aumento della generazione di calore. È sufficiente citare i seguenti dati (A.A. Likhachev, P.P. Avrorov, 1902): durante il lavoro fisico, la generazione di calore può aumentare del 300-400% rispetto alla norma, ma non si verifica un aumento significativo della temperatura corporea a causa di un adeguato aumento nel trasferimento di calore. Con lo sviluppo della febbre, si verifica un aumento della temperatura corporea con solo un aumento della generazione di calore
20-30%, meno spesso del 40-50%.
La temperatura corporea aumenta fino a raggiungere il livello al quale si è spostato il "set point". L'aumento massimo della temperatura corporea durante la febbre in rari casi raggiunge i 41,1 ° C. È stato stabilito che la limitazione dell'eccessiva gravità dell'aumento della temperatura corporea durante la febbre è spiegata dal funzionamento di un meccanismo speciale chiamato antipiresi endogena. L'arginina-vasopressina è coinvolta in questo processo. In condizioni sperimentali, gli stati febbrili possono essere indeboliti dall'azione dell'arginina-vasopressina sulla regione del setto ventrale del cervello (struttura situata rostralmente all'ipotalamo). La stimolazione elettrica dei nuclei paraventricolari dell'ipotalamo, dove si forma l'arginina vasopressina, riduce le manifestazioni di una reazione febbrile negli animali da esperimento dopo somministrazione parenterale di pirogeno esogeno. Lo sviluppo della febbre è accompagnato dal rilascio di arginina-vasopressina nel liquido cerebrospinale e nella regione del setto ventrale del cervello. È stato stabilito che IL-φ non solo svolge il ruolo di un pirogeno secondario, ma partecipa anche all'antipiresi endogena, facilitando il rilascio di arginina-vasopressina dai nuclei paraventricolari. Oltre all'arginina-vasopressina, l'ACTH, i glucocorticoidi, l'ormone stimolante i melanociti e l'angiotensina-II sono coinvolti nel limitare la febbre. L'effetto antipiretico degli steroidi è associato al loro effetto sulla produzione di proteine antifosfolipasi che inibiscono la fosfolipasi A 2 e, di conseguenza, la sintesi e il rilascio di prostaglandine - mediatori della febbre.
L'aumento della temperatura nella prima fase della febbre in alcune malattie avviene rapidamente, entro poche ore
(ad esempio, con l'influenza), mentre in altri casi ci vogliono diversi giorni prima che la temperatura raggiunga il suo livello più alto (ad esempio, con febbre tifoide). Dipende principalmente dalla causa che ha causato lo sviluppo della febbre.
Fase di alta temperatura permanente. All'inizio di questa fase, la temperatura corporea ha già raggiunto il livello più alto corrispondente allo spostamento del "set point". Il suo ulteriore aumento non si verifica a causa del fatto che viene stabilito un equilibrio tra i processi di generazione di calore e trasferimento di calore. Tuttavia, questo equilibrio viene effettuato a un livello superiore al normale. Un ulteriore aumento della temperatura è impedito da un corrispondente aumento del trasferimento di calore, lo "scarico" del calore in eccesso. Ciò accade a causa dell'espansione dei vasi della pelle, diventa iperemica e calda. La respirazione accelera. I brividi e il tremore scompaiono, ad es. la generazione di calore è ridotta. Allo stesso tempo, in questa fase, così come nella precedente, si osservano fluttuazioni giornaliere della temperatura corporea secondo il ritmo circadiano, cioè, di norma, la temperatura serale supera quella mattutina. Con la febbre si conservano le reazioni di adattamento ai cambiamenti della temperatura esterna; si esprimono nel fatto che sia con il suo aumento che con la sua diminuzione, il corpo cerca di mantenere la temperatura del "nucleo" del corpo a un livello corrispondente alla posizione del "set point". Pertanto, il controllo della temperatura rimane efficace, ma viene eseguito a un livello superiore al normale.
Fase di abbassamento della temperatura. Il passaggio a questo stadio è dovuto a una diminuzione o cessazione della formazione di pirogeni secondari nel corpo. Il loro effetto sui neuroni del centro di regolazione del calore si indebolisce, il "punto di regolazione" ritorna a livelli normali e l'aumento della temperatura del "nucleo" del corpo inizia a essere percepito come eccessivo. Questo è un incentivo per ridurre la generazione di calore e migliorare il trasferimento di calore. C'è un'espansione dei vasi superficiali e un aumento della sudorazione. La generazione di calore ritorna normale, a volte può essere leggermente inferiore o superiore al normale, ma in ogni caso il trasferimento di calore prevale sulla generazione di calore.
Ci sono due opzioni per abbassare la temperatura corporea: critico E litico. Nel primo caso la diminuzione avviene rapidamente, nell'arco di poche ore, a causa di una forte dilatazione dei vasi superficiali e di un'abbondante sudorazione, che può essere accompagnata da un abbassamento della pressione arteriosa fino a
orgia di crollo. Con la variante litica, la diminuzione della temperatura corporea avviene lentamente, nell'arco di diversi giorni, il che è meno pericoloso per il paziente.
11.4. TIPI DI FEBBRE
La febbre può essere suddivisa in base alla durata, al grado di aumento della temperatura corporea e alle caratteristiche delle sue fluttuazioni durante il giorno.
A seconda della durata la febbre può essere effimera (1-3 giorni), acuta (fino a 15 giorni), subacuta (fino a 1,5 mesi) e cronica (più di 1,5 mesi).
Per grado di salita le temperature distinguono febbre subfebbrile (37,1-37,9 ° C), moderata (38-39,5 ° C), alta (39,6-40,9 ° C) e iperpiretica (41 ° C e oltre). Quest'ultimo tipo di febbre si osserva, in particolare, con tetano e meningite.
A seconda delle dimensioni delle fluttuazioni di temperatura giornaliere nella seconda fase della febbre, è diviso in costante, lassativo, intermittente, debilitante, ricorrente e atipico. Va notato che nella maggior parte dei casi, durante lo sviluppo della febbre, viene preservato il normale ritmo circadiano delle fluttuazioni di temperatura, ad es. la sera è più alta che al mattino (Fig. 11-2).
Febbre persistentefebbre continua) caratterizzato da un elevato rialzo termico con oscillazioni giornaliere non superiori a 1°C (polmonite cronica, tifo, ecc.).
Febbre lassativaF. rimesso)- con esso, le fluttuazioni giornaliere della temperatura superano 1 ° C, ma non vi è alcuna diminuzione rispetto alla norma; questo tipo di febbre si osserva nella maggior parte delle infezioni virali e in molte infezioni batteriche (pleurite essudativa, tubercolosi, ecc.).
febbre intermittente(f. intermittenti) caratterizzato da grandi fluttuazioni della temperatura giornaliera con la sua caduta al mattino normale o inferiore (infezione purulenta, tubercolosi, alcune varietà di malaria, artrite reumatoide, linfoma, ecc.).
Febbre estenuanteF. frenetico)- le escursioni termiche giornaliere raggiungono i 3-4 °С; osservato in processi purulenti, sepsi, tubercolosi e altre malattie.
febbre ricorrente(f. ricorrenze) caratterizzato dall'alternanza di periodi febbrili e senza febbre, la cui durata
Riso. 11-2. Tipi di curve di temperatura nella febbre (secondo A.D. Ado)
che va da uno a più giorni (febbre ricorrente, linfogranulomatosi, malaria, ecc.).
febbre atipicaF. atipica) differisce per fluttuazioni di temperatura completamente irregolari e il suo massimo aumento si verifica al mattino (alcune forme di tubercolosi, sepsi, ecc.).
In precedenza, si riteneva che le caratteristiche della curva della temperatura avessero un importante valore diagnostico e prognostico. Tuttavia, al momento, questo indicatore non è più
è un criterio affidabile a questo proposito, poiché il corso naturale dello sviluppo della febbre e delle fluttuazioni diurne della temperatura corporea è spesso distorto sotto l'influenza del trattamento. Inoltre, lo sviluppo della febbre è influenzato dalla reattività immunologica e correlata all'età. Nelle persone anziane e malnutrite, nei bambini piccoli, possono manifestarsi malattie infettive con poca o nessuna febbre; quest'ultimo può avere uno scarso valore prognostico.
11.5. METABOLISMO NELLA FEBBRE
Con la febbre, si verificano cambiamenti in quasi tutti i tipi di metabolismo. Specifico per la febbre, in quanto tale, va considerata l'attivazione dei processi ossidativi. Per ogni 1°C di aumento della temperatura corporea BX aumenta del 10-12%. La necessità di ossigeno aumenta. Il contenuto di CO 2 nel sangue arterioso diminuisce (principalmente nella seconda fase della febbre) a causa dell'aumento della ventilazione alveolare. La conseguenza dell'ipocapnia è uno spasmo dei vasi cerebrali, un deterioramento della fornitura di ossigeno ad esso.
Cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati e dei grassi associato all'eccitazione del sistema nervoso simpatico, accompagnato da un aumento della degradazione del glicogeno nel fegato e da un aumento della lipolisi. Il contenuto di glicogeno negli epatociti diminuisce e vi è un leggero aumento della glicemia; talvolta un paziente febbrile presenta glicosuria. Aumento della mobilizzazione del grasso dal deposito e della sua ossidazione, che è la principale fonte di energia nei pazienti febbrili. Tuttavia, potrebbe esserci un'ossidazione incompleta degli acidi grassi e una maggiore formazione di corpi chetonici.
C'è un'attivazione della proteolisi nei muscoli e una diminuzione della sua sintesi sotto l'azione del cortisolo, la cui secrezione aumenta. Nelle febbri infettive si possono trovare bilancio azotato negativo. Oltre all'aumento della disgregazione proteica, ciò è facilitato anche dalla sua ridotta assunzione con il cibo a causa dell'anoressia. L'aumento della lipolisi e della proteolisi porta alla perdita di peso con febbre prolungata.
Scambio acqua-saleè anch'esso soggetto a modifiche. Nella seconda fase della febbre, c'è un ritardo nei tessuti di acqua e cloruro.
sodio, che è associato ad un aumento della secrezione di aldosterone. Nella fase finale, l'escrezione di acqua e NaCl dal corpo aumenta (con urina e sudore). Nella febbre cronica, il metabolismo del cloruro non è disturbato. Lo sviluppo della febbre è accompagnato da una diminuzione della concentrazione di ferro libero nel siero del sangue, mentre aumenta il contenuto di ferritina in esso contenuto. Con febbre prolungata, può svilupparsi uno stato di carenza di ferro, che può provocare depressione mentale, anemia ipocromica e costipazione. La base di questi disturbi è una diminuzione dell'attività degli enzimi respiratori. Il contenuto libero nel siero di altri cationi bivalenti (Cu, Zn) diminuisce anche a causa del loro maggiore legame con le proteine della "fase acuta", che, durante la febbre, vengono sintetizzate dal fegato in quantità maggiore per fornire un effetto antimicrobico.
La febbre può essere accompagnata da turni stato acido-base: con febbre moderata, può svilupparsi alcalosi gassosa (dovuta a ipocapnia) e con un alto grado di febbre, acidosi metabolica.
11.6. LAVORO DI ORGANI E SISTEMI CON FEBBRE
Con la febbre si osservano numerosi cambiamenti nel funzionamento di organi e sistemi. Anche nel laboratorio di I.P. Pavlov, è stato dimostrato che in caso di febbre causata sperimentalmente nei cani o insorta spontaneamente sotto l'influenza di infezioni, vi sono disturbi dell'attività riflessa condizionata. Ci sono disturbi dell'inibizione differenziale, c'è una disinibizione dei riflessi condizionati precedentemente sviluppati. Nelle persone con febbre si osservano fenomeni di maggiore eccitabilità (soprattutto nella prima fase del suo sviluppo). Con la febbre alta, si verifica spesso delirio, a volte allucinazioni, perdita di coscienza è possibile, nei bambini possono svilupparsi convulsioni. Il mal di testa è un sintomo clinico comune della febbre. Queste violazioni sono più spesso osservate a febbre infettiva.
Come già accennato, con la febbre, i centri del sistema nervoso simpatico sono eccitati, il che provoca una serie di cambiamenti nelle funzioni di vari organi (Tabella 11-1). Cambiamenti nella funzione del sistema cardiovascolare. Un aumento della frequenza cardiaca è registrato in media di 8-10 battiti per grammo.
doccia aumento della temperatura corporea. Nei bambini piccoli, la tachicardia è più pronunciata: il polso accelera di 10 battiti per ogni aumento di 0,5 ° C della temperatura corporea. Il volume minuto del cuore aumenta in media del 27%. I cambiamenti nell'attività cardiaca durante la febbre sono dovuti sia all'eccitazione del sistema nervoso simpatico sia all'effetto diretto dell'alta temperatura sul nodo del seno. In alcuni pazienti, con un forte aumento della temperatura corporea, si sviluppa l'aritmia. Forse lo sviluppo di una forma di sovraccarico di insufficienza cardiaca.
Tabella 11-1. Dinamica di alcuni parametri funzionali e biochimici durante la febbre
Nota: le frecce indicano la direzione degli spostamenti.
La pressione sanguigna aumenta leggermente nel primo stadio della febbre (si osserva lo spasmo dei vasi cutanei per ridurre il trasferimento di calore), nel secondo stadio diventa normale o diminuisce del 10-15% rispetto alla norma (perché i vasi sanguigni!
pelle si espande per aumentare il trasferimento di calore). Nella terza fase della febbre, la pressione sanguigna è ridotta o normale. Con una diminuzione critica della temperatura corporea, può svilupparsi insufficienza vascolare acuta (collasso). Possibili violazioni della microcircolazione nei polmoni - stasi, congestione. La pressione sanguigna nell'arteria polmonare spesso aumenta a causa della costrizione dei suoi rami.
La respirazione può essere in qualche modo rallentata nella prima fase della febbre e accelerata nella seconda fase, il che contribuisce ad aumentare il trasferimento di calore. Questi cambiamenti sono spiegati dall'effetto dell'ipertermia sul centro respiratorio bulbare.
Nella prima fase della febbre aumenta la diuresi. Ciò è dovuto ad un aumento della pressione sanguigna dovuto allo spasmo dei vasi della pelle e al deflusso di una significativa massa di sangue negli organi interni, compresi i reni. Nella seconda fase della febbre, la diuresi è ridotta, che è dovuta principalmente alla ritenzione di acqua e sodio nei tessuti (aumento della secrezione di aldosterone) e all'aumento dell'evaporazione dell'acqua dalla superficie della pelle iperemica e delle mucose delle vie respiratorie. Nella terza fase della febbre, la diuresi aumenta nuovamente e con un calo critico della temperatura dovuto a un forte aumento della sudorazione e dell'ipotensione, la diuresi diminuisce. A volte si sviluppa albuminuria, i cilindri ialini compaiono nelle urine.
Cambiamenti significativi si verificano con la febbre nel tratto gastrointestinale. Una diminuzione della salivazione provoca secchezza delle fauci, la copertura epiteliale delle labbra si secca e si screpola e sulla lingua appare una placca. Ciò crea le condizioni per la riproduzione di vari microbi (strepto e stafilococchi, bacillo di Vincent, spirocheta di Muller, ecc.) Situato nella cavità orale. C'è un odore sgradevole dalla bocca. Questi disturbi richiedono il risciacquo della mucosa orale e della gola con soluzioni disinfettanti o la pulizia delle labbra e della bocca con garze bagnate inumidite con queste soluzioni. I pazienti hanno sete, il loro appetito diminuisce drasticamente. La secrezione dei succhi gastrici, pancreatici e intestinali è inibita. Tutto ciò porta all'indigestione. È necessario nutrire i pazienti febbrili con alimenti ipercalorici facilmente digeribili (brodi, succhi, ecc.). La motilità dello stomaco è inibita e il suo svuotamento è inibito, questo provoca il vomito. Anche la funzione motoria dell'intestino diminuisce, in relazione a ciò si sviluppa la stitichezza. Ristagno nell'intestino, combinato con
una diminuzione della secrezione dei succhi digestivi contribuisce ad un aumento dei processi di fermentazione e putrefazione, allo sviluppo di autointossicazione e flatulenza.
La febbre è accompagnata dallo sviluppo dello stress. A questo proposito, aumenta la produzione di ACTH e glucocorticoidi. L'eccitazione del sistema nervoso simpatico è accompagnata da un aumento del flusso di catecolamine nel sangue. Inoltre, la febbre aumenta la secrezione di aldosterone e ormone della crescita.
11.7. SIGNIFICATO BIOLOGICO DELLA FEBBRE
La febbre è considerata principalmente come una risposta protettiva e adattativa del corpo all'azione di vari fattori patogeni formati nel processo di evoluzione. Tuttavia, come l'infiammazione e altri processi patologici tipici, può avere effetti sia positivi che negativi sull'organismo.
Valore protettivo e adattivo la febbre è confermata dalle seguenti osservazioni:
Con la febbre, la risposta immunitaria dell'organismo viene potenziata grazie all'attivazione dei linfociti T e B, accelerando la trasformazione di questi ultimi in plasmacellule, che stimola la formazione di anticorpi; aumenta la formazione di interferone;
Un moderato aumento della temperatura corporea può attivare la funzione delle cellule fagocitiche e delle cellule NK (cellule natural killer);
Vengono attivati gli enzimi che inibiscono la riproduzione dei virus;
La riproduzione di molti batteri è rallentata e la resistenza dei microrganismi ai farmaci è ridotta;
Aumentano le funzioni di barriera e antitossiche del fegato;
Gli epatociti producono intensamente le cosiddette proteine della fase acuta; alcune di queste proteine legano i cationi bivalenti necessari alla moltiplicazione dei microrganismi;
Inoltre, un aumento della temperatura corporea durante la febbre è spesso il primo e unico segno di una malattia, è un segnale di allarme.
impatto negativo la febbre sul corpo viene rilevata principalmente con un aumento pronunciato e prolungato
temperatura corporea. È associato alla stimolazione della funzione cardiaca, che può portare allo sviluppo di una forma di sovraccarico di insufficienza cardiaca, specialmente nelle persone anziane e senili, nonché nei pazienti che hanno precedentemente avuto una o un'altra malattia cardiaca. È pericoloso sviluppare un collasso con una diminuzione critica della temperatura corporea nella fase finale della febbre. Nella febbre alta, può verificarsi la soppressione delle risposte immunitarie. È stato stabilito che una febbre moderata aumenta la sopravvivenza degli animali infetti e una febbre eccessivamente alta aumenta la mortalità. I bambini con febbre alta possono sviluppare convulsioni, che non sempre vengono eliminate assumendo farmaci antipiretici. A temperature superiori a 41 ° C, i bambini possono sviluppare edema cerebrale o insufficienza circolatoria acuta a causa della labilità del metabolismo del sale marino. I pazienti con febbre da lungo tempo (con tubercolosi, brucellosi, sepsi) sono generalmente in uno stato di grave esaurimento e indebolimento delle funzioni vitali. Naturalmente, nelle malattie infettive, i disturbi sono causati non solo dall'azione dell'alta temperatura, ma anche dalle tossine microbiche.
I cambiamenti che si verificano durante la febbre dipendono solo in parte dall'azione dell'elevata temperatura corporea e dall'eccitazione del sistema nervoso simpatico. Una parte significativa dei cambiamenti metabolici e funzionali osservati nella febbre sono manifestazioni della risposta di fase acuta, una delle componenti della quale è la febbre stessa. Inoltre, le manifestazioni di questa reazione sono lo sviluppo di stress, leucocitosi, sintesi di proteine della fase acuta nel fegato, aumento dell'attività del sistema immunitario e una serie di altri cambiamenti. La risposta della fase acuta si sviluppa con qualsiasi danno tissutale significativo (trauma, infezione, ecc.). Il principale ruolo patogenetico nello sviluppo della risposta della fase acuta è svolto dai pirogeni secondari - IL-1, IL-6, TNF-α, interferone, ecc. IL-1 e IL-6 dovrebbero essere particolarmente evidenziati. Oltre a influenzare il centro della termoregolazione e l'insorgenza della febbre, sono responsabili dello sviluppo dello stress e di altri cambiamenti ormonali, della stimolazione della sintesi delle proteine di risposta della fase acuta, dello sviluppo di un bilancio azotato negativo, della leucocitosi e dell'attivazione dei fagociti funzione e cambiamenti immunologici. Anoressia, debolezza muscolare e mialgia sono associate alla loro azione. Sotto l'azione di IL-1, il metabolismo basale aumenta, la produzione di altro
hy citochine (IL-2, IL-6, TNF-α, interferoni). Studi condotti sui roditori hanno dimostrato che l'interferone-γ, insieme allo sviluppo della febbre, provoca perdita di peso e alterazioni distrofiche nei muscoli; disturbi simili causano IL-1 e TNF-α.
11.8. CONDIZIONI FEBBRALICHE
Esistono tre tipi di ipertermia: febbre, surriscaldamento e stato febbrile (V.D. Lindenbraten et al., 2001). Un aumento della temperatura corporea associato all'accumulo attivo di calore nel corpo senza la partecipazione di sostanze pirogene classiche è indicato come stato febbrile(LPS). LPS si manifesta con un aumento temporaneo della temperatura corporea dovuto alla predominanza transitoria della produzione di calore sulla perdita di calore.
Stati fisiologici simili alla febbre sono osservati in numerosi casi con stress emotivo in oratori, artisti, esaminatori, giocatori di football, giocatori di basket, giocatori di hockey, sollevatori di pesi, ecc. durante le competizioni (LPS psicogeno). LPS in questi casi aumenta le prestazioni mentali e fisiche, ad es. svolgere un ruolo adattativo. Stati simili alla febbre associati a un cambiamento nella funzione del sistema nervoso centrale sono anche osservati in un certo numero di casi in pazienti con isteria, con disturbi mentali, con convulsioni di epilessia, ecc.
LPS medicinale (farmacologico, medicinale) può svilupparsi durante il trattamento con amfotericina B, difenina, novocainamide, chinidina, cimetidina, con un sovradosaggio di caffeina, fenamina, clorpromazina, efedrina, adrenalina, norepinefrina e altri farmaci. L'annullamento del farmaco è accompagnato da una rapida normalizzazione della temperatura corporea.
Alcune forme di patologia endocrina, come la tireotossicosi, il feocromocitoma (iperproduzione di catecolamine), possono essere accompagnate dallo sviluppo di LPS. Una condizione simile alla febbre si sviluppa nelle donne nella fase dell'ovulazione.
Il meccanismo con cui la temperatura corporea aumenta in LPS non è del tutto chiaro. In alcuni casi, può essere associato all'eccitazione del sistema nervoso simpatico (diminuzione del trasferimento di calore
a causa di spasmo di vasi superficiali), o con un effetto diretto (ad esempio, ormoni tiroidei, catecolamine) sui meccanismi intracellulari periferici di generazione di calore. Di conseguenza, c'è una predominanza della produzione di calore sul trasferimento di calore e un aumento della temperatura corporea.
11.9. LA DIFFERENZA DI FEBBRE E SURRISCALDAMENTO
Per l'insorgenza della febbre, il principale fattore eziologico è il pirogeno primario, e per lo sviluppo del surriscaldamento, l'elevata temperatura ambiente (in un clima caldo, in produzione).
Il meccanismo di aumento della temperatura corporea durante la febbre non è assolutamente identico a quello durante il surriscaldamento. Con la febbre, il "set point" viene spostato a un livello superiore di funzionamento sotto l'influenza dei pirogeni. La ristrutturazione della funzione del centro di termoregolazione durante la febbre ha lo scopo di trattenere attivamente il calore nel corpo, indipendentemente dalla temperatura esterna, preservando i meccanismi di termoregolazione. In caso di surriscaldamento, non vi è spostamento del "set point" del centro di termoregolazione. Quando è surriscaldato, il corpo cerca di eliminare il calore in eccesso massimizzando i processi di trasferimento del calore, che è impedito da una temperatura ambiente elevata. Pertanto, in caso di surriscaldamento, vengono violati i meccanismi di termoregolazione: a temperatura dell'aria elevata, umidità dell'aria elevata e assenza di vento, il trasferimento di calore è notevolmente ridotto.
Come si diceva, un aumento della temperatura corporea durante la febbre è associato a uno spostamento del "punto di regolazione" della termoregolazione a un nuovo livello di funzionamento più elevato per la ritenzione attiva del calore nel corpo. A differenza della febbre, un aumento della temperatura corporea durante il surriscaldamento non è un processo attivo, ma passivo, e l'attività dei centri di regolazione del calore non è finalizzata all'accumulo di calore nel corpo, ma a prevenire i cambiamenti nell'omeostasi della temperatura.
Con la febbre, il processo di aumento attivo della temperatura corporea di solito si interrompe quando raggiunge i 41 ° C (a causa del sistema antipiretico endogeno). In caso di surriscaldamento, non esiste tale restrizione: la temperatura corporea può aumentare fino alla morte del corpo.
Una persona ha la febbre ugualmente in un'ampia gamma di temperature esterne (cioè, lo sviluppo della febbre non dipende dalla temperatura esterna). In caso di surriscaldamento, il grado di aumento della temperatura corporea dipende direttamente dalle condizioni di trasferimento del calore all'ambiente esterno (cioè dalla temperatura dell'ambiente).
Inoltre, la febbre e il surriscaldamento differiscono nelle conseguenze del loro sviluppo per il corpo. La febbre come tipico processo patologico ha un duplice significato per il corpo: positivo e negativo (vedere la sezione 11.7 sopra). Il surriscaldamento ha un effetto negativo sul corpo (vedere paragrafo 2.5) a meno che non venga utilizzato per scopi terapeutici (vedere paragrafo 11.10).
11.10. PRINCIPI DI TERAPIA ANTIRETTIVA
Data la duplice natura dell'effetto della febbre sul corpo, la questione dell'utilità dell'uso di antipiretici non può essere risolta in modo univoco. Oltre ai dati precedentemente citati sul ruolo positivo della febbre, si dovrebbe anche tener conto del fatto che la sua soppressione artificiale può rendere difficile la diagnosi e la previsione della gravità della malattia. Allo stesso tempo, è stato stabilito che l'effetto positivo della febbre sullo sviluppo della malattia si manifesta solo quando è moderato e di breve durata. La febbre alta provoca sofferenza al paziente, influisce negativamente sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale, sui processi digestivi, riduce la manifestazione di una serie di reazioni protettive, come la fagocitosi, la formazione di anticorpi, ecc. Veselkin (1981): “Inequivocabilmente, la questione del “beneficio” e del “danno” della febbre per il paziente non può essere risolta. Il medico dovrebbe risolverlo solo in modo specifico, tenendo conto delle specifiche nosologiche, dell'età, delle caratteristiche individuali e delle condizioni del paziente.
Le principali indicazioni per l'uso della terapia antipiretica dovrebbero essere considerate febbre alta e prolungata con aumento della temperatura fino a 39-40 ° C, nonché febbre moderata in pazienti con malattie del sistema cardiovascolare e di altri organi vitali, con malattie neurologiche acute disturbi, in presenza di shock, sepsi, disturbi metabolici pronunciati. Inoltre, l'assunzione di antipiretici dovrebbe essere prescritta anche a pazienti in età senile
lo stesso per i bambini sotto i 5 anni di età, soprattutto quando si indica lo sviluppo di crisi convulsive in passato.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (acido acetilsalicilico, paracetamolo, amidopirina, ecc.), Chinino, glucocorticoidi e altri farmaci sono usati come antipiretici.
piroterapia(dal greco. pyros- febbre) - è un tipo di trattamento per varie malattie attraverso la febbre indotta artificialmente o il surriscaldamento. La ragione per l'uso della piroterapia erano le osservazioni cliniche che indicavano un decorso e un esito più favorevoli di alcune malattie infettive (ad esempio malattie sessualmente trasmissibili) sullo sfondo della febbre alta causata dall'aggiunta di un altro tipo di infezione (ad esempio, con il sviluppo della malaria nei pazienti con sifilide).
In futuro, questo tipo di terapia ha ricevuto una giustificazione sperimentale. È già stato detto che la febbre può ridurre la resistenza dei microrganismi e la loro capacità di riprodursi. Pertanto, è stato riscontrato che pneumococchi, gonococchi e treponema muoiono a una temperatura di 40-41 °C. Quando i conigli sono stati infettati da pneumococchi, la malattia è progredita più gravemente quando la febbre è stata soppressa con antipiretici.
Per la prima volta questo tipo di terapia iniziò ad essere utilizzato a metà del XIX secolo. per il trattamento di infezioni lente e processi infiammatori scarsamente suscettibili alla terapia farmacologica. La malaria da plasmodio, l'agente eziologico della febbre ricorrente e altri microrganismi sono stati utilizzati come agenti eziologici della febbre. In un certo numero di casi, la piroterapia ha dato risultati positivi, ma a volte la febbre infettiva indotta artificialmente ha aggravato le condizioni del paziente e ha contribuito all'insorgenza della morte. Pertanto, in futuro, sostanze pirogene purificate non tossiche, come il pirogeno, ecc., Cominciarono ad essere utilizzate per indurre artificialmente la febbre, a tale scopo viene utilizzata anche una forma ricombinante di IL-1.
Attualmente, la piroterapia viene utilizzata in combinazione con la terapia farmacologica per malattie articolari, paralisi flaccide e spastiche associate a sclerosi multipla e poliomielite, neurosifilide, malattie della pelle come psoriasi, eczema, nonché per il trattamento di altri processi infiammatori cronici indolenti. accelerare il riassorbimento delle aderenze, ecc.
Insieme alla febbre artificiale, anche il surriscaldamento del corpo indotto artificialmente viene utilizzato ai fini della piroterapia. L'uso di qualsiasi forma di piroterapia è controindicato in gravidanza, malattie del miocardio (ad esempio malattia coronarica), ipertensione, tireotossicosi.
Ci sono tre periodi nello sviluppo della febbre:
IO- periodo di aumento della temperatura:
La produzione di calore prevale sul trasferimento di calore, che è nettamente ridotto a causa della vasocostrizione della pelle. Nonostante l'aumento della temperatura, la pelle diventa fredda al tatto, ha l'aspetto di "pelle d'oca", il paziente lamenta brividi, dolori muscolari, mal di testa.
II– periodo di costanza relativa della temperatura:
Può durare da diverse ore a diversi giorni. I vasi della pelle si dilatano, il trasferimento di calore aumenta e si equalizza con la produzione di calore. Pertanto, l'ulteriore aumento della temperatura si arresta e la temperatura si stabilizza.
Durante questo periodo, il paziente avverte febbre, mal di testa, dolori muscolari, secchezza delle fauci, sete. Forse una violazione della coscienza (allucinazioni, delirio), convulsioni. La pelle è calda, il viso è iperemico.
III– periodo di diminuzione della temperatura:
critico diminuzione della temperatura corporea (ad esempio, da 40 a 36 0 C) entro un'ora). È accompagnato dallo sviluppo del collasso (un forte calo del tono vascolare, una diminuzione della pressione sanguigna, la comparsa di un polso flebile, pallore, sudore abbondante, pelle fredda al tatto, cianosi delle labbra, grave debolezza).
litico diminuzione della temperatura corporea - graduale, per diversi giorni. Le condizioni del paziente tornano alla normalità, appare l'appetito.
Algoritmo di azione:
IO periodo febbrile :
mettere a letto il paziente.
coprire con una seconda coperta.
metti una piastra elettrica sui tuoi piedi.
bere tè caldo con lamponi o miele.
controllo della temperatura corporea almeno 2 volte al giorno.
controllo del polso, pressione sanguigna, frequenza respiratoria
II periodo febbrile :
posizionare un impacco freddo sulla fronte del paziente.
appendere un impacco di ghiaccio sopra la testa.
inumidire le labbra con acqua, irrigare il cavo orale, se necessario, lubrificare le fessure delle labbra con olio di vaselina.
bere bevande fresche, succhi, bevande alla frutta.
nutrire il paziente con alimenti semiliquidi facilmente digeribili.
controllare la condizione (valutare il comportamento, l'aspetto, lo stato del sistema nervoso, il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria).
ventilare la stanza, evitando correnti d'aria.
con febbre superiore a 38 0 C - pulire la pelle con una soluzione debole di acido citrico o acetico; garantire l'assunzione di farmaci antipiretici.
se la condizione peggiora, chiamare un medico.
III periodo febbrile :
imporre il riposo a letto
cambio biancheria intima e biancheria da letto.
asciugare la pelle.
bevi un tè forte e dolce.
osservare il paziente (valutare l'aspetto, controllare la pressione sanguigna, t 0 corpo, Ps).
se le condizioni del paziente peggiorano, chiamare un medico; preparare vasocostrittori; abbassare la testata del letto.
Definizione del concetto
La febbre è un aumento della temperatura corporea a seguito di cambiamenti nel centro termoregolatore dell'ipotalamo. È una reazione protettiva e adattativa del corpo che si verifica in risposta all'azione di stimoli patogeni.
L'ipertermia dovrebbe essere distinta dalla febbre: un aumento della temperatura, quando il processo di termoregolazione del corpo non è disturbato e una temperatura corporea elevata è dovuta a cambiamenti nelle condizioni esterne, ad esempio il surriscaldamento del corpo. La temperatura corporea durante la febbre infettiva di solito non supera i 41 0 C, a differenza dell'ipertermia, in cui è superiore a 41 0 C.
Le temperature fino a 37 °C sono considerate normali. La temperatura corporea non è un valore costante. Il valore della temperatura dipende da: ora del giorno(le oscillazioni massime giornaliere vanno da 37,2 °С alle 6:00 a 37,7 °С alle 16:00). I lavoratori notturni possono avere la relazione opposta. La differenza tra la temperatura mattutina e quella serale nelle persone sane non supera i 1 0 C); attività motoria(Il riposo e il sonno aiutano ad abbassare la temperatura. Subito dopo aver mangiato, c'è anche un leggero aumento della temperatura corporea. Uno sforzo fisico significativo può causare un aumento della temperatura di 1 grado); fasi del ciclo mestrualetra le donne con un normale ciclo di temperatura, la curva della temperatura vaginale mattutina ha una caratteristica forma bifasica. La prima fase (follicolare) è caratterizzata da una bassa temperatura (fino a 36,7 gradi), dura circa 14 giorni ed è associata all'azione degli estrogeni. La seconda fase (ovulazione) si manifesta con una temperatura più alta (fino a 37,5 gradi), dura circa 12-14 giorni ed è dovuta all'azione del progesterone. Quindi, prima delle mestruazioni, la temperatura scende e inizia la successiva fase follicolare. L'assenza di una diminuzione della temperatura può indicare la fecondazione. Tipicamente, la temperatura mattutina, misurata nell'ascella, nella cavità orale o nel retto, dà curve simili.
Temperatura corporea normale sotto l'ascella:36,3-36,9 0 C, nella cavità orale:36.8-37.3 0 , nel retto:37,3-37,7 0 C.
Cause
Le cause della febbre sono molte e varie:
1. Malattie che danneggiano direttamente i centri di termoregolazione del cervello (tumori, emorragie intracerebrali o trombosi, colpo di calore).
3. Lesione meccanica (disintegrazione).
4. Neoplasie (malattia di Hodgkin, linfomi, leucemie, carcinomi renali, epatomi).
5. Disturbi metabolici acuti (crisi tiroidea, crisi surrenale).
6. Malattie granulomatose (sarcoidosi, morbo di Crohn).
7. Disturbi immunitari (malattie del tessuto connettivo, allergia ai farmaci, malattia da siero).
8. Disturbi vascolari acuti (trombosi, infarti del polmone, miocardio, cervello).
9. Violazione dell'ematopoiesi (emolisi acuta).
10. Sotto l'influenza di farmaci (sindrome neurolettica maligna).
Meccanismi di emergenza e sviluppo (patogenesi)
La temperatura corporea umana è un equilibrio tra la formazione di calore nel corpo (come prodotto di tutti i processi metabolici del corpo) e il rilascio di calore attraverso la superficie del corpo, in particolare la pelle (fino al 90-95%) , così come attraverso i polmoni, le feci e l'urina. Questi processori sono regolati dall'ipotalamo, che agisce come un termostato. In condizioni che causano un aumento della temperatura, l'ipotalamo istruisce il sistema nervoso simpatico a vasodilatare i vasi sanguigni della pelle, aumentando la sudorazione, che aumenta il trasferimento di calore. Quando la temperatura scende, l'ipotalamo dà il comando di trattenere il calore restringendo i vasi sanguigni della pelle, tremori muscolari.
pirogeni endogeni - una proteina a basso peso molecolare prodotta dai monociti e dai macrofagi del sangue nei tessuti del fegato, della milza, dei polmoni e del peritoneo. In alcune malattie tumorali - linfoma, leucemia monocitica, carcinoma renale (ipernefroma) - è presente una produzione autonoma di pirogeni endogeni e, quindi, nel quadro clinico è presente la febbre. Il pirogeno endogeno, dopo essere stato rilasciato dalle cellule, agisce sui neuroni termosensibili nella regione preottica dell'ipotalamo, dove viene indotta la sintesi delle prostaglandine E1, E2 e cAMP con la partecipazione della serotonina. Questi composti biologicamente attivi, da un lato, provocano un'intensificazione della produzione di calore ristrutturando l'ipotalamo per mantenere la temperatura corporea a un livello più elevato, e dall'altro agiscono sul centro vasomotorio, provocando la costrizione dei vasi periferici e una diminuzione nel trasferimento di calore, che generalmente porta alla febbre. L'aumento della produzione di calore si verifica a causa di un aumento dell'intensità del metabolismo, principalmente nel tessuto muscolare.
In alcuni casi, la stimolazione dell'ipotalamo può non essere causata da pirogeni, ma da disfunzioni del sistema endocrino (tireotossicosi, feocromocitoma) o del sistema nervoso autonomo (distonia neurocircolatoria, nevrosi), dall'influenza di alcuni farmaci (febbre da farmaci).
Le cause più comuni di febbre da farmaci sono penicilline e cefalosporine, sulfamidici, nitrofurani, isoniazide, salicilati, metiluracile, novocainamide, antistaminici, allopurinolo, barbiturici, infusioni endovenose di cloruro di calcio o glucosio, ecc.
La febbre di origine centrale è causata dall'irritazione diretta del centro termico dell'ipotalamo a seguito di una violazione acuta della circolazione cerebrale, di un tumore o di una lesione cerebrale traumatica.
Pertanto, un aumento della temperatura corporea può essere dovuto all'attivazione del sistema di esopirogeni ed endopirogeni (infezioni, infiammazioni, sostanze pirogene dei tumori) o altri motivi senza la partecipazione dei pirogeni.
Poiché il grado di aumento della temperatura corporea è controllato dal "termostato ipotalamico", anche nei bambini (con il loro sistema nervoso immaturo) la febbre raramente supera i 41 ° C. Inoltre, il grado di aumento della temperatura dipende in gran parte dallo stato del corpo del paziente : con la stessa malattia può essere diverso per persone diverse. Ad esempio, con la polmonite nei giovani, la temperatura raggiunge i 40 0 C e oltre, e nella vecchiaia e nelle persone malnutrite non si verifica un aumento così significativo della temperatura; a volte non supera nemmeno la norma.
Quadro clinico (sintomi e sindromi)
La febbre è considerata acuto", se dura non più di 2 settimane, si chiama febbre" cronico» con una durata superiore a 2 settimane.
Inoltre, durante la febbre, si distinguono un periodo di aumento della temperatura, un periodo di picco della febbre e un periodo di diminuzione della temperatura. La diminuzione della temperatura avviene in modi diversi. Viene chiamata una diminuzione graduale della temperatura nell'arco di 2-4 giorni con lievi aumenti serali lisi. Viene chiamata la fine improvvisa e rapida di una febbre con un calo della temperatura alla normalità entro un giorno crisi. Di norma, un rapido calo della temperatura è accompagnato da un'abbondante sudorazione. Questo fenomeno ha avuto un'importanza particolare prima dell'inizio dell'era degli antibiotici, poiché simboleggiava l'inizio di un periodo di recupero.
La temperatura corporea elevata da 37 a 38 0 C è chiamata febbre subfebbrile. La temperatura corporea moderatamente elevata da 38 a 39 0 C è chiamata febbre febbrile. La temperatura corporea elevata da 39 a 41 0 C è chiamata febbre piretica. Una temperatura corporea eccessivamente alta (oltre 41 0 C) è una febbre iperpiretica. Questa temperatura di per sé può essere pericolosa per la vita.
Esistono 6 tipi principali di febbre e 2 forme di febbre.
Va notato che i nostri predecessori attribuivano grande importanza alle curve di temperatura nella diagnosi delle malattie, ma ai nostri tempi tutti questi tipi classici di febbre sono di scarso aiuto nel lavoro, poiché antibiotici, antipiretici e farmaci steroidei cambiano non solo la natura del curva della temperatura, ma l'intero quadro clinico malattie.
Tipo di febbre
1. Febbre persistente o persistente. Si osserva una temperatura corporea costantemente elevata e durante il giorno la differenza tra le temperature mattutine e serali non supera i 1 0 C. Si ritiene che un tale aumento della temperatura corporea sia caratteristico della polmonite lobare, della febbre tifoide e delle infezioni virali (ad esempio, influenza).
2. Febbre lassativa (recidivante). Si osserva una temperatura corporea costantemente elevata, ma le fluttuazioni giornaliere della temperatura superano 1 0 C. Un simile aumento della temperatura corporea si verifica con tubercolosi, malattie purulente (ad esempio, con un ascesso pelvico, empiema della cistifellea, infezione della ferita), nonché con maligno neoplasie.
A proposito, la febbre con forti fluttuazioni della temperatura corporea (l'intervallo tra la temperatura corporea mattutina e serale è superiore a 1 ° C), accompagnata nella maggior parte dei casi da brividi, è comunemente chiamata settico(Guarda anche febbre intermittente, febbre frenetica).
3. Febbre intermittente (intermittente). Le fluttuazioni giornaliere, come in remissione, superano i 1 0 C, ma qui il minimo mattutino rientra nell'intervallo normale. Inoltre, la temperatura corporea elevata appare periodicamente, approssimativamente a intervalli regolari (il più delle volte intorno a mezzogiorno o di notte) per diverse ore. La febbre intermittente è particolarmente caratteristica della malaria e si osserva anche nell'infezione da citomegalovirus, nella mononucleosi infettiva e nell'infezione purulenta (p. es., colangite).
4. Febbre da spreco (frenetica). Al mattino, come con la temperatura corporea intermittente, normale o addirittura bassa, ma le fluttuazioni giornaliere della temperatura raggiungono i 3-5 0 C e sono spesso accompagnate da sudorazione debilitante. Un tale aumento della temperatura corporea è caratteristico della tubercolosi polmonare attiva e delle malattie settiche.
5. Febbre inversa o perversa differisce dal fatto che la temperatura corporea mattutina è più alta di quella serale, anche se di tanto in tanto c'è ancora il solito leggero aumento della temperatura serale. La febbre inversa si verifica con tubercolosi (più spesso), sepsi, brucellosi.
6. Febbre irregolare o irregolare si manifesta con l'alternanza di diversi tipi di febbre ed è accompagnata da fluttuazioni giornaliere varie e irregolari. La febbre irregolare si verifica nei reumatismi, nell'endocardite, nella sepsi, nella tubercolosi.
Forma di febbre
1. Febbre ondulatoria caratterizzato da un graduale aumento della temperatura in un certo periodo di tempo (febbre costante o remittente per diversi giorni) seguito da un graduale abbassamento della temperatura e da un periodo più o meno lungo di temperatura normale, che dà l'impressione di una serie di onde. L'esatto meccanismo con cui si verifica questa insolita febbre è sconosciuto. Spesso osservato nella brucellosi e nella linfogranulomatosi.
2. Febbre ricorrente (ricorrente) caratterizzata dall'alternanza di periodi febbrili a periodi di temperatura normale. Nella forma più tipica si manifesta con febbre ricorrente, la malaria.
Febbre di un giorno o effimera: la temperatura corporea elevata dura diverse ore e non si ripresenta. Si verifica con infezioni lievi, surriscaldamento al sole, dopo trasfusioni di sangue, a volte dopo somministrazione endovenosa di farmaci.
La ripetizione quotidiana degli attacchi - brividi, febbre, abbassamento della temperatura - nella malaria è chiamata febbre quotidiana.
Febbre di tre giorni - ricorrenza di attacchi di malaria a giorni alterni.
Febbre di quattro giorni - ricorrenza di attacchi di malaria dopo 2 giorni senza febbre.
La febbre parossistica di cinque giorni (sinonimi: malattia di Werner-Gies, febbre da trincea o da trincea, rickettsiosi parossistica) è una malattia infettiva acuta causata da rickettsia, portata da pidocchi e che si verifica in casi tipici in forma parossistica con ripetuti quattro, cinque- attacchi di febbre diurni, separati da diversi giorni in remissione, o nella forma tifoidea, con molti giorni di febbre continua.
Sintomi che accompagnano la febbre
La febbre è caratterizzata non solo da un aumento della temperatura corporea. La febbre è accompagnata da aumento della frequenza cardiaca e della respirazione; la pressione arteriosa spesso scende; i pazienti lamentano una sensazione di calore, sete, mal di testa; la quantità di urina escreta diminuisce. La febbre favorisce un aumento del metabolismo e poiché, insieme a questo, l'appetito si riduce, i pazienti che sono febbrili da molto tempo spesso perdono peso. I pazienti febbrili notano: mialgia, artralgia, sonnolenza. La maggior parte di loro ha brividi e freddezza. Con tremendi brividi, febbre grave, piloerezione ("pelle d'oca") e tremore si verificano, i denti del paziente battono. L'attivazione dei meccanismi di perdita di calore porta alla sudorazione. Le anomalie dello stato mentale, inclusi delirio e convulsioni, sono più comuni nei pazienti molto giovani, molto anziani o debilitati.
1. Tachicardia(cardiopalmo). Il rapporto tra temperatura corporea e polso merita grande attenzione perché, a parità di altre condizioni, è abbastanza costante. Di solito, con un aumento della temperatura corporea di 1 ° C, la frequenza cardiaca aumenta di almeno 8-12 battiti per 1 minuto. Se, ad una temperatura corporea di 36 0 C, il polso è, ad esempio, 70 battiti al minuto, allora una temperatura corporea di 38 0 C sarà accompagnata da un aumento della frequenza cardiaca fino a 90 battiti al minuto. La discrepanza tra temperatura corporea elevata e frequenza cardiaca in una direzione o nell'altra è sempre soggetta ad analisi, poiché in alcune malattie questo è un importante segno di riconoscimento (ad esempio, la febbre nella febbre tifoide, al contrario, è caratterizzata da relativa bradicardia).
2. Sudorazione. La sudorazione è uno dei meccanismi di trasferimento del calore. Si osserva una sudorazione abbondante con una diminuzione della temperatura; al contrario, quando la temperatura sale, la pelle è solitamente calda e secca. La sudorazione non si osserva in tutti i casi di febbre; è caratteristico dell'infezione purulenta, dell'endocardite infettiva e di alcune altre malattie.
4. Herpes. La febbre è spesso accompagnata dalla comparsa di un'eruzione erpetica, il che non sorprende: l'80-90% della popolazione è infetta dal virus dell'herpes, sebbene nell'1% della popolazione si osservino manifestazioni cliniche della malattia; L'attivazione del virus dell'herpes si verifica al momento della ridotta immunità. Inoltre, parlando di febbre, la gente comune spesso intende l'herpes con questa parola. In alcuni tipi di febbre, un'eruzione erpetica è così comune che il suo aspetto è considerato uno dei segni diagnostici della malattia, ad esempio polmonite pneumococcica lobare, meningite meningococcica.
5. Convulsioni febbriliOgi. Le convulsioni con febbre si verificano nel 5% dei bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni. La probabilità di sviluppare una sindrome convulsiva con febbre dipende non tanto dal livello assoluto dell'aumento della temperatura corporea, quanto dalla velocità del suo aumento. Tipicamente, le convulsioni febbrili non durano più di 15 minuti (in media 2-5 minuti). In molti casi, le convulsioni si osservano all'inizio della febbre e di solito si risolvono da sole.
Puoi associare la sindrome convulsiva alla febbre se:
l'età del bambino non supera i 5 anni;
non ci sono malattie che possono causare convulsioni (ad esempio meningite);
le convulsioni non sono state osservate in assenza di febbre.
Innanzitutto, in un bambino con convulsioni febbrili, va presa in considerazione la meningite (la puntura lombare è indicata se il quadro clinico è appropriato). I livelli di calcio vengono misurati per escludere la spasmofilia nei neonati. Se le convulsioni durano più di 15 minuti, è consigliabile eseguire l'elettroencefalografia per escludere l'epilessia.
6. Alterazione dell'analisi delle urine. Con malattie renali, leucociti, cilindri, batteri possono essere rilevati nelle urine.
Diagnostica
In caso di febbre acuta è auspicabile, da un lato, evitare inutili esami diagnostici e inutili terapie per patologie che possono sfociare in guarigioni spontanee. D'altra parte, va ricordato che sotto la maschera di una banale infezione respiratoria si può nascondere una grave patologia (ad esempio difterite, infezioni endemiche, zoonosi, ecc.), che deve essere riconosciuta il prima possibile. Se un aumento della temperatura è accompagnato da disturbi caratteristici e / o sintomi oggettivi, ciò consente di navigare immediatamente nella diagnosi del paziente.
Il quadro clinico deve essere attentamente valutato. Studiano in dettaglio l'anamnesi, la storia della vita del paziente, i suoi viaggi, l'eredità. Successivamente, viene eseguito un esame funzionale dettagliato del paziente, ripetendolo. Eseguono test di laboratorio, compreso un esame del sangue clinico con i dettagli necessari (plasmociti, granularità tossica, ecc.), Nonché uno studio del fluido patologico (pleurico, articolare). Altri test: VES, analisi delle urine, determinazione dell'attività funzionale del fegato, emocolture per sterilità, urine, espettorato e feci (per microflora). Metodi di ricerca speciali includono raggi X, risonanza magnetica, TC (per rilevare ascessi), studi sui radionuclidi. Se i metodi di ricerca non invasivi non consentono di fare una diagnosi, viene eseguita una biopsia del tessuto dell'organo, nei pazienti con anemia è consigliabile la puntura del midollo osseo.
Ma spesso, soprattutto il primo giorno di malattia, è impossibile stabilire la causa della febbre. Quindi la base per il processo decisionale è lo stato di salute del paziente prima dinamica della febbre e della malattia.
1. Febbre acuta sullo sfondo della piena salute
Quando la febbre si manifesta sullo sfondo di una salute completa, specialmente in una persona giovane o di mezza età, nella maggior parte dei casi è possibile assumere un'infezione virale respiratoria acuta (ARVI) con recupero spontaneo entro 5-10 giorni. Quando si effettua una diagnosi di ARVI, si dovrebbe tenere presente che con una febbre infettiva si osservano sempre sintomi catarrali di varia gravità. Nella maggior parte dei casi non sono richiesti test (a parte le misurazioni giornaliere della temperatura). Al riesame dopo 2-3 giorni, sono possibili le seguenti situazioni: miglioramento del benessere, diminuzione della temperatura. La comparsa di nuovi segni, come eruzioni cutanee, placca in gola, respiro sibilante nei polmoni, ittero, ecc., che porteranno a una diagnosi e a un trattamento specifici. Deterioramento / nessun cambiamento. In alcuni pazienti, la temperatura rimane abbastanza alta o le condizioni generali peggiorano. In queste situazioni, sono necessarie domande ripetute e più approfondite e ulteriori ricerche per cercare malattie con pirogeni esogeni o endogeni: infezioni (anche focali), processi infiammatori o tumorali.
2. Febbre acuta su sfondo modificato
In caso di aumento della temperatura sullo sfondo di una patologia esistente o di una condizione grave del paziente, la possibilità di autoguarigione è bassa. Viene immediatamente prescritto un esame (il minimo diagnostico include esami generali del sangue e delle urine, radiografia del torace). Tali pazienti sono inoltre soggetti a un monitoraggio più regolare, spesso quotidiano, durante il quale vengono determinate le indicazioni per il ricovero. Opzioni principali: Paziente con una malattia cronica. La febbre può essere associata principalmente a una semplice esacerbazione della malattia, se è di natura infettiva e infiammatoria, come bronchite, colecistite, pielonefrite, reumatismi, ecc. In questi casi è indicato un esame aggiuntivo mirato. Pazienti con ridotta reattività immunologica. Ad esempio, coloro che soffrono di malattie oncoematologiche, infezione da HIV o ricevono glucocorticosteroidi (prednisolone più di 20 mg / die) o immunosoppressori per qualsiasi motivo. La comparsa della febbre può essere dovuta allo sviluppo di un'infezione opportunistica. Pazienti recentemente sottoposti a test diagnostici invasivi o procedure terapeutiche. La febbre può riflettere lo sviluppo di complicanze infettive dopo esame/trattamento (ascesso, tromboflebite, endocardite batterica). Esiste anche un aumento del rischio di infezione nei tossicodipendenti per via endovenosa.
3. Febbre acuta in pazienti di età superiore ai 60 anni
La febbre acuta negli anziani e nell'età senile è sempre una situazione grave, perché a causa della diminuzione delle riserve funzionali in tali pazienti, i disturbi acuti possono svilupparsi rapidamente sotto l'influenza della febbre, ad esempio delirio, insufficienza cardiaca e respiratoria, disidratazione. Pertanto, tali pazienti richiedono un esame di laboratorio e strumentale immediato e la determinazione delle indicazioni per il ricovero. Un'altra circostanza importante dovrebbe essere presa in considerazione: a questa età sono possibili manifestazioni cliniche asintomatiche e atipiche. Nella maggior parte dei casi, la febbre negli anziani ha un'eziologia infettiva. Le principali cause di processi infettivi e infiammatori nell'anziano: La polmonite acuta è la causa più comune di febbre nell'anziano (50-70% dei casi). La febbre, anche con polmonite estesa, può essere piccola, i segni auscultatori di polmonite potrebbero non essere espressi e i sintomi generali (debolezza, mancanza di respiro) saranno in primo piano. Pertanto, con qualsiasi febbre oscura, viene indicata una radiografia dei polmoni: questa è la legge ( la polmonite è amica degli anziani). Quando si effettua una diagnosi, vengono presi in considerazione la presenza di una sindrome da intossicazione (febbre, debolezza, sudorazione, cefalea), compromissione della funzione bronco-drenante, cambiamenti auscultatori e radiologici. La gamma di diagnosi differenziale include la possibilità di tubercolosi polmonare, che si trova spesso nella pratica geriatrica. La pielonefrite si manifesta solitamente con febbre, disuria e mal di schiena; nell'analisi generale delle urine, vengono rilevati batteriuria e leucocituria; L'ecografia rivela cambiamenti nel sistema pelvico-calicea. La diagnosi è confermata dall'esame batteriologico delle urine. L'insorgenza di pielonefrite è più probabile in presenza di fattori di rischio: sesso femminile, cateterismo vescicale, ostruzione delle vie urinarie (urolitiasi, adenoma prostatico). La colecistite acuta può essere sospettata quando c'è una combinazione di febbre con brividi, dolore nell'ipocondrio destro, ittero, specialmente nei pazienti con già nota malattia cronica della colecisti.
Altre cause meno comuni di febbre nell'anziano e nell'età senile includono l'herpes zoster, l'erisipela, la meningoencefalite, la gotta, la polimialgia reumatica e, naturalmente, la SARS, soprattutto durante il periodo epidemico.
4. Febbre prolungata di origine sconosciuta
La conclusione "febbre di origine sconosciuta" è valida nei casi in cui l'aumento della temperatura corporea superiore a 38 ° C dura più di 2 settimane e la causa della febbre rimane poco chiara dopo gli studi di routine. Nella classificazione internazionale delle malattie della 10a revisione, la febbre di origine sconosciuta ha un proprio codice R50 nella sezione "Sintomi e segni", il che è abbastanza ragionevole, poiché è poco consigliabile elevare un sintomo a una forma nosologica. Secondo molti clinici, la capacità di comprendere le cause della febbre prolungata di origine sconosciuta è la pietra di paragone delle capacità diagnostiche di un medico. Tuttavia, in alcuni casi è generalmente impossibile identificare malattie difficili da diagnosticare. Tra i pazienti febbrili a cui è stata inizialmente diagnosticata "febbre di origine sconosciuta", secondo vari autori, dal 5 al 21% di tali pazienti rappresenta la percentuale di casi non completamente decifrati. La diagnosi di febbre di origine sconosciuta dovrebbe iniziare con una valutazione delle caratteristiche sociali, epidemiologiche e cliniche del paziente. Per evitare errori, è necessario ottenere risposte a 2 domande: che tipo di persona è questo paziente (stato sociale, professione, ritratto psicologico)? Perché la malattia si è manifestata proprio ora (o perché ha assunto una tale forma)?
1. Una storia accuratamente raccolta è di fondamentale importanza. È necessario raccogliere tutte le informazioni disponibili sul paziente: informazioni su malattie pregresse (in particolare tubercolosi e difetti delle valvole cardiache), interventi chirurgici, assunzione di eventuali farmaci, condizioni di lavoro e di vita (viaggi, hobby personali, contatti con animali).
2. Condurre un esame fisico approfondito ed eseguire indagini di routine (emocromo, analisi delle urine, biochimica, test di Wassermann, ECG, radiografia del torace), comprese emocolture e urinocolture.
3. Pensa alle possibili cause di febbre di origine sconosciuta in un particolare paziente e studia l'elenco delle malattie che si manifestano con febbre prolungata (vedi elenco). Secondo vari autori, i "tre grandi" sono al centro della febbre prolungata di origine sconosciuta nel 70%: 1. infezioni - 35%, 2. tumori maligni - 20%, 3. malattie sistemiche del tessuto connettivo - 15% . Un altro 15-20% è dovuto ad altre malattie e in circa il 10-15% dei casi rimane sconosciuta la causa della febbre di origine sconosciuta.
4. Formulare un'ipotesi diagnostica. Sulla base dei dati ottenuti, è necessario cercare di trovare un "filo conduttore" e, secondo l'ipotesi accettata, nominare alcuni studi aggiuntivi. Va ricordato che per qualsiasi problema diagnostico (compresa la febbre di origine sconosciuta), prima di tutto è necessario cercare malattie comuni e comuni, e non alcune malattie rare ed esotiche.
5. Se ti confondi, torna all'inizio. Se l'ipotesi diagnostica formata risulta essere insostenibile o sorgono nuove ipotesi sulle cause della febbre di origine sconosciuta, è molto importante interrogare nuovamente il paziente ed esaminarlo, riesaminare la cartella clinica. Condurre ulteriori test di laboratorio (dalla categoria di routine) e formare una nuova ipotesi diagnostica.
5. Condizione subfebbrile prolungata
La temperatura corporea subfebbrile è intesa come le sue fluttuazioni da 37 a 38 ° C. La temperatura subfebbrile prolungata occupa un posto speciale nella pratica terapeutica. I pazienti in cui la condizione subfebbrile prolungata è il disturbo dominante si incontrano abbastanza spesso all'appuntamento. Per scoprire la causa della febbre di basso grado, tali pazienti sono sottoposti a vari studi, ricevono una varietà di diagnosi e cure prescritte (spesso non necessarie).
Nel 70-80% dei casi, la condizione subfebbrile prolungata si verifica nelle giovani donne con fenomeni di astenia. Ciò è dovuto alle caratteristiche fisiologiche del corpo femminile, alla facilità di infezione del sistema urogenitale, nonché all'elevata frequenza di disturbi psico-vegetativi. Va tenuto presente che la febbre prolungata di basso grado è molto meno probabile che sia una manifestazione di qualsiasi malattia organica, a differenza della febbre prolungata con una temperatura superiore a 38 ° C. Nella maggior parte dei casi, la temperatura subfebbrile prolungata riflette una banale disfunzione autonomica. Convenzionalmente, le cause della condizione subfebbrile prolungata possono essere suddivise in due grandi gruppi: infettive e non infettive.
Condizione subfebbrile infettiva. La temperatura subfebrilny sempre causa il sospetto di una malattia infettiva. Tubercolosi. Con una condizione di subfebbrile poco chiara, la tubercolosi deve prima essere esclusa. Nella maggior parte dei casi, questo non è facile da fare. Dall'anamnesi sono essenziali: la presenza di un contatto diretto e prolungato con un paziente con qualsiasi forma di tubercolosi. Il più significativo è trovarsi nello stesso luogo con un paziente con una forma aperta di tubercolosi: un ufficio, un appartamento, un vano scala o un ingresso della casa in cui vive il paziente con escrezione batterica, nonché un gruppo di case vicine unite da un comune cortile. La presenza nell'anamnesi di tubercolosi precedentemente trasferita (indipendentemente dalla localizzazione) o la presenza di alterazioni residue nei polmoni (presumibilmente eziologia tubercolare), precedentemente rilevate durante la fluorografia profilattica. Qualsiasi malattia con trattamento inefficace negli ultimi tre mesi. Reclami (sintomi) sospetti di tubercolosi includono: la presenza di una sindrome di intossicazione generale - condizione subfebbrile prolungata, debolezza generale immotivata, affaticamento, sudorazione, perdita di appetito, perdita di peso. Se si sospetta tubercolosi polmonare - tosse cronica (che dura più di 3 settimane), emottisi, mancanza di respiro, dolore toracico. Se si sospetta tubercolosi extrapolmonare, lamentele su una disfunzione dell'organo interessato, senza segni di guarigione sullo sfondo della terapia in corso. Infezione focale. Molti autori ritengono che la temperatura subfebbrile prolungata possa essere dovuta all'esistenza di focolai cronici di infezione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i focolai cronici di infezione (granuloma dentale, sinusite, tonsillite, colecistite, prostatite, annessite, ecc.), Di regola, non sono accompagnati da febbre e non causano cambiamenti nel sangue periferico. È possibile dimostrare il ruolo causale del focus dell'infezione cronica solo quando l'igiene del focus (ad esempio la tonsillectomia) porta alla rapida scomparsa della condizione subfebbrile precedentemente esistente. La temperatura del subfebbrile è un segno costante di toxoplasmosi cronica nel 90% dei pazienti. Nella brucellosi cronica, la condizione di subfebbrile è anche il tipo predominante di febbre. La febbre reumatica acuta (una malattia infiammatoria sistemica del tessuto connettivo che coinvolge il cuore e le articolazioni nel processo patologico, causata dallo streptococco beta-emolitico di gruppo A e che si verifica in persone geneticamente predisposte) si verifica spesso solo con la temperatura corporea subfebbrile (specialmente con II grado di attività del processo reumatico). La condizione di subfebbrile può comparire dopo una malattia infettiva ("coda di temperatura"), come riflesso della sindrome dell'astenia post-virale. In questo caso la temperatura del subfebbrile è benigna, non è accompagnata da alterazioni delle analisi e scompare da sola, solitamente entro 2 mesi (a volte la "coda di temperatura" può durare fino a 6 mesi). Ma nel caso della febbre tifoide, la condizione subfebbrile prolungata che si verifica dopo una diminuzione della temperatura corporea elevata è un segno di recupero incompleto ed è accompagnata da adinamia persistente, epato-splenomegalia non decrescente e aneosinofilia persistente.
6 Febbre del viaggiatore
Le malattie più pericolose: malaria (Sudafrica; Centro, Sud-ovest e Sud-est asiatico; Centro e Sud America), febbre tifoide, encefalite giapponese (Giappone, Cina, India, Corea del Sud e del Nord, Vietnam, Estremo Oriente e Primorsky Krai Russia) , infezione meningococcica (l'incidenza è comune in tutti i Paesi, particolarmente elevata in alcuni Paesi africani (Ciad, Alto Volta, Nigeria, Sudan), dove è 40-50 volte superiore a quella europea), melioidosi (Sudest asiatico, aree del Caraibi e Australia settentrionale), ascesso epatico amebico (la prevalenza dell'amebiasi è Centro e Sud America, Sud Africa, Europa e Nord America, Caucaso e repubbliche dell'Asia centrale dell'ex Unione Sovietica), infezione da HIV.
Possibili cause: colangite, endocardite infettiva, polmonite acuta, malattia del legionario, istoplasmosi (ampiamente diffusa in Africa e America, riscontrata in Europa e Asia, casi isolati sono descritti in Russia), febbre gialla (Sud America (Bolivia, Brasile, Colombia, Perù, Ecuador, ecc.), Africa (Angola, Guinea, Guinea-Bissau, Zambia, Kenya, Nigeria, Senegal, Somalia, Sudan, Sierra Leone, Etiopia, ecc.), Malattia di Lyme (borreliosi trasmessa da zecche), Dengue (Asia centrale e meridionale (Azerbaigian, Armenia, Afghanistan, Bangladesh, Georgia, Iran, India, Kazakistan, Pakistan, Turkmenistan, Tagikistan, Uzbekistan), Sud-est asiatico (Brunei, Indocina, Indonesia, Singapore, Tailandia, Filippine), Oceania, Africa , Mar dei Caraibi (Bahamas, Guadalupa, Haiti, Cuba, Giamaica) Non riscontrata in Russia (solo casi importati), febbre della Rift Valley, febbre di Lassa (Africa (Nigeria, Sierra Leone, Liberia, Costa d'Avorio, Guinea, Mozambico, Senegal, ecc.) .)), febbre di Ross River, febbre delle Montagne Rocciose (USA, Canada, Messico, Panama, Colombia, Brasile), malattia del sonno (tripanosomiasi africana), schistosomiasi (Africa, Sud America, Sud-est asiatico), leishmaniosi (America centrale (Guatemala , Honduras, Messico, Nicaragua, Panama), America del Sud, Asia centrale e meridionale (Azerbaijan, Armenia, Afghanistan, Bangladesh, Georgia, Iran, India, Kazakistan, Pakistan, Turkmenistan, Tagikistan, Uzbekistan), Asia sud-occidentale (Arabia Unita Emirati Arabi Uniti, Bahrein, Israele, Iraq, Giordania, Cipro, Kuwait, Siria, Turchia, ecc.), Africa (Kenya, Uganda, Ciad, Somalia, Sudan, Etiopia, ecc.), febbre di Marsiglia (Paesi del bacino del Mediterraneo e del Caspio , alcuni paesi dell'Africa centrale e meridionale, la costa meridionale della Crimea e la costa del Mar Nero del Caucaso), la febbre Pappatachi (Paesi tropicali e subtropicali, il Caucaso e le repubbliche dell'Asia centrale dell'ex Unione Sovietica), la febbre Tsutsugamushi (Giappone, Asia orientale e sud-orientale, territori russi di Primorsky e Khabarovsk), rickettsiosi trasmessa da zecche dell'Asia settentrionale (tifo trasmesso da zecche - Siberia ed Estremo Oriente della Russia, alcune aree del Kazakistan settentrionale, Mongolia, Armenia), febbre ricorrente (tifo endemico da zecche) sopportato - Africa centrale, Stati Uniti, Asia centrale, Caucaso e repubbliche dell'Asia centrale dell'ex Unione Sovietica, sindrome respiratoria acuta grave (Sud-est asiatico - Indonesia, Filippine, Singapore, Tailandia, Vietnam, Cina e Canada).
Gli esami obbligatori in caso di febbre al ritorno da un viaggio all'estero includono:
Analisi del sangue generale
Esame di una goccia spessa e di una macchia di sangue (malaria)
Emocolture (endocardite infettiva, febbre tifoide, ecc.)
Analisi delle urine e urinocoltura
Esame del sangue biochimico (test del fegato, ecc.)
Reazione di Wassermann
Radiografia del torace
Microscopia delle feci e coltura delle feci.
7. febbre ospedaliera
La febbre ospedaliera (nosocomiale), che si verifica durante la degenza del paziente in ospedale, si verifica in circa il 10-30% dei pazienti e uno su tre muore. La febbre ospedaliera aggrava il decorso della malattia di base e aumenta la mortalità di 4 volte rispetto ai pazienti affetti dalla stessa patologia, non complicata dalla febbre. La condizione clinica di un particolare paziente determina la portata dell'esame iniziale e i principi del trattamento della febbre. Sono possibili le seguenti principali condizioni cliniche, accompagnate da febbre nosocomiale. Febbre non infettiva: dovuta a malattie acute degli organi interni (infarto miocardico acuto e sindrome di Dressler, pancreatite acuta, ulcera gastrica perforata, ischemia mesenterica (mesenterica) e infarto intestinale, tromboflebite venosa profonda acuta, crisi tireotossica, ecc.); associati a interventi medici: emodialisi, broncoscopia, trasfusioni di sangue, febbre da farmaci, febbre non infettiva postoperatoria. Febbre infettiva: polmonite, infezione delle vie urinarie (urosepsi), sepsi dovuta a cateterizzazione, infezione postoperatoria della ferita, sinusite, endocardite, pericardite, aneurisma fungino (aneurisma micotico), candidosi disseminata, colecistite, ascessi intra-addominali, traslocazione intestinale batterica, meningite, eccetera.
8. Simulazione della febbre
Il falso aumento della temperatura può dipendere dal termometro stesso, quando non soddisfa lo standard, il che è estremamente raro. La febbre è più comune.
La simulazione è possibile, sia allo scopo di rappresentare uno stato febbrile (ad esempio strofinando il serbatoio di un termometro a mercurio o preriscaldandolo), sia allo scopo di nascondere la temperatura (quando il paziente tiene il termometro in modo che non riscaldare). Secondo varie pubblicazioni, la percentuale di simulazione dello stato febbrile è insignificante e varia dal 2 al 6 percento del numero totale di pazienti con temperatura corporea elevata.
La febbre è sospettata nei seguenti casi:
- la pelle al tatto ha una temperatura normale e non ci sono sintomi che accompagnano la febbre, come tachicardia, arrossamento della pelle;
- si osserva una temperatura troppo elevata (da 41 0 C e oltre) o le fluttuazioni giornaliere della temperatura sono atipiche.
Se la febbre deve essere simulata, si raccomanda quanto segue:
Confronta i dati ottenuti con la determinazione della temperatura corporea al tatto e con altre manifestazioni di febbre, in particolare con la frequenza cardiaca.
In presenza di un operatore sanitario e con diversi termometri, misurare la temperatura sotto entrambe le ascelle e assicurarsi di farlo retto.
Misurare la temperatura dell'urina appena emessa.
Tutte le misure dovrebbero essere spiegate al paziente dalla necessità di chiarire la natura della temperatura, senza offenderlo con il sospetto di una simulazione, soprattutto perché potrebbe non essere confermata.
